UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE

FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACION

PREVALENCIA, SEVERIDAD, EXTENSION E IDENTIFICACION DE INDICADORES DE RIESGO DE PERIODONTITIS CRONICA DEL ADULTO EN UNA MUESTRA DE SUJETOS QUE ACUDIERON A LA CLINICA DE RECEPCION Y DIAGNOSTICO DE LA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION, U.N.A.M.. DURANTE EL PERODO OCTUBRE DICIEMBRE DE 1997.

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

MAESTRO EN CIENCIAS ODONTOLOGICAS CON ENFASIS EN EPIDEMIOLOGIA

P R E S E N T A :

C.D. LUIS FERNANDO HERRERA LOPEZ

TUTOR: M en C. GUSTAVO ADOLFO JIMENEZ GARCIA

CAMPECHE, CAMPECHE

FEBRERO DE 1999

INDICE 1.- Marco terico 1.1.- Introduccin 1.1.1.- Periodonto y Periodontitis 1.2.- Antecedentes 1.3.- Prevalencia de la Enfermedad Periodontal 1.4.- Enfoque de riesgo 1.5.- Multicausalidad e interaccin 1.6.- Entidad homognea y perodo de induccin 2.- Modelo conceptual 2.1.- Modelos matemticos que han evaluado la asociacin entre Periodontitis e indicadores de riesgo 3.- Marco de referencia 4.- Objetivo general 5.- Objetivos especficos 6.- Metodologa 6.1.- Tipo de estudio 6.2.- Delimitacin del estudio 6.3.- Obtencin de la muestra 6.4.- Criterios de inclusin 6.5.- Criterios de exclusin 6.6.- Definicin terica y operacional de cada variable 6.6.1.- Variables dependientes 6.6.2.- Variables Sociodemogrficas independientes pertenecientes al individuo 6.6.3.- Variables dentales independientes del individuo 6.6.4.- Variables dentales independientes por sitio 6.7.- Recoleccin de datos y calibracin 6.8.-Forma de medicin de la variable Periodontitis

6.9.- Consideraciones especiales 6.10.- Procesamiento de la informacin 7.- Anlisis de los datos 7.1.- Codificacin 7.2.- Anlisis univariados 7.3.- Anlisis bivariados 7.4.- Anlisis Multivariado 7.4.1.- Evaluacin de interaccin 7.4.2.- Evaluacin de confusin 7.4.3.-Elaboracin del modelo matemtico 8.- Resultados 8.1.- Univariados 8.2.- Bivariados 8.3.- Construccin del Modelo 9.- Discusin 10.-Conclusiones 11.- Recomendaciones 12.-Tablas 13.- Bibliografa 14.- Anexos

PREVALENCA,

SEVERIDAD,

EXTENSION

IDENTIFICACION

DE

INDICADORES DE RIESGO DE PERIODONTITIS CRONICA DEL ADULTO EN SUJETOS QUE ACUDIERON A LA CLINICA DE RECEPCION Y DIAGNOSTICO DE LA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION, U.N.A.M.

1.- MARCO TEORICO 1.1.- INTRODUCCION P or dcadas prevaleci el concepto de que la enfermedad periodontal inflamatoria crnica era una condicin que lenta e inexorablemente progresaba, afectando a todos los miembros de la sociedad con una prevalencia del 100%, esto es se consideraba que la gingivitis era una etapa temprana de la Periodontitis y esta progresaba hasta la prdida de los dientes. A partir de los aos 60s basados en el estudio de gingivitis experimental los investigadores consideraron la placa como el principal agente etiolgico y el principal factor de riesgo de enfermedad periodontal. Sin embargo a partir de los 80s los conceptos de la naturaleza e historia natural de la enfermedad periodontal a cambiado radicalmente, despus del estudio de Le realizado en Skri Lanka se cuestiono el paradigma propuesto ya que se observo que los sujetos tenan menos Periodontitis de la que poda anticiparse. As el uso del nivel de prdida de insercin como un indicador valido de Periodontitis en diseos transversales y longitudinales constituye un avance determinante para el cuestionamiento del modelo de enfermedad periodontal. De esta manera otros estudios realizados en varias partes del mundo mostraron que los adultos presentaban menos Periodontitis que la que se poda esperar en relacin con las grandes cantidades de placa dental y clculo. Al reconocerse que solo un subgrupo de la poblacin manifiesta una alta susceptibilidad para desarrollar Periodontitis es posible y factible la identificacin de factores de riesgo.

1.1.- PERIODONTO Y PERIODONTITIS El periodonto esta compuesto por dos tejidos blandos: enca y ligamento o membrana periodontal; y dos tejidos duros: cemento radicular y hueso alveolar 1 El periodonto se define como el aparato de insercin que fija los dientes en los maxilares. En estado de salud la enca rodea la regin cervical de los dientes y se encuentra adherida a este por medio de un epitelio denominado epitelio de unin; este a su vez se encuentra por arriba, sobre o debajo de la unin donde se unen el cemento y el esmalte o unin cemento adamantina 2. La enca tiene un color rosa salmn y terminacin en pico de flauta en su porcin ms coronal. Se encuentra rodeando el cuello de los dientes en interproximal ocupando el espacio por debajo del punto o rea de contacto de los dientes, formando as la papila interdental; su superficie es rugosa y granulada con un punteado caracterstico en forma de cascara de naranja, el cual puede estar ausente o marcado sin que represente un proceso patolgico 3. Al sondeo la profundidad del surco gingival vara de 1 a 3 mm. y no debe haber hemorragia durante este procedimiento. Cuando se ha instalado un proceso inflamatorio en el periodonto nos referimos a el como enfermedad periodontal ( gingivitis y/o Periodontitis). La gingivitis es definida por la Academia Americana de Periodoncia (AAP) como la inflamacin de la enca con las caractersticas clnicas de cambios de color (enrojecimiento), forma de la enca (papilas abultadas), posicin (agrandamiento gingival), aspecto de la superficie (lisa y brillante) y principalmente a la presencia de hemorragia al sondeo, exudado a la presin digital ambos1. La Periodontitis es definida tericamente, como la prdida en altura del aparato de insercin por un proceso infeccioso, tiene tres categoras1 leve: progresin de un proceso inflamatorio dentro de los tejidos periodontales ms profundos y en la cresta sea alveolar, con una ligera prdida de hueso. La profundidad de bolsa periodontal, es de 3 a 4 mm. con una prdida de insercin de 2 a 4 mm.; moderada: etapa ms avanzada de la Periodontitis. Se distingue por la destruccin acentuada de las estructuras periodontales y una sensible prdida de soporte seo, con una prdida de insercin de 5 a 6 mm. acompaada la mayora de las veces por movilidad dentaria; pueden haber complicaciones en la furcacin de dientes multirradiculares; avanzada: se presenta con una prdida mayor de soporte seo alveolar,

con una prdida de insercin de ms de 6 mm. Existe un aumento en la movilidad del diente y se incrementa la probabilidad de que existan complicaciones en la furca de dientes multirradiculares.1,2,3 1.2.- ANTECEDENTES A finales del siglo XVIII y principios del XIX los esfuerzos en relacin a la enfermedad periodontal estaban encaminados principalmente hacia el desarrollo de mejores formas de tratamiento que a la comprensin de su naturaleza bsica o historia natural de la enfermedad ; dos obras referentes a la enfermedad periodontal fueron publicadas en ese transcurso : Natural History of the Human Teeth por John Hunter y Diseases of the Teeth, the Gums and the Alveolar Processes por Joseph Fox, es importante hacer notar que en este tiempo se clasificaron las enfermedades como lesiones que afectaban el hueso alveolar y las encas ya que el termino periodonto no haba sido definido todava. A finales del siglo XIX y principios del XX se popularizo el termino de Enfermedad de Riggs para denominar la enfermedad periodontal y gingival inflamatoria, en 1877 fue introducido el termino Piorrea Alveolar por Rehnwinkel el cual perduro hasta 19503. En el primer tercio del siglo XX existan en Europa dos centros a partir de los cuales floreci la Periodoncia el grupo de Berln representado principalmente por Oskar Weski
4

el cual

introdujo el concepto de que los tejidos de soporte de los dientes formaban una sola unidad estructural y funcional a la cual asigno el nombre de paradencio; como consecuencia de esto se hizo posible considerar una sola entidad patolgica que afectaba a todo el complejo tisular y no a enfermedades separadas que afectan a cada tejido de forma independiente 3. El otro grupo Viena representado principalmente por Bernhard Gottlieb4 hizo la descripcin parcial de la naturaleza de la insercin epitelial y el enfoque subsecuente sobre la formacin de bolsas como la manifestacin cardinal de enfermedades de los tejidos periodontales3, 4. El concepto de enfermedad periodontal se basaba en el foco de infeccin el diagnostico era piorrea alveolar y sus supuestas causas eran: infeccin bacteriana, irritacin mecnica, deficiencias nutricionales y manifestacin de enfermedades sistmicas, el tratamiento usual era la extraccin dental 5. Estudios realizados durante estas pocas indicaban que la Periodontitis era al menos universal ; hace diez o quince aos antes de los 80s se aceptaba generalmente que la enfermedad periodontal inflamatoria constitua una entidad nica la cual primero se 7

presentaba como gingivitis marginal o papilar y entonces si no era tratada progresaba lenta e inexorablemente hacia una Periodontitis ampliamente destructiva
5,6,7,8

; la razn de esto se

debe a los reportes de las investigaciones de Marshall Day y Shourie 8 quienes en 1944 al graficar los resultados de sus datos de porcentaje de sujetos afectados por gingivitis y Periodontitis en diferentes grupos de edad ; se observaba que a medida que se incrementaba la edad, disminua el porcentaje de sujetos afectados por gingivitis y se incrementaba el porcentaje de sujetos con Periodontitis ; concluyendo que la gingivitis era una etapa temprana de la Periodontitis. Estos hallazgos que debieron ser una propuesta de hiptesis, ya que se trataba de un estudio transversal, se consideraban como un concepto comprobado. 1.3.- PREVALENCA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Simultneo a este paradigma de enfermedad periodontal se inicia el desarrollo de la epidemiologa de la enfermedad periodontal en los aos 1940 - 1950. Uno de los primeros pioneros fue Mssler
9, 10

que con su ndice PMA de gingivitis represento la primera

cuantificacin reproducible de enfermedad periodontal temprana. La publicacin de resultados de estos estudios junto con los de Marshall Day y Shourie4, 8 incrementaron el inters en el estudio de los problemas periodontales. Los estudios epidemiolgicos a gran escala fueron iniciados por Russell el principal epidemiologo del National Institute of Dental Research (NIDR) en Bethesda, Maryland, el cual desarrollo el Periodontal Index
11

(PI) con la finalidad de realizar un rpido tamizaje de

grandes grupos de poblacin 12. Es as como la Organizacin mundial de la salud preocupada por el problema de enfermedad periodontal en pases del oriente como la India debido a previos hallazgos en diferentes investigaciones4,
8

decide evaluar la enfermedad con este

ndice apareciendo el reporte tcnico # 510 de la OMS de esta forma el PI se convirti en la principal herramienta epidemiolgica para medir enfermedad periodontal. Los ndices que ms han sido utilizados a escala mundial para medir la Prevalencia de enfermedad periodontal, hasta antes de los 80s, son el Indice Periodontal (PI) Russell 11 y el ndice de Enfermedad Periodontal Ramfjord
13.

La importancia de este ndice radica en que

evala la enfermedad destructiva registrando las consecuencias acumuladas de la enfermedad por medio de la medicin de la prdida de insercin dentaria, en vez de la profundidad de la bolsa periodontal. Este ndice es clnicamente irreversible ya que no puede ser influido por

el tratamiento periodontal, esto es mide prdida de insercin la cual clnicamente no se recuperara. Se usa en combinacin con el Indice de Higiene Oral (OHI) de Greene y Vermillion. Otro ndice tambin utilizado para determinar prevalencia de enfermedad periodontal es el Indice Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal (CPITN)
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es una combinacin del principio de evaluacin dicotmica del ndice de Determinacin de Necesidades de Tratamiento del PTNS, y la divisin de toda la denticin en seis segmentos como lo sugiri O Leary. Cada sector recibe un nmero de cdigo, cualquiera que sea la cantidad de dientes examinados. Para mayor simplificacin del examen la OMS creo una sonda periodontal especial que tiene una punta esfrica de 0.5 mm de dimetro, para facilitar el hallazgo del trtaro y para controlar la presin durante la medicin de la profundidad de la bolsa periodontal (20-25 gr.). La porcin codificada por color se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm. Otros ndices que han sido utilizados son: Navy Periodontal Disease Index 15, Periodontal Screening Examination 16 y el Periodontal Treatment Need System.17 De los estudios que se han llevado a cabo en el mundo utilizando los ndices antes sealados se pueden mencionar algunos estudios antropolgicos que tratan de determinar la historia natural de la enfermedad periodontal y su prevalencia, varios trabajos han determinado que desde tiempos remotos el hombre ha padecido de Periodontitis18. Sin embargo, tratar de medir esta entidad por medio del estudio de crneos es una tarea difcil y ardua, pues muchos indicadores clnicos no pueden ser evaluados, remitindose el investigador a tratar de dilucidar por medio de las crestas seas y presuponiendo que los hallazgos son correspondientes a una persona que padeci de enfermedad periodontal. En estudios posteriores se registraron altas prevalencias de caries y enfermedad periodontal que afectaban tanto a mujeres como a hombres y nios. En un estudio realizado en Inglaterra Sheiham encontr que la Periodontitis y la caries dental afectaban a un 99% de la poblacin y que estas alteraciones eran la principal causa de la prdida de rganos dentarios19. La prevalencia de la enfermedad periodontal ha sido ampliamente estudiada en varios pases
20,21,22,23,24

, principalmente en los Estados Unidos

25,26,27,28

. Hasta antes de 1985

el

Departamento de Salud Pblica de los Estados Unidos utiliz el IP y el IP modificado durante los Exmenes Nacionales de Salud Oral, los cuales aportaron datos valiosos para el entendimiento sobre la distribucin de la enfermedad periodontal. Sin embargo, los ndices

que se utilizaron (sealados como validos por la OMS) durante este examen no captan con fidelidad el proceso de enfermedad pues se pierde informacin ya que se evalan sitios (unidad de observacin) y se analizan sujetos (unidad de anlisis) esto conlleva la problemtica de que unidad de observacin y unidad de anlisis se miden y evalan de forma diferente. Estos estudios epidemiolgicos encontraron que la prevalencia de las enfermedades bucales era alta constituyendo un problema de salud pblica importante. Ahora bien estos ndices denominados compuestos califican dos enfermedades diferentes gingivitis y Periodontitis, este criterio se baso, como se menciono anteriormente, en la creencia de que la gingivitis era una forma temprana de Periodontitis 7, el efecto que tiene en un ndice que combina una entidad como la gingivitis con una prevalencia de casi el 100 % 29 con una condicin menos prevalente como la Periodontitis es necesariamente una sobrestimacin de esta ltima. En consecuencia los datos epidemiolgicos obtenidos con estos ndices deben ser tomados con precaucin y relegados a la categora de solamente de inters historico5. 1.4.- ENFOQUE DE RIESGO Hasta este momento de los 60s las evidencias de los estudios que haban utilizado el PI definan a la enfermedad periodontal como: una respuesta inflamatoria a la exposicin a placa dentobacteriana a travs de tiempo concluyndose lo siguiente : 1.- Si la higiene oral no elimina la placa dentobacteriana, todos somos susceptibles de padecer enfermedad periodontal severa. 2.- La severidad de la enfermedad va en funcin del tiempo de exposicin, la cantidad de placa y la presencia de factores retenedores que incrementan la retencin de placa dentobacteriana o dificultan su remocin ; 3 .- La enfermedad periodontal progresa de una forma lineal de gingivitis a Periodontitis y esta conlleva a la prdida de los dientes 30, 31. Considerando que la enfermedad periodontal era universalmente prevalente y que la poblacin en su totalidad deba ser calificada de alto riesgo, no era posible concebir a la Periodontitis en trminos de factores de riesgo
32

. Aunque se conocan los componentes

causales, los diseos epidemiolgicos no eran los adecuados para las entidades, lo que deba ser una propuesta de hiptesis se tomaba como hiptesis comprobadas y exista la determinacin de asignar riesgos iguales a todos los individuos33.

10

Al utilizar el componente irreversible (prdida de insercin) del PDI de Ramfjord13 como un indicador valido de Periodontitis 34,35 y su utilizacin en diseos longitudinales constituyo un avance determinante para el cuestionamiento de la historia natural de la Periodontitis. Como lo sealan los trabajos de Loe y col, los cuales llevaron a cabo un estudio en Skri Lanka en una comunidad de trabajadores del te. 480 individuos fueron incluidos en el estudio estos no conocan el cepillo dental, no tenan acceso a servicios de atencin dental y eran inmunes a la caries,. Basndose en la creencia del continuum gingivitis - Periodontitis prdida de dientes, se esperaba que despus de 15 aos de seguimiento la totalidad de los individuos estuvieran desdentados. Sin embargo solo el 8% mostr prdida de dientes, el 81% presento Periodontitis moderada y el restante 11% presento gingivitis sin que haya progresado a Periodontitis. Cuestionndose por primera vez la historia natural de la enfermedad periodontal 36,37,38. Posteriormente otros estudios llevados a cabo en Africa23, mostraban que la poblacin adulta presentaba menos Periodontitis que la que poda creerse deba de existir como consecuencia a las grandes cantidades de placa bacteriana, la pobre higiene oral y clculo dental que presentaban los individuos, menos del 10% de las superficies evaluadas presentaron una prdida de insercin de 7mm o ms, as como una forma clnica de Periodontitis que el autor denomino como de gingivectoma. Determinar la prevalencia por si sola no es suficiente pues es un hecho de que caries y enfermedad periodontal estn presentes en la poblacin. Por ello, el conocimiento de la severidad y extensin de la Periodontitis es tambin de gran importancia para conocer el grado en que se encuentra afectado el aparato de insercin y el grado hasta el que haya progresado la lesin. Es por lo tanto necesario que cuando se realicen estudios de prevalencia de Periodontitis en poblaciones se utilice un indicador valido de Periodontitis
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y que solo califique para esta

enfermedad 40, prdida de insercion,34,35 el ndice que cumple con estos requisitos es el Indice de Severidad y Extensin (ISE) de Carlos41. En 1986, Carlos y col. reportaron la severidad y extensin de Periodontitis utilizando el ISE el cual fue aplicado a 369 sujetos varones con un rango de edad entre 17 y 32 aos, sus resultados mostraron que el 22% de los sitios examinados evidenciaban enfermedad, con un promedio de severidad de 1.48 mm de prdida de insercin por sitio enfermo. Este ndice avalado por el Instituto Nacional de Investigacin

11

dental de los Estados Unidos (NIDR) se ha utilizado en los Exmenes Nacionales de Salud Oral de 1985-86 y 1988-91. y mostr que la mayor cantidad de prdida de insercin parece concentrarse en un subconjunto de la poblacin 42 No obstante hay que tomar en cuenta que estos estudios han sido realizados en los Estados Unidos y que en nuestro pas son realmente contados los estudios que se han llevado a efecto para determinar la prevalencia de estas enfermedades. En Mxico se han reportado pocos estudios tendientes a dilucidar la frecuencia, distribucin y magnitud de la enfermedad periodontal (Periodontitis crnica); entre ellos encontramos los realizados por S.S.A43. I.M.S.S44. A.M.F.E.O45. estos estudios desafortunadamente utilizaron los ndices que se haban mencionado anteriormente como de dudosa validez y no reportan pruebas de confiabilidad y al ser la confiabilidad del observador un factor importante en los procedimientos de decisin diagnostica como menciona Garland46, no es posible eliminar esta en el momento de interpretar los resultados. El estudio reportado por Jimnez Gustavo y cols47. toma en cuenta estas deficiencias y utiliza el (ESI) de Carlos y cols. el cual solo califica para Periodontitis y reportando tambin pruebas de confiabilidad ; este estudio se realizo en 1990 en la Facultad de Odontologa de la U.N.A.M donde se examinaron 349 sujetos (110 varones y 239 mujeres) con un rango de edad de 13 a 85 aos el cual reporto una prevalencia del 36%; el 37% de los sitios examinados evidenciaban enfermedad periodontal con un promedio de severidad de 1.7 mm por sitio enfermo. No se encontraron diferencias significativas cuando la severidad se considero con respecto al sexo. Sin embargo, la extensin fue ms alta entre los varones. En el estado de Campeche se cuenta solamente con un estudio de prevalencia, severidad y extensin de Periodontitis48; se examinaron 350 sujetos en los que se reporta una prevalencia del 36% y un ESI de 32.8% de los sitios evidenciaban enfermedad periodontal con un promedio de severidad de 1.70 mm por sitio enfermo de la poblacin estudiada. Es necesario mencionar que estos estudios
47,48

no se realizaron en poblaciones abiertas y se

considera que estas poblaciones son de elite. En relacin con la distribucin de la enfermedad periodontal en el estudio realizado por Dinesh49 se observo que el sexo no influye en esta. Otro estudio transversal llevado a cabo por Burt 50 revel que el sexo no esta relacionado con la enfermedad periodontal.

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Tambin se ha descrito que ningn factor diettico influye en la enfermedad periodontal, caso contrario de la caries dental en la cual se ha mencionado que las dietas ricas en azucares son el principal agente etiolgico50 De acuerdo a otros estudios transversales realizados por Hugson 51 y Dinesh49 y reportados en la literatura, se describe que la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal se incrementa con la edad,. En otro estudio clnico realizado en Africa
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se encontr que los cambios relativos al estado

periodontal pueden ser explicados por el nivel socioeconmico, observndose que las comunidades rurales con escasos recursos padecen de una destruccin periodontal poco prevalente y esta se le atribuye a factores externos asociados a un estado de higiene oral insuficiente. .La higiene oral es otro factor estudiado en relacin con la enfermedad periodontal y se ha descrito que el cepillado dental deficiente incrementa la probabilidad de padecer gingivitis aunque no necesariamente Periodontitis 53. El concepto es, que la gingivitis es una entidad patolgica por si misma distinta de la Periodontitis 54 y es un hecho de que no toda gingivitis no tratada progresa a Periodontitis36,37, ni esta necesariamente sigue un patrn de destruccin continuo afectando a todos los dientes, con la subsecuente prdida de todos estos,38 , sino ms bien la Periodontitis se presenta segn evidencias en solo algn (os) sitio(s) de un diente en un individuo
56,37,55, 55,23,42

y as mismo

diferentes sitios dentro de la misma boca pueden presentar diferentes niveles de destruccin con episodios repetitivos de actividad presentando diferentes tasas de progresin57,58,37 con intervalos de remisin y reparacin 59,60,57 ; Aunque cabe mencionar que si la Periodontitis esta presente, debe haber sido precedida por una gingivitis, hasta ahora, ningn dato sugiere que la Periodontitis se desarrolle en ausencia de gingivitis. 61, 1. Sin embargo, recientemente los dentistas no han reportado enfermedad periodontal como la principal razn de atencin dental en todas las edades. En los registros de pacientes de pases industrializados algunos concluyen que la extensin en la retencin de dientes naturales es proporcional a la extensin del cumplimiento con los regmenes de mantenimiento5. Los datos obtenidos sobre gingivitis, profundidad de bolsa y prdida de insercin periodontal en pases industrializados, o no, son datos de poblaciones con una variedad de niveles de

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higiene oral y gingivitis as como de diferentes rangos de acceso a la atencin dental que varia de ninguno a extenso5. Colectivamente esto sugiere que la Periodontitis severa, medida en termino de prdida de dientes, significa una extensin de prdida de insercin sustancial de 4 a 6 mm esto hace pensar, entonces, que solo se encuentra enfermedad seria en solamente una pequea proporcin de la poblacin ya que a este limite de medida de prdida de insercin se encuentra una distribucin sesgada de la enfermedad5. Este hecho de encontrar Periodontitis en un subgrupo de la poblacin significa que no todos los individuos tienen la misma susceptibilidad de padecer Periodontitis, adems se ha observado que existen diferencias en la distribucin de la enfermedad entre poblaciones de un mismo pas y aun ms entre individuos, lo que conlleva el concepto de riesgo 5 y justifica el diseo de estudios analticos etiolgicos o predictivos para tratar de identificar estos factores de riesgo dentro de la poblacin. En un intento de clarificar el proceso de identificacin de individuos de alto riesgo el grupo de investigacin de la Universidad de Carolina del Norte a delineado un proceso de cuatro pasos: 1.- Determinar si la enfermedad esta distribuida al azar o si existen factores de riesgo que puedan ser identificados y estn asociados con la enfermedad; 2.- Crear un modelo que identifique la combinacin de factores que puedan hacer distinguibles a individuos de alto y bajo riesgo que vayan a desarrollar la enfermedad de inters; 3.- Una vez identificados los factores de riesgo utilizarlos para identificar sujetos de alto riesgo y 4.- Aplicacin de medidas de prevencin de la enfermedad, promocin a la salud y procedimientos de tratamiento a individuos de alto riesgo 62,63. Ahora bien el termino factor de riesgo solo debe ser utilizado para referirnos a un factor que ha demostrado ser causal ya sea por ensayos controlados aleatoriamente o ensayos comunitarios, por otro lado indicador de riesgo son variables que han sido asociadas con una enfermedad o condicin de inters a travs de estudios transversales o estudios de casos y controles es por esto que nuestras interpretaciones se realizaran en trminos de indicadores de riesgo los cuales solo pueden ser confirmados en un estudio longitudinal62,63. Aunque la evaluacin del riesgo para Periodontitis tiene poco tiempo63 es claro que muchos factores de riesgo potnciales han sido identificados64. Entre estos: factores intrnsecos, tales como edad, enfermedad preexistentes, raza, antecedentes genticos, funcin de los neutrfilos, diabetes y respuesta del husped ; as

14

como factores extrnsecos o medio ambientales son de particular atencin, influencias sociales y demogrficas, bacterias especificas, uso de tabaco y conductas preventivas de atencin a la salud
62,63,64

. Ahora bien como debe definirse alto riesgo?, Se han dado las

siguientes propuestas : 1.- Seguir el modelo mdico de presencia o ausencia de enfermedad ; 2.- Definir de alto riesgo a gente con altos porcentajes (5,10,15%) de sitios con prdida de insercin ; 3.- Determinar un punto de corte clnicamente significativo ; o 4.- utilizar una combinacin de estas definiciones63. Otra propuesta utilizada en un modelo (tomando en cuenta la edad de los sujetos) para gente de ms de 65 aos ha definido grupo de alto riesgo de Periodontitis como aquel que este conformado por gente con la condicin de enfermedad ms seria, definida esta como presente en un individuo con 4 o ms sitios con prdida de insercin de 5+ mm con 1 o ms de estos mismos sitios con una profundidad de bolsa de +3 mm, esta definicin esta basada en una combinacin de la distribucin de la enfermedad en la poblacin y el juicio clnico 65,63. 1.5.- MULTICAUSALIDAD E INTERACCION En 1952 en Estocolmo Suecia, Jens Waerhaug, del grupo Escandinavo public una disertacin denominada The Gingival Pocket considerndose la evidencia nmero uno de que la placa dentobacteriana era la principal causa de gingivitis, esta, causaba dao a la adherencia epitelial y promova prdida de hueso alveolar, este grupo tambin fue pionero de investigaciones clnicas y ensayos controlados acerca de medidas de higiene oral sobre la incidencia de gingivitis4,12. En 1963 los ensayos clnicos controlados fueron refinados al introducirse un nuevo y ms sensible ndice gingival y un ndice de registro de placa, cabe sealar que en 1967 El Gingival Index System tuvo un cambio en el registro 2 para el cual el criterio era sangrado a la presin por el criterio sangrado al sondeo; con estos dos sistemas de ndices (GIS, PIS) fue posible para Harold Le de la Royal Dental School de Aarhus, Dinamarca, realizar un diseo experimental en humanos y conducir el estudio sobre Gingivitis Experimental en el Hombre el cual dio la evidencia final de la relacin causa - efecto entre la edad y composicin de la placa bacteriana y gingivitis : En este estudio 30 estudiantes de odontologa mejoraron su higiene oral a lo largo de semanas de instruccin intensiva en el uso del cepillo dental y palillos de dientes, con el subsecuente resultado de poca presencia de

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placa y excelentes condiciones gingivales. Entonces se suspendieron todas las medidas de higiene oral y se permiti que la placa se acumulara a lo largo del margen gingival. Despus de 2 a 3 semanas, todos los participantes presentaban gingivitis la cual desapareci una vez que se restauraron las medidas de higiene oral 66; este trabajo dio un impulso a la hiptesis de la placa dentobacteriana no especifica, esto es que cualquiera de los microorganismos presentes en la placa dental subgingival (300-400 especies candidatas) pueden contribuir a la presencia de gingivitis y / o Periodontitis,67,68,69 consecuentemente la placa dental era considerada causa necesaria y suficiente para producir gingivitis y si se continuaba acumulando causara Periodontitis y la prdida del diente. Actualmente los trabajos de S Socransky y Haffajee
70,55,57, 67,

utilizando los criterios de

Asociacin, Eliminacin, Respuesta del Husped, Factores de virulencia y Estudios en animales han postulado la hiptesis de la placa especifica, esto es que solo algunas especies de patgenos presentes en la placa dental eran responsables de la Periodontitis (15 especies) entre las que destacan con mayor frecuencia el Actinobacillus Actinomycetemcomitans, y Porphyromonas gingivalis57, por lo tanto esta hiptesis seala: Que, aunque, es claro que la presencia de patgenos especficos son necesarios para que la actividad de la enfermedad tenga a lugar, estos no son suficientes para provocar Periodontitis. El concepto es que si la presencia de patgenos fuera suficiente para provocar enfermedad, la deteccin del patgeno podra ser sinnimo de deteccin de actividad de enfermedad haciendo las pruebas diagnosticas y su interpretacin simples, sin embargo es claro que otros factores intervienen en el inicio, progreso y remisin de la Periodontitis,67entre ellos Socransky menciona : susceptibilidad del husped a los patgenos o a la enfermedad, presencia de uno o ms patgenos en nmero suficiente para causar enfermedad y finalmente un medioambiente periodontal local el cual puede influir en la expresin de los factores de virulenca57. Es decir existen otros componentes que se denominan concurrentes los cuales al unirse forman una causa suficiente para producir la enfermedad, estos componentes por si mismos son necesarios para que la enfermedad aparezca pero en nmero no son suficientes para que esta se desarrolle; esto conlleva al concepto de interaccin: al unirse dos o ms componentes (variables independientes) los cuales son causas componentes de una misma causa suficiente van a interactuar modificando la fuerza de la asociacin de la relacin original. El concepto de interaccion71 es extremadamente importante de entender y tratar de identificar en cualquier

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situacin de modelaje matemtico debido a que muchos modelos involucran una relacin original la cual puede ser dependiente de una segunda variable independiente, la gran dificultad con las interacciones no es tanto su evaluacin como su identificacin, en un modelo de regresin con cinco posibles factores pueden existir 26 posibles interacciones, esto es, se debe tener cuidado al elegir las interacciones ya que se pueden establecer combinaciones clnicamente irrelevantes71 cuando se realiza un modelo de tipo etiolgico el xito de este depende de la capacidad de identificar interacciones importantes.

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1.6.- ENTIDAD HOMOGENEA Y PERIODO DE INDUCCION La identificacin de factores de riesgo y la definicin del papel que cada uno de ellos juega es dependiente de la homogeneidad de la enfermedad bajo consideracin.32 Al examinar la epidemiologa y la historia natural de la enfermedad periodontal se debe reconocer que s esta tratando con una familia de enfermedades o condiciones, algunas tienen caractersticas clnicas comunes (gingivitis, bolsa periodontal) o efectos comunes (prdida de insercin o de hueso de soporte), actualmente no tenemos una clasificacin satisfactoria para las enfermedades periodontales debido al inadecuado conocimiento de sus agentes etiolgicos, por consiguiente estamos forzados a utilizar descriptores clnicos; gingivitis o Periodontitis verdadera; distribucin intraoral; edad de inicio y tasa de progresin para poder diagnosticarlas; Durante los 70s muchos investigadores intentaron definir e identificar diferentes formas de Periodontitis. Estos esfuerzos culminaron con la publicacin de una propuesta de clasificacin de acuerdo a criterios de diagnostico en 1982: Periodontitis del adulto; Periodontitis Rpidamente Progresiva; Periodontitis refractaria; Periodontitis Juvenil localizada o generalizada, Periodontitis Postjuvenil y Periodontitis prepuberal5, sin embargo los factores de riesgo asociados con el inicio y progreso de la enfermedad permanecen inciertos. Ahora bien, al momento de disear el protocolo se debe definir bien la entidad bajo estudio y determinar adecuadamente los criterios de inclusin y exclusin, y aun as, lo ms probable es que al realizar la investigacin se puedan traslapar varias entidades.32 Debido al tipo de estudio que se pretende realizar (transversal),72 se debe tomar en consideracin, adems de lo antes expuesto, la ambigedad temporal, esto es, se mide causa y efecto al mismo tiempo y no se puede determinar el periodo de induccin de la enfermedad si esta se encuentra activa o inactiva. Como se sealo anteriormente, la Periodontitis se presenta segn evidencias en solo algn (os) sitio(s) de un diente en un individuo23,42,55 y as mismo diferentes sitios dentro de la misma boca pueden presentar diferentes niveles de destruccion37,55,56 con episodios repetitivos de actividad presentando diferentes tasas de
57,59,60,

progresion37,57,58 con intervalos de remisin y reparacin

. Esto es, la Periodontitis

presenta periodos cortos de prdida activa de insercin (semanas) y periodos prolongados de estabilidad (aos), considerndose la presencia de cuatro etapas: etapa subclnica, etapa de

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actividad, etapa de resolucin y etapa de estabilidad. Al realizar el estudio es fundamental que se diferencien estas etapas, pero, desafortunadamente aun no existen los mtodos adecuados para hacer esta distincin, esto debe tomarse en consideracin al momento de evaluar los resultados ya que se identificaran indicadores de riesgo en 4 etapas diferentes de la enfermedad traslapndose una sobre otra 73,74. Reconocer las limitaciones del poco conocimiento de la entidad en estudio y del tipo de diseo epidemiolgico, son de vital importancia al momento de interpretar los resultados.

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2.- MODELO CONCEPTUAL E n general los conceptos son los principios organizadores con los cuales reunimos nuestros datos (variable dependiente e independientes) y los entretejemos para formar un todo coherente (modelo). As los conceptos determinan las explicaciones particulares que buscamos para los fenmenos (enfermedades periodontales) que observamos e incluso los fenmenos que decidimos observar (Periodontitis del adulto)75. Es evidente que existen o han existido diferentes teoras que a menudo sirven como guas para la investigacin, sin embargo suposiciones subyacentes de una teora defectuosa conllevan a paradigmas equivocados de la enfermedad. Como se sealo anteriormente la evaluacin del riesgo en Periodontitis es relativamente reciente, a partir de los 80s, esto se debi principalmente a que antes de estos aos se consideraba a la gingivitis como una etapa temprana de la Periodontitis. Debido a este paradigma la prevalencia de la enfermedad periodontal era de casi el 100%, as mismo se consideraba a la placa dentobacteriana como el factor etiolgico principal de la enfermedad periodontal ; ajustando por variables como nmero de dientes, ingreso per capita, frecuencia del cepillado, visitas al dentista, sexo, raza, y nivel de educacion76 . Es evidente que no exista un modelo conceptual a travs del cual se eligiera un marco de referencia para extraer de el los factores de riesgo (variables independientes) que pudieran estar interactuando para producir la entidad de inters a estudiar (Periodontitis del adulto).75 La literatura sugiere que muchos casos de Periodontitis deben ser considerados como el resultado del desequilibrio entre las interacciones hospedero - parasito77, interviniendo directamente cambios en el medio ambiente, la respuesta del hospedero y la anatoma periodontal.

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El trabajo de Hart propone un modelo conceptual en el que los factores de riesgo para Periodontitis son : Factores de riesgo del hospedero (internos) Locales Factores retenedores de placa Factores anatmicos Trauma Sistmicos Edad Raza Defectos inmunolgicos Disfunciones endocrinas Gentica Enfermedades establecidas Factores de riesgo medioambientales (externos) Microorganismos Dieta/nutricin Estrs (fsico y Psicolgico) Drogas (frmacos, alcohol, fumar).77 Muchos otros factores han sido propuestos o utilizados como indicadores de enfermedad y marcadores de riesgo, Simpson seala que Clnicos prdida de insercin prdida sea radiogrfica Incremento en la profundidad de bolsa Sangrado al sondeo Enrojecimiento Supuracin estos pueden dividirse en clnicos, microbiolgicos y factores de la respuesta del huesped78.

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Inflamacin Placa y clculo Flujo del fluido crevicular Incremento en la movilidad dentaria Absceso periodontal Microbiolgicos Patgenos o grupos de patgenos microbianos evaluados por : - Microscopio de fase o de campo obscuro - Cultivo - Sondas de DNA - Inmunofluorescencia, citometra de flujo, ELISA Productos bacterianos en fluido crevicular (bolsa) - Endotoxinas - H2S - Poliaminas - Enzimas - Butirato y propionato Invasin bacteriana de tejidos blando y duro Respuesta del husped Sistmica - Anticuerpos a patgenos - CMI a patgenos - Defectos de leucocitos (quimiotaxis, fagocitosis, adherencia) o leucopenia Predisposicin por condiciones o enfermedades sistmicas - Inmunodeficiencia o inmunosupresin (incluido AIDS) - Diabetes mellitus - Sndrome de Ehlers Danlos - Discracias sanguneas - Deficiencias nutricionales - Envejecimiento

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- Estrs Componentes del fluido crevicular - Enzimas del husped : colagenasa, fosfatasa cida, fosfatasa alcalina, B - glucoronidasa, arilsulfatasa, mieloperoxidasa, triptasa - Metabolitos del cido araquidnico (prostaglandinas y leucotrienos) - Productos del complemento, inmunoglobulinas - Productos de tejido daado y del metabolismo : electrolitos, LDH, aminotransferasa de aspartato, poliaminas(putrescina, espermina, espermidina), glicosaminoglicanos, fragmentos de colgena (OHprolina con contenido de peptidos) - Leucocitos del husped Componentes de la saliva - Anticuerpos - Enzimas - Leucocitos del husped

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Basndose en el modelo socio-ecolgico de caries propuesto por Bjertness & Eriksen, en 1993 Hansen y col. presentaron un modelo conceptual para enfermedad periodontal proponiendo un modelo socio-ecolgico para enfermedades periodontales, este modelo considera que la salud periodontal puede ser vista como un balance entre el ataque de microorganismos y la resistencia del individuo a este ataque ; este balance puede estar influenciado por factores como : organizacin de la atencin a la salud y parmetros biolgicos, conductuales, y del medio ambiente ; los cuales interactuan desde una perspectiva dinamica79.

Preventiva

organizacin de atencin a la salud

curativo restaurativo

social

salud micro resistencia organismos Periodontitis

salud potencial del individuo

fsico

medioambiente

biologa humana

enveje cimiento

poltico

estado fsico medico

conducta de salud

factores conductuales

psicologa

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En 1994 Beck63 y col. propusieron un modelo que, mencionaron, no debera de ser contemplado como un modelo terico de etiologa de la enfermedad sino simplemente como un marco para organizar el anlisis de factores tericamente relacionados al progreso de la enfermedad : Factores sociodemogrficos Educacin Edad Raza Ingreso Tamao de la familia Factores Psicolgicos, socioculturales y cognoscitivos. Fsicos / mdicos Enfermedades crnicas Enfermedades agudas Discapacidad Medicaciones Herencia Medioambientales Fluoracin Estresantes Apoyo Social Factores conductuales Fumar Uso de alcohol Uso de servicios preventivos o restaurativos Pastas fluoradas Frecuencia de alimentacin Cepillado dental Uso de hilo dental

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Factores de riesgo orales Flora oral Flujo salival y componentes Morfologa del diente Capacidad buffer Mecanismos de defensa del husped Este estudio denominado Estudio dental Piedmont 65+ contemplo 400 datos que representan todas las categoras excepto la de defensa del husped. En 1994 Wolff y col.80 Propusieron un modelo que contemplaba : El universo Todas las especies bacterianas Todos los elementos del medioambiente Todos los elementos de husped Marcadores bacterianos especficos Porfiromonas gingivalis Prevotella intermedia Actinobacillus actinomycetemcomitans Fusobacterium nucleatum Eikenella corrodens Campilobacter rectus Bacteroides forsythus Marcadores medioambientales Fumar Higiene oral deficiente Profundidad al sondeo y prdida de insercin inicial Factores retenedores de placa Educacin alcanzada Visitas dentales Temperatura subgingival Otras bacterias residentes

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Marcadores del husped Edad Raza Numero de dientes Diabetes Sustancias del fluido crevicular gingival Prostaglandina E B glucoronidasa Deshidrogenasa lctica Proteasa neutra Funcin de PMN. Los autores de estos marcos conceptuales concluyen en su mayora que aunque las bacterias son factores prominentes en este modelo, ya que sin ellas no habra infeccin y enfermedad, cuando estas se combinan con otros factores comprometidos del husped o medioambientales incrementan la susceptibilidad del hospedero a una infeccin bacteriana incrementndose el riesgo de Periodontitis progresiva ; por lo tanto la Periodontitis no debe ser considerada como una enfermedad para la cual todos los individuos de una poblacin tienen igual riesgo si estos tienen una bacteria en particular. Por el contrario, la Periodontitis debe ser considerada como una enfermedad limitada a cierto segmento de la poblacin con una etiologa bacteriana primaria en la cual el balance normal entre microorganismo(s) y el individuo es alterado de alguna forma por un factor del husped o del medioambiente80. En 1995 Clarke y Hirsh81 sealaron el consenso de que las bacterias son predominantemente responsables del inicio y progreso de la enfermedad, debido al dao que se produce en el tejido, al activar las bacterias los mecanismos de defensa del husped dentro del tejido periodontal. Ellos proponen un modelo para la etiologa de la Periodontitis, enfocado en el papel esencial de factores personales tales como salud general comprometida, respuesta optima de las clulas de defensa y el sistema inmune, dieta, estilo de vida y la interaccin psicosocial en conjuncin con el agente bacteriano, todo ello influenciado por el medio ambiente social de la persona : Medio ambiente social

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Familia Poltica Actitudes Educacin Empleo Socio-economa Creencias culturales y practicas Factores psicosociales Estrs Factores de estilo de vida Dieta Fumar Alcoholismo Atencin a la salud Factores Sistmicos Hormonales Enfermedades interecurrentes defectos de PMN Genticos Agentes Bacterias orales indgenas modificadas por : Higiene oral Caries Anatoma dental Restauraciones mal ajustadas Superficies rugosas del diente Los autores concluyeron que las enfermedades crnicas no tienen una causa nica y la Periodontitis ajusta dentro del marco de enfermedades crnicas multifactoriales, reconocindose la importancia que juegan los factores personales, medioambientales y bacterianos. Sin embargo comprender las complejas interacciones entre los componentes del

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sistema nervioso autnomo e inmune y sus consecuencias dentro de los tejidos del periodonto y la pulpa permanecen como prospectos de estudio para el futuro. En base a los modelos conceptuales propuestos, se mencionaran los estudios analticos publicados en la literatura que han evaluado la asociacin entre Periodontitis e indicadores o factores de riesgo.

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2.1.- MODELOS MATEMATICOS QUE HAN EVALUADO LA ASOCIACION ENTRE PERIODONTITIS E INDICADORES DE RIESGO. Periodontal Disease in Adolescents : Some Clinical and Microbiologic Correlates of Attachment Loss : J.P. Carlos, M.D. Wolfe, J.J. Zambon and A. Kingman.

En 1987 Carlos y col. llevaron a cabo un estudio en indios adolescentes navajos observando que la prevalencia de prdida de insercin y prdida sea era inesperadamente alta 82, debido a estos resultados decidieron investigar un subgrupo de esta poblacin ms estrechamente y determinar la relacin entre prdida de insercin y la presencia de variables clnicas y microbiologicas83, as el propsito de este estudio fue determinar si existan asociaciones entre enfermedad periodontal crnica y especies bacterianas especificas tales como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides Gingivalis y Bacteroides intermedius, sangrado al sondeo y clculo dental que se pudieran observar en sujetos jvenes con Periodontitis incipiente. La poblacin de estudio consisti en 131 hombres y 95 mujeres (226 sujetos) con edades entre 14 y 19 aos de una escuela cerca de Gallup, Nuevo Mxico, la mayora eran miembros de la tribu india Navajo, se obtuvieron muestras subgingivales de placa de la superficie mesiobucal de los cuatro primeros molares permanentes, las mediciones clnicas fueron realizadas en los sitios mesiobucales de cada primer molar permanente - presencia o ausencia de sangrado gingival, presencia o ausencia de clculo supra y subgingival y nivel de insercin periodontal de acuerdo a la tcnica de sondeo descrita por Ramfjord13 Para el anlisis se los datos se utilizo el sitio como unidad de anlisis , sin embargo el autor en la discusin menciona que la interpretacin de los resultados deben de tomarse con precaucin, ya que al momento de realizar un modelo se debe asumir que los datos estadsticamente son observaciones independientes, pero en estudios epidemiolgicos dentales, los datos tpicamente consisten en observaciones mltiples por sujeto, en este caso cuatro, las cuales estn correlacionadas en algn grado, el efecto de esto sobre una correlacin intraclase es una sobreestimacin del nivel de significancia en las pruebas estadsticas, sin embargo, los

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autores consideran que sus conclusiones son validas debido a que de acuerdo a los criterios de Laster84 la correlacin intraclase entre las mediciones de prdida de insercin que obtuvieron fue moderada ( r = 0.36 ), y todos los valores de p fueron extremadamente pequeos. Se analizaron 886 sitios por medio de regresin logstica y se evaluaron siete interacciones, lo que nos hace pensar, aunque no se menciona, que se trata de un modelo de tipo etiolgico, sin embargo solo cuatro resultaron significativas durante los anlisis estratificados : clculo y B intermedius ; sangrado gingival y B intermedius ; B intermedius y A. Actinomycetemcomitans ; y clculo, sangrado gingival y B intermedius, ninguna de las cuales resulto significativa al ser introducidas al modelo, el modelo final incluyo como indicadores de riesgo clculo, sangrado al sondeo y B intermedius, cabe mencionar que los autores no reportan pruebas de confiabilidad de los examinadores ni se mencionan pruebas sobre la bondad de ajuste del modelo.

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Prevalence and Risk Indicators for Periodontal Attachment Loss in a Population of Older Community Dwelling Blacks and Whites : James D. Beck, Gary G. Koch, R. Gary Rozier, and Gail E. Tudor.

En 1990 Beck y col.65 disearon el estudio dental longitudinal Piedmont 65+ para reportar la prevalencia de prdida de insercin de ancianos blancos y negros y presentar las relaciones bivariadas y multivariadas encontradas entre las caractersticas de los que respondieron los cuestionarios y la presencia de prdida de insercin severa. El estudio se llevo a cabo por medio de una entrevista, examen oral, y anlisis microbiolgico y de saliva ; se evaluaron: estado marital y residencial, uso de los servicios de salud, enfermedades crnicas e infecciosas, mediciones de audicin y visin, peso y estatura, ingesta de sal, problemas al dormir, memoria, depresin, tabaquismo, uso de alcohol, conocimientos, actividades de vida diaria, medicamentos, indicadores de estrs, nivel de apoyo social, satisfaccin de vida, situacin econmica, presin sangunea y anlisis de orina. La entrevista dental incluy: uso de los servicios dentales, barreras de atencin, dolor y disconfort, percepcin de boca seca, apariencia bucal, historia familiar de edentulismo, perfil del impacto dental, conducta dental preventiva, uso de fluoruros, percepcin de problemas en sus prtesis dentales y prueba BANA para la deteccin de B. gingivalis, T. denticola y B. forsythus y pruebas de inmunofluorescencia para B. gingivalis, B. intermedius, y A. actinomycetemcomitans. La muestra de placa subgingival para la prueba BANA se obtuvo de la bolsa proximal mesial del segundo molar inferior derecho ; las muestras para los anlisis de inmunofluorescencia se obtuvieron las bolsas mesiobucales de los cuatro primeros molares. Estos ensayos se llevaron a cabo en los 690 sujetos de 65 aos o mayores. Se evalo prdida de insercin en todos los dientes, se reportan pruebas de confiabilidad de los examinadores a travs del coeficiente de correlacin intraclase con valores de 0.83 a 0.98, se utilizo como unidad de observacin el sitio sin embargo la unidad de anlisis fue el individuo. A fin de identificar factores potnciales de riesgo para enfermedad periodontal seria en esta poblacin (mayor de 65 aos), se necesito una definicin diferente de enfermedad seria, el resultado fue de considerar como sujeto afectado a aquel que tuviera 4 o ms sitios con prdida de insercin de 5 o ms mm y que uno o ms de estos mismos sitios tuviera una profundidad de bolsa de ms de 3 mm. Se realizaron anlisis de

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regresin logstica se evaluaron interacciones sin embargo estas fueron removidas para facilitar la interpretacin de los resultados, para obtener la sensibilidad y especificidad del modelo se utilizo una tabla para determinar diferentes puntos de corte para clasificar cada uno de los registros predictivos como caso o no caso. Se elaboraron dos modelos uno para sujetos blancos y otro para sujetos negros. El modelo para sujetos blanco incluyo como indicadores de riesgo : tabaquismo, B gingivalis, y la interaccin entre la ultima visita al dentista y el resultado positivo de la prueba BANA, el promedio porcentual para sujetos correctamente clasificados fue de (77.1%) con una sensibilidad (69.7%) y especificidad de (78.3%). El modelo para individuos negros quedo conformado con : tabaquismo, B gingivalis, B intermedius, ultima visita al dentista y presencia de sangrado gingival en las dos ltimas semanas, la sensibilidad de este modelo fue (63.5%) con una especificidad de (77.1%) y un promedio porcentual de sujetos correctamente clasificados de (70.7%). Los autores no determinan si es un modelo etiolgico o predictivo sin embargo reportan pruebas de bondad de ajuste correspondientes a un modelo predictivo.

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Risk Indicators and Risk Markers for Periodontal Disease Experience in Older Adults Living Independently in Ontario, Canada : D. Locker and J.L. Leake.

En 1993 Locker y Leake 85, exploraron los indicadores de riesgo para Periodontitis usando datos del Examen Sociodental de Adultos mayores de 50 aos residentes en Ontario, Canada. La muestra consisti de 624 sujetos, con un promedio de edad de 62.3 aos (DS=8.5 aos); el 55% fueron mujeres. La confiabilidad interexaminador fue de kappa=0.62 y el coeficiente de reproducibilidad fue de 0.88. La unidad de observacin fue el sitio; sin embargo, la unidad de anlisis fue el individuo. Para que un individuo fuera considerado como un caso de Periodontitis se requiri que el promedio de prdida de insercin estuviera por arriba de 3.83 mm. y no se considero la profundidad de bolsa. Se utilizaron anlisis de regresin logstica para determinar que variables independientes estaban asociadas con Periodontitis. Las variables estudiadas fueron: 1) Sociodemogrficas como: edad, sexo, estado marital, ingreso, educacin, lugar de nacimiento y residencia; 2) estado de salud general autoevaluada, prescripcin de medicamentos, presencia de enfermedades crnicas y dificultad para llevar a cabo alguna de 7 actividades de vida diaria; 3) las medidas conductuales fueron tabaquismo, alcohol, cepillado dental y uso de seda dental y regularidad de visitas dentales y 4) las variables psicosociales fueron actitud dental y estrs. Se llevaron a cabo dos tipos de anlisis uno con variables psicosociales, demogrficas, de salud general y conductuales; y otro anlisis incluyendo variables de salud oral como nmero de dientes y presencia de dientes con caries coronal o radicular sin tratar. Los autores mencionaron que esta estrategia se utiliz debido a que las variables de salud dental enmascaran el efecto de indicadores de riesgo. Edad, educacin y tabaquismo fueron los predictores en ausencia de las variables de salud oral. Mientras que edad, tabaquismo y nmero de dientes predijeron a los sujetos con Periodontitis cuando se incluyeron las variables de salud oral. El primer modelo predijo correctamente al 81.8% y el segundo modelo lo hizo en un 82.5%. Sin embargo, no se reporta la sensibilidad y especificidad de cada modelo. Aunque el sitio se utiliz como unidad de observacin, el individuo fue la unidad de anlisis. No se evaluaron interacciones y se estudiaron variables con una connotacin etiolgica y, adems, se incluyeron variables predictoras. Por ello, los autores tuvieron que utilizar dos regresiones.

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Quizs la mejor estrategia hubiera consistido en aclarar si se trataba de disear un modelo etiolgico o predictivo. Si la eleccin fuese el primer caso, entonces desde el diseo se hubiera evitado incluir el nmero de dientes, ya que es un poderoso predictor que enmascara posibles indicadores de riesgo63.

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Assessment of Risk for Periodontal Disease. I. Risk Indicators for Attachment Loss : Sara G. Grossi, Joseph J. Zambon, Alex W. Ho, Gary Koch, Robert G. Dunford, Eli E. Machtei, Ola M. Norderyd, and Robert J. Genco

Grossi y colaboradores86, evaluaron el papel de enfermedades sistmicas, factores socioeconmicos, tabaquismo, riesgos ocupacionales, bacterias especficas subgingivales y parmetros clnicos como indicadores de riesgo para prdida de insercin. Los parmetros clnicos incluyeron: placa supragingival, sangrado al sondeo, clculo subgingival y bolsa periodontal. La muestra consisti en 1426 sujetos de 25 a 74 aos. Para el reclutamiento de los sujetos se utiliz una combinacin de mtodos de muestreo: seleccin al azar del censo (365 sujetos); muestra de conveniencia de pacientes que acudieron a consulta en la Escuela de Medicina Dental en la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo (325 sujetos) y 736 sujetos que acudieron a un aviso en el peridico. La unidad de anlisis fue el individuo. Cada uno de los sujetos se clasific segn el promedio de prdida de insercin, con los siguientes criterios: sano (0 - 1 mm); bajo (1.1 - 2.0 mm); moderado (2.1- 3.0 mm); alto (3.1 - 4.0 mm) y severo (4.1 - 8.0 mm). Los datos se analizaron utilizando una regresin logstica ordinal. La ecuacin final quedo compuesta por factores protectores: Capnocytophaga spp, anemia, educacin y alergias; mientras que los factores de riesgo fueron: sexo, P. gingivalis, B. forsythus, tabaquismo, diabetes y edad. Aunque el sitio se utiliz como unidad de observacin, el individuo fue la unidad de anlisis. En el trabajo no se reporta el nivel de confiabilidad de los examinadores. No se evaluaron interacciones, a pesar de que las variables independientes permitiran establecer que se trata de un modelo etiolgico. No se reporta el ajuste del modelo. Se puede suponer que debido a los trabajos de S Socransky y Haffajee 55,57,67,70 los cuales han dado paso a la hiptesis de la placa especifica, esto es que solo algunas especies de patgenos presentes en la placa dental son responsables de la Periodontitis, ha provocado el cuestionamiento del primer paradigma ocasionando que los investigadores no incluyeran la presencia de placa bacteriana en sus modelos65,83,85,86 y en su lugar se propusiera la inclusin de bacterias especficas como: B. intermedius, B. gingivalis, T. denticola, B. forsythus, A. actinomycetemcomitans, entre otras. Este cambio esta ntimamente asociado a una controversia

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entre las hiptesis de etiologa microbiana especfica67 y no especfica de Periodontitis87. Si bien existe esta controversia, es necesario ubicarla dentro de modelos conceptuales de reciente elaboracin; los cuales bsicamente sealan que la salud periodontal es producto del equilibrio entre un ataque bacteriano, ya sea especfico o inespecfico, y la respuesta del husped. Considerando, adems, que tal equilibrio esta modulado por diversos componentes del medio ambiente. Dicho de otra manera, tomando en consideracin la naturaleza multifactorial de la enfermedad y la compleja dinmica de esta entidad, an se requiere de mucho trabajo para establecer hacia que lado se inclinar la balanza. Mientras tanto, las diversas etapas de la terapia periodontal seguirn sustentadas en la hiptesis de la placa no especfica y es conveniente continuar investigando sobre esta.

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3.- MARCO DE REFERENCA E s de vital importancia al momento de decidir realizar un trabajo de investigacin analtico determinar si el modelo estadstico final ser de tipo predictivo o etiolgico ya que de esto depender el tipo de variable dependiente que se vaya a elegir como primer indicador de enfermedad.74,73 La seleccin de un primer indicador de Periodontitis aunque no sea un estndar de oro, debe basarse y medirse idealmente por un criterio metodolgico y objetivo, incluir la definicin de enfermedad, libre de hiptesis mecanicistas y debe ser utilizado para la validacin de otros indicadores de enfermedad. De todos los signos clnicos asociados con enfermedades periodontales, se puede considerar que solo dos cumplen los requisitos para ser utilizados como primeros indicadores: prdida de insercin localizada y prdida sea localizada; el sondeo de prdida de insercin y mediciones radiogrficas de prdida sea alveolar son los dos estndares ms frecuentemente utilizados para enfermedad periodontal, la eleccin del estndar se basa principalmente dependiendo de si el objetivo de la investigacin es estudiar tejido blando o hueso88. El sondeo de prdida de insercin es el indicador ms frecuentemente utilizado para la identificacin de factores o indicadores de riesgo ya que es el nico indicador validado73,74 que califica para Periodontitis concordando la definicin operacional con la definicin terica de Periodontitis : Definicin terica de Periodontitis : Prdida en altura del aparato de insercin por un proceso infeccioso o migracin apical del epitelio de unin por un proceso infeccioso3 . Definicin operacional de Periodontitis : Distancia en mm. de la unin cemento esmalte al fondo de la bolsa periodontal3. De este modo la variable dependiente (Periodontitis) puede ser operacionalizada y medirse objetivamente en escala continua. Es importante recordar que la Periodontitis como se sealo anteriormente, se presenta segn evidencias en solo algn (os) sitio(s) de un diente en un individuo23,42,55 adems diferentes sitios dentro de la misma boca pueden presentar diferentes niveles de destruccion37,55,56 con episodios repetitivos de actividad presentando diferentes tasas de progresion37,57,58 con intervalos de remisin y reparacin.
57,59,60

esto es la Periodontitis es sitio especifica sin 38

embargo no hay que olvidar al individuo como covariador el cual aportara variables independientes que pudieran estar actuando como confusoras o modificadoras del efecto al interactuar unas con otras. Basndose en lo antes expuesto las variables independientes elegidas de los marcos conceptuales antes presentados para conformar esta investigacin se propone que sean divididas de acuerdo al sitio y al individuo eligindose adems un nmero de interacciones clnicamente relevantes. Como parte complementaria de la relacin original se escogi la variable independiente bolsa periodontal ya que se espera exista una fuerte asociacin entre esta y Periodontitis, adems debido a que su presencia imposibilita la remocin de placa dental y a la naturaleza sitio especifica de la enfermedad conlleva la factibilidad de que los dems indicadores de riesgo acten sitio especficamente en esta, es necesario sealar que la profundidad de bolsa periodontal tambin esta relacionada con la edad aunque menos directamente que la prdida de insercin clinica89. En el estudio nacional de 1985-86 se encontr que las bolsas de 4 a 6 mm se presentaron en un 13% de todos los adultos y con ms frecuencia en los grupos de edad de gente anciana. Sin embargo las bolsas de 7 mm o ms fueron encontradas en solamente 0.6% de todos los examinados y no estuvieron relacionadas con la edad42,89. Las variables dentales independientes que se midieron pertenecientes al individuo Sociodemogrficas son: Sexo, edad, estado socioeconmico, estado civil, escolaridad, estrs, estilo de vida Las variables dentales independientes que se midieron pertenecientes al sitio son parmetros clnicos ya que estos son registrados rutinariamente como parte del diagnostico y plan de tratamiento y adems estn disponibles sin ocasionar mayor costo: bolsa periodontal gingivitis, factor retenedor, supuracin, placa dentobacteriana, uso de servicios especializados, cepillado dental, uso de seda dental. Las variables dentales independientes que se midieron pertenecientes al individuo fueron: tabaquismo, consumo de alcohol, nmero de dientes, actitud hacia la conservacin de dientes, uso de servicio dental, uso de antibiticos. Las interacciones que se evaluaron fueron aquellas que modificaban o alteraban la relacin original ; bolsa: alcohol, servicio especializado, factor retenedor, gingivitis, supuracin, placa, sexo, estrs, tabaquismo , actitud hacia la conservacin de dientes.

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Se evaluaron como confusoras o aquellas que implican al individuo como covariador : edad, escolaridad, estado civil, uso de servicio dental, uso de antibiticos, cepillado dental, uso de seda dental, nmero de dientes, estado socioeconmico. En lo referente a la variable edad los niveles de enfermedad encontrados en estudios en una poblacin de ancianos, sugiere que la enfermedad periodontal es ms extensa en esta poblacin que lo que previamente se crey, sin embargo existe contradiccin en otros estudios en los cuales variables Sociodemogrficas como sexo, nmero de arcos dentados y estado socioeconmico estuvieron significativamente ms relacionadas con la prdida de insercin y destruccin periodontal que la edad, esto puede tener varias explicaciones por ejemplo la mayora de los estudios que relacionan la edad con enfermedad periodontal que fueron llevados a cabo en los 60s y 70s no tenan muestras adecuadas de ancianos por arriba de los 70 aos, muchos estaban en una edad de 60 aos, tambin estos estudios fueron conducidos hace 2 o 4 dcadas cuando la prdida temprana de dientes era ms comn, aun ms la mayora de estos ancianos eran edntulos, al menos en parte, esto explicara que estos dientes retenidos fueron los supervivientes que experimentaron ms enfermedad periodontal avanzada. Sin embargo la edad en relacin con la Periodontitis puede ser explicada como un efecto de cohorte. Esto es, las diferencias observadas con respecto a la edad en pasadas investigaciones puede deberse a diferencias de cohorte ya sea por: 1.- retencin de dientes, 2.- hbitos de higiene oral, 3.- mayor uso de atencin dental, en donde cada generacin venidera de ancianos a mejorado en estos tres tpicos de la atencin dental, el hecho de retener ms dientes por persona, lgicamente conlleva a un mayor riesgo de padecer Periodontitis moderada en esta poblacin y se ha hipotetizado que los sujetos con mayor susceptibilidad son aquellos en los cuales la Periodontitis empieza en la juventud 90,91,89. En estudios transversales se ha determinado que la severidad de prdida de insercin clnica es generalmente ms prevalente en hombres que en mujeres, este ha sido un hallazgo consistente en los diferentes exmenes nacionales que se han realizado en EEUU92,9342. Concomitantemente los hombres exhiben una higiene oral muy pobre en relacin con las mujeres, las razones para esta diferencia en los sexos no ha sido explorada en detalle pero se piensa que esta ms relacionada a una higiene oral deficiente que a factores geneticos89.

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Los niveles de enfermedad periodontal han estado histricamente relacionadas a un bajo estado socioeconmico y nivel de educacin sin embargo parece ser que esta relacin se debe principalmente a que la gente con niveles socioeconmicos altos tiene un mejor nivel educacional de higiene oral y asisten con ms frecuencia a los servicios de atencin dental, actuando como factores protectores, aunque no hay que olvidar que el estado socioeconmico y los niveles de educacin incluyen una variedad de factores culturales actuando como confusor en la relacin. 42,92,93,. Resultados de estudios bien controlados han encontrado que la cantidad de acumulo de placa estaba dbilmente correlacionada con la Periodontitis y modelos predictivos han sido incapaces de identificar depsitos de placa dentobacteriana como predictor de futura prdida de insercin clnica89. Sin embargo si se considera a la placa dentobacteriana como el principal agente etiolgico de enfermedad periodontal, su remocin ser determinante para prevenir y controlar la periodontitis,68,69 todos los factores que incrementen su retencin o dificulten su remocin se consideraran factores de riesgo,94, 83hay que recordar que aunque se han identificado un nmero determinado de bacterias65,83,86 que podran estar directamente involucradas dentro de la etiologa de la Periodontitis estas son causas necesarias pero no suficientes reconocindose la connotacin multifactorial 65,83,85,86 Un indicador de riesgo recientemente identificado en modelos matemticos es el tabaquismo65,85,86. este hbito puede explicar la presencia de Periodontitis a travs de varios mecanismos: vasoconstriccin de los vasos gingivales 95, disminucin de la actividad funcional de fagocitos y reduccin del potencial de oxido-reduccin de la placa dental 96. de que la Periodontitis es una enfermedad

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4.- OBJETIVO GENERAL I

dentificar la prevalencia, severidad, extensin y porcentaje de sujetos severamente afectados e indicadores de riesgo de Periodontitis del adulto en una muestra de la poblacin de personas que acuden a consulta en las clnicas odontolgicas de admisin de la U.N.A.M.

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5.- OBJETIVOS ESPECIFICOS E valuar la prevalencia, severidad, extensin de Periodontitis y sujetos severamente afectados Evaluar la asociacin entre: prevalencia, severidad, extensin de Periodontitis y sujetos severamente afectados y las variables independientes sociodemograficas, dentales del individuo y dentales por sitio Construccion del modelo de severidad y extension. Evaluar la interacciones entre bolsa y: alcohol, servicios especializados , tabaquismo, estres, gingivitis, edad, factor retenedor, conservacin de los dientes, sexo, placa, uso de antibitico y supuracin Evaluar las variables que confundan la relacin de Periodontitis con bolsa como : escolaridad, nmero de dientes, estado civil, estado socio econmico, cepillado y uso de seda dental.

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6.- METODOLOGA 6.1.- TIPO DE ESTUDIO E studio observacional, transversal, descriptivo y analtico (etiolgico). 6.2.- DELIMITACIN DEL ESTUDIO La investigacin se realizo con los datos obtenidos de una muestra de las personas que asistieron diario a consulta dental a las clnicas de admisin odontolgicas de la U.N.A.M. en la ciudad de Mxico durante el periodo de noviembre - diciembre de 1997. 6.3.- OBTENCIN DE LA MUESTRA El grupo de estudio se obtuvo por muestreo aleatorio simple, eligindose diariamente a 30 personas al azar del total de los que acudieron a consulta dental a las clnicas de admisin odontolgicas de la U.N.A.M. en la ciudad de Mxico durante el periodo de noviembre diciembre de 1997. 6.4.- CRITERIOS DE INCLUSIN Personas de sexo masculino y femenino, mayores de veinte aos de edad cumplidos a la fecha del examen. Personas con al menos dos dientes por cuadrante. 6.5.- CRITERIOS DE EXCLUSIN Individuos con apertura bucal limitada. Individuos con aparatologa ortodoncica. Individuos con rehabilitacin protsica. Personas con odontalgia aguda Sujetos con prdida de insercin no causadas por Periodontitis Sujetos con prdida de insercin como resultado de la erupcin dental continua Sujetos con prdida de insercin causada por pulpitis (Periodontitis retrograda). Sujetos diabticos

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Sujetos que presentes caractersticas clnicas de Periodontitis juvenil Sujetos inmunodeprimidos 6.6.- DEFINICION TEORICA Y OPERACIONAL DE CADA VARIABLE 6.6.1.- VARIABLES DEPENDIENTES Definicin terica de PERIODONTITIS: prdida en altura del aparato de insercin por un proceso infeccioso o migracin apical del epitelio de unin por un proceso infeccioso3. Definicin operacional de PERIODONTITIS : Distancia en mm. de la unin cemento esmalte al fondo de la bolsa periodontal3. Continua. EXTENSION: Porcentaje de sitios enfermos, se expresa como el porcentaje de sitios enfermos, el cual se obtiene sumando el nmero de sitios afectados por 100 dividido entre el total de sitios examinados. razn, dependiente SEVERIDAD :Promedio de prdida de insercin mayor de 1 mm. se calcula como el promedio de prdida de insercin, mayor de 1 mm. Para ello se suman las Prdidas de insercin mayores a 1 mm. y se divide entre el total de sitios enfermos. El exceso de 1 mm. Se interpreta como el ajuste a los niveles de prdida de insercin, ya que se ha informado que el error de medicin a una desviacin estndar es de 1 mm. Este ajuste es necesario con base en el criterio clnico que utilizan Carlos y cols para determinar el punto de corte de Periodontitis en estudios epidemiolgicos descriptivos. razn, dependiente PREVALENCA: Proporcin de la poblacin afectada, Para el clculo de la prevalencia se seguir la recomendacin de Burt. Utilizando como criterio el que un individuo presente al menos un sitio con prdida de insercin igual o mayor a 4 mm. Nominal, dependiente. 45

PORCENTAJE DE SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS: Sujetos que presenten la mayor cantidad de prdida de insercin (Periodontitis) ; Para obtener el porcentaje de sujetos severamente afectados se utilizaron dos criterios: para menores de 35 aos se considerar el presentar al menos 3 sitios con una prdida de Insercin mayor a 4 milmetros; mientras que para mayores de 35 aos se utilizo el criterio de tener al menos 3 sitios con una prdida de Insercin mayor de 6 milmetros48. 6.6.2.- VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS INDEPENDIENTES PERTENECIENTES AL INDIVIDUO SEXO: Diferencia fsica y constitutiva del hombre y de la mujer. Registrndose como masculino o femenino, nominal, independiente por interrogatorio directo EDAD: Tiempo transcurrido desde el nacimiento. Aos cumplidos a la fecha del examen, razn, independiente. Interrogatorio directo ESTADO CIVIL: Condicin de un individuo en lo que toca a sus relaciones con la sociedad. Registrndose como: soltero(a), unin libre, casado(a), separado(a), divorciado(a), viudo(a). Ordinal independiente. Interrogatorio directo. ESTADO SOCIOECONOMICO: Posicin, situacin, o calidad econmica del paciente, cuestionario, continua, independiente. ESCOLARIDAD : aos de escolaridad que ha cursado el paciente hasta la fecha del estudio, razn y ordinal, independiente. Interrogatorio directo. STRESS: Ansiedad, agitacin, inquietud o angustia que acompaa algunas

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enfermedades / agotamiento fsico general producido por un estado nervioso , cuestionario validado, nominal, independiente. ESTILO DE VIDA: Condicin de adaptacin del individuo a su medio ambiente social y sus relaciones con sus semejantes, cuestionario validado, continua, independiente 6.6.3.-VARIABLES DENTALES INDEPENDIENTES DEL INDIVIDUO TABAQUISMO : Intoxicacin por medio del tabaco, uso o hbito de fumar tabaco, interrogatorio directo considerando que un individuo es fumador si ha consumido ms de cinco cigarrillos en los ltimos seis meses. o fumo durante al menos cinco aos. razn , nominal CONSUMO DE ALCOHOL : Intoxicacin por medio del alcohol o bebida que lo contenga, interrogatorio directo, considerando que un individuo es alcohlico si ha consumido ms de 1 litro de alcohol o bebida que lo contenga en los ltimos tres meses o lo consumi durante al menos cinco aos. razn, nominal NMERO DE DIENTES: nmero de dientes permanentes presentes con y sin Periodontitis, observacin directa, razn, independiente. ACTITUD HACIA LA CONSERVACION DE LOS DIENTES : Importancia que le da el individuo a la conservacin de la dentadura en general, interrogatorio directo, ordinal USO DEL SERVICIO DENTAL : Asistencia del paciente a servicio dental particular de institucin no especializado, interrogatorio directo, nominal

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USO DE ANTIBIOTICOS : A un sujeto se le considerara como positivo al uso de antibiticos, si reporta el uso de dos tratamientos de antibiticos anuales, en los ltimos 5 aos., interrogatorio directo, nominal

6.6.4.- VARIABLES DENTALES INDEPENDIENTES POR SITIO BOLSA PERIODONTAL : Aumento en profundidad del surco gingival con o sin prdida de insercin ; su presencia se determina midiendo la distancia en milmetros del margen gingival al fondo de la bolsa. continua, independiente, segundo componente de la relacin original. GINGIVITIS : Presencia o ausencia de sangrado gingival despus de un sondeo marginal. Para ello, se introducir la sonda periodontal hasta 2 milmetros en el surco gingival. Se esperara hasta 20 segundos, despus del sondeo, para evaluar si el sitio sangraba o no. El sangrado al sondeo ha sido validado como un indicador de gingivitis, Se utilizara el ndice de Le y Silness de sangrado al sondeo bajo los siguientes criterios: valor 0 1 Enca normal Inflamacin ligera con cambio de color poco aparente y edema sin hemorragia al sondeo. 2 Inflamacin moderada, enrojecimiento, edema y superficie brillante, hemorragia al sondeo. criterio

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Inflamacin severa, con enrojecimiento y edema marcados, ulceracin y tendencia a hemorragia espontnea. Nominal, Independiente.

FACTOR RETENEDOR : Presencia de factores que retengan placa dentobacteriana, ya sea clculo dental, caries cervical o la presencia de restauraciones cervicales mal ajustadas, sern detectados por medio del ndice de Bjrby y Le 97 se calificaran en 4 categoras: 0) sin factor retenedor de placa, 1) factor retenedor de placa supragingival, 2) factor retenedor de placa subgingival y 3) factor retenedor de placa supragingival y subgingival. La evaluacin se llevo a cabo utilizando la sonda periodontal. Cabe aclarar que la presencia de clculo dental subgingival se considerar como positiva, nicamente si ste es tambin detectado con una cureta dental, en el momento de ser removido. Solo se considerarn las restauraciones con ms de cuatro aos, ordinal independiente SUPURACION : Salida de material purulento a travs del surco gingival como respuesta a un proceso inflamatorio ; presin digital observndose la salida de pus. Nominal, independiente.

PLACA DENTOBACTERIANA. Depsitos microbianos sobre la superficie dental. Para su evaluacin se utilizaran los criterios del ndice de Silness y Le = 0 : superficie limpia, 1 : limpia pero con material eliminable en tercio gingival, en lugar de un explorador se utilizara la sonda periodontal, recorrindola sobre la superficie del diente, si se obtiene un frotis de placa dental, el sitio ser considerado con placa dental, 2 : placa visible, 3 : superficie cubierta con placa abundante, ordinal, 49

independiente SERVICIO ESPECIALIZADO : Paciente que halla acudido a consulta clnica con un parodoncista, interrogatorio directo, nominal, independiente. CEPILLADO DENTAL : Tcnica procedimiento utilizado para eliminar la placa dentobacteriana, interrogatorio directo, nominal , independiente. USO DE SEDA DENTAL : Tcnica o procedimiento para eliminar la placa dentobacteriana de los sitios interproximales, interrogatorio directo, nominal, independiente.

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6.7.- RECOLECCIN DE DATOS Y CALIBRACION Los investigadores que realizaron el estudio fueron previamente adiestrados y estandarizados hasta obtener la unificacin de criterios en la obtencin de datos de acuerdo a la forma de medicin (obtencin del Gran Sitio) Esta calibracin consisti en observar y medir la variabilidad intra-examinador e nterexaminadores en la inspeccin clnica, el examen fue llevado a cabo con los pacientes de recin ingreso en las clnicas de la Facultad de Odontologa de la Universidad Autnoma de Campeche. Por otra parte, se utiliz el estadstico de Kappa Cohen o prueba de Kappa (K) Kleinbaum y col72, para medir la concordancia entre los observadores. Donde: Kappa Cohen K= Pa - Po 1 + Po Pa = n ij = Proporcin de todos los sujetos para quienes existe una n n2 concordancia perfecta concuerdan por azar. Po = ni nj = Proporcin de los sujetos sobre los cuales los observadores Para esta prueba de Kappa Cohen la interpretacin para Periodontitis es la siguiente: K = 1 Concordancia perfecta. K > .6 Concordancia buena o excelente ms all de la casualidad. .5 < K < .6 Concordancia lejana ms all de la casualidad. O < K < .5 Concordancia pobre ms all de la casualidad. K = 0 Concordancia por casualidad o debida al azar. K < 0 Menor a una concordancia por casualidad. Para el levantamiento de datos se llenara en primer lugar el cuestionario y posteriormente el formato para Periodontitis.

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6.8.- FORMA DE MEDICION DE LA VARIABLE PERIODONTITIS La forma de medicin para determinar la prevalencia, severidad, y extensin se hizo midiendo de forma circular toda las caras del diente y localizando lo que se denomino el Gran Sitio, este se define como aquel que presente mayor prdida del NIVEL de INSERCIN dictndose el nmero de mm que marque la sonda y dictndose el sitio este abarcara solo 6 reas dv, cv, mv, lv cl, dl. Utilizndose como referencia limtrofe los ngulos lnea del diente. Para aplicar esta forma de medicin se obtuvo la distancia margen gingival - fondo de la bolsa (profundidad de bolsa). Para ello se utilizo la sonda Michigan 0 con graduaciones Williams con un dimetro en la punta de 0.5 mm. con una fuerza que no excedio los 25 gr. y que no causo dolor durante el procedimiento exploratorio, las fracciones de hasta 0.5 mm fueron redondeadas al milmetro inmediato inferior. Para la medicin de la cara vestibular, la sonda se coloco paralela al eje longitudinal del diente. Para la evaluacin de las caras disto - mesio - vestibular y disto - mesio - lingual , existen dos consideraciones: 1.- Si existe un diente adyacente, la sonda se inclino ligeramente tratando de alcanzar la porcin media de la raz, mantenindose en estrecho contacto con el punto de unin entre los dientes. 2.- En ausencia del diente adyacente, se registro el sitio colocando la sonda paralela al eje longitudinal del diente. Como paso siguiente se evalo la distancia margen gingival - unin cemento esmalte . Es importante mantener la sonda a 45 grados en relacin con el eje longitudinal y as deslizarla sobre la superficie dental hasta detectar la unin cemento esmalte.

Si el margen gingival se encontraba sobre la superficie radicular, la medida correspondiente se dicto con un valor negativo.

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Si el margen gingival se encontraba sobre la superficie coronal, la medida correspondiente se dicto con un valor positivo. Posteriormente se calculo el nivel de prdida de insercin por medio de una resta algebraica. Las evaluaciones clnicas se llevaron a cabo en la Clnica de Recepcin y Diagnstico de la Divisin de estudios de Posgrado e Investigacin de Odontologa fueron realizadas por dos examinadores especialistas en odontologa. Para el nivel de insercin la confiabilidad interexaminador flucto entre 0.5 y 0.52 (Kappa ponderada al 63% 1mm.) 6.9.- CONSIDERACIONES ESPECIALES 1.- Si en el sitio por examinar exista clculo dental que ocultara la unin cemento esmalte o no permitia la penetracin de la sonda, fue eliminado con una cureta Gracey # 11 - 12 para las caras mesio-vestibulares y con una cureta Gracey # 7 - 8 para las caras vestibulares. 2.- Cuando el margen de una restauracin estaba por debajo de la unin cemento esmalte, la posicin fue estimada utilizando como referencia la continuidad de la unin cemento esmalte y la anatoma dental. 3.- Fueron excluidos los dientes parcialmente erupcionados, los dientes temporales, los dientes con franca malposicin y los restos radiculares en donde se haya perdido la unin cemento esmalte. 4.- Cuando la unin cemento esmalte no pudo ser estimada, por las razones dadas en el punto anterior, el examinador excluyo tal sitio y lo registro con el nmero 99. 5.- Los dientes mviles fueron examinados con especial atencin. Previamente se realizo la exploracin bucal del individuo a estudiar mediante el uso de espejo bucal plano, sonda periodontal y luz artificial en una unidad dental As mismo se dictaron las variables independientes medidas por sitio anotndose segn la escala de medicin en el formato.

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6.10.- PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN La informacin obtenida de todas las variables del estudio se recolectaron diariamente en cdulas codificadas. Una vez verificado el correcto llenado se procedi a capturar los datos en un archivo para computadora personal utilizando la base de datos del programa SPSS ver. 6.11 para la creacin de una base de datos original. Las tablas se realizaron con el paquete CHART y el formulario con el paquete SPSS ver. 6.11 Para determinar la severidad y extensin se utilizo como referencia el criterio de Carlos y cols. Para considerar un sitio enfermo: se estima que un sitio esta enfermo solo cuando la prdida de insercin es mayor de 1 mm. La extensin se expresa como el porcentaje de sitios enfermos, el cual se obtiene sumando el nmero de sitios afectados por 100 dividido entre el total de sitios examinados. La severidad se calcula como el promedio de prdida de insercin, mayor de 1 mm. Para ello se suman las Prdidas de insercin mayores a 1 mm. y se divide entre el total de sitios enfermos. El exceso de 1 mm. Se interpreta como el ajuste a los niveles de prdida de insercin, ya que se ha informado que el error de medicin a una desviacin estndar es de 1 mm. Este ajuste es necesario con base en el criterio clnico que utilizan Carlos y cols para determinar el punto de corte de Periodontitis en estudios epidemiolgicos descriptivos. Para el clculo de la prevalencia se siguieron las recomendaciones de Burt. Utilizando como criterio el que un individuo presente al menos un sitio con prdida de insercin igual o mayor a 4 mm. Para obtener el porcentaje de sujetos severamente afectados se utilizaron dos criterios: para menores de 35 aos se considero el presentar al menos 3 sitios con una prdida de insercin mayor a 4 milmetros; mientras que para mayores de 35 aos se utilizo el criterio de tener al menos 3 sitios con una prdida de insercin mayor de 6 milmetros.

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Despus del clculo de la prevalencia, severidad y extensin de Periodontitis se procedio a obtener los anlisis univariados para reportar medidas de resumen: de tendencia central y dispersin para las variables continuas y los porcentajes para las variables nominales. Posteriormente se llevaron a cabo los anlisis bivariados confrontndose las variables dependientes con cada una de las independientes. Finalmente se conformo un modelo matemtico analizndose las interacciones entre la variable dependiente SEVERIDAD Y EXTENSION y las independientes, bolsa, alcohol, servicios especializados, tabaquismo, estrs, gingivitis, edad, factor retenedor, conservacin de los dientes, sexo, placa, uso de antibitico y supuracin y las variables que confundan (confusin) la relacin de SEVERIDAD Y EXTENSION con bolsa como: escolaridad, nmero de dientes, estado civil, estado socio econmico, cepillado y uso de seda dental. No se aplicaron los anlisis estadsticos de Stepwise, Backward y Forward ya que se obtuvieron las significancias y se fueron introduciendo las variables una por una en el modelo para observar como se comportaban dentro del modelo y no eliminarlas solo por procedimiento estadstico.

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7.- ANLISIS DE LOS DATOS 7.1.- CODIFICACION E s importante en el momento de codificar determinar el valor numrico que se les asignara a las diferentes variables independientes nominales, con el fin de asignar los riesgos, esto es asignar el valor de 0 a quien no tenga o tenga el menor riesgo de padecer Periodontitis y el 1 para quien si lo tenga. Ejem. se asignara el cdigo 0 a las mujeres ya que en la literatura es consistente el hecho de que estas tienen menor riesgo de padecer la enfermedad periodontal ( estudios con anlisis bivariados) y el cdigo 1 a los varones ya que estos tienen mayor riesgo. Para las variables ordinales, las categoras deben de seguir el mismo orden esto es de menor a mayor o de mayor a menor pero no mezclarlas, as mismo los cambios de 0 a 1 en las variables ordinales y continuas sern interpretados como un cambio en la unidad, esto es si la edad es de 15 a 50 aos la razn de momios es para un cambio de 15 a 16 aos, para obtener la razn de momios de 15 a 17 o ms aos es indispensable obtener la multiplicarla por el nmero de aos que se desee conocer en riesgo y exponencarlo, es importante evitar el error de multiplicar la razn de momios, sino multiplicar la . 7.2.- ANLISIS UNIVARIADOS Como primer paso se obtuvieron medidas de resumen; tanto de tendencia central como de dispersin para las variables continuas y ordinales as como tambin la deteccin de valores aberrantes y perdidos. Para las variables en escala nominal se reportan los porcentajes. La Periodontitis debe ser evaluada desde dos aspectos el anlisis por individuo y por sitio ya que la enfermedad, como menciona la Dra. Baelum98 es edad especifica, diente especifica y sitio especifica, el fin de esta estrategia es no incurrir en una falacia ecolgica, esto es medir sitio y evaluar individuos como tradicionalmente se a llevado a cabo por diferentes autores.

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Una caracterstica importante en este estudio es que existen diferentes variables dependientes (Severidad, Extensin, Prevalencia, Porcentaje de Sujetos Severamente Afectados) y por cada una de ellas se puede obtener un modelo VARIABLE DEPENDIENTE (PREVALENCIA) : se siguieron las recomendaciones de Burt. Utilizando como criterio el que un individuo presente al menos un sitio con prdida de insercin igual o mayor a 4 mm. porcentaje (SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS): Mayores de 35 aos con al menos 3 sitios con una prdida de 6mm o ms. porcentaje (SEVERIDAD): Promedio de prdida de insercin mayor de 1mm. Media. Desviacin estndar, sesgo; mediana y rango intercuartil (EXTENSION): Porcentaje de sitios enfermos. Media, desviacin estndar, y sesgo VARIABLES INDEPENDIENTES Las variables INDEPENDIENTES estn clasificadas como Sociodemogrficas pertenecientes al individuo, dentales pertenecientes al individuo y dentales por sitio; sern analizadas de la siguiente forma: VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS PERTENECIENTES AL INDIVIDUO Sexo, dicotmica, se calificara con el cdigo 0 para persona del sexo femenino y 1 para personas de sexo masculino, debido a que se considera que los hombres tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad, se reportaran porcentajes. Edad, continua, controlando por esta variable ya sea por diseo, estratificando por bienios o controlando por anlisis estadsticos, se reportara la X y DS al estratificar se reportaran las medianas y el RIC ; por estar en escala continua y la dependiente en escala dicotmica no se puede obtener el riesgo por medio de chi2, por lo tanto las variables independientes continuas y ordinales se evaluaran por medio de regresin logstica para obtener la RM. Estado civil , ordinal, se reportaran porcentajes de cada uno de los grupos y la mediana y el RIC.

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Estado socioeconmico , continua, se medir por medio de la aplicacin de un cuestionario, se reportara la X y la DS. Escolaridad, continua, ordinal, se reportara la X y la DS. Stress, dicotmica, se calificara con el cdigo 0 a las personas sin problemas y 1 para los que si tengan problemas de estrs se reportaran porcentajes. Estilo de vida, continua con un rango de 0 a 10 se medir por medio de la aplicacin de un cuestionario se reportara mediana y rango intercuartil. VARIABLES DENTALES DEL INDIVIDUO Tabaquismo, continua y dicotmica, se calificara con el cdigo 0 para los no fumadores y 1 para los fumadores, se reportara la X y la DS as como los porcentajes respectivamente, considerando que un individuo es fumador si ha consumido ms de cinco cigarrillos en los ltimos seis meses o fumo durante al menos cinco aos Consumo de alcohol, dicotmica, se anotara con el cdigo 0 para quien no lo consume y 1 para quien si consume alcohol, considerando que un individuo es alcohlico si ha consumido ms de 1 litro de alcohol o bebida que lo contenga en los ltimos tres meses o consumi alcohol durante al menos cinco aos. Nmero de dientes presentes en boca, continua, se reportara la X y la DS, esta variable se ha reportado como un predictor muy poderoso y en un modelo de connotacin etiolgica podra causar problemas en la interpretacin de los resultados, esto se considero en el momento del anlisis y la conformacin del modelo. Actitud del paciente hacia la conservacin de sus dientes, ordinal, se reportaran porcentajes de cada uno de los grupos as como la mediana y el RIC. Uso de servicio dental general, dicotmico, se reportara porcentajes.

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Uso de antibiticos, dicotmica, se reportaran porcentajes.

a un sujeto se le considero como positivo al uso de

antibiticos, si reporta el uso de dos tratamientos de antibiticos anuales, en los ltimos 5 aos,

VARIABLES INDEPENDIENTES DENTALES POR SITIO Bolsa Periodontal: continua, se midi en mm la distancia del margen gingival al fondo de la bolsa Un sitio se considerara expuesto a la bolsa periodontal si la profundidad de esta es mayor de 4 milmetros, se reportara la mediana y el RIC ya que se considera que los datos tendrn una distribucin asimtrica debido a que estarn sesgados hacia lo sano o medidas menores. Gingivitis : dicotmica, ya que se ha constatado que el sangrado es un indicador valido de gingivitis, se considerara la presencia o ausencia de sangrado al sondeo segn el ndice de Le y Silness, Para ello, se introducir la sonda periodontal hasta 2 milmetros en el surco gingival. Se esperaran hasta 20 segundos, despus del sondeo, para evaluar si el sitio sangra o no, se obtendrn porcentajes. Placa dentobacteriana : dicotmica, presencia o ausencia, para evaluarla se utilizara la misma sonda periodontal, se recorrer sobre la superficie del diente, si se obtiene un frotis de placa dental, el sitio ser considerado con placa, se reportaran porcentajes. Factores retenedores : ordinal, dicotmica, se consideraran factores retenedores de placa dentobacteriana el clculo dental, caries cervical o presencia de restauraciones cervicales mal ajustadas sern codificadas en 4 categoras : 0) sin factor retenedor 1) factor retenedor de placa supragingival, 2) factor retenedor de placa subgingival y 3) factor retenedor de placa supragingival y subgingival. La evaluacin se llevara a cabo utilizando la sonda periodontal. la presencia de clculo dental subgingival ser considerada como positiva, nicamente si ste es tambin detectado con una cureta dental, en el momento de ser removido. Solo se consideraron las restauraciones con ms de cuatro aos,. se reportara porcentajes de cada grupo posteriormente para los anlisis bivariados ser dicotomizada en 0) ausencia de factor retenedor y 1 para la presencia de cualquier otro cdigo.

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Supuracin : dicotmica, codificndose, como ausencia o presencia de material purulento a travs del surco gingival, se medir aplicando presin digital en el rea gingival y se observara si hay salida de material purulento a travs del surco gingival, se reportaran porcentajes. Servicio especializado : dicotmica, asistencia o no asistencia a tratamiento periodontal con un especialista, se reportaran porcentajes. Cepillado dental : dicotmica, tcnica o procedimiento utilizado para eliminar la placa dentobacteriana, se reportaran porcentajes Uso de la seda dental : dicotmica, tcnica o procedimiento para eliminar la placa dentobacteriana de los sitios interproximales, se reportaran porcentajes.

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7.3.- ANLISIS BIVARIADOS Como segundo paso para determinar asociacin, se llevaron a cabo, anlisis bivariados entre PREVALENCIA de Periodontitis (regresin logstica), SEVERIDAD de Periodontitis (prueba de t , correlacin y regresin logstica con la variable dicotmica debido a su asimetra ), EXTENSION de Periodontitis (prueba de t y correlacin) y SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS de Periodontitis (regresin logstica) con cada una de las variables independientes.

7.4.- ANALISIS MULTIVARIADO 7.4.1.- EVALUACION DE INTERACCION Posteriormente se evaluaran interacciones o modificadores del efecto entre los parmetros clnicos y la bolsa periodontal se llevaran a cabo anlisis estratificados entre los componentes de cada interaccin entre las variables dependientes Extensin y Severidad de Periodontitis y las independientes, bolsa, alcohol, servicios especializados, tabaquismo, estrs, gingivitis, edad, factor retenedor, conservacin de los dientes, sexo, placa, uso de antibitico y supuracin, se calificara la ausencia de interaccin si existe una uniformidad de la medida de efecto entre los estratos y se considerara la presencia de interaccin si la medida del efecto varia entre los estratos en ms de un 20% esto es evaluar interaccin desde un punto de vista de escala multiplicativa99. Las interacciones que se evaluaron para severidad (82*)se resumen en el cuadro1.
Edad Edad Sexo Socioec Escolar Vescep Tabac Estrs Estilvid Alcohol Retext Bol4 Sangext Supext Placext Impodie Sexo Sociec Escolar Vescep Tabac Estrs * Estilvid * Alcohol * * * * * * * * * * * Retext * * * * * * * * * Bol4 * * * * * * * * * * Sangext * * * * * * * * * * * Supext * * * * * * * * * * * * Placext * * * * * * * * * * * * * Impodie * * * * * * * * * * * * * *

7.4.2.- EVALUACION DE CONFUSION 61

El siguiente paso es controlar los covariadores del individuo escolaridad, nmero de dientes, estado civil, estado socio econmico, cepillado y uso de seda dental, que pudieran estar confundiendo la relacin de SEVERIDAD de PERIODONTITIS con bolsa u otra relacin original. 7.4.3.- ELABORACION DEL MODELO MATEMATICO Como paso final se llevara a cabo un anlisis de regresin logstica para SEVERIDAD de Periodontitis y los indicadores de riesgo. Primero se comparara un modelo completo que incluir todas las interacciones significativas y diferentes relaciones originales posteriormente se evaluara confusin y se escoger el que mejor explique el proceso etiolgico de Periodontitis. , El reporte ANALITICO de esta tesis sera del MODELO DE SEVERIDAD de Periodontitis a nivel individuo basandose la discucin de los resultados en los hallazgos de las INTERACCIONES y EVALUACIN de CONFUSIN.

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8.- RESULTADOS 8.1.- UNIVARIADOS Los resultados se presentan como UNIDAD DE ANLISIS el INDIVIDUO. Las evaluaciones fueron llevadas a cabo por dos examinadores calibrados con una kappa ponderada 1 mm = 0.63 para el examinador nmero 1 y 0.56 para el examinador 2 Se examinaron 501 sujetos seleccionados aleatoriamente entre los pacientes que asistieron a las clnicas de recepcin y diagnstico de licenciatura y de la Divisin de Estudios de Posgrado e investigacin de la UNAM. Con un promedio de edad de 34.80 11.68 con un valor mnimo y mximo de 20 a 72 aos El 58 % eran del sexo femenino. Utilizando el criterio de Burt considerando caso el tener al menos un sitio con prdida de insercin igual o mayor de 4 mm la prevalencia fue de 39.9%. La Severidad de Periodontitis calculada como el promedio de prdida de insercin, mayor de 1 mm fue de 1.76mm. La extensin expresada como el porcentaje de sitios afectados por sujeto fue del 56.53%. El porcentaje de sujetos severamente afectados para el total de la muestra fue de 13.8%. TABLA 1 El 64 % de los sujetos utilizaron antibiticos el 78% recibieron atencin dental general; el 3.6% recibieron atencin dental especializada en alguna ocasin; el 52.3 % eran fumadores; el 20% no presenta ningn factor retenedor de placa; el 51.3% tuvo al menos una bolsa periodontal de 4 mm. o ms el 3% de los individuos no presento gingivitis; el 100% de los sujetos presento al menos un sitio con placa dental y el promedio de aos escolares cursados fue de 10.88 4.4 Los resultados univariados de las variables independientes se resumen en la TABLA 2

8.2.-BIVARIADOS Las asociaciones bivariadas y los intervalos de confianza entre Prevalencia y sujetos severamente afectados y las variables independientes que se comportaron como indicadores de riesgo se resumen en la TABLA 3 Y 4 respectivamente

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Tanto la severidad como la extensin se incrementaron conforme aument la edad ( r = 0.48 y r = 0.51 p = .000 respectivamente) Se encontr una diferencia significativa en cuanto al promedio de severidad por sexo (hombres = 1.90mm y mujeres = 1.66mm. t = -2.54 p = .012 Levene F = 10.7 p = .001). Sin embargo no existieron diferencias en relacin con el promedio de extensin por sexo (hombres =54.7 % y mujeres = 59.1 % t = -1.75 p = .080 Levene F = 1.047 p = .30). Los fumadores tuvieron una severidad significativamente mayor que los no fumadores (1.85mm vs.1.65mm t = -2.22 p = .027 Levene F = 8.08 p = .005). Aunque los fumadores tuvieron una extensin mayor que los no fumadores el valor de p de la prueba de t no fue significativa (58% vs. 54% t = -1.32 p = .18) sin embargo la prueba de Leven si fue significativa (Levene F = 4.043 p = .04). El asistir a consulta dental general y atencin dental especializada con un parodoncista no tuvieron diferencias significativas tanto para la severidad (1.74mm vs 1.81mm t = -.62 p = .53 Levene F = .571 p = .450) y (2.11mm vs 1.74mm t = 1.51 p = .132 Levene F = 1.29 p = .256) respectivamente; asi como para la extensin de Periodontitis (56.03% vs 58.33% t = -.77 p = .445 Levene F = .393 p = .531) y (67.78% vs 56.11% t = 1.76 p = .07 Levene F = 2.55 p = .111). Los sujetos con uso frecuente de antibiticos no presentaron una mayor severidad (1.69mm vs 1.87mm t = 1.78 p = .07 Levene F = 9.85 p = .002) ni extensin de Periodontitis (56.42% vs 56.73% t = -.12 p = .90 Leven F = .113 p = .737) Existi una correlacin negativa entre severidad escolaridad y nivel socioeconmico (r = -.28 p = .000 y r =-.13 p = .002) y extensin de Periodontitis escolaridad y nivel socioeconmico (r = -.29 p = .000 y r = -.17 p = .000) Los resultados de las asociaciones entre severidad de Periodontitis y las variables independientes se resumen en las TABLAS 5 y 6 pruebas de t y correlacion respectivamente y TABLAS 7 y 8 pruebas de t y correlacion para extensin de Periodontitis.
Debido a que el promedio de severidad fue X= 1.76 1.01. con base a la asimetra de la severidad de Periodontitis se decidi dicotomizar esta variable y poder utilizar regresin logistica para la construccin del modelo con los siguientes criterios severidad =< a 1mm = 0 + de 1mm. = 1. En la

TABLA 9 se muestra la asociacin bivariada e intervalos de confianza entre severidad de Periodontitis dicotomizada y cada una de las variables independientes que se comportaron como indicadores de riesgo.

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8.3.-CONSTRUCCION DEL MODELO Como primer paso para la construccin del modelo se evalu interaccin por medio de regresin logstica con la variable dependiente SEVERIDAD (SEV 1) y utilizando el comando a* b en escala a escala multiplicativa las interacciones que resultaron significativas fueron: Total Nmero de Dientes * Extensin de Sangrado con una RM de .0026 y una significancia de .02, los valores para los componentes de la interaccin fueron Total Nmero de Dientes -.2544 con un valor de p = .0004 y para Extensin de Sangrado una RM de -.0527 con una significancia de .0009; Bolsa Periodontal * Extensin de Placa con una RM de . 0041 y una significancia de .01, para Bolsa Periodontal un valor de RM de -.2148 con una significancia de .11 y para Extensin de Placa una RM de .0075 con un valor de p = .25; Extensin de Placa * Extensin de Gingivitis con una RM de .001 y una significancia de . 0008, los valores de los componentes fueron para Extensin de Placa una RM de -.0053 con una significancia de .55 y para Extensin de Gingivitis una RM de -.0764 con una significancia de .004; Edad * Extensin de Factores Retenedores con una RM de .0052 con una significancia de .009, los valores de los componentes de la interaccin fueron para Edad una RM de .0638 con una significancia de .001 y para Extensin de Factor retenedor una RM de -.0788 con una significancia de .11.Se construyeron cuatro modelos escogindose el de la relacin original de severidad de Periodontitis y edad, posteriormente se evalu confusin . Todas las variables estadsticamente significativas en el anlisis bivariado fueron consideradas en la elaboracin del modelo. Los coeficientes de la ecuacin final fueron: Sev 1= Interaccin Edad x Extensin de Factor Retenedor (0.0054) + Edad (.0625) + Extensin de Factor Retenedor (-.0959) + Bolsa Periodontal (.1085). CUADRO 1. Este modelo tuvo una especificidad de 46.74% y una sensibilidad de 91.07%. Como puede apreciarse en el CUADRO 2 existi una asociacin negativa entre Edad cuando la Edad era de 20 y 30 aos y la extensin de factores retenedores de 25, 50 y 75%. El cambio de asociacin negativa a indicador de riesgo se observa a la edad de 35 aos con un 25% de factor retenedor. En todas las dems situaciones la asociacin entre edad y factores retenedores fue positiva

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CUADRO 1: Asociacin entre severidad de Periodontitis crnica del adulto e indicadores de riesgo, utilizando un anlisis de regresin logstica. VARIABLE
Edad * Factor retenedor Edad Factor Retenedor Bolsa Periodontal

COEFICIENTE
.0054 .0625 -.0959 .1085

E.E.
.0020 .0199 .0499 .0339

p
.0071 .00117 .0547 .0014

R. M.

I. C. AL 95%

1.1146

1.06 , 1.16

En este estudio se observo para Extensin de Factor Retenedor una RM cruda de 1.06 y ajustada de .90, para la variable Edad se obtuvo una RM cruda de 1.13 y ajustada de 1.06 y para Bolsa Periodontal una RM cruda de 1.15 y ajustada de 1.11. CUADRO 2; Razn de momios para la extensin de Factores retenedores del 25%, 50% y 75% y edad 20, 30, 35, 40 y 60 aos, considerando la interaccin entre extensin de Factores retenedores y Edad VARIABLE Edad 20 aos INTERACCION Coef. RM Con 25% de Factor Retenedor -2.39 0.09 Con 50% de Factor Retenedor -4.79 0.01 Con 75% de Factor Retenedor -7.19 0.001 Edad 30 aos Con 25% de Factor Retenedor -.422 0.66 Con 50% de Factor Retenedor -1.47 0.23 Con 75% de Factor Retenedor -2.51 0.08 Edad 35 aos Con 25% de Factor Retenedor 0.01 1.001 Edad 40 aos Con 25% de Factor Retenedor 1.55 4.71 Con 50% de Factor Retenedor 1.85 6.36 Con 75% de Factor Retenedor 2.15 8.58 Edad 60 aos Con 25% de Factor Retenedor 5.50 244 Con 50% de Factor Retenedor 8.50 4914 Con 75% de Factor Retenedor 11.50 98715 Como puede apreciarse en el cuadro existi una asociacin negativa entre edad, cuando esta fue de 30 aos, y el porcentaje de factor retenedor del 75 % al cambio de edad de 35 aos se observa un cambio a indicador de riesgo con solamente el 25% de factor retenedor, en todas las dems situaciones, la asociacin entre edad y factor retenedor fue positiva independientemente del porcentaje del factor retenedor.

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9.- DISCUSION La prevalencia de una enfermedad crnica como la Periodontitis se define como la proporcin de una poblacin que esta afectada. En Mxico son pocos los estudios que se han llevado a cabo para determinar la prevalencia de Periodontitis crnica del adulto un estudio realizado en la ciudad de Mxico en las clnicas de la Facultad de Odontologa de la UNAM utilizando el ISE Jimnez y col 1995 reportaron un porcentaje de 43% tomando en consideracin el tener al menos un sitio con prdida de insercin igual o mayor a 4mm. Sin embargo al controlar la confusin creada por prdida de insercin por abrasin se redujo a 36%, posteriormente en 1996 el mismo autor utilizando el mismo ndice realizo un estudio analtico para la identificacin de indicadores de riesgo de Periodontitis, reportando una prevalencia del 42%, en una muestra aleatoria de 1011 sujetos con un rango de edad de 14 a 84 aos. As mismo en la ciudad de Campeche se han llevado a cabo dos estudios de prevalencia utilizando el ISE donde se obtuvo una prevalencia del 35% en una muestra aleatoria de 350 individuos con un rango de edad de 20 a 65 aos y en el otro una prevalencia del 22.6% en una muestra aleatoria de 500 sujetos. Este estudio realizado en las clnicas de la Facultad de Odontologa de la UNAM reporta una prevalencia del 39.9 % utilizando una nueva forma de medicin denominada el gran sitio (ver metodologa) y midiendo todos los dientes presentes en boca aadiendo ms criterios de exclusin para tratar de homogeneizar la entidad a medir, Periodontitis crnica del adulto. En el examen de salud oral de 1985 1986 realizado en los Estados Unidos y utilizando el ISE se reporto una prevalencia de 10.45% estos resultados pertenecen a una muestra aleatoria de 15132 sujetos con un rango de edad de 18 a 64 aos; la diferencia entre las prevalencias entre el presente estudio y el de los Estados Unidos se pueden explicar por el tipo de poblacin evaluada ya que este se lleva a cabo en una muestra de sujetos en demanda de atencin dental mientras que la de los Estados Unidos consisti en una muestra de poblacin abierta con empleo as mismo por la diferencia entre los protocolos de medicin en el Examen Nacional de los Estados Unidos se utiliz un ndice y en este estudio se midi en forma circular localizando el denominado gran sitio y midiendo todos los dientes presentes en boca para evitar el subestimar la presencia de Periodontitis.

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Adems de la gran diferencia entre las prevalencias, la comparacin ajustada, por edad, de severidad y extensin no mostr resultados similares. El CUADRO 3 muestra la distribucin de frecuencias de la severidad y extensin de Periodontitis por grupos de edad. Se aprecia que en nuestra muestra la extensin fue mayor para los sujetos del grupo de edad de 45 a 49 aos 75.6% que en la muestra de sujetos de Estados Unidos. Para el ajuste de tasas, se utiliz como poblacin estndar a un promedio de las dos muestras. La extensin de Periodontitis para la muestra de los Estados Unidos fue 21.69% con un promedio de severidad de 1.93 mm. y para la nuestra la extensin fue de 63.45% con un promedio de severidad de 2.03 mm. Las comparaciones ajustadas fueron de (23.95% y2.06mm) para los Estados Unidos y de (61.86% y 1.95mm) para nuestros datos. La comparacin ajustada muestra que ambas muestras no son similares y la diferencia de 37.91% en extensin puede explicarse por los diferentes mtodos de evaluacin de Periodontitis adems la muestra de Estados Unidos estuvo compuesta por individuos con empleo y accesos a los servicios de salud. En lo que respecta a la metodologa para la evaluacin de Periodontitis del estudio de los Estados Unidos se utiliz el ISE, mientras que en este estudio se realiz un sondeo circular de todos los dientes presentes en boca con el objeto de localizar el sitio que presentara mayor prdida de insercin; es claro que utilizar un ndice subestima la prevalencia de la enfermedad y si se miden todos los dientes en boca y solamente se seleccionan sitios donde ms probablemente se presente la enfermedad la extensin y la severidad puedan ser sobrestimadas. Aunque extensin y severidad de Periodontitis parecen ser estimadores insesgados de mediciones de la boca total. En este estudio se llevo a cabo la evaluacin de indicadores de riesgo para Periodontitis. Se utilizo la severidad de Periodontitis como la variable dependiente. Diversos autores han tratado de controlar el efecto de la edad sobre la Periodontitis a travs de anlisis multivariado. Esta estrategia considera que la edad confunde la relacin entre diversos indicadores de riesgo y Periodontitis. Aunque se reconoce que la confusin es una posible explicacin que debe ser descartada durante un diseo analtico. Bajo el contexto de un modelo etiolgico es fundamental evaluar si la edad modifica el efecto de alguna variable independiente. En este trabajo se identifico que la edad modifica el efecto del clculo

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dental subgingival. Como puede apreciarse en el cuadro 2, antes de los 35 aos no existi una asociacin entre el clculo subgingival y la Periodontitis. Sin embargo, a partir de los 35 aos se pudo identificar una asociacin positiva. Por otro lado, en ausencia de clculo subgingival, la RM de edad fue de 1.06. Considrese que la edad fue evaluada en una escala de razn y por tanto esta asociacin representa al cambio de un ao de edad. Tomando en consideracin lo anterior, el efecto de la edad sobre la Periodontitis fue menor en este estudio que la reportada por Grossi de 1.93 y Locker de 3; Cabe mencionar, que este es el primer trabajo que reporta una interaccin entre la subgingival. En lo referente a factores retenedores de placa dentobacteriana, aunque al principio se tomaron en cuenta como factores retenedores caries cervical y radicular as como restauraciones mal ajustadas, s decidi sobre la base de la dificultad de medir el gran sitio solo considerar al clculo dental como factor retenedor tanto supra como subgingival; en nuestros hallazgos solo el 20% de los sitios examinados no presentaban factor retenedor con una mediana para extensin de factor retenedor de 22.8 y un RIC de 4.25 48, para la severidad de Periodontitis se observo una correlacin positiva de .53 con una p = .000 con el fin de realizar un modelo de regresin logstica y por el comportamiento sesgado de la variable severidad se decidi dicotomizarla y factor retenedor tuvo una RM de 1.06 con un valor de p = .000 y en el modelo ya ajustada un valor de .90; para la variable severidad; como puede observarse al contrastar los resultados, el clculo dental fue una de las variables ms consistentes en nuestros hallazgos estos concuerdan con lo reportado por otros autores en donde la edad de 30 aos o ms el clculo subgingival fue encontrado virtualmente en todas las superficies de las races dentales sin ningn patrn en especial; el clculo supragingival ha estado asociado con gingivitis y Periodontitis, as mismo el clculo subgingival esta invariablemente asociado con prdida de insercin periodontal y formacin patolgica de bolsa, los estudios longitudinales de Sri Lanka confirmaron esta relacin y demostraron que, cuando se permite el acumulo de clculo sin interrupcin, el clculo subgingival esta asociado con altos ndices de progresin de la lesin periodontal103,104 los estudios de Christerson y col observaron que la edad y el clculo subgingival estuvieron correlacionados ambos con el estatus periodontal.105 edad y el clculo

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Con respecto a la variable independiente bolsa periodontal, la formacin de bolsa ha sido a menudo el principal signo de enfermedad periodontal y el foco principal para la terapia clnica. En nuestros hallazgos la bolsa periodontal igual o mayor a 4 mm. se presento en el 51.3 % de nuestra muestra con una mediana de 3.6 y un RIC de 0 a 9.5 para la extensin de bolsas periodontales encontrndose un sesgo en la distribucin, en los anlisis bivariados para severidad la bolsa periodontal tuvo una RM de 1.15 con un valor de p = .0000 y ajustada actuando como confusora una RM de 1.11 con un valor de p = .05. Estos hallazgos sugieren el hecho de que la formacin de bolsa periodontal podra ser un primer indicador del inicio de Periodontitis o un factor iniciador y/o perpetuador debido a que como parte complementaria de la relacin original edad factor retenedor la variable independiente bolsa periodontal se esperaba existiera una fuerte asociacin entre esta y Periodontitis, adems debido a que su presencia imposibilita la remocin de placa dental y a la naturaleza sitio especifica de la enfermedad conlleva la factibilidad de que los dems indicadores de riesgo acten sitio especficamente en esta, es necesario sealar que la profundidad de bolsa periodontal tambin esta relacionada con la edad aunque menos directamente que la prdida de insercin clinica 89 En el estudio de Jimnez se encontraron dos interacciones positivas, al nivel de sitio, entre la profundidad de la bolsa y la profundidad al sondeo y profundidad de bolsa y placa dental. Cabe destacar que en el trabajo de Locker mide bolsa periodontal y esta variable no queda en el modelo. Es importante mencionar que variables como: estado socioeconmico, escolaridad, tabaquismo, alcoholismo, supuracin, gingivitis y placa dentobacteriana fueron significativas en los anlisis bivariados, sin embargo al ser incluidas en el modelo resultaron no significativas, se realizo un ejercicio conformando un modelo sin interaccin destacando el hecho de que al eliminar la variable edad todas las variables resultaron significativas formando parte del modelo sin embargo al incluir de nuevo la variable edad estas eran nuevamente eliminadas del modelo salvo placa dental y supuracin las cuales fueron eliminadas al ser probadas la interaccin, lo que destaca el hecho de que la variable edad es un predictor muy fuerte para Periodontitis crnica del adulto.

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Algunos estudios (Beck y Le, Clark y Le, Salvi y col.) Mencionan que la enfermedad periodontal tiene sus inicios a la edad de 35 aos tal como lo sealan nuestros resultados. CUADRO 3 AJUSTE DE TASAS POBLACION DE MEXICO Y ESTADOS UNIDOS
EDAD E. U. n 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 +59 TOTA L 1675 2072 1887 1780 1940 1680 1510 1227 1096 15132 SEVERID AD 1.3 1.51 1.86 1.97 2.09 2.35 2.69 2.65 2.83 1.93 EXTENSI ON 9.11 13.42 17.67 20.2 24.64 31.32 36.21 37.9 47.47 21.69 MEXIC O n 125 79 62 66 57 47 36 11 18 501 1.19 1.38 1.76 1.85 2.07 2.28 2.32 2.45 3.0 2.03 35.7 47.4 59.9 64.5 66.9 75.6 69.0 67.6 84.5 63.45 SEVERID AD EXTENSI ON

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10.-CONCLUSIONES Los hallazgos de este estudio, hacen aportaciones que permiten sugerir el establecimiento de medidas de salud pblica, en la poblacin que acude en demanda de atencin a la Facultad de Odontologa de la UNAM. Estos hallazgos son: La prevalencia de Periodontitis fue relativamente alta (39.9%), aunque la comparacin, ajustada por edad, mostr en nuestro estudio que la extensin y severidad fue mayor a la reportada en una muestra de adultos de los Estados Unidos: (21.69%, 1.93) vs (63.45 %, 2.03 mm), aunque, en nuestra muestra, la distribucin de frecuencias se encontr una mayor extensin en los mayores de 50 aos La bolsa periodontal ha sido considerada, por evidencias empricas, como un factor etiolgico determinante desde principios de siglo. A tal grado que por dcadas el tratamiento de la Periodontitis consisti en la eliminacin quirrgica de la bolsa periodontal. Actualmente, an muchos clnicos califican el xito de la terapia periodontal como sinnimo de la reduccin de la profundidad de la bolsa periodontal. Las necesidades de tratamiento periodontal esta determinada, bsicamente por la profundidad de la bolsa periodontal. A pesar de la importancia de la bolsa periodontal, esta variable aunque ha sido evaluada no haba quedado incluida en modelos previos. Los resultados de este estudio confirman, la presencia de bolsa periodontal la cual quedo incluida en el modelo como variable confusora. Segn se aprecia en el cuadro de interaccin se recomienda que clnicamente el clculo subgingival sea eliminado de forma rutinaria como medida preventiva al menos antes de los 35 aos.

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11.- RECOMENDACIONES Realizar un modelo por cada variable dependiente Utilizar diferentes puntos de corte para prevalencia, severidad, extensin y porcentaje de sujetos severamente afectados Controlar edad por diseo y comparar por anlisis Se necesita la participacin de diferentes disciplinas para medir variables como estrs y estilo de vida Que exista concordancia entre la unidad de observacin y unidad de anlisis realizando este ltimo por sitio y evitar una falacia ecolgica.

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12.- TABLAS TABLA 1:Medidas de resumen y de tendencia central de las variables Dependientes %
Prevalencia Sev afectados Severidad Extensin 39.9 13.8 1.76 56.53

DS
1.01 27

sk
2.65 - .02

Med
1.47

RIC
1.14 2.00

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RESULTADOS: ANALISIS UNIVARIADOS VARIABLES INDEPENDIENTES VI Categora % Edo-civil solteros 39.9 unin libre 8.2 casados 44.1 separados 2.4 divorciados 2.6 viudos 2.8 Cepillado dental Si cepillado 99.2 No cepillado .8 Seda dental Si usa 24.2 No usa 75.8 Uso de Si utiliza 64.1 antibiticos No utiliza 35.9 Atencin dental Si recibieron 78 general No reciben 22 Atencin Si recibieron 3.6 especializada No reciben 96.4 Fumadores No fuman 47.7 Si fuman 52.3 Factor retenedor Sin factor 20 Con factor 80 Bolsa - 4mm 48.7 + 4mm 51.3 Gingivitis Sin gingiv 3 Con gingiv 97 Placa 100 Supuracin Sin supur 28.3 Con supur 71.7 X DS SK Edad 34.80 11.68 .6 Grado-Escolar 10.88 4.4 -.129 Ext de placa 91.5 16.2 -2.9 Total de dientes 26.2 4.2 -1.16 MED RI Edo.socio 22 18 - 25 Ext-facret 22.8 4.25 -48 Ext-bol(4) 3.6 .00 - 9.5 Ext-supura 14.82 .00 -52.4 Ext-sang 50 23.7 - 75 Aos-alco 12 5 - 22 Tabaq 14 6 - 23 Stress 10 5 - 16

TABLA 2

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ANALISIS BIVARIADOS TABLA 3 VARIABLE DEPENDIENTE PREVALENCIA VAR /DEP PREVALENCIA VAR /INDEP Sexo Edad Edo Socioeconmico Estado Civil Escolaridad Estrs Estilo de Vida Tabaquismo Alcoholismo Nmero de Dientes Conservacin de Dientes Uso de servicio Dental Uso de Antibiticos supuracin Gingivitis Factor Retenedor Placa Dentobacteriana Bolsa Periodontal Uso de Servicio Especialidad Cepillado Dental Seda Dental REGRESION LOGISTICA RM 1.77 1.09 .95 1.88 .88 1.01 1 1 1 .85 1.04 1.09 .99 1.03 1.01 1.04 1.05 1.08 .40 .86 .96

p .0020 .0000 .007 .0000 .0000 .26 .75 .0000 .0000 .0000 .63 .67 .88 .0000 .0000 .0000 .0000 .0000 .06 .14 .36

EE .18 .01 .01 .08 .02 .0109 .0003 5.877-6 6.108-5 .02 .09 .22 .02 .003 .003 .004 .01 .01 .49 .09 .04

IC al 95% 1.42 , 2.12 1.07 , 1.10 .94 , .96 1.73 , 2.03 .85 , .91 .99 , 1.03 .99 , 1.005 1, 1.1 1, 1.1 .82 , .88 .87 , 1.21 .66 , 1.52 .96 , 1.02 1.025 , 1.035 1.005 , 1.015 1.03 , 1.04 1.04 ,1.06 1.07 , 1.09 -0.56 , 1.36 .69 , 1.03 .89 , 1.03

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TABLA 4 : VARIABLE DEPENDIENTE SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS VAR /DEP SUJETOS SEV. AFECTADOS VAR /INDEP Sexo Edad Edo Socioeconmico Estado Civil Escolaridad Estrs Estilo de Vida Tabaquismo Alcoholismo Nmero de Dientes Conservacin de Dientes Uso de servicio Dental Uso de Antibiticos supuracin Gingivitis Factor Retenedor Placa Dentobacteriana Bolsa Periodontal Uso de Servicio Especialidad Cepillado Dental Seda Dental REGRESION LOGISTICA RM 1.92 1.08 .95 1.44 .86 1.03 .99 1 1 .86 1.21 1.22 .99 1.04 1.02 1.05 1.11 1.06 .54 .87 .90

p .01 .0000 .04 .0002 .0000 .02 .65 .0004 .0001 .0000 .14 .50 .81 .0000 .0000 .0000 .0005 .0000 .29 .37 .17

EE .26 .01 .02 .09 .03 .01 .004 3.796-6 5.367-5 .02 .13 .30 .03 .004 .005 .005 .03 .008 .58 .14 .07

IC al 95% 1.42 , 2.42 1.07 , 1.09 .92 , .98 1.27 , 1.61 .81 , .91 1.02 , 1.04 .98 , 1 1, 1.1 1. 1.1 .83 , .89 .96 , 1.46 .64 , 1.8 .94 , 1.04 1.03 , 1.04 1.01 , 1.02 1.04 , 1.05 1.06 ,1.16 1.05 , 1.07 -0.59 , 1.67 .6 , 1.14 .77 , 1.03

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TABLA 5:VARIABLE DEPENDIENTE SEVERIDAD PRUEBA DE t y ANOVA

VD / SEVERIDAD VI/Estado civil

ANOVA F 15.88 CATEGORIA

p .0000 VALOR DE t - 2.54 1.51 - 1.90 -.62 - 2.63 .13 -1.78 - 2.20 - 1.28 - 1.19 .08 p .01 .13 .05 .53 .009 .89 .07 .02 .20 .23 .93 IC al 95% - .42 , - .06 -.111 , .848 - .459 , .008 - .287 , .149 -2.33 , -.33 -.1961 , .223 -.382 , .019 -.379 , - .023 -.320 , 068 -.365 , .089 -.172 , .187

Sexo Atencin Especializada Importancia de dientes Asistencia al dentista Cepillado Seda dental Uso de Antibiticos Tabaquismo Alcoholismo Estrs Estilo de vida

Mujer 1.66 Con 2.11 Si 1.62 Asiste 1.74 Si 1.75 Si 1.75 Usa 1.69 No 1.65 No 1.67 No 1.73 Bajo 1.76

Hombre 1.90 Sin 1.74 No 1.84 No 1.81 No 3.08 No 1.77 No 1.87 Si 1.85 Si 1.80 Si 1.87 Alto 1.75

78

TABLA 6:VARIABLE DEPENDIENTE SEVERIDAD PRUEBAS DE CORRELACION VD / SEVERIDAD Edad Grado Escolar Veces de cepillado Veces uso de seda Tratamientos con antibiticos Nmero de Dientes Estado Socioeconmico Tabaquismo Alcoholismo Estrs Estilo de vida Placa bacteriana Sangrado Supuracin Factor retenedor Bolsa periodontal r .48 -.28 -.01 -.05 -.04 -.32 -.13 .30 .30 .05 -.002 .21 .37 .57 .53 .67 P .000 .000 .68 .20 .31 .000 .002 .000 .000 .26 .96 .000 .000 .000 .000 .000

79

TABLA 7: VARIABLE DEPENDIENTE EXTENSION PRUEBAS DE t y Anova

VD / EXTENSION VI/ESTADO CIVIL

ANOVA F 15.88 CATEGORIA

p .0000 VALOR DE t - 1.75 1.76 1.98 -.77 -1.30 -.20 -.12 -1.32 -.57 -2.18 -.37 p .08 .07 .04 .44 .19 .84 .90 .18 .56 .03 .71 IC al 95 % -9.31 , .534 -1.35 , 24.69 -11.76 , -.03 -8.20 , 3.60 -45.26 , 9.28 -6.25 , 5.11 -5.38 , 4.75 -8.08 , 1.59 -6.80 , 3.74 -12.97 , -.677 -5.76 , 3.95

Sexo Atencin especializada Importancia de dientes Asistencia al dentista Cepillado Seda dental Antibiticos Tabaquismo Alcoholismo Estrs Estilo de vida

Mujer 54.72 Con 67.78 Si 52.92 Asiste 56.03 Si 56.39 Si 56.10 Usa 56.42 No 54.83 No 55.47 Sin 55.22 Bajo 56.08

Hombre 59.11 Sin 56.11 No 58.82 No 58.33 No 74.37 No 56.67 No 56.73 Si 58.08 Si 57.00 Con 62.05 Alto 56.98

80

TABLA 8: VARIABLE DEPENDIENTE EXTENSION PRUEBAS DE CORRELACION VD / EXTENSIN Edad Grado Escolar Veces de cepillado Veces uso de seda Tratamientos con antibiticos Nmero de Dientes Estado Socioeconmico Tabaquismo Alcoholismo Estrs Estilo de vida Placa bacteriana Sangrado Supuracin Factor retenedor Bolsa periodontal r .50 -.29 -.10 -.11 -.01 -.35 -.17 .33 .28 .09 -.001 .21 .23 .50 .63 .42 p .000 .000 .02 .01 .74 .000 .000 .000 .000 .03 .97 .000 .000 .000 .000 .000

81

TABLA 9 : VARIABLE DEPENDIENTE SEVERIDAD DICOTOMICA VAR /DEP SEVERIDAD DICOTOMICA VAR /INDEP Sexo Edad Edo. Socioeconmico Estado Civil Escolaridad Estrs Estilo de Vida Tabaquismo Alcoholismo Nmero de Dientes Conservacin de Dientes Uso de servicio Dental Uso de Antibiticos Supuracin Gingivitis Factor Retenedor Placa Dentobacteriana Bolsa Periodontal Uso de Servicio Especialidad Cepillado Dental Seda Dental REGRESION LOGISTICA RM .88 1.13 .93 1.98 .90 1 1 1 1 .88 1.22 .91 .97 1.04 1.01 1.06 1.02 1.15 .54 .89 .91

p .58 .0000 .0007 .0000 .0002 .67 .79 .01 .001 .0004 .12 .74 .37 .0000 .0002 .0000 .0007 .0000 .42 .29 .07

EE .23 .01 .02 .12 .02 .01 .004 1.131-5 .0002 .03 .12 .27 .02 .007 .004 .008 .006 .03 .75 .10 .04

IC al 95% .43 , 1.33 1.12 , 1.14 0.9 , 0.96 1.75 , 2.21 .87 , .93 .99 , 1.01 .99 , 1.01 1, 1.1 1 , 1.01 .83 , .93 .99 , 1.45 0.39 , 1.43 .94 , 1 1.03 , 1.05 1 , 1.01 1.05 , 1.07 1.01 , 1.03 1.1 , 1.2 -0.93 , 2.01 .694 , 1.08 .82 , 1.01

82

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Estudio de : Prevalencia, Severidad, Extensin e identificacin de Indicadores de Riesgo de Periodontitis en una poblacin de pacientes que asisten a consulta dental a la clnica de recepcin y diagnstico de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Odontologa de la U.N.A.M. 1997. I.- IDENTIFICACIN EXAMINADOR NOMBRE: (escribir con maysculas) _____________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) II.- VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS DEL INDIVIDUO 1.- Sexo: FEM = 0 MAS = 1 No. de cuestionario No de registro CRD FECHA DA

MES

AO

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2.- Cuantos aos cumplidos tiene? 3.-Ocupacin _______________ *colocar no = 0 si = 1 o nmero correspondiente Vivienda : propia = 0 rentada = 1 # de habitaciones ____ # de personas que viven ___ # de automviles ____ marca de automvil ___ Servicios : agua ___ luz ___ drenaje ___ telfono ___ pavimentacin ___ servicio domestico ___ Enseres : refrigerador ___ estufa ___ microondas ___ lavadora___ licuadora ___ computadora ___ # de tv. ___ cablevisin ___ Servicios mdicos : Privado ___ IMSS ___ ISSSTE ___ SSA. ___ Sabe leer y escribir ___ Alto = 0 Medio = 1 Bajo = 2 4.- Actualmente usted vive en / o esta soltero (a) : 0 unin libre : 1 es casado (a) : 2 esta separado (a) : 3 divorciado (a) : 4 es viudo (a) : 5 5.- Cual fue el ltimo grado escolar que aprob sin escolaridad = 0 0 pasa a la en la escuela colocar en la raya el nmero de aos pregunta 7 estudiado... primaria = 1 __ secundaria = 2 __ preparatoria = 3 __ __ licenciatura = 4 __ __ Posgrado = 5 __ __ 6.- Estudio una carrera tcnica si = 1 no = 0

III.- VARIABLES DENTALES DEL INDIVIDUO 7.- A que vino ( a que viene) con el dentista ? 8.- Se cepilla los dientes 9.- Cuantas veces al da se cepilla los dientes

otros : 0 si = 0

Periodontitis: 1 no = 1 pasar a la pregunta 10 ____ cada semana (7) cuando se acuerda ( 8 ) no = 1 pasar a la pregunta 12 ____ cada semana (7) cuando se acuerda ( 8 ) no = 0 si = 1

10.-Utiliza la seda o hilo dental 11.- Cuantas veces al da usa la seda dental 12.- Alguna vez usted ha fumado tabaco? 13.-Cuantos aos tenia cuando empez a fumar 14.- Actualmente fuma 15.- Cuantos aos tenia cuando dejo de fumar 16.- Cuantas cajetillas fuma ( fumaba) en una semana 17.- Cuantos cigarros fuma ( o fumaba) a la semana 18.- De cuantos cigarros es la cajetilla que usted fuma 19.- Alguna vez ha ingerido cerveza o bebidas alcohlicas 20.- Cuantos aos tenia cuando empez a tomar bebidas alcohlicas 21.- Actualmente toma bebidas alcohlicas 22.- Cuantos aos tenia cuando dejo de tomar

si = 0

si = 1 EDAD no = 0 EDAD

pasar a la pregunta 19 pasar a la pregunta 16 pasar a la pregunta 18

NMERO NUMERO NUMERO si = 1 EDAD no = 0 NUMERO

ninguna = 0

_____

no = 0

pasar a la pregunta 24 pasar a la pregunta 23

si = 1

90

bebidas alcohlicas 23.- cuantas cervezas o bebidas alcohlicas toma (o tomaba) en una semana. 24.- Antes de hoy haba ido con un dentista 25.- De ________ de 1996 a la fecha cuantas veces ha ido con un dentista 26.- Alguna vez un especialista le ha tratado sus encas 27.- De 1992 a la fecha ha utilizado usted antibiticos 28.- Aproximadamente cuantos tratamientos con antibiticos ha tenido de 1992 a la fecha 29.- Que tan importante es para usted conservar sus dientes

NUMERO si = 0 1 vez al ao = 2 veces al ao o ms = cuando lo necesita = si = 0 si = 0

_____ no = 1 0 1 2 no = 1 no = 1 ______ Pasar a la pregunta 29 pasar a la pregunta 27

muy importante = importante = ms o menos (a veces) = no es importante =

0 1 2 3

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IDENTIF : ___ ___ ___ IV.- VARIABLES DENTALES POR SITIO: Anotar de acuerdo al cdigo
Su = Supuracin : sin supuracin = 0 con supuracin = 1 F = Factor retenedor sin retenedor = 0 subgingival = 2 P = Placa : sin placa = 0 con placa = 1 S = Sangrado : sin sangrado = 0 con sangrado = 1 supragingival = 1 supra - sub = 3

MG-FB = Margen gingival - fondo de la bolsa MG-UCE = Margen gingival - unin cemento esmalte NI = Nivel de insercin Sitio = dv : disto vestibular = 1 cv : centro vestibular = 2 mv : mesio vestibular = 3 ml : mesio lingual = 4 cl : centro lingual = 5 dl : disto lingual =6 99 = diente ausente o no medible ODONTOGRAMA
sup. der. 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 sup. izq. inf. der. 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 inf. Izq.

18 - 28 - 38 - 48 : si estn presentes marcar con una x

18
MG - FB MG -UCE NI

17
sitio

16
sitio

15
sitio

14
sitio

13
sitio

12
sitio

11
sitio

Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S

MG-UCE

21
Su F F P S P S

22
Su F P S

23
Su F P S

24
Su F P S

25
Su F P S Su F

26
P S

27
Su F P S

28

subgin MG - FB gival = 2
NI

sitio

sitio

sitio

sitio

sitio

sitio

sitio

48 supra - sub =3 MG-UCE

MG - FB MG - UCE NI

47
sitio

46
sitio

45
sitio

44
sitio

43
sitio

42
sitio

41
sitio

Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S

31
Su F P S

32
Su F P S

33
Su F P S

34
Su F P S

35
Su F P S

36
Su F P S Su F

37
P S

38

subgin MG - FB gival = 2 NI

sitio

sitio

sitio

sitio

sitio

sitio

sitio

TOTAL NMERO DE DIENTES _____

supra - sub =3

PREVALENCIA

NI 4mm = 0

NI 4mm = 1

CUESTIONARIO DEL ESTILO DE VIDA

92

PERSONALIDAD A/B INSTRUCCIONES : La escala que se presenta a continuacin est compuesta por dos frases, cada par representa dos tipos opuestos de conducta. Seale el nmero ms cercano que identifique el tipo de persona que considera es usted. 1.- Trabaja el horario habitual0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me llevo trabajo a casa o trabajo ms de las horas habituales 2.- Espero tranquilamente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Espero impacientemente 3.- Rara ves juzgo en trminos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Le doy valor a las cosas en trminos de nmeros de nmeros (cuanto) 4.- No soy competitivo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soy muy competitivo 5.- Usualmente no me siento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Siempre me siento responsable responsable 6.- No me apresuro para llegar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me apresuro para llegar a mis citas a mis citas 7.- Nunca estoy apresurado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Siempre estoy de prisa 8.- Tengo diversificacin de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tengo un solo inters principal (ejem. el trabajo) de intereses 9.- Trato de satisfacerme a mi mismo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Deseo satisfacer a los dems 10.- No soy muy detallista 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soy muy cuidadoso en los detalles 11.- Puedo dejar las cosas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Debo dejar terminadas las cosas temporalmente sin terminar 12.-Estoy satisfecho con mi trabajo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estoy insatisfecho con mi trabajo 13.- Permito hablar a los dems 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No dejo hablar a los dems 14.- Medito antes de actuar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soy impulsivo 15.- Hago las cosas con calma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hago las cosas apresuradamente 16.- Hago una sola cosa a la vez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hago dos o ms cosas simultneamente 17.- Difcilmente me enojo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me enojo fcilmente 18.- Mi tono de voz es bajo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mi tono de voz es alto 19.- Expreso fcilmente mis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Oculto mis sentimientos (introvertido) sentimientos (extrovertido) 20.- Difcilmente pongo un plazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me fijo plazos a menudo INVENTARIO DE SINTOMAS DE ESTRS Benjamn Domnguez Trejo Facultad de Psicologa UNAM INSTRUCCIONES Marque con una X el parntesis que indique el grado de intensidad en que ha padecido durante los ltimos das (6) las siguientes sensaciones o malestares REACCIONES 1.- Depresin 2.- Fuertes latidos del corazn 3.- Resequedad en la boca 4.- Explosiones de coraje 5.- Imperiosa necesidad de correr a esconderse 6.- Muchas ganas de llorar 7.- Imposibilidad para concentrarse 8.- Debilidad, Mareos 9.- Fatiga 10.- Sentirse atado 11.- Tic nerviosos 12.- Tendencia a asustarse con pequeos ruidos 13.- Risa nerviosa 14.- Tartamudeo 15.- Rechinar los dientes 16.- Mandbula apretada 17.- Insomnio 18.- Dolor de cabeza por tensin 19.- Migraa 20.- Sudoracin excesiva REACCIONES 21.- Necesidad frecuente de orinar NADA ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) NADA ( ) POCO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) POCO ( ) REGULAR ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) REGULAR ( ) MUCHO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MUCHO ( ) BASTANTE ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ ( ) ____ BASTANTE ( ) ____

93

22.- Indigestin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 23.- Tensin premenstrual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 24.- Dolor de cuello o espalda ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 25.- Prdida de apetito ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 26.- Ganas de comer a todas horas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 27.- Aumento en el hbito de fumar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 28.- Ingestin de tranquilizantes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 29.- Aumento de ingestin de alcohol ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 30.- Pesadillas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 31.- Ansiedad ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 32.- propensin a accidentes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 33.- Necesidad constante de moverse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 34.- Estreimiento ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 35.- Gripas frecuentes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 36.- Manos y/o pies frios ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 37.- Alergias ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 38.- Gastritis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 39.- Colitis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 40.- Ulcera ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 41.- Hipertensin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 42.- Temblores ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ OTROS SINTOMAS NO MENCIONADOS 43.-____________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 44.-____________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ 45.-____________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____ ****************************************************************************************************** **** ESCALA SINTOMATICA DE ESTRS ADAPTADA DE SELYE/HAMILTON SEALE CON UNA X 1.- Se ha vuelto ms irritable SI NO 2.- Ha notado cambios en su estado de nimo SI NO 3.-Tiende a hacer las cosas de manera impulsiva, sin meditarlas el tiempo necesario. SI NO 4.- Se siente angustiado sin saber el por qu ? SI NO 5.- Se siente tenso la mayora del tiempo SI NO 6.- Le ocurren mayor nmero de accidentes o contratiempos que a los dems SI NO 7.- Ha sentido la necesidad urgente de : a)Llorar b) salir corriendo c) aislarse SI NO 8.- Se sobresalta con facilidad SI NO 9.- Ha notado en loas ltimas fechas que su risa se ha vuelto ms nerviosa SI NO 10.- Tiene la sensacin de no poder estar en un mismo lugar SI NO 11.- Ha tenido problemas en el habla (tartamudez, voz entrecortada, etc.) SI NO 12.-Le han comentado o se ha dado cuenta que rechina los dientes, especialmente dormido SI NO 13.- Ha presentado : a) dificultad para conciliar el sueo SI NO b) pesadillas SI NO c) sueo no reparador con cansancio al despertar SI NO d) despertares continuos durante la noche SI NO 14.- Se le dificulta concentrarse SI NO 15.- Siente que se escapan las ideas de la punta de la lengua SI NO 16.- Se le olvidan sus tareas o donde pone las cosas SI NO 17.- Sin cambiar en su rutina ha notado que se fatiga ms SI NO 18.- Ya no disfruta como antes las cosas que le gusta hacer SI NO 19.- Se siente deprimido SI NO 20.- Ha tenido tensin muscular con dolor en : a) cuello SI NO b) hombros SI NO c) Parte baja de la espalda SI NO

21.- Ha notado temblores : a) finos de manos b)tics nerviosos SI SI NO NO

94

22.- Ha iniciado el consumo de tabaco 23.- Ha incrementado el consumo de tabaco 24.- Utiliza medicamentos tranquilizantes, antidepresivos o estimulantes 25.- Ha aumentado sin prescripcin mdica las dosis de los medicamentos anteriores 26.- Ha iniciado el consumo del alcohol 27.- Ha incrementado el consumo de alcohol 28.- Ha bajado de peso 29.- Ha aumentado de peso 30.- Le han dicho o ha notado que ha tenido cambios importantes en su manera de ser 31.- De los siguientes sntomas a continuacin indique con una cruz los que presenta actualmente a) Zumbido de odos b) Visin borrosa c) Debilidad d) Mareos e) Taquicardia (aumento de la frecuencia de los latidos cardacos f) Palpitaciones (aumento en la intensidad de los latidos cardacos g) Falta de aire h) Diarrea i) Constipacin (estreimiento) j) Nuseas k) necesidad urgente de orinar l) Aumento en la frecuencia de orinar m) sequedad de boca o garganta n) Sudoracin excesiva de las manos ) Dolores de cabeza o migraas

SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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