Ultrazvuk

Terapija-uopteno
Jeli Dejan, djelic70@gmail.com

ta je ultrazvuk? 1. Fizika zvunog talasa 2. Zvuni talas i njegovi efekti na meka tkiva Impulsni non - thermal ( bez zagrevanja) ultrazvuk poboljava zaleenje tkiva usled kavitacije(cavitation) i mikrotoka( microstreaming ) Neprekidni termalni ultrazvuk (Continual thermal ultrasound ) Kontraindikacije & predostronost Klinika procena i doziranje

ta je ultrazvuk?

Ultrazvuk je zvuni talas koji ima frekvenciju veu od 20 KHz.

Generie se primenom naizmenine struje kroz piezoelektrini kristal (zastupljen u transduktorima u zvunim glavama ureaja). Ovaj kristal se skuplja i iri na istoj frekvenciji na kojoj struja menja polaritet. Polje zvuka generisano ovim kristalom prouzrokuje da molekuli u ovom polju vibriraju i osciluju. Kristal najee korien u glavama UZ ureaja je sintetiki plumbium zirconium titanate (PZT). Kvalitet ovog kristala je ono to ini va UZ skupim. Kvalitet kristala zavisi od sledeeg: Odnos neuniformnosti talasa : u rasponu od 2 do 6 manji je bolji. Efektivna oblast izraivanja (ERA) : to je mogue blie ultrazvunoj glavi Terapeutski ultrazvuk je u frekventnom opsegu od 0.7 do 5.0 MHz. Veina klinika koristi 1 MHz i 3 MHz ultrazvune glave.

Fizika zvunog talasa

vrsta tela i tenosti se sastoje od molekula povezanih meusobno elastinim silama koje se ponaaju kao gumene trake povezujui svaki molekul sa njegovim najbliim susedom. Ako je jedan molekul doveden u vibraciju, to e prouzrokovati momentalno da njegov sused vibrira, a za uzvrat njihovi susedi, i dalje, sve dok se vibracija ne prostire kroz ceo materijal. Ovo se zove talas. Zvuni talas je energija zvuka emitovanog sa jednog molekula na sledei. Zvuni talas se ne moe prostirati sam od sebe. Potreban mu je medium za prenos (vrsta tela, tenosti, gas). Energija sadrana u zvunom talasu (zraku) se smanjuje kako putuje kroz tkiva. Energija se gubi usled : Refleksije ili rasipanja zvunog talasa (zraka) kada udara u reflektujuu povrinu.
Absorpcije - gubitak energije usled prevlaivanja interne frikcije u tkivima, koja postoji dok zvuni talas putuje kroz njih to je via frekvencija, to se vie rapidno molekuli prisiljavaju u kretanje protiv ove frikcije. to se vie oni kreu, vie se energije konzumira (absorbuje); zvuni talas e usled toga imati manje energije dostupne za prostiranje kroz tkiva.

Brzina kretanja talasa zavisi od blizine molekula u mediumu. to su blii molekuli, to se bre sudaraju jedni sa drugima i bre reaguju na pobudu ,bre predaju energiju na kratkom rastojanju.

Efinalna = Einicijalna (Ereflektovana + Eabsorbovana)

Dakle, 3MHz frekvencija zvune glave e se odraziti vie na povrinska tkiva, dok e se 1MHz frekvencija vie odraziti na dublja tkiva.

Primer : Zvuni talas putuje kroz vazduh lako i moe otii daleko . Zvuk moe otii daleko, zato to se malo energije gubi usled absorpcije. Molekuli vazduha se lako kompresuju. Brzina kretanja zvuka u vazduhu je oko 336 m/s.
Zvuk ne putuje lako kroz zid od cigle koji je gui (unutar kue zvuk koji dolazi spolja je priguen). U ciglama molekuli su dosta blii, tako da su tei za sabijanje. Dakle, cigla absorbuje vie energije od talasa koji prolazi kroz nju. Brzina kretanja zvuka kroz ciglu je oko 4200m/s.

ENERGIJA ZVUKA I EFEKAT NA MEKO TKIVO

Ponaanje zvunog talasa dok putuje kroz ljudska tkiva Kroz vazduni medium, on mora prodreti kroz kou/mast koje imaju znatno veu gustinu. Nailazimo na 100% refleksije zvunog talasa na prelazu izmeu vazduha i koe. Ako stavimo spajajui medium kao npr. gel da stvorimo izmeu njih interfejs (sound head-gel-skin interface), refleksija je redukovana na samo 0.1% ; ostatak energije zvuka e biti transmitovan kroz barijeru koe. Kao to je navedeno u tabeli absorpcionih koeficijenata, zvuk putuje kroz veinu mekog tkiva bez vee absorpcije dok ne dosegne tkiva sa veim sadrajem kolagena, dakle, kosti, periosteum, ligamente, zglobne kapsule, fascia, tendone (tetive), tkivni interface (bursa). Tkiva att. coeff. u dB/cm pri 1MHz

Meko tkivo(prosek)..................................................0,54 Vezivno tkivo...........................................................1,57 Tetiva........................................................................4,7 Kost(cortical)............................................................6,9 Kost(trabecular)........................................................9,94 Voda..........................................................................0,0022 Vazduh......................................................................160 Ultrazvuna energija se absorbuje veinom u tkivima sa visokim sadrajem kolagena (kost, periosteum, hrskavica, ligamenti, kapsule, tetive, fascia, oiljci i tkivni interface ( bursa & synovium).
Ultrazvuk visokog intenziteta u blizini kosti moe otetiti periosteum zbog visoke akumulacije energije i efekta zagrevanja mekog tkiva kako

zvuni talas dosegne kost (transverzni talas).

ta se deava sa tkivom koje absorbuje energiju zvuka? Energija zvuka je nejonizujua radijacija i prema tome njegova upotreba ne predstavlja hazard, kao npr. prouzrokovanje cancera i oteenje hromozoma , pripisane jonizujuoj radiaciji. Ultrazvuk ima dva fizioloka efekta: 1. Podie inflamatorni odgovor i oporavak tkiva 2. Zagreva meko tkivo

IMPULSNI NON-THERMAL ULTRAZVUK

PODIE INFLAMATORNI ODGOVOR I OPORAVAK

TKIVA
Ultrazvuk proizvodi mehaniki talas pritiska kroz meka tkiva. Ovaj talas pritiska prouzrokuje: 1. Generisanje microskopskih mehuria u tkivima. 2. Distorziju elijske membrane, utiui na jonski fluks i intracelularnu aktivnost. Tri mehanizma distorzije elijske membrane: 1. Akustiki tok (acoustic streaming) 2. Formacija mehuria (bubble formation) 3. Mikrotok (Microstreaming )

Tri mehanizma distorzije elijske membrane: 1. Akustini tok (Acoustic streaming) Kompresiona faza ultrazvunog talasa deformie molekule tkiva (elijska membrana). Ova deformacija se zove radijaciona sila. 2. Formacija mehuria kavitacija (Bubble formation cavitation). Radijaciona sila se odraava na gasne mehurie u tkivnim fluidima. Pod ovim talasom pritiska (sabijanje i razreivanje), ovi mehurii se ire i skupljaju to dodaje dalji stres na granice elija. Kada se mehurii ire i skupljaju, bez narastanja do kritine veliine, ova aktivnost se zove stabilna kavitacija. Nestabilna kavitacija se ne javlja u terapeutskom rangu (impulsni 20% @ 0.1 to 3 W/cm2) u tkivima, izuzev u vazduhom prisutnim upljinama kao to su plua i creva. 3. Mikrotok (Microstreaming). Kavitacija uspostavlja vrtlone struje u okruenju fluida vibrirajuih mehuria i vrtlone struje prenose uvijajue i rotaciono kretanje na elije u blizini. U blizini vibrirajuih mehuria gasa intracelularne organele su takoe podlone rotacionim silama i stresu. Ovo mikroskopsko kretanje fluida se zove mikrotok ( microstreaming). Aktivnost mehuria poveava mehaniki efekat talasa pritiska . Razmer kavitacije zavisi od karakteristika ultrazvuka ; rast mehuria je ogranien niskim intenzitetom, visokom frekvencijom i impulsom ultrazvuka. Visoka frekvencija znai krae trajanje ciklusa , tako da je vreme za rast mehuria ogranieno. Impulsni ultrazvuk ograniava broj uspenog narastanja (preveliku akumulaciju energije) i dozvoljava mehuriima da povrate svoju inicijalnu veliinu za vreme off perioda.

Koji su fizioloki efekti destabilizacije elijske membrane ? Destabilizacija elijske membrane rezultuje u poveanju permeabilnosti (propustljivosti), tako da mnogo molekula ulazi u eliju, prouzrokujui sekundarne efekte: 1. Poveanje permeabilnosti membrane koe i elija 2. Poveanje intracelularnog kalcijuma poznatog kao drugi prenosnik za elijske funkcije, ukljuujui sintezu proteina 3. Poveanje degranulacije mastocita 4. Poveanje isputanja histamina i poveanje chemotactic faktora od granula iz mastocita i cirkuliuih trombocita utiui na cirkulaciju i sintezu proteina . 5. Histamin se isputa degranulacijom mastocita. Iznos pod kojim se ovo javlja je proporcionalan intenzitetu. Mogue je da se stvori previe histamina pri visokom intenzitetu ove degranulacije, koji bi mogao da produi inflamaciju umesto da stimulie leenje. Inflamatorni odgovor bi mogao biti produen sa primenom bilo kojeg modaliteta zagrevanja u inflamatornom stanju. Zakljuujemo da destabilizacija elijske membrane se smatra da povisuje inflamatorni odgovor od inflamatorne faze ( Dani 1- 6) do proliferativne faze (Dani 3-20). Uobiajena upotreba za impulsni non-thermal ultrazvuk Olakava zaleenje u inflamatornoj i proliferativnoj fazi sledeih povreda mekog tkiva (tendonitis, bursitis, akutne povrede mekog tkiva) Zaleenje kostiju (1.5 MHz, impulsni 20%, 0.15w/cm2, 20 minuta, dnevno)

KONTINUALNI ULTRAZVUK TERMALNA APLIKACIJA

Kontinualni ultrazvuk visokog intenziteta podie temperaturu mekog tkiva tako to: poveava kinetiku energiju molekula tkiva poveava proizvodnju nestabilne kavitacije Ultrazvuk moe biti absorbovan od tkiva i pretvoren u toplotu . Nestabilna kavitacija se javlja kada se mehurii nasilno sudaraju pod pritiskom usled prevelike akumulacije energije, nakon narastanja do kritine veliine. Ova implozija proizvodi veliko i kratko lokalno poveanje pritiska i temperature i prouzrokuje isputanje slobodnih radikala. Zagrevanje tkiva izmeu 40-45stepeni koristei ultrazvuk ima sledee fizioloke efekte: Poveanje rastegljivosti mekog tkiva Smanjenje viskoziteta fluidnih elemenata Smanjenje oseaja bola usporavanjem brzine provodljivosti nerava Poveanje brzine metabolizma Ubrzanje krvotoka pomaui u redukciji oticanja Stimulisanje imunog sistema

Uobiajena upotreba kontinualnog ultrazvuka: Prvenstveno za istezanje stegnutih struktura (tetive, kapsule, ligamenti, fascia, oiljci) Kontrola bola pri hroninom bolu Stanja hronine inflamacije

KONTRAIDIKACIJE

Nedijagnostikovan bol Cancer Aktivna tuberkoloza Psorijaza Smanjena cirkulacija Infekcija Trudnoa Tkivo centralnog nervnog sistema Zglobni cement (ne moe se koristiti kontinualni reim, ali moe impulsni reim 50% ili manje) Plastine komponente Pejsmejkeri (Pacemakers) Thrombophlebitis

Nekontrolisano krvarenje

Oi Reproduktivni organi Srce

PREDOSTRONOST
Akutna inflamacija(upotreba podeena iskljuivo na non-thermal) Epifizijalne (Epiphyseal) ploe (upotreba impulsno, niskog intenziteta <0.5w/cm2) Smanjenje osetljivosti(posebno termalni UZ) Preko materijala sa implantima: metal reflektuje 90% UZ
plastika reaguje kao periosteum i absorbuje veliki procenat UZ

generalno bezbedan ako je UZ glava u stalnom pokretu

PARAMETRI DOZIRANJA
Treba se zapitati : Da li ima ikakvih kontraindikacija?
Kakve su ozlede i koja su tkiva? (miii, tetive, ligameti, bursa, fascia, kost, periosteum, kapsule, synovium, hrskavica, zglob, nerv)

Kakva je priroda povrede : 1. Traumatina (datum i dogaaj povrede pribeleeni za fazu oporavka )
2. Kumulativna ponovljena trauma (tendonitis/bursitis)

3. Degenerativna (oboljenje diska, hronini tendonitis, arthritis) Ima li ikakve inflamacije tog tkiva ? 1. Ako ima, treba uzeti u obzir ultrazvuk da povisi inflamatorni odgovor i zaleenje . 2. Ako nema, onda se tkivo stegne i stvori oiljak ? 3. Ako je stezanje tkiva i stvaranje oiljka problem tada,takoe, uzeti u obzir UZ za zagrevanje tkiva radi istezanja za unapreenje fleksibilnosti. 4. Ako nijedna od inflamacija ni stvaranje oiljaka ni stezanje(skraivanje) nije u pitanju, onda UZ nije modalitet za izbor. Da li e ultrazvuk iritirati povreeno tkivo? UZ primenjen direktno preko nerava tei da iritira nerv. UZ primenjen preko oblasti kostiju moe prouzrokovati pregrevanje periosteuma, kako se veina energije zvuka absorbuje tu, potrebno je redukovati intenzitet na 0.5 w/cm2 ili manje,radi izbegavanja iritacije. Da li se moe efektivno dopremiti energija ultrazvuka na ciljano tkivo ili je struktura preduboko ili je unutar zgloba? Koji su ciljevi vae terapije?

Termalno ili ne-termalno(Thermal or non-thermal)?

 Ako je non-thermal, u kojoj je fazi leenje(inflamatorno, proliferativno, maturacija), akutno ili hronino? Da li je nivo povreda tkiva iritabilnosti(koristi skalu bola)? visok, umeren, ili niske

Ako je visoka iritabilnost, moe se tretirati kao akutno stanje (inflamatorna faza dan 1. do 3.) Ako je umerena iritabilnost, moe se tretirati kao sub-akutno stanje (proliferativna faza). Ako je niska iritabilnost, moe se tretirati kao sub-akutno stanje prema izgledu (proliferativno to maturacije). Frekvencije:
1 MHz UZ penetrira do dubine od 2.5 do 5 cm 3 MHz UZ penetrira do dubine od 1.5 cm to je via frekvencija, to je verovatnije da e veina energije biti absorbovana superficijalno,dakle povrinski, ostavljajui malo energije za penetriranje dalje u tkivo (inverzna relacija od atenuacije/absorpcije i frekvencije).

Nain rada:
Kontinualni za zagrevanje tkiva/razbijanje oiljaka Impulsni (50%, 20%) za zaleenje tkiva

Intenzitet: Za leenje: 0.05 0.2 W/cm2 (to nie se moe ii na aparatu) o Cilj: poveanje permeabilnosti elijske membrane (elektroporacija), i poveanje elijskog energetskog nivoa. o Primena: o Dani 1. do 7-10. - inflamatorna faza nakon traumatinog

dogaaja.

0.2 - 0.5 W/cm2 Cilj: poveanje permeabilnosti elijske membrane o (elektroporacija) i poveanje aktivnosti fibroblasta o Primena: o Dani 7-10. - rana proliferativna faza nakon traume o Umerena iritabilnostbol 6-8/10. u akutno/hroni./degenerativno ne-traumatskom stanju 0.5 0.80 W/cm2 o Cilj: dodati naslage kolagena i leenje tkiva o Primena: o Dan 7-10.-21 - proliferativna faza nakon traume o Umereno niska iritabilnost- bol manji nego 4-6/10 (poeti sa 0.5 i podizati sa sledeim tretmanima kako leenje napreduje i iritabilnost opada) Za zagrevanje: 0.8 w/cm2 1.0 w/cm2 za superficijalna tkiva Vee od 1.5 w/cm2 za dublja tkiva (kuk) Pacient moe izvestiti o oseaju toplote ali ne i opekotinama ili bolu. Ako se bol oseti , to je znak prevelikog periostealnog grejanja; intenzitet treba biti redukovan momentalno ili se glava transduktora mora kretati bre. Mogue je izazvati opekotine sa ultrazvukom.
Kada se koristi 3MHz u kontinualnom modu blizu oblasti kostiju, mora se redukovati intenzitet zbog pregrevanja periosteuma.

Vreme terapije: 1. Bazirano na 3-5 minuta kontinualne aplikacije za oblast koja je dvostruko vea od ERA UZ glave. ERA ili Effective Radiating Area, znai efektna oblast izraivanja. 2. Vreme tretmana zavisi od izabranog ciklusa i tretirane povrine .

Za leenje:
Impulsni 50% na podruju koje je 2 x ERA = 6 - 10 minuta (3-5 min. X 2) Za non-thermal efekt, intenzitet od 50% mora biti manji od 0.5 W/cm2. Termalni efekat poinje na intenzitetu veem od 0.5 W/cm2. Impulsni 20% na podruju koje je 2 x ERA = 15 - 25 minuta (3 min. X 5) Impulsni 20% na podruju jednakom ERA = 7 - 13 minuta

Preferirani reim za klinike je 50% , koji doprema punu dozu u kratkom vremenskom periodu, dok zadrava non-thermal efekat, sve dok je intenzitet manji od 0.5 w/cm2. Reim od 20% moe biti korien za klinike i to je razumljivo; dopremanje pune doze moe uzeti vie vremena. Kontraverza postoji meu literaturom koji reim je fizioloki prestiniji. Za zagrevanje: Kontinualni na podruju koje je 2 X ERA = 6-10 minuta Kontinualni na podruju koje je jednako ERA = 3-5 minuta Podvodne aplikacije mogu biti due od 10-12 minuta Veliina UZ glave / transduktora (kontraverza):
1. Manja dublja tkiva 2. Velika superficialna tkiva

Ovo je zbog divergencije zraka manje UZ glave i zato to je veliina UZ glave inverzno proporcionalna dubini penetracije. Velike UZ glave od 1 MHz dobre za ramena (kapsule) i kukove Velike UZ glave od 3 MHz su dobre za ramena (superficialne strukture), laktove i rune zglobove. Male UZ glave od 3 MHz su dobre za prste ruku i nogu. PANJA: veliina UZ glave se ne odraava na dubinu penetracije. Treba izabrati veliinu UZ glave koja je odgovarajua delu tela koji se tretira (UZ glava sa ERA koji je 50% od dela tela koji se tretira ). Kontakt media: gel

Kretanje UZ glave: Nikada ne ostavi stacionarnom. Odravati u stalnom kretanju, polako i paljivo sa konstantnim pritiskom. Ovo e minimizovati rizik od stvaranja nestabilne kavitacije i stojeeg talasa koji je oteujui za meko tkivo. Frekvencija tretmana Ultrazvuk ima kumulativni efekat Dnevno za 10 dana niska iritabilnost i oiljci 3-4 puta/nedeljno umerena iritabilnost za 3-4 nedelje 2 puta /nedeljno visoka iritabilnost 4-5 nedelja

Ako nema promena posle 3-4 tretmana, promeniti podeavanja ili prekinuti terapiju.

Prekinuti posle 10-15 tretmana. Hronina inflamatorna stanja Termalna aplikacija moe biti indikovana u inicijalnoj fazi (ako je hronina inflamacija propraena znaajnijim oiljcima). Non-thermal aplikacija za kasniju fazu ( u pitanju su manji oiljci i inflamacija redukovana, a njihovo otklanjanje je cilj). Progresija parametera
Intenzitet moe biti povien za vreme leenja. Procenat pulsacije moe biti povien za vreme leenja.

Ova lekcija slui kao uopteni vodi baziran na saznanjima iz istraivanja, pregledu radova i klinikim iskustvima. Moete pronai mnogo kontraverzi u literaturi u vezi doza i parametara. Koristite navedeno u vodiu sa dobrom procenom i podesite doze prema individualnim potrebama, zavisno od stanja vaeg pacijenta i reagovanja na ultrazvuk.

Beleke: