Zur zuknftigen Betreuung und Pflege lterer Menschen

Rahmenbedingungen Politikanstze Entwicklungsperspektiven

August sterle & Elisabeth Hammer

im Auftrag der Caritas sterreich

gefrdert aus Mitteln des Bundesministeriums fr Soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz

Wien, Mrz 2004

Es geht um die wrdevolle Bewltigung der ganzen Lebenszeit vor allem der letzten Wegstrecke, wenn der Mensch ber medizinische Hilfe hinaus besonders auf mitmenschliche Zuwendung und Liebe angewiesen ist. Gerade da setzt die Forderung an die demokratische Gesellschaftsordnung an, denn ein Gemeinwesen wird gemessen an seinem Umgang mit den schwchsten Gliedern. Kardinal Franz Knig/Rede im Parlament am 29. Mai 2001

VORWORT
Die Kardinal Knig Akademie wurde 1999 mit dem Ziel gegrndet, zur Weiterentwicklung und praktischen Innovation sozialer und pastoraler Ttigkeiten beizutragen. Die zwei Handlungsfelder, in denen sich diese Akademie bewegt, sind Ausund Fortbildungsmanahmen sowie Forschungsaktivitten. Es freut mich auerordentlich, mit dem vorliegenden Bericht das erste Produkt der Kardinal Knig Akademie im Bereich der wissenschaftlichen Forschung vorlegen zu knnen. Die Pflege und Betreuung der lteren und alten Menschen ist angesichts weitreichender gesellschaftlicher Vernderungen und der demographischen Entwicklung eine groe Sorge und Herausforderung zugleich. Politik, Sozialwirtschaft und Gesellschaft mssen sich den genderten Rahmenbedingungen stellen. Im Speziellen mssen in diesem Zusammenhang der Umgang mit Demenzerkrankungen und die optimale Betreuung von sterbenden und chronisch kranken Menschen im Sinne der Hospizidee genannt werden. Abwarten und Aussitzen in der Hoffnung, die Probleme wrden sich von selbst lsen, sind keine Alternative. Anstelle dessen gilt es, offensiv und aktiv an der Gestaltung zuknftiger Pflegeund Betreuungsmodelle mitzuwirken, neue Wege aufzuzeigen und den Blick ber die die Kardinal Grenzen zu ffnen. Mit der Studie Zur zuknftigen Betreuung und Pflege lterer Menschen / Rahmenbedingungen Politikanstze Entwicklungsperspektiven leistet Knig Akademie genau dazu einen Beitrag. In der Vorphase dieses Projektes waren wir mit einem Mangel an aktuellen Studien, die das sterreichische Pflegesystem mit jenem in anderen Lndern vergleichen, konfrontiert. Das Verlassen breitgetretener Pfade und gewohnter Felder ist aber fr das Aufzeigen von Entwicklungsperspektiven unverzichtbar. Daher widmet sich der erste Teil der Studie anderen Lndern. Nach einem groben berblick ber die Systeme in Europa hat man die Lnder Deutschland und die Niederlande fr eine nhere Betrachtung ausgewhlt. Einerseits sollten die Vergleichslnder mit dem sterreichischen Pflege- und Betreuungsmodell hnlichkeiten aufweisen, wodurch eine bertragung von nderungsvorschlgen realistischer wird. Und andererseits wurden bei diesen Lndern Indikatoren identifiziert, die fr die

Weiterentwicklung

in

sterreich

relevant

sind.

Ein

Vergleich

mit

Pflege-

und

Betreuungsformen auf anderen Kontinenten, wie z.B. Japan oder den USA wurde auf Grund der enormen Unterschiede in der wohlfahrtstaatlichen Konzeption dieser Staaten auer Acht gelassen. Um eine starke Verortung in der Praxis und eine Involvierung von in der Pflege und Betreuung ttigen Dienstleistern zu erreichen, wurde ein prozesshaftes Vorgehen gewhlt. Ein von Sylvia Nossek (MIKADO) moderiertes sounding board, in dem Personen aus der unmittelbaren Praxis (Pflegedienstleitung, Pflegeheimleitung), dem mittleren Management (Bereichsleitung, Geschftsleitung, etc.) im Bereich der Alten- und Seniorenbetreuung der Caritas sowie aus dem Bundesministerium fr soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz und der Kardinal Knig Akademie vertreten waren, wurde eingerichtet. Auf eine bundeslnderbergreifende Besetzung wurde ebenso geachtet. Den Wissenschaftlern wurde auf diese Weise bei der Ausarbeitung des Studienthemas ein Resonanzraum aus der Praxis beiseite gestellt. Intensive Diskussionen und ein reger Austausch waren die Folge. Aufklrung ber die Ablufe in der Praxis standen der Analyse des Gesamtsystems gegenber. Beispielsweise wurde das Verfahren zur Pflegegeldeinstufung vor dem Hintergrund der Defizite im Bereich der Beratung analysiert. Auch wurde ein gngiges und in anderen Lndern funktionierendes Vorgehen vor dem Hintergrund sterreichischer Gegebenheiten kritisch beleuchtet. Den teilnehmenden Erich Ostermeyer, Ilse Enge, Sigrid Boschert, Barbara Musch, Martin Eilmannsberger, Denisa Huber, Carmen Rist, Ilse Frisch, Ingrid Grn, Beate Missoni, Judit Marte und Stefan Wallner danke ich dafr, dass sie engagiert mitgewirkt haben. Und ich danke den Autoren August sterle und Elisabeth Hammer, dass sie sich auf diesen Prozess nicht nur offen eingelassen, sondern diesen auch mitgeprgt haben. Abschlieend kann man festhalten, dass das sounding board ein Experiment war, an dem sich die Kardinal Knig Akademie bei zuknftigen Projekten jedenfalls orientieren wird.

Ich wnsche Ihnen nunmehr eine spannende Lektre dieser Studie, und ich hoffe, sie werde zu einer Versachlichung und fachlichen Erweiterung der ffentlichen Diskussion des sterreichischen Pflegesystems beitragen. Sr. Mag. Hildegard Teuschl CS Leiterin der Kardinal Knig Akademie Wien, Oktober 2004

INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort .................................................................................................................................................... 2

Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................................... 4 Tabellenverzeichnis................................................................................................................................. 5 Abbildungsverzeichnis............................................................................................................................. 5 1. Einleitung............................................................................................................................................. 6 2. Rahmenbedingungen und Herausforderungen................................................................................... 9

2.1 Aktuelle gesellschaftspolitische Entwicklungen ..................................................................................... 9 2.1.1 Die steigende Bedeutung des Marktes bzw. marktlicher Regulierungsformen ............................... 9 2.1.2 Kommodifizierung Pflege wird zur Ware .................................................................................... 13 2.2 Konzeptionelle berlegungen zum Vergleich von Pflegevorsorgesystemen....................................... 20 2.2.1 Ausgangspunkt fr Vergleiche von wohlfahrtsstaatlichen Politiken .............................................. 20 2.2.2 Pflege und Betreuung im Mittelpunkt wohlfahrtsstaatlicher Vergleichsstudien ............................. 25 2.3 Demographische, soziale und konomische Herausforderungen ....................................................... 32 2.3.1 Bedarf an Pflege und Betreuung ................................................................................................... 33 2.3.2 Leistung von Pflege und Betreuung .............................................................................................. 36 2.3.3 Finanzierung von Pflege und Betreuung ....................................................................................... 41

3. Pflegevorsorgesysteme in Europa .................................................................................................... 45

3.1 Europische Pflegevorsorgesysteme im berblick.............................................................................. 45 3.1.1 Private und ffentliche Verantwortung fr Pflege .......................................................................... 45 3.1.2 Sachleistungsorientierung versus Geldleistungsorientierung........................................................ 48 3.1.3 Frderung der Familienpflege ....................................................................................................... 54 3.1.4 Finanzierung der ffentlichen Untersttzung bei Langzeitpflege .................................................. 57 3.2 Geldleistungssysteme .......................................................................................................................... 59 3.2.1 Geldleistungssysteme in sterreich, Deutschland und den Niederlanden ................................... 60 3.2.2 Zur Wirkungsweise unterschiedlicher Geldleistungssysteme ....................................................... 64 3.3 Untersttzung der informellen Pflege................................................................................................... 75 3.3.1 Untersttzung und Begleitung in der Pflege.................................................................................. 76 3.3.2 Entlastung von der Pflege ............................................................................................................. 79 3.3.3 Soziale Absicherung von informell Pflegenden ............................................................................. 81 3.3.4 Zusammenfassende Diskussion ................................................................................................... 84

4. Zur Zukunft der Pflegevorsorge in sterreich .................................................................................. 90

4.1 Die Ausgangssituation ......................................................................................................................... 91 4.1.1 Akteure, Leistungsstrme und Finanzierungsstrme .................................................................... 91 4.1.2 Das Verhltnis von Geld- und Sachleistungssystem..................................................................... 99 4.1.3 Wahlfreiheit in der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen ....................................................... 102 4.1.4 Konsequenzen fr die Entwicklung von Reformoptionen............................................................ 105 4.2 Ansatzpunkte fr die Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in sterreich ....................................... 107 4.2.1 Schnittstellen von Geld- und Sachleistungssystem und die Rolle von Rechtsansprchen......... 108 4.2.2 Untersttzung / Entlastung / Einbindung von informell Pflegenden ............................................ 113 4.3 Optionen zur Finanzierung des sterreichischen Pflegevorsorgesystems ........................................ 120 4.3.1 Finanzierungsoptionen und deren grundstzliche Beurteilung ................................................... 121 4.3.2 Spezifische Finanzierungsfragen ................................................................................................ 127

5. Schlussfolgerungen ......................................................................................................................... 137 6. Literatur ........................................................................................................................................... 139 7. AutorInnen ....................................................................................................................................... 143

TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1: Analysekriterien fr Politiken im Feld der Pflege und Betreuung.................................................. 29 Tabelle 2: PflegegeldbezieherInnen in sterreich nach Pflegestufen (2001) ............................................... 33 Tabelle 3: Zahl und Anteil der Bevlkerung im Alter von 60 und mehr Jahren in sterreich ........................ 35 Tabelle 4: Betreuungspflichten zwischen Familienmitgliedern ...................................................................... 46 Tabelle 5: Geldleistungssysteme im berblick .............................................................................................. 61 Tabelle 6: Leistungen der deutschen Pflegeversicherung im berblick (2003) ............................................ 62 Tabelle 7: Untersttzungsmodelle fr informell Pflegende in Europa............................................................ 77 Tabelle 8: Entlastungsmodelle in Europa ...................................................................................................... 81 Tabelle 9: Soziale Absicherungsmodelle in Europa ...................................................................................... 82 Tabelle 10: Beitragszahlungen der Pflegekassen an die gesetzliche Rentenversicherung (2003)............... 82 Tabelle 11: Aufwendungen des Bundes und der Lnder fr die Pflegevorsorge (2001)............................... 95 Tabelle 12: Modellrechnung Pflege- und Betreuungsberatung ................................................................... 116 Tabelle 13: Vereinfachte Darstellung von Finanzierungsquellen und Bewertungskriterien......................... 124

ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Schema zur Analyse von Kommodifizierungsprozessen.......................................................... 30 Abbildung 2: Dominanz von Sachleistungen bzw. Geldleistungen in der Langzeitpflege ............................. 48

1. EINLEITUNG

Pflegevorsorge

rckt

zunehmend Debatten.

in

den

Mittelpunkt

sozial-

und

gesellschaftspolitischer

Demographische

Vernderungen,

vernderte Familienstrukturen, ein prognostizierter wachsender Pflege- und Betreuungsbedarf, Personalmangel in der professionellen Pflege, aber auch grundstzliche Fragen der Finanzierung von Betreuungsleistungen fr ltere untersttzungsbedrftige Menschen fordern die Entwicklung von Pflege und Betreuung als eigenstndiges soziales Politikfeld. Ziel der vorliegenden Studie ist es, Herausforderungen im Feld der Pflege zu konkretisieren, politische und institutionelle Anstze in diesem Politikfeld in unterschiedlichen Lndern Europas vorzustellen und zu vergleichen sowie daraus abgeleitet Entwicklungsperspektiven fr die sterreichische Pflegevorsorge aufzureien. Damit werden wichtige Entscheidungsgrundlagen fr eine Positionierung zu gesellschaftlichen Herausforderungen in diesem Feld aufgearbeitet, die es nicht zuletzt bei der Konkretisierung von notwendigen Reformschritten zu bercksichtigen gilt. Die Studie ist neben der Einleitung in drei Hauptteile gegliedert: Kapitel 2 widmet sich zu Beginn einer Einbettung von Pflege und Pflegebedrftigkeit als sozialpolitisches Handlungsfeld in einen breiteren wohlfahrtsstaatlichen Kontext und diskutiert aktuelle gesellschaftspolitische Entwicklungen in diesem Bereich, die insbesondere in einer steigenden Bedeutung des Marktes sowie verstrkten Tendenzen einer Kommodifizierung von Pflegearbeit wahrzunehmen sind (vgl. Kapitel 2.1). Nachfolgend werden verschiedene konzeptionelle Anstze der Analyse und des Vergleichs von Pflegepolitiken vorgestellt, die jeweils verschiedene Mglichkeiten der Verteilung von Pflegearbeit bzw. der Wirkung von Kommodifizierungsprozessen in den Blick nehmen (vgl. Kapitel 2.2). Kapitel 2.3 untersucht abschlieend die derzeitigen und die zu erwartenden sozialen und konomischen Rahmenbedingungen fr Pflege und Betreuung lterer Menschen. Dazu zhlen insbesondere die demographischen Entwicklungen,

Vernderungen in Familienstrukturen, Mglichkeiten und Beschrnkungen innerfamilirer Betreuung, die Darstellung der Verteilung der gegenwrtigen Finanzierungslasten Finanzierungslasten. Kapitel 3 bietet einen vergleichenden berblick zu Pflegevorsorgesystemen in Europa, der zentrale Gestaltungselemente von Langzeitpflege in einzelnen Lndern herausarbeitet. Die ausgewhlten Lnder sind dabei als Reprsentanten unterschiedlicher (Wohlfahrtsstaats-)Modelle, aber auch als Quelle spezifischer Programmanstze zu verstehen. In der Folge werden die Spezifika der Leistungssysteme in sterreich, Deutschland und den Niederlanden detailliert dargestellt und ihre unterschiedliche Wirkungsweise, beispielsweise hinsichtlich der Absicherung von Wahlfreiheit sowie der Verteilung und Qualitt von Pflegearbeit, analysiert (vgl. Kapitel 3.2). Abschlieend werden in Kapitel 3.3 verschiedene Anstze zur Untersttzung informeller Pflege vorgestellt, die sich entweder auf Untersttzung und Begleitung in der Pflege, auf Entlastung von der Pflege oder aber auf Manahmen zur sozialen Absicherung von informell Pflegenden beziehen. In Kapitel 4 bieten diese internationalen Beispiele und Modelle einen wichtigen Referenzrahmen, um Spezifika der sterreichischen Regulierung im Pflegebereich, auch im Sinne struktureller Schwchen, sinnvoll zu bewerten und Reformvorschlge zu erarbeiten. Nach einer Analyse der aktuellen Situation des Pflegevorsorgesystems, die insbesondere auf Defizite im Sachleistungsbereich sowie in der Absicherung von Wahlfreiheit fokussiert (vgl. Kapitel 4.1), werden verschiedene Ansatzpunkte fr die inhaltliche Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in sterreich vorgestellt (vgl. Kapitel 4.2) und Optionen fr damit einhergehende Finanzierungsnotwendigkeiten aufgezeigt integrierten (vgl. Kapitel 4.3). Im das Vordergrund auch die steht dabei die von Weiterentwicklung der sterreichischen Pflegevorsorge zu einem strker Leistungssystem, Etablierung Rechtsansprchen auf Sachleistungen im Rahmen einer Geldleistung ermglicht. Finanzierungsoptionen und neue Frderinstrumente fr derartige Reformvorschlge werden in der Folge vor dem Hintergrund von Effizienz-, Verteilungs- und Nachhaltigkeitsberlegungen aufgerissen und bewertet. sowie Prognosen ber die zu erwartenden

Wie im Vorwort ausgefhrt, ist diese Studie in enger Kooperation mit Personen entstanden, die im Feld der Betreuung und Pflege, und zwar auf der gestaltenden wie auch auf der praktischen Ebene, ttig sind. Ihnen sei fr die Bereitschaft zu Interviews und fr das Engagement in den Workshops zu diesem Projekt herzlich gedankt. Dank gebhrt auch Silvia Nossek fr die Moderation der Workshops. Schlielich haben Marlene Vock und Bernhard Weicht fr die Erstellung der Untersuchung wertvolle wissenschaftliche Assistenzleistungen erbracht, wofr ihnen an dieser Stelle ebenfalls herzlich gedankt sei. Das Feld der Langzeitpflege steht seit seiner Etablierung als sozialpolitisches Handlungsfeld im Zentrum wohlfahrtsstaatlicher Umbauoptionen. Eine breite, ffentlich gefhrte gesellschaftspolitische Debatte darber, wie auch in finanzieller und ethischer Hinsicht auf bestehende Herausforderungen zu reagieren ist, ist berfllig. Die vorliegende Studie versteht sich als ein Anknpfungspunkt fr einen derartigen Diskurs.

In dieser Studie wird Pflegebedrftigkeit als eine Situation verstanden, bei der Menschen auf Grund von gesundheitlichen und/oder psychischen Problemen auf Dauer auf externe Untersttzung angewiesen sind. Solche Untersttzungsleistungen knnen sich auf Pflege durch krankenpflegerisch ausgebildetes Personal, auf persnliche Hilfe und Betreuung sowie auf Hilfe bei der Haushaltsfhrung beziehen. Die Begriffe Pflege (bzw. zusammengesetzte Begriffe wie Pflegevorsorge, Pflegesicherung oder Langzeitpflege) und Betreuung werden dabei als berbegriffe verwendet und sollen einen weiten Bogen fr die unterschiedlichsten Thematiken in diesem sozialpolitischen Handlungsfeld aufspannen. Dort, wo gerade die Differenzierung der verschiedenen Pflege- und Betreuungsformen von Bedeutung ist (etwa bei unterschiedlichen Finanzierungsarrangements), wird dies explizit angesprochen. Wiewohl wesentliche Geld- und Sachleistungen im Feld der Pflegevorsorge fr Menschen jeglichen Alters zugnglich sind, wird in dieser Studie explizit auf Rahmenbedingungen, Politikanstze und Entwicklungsperspektiven fr die zuknftige Betreuung und Pflege lterer Menschen fokussiert.

2. RAHMENBEDINGUNGEN UND HERAUSFORDERUNGEN

2.1 Aktuelle gesellschaftspolitische Entwicklungen
Europische Wohlfahrtsstaaten im Umbau

Europische Wohlfahrtsstaaten werden heute im Allgemeinen als im Umbau befindlich beschrieben. Entsprechende Vernderungen in der Erscheinungsform von Wohlfahrtsstaatlichkeit werden hufig als Abbau bezeichnet und verhandelt. Gerade anhand einer Analyse des Feldes von Pflege und Betreuung wird allerdings deutlich, dass sich wohlfahrtsstaatliche Entwicklungen keineswegs mittels einer Dichotomie von Abbau versus Ausbau fassen lassen. Fr sterreich und auch fr andere europische Lnder ist beispielsweise festzustellen, dass das wohlfahrtsstaatliche Interesse und Engagement fr den Bereich der Pflege seit Anfang der 90er Jahre kontinuierlich gewachsen ist. Im Folgenden sollen einzelne Charakteristika dieses wohlfahrtsstaatlichen Umbaus diskutiert und ihre Relevanz fr das Feld der Pflege und Betreuung von lteren Menschen herausgearbeitet werden (vgl. Hammer 2002).

2.1.1 Die steigende Bedeutung des Marktes bzw. marktlicher Regulierungsformen

Weniger Staat? mehr privat?

Wohlfahrtsstaatlicher Umbau wird hufig anhand der Koordinaten: weniger Staat mehr privat diskutiert. Wiewohl diese Charakterisierung speziell fr den Bereich der Pflege einer Konkretisierung bedarf, ist es doch gemeinhin unwidersprochen, dass der Markt auch im Bereich der Wohlfahrtsproduktion an Bedeutung gewinnt.

Vernderte Funktion des (Wohlfahrts-) Staates

War noch vor einigen Jahrzehnten der Staat jener primre Akteur, der Sicherungsaufgaben gegenber Marktkrften wahrnahm, kommt es nun zu einem Zusammenspiel einer Vielfalt von Akteuren und Institutionen, die gleichberechtigt neben dem Staat das Feld der Produktion von Wohlfahrt gestalten. Dem Wohlfahrtsstaat kommt damit gegenber anderen gesellschaftlichen Akteuren weiterhin eine bergeordnete gestaltende und regulierende Rolle in den typischen Staatsfunktionen zu. Im Bereich der

konkreten Leistungserstellung und vielfach auch in der Ausgestaltung der Leistungen tritt der Wohlfahrtsstaat hingegen in verschiedenen Bereichen vermehrt zurck. Whrend verschiedene TheoretikerInnen wie beispielsweise Jessop (1999), Butterwege (1999) und Sauer (2001) diese Entwicklung sehr kritisch betrachten, gibt es andere Wissenschaftler, darunter Evers (1996) sowie Heinze et al. (1997), die diesen sich etablierenden Wohlfahrtspluralismus befrworten. Derartige Konzepte, die
Steigende Bedeutung des intermediren Sektors

auf einen Mix an Akteuren im Bereich der Wohlfahrtsfinanzierung, -verantwortung sowie -produktion abstellen, haben ihren Ursprung zumeist in der Wohlfahrtsstaatskritik der 80er und 90er Jahre: Der Wohlfahrtsstaat in seiner traditionellen Form gilt dabei als berbrokratisiert und unflexibel und neigt tendenziell dazu, Ermchtigung und Selbstbestimmung beispielsweise von pflegebedrftigen Personen einzuschrnken. Die Schaffung eines strker marktwirtschaftlich orientierten sozialen Dienstleistungsbereiches wird aus dieser Perspektive dann konsequenterweise befrwortet. In der Folge wird dem intermediren und informellen Sektor eine signifikante neue, gewichtigere Rolle bei der Bewltigung aktueller Herausforderungen im Bereich der sozialen Sicherung und Wohlfahrt (Evers/Olk 1996: 10) zugewiesen.

Steigende Bedeutung marktlicher Regulierung

Die steigende Bedeutung marktlicher Regulierung drngt auch historisch gewachsene Zusammenhang Mechanismen zur Dekommodifizierung institutionalisierte zurck. SicherungsDekommodifizierung in seiner wrtlichen Bedeutung meint in diesem wohlfahrtsstaatlich manahmen, die den Warencharakter der Ware Arbeitskraft abmildern und zu einer Lockerung des Zwangs zur Existenzsicherung durch Erwerbsarbeit beitragen. Ist mit Kommodifizierung eine Strkung des Marktprinzips und eine Anbindung von sozialer Sicherung an Erwerbsttigkeit verbunden, deutet der Terminus Dekommodifizierung eine Gegenbewegung an, im Sinne einer Zurckdrngung der Abhngigkeit sozialer Sicherheit von der Erwerbsttigkeit. Historisch gesehen ist eine Dekommodifizierung ber die Institutionalisierung des Sozialversicherungsgedankens und der Etablierung von Rechtsansprchen im Sozialbereich erfolgt. Wie oben angedeutet, zeigen die derzeitigen Entwicklungen allerdings einen verstrkten Trend zu Prozessen der Vermarktlichung bzw. (Re-)

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Kommodifizierung. Dies bedeutet, dass die Ware Arbeitskraft nunmehr

Erwerbsarbeitsmarktzentrierung

wieder verstrkt an das Marktgesetz von Angebot und Nachfrage gekoppelt wird, und das tendenziell ohne eine spezifische Abfederung oder Regulierung durch sozialstaatliche Instrumentarien. Fr Frauen wie Mnner gewinnt in der Folge eine Integration in den Erwerbsarbeitsmarkt fr ihre finanzielle und soziale Absicherung unabhngig von ihrer spezifischen Lebenssituation immer mehr an Bedeutung. Konsequenterweise beruhen so beispielsweise die derzeit diskutierten Reformen des Pensionssystems auf einer Strkung des Gedankens der individuellen Vorsorge nur eine dauerhafte Integration in den Erwerbsarbeitsmarkt (und nicht ein grozgiges sozialstaatliches Engagement in diesem Bereich) kann in der Folge vor Armut im Alter schtzen. Verbunden mit dieser Entwicklung ist nicht zuletzt die und gilt verstrkte Flexibilisierung von und Deregulierung der nichtdes Arbeitsmrkte. So kann insbesondere fr Frauen eine zunehmende Prekarisierung werden. Dies Informalisierung auch fr das Arbeitsverhltnissen, Anwachsen existenzsichernder Teilzeitarbeit und befristeter Arbeitsvertrge beobachtet kontinuierliche Dienstleistungssektors, das nicht zuletzt auch eine verstrkte Nachfrage nach Pflege- und Betreuungsleistungen einschliet.

Flexibilisierung und Deregulierung der Arbeitsmrkte

Wohlfahrtsstaatliche Restrukturierungen in sterreich

Auch vor sterreich machen diese Entwicklungen nicht Halt. Wiewohl schon seit den Strukturanpassungsgesetzen Mitte der 90er Jahre Restrukturierungen im sterreichischen Wohlfahrtsstaat beobachtet werden, gelangten diese vor allem mit Beginn des neuen Jahrzehnts vermehrt in das Blickfeld der ffentlichkeit. So formulierte beispielsweise die damalige Bundesregierung unter dem Primat von mehr Wettbewerb, mehr Effizienz und geringeren Kosten ihr spezifisches Bild einer Restrukturierung des Sozialstaates: Die Neuordnung der Aufgabenverteilung zwischen staatlicher und privater Sozialverantwortung gehrt zu den groen Herausforderungen einer Sozialpolitik, die vor der drohenden Unfinanzierbarkeit und geringer

Deregulierung im Sozialsystem?

sozialer Treffsicherheit immer teurer werdender Leistungen steht. Nur das, was erarbeitet und erwirtschaftet wird, kann auch verteilt werden. Grundstzlich muss Vorsorge Vorrang vor Frsorge haben (Das Regierungsprogramm 2000: 14). Der Sozialstaat soll allerdings nicht nur schlanker, sondern auch flexibler werden, Formen der De-regulierung im Sozialsystem (z.B. durch Einfhrung eines Dienstleistungsschecks) wurden

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in diesem Zusammenhang angedacht, bislang aber noch nicht realisiert.

Aktualitt von Begriffen wie Freiheit, Wahl, Eigeninitiative

Verbunden mit dem Erstarken marktlicher Prinzipien auch im ffentlichen Sektor erlangen Begriffe wie individuelle Freiheit, persnliche Wahl, Selbsterfllung sozialstaatlicher und Eigeninitiative bzw. eine die neue Aktualitt. Reformen sozialer Leistungen Neugestaltung

Sicherungssysteme spiegeln diese Trends wider. Nach den bisherigen Ausfhrungen ist es somit nicht weiter verwunderlich, dass Reformen im Bereich der Pflege und Betreuung in europischen Lndern zumeist die Etablierung von Geldleistungssystemen vor dem Ausbau von Sachleistungen prferieren scheinen doch Geldleistungen eher in der Lage zu sein den erstarkenden
Leitbild eines unternehmerischen Individuums

Bedrfnissen

nach

Autonomie

und

Selbstbestimmung

Rechnung zu tragen. Naturgem gibt es auch zu diesen Entwicklungen kritische Stimmen. Fr Rose (2000) gewinnt in diesem Zusammenhang ein gesellschaftliches Leitbild an zunehmender Bedeutung, das auf Individualisierung abstellt und sich auf das Bild eines unternehmerischen Individuums bezieht: Das Selbst hat ein subjektives Wesen zu sein, es hat nach Autonomie zu streben, es hat seine Realitt und sein Schicksal als Angelegenheit individueller Verantwortlichkeit zu interpretieren, es hat Lebenssinn durch Gestaltung eines Lebens durch Akte freier Wahl zu finden (Rose 2000: 9). Obwohl dieses Bild vielfltige positive Assoziationen weckt, gilt es zu bedenken, inwiefern in einer immer mehr wettbewerbsorientierten und flexibilisierten konomie die Wnsche nach individueller Freiheit, Selbstbestimmung und Eigeninitiative fr mglichst viele Menschen Alte und Junge, Mnner und Frauen, Reiche und Arme realisiert werden knnen. Die zunehmende Dominanz marktwirtschaftlicher Allokationsmechanismen rckt Verteilungsanliegen, etwa hinsichtlich Arbeit, Einkommen oder sozialer Verantwortung zwischen Geschlechtern, eher in den Hintergrund. Welche Rolle in diesem Zusammenhang marktliche Regulierungen in Pflegesystemen, und damit beispielsweise die Etablierung von Geldleistungssystemen in den unterschiedlichen Formen, spielen, gilt es an anderer Stelle (vgl. Kapitel 3.2.2) noch zu analysieren. Die Pflege und Betreuung von Menschen ist fr Jane Jenson (2001) jenes Feld, in dem wohlfahrtsstaatliche Restrukturierungen am besten sichtbar werden: It [] provides a window on state-society relations exactly at the point that concerns about public and private, state and market, family

Freiheit, Selbstbestimmung, Eigeninitiative fr alle?!

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responsibility and employment all intersect. (Jenson 2001: 12) Nach ihrem Verstndnis verndert sich nicht unbedingt das Niveau staatlicher Sozialausgaben, sondern in erster Linie Richtungen und Formen von staatlichen Ausgaben und gerade fr das Feld der Pflege und Betreuung lterer Menschen ist diese Einschtzung zutreffend. Darber hinaus
Wandel im Verstndnis von BrgerInnenschaft

konstatiert sie fr die letzten Jahre und Jahrzehnte einen Wandel im Verstndnis von BrgerInnenschaft. War es in den Nachkriegsjahrzehnten Gleichheit, die es fr alle durch staatliche Manahmen sicherzustellen galt, hat sich nun das Verhltnis zwischen BrgerInnen und Staat substanziell verndert. BrgerInnen haben sich zu KonsumentInnen mit Wunsch nach

Wahlfreiheit statt Gleichheit

KonsumentInnensouvernitt, sprich Wahlfreiheit, transformiert. Der Staat hat seine BrgerInnen bei der Ausbung von Wahlfreiheit zu untersttzen, wohingegen die Sicherstellung von Gleichheit (zwischen Klassen, Geschlechtern und geografischen Rumen) bezogen auf das Ergebnis einer sozialpolitischen Intervention als nachrangig angesehen wird. Die Frage, ob eine ausgeschttete Geldleistung im Feld der Langzeitpflege im Effekt auch wirklich eine verbesserte Pflegeund Betreuungssituation fr alle

Verwirklichung von Wahlfreiheit am Markt

BezieherInnen bedeutet, gert damit tendenziell aus dem Blick, nur die theoretische Ermglichung der Ausbung von Wahlfreiheit steht im Vordergrund. Als zentraler Ort zur Verwirklichung von Wahlfreiheit gilt der Markt, seine Macht wird gegenber dem Staat relativ vergrert. Fr Jenson sind die gegenwrtigen Restrukturierungen im Feld von Pflege und Betreuung Ausdruck eines predominant shift in the direction of privileging markets and individual citizens market power to choose (Jenson 2001: 6).

2.1.2 Kommodifizierung Pflege wird zur Ware

Geldleistungen und Vermarktlichung von Pflegearbeit

Die steigende Bedeutung des Marktes bzw. marktlicher Regulierungsformen hat im Zuge der Etablierung von (ungebundenen) Geldleistungssystemen zur Untersttzung pflegebedrftiger Menschen oder ihrer Betreuungspersonen weitreichende Konsequenzen: Erstmalig wird durch die Einfhrung derartiger Geldleistungssysteme Ebene mglich. Clare Ungerson hat sich jahrelang, teilweise aus einem komparativen eine teilweise Vermarktlichung (und damit Kommodifizierung) von zumeist informell geleisteter Pflegearbeit auf breiter

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Blickwinkel, in unterschiedlichen Arbeiten (1995, 1997, 2000, 2002) mit

Wirkungen einer Kommodifizierung von Pflegearbeit

Strukturen

und

Wirkungen

der

Kommodifizierung

von

Pflegearbeit

beschftigt. Ausgehend von einem Alltagsverstndnis, das Pflege und Betreuung in erster Linie als nicht bezahlte, informelle und familire Ttigkeit definiert, konterkarieren und verbreitern Geldleistungen, die auch zur teilweisen Abgeltung von informeller und im Rahmen des familiren Kontextes geleisteter Pflege- und Betreuungsarbeit geschaffen wurden, dieses relativ eindimensionale Verstndnis einer derartigen Ttigkeit. Pflege kann in der Folge als Ttigkeit verstanden werden, die unterschiedlich (familial, informell, formalisiert) institutionalisiert ist und in der Regel von Frauen Grenzwanderungen zwischen ffentlicher und privater Sphre abverlangt.

Unterschiedliche Reichweiten von Kommodifizierung

Kommodifizierung von Pflegearbeit kann unterschiedliche Reichweite haben und sich von einer symbolischen Abgeltung fr geleistete Betreuungsttigkeit bis hin zu einer der Die vllig formalisierten Drei Form Beziehung und der regulierten Arbeitgebersind in der zu und Arbeitnehmer-Beziehung Konkretisierung bercksichtigen: erstrecken. jeweiligen Art der Dimensionen zwischen

Kommodifizierung sorgender

versorgender Person (insbesondere die Frage nach dem Grad der Anonymitt bzw. Intimitt), die Frage der Bezahlung sowie der Ort der Arbeit. Die national je vorherrschenden Formen der Kommodifizierung sind nicht zuletzt auf die Art der sie ermglichenden Politiken zurckzufhren. Als Kommodifizierung via umgeleiteter Lhne (routed wages) wrde Ungerson beispielsweise jene Form der Kommodifizierung bezeichnen, bei
Symbolische Zuwendungen

der es pflegebedrftigen Menschen durch finanzielle Zuschsse seitens des Staates ermglicht wird, direkte und formalisierte Arbeitgeber-ArbeitnehmerBeziehungen Einfhrung mit des ihren Betreuungspersonen kaum einzugehen. Fr den sterreichischen Fall zeigt die Empirie allerdings, dass im Zuge der Pflegegeldes formalisierte Arbeitsverhltnisse zwischen pflegebedrftigen Menschen und ihren Betreuungspersonen entstanden sind (Badelt et al. 1997). So erscheint es adquater die fr sterreich typische Form der Kommodifizierung als symbolische Zuwendungen an Verwandte, Freunde und Nachbarn zu verstehen in der Diktion von Ungerson (1997) als symbolic payments to caring kin, friends,

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and neighbors.
Auflsung der Grenzen von bezahlter und unbezahlter Arbeit

Jegliche

Kommodifizierung,

unabhngig

ihrer

konkreten

Reichweite,

bedeutet eine Auflsung von starren Grenzen zwischen bezahlter und unbezahlter Arbeit. Die im Bereich von Pflege und Betreuung bislang zumindest im Alltagsverstndnis vorherrschende Rationalitt von (unbezahlter und womglich unbezahlbarer) Liebe und Frsorge wird damit immer mehr auch von einer marktlichen Rationalitt berlagert. Zu fragen bleibt dabei mit Folbe und Nelson (2000: 129) inwiefern markets, caring feelings, and caring activities are at odd with each other. Ungerson (1995: 32 f.) argumentiert, dass sowohl formell am Markt als auch informell erbrachte Pflegettigkeit Elemente von Arbeit und Liebe beinhalten. Als Konsequenz versucht Ungerson beide Formen der Organisation von Pflege zusammenzu- denken und sie primr als Arbeit zu definieren, die es in der Folge auch adquat abzugelten gilt. Eine (teilweise) Kommodifizierung von Pflegearbeit ber die Etablierung von Geldleistungssystemen bringt mehr finanzielle Ressourcen in ein Feld, im dem bislang das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage zumeist auf andere Weise geregelt dieser wurde. Fr pflegebedrftige Geldleistungen Personen als BezieherInnen neuartigen bedeutet diese

Kommodifizierung als Erhhung der Kaufkraft

Kommodifizierung im Effekt eine Erhhung ihrer Kaufkraft und damit eine Strkung ihrer Freiheit zur Partizipation am Markt. Im Idealfall soll es nun mglich sein, verschiedene Leistungen am (Pflege-)Markt bezogen auf ihren Preis, ihre Qualitt und andere Kriterien zu vergleichen und ein auf die individuellen einzukaufen. Zu bedenken gilt es allerdings, dass die Herstellung dieser umfassenden Wahlfreiheit
Allerdings: kein vollkommener Markt im Bereich der Pflege

Bedrfnisse

abgestimmtes

Paket

nachzufragen

und

ber die Strkung der Kaufkraft auf der Vorstellung eines

gewissermaen vollkommenen Marktes beruht, der alle Gter und Dienstleistungen, die nachgefragt werden, auch in der gewnschten Qualitt und Menge produziert. Gerade im Feld der Pflegevorsorge ist der Markt bislang aber hchst unvollkommen, gewisse Dienstleistungen werden beispielsweise nur in stdtischen Regionen angeboten oder sind fr viele nahezu unerschwinglich. Um die Kaufkraft derartiger Geldleistungen ber

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einen Zeitablauf konstant zu halten, msste darber hinaus zumindest eine jhrliche Inflationsanpassung vorgenommen werden. Seit 1996 wird fr das sterreichische Pflegegeldsystem eine derartige Anpassung zwar gefordert und diskutiert, aber auch fr das Jahr 2004 nicht vorgenommen. Auch im Gesetzestext ist die Forderung einer jhrlichen Inflationsanpassung nicht mehr enthalten. Der Markt, der in anderen Bereichen wie von unsichtbarer Hand gesteuert bestmgliche Ergebnisse zeitigt, ist im Feld der Langzeitpflege bislang ohne staatliche Intervention nicht in der Lage, die Bedrfnisse aller MarktteilnehmerInnen zur Deckung zu bringen. Auch fr am freien Markt ttige Unternehmen des Forprofit- sowie des Nonprofit-Bereiches sind die Wirkungen von Kommodifizierungsprozessen nicht zu unterschtzen. Mehr Kaufkraft auf Seiten pflegebedrftiger Menschen kann potenziell auch mehr Nachfrage nach Dienstleistungen
Kommodifizierung als Nutzen fr Unternehmen

bedeuten. Aus einer Unternehmensrationalitt kann es in der Folge (je nach der Konkurrenzsituation am Markt bzw. der hufig nicht vorhandenen Mglichkeit fr potenzielle KundInnen auf die Leistung komplett zu verzichten) durchaus Sinn machen, in einer derartigen Situation Kosten bzw. Kostenbeitrge fr Gter und Dienstleistungen tendenziell zu erhhen, um damit einen Teil der gestrkten Kaufkraft auf Seiten pflegebedrftiger Menschen abzuschpfen und unternehmensspezifische Gewinn- bzw. Kostendeckungsspannen zu vergrern.

Geschlechtersensible Bewertung von Kommodifizierung

Geschlechtersensible Diskussionen zur Einschtzungen der Wirkungen von Kommodifizierung auf Frauen, die Pflegearbeit erbringen, beschftigen sich mit der Frage, inwiefern informelle Pflegearbeit ber die diversen Arrangements ihrer Kommodifizierung als echte Arbeit anerkannt und damit hnlich einer vollstndigen Erwerbsarbeitsmarktintegration soziale Teilhabe und individuelle finanzielle Autonomie ermglicht. Wesentliches Element, um die Wirkungen von Kommodifizierung von Pflegearbeit auf pflegende Frauen einzuschtzen, ist damit die Frage nach der Hhe der finanziellen Leistungen bei der Erbringung von Pflegeund Betreuungsttigkeiten. In der Diktion von Ungerson (1997: 378): The

Unklare Wirkung auf die Erwerbsarbeitsmarkt-

amounts of money involved will radically affect labour market behavior of potential carers, their relationship to the state and the household, and may have real impact on the prevailing sexual division of caring. Je nach Hhe

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integration von Frauen

des ber die teilweise Kommodifizierung von Pflegearbeit zu lukrierenden Geldbetrages kann es fr potenzielle Pflegepersonen individuell Sinn machen, aus dem Erwerbsarbeitsmarkt auszuscheiden und Pflegearbeit im Rahmen der Familie zu erbringen. Auf der anderen Seite kann die Kommodifizierung von Pflegearbeit theoretisch auch den Verbleib im Erwerbsarbeitsmarkt lngerfristig sichern, da vermehrt Leistungen von auen zugekauft werden knnen. Nicht zuletzt kann eine Kommodifizierung von Pflegearbeit diese Ttigkeit insgesamt aufwerten und womglich sogar die Quote pflegender Mnner steigern. Welche Effekte in welchem Ausma auftreten, kann allerdings nur empirisch berprft werden. Nicht selten steht hinter einer Befrwortung von Kommodifizierungstendenzen im Pflegebereich allerdings die Erwartung, mit relativ geringen finanziellen Aufwendungen familire Bande und moralische Verpflichtungen zwischen Generationen und Geschlechtern zu strken und damit den Wohlfahrtsstaat von Sicherungsaufgaben umfassend zu entlasten. So wre es nachgerade naiv zu glauben, dass etwaige Kommodifizierungsprozesse fr Frauen, die informell pflegen, im Hinblick auf soziale Teilhabe und individuelle finanzielle Autonomie eine hnliche Wirkung entfalten wie eine vollstndige Erwerbsarbeitsmarktintegration. Egal in welcher Konstellation: Das zu lukrierende Gehalt bleibt prekr und die soziale Absicherung ebenso. Allenfalls ermglicht die Etablierung von Geldleistungssystemen im Pflegebereich eine Teilkommodifizierung bislang unbezahlter Ttigkeiten auf niedrigem Niveau (McLaughlin/Glendinning 1994: 57). Da informelle, husliche Pflege in finanzieller Hinsicht institutionellen Arrangements nach wie vor berlegen ist, kann eine Kommodifizierung, unabhngig ihrer Reichweite, diese billige Betreuungsform zustzlich sttzen. Ungerson (1995: 43) ist in diesem Zusammenhang der Meinung, dass die Schaffung einer Mglichkeit blo zur symbolischen Entschdigung ausreicht, um informelle, husliche Pflege abzusichern: The expectation is that there is already, and will continue to be, a pool of labour within the private domain which is subject to the pressures of affect, kinship, obligation and duty, reciprocity, biography, altruism and habit, and willing to remain it. The point of symbolic payments is to reinforce these pressures at an ideological level by implicitly suggesting that informal carers undertake care

Teilkommodifizierung zur Strkung informeller, familirer Pflege?

Symbolic payments

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work for love the common shorthand term for the pressures listed above and not for money. (Ungerson 1995: 44). Frauen werden die Pflegearbeit auch weiterhin bernehmen, so die Meinung von Ungerson und symbolic payments in der Form von Geldleistungssystemen, die auch Pflegepersonen zuflieen knnen, werden den gesellschaftlichen Druck zur bernahme von Pflegettigkeiten noch zustzlich erhhen. berblicksmig knnen drei Formen von Kommodifizierung unterschieden werden:
Innerfamilire Kommodifizierung

Im Falle innerfamilirer Kommodifizierung von Pflegearbeit entstehen durch die Einfhrung eines Geldleistungssystems finanzielle Austauschbeziehungen aufgrund von Pflege- und Betreuungsttigkeiten, die bislang unbezahlt erbracht wurden. Wie oben ausgefhrt, handelt es sich dabei hufig um eine Teilkommodifizierung von Pflege- und Betreuungsttigkeiten auf niedrigem Niveau, die mehr oder minder unsichtbar erfolgt, wenn beispielsweise die geleisteten Entschdigungen in eine gemeinsame Kasse flieen.

Kommodifizierung von Pflegearbeit bei Frauen aus Mittel- und Osteuropa

Kommodifizierung erhlt ein anderes Aussehen, wenn etwa Frauen aus mittel- und osteuropischen Lndern Pflegearbeit erbringen (sterle/ Hammer 2004). In diesen Fllen handelt es sich um Schwarzarbeitsverhltnisse, die weder die Einhaltung arbeitsrechtlicher Vorschriften noch elementare Rechte fr die pflegende Person sicherstellen. Es ist insbesondere diese Form der Kommodifizierung von Pflegearbeit, die die Befrchtungen der Etablierung nhrt. Die einer von transnationalen ungebundenen

Geldleistungssysteme und die Etablierung einer Dienstbotinnengesellschaft?

Dienstbotinnengesellschaft

Einfhrung

Geldleistungssystemen scheint ebendiese Entwicklung angeheizt zu haben. Insbesondere fr Familien, die neben der Geldleistung noch ber zustzliche finanzielle Ressourcen verfgen, kann es rational sein, Schwarzarbeitsverhltnisse mit Pflegepersonen aus mittel- und osteuropischen Lndern einzugehen besonders dann, wenn Leistungen im Feld der Langzeitpflege am formellen Markt nicht (bzw. nicht kostengnstig genug) angeboten werden. Eine dritte Form von Kommodifizierung ist jene ber formelle

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Arbeitsverhltnisse im Rahmen professioneller Nonprofit- oder ForprofitKommodifizierung ber formelle Arbeitsverhltnisse: unrealistisch und gesellschaftlich problematisch

Organisationen im Feld von Pflege und Betreuung lterer Menschen. Damit diese Form der Kommodifizierung von Pflegearbeit fr breite Gruppen pflegebedrftiger Menschen zugnglich wird, bedarf es allerdings einer Tarifgestaltung nach sozialen Gesichtspunkten, die Dienstleistungen im Pflegebereich fr alle Menschen, unabhngig ihrer finanziellen Potenz, erschwinglich macht. Eine gesellschaftspolitische Entscheidung zugunsten einer derartigen vollstndigen Kommodifizierung von Pflegearbeit wrde allerdings entweder eine gestrkte Rolle des Staates bei der Bereitstellung sozialer Dienstleistungen oder bei der Subventionierung von Non-ProfitOrganisationen im Pflegebereich oder aber eine substanzielle Ausweitung bestehender Geldleistungssysteme implizieren. Beide Mglichkeiten werden hufig aus finanziellem Sachzwang heraus als nicht umsetzbar deklariert. Darber hinaus wird professionelle Pflege gegenber familir und informell erbrachter Pflege gesellschaftlich und politisch als zweitbeste Lsung tendenziell abgewertet, was ebenfalls einer vollstndigen Kommodifizierung entgegensteht.

Marktliche Regulierungsformen und Kommodifizierungsprozesse als Gebot der Stunde?

Die Analyse und Diskussion von Mglichkeiten zur Weiterentwicklung bestehender Pflegevorsorgesysteme steht in Kapitel 4 im Vordergrund. Schon jetzt sind allerdings einige Koordinaten sichtbar geworden, die es bei einer eventuellen Reformierung derzeitiger Regulierungen im Feld der Pflege und Betreuung zu beachten gilt. Marktliche Regulierungsformen und Kommodifizierungprozesse scheinen das Gebot der Stunde. Ob und inwiefern es hier aus sozial- und gesellschaftspolitischen berlegungen heraus gegenzusteuern gilt oder ob diese Entwicklungen uneingeschrnkt fr alle Beteiligten positiv zu beurteilen sind, gilt es eingehend zu diskutieren. Nur auf Basis derartiger berlegungen und damit verbundenen in ihren gesellschaftspolitischen Positionierungen knnen Reformen

Wirkungen adquat beurteilt werden.

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2.2 Konzeptionelle berlegungen zum Vergleich von Pflegevorsorgesystemen

Seit Anfang der 90er Jahre wurden in vielen Lndern Europas

Pflegevorsorgesysteme etabliert. Sie alle sind vor dem Hintergrund jeweils spezifischer historischer und ideologischer Bedingungen entstanden und
Best-practiceLsungen im Feld der Pflegevorsorge?

unterscheiden sich deutlich bezogen auf die inhaltliche Ausgestaltung der sozialpolitischen Instrumentarien, die Prozesse, die damit in Gang gesetzt werden sowie die Ergebnisse, die mit derartigen Politiken erzielt werden. In einer Situation des wohlfahrtsstaatlichen Umbruchs in nahezu allen europischen Lndern gewinnt die Frage nach best-practice-Lsungen auch fr den Bereich der Pflege und Betreuung lterer Menschen zunehmend an Bedeutung. Eine Analyse von Pflegevorsorgesystemen in Europa und ein Vergleich ihrer jeweiligen Spezifika kann eine erste Annherung zur Identifizierung von best-practice-Lsungen im Feld der Pflege und Betreuung lterer Menschen bedeuten. Konzeptionelle berlegungen zu Grundfragen von wohlfahrtsstaatlichen Vergleichsstudien sollen aber auch die Schwierigkeiten und Grenzen der Suche nach best-practice-Lsungen sichtbar machen, die in der Regel das historische Gewordensein von spezifischen institutionellen Lsungen, die jeweils meist einzigartige Akteurskonstellation, die Einbettung sozialpolitischer Instrumentarien in ein vorstrukturiertes vernachlssigen. wohlfahrtsstaatliches Umfeld und damit die Kontextabhngigkeit von erfolgreichen sozialpolitischen Interventionen

2.2.1 Ausgangspunkt fr Vergleiche von wohlfahrtsstaatlichen Politiken

Pflege ist ein relativ neues sozialpolitisches Handlungsfeld. Auch Versuche zu einer vergleichenden Analyse unterschiedlicher europischer Pflegevorsorgesysteme stecken demgem noch in den Kinderschuhen. Werden europische Wohlfahrtsstaaten hinsichtlich ihrer sozialpolitischen Zielrichtungen, Instrumentarien und Ergebnissen verglichen, wird zumeist auf eine Typologie von Esping-Andersen (1990) zurckgegriffen. Sie ist in erster Linie im Hinblick auf traditionelle sozialpolitische Handlungsfelder entstanden

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und muss fr das Feld der Pflege, wie nachfolgend erlutert wird, substanziell erweitert bzw. modifiziert werden.
Kriterien von Esping-Andersen zum Vergleich von Wohlfahrtsstaaten

Esping-Andersen (1990) hat fr den Vergleich von Wohlfahrtsstaaten ein Cluster-Verfahren vorgeschlagen, das wohlfahrtsstaatliche Politiken anhand dreier Kriterien analysiert: dem Ma der Dekommodifizierung, der Wirkungen sozialstaatlicher Leistungen auf die soziale Schichtung sowie der Rolle von Staat, Markt und Familie (vgl. Badelt/sterle 2001: 35 f.).

Dekommodifizierung als Unabhngigkeit vom Markt

Unter Dekommodifizierung versteht Esping-Andersen einen Zustand, in dem ein Individuum vom Markt bzw. vom Verkauf seiner Arbeitsleistung am Markt wirtschaftlich unabhngig ist. Indirekt wird dabei die Frage aufgeworfen, ob und in welchem Ausma Sozialleistungen an eine (frhere) Erwerbsbeteiligung gebunden sind. Ein hohes Ma an Dekommodifizierung bedeutet somit eine starke Lockerung des Zwangs zur Existenzsicherung durch Erwerbsarbeit sowie den Schutz vor Marktkrften und Einkommensausfllen und liegt etwa vor, wenn BrgerInnen frei und ohne Gefahr fr Arbeitsplatz, Einkommen oder Wohlstand zeitweilig aus dem Arbeitsleben ausscheiden knnen, wenn sie dies als notwendig erachten.

Soziale Schichtung

Das zweite Kriterium zur Klassifikation von Wohlfahrtsstaaten ist die soziale Schichtung (stratification) in einer Gesellschaft und bezieht sich auf die Wirkungen von sozialpolitischen Manahmen auf die soziale Stellung der BrgerInnen zueinander. Wohlfahrtsstaaten sind nach Esping-Andersen damit Systeme, die nicht nur in bestehende soziale Ungleichheiten eingreifen, sondern aktiv eine soziale Ordnung gestalten. Ein hoher Grad an Dekommodifizierung fr alle BrgerInnen mildert in der Regel Phnomene der sozialen Schichtung ab.

Zusammenwirken von Staat, Markt und Familie in der Sozialpolitik

Schlielich sind Wohlfahrtsstaaten gem Esping-Andersen nicht nur durch ein bestimmtes Muster von Dekommodifizierung und Schichtung charakterisiert, sondern auch durch die Rolle und das Zusammenwirken von Staat, Familie und Markt in der Sozialpolitik. Diese Dimension, die EspingAndersen sehr allgemein formuliert, ist naturgem stark von Ideologie, Religion und Tradition geprgt.

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Esping-Andersen hat auf Grund dieser skizzierten theoretischen Basis empirisch drei Wohlfahrtsstaatstypen unterschieden:
Liberales Wohlfahrtsstaatsmodell

Die USA, mit Einschrnkung aber auch Kanada, Australien oder die Schweiz, werden als Vertreter eines liberalen Wohlfahrtsstaatsmodells angesehen. Wohlfahrt wird hierbei einerseits ber die Familie und sonstige informelle Netze, andererseits durch Marktleistungen sichergestellt. Ein derartiger Wohlfahrtsstaatstypus zeichnet sich im Allgemeinen durch bedarfsgeprfte Sozialhilfe bzw. Frsorgeleistungen, und vergleichsweise bescheidene niedrige, universelle Transferleistungen beitragsfinanzierte

Sozialversicherungsleistungen aus. Staatliche Sozialleistungen werden primr fr die unterste Einkommensschicht zur Verfgung gestellt. Der Grad der Dekommodifizierung ist relativ klein, denn es gilt, alle marktfhigen Individuen zur Teilnahme am Markt zu verpflichten.
Korporatistisches Wohlfahrtsstaatsmodell: sterreich

Auch im korporatistischen Wohlfahrtsstaatsmodell haben die individuelle Freiheit und der Markt als Gestaltungssystem des wirtschaftlichen Handelns einen zentralen Stellenwert. Allerdings wird die Rolle des Marktes in verschiedenen Bereichen, insbesondere auch im Bereich der Sozialpolitik, ausdrcklich eingeschrnkt bzw. sind fr entsprechende Aufgaben andere institutionelle Trger verantwortlich. Typische Vertreter dieses Modells sind nach Esping-Andersen sterreich und Deutschland, aber auch Frankreich und Italien. Noch mehr als in den liberalen Wohlfahrtsstaaten wird in der Politik korporatistischer durch den Lnder, zumeist in Anlehnung es, indem an er die katholische und an ein fr an des Soziallehre, auf die Familie vertraut. Daneben wird Sozialpolitik vor allem Staat gestaltet, schafft sei oder reguliert Angebote Finanzierungsstrukturen Kirchen (oder auch selbst

Sachleistungen bereitstellt. Darber hinaus bernehmen im Vorfeld von Parteien) Ma an entstandene ist Diese die Wohlfahrtsorganisationen Agenden. ein hohes Typisch Ma betrchtliches korporatistische integriert sind sozialpolitischen

Dekommodifizierung abhngig von Erwerbsarbeitsmarktintegration

Wohlfahrtsstaaten oder waren. (und

Dekommodifizierung, insbesondere fr jene Personen, die im Erwerbsleben dominante damit Stellung Sozialversicherungssystems verbundenen sozialen

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Schichtungseffekte) im korporatistischen Wohlfahrtsstaat wird in der Regel durch eine Zentrierung um die Institution der Ehe ergnzt. Der
Frauen als unsichtbare Ressource

sterreichische Wohlfahrtsstaat kann in der Folge in seiner Ausgestaltung als erwerbszentriert und ehe- bzw. familienzentriert beschrieben werden, wobei diese Struktur auf Klassen- und Geschlechterunterschiede eher verstrkend wirkt. Gerade in korporatistischen Wohlfahrtsstaaten knnen Frauen als unsichtbare Ressource des Wohlfahrtsstaates verstanden werden (Zander 1997: 31).

Skandinavisches Wohlfahrtsstaatsmodell

In die dritte Kategorie, dem skandinavischen Wohlfahrtsstaatsmodell, fallen schlielich vor allem die nordeuropischen Lnder. In diesen Lndern ist Sozialpolitik in erster Linie Verantwortung des Staates. Dieser ersetzt nicht nur hufig die marktliche Einkommenserzielung, sondern bernimmt in vielen sozialpolitischen Bereichen auch Agenden, die in anderen Lndern primr als Aufgabe der Familie gelten, wie etwa im Bereich der Betreuung

Sozialleistungen als Brgerrechte

pflegebedrftiger Menschen. Die Ansprche auf Sozialleistungen (mit einer relativ starken Dominanz von Sachleistungen) auf relativ hohem Niveau bestehen in den sozialdemokratischen Wohlfahrtsstaaten als Brgerrechte, unabhngig davon, ob und in welchem Ausma eine Person in das Erwerbsleben integriert ist.

Feld der Pflege erfordert spezifischen Blickwinkel

Wiewohl Kriterien

die eine

skizzierten deutliche

Wohlfahrtsstaatsmodelle Clusterbildung. Fr

blo die

Idealtypen

beschreiben, ergibt sich auf Basis der von Esping-Andersen ausgewhlten vergleichende Sozialpolitikforschung waren diese Idealtypen fr lange Zeit Ausgangs- und Anknpfungspunkt fr vielfache theoretische und empirische Arbeiten. Eine Fokussierung auf das Feld der Pflege und Betreuung lterer Menschen und die wohlfahrtsstaatlichen Entwicklungen der letzten Jahre bzw. Jahrzehnte in diesem Bereich verlangten allerdings einen Perspektivenwechsel, der auch die Arbeiten von Esping-Andersen einer kritischen Wrdigung unterzieht. Vier Aspekte erscheinen hierbei bedeutsam:

Geldleistungen oder Geld- und Sachleistungen?

Grundstzlich gilt es zu bedenken, dass die von Esping-Andersen etablierten Kriterien in der Analyse in erster Linie auf das Feld von Geldleistungen bezogen wurden. Insbesondere das Feld der Pflege und Betreuung von Kindern und lteren Menschen ist allerdings auch aus historischer

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Perspektive von einem Mix von Sach- und Geldleistungen gekennzeichnet. Die von Esping-Andersen gebildeten Lndergruppen sind aus diesem Grund mglicherweise zu berarbeiten.
Pflege als eigenes sozialpolitisches Handlungsfeld!

Des Weiteren richtete Esping-Andersen in keiner seiner Arbeiten seinen Blick direkt auf das Feld der Pflege und Betreuung lterer Menschen, vielmehr widmete er sich jenen Leistungen, die auf den Ausgleich eines spezifischen Einkommensausfalls (z.B. im Zuge von Krankheit oder Pension) gerichtet sind. Wiewohl unbestritten ist, dass derartige Leistungen auch in das Feld der Pflege und Betreuung hineinwirken und diesen Bereich somit auch indirekt mitstrukturieren, erscheint die Vernachlssigung einer direkten Analyse dieses sozialpolitischen Handlungsfeldes als Manko.

Perspektive von Frauen bleibt unterbelichtet

Darber hinaus gilt auch die Lebenssituation von Frauen, die hufig nicht (bzw. nicht ausreichend) in den Erwerbsarbeitsmarkt integriert sind, allerdings als wesentliche Akteure an der Produktion von sozialen Dienstleistungen gerade auch im Feld der Pflege und Betreuung beteiligt sind, in den Arbeiten von Esping-Anderen seit jeher als unterbelichtet. In kritischem Bezug auf seit das Konzept der von 90er Esping-Andersen Jahre Versuche haben einer Wissenschafterinnen Anfang

Geschlechtersensible Analysen

Reinterpretation der vorliegenden Anstze aus einem geschlechtersensiblen Blickwinkel unternommen, indem sie entlang der Kategorie Geschlecht ein gendering wohlfahrtsstaatlicher Strukturen und Leistungen versuchten. Im Mittelpunkt der geschlechtersensiblen Analysen von Lewis und anderen (beispielsweise Lewis 1992, Sainsbury 1994, Daly 2000) steht dann nicht so sehr die Ausgestaltung des Verhltnisses zwischen Staat und Markt (in seiner Konkretisierung im Kriterium der Dekommodifizierung), sondern vielmehr das gesamte Beziehungsgeflecht zwischen Staat, Markt und Familie. Im Rahmen einer Analyse der Ausgestaltung des (Abhngigkeits-) Verhltnisses zwischen einem mnnlichen Ernhrer (breadwinner) und einer weiblichen Versorgungsperson (caretaker) gert dann auch das Verhltnis

Beziehungsgeflecht Staat, Markt und Familie

Verhltnis von Erwerbsarbeit und Familienarbeit

zwischen (unbezahlter) Familienarbeit und (bezahlter) Erwerbsarbeit in den Blick. Die von Esping-Andersen erarbeitete Typologie konnte durch diese und hnliche Arbeiten substanziell erweitert und konkretisiert werden.

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Fr das Feld der Pflege und Betreuung lterer Menschen ist letztlich die Frage bedeutsam, inwiefern jene von Esping-Andersen etablierten Dimensionen die wohlfahrtsstaatlichen Transformationen der letzten Jahre bzw. Jahrzehnte adquat zu fassen imstande sind. Wiewohl das von EspingAndersen entworfene Clustering von europischen Wohlfahrtsstaaten ihr historisches Gewordensein in die Analyse miteinbezieht, liefert sie dennoch ein relativ statisches Bild. Welche Auswirkungen beispielsweise die in Kapitel 2.1 beschriebenen Entwicklungen auf ein Clustering von Wohlfahrtsstaaten haben, ist ungewiss. Kommt es angesichts der europaweiten Tendenzen zur Kommodifizierung
Auswirkungen auf sich verndernde Wohlfahrtsstaaten?

von

Pflege Akteur bleiben,

und auch die

zur zu

Strkung einer

des

Marktes

als der

wohlfahrtspolitischem Eigenarten bestehen

Angleichung

Wohlfahrtsstaatstypen untereinander oder werden weiterhin institutionelle auch institutionell spezifische fr sozialpolitische Lsungsanstze erfordern? Entwicklungsoptionen

europische Wohlfahrtsstaaten, deren Transformationsprozesse hufig als uerst komplex beschrieben werden (Daly 2000), werden aus den Analysen von Esping-Andersen kaum deutlich. Diese theoretischen und empirischen Unzulnglichkeiten in den Arbeiten von Esping-Andersen haben insbesondere ForscherInnen im Feld der Pflege und Betreuung von Kindern und lteren Menschen dazu bewogen, nach alternativen Mglichkeiten zum Vergleich von Wohlfahrtsstaaten und deren spezifischen Politiken in diesen Feldern zu suchen.

2.2.2 Pflege und Betreuung im Mittelpunkt wohlfahrtsstaatlicher Vergleichsstudien

Care bezahlt oder unbezahlt, privat oder ffentlich

Forschungsarbeiten zur Organisation von Pflege und Betreuung lterer Menschen nehmen im angloamerikanischen Raum seit etwa Mitte der 80er Jahre einen bedeutenden Stellenwert in der sozialwissenschaftlichen Forschung ein. Das Interesse fokussierte sich hierbei insbesondere auf eine Analyse der Spezifika jener auf englisch mit (social) care bezeichneten Ttigkeit. Pflege und Betreuung kann sich so beispielsweise auf eine bezahlte oder unbezahlte Arbeit richten, sie kann im ffentlichen oder privaten Raum verrichtet werden, sie kann auf Grund von Geld- oder Sachleistungen erbracht werden, und kann, muss aber nicht, vertraglich begrndet sein.

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Pflege als komplexes Forschungsfeld

Diese und andere Charakteristika machen Pflege und Betreuung zu einem komplexen Forschungsfeld, das sich zumeist nicht in gngige Muster wohlfahrtsstaatlicher Vergleichsforschung einbetten lsst. Aus diesen Grnden pldieren namhafte Sozialwissenschaftlerinnen dafr, Pflege und Betreuung in den Mittelpunkt von vergleichender Wohlfahrtsstaatsforschung zu rcken. Wichtige Beitrge zur Thematik wurden beispielsweise von Daly (2000), Lewis (2000), Glendinning et al. (1997), Knijn/Kremer (1997) erarbeitet. Fr die im Wandel begriffenen westlichen Wohlfahrtsstaaten gibt es nach Knijn/Kremer (1997) vier Problemebenen bzw. Dilemmata, die es zu bearbeiten gilt: Pflege als ffentliche oder private Verantwortung, als bezahlte oder unbezahlte Ttigkeit, als Festschreibung von Abhngigkeit oder Ermglichung von Unabhngigkeit sowie als Recht der pflegebedrftigen oder der pflegenden Person. Sozialpolitische Programme, wie die Einfhrung von Geldleistungssystemen, strukturieren jeden dieser vier Bereiche in einer spezifischen Weise Analysen und Vergleiche mssen diese (und andere) Unterschiede herauszuarbeiten im Stande sein.

Pflege als ein sich dynamisch entwickelndes Feld

Eine Analyse von Wohlfahrtsstaaten aus der Perspektive von Langzeitpflege heraus soll nicht nur nationale Unterschiede in der Organisation dieses Feldes sichtbar machen, sondern darber hinaus auch den Wandel von Wohlfahrtsstaaten fassbar machen, der ja nicht zuletzt ber eine Neu- bzw. Reorganisation des Feldes der Pflege und Betreuung implementiert wird. Daly (2000) sowie Daly/Lewis (2000) haben speziell fr das sich zur Zeit so dynamisch entwickelnde Feld der Pflege und Betreuung ein Kriteriensystem entwickelt, die bei einer Analyse der jeweils nationalen Politiken den Blick auf deren inhrente Strukturen, Ziele und Instrumente fokussieren und auch fr einen Vergleich unterschiedlicher nationaler Politiken sinnvolle Perspektiven entwickeln helfen.

Verteilung von Pflege zwischen Staat, Markt und Familie als Makroperspektive

Anspruch von Daly und Lewis ist es, das Feld von Pflege und Betreuung abhngiger Erwachsener und Kinder in ihrer Terminologie als social care tituliert in den Mittelpunkt vergleichender Wohlfahrtsstaatsforschung zu stellen. Daly/Lewis konkretisieren in der Folge in ihren Arbeiten eine von Esping-Andersen nur am Rande bearbeitete Dimension, denn sie konzentrieren sich in einer Makroperspektive auf eine Analyse des Verhltnisses der unterschiedlichen gesellschaftlichen Sektoren (Staat,

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Markt, Familie sowie zivilgesellschaftlicher Bereich) in der Verteilung von Pflege und Betreuungsaufgaben hinsichtlich Ausfhrung, Verantwortung und finanzieller Belastung zueinander. Grundannahme ist, dass verschiedene Lnder unterschiedliche Formen des Zusammenspiels der jeweiligen gesellschaftlichen Sektoren und damit einen spezifischen welfare mix herausgebildet haben. In manchen Lndern mag beispielsweise die Rolle der Familie im Feld der Pflege und Betreuung uerst bedeutsam und die Verantwortung des Staates eher untergeordnet sein, in anderen kann sich dieses Verhltnis allerdings auch umgekehrt entwickelt haben.
Sozialpolitische Reformen verndern den welfare mix

Sozialpolitische Reformen im Feld der Pflege und Betreuung so beispielsweise die Einfhrung einer Geldleistung fr pflegebedrftige Menschen definieren in der Regel das Verhltnis zwischen den einzelnen gesellschaftlichen Sektoren neu: Manche Sektoren werden womglich aufgewertet und andere rcken dafr in Hintergrund. Faktum ist: Politiken und Regulierungen konkretisieren die Verantwortlichkeiten der einzelnen Sektoren und gestalten so einen spezifischen welfare mix. Aus diesem Blickwinkel Bereiche des kann Zusammenspiels ein Vergleich unterschiedlicher den gesellschaftlicher in einzelnen zwischen Politiken

europischen Lndern beispielsweise zeigen, inwiefern sich europaweit ein welfare mix mit hnlichen Charakteristika herausbildet oder ob die jeweiligen nationalen Entwicklungen im Feld der Pflege und Betreuung historisch eigenwilligen Pfaden folgen.
Verteilung von Pflege zwischen Individuen als Mikroperspektive

Das Verhltnis unterschiedlicher gesellschaftlicher Sektoren zueinander ist nicht nur aus einem analytischen Blickwinkel interessant, sondern zeitigt auch auf einer Mikroebene unmittelbare Auswirkungen auf die Verteilung von Pflege und Betreuung zwischen Individuen innerhalb oder auerhalb familirer Netzwerke. Darber hinaus kann die Rolle des Staates oder zivilgesellschaftlicher Instanzen je nach spezifischem welfare mix sehr unterschiedliche Untersttzung fr pflegebedrftige Menschen und ihre Betreuungspersonen vorsehen. Aus einer europischen Vergleichsperspektive ergeben sich daraus unterschiedliche empirische Fragestellungen, beispielsweise hinsichtlich der spezifischen Bedingungen fr die Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen in finanzieller, sozialer und

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moralisch-ethischer Hinsicht oder aber auch hinsichtlich der effektiven Verteilung in der Ausfhrung von Pflege- und Betreuungsarbeit. Eine starke Stellung der Familie als verantwortlichen gesellschaftlichen Sektor im Feld der Pflege und Betreuung wrde in korporatistischen Lndern in erster Linie Frauen als primre Betreuungspersonen in ihrem unmittelbaren familiren Umfeld definieren. Wrde die Bedeutung des freien Marktes im Bereich der Pflege und Betreuung zunehmen, wrde die Verantwortung von Frauen innerhalb der Familie fr die Erbringung von Pflege und Betreuung womglich sinken, da Leistungen von auen zugekauft werden knnen. Eine derartige Entwicklung wre allerdings nur fr jene Familien zugnglich, die mit bzw. auch ohne spezifischen Geldleistungen zur Abdeckung der Pflege- und Betreuungsbedrfnisse ber ausreichend finanzielle Ressourcen verfgen, die eine Partizipation am Markt und damit die Ausbung von Wahlfreiheit erlauben.
Interdependenzen und Konflikte zwischen Makround Mikroperspektive

Die von Daly/Lewis (2000) entwickelten Kriterien, die in Tabelle 1 zusammenfassend dargestellt sind, ermglichen so die Einbettung spezifischer Politiken im Feld der Pflege und Betreuung in einen breiteren Rahmen wohlfahrtsstaatlicher Analyse und konkretisieren Interdependenzen und Konflikte zwischen unterschiedlichen Perspektiven der Politikgestaltung. Wrde beispielsweise (aus einer Makroperspektive) die Stellung der Familie bei der Finanzierung und Erbringung von Langzeitpflege gestrkt werden, htte das (aus einer Mikroperspektive) Folgen fr die Verteilung von Pflegearbeit innerhalb der Familie: Ohne spezifische Anreize fr Mnner Pflegearbeit zu leisten, wrde dies wahrscheinlich die Rolle von Frauen im Feld der Langzeitpflege zustzlich festigen. Wird Pflegearbeit auf der anderen Seite primr von Forprofit- bzw. von Nonprofit-Organisationen geleistet, htte dies ganz spezifische Auswirkungen auf Fragen der Qualitt bzw. Qualittskontrolle, die bei der Erbringung von Pflegearbeit im Rahmen der Familie in der Regel etwas im Hintergrund stehen.

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Tabelle 1: Analysekriterien fr Politiken im Feld der Pflege und Betreuung

Makroperspektive Theoretischer Bezug Analyse der Verteilung von Pflegeund Betreuung (hinsichtlich der Fragen von Ausfhrung, Verantwortung und finanzieller Belastung) zwischen unterschiedlichen gesellschaftlichen Sektoren wie Staat, Markt, Familie und zivilgesellschaftlicher Bereich

Mikroperspektive Analyse der Verteilung von Pflege und Betreuung (hinsichtlich der Fragen von Ausfhrung, Verantwortung und finanzieller Belastung) zwischen Individuen (innerhalb und auerhalb familirer Netzwerke) Analyse der jeweiligen staatlichen Interventionen zur Untersttzung von pflegebedrftigen Menschen und ihren Betreuungspersonen

Empirische Fragestellungen - Welche Kennzeichen hat die Betreuung, z.B. im Bezug auf das Verhltnis von Geld- und Sachleistungen? - Wie ist die Erbringung von Pflege und Betreuung auf die unterschiedlichen Sektoren (Staat, Markt, Familie, zivilgesellschaftlicher Bereich) verteilt? ... Entwicklungsperspektiven Vernderungen bezogen auf: - ein Mehr oder Weniger an staatlicher Verantwortung - ein Mehr oder Weniger an marktlicher Verantwortung - ein Mehr oder Weniger an familirer Verantwortung - ein Mehr oder Weniger an zivilgesellschaftlicher Verantwortung

- Wer erbringt Pflege- und - Wer sind die EmpfngerInnen von Geld- bzw. Sachleistungen im Bereich der Pflege und Betreuung? - Welche Beziehungen werden zwischen pflegebedrftigen Menschen und ihren Betreuungspersonen etabliert? - Unter welchen Bedingungen (finanziell, sozial, moralischethisch) wird Pflege- und Betreuungsarbeit erbracht? Vernderungen bezogen auf: - die Beziehung zwischen pflegebedrftigen Menschen und ihren Betreuungspersonen - Personen, die Pflege- und Betreuungsarbeit erbringen - den Zugang zu Pflege- und Betreuungsleistungen - die Bedingungen, unter denen Pflegearbeit erbracht wird

Infrastruktur im Feld der Pflege und Betreuungsleistungen?

Quelle: eigene Darstellung nach Daly/Lewis (2000)

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Pflege zwischen unbezahlter und bezahlter Arbeit; zwischen schwacher und starker Regulierung

Neben Daly und Lewis hat auch Ungerson (2002) einen Vorschlag zur Konkretisierung von Dimensionen fr einen Vergleich von Politiken im Feld der Langzeitpflege entwickelt. Auf einem niedrigeren Abstraktionsniveau als Daly/Lewis versucht sie, sozialpolitische Interventionen in diesem Bereich auf zwei Achsen aufzuspannen. Whrend die eine Achse die Bandbreite zwischen starker und schwacher staatlicher Regulierung des Pflegebereiches abdeckt, soll eine zweite Achse unterschiedliche Grade von Pflege und Betreuung als nicht bzw. nahezu unbezahlter und formell bezahlter Pflegearbeit verdeutlichen. Diese zwei Achsen hat Ungerson in der Folge zu einem Kreuz verbunden und sie fr die Analyse von sich im Zuge von Kommodifizierungsprozessen herausbildenden routed wages nutzbar gemacht (vgl. Abbildung 1). Jeder der sich ergebenden vier Quadranten verschrnkt unterschiedliche Dimensionen von Pflegevorsorgesystemen. Whrend im rechten oberen Quadranten eine starke Regulierung des Pflegebereichs mit der Konstruktion von Pflege als bezahlter und formell erbrachter Arbeit korreliert, wrde der linke untere Quadrant, wo eine schwache Regulierung mit Pflege als unbezahlter Arbeit einhergeht, das Gegenteil davon symbolisieren.

Abbildung 1: Schema zur Analyse von Kommodifizierungsprozessen

starke Regulierung des Pflegebereichs

unbezahlte Pflegearbeit

bezahlte Pflegearbeit

schwache Regulierung des Pflegebereichs

Quelle: Darstellung nach Ungerson (2002)

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Dieses von Ungerson anhand empirischer Studien entwickelte Kreuz kann bei Analyse und Vergleich von unterschiedlichen Pflegevorsorgesystemen vielfltig verwendet werden. So knnen die unterschiedlichen europischen Pflegevorsorgesysteme im Groben auf den jeweils passenden Quadranten verortet werden und somit einen Vergleich zwischen den unterschiedlichen nationalen Charakteristika erleichtern. Ist beispielsweise der Pflegebereich schwach reguliert und wird Pflegearbeit zustzlich dazu in groem Mae zwar bezahlt, allerdings im Rahmen von Schwarzarbeitsverhltnissen erbracht, wrde das eine Verortung im rechten, unteren Quadranten nach sich ziehen. Das sterreichische Pflegevorsorgesystem, das Pflege im Vergleich zu anderen europischen Lndern eher als unbezahlte bzw. schlecht bezahlte, familir erbrachte Arbeit konstruiert und den Pflegevorsorgebereich nur schwach reguliert, wrde einen Platz im linken unteren Quadranten einnehmen. Sowohl die Kriterien von Daly/Lewis (2000) als auch das Schema von Ungerson (2002) knnen bei der Analyse und dem Vergleich von Pflegevorsorgesystemen eine bedeutsame Hilfestellung sein und darber hinaus den eigenen Blick dafr schrfen helfen, welche Dimension (etwa Regulierung, Konstruktion von Pflege als bezahlter Arbeit im formellen Rahmen, Bedeutung des zivilgesellschaftlichen Bereiches, usw.) bei Reformen der Pflegevorsorge im nationalen Kontext verstrkte Aufmerksamkeit erlangen sollen. Bei einem Vergleich unterschiedlicher sozialpolitischer Interventionen im Bereich der Pflege und Betreuung gilt es allerdings nicht nur die Ebene der Strukturen und Inhalte eines spezifischen Instrumentariums zu analysieren, sondern auch die Frage nach jenen Prozessen zu bercksichtigen (z.B. bezogen auf die Verteilung von Pflegearbeit, den Zugang zu Leistungen etc.), die durch die Einfhrung spezifischer Politiken in Gang gesetzt werden. Letztlich muss auch das Ergebnis von sozialpolitischen Interventionen kritisch durchleuchtet und mit den programmatisch formulierten Ansprchen in Beziehung gesetzt werden. Wie fr andere Bereiche muss auch fr dieses sozialpolitische Handlungsfeld
Gute Lsungen sind kontextuell verschieden

Kriterien fr Wirkungsanalysen

vor einer einfachen bertragung von als erfolgreich definierten Lsungen gewarnt werden. Was in einem Land im Einklang mit der historischen Entwicklung, der jeweiligen Wohlfahrtsideologie und den richtigen Akteuren

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am richtigen Ort zu einem spezifischen Zeitpunkt funktioniert, muss noch lange kein passendes Modell fr den eigenen nationalen Kontext darstellen. Nichtsdestotrotz knnen Vergleichsstudien den Blick auf neue bzw. unkonventionelle Instrumentarien richten, die in der Enge des jeweiligen politischen Kontextes zumeist untergehen.

2.3 Demographische, soziale und konomische Herausforderungen

Pflege und Betreuung als junges und fragmentiertes Politikfeld

Fr die sozialen Risiken Einkommenssicherung im Alter, Krankheit oder Arbeitslosigkeit wurden im 20. Jahrhundert in allen europischen Lndern umfassende soziale Sicherungssysteme entwickelt. Im Unterschied dazu war die Betreuung und Untersttzung lterer pflegebedrftiger Menschen weiterhin primr private Verantwortung. Sozialstaatliche Leistungen waren auf spezifische Bevlkerungsgruppen und vielfach fokussiert, nach in unterschiedliche Sozialhilfeprinzip Politikfelder integriert nur dem

organisiert. Insgesamt war Langzeitpflege ein hchst fragmentiertes Politikfeld. Erst in den vergangenen zwei Jahrzehnten wurde Langzeitpflege vermehrt auch als eigenstndiges Sozialpolitikfeld erkannt und in vielen Lndern inzwischen durch sozialpolitische Reformen als solches etabliert. Familienangehrige, und hier insbesondere Partnerinnen bzw. Partner sowie Tchter und Schwiegertchter, sind aber weiterhin die wichtigsten Pflegeund Betreuungsleister in der Langzeitpflege.
Offene Fragen zu Bedarf, Leistung und Finanzierung

Im Hinblick auf demographische, gesellschaftliche und nicht zuletzt konomische Entwicklungen stellt sich allerdings die Frage, inwiefern bestehende Pflegevorsorgesysteme in Zukunft ein dem europischen Wohlstandsniveau adquates Niveau von Pflege und Betreuung gewhrleisten knnen. Im Hinblick auf den knftigen Bedarf an Pflege- und Betreuungsleistungen fr ltere Menschen sind die demographischen Entwicklungen und auch die Entwicklung des Anteiles derer, die im Alter auf Pflege und Betreuung angewiesen sind, entscheidend. Im Hinblick auf die Leistungserstellung stellt sich die Frage, ob weiterhin in groem Umfang auf familire informelle Betreuungskapazitten vertraut werden darf oder ob ein breiteres Netz an alternativen Betreuungsformen entwickelt werden muss. Dabei spielen Faktoren wie Familienformen, die Vereinbarkeit von Beruf und

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Betreuungsaufgaben oder die Verfgbarkeit und Leistbarkeit alternativer Betreuungsarrangements eine wichtige Rolle. Schlielich stellt sich die Frage nach der Finanzierung, die gegenwrtig sozialpolitische Reformberlegungen hufig dominiert. Im Folgenden werden diese drei Themenkomplexe etwas genauer erlutert, indem jeweils ein kurzer empirischer berblick zur aktuellen Situation und zu den sich abzeichnenden Entwicklungen gegeben wird.

2.3.1 Bedarf an Pflege und Betreuung

357.000 PflegegeldbezieherInnen in sterreich, 45% ber 80 Jahre

Einen ersten guten berblick ber die Struktur der Pflegebedrftigkeit in sterreich bieten die Informationen zum sterreichischen Pflegegeld. Gegenwrtig beziehen rund 357.000 Menschen in sterreich Pflegegeld (vgl. Tabelle 2). Etwas mehr als die Hlfte jener, die Pflegegeld beziehen, weisen einen monatlichen Pflegebedarf von ber 50 bis 120 Stunden pro Monat auf. Bei einem weiteren Drittel liegt der Pflegeaufwand zwischen 120 und 180 Stunden pro Monat. Rund 46.000 Menschen haben einen monatlichen Pflegebedarf von mehr als 180 Stunden, wobei der Betreuungsumfang vielfach eine Betreuung rund um die Uhr erfordert. Etwa 82% der PflegegeldbezieherInnen sind ber 60 Jahre, etwa 45% ber 80 Jahre alt (vgl. BMSG o. J.)

Tabelle 2: PflegegeldbezieherInnen in sterreich nach Pflegestufen Stufe

1 2 3 4 5 6

Pflegegeld
2004 EURO EURO 145,40 EURO 268,00 EURO 413,50 EURO 620,30 EURO 842,40 EURO 1.148,70

Monatlicher Pflegebedarf
mehr als 50 Stunden mehr als 75 Stunden mehr als 120 Stunden mehr als 160 Stunden mehr als 180 Stunden, auergewhnlicher Pflegeaufwand mehr als 180, Notwendigkeit zeitlich unkoordinierbarer Betreuungsmanahmen oder dauernder Anwesenheit einer Pflegeperson whrend des Tages und der Nacht mehr als 180, Unmglichkeit von zielgerichteten Bewegungen der Arme und Beine mit funktioneller Umsetzung oder vergleichbarer Zustand

BezieherInnen
(31. Dez. 2002) 69.136 19,4% 126.449 62.634 52.584 29.510 10.093 35,4% 17,6% 14,7% 8,3% 2,8%

EURO 1.531,50

6.391

1,8%

Quelle: BMSG (o.J.), BMSG (2001)

33

Die Zahl jener, deren Betreuungsbedarf zwar permanent ist, aber im Durchschnitt 50 Stunden pro Monat nicht bersteigt, ist in diesen Zahlen nicht enthalten. In verschiedenen empirischen Studien wird daher davon ausgegangen, dass insgesamt mindestens 500.000 Menschen in sterreich auf Grund gesundheitlicher Einschrnkungen permanent Betreuungsbedarf haben (vgl. Badelt et al. 1996).
Unterschiede in Vergleichsstudien zu Ausma von Pflegebedrftigkeit

Werden internationale bzw. vergleichende Studien zur Pflegebedrftigkeit konsultiert, zeigen sich enorme Unterschiede in der Zahl der von Pflegebedrftigkeit betroffenen Menschen. So liegt beispielsweise nach Pacolet et al. (2000) der Anteil der fully dependent ber 65-Jhrigen zwischen 2% in Italien und 8,2% in Frankreich. Grund fr diese Variationen sind unterschiedliche Begriffsfassungen in einzelnen Lndern und das Fehlen vergleichbarer statistischer Grundlagen. Konkrete Zahlenangaben in internationalen Vergleichen knnen daher nur bei genauer Kenntnis der Datenbasis richtig interpretiert werden.

Pflegebedrftigkeit nimmt mit hherem Alter zu

Wie sich Pflegebedrftigkeit in der Zukunft entwickelt, wird durch zwei Faktoren bestimmt: das Alter und die Wahrscheinlichkeit der Betroffenheit in einem bestimmten Alter. Derzeit sind rund 45% der PflegegeldbezieherInnen in einem Alter von ber 80 Jahren, weitere 37% in einem Alter zwischen 61 und 80 Jahren (vgl. BMSG o.J.). Tendenziell gilt diese Verteilung fr alle Pflegestufen, wobei allerdings in den Stufen 6 und 7 der Anteil jngerer pflegebedrftiger Menschen ber, und der Anteil der lteren Menschen unter den genannten Werten liegt. So sind 45% bis 51% der PflegegeldbezieherInnen in den Pflegestufen 2 bis 5 ber 80 Jahre alt, whrend in den Stufen 6 und 7 deren Anteil nur etwas mehr als ein Drittel ausmacht. Auf Grund dieser Altersverteilung wird unter ansonsten gleichen Bedingungen bei einer Zunahme der lteren Bevlkerung auch die Zahl der pflegebedrftigen Menschen zunehmen.

Mit Zunahme der lteren Bevlkerung steigt Zahl pflegebedrftiger Menschen

Verdoppelung der Zahl der 75Jhrigen bis 2050

Die fr die kommenden Jahrzehnte zu erwartende demographische Entwicklung prgt seit Jahren sozialpolitische Debatten. Wie aus der Tabelle 3 zu entnehmen ist, wird die Zahl der ber 75-Jhrigen von etwa 580.000 im Jahr 2000, auf knapp eine Million im Jahr 2030 bzw. 1,37 Mio. im Jahr 2050 ansteigen. Die Zahl der ber 75-Jhrigen wird sich also bis zum Jahr 2050

34

mehr als verdoppeln, in der Altersgruppe der ber 80-Jhrigen sogar verdreifachen. Der Anteil der ber 60-jhrigen Bevlkerung an der Gesamtbevlkerung steigt im selben Zeitraum von etwa einem Fnftel auf ein Drittel.

Tabelle 3: Zahl und Anteil der Bevlkerung im Alter von 60 und mehr Jahren in sterreich
Absolut in 1.000 Jahr 1970 2000 2030 2050 60+ J. 1.500.159 1.674.821 2.700.913 2.855.590 75+ J. 350.229 579.911 958.846 1.370.766 85+ J. 53.043 148.470 284.442 468.860 In % der Gesamtbevlkerung 60+ J. 20,1 20,7 32,2 34,8 75+ J. 4,7 7,2 11,4 16,7 85+J 0,7 1,8 3,4 5,7

Quelle: Kytir (2003)

Vergleichbare Entwicklungen in allen europischen Lndern

Vergleichbare Entwicklungen zeigen sich in allen europischen Lndern. In den 15 EU-Lndern gemeinsam die Erweiterungslnder sind bei diesen Daten noch nicht bercksichtigt wird die Zahl der 65- und ber 65-Jhrigen von 61,3 Mio. im Jahre 2000 auf 95,2 Mio. im Jahre 2030 ansteigen. Ab etwa 2035 wird sich die Zahl bei etwas ber 100 Mio. einpendeln. Die Zahl der 80und ber 80-Jhrigen wird nach diesen Prognosen von 13,9 Mio. auf 26,9 Mio. im Jahre 2030 und dann weiter auf 38,1 Mio. im Jahre 2050 ansteigen (vgl. Economic Policy Committee 2001). Im Hinblick auf die Finanzierung von ffentlichen Sozialsystemen ist der so genannte Altersquotient von Interesse. Dies ist der Anteil der ber 65Jhrigen an der gesamten Bevlkerung im Alter zwischen 15 und 64 Jahren. Dieser Altersquotient steigt im gesamten EU-Raum von 24% im Jahre 2000 auf 41% im Jahre 2030 und dann auf 49% im Jahre 2050.

Unterschiedliche Szenarien zur Entwicklung der Pflegebedrfigkeitsquoten

Eine Beurteilung des knftig zu erwartenden Pflegebedarfs wird neben der demographischen Entwicklung aber auch durch die Wahrscheinlichkeit bestimmt, mit der Personen in einem bestimmten Alter von Pflegebedrftigkeit betroffen sind. So wurde fr sterreich gezeigt, dass bei Annahme konstanter Pflegebedrftigkeitsquoten (Anteil der pflegebedrftigen Personen nach Altersgruppen) die Zahl betreuungsbedrftiger Menschen von

35

etwa 490.000 im Jahr 1992 auf 590.000 im Jahr 2010 bzw. auf 810.000 im Jahre 2030 ansteigen werden. In einem Szenario, das eine Reduktion der Bedrftigkeitsquoten in allen Altersgruppen vorsieht, wrde die Zahl der Betreuungsbedrftigen im Jahre 2030 bei lediglich 645.000 liegen. In einem entgegengesetzten Szenario zunehmender Bedrftigkeitsquoten hingegen wrde die Zahl der Betreuungsbedrftigen im Jahre 2050 auf bis zu 960.000 Personen ansteigen (vgl. Badelt et al. 1996). Ob Bedrftigkeitsquoten in Zukunft zunehmen oder abnehmen werden ist in der Literatur umstritten. In einem Rckblick auf die Jahre 1978 bis 1998 konnte fr sterreich gezeigt werden, dass in dieser Periode die erwarteten Lebensjahre in Gesundheit zugenommen haben und dass sich auch das
Potenzial gesundheitspolitischer Manahmen

Verhltnis der erwarteten Lebensjahre in Gesundheit zur Gesamtlebenserwartung verbessert hat (vgl. Doblhammer/Kytir 2001). Dem kommt nicht nur hinsichtlich der Abschtzung des knftigen Pflegebedarfs eine groe Bedeutung zu. Sie zeigen auch, welches Potenzial gesundheitspolitische Manahmen besitzen, die darauf ausgerichtet sind, Pflegebedrftigkeit zu verhindern, zu mindern oder zeitlich in ein spteres Lebensalter zu verlagern.

2.3.2 Leistung von Pflege und Betreuung

80% der informell pflegenden Personen sind Frauen

In

rund

80%

aller

Langzeitpflegesituationen Die pflegenden

sind

nahe

Angehrige lassen sich

(insbesondere Partnerinnen, Partner, Tchter und Schwiegertchter) die Hauptbetreuungspersonen. Angehrigen folgendermaen charakterisieren (fr Details vgl. Badelt et al. 1997): 80% der informell pflegenden Personen sind Frauen. Abgesehen von der generellen Verteilung zwischen Frauen und Mnnern fllt auch die geschlechtsspezifische Altersverteilung auf. Whrend die pflegenden Mnner berwiegend bereits im Pensionsalter stehen, sind pflegende Frauen sogar mehrheitlich noch im erwerbsttigen Alter. Mehr als die Hlfte der pflegenden Frauen ist zwischen 40 und 60 Jahre alt. Damit sind von der Problematik der Abstimmung von Erwerbs- und Pflegearbeit und damit zusammenhngenden Implikationen fr die eigene soziale Absicherung (insbesondere im Pensionssystem) primr Frauen betroffen. Mehr als ein Drittel aller Pflegepersonen (ca. 37%) ist bereits ber 60 Jahre alt. Damit wird auch deutlich, dass ltere Menschen nicht nur EmpfngerInnen von Langzeit-

Mehr als die Hlfte der pflegenden Frauen ist zwischen 40 und 60 Jahren

36

pflegeleistungen, sondern zu einem betrchtlichen Teil auch unbezahlte AnbieterInnen solcher Leistungen sind. Die Alternative zur informellen, vor allem familiren, Pflege sind Altenwohnund Pflegeheime, soziale Dienstleistungen im ambulanten Bereich, zugekaufte private Hilfen oder ehrenamtliche Arbeit. Altenwohn- und Pflegeheime waren ber Jahrzehnte hinweg die sozialstaatliche Antwort fr jene Flle, in denen die Betreuung nicht innerhalb einer Familie erbracht
Ca.4 5 % der ber 65-Jhrigen leben in Altenwohn- und Pflegeheimen

werden konnte. Nur eine sehr kleine Zahl an Menschen konnte (und kann) sich die Betreuung in Altenheimen zur Gnze aus eigenen Mitteln finanzieren. In sterreich leben etwa 45% der ber 65-Jhrigen in Altenwohn- und Pflegeheimen. Dies ist deutlich weniger als in den nordeuropischen Lndern (in den Niederlanden liegt der Wert bei etwa 9%), aber auch deutlich mehr als in den sdeuropischen Lndern (in Italien liegt der entsprechende Wert bei 2,5%, wobei hier aber betrchtliche regionale Unterschiede bestehen). In den Altenwohn- und Pflegeheimen wird in der

Trend zur Betreuung im ambulanten Bereich

Regel

eine

sehr

umfassende

Betreuung

geboten.

Allerdings

wird

Langzeitpflege in stationren Einrichtungen vermehrt als zweitbeste Lsung gesehen. Hinter diesem Trend zur Betreuung im ambulanten Bereich stehen Kostenargumente, aber auch das Ziel einer Betreuung in der gewohnten Umgebung. Die in ihrer Bedeutung wachsenden Alternativangebote sind teilstationre Einrichtungen und soziale Dienste. Teilstationre Einrichtungen sind eine sehr junge Entwicklung, viele Anstze haben noch Modellcharakter und stellen daher in der Regel noch keine landesweiten Angebote dar.

Groe regionale Unterschiede, auch europaweit, beim Angebot von sozialen Diensten

Soziale Dienste sind so wie die stationren Einrichtungen in den nordeuropischen Lndern wesentlich besser ausgebaut als dies in den mittel- oder sdeuropischen Lndern der Fall ist. Whrend in Italien lediglich etwa 12% der ber 65-jhrigen Bevlkerung regelmig Heimhilfeleistungen in Anspruch nehmen, sind es in sterreich rund 5%, in Grobritannien 67 % und in den Niederlanden 910%. Die genannten Zahlen beziehen sich lediglich auf Heimhilfe (nicht aber qualifizierte Hauskrankenpflege, persnliche Hilfe, Begleitdienste, usw.) und stellen Durchschnittswerte dar, die sich aus verschiedenen internationalen Studien ableiten lassen (vgl. u.a. sterle 2001; Pacolet et al. 2000; Rostgaard/Fridberg 1998). Grundstzlich sind solche Dimensionen auf Grund

37

mangelhafter

Datenquellen

und

auf

Grund

von

Problemen

in

der

Vergleichbarkeit vorsichtig zu beurteilen. Laut Badelt et al. (1997) nehmen etwa 13% der BezieherInnen von Pflegegeld auch soziale Dienste zur Betreuung und Pflege bzw. zur Untersttzung im Haushalt in Anspruch. Von den Anbietern sozialer Dienste werden 12 20% als Richtwert angegeben. Fr sterreich, aber auch in internationaler Perspektive gilt, dass die regionale Verteilung von sozialen Diensten innerhalb eines Landes betrchtlich schwankt.
Wachsende Bedeutung der sozialen Dienste

Der Trend zur De-Institutionalisierung in der Pflege hat generell zu einer wachsenden Bedeutung der sozialen Dienste im Pflegebereich gefhrt. Mit der zunehmenden Bedeutung des Dienstleistungsangebots im ambulanten Bereich (und den damit zunehmenden Ausgaben fr soziale Dienste) sind allerdings auch hier die Kosten der Pflege zu einem immer wichtigeren Bestimmungsfaktor geworden. Whrend in der stationren Versorgung de facto Vollversorgung geboten wird, wird im ambulanten Bereich die Frage gestellt, welche Leistungen tatschlich angeboten werden mssen, welche Leistungen welche Qualifikationen erfordern, welche Leistungen ffentlich zu finanzieren sind bzw. bei welchen Leistungen Selbstbeteiligungen oder berhaupt private Kostentragung zum Prinzip gemacht wird. Die knftige Bedeutung und Entwicklung alternativer Versorgungsformen wird durch eine Reihe von Faktoren bestimmt. Entscheidende fr die Mglichkeiten grundstzlichen familirer Pflege und Betreuung sind neben dem und Verstndnis entsprechender Aufgaben

Kosten der Pflege als wichtiger Bestimmungsfaktor

Zustndigkeiten, insbesondere Formen des (Nicht-)Zusammenlebens von Familien, die Vereinbarkeit von Beschftigung und Pflege und die Kosten auerfamilirer Angebote.
Pflege als private oder ffentliche Aufgabe gesetzliche Rahmenbedingungen entscheidend

Ob Pflege als private oder als ffentliche Aufgabe wahrgenommen wird, wurde bereits in Kapitel 2.1 und 2.2 diskutiert. Jedenfalls spielen bei einer entsprechenden Zuordnung von Verantwortung die Wahrnehmung in den Familien bzw. in der Bevlkerung, allfllige gesetzliche Regelungen zu Betreuungspflichten wie auch die wohlfahrtsstaatlichen Rahmenbedingungen eine entscheidende Rolle. Wie im Folgenden noch gezeigt wird, gibt es hinsichtlich der gesetzlichen Rahmenbedingungen betrchtliche

38

Unterschiede in den europischen Wohlfahrtsstaaten, die entweder eine ffentliche Verantwortung (mit privaten Beitrgen) oder eine private Verantwortung (mit ffentlichen Beitrgen) konstituieren.
Pflege ist zeitlich umfangreicher, wenn Menschen im gemeinsamen Haushalt wohnen

Ein wichtiger Bestimmungsfaktor fr den zeitlichen Umfang der Pflege ist die Frage der rumlichen Nhe zwischen pflegebedrftiger Person und Hauptbetreuungsperson. Generell gilt, dass Pflege innerhalb der Familie zeitlich umfangreicher ist, wenn Menschen im gemeinsamen Haushalt oder in unmittelbarer Nhe wohnen. Fr sterreich wurde gezeigt, dass bei einem wchentlichen Betreuungsaufwand von mehr als 40 Stunden nur etwa jede fnfte Betreuungsperson getrennt von der Hauptbetreuungsperson lebt. Bei einem wchentlichen Betreuungsaufwand von weniger als 20 Stunden pro Woche hingegen leben pflegebedrftige Person und Betreuungsperson nur in 42% der Flle im selben Haushalt. berdurchschnittlich hufig leben pflegebedrftige Person und Betreuungsperson auch dann zusammen, wenn es sich um geistige Behinderungen oder um psychische Erkrankungen handelt. Generell wohnen in im sterreich etwa zwei Drittel mit der der Hauptbetreuungspersonen gemeinsamen Haushalt

pflegebedrftigen Person, bei einem weiteren Viertel ist eine Erreichbarkeit innerhalb von 30 Minuten gegeben (vgl. Badelt et al. 1997). Die Entwicklung bei den Lebensformen von Familien war und scheint auch fr die kommenden Jahre dadurch geprgt zu sein, dass Familien in Europa nicht in greren Verbnden zusammen leben, sondern jede Generation ihre eigene Wohnumgebung schafft bzw. Menschen berhaupt alleine leben. Zwischen 13% (Spanien) und 45% (Dnemark) aller Haushalte sind EinPersonen-Haushalte. Ein groer Teil dieser Ein-Personen-Haushalte sind Haushalte, in denen die haushaltsfhrende Person ber 65 Jahre alt ist. In
Vernderung in den Lebensformen _ eingeschrnkte Mglichkeiten fr umfangreichere Betreuungsleistungen

den sdeuropischen Lndern sowie in Grobritannien und in Irland liegen die entsprechenden Werte bei weit mehr als 50%, generell aber ber 37% (vgl. sterle 2001). Vernderungen in den Lebensformen (und damit einhergehende Vernderungen in Erwartungen und Wertvorstellungen) verhindern nicht grundstzlich die Bereitschaft zur Betreuung von Familienangehrigen. Allerdings werden die Mglichkeiten fr zeitlich umfangreichere Betreuungsleistungen eingeschrnkt. Vereinfachte Mobilitt (insbesondere im europischen Kontext) und die vielfach auch gefrderte

39

oder geforderte Mobilitt im Arbeitsmarkt werden die Distanzen auch zwischen nahen Familienangehrigen weiter vergrern und damit informelle Betreuungsmglichkeiten noch mehr einschrnken.
Vereinbarkeit von Betreuungsarbeit und Erwerbsarbeit?

Pflegebedrftigkeit erfordert vielfach zeitlich umfangreiche Betreuungsarbeit. Wird versucht, diese Betreuungsarbeit zu einem groen Teil innerhalb der Familie zu erbringen, so wird der dafr erforderliche zeitliche Umfang rasch mit einer regulren Beschftigung auerhalb des Haushalts kollidieren. Von den informellen Hauptbetreuungspersonen im Erwerbsalter gehen in sterreich rund 37% einer bezahlten Erwerbsttigkeit nach. Dabei handelt es

Mannigfaltige Belastungen und Benachteiligungen fr Frauen im Erwerbsalter

sich

mehrheitlich

um

Frauen.

Wenn

Mnner

im

Erwerbsalter

als

Hauptbetreuungspersonen agieren, so sind sie in 85% der Flle auch erwerbsttig. Die Erbringung von Pflegearbeit ist fr Frauen im Erwerbsalter daher mit mannigfaltigen Belastungen und Benachteiligungen verbunden. Bei einer Erwerbsttigkeit haben die Frauen Betreuungsarbeit fr die pflegebedrftige Person mit einer Erwerbsttigkeit zu vereinbaren (vielfach zustzlich auch noch mit Betreuungsaufgaben fr Kinder), was von der Belastung abgesehen auch Entwicklungsmglichkeiten in der

Benachteiligungen im Sozialsystem

Erwerbsttigkeit einschrnken kann. Bei Aufgabe oder Reduktion der Erwerbsttigkeit verzichten die Frauen nicht nur auf eigenes Einkommen, sondern haben in zu der Regel auch Dies enorme trifft Benachteiligungen insbesondere im fr Sozialsystem tragen.

sozialversicherungsorientierte Pensionssysteme zu. Aktuelle vermehrt sozialstaatliche an bezahlte Entwicklungen, Erwerbsarbeit die Sozialleistungen bedeuten (wieder) einen

anknpfen,

konomischen Anreiz fr bezahlte Erwerbsarbeit (der auch so angestrebt wird). Die Einschrnkung bzw. Aufgabe der Erwerbsarbeit zur bernahme von Betreuungsaufgaben wird dadurch weiter benachteiligt. Es wre daher konomisch durchaus rational, wenn Angehrige in Zukunft in eingeschrnkterem Ma unbezahlte Betreuungsarbeit erbringen. Ob dies mglich ist, wird aber auch durch die Verfgbarkeit und die Kosten
Entwicklung regulrer und grauer Pflege-

von Alternativangeboten bestimmt. Gegenwrtig zeigen sich in einer europischen Perspektive betrchtliche Nord-Sd-Unterschiede, wobei in den nordeuropischen Lndern das Angebot dichter und bei der

40

leistungsmrkte

Inanspruchnahme fr die pflegebedrftigen Personen finanziell weniger belastend ist (vgl. Kapitel 3.1). Abgesehen von diesen regulren Pflegeleistungsmrkten haben sich in zahlreichen europischen Lndern graue Mrkte entwickelt, in denen Pflegearbeit von Personen bernommen wird, die dem Haushalt weder in verwandtschaftlicher noch emotionaler Weise nahe stehen. Die Pflegearbeit wird allerdings nicht im Rahmen regulrer Arbeitsverhltnisse erbracht, sondern auf der Basis individuell vereinbarter Entgelte. Dies ist auch Ausdruck der mit Pflege einhergehenden konomischen Problemlagen.

Familire Betreuungskapazitt wird sinken

Entwicklungen in sozial-strukturellen Faktoren, aber auch in der Gestaltung von Sozialsystemen lassen knnen vermuten, Vorteile dass knftig die familiren in fr der die Betreuungskapazitten Arbeitszeitgestaltung geringer werden. aber Entwicklungen auch Nachteile

Vereinbarkeit von Beruf und Familie mit sich bringen. Es wird damit nicht unbedingt zu einer Einschrnkung der grundstzlichen Bereitschaft zur bernahme von Betreuungsaufgaben kommen. Allerdings scheint die Annahme sehr plausibel, dass in Zukunft nicht im selben zeitlichen Umfang Betreuungsarbeit in Familiennetzwerken erbracht werden kann. In welchen Dimensionen sich diese Entwicklungen abspielen, wird auch dadurch bestimmt, wie Arbeitsmrkte und Sozialsysteme gestaltet werden, wie Erwerbsttigkeit und Pflegearbeit vereinbar sind, und welcher Wert der Pflegearbeit in der Gesellschaft beigemessen wird.

2.3.3 Finanzierung von Pflege und Betreuung

Kosten der Pflege auch im privaten, informellen Bereich

Die Frage nach den Kosten der Pflege bzw. die Frage, wer Pflege finanziert, wird in der Regel sehr einseitig nur im Hinblick auf die im Sozialsystem entstehenden Kosten diskutiert. Dabei wird in der Realitt der Langzeitpflege immer noch der berwiegende Teil der Pflege im privaten informellen Bereich erbracht (vgl. unten).

Ausgaben fr Langzeitpflege am BSP europaweit zwischen 0,6% und 3%

Im Jahr 2000 liegen die Ausgaben fr Langzeitpflege als Anteil am Bruttosozialprodukt zwischen 0,6% in Italien und 3,0% in Dnemark. sterreich liegt nach dieser Untersuchung mit 0,7% deutlich unter dem EUDurchschnitt am unteren Ende der Ausgaben (vgl. Economic Policy Committee 2001). Allerdings wurde bei diesen Zahlen eine eigene

41

Definitionsgrundlage geschaffen, um eine Vergleichbarkeit herzustellen.

Ausgaben fr das Pflegegeld in sterreich im Jahr 2001: 1,69 Mrd.

Bei einer genaueren Betrachtung der sterreichischen Situation ergibt sich ein hheres Ausgabenvolumen. So beliefen sich die Ausgaben fr das Pflegegeld (Bundes- und Landespflegegeld) im Jahr 2001 auf 1,69 Mrd., was bereits einem Anteil von 0,8% an dem BIP jenes Jahres entspricht. Hinzu kommen die Ausgaben fr Altenwohn- und Pflegeheime sowie soziale Dienste. Im Jahr 2001 beliefen sich die Bruttoausgaben der Sozialhilfetrger fr Altenwohn- und Pflegeheime auf 833 Mio., die Bruttoausgaben fr Soziale Dienste (insb. Heimhilfe und Hauskrankenpflege) auf 305 Mio. Dabei ist allerdings zu beachten, dass mit der Einfhrung des Pflegegeldes auch bedeutende Rckflsse an die Sozialhilfetrger stattfinden, dass bei Heimunterbringung das Pflegegeld bis auf ein Taschengeld an die Heimtrger berwiesen wird und bei ambulanten Diensten zunehmend Selbstbeteiligungen eingehoben werden. Insgesamt hatte die Sozialhilfe im Jahr 2001 im Bereich der Altenwohn- und Pflegeheime und der Sozialen Dienste Einnahmen von 504 Mio. (vgl. Pratscher 2003), was einem durchschnittlichen Deckungsgrad von 44% entspricht. (Fr weitere Informationen dazu vgl. Kapitel 4.1.1) In der bereits erwhnten Untersuchung des Economic Policy Committee (2001) wurden die Auswirkungen der demographischen Entwicklungen auf ffentliche Budgets auch fr den Bereich Pflegevorsorge untersucht (allerdings nicht fr alle 15 EU-Mitgliedslnder und auch nicht fr die Erweiterungslnder). Bis zum Jahr 2050 steigt der Anteil der ffentlichen Ausgaben am BIP danach von 0,6% auf 1% in Italien und von 3,0% auf 5,1% in Dnemark. Fr sterreich wurde fr das Jahr 2000 ein Wert von 0,7% und fr das Jahr 2050 ein Wert von 1,7% angegeben (vgl. European Policy Committee 2001 und fr Details zu sterreich Hofmarcher/Riedel 2001) .

Zuzglich Ausgaben fr stationre und mobile Dienste

berdurchschnittlicher Ausgabenzuwachs fr Lnder mit bislang unterdurchschnittlichen Ausgaben

Da in dieser Prognose lediglich Bevlkerungsnderungen, nicht aber nderungen in der Struktur sozialpolitischer Leistungen bercksichtigt wurden, ist der prognostizierte Zuwachs in jenen Lndern, die bereits heute ein (relativ) gut ausgebautes System ffentlicher Untersttzung fr den Fall der Pflege bieten, wesentlich hher als in jenen Lndern, die bislang wenig entsprechende Untersttzungsleistungen anbieten. Im Hinblick auf die in

42

Kapitel 2.3.1 geschilderten Entwicklungen ist aber gerade in der Verteilung von bezahlten und unbezahlten Leistungen mit betrchtlichen Umverteilungen zu rechnen. Dies wrde bedeuten, dass die Zuwchse in jenen Lndern, die bisher unterdurchschnittliche Ausgaben fr Pflege aufweisen, wesentlich strker ansteigen als dies in der genannten Studie prognostiziert wird. Teilweise betrchtliche Variationen der Ergebnisse zeigen sich darber hinaus, wenn unterschiedliche demographische Entwicklungen, unterschiedliche Prvalenzzahlen oder unterschiedliche makrokonomische Entwicklungen zugrunde gelegt werden. So wurde beispielsweise fr Schweden gezeigt, dass bei Annahme deutlich verbesserter Gesundheit lediglich 3,3% (als Anteil am BIP) fr das Jahr 2050 fr die Ausgaben fr Langzeitpflege prognostiziert werden, bei unvernderten Rahmenbedingungen hingegen 4,5% (Economic Policy Committee 2001).
Kaum statistische Daten zu privaten Kosten der Pflege

Im Unterschied zu den ffentlichen Kosten sind die privaten Kosten der Pflege kaum bekannt. Dies gilt fr konkrete monetre Ausgaben ebenso wie fr die indirekten Kosten der Pflege, die etwa bei der Erbringung von informeller unbezahlter Betreuungsarbeit entstehen. Zu den privaten monetren Ausgaben fr die Pflege zhlen neben den Ausgaben fr Pflegehilfsmittel, Medikamente oder Mobilittshilfen auch Ausgaben fr Anpassungen in der Wohnumgebung oder auf Grund spezifischer Ernhrungsbedrfnisse. Weiters fallen Ausgaben fr privat finanzierte auerhusliche Hilfe an, sei es in Form von Selbstbeteiligungen bei sozialen Diensten oder fr zur Gnze privat finanzierte Hilfen im offiziellen oder im grauen Dienstleistungsmarkt fr Pflege. Der private Versicherungsmarkt fr Pflege ist generell sehr klein. Auch internationale Studien haben mehrfach besttigt, dass private Versicherungsmrkte auch bei massiver steuerlicher Frderung ohne Versicherungszwang keine breite Absicherung des Pflegerisikos ermglichen.

Geringe Relevanz privater Versicherungsmrkte

Kosten der informellen Pflege lterer Menschen in sterreich: Volumen von

Fr die Kosten der informellen Pflege liegen fr sterreich Schtzungen vor. Bei einer Bewertung der fr ber 60-Jhrige informell erbrachten Pflegestunden ergibt sich ein Volumen von rund 1,6 bis 2,4 Mrd. (bei Zugrundelegung des Stundensatzes fr Haushaltshilfen bzw. des

43

rund 1,6 bis 2,4 Mrd.

Mindeststundensatzes fr PflegehelferInnen und AltenbetreuerInnen mit einjhriger Berufsausbildung) (vgl. Schneider/sterle 2003). Trotz der in geringer Hhe angesetzten Stundenstze wird im Bereich der informellen Pflegearbeit ein Volumen erreicht, das in etwa in der Hhe der ffentlichen Ausgaben liegt. Indirekte Kosten, die sich aus hheren Verdiensten einer alternativen Beschftigung, aus den mit der Pflege verbundenen sozialen und physischen Belastungen oder aus der prekren sozialen Absicherung ergeben, sind dabei noch gar nicht bercksichtigt.

44

3. PFLEGEVORSORGESYSTEME IN EUROPA
3.1 Europische Pflegevorsorgesysteme im berblick
Im Folgenden wird ein vergleichender berblick zu Pflegevorsorgesystemen in Europa gegeben. Die Darstellung und Analyse folgt Prinzipien bzw. zentralen Gestaltungselementen, nach denen die Langzeitpflege in den verschiedenen Lndern organisiert ist. Dies sind die grundstzliche gesellschaftliche Verantwortung fr Langzeitpflege (privat oder ffentlich), die Orientierung an Sachleistungs- oder Geldleistungsuntersttzungen und die Ausgestaltung der Frderung der Familienpflege. Dieses Kapitel ist damit nach Prinzipien und Gestaltungselementen gegliedert, die ausgewhlten Lnder insbesondere sterreich, Deutschland, Grobritannien, Niederlande sind als Reprsentanten unterschiedlicher Modelle, aber auch als Quelle spezifischer Programmanstze zu sehen.

3.1.1 Private und ffentliche Verantwortung fr Pflege

Verpflichtungen zwischen Eltern und Kindern oder innerhalb erweiterter Familiennetzwerke

Grundstzlich lassen sich vier Prinzipien unterscheiden, nach denen Betreuungsaufgaben zwischen Familienmitgliedern (sei es Betreuung fr Kinder oder Betreuung fr pflegebedrftige Personen in der Familie) zugeordnet werden (vgl. Millar/Warman 1996 und Tabelle 4). In zahlreichen Lndern sind Betreuungsaufgaben rechtlich in sehr umfassendem Ma der Familie zugeordnet. Dieses Prinzip gilt in Italien, Portugal und Spanien am umfangreichsten, da sich entsprechende Verpflichtungen auf erweiterte Familiennetzwerke beziehen. In anderen Lndern, unter anderem in sterreich, Deutschland, Frankreich oder Belgien, beziehen sich entsprechende Verpflichtungen vor allem auf Betreuungsverpflichtungen zwischen Eltern und Kindern.

Betreuung bei Pflegebedrftigkeit als Zustndigkeit der Familie

Fr die Betreuung bei Pflegebedrftigkeit im Alter bedeutet dies, dass eine grundstzliche Zustndigkeit der Familie definiert wird. Auch wenn damit nicht unbedingt eine Verpflichtung zur Erbringung der eigentlichen Betreuungsaufgabe verbunden ist, so wird in verschiedener Weise auf diese Zustndigkeit Bezug genommen. In sterreich wird dies bei der Finanzierung

45

von Altenwohn- und Pflegeheimen am deutlichsten: Die Finanzierung erfolgt letztlich nach Sozialhilfeprinzipien. Bei Erschpfung von Pension und Pflegegeld der HeimbewohnerInnen werden die Kostenstze durch Sozialhilfemittel gedeckt, die im Regresswege aus dem Vermgen der HeimbewohnerInnen und teilweise auch aus Einkommen naher Angehriger
Geldleistungen zur Untersttzung

refinanziert werden knnen. In sterreich wie auch in anderen dieser Kategorie zuordenbaren Lndern wurden in jngerer Zeit Geldleistungssysteme eingefhrt. Diese sind aber immer als Beitrag zu den pflegebedingten Mehrkosten konzipiert, das Sozialhilfeprinzip wird damit nicht aufgelst. Und auch soziale Dienste sind abgesehen von der vielfach mangelhaften Verfgbarkeit in der Regel als ffentliche Untersttzungsleistung konzipiert.

Lnder mit ausgeprgter Zustndigkeit der Familien: Verstrkte Einfhrung von Geldleistungssystemen

Gerade in den Lndern mit ausgeprgten Zustndigkeiten der Familie wurden in den vergangenen Jahren Geldleistungssysteme eingefhrt (vgl. Kapitel 2.3.2). Damit wurden ffentliche Verantwortlichkeiten ausgedehnt, die aber gleichzeitig Zustndigkeiten der Familie strken oder Aufgaben in einen strker marktwirtschaftlichen Bereich verlagern. Ausschlaggebend fr die jeweiligen Effekte sind der Umfang und die Ausgestaltung der Geldleistungen, die generelle konomische Situation der Familie wie auch die Verfgbarkeit von sozialen Diensten.

Tabelle 4: Betreuungspflichten zwischen Familienmitgliedern

Familire bzw. ffentliche Verantwortung fr Betreuung zwischen Familienangehrigen Gesetzliche Verpflichtungen ber Eltern-Kinder-Beziehungen hinaus Gesetzliche Verpflichtungen zwischen Eltern und Kindern Keine klare ffentliche Verantwortung ffentliche Verantwortung Quelle: Millar/Warman (1996) Belgien, Deutschland, Frankreich, Griechenland, Luxemburg, sterreich Grobritannien, Irland Dnemark, Finnland, Niederlande, Norwegen, Schweden Italien, Portugal, Spanien Lnder

46

Nordeuropa: Betreuung von pflegebedrftigen Menschen als ffentliche Verantwortung

In den nordeuropischen Lndern ist die Betreuung von pflegebedrftigen Menschen durch eine ffentliche bzw. gesellschaftliche Verantwortung geprgt. Dies zeigt sich in der dort bestehenden Ausgestaltung des Systems der Langzeitpflege, in den ffentlichen Ausgaben fr Langzeitpflege, aber auch im grundstzlichen Verstndnis der Bevlkerung. Dies schliet familire Betreuung nicht aus. In der Realitt wird auch in diesen Lndern Pflege und Betreuung in umfangreichem Ma innerhalb der Familie erbracht. Allerdings stellt die private familire Hilfe die Ergnzung zum gesellschaftlichen System der Langzeitpflege dar. Fr umfassende Pflegeleistungen besteht ein Rechtsanspruch. In der Finanzierung werden ffentliche kombiniert. Mittel mit einkommensabhngigen Selbstbeteiligungen

Informelle Hilfe als Ergnzung

Zwischenstellung von Grobritannien und Irland

Eine Zwischenstellung nehmen Grobritannien und Irland ein. So folgt Grobritannien bei vielen Leistungen dem universalen Untersttzungsgedanken der nordeuropischen Lnder, allerdings auf niedrigerem Niveau. Die Finanzierung von Altenwohn- und Pflegeheimen basiert ebenfalls auf einer Kombination ffentlicher Mittel und vom Einkommen abhngiger Zuzahlungen. Allerdings gilt diese Regel nur fr einen zugewiesenen Platz in einem Altenwohn- oder Pflegeheim. Familienmitglieder knnen zur Mitfinanzierung angefragt, aber nicht dazu verpflichtet werden. Wenn von den BewohnerInnen ein anderes Heim gewnscht wird, so haben diese allfllige hhere Kosten selbst zu tragen. Jngere Reformen in Langzeitpflegesystemen haben in Teilbereichen zu Annherungen in der Gestaltung dieses Sozialpolitikfeldes gefhrt. So wurden in zahlreichen Lndern Geldleistungssysteme eingefhrt. Auch der Trend von stationren Einrichtungen zu Betreuungsleistungen im privaten Bereich ist in allen Lndern erkennbar. Insgesamt allerdings wurden damit bislang die Grundprinzipien einer ffentlichen bzw. privaten Verantwortung nicht in Frage gestellt.

47

3.1.2 Sachleistungsorientierung versus Geldleistungsorientierung

Bis in die 80er Jahre: Konzentration ffentlicher Untersttzung auf den Sachleistungsbereich

Debatten um die Ausgestaltung von Langzeitpflegesystemen wurden (und werden) vielfach von der Frage dominiert, ob entsprechende Leistungen als Geldleistungen oder als Sachleistungen gestaltet werden sollen. Bis in die 1980er Jahre war die ffentliche Untersttzung bei Langzeitpflege sehr stark auf den Sachleistungsbereich konzentriert. Whrend in den nordeuropischen Lndern (und mit Einschrnkungen in Grobritannien) ein umfassendes System an Altenwohn- und Pflegeheimen und an sozialen Diensten entwickelt wurde, konzentrierte sich das Leistungsspektrum in anderen Lndern vor allem auf die sozialhilfeorientierte Finanzierung von Heimen. Geldleistungen waren in der Regel an spezifische Personengruppen gerichtet (z.B. Geldleistungen fr behinderte Menschen oder bestimmte Gruppen von behinderten Menschen im Erwerbsalter, erwerbsorientierte Unfallrenten, usw.). In den 1990er Jahren haben sich dann immer mehr Geldleistungssysteme durchgesetzt. In den mittel- und sdeuropischen Lndern waren diese Geldleistungssysteme gleichzeitig die erste systematische In sozialstaatliche anderen Lndern Antwort wie auf etwa die in Langzeitpflegeproblematik.

In den 90er Jahren: Durchsetzung von Geldleistungssystemen als erste systematische Antwort auf die Pflegevorsorgeproblematik

Grobritannien oder in den Niederlanden wurden sie als Ergnzung zu bestehenden Sachleistungsinstrumenten implementiert.

Abbildung 2: Dominanz von Sachleistungen bzw. Geldleistungen in der Langzeitpflege

Sachleistungsorientierung Dnemark: hohes Niveau im Bereich der stationren Altenhilfe und im Bereich der sozialen Dienstleistungen, geringere Bedeutung der Geldleistungen Niederlande: hohes Niveau im Bereich der stationren Altenhilfe und im Bereich der sozialen Dienstleistungen, zunehmende Bedeutung eines stark regulierten Geldleistungsprogramms (Persnliches Budget), Integration der Leistungsbereiche Grobritannien: Sachleistungssystem auf mittlerem Niveau, eine Reihe von Geldleistungsprogrammen fr spezifische Personengruppen bzw. fr spezifische Anliegen, Integration der Leistungsbereiche Deutschland: kombiniertes Geld- und Sachleistungsprogramm im Rahmen der Pflegeversicherung, mittleres Sachleistungsniveau sterreich: landesweites Geldleistungs-, davon losgelstes mittleres Sachleistungsniveau Geldleistungsorientierung Italien: nationale und regionenspezifische Geldleistungsprogramme, davon losgelstes niedriges Sachleistungsniveau

Quelle: eigene Darstellung

48

Grundstzlich wird Sachleistungen eine hhere Treffsicherheit und greres Qualittssicherungspotenzial zugesprochen. Demgegenber werden fr Geldleistungssysteme meist Wahlfreiheit und Effizienz ins Treffen gefhrt. Dass einzelne Vorteile (und Nachteile) aber nicht so klar mit der Ausgestaltung als Geldleistung oder als Sachleistung in Verbindung gesetzt werden knnen, wird in der Vorstellung der verschiedenen Modelle in einzelnen europischen Lndern sehr deutlich (vgl. im folgenden sterle 2001, Pacolet et al. 2000, Esien/Mager 1999, Rostgaard/Fridberg 1999). Geldleistungsmodelle in Europa Das sterreichische Pflegegeldmodell wurde 1993 eingefhrt. Zentrales Kriterium fr die Anspruchsberechtigung ist ein bestimmter Pflegebedarf, der monatlich 50 Stunden bersteigen muss und voraussichtlich fr die
Unreguliertes Geldleistungsmodell in sterreich und Italien

Dauer von mindestens 6 Monaten gegeben ist. Das Pflegegeld ist an keine Altersgrenzen gebunden und wird einkommensunabhngig ausbezahlt. Auch wenn sich die gesetzlichen Regelungen im Bundespflegegeldgesetz und in den Landespflegegeldgesetzen finden und fr die Administration verschiedene Trger zustndig sind, scheint der universelle und gleiche Zugang zu dieser Leistung in hohem Mae gegeben. Bezglich der Verwendung des Pflegegeldes gibt es keine regulierenden Vorgaben, abgesehen von einem sehr allgemeinen Verbot der missbruchlichen Verwendung. Nur im Falle der Betreuung in Altenwohn- bzw. Pflegeheimen wird das Pflegegeld direkt an den Heimtrger weitergeleitet. Ansonsten kann das Pflegegeld fr den Ankauf von sozialen Diensten (meist in Form von Selbstbeteiligungen) oder fr die Bezahlung einer privat organisierten Hilfe (sei es innerhalb oder auerhalb der Familie) verwendet werden. In vielen Fllen insbesondere bei Betreuung innerhalb von Partnerschaften wird das Pflegegeld ein Teil der gemeinsamen Kasse, aus der auch die Pflege und Betreuung finanziert wird.

Spezifische Geldleistungen auf der Ebene der Regionen in Italien

Ein hnlicher Weg wurde in Italien beschritten. Die seit 1988 existierende landesweite Geldleistung und indennit di accompagnamento vom Einkommen ist der pflegebedarfsorientiert unabhngig

pflegebedrftigen Person. Die Verwendung der konkreten Leistung ist ebenso wie in sterreich unreguliert. Allerdings gibt es in diesem System

49

nur eine Leistungsstufe, die 2003 436 monatlich betrgt. Darber hinaus gibt es in Italien aber auch spezifische Geldleistungen auf der Ebene der Regionen. Diese Leistungen sind sehr unterschiedlich gestaltet. Sie sind in der Regel einkommensabhngig und richten sich damit an pflegebedrftige Menschen mit geringem Einkommen. Dabei steht das Ziel im Vordergrund, eine Institutionalisierung zu verhindern. Die Leistung wird an die pflegebedrftige Person oder in weniger Fllen an eine informelle Betreuungsperson ausbezahlt. Die Hhe der Geldleistung variiert zwischen den Regionen und ist hufig auch an die nationale Geldleistung geknpft. Damit setzen sich die in Italien existierenden regionalen Ungleichheiten im Sachleistungsbereich auch im Bereich Geldleistungen fort.
Reguliertes Geldleistungssystem in den Niederlanden

Im Gegensatz zu diesen in der Verwendung hchst unregulierten Geldleistungsmodellen, sind monetre Leistungen in anderen Lndern an bestimmte Verwendungen geknpft. Dies trifft insbesondere fr die Niederlande zu. Grundstzlich ist in den Niederlanden die gesamte Bevlkerung im Rahmen des AWBZ. Systems erfasst, das unter anderem den Bereich der Langzeitpflege abdeckt. Das dortige Modell der persnlichen Budgets (persoonsgebonden budget) wurde 1991 auf einer experimentellen Basis eingefhrt. Erst nach einer Aufhebung des Globalbudgets fr diese Geldleistung im Jahre 2000 hat sich das Modell strker verbreitet, welches mit 1. April 2003 abermals reformiert wurde. Grundstzlich knnen pflegebedrftige Menschen damit zwischen Geldund Sachleistungen whlen. Im Unterschied zu sterreich und Italien wird mit den persnlichen Budgets den BezieherInnen in den Niederlanden keine freie Verfgbarkeit ber die Mittel gegeben. Bei der Wahl fr Geldleistungen wird der Bedarf fr Haushaltshilfe, persnliche Pflege, Krankenpflege, untersttzende und aktivierende Beaufsichtigung sowie kurzzeitige Aufenthalte in stationren Einrichtungen erhoben. Auf der Basis des Bedarfs wird dann entsprechend der Stundenstze fr die jeweiligen Ttigkeiten ein persnliches Budget berechnet. Fr solche Budgets gibt es keine festgesetzten Obergrenzen, die Hhe ergibt sich aus dem individuellen Pflegebedarf. Allerdings steht nur ein sehr kleiner Teil zur freien Verfgung. Der Groteil des Budgets kann nur fr den Ankauf der entsprechenden Leistungen verwendet werden. Dies ist mit der Verpflichtung verbunden, regulre Vertrge abzuschlieen. Dabei kann

Keine freie Verfgbarkeit der Mittel

50

aber durchaus auch mit Familienangehrigen eine Vertragsbeziehung geschaffen werden. Bislang lag die Administration der entsprechenden Vertrge und Gelder bei der Social Insurance Bank. Mit der jngsten Reform knnen die Budgets auch durch die Leistungsempfnger verwaltet werden, was allerdings mit dem Erfordernis entsprechender Dokumentation der Verwendung der Mittel verbunden ist.
Deutschland und Grobritannien als Mischsystem

Zwischen diesen beiden Modellen geringer und umfassender Regulierung der Mittelverwendung liegen das britische und das deutsche Modell. In Grobritannien wird eine Reihe zielgruppenspezifischer Geldleistungen angeboten, die sich auch an pflegende Angehrige richten (vgl. dazu Kapitel 4.3). Das Pflegegeld im engeren Sinn (attendance allowance) wird an hilfebedrftige Personen ber 65 Jahre bezahlt. Entsprechend der Hilfebedrftigkeit wird die Leistung in zwei Stufen gewhrt. Diese Leistung ist nicht einkommensabhngig und auch an keine konkrete Verwendung gebunden. Sie ist daher mit den in sterreich und in Italien realisierten Geldleistungsmodellen vergleichbar. Mgliche Zusatzleistungen bzw. einmalige Ergnzungsleistungen zur Sozialhilfe fr Einkommensschwache (income support) sind severe disability premiums, community care grants oder spezifische Leistungen die an das Wohnen anknpfen (z.B. disabled facilities grant, cold weather payment, winter fuel payment). Abgesehen von der allgemeinen Grundleistung werden in Grobritannien also sehr problemspezifische Leistungen gewhrt, was auf Grund der jeweils notwendigen Antrge zu Problemen in der konkreten Inanspruchnahme fhrt. Direct payments ermglichen schlielich die Beschftigung von Pflegepersonen. Diese Leistung war ursprnglich fr behinderte Menschen im Erwerbsalter gedacht, erst seit 1996 steht sie auch fr ltere Personen zur Verfgung. Von insgesamt knapp 8.000 Inanspruchnahmen im Jahr 2002 entfallen lediglich rund 1.000 auf ltere Menschen.

Deutschland: Wahlmglichkeit zwischen Geldund Sachleistungen

So wie in getretene

den Niederlanden besteht auch in Deutschland eine bietet pflegebedrftigen Personen die

Wahlmglichkeit zwischen Geld- und Sachleistungen. Die 1995 in Kraft Pflegeversicherung Mglichkeit, zwischen einer Geldleistung und einem bestimmten Umfang an Sachleistungen (deren monetrer Wert deutlich hher liegt) zu whlen. Es sind drei Stufen der Pflegebedrftigkeit vorgesehen. Die Geldleistung bei

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Mglichkeit der Kombination von Geld- und Sachleistungsbezug

huslicher Pflege variiert zwischen 205,00 in Stufe I und 665,00 in Stufe III. Die Verwendung der Mittel ist nicht spezifisch reguliert. Allerdings besteht die Mglichkeit Sachleistungsund Geldleistungsbezug zu kombinieren, wobei eine solche Aufteilung eine mindestens 6-monatige Bindung erfordert. Sachleistungsmodelle in Europa

Nord-Sd-Geflle beim Ausbau sozialer Dienste

Das in Europa erkennbare Nord-Sd-Profil der ffentlichen Untersttzung bei Pflegebedrftigkeit ergibt sich vor allem aus den traditionell wesentlich strker ausgebauten sozialen Diensten und stationren Einrichtungen in den nordeuropischen Lndern. Eine exakte Quantifizierung der Unterschiede scheitert allerdings an unterschiedlichen Definitionen und Abgrenzungen von Einrichtungen und Diensten. So finden sich in vergleichenden Studien hufig betrchtlich abweichende Werte, ohne dass das grundstzliche Bild aber dadurch in Frage gestellt wird. Fr Dnemark und die Niederlande kann davon ausgegangen werden, dass rund 9% der ber 65-Jhrigen in Einrichtungen wie Altenheimen, Pflegeheimen oder Seniorenwohngemeinschaften untergebracht sind. Die Finanzierung dieser Einrichtungen erfolgt in beiden Lndern aus ffentlichen Mitteln und zu einem kleineren Teil aus Selbstbeteiligungen der BewohnerInnen. In Dnemark wird dafr ein %-Anteil an den Heimkosten mit einem einkommensabhngigen Teil kombiniert. In den Niederlanden wird ein einkommensabhngiger Selbstbehalt verrechnet. In Grobritannien sind rund 5% der Bevlkerung ab dem Alter von 65 Jahren in stationren Einrichtungen untergebracht. Die Finanzierung basiert auf ffentlichen Mitteln sowie Selbstbeteiligungen der BewohnerInnen. Diese sind deutlich hher als in Dnemark oder in den Niederlanden. Wollen ltere Menschen in ein Heim ihrer Wahl einziehen, mssen sie allfllige hhere Kosten selbst tragen. Familien knnen zur Mitfinanzierung angefragt, nicht aber dazu verpflichtet werden. In Deutschland und in sterreich liegt der Anteil der lteren Menschen, die in Altenwohn- und Pflegeheimen leben, etwa auf dem britischen Niveau. In

52

Deutschland variiert der Kostenersatz im Rahmen der Pflegeversicherung bei vollstationrer Pflege fr die Grundpflege zwischen 1.023,00 in Stufe I und maximal 1.432,00 in Stufe III ( 1.688,00 in Hrtefllen). Die Hotelkosten sind durch die HeimbewohnerInnen selbst zu tragen, womit hier weiterhin Sozialhilfeprinzipien angewendet werden. Sozialhilfeprinzipien bilden auch die Grundlage der Finanzierung von Heimpltzen in sterreich. Bei Erschpfung von Pensionen und Pflegegeldern werden damit nicht gedeckte Kostenstze durch Mittel der Lnder und Gemeinden finanziert, wobei diese eine Rckgriffsmglichkeit auf Vermgenswerte der BewohnerInnen und teilweise auch auf Einkommen von nahen Angehrigen haben. Die Finanzierung der Heimpltze in Italien gleicht dem deutschen Finanzierungsmodell. Whrend medizinische und pflegerische Aspekte aus ffentlichen Mitteln finanziert werden, sind die Hotelkosten durch die BewohnerInnen zu finanzieren bzw. allenfalls aus Sozialhilfemitteln abzudecken. Der Anteil der in Heimen wohnenden lteren Menschen liegt in Italien aber nur bei etwa 2,5% der ber 65-Jhrigen. Ein vergleichbares Bild zeigt sich fr den Bereich der sozialen Dienste. In Dnemark und in den Niederlanden gibt es ein dichtes und differenziertes Netz an entsprechenden Angeboten. Die Finanzierung erfolgt in beiden Lndern zum grten Teil aus ffentlichen Mitteln, zu einem geringeren Teil aus Beteiligungen der KlientInnen. Grundstzlich besteht auch ein Rechtsanspruch auf entsprechende Leistungen. In den Niederlanden (aber auch in Dnemark) wurde das Angebot in den vergangenen Jahren strker auf die qualifizierte pflegerische und die persnliche Betreuung fokussiert. Im Bereich der Haushaltshilfen haben sich dagegen teilweise lange Wartezeiten gebildet. Auch in der Gestaltung der einkommensabhngigen Selbstbeteiligungen bei den ffentlich wird vermehrt eine Differenzierung haben im Bereich nach der Betreuungsdiensten vorgenommen. Wartezeiten und Selbstbeteiligungen finanzierten Leistungen Haushaltshilfen zur Entwicklung privater Mrkte gefhrt. Grobritannien nimmt hinsichtlich der Angebotspalette, des Niveaus der Leistungen und der Finanzierung wiederum eine Zwischenstellung ein. Die Finanzierung qualifizierter Pflege wird zur Gnze aus dem nationalen Gesundheitssystem gedeckt. Persnliche Betreuung und Haushaltshilfen

53

Betrchtliche regionale Schwankungen innerhalb einzelner Lnder

werden aus ffentlichen Mitteln auf lokaler Ebene finanziert, wobei Beitrge der KlientInnen entweder pauschaliert oder einkommensabhngig gestaltet sind. Vergleichbare Finanzierungsinstrumente werden in sterreich angewendet, wobei die Beitrge der KlientInnen hufig aus einem einkommensabhngigen und einem fixen Anteil bestehen, welcher sich am Pflegegeld orientiert. Das Versorgungsniveau in sterreich und noch strker in Italien ist betrchtlichen regionalen Schwankungen unterworfen.

Zunahme der Inanspruchnahme von Sachleistungen in Deutschland

In Deutschland besteht wie bereits erwhnt eine Wahlmglichkeit zwischen Geld- und Sachleistungen. Die Zahl derer die Sach- bzw. Kombinationsleistungen in Anspruch nehmen ist von 16% im Jahre 1995 auf rund ein Viertel im Jahre 1999 angestiegen. Bei der Wahl fr Sachleistungen finanziert die Pflegeversicherung Grundpflege und hauswirtschaftliche Pflege im Umfang von maximal 384,00 (Stufe I) bis maximal 1.432,00 (Stufe III). In Hrtefllen kann der Leistungsumfang auf maximal 1.918,00 ausgedehnt werden. Bis zu bestimmten Maximalbetrgen werden auerdem Pflegehilfsmittel und technische Hilfen finanziert. Dieselben Stze werden auch fr teilstationre Pflege angesetzt.

3.1.3 Frderung der Familienpflege

Ein groer Teil der Langzeitpflege und Langzeitbetreuung wird von nahen Angehrigen erbracht. Erst in den vergangenen Jahren ist die Rolle dieser
Gestrktes Bewusstsein fr die Rolle informeller Pflegepersonen

informellen

Betreuungspersonen

strker

in

den

Mittelpunkt

des

pflegepolitischen Interesses gerckt. Verantwortlich dafr sind einerseits ein zunehmendes Bewusstsein, welche Leistungen dort erbracht werden und welche Belastungen damit verknpft sind, andererseits aber auch die Einsicht, dass ein Schwinden dieses Betreuungspools mit enormen Kosten fr die ffentlichen Haushalte verbunden sein knnte. Jngste Reformmanahmen haben daher direkt oder indirekt auch auf die Situation pflegender Angehriger abgezielt. Grundstzlich lassen sich vier Formen

Unterschiedliche Strategien in Bezug auf informelle Pflegepersonen

von

Strategien

unterscheiden: berufliche informellen

die

Entlastung

der

informellen und die

Betreuungspersonen durch Sachleistungsangebote, Geldleistungen fr pflegende Angehrige, der Freistellungsprogramme Betreuungsarbeit in Bercksichtigung sozialen

Sicherungssystemen.

54

Sachleistungsangebote zur Entlastung von der Pflege

Die oben dargestellten Sachleistungsangebote stellen eine wesentliche Entlastung familirer Pflege- und Betreuungsleistungen dar. In den nordeuropischen Lndern ist ein dichtes Netz an sozialen Diensten verfgbar. In anderen Teilen Europas trifft dies allenfalls fr einzelne Regionen, nicht aber flchendeckend zu. Auch die Gestaltung von stationren Einrichtungen und die Entwicklung von semi-stationren Einrichtungen zur Entlastung von pflegenden Angehrigen stellt in den meisten Lndern eine jngere Entwicklung dar. In Deutschland wird diese Entwicklung auch durch finanzielle Anreize gefrdert. Die Pflegeversicherung sieht Zahlungen in Hhe von bis zu 1.432,00 fr eine Pflegevertretung oder fr Kurzzeitpflege fr einen Zeitraum von bis zu 28 Tagen pro Jahr vor. Darber hinaus werden seit wenigen Jahren in vielen Lndern Europas Beratungsprogramme und Pflegekurse fr betreuende Angehrige entwickelt bzw. forciert.

Verschiedene Mglichkeiten des direkten Zugangs zu Geldleistungsprogrammen fr informelle Pflegepersonen

Die bereits erwhnten Geldleistungsprogramme richten die finanziellen Leistungen an die pflegebedrftigen Personen. In sterreich, in Italien und eingeschrnkt auch in Grobritannien knnen diese Gelder auch an pflegende Angehrige weitergegeben werden. In vielen Fllen werden diese Leistungen aber auch Teil der gemeinsamen Haushaltskasse, aus der pflegebedingte Aufwendungen abgedeckt werden. In den Niederlanden ist die Verwendung der persnlichen Budgets zur Bezahlung pflegender Angehriger wesentlich eingeschrnkt. Abgesehen von einem frei verfgbaren Taschengeld sind entsprechende Vereinbarungen an den Abschluss regulrer Arbeitsvertrge gebunden.

Geldleistungsprogramme mit direktem Zugang fr Betreuungspersonen

Daneben existieren aber auch Geldleistungsprogramme, die sich direkt an die betreuenden Personen richten. Eine solche Leistung steht etwa in Finnland zur Verfgung. Voraussetzung ist ein Vertrag zwischen pflegebedrftiger Person und Betreuungsperson. In Grobritannien wird Pflegepersonen eine Beihilfe gewhrt, wenn diese mindestens 35 Stunden pro Woche fr die Pflege und Betreuung einer Person aufwenden, wobei diese Person selbst spezifische Pflegegeldleistungen beziehen muss. Die Beihilfe wird auerdem nur dann gewhrt, wenn das eigene Einkommen einen bestimmten Betrag nicht bersteigt. Daneben etwa gibt es in die Grobritannien verschiedene Zusatzleistungen, wenn

55

Pflegeperson selbst Sozialleistungsempfnger ist. In Italien bieten einzelne Regionen Geldleistungen fr pflegende Angehrige, die in der Regel aber einkommensabhngig gestaltet sind.
Berufliche Freistellungsprogramme

Berufliche Freistellungsprogramme fr die Pflege von nahen Angehrigen gibt es bereits in zahlreichen europischen Lndern. Diese Programme sind in der Regel zeitlich befristet und nur teilweise mit finanziellen Untersttzungsleistungen verbunden. In sterreich besteht seit Juli 2002 die Mglichkeit, zur Betreuung von nahen Angehrigen in der letzten Lebensphase die so genannte Familienhospizkarenz in Anspruch zu nehmen. Die Anspruchsmglichkeit gibt es auch fr die Betreuung schwerstkranker Kinder. Grundstzlich ist eine Freistellung fr 3 Monate (verlngerbar auf 6 Monate) mglich. Whrend dieser Zeit sind die betreuenden Bei Personen krankenund pensionsversicherungsrechtlich knnen Mittel aus dem abgesichert. Ein finanzieller Ausgleich ist aber nicht generell vorgesehen. erheblichen finanziellen Belastungen Familienhospizkarenz-Hrteausgleich zur Verfgung gestellt werden bzw. kann das Pflegegeld an die betreuende Person ausbezahlt werden. Auch in Dnemark besteht die Mglichkeit einer zeitlich befristeten Freistellung bei Betreuung in der letzten Lebensphase. Diese Mglichkeit bezieht sich nicht nur auf Familienangehrige, sondern auch auf Freunde. Dabei ist das Einverstndnis des Arbeitgebers notwendig. Fr die Dauer von 10 Wochen wird eine finanzielle Untersttzungsleistung gewhrt.

Bercksichtigung von familirer Pflege in sozialen Sicherungssysteme n

Die Bercksichtigung von familirer Pflege in sozialen Sicherungssystemen hngt eng mit den Mglichkeiten zusammen, familire Pflege als regulre Erwerbsarbeit zu etablieren. In den Niederlanden oder in Finnland sind Arbeitsvertrge die Voraussetzung fr die Inanspruchnahme der jeweiligen Geldleistungen, womit auch die soziale Absicherung der Pflegepersonen verbunden ist. In anderen Lndern wurden dagegen ergnzende Sicherungsformen entworfen. In Deutschland ist fr Personen, die der Pflegettigkeit nicht erwerbsttig nachgehen, aber zumindest 14 Stunden pro Woche eine Person in der huslichen Umgebung pflegen, ein sozialversicherungsrechtliches Instrumentarium geschaffen worden. Rentenversicherungsbeitrge mssen in diesem Fall von den Pflegekassen bzw. von den privaten Versicherungsunternehmen finanziert werden. Die

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Beitrge

orientieren

sich

am

Umfang

der

notwendigen

Betreuungsttigkeiten. Unfallversicherungsschutz fr persnliche Betreuung und hauswirtschaftliche Ttigkeiten wird von den Gemeinden gewhrt.
Mglichkeit zur begnstigten Selbstversicherung in der Pensionsversicherung

In sterreich ist whrend der Zeiten der Pflege eines behinderten Kindes (bis zum 30. Lebensjahres dieses Kindes) eine kostenlose Selbstversicherung in der Pensionsversicherung mglich. Whrend der Pflege anderer Personen ist eine begnstigte Selbstversicherung mglich. Diese Mglichkeit besteht fr die Pflege von Personen, die zumindest in der Stufe 4 sind. Pflegepersonen, die aus der Pflichtversicherung ausgeschieden sind um nahe Angehrige zu pflegen oder deren Selbstversicherung geendet hat knnen sich begnstigt weiterversichern. Seit 1. September 2002 besteht diese Mglichkeit bereits ab Stufe 3. Voraussetzung ist, dass die Betreuung im gemeinsamen Haushalt erfolgt und die Arbeitskraft als Pflegeperson zur Gnze fr die Betreuung beansprucht wird.

3.1.4 Finanzierung der ffentlichen Untersttzung bei Langzeitpflege

Ein grobes Bild der Kosten der Pflege wurde in Kapitel 2.3.3 gezeichnet. Im Verhltnis zu anderen sozialpolitischen Bereichen ist der ffentliche Anteil
Entwicklungen erfordern Ausweitung der ffentlichen Ausgaben fr Pflege

bei der Finanzierung von Langzeitpflege relativ gering. Im Hinblick auf die in Kapitel 2.3 dargestellten Entwicklungen scheint eine Ausweitung der Sicherungssysteme und auch der ffentlichen Ausgaben nahe liegend. Dem stehen allerdings angespannte ffentliche Budgets gegenber. Ausdruck dessen ist etwa die Tatsache, dass das Pflegegeld in sterreich seit 1996 nicht an die Preisentwicklung angepasst wurde. Grundstzlich lassen sich fr die Aufbringung der notwendigen ffentlichen Mittel zwei wohlfahrtsstaatliche Finanzierungsmodelle unterscheiden: die Steuerfinanzierung direkte Verknpfung und und mit die einem sehen Sozialversicherungsfinanzierung. bestimmten eine solche vor, Verwendungszweck. Verbindung wenn auch von die Steuerfinanzierung erfolgt in der Regel aus allgemeinen Steuermitteln ohne Sozialversicherungsmodelle Beitragsleistung

Steuerfinanzierung oder Sozialversicherungsfinanzierung?

Inanspruchnahme

Inanspruchnahme gerade im Gesundheitsbereich in der Regel nicht auf

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beitragleistende Personen beschrnkt bleibt, sondern auf (nahezu) die gesamte Bevlkerung ausgedehnt wird. (Fr eine Diskussion der beiden Alternativen vgl. Kapitel 4.1.1).
Finanzierung des Pflegegeldes in sterreich aus dem allgemeinen Steueraufkommen

sterreich ist bei der Finanzierung des Pflegegeldes vom traditionellen Sozialversicherungssystem abgerckt. ffentliche Untersttzungen bei der Pflege und Betreuung werden abgesehen von qualifizierten Pflegeleistungen, die durch die soziale Krankenversicherung finanziert werden, aus dem Steueraufkommen finanziert. Der Sozialversicherungsweg wurde hingegen in Deutschland fortgesetzt. Der Beitragssatz liegt bei 1,7% des beitragspflichtigen Einkommens und ist je zur Hlfte von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu finanzieren. In der Privatversicherung sind die Beitragsstze altersabhngig, drfen aber 150% des Sozialversicherungssatzes nicht bersteigen. Auch in Luxemburg folgt die Finanzierung der Langzeitpflege dem Sozialversicherungsprinzip. In den Niederlanden basiert die Finanzierung in dem fr die Langzeitpflege zustndigen AWBZ teilweise auf Versicherungsbeitrgen, teilweise auf allgemeinen Steuereinnahmen. Steuereinnahmen sind schlielich auch in Grobritannien und in Italien Grundlage der Finanzierung von Pflege- und Betreuungsleistungen. Eine Ausnahme stellen jeweils nur die im engeren Sinne medizinischen Leistungen dar, die bei pflegebedrftigen Menschen anfallen.

Trend zur Ausweitung der Selbstbeteiligungen von KlientInnen

In nahezu allen europischen Lndern ist schlielich ein Trend zur Ausweitung von Selbstbeteiligungen von KlientInnen erkennbar. Damit werden Finanzierungslasten von der ffentlichen Hand zu den Betroffenen verschoben, ohne dass die ffentliche Sachoder Geldleistung grundstzlich zurckgezogen wird. In den Niederlanden werden heute sowohl bei Geld- als auch bei Sachleistungen einkommensabhngige Selbstbeteiligungen bercksichtigt. In sterreich haben sich nach Einfhrung des Pflegegeldes die Einnahmen der Sozialhilfetrger deutlich erhht, einerseits auf Grund der hheren Eigenmittel die nun vorhanden waren um Pltze in Altenwohn- und Pflegeheimen zu finanzieren, andererseits weil die Selbstbeteiligungen fr soziale Dienste angehoben worden sind. Vergleichbares gilt fr Italien.

58

3.2 Geldleistungssysteme
Geldleistungsversus Sachleistungssystem als Vereinfachung

Wie in Kapitel 3.1 erlutert, ist in den 1990er Jahren in europischen Pflegevorsorgesystemen ein Trend zu Geldleistungssystemen festzustellen. Geldleistungssysteme werden vereinfachend hufig als Gegenstck zu Sachleistungssystemen gesehen. Die Strkung der Eigenverantwortung und der Wahlfreiheit werden als wichtige Vorteile von Geldleistungssystemen zitiert, whrend Sachleistungssystemen Vorteile bei

Wichtigkeit der konkreten Ausgestaltung und Einbettung des jeweiligen Systems

der Qualittssicherung zugeschrieben werden. In der Realitt werden die Vor- und Nachteile aber nicht so sehr durch eine Grundsatzentscheidung fr ein Geld- oder ein Sachleistungssystem, sondern durch die konkrete Ausgestaltung des jeweiligen Pflegeleistungssystems und dessen Einbettung in das breitere sozial- und gesellschaftspolitische Umfeld bestimmt. Geldleistungssysteme knnen somit nicht isoliert betrachtet werden. Insbesondere existieren Geldleistungssysteme nie vllig losgelst von Sachleistungssystemen. In allen europischen Pflegesystemen war wohlfahrtsstaatliches Engagement historisch vor allem ein Engagement im Sachleistungsbereich, wenn auch vielfach in sehr beschrnktem Ausma. Die seit dem Ende der 1980er Jahre entstandenen Geldleistungssysteme stellen in einigen Lndern eine Ergnzung zu Sachleistungssystemen dar, in anderen Lndern wurde mit Geldleistungssystemen eine grundstzliche Neuorientierung in Pflegesystemen eingeleitet, ohne dass damit aber die wohlfahrtsstaatlichen Sachleistungssysteme hinfllig geworden wren. Die Geldleistungsinstrumente sind unterschiedlich gestaltet und unterschiedlich

Geldleistungssysteme mit unterschiedlicher Anbindung an das Sachleitungssystem

in das gesamte Pflegesystem eingebettet. Dementsprechend werden auch unterschiedliche Wirkungen und Anreize erzeugt. Im Folgenden werden drei Konzeptionen genauer vorgestellt und analysiert. Dabei handelt es sich um Geldleistungssysteme ohne oder mit geringer spezifischer Anbindung an ein Sachleistungssystem (am Beispiel sterreich), Geldleistungssysteme mit teilweiser direkter Anbindung an das Sachleistungssystem (am Beispiel Deutschland) und Geldleistungssysteme mit starker Anbindung an das Sachleistungssystem (am Beispiel Niederlande).

59

3.2.1 Geldleistungssysteme in sterreich, Deutschland und den Niederlanden

Die Geldleistungssysteme in sterreich, Deutschland und den Niederlanden wurden jeweils in den 1990er Jahren eingefhrt. Eine zusammenfassende Darstellung der wichtigsten Merkmale ist der Tabelle 5 zu entnehmen.
1993: Einfhrung der Geldleistung Pflegegeld in sterreich

In

sterreich

wurde

mit

dem

Bundespflegegeldgesetz

und

den

Landespflegegeldgesetzen im Jahr 1993 die Geldleistung Pflegegeld eingefhrt (vgl. BMSG 2001). Die Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, wird in sieben Stufen an pflegebedrftige Menschen ausbezahlt, die einen bestimmten Mindestbedarf an Pflege und Betreuung aufweisen. Das Pflegegeld ist als Beitrag zu den pflegebedingten Mehrkosten definiert. Es wird also nicht davon ausgegangen, dass mit dieser Leistung Pflegekosten umfassend abgedeckt werden knnen. Zur Verwendung des Pflegegeldes gibt es, abgesehen ( 20 von einigen Ausnahmen und im Bundespflegegeldgesetz Bundespflegegeldgesetz) einem

allgemeinen Verbot der missbruchlichen Verwendung, kaum regulierende Vorgaben. Die BezieherInnen des Pflegegeldes knnen frei ber die Verwendung entscheiden. Nur im Falle der Betreuung in Altenwohn- bzw. Pflegeheimen geht das Pflegegeld (bis zur Hhe der Verpflegungskosten, max. 80% des Pflegegeldes) an den Kostentrger ber. Gleichzeitig mit der Einfhrung des Pflegegeldes kam es zu einer Bund-Lnder-Vereinbarung, in der sich die Lnder fr einen dezentralen und flchendeckenden Ausbau der ambulanten, teilstationren und stationren sozialen Dienste verpflichtet haben. Der Bund hat sich in dieser Vereinbarung verpflichtet, eine sozialversicherungsrechtliche herbeizufhren. In Deutschland wurde mit dem im Jahr 1995 in Kraft getretenen Pflegeversicherungsgesetz eine Wahlmglichkeit zwischen Geld- und Sachleistungen geschaffen (vgl. Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherung 2003a). Grundstzlich besteht Versicherungspflicht, allerdings haben jene die privat krankenversichert sind, auch eine private Pflegeversicherung abzuschlieen. So wie in sterreich besteht ein Absicherung der Pflegepersonen

60

Tabelle 5: Geldleistungssysteme im berblick

sterreich Instrument Pflegegeld
(Bundespflegegeldgesetz bzw. Landespflegegeldgesetze)

Deutschland Pflegegeld
(Soziale Pflegeversicherung bzw. Private PflegePflichtversicherung)

Niederlande Persnliche Budgets

(Persoonsgebonden budget; AWBZ)

Zielgruppe Hhe der Leistung in Euro

Gesamtbevlkerung (nach Pflegebedarf) nach Pflegestufen (2003): I: 145,40 II: 268,00 III: 413,50 IV: 620,30 V: 842,40 VI: 1.148,70 VII: 1.531,50 Bedarfsfeststellung fr das Pflegegeld durch rztliches Gutachten

Versichertengemeinschaft (nach Pflegebedarf) nach Pflegestufen (2003): I: 205,00 II: 410,00 III: 665,00

Gesamtbevlkerung (nach Pflegebedarf) Tarife (die sich auf unterschiedliche Perioden beziehen) fr folgende Funktionen (2003): Haushaltshilfe Persnliche Hilfe Pflege Untersttzende Aufsicht Aktivierende Aufsicht Teilstationre Pflege Bedarfserhebung fr stationre Pflege, husliche Pflege oder Geldleistung durch Bedarfserhebungsorgane (sind unabhngig von Financiers und Leistungserstellern) Verwendung auf der Basis von Vertrgen; nur 250,00 oder max. 1,5% des Budgets knnen frei verwendet werden persnliche Budgets erfordern vertragliche Vereinbarung der Leistungserbringung; die Wahl von Leistungserbringern ist frei bei stationrer Pflege gibt es kein persnliches Budget

Bedarfsfeststellung

Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung; Prinzip Rehabilitation vor Pflege

Verwendung

freie Verwendung des Pflegegeldes

freie Verwendung des Pflegegeldes (bei Option fr die Sachleistung steht kein oder nur ein gemindertes Pflegegeld zur Verfgung) Mglichkeit der Kombination von Geld- und Sachleistungen (Kombinationsleistung); eigene Kostenerstattungsstze fr husliche Pflege, Pflegevertretung, Kurzzeitpflege, teilstationre Pflege und vollstationre Pflege

Verbindung zu Sachleistungen (ambulant) Verbindung zu Sachleistungen (stationr)

bei Ankauf von Sachleistungen knpfen Selbstbeteiligungen vielfach an die Hhe des Pflegegeldes an Pflegegeld wird zur Finanzierung (bis auf ein Taschengeld) direkt an die Heimtrger berwiesen

Quelle: eigene Darstellung

1995: Pflegeversicherungsgesetz in Deutschland

Rechtsanspruch auf die nach oben begrenzte Geldleistung. Bei den Leistungen aus der Pflegeversicherung wird nach Geld- und Sachleistungen differenziert, die jeweils fr drei Pflegestufen in unterschiedlicher Hhe gewhrt werden. Die Geldleistung betrgt in den drei Pflegestufen 205,00, 410,00 bzw. 665,00 (vgl. Tabelle 6). Die monetren Werte der Sachleistungen fr husliche Pflege, teilstationre Pflege und vollstationre Pflege liegen deutlich ber diesen Werten, was mit der professionellen Erbringung der Leistungen begrndet wird. Auerdem besteht eine Kombinationsmglichkeit von Geld- und Sachleistung. Werden bei der Wahl fr die Kombinationsleistung beispielsweise Sachleistungen fr husliche

61

Pflege im Umfang von 60% des vorgegebenen Satzes in Anspruch genommen (beispielsweise in Stufe II Sachleistungen im Wert von 552,60), dann wird daneben eine Geldleistung in Hhe von 40% des entsprechenden Geldleistungssatzes gewhrt (das wren in Stufe II 164,00). Allerdings sind
Tabelle 6: Leistungen der deutschen Pflegeversicherung im berblick (2003)
Pflegestufe I Erheblich Pflegebedrftige Husliche Pflege - Sachleistung Husliche Pflege - Geldleistung Pflegevertretung - durch nahe Angehrige 1) - durch sonstige Personen Kurzzeitpflege Pflegesachleistung bis monatlich Pflegegeld monatlich Pflegeaufwendungen fr bis zu vier Wochen im Kalenderjahr bis monatlich Pflegeaufwendungen bis monatlich 384 205 Pflegestufe II Schwer Pflegebedrftige 921 410 Pflegestufe III Schwerst Pflegebedrftige (in Hrtefllen) 1.432 (1.918) 665

205 1.432 1.432 384 460

410 1.432 1.432 921 460

665 1.432 1.432 1.432 460

Teilstationre Tages- Pflegeaufwendungen und Nachtpflege bis monatlich Ergnzende Leistungen fr Pflegebedrftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Vollstationre Pflege Pflege in vollstationren Einrichtungen der Behindertenhilfe Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind Technische Hilfsmittel Manahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes Zahlung von Rentenversicherungsbeitrgen fr Pflegepersonen
1)

Leistungsbetrag bis jhrlich

Pflegeaufwendungen pauschal monatlich Pflegeaufwendungen in Hhe von

1.023

1.279

1.432 (1.688)

10 % des Heimentgelts, hchstens 256 monatlich

Aufwendungen bis monatlich Aufwendungen in Hhe von Aufwendungen in Hhe von bis zu je nach Umfang der Pflegettigkeit 2) bis monatlich (Beitrittsgebiet)

31 90 % der Kosten, unter Bercksichtigung von hchstens 25 Eigenbeteiligung je Hilfsmittel 2.557 je Manahme, unter Bercksichtigung einer angemessenen Eigenbeteiligung

123 (103)

247 (207)

371 (311)

Auf Nachweis werden den ehrenamtlichen Pflegepersonen notwendige Aufwendungen (Verdienstausfall, Fahrkosten usw.) bis zum Gesamtbetrag von 1.432 erstattet. 2) Bei wenigstens 14 Stunden Pflegettigkeit pro Woche, wenn die Pflegeperson keiner Beschftigung von ber 30 Stunden nachgeht und sie noch keine Vollrente wegen Alters bezieht.

Quelle: Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherheit (2003)

62

die BezieherInnen von Kombinationsleistungen dann mindestens sechs Monate an eine gewhlte Kombination gebunden. Im Unterschied zu sterreich und Deutschland ist in den Niederlanden schon lnger ein spezifisches soziales Absicherungssystem fr den Fall der Pflege etabliert (NIZW 1999). Das dortige Krankenversicherungssystem besteht aus
Soziales Sicherungssystem fr Pflege in den Niederlanden seit 1968

vier Sulen, wobei die Sule AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) fr die soziale Sicherung bei Krankheitskosten auf Grund von chronischer Krankheit sowie psychischen oder physischen Behinderungen zustndig ist. Das AWBZ. System wurde 1968 eingefhrt und deckt die gesamte Bevlkerung in den Niederlanden ab. Nachdem vorerst nur Pflegeheimpltze finanziert wurden, kamen 1977 die teilstationre und 1980 die ambulante Betreuung zum Leistungskatalog dazu (vgl. Winters 1996). Dieses Sachleistungssystem wurde im Jahr 1991 durch ein Modell der persnlichen Budgets (persoonsgebonden budget) ergnzt, vorerst allerdings nur als Pilotprojekt. Erst nach Aufhebung eines eng bemessenen Globalbudgets fr diese Geldleistung im Jahre 2000 hat sich das Modell strker verbreitet. Im Unterschied zu sterreich knnen die BezieherInnen in den Niederlanden aber nicht frei ber die persnlichen Budgets verfgen. Die persnlichen Budgets werden auf der Basis des individuellen Bedarfes nach bestimmten Pflegetypen (von spezialisierter medizinischer Pflege bis zu einfachen Untersttzungshilfen) und den dafr angesetzten Vergtungsstzen berechnet und mssen dann auch entsprechend verwendet werden. Mit 1.

Schrittweise Ausweitungen und Reformierungen

April 2003 wurde das System in einigen wichtigen Punkten reformiert. Bei der Wahl fr Geldleistungen wird jetzt der Bedarf fr bestimmte Funktionen erhoben. Diese Funktionen sind Haushaltshilfe, persnliche Pflege, Krankenpflege, untersttzende und aktivierende Beaufsichtigung sowie kurzzeitige Aufenthalte in stationren Einrichtungen bzw. teilstationre Pflege. Der Umfang dieser Aufgaben wird nicht mehr in Stunden, sondern in unterschiedlichen Perioden festgelegt. Eine Einheit kann damit eine halbe Stunde oder auch einen halben Tag bedeuten. Auf der Basis des erhobenen Bedarfs nach bestimmten Funktionen und des Geldsatzes fr die einzelnen Perioden einer Funktion wird dann das persnliche Budget berechnet. Dabei gibt es keine festgesetzten Obergrenzen. Die Hhe des Budgets ergibt sich aus dem individuellen Pflegebedarf. Lediglich 250,00 bzw. 1,5% des

63

Budgets (bei Budgets ber 16.666,00 pro Jahr) stehen pro Jahr zur freien Verfgung. Ansonsten ist das Budget fr den Ankauf der entsprechenden Leistungen zu verwenden. Die Wahl der Dienstleister ist frei, allerdings mit der Verpflichtung verbunden, regulre Vertrge abzuschlieen. Auch Familienangehrige knnen in einer vertraglichen Beziehung Pflegeaufgaben fr Angehrige bernehmen. Die Administration der entsprechenden Vertrge und Gelder liegt bei der Sozialversicherungsbank (Sociale Verzekeringsbank, SVB). Allerdings knnen die Budgets auch durch die Leistungsempfnger verwaltet werden, was allerdings mit dem Erfordernis entsprechender Verwaltung und Dokumentation der Mittelverwendung verbunden ist.

3.2.2 Zur Wirkungsweise unterschiedlicher Geldleistungssysteme

Analyse der Geldleistungssysteme anhand spezifischer Kriterien

Die Verteilung von Pflegearbeit, die Qualitt der Leistungen, die Wahlfreiheit der pflegebedrftigen Menschen und die Finanzierung der Leistungen stehen im Mittelpunkt vieler Debatten um die Vor- und Nachteile von Sach- und Geldleistungen bzw. um die Strken und Schwchen unterschiedlicher Formen der Ausgestaltung entsprechender Systeme. An diesen Punkten orientiert sich auch die folgende Analyse der im vorigen Kapitel vorgestellten Geldleistungssysteme. Verteilung von Pflegearbeit

Direkte und indirekte Wirkungen in der Verteilung von Pflegearbeit

Wohlfahrtsstaatliche Systeme erzeugen eine Reihe von direkten und indirekten Effekten fr die Verteilung von Pflegearbeit. Damit werden auch Antworten gegeben auf Fragen wie beispielsweise ob die Betreuung von pflegebedrftigen Menschen eine familire oder eine gesellschaftliche Aufgabe darstellt, ob die ungleiche Verteilung von unbezahlter Pflegearbeit zwischen Frauen und Mnnern gesellschaftlich akzeptiert wird, ob Pflege in der gewohnten privaten Umgebung oder in spezifischen stationren Einrichtungen stattfinden soll, welche Rolle private karitative oder private gewinnorientierte Unternehmen haben sollen, usw. Direkte und indirekte Wirkungen werden fr die Verteilung zwischen Familie, Staat und privaten Anbietern im Nonprofit- und Forprofit-Sektor sowie zwischen formellem und informellem Leistungsbereich ausgelst. Die Wirkung auf die Verteilung

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zwischen ambulanten und stationren Betreuungseinrichtungen und die Wirkung auf die Verteilung von Betreuungsarbeit zwischen Frauen und Mnnern wird hingegen weniger durch die Entscheidung fr ein Geld- oder ein Sachleistungssystem, sondern durch die spezifische Ausgestaltung der jeweiligen Instrumente und deren Einbettung in das breitere sozialpolitische und gesellschaftliche Umfeld beeinflusst.
Geldleistungssysteme bringen Neuverteilung zwischen Familie, Staat, Nonprofitund ForprofitSektor

Mit der Einfhrung eines wohlfahrtsstaatlichen Geldleistungssystems werden so wie mit einem Sachleistungssystem Aufwendungen, die sich aus der Pflege ergeben, zum Teil von staatlichen bzw. gesellschaftlichen Instanzen bernommen. Es wird eine Neuverteilung zwischen Familie, Staat, Nonprofitund Forprofit-Sektor initiiert. Welche Form der Neuverteilung erreicht wird, hngt abgesehen vom nationalen Kontext von der Leistungsgestaltung ab. Mit einem Sachleistungssystem wird in jedem Fall eine Struktur an privaten und/oder ffentlichen Anbietern geschaffen bzw. ausgebaut. In welchem Ausma dies geschieht, wird durch den Umfang der Sachleistungen und die Hhe allflliger Selbstbeteiligungen bestimmt. Mit einem Geldleistungssystem knnen sowohl die Frderung formeller Einrichtungen wie auch die Frderung der Familienpflege verbunden sein. Dies wird vorweg durch eine allfllige Regulierung bestimmt. Im niederlndischen System sind die persnlichen Budgets fr vordefinierte Pflegefunktionen auf der Basis von Vertrgen zu verwenden. Lediglich bei der Wahl der Vertragspartner besteht Wahlfreiheit. So knnen auch Familienangehrige auf vertraglicher Basis die Pflege bernehmen.

Verteilungswirkungen je nach Hhe der Geldleistung und anderen verfgbaren Finanzmitteln

Wenn die Verwendung des Pflegegeldes nicht an einen regulren Kauf von Pflegeleistungen geknpft ist (wie in sterreich und in Deutschland, sofern die Geldleistung in Anspruch genommen wird), dann werden die Wirkungen wesentlich durch die Hhe des Pflegegeldes und anderer verfgbarer Finanzmittel bestimmt. Je eher das Pflegegeld in Verbindung mit anderen Einkommensquellen eine umfassende Finanzierung formeller Pflege erlaubt, desto eher wird eine solche auch in Anspruch genommen. Wenn das Pflegegeld in Verbindung mit anderen Einkommensquellen nur sehr beschrnkt den Zukauf professioneller Dienste erlaubt, dann wird dies vielfach bedeuten, dass die betreffenden Personen sehr umfassend auf Pflege und Betreuung in der Familie oder in anderen informellen Netzwerken

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angewiesen sind. Es kann aber auch bedeuten, dass auf Grund fehlender finanzieller Mittel ein Pflegeheimplatz in Anspruch genommen wird. Bei geringem Einkommen und geringem Vermgen kann sich der grundstzlich bestehende Anreiz fr die Betreuung zu Hause nmlich in einen gegenteiligen Anreiz fr die Betreuung im Heim entwickeln (vgl. unten).
Neuverteilung zwischen formellem und informellem Bereich

Mit der Ausgestaltung von Pflegeleistungen geht auch eine Neuverteilung zwischen formellem und informellem Bereich einher. Der formelle Pflegebereich ist dadurch charakterisiert, dass Pflegearbeit bezahlt und auf der Basis der geltenden arbeits- und sozialrechtlichen Bedingungen erbracht wird. Reine Sachleistungssysteme sind in der Regel mit einem hheren Grad der Formalisierung verbunden. Allerdings decken entsprechende nichtstationre Angebote in allen europischen Lndern nur einen Teil des Pflegebedarfes ab, wobei dieser Deckungsgrad in Europa von Norden nach Sden abnimmt. Der nicht gedeckte Pflegebedarf verbleibt in einem unregulierten und sofern die betroffenen Personen nicht ber entsprechende Eigenmittel verfgen und diese fr die Pflege einsetzen auch unbezahlten Bereich.

Unterschiede zwischen regulierten und unregulierten Geldleistungssystemen

Bei Geldleistungssystemen sind unterschiedliche Optionen mglich. Ein reguliertes System wie die persnlichen Budgets in den Niederlanden schafft bzw. frdert einen formellen Pflegebereich. Dabei kann es sich um traditionelle Anbieter von Pflegeleistungen, aber auch um Familienangehrige handeln, die nun auf entsprechender arbeits- und sozialrechtlicher Basis Pflegeaufgaben erbringen. Auch hier verbleibt in der Regel ein formal nicht gedeckter Pflegebedarf. Bei Geldleistungssystemen ohne spezifische Regulierung der Verwendung, wie dies in sterreich und in Deutschland der Fall ist, knnen die Mittel zum Teil oder auch zur Gnze fr den Zukauf professioneller Dienste verwendet werden. In welchem Umfang dies stattfindet, wird durch die Hhe des Pflegegeldes, die Kosten fr die zugekauften Leistungen, die Flexibilitt und Qualitt der verfgbaren Leistungen, aber auch die Verfgbarkeit verschiedener privater Betreuungsmglichkeiten bestimmt. Wenn sich diese Rahmenbedingungen ndern, z.B. Selbstbeteilungen angehoben werden oder soziale Dienste rund um die Uhr verfgbar sind, dann ist eine entsprechende Reaktion zu erwarten. Mit steigenden Selbstbeteiligungen bei der Inanspruchnahme von

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sozialen Diensten wird tendenziell nach alternativen Betreuungsformen gesucht. Wenn soziale Dienste flexibel auf Pflegebedarfe und Zeitprferenzen reagieren knnen, werden sie eher als Leistungsanbieter in Anspruch genommen. Daneben werden Pflegegelder direkt als finanzielle Anerkennung familirer Pflege oder als finanzielle Anerkennung fr auerhusliche private Hilfen verwendet oder sie flieen in gemeinsame Haushaltskassen, aus denen unter anderem pflegebedingte Aufwendungen finanziert werden.
Pflegegeld in Deutschland und sterreich: explizit als Beitrag zu pflegebedingten Mehrkosten

In Deutschland wie auch in sterreich wurde das Pflegegeld sehr explizit als Beitrag zu den pflegebedingten Mehrkosten definiert. Dies bedeutet implizit, dass entweder zugekaufte Pflegeleistungen aus eigenen Mitteln mitfinanziert werden mssen oder dass husliche Pflege als ehrenamtliche Aufgabe gesehen wird, die finanziell anerkannt wird. In Informationen zum deutschen Pflegeversicherungsgesetz wird ausdrcklich auf die informelle Pflege abgestellt: Der Unterschied in der Hhe der Geld- und Sachleistungen wird damit begrndet, dass bei Dienstleistungen von Pflegeeinrichtungen Kosten wie z.B. Steuern, Sozialversicherungsbeitrge oder Verwaltungskosten anfallen. Demgegenber stelle das bei huslicher Pflege ganz oder teilweise an die ehrenamtlich ttigen Pflegepersonen weitergegebene Pflegegeld keine Entlohnung, sondern eine Anerkennung der Pflege dar. Die Differenzierung wird weiter damit begrndet, dass ein hheres Pflegegeld den Finanzrahmen der Pflegeversicherung bei weitem sprengen wrde und zu einer entsprechenden Reduktion der Sachleistungen fhren msste, was wiederum jene belasten wrde, die auf professionelle Hilfe angewiesen sind (Bundesministerium fr Gesundheit und soziale Sicherheit 2003a: 60 f).

Verteilung zwischen ambulanter und stationrer Betreuung

In allen europischen Lndern wird gegenwrtig ein Vorrang der ambulanten gegenber der stationren Betreuung postuliert. Auf Grund der sehr unterschiedlichen Ausgangsposition im Hinblick auf die Pflegebettendichte sind auch unterschiedliche politische Anstze gefordert. Whrend in einigen nordeuropischen Lndern die Zahl der Pflegebetten reduziert wird bzw. bereits reduziert wurde, wird in den anderen Lndern versucht, die Zahl der Pflegebetten stabil zu halten bzw. vermehrt auf eine engere Zielgruppe zu fokussieren. In allen Lndern wird wohlfahrtsstaatlich gefrderte stationre Betreuung heute als zweitbeste Alternative nach der huslichen Betreuung

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betrachtet. Die Verteilung zwischen stationrer und ambulanter Betreuung wird in Sachleistungsangeboten grundstzlich strker vorgegeben, sei es ber die unmittelbare Angebotsgestaltung oder indirekt durch steuernde Eingriffe (insbesondere durch die Gestaltung von ffentlichen und privaten Finanzierungsanteilen). In Geldleistungssystemen ist wiederum die Anreizwirkung des Gesamtinstrumentariums entscheidend. Entscheidend sind insbesondere die Verfgbarkeit entsprechender Einrichtungen sowie die Gestaltung der Finanzierung von stationren und ambulanten Einrichtungen. Ist stationre Betreuung mit einem hheren Eigenfinanzierungsanteil verbunden was in sterreich und in Deutschland in der Regel der Fall ist , so werden diese weniger in Anspruch genommen, wenn alternative Betreuungsmglichkeiten offen stehen. Umgekehrt werden viele stationre Einrichtungen eben deshalb in Anspruch genommen, weil Dienste im ambulanten Bereich nicht in entsprechender Form verfgbar sind. Auerdem knnen sich, wenn die pflegebedrftigen Personen bzw. die nchsten Angehrigen nur ber ein geringes Einkommen und geringes Vermgen verfgen, bestehende Anreize auch umkehren. Dies ist dann der Fall, wenn eine Betreuung im Heim wie auch die Betreuung zu Hause durch Sozialhilfemittel mitfinanziert wird und die Betreuung im Heim eine sehr umfassende Entlastung der informellen Pflege bedeutet. Die unmittelbare Pflegearbeit wird berwiegend von Frauen erbracht. Dies betrifft sowohl die professionelle Pflege in stationren und ambulanten Einrichtungen wie auch die Pflege in privaten Haushalten. Rund 80% der Hauptbetreuungspersonen in privaten Haushalten sind Frauen. Bei einer Betrachtung jener Personen, die im Erwerbsalter stehen, ist der entsprechende Anteil noch deutlich hher. Die grundstzliche Verteilung von Pflegearbeit zwischen Frauen und Mnnern wird durch die Wahl fr ein GeldWohlfahrtsstaatliche Bedingungen entscheiden Verteilung von Pflegearbeit zwischen den Geschlechtern

oder ein Sachleistungssystem nicht unmittelbar bestimmt. Allerdings werden durch das wohlfahrtsstaatliche System die Rahmenbedingungen dafr mitgestaltet, ob und in welchem Umfang Pflegearbeit in der Familie durch Mnner oder Frauen bernommen wird bzw. ob und in welchem Umfang Pflegearbeit in anderen informellen Netzen durch Mnner oder Frauen bernommen wird. In Sachleistungssystemen und in hinsichtlich der Verwendung stark regulierten Geldleistungssystemen (wie in den Niederlanden) wird Pflegearbeit zum Teil vom informellen in den formellen

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Bereich verschoben. Der nicht abgedeckte Leistungsumfang verbleibt im informellen Bereich. Bei unregulierten Geldleistungssystemen wird die Verwendung der Mittel den Empfngern berlassen. Es wird in beschrnktem Umfang ein formalisierter Ankauf von Leistungen oder eine finanzielle Anerkennung im informellen Bereich ermglicht. Wie die Pflegearbeit im informellen Bereich gestaltet wird und in welchem Umfang die entsprechende Arbeit von Frauen bernommen wird, wird durch zahlreiche Faktoren bestimmt. Dazu zhlen Traditionen, Rollenzuschreibungen oder emotionale Bindungen, das zeitliche Anfallen von Pflegearbeit in Partnerschaften oder auch Alternativen zur Pflegearbeit und Alternativen zur Erbringung der Pflegearbeit, die wiederum wesentlich durch das wohlfahrtsstaatliche System bestimmt werden. Besondere Brisanz erhlt die Verteilung von Pflegearbeit zwischen Frauen und Mnnern durch die mit Pflege einhergehenden sozialen, konomischen und vielfach auch gesundheitlichen Belastungen fr die pflegende Person (vgl. dazu Kapitel 2.3.2). Qualitt
Qualitt in der Pflege als mehrdimensionales Konzept

Qualitt in der Pflege ist ein mehrdimensionales Konzept. Die von pflegebedrftigen Menschen bentigte Untersttzung setzt sich aus unterschiedlichen Elementen zusammen. Sie reicht von medizinischer Pflege, ber persnliche Hilfe und Haushaltshilfe bis zu Gesprchen und Anwesenheit. Pflegesituationen werden durch konkrete medizinische Probleme bestimmt, aber auch durch den Umgang mit dieser Problematik. Pflege ist dadurch charakterisiert, dass sie nicht unabhngig von der Person produziert werden kann, die diese Leistung bentigt. Die Erstellung und der Konsum der Leistung fallen zusammen. Qualitt von Pflege wird daher auch nicht nur durch die Qualifikation der betreuenden Person oder die Qualitt der vorhandenen Hilfsmittel bestimmt, sondern auch durch die Umgebung, in der Betreuung erfolgt, durch die Mglichkeit die Form der Pflege selbst zu bestimmen und auch die Beziehungen zwischen der betreuten Person und den Personen im Umfeld (das sind insbesondere die betreuenden Personen). Diese Beziehungen wiederum von werden durch aber die auch vielschichtigen informellen Arbeitsbedingungen professionellen

Betreuungspersonen bestimmt. Sach- und Geldleistungssysteme nehmen auf diese Qualittsfaktoren auf unterschiedliche Weise Einfluss.

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Mangelnde Qualittssicherung bei Geldleistungsprogrammen?

In der Pflegedebatte werden Geldleistungsprogramme im Vergleich zu Sachleistungsprogrammen hufig mit der Begrndung der mangelnden Qualittssicherung kritisiert. Im Rahmen von Sachleistungssystemen kann nmlich (wird aber nicht notwendigerweise) sehr direkt auf die Qualifikation der Betreuungsperson und die Qualitt der Leistung und der verwendeten Hilfsmittel Bezug genommen werden. Im Bereich des professionellen Personals geschieht dies insbesondere dadurch, dass bestimmte Personalschlssel eingehalten werden mssen oder pflegerische bzw. betreuerische Verrichtungen an bestimmte Qualifikationen gebunden sind. Handlungsanleitungen und Qualifikationserfordernisse finden sich vor allem fr den Bereich der diplomierten Hauskrankenpflege. Daneben sind Qualifikationserfordernisse in der Regel beschrnkt oder nicht einheitlich geregelt. Dies hat auch zur Folge, dass keine wirklichen Berufsbilder etabliert wurden und Ttigkeiten nur als Hilfsttigkeiten wahrgenommen, und letztlich auch schlecht bezahlt werden. Was unbercksichtigt und vielfach auch unterbewertet bleibt ist die Bedeutung der emotionalen Beziehung zwischen betreuender und betreuter Person oder auch die Zeit fr prventive oder aktivierende Aspekte der Pflege. Diese Aspekte sind aber bei der Betreuung von bestimmten Personengruppen, etwa von demenzkranken Personen (vgl. unten), von zentraler Bedeutung.

Regulierte Geldleistungssysteme ermglichen einfachere Qualittssicherung

Geldleistungssysteme,

die

unmittelbar

an

Sachleistungskategorien

anknpfen, ermglichen ebenfalls eine Definition von Qualifikationen fr die Leistungserbringer. Im niederlndischen System erfolgt die Finanzierung nach bestimmten Funktionen. Der entscheidende Unterschied zu Sachleistungssystemen besteht darin, dass jeweils nur bestimmte Leistungen angekauft werden knnen, die betreute Person aber mehr Mglichkeiten besitzt die Leistungsanbieter auszuwhlen. Damit wird die Finanzierung bestimmter Qualifikationen ermglicht, gleichzeitig erfolgt aber keine strikte Vorgabe betreffend der zu erbringenden Qualifikationen. Im sterreichischen Geldleistungssystem wird auch die in Anspruch genommene Leistung nicht vordefiniert. In welchem Umfang beispielsweise Pflegehilfe in Anspruch genommen oder ob berwiegend auf familire Betreuung vertraut wird, bleibt den PflegegeldbezieherInnen zur Gnze berlassen. Auch in Deutschland gilt dies fr das Pflegegeld. Sachleistungen aus Mitteln der Pflegeversicherung

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knnen aber nur von jenen Anbietern in Anspruch genommen werden, die einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen geschlossen haben. Das Pflege-Qualittssicherungsgesetz 2002 in Deutschland sieht unter anderem vor, dass solche zu Versorgungsvertrge enthalten haben und LeistungsRichtwerte und zur Qualittsvereinbarungen

Personalbemessung vereinbart werden mssen. Insgesamt erlauben also Sachleistungssysteme und Geldleistungssysteme mit enger Anbindung an Sachleistungssysteme klarere Qualittsvorgaben. Andererseits bleiben diese Mglichkeiten auf Grund des finanziellen Rahmens auch hier beschrnkt, einerseits im Umfang und in der Qualitt der finanzierten Leistungen, andererseits in jenem Bereich der durch diese
Empirische Studien zeigen keine systematischen Qualittsmngel im Geldleistungssystem in sterreich

Leistungen nicht abgedeckt wird. Aus empirischen Untersuchungen lsst sich auch nicht ablesen, dass Sachleistungen im Hinblick auf die Qualitt der Leistung grundstzlich vorteilhaft sind. So konnten im sterreichischen System bislang keine systematischen Qualittsmngel auf das Geldleistungsmodell zurckgefhrt werden (BMSG 2002; Badelt et al. 1997). Qualittsprobleme scheinen vielmehr immer dort aufzutreten, wo bestimmte Leistungen unter enormem zeitlichem oder finanziellem Druck zu erbringen sind. Und dies kann professionelle soziale Dienste ebenso betreffen wie die Familienpflege oder andere Formen der informellen Pflege.

Adquate Bercksichtigung von spezifischen Pflegebedarfsbildern in Pflegesicherungssystemen?

Bei Geld- wie auch bei Sachleistungssystemen wird vermehrt die Frage aufgeworfen, ob damit auch bei spezifischen Pflegebedarfsbildern adquat reagiert werden kann und ob Zeit und Geld fr prventive, rehabilitative und aktivierende Aspekte der Pflege bleibt. Jngst wird dies vor allem im Hinblick auf Demenzerkrankungen fr die und die damit diskutiert. zusammenhngenden Eine entsprechende Herausforderungen Pflege

Bercksichtigung wird in zahlreichen Broschren eingefordert, ist aber bislang nur in wenigen Anstzen auch systematisch etabliert. Solche Anstze
Anstze in den Niederlanden und In Deutschland

finden sich in den Niederlanden. Bei der Bedarfserhebung werden dort unter anderem auch die Funktionen aktivierende Aufsicht und untersttzende Aufsicht erhoben. Damit soll eine finanzielle Abdeckung fr Pflegesituationen geschaffen werden, die umfassende Anwesenheiten oder spezifische Betreuungsaktivitten erfordern. In Deutschland knnen bei huslicher Pflege neben einer Geld- oder Sachleistung auch Zusatzleistungen finanziert

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werden. Diese sollen dazu dienen, spezifische Pflegeleistungen, etwa fr demenzkranke Personen, zu finanzieren. Auerdem findet sich in der deutschen Pflegeversicherung das Prinzip Rehabilitation vor Pflege. Bei der Einstufung durch den Medizinischen Dienst wird festgestellt, ob durch Manahmen der Prvention oder der Rehabilitation Pflegebedrftigkeit gemindert oder eine Verschlechterung verhindert werden kann. Manahmen der medizinischen Rehabilitation werden durch die Krankenkasse finanziert, wobei allerdings die prekre Finanzlage enge Grenzen setzt. Auch in sterreich befasst sich eine Clearingstelle im Bundesministerium fr soziale Sicherheit und Generationen mit der Einstufung von Pflegeund Betreuungsbedrftigkeit mit einem Fokus speziell auf die Adquatheit der derzeitigen Regelungen fr demenziell erkrankte Menschen. Wahlfreiheit
Wahlfreiheit fr pflegebedrftige Personen und fr Betreuungspersonen

Wahlfreiheit bezieht sich auf den Aspekt der freien Wahl zwischen verschiedenen Betreuungsarrangements. Dabei knnen zumindest zwei Perspektiven unterschieden werden. Aus der Sicht der pflegebedrftigen Person soll eine Wahlmglichkeit zwischen stationrer und huslicher Pflege und allenfalls auch eine Autonomie vom formellen System ermglicht werden. Aus der Sicht jener, die traditionell in groem Umfang Betreuungsaufgaben bernehmen, nmlich nahe Angehrige, steht Wahlmglichkeit fr die Mglichkeit sich frei zu entscheiden, informelle Pflegearbeit zu bernehmen oder nicht zu bernehmen.

Wahlfreiheit als Strke von Geldleistungssystemen?

Im Unterschied zur Qualitt wird Wahlfreiheit sehr vereinfacht als die Strke von Geldleistungssystemen gesehen. Mit der freien Verfgbarkeit ber das Pflegegeld (wie es in sterreich oder in Deutschland bei der Geldleistung der Fall ist) werde pflegebedrftigen Menschen und damit indirekt auch privaten Betreuungspersonen eine Wahlmglichkeit gegeben. Ob und inwiefern diese Mglichkeit tatschlich besteht, wird durch eine Reihe von Faktoren bestimmt. Neben Faktoren die sich auf traditionelle Rollenerwartungen oder Versorgungsmuster und damit auch hufig einhergehende de factoBetreuungspflichten beziehen, sind es vor allem konomische Dimensionen, die die Wahlmglichkeiten bestimmen. Es stellt sich nicht nur die Frage, ob alternative Betreuungsangebote (vereinfachend stationre Betreuung,

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Betreuung zu Hause durch soziale Dienste und Betreuung zu Hause durch informelle Betreuungspersonen) auch tatschlich vorhanden sind, sondern ob diese auch leistbar sind. Und sowohl die Verfgbarkeit als auch die Leistbarkeit setzen deutliche Grenzen. Auf Grund der hohen Kosten der Pflege ist Wahlfreiheit trotz des Pflegegeldes massiv beschrnkt. Dies gilt vor allem in jenen Pflegesituationen, in denen pflegebedrftige Menschen ber kein entsprechendes zustzliches Einkommen oder Vermgen verfgen.
Probleme der Absicherung von Wahlfreiheit auch bei Sachleistungssystemen

hnliches gilt aber auch fr Sachleistungssysteme. Durch ein breites Angebot an frei whlbaren Sachleistungen kann auch hier Wahlfreiheit erzielt werden. Dies ist in vielen nordeuropischen Lndern wie auch in den Niederlanden realisiert. Allerdings sind die Wahlmglichkeiten bei vielen Einrichtungen der Pflege in der Realitt auch in diesen Lndern beschrnkt. Vor allem bei Diensten, die geringere Qualifikationserfordernisse an die Dienstleister stellen, existieren betrchtliche Wartelisten bzw. wird der Zugang durch hhere Selbstbeteiligungen beschrnkt. Hinzu kommt, dass sich die Wahlfreiheit bei Sachleistungen in der Regel nur auf den Bereich professioneller Dienste bezieht. Ergnzende Pflege- und Betreuungsleistungen sind entweder zur Gnze aus privaten Mitteln oder im informellen Bereich wenn es nicht spezifische Leistungen fr informelle Pflege gibt unentgeltlich zu erbringen. Finanzierung

Steuerfinanzierung, Sozialversicherungs -finanzierung oder Finanzierung nach Prinzipien der Sozialhilfe?

In der Diskussion wurde nun mehrfach die Finanzierung von Pflegeleistungen angesprochen. Im Hinblick auf Finanzierungsalternativen sind auf einer Makroebene steuerfinanzierte, sozialversicherungsfinanzierte und nach den Prinzipien der Sozialhilfe organisierte Systeme zu unterscheiden. In sterreich und in Deutschland wurde mit den Reformen in den 1990er Jahren die Sozialhilfefinanzierung zurckgedrngt, auch wenn diese insbesondere bei Heimbetreuung weiterhin eine bedeutende Rolle spielt. Bei einer Finanzierung ber ein Sozialversicherungssystem (wie mit der Pflegeversicherung in Deutschland) werden die Finanzierungslasten an die Erwerbsarbeit geknpft, whrend Steuersysteme eine wesentlich breitere Anknpfung ermglichen. Im Hinblick auf das Ziel Arbeitskosten zu senken bietet eine Steuerfinanzierung grundstzlich mehr Mglichkeiten (sofern

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Steuersysteme nicht wieder bermig auf Arbeitskosten abzielen). Darber hinaus bringt ein Steuersystem auch eher zum Ausdruck, dass es sich bei Pflegebedrftigkeit um eine gesellschaftliche Herausforderung und nicht primr um ein mit der Erwerbsttigkeit zusammenhngendes Risiko handelt.
Bedeutung der Finanzierungsregeln auf Mikroebene fr pflegebedrftige Person

Fr die unmittelbaren Wirkungen auf pflegebedrftige Menschen sind abgesehen natrlich vom verfgbaren Volumen des Pflegebudgets primr die Finanzierungsregeln auf der Mikroebene von Bedeutung. Die Art und Weise der Finanzierung der verschiedenen Leistungen bestimmt und schafft Anreizwirkungen fr die Verfgbarkeit, die Leistbarkeit und die konkrete Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen. Es wurde bereits mehrfach auf diese Einflsse hingewiesen. Die von Finanzierungssystemen ausgehenden Wirkungen haben einen Einfluss auf die Wahl zwischen formellen und informellen Betreuungsarrangements, auf die Wahl zwischen stationren und ambulanten Angeboten, auf die Wahl zwischen Sach- und Geldleistungsprogrammen, auf den Umfang und die Qualitt entsprechender Leistungen und generell darauf inwiefern Wahlmglichkeiten berhaupt bestehen.

Prekre finanzielle Rahmenbedingungen in der Pflege trotz Einfhrung von Geldleistungssystemen

Auf der Suche nach Einsparungs- und Kostendmpfungspotenzialen werden in allen sozialpolitischen Bereichen zahlreiche Reformen angedacht. Begleitet wird dies durch berlegungen zu einer Neudefinition der Rolle des Staates, wobei gesellschaftliche Umverteilungsmechanismen zurck-genommen oder strker an Erwerbsarbeit angeknpft werden sollen. Diese Diskussion bricht zu einer Zeit an, in der Pflege im Unterschied zu anderen sozialpolitischen Bereichen noch immer in betrchtlichem Ma auf private Leistungen abstellt. Fr die Pflege als bis in die 1990er Jahre stark unterbelichteter Bereich der Sozialpolitik, der aber gleichzeitig vor enormen Herausforderungen steht (vgl. Kapitel 2.3), sind damit die finanziellen Rahmenbedingungen uerst prekr. Trotzdem wurden mit der Einfhrung des Pflegegeldes in sterreich, der Pflegeversicherung in Deutschland oder der persnlichen Budgets in den Niederlanden noch in den 1990er Jahren neue Leistungsspektren geschaffen. In sterreich und in Deutschland wurde damit auch ein grerer Teil der mit der Pflege verbundenen Kosten aus der privaten Verantwortung in eine gesellschaftliche Verantwortung verlagert. In den Niederlanden war der Umfang der gesellschaftlichen Verantwortung fr

74

Pflege auch schon vorher betrchtlich hher und ist es auch weiterhin.
Diktat der leeren ffentlichen Kassen

Abgesehen von diesen wichtigen Neuerungen, scheint aber heute auch der wohlfahrtsstaatliche Pflegebereich immer mehr vom Diktat der leeren ffentlichen Kassen bestimmt zu werden. Die Notwendigkeit einer systematischen Orientierung an einer kostendmpfenden Organisation des Pflegebereiches kann nicht abgestritten werden. Gleichzeitig macht ein Blick auf die mit Pflege verbundenen Aufgaben (und damit auch Kosten) deutlich, dass eine adquate Versorgung im Pflegefall den individuellen finanziellen Spielraum der Mehrheit der pflegebedrftigen Menschen sehr rasch aufbraucht. Nur um den qualitativen und quantitativen Stand der

Allerdings: betrchtlich mehr Ressourcen fr Pflege sind notwendig

Pflegevorsorge auch die kommenden Jahrzehnte zu erhalten, werden betrchtlich mehr Ressourcen fr Pflege notwendig sein. Es ist nicht gerechtfertigt, dies primr als Belastung einer Volkswirtschaft zu sehen. Ganz abgesehen von ethischen Prinzipien bedeutet die Ermglichung einer erweiterten Pflegeinfrastruktur auch volkswirtschaftliche Produktion und ein betrchtliches Potenzial an Beschftigung.

3.3 Untersttzung der informellen Pflege

Geldleistung ausdrcklich als Beitrag zu pflegebedingten Mehrkosten

Pflege und Betreuung werden bis heute zum berwiegenden Teil von informell Pflegenden, in der Realitt vor allem von nahe stehenden Frauen, wahrgenommen. Dies gilt fr die umfassenden Systeme in den nordeuropischen Lndern, die Pflege grundstzlich als gesellschaftliche Verantwortung etabliert haben, und noch viel mehr fr jene Lnder, die im Gesetzessystem eine familire Verantwortung etabliert haben (vgl. Kapitel 3.1.1). Neu geschaffene Pflegegeldsysteme in Europa haben die Geldleistung ausdrcklich als Beitrag zu den pflegebedingten Mehrkosten definiert. In Deutschland wie in sterreich sollte damit unter anderem die husliche Pflege untersttzt und eine finanzielle Anerkennung fr die dort

Trend zu ambulanter Betreuung auch aus Kostenargumenten

informell geleistete Arbeit ermglicht werden. Der Trend von der stationren zur ambulanten Betreuung wird einerseits mit dem Wunsch der pflegebedrftigen Menschen begrndet, auch bei Pflegebedrftigkeit in der gewohnten Umgebung zu leben. Damit zusammen hngen aber auch Kostenargumente. Ambulante Betreuung wird als kostengnstiger angesehen als stationre Betreuung. Die Kostengnstigkeit hat aber wieder damit zu tun,

75

dass eine Reihe von Aufgaben, die in stationren Einrichtungen mitfinanziert werden, bei huslicher Pflege von Angehrigen oder anderen informellen Betreuungspersonen unbezahlt bernommen werden.
Betreuungspersonen werden vermehrt zum unmittelbaren Zielobjekt von Pflegepolitik

Lange wurde Pflegevorsorgepolitik als Politik fr pflegebedrftige Menschen aufgefasst. Diese hatte dann eben auch Auswirkungen auf die Pflegepersonen. So bedeutet ein gut ausgebautes und finanziell leistbares Sachleistungssystem eine betrchtliche Entlastung fr informelle Pflege. Erst in jngerer Zeit wurden pflegende Angehrige oder ehrenamtlich Pflegende im huslichen Bereich zum unmittelbaren Zielobjekt der Politik. Grnde dafr sind die zunehmende Orientierung von Pflegearrangements an huslicher Pflege, die Ausgabenproblematik in den ffentlichen Budgets und das zunehmende Bewusstwerden ber den Umfang der informell erbrachten Pflegearbeit, wie auch die zunehmende Klarheit ber die Belastungen, die mit der Angehrigenpflege fr die Betreuungspersonen einhergehen. Letztlich sollen informell Pflegende untersttzt werden, um diese Form der Pflege und Betreuung auch zu erhalten.

Mglichkeit unterschiedlicher Rollen fr informell Pflegende

Mit der beginnenden Fokussierung wohlfahrtsstaatlicher Manahmen auf informell Pflegende stellt sich auch die Frage nach der Rolle dieser Pflegepersonen. Sie knnen als Trger familirer Pflichten, als kostengnstige Ressource zur Deckung von Pflegebedarfen, als Partner oder als Klienten von sozialen Diensten gesehen werden. Je nach dem wie das Untersttzungssystem gestaltet ist, werden unterschiedliche Rollen betont. Im Folgenden sollen verschiedene wohlfahrtsstaatliche Untersttzungs-formen untersucht werden. Es wird dabei nach Untersttzung und Begleitung in der Pflege, Entlastung von der Pflege und soziale Absicherung unterschieden. Dabei werden nur Manahmen untersucht, die auf dem Modell informeller (familirer oder ehrenamtlicher) Pflege aufbauen. Je umfassender diese Manahmen gestaltet werden, umso nher rckt diese Form der Pflege dem Angebot erwerbsmiger Pflege. Im Anschluss an die Vorstellung internationaler Modelle zur Untersttzung informeller Pflegepersonen werden die erzielten oder auch nicht erzielten Wirkungen untersucht.

3.3.1 Untersttzung und Begleitung in der Pflege

Unterschiedliche

Zu den wichtigsten Anstzen der Untersttzung und Begleitung von informell

76

Anstze zur Untersttzung und Begleitung von informellen Betreuungspersonen

Pflegenden zhlen Beratungs- und Kursangebote, Freistellungsmglichkeiten von besteht einer im regulren Rahmen Erwerbsttigkeit der sowie Aktivitten ein von Vertretungsorganen von informell Pflegenden (vgl. Tabelle 7). In Deutschland Pflegeversicherung verpflichtender Beratungseinsatz wenn nur die Geldleistung in Anspruch genommen wird. Im Rahmen der Beratungseinstze von professionellen Pflegekrften werden mindestens halbjhrlich bzw. vierteljhrlich (in Stufe III) anstehende Probleme besprochen, die gesundheitliche Situation der Pflegeperson analysiert und Beratung im Hinblick auf die Mglichkeit von Kurzzeitpflege bzw. generell von Sachleistungen gegeben. Darber hinaus sind die Pflegekassen in Deutschland zur kostenlosen Beratung und zum Angebot kostenloser Pflegekurse fr informelle Pflegepersonen verpflichtet. In sterreich steht neben spezifischen Angeboten in einzelnen Lndern und bei einzelnen Trgerorganisationen das Pflegetelefon des Bundesministeriums fr Soziale Sicherheit, Generationen zur Verfgung. und Ein Konsumentenschutz dem fr Beratungsangebote systematischen

Beratungseinsatz in Deutschland vergleichbares Modell wurde in sterreich bislang nur im Rahmen des Pilotprojektes Qualittssicherung angeboten. Auch in den Niederlanden ist eine Reihe von Pilotprojekten zur Beratung von Pflegenden im Laufen. Durch die wesentlich strker systematisierte Form der Bedarfserhebung wird hier bereits in einem frhen Stadium ein breiter Informationsstand erreicht. Die hhere Sachleistungsdichte bedeutet darber hinaus regelmigen Kontakt zwischen privaten Betreuungsarrangements und dem formellen Betreuungssystem. Whrend Freistellungsmodelle fr die Kinderbetreuung in allen Lndern zum
Freistellungsmodelle fr Pflege und Betreuung

sozialpolitischen Standardangebot zhlen, sind entsprechende spezifische Angebote im Bereich der Langzeitpflege erst in jngerer Zeit entstanden und vielfach mit zahlreichen Einschrnkungen verknpft. In sterreich wurde 2002 die Mglichkeit geschaffen, Menschen in ihrer letzten Lebensphase im Rahmen der Familienhospizkarenz zu begleiten. Auch mglich sind die Reduktion der Arbeitszeit oder eine Vernderung des Arbeitsplatzes.

Tabelle 7: Untersttzungsmodelle fr informell Pflegende in Europa

sterreich Andere Lnder

77

(Pilot-)Projekt Qualittssicherung: u.a. Beratung durch diplomiertes Gesundheits- und Krankenpflegepersonal Pflegetelefon: Beratung fr Pflegende Familienhospizkarenz: Begleitung sterbender Angehriger (Herabsetzung Arbeitszeit, nderung Arbeitsplatz oder Freistellung; 3 bis max. 6 Monate; finanzielle Untersttzung in Hrtefllen) Untersttzungsfonds: Zuwendung bei Vorliegen einer sozialen Hrte fr nahe Angehrige, die eine pflegebedrftige Person zumindest der Stufe 4 seit mindestens einem Jahr pflegen, um bei Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen wichtigen Grnden eine Ersatzpflege organisieren zu knnen Andere Freistellungsmglichkeiten: Kurzzeitpflegemglichkeiten; andere Freistellungsmglichkeiten, die nicht spezifisch an Pflegeaufgaben anknpfen

Deutschland Beratungseinsatz: verpflichtend bei reinem Geldleistungsbezug (halbjhrlich in Stufe I und II, vierteljhrlich in Stufe III durch professionelle Pflegekrfte) Pflegekurse und Beratung: kostenlose Angebote der Pflegekassen Freistellungsmglichkeiten: Kurzzeitpflegemglichkeiten; andere

Freistellungsmglichkeiten, die nicht spezifisch an Pflegeaufgaben anknpfen

Niederlande Vertretungs- und Untersttzungsorgane: LOT: Dutch Carers Organisation; LOVT: koordinierende Stelle fr lokale Freiwilligenorganisationen in der Pflege; Xzorg: Vereinigung lokaler Untersttzungsorganisationen fr Pflegepersonen; (vertreten Pflegepersonen im politischen Prozess; organisieren Information und Beratung; organisieren Untersttzung durch Freiwillige; organisieren Pilotprojekte) Experimente: Im Zusammenhang mit den jngsten Reformbestrebungen sind eine Reihe von Experimenten bzw. Modellprojekten im Gange Freistellungsprogramme: sollen die Abstimmung von beruflichen Aufgaben und familiren Betreuungsaufgaben erleichtern; unterschiedliche Modelle (Freistellung zur Sterbebegleitung, 10 -Tage Pflegefreistellung); andere Freistellungsmglichkeiten, die nicht

spezifisch an Pflegeaufgaben anknpfen

Quelle: eigene Darstellung

Grundstzlich ist eine Freistellung fr 3 Monate (verlngerbar auf maximal 6 Monate) mglich. Whrend dieser Zeit besteht krankenund pensionsversicherungsrechtlicher Schutz. Zur finanziellen Untersttzung
Anstze zur finanziellen Untersttzung bei Freistellungsprogrammen

besteht die Mglichkeit, das Pflegegeld fr die betreute Person auf Antrag an die betreuende Person auszuzahlen. Durch eine Vorschussregelung kann hier rasch gehandelt werden. Darber hinaus sind in Hrtefllen Leistungen aus einem Hrteausgleichsfonds mglich. Laut ersten Einschtzungen ist die Inanspruchnahme der Familienhospizkarenz relativ gering. Dies kann darauf zurckzufhren sein, dass entsprechende Freistellungsprogramme hufig erst nach einer gewissen Etablierungsphase wirklich genutzt werden. Es kann aber auch darauf hindeuten, dass die Bedingungen finanzieller Natur, im Hinblick auf entsprechende Informationen oder im Hinblick auf das Arbeitsumfeld eine tatschliche Inanspruchnahme hemmen. In den Niederlanden besteht ebenfalls eine Mglichkeit der Freistellung zur Begleitung Sterbender, die zwischen einem und sechs Monate dauert, in Ausnahmefllen aber auf 18 Monate ausdehnbar ist. Dabei ist auch eine

78

finanzielle Untersttzung mglich. Weitere Freistellungsmodelle in den Niederlanden sind die Kurzzeitpflegefreistellung (bis zu 10 Tagen pro Jahr) und eine gegenwrtig diskutierte Langzeitpflegefreistellung (bis zum 6fachen der wchentlichen Arbeitszeit). Kurzfristige Freistellungsmglichkeiten fr Pflege gibt es auch in sterreich sowie in Deutschland. Abgesehen von der Freistellung in der letzten Lebensphase sind die genannten Freistellungsmglichkeiten sehr kurzfristig angelegt und damit mehr an Krankheit denn an andauernder Pflegebedrftigkeit ausgerichtet.
Vertretungsorgane von informell Pflegenden in den Niederlanden und Grobritannien

In

den

Niederlanden

wie

auch

in

Grobritannien

und

anderen

nordeuropischen Lndern kommt landesweit aktiven Vertretungsorganen von informell Pflegenden eine zentrale Rolle zu. Diese Organisationen erhalten in der Regel eine Untersttzung durch ffentliche Einrichtungen, finanzieren sich zu einem Teil aber auch aus Mitgliedsbeitrgen. Eine zentrale Aufgabe dieser Organisationen besteht darin, Interessenspolitik fr informell Pflegende zu betreiben. Diese Rolle wird in den Niederlanden vor allem durch LOT (Dutch Carers Organisation) und in Grobritannien durch Carers UK wahrgenommen. Daneben sind sie wichtige Anlaufstellen fr Beratungs- und Informationsangebote, sie organisieren Pflegekurse und Entlastungsangebote (entweder durch professionelle Dienste oder durch Freiwillige) und initiieren verschiedene Modellprojekte. In sterreich und in Deutschland gibt es (z.B. oder zwar auch Vertretungsorgane von Personen es fehlt fr mit bestimmte bestimmten ein Personengruppen Krankheitsbildern Angehrige

Behinderungsformen),

allerdings

landesweites Vertretungsorgan, das die Interessen der informell Pflegenden generell wahr nimmt.

3.3.2 Entlastung von der Pflege

Entlastung von der Pflege durch Sachleistungsangebote

Bei einem umfassenden und leistbaren Angebot von Sachleistungen besteht schon durch dieses Angebot vielfach eine betrchtliche Entlastung in der laufenden Pflegearbeit in der huslichen Umgebung. Als spezifische Entlastungsangebote kommen Kurzzeitpflege (von einzelnen Tagen oder Wochenenden bis zu durchgehenden Perioden von einigen Wochen) und teilstationre Tages- und Nachtpflege in Frage.

79

Keine systematischen Anstze in sterreich

In sterreich werden solche Angebote in den Entwicklungsplnen der Lnder bercksichtigt und zunehmend von sozialen Diensten auch in ihre Angebotspalette aufgenommen. Allerdings gibt es keine landesweiten systematischen Anstze, die die Nutzung eines solchen Angebotes auch tatschlich frdern bzw. die grundstzliche Verfgbarkeit und Leistbarkeit sicherstellen wrden. Im Unterschied dazu werden in Deutschland im Fall der huslichen Pflege Angebote der Pflegevertretung (bis zu 4 Wochen) und der Kurzzeitpflege (zustzlich in Krisensituationen bis zu 4 weiteren Wochen) aus der Pflegeversicherung finanziert. Weiters wird teilstationre Tages- und Nachtpflege als Leistung der Pflegeversicherung angeboten, die allerdings eine Wahlleistung alternativ zum Pflegegeld oder eine Kombinationsleistung zum Pflegegeld darstellt. Schlielich werden in Deutschland im Gesetz definierte Zusatzleistungen finanziert. Diese knnen auch dann in Anspruch genommen werden, wenn ansonsten fr das Pflegegeld optiert wurde. Mit den Zusatzleistungen in Hhe von 460,00 pro Jahr werden insbesondere spezifische Leistungen fr demenzkranke, fr psychisch kranke und fr geistig behinderte Personen finanziert. Diese zustzlichen Mittel sind zweckgebunden fr im Gesetz aufgelistete Betreuungsangebote einzusetzen (Brmme 1999).

Spezifische Angebote im Rahmen der Pflegeversicherung in Deutschland

System an stationren und ambulanten Einrichtungen in den Niederlanden

Die Niederlande sind durch ein vergleichsweise umfassendes System an stationren und ambulanten Einrichtungen charakterisiert. Dies ist auch Ausdruck dessen, dass Pflege in den Niederlanden grundstzlich nicht als familire Verpflichtung etabliert ist. Allerdings wird auch dort die Mglichkeit familirer Pflege vielfach implizit in der Bedarfserhebung bercksichtigt. Entlastungsangebote fr informelle Pflegepersonen sind in den Niederlanden so wie in Deutschland schon in das Geldleistungsmodell integriert. Die Budgetposition Teilstationre Pflege ermglicht eine Finanzierung von Leistungen der Tages- oder Nachtpflege. Untersttzende Aufsicht und Aktivierende Aufsicht wurden mit dem Ziel in den Katalog der zu finanzierenden Funktionen aufgenommen, bei spezifischen Krankheitsbildern oder beim Erfordernis andauernder Anwesenheit Entlastungsund Untersttzungsleistungen zu finanzieren. Wie bereits erlutert wurde, bernehmen in den Niederlanden die Vertretungsorgane von pflegenden Angehrigen in der Bewusstseinsbildung, in der Organisation und teilweise auch im konkreten Angebot von Entlastungshilfen eine zentrale Rolle. Eine

80

zusammenfassende

Darstellung

verschiedener

Entlastungsmodelle

in

Europa bietet Tabelle 8.

Tabelle 8: Entlastungsmodelle in Europa

sterreich Kurzzeitpflege, teilstationre Tages- und Nachtpflege: Angebote von sozialen Diensten, Bercksichtigung in den Entwicklungsplnen, aber keine systematischen landesweiten Anstze Andere Lnder Deutschland Pflegevertretung: bis zu 4 Wochen pro Jahr (siehe Tabelle 6; erstmalig nach 12 Monaten; sehr nahe Angehrige erhalten als Pflegevertretung aber nur das jeweilige Pflegegeld) Kurzzeitpflege: bis zu 4 Wochen pro Jahr (siehe Tabelle 6; in Krisensituationen) Teilstationre Tages- und Nachpflege: eigene Sachleistungsstze (siehe Tabelle 6); Kombinationsmglichkeit mit Pflegegeld Zusatzleistungen: bis zu 460,00 bei huslicher Pflege; zweckgebunden fr bestimmte gesetzlich bestimmte Betreuungsaufgaben; zB fr spezifische Leistungen zur Pflege von demenzkranken Personen Niederlande Budgetposition Teilstationre Pflege: regelmige Entlastung zu bestimmten Tages- und Nachtzeiten Budgetpositionen Untersttzende Aufsicht, Aktivierende Aufsicht: Entlastung bei zeitlich umfassenden Betreuungsaufgaben

Quelle: eigene Darstellung

3.3.3 Soziale Absicherung von informell Pflegenden

Umfassende Pflegearbeit verhindert hufig (volle) Erwerbsttigkeit

In der Betreuung von pflegebedrftigen Menschen im huslichen Umfeld wird der Groteil der informellen Betreuung in der Regel von einer Person bernommen. Bei umfassendem Pflegebedarf wird eine gleichzeitige Erwerbsttigkeit damit nicht oder nur sehr eingeschrnkt mglich. Whrend insgesamt etwa 80% der Hauptpflegepersonen Frauen sind, sind bei Pflegepersonen im Erwerbsalter fast nur Frauen als Hauptbetreuungspersonen ttig. Fr sie stellt sich dann nicht nur die Frage nach einer allflligen Einschrnkung der Erwerbsttigkeit (mit den damit einhergehenden Konsequenzen fr die berufliche Laufbahn), sondern auch die Frage nach der eigenen sozialen Absicherung. In Sozialversicherungssystemen knpft soziale Sicherheit primr an die Erwerbsttigkeit an. Wer nicht erwerbsttig ist bzw. wer keine durchgehende Erwerbsbiografie aufweist, ist mit massiven

Nachteile bzw. Schwierigkeiten in der sozialen Absicherung

81

Nachteilen, konfrontiert.
Schaffung regulrer Erwerbsarbeitspltze fr informell Pflegende

wie

etwa

fehlendem

oder

geringem

Pensionsanspruch,

Durch verschiedene Anstze knnen die Nachteile verhindert oder gelindert werden. Durch die Schaffung regulrer Erwerbsarbeitspltze fr pflegende Angehrige oder ehrenamtlich Pflegende wird informelle Pflegearbeit zu formeller Erwerbsarbeit und damit auch in das lnderspezifische soziale Sicherungssystem eingebunden. Diese Mglichkeit besteht in den Niederlanden und bestand im Rahmen eines Modellprojektes auch in

Schaffung sozialversicherungsrechtlicher Regelungen fr informell Pflegende

sterreich (im Bundesland Salzburg). Nur auf der Basis des Pflegegeldes knnen allerdings weder in Deutschland noch in sterreich regulre Erwerbsarbeitspltze geschaffen werden (was allerdings in den entsprechenden Regelungen auch nicht unterstellt wurde). Eine zweite Mglichkeit zur Linderung der sozialrechtlichen Nachteile von Pflegearbeit ist die Schaffung eigener sozialversicherungsrechtlicher Regelungen fr informell Pflegende (vgl. unten). Schlielich ist die Problematik gelindert, wenn ein soziales Sicherungssystem nicht von geleisteten Beitrgen abhngt, sondern bestimmte Leistungen als Brgerrecht etabliert sind. Beispiele dafr sind Pensionssysteme mit einer Grundsicherung (beitrags

Tabelle 9: Soziale Absicherungsmodelle in Europa

sterreich Begnstigte Versicherungsmglichkeiten fr Pflegepersonen: kostenlose Selbstversicherung whrend der Pflege eines behinderten Kindes ; begnstigte Selbst-/Weiterversicherung in der Pensionsversicherung (ab Stufe 4 bzw. 3) und Mitversicherung in der Krankenversicherung bei Pflege von nahen Angehrigen; Selbstversicherung bzw. Weiterversicherung fr andere informell Pflegende Andere Lnder Deutschland Pflegepersonen bei huslicher Pflege (mind. 14 h Pflege pro Woche; max. 30 h Erwerbsttigkeit pro Woche): die Pflegeversicherung bezahlt Beitrge zur Rentenversicherung (siehe Tabelle 6); Pflegepersonen sind bei allen Ttigkeiten und Wegen, die mit der Pflege zusammen hngen, unfallversichert Arbeitgebermodell (Persnliche Assistenz): bei fester Anstellung einer Pflegekraft des persnlichen Vertrauens steht das Pflegegeld zur Verfgung; bei Bedrftigkeit im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes werden die Zusatzkosten durch das Sozialamt abgedeckt Niederlande Beschftigung im Rahmen persnlicher Budgets: werden informell Pflegende (Angehrige oder Ehrenamtliche) im Rahmen der persnlichen Budgets beschftigt, so mssen die sozial- und arbeitsrechtlichen Standards eingehalten werden

Quelle: eigene Darstellung

unabhngige Grundpension fr alle ab einem bestimmten Alter) oder Gesundheitssysteme, die den Zugang zu Gesundheitsleistungen als Brgerrechte etablieren.

82

In Deutschland und in sterreich wurden spezifische Versicherungsangebote

Spezifische Versicherungsangebote fr informell Pflegende in Deutschland und in sterreich

fr informell Pflegende entwickelt. In Deutschland sind informelle Pflegepersonen, die mindestens 14 Stunden pro Woche pflegen und nebenher maximal 30 Stunden pro Woche einer Erwerbsttigkeit nachgehen, rentenund unfallversichert. Die Unfallversicherung bezieht sich auf alle Ttigkeiten und Wege, die mit der Pflege zusammenhngen. Bei der Rentenversicherung werden abhngig von Pflegestufe und wchentlichem Pflegeaufwand von der Pflegeversicherung Beitrge zur Rentenversicherung bezahlt (vgl. Tabelle 10).

Tabelle 10: Beitragszahlungen der Pflegekassen an die gesetzliche Rentenversicherung (2003)

Pflegestufe der pflegebedrftigen Person Wchentlicher Pflegeaufwand von mindestens ... Stunden West 28 III 21 14 II 21 14 I 14 80 60 40 53,3333 35,5555 26,6667 1.904,00 1.428,00 952,00 1.296,33 846,22 634,67 Ost 1.596,00 1.197,00 798,00 1.064,00 709,33 532,00 West 371,28 278,46 185,64 247,52 165,01 123,76 Ost 311,22 233,42 155,61 207,48 138,32 103,74 Beitragsabfhrung auf der Basis von % der Bezugsgre der Rentenversicherung Beitragshhe in Euro (monatlich) Ergibt pro Jahr Pflegettigkeit eine monatliche Rente von Euro West 20,21 15,16 10,11 13,48 8,98 6,74 Ost 17,77 13,33 8,89 11,85 7,90 5,92

Voraussetzung: Pflegepersonen knnen neben der Pflege regelmig nicht mehr als 30 Stunden wchentlich erwerbsttig sein.

Quelle: Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherheit (2003)

In sterreich bestehen auf Antrag begnstigte Versicherungsmglichkeiten fr pflegende Angehrige. Bei der Betreuung eines behinderten Kindes kann die Mglichkeit der kostenfreien Selbstversicherung (bis zum 30. Lebensjahr des Kindes) in Anspruch genommen werden. Ansonsten besteht bei der Betreuung und Pflege von nahen Angehrigen (die ein Pflegegeld ab der Stufe drei bzw. vier beziehen), die Mglichkeit der begnstigten Selbst- bzw. Weiterversicherung in der Pensionsversicherung. Die Begnstigung besteht darin, dass nur ein reduzierter Beitragssatz (10,25%) bezahlt wird, whrend der Arbeitgeberanteil vom Bund finanziert wird. Informell Pflegenden, die

83

nicht nahe Angehrige sind, steht ebenfalls die Mglichkeit der Selbst- oder Weiterversicherung offen, allerdings ohne spezifische Begnstigung fr die Betreuungsarbeit.

3.3.4 Zusammenfassende Diskussion

Unterschiedliche Belastung von informell Pflegenden in Europa

Die in Europa existierenden wohlfahrtsstaatlichen Pflegevorsorgesysteme sind Untersttzungssysteme fr pflegebedrftige Menschen. Die bestehende Dichte an ffentlich finanzierten Sach- und Geldleistungsprogrammen zeigt ein deutliches Nord-Sd-Geflle. Dieses Geflle drckt einerseits das Verhltnis von ffentlichen und privaten finanziellen Aufwendungen fr die Pflege und Betreuung aus. In nordeuropischen Lndern werden Pflegekosten wesentlich strker auf die Gesellschaft umgelegt, als dies in mittel- oder noch mehr in sdeuropischen Lndern der Fall ist. Das erwhnte Geflle bedeutet aber nicht nur unterschiedliche finanzielle Belastungen, sondern vielfach auch unterschiedliche Belastungen von familiren oder anderen informellen Betreuungsnetzwerken und damit auch unterschiedliche Belastungen von Frauen, die den Hauptanteil der informellen Betreuungsarbeit bernehmen. Erst mit der Forcierung huslicher Pflege als Alternative zur stationren Pflege haben informelle Betreuungspersonen etwas mehr Aufmerksamkeit in der sozialpolitischen Debatte erhalten. Dieses wachsende Interesse hat aber bislang nur beschrnkt zu konkreten Rechten fr diese Personengruppe gefhrt. Grundstzlich lassen sich zwei Strategien unterscheiden. Auf der einen Seite steht der Ansatz, informelle Pflegearbeit verstrkt in formelle Pflegearbeit umzuwandeln, auch wenn die Pflegearbeit von Angehrigen erbracht wird. Diesem Modell entsprechen die persnlichen Budgets in den Niederlanden oder verschiedene Anstze der persnlichen Assistenz. Auch wenn dieser Ansatz von vielen als attraktiv angesehen wird, scheint eine umfassendere Etablierung derzeit an den finanziellen Implikationen zu scheitern. Werden als Konsequenz der Mittelknappheit entsprechende Modelle finanziell nur gering ausgestattet, so sind Qualittsprobleme und/oder ein neuerliches implizites Abschieben von Aufgaben in einen informellen Bereich hufig die unmittelbare Folge.

Kaum konkrete Rechte fr informell Pflegende

Umwandlung informeller in formelle Pflegearbeit?

84

Oder: Untersttzung informeller Pflege?

Der zweite Ansatz besteht darin, informelle Pflege zu untersttzen, ohne gleichzeitig informell aber auch regulre Pflegenden dabei Arbeitsverhltnisse in der zu etablieren. Dazu zhlen sowie sich Manahmen der Entlastung und der Untersttzung und Begleitung von laufenden Betreuungsarbeit erkennbar. Whrend sozialrechtliche Sicherungsinstrumente. Aus den Lnderberichten werden deutliche Unterschiede

Untersttzung nur fr Angehrige?

Untersttzungsmanahmen in Deutschland fast durchwegs an informell Pflegende generell richten, sind die begnstigten sozialversicherungsrechtlichen Manahmen in sterreich auf pflegende Angehrige beschrnkt. Weiters lassen sich die Untersttzungsmanahmen nach ihrer theoretischen und praktischen Nutzbarkeit unterscheiden. Auf Grund der systematischen Bercksichtigung von Untersttzungsoder auf und Entlastungsangeboten von im Bedarfserhebungsprozess Grund verpflichtenden

Beratungseinstzen sind entsprechende Manahmen gegenwrtig in den Niederlanden und in Deutschland strker verankert als dies in sterreich der Fall ist. Dies gilt schlielich auch fr die Finanzierung entsprechender Leistungen. Whrend in Deutschland und in den Niederlanden eigene Budgetkomponenten fr Entlastungspflege oder fr spezifische Leistungen gewidmet und auch einklagbar sind, fehlt in sterreich ein entsprechender systematischer Ansatz. Die Situation in einem Geldleistungssystem lsst sich am Vergleich sterreich und Deutschland illustrieren: In Deutschland beluft sich die Pflegegeldleistung in der Stufe III auf 665,00. Eine Pflegevertretung fr vier Wochen durch nahe Angehrige wird zustzlich im Umfang von bis zu 665,00 bzw. bei sonstigen Personen bis zu 1.432,00 pro Monat gewhrt. Eine in Krisensituationen gewhrte Kurzzeitpflege fr weitere 4 Wochen wird im Umfang von bis zu 1.432,00 gewhrt. Hinzu kommen mgliche Zusatzleistungen bei erheblichem Betreuungsbedarf (bis zu 460,00 pro Jahr) sowie ab einem bestimmten Pflegeumfang Rentenbeitrge und Unfallversicherungsschutz fr die informellen Pflegepersonen. Damit erhlt ein auf den ersten Blick niedrigeres Pflegegeld in Deutschland einen Wert, der dem sterreichischen Pflegegeld deutlich nher kommt. Allerdings ist in Deutschland fr einen Teil des Paketes die Verwendung vorgegeben, whrend in sterreich ber ein umfassenderes Pflegegeld frei verfgt werden kann.

85

Unterschiede in der Bercksichtigung von Pflegenden im Politikprozess

Neben den konkreten Politikanstzen zeigt der Lndervergleich auch massive Unterschiede in der Bercksichtigung von Pflegenden im Politikprozess. In den Niederlanden werden die Interessen von informell Pflegenden von entsprechenden Vertretungsorganen wahrgenommen, sei es im Prozess der Politikgestaltung oder in der Entwicklung, der Frderung und teilweise auch im Angebot von Manahmen zur Untersttzung und zur Entlastung von informell Pflegenden. Solche Vertretungsorgane fehlen in Deutschland wie auch in sterreich bzw. beziehen sich bestehende Angehrigenvertretungen in der Regel auf bestimmte Krankheits- oder Behinderungsbilder. Damit werden die Interessen von informell Pflegenden nicht von diesen selbst, sondern von anderen Organen wahrgenommen. Dies geht in der Regel mit einer Interessensvermischung einher, was nicht notwendigerweise zu Problemen fhrt, aber zumindest die Gefahr birgt informell Pflegenden bestimmte Rollen zuzuschreiben, die diese selbst anders definieren wrden. Informell Pflegende, vor allem aber pflegende Angehrige bzw. pflegende emotional nahe stehende Personen finden sich heute vielfach in einer Rolle, in der sie gleichzeitig als Trger familirer Pflichten, als kostengnstige Ressource zur Deckung von Pflegebedarfen und als Partner oder als Klienten von sozialen Diensten gesehen werden. Die Wahlfreiheit von Angehrigen bzw. anderen emotional nahe stehenden Personen, Pflege-

Beschrnkte Rechte, aber vermehrte Ansprche an informelle Pflegepersonen

arbeit zu bernehmen oder auch nicht zu bernehmen ist allerdings massiv beschrnkt. Rechte fr informell Pflegende wurden bislang nur in Anstzen geschaffen. Gleichzeitig werden Ansprche aus dem Sozialleistungssystem europaweit wieder vermehrt an regulre Erwerbsttigkeit angeknpft, was den finanziellen und zeitlichen Druck in Pflegesituationen weiter erhht.

Pflege ist keine homogene Problematik

In der bisherigen Argumentation wurde Pflege als relativ homogene Problematik geschildert. Aber gerade die Unterschiedlichkeit von Krankheitsund Behinderungsbildern und die auch abhngig von der individuellen Situation damit einhergehenden unterschiedlichen Bedrfnisse sind ein Charakteristikum von Pflege, die fr die Politikgestaltung eine besondere Herausforderung darstellt. Dies soll im Folgenden an zwei Beispielen noch kurz erlutert werden.

86

Pflege bei Demenzerkrankungen

Prognostizierte Zunahme von Demenz

Mit der in den letzten Jahrzehnten gestiegenen Lebenserwartung und der Zunahme der Zahl hchstaltriger Menschen ist auch eine Zunahme typischer Alterserkrankungen einhergegangen. Fr die Gestaltung von Pflegesystemen sind Demenzerkrankungen von besonderer Bedeutung. Demenz bedeutet eine Beeintrchtigung kognitiver Fhigkeiten und zunehmende Einschrnkungen der Alltagsfhigkeiten. Dies kann in der Folge bis zu einer vlligen Abhngigkeit fhren und damit eine zeitlich 24 Stunden umfassende Betreuung notwendig machen. In Absolutzahlen wird fr sterreich zwischen 2000 und 2050 eine Zunahme der Demenzkranken um das 2,5fache prognostiziert. In Anlehnung an verschiedene internationale Berechnungen belaufen sich die Kosten fr die Betreuung im Jahr 2000 bereits auf einen Betrag zwischen 570 Mio. und 1,24 Mrd. (Krautgartner et al. 2001).

Demenzproblematik als Herausforderung fr die Prvention

Vorweg stellen diese Prognosen eine Herausforderung fr die Prvention dar. Die gegenwrtigen Mglichkeiten bestehen vor allem in einer Verzgerung des Krankheitsverlaufes und damit zusammenhngend auch der Intensitt der Betreuung. Allerdings erfordert dies eine frhzeitige Bercksichtigung demenzspezifischer Bedrfnisse. Eine bislang vernachlssigte Altersmedizin, aber auch eine in verschiedenen Lndern angedachte Rationierung von medizinischen Leistungen im Alter bedeutet letztlich nichts anderes, als die Verschiebung von Problematiken und auch Kosten vom Gesundheitsbereich in den Pflegebereich. Im Bereich der Pflege sind Demenzerkrankungen dadurch charakterisiert, dass nicht nur

Belastungen fr Betreuungspersonen

spezifische Verrichtungen notwendig sind. Wichtig ist ein Zeitlassen bei den Verrichtungen, ein Festhalten an Gewohnheiten und Regeln oder ein behutsames und langsames Gewhnen an nderungen. All dies passt nicht zu einem professionellen Leistungssystem, das im Minutentakt Verrichtungen erbringen soll. Genauso ist aber auch die Vereinbarkeit mit den Mglichkeiten im privaten Umfeld belastet. Eine Vereinbarkeit von informeller Pflege und Beruf ist nur ber umfassende (und teure) professionelle Entlastung mglich. Aber auch bei nicht parallel laufender Erwerbsttigkeit kann die Betreuung von demenzkranken Menschen ohne Untersttzung von auen zu massiven Belastungen der Betreuungsperson fhren. Es gibt

87

inzwischen eine Flle an Literatur, durch welche Manahmen die bei den PatientInnen vorhandenen Mglichkeiten genutzt und auch gestrkt werden, wie zum Beispiel Bewegungsbungen, Musiktherapie, die einfache Anregung Handarbeiten der Sinne oder oder Haushaltsttigkeiten,

Biografiearbeit. Nur bezahlt werden diese bzw. die dabei notwendige Untersttzung und Begleitung in der Regel nicht. Hospizarbeit Die Begleitung im letzten Lebensabschnitt hat seit etwa 15 Jahren auch in sterreich ein Mehr an ffentlicher Aufmerksamkeit erhalten. Ende der 1980er Jahre wurden die ersten Hospizinitiativen gesetzt, Anfang der 1990er Jahre wurde das erste Hospiz in einer Krankenanstalt erffnet und in den
Seit 2002: Mglichkeit der Familienhospizkarenz

1990er Jahren entstanden verschiedene Hospizinitiativen im ambulanten und im stationren Bereich. Weiters wurden Ausbildungslehrgnge fr Palliativmedizin und fr Hospizarbeit begrndet. Schlielich wurde 2002 mit der Familienhospizkarenz eine Mglichkeit zur beruflichen Freistellung fr die Hospizarbeit naher Angehriger geschaffen. Mehr als die Hlfte der Menschen sterben heute im Krankenhaus, gefolgt vom privaten Umfeld und sonstigen Einrichtungen, insbesondere Pflegeheimen (vgl. Riegler 2003). Hospizinitiativen setzen bei all diesen Sterbeorten an. Der Umfang entsprechender Initiativen wird bestimmt vom meist ehrenamtlichem Engagement in regionalen oder berregionalen Gruppen wie auch vom Engagement und Entgegenkommen stationrer Einrichtungen und politisch Verantwortlicher und nicht zuletzt von den finanziellen Mglichkeiten. Trotz zahlreicher positiver Entwicklungen ist die Situation der Palliativbetreuung und der Hospizarbeit prekr. Wichtige Grnde dafr sind die fehlende systematische Durchdringung des medizinischen Systems und des Pflegesystems mit den Konzepten palliativer Versorgungsgrundstze und das Fehlen einer auch gesicherten finanziellen Basis. Palliativmedizin und Hospizarbeit sind an der Schnittstelle von Gesundheits- und Sozialsystem, aber auch an der Schnittstelle von formalem und informellem System angesiedelt. Diese Grenzen sind flieend, was Finanzierungsfragen unsicher macht (auf Grund unterschiedlicher Finanzierungsmodi und Deckungsgrade im Gesundheits- und Sozialbereich)

88

und Fragen nach der Rolle von formalem System und Angehrigen beim Sterben aufwirft.

89

4. ZUR ZUKUNFT DER PFLEGEVORSORGE IN STERREICH

Wachsender Pflege- In bedarf der Zukunft kann nicht durch traditionelle informelle Netzwerke aufgefangen werden

den vorangegangenen Kapiteln wurde gezeigt, dass die Sicherung von

Pflege und Betreuung europaweit vor bedeutenden Herausforderungen steht. Die Entwicklung der Zahl pflegebedrftiger Menschen, Erwartungen an Lebensqualitt und Lebensstandard, Formen des Zusammenlebens, gesellschaftliche Entwicklungen hinsichtlich Mobilitt und Erwerbsttigkeit und nicht zuletzt die finanziellen Rahmenbedingungen haben Auswirkungen auf die in Zukunft notwendige Pflege wie auch darauf wer in Zukunft Betreuung und Pflege leistet. Zusammenfassend ist fr die kommenden Jahrzehnte europaweit ein wachsender Pflegebedarf zu konstatieren, der nicht durch traditionelle informelle Netzwerke aufgefangen werden kann. Aus der Perspektive einer sozialpolitischen Verantwortung stellen sich diese Entwicklungen parallel zu finanziell restriktiven Rahmenbedingungen ffentlich finanzierter Leistungen.

Deutliche Verbesserung fr die Betreuung und Pflege durch das Pflegegeld in sterreich

Die Einfhrung des Pflegegeldes im Jahr 1993 im Rahmen des Bundes- und der Landespflegegeldgesetze sowie die Pflege-Vereinbarung zwischen Bund und Lndern haben die Pflege in sterreich neu strukturiert. Es wurde ein einheitliches Geldleistungssystem geschaffen und die Zustndigkeiten fr die Entwicklung sozialer Dienstleistungsangebote und sozialer Absicherungsmodelle fr pflegende Angehrige den Lndern bzw. dem Bund zugewiesen. Im Vergleich zur Situation vor der Einfhrung dieser Regelungen wurde eine bedeutende Verbesserung fr die Betreuung und Pflege in sterreich erreicht. Informell betreuende Personen sehen in der Pflegegeldleistung eine erstmalige Anerkennung fr die von ihnen geleistete Arbeit. Insgesamt wird der 1993 eingeschlagene Weg sehr positiv beurteilt (vgl. u.a. Badelt et al. 1997; Gruber/Pallinger 2003). Trotz vielfltiger und weitreichender positiver Aspekte der sterreichischen Pflegevorsorge wurden im Jahrzehnt nach Einfhrung der entsprechenden Regelungen aber auch systematische Problemfelder deutlich. Im Folgenden werden jene Entwicklungsperspektiven fr die Pflegevorsorge in sterreich diskutiert, die sich aus der Reflexion der Herausforderungen im Pflegebereich und einer vergleichenden Analyse europischer Anstze zur Pflegevorsorge ableiten.

Allerdings: Systematische Problemfelder der entsprechenden Regulierungen

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Internationale Modelle, wie sie in Kapitel 3 vorgestellt wurden, bilden einen wichtigen Referenzrahmen, um Spezifika der sterreichischen Regulierung im Pflegebereich, auch im Sinne von strukturellen Schwchen, sinnvoll zu bewerten und Reformvorschlge zu erarbeiten. Dazu wird zuerst eine Bewertung der aktuellen Situation des Pflegevorsorgesystems in sterreich vorgenommen (Kapitel 4.1). Darauf aufbauend werden Ansatzpunkte fr die Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in sterreich vorgestellt (Kapitel 4.2) und Optionen fr damit einhergehende Finanzierungsnotwendigkeiten aufgezeigt (Kapitel 4.3).

4.1 Die Ausgangssituation

4.1.1 Akteure, Leistungsstrme und Finanzierungsstrme
Breites Feld an Akteuren im Feld der Pflegevorsorge

Das System der Pflegevorsorge in sterreich ist durch ein breites Feld an Akteuren und Verbindungen zwischen diesen Akteuren charakterisiert. Durch die Neuordnung im Jahre 1993 wurde Pflegevorsorge als sozialpolitisches Feld etabliert und es wurden bedeutende Klrungen hinsichtlich Zustndigkeiten und Verantwortlichkeiten erreicht. Dennoch bleiben in

Allerdings: Schwache Absicherung von Verantwortlichkeiten

verschiedenen Bereichen Verantwortlichkeiten relativ schwach abgesichert. Als notwendig und wnschenswert angesehene Reformen werden auf Grund von Differenzen zwischen Gebietskrperschaften auch verwssert oder gar blockiert. Eine detaillierte Analyse der Akteursbeziehungen und der damit einhergehenden Anreizwirkungen wrde den Rahmen der Arbeit bei weitem sprengen. Allerdings soll im berblick aufgezeigt werden, welche Akteure im Feld der Pflege und Betreuung ttig sind und durch welche Leistungs- und Finanzierungsstrme diese verknpft sind. Auf die Ausgestaltung der Beziehungen wird, soweit fr die Argumentation erforderlich, in den folgenden Kapiteln noch weiter Bezug genommen.

Marktliche Absicherung im Feld der Pflege hat enge Grenzen

Vorrangiges Zielsubjekt von Pflegevorsorgesystemen sind jene Menschen, die pflege- bzw. betreuungsbedrftig sind. In einem gedachten System ohne ffentliche Intervention bleibt nur eine private Abdeckung entsprechender Bedrfnisse. Auf Grund der damit verbundenen Kosten stt allerdings eine rein marktliche Absicherung sehr rasch an die Grenzen der individuellen Finanzierbarkeit. Das Gleiche gilt auch, wie internationale Beispiele zeigen,

91

fr private Versicherungsmodelle. Damit bleibt im privaten Bereich nur mehr eine umfassende Erbringung von Betreuungs- und Pflegeleistungen im informellen, in der Regel unbezahlten, Bereich. Damit gehen allerdings enorme soziale und konomische Belastungen einher und vielfach wird eine
Sozialpolitische Verantwortung des Staates im Pflegebereich ist unerlsslich

solche Lsung ber den Angehrigenbereich hinaus kaum realisiert. Auf Grund der aus dieser Konstellation entstehenden Defizite in der Betreuung bzw. auf Grund der damit einhergehenden enormen Belastungen fr informell Pflegende wurde in den westeuropisch geprgten Sozialstaaten schon frhzeitig eine sozialpolitische Verantwortung des Staates gesehen. Im Unterschied zu den groen alten Sozialpolitikbereichen, wie etwa Pensionen und Gesundheit, war der Pflegebereich im 20. Jahrhundert allerdings durch ein wesentlich geringeres Ma ffentlicher Intervention und Untersttzung geprgt. Und dies gilt trotz vielfacher Verbesserungen bis zum heutigen Tag. Der fehlende Kompetenztatbestand der Pflegevorsorge oder der

Pflegesicherung im Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG) ist fr die rechtliche Gestaltung dieses Sozialpolitiksektors prgend, und zwar fr die Zeit vor, aber auch noch nach 1993 (vgl. Barta/Ganner 1998). Die Neuordnung 1993 hat mehrere zentrale Rechtsnormen hervorgebracht das Bundespflegegeldgesetz (BPGG), eine Pflege-Vereinbarung zwischen Bund und Lndern und neun Landespflegegeldgesetze, die zusammen das heutige System der Pflegevorsorge prgen.
Administrative Zustndigkeit bei unterschiedlichen Behrden

Die

Leistung

Pflegegeld

ist

dem

Bund,

und

fr

bestimmte

Personengruppen den Lndern zugeordnet. Die Finanzierung erfolgt aus allgemeinen Steuermitteln, die Leistungsgewhrung orientiert sich an einem einheitlichen 7-stufigen System der Pflegegeldgewhrung. Die Geldleistung, auf welche Rechtsanspruch liegt bei besteht, wird nach dem in einem bei Einstufungsverfahren ermittelten Pflegebedarf fixiert. Die administrative Zustndigkeit verschiedenen Behrden, insbesondere Pensionsversicherungstrgern, dem Bundesrechenamt sowie den Lndern. Die Finanzierungs- und Leistungsstrme im Bereich der Altenwohn- und Pflegeheime sowie im Bereich der sozialen Dienste sind sehr komplex gestaltet. Hinzu kommt, dass das verfgbare Informationsmaterial,

92

Komplexe Finanzierungs- und Leistungsstrme bei Altenwohn- und Pflegeheimen

unterschiedliche Abgrenzungen und unterschiedliche Zurechnungsformen einen Vergleich zwischen den Bundeslndern aber auch ein Zusammenfassen entsprechender Informationen enorm erschweren (vgl. auch BMSG 2001; Pratscher 2003). Die Finanzierung von Pltzen in nicht rein privat organisierten Pflegeheimen basiert auf einer Mischung von privaten und ffentlichen Quellen. Grundstzlich werden Pensionen sowie Pflegegeldleistungen (bis auf ein Taschengeld) an den Trger der Einrichtung abgefhrt. Dies bedeutet einmal eine private Finanzierung, deren Ausma durch die Hhe der Pension der betroffenen Person bestimmt ist. Weiters stellt das Pflegegeld eine ffentliche Ko-Finanzierung von Pflegepltzen dar. Allerdings lsst sich damit nur ein Teil der tatschlichen Kosten bzw. der vereinbarten Tagstze abdecken. Der Differenzbetrag wird durch die Sozialhilfetrger aufgebracht, wobei die Mglichkeit besteht diesen

Finanzierung von aus privaten und ffentlichen Quellen

Bedeutung des Sozialhilfeprinzips

(anteilig) auf dem Regressweg wieder einzubringen. Damit gilt im Bereich der Finanzierung von Altenwohn- und Pflegeheimpltzen letztlich das Sozialhilfeprinzip. Erben bzw. unterhaltspflichtige Personen knnen nach den landesgesetzlichen Regelungen und nach der landesspezifischen Praxis zum Ersatz der Leistungen herangezogen werden. Fr eine ausfhrlichere Diskussion der Lnderspezifika sowie der Probleme dieses Sozialhilfeprinzips vgl. Barta/Ganner 1998; Pfeil 2003.

Finanzierung von Leistungen im ambulanten Bereich: Eigenmittel und Mittel der Sozialhilfetrger

Die Finanzierung von Leistungen im ambulanten Bereich ist unterschiedlich ausgestaltet, auch wenn grundstzlich dieselben Trger eingebunden sind. Die Finanzierung basiert auf einer Mischung von Eigenmitteln derjenigen, die Leistungen in Anspruch nehmen (orientiert am Einkommen und/oder an der Hhe des Pflegegeldes) sowie Mitteln der Sozialhilfetrger. Whrend im Bereich der stationren Einrichtungen das Sozialhilfeprinzip sehr stark zur Geltung kommt, ist dies im Bereich der ambulanten bzw. mobilen Dienste zwar auch mglich; faktisch werden aber Zuzahlungen nur an (in der Regel einkommensorientierten) Selbstbeteiligungsregelungen orientiert. Die Inanspruchnahme richtet sich neben der Verfgbarkeit der Dienste dann auch an

Untergeordnete Bedeutung der Krankenversicherungen

die Fhigkeit und an die Willigkeit der betroffenen Familien bzw. ihrer Angehrigen entsprechende Mittel aufzubringen. Neben den erwhnten Trgern kommen fr den Bereich medizinischer Hauskrankenpflege auch die Krankenversicherungen entsprechende als Financier in Frage, allerdings sind

93

Ansprche sehr eng definiert und im Volumen auch relativ gering.

Leistungserstellung: ffentliche, Forprofit- und Nonprofit- Anbieter

Im

Bereich

der

Leistungserstellung und

finden

sich

ffentliche, im

private, der

gewinnorientierte

Nonprofit-Anbieter.

Whrend

Bereich

stationren Versorgung ein bergewicht ffentlicher Trger besteht, sind im Bereich der mobilen Dienste vor allem Nonprofit-Anbieter aktiv (vgl. Nam 2003; Trukeschitz 2004). Die konkrete Marktstruktur unterscheidet sich darber hinaus zwischen Bundeslndern, aber auch zwischen stdtischen und lndlichen Regionen.

Keine einheitliche Anlaufstelle fr Angehrige in sterreich

Im

Unterschied

zu

den

Niederlanden

gibt

es

in

sterreich

fr

pflegebedrftige Personen oder auch fr deren Angehrige keine einheitliche Anlaufstelle, an der systematisch informiert wird und die verschiedenen Leistungen koordiniert werden. Unterschiedliche Kontakte im Gesundheitsoder Sozialsystem, oder auch zunehmende Informationskampagnen seitens der Gebietskrperschaften oder seitens der Anbieter von Leistungen sind von groer Hilfe. Auch eine Reihe von Modellprojekten widmet sich dieser Problematik. Bislang wurde aber kein systematisches Informations- und Koordinationssystem etabliert. Vielen Betroffenen wird daher ein betrchtliches Ma an notwendiger Eigeninitiative abverlangt.

Informelle Betreuungspersonen zunehmend als Zielgruppe von Pflegevorsorgeprogrammen

Die bislang angefhrten Leistungen richten sich primr an pflegebedrftige Personen. Sie haben aber auch Auswirkungen auf den Bereich der informellen Betreuung bzw. auf die Situation informell Betreuender. Im Hinblick auf die Herausforderungen des Pflegesektors, im Hinblick auf die enorme Arbeitsleistung, die in diesem Bereich unentgeltlich erbracht wird, aber auch im Hinblick auf die zunehmend wahrgenommenen Belastungen, die mit Pflege und Betreuung einhergehen, werden informelle Betreuungspersonen zunehmend selbst als Zielgruppe von Pflegevorsorgeprogrammen gesehen. Bislang dominieren allerdings indirekte Effekte und Rhetorik.

Allerdings: Bislang dominieren indirekte Effekte und Rhetorik

Direkte Frderungsformen sind im sterreichischen System noch kaum vorhanden. Einzige Ausnahme sind die Formen der begnstigten Inanspruchnahme von Versicherungsmglichkeiten. Aber auch hier ist die faktische Inanspruchnahme sehr gering (vgl. Kapitel 3.1.3). Die ber das Pflegegeld und das vorhandene System an Dienstleistungen wirkende Form der Entlastung von informell pflegenden Personen stellt eine wichtige, aber-

94

keine systematische Abfederung von in der Pflege vielfach auftretenden -----Problemen und Belastungen dar.
Aufwendungen des Bundes und der Lnder fr Pflegevorsorge 2001: rund 2,33 Mrd.

Die Aufwendungen des Bundes und der Lnder fr den Bereich Pflegevorsorge beliefen sich im Jahre 2001 auf rund 2,33 Mrd. (vgl. Tabelle 11). Die in der Tabelle angegebenen Ausgaben des Bundes beziehen sich ausschlielich auf Zahlungen des Pflegegeldes der Stufen I bis VII. Laut Gebarungsergebnis fr den Bereich des Bundespflegegeldgesetzes wren hier noch etwa 30 Mio. Euro (2002) als Verwaltungsaufwand hinzuzurechnen. Die medizinische Hauskrankenpflege, die im ASVG geregelt ist, kann im weiteren Sinne als Sachleistung des Bundes angesehen werden. Im Vergleich zum Gesamtvolumen der Ausgaben fr Langzeitpflege und auch im Vergleich zum Volumen der sozialen Dienste ist diese Aufwandsposition allerdings sehr gering.

Tabelle 11: Aufwendungen des Bundes und der Lnder fr die Pflegevorsorge (2001) Aufwandspositionen Bundespflegegeld Lnder (Nettoposition: Ausgaben Einnahmen) Pflegegeld Soziale Dienste Altenwohn- u. Pflegeheime Medizinische Hauskrankenpflege (SV) Summe der Aufwendungen
Quelle: BMSG (o.J.), Pratscher (2003), Hauptverband der Sozialversicherungstrger (2003)

Aufwendungen in 1.426.931.098,89

263.805.461,80 260.640.350,00 372.399.069,00 896.844.880,80 7.000.000,00 2.330.775.979,69

Ausgaben der Lnder 2001: knapp 900 Mio

Die Ausgaben der Lnder (abzglich der eigenen Einnahmen im Bereich der Altenwohn- und Pflegeheime sowie der Sozialen Dienste) beliefen sich im Jahr 2001 auf knapp 900 Mio. Die Informationen zu den Ausgaben der Lnder sind allerdings mit etwas Vorsicht zu interpretieren. Auf Grund von Abgrenzungsschwierigkeiten, auf Grund von unterschiedlichen

Beschrnkte Vergleichbarkeit zwischen den Lndern Betrchtliche Teile

Zurechnungsformen oder auf Grund nicht aufscheinender Zahlungsstrme ist bei den ambulanten und stationren Diensten die Vergleichbarkeit zwischen den Lndern beschrnkt (vgl. Pratscher 2003). In allen Bundeslndern fliet ein betrchtlicher Teil der Mittel der Sozialhilfe

95

der Sozialhilfe fr Altenwohn- und Pflegeheime

in den Bereich der Altenwohn- und Pflegeheime. Gleichzeitig werden in diesem Bereich auch die grten Einnahmen erzielt (vgl. Pratscher 2003). Die Einnahmen im Bereich der stationren Einrichtungen ergeben sich zum Groteil aus Kostenbeitrgen und -erstzen der LeistungsbezieherInnen bzw. ihrer Angehrigen, wobei seit Einfhrung des Pflegegeldes ein nicht unwesentlicher Betrag aus dem Pflegegeld der stationr untergebrachten

Allerdings: auch betrchtliche Einnahmen in diesem Bereich

Personen besteht. Unterschiede zwischen den Bundeslndern sind auch auf das unterschiedliche Verhalten bei der Ausbung von Regressansprchen zurckzufhren. Insgesamt werden im stationren Bereich durch die Einnahmen rund 55% der Ausgaben gedeckt. Fr den Bereich der ambulanten sozialen Dienste wird in der

Sozialhilfestatistik ein deutlich geringerer Einnahmenanteil ausgewiesen, was aber auch auf fehlende Daten in diesem Bereich zurckzufhren ist. Auf Grund der bereits erwhnten Problematik der Zurechnung von Gemeindedaten und der fehlenden Daten fr das Bundesland Niedersterreich sind entsprechende Angaben und vor allem Vergleiche zwischen Bundeslndern nur eingeschrnkt mglich (vgl. Pratscher 2003). Insgesamt wird fr den Bereich der ambulanten sozialen Dienste ein Eigenfinanzierungsanteil zwischen 35% bis 40% angenommen. Damit liegt der Eigenfinanzierungsanteil im Durchschnitt im stationren Bereich hher als im ambulanten Bereich. Im Hinblick auf eine Favorisierung der ambulanten Betreuung vor der stationren Betreuung kann dieser Unterschied positive monetre Anreizwirkungen schaffen.
Nur Schtzungen zu Kosten der informellen Pflege: jhrliches Volumen von ca. 2 bis 3 Mrd.

Whrend die ffentlichen Aufwendungen mit rund 2,33 Mrd. fr das Jahr 2001 umrissen werden knnen, bleiben Angaben zu den Kosten der Pflege im informellen Bereich auf verschiedene Schtzungen beschrnkt. Wenn fr die in der informellen Pflege geleisteten Arbeitsstunden Marktlohnstundenstze fr Hausangestellte oder fr AltenbetreuerInnen mit einjhriger Berufserfahrung angesetzt werden, ergibt sich ein jhrliches Volumen von etwa 2 bis 3 Mrd, bzw. von 1,6 bis 2,4 Mrd. bezogen auf die ltere Bevlkerung (vgl. Schneider/sterle 2003). Nicht bercksichtigt sind in diesem Betrag jene finanziellen Leistungen, die von Betroffenen oder von Angehrigen aufgebracht werden, um von auen zugekaufte Betreuungsleistungen bzw. fr Pflege erforderliche Sachmittel

96

privat zu finanzieren. Mit dem bestehenden Mix an Akteuren, der Gestaltung von Leistungs- und Finanzierungsstrmen und den damit einhergehenden Anreizwirkungen wird ein spezifisches System der Pflegevorsorge geprgt: Erstens werden mit der Ausgestaltung Abgrenzungen zwischen ffentlicher
Zustndigkeiten der Lnder im Rahmen der PflegeVereinbarung, allerdings keine konkreten Ziele bzw. Sanktionen

und privater Verantwortung und zwischen formellem und informellem System etabliert bzw. Richtungen dafr vorgegeben. Das Pflegegeld bedeutet eine klare Definition ffentlicher Verantwortung, sowohl hinsichtlich Finanzierung als auch Ausprgung der erbrachten Leistung. Die konkrete Erstellung der Leistung Pflege und Betreuung bleibt hingegen relativ offen. In der Pflege-Vereinbarung wird grundstzlich eine Zustndigkeit der Lnder etabliert, ohne diese Zustndigkeit aber mit konkreten Zielen und Sanktionen zu versehen. Nach der Intention des Pflegegeldes soll die Inanspruchnahme von Leistungen durch die Betroffenen selbst bestimmt

Zustndigkeit des Bundes zur sozialen Absicherung von Pflegenden bleibt unbestimmt

und durch das Pflegegeld auch ermglicht werden. Letztlich wird die Inanspruchnahme von Leistungen aber auch durch die Verfgbarkeit und damit eng verbunden durch die Finanzierung dieser Leistungen bedingt. Vergleichbares gilt fr die soziale Absicherung von informell Pflegenden. Hier wird in der Pflege-Vereinbarung eine Zustndigkeit des Bundes etabliert, die aber in ihren konkreten Ausprgungen wenig bestimmt bleibt. Die konkrete Inanspruchnahme wird letztlich durch die Information darber wie auch die Mglichkeiten der Finanzierung bestimmt. Zweitens werden Zustndigkeiten innerhalb des ffentlichen Systems definiert, konkret die Rollenverteilung zwischen Bund, Lndern, Gemeinden und allenfalls Sozialversicherungstrgern. Die Rolle des Bundes und der Lnder im Hinblick auf das Pflegegeld sowie die damit verbundenen

Unklarheiten bezglich der Finanzierung von Leistungen im stationren und im ambulanten Bereich

Leistungs- und Finanzierungsstrukturen sind klar definiert. Demgegenber sind im Bereich der Finanzierung von Leistungen im stationren und im ambulanten Bereich sowie im Bereich der sozialrechtlichen Absicherung von Pflegepersonen zwar auch Zustndigkeiten definiert, allerdings sind die Zielvorgaben hinsichtlich der Leistungen nur sehr vage formuliert. Damit besteht ein betrchtlicher Spielraum in der Erfllung der entsprechenden Aufgaben. Im Zusammenhang mit fehlenden konkreten, d.h. auch

97

durchsetzbaren,
Betrchtlicher Spielraum in der Erfllung

Ansprchen

von

pflegebedrftigen knnen die

Personen

oder

informellen

Betreuungspersonen

finanziellen

Rahmen-

bedingungen, politische Zwnge, Aushandlungsprozesse in Finanzausgleichsverfahren, usw. zu entscheidenden Einflussfaktoren dafr werden, was pflegebedrftigen Menschen tatschlich an Untersttzung zukommt. Darber hinaus resultieren fehlende inhaltliche Konkretisierungen in einem fderalen System vielfach in betrchtlichen regionalen Unterschieden, was insbesondere im Bereich der sozialen Dienste auch tatschlich der Fall ist. Drittens verlaufen parallel dazu die Trennlinien zwischen unterschiedlichen Prinzipien der Ausgestaltung sozialpolitischer Instrumente. Im Geldleistungssystem bestehen fr pflegebedrftige Personen klar definierte, vorhersehbare und einklagbare Ansprche. Im Sachleistungssystem sind Leistungsspektren und Finanzierungsformen wie bereits erwhnt wesentlich offener. Pflegebedrftige Personen (und vielfach auch deren Angehrige) sind mit dem Auftreten von Betreuungs- und Pflegebedarf mit einem regional sehr unterschiedlichen Angebot konfrontiert. Im Bereich der stationren teilweise aber auch im Bereich der mobilen Dienste kommen vielfach Wartezeiten hinzu, die durch private Lsungen berbrckt werden

Regional sehr unterschiedliches Angebot an Sachleistungen

Unterschiedliche Voraussetzungen fr Wahlfreiheit

mssen. Das Pflegegeld hat wesentlich dazu beigetragen, die finanziellen Voraussetzungen von pflegebedrftigen Personen zu verbessern. Letztlich bedingt aber auch die individuelle Einkommens- und Vermgenssituation noch immer sehr unterschiedliche Voraussetzungen am Markt der Pflegeleistungen agieren und whlen zu knnen. Viertens schlielich wird mit dem System auch eine Einbettung in das breitere sozialpolitische System verwirklicht. Wie bereits erwhnt, bedeutet die Neuordnung der Pflegevorsorge im Jahr 1993 die erstmalige Etablierung von Pflege als eigenstndigem sozialem Risiko. Gegenber der Zeit vor

Bislang keine Anbindung der Pflegevorsorge an das Gesundheitssystem

1993, als Pflege neben gewissen Einkommensleistungen vor allem als Sozialhilfeleistung etabliert war, ein enormer Fortschritt. Bislang nicht gelst ist allerdings die Abstimmung und allenfalls auch eine Anbindung an das Gesundheitssystem, um eine verbesserte integrierte Steuerung von Pflegeund Gesundheitssystem insbesondere auch was Kompetenzen und Finanzierungsstrme betrifft sicherzustellen. Pflegeund Betreuungsbedarf basieren letztlich auf gesundheitlichen Einschrnkungen.

Fehlende flieende

98

bergnge zwischen den Bereichen

Jede

Gesundheitsversorgung

ist

mit

Pflege

verbunden

und

jede

Pflegesituation ist mit Gesundheitsleistungen verbunden. Der damit einhergehende flieende bergang zwischen den Bereichen spiegelt sich aber in der organisatorischen Abgrenzung im Sozialsystem kaum wider. Ob eine Person dem Gesundheits- oder dem Sozialsystem zugeordnet wird hat entscheidende Auswirkungen auf das Leistungsspektrum und auf die Finanzierung der Leistungen. Eine klare Abgrenzung scheint gerade auch im Hinblick auf neue, vor allem im Alter auftretende Krankheitsbilder zunehmend fraglich. Dies wrde es nahe legen, das Gesundheits- und Pflegesystem strker zu verschrnken als dies bisher der Fall ist. Es existiert dazu eine Reihe von Modellprojekten (vgl. Leichsenring/Alaszewski 2004), ein systematischer Ansatz hat sich aber bislang nicht durchgesetzt. Letztlich msste dieser auf einer sehr grundstzlichen Ebene der Gestaltung von Gesundheits- und Pflegesystem ansetzen. Die hier nur angerissenen Facetten der Akteursbeziehungen bzw. der Leistungs- und Finanzierungsstrme deuten eine Reihe von Ansatzpunkten fr zu diskutierende Weiterentwicklungen an. Im Folgenden sollen zwei Aspekte etwas ausfhrlicher behandelt werden, die bei einer Weiterentwicklung des Pflegevorsorgesystems von besonderer Bedeutung sind, und zwar das Verhltnis von Geld- und Sachleistungssystem (Kapitel 4.1.2) und der Zugang zu Leistungen und die dabei fr die betroffenen pflegebedrftigen Menschen und die informell Pflegenden existierenden Wahlmglichkeiten (Kapitel 4.1.3).

4.1.2 Das Verhltnis von Geld- und Sachleistungssystem

Pflegevorsorge als korrespondierendes System von Geldund Sachleistungen

Hufig wird unter der sterreichischen Pflegevorsorge lediglich die vorrangige Leistung im Rahmen des Geldleistungsgeldssystems das Pflegegeld Mittelpunkt verstanden. Wiewohl diese Leistung die unbestritten im der Pflegevorsorge steht, zeichnet sterreichische

Sozialpolitik in diesem Feld ein korrespondierendes System von Geld- und Sachleistungen aus. Analysiert man die vorliegenden Regulierungen, so ergibt sich folgendes Bild:

99

PflegeVereinbarung zwischen Bund und Lndern

Die Neuregelung der Pflegevorsorge 1993 bewirkte insofern eine Verbesserung, als sich Bund und Lnder auf eine Vereinheitlichung ihrer unterschiedlichen Systeme einigten und zwar ber eine Koordinierung im Rahmen einer Vereinbarung nach Art 15a Abs 1 B-VG. Diese Koordinierung ist in der so genannten Pflege-Vereinbarung festgehalten. Gegenstand dieser Pflege-Vereinbarung sind gemeinsame Manahmen von Bund und Lndern fr pflegebedrftige Personen, wobei die Vertragspartner jeweils die Verpflichtung bernehmen, die in ihre verfassungsmige Zustndigkeit fallenden Manahmen zu setzen. So kommen die Vertragspartner in Art 1 Abs 1 der Pflege-Vereinbarung berein, die Vorsorge fr pflegebedrftige Personen bundesweit nach gleichen Zielsetzungen und Grundstzen zu regeln. In weiterer Folge verpflichten sich die Vertragspartner in Art 1 Abs 2 im Rahmen ihrer jeweiligen Kompetenzbereiche ein umfassendes System an Geld- und Sachleistungen zu schaffen. Im Geldleistungsbereich betrifft dies, im Sinne der Ermglichung die Pflicht eines bundesweit einheitlichen und Geldleistungssystems, der Lnder, Landesgesetze

Verordnungen mit gleichen Zielen und Grundstzen zu erlassen wie der Bund. Die neun bestehenden Landespflegegeldgesetze sind Ausdruck der Erfllung dieser rechtlichen Verpflichtung auf Bundesebene.
Defizite in der Umsetzung

In anderen Bereichen ist den rechtlichen Verpflichtungen (noch) nicht vollstndig Genge getan. Dies betrifft beispielsweise die Umsetzung von Art 3, der den Lndern zuschreibt, fr einen Mindeststandard an ambulanten, teilstationren und stationren Diensten zu sorgen, die dezentral und flchendeckend angeboten werden sollen. Auch 10 Jahre nach der Einfhrung der Pflegevorsorge ist, so die Kritik, das Angebot an sozialen Diensten je nach Region bzw. Bundesland noch immer sehr unterschiedlich, und das sowohl hinsichtlich allgemeiner Verfgbarkeit und preislicher Ausgestaltung als auch bezogen auf qualitative Merkmale (vgl. BMAGS 1999). Diese Ausgestaltung der rechtlichen Konstruktionen zur Regulierung der Pflegevorsorge zeitigt im Ergebnis ein Defizit in der Entwicklung von sozialen Dienstleistungen fr pflegebedrftige Menschen. Konsequenzen bzw. Wirkungen, die mit dieser Situation in Zusammenhang stehen, knnen

Defizit in der Entwicklung

100

sozialer Dienstleistungen

hier nur exemplarisch dargestellt werden: Das Pflegegeld, wird, das einklagbar als nach den Regelungen gegenber des dem

Bundespflegegeldgesetzes oder der korrespondierenden Landesgesetze

Geldleistung gewinnt relativ an Bedeutung

vergeben

gewinnt

Geldleistung

Sachleistungssystem relativ an Bedeutung. Der vielfach als Herzstck der Pflegevorsorge beschriebene Grundsatz der Wahlfreiheit unter anderem konkretisiert als Wahlfreiheit zwischen informeller Pflege einerseits und professioneller Betreuung andererseits ist durch die Pflegegeldleistung allein aber nicht gesichert. Sind soziale Dienstleistungen nicht in ausreichender Quantitt und Qualitt flchendeckend vorhanden und/oder sind die privaten Kosten zu deren Inanspruchnahme sehr hoch, so kann die freie Wahl nicht oder jedenfalls nicht umfassend ausgebt werden (vgl. dazu auch Kapitel 4.3.1).

Wahlfreiheit ist durch Pflegegeldleistung allein nicht abgesichert Probleme bei der Vereinbarkeit von Pflege und Erwerbsarbeit

Auch bezogen auf die vielfach geforderten Manahmen zur Erleichterung der Vereinbarung von Pflege und beruflicher Ttigkeit ist ein umfassendes Angebot an sozialen Dienstleistungen von eminenter Bedeutung. Mit der Erhhung des Pensionsantrittsalters fr Frauen und Mnner wird es in Zukunft noch wichtiger, ein flchendeckendes Angebot an sozialen Dienstleistungen zu sichern. Gerade in dieser Altersgruppe finden sich sehr viele informelle Pflegepersonen, die in Zukunft vermehrt Probleme der Abstimmung von Pflegeaufgaben und Erwerbsttigkeit haben werden. Eine Folge des mangelhaften flchendeckenden Ausbaus bzw. der

Problematik grenzberschreitender Schwarzarbeitsverhltnisse

finanziell mit betrchtlichen Belastungen verbundenen Inanspruchnahme von sozialen Dienstleistungen stellt die Entwicklung und Zunahme von grenzberschreitenden Schwarzarbeitsverhltnissen im Pflegebereich dar. Diese unregulierten Arbeitsverhltnisse sind vielfach die einzige faktische Alternative zur unbezahlten Pflege in der Familie, gleichzeitig aber eine Marktlsung am regulren Arbeitsmarkt vorbei. Fr die in diesem Bereich Pflegenden besteht darber hinaus keine sozialrechtliche Absicherung. Auch hier htte ein verbesserter Ausbau finanziell leistbarer und flchendeckender sozialer Dienstleistungen, insbesondere fr eine Betreuung von Pflegebedrftigen an Wochenenden und whrend der Nacht, enorme Entlastungswirkungen.

101

Spezifische Herausforderungen auf Grund demenzieller Erkrankungen

Schlielich erwachsen aus dem prognostizierten Anstieg demenziell erkrankter lterer Menschen betrchtliche Herausforderungen fr die Betreuung dieser Menschen (vgl. Kapitel 3.3.4). Die gegenwrtige Form der Einstufung in der Pflegegeldregelung bzw. die bei Demenz zur Verfgung stehenden Ressourcen sind fr die bei diesen Krankheitsbildern auftretenden Betreuungsbedarfe vielfach nicht adquat. Abgesehen vom umfassenden Zeitbedarf werden hohe (psychische) Anforderungen an die Pflegepersonen gestellt. Entlastungsmglichkeiten von der Pflege insbesondere die konkrete Verfgbarkeit von Tageszentren sowie Mglichkeiten der Kurzzeitpflege sind in diesem Kontext unverzichtbar, will man das informelle Betreuungspotenzial auch tatschlich sttzen bzw. strken. Dies ist bislang nicht gegeben.

4.1.3 Wahlfreiheit in der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen

Ein wesentliches Aushngeschild der sterreichischen Pflegevorsorge bezieht sich auf die starke Verankerung des Prinzips der Wahlfreiheit und der Eigenverantwortung. Die Gewhrung einer ungebundenen Geldleistung soll sicherstellen, dass pflegebedrftige Menschen selbst bestimmt gem ihrer Wnsche und Bedrfnisse zwischen unterschiedlichen
Grenzen der Wahlfreiheit in der Praxis

Betreuungsformen whlen knnen. Bevormundung soll vermieden und Selbststndigkeit und Autonomie gestrkt werden. Die Ziele entsprechen gesellschaftlichen Vorstellungen der Ausgestaltung von Sozialpolitik und werden von wichtigen Akteuren im Feld der Betreuung und Pflege, vor allem auch von den betroffenen pflegebedrftigen Menschen und deren informellen Betreuungspersonen, untersttzt. Allerdings zeigt die Praxis, dass diese Wahlfreiheit rasch an Grenzen stoen kann, wenn spezifische Rahmenbedingungen zu ihrer Ausbung nicht gegeben sind. Ganz allgemein gilt es zu bedenken, dass eine Verwirklichung von Wahlfreiheit an mehrere Bedingungen gebunden ist: Sollte aus der Perspektive einer pflegebedrftigen Person eine Freiheit der Wahl zwischen unterschiedlichen Betreuungsformen mglich sein, so mssen ebenjene unterschiedlichen Betreuungsformen verfgbar sein, das heit konkret

Ausbung von Wahlfreiheit ist an

102

spezifische Bedingungen geknpft

angeboten werden und leistbar sein. Diese Bedingungen sind gegeben, wenn in einem Geldleistungssystem diese Geldleistungen den Ankauf von entsprechenden Sachleistungen tatschlich ermglichen bzw. wenn in einem Sachleistungssystem der Ankauf der Sachleistungen mit dem individuellen Budget vereinbar ist (etwa weil Eigenfinanzierungsanteile einkommensabhngig gestaltet sind). Zur Absicherung der Wahlfreiheit fr die betreuungsbedrftige Person zhlen in der Folge auch Manahmen zur Erhaltung des informellen, familiren Pflegepotenzials. Nicht zuletzt aus Kostengrnden werden diese Manahmen auch politisch verstrkt eingefordert. Doch wie erhlt bzw. weckt man die Bereitschaft von Familienangehrigen und Freunden Pflegeund Betreuungsleistungen zu erbringen? Analog zur Sttzung des als

Auch auf Seiten potenziell betreuender Personen gilt es Wahlfreiheit zu sichern

legitim anerkannten Anliegens der Wahlfreiheit auf Seiten pflegebedrftiger Menschen, muss es auch auf Seiten der potenziell betreuenden Personen darum gehen, ebendiese Wahlfreiheit als Ziel und als Anspruch politischer Bestrebungen bestmglich abzusichern (vgl. Knijn/Kremer 1997). Ein flchendeckendes Angebot an sozialen Dienstleistungen wre im Zusammenhang mit einer derartigen Strkung der Wahlfreiheit auf Seiten potenzieller Betreuungspersonen ein Aspekt, die Sicherstellung einer umfassenden sozialrechtlichen Absicherung ein weiterer. In einer Gesellschaft, die immer wieder als fragmentiert und individualisiert beschrieben wird, knnte der politische Verweis abgesichert durch entsprechende materielle Angebote auf Wahlfreiheit auch auf Seiten der Betreuungspersonen viel mehr bewirken als womglich ein ledigliches Beharren auf der Erfllung intergenerationaler Pflichten, wie dies de facto in der Finanzierung von Heimpltzen besteht.

Ankurbelung des Marktes durch die Einfhrung einer Geldleistung?

Mit der Einfhrung der Pflegevorsorge 1993 war von Seiten der politisch Verantwortlichen immer auch der Anspruch verknpft, privatwirtschaftlichen Lsungsanstzen und Marktlogiken einen breiteren Raum einzurumen. Gerade die starke Betonung einer ungebundenen Geldleistung sollte ber die Ermglichung der Ausbung von Wahlfreiheit den Markt ankurbeln und den Ausbau sozialer Dienstleistungen forcieren. Grundstzlich schaffen Geldleistungen tatschlich die Voraussetzungen dafr, sie sind aber keine hinreichende Bedingung, dass dies auch tatschlich erreicht wird. So wurde

103

fr den spezifischen Fall der Pflegegeldregelung in sterreich schon frhzeitig die Funktionsfhigkeit eines derartigen Mechanismus in Frage gestellt. Pfeil (1994: 450) weist auf die Problematik hin, dass zum einen die Vergabe von Geldleistungen zur Deckung von Pflegebedarf [] per se noch keinen Markt fr derartige Dienstleistungen schafft: Diese sind nicht konservierbar und transportabel, sie werden vielmehr gleichzeitig produziert und konsumiert; entsprechende Mrkte fr Pflegeleistungen werden sich somit wenn berhaupt nicht zuletzt wegen der Wegekosten vor allem in stdtischen Ballungszentren herausbilden. Zum anderen ist zumindest bei bestimmten Gruppen von Pflegebedrftigen hchst fraglich, ob sie auf einem solchen Markt bestehen knnten. Die Entwicklungen seit 1993 besttigen die eingeschrnkte Funktionsfhigkeit dieses Marktes im
Pflege als marktfhiges Produkt?

Pflegebereich: In den meisten Fllen ist der Markt nicht in der Lage ber den Preismechanismus Angebot und Nachfrage in Einklang zu bringen. Nur wenn Verteilungsaspekte auer Acht gelassen werden, kann Pflege als marktfhiges Produkt beschrieben werden. ber eine Erhhung des Pflegegeldes knnte wohl auch ein Ausbau der sozialen Dienstleistungen erreicht werden. Es stellt sich dann aber auch zunehmend die Frage, ob nicht die Kombination einer Geldleistung mit einer Preissubvention fr bestimmte Sachleistungen die effizientere Lsung des Einsatzes der ffentlichen Mittel darstellen wrde (vgl. Badelt/sterle 2001). Zwischen der rechtlichen Normierung, den dahinter stehenden Prinzipien und ihrer realen Verwirklichung klafft somit eine nicht unbedeutende Lcke: Es ist etwa im Zuge der Einfhrung des Pflegegeldes nicht selten zu einer Einfhrung bzw. empfindlichen Erhhung von Kostenbeitrgen bei der Inanspruchnahme gewisser sozialer Dienstleistungen gekommen. Diese intendierte Vorgangsweise einiger Lnder wurde fr Wien auch vom damals zustndigen Gesundheitsstadtrat transparent gemacht, insofern er schon 1993 darauf hinwies, dass er eine Verdoppelung der Kostenbeitrge anstrebe und so stieg dann auch der Kostendeckungsgrad der ambulanten Dienste von rund rund 12,5% im Jahr 1993 auf knapp 30% im Jahr 1997 (Wetzel 1999: 105). Die Erhhung der Kaufkraft auf Seiten der pflegebedrftigen Menschen wird damit tendenziell von den sozialen Diensten zur Aufrechterhaltung bzw. zum Ausbau ihres Angebotes abgeschpft und hilft damit Subventionierungen von staatlicher Seite zu

104

substituieren. Mit dem Pflegegeld sind damit zu einem Teil keine neuen Optionen geschaffen worden, sondern ffentliche Gelder auf anderem Weg in Sachleistungen geflossen (was im Hinblick auf das Konzept der Eigenverantwortung durchaus ein wnschenswerter Weg sein kann). Wenn ffentliche Stellen aber mit Verweis auf das Pflegegeld bei der finanziellen Untersttzung der sozialen Dienstleistungsunternehmen zunehmend leiser treten, bleibt als Konsequenz und damit der Ausbau die der sozialen fr Dienstleistungsinfrastruktur stecken.
Mngel in der Absicherung von Wahlfreiheit betreffen in erster Linie Frauen und Familien niedriger Einkommensklassen

auch

Wahlfreiheit

pflegebedrftige Menschen und ihre Betreuungspersonen auf halbem Wege

Ohne den Wert von mehr Wahlfreiheit an sich in Frage zu stellen, knnen sich ber die Rahmenbedingungen ihrer Herstellung primr ber den Markt schwerwiegende Verteilungsprobleme ergeben. Wahlfreiheit bedeutet fr pflegebedrftige Menschen unter alternativen Betreuungsarrangements whlen zu knnen; fr potenzielle Betreuungspersonen bedeutet Wahlfreiheit, sich frei entscheiden zu knnen (informell) Betreuungsaufgaben zu bernehmen oder eben nicht zu bernehmen. Ob die Mglichkeit der Wahl auch tatschlich besteht, wird durch die soziale Dienstleistungsinfrastruktur und durch die individuelle Einkommenssituation bestimmt. Wenn diese Rahmenbedingungen nicht gewhrleistet sind, sind in erster Linie Frauen als informelle Betreuungspersonen und Familien niedriger Einkommensklassen negativ betroffen (vgl. Hammer/sterle 2003).

4.1.4 Konsequenzen fr die Entwicklung von Reformoptionen

Die Darstellungen in Kapitel 3 haben einen strukturierten berblick ber die Bandbreite unterschiedlicher Gestaltungsmglichkeiten der Pflegevorsorge in ausgewhlten europischen Lndern ermglicht. Die jeweiligen nationalen Regulierungen erlauben unterschiedliche Schwerpunktsetzungen und bringen jeweils unterschiedliche Modelle der Untersttzung fr pflegebedrftige Menschen und ihre Betreuungspersonen hervor.
Internationale

Knnte man eine spontane Wunschliste verfassen, dann wrden viele

105

Beispiele als Anregung fr sterreich

Aspekte der Pflegevorsorgepolitiken der vorgestellten Lnder attraktiv genug erscheinen, um auch in die sterreichischen Strukturen integriert zu werden. Warum nicht das sterreichische Geldleistungssystem derart erweitern, dass Entlastungsangebote wie in Deutschland vorgesehen als Rechtsanspruch ber die Geldleistung etabliert werden? Warum nicht Projekte entwickeln, die informellen Pflegepersonen ihre eigene Vertretung direkt ermglichen? Warum nicht spezifische Leistungen im Geld- und Sachleistungssystem entwickeln, die spezifisch auf die Bedrfnisse demenziell erkrankter Personen und ihrer Betreuungspersonen ausgerichtet sind? Und nicht zuletzt: Warum nicht einfach den Sachleistungsbereich flchendeckend ausbauen und den Zugang zu Sachleistungen erleichtern, um Wahlfreiheit fr pflegebedrftige Menschen und potenzielle Pflegepersonen umfassender als bisher abzusichern?

Auswahl an spezifischen Entwicklungsperspektiven muss gesellschaftspolitisch begrndet werden

Wiewohl das Verfassen von Wunschlisten Kreativitt und die Entwicklung neuer Ideen anzuregen vermag, bedarf es fr eine Argumentation spezifischer Entwicklungsperspektiven fr die sterreichische Pflegesicherung im politischen Prozess vielfltiger Begrndungen und gesellschaftspolitischer Schwerpunktsetzungen. Rechtliche Regulierungen wie beispielsweise die im Feld der Pflegevorsorge knnen als Manifestation gesellschaftspolitischer Schwerpunktsetzungen verstanden werden. Die Wirkungsweise, die diese rechtlichen Regulierungen in der sozialpolitischen Alltagswirklichkeit zeitigt, kann jene gesellschaftspolitischen Schwerpunktsetzungen in ihrer Intention korrekt widerspiegeln oder aber auch verflschen. Im Einzelfall hlt so die mit einer spezifischen Regulierung verbundene gesellschaftspolitische Vision unter Umstnden einer korrespondierenden realpolitischen Umsetzung nicht stand. Internationale Beispiele knnen kreative Ideen liefern, sind aber immer vor dem Hintergrund bestehender Strukturen auf ihre Praktikabilitt und Umsetzbarkeit zu berprfen. Jegliche Reformierung der sterreichischen Pflegevorsorge egal durch welche internationalen Beispiele konkret angeregt hat immer auch die spezifisch sterreichischen Strukturen in den Blick zu nehmen. Und generell gilt, dass die vielfltigen Herausforderungen im Pflegebereich substanziell erweiterter finanzieller Ressourcen bedrfen. Egal wie kreativ man sucht, jeglicher Anspruch an Wahlfreiheit oder an

Eine breite, ffentlich gefhrte,

106

gesellschaftspolitische Debatte ist berfllig

menschenwrdige

Pflege,

beispielsweise

fr

demenziell

erkrankte

Menschen oder auch fr Menschen in ihrer letzten Lebensphase, ist mittelfristig mit einem hheren Bedarf an finanziellen Mitteln verbunden. Eine breite, ffentlich gefhrte, gesellschaftspolitische Debatte darber, wie auch in finanzieller und ethischer Hinsicht auf bestehende Herausforderungen zu reagieren ist, ist berfllig.

4.2 Ansatzpunkte fr die Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in sterreich

Die Schnittstellen von informeller und formeller Pflege, von stationrem und ambulantem Sektor, aber auch von Geld- und Sachleistungsbereich sind prgende Charakteristika von Pflegevorsorgesystemen und vielfach auch Wurzeln von Ineffektivitten oder Ineffizienzen. Ausgangspunkt fr die Skizzierung von Weiterentwicklungen der Pflegevorsorge in sterreich bilden jene Charakteristika, die fr die sterreichische Pflegevorsorge als
Charakteristika und Problemfelder als Ausgangspunkte fr Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in sterreich

strukturierend

angesehen

werden:

Diese

strukturierenden

Elemente

beziehen sich einerseits auf die Dominanz eines Geldleistungssystems, die damit verbundene Erwartung an Marktstrukturierung und Wahlfreiheit und andererseits auf das Ziel der Untersttzung informeller Pflegepotenziale im Rahmen der rechtlichen Regulierungen. In einer vergleichenden wie auch in einer historischen Perspektive lassen sich spezifische Problemfelder identifizieren (vgl. Kapitel 4.1). Wie gezeigt wurde, impliziert beispielsweise die des Fokussierung auf ein ungebundenes Und das Geldleistungssystem Angebot im an historischen Rckblick eine unter den Erwartungen gebliebene Entwicklung Sachleistungsbereiches. ungengende Pflegedienstleistungen wirkt nicht nur auf die Versorgung pflegebedrftiger Menschen, sondern setzt auch der Untersttzung bzw. Entlastung informeller Pflegepotenziale enge Grenzen, whrend direkte Angebote der Untersttzung bzw. Entlastung derzeit in sterreich kaum existieren.

Entwicklung eines integrierten Geldund Sachleistungssystems

In der Folge geht es nun um Vorschlge fr die Weiterentwicklung (und in der Folge auch die finanzielle das die Absicherung) Schnittstellen eines von integrierten Geldund Pflegevorsorgesystems,

Sachleistungsbereich, von informeller und formeller Pflege, von stationrem und ambulantem Sektor so ausgestaltet, dass Pflege und Betreuung

107

nachhaltig

gesichert

werden.

Ein

derartiges

integriertes

Pflegevorsorgesystem versteht Pflegevorsorgepolitik gleichermaen als Politik fr pflegebedrftige Menschen und fr (potenzielle) Pflegepersonen.
Kein Systembruch, sondern Weiterentwicklung

Die im Folgenden vorgeschlagenen Reformanstze zielen auf keinen Systembruch ab, sondern versuchen ausgehend von den derzeitigen Rahmenbedingungen spezifische Wege der Weiterentwicklung abzustecken. Im gegebenen Rahmen knnen Optionen aufgezeigt und diskutiert werden, ohne dass hier tatschlich auch schon eine konkrete inhaltliche Ausgestaltung vorgeschlagen wird.

4.2.1 Schnittstellen von Geld- und Sachleistungssystem und die Rolle von Rechtsansprchen
Grundstzlich lsst sich ein Pflegesystem als ungebundenes

Geldleistungsmodell, als gebundenes Geldleistungsmodell (auch als Sachleistungsscheckmodell) oder als Sachleistungsmodell ausgestalten. sterreich hat 1993 den Weg des ungebundenen Geldleistungsmodells gewhlt, welches sich in vielerlei Hinsicht bewhrt hat, aber insbesondere im Hinblick auf die Entwicklung des Sachleistungsbereiches und im Hinblick auf die Untersttzung informell Pflegender gewisse Defizite bestehen lie. Im
Anknpfungspunkte des deutschen Modells

Zuge

der

vergleichenden

Analyse

der

Wirkungsweise

der

Geldleistungssysteme in sterreich, Deutschland und den Niederlanden haben sich insbesondere Aspekte des deutschen Modells als interessante Anknpfungspunkte fr eine Weiterentwicklung der sterreichischen Regulierungen im Pflegebereich erwiesen. Im Gegensatz zu sterreich bietet das deutsche System eine Wahl zwischen Geldleistung und Sachleistung. Aber auch bei der Wahl der Geldleistung ist dort eine teilweise direkte Anbindung an das Sachleistungssystem etabliert. Im deutschen Modell ist es damit mglich, auch im Rahmen des Bezugs einer Geldleistung Rechtsansprche auf spezifische Sachleistungen (z.B. Pflegevertretung oder Kurzzeitpflege) zu realisieren.

Eine Kombination von Geld- und Sachleistungssystem kann sehr

Rechtsansprche

unterschiedlich

ausgestaltet

sein.

Eine

Anbindung

bestimmter

108

auf Sachleistungen im Rahmen einer Geldleistung

Sachleistungen

an

ein

Geldleistungssystem,

als

eine

mgliche

Kombinationsform, wrde bedeuten, dass sich an eine Beurteilung des Pflege- und Betreuungsbedarfes nicht nur eine Geldleistung anschliet, sondern dass damit auch bestimmte Sachleistungsansprche verbunden sind. Dabei geht es nicht um einen Abtausch von Geld- und Sachleistungen, sondern um eine adquate Sicherstellung von Ressourcen fr die

Adquate Sicherstellung von Ressourcen fr die Untersttzung von Pflege

Untersttzung von Pflege und Betreuung. Diese kann grundstzlich in der Gewhrung von Geldleistungen gesehen werden, fr bestimmte Anliegen aber auch in der Sicherstellung einer Bereitstellung von Sachleistungen. Solche Leistungen werden in Kapitel 4.2.2 noch etwas ausfhrlicher vorgestellt. Fr den sterreichischen Kontext wre eine derartige Fortentwicklung der Pflegevorsorge weg von einem reinen Geldleistungssystem ohne spezifische Anbindung an ein Sachleistungssystem hin zu einem Geldleistungssystem mit teilweiser direkter Anbindung an das Sachleistungssystem aus unterschiedlichen Grnden zu begren:

Garantierte Sachleistungen bieten ein greres Ma an Untersttzung und Sicherheit

Einmal

bietet

ein

Bndel

an

garantierten

Sachleistungen

fr

die

pflegebedrftige Person ein greres Ma an Untersttzung und Sicherheit. Whrend bislang der Akt der Einstufung den einzigen gewhrleisteten systematischen Kontakt zwischen Sozialsystem und pflegebedrftiger Person bedeutet, kann durch den Anspruch auf spezifische Sachleistungen ein greres Ma an Sicherheit fr alle Beteiligten realisiert werden. Ein solcher Kontakt kann den Zugang zum professionellen Leistungssystem auf einer regelmigen Basis sicherstellen und damit auch eine darber hinaus gehende Inanspruchnahme von Leistungen anregen bzw. erleichtern. Es kann fr die pflegebedrftigen und die betreuenden Personen sichtbar werden, welche Pflegeressourcen auerhalb des informellen Netzes verfgbar sind, es knnen prventive und rehabilitative Aspekte in der Pflege um nur ein weiteres Beispiel zu nennen frhzeitig und damit unmittelbarer bercksichtigt werden. Die Schaffung von Rechtsansprchen auf bestimmte Sachleistungen ist aber auch fr informell Pflegende von zentraler Bedeutung. Fr die Verwirklichung einer allseits politisch proklamierten, allerdings kaum realisierten substanziellen und systematischen Untersttzung informeller Pflegepotenziale bedarf es konkreter Projekte und sichtbarer Zeichen. Es ist

Verbesserter Zugang zum professionellen Leistungssystem

Rechtsansprche auf Sachleistungen auch fr informell

109

pflegende Personen

durchaus vorstellbar und mglich, Rechtsansprche auf spezifische Sachleistungen nicht nur als Rechte fr pflegebedrftige Menschen zu konstruieren, sondern unmittelbar auch informell pflegende Personen anzusprechen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn es um sozialpolitische Anliegen fr die Betreuungsperson geht, wie etwa zur sozialrechtlichen Absicherung bei Betreuungsarbeit oder zur Sicherstellung von Entlastungsangeboten in der Pflege und Betreuung. Im Hinblick auf die in der modernen Sozialpolitik vielfach propagierte Wahlfreiheit fr pflegebedrftige Menschen und ihre Betreuungspersonen schneidet ein integriertes Geld- und Sachleistungssystem ebenfalls positiv ab: Durch die Kombination von freier Geldleistung und Etablierung von Rechtsansprchen auf spezifische Sachleistungen wird Wahlfreiheit fr alle

Strukturelle Verbesserung in der Absicherung von Wahlfreiheit

Beteiligten strukturell verbessert. Dort wo ein hohes gesellschaftliches Interesse an der Versorgung mit spezifischen Betreuungsleistungen besteht, werden diese durch das Instrumentarium des Rechtsanspruches auch in hohem Mae gewhrt. Ein Rechtsanspruch bedeutet keine Verpflichtung seitens der pflegebedrftigen Person oder der Betreuungsperson die entsprechenden Leistungen auch tatschlich zu nutzen, er schafft aber eine Gewhr, dass entsprechende Leistungen angeboten werden mssen. Neben diesen spezifischen Leistungen bleibt mit dem frei verwendbaren Pflegegeld gengend Raum, darber hinaus die in Anspruch genommenen kombinieren. Leistungen nach den individuellen Bedrfnissen zu

Rechtsansprche als Anreiz zur Etablierung spezifischer Angebote

Auch vor dem Hintergrund des Anstiegs demenziell erkrankter Personen und der damit verbundenen Belastungen in der Pflege, ist die Entwicklung von und der Zugang zu spezifischen Sachleistungen aus professioneller Perspektive sowohl fr die pflegebedrftige Person als auch ihre Betreuungspersonen dringend notwendig. Manahmen die den Krankheitsprozess und Pflege- und Betreuungsbedarf zeitlich verzgern bedeuten nicht nur fr die Betroffenen und deren Angehrige eine Verbesserung der Lebensqualitt, sie sind auch aus konomischer Perspektive geboten. Dies erfordert im aber die frhzeitige im Nutzung im entsprechenden Wissens therapeutischen, prventiven,

rehabilitativen und im pflegerischen Bereich. Rechtsansprche knnten

110

helfen, dieses Wissen rascher und gezielter einzusetzen. Abgesehen von den unmittelbaren Vorteilen fr pflegebedrftige Personen und Betreuungspersonen stellt ein Rechtsanspruch besser als die alleinige Institutionalisierung von (positiven) monetren Anreizsystemen (vgl. unten) einen effektiven Zugang zu einem Bndel an definierten Leistungen fr alle gesellschaftlichen Gruppen sicher, das heit unabhngig etwa von ihrer finanziellen Leistungsfhigkeit oder ihrer geografischen Verortung. Die Etablierung von Ansprchen auf bestimmte Sachleistungen in einem ansonsten klar auf die primre Gewhrung von ungebundenen Geldleistungen orientierten Modell hat naturgem auch Auswirkungen auf
Etablierung von Rechtsansprchen als Form der Nachfragesteuerung

die Rahmenbedingungen fr die Sachleistungsproduktion insgesamt. Ein Rechtsanspruch garantiert eine nach Umfang und Qualitt spezifizierte Leistung, die vom Dienstleistungssektor entsprechend der gesetzlichen Verpflichtungen auch bereitzustellen ist. Anders als eine bloe und politisch nicht einklagbare Aufforderung zur Schaffung einer spezifischen Angebotsstruktur im Rahmen der Entwicklungsplne der Lnder, bedeutet die Etablierung von Rechtsansprchen im Gegensatz dazu eine nicht zu unterschtzende Form der Nachfragesteuerung. Mit der Gewhrung von ungebundenen Geldleistungen wird den BezieherInnen zustzlicher finanzieller Raum zum Agieren auf dem Markt der Pflege und Betreuung gegeben. Was in welchem Umfang tatschlich in Anspruch genommen wird, wird durch verschiedene Faktoren bestimmt. Besteht das Interesse, dass bestimmte Leistungen von mglichst allen betroffenen Personengruppen in Anspruch genommen werden, so lieen sich neben den bereits erwhnten Rechtsansprchen auch Verpflichtungen oder Anreizsysteme etablieren. Naturgem zeitigt auch die Einfhrung oder Verstrkung von positiven

Rechtsansprche zur Untersttzung der Etablierung einer adquaten institutionellen Struktur an Sachleistungen

monetren

Anreizen

zur

Inanspruchnahme

von

spezifischen

Dienstleistungen (etwa durch die Gewhrung eines jhrlichen finanziellen Bonus bei Inanspruchnahme bestimmter Leistungen) Wirkungen auf das Angebot und kann in weiterer Folge auch als ein Instrument zur indirekten Untersttzung informeller Pflegepotenziale fungieren. Anders als bei dem in sterreich lange Zeit praktizierten Modell des Mutter-Kind-Passes, das an eine bestehende institutionelle Struktur an Kinder- bzw. Allgemeinrzten anknpfte, kann im Bereich der Pflege allerdings nicht auf eine derartige

111

etablierte institutionelle Struktur zurckgegriffen werden. Ob allein die

Rechtsansprche als Instrument der Qualittssicherung

Implementierung positiver monetrer Anreize fr die Inanspruchnahme spezifischer Effektivitt Pflegedienstleistungen fraglich. Das Modell auch eines deren sterreichweite Geldund und und umfassende Produktion anzuregen im Stande ist, bleibt hinsichtlich der integrierten Sachleistungssystems knnte demgegenber angebotsseitig

nachfrageseitig Anreize zur Erstellung bestimmter Leistungen bestimmter Mengen und Qualitten schaffen. Neben einer ausreichenden Finanzierung einer solchen Manahme (vgl. die Vorschlge in Kapitel 4.3), bedrfte eine derartige Reform zustzlich wohl auch einer Zertifizierung der zur Abgabe der Leistungen berechtigten Anbieterorganisationen. Aus einer Perspektive der Qualittssicherung bietet eine derartige Zertifizierung interessante Vorteile, die ansonsten in der Regel lediglich mit stark regulierten Sachleistungssystemen verbunden werden. Auch in dem primr auf ungebundene Geldleistungen aufgebauten sterreichischen Pflegesystem knnen Rechtsansprche auf vorab spezifizierte Sachleistungen verankert werden. Eine derartige Manahme
Positive Impulse fr Wachstum und Beschftigung

knnte die Entwicklung bzw. die Funktionsfhigkeit der Angebotspalette sinnvoll und strukturiert verbreitern helfen und bergnge zwischen formellem und informellem Betreuungsbereich flieender gestalten lassen. In unterentwickelten Bereichen, wie etwa im Bereich der teilstationren Dienste oder in Regionen mit Defiziten in der Versorgung mit mobilen Diensten, knnte ein bedeutender Wachstumsimpuls gesetzt werden. Nicht zuletzt wren damit auch bedeutende positive Beschftigungseffekte verbunden. Im Folgenden werden einige Anknpfungspunkte fr die Etablierung von Ansprchen konkretisiert. Dabei handelt es sich um Manahmen, die direkt oder indirekt auf die Situation von informell Pflegenden Bezug nehmen und damit gerade auch in diesem Bereich systematische strukturelle Verbesserungen anregen knnen.

112

4.2.2 Untersttzung / Entlastung / Einbindung von informell Pflegenden

Pflege ist ein Bereich, der im Unterschied zu anderen sozialpolitischen Feldern in betrchtlichem Mae auf private Leistungen abstellt. Ohne die vielfachen Leistungen informeller Pflegepersonen wre der qualitative und
Schaffung von attraktiven Rahmenbedingungen fr die Erbringung informeller Pflege

quantitative Stand der Pflegevorsorge selbst bei steigenden finanziellen Zuwendungen in Zukunft nicht abzusichern. Nicht zuletzt aus diesen Grnden wird Pflegevorsorgepolitik zunehmend auch auf informelle Pflegepersonen hin orientiert. Dabei geht es um die Schaffung von Rahmenbedingungen, die die Erbringung informeller Betreuung als eine Mglichkeit der Wahl nicht nur fr nahe Angehrige, sondern fr verschiedene Personengruppen attraktiv gestaltet. Aus einer internationalen Vergleichsperspektive, aber auch aus Erfahrungen im sterreichischen Kontext, werden im Folgenden die Themen Beratung, Entlastung, sozialrechtliche Absicherung und politische Einbindung im Hinblick auf mgliche Anstze zu einer verstrkten Etablierung im sterreichischen Pflegevorsorgesystem erlutert.

Verstrkung und Ausweitung von Pflegeberatung

Geht es um den Aspekt der Untersttzung und Begleitung in der Pflege legt die vergleichende Analyse europischer Pflegevorsorgesysteme die Verstrkung und Ausweitung einer umfassenden Pflegeberatung nahe. ber die sterreichische Variante des Pflegetelefons und des Pilotprojektes Qualittssicherung hinaus wre eine strker systematisierte Form der Bedarfsanalyse und Beratung von pflegebedrftigen Personen und informellen Betreuungspersonen angezeigt. Die Einstufung knnte herangezogen werden, um den Umfang und Inhalt eines solchen Beratungsdienstes fr bestimmte Personengruppen zu spezifizieren. In einem solchen Beratungsmodell knnten Beratungselemente fr die pflegebedrftige Person und fr die Betreuungsperson kombiniert und allenfalls auch mit spezifischen Angeboten der Entlastung und Untersttzung von informellen Betreuungspersonen (z.B. Pflegekurse, institutionalisierte Formen der Angehrigenbegleitung) verknpft werden. Im deutschen Pflegesystem ist wie bereits erlutert ein Beratungseinsatz geregelt, der verpflichtend ist ( 37 Abs. 3, Soziale Pflegeversicherung).

113

Dabei ist vorgesehen, dass pflegebedrftige Personen, die Pflegegeld beziehen einmal halbjhrlich (bei BezieherInnen der Stufen I und II) bzw. einmal vierteljhrlich (BezieherInnen der Stufe III) ... eine Beratung in der eigenen Huslichkeit ... abzurufen haben. Diese Beratung muss durch einen ambulanten Pflegedienst, mit dem die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, durchgefhrt werden. Sollte dies von einer zugelassenen Pflegeeinrichtung vor Ort nicht gewhrleistet werden knnen, kann auch eine von der Pflegekasse beauftragte, allerdings von ihr nicht angestellte, Pflegefachkraft den Beratungseinsatz durchfhren. Die Beratung soll ...der Sicherung der Qualitt der huslichen Pflege und der regelmigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Untersttzung der huslich Pflegenden dienen. Die Beratung wird von der zustndigen Pflegekasse bezahlt (bei privat Versicherten von der Versicherung). Als Hchstbetrag sind 16 (Pflegestufen I und II) bzw. 26 (Pflegestufe III) pro Besuch festgesetzt. Allerdings ist die Qualitt dieser professionellen Beratung schon angesichts der Hchstbetrge grundstzlich in Frage gestellt.
Unterschiedliche Mglichkeiten in der Ausgestaltung der Beratungsleistung

Fr eine allfllige Umsetzung in sterreich lassen sich verschiedene Adaptierungen berlegen. Wenn es darum geht, pflegerische und psychosoziale Beratung fr die pflegebedrftigen Personen und fr informelle Betreuungspersonen anzubieten, diese zu informieren und auch zu ermutigen Mglichkeiten der Entlastung und Untersttzung in Anspruch

Freiwillige Beratung?

zu nehmen, ist es zentral, den Beratungseinsatz freiwillig zu gestalten. Dies hilft ein Vertrauensverhltnis zwischen den sozialen Diensten und dem privaten Umfeld aufzubauen, whrend bei einer Verpflichtung der Kontrollaspekt alle anderen Aspekte dominieren wrde. Andererseits knnte durch den Anspruch der pflegebedrftigen Personen auf eine solche Beratung die Entwicklung dieses Instruments forciert werden. Dies knnte etwa durch eine Art Beratungsscheckheft sichergestellt werden. Bezglich des Inhalts, und damit zusammenhngend des Umfanges, sind eine Reihe von Details mit zu klren. Voraussetzung fr fr einen erfolgreichen Gruppen von Beratungseinsatz ist, dass die Beratung durch qualifiziertes Pflegepersonal (allenfalls Zusatzqualifikationen bestimmte pflegebedrftigen Personen) ausgefhrt wird. In der Regel wird der Beratungseinsatz mit hherer Pflegestufe umfassender sein mssen.

Beratungsscheckheft?

114

Beratung fr Gruppen mit spezifischen Bedarfslagen?

Allerdings ist darauf zu achten, dass verschiedene Gruppen, etwa Demenzkranke oder psychisch trotz Kranke bzw. deren informelle einen eines eine Betreuungspersonen, sinnvoll, der ein System niedriger Pflegestufe in dem ist, im ebenfalls Rahmen indem

besonderen Bedarf an Beratung haben knnen. Aus diesem Grund wre es anzudenken, Erstberatungsgesprchs auch eine gewisse Flexibilitt hinsichtlich der Zahl weiteren Beratungsgesprche gegeben etwa Obergrenze der jhrlichen Beratungsgesprche festgelegt wird. Schlielich wre es sinnvoll, das Erstberatungsgesprch mglichst frhzeitig, etwa bereits bei der Beantragung des Pflegegeldes, nutzen zu knnen. Dies spricht zusammenfassend bzw. fr einen grundstzlich und bei freiwilligen spezifischen Beratungseinsatz, der nur in vorab definierten Pflegesituationen (etwa bei Ersteinstufungen Umstufungen Krankheitsverlufen) eine verpflichtende Beratung vorsieht. Das vom Bundesministerium fr Soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz durchgefhrte Projekt Qualittssicherung in der
Wichtigkeit der finanziellen Absicherung der Beratung

Pflege bercksichtigt die Grundidee eines Beratungseinsatzes und stellt erste Schritte fr einen systematischen Ansatz dar. Es wre allerdings betrchtlich auszubauen und vor allem auch finanziell abzusichern. Um eine effektive Entwicklung dieses Instruments tatschlich sicherzustellen, ist eine finanzielle Refundierung vor des allem Einsatzes auf zu gewhrleisten. des extrem Das in Deutschland realisierte Modell wird, abgesehen von der Verpflichtung zur Inanspruchnahme, Grund engen Finanzierungsrahmens als nicht geglckt beurteilt. Um eine mgliche Dimension grob hochzurechnen, kann von rund 290.000 Personen ausgegangen werden, die im ambulanten Bereich betreut werden. Wie bereits erwhnt knnte die Zahl der Beratungseinstze in einem gewissen Rahmen variabel gestaltet werden. Auerdem wird fr das Erstgesprch sowohl vor Ort als auch in der Vor- und Nachbearbeitung ein grerer Zeitbedarf gegeben sein. Dies wre dann auch in der Refundierung zu bercksichtigen. Aus Vereinfachungsgrnden sei hier von einem durchschnittlichen Zeitbedarf von 3 Stunden in den Stufen 5 bis 7, und von einem durchschnittlichen Zeitbedarf von 1,5 Stunden in den Stufen 1 bis 4 ausgegangen. Bei der Annahme von halbjhrlichen Beratungseinstzen in den Stufen I IV und vierteljhrlichen Beratungseinstzen in den Stufen V

115

VII wren insgesamt rund 650.000 Einstze notwendig. Wenn dafr ein Stundensatz von 45 (diplomiertes Pflegepersonal, Vollkosten) und ein Stundenumfang von 1,5 bzw. 3 Stunden (Beratung vor Ort sowie Vor- und Nachbereitung) angesetzt wird, ergibt sich in Summe ein Volumen von rund 53,3 Mio. Wenn die Beratungseinstze erst ab Stufe 3 angeboten werden, wrde sich bei ansonsten gleich bleibenden Bedingungen das zu finanzierende Volumen auf rund 31,7 Mio. belaufen (vgl. Tabelle 12).

Tabelle 12: Modellrechnung Pflege- und Betreuungsberatung

Pflegestufen Anzahl der Personen Beratungseinsatz Jhrliche Einstze insgesamt Aufwand pro Einsatz Kosten Kosten gesamt Quelle: eigene Berechnungen Stufen 1 43 (3 4 ) 255.000 (95.000) Halbjhrlich 510.000 (190.000) 1,5 h 45,00 34,4 Mio. (12,8) 53,3 ( 31,7) Stufen V VII 35.000 Vierteljhrlich 140.000 3 h 45,00 18,9 Mio.

Informelle Pflege bedeutet fr die Betreuenden vielfach lang andauernde und zeitlich intensivste bernahme von Betreuungsarbeit. Eine Entlastung von informell
Rechtsanspruch auf Freistellung fr informell Pflegende

Pflegenden

knnte

hier

bei

der

Schaffung

von

Freistellungsmglichkeiten ansetzen, seien es Angebote die kurzfristig eine Entlastung fr Stunden oder einzelne Tage bieten oder Angebote, die auch eine lngere Vertretung in der Pflege ermglichen, etwa bei Krankheit oder Urlaub. Solche Leistungen knnen von ambulanten Diensten oder auch von teilstationren Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen bernommen werden. Um entsprechende Angebote ber das bestehende Angebot der sozialen Dienste hinaus sicherzustellen, scheint es im Hinblick auf die in Kapitel 4.2.1 zitierten Argumente sinnvoll, derartige Angebote in einem bestimmten Umfang auch mit finanziellen Mitteln zu untersttzen bzw. einen Rechtsanspruch darauf vorzusehen.

116

Erfahrungen aus Deutschland

In Deutschland existieren zwei Modelle dafr ( 39 und 42, Soziale Pflegeversicherung). Die Kurzzeitpflege ist fr jene Flle gedacht, in denen vorbergehend weder eine husliche noch eine teilstationre Pflege mglich ist. In der Kurzzeitpflege werden diese Personen fr einen beschrnkten Zeitraum vollstationr versorgt. Leistungen werden fr hchstens 4 Wochen im Gesamtwert von bis zu 1.432,00 im Kalenderjahr finanziert und umfassen die Grundpflege, die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung. Einschrnkungen, die von der Dauer der vorherigen Pflegettigkeit abhngen, bestehen bei der Kurzzeitpflege nicht. Daneben besteht ein Anspruch auf Pflegevertretung fr den Fall der Verhinderung der (Haupt-)Pflegeperson, etwa auf Grund von Urlaub, Krankheit, oder sonstigen Verpflichtungen. Die Beanspruchung der Pflegevertretung kann allerdings erst beantragt werden, wenn die Pflegeperson die pflegebedrftige Person bereits 12 Monate huslich betreut hat. Fr alle Pflegestufen gilt als Hchstgrenze der Betrag von 1.432,00 pro Jahr. Dieser Wert kann fr ambulante Pflegedienste, aber auch fr entfernte Verwandte, Freunde oder Nachbarn in Anspruch genommen werden. Bei Personen, die mit der pflegebedrftigen Person bis zum 2. Grad verwandt sind oder mit ihr im gleichen Haushalt leben verringert sich der Betrag auf die Hhe des jeweiligen Pflegegeldes. Die Grenze von 1.432,00 gilt aber auch dann, wenn die Pflegevertretung in einem stationren Heim erbracht wird.

Unterschiedliche Mglichkeiten der Ausgestaltung von Modellen der Kurzzeitpflege bzw. Pflegevertretung

Auch hinsichtlich der Modelle von zeitlich befristeten bernahmen von Pflegeaufgaben von durch andere Personen denkbar. in Bei der Form von Kurzzeitpflegeangeboten oder Pflegevertretungsangeboten ist eine Reihe Ausgestaltungsmglichkeiten entsprechender Inanspruchnahme wre im Vergleich zur heutigen Situation auch ein Ausbau entsprechender Infrastruktur notwendig. Um die Entwicklung von Modellen der Kurzzeitpflege bzw. der Pflegevertretung zu forcieren, bieten sich verschiedene Ansatzpunkte an. Im Bereich der Palliativdienste bestehen sterreichweit verschiedene Angebote der Untersttzung. Der flchendeckende Ausbau entsprechender ambulanter und stationrer Einrichtungen der Untersttzung knnte eine Vorreiterrolle fr den Pflegebereich insgesamt erhalten. Die Schaffung einer 24-Stunden-Rufbereitschaft fr mobile Dienste stellt eine weitere wichtige Untersttzungsform fr informell Pflegende dar, in dem Sicherheit gewhrt wird, dass auch in akut auftretenden Notsituationen

117

entsprechende Hilfe erreicht werden kann. Schlielich wre anzudenken, die Leistung von sozialen Diensten fr die pflegebedrftigen Personen in bestimmten Pflegestufen in einem bestimmten Umfang zu vergnstigen. Dies wrde die Inanspruchnahme von mobilen Diensten fr einen bestimmten Zeitraum nach vor allem der auch finanziell und erleichtern. der Das entsprechende der Finanzierungsvolumen wre dann aus ffentlichen Mitteln zu finanzieren. Je Form Ausgestaltung sind hier zeitlichen Perspektive Implementierung unterschiedliche Finanzierungserfordernisse

verbunden. Um den Aufbau von berkapazitten zu verhindern ist eine Koordination zwischen potentiellen Anbietern notwendig. Im Hinblick auf die soziale Absicherung besteht derzeit in sterreich die Mglichkeit der begnstigten Selbstversicherung fr pflegende Angehrige.
Versicherung fr Hauptbetreuungspersonen?

In der Realitt wird diese aber nur in geringem Ausma in Anspruch genommen. Auch hier gbe es die Mglichkeit, bei umfassender informeller Betreuungsarbeit ab einer bestimmten Stufe der zu betreuenden Person eine (Pflicht-)Versicherung zu etablieren, wenn die betreffende Betreuungsperson anderweitig keinen entsprechenden Versicherungsschutz geniet. Die deutsche Regelung sieht beispielsweise vor, dass Pflegepersonen die sich mindestens 14 Stunden pro Woche der huslichen Pflege widmen und maximal 30 Stunden pro Woche einer regulren Erwerbsttigkeit nachgehen, fr Ttigkeiten und Wege, die mit der Pflege zusammenhngen, bezahlt die Unfallversicherungsschutz genieen. Auerdem

Pflegeversicherung fr diese Personengruppe Rentenversicherungsbeitrge. Dabei kommen je nach Umfang der Pflegeleistung und nach Region unterschiedliche Stze zur Anwendung (vgl. Tabelle 10). Vergleichbare Regelungen wren auch fr die sterreichische Situation berlegenswert, wrden allerdings so wie bereits in der begnstigten Selbstversicherung die konkrete Benennung einer informellen Betreuungsperson notwendig machen.
Finanzierungsbedarf fr sozialversicherungsrechtliche Absicherung: rund 180 Mio. pro Jahr

Wird fr eine solche sozialversicherungsrechtliche Absicherung beispielsweise von der Pflegestufe 4 ausgegangen, dann ergibt sich daraus folgende Berechnungsbasis: Ende 2001 haben 93.306 Personen Pflegegeld ab der Stufe 4 bezogen. Um zur Zahl jener Personen zu kommen, die fr eine solche Versicherung in Frage kommen, wren die stationr betreuten Personen sowie jene, die anderweitig ber einen

118

sozialversicherungsrechtlichen Schutz verfgen, abzuziehen. Somit kann schtzungsweise von rund 50.000 Betreuungssituationen ausgegangen werden, in denen Personen, die sich im erwerbsfhigen Alter befinden, PflegegeldbezieherInnen ab der Stufe 4 betreuen. Je nach Umfang der informellen Betreuungsarbeit und nach dem Umfang der einbezogenen Sozialversicherungsbereiche wird die Hhe des anzusetzenden monatlichen Beitrages unterschiedlich anzusetzen sein. Wenn dieser fr eine sozialversicherungsrechtliche Absicherung informellen

Betreuungspersonen ein Durchschnittswert von 300,00 angesetzt wird, ergibt sich daraus ein zu finanzierendes Volumen von rund 15 Mio. pro Monat bzw. 180 Mio. pro Jahr.
Soziale Absicherung: nicht nur fr nahe Angehrige

Im Hinblick auf die zu erwartenden sozio-konomischen Entwicklungen wird sich ein informelles Betreuungssystem nicht nur auf nahe Angehrige sttzen knnen. Daher wre es naheliegend, entsprechende Untersttzungsangebote nicht nur auf nahe Angehrige pflegebedrftiger Menschen zu beziehen, sondern fr diese sozialversicherungsrechtlich abgesicherte Betreuungsarbeit den Kreis der potenziellen informellen Pflegepersonen nicht einzuschrnken. Die Niederlande und Grobritannien erweisen sich schlielich als Vorreiter, was die Institutionalisierung von landesweiten aktiven Vertretungsorganen von informell Pflegenden betrifft. Die zentrale Aufgabe dieser Organisationen besteht darin, Interessenspolitik fr informell Pflegende zu betreiben. Daneben sind sie wichtige sie Anlaufstellen organisieren Aufholbedarf. und fr Beratungsund und zwar Informationsangebote, sterreich die einen Pflegekurse Es existieren bei

Entlastungsangebote und initiieren Modellprojekte. Diesbezglich gibt es in

Etablierung einer Organisation zur Selbstvertretung von informell Pflegenden

betrchtlichen der Pflege

verschiedene Angehrigenorganisationen, deren Fokus aber in der Regel auf Verbesserung Betreuung spezifischen Krankheitsbildern gerichtet ist. Eine alle informell Pflegenden umfassende Interessensvertretung, die sich auch in grundstzliche Debatten um die Gestaltung des Pflegevorsorgesystems einbringt, existiert hingegen nicht. Die Etablierung einer derartigen Organisation zur Selbstvertretung informellpflegender Personen knnte durch die Dienstleistungsanbieter initiiert werden, msste allerdings mittelfristig unabhngig agieren knnen.

119

4.3 Optionen zur Finanzierung des sterreichischen Pflegevorsorgesystems

Allein bei Fortfhrung des gegenwrtig etablierten Pflegevorsorgesystems wird sterreich in den kommenden Jahrzehnten mit zunehmenden
Inhaltliche Weiterentwicklungen bedingen neue Anforderungen an Systemgestaltung

Herausforderungen, insbesondere auch finanzieller Natur, konfrontiert sein. Gleichzeitig ist Pflege, im Unterschied zu anderen sozialpolitischen Feldern, auch nach der Neuordnung des Pflegewesens im Jahr 1993 durch teilweise enorme private Lasten geprgt. Hinzu kommen neue Herausforderungen, etwa auf Grund geringerer Mglichkeiten der Betreuung im Rahmen von traditionellen informellen Netzwerken oder auch Herausforderungen im Hinblick auf zeitintensive Betreuungserfordernisse etwa bei demenzkranken Menschen (vgl. Kapitel 3.3.4). Ein weiterer qualitativer und quantitativer Ausbau des ffentlich finanzierten bzw. gefrderten Sicherungsniveaus scheint daher in verschiedener Hinsicht anstrebenswert und notwendig. Im vorangegangenen Kapitel 4.2 wurden einige Vorschlge gemacht, wo im Rahmen des bestehenden sterreichischen Systems der Pflegevorsorge zentrale Ansatzpunkte fr solche Weiterentwicklungen existieren. Insgesamt gehen damit aber auch Anforderungen an die Rahmenbedingungen der Systemgestaltung einher, insbesondere im Hinblick auf Fragen der Verantwortlichkeiten sowie der Finanzierung. Die im Jahre 1993 eingefhrten Regelungen im Bereich der Pflegevorsorge haben diese als eigenstndiges sozialpolitisches Feld etabliert und im Hinblick auf die Geldleistung Pflegegeld auch eine klare Zuordnung von Verantwortungsbereichen vorgenommen. Fr andere Bereiche, insbesondere die Bereitstellung von Sachleistungen und die soziale Absicherung von pflegenden Angehrigen, wurde im Rahmen einer Bund-

Unbestimmtheit der Verantwortlichkeit als Defizit der derzeitigen Pflegevorsorge

Lnder-Vereinbarung zwar ebenfalls eine Zustndigkeit begrndet. Allerdings enthlt diese Zustndigkeit weder operationalisierbare Kriterien unter welchen Bedingungen die entsprechende Aufgabe erfllt ist, noch wird die Nichteinhaltung einer bestimmten Aufgabenerfllung bzw. einer bestimmten Zielerreichung sanktioniert. Dies hat zur Folge, dass gerade in diesem Bereich Defizite feststellbar sind und auch die Erwartungen an die Wirkungen des 1993 beschlossenen Systems nicht erfllt werden konnten. Die Vorstellungen ber Form und Ausma von Zustndigkeiten variieren und

120

werden insbesondere bei finanziellen Verantwortlichkeiten gerne bei den jeweils anderen Akteuren gesehen. Einzelinitiativen oder Modellprojekte auf
Weiterentwicklung der Pflegevorsorge erfordert klare inhaltliche und finanzielle Zustndigkeit und Verantwortlichkeit

Bundes-, Landes-, Gemeinde- oder auch Anbieterebene knnen spezifische Situationen verbessern oder auch politische Richtungen aufzeigen. Sie bleiben allerdings von begrenztem Wert (und letztlich aus sozialpolitischer Perspektive vielfach auch ineffizient), wenn sie durch die Art der Ausgestaltung eine konkrete systematische Inanspruchnahme nicht gewhrleisten oder auf Grund finanzieller Ausstattung permanent von der Nichtfortfhrung bedroht sind. Eine systematische Weiterentwicklung des Systems der Pflegevorsorge erfordert letztlich auch klare inhaltliche und finanzielle Zustndigkeit und Verantwortlichkeit. Im Folgenden werden Optionen und der im Finanzierung Hinblick auf von zentrale

Pflegevorsorgesystemen

vorgestellt

Bewertungskriterien erlutert. Der Rahmen dieses Projektes kann allerdings nur einen berblick gewhren. Eine konkrete Beurteilung wird ganz wesentlich von den Details der jeweiligen Ausgestaltung bestimmt.

4.3.1 Finanzierungsoptionen und deren grundstzliche Beurteilung

Finanzierungsoptionen und ihre gesellschaftspolitische Bewertung

In diesem Bericht wie auch in zahlreichen empirischen Untersuchungen wird darauf hingewiesen, dass fr die Zukunft ein Mehr an finanziellen Mitteln fr die Sicherstellung von Betreuung und Pflege aufzubringen sein wird. Dabei steht grundstzlich ein weites Feld an Optionen offen, deren Relevanz im Hinblick auf verschiedene Bewertungskriterien und vor allem im Hinblick auf dominierende gesellschaftspolitische Vorstellungen zu beurteilen ist.

ffentliche und private Finanzierungsquellen oder Mischformen

Grundstzlich lassen sich die Finanzierungsquellen nach ffentlicher und privater Finanzierung unterscheiden (vgl. Tabelle 13), wobei eine Reihe von Variationen innerhalb dieser beiden Kategorien mglich sind und in der Praxis der Sozialpolitik verschiedene Mischformen dominieren. Neben diesen Finanzierungsquellen, die unten noch ausfhrlicher erlutert werden, werden natrlich auch dann neue Finanzierungsmglichkeiten geschaffen, wenn die im bestehenden System genutzt existierenden werden. EffizienzSolche oder Kostendrften dmpfungspotenziale Potenziale

Nutzung von

121

Effizienz- und Kostendmpfungspotenzialen

insbesondere im organisatorischen Bereich bzw. auf der Systemebene bestehen. So bedeuten unklare Zustndigkeitsregelungen fr die Produktion von Leistungen, fr die Finanzierung von Leistungen und fr die Inanspruchnahme einen erheblichen Informations- und Koordinationsaufwand fr alle beteiligten Akteure. Vielfach wird auch darauf hingewiesen, dass eine Betreuung auerhalb von stationren Einrichtungen kostengnstiger ist. Dies ist grundstzlich richtig, allerdings besteht bei solchen Vergleichen hufig die Gefahr, dass bestimmte Kostenkategorien vor allem im ambulanten Bereich nicht bercksichtigt oder unterbewertet werden. So ist dann auch die Frage der Kostengnstigkeit einer Betreuung von Menschen mit sehr umfassendem Betreuungs- und Pflegebedarf in der privaten Umgebung nicht eindeutig zu beantworten (vgl. Badelt et al. 1996). Es mgen soziale Ansprche fr eine solche Betreuungsform sprechen, nicht notwendigerweise aber finanzielle Rahmenbedingungen. Die Anforderungen der Kostengnstigkeit und der Effizienz werden in der Regel ein abgestuftes System der Versorgung erfordern, das einerseits eine umfassende Nutzung vorhandener Befhigungen der betreuungsbedrftigen Personen und andererseits einen effektiven Einsatz der Hilfe von auen ermglicht. Bezogen auf knftige Finanzierungserfordernisse in der Pflege ist das heute realisierbare Kostendmpfungspotenzial aber beschrnkt. Bestehende enge Zeitrestriktionen in der Erfllung von Handgriffen der Pflege und Betreuung oder auch die Nichtfinanzierung einer Reihe von qualitativen Elementen von Betreuungsleistungen (etwa therapeutische und rehabilitative Behandlungen oder auch emotionale Aspekte der Arbeit zwischen Menschen) deuten darauf hin, dass schon heute vielfach uerst eng kalkuliert werden muss bzw. die finanziellen Mittel dafr nicht vorhanden sind. Das bedeutet aber, dass zustzliche Finanzierungserfordernisse nur beschrnkt durch Verbesserungen in der Produktivitt gedeckt werden knnen. Die bereits kurz erwhnten Quellen der ffentlichen oder quasi-ffentlichen Finanzierung von Sozialleistungen lassen sich nach verschiedenen Kriterien beurteilen (vgl. u.a. Nowotny 1999; Zimmermann/Henke 2001; Glennerster 2003). Als Bewertungskriterien fr den Bereich der Sozialpolitik sind Verteilungsberlegungen, Nachhaltigkeitsberlegungen und Effizienzberlegungen zentral. Aus der Effizienzperspektive ist darauf zu achten den Mitteleinsatz im Hinblick auf bestimmte Ziele zu optimieren. Im Bereich der

Kostendmpfungspotenziale sind beschrnkt

122

Optimierung des Mitteleinsatzes im Hinblick auf spezifische Ziele

Pflegevorsorge bestehen diese Ziele in erster Linie in der Untersttzung von Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf, aber auch worauf in dieser Arbeit mehrfach hingewiesen wurde in der Untersttzung von Menschen, die auf informeller Basis solche Betreuungsaufgaben bernehmen. Die Qualitt der Sozialpolitik wird dadurch bestimmt, wie diese Ziele konkretisiert werden. Typische Fragestellungen einer Effizienzbetrachtung sind die Gestaltung von Produktionsprozessen und von Finanzierungsprozessen, aber auch damit zusammenhngender administrativer Prozesse. Bei einer ber den engeren Pflegesicherungsbereich hinausgehenden Betrachtung wren etwa die Beschftigungseffekte von Pflegevorsorgeprogrammen zu beachten.

Bercksichtigung von Verteilungsund Nachhaltigkeitsberlegungen

Verteilungs-

und

Nachhaltigkeitsberlegungen

mssen

in

jede

Effizienzbetrachtung einflieen (soweit es spezifische Verteilungs- und Nachhaltigkeitsziele gibt). Bei einer genaueren Betrachtung sind aus der Verteilungsperspektive im Bereich der Pflegevorsorge vier Dimensionen von zentraler Bedeutung: die Verteilung zwischen pflegebedrftigen und nicht pflegebedrftigen Menschen, die Verteilung zwischen Generationen, die Verteilung zwischen verschiedenen sozio-konomischen Gruppen (insb. im Hinblick auf die Einkommenssituation) und schlielich die ber den Pflegeaspekt hinausgehenden Verteilungsimplikationen. Dabei kommt es zu vielfltigen berschneidungen (etwa auf Grund der Korrelation zwischen hherem Alter und Pflegebedrftigkeit), allerdings ist bei der Analyse auf die Trennung der jeweiligen Aspekte zu achten. Die ber den Pflegeaspekt hinausgehenden Verteilungsaspekte knnen sehr vielfltig sein und betreffen etwa die Auswirkungen des Pflegesystems auf die Einkommenssituation von Bevlkerungsgruppen oder die Wirkungen der bernahme informeller Pflegeaufgaben auf die Einkommensposition oder auf die sozialrechtliche Position ebendieser informellen Pflegepersonen. Schlielich verlangt eine mittel- und langfristig orientierte Gestaltung von Sozialsystemen eine nachhaltige Sicherung dieser Systeme. Dies betrifft die individuelle Situation von Menschen (etwa: ist die Pflege und Betreuung auch nach dem Aufbrauchen der eigenen Einkommens- und Vermgenswerte gesichert?), aber auch die Systemebene (etwa: ist die Bereitstellung und Finanzierung von Pflege- und Betreuungsleistungen auch ber die aktuelle

Nachhaltige Sicherung der Finanzierungssysteme

123

Generation der Betroffenen hinaus gesichert?). Eine private Finanzierung von Pflege und Betreuung kann auf Eigenmitteln, auf einer privaten Versicherungslsung oder dann bereits mit ffentlicher Intervention auf einer privaten Versicherungslsung mit ffentlicher Untersttzung beruhen. Die Risikosituation Pflege (hohe finanzielle Belastungen, die aber nur mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit auch eintreten) ist grundstzlich ein typisches Versicherungsproblem. Allerdings zeigt sich in der Realitt eine nur sehr schwache Realisierung solcher Versicherungsmodelle. So wurden in sterreich entsprechende private Pflegeversicherungsmodelle berhaupt erst in den 1990er Jahren eingefhrtTabelle 13: Vereinfachte Darstellung von Finanzierungsquellen und Bewertungskriterien Finanzierungsquellen privat Privatversicherung (ohne ffentliche Untersttzung) Privatversicherung (mit ffentlicher Frderung) Privatversicherung (als Pflichtversicherung) ffentlich

Sozialversicherung

Bewertungskriterien Effizienzberlegungen

Zentrale Effizienzfragen: Effizienz in Produktionsprozessen, Finanzierungsprozessen, administrativen Prozessen? Unterinanspruchnahme / berinanspruchnahme? ber den Pflegebereich hinausgehende makrokonomische Wirkungen? Zentrale Verteilungsfragen: Verteilungswirkungen zwischen pflegebedrftigen und nicht pflegebedrftigen Menschen? Verteilungswirkungen zwischen den Generationen? Verteilungswirkungen nach konomischer Lage? ber den Pflegeaspekt hinausgehende Verteilungswirkungen? Zentrale Nachhaltigkeitsfragen: Pflege und Betreuung fr individuelle Betreuungssituationen nachhaltig gesichert? Pflege und Betreuung fr knftige Generationen nachhaltig gesichert? ffentliche Finanzierung von Pflegeleistungen nachhaltig gesichert?

Verteilungswirkungen

Nachhaltigkeit

Quelle: eigene Darstellung

und machen bis heute trotz der weiterhin bestehenden betrchtlichen

Geringe Bedeutung von privaten

privaten Lasten ein sehr geringes Volumen aus. Aber auch in Lndern, die ansonsten in der Sozialpolitik umfassend auf privatwirtschaftliche Lsungen

Steuerfinanzierung
124

out-of-pocket Finanzierung

Pflegeversicherungsmodellen

vertrauen und nur wenig ffentliche Pflegevorsorgeleistungen anbieten, konnten sich private Versicherungsmodelle nur auf sehr schmaler Basis etablieren. Dies gilt auch dann wenn ffentliche Untersttzungsformen, wie z.B. Steuerbefreiungen, zur Untersttzung solcher privater Versicherungen eingefhrt wurden. Grnde fr die geringe Inanspruchnahme sind relativ hohe Beitrage im Verhltnis zum verfgbaren Einkommen, das Vertrauen auf eigene auf Vermgensressourcen, v.a. familire die Pflege, nur oder mit auch einer das bestimmten weitgehende Wahrscheinlichkeit fr Pflege aufgebracht werden mssen, das Vertrauen informelle, Unterschtzen oder Ignorieren des Risikos, in Zukunft von Pflege- und Betreuungsleistungen anderer Menschen abhngig zu sein (vgl. sterle 2001).

Finanzierung aus Eigenmitteln hat groe Bedeutung

Im Unterschied zu den privaten Versicherungen hat die Finanzierung aus Eigenmitteln im Bereich der Pflege einen sehr hohen Stellenwert. Alle europischen Pflegevorsorgesysteme (vgl. Kapitel 3) bauen (auch) auf betrchtlichen finanziellen Leistungen der betroffenen pflegebedrftigen Menschen bzw. deren Angehrigen auf, sei es ber Selbstbeteiligungen, die Finanzierung ffentlich nicht gedeckter Betreuungsleistungen oder privat und unbezahlt erbrachte Betreuungsleistungen. Eine umfassende private Finanzierung aus Eigenmitteln stt aber bei der Inanspruchnahme von professionellen Diensten (sei es im ambulanten oder im stationren Bereich) sehr rasch an die Grenze der Finanzierbarkeit, da die Einkommens- und Vermgenssituation vieler Menschen eine Finanzierung schlicht unmglich macht. Einzige Alternative bei Fehlen ffentlicher Untersttzungsleistungen ist dann die Nutzung informeller, vor allem familirer Pflegeleistungen, was aber wiederum fr die betreuende Person mit massiven und nachhaltigen Problemen hinsichtlich der sozialen, konomischen und auch gesundheitlichen Situation verbunden sein kann und vielfach auch ist. Umfang und Qualitt der Betreuung und Pflege drcken sich in Preisen aus. In einem rein privatwirtschaftlich organisierten System wird dann durch das verfgbare Einkommen und das Vermgen des Individuums (und allenfalls der Angehrigen) sowie durch andere Ausgabenpositionen bestimmt, in welchem Umfang Betreuung und Pflege von auen in Anspruch genommen werden kann bzw. in welchem Umfang auf informelle Lsungen vertraut

Allerdings: Grenzen der Finanzierbarkeit bei Inanspruchnahme von sozialen Diensten

125

werden muss. Dies bedeutet aber auch, dass die in der bersicht
ffentliche oder quasi-ffentliche Programme zur Sicherstellung von Verteilungsund Nachhaltigkeitszielen

angefhrten verteilungspolitischen Argumente keine Bercksichtigung finden. Die in europischen Sozialstaaten dominierenden gesellschaftspolitischen Vorstellungen hinsichtlich sozialer Ziele werden damit nicht annhernd erfllt. Auch ist weder aus einer individuellen noch aus einer gesellschaftlichen Perspektive Nachhaltigkeit gegeben. Nur bei Auerachtlassung dieser Verteilungs- und Nachhaltigkeitsziele knnte eine solche Lsung als effizient bezeichnet werden. In der Realitt knnen verschiedene der mit individuell-privatwirtschaftlichen Lsungen verbundenen Probleme durch andere private Anstze gemildert werden. Dies gilt etwa dann wenn nachbarschaftliche Pflegearrangements sowie geschaffen andere werden, auerfamilire oder wenn informelle Freiwillige

Betreuungsaufgaben bernehmen. Verteilungsprobleme knnen damit zwar gemildert, aber nie systematisch gelst werden. Aus diesem Grund wurden im 20. Jahrhundert in Pflegesystemen, viel mehr aber in anderen sozialpolitischen Bereichen, ffentliche oder quasi-ffentliche Sozialprogramme entwickelt.
Steuerfinanzierung oder Finanzierung ber Sozialversicherung?

ffentliche Finanzierungssysteme lassen sich grundstzlich in steuer- und sozialversicherungsbasierte Systeme unterscheiden. In steuerfinanzierten Systemen knnen unterschiedliche Grundlagen zur Finanzierung von Pflegeleistungen genutzt werden, wobei insbesondere Einkommen, Vermgen und Verbrauch als Ansatzpunkte in Frage kommen. Die Mittel flieen in der Regel in einen allgemeinen Budgettopf, aus dem ffentliche Leistungen finanziert werden. Sozialversicherungssysteme sind hingegen dadurch charakterisiert, dass die Finanzierung auf dafr gewidmeten Sozialversicherungsbeitrgen basiert und die Leistungen sich grundstzlich nach dem Bedarf und nach der Beitragsleistung orientieren. Eine Anbindung der Leistungsgewhrung an den Umfang der Beitragsleistung findet allerdings nur in Teilbereichen des Sozialversicherungssystems statt. In anderen Bereichen, etwa im Gesundheitssystem, wurde historisch mit dem Ziel einer flchendeckenden umfassenden Versorgung zunehmend vom Prinzip der Orientierung an der Beitragsleistung abgegangen und damit im Ergebnis eine bedarfsorientierte Versorgung realisiert.

Umverteilungswirkungen in

Verteilungsaspekte knnen in Steuer- und Sozialversicherungssystemen

126

Steuer- und Sozialversicherungssystemen

sehr eine

unmittelbar Umverteilung Je

bercksichtigt von nach nicht der

werden.

Die

Finanzierung zu von

von

Pflegeleistungen ber ein ffentliches Finanzierungssystem bedeutet zuerst pflegebedrftigen Ausgestaltung pflegebedrftigen Steuerund Menschen.

Versicherungssystemen wird berdies eine mehr oder weniger starke Umverteilung zwischen soziokonomischen Gruppen vorgenommen. Bei der Umverteilungswirkung zwischen den Generationen sind verschiedene Aspekte zu bercksichtigen. Da Pflegebedrftigkeit in betrchtlichem Umfang ein mit hherem Alter verbundenes Risiko ist, die Nutzung von Steuern und Sozialversicherungsbeitrgen aber zu einem betrchtlichen Teil an Erwerbseinkommen gebunden ist, impliziert dies eine entsprechende Verteilung zwischen den Generationen. Lediglich in einem Kapitaldeckungsverfahren wird durch das Ansparen einer Generation fr das eigene Risiko vorgesorgt. Die Nachhaltigkeit eines ffentlichen Finanzierungssystems wird durch verschiedene Rahmenbedingungen bestimmt. Grundstzlich dadurch, dass auch knftig entsprechende Ressourcen fr Pflege verfgbar sind und nutzbar gemacht werden. Grundlage dafr ist die allgemeine wirtschaftliche Entwicklung, die auch das mgliche Volumen fr ffentlich finanzierte Sozialleistungen bestimmt. Ob und in welchem Umfang dieses fr Pflege eingesetzt wird, wird durch gesellschaftspolitische Vorstellungen hinsichtlich privater und ffentlicher Verantwortung in der Pflege sowie durch die konkurrierenden Ansprche innerhalb der Sozialpolitik und im Vergleich mit
Qualitt von mit Rechtsansprchen versehenen Leistungen im Hinblick auf Nachhaltigkeit

anderen ffentlichen Bereichen bestimmt. Aus einer individuellen Perspektive wird die Nachhaltigkeit (die Sicherung der Betreuung von Menschen, die aktuell im System Pflege- und Betreuungsleistungen erhalten) darber hinaus dadurch bestimmt, wie Finanzierungs- und Leistungsseite kombiniert sind. Wie in Kapitel 4.3.2 noch erlutert wird, haben Leistungen, die mit Rechtsansprchen versehen sind, gerade auch im Hinblick auf die Nachhaltigkeit der Leistung eine wesentlich hhere Qualitt als Leistungen, die im Rahmen von Frsorgeleistungen (etwa der Sozialhilfe) gewhrt werden.

In der Sozialpolitik wird das zentrale konomische Ziel der Effizienz vor allem

127

durch verteilungspolitische Anliegen ergnzt bzw. letztlich auch bestimmt, da jedes Effizienzkonzept nur unter Bercksichtigung des Outputs (und Verteilungswirkungen knnen ein relevanter Output sein) Sinn macht. Die verteilungspolitische Relevanz betrifft dabei sowohl die Makroebene der
Pflegevorsorge als Schichten- und generationenbergreifende Problematik

Systemgestaltung wie auch die Mikroebene der individuellen Nutzen- und Lastenverteilung. Die folgenden Reformvorschlge orientieren sich daher an einer Vorstellung von Pflegevorsorge als gesamtgesellschaftlicher, schichtenund generationenbergreifender Problematik, die es ffentlich zu bearbeiten und jedenfalls zum Teil auch ffentlich zu finanzieren gilt. Spezifische Verteilungsproblematiken bzw. implizite Gerechtigkeitsvorstellungen werden konkret erst an der Ausgestaltung einzelner Finanzierungsinstrumente sichtbar (vgl. sterle 2001). Im Folgenden werden einige Aspekte der Finanzierung von Pflegevorsorgesystemen, die fr die sterreichische Debatte von besonderer Bedeutung sind, noch vertieft.

4.3.2 Spezifische Finanzierungsfragen

In Kapitel 2.3.3 wurde gezeigt, dass der Pflegebereich in den kommenden vier Jahrzehnten mit stark steigenden Finanzierungsanforderungen konfrontiert sein wird. Im Rahmen einer EU-weiten Prognose wird beispielsweise fr sterreich davon ausgegangen, dass sich die ffentlichen Aufwendungen fr Pflege als Anteil am BIP von 2000 bis 2050 um das 2,5fache erhhen werden (vgl. Economic Policy Committee 2001). GesundheitsKurz-, mittel - und langfristige Finanzierungserfordernisse

und sozialpolitische Manahmen, wie etwa die Ausgestaltung der Struktur des Pflegesystems zwischen stationrem und ambulantem Bereich oder die Betonung prventiver und rehabilitativer Aspekte in der Pflege knnen mittelund langfristig dmpfende haben. Wirkungen Gleichzeitig auf sind die prognostizierten Manahmen Ausgabenentwicklungen diese

kurzfristig auch mit einem Mehr an finanziellen Erfordernissen verbunden. Insgesamt ist in jedem Fall mit einem wachsenden Finanzierungsbedarf zu rechnen. Aus strategischem Blickwinkel gilt es daher dringend Perspektiven fr die Weiterentwicklung des Pflegesystems zu erarbeiten, die die Pflegevorsorge mittel- und langfristig absichern, in Teilbereichen auch verbessern und darber hinaus auch verteilungspolitischen Kriterien gengen. Zur Identifikation der damit verbundenen Finanzierungserfordernisse sind folgende Fragen zu klren:

128

Finanzierung der Pflege aus allgemeinen Steuermitteln oder aus Mitteln der Sozialversicherung? Die Reform der Pflegevorsorge 1993 hat Pflege erstmalig als allgemeines sozialpolitisches Problem definiert und abseits der Mglichkeiten der Sozialhilfe ein breites, fr alle Um Bevlkerungsgruppen in der zugngliches die Sicherungssystem geschaffen. Etablierungsphase

Finanzierung des Pflegegeldes aus dem allgemeinen Bundesbudget sicherzustellen, wurden mit 1. Juli 1993 die Beitrge zur Krankenversicherung fr ArbeitgeberInnen und ArbeitnehmerInnen um 0,4 Prozentpunkte, fr selbststndige und Bauern um 0,8 Prozentpunkte und fr PensionistInnen um 0,5 Prozentpunkte erhht und gleichzeitig die Krankenversicherung der PensionistInnen neu gestaltet. Diese Manahmen ermglichten damals eine Verringerung der Zuweisungen des Bundes zur Deckung des Abgangs in der Pensionsversicherung, woraus sich eine substanzielle Entlastung des Budgets ergab. Pflegevorsorge wurde so ber indirekte Umwege der Erhhung von Sozialversicherungsbeitrgen aus allgemeinen Steuermitteln finanzierbar gemacht (BMSG 2001: 17).
Ein im Sinne eines nach den Prinzipien der Sozialhilfe organisiertes System ist ein Rckschritt vor 1993

Das derzeitige System der Pflegevorsorge wurde 1993 in der (sozial-) politischen Literatur als Meilenstein wohlfahrtsstaatlicher Entwicklung gefeiert, nicht zuletzt deswegen, weil Pflege auch was ihre Finanzierungsgrundlagen betrifft als allgemeines gesellschaftliches Risiko anerkannt wurde. nderungen im Pflegevorsorgesystem im Sinne eines nach Prinzipien der Sozialhilfe organisierten Systems (was etwa durch Hrteausgleichsfonds geschieht; vgl. unten) wrden berechtigterweise einen Rckschritt vor die Situation von 1993 darstellen.

Vorteile der Beibehaltung einer Steuerfinanzierung

Umso

mehr

gilt

es

Mglichkeiten

und

Grenzen

der

derzeitigen

Finanzierungsform, auch im Hinblick auf eine mgliche Anknpfung von Pflege an das allgemeine Sozialversicherungssystem, zu diskutieren. Fr die Beibehaltung einer Steuerfinanzierung von Pflege sprechen verschiedene Argumente: Anders als Sozialversicherungssysteme, die Finanzierungslasten an die Erwerbsarbeit koppeln, bieten Steuersysteme eine wesentlich breitere Anknpfungsmglichkeit und bringen somit eher zum Ausdruck, dass es sich

129

bei Pflegebedrftigkeit um ein gesellschaftliches Problem handelt und nicht um ein primr mit der Erwerbsttigkeit zusammenhngendes Risiko. Weiters bieten Steuersysteme grundstzlich mehr Mglichkeiten der Ausgestaltung und auch der situationsadquaten Anpassung. So kann etwa im Rahmen eines Steuersystems der Schwerpunkt einfacher von einer arbeitsbezogenen auf eine konsumbezogene oder auf eine kapitalbezogene Basis verschoben werden.
Beibehaltung und Absicherung der StaatsbrgerInnensicherung in der Pflegevorsorge

Die derzeit beobachtbaren Vernderungen in der Erscheinung von Wohlfahrtsstaatlichkeit werden hufig mit einer Neudefinition der Rolle des Staates in Zusammenhang gebracht. Die Strkung von Prinzipien der Eigenverantwortung, von individueller Vorsorge statt staatlicher Frsorge geht dabei in der Regel mit einer Zurcknahme gesellschaftlicher Umverteilungsmechanismen sowie mit einer Strkung der Koppelung von Transfers an Erwerbsarbeit einher. Die Reform der Pflegevorsorge 1993 hat sich aus wohlberlegten Grnden dieser Dynamik weitgehend entzogen und mit einer Einfhrung einer StaatsbrgerInnensicherung eine fr sterreich neue Form von Wohlfahrtsstaatlichkeit und Brgerschaft etabliert. Dem gegenber liegen die Vorteile des Sozialversicherungssystems darin,

Vorteile des Sozialversicherungssystems

dass eine klarere Zuordnung von Beitrgen und Leistungen besteht. Dies bedeutet einen hheren Identifikationsgrad (und damit vielfach auch eine hhere Zahlungsbereitschaft) seitens der Versicherten. Gleichzeitig gewhrt die spezifische Widmung von Beitrgen fr bestimmte Leistungen auch eine hhere Sicherheit fr die im Sozialversicherungsverbund fr bestimmte Risiken eingeschlossenen Personengruppen. Allerdings zeigen etwa die politischen Diskussionen der letzten Monate in Deutschland, dass auch ein Sozialversicherungssystem den Pflegebereich nicht notwendigerweise langfristig besser abzusichern im Stande ist als ein Finanzierungssystem, das auf allgemeine Budgetmittel zurckgreift. Aus einem strategischen Blickwinkel erweist es sich daher als wesentlicher, Pflegevorsorge unabhngig von der gewhlten Form der ffentlichen Finanzierung in gesellschaftspolitischen Diskursen und in der gesamten Systemgestaltung umfassend als einen wesentlichen Bereich der ffentlichen sozialen Sicherung zu definieren.

130

Kombinationsmglichkeit von Steuer- und Sozialversicherungsfinanzierung

Wiewohl also gute Grnde fr eine Beibehaltung der allgemeinen Steuerfinanzierung sprechen, knnen verschiedene diskussionswrdige Finanzierungsanstze identifiziert werden, die am Sozialversicherungssystem ansetzen ohne notwendigerweise vom Modell der Steuerfinanzierung abzugehen. So wrde beispielsweise die Erhhung der Hchstbeitragsgrundlage in der Sozialversicherung eine substanzielle Verbreiterung von Beitragseinnahmen bedeuten und die Verteilungswirkungen der Sozialversicherung von Grund auf verbessern. Die verbreiterte Einnahmenbasis knnte in Analogie zur Vorgehensweise im Jahr 1993 genutzt werden um Bundesbeitrge im Sozialversicherungssystem zu reduzieren und damit fr die Pflege frei zu machen. Es knnte aber in einem neuen strker integrierten Gesundheitssystemmodell auch genutzt werden, um daraus spezifische pflegerische Leistungen zu finanzieren.

Verknpfung von Pflegebedrftigkeit mit dem Krankenversicherungssystem?

Damit

zusammenhngend

knnte

Pflegebedrftigkeit

beispielsweise

administrativ, oder auch im Hinblick auf Finanzierungs- und Leistungsstrme, enger mit dem bisherigen Krankenversicherungssystem verknpft werden (vgl. Kapitel 4.1.1). Eine solche Variante scheint im Rahmen der aktuell diskutierten Neugestaltung des Gesundheitssystems durchaus berlegenswert, auch wenn damit sehr grundstzliche und vielfach wohl uerst strittige Fragen (etwa im Hinblick auf Zustndigkeiten) verbunden sind.

Problematik einer weiteren Belastung von Erwerbseinkommen

Grundstzlich ist bei jeder weiteren Belastung der Erwerbseinkommen im Zuge diverser Reformbemhungen Vorsicht geboten, zeigen doch vielfltige Untersuchungen die relative Abnahme des Anteils der Arbeitseinkommen (im Vergleich zu den Gewinneinkommen) am volkswirtschaftlichen Gesamteinkommen. Darber hinaus sind zustzliche Belastungen der Arbeitseinkommen bzw. der daran anknpfenden Nebenkosten auch aus einer breiteren verteilungspolitischen Perspektive und aus wettbewerbspolitischer Hinsicht problematisch. Die Zielsetzung einer nachhaltigen Verbreiterung der Finanzierungsbasis des Sozialstaates knnte damit in sterreich wohl nur zu einem kleinen Teil erreicht werden.

Anhebung der Vermgenssteuern?

Eine Alternative zur Belastung der Erwerbseinkommen bietet die Anhebung der Vermgenssteuern. Auf Grund der Abschaffung von generellen

131

Vermgenssteuern und der geringen Erbschafts- und Schenkungssteuern zhlt sterreich hier im europischen Vergleich zu den Niedrigsteuerlndern (vgl. Kapital Schratzenstaller auch im 2003). Hinblick Abgesehen auf von der der internationalen Steuerund Vergleichsperspektive lsst sich eine Besteuerung von Vermgen bzw. von Aspekte Verteilungsgerechtigkeit argumentieren.
Ansatzpunkte fr eine Verbreiterung der Finanzierungsbasis im Abgabensystem

Insgesamt bietet das Abgabensystem eine Reihe von Ansatzpunkten um die Finanzierungsbasis auch fr den Bereich der Pflegevorsorge zu verbreitern. Im Hinblick auf die wettbewerbspolitischen Bedingungen und die internationale Kapitalmobilitt sind entsprechende zustzliche Steuerbelastungen zwar nicht unumstritten, aber in gewissem Rahmen vertretbar. Um die allenfalls realisierten zustzlichen Finanzierungsmittel besteht dann allerdings ein groer Wettbewerb innerhalb ffentlich finanzierter Systeme. ber die Widmung bestimmter Finanzierungsquellen fr Anliegen der Pflegevorsorge oder durch die Etablierung von Rechtsansprchen kann hier eine grere Sicherheit geschaffen werden. Finanzierung ber Umverteilungen im System bzw. durch Leistungskrzungen?

Umverteilung innerhalb des Pflegesystems?

Abgesehen von der Forderung nach mehr finanziellen Mitteln, steht grundstzlich auch die Umverteilung innerhalb des Pflegesystems zur Debatte. Wie bereits erwhnt drften die Mittel, die sich aus einer Verbesserung der Produktivitt in der Erbringung von Pflegeleistungen ergeben, sehr beschrnkt sein. Bei einer Umverteilung innerhalb des Pflegegeldsystems stellt sich die Frage, in welchem Ausma das Pflegegeld pflegebedingte Mehrkosten abdeckt und ob dieser Abdeckungsgrad fr einzelne Gruppen reduziert werden knnte, um andere Gruppen strker zu untersttzen. Das sterreichische Pflegevorsorgesystem zeichnet sich durch eine Differenzierung der Geldleistungen nach spezifischen Bedarfskriterien

Neugestaltung der Pflegegeldstufen?

aus, die sich in 7 Stufen der Leistungsgewhrung niederschlagen. Insgesamt erreicht das sterreichische Pflegegeldsystem im internationalen Vergleich einen groen Personenkreis. Dies spricht einerseits fr eine sehr hohe takeup- Rate, aber auch dafr, dass sterreich bereits bei geringerem Umfang des Betreuungsbedarfes Pflegegeldleistungen gewhrt. In diesem Sinne

132

knnte berlegt werden mit einer Neugestaltung der Pflegestufe 1 allenfalls auch eine sozialvertrgliche Kosteneinsparung zu erreichen, etwa durch eine Anhebung der Mindestanforderungen fr den Bezug eines Pflegegeldes der Pflegestufe 1. Bei einer solchen Manahme wrde es sich tatschlich um eine Krzungsmanahme bei Personen handeln, die Bedarf an Betreuung durch andere Personen haben. Ein entsprechender Eingriff scheint daher nur gerechtfertigt, wenn Finanzierungsprobleme an anderen Stellen im Pflegevorsorgesystem, die als gravierender angesehen werden, nicht durch alternative Finanzierungsquellen gedeckt werden knnen. Es wrde sich um eine Umverteilung zwischen betreuungsbedrftigen Personen handeln, eine nachhaltige Sicherung der Finanzierungsbasis der Pflegevorsorge wird damit aber keinesfalls geschaffen. Gegen eine Anhebung der Zugangsbedingungen zum Pflegegeld spricht auch die Tatsache, dass ein frher Kontakt zum Pflegevorsorgesystem auch aus prventiven Grnden wnschenswert sein kann. So finden sich in niederen Stufen vielfach Menschen mit Demenzerkrankungen, deren Betreuung bereits mit betrchtlichen, vor allem auch emotionalen, Belastungen verbunden ist. Ein frher Kontakt zu einem professionellen Untersttzungssystem ist gerade hier sehr wichtig. Wie im Rahmen der Studie mehrfach erwhnt wurde ist die Realitt der Pflege und Betreuung dadurch geprgt, dass trotz des Pflegegeldes viele Leistungen nicht so erfllt bzw. finanziert werden knnen, wie dies aus medizinischer oder pflegerischer Sicht wnschenswert wre. Therapeutische,
De-facto- Krzung der Pflegegeldleistungen durch Nichtvalorisierung seit 1996

prventive oder rehabilitative Manahmen scheitern vielfach an den verfgbaren Mitteln. Wer diese privat nicht finanzieren kann, hat auch keinen Zugang zu solchen Leistungen. Darber hinaus findet auf Grund der letztmaligen Valorisierung des Pflegegeldes im Jahr 1995 eine de-factoKrzung der Pflegegeldleistungen statt, da das Pflegegeld in seinem Wert nicht der Kaufkraft angepasst wurde. Bei Auerachtlassung der Reduktion des Pflegegeldes in Stufe 1 im Jahr 1996 und der Reduktion des notwendigen Pflegebedarfs fr den Bezug des Pflegegeldes in der Stufe 4 hatte dies folgende Auswirkungen: Je nach dem ob der Anpassungsfaktor der Sozialversicherung oder die Inflationsrate zu Grunde gelegt wird, betrgt der Verlust inzwischen zwischen 13,30 und 23,29 pro Monat in Stufe 1 und 140,11 und 245,32 pro Monat in Stufe 7. Dies entspricht einem

Fiktiver Verlust von bislang rund 400 bzw. 800 Mio.

133

monatlichen Verlust von 9,15% bzw. von 16,02% gegenber dem Wert des Pflegegeldes, das bis 1995 gewhrt wurde. Umgerechnet auf das gesamte Pflegegeldsystem fr die Periode der Nichtanpassung bis 2004 entspricht das einem Volumen von rund 688 Mio. (Anpassungsfaktor der Sozialversicherung) bzw. rund 1.090 Mio. (Anpassung mit der Inflationsrate). Wenn dieses Volumen etwa eingesetzt wird, um in Kapitel 4.2 vorgeschlagene Modelle zu verwirklichen, knnte ein bedeutender Schritt in der Weiterentwicklung des sterreichischen Systems gesetzt werden. Kombination von ffentlicher und privater Finanzierung Im Kontext der allgemeinen politischen Bemhungen zur Erhhung der Treffsicherheit wird in regelmigen Abstnden auch die Frage einer eventuellen
Problematik einer Einkommensabhngigkeit des Pflegegeldes

Einkommensabhngigkeit

des

Pflegegeldes

diskutiert.

Grundstzlich ist dabei zu beachten, dass Pflegebedrftigkeit insbesondere wenn sie weiter fortgeschritten ist bei den betroffenen Personengruppen sehr hohe finanzielle Belastungen verursacht, die das Pflegegeld, ganz im Sinne ihrer Intention, auch bislang nur zu einem Teil (bezogen auf einen Mehraufwand) abzudecken im Stande ist. Der Ausschluss der Personengruppe, die sich Pflege- und Betreuungsdienste ohne staatliche Transfers leisten knnte, wrde die Definition einer Einkommensgrenze erfordern. Dieses Hchsteinkommen msste auf Grund der durchschnittlichen pflegebedingten Einkommensbelastung allerdings sehr hoch angesiedelt sein, damit das sozialpolitische Ziel der Untersttzung pflegebedrftiger Personen auch weiterhin sichergestellt bleibt. Aus den vorliegenden Daten (Badelt et al. 1997) ist ersichtlich, dass Personen, die Pflegegeld beziehen, zu jener Bevlkerungsgruppe zhlen, die ber ein sehr niedriges Einkommen verfgen. Danach hatten zum Zeitpunkt der Erhebung nur rund 12% ein monatliches Bruttoeinkommen von mehr als umgerechnet rund 1.450,00 . Das Pflegegeld in seiner heutigen Form begnstigt daher in der weit berwiegenden Zahl untere Einkommensschichten. Bei genauerer Betrachtung der Spezifika des Pflegegeldes, der sozialen wie konomischen Situation des beziehenden Personenkreises aus und der mit Sicht den zu Einkommensprfungen entstehenden Verwaltungskosten zeigt sich, dass ein einkommensabhngiges Pflegegeld konomischer betrchtlichen Ineffizienzen fhren wrde.

134

Es scheint daher sinnvoller Einkommensaspekte dort zu bercksichtigen, wo konkrete Sachleistungen in Anspruch genommen werden. Dies geschieht bei
Bercksichtigung von Einkommensaspekten bei der Inanspruchnahme von Sachleistungen

der Inanspruchnahme von sozialen Diensten in starkem Ma, in der Regel aber beschrnkt auf das Einkommen der pflegebedrftigen Person. Im Bereich Pflegeheime wird der Eigenbeteiligungsaspekt (wenn auch bundeslnderweise verschieden ausgestaltet) dreifach ausgedehnt, auf das Vermgen, auf Einkommen naher Angehriger und im Ma der Nutzung dieser Quellen. Dies stellt auch einen zentralen Unterschied zu den Kernbereichen der Pflegevorsorge in den nordeuropischen Lndern oder in den Niederlanden dar, in denen Eigenbeteiligungsmodelle systematisch einkommensorientiert und nach oben begrenzt sind. In einem Modell der ungebundenen Geldleistungen ist zustzlich darauf zu

Bercksichtigung der Effekte von Selbstbeteiligungen auf Pflegearrangements

achten, welche Effekte solche Selbstbeteiligungen auf Pflegearrangements haben. Aus einer Marktverhaltensperspektive ist es logisch, dass beispielsweise bei steigenden oder hohen Eigenbeteiligungsanteilen fr soziale Dienste nach anderen Lsungen gesucht wird (seien diese nun im informellen Angehrigenbereich oder auch in einem Grauoder Schwarzbereich der Beschftigung). Hrteausgleichsfonds und die Verknpfung von Finanzierungsund Leistungsseite Wie bereits mehrfach angedeutet, wird die Qualitt eines ffentlich untersttzten Pflegevorsorgesystems auch durch die Art der Verbindung von Finanzierungs- und Leistungsseite bestimmt. Bis 1993 wurden sowohl in der Sozialversicherung als auch im Rahmen der Sozialentschdigung und Sozialhilfe Geldleistungen fr Pflegebedrftigkeit erbracht, die allerdings hinsichtlich Anspruchsvoraussetzungen, Systematik und Hhe sehr unterschiedlich geregelt waren. Die Jahre der Implementierung des Pflegevorsorgesystems waren indes vom Bemhen zur Sicherung von Rechtsansprchen im Zusammenhang mit dem zunehmend als gesellschaftlich anerkannten Risiko Pflegebedrftigkeit gekennzeichnet. Solche Ansprche wurden fr den Bereich der Pflegegelder etabliert, was wesentlich zum Erfolg dieses Modelles beigetragen hat. Demgegenber ist

135

der Entwicklungsstand im Bereich der sozialen Dienste oder auch der Untersttzung informell Pflegender als zumindest verbesserungswrdig zu bezeichnen. Vor allem die in den vergangenen Jahren politisch verstrkt artikulierten Finanzierungsengpsse haben entsprechende Entwicklungen aber blockiert.
Abkehr von der fr das Pflegegeld bislang typischen Betonung des Rechtsanspruchs?

Darber hinaus scheinen verschiedene Entwicklungen sogar wieder auf eine Abkehr der fr die Pflegegeldregelung bislang typischen Betonung des Rechtsanspruches hinzuweisen. Whrend Pflegegelder seit Jahren nicht angepasst wurden (vgl. oben), wurden mit Hrteausgleichsfonds neue Frderinstrumente geschaffen. Diese hneln in der Konzeption der Sozialhilfe. Auf die jeweils einmaligen Zuwendungen nach Magabe der Fondsmittel besteht aber kein Rechtsanspruch, die Antragstellung erfolgt demgem beim Bundessozialamt in einer Bittsteller-Rolle. Hinzu kommen betrchtliche Informationsprobleme in Bezug auf die Existenz und die

Mngel in der Rechtssicherheit und Informationsprobleme bei neuen, nach Prinzipien der Sozialhilfe organisierten Frderinstrumenten

Zugangsmglichkeiten Rechtssicherheit und

zu die

den

Fondsmitteln.

Diese

Mngel

in

der

Informationsprobleme

machen

derartige

Einrichtungen fr eine systematische Abdeckung breiter gesellschaftlicher Risken ungeeignet. Sie spiegeln letztlich ein Modell wider, in dem soziale Leistungen nur den wirklich Bedrftigen zum Ausgleich von Hrten gewhrt werden, in der Realitt aber nur dann wenn sie entsprechend informiert und durchsetzungsmchtig sind. Ist es ein politisches Ziel, Pflege- und Betreuungsleistungen zu sichern, informelle Pflege zu untersttzen und die informelle Erbringung von Pflegeleistungen auch fr unterschiedliche gesellschaftliche Gruppen zu ermglichen, bedarf es eines systematischen Aufbaus einer Palette von entsprechenden Leistungen. Die Einrichtung von Fonds, der nach Prinzipien der Sozialhilfe organisiert ist, stellt gegenber den originren Ansprchen des 1993 etablierten Pflegevorsorgesystems einen Rckschritt dar.

136

5. SCHLUSSFOLGERUNGEN
Die vorliegende Studie hat den Bogen von einer Analyse gegenwrtiger Herausforderungen im Feld der Pflege und Betreuung lterer Menschen ber einen vergleichenden berblick von Strukturen hin zu und einem Anstzen Aufriss in von europischen Pflegevorsorgesystemen

Ansatzpunkten fr die Weiterentwicklung der sterreichischen Pflegevorsorge gespannt Die steigende Bedeutung marktlicher Regulierungsformen in gegenwrtigen Restrukturierungen des Wohlfahrtsstaates betont auf konzeptiver Ebene Begriffe wie individuelle Freiheit und persnliche Wahl, Selbsterfllung und Eigeninitiative und bringt mit der Einfhrung von Geldleistungssystemen im Feld der Pflegevorsorge auf realpolitischer Ebene eine (Teil-) Kommodifizierung von Pflegearbeit mit sich. Dies fhrt zu einer Erhhung der Kaufkraft auf Seiten pflegebedrftiger Menschen und lst zunehmend die Grenzen zwischen bezahlter und unbezahlter Pflegearbeit auf. Allerdings behindert ein bislang unvollkommener Markt im Bereich der Pflege die Herstellung umfassender Wahlfreiheit fr pflegebedrftige Menschen und ihre Betreuungspersonen. Pflege ist ein komplexes und sich dynamisch entwickelndes Politikfeld. Vielfltige demographische, gesellschaftliche und konomische Entwicklungen zeigen einen umfassenden politischen Handlungsbedarf zur nachhaltigen Sicherstellung einer dem europischen Wohlstand adquaten Pflegevorsorge auf. Neben der prognostizierten deutlichen Zunahme der Zahl pflegebedrftiger Menschen in den kommenden vier Jahrzehnten und dem damit einhergehenden steigenden Bedarf an Betreuung und Pflege gilt es insbesondere auch die Rolle und Funktion von informell Pflegenden zu bedenken und angesichts vernderter Familien- und Erwerbsstrukturen adquate Entlastungs- und Untersttzungsangebote zu entwickeln. Ein vergleichender berblick zu Pflegevorsorgesystemen in Europa gibt Aufschluss ber sehr unterschiedliche Gestaltungselemente in den verschiedenen Lndern. So kann die gesellschaftliche Verantwortung fr

137

Langzeitpflege primr privat oder ffentlich wahrgenommen werden, die Untersttzungsangebote knnen eher sachleistungsoder geldleistungsorientiert ausgestaltet sein und die Finanzierung ffentlicher Verantwortung kann an Steuer- oder an Sozialversicherungsprinzipien orientiert sein. Die konkrete Wirkung eines Pflegevorsorgesystems auf betreuungsbedrftige Menschen und auf informelle Betreuungspersonen wird aber nicht nur durch diese Grundprinzipien bestimmt. Viel mehr entscheidet die konkrete Ausgestaltung im Bereich Finanzierung und Leistungserstellung, inwiefern Anliegen der Effizienz, des Zuganges zu Leistungen und der Nachhaltigkeit des Systems verwirklicht werden knnen. Ausgehend von einem in sterreich gut etablierten Geldleistungssystem wird vorgeschlagen die Schnittstellen von Geld- und Sachleistungssystem zu verbessern. Dies kann dadurch geschehen bestimmte Leistungen, die in ihrem Umfang insbesondere von der Pflegestufe abhngig sein knnten, mit einem Rechtsanspruch zu versehen. Leistungen, die dafr vorrangig in Frage kommen knnten, sind Leistungen die sich auch oder sogar primr an informelle Betreuungspersonen richten. Damit knnte gleichzeitig eine systematische Verbesserung der Situation von betreuungsbedrftigen Personen wie auch von informellen Betreuungspersonen erreicht werden. Entsprechende Leistungsbereiche sind regelmige Beratungsangebote, Manahmen zur Entlastung von der Pflege sowie verbesserte Manahmen zur sozialen Absicherung von informell Pflegenden. Um entsprechende Manahmen zu verwirklichen, vor allem aber um auf die sich fr die kommenden Jahrzehnte abzeichnenden Entwicklungen reagieren zu knnen, wird im Bereich der sozialpolitischen Untersttzung betreuungsbedrftiger Menschen in den kommenden Jahrzehnten auch eine breitere finanzielle Basis notwendig sein. Einer damit notwendigen Identifikation zustzlicher Finanzquellen oder notwendiger Umschichtungen in den ffentlichen Budgets stehen auch betrchtliche Beschftigungseffekte gegenber. Damit lassen sich vorgeschlagene Entwicklungsperspektiven aus Effizienz-, Verteilungs- und Nachhaltigkeitsberlegungen begrnden.

138

6. LITERATUR
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7. AUTORINNEN
ao. Univ. Prof. Mag. Dr. August sterle Auerordentlicher Universittsprofessor an der Abteilung fr Sozialpolitik an der Wirtschaftsuniversitt Wien Forschungsschwerpunkte: Pflegesicherung, Gesundheitskonomie, Sozialpolitik in Europa, Gerechtigkeit und Sozialpolitik, Vergleichende Wohlfahrtsstaatsforschung Forschungsaufenthalte: London School of Economics and Political Science, European University Institute, University of Bath, Lehraufenthalte an verschiedenen europischen Universitten Auszeichnungen: Sozialpolitikpreis 2001 der sterreichischen Akademie der Wissenschaften, Auszeichnung der WU Wien fr Innovative Lehre 2003 e-mail: august.oesterle@wu-wien.ac.at

Mag. DSA Elisabeth Hammer Lektorin an der Fachhochschule fr Sozialarbeit in Wien, Wissenschaftliche Projektmitarbeiterin an der Wirtschaftsuniversitt Wien Forschungsschwerpunkte: Sozialpolitik, Pflegesicherung, Geschlechterforschung, Sozialarbeit, soziale Innovation, Kommunalpolitik Auszeichnungen: TALENTA-Preistrgerin des Jahres 2003, Frderungspreis der Dr. Maria Schaumayer Stiftung e-mail: ehammer@fh-campuswien.ac.at

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