LAS EPILEPSIAS

Elementos bsicos para su tratamiento

Prof. Michel Dumas Universidad de Limoges Francia Director Instituto de Epidemiologa y Neurologa Tropical Dr. Pierre Huc Neurlogo piTropica Prof. Agdo. Alejandro Scaramelli y Prof. Adj. Patricia Braga Seccin Epilepsia, Instituto de Neurologa, Universidad de la Repblica Montevideo, Uruguay Colaboracin y Traduccin de los captulos en francs Prof. Washington Bentez Ortz Director del Centro Internacional de Zoonosis - Quito, Ecuador

Impreso en I. Rosgal S.A. Dep. Legal 354113/10

INDICE
PREFACIO .................................................................................................... 5 PRLOGO .................................................................................................... 7 INTRODUCCIN .........................................................................................11 I. LA EPILEPSIA: UNA ENFERMEDAD COMN ...................................... 12 DEFINICIN DE UNA CRISIS EPILPTICA Y DE LA EPILEPSIA .......................................... 12 CRISIS CONVULSIVA Y EPILEPSIA NO SON SINNIMOS ................................................. 12 ANATOMA Y FUNCIONAMIENTO DEL CEREBRO ........................................................... 13 ORIGEN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS ..................................................................... 21 CAUSAS DE LAS CRISIS CONVULSIVAS .................................................................... 24 LOS DOS GRANDES GRUPOS DE EPILEPSIA .............................................................. 28 FACTORES PREDISPONENTES DE EPILEPSIA ............................................................. 29 CONDICIONES DETERMINANTES DE UNA CRISIS ......................................................... 32 II. EPILEPSIA: DESCRIPCION DE LAS CRISIS .................................... 34 CRISIS GENERALIZADA, O CRISIS DE GRAN MAL ..................................................... 34 CRISIS TNICAS Y ATNICAS ............................................................................... 35 CRISIS DE AUSENCIA O PEQUEO MAL ................................................................. 36 CRISIS PARCIALES ............................................................................................. 36 III. DIAGNSTICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS ....................... 41 EL ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) ................................................................... 42 EXMENES NEURORADIOLOGICOS ......................................................................... 44 IV. EPILEPSIA Y VIDA COTIDIANA .......................................................... 45 TRABAJO Y VIDA PROFESIONAL ............................................................................ 45 VIDA ESCOLAR ................................................................................................. 46 DEPORTES ...................................................................................................... 47 DIVERSIONES .................................................................................................. 48 3

CONDUCCIN DE AUTOMVILES ............................................................................ 49 MATRIMONIO ................................................................................................... 51 CONTROL DE LA NATALIDAD ................................................................................. 52 GESTACIN ..................................................................................................... 52 V. TRATAMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES ......................................... 55 PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS ................................................................ 55 REGLAS PARA EL USO ........................................................................................ 57 APLICACIN DEL TRATAMIENTO ............................................................................. 58 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN EL TRANSCURSO DEL TRATAMIENTO .............................. 63 SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO ............................................................................ 65 VI. TRATAMIENTO MDICO ....................................................................... 68 FRMACOS ANTIEPILPTICOS CLSICOS .................................................................. 68 NUEVOS FRMACOS ANTIEPILPTIOCS ................................................................... 72 ESTADO EPILPTICO .......................................................................................... 74 VII. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO ........................................... 77 TRATAMIENTO QUIRRGICO .................................................................................. 77 DIETA CETOGNICA ........................................................................................... 78 ESTIMULACIN VAGAL ....................................................................................... 79 VIII. EPILEPSIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN URUGUAY -GUAS CLNICAS DE INTERVENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN ................................................................ 80 IMPORTANCIA DEL TEMA ...................................................................................... 80 OBJETIVOS ...................................................................................................... 81 ROL DE INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SALUD EN EL PRIMER NIVEL ................................. 81 PREVENCIN PRIMARIA ........................................................................................ 82 PREVENCIN SECUNDARIA: PAUTAS DE TRATAMIENTO .................................................. 84 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA ..................................................... 97 PREVENCIN TERCIARIA: PREVENCIN DE REFRACTARIEDAD ......................................... 98 NORMATIVA VIGENTE .......................................................................................... 99 RECOMENDACIONES FINALES .............................................................................. 100 INDICADORES DE EVALUACIN ............................................................................. 102 4

PREFACIO El Sistema Nacional Integrado de Salud implementado en nuestro pas incorpora como uno de sus pilares fundamentales el fortalecimiento del primer nivel de atencin, as como una fuerte coordinacin con los dems niveles a travs de mecanismos de referencia y contrarreferencia preestablecidos. La calidad de esta gua de epilepsia constituye un elemento fundamental para orientar el trabajo cotidiano de los tcnicos del primer nivel de atencin. De esta manera se reorientan los servicios sanitarios para que sus equipos trabajen desde la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y la atencin a la patologa en pro de lograr la excelencia. El accionar en equipos interdisciplinarios con la familia y la comunidad, incluye pensar el proceso salud enfermedad desde una ptica longitudinal, integral y equitativa. La complejidad de problemas de salud que acontecen en el primer nivel de atencin en nuestro pas se vern favorecidos sin duda, con formas de accionar unificadas, orientadas a un final comn que es mejorar la calidad de vida de la poblacin, a travs del ejercicio del derecho a la salud. Trabajos como este aportan y mucho a su construccin. Prof. Agda Dra Alicia Sosa Abella Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Facultad de Medicina UdelaR
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PRLOGO Los mdicos tratantes que ejercen sus actividades en diferentes regiones del mundo estn siempre confrontados al tratamiento de las diversas formas de epilepsias, con distinta prevalencia de sus causas. Por ejemplo, la Neurocisticercosis es endmica en amplias zonas de Amrica y Asia, donde constituye la causa principal de esta enfermedad. Si bien resulta relativamente fcil reconocer una convulsin o crisis generalizada de tipo Gran Mal, los ataques parciales, por el contrario, son polimrficos y engaosos y solamente un seguimiento clnico riguroso permite su diagnstico. Los tratamientos son eficaces, si algunas reglas precisas son estrictamente respetadas. Este documento sobre las epilepsias, simple y prctico, est destinado a ayudar a los mdicos en su diagnstico y en los tratamientos, con frecuencia, difciles. En el marco del Acuerdo de Cooperacin Universidad de la Repblica - Universidad de Limoges, este Manual es el producto del trabajo conjunto Instituto de Neurologa de Montevideo - Institut dEpidmiologie Neurologique et Neurologie Tropicale de Limoges, Francia. Su coordinacin ha sido posible gracias a la labor del Dr. Carlos Ketzoian, Director de la Seccin Neuroepidemiologa del Instituto de Neurologa de Montevideo. Ha recibido el apoyo invalorable de la Embajada de Francia para su realizacin y difusin. El Prof. Dumas, Director Honorario del Instituto de Neurologa Tropical de Limoges (IENT, Francia), ha
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redactado un compendio y dictado una serie de conferencias en el marco de la enseanza de los aspectos relacionados con las epilepsias. El Dr. Pierre Huc, Neurlogo Clnico, Presidente de piTropica (Asociacin para el diagnstico, estudio y tratamiento de las epilepsias en medio tropical, Collioure, Francia), realiza el seguimiento regular de los pacientes en la zona de Zapotillo Celica Loja y colabora estrechamente con el CIZ. piTropica ha proporcionado una importante ayuda parcial con medicamentos y el financiamiento de actividades de campo. El Prof. Alejandro Scaramelli, Director de la Seccin Epilepsia del Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, de Montevideo, lleva adelante la coordinacin de la actividad asistencial, docente y de investigacin en el rea, a la vez que ha desarrollado una extensa actividad docente a nivel regional e internacional. La Dra. Patricia Braga, Profesora Adjunta de Neurologa y colaboradora en la Seccin Epilepsia, realiza asimismo tareas de investigacin y docencia, as como el seguimiento regular de los pacientes ambulatorios en las policlnicas de referencia para pacientes de todo el pas. Este documento que ponemos a disposicin de los mdicos confrontados al tratamiento de las epilepsias en el primer nivel de atencin, particularmente, contiene tres partes: 1) Los elementos bsicos sobre las epilepsias preparado por el Prof. Dumas, quien gentilmente nos ha cedido los derechos de autor. El mismo ha contado con la co8

laboracin del Prof. Bentez Ortz, quien complementariamente ha realizado y preparado la versin en espaol. 2) Algunas reflexiones prcticas sobre el diagnstico y los tratamientos de las epilepsias, preparados por el Dr. Pierre Huc. 3) Las Guas para el Primer Nivel de Atencin realizadas por la Seccin Epilepsia del Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina (Montevideo, Uruguay) y la Liga Uruguaya Contra la Epilepsia.

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LAS EPILEPSIAS

INTRODUCCION La imagen clsica de una crisis convulsiva es bien conocida por la mayora de las personas: el enfermo lanza un grito, cae bruscamente y presenta sacudones en el conjunto de su cuerpo; est inconciente, no reacciona a ningn estmulo, presenta marcada sialorrea; est ciantico, respira profundamente y de forma ruidosa. Esta situacin dura algunos minutos, luego la persona retoma progresivamente la conciencia; permanece aturdido algunos instantes y no recuerda nada. La epilepsia es una carga afectiva profunda para el paciente que la sufre; con frecuencia es rechazado por personas de su crculo allegado. La epilepsia no ocasiona generalmente desrdenes mentales, y es injustificado asociarla a stos; sin embargo, es frecuente su asociacin con cuadros de ansiedad-depresin. En las sociedades tradicionales, la epilepsia es siempre mal llevada por el paciente; en muchas regiones de frica, el paciente con epilepsia es considerado como un enfermo contagioso, al cual nadie quiere acercarse, particularmente en el momento de las crisis. La crisis de epilepsia no es otra cosa que la consecuencia de una modificacin brutal del funcionamiento de la electrognesis cerebral, frecuentemente como consecuencia de una lesin en el cerebro. Ella puede traducirse por manifestaciones clnicas impresionantes.
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I. LA EPILEPSIA, UNA ENFERMEDAD COMN I.1. DEFINICIN DE UNA CRISIS EPILPTICA Y DE LA EPILEPSIA Una crisis convulsiva es un fenmeno agudo, en general breve y transitorio. Es una crisis que resulta de la descarga excesiva (como una descarga elctrica) de un grupo ms o menos grande de clulas nerviosas llamadas neuronas. Una crisis epilptica no constituye en ella misma una afeccin; ella es la manifestacin de una gran perturbacin de las actividades cerebrales. Solamente la repeticin de crisis epilpticas, en el mismo paciente, constituye aquello que se ha convenido en llamar epilepsia. I.2. CRISIS CONVULSIVA Y EPILEPSIA NO SON SINNIMOS. La presentacin de una crisis convulsiva nica no constituye una epilepsia. Una afeccin aguda a cualquier edad de la vida de cada uno de nosotros, puede manifestarse de manera transitoria por una o muchas crisis epilpticas, sin constituir exactamente una epilepsia. As, la cada de la tasa de glucosa en sangre por debajo de los lmites normales en todos los seres humanos se acompaa siempre de crisis de epilepsia; el aporte de azcar reestablece una glicemia normal y la interrupcin de las crisis. Es evidente que sera incorrecto, en este caso, hablar de epilepsia. Por el contrario, la epilepsia, que se caracteriza por la repeticin de crisis convulsivas segn una periodicidad variable
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para cada paciente, constituye una afeccin crnica que es la consecuencia de numerosas y diversas causas. En Europa, se estima que en una poblacin de 100.000 habitantes, 50 nuevos casos de epilepsia aparecen cada ao y que la prevalencia de la afeccin (es decir el nmero total de personas epilpticas en el seno de una poblacin en un momento dado) es de 5 a 6 por 1.000, esto significa que hasta 6 individuos de cada 1.000, padecen epilepsia. La prevalencia actual no es uniforme en todos los pases; ella es ms elevada en pases tropicales. En Uruguay, en un estudio de prevalencia de enfermedades neurolgicas realizado en la Villa del Cerro, Montevideo, se encontr una prevalencia de epilepsia de 10 casos por 1.000 habitantes, o bien 1%. I.3. ANATOMA Y FUNCIONAMIENTO DEL CEREBRO Las crisis convulsivas tienen origen en el cerebro. Con la finalidad de comprender mejor su origen, en necesario precisar algunas nociones relacionadas con el funcionamiento normal del cerebro humano y de sus neuronas. Encfalo y cerebro El encfalo, confundido frecuentemente con el cerebro, en el lenguaje comn, comprende el cerebro propiamente dicho, el cerebelo y el tronco cerebral, verdadero intercomunicador entre la mdula espinal, el cerebro y el cerebelo. El cerebro representa la parte ms grande del encfalo; est constituido por dos porciones idnticas, llamados
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hemisferios cerebrales. Globalmente, cada una de las dos controla el funcionamiento motor y sensitivo de la mitad del cuerpo situado al lado opuesto. Los hemisferios estn unidos entre ellos por un puente denominado cuerpo calloso, compuesto de ms de tres millones de fibras nerviosas. Cada hemisferio cerebral est cubierto de una capa de clulas nerviosas estrechamente imbricadas, de un espesor de aproximadamente 3 milmetros: es la corteza cerebral o crtex que permite organizar, memorizar, comunicar, comprender, juzgar y crear. El crtex de cada hemisferio est dividido en cuatro regiones, llamadas lbulos. El lbulo frontal est implicado en la motricidad del hemicuerpo contralateral, pero tambin en los procesos de previsin, de decisin, de accin premeditada, de creacin de ideas, de la imaginacin. El lbulo parietal permite integrar las sensaciones del hemicuerpo contralateral y entre otros, reconoce la imagen del cuerpo, reagrupando un buen nmero de informaciones sensoriales procedentes de diferentes regiones del cuerpo. La mayor parte del lbulo occipital procesa la informacin visual. Finalmente, el lbulo temporal est implicado en numerosas funciones importantes, como la integracin de la audicin, el lenguaje, la memoria, la codificacin de informacin que proviene del espacio que nos rodea, etc. Las neuronas, o clulas nerviosas La masa del encfalo comprende clulas nerviosas, tejido glial, vasos y las meninges. Las clulas nerviosas
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denominadas neuronas, son los elementos nobles del cerebro. Una neurona comprende tres regiones: el cuerpo, las dendritas y el axn. Las neuronas estn cubiertas por una envoltura, la membrana celular, que la separa del mundo exterior: sta es su frontera. Todo intercambio entre la neurona y su entorno se hace por intermedio de esta membrana. La delgadez de esta membrana permite compararla con aquella de una pompa de jabn. El cuerpo de la neurona tiene una forma generalmente esfrica o piramidal. Contiene el ncleo, que encierra el cido desoxirribonucleico (ADN), soporte de la informacin gentica. Alrededor de este ncleo, se encuentran en el cuerpo de la neurona diferentes estructuras, como las mitocondrias, cuya primera funcin es la fabricacin de energa a partir del azcar y del oxgeno permanentemente proporcionado por la sangre. Las dendritas, finas prolongaciones del cuerpo celular, se ramifican y forman verdaderas arborizaciones compactas alrededor del cuerpo celular. Es por estas dendritas que la neurona recibe seales, es decir las informaciones que le llegan. El axn, larga prolongacin, especie de fibra principal, surge del cuerpo celular como una gran cola: puede alcanzar algunas decenas de centmetros. Se dirige a otras regiones del encfalo u otras partes del sistema nervio15

so. Cerca de su extremidad, se ramifica frecuentemente en un gran nmero de prolongaciones por las cuales transmiten informacin a numerosas otra neuronas. Si bien estas clulas tienen el mismo patrn gentico y la misma organizacin general que las otras clulas del cuerpo, las neuronas poseen caractersticas propias: son el origen y aseguran la continuidad del impulso nervioso, que es la base de los procesos de imaginacin, afectivos y de los diferentes comportamientos. Son clulas altamente especializadas y diferenciadas, de pequea talla, cuyo nmero es del orden de algunos cientos de miles de millones. Las neuronas estn estrechamente envueltas por un tejido de sostn, el tejido glial, formado de clulas llamadas glas, entre las cuales se distinguen dos grande variedades: los astrocitos y los oligodendrocitos. Estas clulas forman una vasta red celular intercalada entre las neuronas y los vasos sanguneos. Ellas aseguran en efecto el sostn, el mantenimiento y la nutricin de las neuronas. Aproximadamente dos veces ms numerosas que las neuronas, las clulas gliales se diferencian fundamentalmente de stas, porque ellas no tienen la capacidad de emitir impulsos nerviosos; ellas tienen solamente un rol logstico, no obstante indispensable y primordial, variable segn la categora de las clulas gliales, pero aseguran la supervivencia de las neuronas. Los astrocitos son otra categora de clulas gliales. Por sus prolongaciones, ellos constituyen verdaderos pies que
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se apoyan sobre la pared externa de finos vasos sanguneos que irrigan el encfalo. Constituyen la frontera entre el vaso sanguneo y la neurona, tiene un rol de proteccin pero tambin de intercambiador entre el medio sanguneo y el medio ambiente, en el cual estn las neuronas. Los astrocitos tienen entonces un rol esencial que controla la composicin de este medio, en particular de iones de potasio y de sodio: el rol de estos iones es en efecto determinante para asegurar la gnesis de un potencial elctrico de accin (impulso nervioso) adecuado. Los oligodendrocitos, son otra categora de las clulas gliales, tienen la particularidad de emitir numerosas prolongaciones que se envuelven como una vaina alrededor de la prolongacin de la neurona, es decir del axn. Ellos aseguran de esta manera un rol protector de la neurona y favorecen la conduccin del flujo nervioso en el axn. Esta conduccin del potencial de accin es ms o menos veloz; ella depende del espesor y de la calidad de una sustancia denominada mielina, que es secretada en las prolongaciones de los oligodendrocitos. Esta vaina, de naturaleza lipdica, es un buen aislante del axn (como las envolturas de un cable elctrico). La neurona est protegida y aislada del medio extracelular. La neurona protegida de esta manera y alimentada por el tejido glial, es en consecuencia la unidad funcional del cerebro. Por sus dendritas, recibe las informaciones,
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o seales de entrada; que las combina, las integra, las trata en el cuerpo celular antes de distribuirlas, luego de la transformacin, a otras neuronas y a otras clulas por intermedio de su axn y de las mltiples pequeas fibras terminales. La transmisin de esta informacin se realiza a travs de un pequeo espacio denominado sinapsis, o unin sinptica, que es la conexin funcional que permite a las neuronas comunicarse entre ellas. Una neurona cerebral puede tener muchos miles de uniones sinpticas, que le permiten articularse en un momento determinado con otras neuronas. Si el cerebro humano posee 100 mil millones de neuronas, existe al menos 100 veces ms sinapsis. Por regla general, una neurona recibe las informaciones provenientes de algunos cientos de miles de otras neuronas. En las sinapsis, la transmisin de informacin entre las dos neuronas se hace por intermedio de una sustancia qumica denominada neurotransmisor, secretada por la neurona transmisora. Los neurotransmisores se forman en las vesculas situadas en el extremo terminal del axn. Son inmediatamente liberados en la sinapsis y se fijan al otro lado de la sinapsis sobre las molculas receptoras de la membrana de la neurona receptora. En una neurona receptora, se crean modificaciones de las cargas elctricas de la neurona, que son el origen de la emisin de un potencial elctrico, llamado potencial de accin, es decir un impulso nervioso. La liberacin de esos neurotransmisores en la terminacin del axn est inducida por uno de esos impulsos nerviosos nacidos en el cuerpo celular de la neurona transmisora.
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A nivel de una sola neurona, la gnesis y la propagacin del potencial de accin estn bajo la dependencia de las modificaciones de la membrana de la neurona. Esta membrana, comparable a la envoltura de un baln, separa el medio interno de la neurona de su entorno; ella es el lugar de trnsito obligatorio para la penetracin de los alimentos de la neurona, indispensables a su funcionamiento y a su supervivencia. Entre estos, los iones de sodio, potasio y calcio que contienen cargas positivas, los iones de cloruro de carga negativa as como el oxgeno y la glucosa, tienen una importancia capital. El trnsito de estos iones a travs de la membrana se efecta por medio de minsculos pasajes, corredores microscpicos que permiten el intercambio de los iones y son llamados canales inicos. El potencial de accin resulta de la variacin de la concentracin entre el interior y el exterior del cuerpo de las clulas y de estos iones que disponen de cargas positivas y negativas. El trabajo de las neuronas en reposo Si el sistema funciona normalmente, los intercambios inicos a travs de la membrana se efectan en forma apropiada y con ello se crea el potencial de accin, es decir el impulso nervioso adecuado en tiempo, distribucin y caractersticas para cumplir las funciones del sistema nervioso central. En reposo, la neurona tiene una carga elctrica, llamada potencial de reposo; el cual es debido a la carga
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elctrica de la clula en el medio endocelular y el medio extracelular. En razn de las variaciones continuas de los medios intracelular y extracelular, debido a estimulaciones incesantes provenientes de las neuronas, este estado de reposo es de equilibrio muy inestable. La neurona, en consecuencia, raramente est en reposo estricto; trabaja permanentemente para mantener su equilibrio y el potencial elctrico de la membrana. ste vara continuamente bajo la influencia de los mensajes inhibidores o excitadores que llegan a la neurona por las dendritas, y por la concentracin de iones del medio extracelular. Los neurotransmisores llamados excitadores, tales como la acetilcolina, el cido glutmico y el cido asprtico, favorecen la entrada de iones de sodio en el cuerpo celular, provocando una despolarizacin de la membrana. Esta despolarizacin vuelve al interior de la clula ms positivo que en reposo, lo que provoca la emisin de un potencial de accin. Otros neurotransmisores llamados inhibidores, como el cido gama aminobutrico (GABA), favorecen al contrario la entrada en la clula de iones de cloruro con carga negativa; por lo tanto, ellos inhiben el potencial de accin, y por consecuencia el impulso nervioso. Sin bien cada neurona est permanentemente sometida a la influencia de centenas y hasta de miles de otras neuronas, existe normalmente un equilibrio entre los fenmenos de excitacin y de inhibicin, permitiendo un funcionamiento global armnico y adaptado al sis20

tema nervioso. Este equilibrio neuronal es estrechamente dependiente del tejido glial de sostn, de la vascularizacin cerebral, que aporta en todo momento al cerebro el azcar y el oxgeno indispensable para su funcionamiento. I.4. ORIGEN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Cul es el origen de una crisis convulsiva? Esquematizando, podramos decir que las crisis convulsivas son la consecuencia de la ruptura del equilibrio excitacin-inhibicin, que juega un rol clave en el funcionamiento adaptativo del sistema nervioso. La crisis convulsiva es el resultado de la descarga elctrica excesiva, anormal y sostenida, de un grupo ms o menos importante de neuronas. Cuando las neuronas tienen un funcionamiento de membrana defectuoso son pasivas, de manera reiterada, a las activaciones sinpticas simultneas; ellas responden por una despolarizacin de gran amplitud, de larga duracin, intensa y permanente, que es el origen de la crisis. Luego, cuando la despolarizacin se atena, la crisis se detiene bruscamente. La causa de la despolarizacin excesiva de la membrana, que es el origen de la crisis, puede ser la llegada excesiva de impulsos excitadores o, por el contrario, una inhibicin insuficiente. Es posible que la suspensin de la descarga elctrica se deba al funcionamiento satisfactorio de los sistemas inhibidores.
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La crisis convulsiva nace ms frecuentemente en un foco epilptico, es decir en una regin del crtex llamada zona epileptgena, definida como el lugar de aparicin y organizacin de la descarga elctrica que origina la crisis. El estudio del funcionamiento normal de la neurona ha mostrado los roles primordiales, por una parte, del equilibrio inico; por otra, de la membrana del cuerpo neuronal, y adems, de la actividad opuesta de los neurotransmisores activadores e inhibidores. En las crisis convulsivas, este equilibrio es muy precario. Los impulsos excitadores pueden provenir de diferentes regiones del cerebro. Ellos son mltiples. En los pacientes predispuestos, se explica la presencia de una crisis por factores de estmulos fsicos o squicos: el cambio del da a la noche, la repeticin de un mismo sonido, cansancio mental, crisis de clera, emociones diversas, lecturas impactantes, una actividad ldica sostenida, actividades sensoriales o sensitivas perturbadoras. Numerosas sustancias tienen un rol excitador, e incluso los medicamentos como la penicilina, la ubaina y los medicamentos antidepresivos. En cuanto al rol primordial de las clulas gliales, toda alteracin de su funcionamiento por una afeccin o una cicatriz puede ser la causa de la alteracin del funcionamiento neuronal. La despolarizacin intensa, masiva y paroxstica de un grupo de neuronas es generadora de una gran cantidad de potenciales de accin, que se traducen en el registro del electroencefalograma por la aparicin de diferentes
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elementos grficos, siendo el ms caracterstico o frecuente la punta, porque tiene la forma de tal. El descubrimiento de estas puntas en el trazado electroencefalogrfico es, en la prctica clnica, un buen aporte para el diagnstico.

Cmo se propaga una crisis convulsiva? La descarga elctrica excesiva no se limita a un nmero reducido de neuronas: ella va a poner en relacin a un nmero creciente de clulas, que van a despolarizarse cuando les corresponda. Este es el fenmeno de incorporacin (concentracin). La descarga se propaga entonces en diferentes direcciones a travs del crtex y en la profundidad del cerebro, provocando una activacin de las diferentes estructuras nerviosas que ella atraviesa. Esta activacin va tambin a ser origen de los signos clnicos que presenta el enfermo durante su crisis. Por ejemplo, una descarga que nace en la base de la circunvolucin frontal ascendente del hemisferio cerebral derecho, pone en movimiento a la izquierda, los dedos, la mano, despus el antebrazo y el brazo; ella puede tambin propagarse en mltiples direcciones y provocar movimientos de los ojos, de los labios y de la cara; puede tambin difundirse en regiones profundas, a nivel de la parte interna del lbulo temporal, pudiendo provocar una suspensin temporal de la conciencia. Esta despolarizacin disminuye progresivamente dejando lugar a una fase de inercia con ausencia de poten23

ciales de accin. La crisis convulsiva cesa, pero el reinicio de las funciones cerebrales es progresivo. Para el mdico, la descripcin detallada y precisa del desarrollo de una crisis convulsiva es importante, porque ello le permite identificar el punto de partida de la crisis y su propagacin. Segn el lugar de origen, segn la zona atacada, y segn el tamao de las zonas implicadas, se distinguir en crisis generalizadas y mltiples variedades de crisis parciales. Las crisis generalizadas, como las parciales, tienen un origen cortical: todas nacen en el crtex. En caso de epilepsias parciales, la zona epilptica ocupa una superficie limitada de un solo hemisferio, mientras que una epilepsia generalizada cubre regiones bastante extensas de los dos hemisferios cerebrales, donde las descargas tienen origen de manera casi simultnea.

I.5. CAUSAS DE LAS CRISIS CONVULSIVAS Toda crisis convulsiva depende de la suma de factores genticos y de factores adquiridos; esos ltimos son la consecuencia de alguna lesin cerebral. Predisposicin gentica Existe en una proporcin bastante elevada de personas, una predisposicin gentica a presentar crisis, ello es debido a una herencia ms frecuentemente multifactorial, dependiente de diferentes factores genticos. Esta puede ser reforzada por factores episdicos, por ejem24

plo los daos del equilibrio inico, modificaciones hormonales presentes en la pubertad o mensualmente durante la regla de las mujeres. Esta predisposicin gentica es responsable de la presencia de crisis generalizadas que se producen fuera de toda lesin cerebral adquirida. Ello explica tambin que en presencia de una lesin cerebral adquirida idntica en dos personas, puede ocurrir que una sola presente crisis, favorecidas por esta predisposicin. La predisposicin puede excepcionalmente resultar de la transmisin de genes que originen una verdadera enfermedad hereditaria; las crisis convulsivas en este caso no son otra cosa que uno de los signos entre otros, de una enfermedad neurolgica compleja. Estas enfermedades son raras. Factores adquiridos Los factores adquiridos son extremadamente variables; toda agresin cerebral puede ser el origen de cicatrices cerebrales presentes en una zona ms o menos amplia del crtex cerebral que ser daado. Estas zonas presentan una hipersensibilidad a diversas alteraciones funcionales; son las llamadas zonas epileptognicas. Las agresiones del cerebro son de origen mltiple: infecciosas, tumorales, traumticas, vasculares, txicas. La frecuencia de las diferentes causas vara con la edad de la persona. En el nio, se trata de un trastorno perinatal, que es el origen de una alteracin cerebral provocada en el momento del nacimiento a causa de partos
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difciles y complicados; en otros casos, se trata de una malformacin cerebral existente, de un traumatismo craneal, de una infeccin (meningitis, encefalitis, parasitosis nerviosas), y ms raramente de tumores cerebrales. En el adulto, de cualquiera edad, un tumor cerebral, un traumatismo craneano, una infeccin, una intoxicacin crnica (como el alcohol), pueden ser el origen de epilepsia. En las personas mayores, las principales causas son los daos vasculares cerebrales y los tumores cerebrales. Sufrimiento perinatal Es responsable de la presencia de lesiones cerebrales que son la consecuencia de una anoxia cerebral, es decir una oxigenacin insuficiente y prolongada del cerebro durante el parto. El cerebro es en efecto muy sensible a este dficit de oxgeno, susceptible de provocar la muerte de numerosas neuronas. Esta muerte neuronal y la necrosis que resulta, pueden posteriormente ser el origen de muchas alteraciones motrices, de retardos sicomotores y de epilepsia. Enfermedades Uno de cada dos tumores del cerebro es epileptognico. Son los tumores benignos y de lento desarrollo evolutivo como tambin las metstasis cerebrales las que provocan con ms frecuencia las crisis. Todos los tipos de crisis son posibles, pero con ms frecuencia son parciales. Estas crisis re26

visten una gran importancia en el plano diagnstico porque la crisis convulsiva es con frecuencia la primera y la nica manifestacin clnica de la presencia de un tumor. Traumatismos craneales Los traumatismos craneales son frecuentemente la causa de crisis convulsiva, como consecuencia del creciente aumento de los accidentes de circulacin vehicular: la epilepsia post-traumtica representa aproximadamente 5% de las epilepsias de los adultos. La epilepsia aparece generalmente muchos meses despus del accidente, el 50% lo presenta en el transcurso del primer ao que sigue al accidente. Habitualmente, ms de la mitad de estas crisis desaparecen 5 aos despus del accidente. Infecciones y ataques vasculares Otras afecciones cerebrales son tambin factores de epilepsia; las infecciones del cerebro, provocadas por virus, bacterias o parsitos y tambin por hongos, son susceptibles de ocasionar una lesin en el crtex cerebral, en el cual las secuelas posteriores pueden ser crisis convulsivas, que sobrevienen paralelamente con otras manifestaciones clnicas. Lo mismo sucede en los infartos y las hemorragias cerebrales. Alcohol El alcohol es responsable de la presencia de crisis convulsivas principalmente en tres circunstancias.
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En el curso de una ingestin masiva y aguda (borrachera aguda), la crisis ser accidental y no se repetir; el paciente no puede ser considerado como epilptico. Luego del consumo, an moderado de alcohol, en un paciente reconocido como epilptico, el alcohol favorece el inicio de una crisis; el alcohol no es la causa de esta crisis convulsiva, l acta simplemente como factor predisponente. Finalmente, una intoxicacin crnica, -consecuencia de un consumo importante, repetido, hbitos de alcoholismo durante muchos aos (10-20 aos) puede ser el origen de crisis convulsivas. Se admite que del 4 al 7% de los alcohlicos tendrn una crisis convulsiva alguna vez. I.6. LOS DOS GRANDES GRUPOS DE EPILEPSIA Se distingue dos grandes grupos de epilepsia. Las epilepsias idiopticas: los factores genticos demostrados o supuestos (la predisposicin hereditaria) se encuentran en primer lugar; los factores adquiridos son secundarios. Las crisis llegan en las personas sin lesin cerebral aparente pero que tienen un umbral epilptico particularmente bajo. Cada individuo tiene un umbral epilptico; es variable y puede ser medido por la inyeccin de una sustancia convulsivante que provoque una crisis. La cantidad a inyectarse (que define el umbral) es extremadamente variable segn los individuos.
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Las epilepsias sintomticas son la consecuencia de lesiones del encfalo, que hayan evolucionado (tumores por ejemplo) o las secuelas de agresiones cerebrales anteriores y frecuentemente antiguas, por ejemplo, traumatismo neonatal. Un interrogatorio minucioso del paciente, de su familia prxima, ms el examen clnico y los exmenes complementarios son necesarios para precisar el tipo, el origen y las causas de las crisis, ello permitir clasificar al paciente en uno de los dos grandes grupos. I.7. FACTORES PREDISPONENTES DE EPILEPSIA La mayor parte de las crisis son de aparicin fortuita, es decir que se presentan sin ninguna razn aparente. Un cierto nmero de factores parece no obstante condicionar su aparicin; en aproximadamente 20% de los casos, se las pueden reconocer; es indispensable que los pacientes y su familia identifiquen esos factores que, en un caso determinado, juegan un rol estimulante y provocador de la crisis. Esto permite adaptar las ocupaciones de la vida cotidiana, lo cual es con frecuencia difcil. Factores sensoriales Estimulaciones visuales Son variables y mltiples, se habla de epilepsia fotosensible. Puede tratarse de estimulaciones realizadas por intermitencia de sombra y de luz, provocada cuan29

do se conduce rpidamente en una ruta soleada bordeada de rboles; pueden ser tambin las luces intermitentes en una ruta en plena noche, el reflejo del sol en un plano de agua, o la iluminacin de una lmpara de nen defectuosa. Tambin puede ser provocada por la televisin, lo que ocurre principalmente en nios de entre 8 a 15 aos, que se mantienen a corta distancia del televisor. Este tipo de epilepsia es relativamente poco frecuente. Estimulaciones auditivas Se conoce tambin la existencia de estmulos predisponentes auditivos: se trata por regla general de ruidos inesperados y tonalidades altas que provocan sobresalto. Factores sicoafectivos Las emociones fuertes, felices o infelices, pueden jugar un rol importante en el inicio de una crisis. Factores hormonales El rol es bien conocido. Es de observacin comn ver aparecer las primeras crisis de epilepsia en la pubertad, tanto en mujeres como en hombres. Es seguro que las modificaciones hormonales que se producen en esta etapa de crecimiento juegan un rol importante en el inicio de las crisis convulsivas. Se conoce la existencia de crisis convulsivas llamadas catameniales, en las cuales las crisis se presentan ni30

camente y de manera predominante al aproximarse el perodo menstrual. Tambin las crisis pueden disminuir o incluso desaparecer durante la gestacin, para reaparecer enseguida luego del parto. Rol del sueo Ciertas crisis, llamadas hpnicas, se presentan solamente durante el sueo, en general al inicio del mismo. En la mayor parte de los casos, el paciente no se despierta durante la crisis y no recuerda nada. Por otro lado, la falta de sueo es un factor predisponente. Los pacientes con epilepsia deben en consecuencia ser particularmente cuidadosos en cuanto a sus horarios de dormir, a la duracin del sueo y deberan, de preferencia, evitar todo trabajo nocturno. Otros factores Numerosos factores podran ser la causa desencadenante de un ataque de epilepsia en un momento dado. El alcohol y de manera general la ingestin de todo excitante (bebidas gaseosas de efecto estimulante, caf) son factores que favorecen la presencia de una crisis convulsiva; tambin algunos medicamentos pueden provocarla, como las anfetaminas o los antidepresivos. La fiebre, en nios de menos de 5 aos, favorece la aparicin de convulsiones llamadas crisis febriles; habitualmente, ellas no se presentan luego de los 5 aos de edad. Tambin la modificacin de las constantes biolgicas del organismo, por ejemplo una cada importante de
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azcar (hipoglicemia) o de calcio (hipocalcemia) circulantes en la sangre, pueden ser la causa de una ruptura abrupta en el equilibrio del funcionamiento de las neuronas. Finalmente, el surmenage o estrs extremo es una de las causas ms frecuentes de precipitacin de las crisis en los pacientes que presentan crisis ocasionales o estabilizadas; es necesario tambin tomar en cuenta todos los hechos que se agregan a la falta de sueo. Es el caso tpico de las crisis que se presentan en la noche durante las fiestas, donde se encentran asociados los diferentes factores determinantes citados anteriormente (privacin de sueo, excitacin, consumo de estimulantes o de alcohol). La edad tambin es digna de ser tomada en cuenta. Entre 20 y 60 aos, las crisis son menos frecuentes. Se considera que en el conjunto de la poblacin europea, la prevalencia de la epilepsia es del orden de 6 por 1000. Pero antes de los 5 aos de edad, esta prevalencia puede crecer hasta alcanzar 20 por 1000. Ms all de 75 aos, la prevalencia crece hasta alcanzar el 20 por 1000, en razn de la multiplicidad de causas posibles. I. 8. CONDICIONES DETERMINANTES DE UNA CRISIS En conclusin, podemos decir de manera esquemtica, que para que una crisis se produzca, es necesario reunir diferentes variables, entre las cuales hay tres elementos tpicos: una predisposicin gentica individual, una lesin epileptgena y un factor estimulante.
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La predisposicin individual constitucional o hereditaria, concierne tanto a las crisis generalizadas como parciales. Ello explica que una misma lesin cerebral, por ejemplo un traumatismo craneano o un tumor cerebral, no es epileptgeno en algunas personas, pero s lo puede ser en otras. Una lesin epileptgena en el cerebro es el origen de un modo de funcionamiento anormal de un grupo de neuronas corticales. Si ella est localizada en un grupo limitado de neuronas, es el origen de una epilepsia parcial; cuando ella alcanza a una poblacin ms importante de neuronas en general, extendida sobre los dos hemisferios, ella es el origen de una epilepsia generalizada. Los factores predisponentes que permiten la llegada al crtex son de impulsos excitadores inhabituales, o la desaparicin de un mecanismo de inhibicin.

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II. EPILEPSIA: DESCRIPCION DE LAS CRISIS II. 1. CRISIS GENERALIZADA,

O CRISIS DE

GRAN

MAL

Denominada tnico-clnica generalizada, esta crisis impresiona de manera dramtica a quien la observa; ella expresa un mal funcionamiento pasajero del conjunto del encfalo. La crisis aparece sbitamente, sin dejar sospechar su presencia: el paciente emite bruscamente un grito, perdiendo el conocimiento y cae, muchas veces puede herirse. El paciente tiene las piernas estiradas y rgidas, los brazos replegados sobre el cuerpo, la cabeza estirada hacia atrs, los ojos abiertos generalmente desviados hacia arriba en forma extrema por lo que se ve el blanco del ojo, las mandbulas presionadas, mientras un poco de saliva que no puede deglutir se escapa de su boca; el paciente se pudo morder la lengua cuando se produjo la contraccin mandibular y cada. Luego de un relajamiento muscular muy breve de una fraccin de segundo, aparece una nueva contraccin, estos accesos se producen de forma repetida. La crisis tnico-clnica se caracteriza as por sacudones repetitivos, que constituyen las convulsiones que afectan al conjunto de la musculatura del cuerpo. Luego las convulsiones cesan, el paciente est inerte y, al fin, se produce el relajamiento muscular global. Esta gran crisis dura habitualmente de uno a dos minutos. La respiracin es retomada, de manera profunda, ruidosa, la vejiga se relaja y puede
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haber emisin involuntaria de orina. Poco a poco, el paciente retoma la conciencia o se duerme, cansado, no se recuerda estrictamente de nada, luego de despertarse algunos minutos ms tarde. La mordida de la lengua y la prdida de la orina no son ni constantes ni obligatorias. Esta variedad de crisis si bien puede sobrevenir a lo largo de la vida, es excepcional en el recin nacido; rara en los lactantes y se observa con frecuencia solamente a partir de la edad de 6 o 7 aos. II. 2. CRISIS
TNICAS Y ATNICAS

Ciertas crisis generalizadas se manifiestan solamente por una contraccin puramente tnica: estas son las crisis tnicas, el enfermo cae y presenta simplemente una gran contraccin tnica, mantenida y ms o menos prolongada pero sin convulsiones. El episodio dura algunos segundos, algunas veces minutos, y despus recupera la conciencia. Existen tambin las crisis llamadas atnicas, que son evidenciadas por una prdida brutal del tono muscular. El paciente presenta un relajamiento sbito de todos los msculos, se cae, y al mismo tiempo pierde el conocimiento. Esta crisis es tambin muy breve, con una duracin de algunos segundos a un minuto. Las dos variedades de crisis, tnicas y atnicas, se observarn esencialmente en nios pequeos.

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II. 3. CRISIS

DE AUSENCIA

Este tipo de crisis generalizada se presenta esencialmente en nios de 6 a 7 aos y tienden a desaparece en la adolescencia. El nio pierde sbitamente todo contacto con el mundo exterior con una duracin muy breve, de 5 a 15 segundos en promedio. Luego la actividad se retoma como si nada hubiera pasado: el nio ha estado simplemente como ausente durante algunos segundos. En el curso de la crisis, su cuerpo conserva un aspecto normal, l permanece simplemente absorto en la actitud que estaba en el momento que se present la crisis, la mirada es fija. Puede producirse un breve parpadeo, acompaado algunas veces de sacudones muy breves pero violentos de la cabeza y de los miembros superiores, esto tiene la ventaja de llamar la atencin de las personas de su entorno. Este tipo de crisis pude ser muy fcil de reconocer. Hasta que el diagnstico sea establecido, el entorno del nio considera que l esta distrado. Las ausencias pueden desaparecer en la pubertad, y su lugar es ocupado por las crisis generalizadas convulsivas o de gran mal, que pueden persistir toda la vida, y en oposicin a las cuales clsicamente se denomin a las ausencias como petit mal. II. 4. CRISIS
PARCIALES

Estas crisis traducen el mal funcionamiento de un grupo limitado de neuronas; son la consecuencia de una
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lesin en una parte limitada del crtex de un hemisferio cerebral. Crisis parciales simples Las crisis parciales simples son fenmenos conscientes y pueden tener una variedad de formas; nosotros describiremos solamente algunas de ellas. Crisis parciales motoras Las crisis parciales motoras pueden manifestarse por una sucesin de movimientos de sacudidas, de flexin y luego de extensin de una parte del cuerpo, del pulgar, de la mano, del antebrazo, del brazo, de la cara, raramente, la crisis moviliza toda la mitad del cuerpo. La convulsin persiste algunos minutos, raramente algunas horas o algunos das (estado de mal parcial o epilepsia partialis continua). Ella es la consecuencia de una descarga nerviosa de intensidad variable que se inicia en la regin del cerebro responsable de la elaboracin de la motricidad. A partir de una zona muy localizada del cerebro, por ejemplo aquella que dirige los movimientos del pulgar, los impulsos patolgicos puede algunas veces extenderse en forma de mancha de aceite y difundirse en toda el rea motora cerebral, determinando las convulsiones correspondientes; la crisis puede extenderse en toda la mitad del cuerpo y a veces generalizarse Otras crisis motoras se inician por una vocalizacin, o un giro de la cabeza forzadamente hacia
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un lado. Pueden acompaarse de movimientos involuntarios de los brazos, como elevacin del miembro superior del mismo lado de la desviacin de la cabeza, como si el paciente observara su brazo elevado. Algunas veces, puede ser una rotacin de la mirada, que aparece y desaparece rpidamente, al punto que muchas veces no se percibe. Estas crisis parciales motoras tienen una tendencia marcada a generalizarse: es decir que el inicio de la crisis es parcial con la conciencia intacta, pero frecuentemente la descarga se propaga provocando secundariamente una crisis generalizada, que no hace otra cosa que traducir la difusin al conjunto del crtex. Una generalizacin se presenta en el 90% de las crisis versivas. Crisis parciales sensitivas y sensoriales Estas crisis, siempre parciales y simples, ponen en juego los rganos de los sentidos. Cuando la crisis afecta el rea cerebral de la sensibilidad, ella puede iniciarse en el pulgar con punzadas, con sensacin de estiramientos y de calor, de ardor y de fro, que invade toda la mano, luego llega hasta el antebrazo, la espalda, para finalmente alcanzar todo el cuerpo. Algunas veces, puede ser intolerable en su intensidad. En ciertas crisis es la visin la que est afectada, parcialmente o en su totalidad. El paciente percibe sensaciones luminosas en forma de esferas o
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de manchas coloreadas; Otras veces, hay prdida parcial del campo de la visin. Los trastornos persisten generalmente algunos instantes. La gran variedad de estas crisis parciales simples permite multiplicar los ejemplos de crisis que no afectan sino a una de las funciones del cerebro, por ejemplo la aparicin sbita de un sabor amargo, dulce o salado. Crisis parciales complejas En oposicin a las crisis parciales simples, estas crisis hacen intervenir fenmenos mentales ms elaborados, que traducen la puesta en juego y la activacin de estructuras cerebrales interviniendo en funciones ms elaboradas y complejas, tales como la memoria, la afectividad, el humor. No se traducen por una prdida completa del conocimiento como en una crisis de Gran Mal; aparece simplemente una ruptura con el mundo exterior, una perturbacin del contacto, y el paciente no puede guardar ningn recuerdo, su pensamiento est embotado, se siente algo raro. Una gran parte de estas crisis complejas tiene origen en las regiones profundas del lbulo temporal. Pero este lbulo no es solamente el involucrado: otras crisis parciales complejas tienen su origen en el lbulo frontal. Cuando ellas con temporales, estas crisis se inician con frecuencia, pero no siempre, por una detencin de todo movimiento. La persona se queda como paralizada, luego se presentan movimientos involuntarios en forma de masticacin, de deglucin, pasar la lengua por los
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labios, de movimiento de las mandbulas tipo chupeteo o masticacin. Puede haber tambin gestos ms elaborados: abotonarse o desabotonarse el vestido, desplazar los objetos, arreglarlos, agitar las manos. Estos actos motores involuntarios, llamados automatismos, son relativamente breves, no persisten ms de un minuto. Son seguidos de un estado de confusin que progresivamente desaparece. El paciente no guarda ningn recuerdo de lo sucedido. En otros casos, siempre en funcin de la localizacin del origen de la descarga anormal, la crisis puede iniciarse por cualquiera de los fenmenos parciales simples, surgiendo ms tardamente el trastorno de la conciencia. Luego, segn la propagacin de la descarga, los automatismos pueden aparecer, del tipo de aquellos que ya hemos descrito. En ciertos casos, estos automatismos podran curiosamente enmascarase como actividad de apariencia coherente y correcta; se ve al paciente desplazarse en una pieza, descender escaleras y conducir un vehculo, sin provocar accidentes, en medio de una circulacin densa. Cuando la crisis se detiene, toma contacto con la realidad y se pregunta dnde estuvo, qu ha hecho, a veces lejos de su domicilio, habiendo podido realizar una actividad ms o menos normal.

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III. DIAGNSTICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico de la epilepsia es ante todo clnico. Cuando se dice crisis convulsiva se establece el nacimiento de un impulso nervioso patolgico que traduce el mal funcionamiento del cerebro y que provoca la aparicin de signos anormales que es necesario saber descubrirlos e identificar su causa. Diagnstico de las crisis convulsivas El diagnstico de las crisis convulsivas debe ser evocado delante de un cuadro clnico sbito, breve, estereotipado en un paciente. Cuando la conciencia no se pierde durante la crisis, el diagnstico reposa en la descripcin de los fenmenos clnicos por el paciente. Cuando hay prdida del estado de conciencia durante la crisis, el diagnstico reposa en los datos recogidos de personas testigos del episodio. Los mejores signos a favor de una crisis generalizada convulsiva son la presencia de un estertor, de obnubilacin luego de la crisis y de mordedura lateral de la lengua. Este ltimo signo puede ser inconstante. Debilidad intensa, dolores musculares son tambin caractersticos. La incontinencia urinaria no es constante ni especfica. En la epilepsia con ausencias, la ruptura es sbita en el inicio y el fin; en una crisis parcial compleja, la alteracin del contacto es ms gradual y de larga duracin y la recuperacin del estado de conciencia se realiza de manera progresiva.
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Diagnstico diferencial de las crisis convulsivas Un episodio paroxstico que muestra una alteracin de la conciencia conduce naturalmente a evocar un diagnstico de crisis convulsiva. Este diagnstico puede ser frecuentemente excesivo, y otras perturbaciones paroxsticas del funcionamiento cerebral deben ser sistemticamente tomadas en cuenta. Podemos citar por ejemplo un sncope y ciertas alteraciones del comportamiento. III. 1. EL
ELECTROENCEFALOGRAMA

(EEG)

Es un examen til que puede ayudar a reconocer este impulso nervioso anormal. Permite registrar los potenciales cerebrales los cuales son recogidos por electrodos ubicados en el crneo, sobre el cuero cabelludo. Estos electrodos estn unidos por un pequeo cable a un electroencefalgrafo, que es bsicamente una computadora que permite amplificar la corriente emitida por el encfalo y graficarla en funcin del tiempo de forma legible para el tcnico. Con el interrogatorio clnico, el electroencefalograma contribuye a precisar el tipo de crisis, particularmente cuando la crisis es parcial, compleja y secundariamente generalizada. Puede permitirnos conocer el rea de inicio de una crisis. En ciertas variedades de epilepsia, l revela anomalas casi especficas: es el caso en el pequeo mal del nio y en ciertas epilepsias graves y rebeldes del nio. Ayuda a la elaboracin del diagnstico y del pronstico, y proporciona elementos de anlisis tiles en caso de evolucin
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desfavorable. Pero debe siempre ser interpretado en funcin de los elementos clnicos. Jams se debera realizar un diagnstico o un pronstico sobre la base nicamente del EEG. La anomala caracterstica es la punta, que es la traduccin de la suma de potenciales de despolarizacin que se producen de manera sbita, excesiva, prolongada y paroxstica en un grupo de neuronas. Este examen capital no puede por s solo afirmar o eliminar el diagnstico de epilepsia: l proporciona resultados variables segn el momento en el cual es aplicado. Se encuentra casi siempre alterado en el transcurso de una crisis, pero es excepcional que el registro tenga lugar durante la crisis. En el intervalo de las crisis, puede ser normal o presentar anomalas caractersticas que no son constantes. El EEG puede ser rigurosamente normal fuera de las crisis. Un trazado normal entre las crisis no excluye el diagnstico de epilepsia. Se estima que entre el 25 y 30% de los trazados electroencefalogrficos de pacientes con diagnstico cierto de epilepsia son y permanecen normales. El EEG no es sino un reflejo del funcionamiento elctrico del encfalo al momento de la realizacin del examen. No existe correlacin obligatoria entre la frecuencia de las crisis clnicas y aquella de los paroxismos electroencefalogrficos registrados. La frecuencia de esos EEG normales justifica la prctica de ciertas tcnicas de activacin; la estimulacin luminosa intermitente (ELI) y el sueo pueden revelar anomalas paroxsticas no evidentes en el estado de vigilia.
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III. 2. EXMENES NEURORADIOLOGICOS La aparicin en el curso de estos ltimos aos de la tomografa y de la imagen por resonancia magntica (IRM), ha facilitado y simplificado la investigacin de las causas de la epilepsia. Estos exmenes que visualizan las diversas estructuras anatmicas del cerebro se han convertido en indispensables para el diagnstico de las lesiones cerebrales en todos los casos de epilepsia sintomtica o secundaria. Pero es necesario saber que una tomografa es siempre normal en el pequeo mal del nio o en otras epilepsias infantiles genticas.

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IV. EPILEPSIA Y VIDA COTIDIANA IV. 1. TRABAJO

Y VIDA PROFESIONAL

La repeticin de frecuentes crisis al ritmo de algunas por semana, a veces tres, cuatro o ms por da, producir en el paciente un desnimo permanente, pudiendo modificar su carcter y personalidad. Numerosos actos de la vida cotidiana le sern prohibidos, ciertos empleos no estarn a su alcance. Si bien ciertas profesiones son prohibidas en razn de los riesgos en los que pude incurrir el paciente tanto propios como de su entorno, por regla general, 8 de cada 10 personas con epilepsia pueden llevar una vida casi normal tomando algunas precauciones. Es importante que el empleador de quien padece epilepsia est al tanto de su situacin; esto habitualmente contribuye a favorecer la vida profesional del paciente. Ciertas actividades, naturalmente, deben ser evitadas, pero otras pueden ser realizadas sin inconveniente, por ejemplo los empleos de oficina. Es necesario evitar todas las profesiones en las cuales pueda poner en riesgo su propia existencia o la de otros. Es entonces necesario prevenir pronto a los jvenes pacientes de su situacin y de las consecuencias que se podran derivar en la seleccin de una profesin. Ciertas profesiones son formalmente contraindicadas en razn de los riesgos, su responsabilidad, de las prcticas, y de sus obligaciones, las frustraciones y tambin las secuelas que puedan resultar de ello. Se prohbe ser piloto de avin, la conduccin de
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vehculos de transporte pblico, chofer de cargas, es necesario ser prudente en el ejercicio de numerosas actividades manuales en las cuales se utilizan mquinas (talabartero, tornero, fundidor), actividades que se desarrollan en andamios (prcticamente todas las actividades de construccin: albailera, pintura, carpintera). La profesin de mdico no est contraindicada, en contraste, aquella de cirujano s lo es, si bien es cierto existe el riesgo de que una crisis se presente en el transcurso de una actividad mdica cuando sta demande de ms concentracin. En efecto, todo es cuestin de sentido comn y de prever con el joven paciente la adecuada seleccin de una carrera o de un oficio. Un paciente con epilepsia bien equilibrado en el plano teraputico, que acepta seguir las reglas de seguridad indispensables, puede llevar una vida profesional casi normal. Las estadsticas muestran que la frecuencia global de accidentes de trabajo vinculados a epilepsia est prxima a la frecuencia general de los accidentes en las personas sin esta enfermedad. El riesgo de accidente no excede de aquel de cualquier trabajador. As mismo, su rendimiento es satisfactorio y el ausentismo al trabajo por causa de enfermedad parece inferior al ausentismo general. IV. 2. VIDA
ESCOLAR

En la mayora de los casos, el nio no presenta sino algunas crisis raras y puede frecuentar fcilmente una clase normal; aunque puede sentirse rpidamente
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discriminado y rechazado por sus compaeros. La medicacin que l toma lo vuelve menos activo y disminuye su capacidad intelectual. Los nios con epilepsia requieren muchas veces una atencin especial; evidentemente, es indispensable que la familia informe al profesor de la enfermedad de su hijo. La inteligencia del nio no es afectada por las crisis, salvo en los casos de encefalopatas. Felizmente, la mayora de las epilepsias reaccionan actualmente bien a la teraputica, esto reduce el sentimiento de enfermedad en el plano escolar. Algunas veces es desagradable constatar que un nio con epilepsia molesta y que no se le brinda la misma calidad de atencin que a un nio que tiene algn otro tipo de enfermedad (por ejemplo cardiaca). Sera entonces aconsejable que los padres del nio hablen con el director de la escuela, los profesores, en particular con aquel de educacin fsica: todos tienen un rol muy importante que jugar, lo que no podran hacerlo si desconocen el caso. Todo esto parece evidente, pero en razn de los prejuicios desfavorables que se tiene sobre la epilepsia, los padres no se atreven a hablar y las consecuencias pueden ser catastrficas para el nio. En todos los casos, es necesario no dramatizar y asumir la enfermedad con responsabilidad. IV. 3. DEPORTES Algunas actividades deportivas estn contraindicadas, como el buceo, los deportes de combate donde se corre
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el riego de recibir golpes en la cabeza (boxeo, judo), la equitacin en razn de posibles cadas. La natacin por el contrario, puede ser aconsejada si se practica en pequeos grupos o con un profesor de natacin. En la escuela, es necesario que el profesor de educacin fsica sea prevenido para evitarle al pequeo ciertos ejercicios que podran presentar riesgo en caso de prdida del conocimiento. Todo esfuerzo prolongado y todo cansancio se acompaan de una reduccin de oxgeno y puede favorecer la aparicin de una crisis. Es entonces necesario evitar los esfuerzos fsicos exagerados, pero no es necesario prohibir la actividad deportiva. Numerosas actividades estn autorizadas por ejemplo el ciclismo; ciertos campeones de ciclismos tienen epilepsia. Sus crisis no se presentan siempre durante las competencias pero pueden llegar de vez en cuando. Es necesario tambin tomar en cuenta los factores sicolgicos: las frustraciones generadas por la prohibicin de la prctica de un deporte tienen consecuencias mayores que los riesgos supuestos de un deporte determinado. IV. 4. DIVERSIONES Todas las diversiones son autorizadas, bajo reserva de tomar las respectivas precauciones. Todos los cambios climticos pueden ser soportados, a condicin de no estar expuesto al mismo tiempo a esfuerzos excesivos. Es aconsejable no viajar solo y siempre prever una reserva
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de medicamentos apropiados. Todas las vacunas son autorizadas, sin ninguna contraindicacin. IV. 5. CONDUCCIN DE AUTOMVILES La conduccin de un vehculo debe ser analizada. La actitud a adoptar es difcil de determinar ya que la consecuencia de la mayora de las crisis es una modificacin del estado de conciencia. Las estadsticas prueban no obstante que no hay ms accidentes provocados por los conductores con epilepsia que aquellos provocados por quienes no la sufren. Cada caso es un caso particular que debe ser discutido francamente entre el mdico tratante, el paciente y la familia inmediata. Los riesgos incurridos, la probabilidad que se presente una crisis, la importancia de la limitacin provocada por la suspensin del permiso para conducir, el cumplimiento regular de la teraputica, un eventual alcoholismo, el estado sicolgico del paciente, deben ser objeto de una discusin profunda. Cada riesgo ser entonces debidamente valorado, permitiendo la adopcin de una actitud que ser generalmente comprendida y aceptada por todos y sobre todo por el paciente. La conduccin de un vehculo puede ser autorizada en los pacientes en los cuales las crisis son bien controladas por el medicamento y respetando obligatoriamente algunas precauciones: no tomar bebidas alcohlicas, no privarse de dormir, no conducir en la noche.
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Cuando un paciente no presenta crisis desde hace varios meses, cuando toma regularmente los medicamentos, cuando el electroencefalograma es normal, el riesgo en el cual se puede incurrir es prcticamente idntico a aquel de una persona no epilptica. Pero inversamente, si las crisis epilpticas son frecuentes pese a una teraputica bien llevada, el riesgo es mayor, e incluso cuando se trata de crisis parciales que, tericamente se inician por signos precursores; estos son con frecuencia desapercibidos y muy rpidos, para dejar el tiempo necesario al conductor para que detenga el vehculo. La actitud a adoptarse es ms delicada cuando se trata de una primera crisis de epilepsia o cuando se prev una disminucin o una suspensin teraputica en un paciente que no presenta ms crisis desde hace algunos aos. La prudencia recomienda la suspensin de la conduccin durante el periodo de algunas semanas: si hay una repeticin de las crisis, ser necesario volver a tomar los medicamentos y luego de un periodo de vigilancia, la autorizacin de volver a conducir le ser sugerida en ausencia de nuevas crisis. Todas las circunstancias que pueden favorecer el inicio de una crisis sern prohibidas (alcohol, estimulantes, privacin del sueo). La conduccin de vehculos pesados y la de todos los vehculos de transporte colectivo ser siempre prohibida, cualquiera que sean las circunstancias. No hay ninguna obligacin legal para un mdico de indicar que uno de sus pacientes padece epilepsia y que puede poner en riesgo no solamente su vida, sino la de otras personas. Esto corresponde al secreto mdico: cier50

tos mdicos saben que algunos de sus pacientes conducen sabindose enfermos, bebiendo alcohol, sin seguir las precauciones teraputicas; pero no estn obligados a sealarlo. IV. 6 .MATRIMONIO Nada se opone al matrimonio. Es preferible prevenir al cnyuge precozmente. Es indispensable que el cnyuge sea informado, con la finalidad, de ser necesario, brindarle los primeros auxilios, sin alarmarse de una crisis convulsiva que pudiera presentarse delante de l o de ella: se podr evitar as que el paciente se hiera cuando cae, aprender a auxiliarlo: por ejemplo, evitando colocar nada dentro de la boca del paciente durante la crisis, poniendo al paciente en crisis sobre un colchn o sobre una alfombra espesa previniendo traumatismos, evitando conducir durante largos viajes o en la noche. Es entonces necesario discutir abiertamente de todo aquello con la pareja. Si se trata de una epilepsia que es la consecuencia de una cicatriz cerebral, el riesgo de transmisin a los nios es nulo. Si las crisis son la expresin de una epilepsia idioptica, el riesgo de transmisin al nio es un poco ms alto, pero la herencia no interviene sino en un bajo porcentaje de los casos; existen, no obstante familias con epilepsia y los riesgos deben ser discutidos entre la pareja. La decisin de tener o no hijos es un asunto de conciencia individual. Nada permite diagnosticar, durante la gestacin, si el nio tendr o no epilepsia.
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IV. 7. CONTROL

DE LA NATALIDAD

Tanto en el hombre como en la mujer, el hecho de tomar medicamentos antiepilpticos tiene como potencial consecuencia la disminucin de la libido, y por tanto la repercusin en su vida sexual. En la mujer, adems, se agrega la problemtica del control de la natalidad, cuando no se hace por medios mecnicos (diafragma, dispositivos intrauterinos). La mayora de los medicamentos antiepilpticos pueden disminuir la efectividad en el control de la natalidad cuando se usan medicamentos orales estro-progestgenos. La mujer puede pensar que tiene un control de natalidad eficaz, cuando en efecto, bajo la influencia de los medicamentos antiepilpticos, el desarrollo en el hgado de factores enzimticos suprime los efectos del anticonceptivo oral. El valproato de sodio, en razn de la ausencia del efecto inductor enzimtico, no disminuye la eficacia de los estro-progestgenos. La eleccin de la teraputica debe por lo tanto, tambin, tener en cuenta un eventual control de la natalidad. IV. 8. GESTACIN La toma de medicamentos antiepilpticos puede retrasar el desarrollo del feto y favorecer ciertas malformaciones. Se admite que los medicamentos antiepilpticos son teratognicos; este riesgo es felizmente muy bajo. Para el valproato de sodio, el riesgo es superior en 3 a 4 veces en la poblacin en general.
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En todos los casos de crisis frecuentes, el seguimiento del tratamiento es indispensable, el desequilibrio de una epilepsia mal controlada puede parecer dramtico. Conviene buscar y prescribir la posologa mnima eficaz, a la vez que el suplemento con cido flico debe indicarse precozmente para disminuir la incidencia de malformaciones del sistema nervioso central. Frente a una pareja con deseo de tener nios, es siempre deseable tratar de obtener un equilibrio con el uso de medicamentos conocidos como poco teratognicos, sabiendo que no existe ninguna certeza de total proteccin, en la medida en que las crisis son habitualmente ms raras durante la gestacin. Las malformaciones del feto pueden ser identificadas de manera precoz gracias a la ecografa. El seguimiento obsttrico debe ser perfecto desde el inicio hasta el fin de la gestacin, con la finalidad de discutir su eventual interrupcin. An si la gestacin es normal, el parto puede ser difcil; entonces es absolutamente necesario prevenir al gineclogo, quien podr decidir si es necesario realizar una cesrea. Es prudente cuidar de no prescribir demasiados medicamentos durante el parto, especialmente evitar las altas dosis de benzodiacepinas o fenobarbital, para evitar que el beb se duerma al momento del nacimiento y que ello impida su reanimacin inmediatamente. En las pacientes que estn recibiendo antiepilpticos con efecto inductor enzimtico heptico existe un riesgo aumentado de hemorragias peri-parto, por lo que se recomienda el suplemento oral de vitamina K en las 2
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semanas previas al mismo, as como su aporte al recin nacido. El tratamiento antiepilptico habitual puede ser retomado usualmente en la segunda mitad del embarazo, y sin dudas luego del parto. La lactancia materna puede mantenerse normalmente, independientemente de la medicacin antiepilptica que la madre reciba, y con los controles peditricos habituales.

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V. TRATAMIENTO Las preguntas que se hacen inmediatamente el mdico, el enfermo y la familia de ste, cuando el diagnstico de epilepsia acaba de ser realizado, estn en relacin con la eficacia de la teraputica y el pronstico, es decir el futuro a largo plazo de la afeccin. Si bien es cierto que el modo de accin de los anticonvulsionantes est lejos de ser dilucidado, se conoce que su accin farmacolgica se ejerce en la neurona patolgica, esencialmente estableciendo el funcionamiento y/ o reduciendo la propagacin de descargas crticas. Se restablece una situacin de equilibrio. V.1. PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS El ms utilizado es el fenobarbital. Pertenece a la clase de los barbitricos. Es eficaz para todas las formas de epilepsias, generalizadas o parciales, a excepcin del pequeo mal del nio. Una sola toma diaria de preferencia vespertina es suficiente. Puede desencadenar somnolencia, disminucin intelectual y a veces algunos efectos secundarios ligeros (reumatismo, erupciones cutneas). La fenitona es tan eficaz como el fenobarbital, provoca menos somnolencia y efectos cognitivos que aqul, pero su uso prolongado puede causar hipertrofia de las encas, efectos cosmticos desfavorables, y atrofia de cerebelo entre otras; algunas veces puede tener una toxicidad hematolgica o heptica. La carbamacepina es
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eficaz tanto en las crisis generalizadas como en las crisis parciales. Al igual que la fenitona puede determinar fenmenos aplsicos, as como ataxia transitoria si los niveles en sangre son elevados. El valproato de sodio tiene la ventaja de ser eficaz sobre todos los tipos de crisis, an en el pequeo mal; su eficacia es mayor en el tratamiento de las crisis generalizadas. Tambin, dentro de los efectos secundarios posibles se incluye la t0xicidad heptica, los trastornos menstruales, obesidad y alopeca. Tiene el inconveniente de tener un precio ms elevado que los tres medicamentos precedentes. Algunas benzodiazepinas, prescritas frecuentemente por sus propiedades ansiolticas y tranquilizantes, tienen tambin una accin antiepilptica, como el diazepam, el clonazepam o el clobazam. Estos medicamentos son sobre todo utilizados en el tratamiento de urgencia, en razn de su rpida accin. Tienen pocos efectos secundarios, pero su eficacia desgraciadamente disminuye en el transcurso de la utilizacin de largos perodos. Son poco utilizados, salvo cuando se trata de epilepsias difciles de tratar; son importantes en asociacin con otros antiepilpticos y cobran jerarqua durante el embarazo por carecer de efecto teratognico. La etosuximida es reservada al tratamiento del pequeo mal epilptico. A estas drogas clsicas o establecidas, se le agregan las nuevas drogas antiepilpticas, que incluyen Lamotrigina, Oxcarbacepina, Topiramato, Vigabatrina, Gabapentina y Levetiracetam (ver tambin VI.2).
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V. 2. REGLAS PARA EL USO La primera es la obligacin de la toma diaria del medicamento por el paciente. Es imperativo que el enfermo, su familia, y su entorno estn convencidos que este principio de base es obligatorio. Es necesario que el paciente comprenda que la eficacia del tratamiento antiepilptico depende de la asimilacin del medicamento, de su transporte y de sus transformaciones en la sangre, de la vida media en el organismo y de su velocidad de eliminacin. As, la vida media del fenobabital y de la carbamacepina son muy diferentes, larga para el primero y corta para el segundo, ello explica que se pueda administrar una sola dosis diaria de fenobarbital, mientras que es necesario tomar entre dos o tres dosis diariamente del segundo. Es necesario que el paciente comprenda bien que la toma del medicamento condiciona la tasa sangunea y que un medicamento no es verdaderamente activo sino tan slo cuando el equilibrio sanguneo es obtenido, es decir que haya la misma concentracin sangunea medicamentosa durante todo el da y toda la noche. En esta concentracin interviene el elemento libre del medicamento vehiculizado por la sangre y sobre todo el elemento combinado, transportado por las protenas de la sangre que juega el rol de un verdadero camin, que descarga el medicamento sin parar sobre el sitio receptor, posiblemente en las neuronas del cerebro y en su sinapsis. Es necesario aproximadamente dos semanas para que el equilibrio est bien establecido, y que haya una con57

centracin suficiente en la sangre. Si los medicamentos no son tomados de manera regular, se constata una variacin de la concentracin sangunea nefasta para el paciente, con subidas y bajadas de concentracin, que resultan insuficientes para asegurar la proteccin necesaria. La eficacia de la teraputica est en consecuencia relacionada con la toma del medicamento a una hora regular. Aquello es muy importante ya que el equilibrio sanguneo est condicionado por los factores enzimticos; se puede constatar algunas veces una hiperproduccin de enzimas en los riones o el hgado, que actan en contra de los medicamentos; algunos son degradados ms rpidamente que otros bajo la influencia de diversos factores (toma de alcohol, factores alimentarios, asociacin con otros medicamentos). El equilibrio puede ser roto bajo la accin de dichas enzimas. Son ellos los que convierten a los productos anticonceptivos en ineficaces cuando se administran algunos medicamentos antiepilpticos inductores de la produccin de enzimas. El paciente debe tomar en cuenta todos estos inconvenientes, que es necesario que los acepte si quiere tener una situacin de equilibrio. V .3. APLICACIN DEL TRATAMIENTO Toda una seria de interrogantes debe ser planteada antes de la toma de esta decisin.
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Qu medicamento prescribir? Excluyendo el pequeo mal, existen al menos 6 categoras de medicamentos mayores, sin tomar en cuenta los productos recientes de utilizacin ms difcil y de costo elevado. No existe actualmente ningn medicamento especfico de una forma clnica de epilepsia. La seleccin de un medicamento llamado de primera intencin o primera lnea, es decir aquel que se da en primer lugar, corresponde al criterio del mdico; l est con frecuencia impregnado de mucha subjetividad, en relacin con sus hbitos de prescripcin. La seleccin se realizar tomando en cuenta el medicamento que le parezca ms apropiado para el tipo de crisis del paciente, tomando en cuenta la toxicidad del medicamento, del entorno psicosocial, de la profesin y de la edad del paciente; cada paciente es un caso particular. En general, el Valproato es con frecuencia prescrito para el tratamiento de las epilepsias generalizadas, y la Carbamazepina en el caso de las crisis parciales. La Fenitona es ampliamente utilizada. El Fenobarbital es no obstante el producto mayoritariamente prescrito en pases con problemas de bajos ingresos econmicos, fundamentalmente en frica, debido a su bajo costo. Cundo iniciar un tratamiento? Esta pregunta clave lleva a preguntarnos si es necesario tratar todas las crisis, si es necesario intervenir desde la presentacin de la primera crisis y sobre que exmenes es necesario basarse para orientar la toma de la decisin.
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Una crisis aislada no significa epilepsia. Entonces, es necesario tratar toda manifestacin epilptica presente por primera vez en un individuo?. Esta decisin es a veces difcil de tomar cuando sabemos que una primera crisis puede ser aislada, y no reproducirse jams, as como puede ser el inicio de una enfermedad epilptica (es decir una repeticin clnica de las crisis) o, an ms, ser el sntoma de una afeccin en la cual la crisis es el primer signo aparente (un tumor cerebral por ejemplo). Es decir, es importante la identificacin de la causa de la crisis, antes de iniciar un tratamiento. Al inicio del diagnstico, es preferible recurrir al electroencefalograma y eventualmente a exploraciones neurolgicas (tomografa o resonancia magntica). Cuando los exmenes son normales, lo que permite eliminar una afeccin evolutiva, la puesta en prctica de un tratamiento puede ser diferida, particularmente si la crisis se present en el transcurso de la presencia de un factor estimulante indiscutible (falta de sueo, toma exagerada de alcohol, estimulaciones luminosas intermitentes en lugares de diversin) o en el transcurso de un desorden hormonal, metablico o de una intoxicacin. Un problema idntico se presenta en ciertas formas de crisis del nio, donde el factor gentico aparece como muy probable, o cuando la crisis se expresa como testimonio de una cicatriz cerebral antigua pudiendo remontarse al nacimiento. Nada permite preveer que la persona tenga una segunda crisis. Es entonces preferible esperar la
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presencia de una eventual segunda crisis para estar seguro que se trata de una forma verdadera de epilepsia. Este criterio mantenido por la mayora de los especialistas de epilepsia no puede, por cierto, ser tomado sino tan solo despus de discusiones profundas y detalladas con el paciente y su familia. La colaboracin de todos es obligatoria; una excelente relacin mdico-enfermo es una necesidad; una relacin de confianza debe establecerse. Prescripcin de un medicamento antiepilptico Es necesario prescribir uno o varios medicamentos? La respuesta ahora es tcita: el tratamiento de la epilepsia debe siempre iniciarse intentando utilizar un solo medicamento. Si ese primer medicamento se muestra ineficaz luego de una prueba apropiada en dosis y duracin, un segundo medicamentos podra ser prescrito siempre de forma nica. Luego de probar un solo medicamento, una asociacin entre dos medicamentos podr entonces ser propuesta. Las asociaciones de algunos medicamentos deben ser exclusivamente reservadas, basadas en un criterio especializado, en epilepsias severas, rebeldes y graves, lo que puede ser el caso de ciertas epilepsias infantiles o parciales complejas. Puede existir interacciones medicamentosas, y tambin contraindicaciones a asociar un medicamento antiepilptico con otro medicamento prescrito por otro mdico; es necesario estar seguro antes de toda prescripcin. Los medicamentos antiepilpticos deben ser prescritos
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en funcin del peso del paciente, informndole de los posibles efectos secundarios transitorios antes mencionados. Los primeros das, debe ser siempre administrado en dosis progresivas. El medicamento debe ser tomado todos los das. Una relacin paciente-mdico de calidad La prescripcin del medicamento no es suficiente: la receta no lo es todo. El paciente no es verdaderamente valorado si no existe una gran calidad en el dilogo entre l y su mdico. Es necesario constantemente explicar al paciente sin dramatizar la situacin. La palabra epilepsia est cargada de una intensidad afectiva que obliga a desmitificar el mal, a explicar el propsito, los principios y las limitaciones del tratamiento. Es necesario un dilogo adaptado a cada situacin y, en el caso de los nios, debemos interesarnos particularmente a los problemas escolares y conversar con los padres si es oportuno o no de informar a los maestros. Es necesario finalmente, indicar que la curacin es posible, y que el tratamiento medicamentoso puede no durar toda la vida. Asociacin de las reglas higinico-dietticas Es imperativo proporcionar consejos higinico-dietticos. Hemos resaltado el rol predisponente en la presentacin de una crisis, de la privacin del sueo, el consumo de bebidas alcohlicas, y el cansancio. Se recomendar siempre una cantidad de sueo suficiente y la abstinencia del alcohol.
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V. 4. SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO

DEL PACIENTE EN EL TRANSCURSO DEL

El seguimiento se efecta determinando por el interrogatorio al paciente y de su entorno el nmero de las crisis despus de la consulta precedente as como de los eventuales efectos indeseables de la medicacin. Es importante identificar la aparicin de efectos secundarios debidos al medicamento. El ms frecuente es la prdida de concentracin que se manifiesta sobre todo con el uso de los barbitricos. No siempre es espontneamente sealada y el mdico debera preguntar. Al contrario, al inicio del tratamiento los barbitricos pueden convertir al joven paciente en inestable e inquieto. La prdida del equilibrio constituye generalmente un indicador de sobredosis sobre todo frecuente con la fenitona o cuando se asocian varios medicamentos. Pueden aparecer tambin reacciones cutneas generalizadas (enrojecimiento, prurito, erupcin), fiebre, cansancio o intolerancia digestiva. Estado de confusin, torpeza, dificultad para encontrar las palabras, trastornos visuales, son efectos adversos menos frecuentes y asociados a frmacos especficos. Excepcionalmente, se pueden observar hepatitis txicas que se presentan ms frecuentemente al inicio del tratamiento y sobre todo en el nio; an ms excepcionalmente, problemas renales o pancreatitis que requieren de una suspensin inmediata del tratamiento.
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Reinicio de las crisis Si un enfermo hasta ahora bien estabilizado presenta de nuevo una crisis, es necesario antes de modificar el tratamiento, asegurarse si no existe un factor determinante fcil de corregir, como el olvido de la toma del medicamento, o una falta de vida organizada. Algunas veces, existe una disminucin del efecto del medicamento. Es entonces necesario cambiar de producto, ensayar hasta encontrar la dosis necesaria, lo que puede ser difcil, se debe llegar a sugerir el producto y/o la dosis correcta. Ineficacia de todo tratamiento Menos del 25% de las epilepsias son llamadas rebeldes, intratables o frmaco resistentes. Estos pacientes reciben con frecuencia mltiples frmacos antiepilpticos, con el aumento de riesgo consiguiente de efectos adversos y nuevas interacciones. Es necesario ser prudente en el aumento de las dosis de los medicamentos y en su asociacin. Qu exmenes se deben realizar? La utilidad del electroencefalograma en el control del paciente y su tratamiento depende de cada individuo; puede variar en funcin de los periodos de estabilizacin o de agravacin de las crisis. La frecuencia de los controles electroencefalogrficos debe ser adaptada al estado clnico, y limitarse a aquello que parece til o necesario. Es imprescindible comprender que es al pa64

ciente a quien se trata, y no al trazado mostrado por el electroenfalograma. Si el trazado del electroencefalograma muestra an alteraciones en un paciente que se siente bien, reacciona bien a la teraputica y sus crisis han desaparecido gracias al tratamiento, no amerita un cambio en la conducta teraputica, siendo an controvertido si estos signos electroencefalogrficos bastan para justificar la prolongacin del tratamiento en un paciente en remisin clnica. La dosificacin sangunea de los medicamentos antiepilpticos, puede ser til en el seguimiento del tratamiento. Este examen permite asegurarnos que la tasa sangunea de medicamento es correcta en relacin a los valores de referencia. Es necesario conocer las indicaciones y los lmites de estas dosificaciones. Son intiles cuando todo va bien. Pueden ser inclusive peligrosas si conllevan inoportunamente a modificar un tratamiento eficaz y bien tolerado. Son, no obstante, necesarias y de mucho inters cuando hay un fracaso teraputico y para explicar las razones de ello, tambin en presencia de manifestaciones clnicas de toxicidad o de intolerancia cuando es necesario asociar algunos medicamentos antiepilpticos. V. 5. SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO En numerosos casos, podemos felizmente prever una suspensin del tratamiento. La epilepsia no es una en65

fermedad incurable. Cerca del 50% de los enfermos llegan a suspender el tratamiento. Cuando esta suspensin es prevista, el paciente, como al inicio del tratamiento, debe obedecer a ciertas reglas. Una mayor duracin de la epilepsia activa se asocia a una menor posibilidad de que las crisis remitan. Un plazo de dos aos sin crisis es habitualmente indispensable antes de prever una disminucin, y luego la suspensin del tratamiento. No se debe suspender el tratamiento sin el acuerdo del paciente al cual es conveniente explicarle que no se trata de una curacin definitiva y que es necesario seguir con las prescripciones higinico-dietticas. La disminucin de la teraputica debe hacerse progresivamente, habitualmente en el transcurso de varios meses. Cuando hay recadas, ellas se presentan sobre todo en el transcurso de los seis primeros meses luego de completada la suspensin. El seguimiento del paciente, durante la disminucin de la teraputica, es indispensable. ALGUNOS AFORISMOS TERAPEUTICOS Fueron propuestos hace 20 aos por los ms grandes especialistas franceses de la epilepsia, H. Gastaut y P. Loiseau, cuyos escritos nos han inspirado; estos aforismos tienen completa actualidad. Solamente dar tratamiento antiepilptico a los epilpticos (es necesario estar seguro del diagnstico; los tratamientos llamados de prueba son ilgicos).
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Decidir iniciar un tratamiento bajo los argumentos puramente electroencefalogrficos es absurdo Es epilptico el paciente que tiene crisis. Escribir una receta no es tratar un epilptico. Es necesario explicarla. La primera prescripcin del medicamento es fcil; decidir su suspensin es difcil. Es necesario siempre, salvo en casos particulares, comenzar por prescribir un solo medicamento. No es necesario exagerar sobre el riesgo teraputico ni sobre los efectos secundarios. El seguimiento de un tratamiento est con frecuencia lleno de dificultades. Un tratamiento antiepilptico puede con frecuencia ser suspendido.

Dirigindose particularmente a los pacientes con epilepsia, nos recuerdan tres reglas de oro: Todo epilptico debe seguir regularmente su tratamiento todos los das, sin olvidar una sola toma. Todo epilptico debe evitar la privacin del sueo. Todo epilptico debe evitar los excesos (alcohol, cansancio) que bajen el umbral epileptognico o convulsivo.

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VI. TRATAMIENTO MDICO: VI.1. FRMACOS ANTIEPILPTICOS CLSICOS Cada tipo de epilepsia se puede beneficiar de un tratamiento especfico, an bajo el riesgo de que ste fracase. Cada medicamento tiene indicaciones precisas, no acta sobre todos los tipos de epilepsia. Es necesario entonces, evaluar la epilepsia y prescribir el producto que le ser ms eficaz, teniendo en cuenta muchas veces su precio para asegurar la continuidad del tratamiento. Es indispensable adaptar la dosis diaria al peso del enfermo y al nmero de tomas diarias, para proporcionar una buena cintica del producto. En el primer nivel de atencin es fundamental el manejo de los frmacos clsicos, en razn de su eficacia, de su disponibilidad y de su costo. Fenitona Es la droga ms ampliamente utilizada en nuestro medio, en razn de su bajo costo y amplia eficacia en prcticamente todo tipo de crisis y epilepsias. Se asocia con una gama de potenciales efectos secundarios al uso crnico, por lo que gradualmente se observa una tendencia a su sustitucin por la nueva generacin de frmacos antiepilpticos. Requiere un monitoreo peridico del hemograma y la funcin heptica. La dosis usual de mantenimiento v/o en adultos es de

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200-400 mg/da v/o, en 2 tomas diarias. Se recomienda realizar modificaciones escalonadas de 50 mg (o incluso de 25 mg), a partir de 300 mg/da. Cuando se utiliza la fenitona endovenosa se recomienda la administracin en bolo, lento. Al administrar la dosis carga, se debe diluir la droga en proporcin de 5mg por 1cc de solucin salina normal (1gr en 200 cc de solucin salina). No se debe usar la droga disuelta en soluciones glucosadas, porque precipita. El rango teraputico es de 10-20 mcg/ml. Fenobarbital Es muy eficaz en todos los tipos de epilepsia, salvo en las epilepsias con ausencias (crisis generalizadas no convulsivas) conocidas clsicamente como pequeo mal (petit mal). Una sola dosis diaria es suficiente, con la comida de la tarde o al acostarse, con una dosis diaria de 2 a 3 mg por Kg. de peso del paciente. Se considera que este producto puede provocar somnolencia y alteraciones de la memoria. stas son casi imperceptibles y moderadas, si las dosis prescritas son correctas y bien ajustadas en funcin del peso de los pacientes. Su prescripcin diaria en una dosis nica lo vuelve de utilizacin muy prctica para los enfermos. Si agregamos la eficacia y su bajo costo, se comprender la razn de que sea el producto antiepilptico ms utilizado en el mundo.

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Valproato de Sodio Este producto es el ms eficaz en las epilepsias generalizadas idiopticas. El resultado es notorio en las epilepsias con crisis de Gran Mal, en las mioclonias y en las ausencias de las epilepsias con ausencia de la infancia y la juventud. Este medicamento puede tambin ser utilizado en las epilepsias parciales, pero es menos eficaz en monoterapia que el fenobarbital, la fenitona o la carbamacepina. Las dosis diarias deben estar en 20 o 30 mg. por Kg. fraccionado en dos o tres tomas, porque su eliminacin es bastante rpida. La dosis de mantenimiento habitual en adultos es de 600-2000 mg/da v/o, en 3 tomas diarias. El rango teraputico es de 50-100 mcg/ml. La tolerancia es buena en las dosis recomendadas. Es necesario controlar la funcin heptica. Los posibles efectos secundarios derivados de su uso crnico, como alopeca, aumento del peso y trastornos hormonales, cobran mayor jerarqua en jvenes de sexo femenino, poblacin en la cual se intenta sustituir actualmente por drogas de nueva generacin con menores efectos adversos. Carbamacepina Es un medicamento de predileccin en las epilepsias parciales. La dosis diaria total es de 10 a 15 mg. por Kg., fraccionados en dos o tres tomas diarias. La dosis de mantenimiento habitual en adultos es de 800-1800 mg/ da v/o, en 3 tomas diarias. Si se trata de la forma de liberacin prolongada, se fracciona en 2 dosis diarias.
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Se aconseja supervisar la funcin heptica, hemograma (especialmente serie blanca) e ionograma (puede producir hiponatremia). Este frmaco puede provocar vrtigo y alteraciones visuales si se excede el rango teraputico para el paciente, que vara entre 4-12 mcg/ml. Benzodiacepinas Clonazepam Puede ser utilizado en biterapia en las epilepsias frmaco-resistentes. Tambin se obtiene buena respuesta en monoterapia en pacientes con epilepsia mioclnica juvenil, especialmente como sustituto del valproato durante el embarazo. Se debe administrar en dosis diarias de 0.05 a 0.1 mg. por Kg. de peso del paciente, fraccionada en dos tomas.La dosis de mantenimiento usual en adultos es de 2-6mg/ da v/o, en 2-3 tomas diarias. Clobazam Es una benzodiacepina con menor efecto sedativo, con eficacia moderada en crisis generalizadas y parciales, como terapia adicional. La dosis usual de mantenimiento en adultos es de 1050 mg/da v/o, en 2 3 tomas diarias. Etosuximida Se destaca por su eficacia en las crisis de ausencias de la epilepsia con ausencias de la infancia.
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La dosis usual de mantenimiento va oral en nios es de 15-30 mg/kg/da, en 2 tomas diarias. En adultos, vara entre 1000 y 1500 mg/da. VI.2. NUEVOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS La existencia de las nuevas drogas antiepilpticas (DAE) no ha restado vigencia a las DAE establecidas, las cuales continan siendo las drogas de primera lnea en el abordaje farmacolgico de las distintas formas de epilepsia, con excepcin de algunas situaciones. Por otra parte, el elevado costo de las nuevas DAE, limita su utilizacin, que se recomienda actualmente an sea realizada fundamentalmente por el especialista, o en conjunto con ste. Naturalmente, ste es un captulo en continua expansin. Mencionaremos solamente los frmacos antiepilpticos de segunda y tercera generacin que estn disponibles actualmente en Uruguay. Oxcarbacepina Fue creada como un derivado de la Carbamacepina, con similar perfil teraputico, mejor tolerabilidad, y menores interacciones farmacolgicas. Puede ser utilizada en monoterapia. La dosis usual de mantenimiento va oral en adultos es de 900- 2100 mg/ da. Es posible hacer una sustitucin rpida de carbamacepina a oxcarbacepina, debiendo aumentar la dosis diaria en 50% aproximadamente.
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Lamotrigina Es utilizada habitualmente en politerapia, pudiendo ser administrada en monoterapia en algunos casos seleccionados. Tiene eficacia en crisis parciales y tambin generalizadas. Debe introducirse en forma gradual por el riesgo de farmacodermia, potencialmente grave. Rara vez se asocia a otros efectos adversos, si bien presenta interacciones farmacocinticas con mltiples frmacos. La dosis usual de mantenimiento en adultos es de 200400 mg/da, en 2 tomas. En presencia de Valproato se deben utilizar dosis menores o realizarse un ascenso an ms lento. Vigabatrina Su principal indicacin es en el sndrome de West con espasmos en flexin. En adultos se utiliza habitualmente en politerapia, en pacientes con epilepsia refractaria. Su uso clnico en estos casos se ha restringido por el riesgo de prdida significativa del campo visual. La dosis usual de mantenimiento en adultos es de 15003000 mg/da, en 2 tomas. Gabapentina Puede ser utilizada en monoterapia, pero con reducida eficacia antiepilptica. Su uso se suele restringir a pacientes portadores de epilepsias de buen control, sometidos a polifarmacia por comorbilidades, ya que no presenta interacciones farmacocinticas significativas.
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La dosis usual de mantenimiento en adultos es de 9003600 mg/da, en 3 tomas diarias. Topiramato Fue creada originalmente como una droga hipoglucemiante, descubrindose posteriormente por azar sus propiedades anticonvulsivas. Es eficaz para crisis parciales y generalizadas. En general es muy bien tolerado, pero puede presentar como efecto adverso trastornos del lenguaje (anomias). La disminucin de peso frecuentemente asociada es muchas veces una indicacin adicional. Las dosis utilizadas habitualmente en adultos varan entre 200-400 mg/da, en 2 tomas diarias. Levetiracetam Es un frmaco estudiado en pacientes con epilepsia refractaria como terapia adicional para el control de crisis parciales. Por su perfil de seguridad se ha extendido a otras formas de epilepsia, con buen nivel de eficacia. La dosis habitual en adultos es 1000-3000 mg/da en 2 tomas diarias, no presentando interacciones significativas. VI.3. ESTADO EPILPTICO Definimos el estado epilptico (clsicamente denominado Estado de Mal) como aquella situacin clnica en que las crisis epilpticas persisten por un perodo suficiente de tiempo o se repiten tan frecuentemente que
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generan una condicin epilptica permanente. Segn el tipo de crisis en cuestin, podr ser un estado epilptico parcial simple (como en la epilepsia partialis continua), parcial complejo, estado de ausencias, o el ms dramtico, estado epilptico generalizado convulsivo. En todas sus formas constituye una situacin potencialmente grave y justifica siempre una hospitalizacin lo ms rpido posible. En el estado epilptico generalizado convulsivo en particular se pone en juego el pronstico vital inmediato del paciente, constituyendo una emergencia, por lo que una vez establecido el diagnstico clnico, debe iniciarse de inmediato el tratamiento. Proponemos un esquema ampliamente utilizado y de efectividad comprobada, accesible en nuestro medio en cualquier servicio de emergencia o urgencia Al recibir al paciente se debe establecer el diagnstico, asegurar la va de aire (no es necesaria la IOT en esta etapa), e inmediatamente colocar 2 vas venosas perifricas, extrayendo sangre para paraclnica (glicemia, ionograma, dosificacin de DAE, etc). La primera droga a administrar, dentro de los primeros 5 minutos del diagnstico, es el diazepam, a una dosis de 10 mg en 5 minutos, i/v. Como alternativa se puede utilizar el lorazepam 4 mg i/v, que tendra una accin algo ms prolongada. En forma concomitante, por la otra va venosa, se inicia la infusin de difenilhidantona, con una dosis carga total de 15 a 18 mg/kg, a una velocidad de infusin de 50 mg/min, en forma i/v directa o diluida en 200 cc de suero fisiolgico (no utilizarla en suero glucosado).
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El tratamiento se completa con la correccin de los disturbios metablicos asociados, que pueden ser la causa de prolongacin del episodio. En lo posible, se intentar identificar y tratar una patologa subyacente.

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VII. TRATAMIENTO NO-FARMACOLGICO: Si luego de haber intentado un tratamiento medicamentoso bien conducido y de haber aplicado las correspondientes medidas complementarias, persiste una frecuencia de crisis inaceptable, pueden plantearse otras opciones teraputicas. La indicacin de las mismas es de resorte del especialista. Sin embargo, es fundamental que el mdico del primer nivel de atencin, que est al lado del paciente y su familia, conozca estas alternativas para orientarlos y apoyarlos en el caso de que stas sean una opcin para ellos. VII.1. TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico de las epilepsias ha cobrado mayor impulso y desarrollo en los ltimos aos, en virtud del importante avance en los estudios imagenolgicos (tanto estructurales como funcionales) y neurofisiolgicos (incluyendo registros prolongados de videoEEG, ya sea con electrodos de superficie o invasivos). La aplicacin de este tratamiento supone una extensa evaluacin pre-quirrgica y una interaccin multidisciplinaria. La ciruga de epilepsia es planteable nicamente cuando se renen ciertas condiciones. Ellas comprenden: 1) la presencia de indudables crisis epilpticas, que resultan discapacitantes para el paciente en cuestin, y
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son resistentes a diferentes drogas antiepilpticas utilizadas a dosis suficientes y en planes apropiados al paciente individual. 2) una regin epileptognica bien definida, requiriendo la convergencia de los datos clnicos, neurofisiolgicos, e imagenolgicos, tanto estructurales como funcionales. Sin embargo, existen casos de epilepsia generalizada (ej. sndrome de Lennox-Gastaut), sin foco nico identificable, que potencialmente son tambin candidatos a ciruga. 3) que la mencionada regin se encuentre en una zona funcionalmente silente del crtex. La definicin de este punto puede llegar a requerir la realizacin de estudios complejos, a veces invasivos. La estrategia quirrgica es variable: lesionectomas, resecciones guiadas por los estudios neurofisiolgicos y la imagen, hemisferectoma, callosotoma, son las cirugas ms frecuentes para tratamiento de epilepsias refractarias. En funcin de la causa de la epilepsia y localizacin de su zona de origen, se observan resultados de 30% a 85% de remisin de las crisis en el postoperatorio.

VII.2. DIETA CETOGNICA La dieta cetognica es una modalidad teraputica que consiste en un rgimen con alto contenido en grasas y bajo en protenas y carbohidratos.
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Induce remisin significativa de las crisis en dos tercios de los pacientes con epilepsia refractaria: en un tercio, desaparecen completamente las crisis y pueden suspender las DAEs, y en el otro, hay una gran disminucin del nmero de crisis, pudiendo en muchos casos suspenderse la medicacin o reducir sus dosis. Esto permite disminuir la sedacin y otros efectos secundarios de la misma. Tambin se observan efectos beneficiosos sobre la conducta y los aspectos cognitivos, en forma independiente del manejo farmacolgico en s. VII.3. ESTIMULACIN VAGAL (EV) La estimulacin del nervio vago es una tcnica utilizada como terapia adjunta en epilepsias con crisis de inicio parcial, refractarias a la medicacin antiepilptica. El dispositivo de EV consiste en un generador de pulso implantable (similar a un marcapasos cardaco), que se coloca a nivel subcutneo debajo de la clavcula izquierda y que se conecta a un circuito de estimulacin, que por va subcutnea llega al nervio vago izquierdo. El sistema se programa para enviar trenes de pulsos elctricos a dicho nervio durante las 24 horas del da y tambin puede ser accionado por el paciente o por un familiar colocando un magneto durante unos segundos sobre el rea de implante. Un 31% de los pacientes presentan una reduccin de al menos un 50% en la frecuencia de sus crisis, pudiendo tambin disminuir la severidad de las crisis.
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VIII. EPILEPSIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN EN URUGUAY GUAS CLNICAS DE INTERVENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN GUA PARA ASISTENCIA Y TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA PARA EL PERSONAL DE SALUD 1. CODIFICACION CIE 10: G40.2. IMPORTANCIA DEL TEMA La prevalencia de epilepsia en nuestra poblacin se sita alrededor de 1%, por lo que se estima que existen aproximadamente 30.000 personas con epilepsia en Uruguay. Pese a los avances tecnolgicos, mdicos y en el rea de educacin y difusin, existe an un importante peso de los mitos sobre esta patologa y discriminacin de estos pacientes, por lo que la actualizacin y adecuado manejo del tema en medios de PNA es fundamental. Ms an, no es infrecuente encontrar complicaciones en la evolucin de pacientes con epilepsia, secundarios a un manejo inapropiado, no especializado, en su diagnstico y tratamiento, con referencias tardas al especialista y secuelas a veces irreversibles.
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3. OBJETIVOS 7.1 OBJETIVO GENERAL Mejorar la asistencia de los pacientes con epilepsia, a travs de un sistema coordinado, coherente y tcnicamente idneo, con fluida referencia y contrarreferencia entre los centros de distinto nivel de atencin.

7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Actualizar a los mdicos del PNA en el manejo de las crisis epilpticas en agudo, as como en las medidas higinicas y complementarias en el manejo de las epilepsias Establecer guas marco para la colaboracin del PNA en el control de pacientes con epilepsia en contexto ambulatorio en periferia. Definir los lmites de la asistencia no especializada al paciente con epilepsia y las situaciones que requieren consulta especializada perentoria. 4. ROL DE INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SALUD EN EL PRIMER NIVEL Enseanza a nivel familiar y poblacional para diagnstico precoz, situado estratgicamente para diagnstico de casos de agregacin familiar, de frecuente inicio en infancia y adolescencia. Asesoramiento al paciente y su entorno sobre medidas higinico-dietticas, recomen81

daciones preventivas de complicaciones, mitos y prejuicios. Colaboracin en el apropiado manejo de la medicacin antiepilptica por el paciente. Deteccin precoz de efectos adversos de los frmacos antiepilpticos indicados. Referencia a especialista en las situaciones sealadas en el punto 7. Colaboracin en el apropiado manejo de situaciones especiales, como embarazo en paciente con epilepsia. 5. PREVENCION PRIMARIA 5.1 POBLACIONES DE RIESGO: 5.1.1 Pacientes con injuria cerebral: encefalopatas perinatales, meningoencefalitis, traumatizados de crneo, ataques cerebrovasculares, tumores cerebrales, etc. 5.1.2 Nios y adolescentes con cargada historia familiar de epilepsia. DEFINICIONES OPERATIVAS DE LOS FACTORES DE RIESGO: Son factores de riesgo para el desarrollo de epilepsia todas aquellas noxas que acten provocando dao neuronal a nivel del sistema nervioso central. La existencia de una relacin temporal estrecha entre la noxa y la aparicin de las crisis aumenta la sospecha de una relacin causa-efecto, pero no siempre est presente, pudiendo existir lapsos de varios aos antes del debut de la epilepsia. En algunos tipos de epilep-

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sia, la demostracin del origen de las crisis en la misma rea cerebral donde actu la noxa permite confirmar la presuncin etiolgica. Los factores de riesgo genticos en las epilepsias familiares (mutaciones, etc) han sido demostrados para slo algunas formas clnicas de epilepsia. 5.3 MEDIDAS DE PREVENCIN PRIMARIA: No son especficas para las epilepsias, sino que se integran a los objetivos de prevencin de mltiples patologas y entidades que pueden ser su causa, dentro de las etiologas prevenibles. As, la prevencin de la epilepsia se suma como un argumento ms para las campaas de prevencin de accidentes de trnsito (previniendo epilepsias post-traumticas), de control del embarazo (evitando causas perinatales), de salud cardiovascular (epilepsia vascular por ataques cerebrovasculares), de abandono del tabaquismo (por la frecuencia de epilepsias secundarias a tumores metastsicos de cncer de pulmn, por ej.), de control ginecolgico y mamografas (epilepsias por metstasis de cncer de mama).

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6. PREVENCION SECUNDARIA PAUTAS DE TRATAMIENTO 6.1 DEFINICION Y ESTABLECIMIENTO DE CLASIFICACIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS 6.1.1. DEFINICIN Y CONCEPTO - Epilepsia, en cualquiera de sus formas, es aquella condicin neurolgica caracterizada por la recurrencia de crisis epilpticas (dos o ms) en ausencia de injuria cerebral aguda. A su vez, las crisis epilpticas son episodios caracterizados por manifestaciones clnicas de inicio brusco, muy breves (de segundos a escasos minutos de duracin), estereotipadas, cuya semiologa remeda un tipo de crisis ya descrita. 6.1.2. CRITERIOS DIAGNSTICOS - El diagnstico de crisis epilptica, y por tanto, de epilepsia, es clnico. Ningn examen paraclnico, por s mismo, nos permitir el diagnstico de crisis epilptica. En los casos en que es difcil establecer con certeza la naturaleza epilptica de los episodios se puede recurrir al video-EEG. Por otra parte, siempre debe considerarse la posibilidad de una coexistencia de crisis epilpticas y seudocrisis en el mismo paciente. 6.1.3. CLASIFICACIN - Existen mltiples tipos de crisis y mltiples tipos de epilepsias o sndromes, contemplados en las correspondientes clasificaciones internacionales (2,3). La diferenciacin entre epilepsias par84

ciales y generalizadas es clnica y electroencefalogrfica. En la diferenciacin en categoras etiolgicas se reconocen formas idiopticas (generalmente de base gentica), criptogenticas (en que se sospecha una lesin subyacente, an no demostrable) y secundarias o sintomticas. El diagnstico etiolgico es clnico - paraclnico. El pilar paraclnico est constituido por la neuroimagen. 6.2 ESTUDIOS PARACLINICOS NECESARIOS PARA PRECISAR DIAGNOSTICO. 6.2.1. Neurofisiologa: 6.2.1.a- ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) Debe solicitarse en todo paciente con epilepsia. Sus principales aportes son apoyar el diagnstico y colaborar en la diferenciacin de sndromes epilpticos parciales y generalizados. Es importante recordar que un EEG normal no invalida el diagnstico clnico y, por otra parte, el hallazgo de actividad epileptgena en el EEG de un paciente sin historia de crisis epilpticas no establece diagnstico de epilepsia. En ningn caso debe iniciarse un tratamiento antiepilptico basados nicamente en un resultado patolgico de EEG. 6.2.1.b- VIDEO-EEG Est indicado para establecer diagnstico diferencial con episodios paroxsticos de naturaleza no epilptica y en epilepsias refractarias. Su solicitud debe ser valorada por el especialista.
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6.2.2. Neuroimagen: 6.2.2.a- RESONANCIA MAGNETICA (RM) ENCEFLICA Es el estudio imagenolgico de eleccin en epilepsia. Est indicada en todo paciente con epilepsia, pudiendo excluirse los que tienen sndromes de epilepsia generalizada idioptica claros y definidos. Permite valorar el sustrato anatmico de la epilepsia, definiendo la presencia de lesiones, su nmero, topografa y orientacin nosolgica. Permite detectar lesiones de alto potencial epileptognico que no se reconocen por TAC, como angiomas cavernosos, malformaciones del desarrollo cortical, esclerosis hipocampal, algunos tumores, siendo fundamental la realizacin de protocolos especficos. 6.2.2.b- TOMOGRAFIA COMPUTADA (TAC) DE CRNEO Constituye una tcnica de alternativa, de no contarse con resonancia magntica. En la mayora de los casos debe realizarse sin y con contraste endovenoso. 6.3. TRATAMIENTO El tratamiento de las epilepsias abarca el conjunto de medidas tendientes a cancelar las crisis, permitiendo adems una adecuada insercin laboral y social del individuo. 6.3.1. Cundo iniciar el tratamiento farmacolgico Existe consenso en iniciar tratamiento frente a una segunda crisis no provocada. Frente a una primera cri86

sis pueden valorarse factores de riesgo de recidiva (una etiologa identificable, crisis parciales y descargas frecuentes en el EEG), as como la especial situacin laboral o social del paciente. 6.3.2. Eleccin de la droga apropiada La seleccin de la droga antiepilptica (DAE) se realiza de acuerdo a la forma clnica que presente el paciente, teniendo en cuenta la presencia de enfermedades concomitantes (esp. disfuncin heptica o renal) y otras medicaciones que recibe el paciente. Dada la complejidad y multiplicidad de factores a tener en cuenta, debe ser realizada por el especialista. 6.3.3. Modo de ascenso y dosis de mantenimiento En un contexto ambulatorio debe ser siempre realizada en forma lenta y gradualmente progresiva, para evitar efectos adversos, y con control clnico y de laboratorio. El objetivo es llegar a la dosis eficaz (paciente libre de crisis) o a la mxima dosis tolerada. 6.3.4. Monoterapia versus politerapia Siempre se prefiere la monoterapia, sustituyndose una droga por otra en forma superpuesta y gradual en caso de toxicidad o ineficacia de la primera. La indicacin de politerapia encuentra recin su lugar en casos refractarios, de difcil control.

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6.4. PAUTAS DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES El control del tratamiento es tanto clnico como paraclnico y los intervalos de los mismos dependern de la severidad de la epilepsia y de las drogas empleadas. 6.4.1. Control clnico. Incluye la frecuencia de crisis, el cumplimiento del tratamiento y presencia de efectos colaterales evidenciables tanto en el interrogatorio como en el examen fsico. Este ltimo es uno de los puntos en que mayor colaboracin puede prestar el mdico del PNA. Se pueden presentar reacciones idiosincrticas, menos frecuentes, potencialmente provocables por cualquier antiepilptico y que pueden ser muy severas. Incluyen agranulocitosis, anemia aplsica, insuficiencia heptica, pancreatitis y dermatitis alrgica que puede llegar a una necrolisis txica epidrmica. Deben sospecharse ante todo rash extenso, con compromiso mucoso, fiebre y/o adenopatas, hepato o esplenomegalia, que aparecen a los pocos das o semanas de iniciado el tratamiento con una nueva medi cacin. Los efectos secundarios relacionados con la dosis son ms frecuentes, en general menos severos y en muchos casos comunes a varios frmacos. Los efectos colaterales clnicos ms frecuentes son: somnolencia, vrtigo, diplopia, nistagmus, ataxia, nuseas, vmitos, epigastralgia. Menos frecuentes, trastornos conductuales o cognitivos, cefaleas. Con los antiepilpticos clsicos se ven con cierta frecuencia elementos de toxicidad crnica en el tratamiento prolongado: hiperplasia gin88

gival, hirsutismo o acn con fenitona; aumento de peso, cada del cabello y amenorrea con valproato. 6.4.2. Control paraclnico 6.4.2..a. EEG- su solicitud no es necesariamente peridica. Est indicado en ocasin del diagnstico, cuando existen cambios evolutivos y ante la suspensin de la medicacin. 6.4.2.b. ESTUDIOS IMAGENOLGICOS- fuera del momento del diagnstico, pueden solicitarse dependiendo del tipo de epilepsia, su etiologa y evolucin. 6.4.2.c. NIVEL PLASMTICO DE DROGAS ANTIEPILPTICAS- est indicado slo en ciertas circunstancias clnicas especficas. Est indicado cuando aparecen sntomas que sugieren intoxicacin medicamentosa, siendo tambin de utilidad si existen dudas sobre un correcto cumplimiento. Adems, puede realizarse al inicio del tratamiento para colaborar en el mejor ajuste de dosis, cuando cambia inesperadamente la frecuencia de crisis, y si se agrega o se retira otra medicacin interactuante. La dosificacin no debe considerarse aisladamente de la clnica. 6.4.2.d. EXMENES DE LABORATORIO- para descartar efectos colaterales a nivel bioqumico y hematolgico; dependen de los frmacos empleados y se suelen indicar antes de comenzar el tratamiento, alrededor de 15 das despus, al mes y posteriormente a intervalos cada vez mayores. Habitualmente se solicitan hemograma (despistando anemia, leucopenia o plaquetopenia), funcional y enzimograma heptico y eventualmen89

te ionograma (hiponatremia por carbamacepina y oxcarbacepina). 6.4.3. Suspensin de la medicacin En aquellos pacientes que han evolucionado favorablemente y han estado libres de crisis durante un perodo que oscila entre 2 y 3 aos, se puede plantear discontinuar gradualmente la medicacin, entre 6 y 12 meses. Dado que los porcentajes de recada varan segn el sndrome epilptico, causa y edad del paciente, esta decisin debe ser tomada en conjunto entre el especialista, el paciente y su familia. 6.4.4. Interacciones Farmacolgicas Esquemticamente, las interacciones ms frecuentes a tener en cuenta en el contexto del PNA son las interacciones farmacocinticas, que se corresponden con cambios en los niveles plasmticos de una droga por alteracin de su absorcin, distribucin o disponibilidad, frente a la introduccin o a la discontinuacin de otro frmaco administrado concomitantemente; pueden compensarse mediante el ajuste de la dosis. 6.4.4.a. INTERACCIONES ENTRE DAEs Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona son potentes inductores enzimticos hepticos. Producen una disminucin en los niveles de la mayora de las DAE administradas en forma concomitante, con el riesgo de aumento de crisis. El valproato es un inhibidor de las enzimas hepticas. Determina un incremento en los niveles de otras DAE,
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con el consiguiente riesgo aumentado de toxicidad. Las nuevas drogas antiepilpticas de metabolizacin heptica (lamotrigina, topiramato) no presentan efectos clnicamente relevantes sobre otras DAE. Oxcarbacepina, gabapentina, vigabatrina y levetiracetam (de metabolizacin renal), as como las benzodiacepinas, raramente determinan interacciones farmacocinticas. 6.4.4.b. INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS DE USO FRECUENTE - Efectos de las DAE sobre otros frmacos Las DAE inductoras hepticas como fenitona, carbamacepina y fenobarbital pueden determinar una disminucin en los niveles de teofilina, corticoides, digoxina, analgsicos comunes como el acetaminofeno, warfarina, anticonceptivos orales y neurolpticos, por lo que debe vigilarse la necesidad de un aumento de sus dosis o, en el caso de los anticonceptivos orales, el uso de medidas complementarias o cambio de mtodo anticonceptivo. El valproato puede producir un aumento en la concentracin de diazepam, warfarina y de calcioantagonistas como la nimodipina. - Efectos de otros frmacos sobre las DAE Los anticidos producen una disminucin en los niveles plasmticos de la mayora de las DAE, que puede prevenirse aumentando el intervalo entre ambas administraciones (mayor a 2 hs). El suplemento de cido flico tambin disminuye los niveles de DAE circulante. Por otra parte, los bloqueantes H2, omeprazol, salicilatos, amiodarona, macrlidos, sulfonamidas, fluconazol, pro91

poxifeno, allopurinol y neurolpticos, pueden producir una elevacin en los niveles de DAE. 6.5. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Existen ciertas medidas que contribuyen, a veces notoriamente, a un mejor control de la afeccin. Las mismas forman parte del tratamiento integral de las personas con epilepsia e incluyen el control de los factores desencadenantes, el ejercicio fsico segn algunos autores, y en ciertos casos el apoyo psicolgico y/o la integracin a un grupo de auto-ayuda. Es importante que el mdico del PNA conozca los factores desencadenantes habituales para asesorar al paciente sobre la pertinencia de evitarlos. Es bien conocido el rol precipitante de la privacin de sueo, tensin psquica o estrs, ingesta alcohlica excesiva y, en algunas formas de epilepsia, la estimulacin luminosa intermitente. 6.6. RECOMENDACIONES PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Bsicamente, un paciente con epilepsia puede desarrollar una vida normal, con ciertas precauciones centradas en evitar situaciones de riesgo que puedan determinar lesiones en caso de sobrevenir una crisis epilptica. En general, los deportes son beneficiosos no slo del punto de vista fsico y psquico sino muchas veces mejorando el control de la epilepsia. Sin embargo, deben evitarse aquellos que puedan implicar un riesgo aumentado, como natacin, paracaidismo y otros.
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No existe fundamento para restringir la ingesta de bebidas Cola, mate o caf en cantidades habituales. Asimismo, puede autorizarse el consumo ocasional de cantidades mnimas de bebidas alcohlicas. Es fundamental comprender que la epilepsia de por s no genera ninguna limitacin para recibir educacin a todos los niveles, la que debe ser especialmente incentivada. En lo laboral, pueden desempear cualquier trabajo con la excepcin del manejo profesional de vehculos, trabajos en altura y uso de maquinaria peligrosa. El manejo no profesional de vehculos es un tema controvertido, sugirindose su habilitacin en pacientes libres de crisis durante un perodo de al menos un ao. No existe ninguna contraindicacin para tratamientos odontolgicos ni para la utilizacin de anestsicos locales en contexto ambulatorio. 6.7. SITUACIONES ESPECIALES: EPILEPSIA Y EMBARAZO Un tercio de las pacientes epilpticas aumentan la frecuencia de las crisis durante el embarazo. Se debe intentar el mejor control posible de las crisis debido a los riesgos que las mismas determinan en la madre y en el feto. Las crisis tnico-clnicas generalizadas conllevan riesgo de quemaduras y lesiones traumticas que pueden llegar a provocar la muerte fetal y/o materna. En otros casos, pueden determinar traumatismo uterino con rotura de membranas que predispone a parto prematuro.
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Por otra parte, el uso de DAE durante el embarazo aumenta el riesgo de malformaciones congnitas, as como de hemorragias maternas y fetales (por competir con la vitamina K). Potencialmente todas las drogas antiepilpticas tienen riesgo teratognico, pero ste se ve incrementado por la politerapia y las altas dosis. El orden decreciente de teratogenicidad para las DAE ms usadas sera: valproato, carbamacepina, fenitona, fenobarbital. Debe reafirmarse una asistencia integral entre obstetra, neonatlogo y neurlogo para una mejor asistencia de la paciente epilptica y su hijo, estableciendo adems una buena relacin mdico-paciente basada en la informacin. Toda mujer con epilepsia que planifica o cursa un embarazo deber ser inmediatamente referida a un control neurolgico especializado y en policlnica obsttrica de alto riesgo. MEDIDAS RECOMENDADAS en que puede colaborar el PNA En primer lugar, se debe informar a la paciente de las interacciones que existen entre drogas antiepilpticas y anticonceptivos orales. Deben comunicarse las posibles modificaciones de la frecuencia de crisis durante el embarazo, las eventuales complicaciones obsttricas, el riesgo de malformaciones congnitas. Se debe indagar sobre antecedentes personales y familiares de malformados. Por lo tanto, se debe brindar a estas pacientes consejo pre-concepcional y gentico.
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Con respecto a las drogas antiepilpticas, es necesario reconsiderar el tratamiento en lo posible previo al embarazo. Dado que las malformaciones se producen en las primeras 15 semanas de gestacin, se aconsejar planificar el embarazo. La modificacin (si pertinente) del plan teraputico previo al embarazo o al inicio del mismo debe ser realizada por el especialista, tomando en cuenta tipo de droga, dosis y fraccionamiento de sta. En caso de que la paciente conozca su embarazo o consulte luego de las 15 semanas de gestacin, no se recomienda realizar ningn cambio en la medicacin antiepilptica y debe ser referida de coordinacin al neurlogo tratante. En ningn caso el mdico de PNA debe tomar la decisin de suspender o modificar la medicacin antiepilptica sin una consulta especializada. Se recomienda una dieta rica en cido flico, o administrarlo por va oral en dosis de 0,4 a 2 mg/da (promedio: 0,8 mg/da), en lo posible antes del embarazo y durante al menos las primeras 20 semanas. Aportar a la madre vitamina K, 15 a 30 das previos al parto a una dosis de 10 mg/da (1 ampolla bebible da por medio). Aportar al recin nacido vitamina K al nacer 2 mg va oral, repetir a la semana y al mes. Para el puerperio se recomendar: evitar la privacin de sueo (desencadenante frecuente de crisis),
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promover la lactancia materna (ya que es mnima la concentracin de DAE en la leche materna), vigilar la aparicin del sndrome de privacin del recin nacido (en caso de uso de fenobarbital o clonazepam). 6.8. SITUACIONES ESPECIALES: MANEJO DE LAS CRISIS TNICO-CLNICAS GENERALIZADAS EN AGUDO 6.8.1. Lo que se debe hacer: Disminuir riesgo traumtico: alejar al enfermo de puntos de fuego o riesgo de lesiones; disminuir traumatismos. Posicin del paciente: colocarlo en posicin lateral semiprona. En cuanto resulte posible sin forzar la mandbula, deben retirarse de la cavidad oral prtesis dentales, alimentos si los hubiera, etc. Manejar adecuadamente el comportamiento confusional: contener fsicamente al paciente slo en caso de asumir ste, durante el estado confusional, algn comportamiento potencialmente peligroso para s o para terceros (manipulacin de objetos cortantes, etc.). Siempre que sea posible, manejar la situacin evitando conductas coactivas. 6.8.2. Lo que no se debe hacer: No realizar apertura forzada de la boca. No introducir objetos en la boca. No intentar extraer la lengua. En
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general no es necesario aspirar secreciones. No intubar. Salvo que el contexto en el cual la crisis acontece lo justifique (TEC, etc.), intubar a un enfermo que padece una CTCG aislada es un gesto desmesurado y peligroso. En lo posible no trasladar. El traslado a un centro asistencial por una nica crisis, sobre todo si ocurre en un paciente con una epilepsia conocida, no est habitualmente justificado. 7. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA 7.1. REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA EN NEUROLOGA / NEUROPEDIATRA Desde PNA debe realizarse la referencia a un especialista (neurlogo o neuropediatra) para consulta ambulatoria de coordinacin a la brevedad (en un lapso no mayor a un mes): 7.1.1. Frente a un paciente que presenta una primera crisis epilptica aislada 7.1.2. Paciente que realiza su primera consulta en ese centro siendo portador de una epilepsia conocida sin control 7.1.3. Pacientes con epilepsia conocida en control compartido por especialista y PNA, en los que el mdico evidencia algn signo de alarma, como: 7.1.3.a- una reaccin adversa no grave crnica, dosis dependiente

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7.1.3.b- un aumento significativo en el nmero de crisis 7.1.3.c- un cambio en el tipo de las crisis 7.1.3.d- embarazo en paciente tratada con antiepilpticos 7.2 REFERENCIA DESDE PNA A EMERGENCIA HOSPITALARIA 7.2.1. Frente a un paciente con criterios diagnsticos de estado epilptico. 7.2.2. Frente a un paciente con una reaccin adversa aguda vinculada o sospechada en relacin a una droga antiepilptica. 7.3. CONTRA-REFERENCIA DESDE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN A PNA Los pacientes con diagnstico definido de epilepsia, en cualquiera de sus formas, con buen control de sus crisis, podrn ser derivados al PNA para un control y seguimiento compartidos. La contra-referencia del especialista deber acompaarse de un resumen de la historia clnica y diagnsticos realizados, pautas de tratamiento establecidas y objetivos individualizados del seguimiento en PNA. 8. PREVENCIN TERCIARIA- PREVENCIN DE REFRACTARIEDAD En los pacientes con epilepsias de difcil control, que no evolucionan favorablemente obteniendo un control de
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sus crisis epilpticas con relativa facilidad frente a un tratamiento adecuadamente indicado y con buen cumplimiento, es importante tomar medidas para asegurar ofrecerle todas las opciones posibles con el fin de lograr el control. La refractariedad conlleva una marcada repercusin en la calidad de vida del paciente y su familia, frecuentemente determina marginacin social y laboral, en oportunidades se asocia a un deterioro neurolgico progresivo, as como somete al paciente a un mayor riesgo vital (incremento en las chances de muerte sbita, estados epilpticos, etc.). Para prevenir esta situacin es fundamental una referencia precoz del paciente de difcil control a un centro de tercer nivel especializado en epilepsia, pudiendo lograrse un cambio clnico significativo mediante un diagnstico ms preciso, u ofreciendo teraputicas especializadas como ciruga de epilepsia, dieta cetognica, o procedimientos de neuroestimulacin. 9. NORMATIVA VIGENTE No existe normativa vigente con peso legal. Existen Pautas Nacionales de Recomendacin de Tratamiento elaboradas por el Instituto de Neurologa de la Universidad de la Repblica, dirigidas a neurlogos, y publicadas en 2002. Por otra parte, la Liga Uruguaya Contra la Epilepsia, en conjunto con la Seccin Epilepsia del Instituto de Neurologa, present una propuesta de Proyecto de Ley sobre Epilepsia a la Comisin de Salud de la Cmara de Representantes en mayo de 2004.
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10. RECOMENDACIONES FINALES Intervenciones recomendadas: A nivel comunitario: desarrollar campaas de educacin en epilepsia, para disminuir la discriminacin social y laboral (que pueden desarrollarse en conjunto con la Liga Uruguaya Contra la Epilepsia LUCE- y la Asociacin Uruguaya Contra la Epilepsia AUCLE-). A nivel del paciente y su familia: colaborar en la educacin del paciente y el ncleo familiar en el primer nivel de atencin, favoreciendo el adecuado control del paciente, su mximo desarrollo personal y evitando la sobreproteccin familiar. A nivel del equipo de salud de PNA: actualizacin y entrenamiento de los mismos para el desarrollo de las intervenciones mencionadas sobre el paciente y su familia. A nivel del MSP: Establecer una apropiada red entre los niveles de atencin y recursos disponibles para asegurar al paciente con epilepsia la disponibilidad del tratamiento antiepilptico adecuado e individualizado segn criterio del especialista (evitando los cambios aleatorios en los planes farmacolgicos con su morbi-mortalidad consiguiente). El algoritmo de asistencia de un paciente con epilepsia debera incluir: o Consulta precoz con especialista (neurlogo, neuropediatra) para diagnstico preciso y
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o o o

tratamiento especfico (Segundo nivel de atencin) Paraclnica: electroencefalograma, tomografa computarizada de crneo, muchas veces resonancia magntica enceflica Controles iniciales seriados con especialista, para asegurar evolucin y respuesta al tratamiento Paraclnica de control y seguimiento: dosificacin plasmtica de drogas antiepilpticas (DAEs), estudios para descartar toxicidad por DAEs (hemograma, funcional y enzimograma heptico, etc.) Si presenta buena evolucin, controles en PNA bajo las guas arriba explicitadas, y peridicos con especialista de frecuencia al menos anual. Si contina con crisis frecuentes, seguimiento por especialista en forma seriada, valorar reiterar paraclnica diagnstica y referencia a tercer nivel de atencin (centro especializado en epilepsia). Rol de PNA centrado en educacin y apoyo, control de disponibilidad y cumplimiento del tratamiento, primera consulta frente a efectos adversos. Para el adecuado cumplimiento de este algoritmo es imprescindible un sistema coordinado entre los niveles de atencin as como la disponibilidad de DAEs y paraclnica fundamentada.

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11. INDICADORES DE EVALUACIN Podran ser indicadores indirectos: - frecuencia de consultas por eventos adversos relacionados a medicacin antiepilptica. - frecuencia de consultas en departamentos de Emergencia hospitalarios y en sistemas de Emergencia Mvil por crisis aisladas en pacientes con epilepsia conocida. - Nmero de solicitudes de pensin por incapacidad por pacientes con epilepsia sin comorbilidad neurolgica relevante. - Escalas de evaluacin de satisfaccin del paciente respecto al sistema de asistencia.

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BIBLIOGRAFA CONSULTADA 1. Campos MG, Kanner AM. Epilepsias: Diagnstico y Tratamiento. Santiago, Chile: Mediterrneo; 2004. 2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-399. 3. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501. 4. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, Perucca E, Tomson T. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006 Jul;47(7):1094-1120. 5. Karceski S., Morrell MJ, Carpenter D. Treatment of epilepsy in adults: expert opinion, 2005. Epilepsy Behav. 2005 Sep;7 Suppl 1:S1-64. 6. Snchez-Alvarez JC, Galn-Barranco JM, Camino-Len R, Pita-Calandre E, Ramos-Lizana J, Moreno-Alegre V, Rufo-Campos M, Mercad-Cerd JM, Casado-Chocn JL, Altuzarra-Corral A, Serrano-Castro PJ. Gua teraputica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: II. Tratamiento crnico con drogas antiepilpticas en
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adultos y nios. Rev Neurol 2005 May 1631;40(10):619-25. 7. Scaramelli A, Pieyra M, Rega I, Yorio D, Avellanal A, Braga P, Martnez C, Camejo C, Emanuelli G. Epilepsias. En: Chouza C. Pautas de Tratamiento en Neurologa. Instituto de Neurologa, Montevideo;2002:49-85. 8. Wyllie E. The treatment of epilepsy: principles and practice. 2 nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. AUTORES DE LA GUA AUTORES Y COLABORADORES: Prof. Agdo. Dr. Alejandro Scaramelli, Prof. Adj. Dra. Patricia Braga, Dra. Magdalena Pieyra, ex Asist Dra. Isabel Rega, Dra. Diana Yorio, Dra. Andrea Avellanal, Dr. Carlos Martnez, Prof. Adj. Dra. Claudia Camejo, Dr. Gustavo Emanuelli, Dra. Alicia Bogacz, Asist. Dr. Ignacio Amorin. SECCION EPILEPSIA DEL INSTITUTO DE NEUROLOGIA LIGA URUGUAYA CONTRA LA EPILEPSIA SOCIEDAD DE NEUROLOGIA DEL URUGUAY

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