C. BUGI J.

DOMNECH, ET AL

nicacin, lenguaje, cognicin, conducta o emocional. Las caractersticas ms especficas de un CDIAT son su vocacin de interdisciplinariedad y de coordinacin con los recursos de la zona e implicacin en la comunidad. Conclusiones. El CDIAT, con su equipo interdisciplinar, ofrece las mejores oportunidades para una atencin integral a los nios con trastornos del desarrollo, al convertirse en centro de referencia y consulta para los profesionales que detectan la presencia de signos de alarma, desviaciones en el desarrollo o situaciones de riesgo. Permite la derivacin al centro en una etapa en la que establecer un diagnstico es a menudo difcil y requiere de profesionales especializados en esta etapa. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S143-8] Palabras clave. Atencin temprana. Centro de Desarrollo Infantil. Trastornos del desarrollo infantil.

comunicao, linguagem, cognio, comportamental ou emocional. As caractersticas mais especficas de um CDIAP so a sua vocao de interdisciplinaridade e de coordenao com os recursos da zona e o envolvimento na comunidade. Concluses. O CDIAP, com a sua equipa interdisciplinar, oferece as melhores oportunidades para uma ateno integral s crianas com perturbaes do desenvolvimento, ao converterse num centro de referncia e consulta para os profissionais que detectam a presena de sinais de alarme, desvios no desenvolvimento ou situaes de risco. Permite a derivao ao centro numa etapa em que estabelecer um diagnstico difcil e requer profissionais especializados nesta etapa. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S143-8] Palavras chave. Ateno precoce. Centro de desenvolvimento infantil. Perturbaes do desenvolvimento infantil.

Rehabilitacin motora
J. Domnech a, V. Garca-Aymerich b, J. Juste c, A. Ortiz d
MOTOR REHABILITATION Summary. The childs rehabilitation objectives are the same of the early intervention. The early intervention include motor approaches to facilitate the unique way of the newborns expression: the movement and with it his holistic development. The motor approach is a classic aspect of early intervention but it is not itself early intervention. When the treatment objective is a term or preterm newborn or neonate the motor approach may be the principal method to facilitate perceptions experiences and basic habits. This intervention is not made with a specific physiotherapeutic technique. It is a sequential stimulation or development, without forget that the child must be taken as a whole. This point of view has special importance the first days of life and must be included in perinatal approach routines. In this paper we expose the work method of a Child Rehabilitation Team liked to a Newborn Unit. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S148-50] Key words. Early intervention. Learning. Movement. Physiotherapy.

INTRODUCCIN Tanto el lugar de trabajo, su programacin y la composicin del equipo descritos en el presente trabajo son los mismos que los reflejados en el documentoRealizaciones sobre discapacidad en Espaa. Balance de 20 aos, editado por el Real Patronato en 1997 [1], que recoge la actividad de esta unidad desde 1969 referida ya en el simposio Atencin precoz, desarrollado en Madrid entre el 15 y el 17 de diciembre de 1982, y patrocinado por el Instituto Nacional de Servicios Sociales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Se trata de una Unidad de Rehabilitacin Infantil dentro de un Departamento de Rehabilitacin compuesto por seis fisioterapeutas, tres terapeutas ocupacionales, un logopeda, un psiclogo clnico (antes una maestra), una trabajadora social y cuatro mdicos que atienden a la poblacin infantil, tanto de manera hospitalaria como extrahospitalaria. Esto no quiere decir que todos los componentes del equipo y durante todo el tiempo practiquen la atencin temprana pero s significa que un 40% de su tiempo y de su actividad est dedicado a la poblacin de los servicios de Neonatologa y Lactantes del Hospital Infantil, y que todos han asumido desde un principio que la forma cientfica de aproximarse al nio de alto riesgo biolgico es la postulada dentro de los enunciados de la Atencin Temprana.
Recibido: 28.01.02. Aceptado:22.02.02. a Fisioterapeuta. b Jefe clnico. d Mdico Adjunto. c Mdico Rehabilitador. Unidad Rehabilitacin Infantil. Hospital La Fe. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dr. Vicente Garca Aymerich. Departamento de Rehabilitacin. Hospital La Fe. Avenida de Campanar, 21. E- 4609 Valencia. 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

La orientacin terica del trabajo del equipo parti de los programas de la Universidad de Washington (Hayden y Dimitriew [2]) y de Carolina del Norte (McGuinnes [2]), as como de Tjossem [3], que proponan el uso de la atencin temprana en el tratamiento de los nios de alto riesgo biolgico. En la prctica se trabaja sobre nios con sospecha de lesin, la mayor parte sin un diagnstico definido. Esta situacin nos aproxima al modelo horizontal expuesto por la Dra. Bugi en la comunicacin Aportaciones de las neurociencias a la atencin temprana en el curso de la ltimas jornadas sobre atencin precoz, y lo citamos como manifestacin de acuerdo con las ventajas enumeradas sobre dicho modelo (precocidad, generalizacin de la atencin temprana, acceso a las familias, etc.). La metodologa fue la clsica, con una valoracin comn junto con un solo terapeuta, y el cuerpo doctrinal se fue enriqueciendo con aportaciones del rea de fisioterapia y especialmente de las argumentaciones y explicaciones neurofisiolgicas del Dr. Gmez Toln, tanto las contenidas en el libroRehabilitacin psicomotriz en la atencin precoz del nio [4], como en contactos personales [5]. De lo acaecido en 30 aos cabe subrayar algunos puntos y comentar ciertas aplicaciones prcticas como ejemplo del trabajo del grupo. DEFINICIONES Rehabilitacin infantil La rehabilitacin de un nio con una enfermedad prolongada crnica comienza con el diagnstico exacto del trastorno y la institucin de la apropiada asistencia mdica; sin embargo, la

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asistencia debe considerar la totalidad del complejo familiar e implica el reconocimiento de la importancia de la interaccin familiar que puede favorecer o dificultar la rehabilitacin. La implicacin pronstica del futuro de la enfermedad para el futuro del nio debe formar parte del plan teraputico desde el principio. En algunos casos puede ser relativamente fcil predecir el futuro, pero en otras situaciones puede ser muy difcil, debido a la edad del nio o al curso variable o desconocido de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento debe combinar la esperanza realista y, posiblemente, una sobrestimacin del potencial de algunos con el fin de prevenir logros por debajo de lo previsto en otros. El pronstico final depender de muchas cosas, entre ellas de la personalidad y del potencial intelectual del nio, la familia, los medios socioambientales y teraputicos disponibles, as como las secuelas fsicas y emocionales del nio [6]. Los factores de precocidad, de interaccin familiar y de tratamiento aun ante la inseguridad del pronstico slo son recogidos en una tcnica: la atencin temprana. Pero todava es ms rico el contenido de la definicin de la atencin temprana: La atencin temprana es una tcnica teraputica que pretende aportar, de una forma elaborada, todos los estmulos que espontneamente intervienen en la madurez del nio (actuando paralelamente a dicha maduracin), con el fin de estimular interaccin y facilitar suplencias para favorecer el desarrollo de nios con deficiencias o expectativas de las mismas. Los primeros estmulos que intervienen sobre la madurez del nio son la presencia de la figura materna, y la gravedad y la respuesta a ellos es el movimiento que se convierte en el primer parmetro de valoracin clnica del nio. El movimiento y la maduracin Maduracin prenatal del movimiento Los primeros signos de maduracin prenatal estn relacionados con el movimiento. Se han demostrado los siguientes hitos: A las 5 semanas: contracciones de las fibras musculares. A las 8 semanas: movimientos de boca y cara. Entre 9-12 semanas: se detectan movimientos de prensin, succin y deglucin. Mas all de las de 14 semanas: aparecen movimientos respiratorios y segmentarios perifricos. No se ha podido establecer una relacin precisa entre la mielinizacin y el origen del movimiento (ste es previo a la mielinizacin), y queda pendiente el conocer la responsabilidad de la transmisin axonal o de los intermediarios bioqumicos en la motilidad. El movimiento en el recin nacido El nio nace con provisin de mielina exclusivamente para alimentarse y expresarse de dos formas: la refleja y la instintiva. No en vano Ajuriaguerra denominaba dilogo tnico a la nica forma que tiene el beb de expresar su bienestar o su malestar. Y esto lo hace a expensas de cambios de tono y manifestaciones holocinticas. Valoramos el comportamiento del recin nacido a expensas del Apgar (en el cual uno de los parmetros es el movimiento), por la actitud (en prono y en supino), por la movilidad espontnea y por los movimientos provocados: reflejos y reacciones posturales. El movimiento en el lactante La exploracin del desarrollo del lactante valora:

El movimiento espontneo. El desarrollo postural. La respuesta a los reflejos primitivos y a las reacciones posturales. La heterocornia del desarrollo respecto al descrito en las escalas madurativas. Las alteraciones permanentes del tono. El diagnstico clnico a expensas del movimiento Manejando estos factores el proceso de diagnstico de la alteracin motora es el siguiente: 1. Si hay retraso en el rea motora en las escalas de desarrollo debemos verificar: a) Si la respuesta a las reacciones posturales est alterada. Lo que orientara hacia una incoordinacin central. b) Si los reflejos primitivos estn alterados porque: 1. Persisten, entonces podemos pensar que estamos ante parlisis cerebral, sndrome degenerativo o estado de hiperexcitabilidad; 2. No aparecen o estn deprimidos, lo cual puede corresponder a parlisis cerebral, sndromes degenerativos,miopatas o sndrome de Down. c) Si hay alteraciones permanentes del tono hay que tener presente que: 1. La hipertona se da en la parlisis cerebral y en los sndromes degenerativos; 2. La hipotona en las mismas entidades y en las miopatas. 2. Con retraso en el rea motora, y en ausencia de las respuestas patolgicas reseadas en el apartado anterior, hay que investigar si se trata de: a) Retraso motor secundario a deprivacin sensorial o ambiental; b) Retraso motor simple. 3. No olvidar que: a) La alteracin del movimiento espontneo y el desarrollo postural anormal matizan el diagnstico; b) El fenotipo orienta; c) Las pruebas complementarias: cariotipo, estudio gentico, EMG, etc., explican o determinan; d) Como ultima opcin puede persistir el desconocimiento de la etiologa. INDICACIN DE LA ATENCIN TEMPRANA La estimulacin prenatal Conocemos los movimientos fetales y la edad de su inicio, y tambin que la mielinizacin comienza alrededor de las 28 semanas de gestacin en estructuras del cerebro interno, como aquellas en las que se establece la discriminacin rtmica, las valoraciones afectivas y posteriormente la discriminacin visual y auditiva. No es tan segura la relacin entre mielinizacin, transmisin axonal y funcin. Es muy probable que la mejor estimulacin sea todo aquello que contribuya al bienestar de la madre y del feto y a un buen estado de salud [7]. La atencin temprana en el prematuro La prematuridad y el bajo peso son factores de riesgo en s mismos y tambin lo es la hospitalizacin prolongada que estas circunstancias conllevan. Por lo tanto, es una de las indicaciones principales, ya sea como una forma de seguimiento evolutivo o como elemento. Suplencia ambiental La atencin temprana en el recin nacido a trmino y el lactante En un sentido estricto, la atencin temprana slo estara indicada como tcnica de tratamiento en las patologas con retraso en el rea motora y ante la duda de discriminacin visual y auditiva durante los dos primeros meses (a partir del segundo mes los retrasos especficos en cada rea se van delimitando ms clara-

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mente), nos referimos al retraso motor simple y al retraso motor secundario a privacin sensorial o ambiental. Sin embargo, el proceso de elaboracin del diagnstico puede alargarse y la situacin de indefinicin no justifica la pasividad teraputica. En estos caso, y mientras no se sedimenten sntomas especficos (que requieren tcnicas especficas), y aun en ausencia de diagnstico definitivo, tambin la atencin temprana es la tcnica de eleccin. Dentro del desarrollo normal la motricidad del lactante se elabora en varias lneas: Paso de holocinesis a movimientos segmentarios. Paso del movimiento generalizado al analtico. Desarrollo del movimiento propositivo gestual y manipulativo. Cambios posturales fluidos. Es en estos momentos cuando ms artificial resulta la sectorizacin de los estmulos. Los objetivos generales sern: Facilitar la alimentacin, por s misma y como base de la posterior elaboracin de la articulacin del lenguaje. Estimular la adquisicin de logros posturales como plataforma de accin de movimientos especficos. Estimular visin y audicin como base de aprendizajes bsicos que requieren la coordinacin motriz previa: deteccin visual y auditiva, programacin progresiva, elaboraciones prxicas manipulativas. Estimular la estereocepcin con el fin de delimitar segmentos corporales del entorno e incorporacin progresiva de los mismos al conocimiento propioceptivo. Estimular el movimiento para: el desplazamiento, el gesto y la manipulacin, elaborar la propiocepcin y para la estructuracin espacial, y facilitar la elaboracin de itinerarios con diferentes referencias sensoriales. Centrar la atencin. Estos objetivos se cumplen en nuestro equipo con la accin de

expertos fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales que, tomando como base el entrenamiento secuencial en todas las reas, las unifican en el acto teraputico. La atencin temprana no es una tcnica fisioteraputica sino una estrategia de desarrollo secuencial que pueden ejecutar expertos. Es posible que en el transcurso del primer ao, y con la sedimentacin de signos clnicos, se hagan precisas intervenciones puntuales (logopedia, fisioterapias especficas, audfonos, etc.) como apoyo a la atencin temprana. Estas situaciones desembocarn probablemente en el protagonismo progresivo de dichos apoyos sobre la atencin temprana misma, momento en el cual hay que subrayar la necesidad de no olvidar la globalidad del nio y de la interrelacin neurolgica de los aprendizajes bsicos. Pero esto ya es otra historia. Quiz se puedan considerar los aprendizajes de la fisioterapia, la de la psicomotricidad, la educacin especial o la estimulacin sensitivomotora. CONCLUSIN En los ltimos meses de la vida fetal y durante la primera infancia se mielinizan progresivamente el centroencfalo, las reas integradoras secundarias y posteriormente las primarias. La principal forma de expresin de la maduracin es el paso de la motricidad generalizada al movimiento propositivo y analtico, y para ello se requiere una intervencin plurisensorial como la que propone la atencin temprana. Durante este tiempo, la intervencin motora forma parte esencial de la atencin temprana. A partir del momento en que la segmentacin y los comportamientos analticos se van sedimentando en situaciones especficas, normales o patolgicas, sin perder el concepto de globalidad, hay que acudir a terapias especficas en reas especficas. Una de ellas puede ser el tratamiento fisioteraputico.

BIBLIOGRAFA 4. Gmez-Toln J. Rehabilitacin psicomotriz en la Atencin Precoz del 1. Garca-Aymerich V. La atencin precoz en el medio hospitalario. Docunio. Zaragoza: Mira Editores; 1999. mentos. 23/90 Alternativas institucionales en Rehabilitacin Real Pa5. Gmez-Toln J. Rehabilitacin en los trastornos del aprendizaje. Estronato. Madrid; 1990. cuela Espaola. Madrid; 1982. 2. Hayden AH, McGinnes GD. Bases para la intervencin precoz. Siglo 6. Gurewitsch AD. El nio con enfermedad discapacitante. Saunders; 1974.p.1-2. Cero 1980; 71: 25-37. 7. Garca-Aymerich V. Estimulacin prenatal. Rehabilitacin (Madr) 1997; 3. Tjossem TD. Intervention strategies for high risk infants and young 31: 481-4. children. University Park Press; 1976.

REHABILITACIN MOTORA Resumen. Introduccin. La Unidad de Rehabilitacin Infantil del Hospital La Fe, ubicada en el Departamento de Rehabilitacin, y vinculada a Neonatologa y Neuropediatra del Hospital Infantil, atiende a nios de alto riesgo biolgico: prematuros, con bajo peso u otros factores de riesgo, y a nios con lesin establecida. Desarrollo. La tcnica de tratamiento elegida fue la atencin temprana. La formacin terica del equipo tiene como base los contenidos del rea correspondiente a Ciencias de la Salud y, dentro de ellas, la rehabilitacion entendida en un sentido integral, con el objetivo de la normalizacin del nio discapacitado: la atencin temprana cumple estos objetivos. Hemos intentado profundizar sobre la intervencin del movimiento en el proceso de maduracin y consideramos la importancia de la accin de la atencin temprana prenatal, natal y posnatal, sobre las prioridades funcionales del recin nacido. Conclusin. La atencin temprana no es una tcnica fisioteraputica pero las tcnicas fisioteraputicas pueden utilizarse como apoyo cuando la evolucin patolgica se centra en el rea motora. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S148-50] Palabras clave. Aprendizaje. Fisioterapia. Intervencin temprana. Movimiento.

REABILITAO MOTORA Resumo. Introduo. A Unidade de Reabilitao Infantil do Hospital La Fe, localizada no departamento de reabilitao, e vinculada Neonatologia do Hospital Peditrico, atende crianas de alto risco biolgico: prematuros, com baixo peso ou outros factores de risco, e crianas com leso determinada. Desenvolvimento. A tcnica de tratamento elegida foi a ateno precoce. A formao terica da equipa tem como base a rea correspondente s Cincias da Sade e, dentro destas, a reabilitao entendida num sentido integral com o objectivo da normalizao da criana incapacitada: a ateno precoce cumpre estes objectivos. Tentmos aprofundar a interveno do movimento no processo de amadurecimento e consideramos a importncia da aco precoce prnatal, natal e ps-natal das prioridades funcionais do recmnascido. Concluso. A ateno precoce no uma tcnica fisioteraputa, no entanto as tcnicas fisioteraputas podem ser utilizadas como apoio quando a evoluo patolgica se centra na rea motora. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S148-50] Palavras chave. Aprendizagem. Fisioterapia. Interveno precoce. Movimento.

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