EPIDEMIOLOGIA E HIGIENE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LECTURA SELECCIONADA N 02 DR.

VICTOR ARIAS SANTANA

Proceso de las Enfermedades Las enfermedades infecciosas resultan de la interaccion del proceso del agente, el huesped y el medio ambiente, el cual incluye seis componentes. Estos se refieren al desarrollo de la enfermedad infecciosa, a veces llamada cadena de la infeccion: 1) Agente causal 2) Reservorio del agente 3) Puerta de salida del agente al huesped 4) Modo de transmision del agente al nuevo huesped 5) Puerta de entrada dentro del nuevo huesped 6) Susceptibilidad del huesped

Agente Causal (etiologico) Existen seis categorias basicas para clasificar a los agentes biologicos causales. Las especies capaces de causar enfermedades son llamadas patogenas. Protozoarios: son organismos unicelulares que causan paludismo, tripanosomiasis, leishmaniasis, disenteria amibiana y otras enfermedades. Muchos de estos, excluyendo a la disenteria amibiana, tambien tienen una etapa de desarrollo extrahumano, usualmente en vectores. Metazoarios: son organismos multicelulares parasitos que causan enfemedades tales como triquinosis, anquilostomiasis y esquistosomiasis, estos tienen un desarrollo extrahumano, por lo tanto, no son directamente transmisibles de hombre a hombre. Bacterias: son organismos unicelulares, parecidos a las plantas, que causan una gran variedad de enfermedades, incluyendo tuberculosis, meningitis, salmonelosis e intoxicacion estafilococica. Muchas bacterias que causan enfermedad pueden multiplicarse en el hombre y en el medio ambiente. Las bacterias son transmitidas directamente de hombre a hombre, y otras son adquiridas de fuentes del medio ambiente.

Virus: son los mas pequeos de los patogenos. Algunas enfermedades causadas por virus son viruela, sarampion, rubeola, influenza, rabia y encefalitis. Estas enfermedades son usualmente transmitidas directamente de hombre a hombre. Hongos, levaduras y mohos: plantas unicelulares y multicelulares responsables de enfermedades como la tia, histoplasmosis, coccidiodomicosis y blastomicosis. El reservorio usual de los hongos es el suelo. Comunmente, las enfermedades ocasionadas por hongos no se transmiten directamente de hombre a hombre. Rickettsias: son parasitos intracelulares de tamao intermedio entre la bacteria y el virus, que comparten caracteristicas de ambas categorias. Estas son similares a los virus en que requieren de celulas vivas para su cultivo y multiplicacion. Algunas enfermedades causadas por rickettsias son transmitidas por piojos (tifus) o garrapatas (fiebre Q). Los agentes antes mencionados son los causantes directos de las enfermedades infecciosas. Los factores que aumentan su capacidad para causar enfermedad varian entre las categorias de los agentes biologicos, asi como entre los miembros de cualquier categoria en forma individual. Algunos factores incluyen: a)las especificidad del huesped, b)la capacidad de reproduccion o sobrevivencia fuera del huesped y, c)su virulencia. La capacidad de estos agentes para infectar y producir, subsecuentemente, enfermedad (patogenicidad) en los humanos y los animales es variable, y usualmente se manifiesta con un espectro de signos y sintomas. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que si se infectan, algunas pueden permanecer asintomaticas durante el curso de la infeccion (infeccion inaparente), mientras que otras desarrollan signos y sintomas de la enfermedad (infeccion aparente), que pueden variar en intensidad y grado (cuadro 2). Cuadro 2. Clasificacion de la hepatitis A (basada en la severidad de los sintomas)entre los miembros del equipo de futbol del colegio Holy Cross, Worcester, MA, septiembre a octubre 1969 Clasificacion Numero de casos Porcentaje 1. Sintomaticos a.Con Ictericia b. Sin Ictericia 2. Asintomaticos Total 54 36 60 40

90

100

Fuente: JAMA, febrero 7, 1972, vol 29, num 6. Razones: (1) Casos con ictericia: casos sin ictericia= 32: (36+22)=32:58)=0.6:1 (2) Casos sintomaticos: casos asintomaticos= 54: 36= 1.5:1

La severidad de las infecciones aparentes se mide en terminos de su asociacion con la morbilidad y mortalidad presentes. Las enfermedades infecciosas tales como la rabia y el tetanos, tienen una alta tasa de mortalidad, lo que refleja la severa amenaza de estas infecciones. Ademas del espectro de signos y sintomas (sindrome de la enfermedad) causados por algun agente en particular, los problemas adicionales estan asociados con el hecho de que una gran variedad de agentes biologicos pueden producir sindromes clinicos similares. Los signos y sintomas de la histoplasmosis, la tuberculosis e infecciones causadas por otras micobacterias pueden ser muy similares. Historicamente, el reconocimiento de la histoplasmosis fue tardio, a causa de que su forma intermedia es semejante a la influenza, y la forma cavitaria a la tuberculosis. Hasta 1939 los medicos y radiologos suponian, erroneamente, que todas las lesiones pulmonares vistas en las placas de rayos x eran causadas por el bacilo tuberculoso. Asi, muchas personas pensaron que tenian tuberculosis con base en los estudios radiologicos. Se le practico el examen de reaccion a la tubeculina en la piel y se descartaron. La identificacion del agente implicado frecuentemente demostraba que la enfermedad era histoplasmosis y no tuberculosis. Esta situacion permitio renovar el interes en el valor y uso de la prueba de la tuberculina. Muchos problemas y complicaciones hubo que enfrentar debido a la similitud de las enfermedades causadas por M. tuberculosis y otras micobacterias, ya que en el pasado muchos pacientes fueron diagnosticados y tratados por tuberculosis. Estos conceptos erroneos surgieron porque existia la creencia de que el esputo contenia bacilos acidos que indicaban la presencia del M. tuberculosis. Mas tarde se encontro que era necesario hacer cultivos para identificar otro tipo de bacilos. Reservorios del agente Los reservorios son definidos como el habitat normal donde el agente infeccioso vive, se multiplica y/o crece. Estos habitats incluyen al hombre, los animales y el medio ambiente. Las dos categorias de las fuentes de infeccion humana son: a)los casos clinicos agudos, y b)los portadores. Los casos clinicos agudos usualmente son menos responsables de la transmision de una enfermedad, debido a que son diagnosticados y tratados tempranamente, y se asocian a pocos contactos. Los portadores son personas quienes albergan el agente infeccioso y no tienen signos ni sintomas evidentes. Los portadores quizas esten caracterizados por infecciones inaparentes. Todos estos individuos tal vez transmiten la infeccion a otros , y son particularmente peligrosos desde el punto de vista de la transmision de la enfermedad tanto para ellos como para sus contactos, ya que son completamente ignorantes de la infeccion y no toman precauciones especiales para prevenir la transmision a otras personas.

Portadores con infecciones inaparentes (casos subclinicos). Estos individuos tienen una infeccion pero no muestran signos y sintomas. esta situacion ocurre con considerable frecuencia en muchas enfermedades. Estudios epidemiologicos sobre poliomielitis indican que de 100 individuos infectados una persona podria desarrollar la enfermedad paralitica, cuatro personas podrian desarrollar la enfermedad de forma no paralitica, y 95 permanecerian como casos subclinicos. En el caso de la hepatitis A, la relacion de los casos con ictericia y los que no la presentan se incrementan con la edad. Como con la poliomielitis, la mayoria de los casos de hepatitis A en nios resulta de una infeccion inaparente, debido a que la ictericia no es una manifestacion comun en los nios. En este grupo pueden ocurrir diez o mas infecciones inaparentes por cada caso icterico. En adultos, esta relacion se convierte en 2 a 1 o 1 a 1. En el caso de la meningitis meningococica, la tasa de portadores es mas alta, de 5 a 10% entre la comunidad, y considerablemente mayor en las bases militares. Portadores incubadores: Estas personas son capaces de transmitir la infeccion antes de la aparicion de los signos y sintomas de la enfermedad. Para muchas enfermedades, los portadores incubadores no existen, mientras que para otras, tales portadores pueden existir meses antes de iniciar la enfermedad. En la hepatitis tipo B, la sangre de las personas infectadas quizas sea infecciosa a lo largo de los tres meses previos al inicio de la ictericia. En perros con rabia, el virus quizas este presente en saliva cinco dias previos al inicio de los sintomas. El estado de portador en etapa de incubacion ha sido usado para determinar un periodo de siete a diez dias de observacion adecuada, para perros que han mordido a humanos. Si el perro no desarrolla la enfermedad es este tiempo, hay una pequea probabilidad de que la infeccion fuera transmitida como resultado de la mordida. Portadores convalecientes: Estos individuos despues de experimentar una enfermedad aguda, continuan siendo infecciosos al recuperar la salud. En muchas enfermedades, un pequeo porcentaje de individuos son infectados durante y despues del periodo de convalecencia. El uso incorrecto de medicamentos en el tratamiento del paciente con salmonelosis, incrementa la probabilidad de que se convierta en portador convaleciente. Portadores cronicos: Son individuos que continuan albergando el agente infeccioso por un ao o mas. Esta situacion se encuentra en la fiebre tifoidea, la hepatitis viral, shigelosis y otras enfermedades. El porcentaje de individuos infectados que se vuelven portadores cronicos es muy pequeo. Los reservorios animales de la infecciones pueden ser similares a los reservorios humanos (p. ejem. en los casos clinicos agudos y en los portadores). En algunas enfermedades por rickettsias, las garrapatas y otros animales sirven como reservorio de la infeccion. Con respecto a las garrapatas, la infeccion quizas sea transmitida transovaricamente a sus descendientes, que despues de un estadio de su desarrollo pueden transmitir la infeccion. Algunas otras enfermedades que tienen un reservorio animal son: 1)Brucelosis 2)Leptospirosis 3)Peste 4)Psitacosis 5)Fiebre 6)Rabia 7)Tetanos 8)Tularemia

Las plantas, el suelo y el agua en el medio ambiente: Pueden ser reservorios del agente causal de una variedad de enfermedades. Muchos de los agentes que causan micosis (hongos), tales como histoplasmosis y la coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo. Mecanismos de transmision del agente a un nuevo huesped La forma de transmision es fundamental para que el agente infeccioso se introduzca en el huesped desde el reservorio. Las formas de transmision pueden ser directa o indirecta. Directa: La forma directa implica la transmision inmediata como el caso del contacto con gotitas de Fl gge. El papel del contacto en la transmision directa de la enfermedad, se ilustra por la diseminacion de persona a persona de las enfermedades venereas y entericas. El contacto con el suelo induce a una gran variedad de enfermedades micoticas. En el caso de las gotas de Fl gge, la infeccion se disemina al hablar, estornudar o toser hacia individuos susceptibles que se encuentren a una distancia aproximada de 90 cm. Muchas enfermedades respiratorias son diseminadas de esta forma. Indirecta: La forma indirecta de transmision pueden ser a traves de mecanismos animados o inanimados. El mecanismo animado incluye a vectores, como mosquitos, moscas y acaros. Los agentes infecciosos transmitidos por medios puramente mecanicos y consecuentemente, crecer y multiplicarse en los vectores. Los mecanismos inanimados de transmision indirecta, incluyen diseminacion por medio del aire o vehiculos. Estos son cualquier sustancia, incluyendo objetos, alimentos, agua, leche o productos biologicos, por medio de los cuales un agente infeccioso es transportado e introducido en el huesped susceptible. Los mecanismos de transmision aerea indirecta se realizan por medio de los residuos secos de las gotitas de Fl gge y polvo. Como en el caso de la tuberculosis y otras enfermedades respiratorias, las particulas aereas producidas, permiten la formacion de particulas en el rango de 1 a 5 micrones, conteniendo uno o diversos organismos infecciosos. Tales particulas pueden estar suspendidas en el aire y se mantienen infectantes por diversos periodos. Son particularmente peligrosas por su tamao, ya que pueden introducirse facilmente al pulmon y ser retenidas. El aire puede servir para diseminar las particulas de diversos tamaos que se elevan para contaminar pisos, ropa y distribuir agentes etiologicos presentes en el suelo, como es el caso de la coccidiodomicosis o la histoplasmosis Susceptibilidad del huesped La susceptibilidad del huesped depende de diversos factores geneticos, factores de resistencia y de inmunidad especifica adquirida. Entre los factores generales que confieren algun grado de resistencia a la infeccion estan: la piel, las membranas mucosas, la acidez gastrica, los cilios del tracto respiratorio y el reflejo tusigeno. Los factores que incrementan la susceptibilidad incluyen la malnutricion, las enfermedades preexixtentes, y los mecanismos artificiales de inmunosupresion.

La resistencia del huesped se incrementa por la inmunidad especifica adquirida, la cual puede ser natural o artificial. Los mecanismos de inmunidad natural incluyen la adquisicion de anticuerpos protectores al experimentar una infeccion (activa), o por medio de la transferencia transplacentaria de la madre al recien nacido (pasiva). Los mecanismos artificiales para la produccion de anticuerpos incluyen la administracion de vacunas o toxoides (activa), o de antitoxinas o sueros inmunes o globulinas (pasiva).