DECLARACIN JURADA DE CONVIVENCIA

(Esta declaracin nicamente la debern hacer aquellos solicitantes que sin estar casados formen una unidad convivencial independiente)

Solicitante D./Da. .................................................................................................................................... con DNI.........................., domiciliado/a en la c/.................................................................... portal n............ piso ................ mano..............., DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que la convivencia de las personas que se indica a continuacin obedece a razones de Nombre y apellidos 1. 2. 3. 4. (*Marque con un aspa lo que proceda.) DNI Anloga a la conyugal* Conveniencia*

Asimismo, autoriza al Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz para que realice, en su caso, las averiguaciones oportunas tendentes a verificar el hecho declarado. El solicitante queda enterado del contenido de los artculos 390 y 392 del Cdigo Penal, tipificadores del delito de falsedad documental, cuyo texto y explicaciones complementarias ha ledo en la parte inferior de la presente declaracin, y la firma en prueba de conformidad en Vitoria-Gasteiz, a de . de 200 Firma del solicitante,

Conformidad de las personas que conviven con el solicitante Nombre y apellidos 1. 2. 3. 4. DNI Firma

CDIGO PENAL, APROBADO POR LEY ORGNICA 10/1995, DE 23 DE NOVIEMBRE. CAPITULO II De las falsedades documentales Artculo 390.[Por autoridad o funcionario pblico] 1. Ser castigado con las penas de prisin de tres a seis aos, multa de seis a veinticuatro meses e inhabilitacin especial por tiempo de dos a seis aos, la autoridad o funcionario pblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: 1 Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carcter esencial. 2 Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su autenticidad. 3 Suponiendo en un acto la intervencin de personas que no la han tenido, o atribuyendo a las que han intervenido en l declaraciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran hecho. 4 Faltando a la verdad en la narracin de los hechos. Artculo 392.[Por particular] El particular que cometiere en documento pblico, oficial o mercantil, alguna de las falsedades descritas en los tres primeros nmeros del apartado 1 del artculo 390, ser castigado con las penas de prisin de seis meses a tres aos y multa de seis a doce meses.

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