FACULDADES INTEGRADAS DO VALE DO IGUAU CURSO DE FISIOTERAPIA

THATIANE CRISTINA BURDINSKI

TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE RTESES SUROPODLICAS

UNIO DA VITRIA 2012

THATIANE CRISTINA BURDINSKI

TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE RTESES SUROPODLICAS

Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguau como requisito parcial para a obteno de grau de bacharel em Fisioterapia. Orientador: Prof. Esp. Marcos Vinicius Ruski

UNIO DA VITRIA 2012

SUMRIO

1 1.1 1.2.1 1.2.2 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5 3.6 3.7 4 5

INTRODUO-------------------------------------------------------------JUSTIFICATIVA------------------------------------------------------------Objetivo Geral-------------------------------------------------------------Objetivos especficos---------------------------------------------------REFERENCIAL TERICO----------------------------------------------PARALISIA CEREBRAL-------------------------------------------------ETIOLOGIA-----------------------------------------------------------------EPIDEMIOLOGIA----------------------------------------------------------CLASSIFICAO DA PARALISIA CEREBRAL--------------------Hemiparesia ou Hemiplegia Espstica----------------------------Diplegia ou Diparesia Espstica-------------------------------------Tetraplegia ou Quadriplegia Espstica--------------------------------Paralisia Cerebral Hipotnica---------------------------------------------Paralisia Cerebral Discintica--------------------------------------------Paralisia Cerebral Atxica-------------------------------------------------Paralisia Mista-----------------------------------------------------------------TRATAMENTO CLNICO DA DOENA------------------------------TRATAMENTO FISIOTERAPUTICA--------------------------------MARCHA NORMAL------------------------------------------------------------MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL-------------------------------RTESES SUROPODLICAS---------------------------------------------MTODOS------------------------------------------------------------------TIPOS DE PESQUISA----------------------------------------------------CARACTERIZAO DO SUJEITO------------------------------------INSTRUMENTOS----------------------------------------------------------MATERIAIS E MTODOS-----------------------------------------------Critrios de Incluso---------------------------------------------------------Critrios De Excluso-------------------------------------------------------COLETA DE DADOS-----------------------------------------------------PROCEDIMENTOS DA PESQUISA-----------------------------------ASPECTOS TICOS-----------------------------------------------------ORAMENTO--------------------------------------------------------------CRONOGRAMA------------------------------------------------------------

4 6 7 7 7 8 8 8 10 10 10 11 12 12 13 13 14 14 17 18 19 22 22 23 23 24 24 24 24 25 27 28 29 30 34

REFERNCIAS------------------------------------------------------------------------ANEXOS--------------------------------------------------------------------------------ANEXO A: ndice de Marcha Dinmica (Dynamic Gait Index) DGI QUARTA VERSO BRASILEIRA------------------------------------------------------

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ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ----ANEXO C : AUTORIZAO-------------------------------------------------------------

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1 INTRODUO A criana portadora de Paralisia cerebral (PC) ou tambm chamada encefalopatia no progressiva da infncia, apresenta alteraes em seus movimentos controlados ou posturais devido leso no sistema nervoso central (SNC) imaturo, podendo ocorrer nos perodos pr, peri e ps natal imediato. As causas mais comuns que levam a doena so anxia por asfixia pr e perinatal, desenvolvimento congnito anormal do crebro, leso traumtica do crebro ao nascimento, eritroblastose fetal por incompatibilidade Rh e infeces cerebrais (encefalite) no perodo neonatal imediato. Dados epidemiolgicos relatam que em mbito mundial, a ocorrncia de PC atinge 1,5 a 2,5 em 1.000 nascidos vivos. No Brasil no h estudos conclusivos que revelem a incidncia de PC, apenas apontam a falta de acompanhamento adequado, diagnstico e intervenes precoces no perodo pr-natal. A PC classificada conforme a distribuio topogrfica da leso e a qualidade do tnus muscular, como demonstrado a seguir: Hemiplegia ou Hemiparesia Espstica; Diplegia ou Diparesia Espstica: Tetraplegia ou Quadriplegia Espstica: Hipotnica; Discintica; Atxica; Mista.

Durante o crescimento da criana com PC so percebidos distrbios na motricidade, no diagnosticados precocemente, pois apenas so notados quando ocorre atraso no desenvolvimento motor normal. A locomoo geralmente apresenta-se alterada, decorrente de limitaes para realizar um bom alinhamento postural, o que favorece a permanncia da criana em posies estticas e dinmicas anormais por perodos prolongados, gerando sobrecarga no sistema musculoesqueltico, resultando em encurtamentos

musculares, deformidades sseas, diminuio da amplitude do movimento, da coordenao e do equilbrio. As crianas com PC devem receber tratamento por toda uma equipe multidisciplinar, com enfoque teraputico especial da fisioterapia, com objetivo de preparar a criana para uma determinada funo, manter ou aprimorar as funes j existentes e trabalhar sempre com a finalidade de reduzir a espasticidade. Tem se mostrado com muita eficcia o uso de rteses de posicionamento como uma opo de tratamento para auxiliar na locomoo. As rteses suropodlicas so dispositivos acoplados externamente ao tornozelo e p que visam minimizar ou corrigir o padro em equino presente na maioria das crianas com PC, prevenindo deformidades sseas, promovendo a reduo da flexo plantar, da inverso do tornozelo, aumentando a fase de apoio do p e o tamanho da passada, melhorando a qualidade da deambulao. O uso das rteses suropodlicas e o tratamento fisioteraputico, ambos coadjuvantes na melhora da funcionalidade da criana com PC, podero melhorar o desempenho das rotinas dirias e aumentar o acesso e a participao ativa da criana na sociedade.

1.1 JUSTIFICATIVA O presente trabalho justifica-se pela necessidade de contribuir na evoluo da marcha da criana com Paralisia Cerebral, bem como a reduo da incidncia de deformidades sseas e encurtamentos musculares. Sabemos que a postura de bpede de fundamental importncia para o crescimento sseo, consequentemente de membros inferiores (MMII) promovendo uma maior coaptao da cabea do fmur com o acetbulo e da descarga de peso nos ps, havendo a formao do arco plantar. Crianas com PC (Paralisia Cerebral) apresentam na sua maioria p equino, com encurtamentos dos msculos gastroecnmios e sleo, fazendo com que a planta do p no encoste totalmente no solo. Com a fisioterapia, atravs do tratamento e do uso de rteses suropodlicas, espera-se melhora da capacidade funcional, facilitando as atividades de vida diria e a maior integrao do paciente na sociedade. O uso de rteses relacionado ao tratamento fisioteraputico de crianas com Paralisia cerebral tem sido alvo crescente de estudos, pelo fato de ambas estarem relacionadas ao enfoque teraputico neuroevolutivo. Com isto chegou-se a seguinte problema de pesquisa: O uso de rteses suropodlicas associado ao tratamento reabilitador trazem benefcios na evoluo da marcha para uma criana portadora de Paralisia Cerebral?

1.2 OBJETIVOS

1.2.1- Objetivo Geral Analisar o treino da marcha associado ao uso de rteses suropodlicas aps o tratamento fisioteraputico motor em uma criana com Paralisia Cerebral.

1.2.2 Objetivos Especficos 1- Verificar as adaptaes necessrias para a correta colocao das rteses suropodlicas; 2- Realizar diminuio do padro neurolgico antes do treino da marcha atravs do Conceito Neuroevolutivo Bobath; 3- Treino de equilbrio, sustentao e ciclo normal da marcha atravs de um circuito proprioceptivo; 4- Aplicar o teste da marcha dinmica para verificar a evoluo da marcha do paciente.

2 REFERENCIAL TERICO

2.1 PARALISIA CEREBRAL Little, em 1843, descreveu pela primeira vez a encefalopatia crnica da infncia, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Freud, em 1897, sugeriu a expresso paralisia cerebral (PC), ao se referir a um grupo de crianas que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido leso do sistema nervoso central (SNC). A partir de 1959, a PC passou a ser definida como encefalopatia crnica no progressiva da infncia, distrbios que ocorrem no encfalo fetal ou infantil em desenvolvimento constituindo um grupo heterogneo, tanto do ponto de vista etiolgico quanto em relao ao clnico, apresentando predominantemente sintomatologia motora, qual se juntam, em diferentes combinaes, outros sinais e sintomas (MADEIRA E CARVALHO, 2009). Segundo Olveira et al (2010, pg. 490-491):
As manifestaes clnicas variam de acordo com o padro de envolvimento neurolgico (encfalo, cerebelo e ncleos da base) e etiologia. uma disfuno predominantemente sensrio-motora e essas manifestaes incluem alterao de tnus muscular, perda do controle motor, alterao postural e fraqueza muscular.

As desordens motoras da PC so em geral acompanhadas por distrbios sensoriais, por perceptivos, epilepsia e cognitivos, por da comunicao e do

comportamento,

alteraes

msculo-esquelticos

secundrios (MOURA et al, 2010).

2.2 ETIOLOGIA A etiologia compreende uma srie de fatores que interagem causando a PC. Esses fatores podem ocorrer em qualquer circunstncia dos perodos pr, peri ou ps natais imediatos. A causa da PC desconhecida, exceto em situaes em que existe um fator perfeitamente identificvel, como uma meningite ou um trauma de crnio em crianas previamente saudveis (MOURA et al., 2010).

Segundo Rotta (2002), o comprometimento do SNC ocorre por consequncia de fatores endgenos e exgenos. Dentre os fatores endgenos, devem ser considerados os fatores genticos, o indivduo herda, portanto um determinado ritmo de evoluo do sistema nervoso. Junto com as potencialidades de sua atividade motora, instintivo- afetiva e intelectual, herda tambm a capacidade de adaptao, ou seja, a plasticidade cerebral, que base do aprendizado. Entre os fatores exgenos, considera-se que o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua, sua durao e sua intensidade. Para Moura et al. (2010), os fatores etiolgicos mais comuns que ocorrem de acordo com a fase de desenvolvimento da criana so: Pr-natais: ocorre em 11% dos casos com etiologia definida. As

causas mais comuns so as malformaes enceflicas, infeces congnitas (sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes e HIV), intoxicaes (drogas, lcool e tabaco), fatores maternos (doenas crnicas, anemia grave, desnutrio e me idosa). Perinatais: maior ndice de acometimento com 30% dos

portadores da PC, com histria comprovada de anxia perinatal, casos que poderiam receber mais a ateno preventiva. A asfixia pr e perinatal so responsveis por um acentuado comprometimento cerebral do recm-nascido, a primeira causa de morbidade neurolgica neonatal, levando a PC e a principal causa de morte nesse perodo. levaram Ps-natais: responsveis por 7%, decorrentes de situaes que dano enceflico do aps o nascimento As at se mais completar comuns o de

desenvolvimento

sistema

nervoso.

causas

acometimento so as meningites, leses traumticas e tumorais. Em um estudo realizado com 100 crianas portadoras de PC da Unidade de Neurologia do Servio de Pediatria do HCPA-UFRGS, nos perodos de 1979 a 1983, foram observados fatores pr-natais em 35 casos, sendo ameaa de aborto em 10 casos a possibilidade etiolgica mais frequente; fatores perinatais foram relatados em 114, sendo que asfixia ocorreu 38 vezes; fatores ps-natais foram observados em 10 casos (ROTTA, 2002).

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2.3 EPIDEMIOLOGIA A Organizao das Naes Unidas (ONU) afirma que, no Mundo aproximadamente 600 milhes de pessoas apresentam deficincia, das quais 80% vivem nos pases em desenvolvimento. Conforme Censo Demogrfico de 2000. No Brasil, 24,5 milhes de pessoas manifestam algum tipo de deficincia 48% portam deficincia fsica e 22,9% motora constituindo grupo heterogneo que inclui as crianas com paralisia cerebral (PC). Doena que mostra tendncia mundial ao crescimento, sobretudo, pela maior sobrevivncia de prematuros. Inexistem estudos no pas sobre a frequncia deste agravo, estimando-se que ocorram entre 30.000 e 40.000 novos casos por ano (TRRES et al., 2011). De acordo com Moura et al. (2010) a prevalncia de PC em mbito mundial atinge 1,5 a 2,5 indivduos a cada 1000 nascidos vivos. Nos Estados Unidos a ocorrncia chega a 20 mil novos casos por ano, atualmente os dados apontam a existncia de 550 a 600 mil pacientes portadores de PC. No Brasil no h nmeros precisos do ndice de PC, apenas apontam a necessidade de se enfatizar a importncia da Sade Pblica, com a formao de profissionais capacitados para o diagnstico precoce e interveno adequada, em todos os nveis, para acompanhar a grande ocorrncia de PC. A incidncia em pases desenvolvidos tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos (ROTTA, 2002).

2.4 CLASSIFICAO DA PARALISIA CEREBRAL De acordo com Mancini et al (2004), o termo PC designa qualquer distrbio motor no progressivo de origem cerebral ou cerebelar. O tipo de PC depende da localizao da leso, caracterstica do tnus muscular, desordem do movimento e comprometimento neuromotor que pode envolver partes distintas do corpo, manifestando-se das seguintes maneiras:

2.4.1 Hemiparesia ou Hemiplegia Espstica: De acordo com Bobath e Bobath (1989), a hemiplegia somente acomete um dos lados do corpo, as crianas na maioria das vezes apresentam um tnus

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espstico e algumas podem desenvolver atetose distal posteriormente, hemiatetose verdadeira raramente encontrada. Para Rowland (2002) a hemiplegia origina-se de uma leso do sistema corticoespinhal de um dos hemisfrios cerebrais. Uma causa comum um acidente vascular cerebral intra-uterino e tambm pode ocorrer no perodo peri-natal e em lactentes. Outra causa comum de PC hemiplgica a hemorragia intraventricular que ocorre em bebs prematuros. Geralmente a hemiplegia acomete mais a mo e o brao que a perna. As crianas com essa PC podem andar, frequente a parada do crescimento do brao e da perna devido a leses que acometem o lobo parietal, esses membros ficam mais finos e curtos e pode haver uma escoliose compensatria. Em casos mais leves, nota-se apenas uma pequena diminuio do movimento do brao ao realizar atividades como correr e pular. Uma hemiparesia puramente motora pode ser dividida a uma leso frontal, ou a uma leso afetando a cabea do ncleo caudado e a cpsula interna adjacente. Leses maiores se associam a distrbio sensitivo cortical comprometendo o sentido posicional, estereognosia (habilidade de reconhecer ou identificar a forma atravs do tato), a percepo e falta do uso da mo afetada, exceto como um apoio. Segundo Leite e Prado (2010), o paciente assume atitude em semiflexo do membro superior acometido. As leses mais posteriores se associam hemianopsia ou apercepo espacial contralateral. Convulses e fala atrasada tambm podem estar presente na criana com PC hemiplgica.

2.4.2 Diplegia ou Diparesia Espstica Na diplegia tambm o envolvimento do corpo todo, no entanto a espasticidade predomina em MMII e atinge com menor intensidade as mo e face, a fala pode ser normal, as diplegias espsticas so diagnosticadas tardiamente, pois s notada alguma anormalidade quando a criana comea a sentar, o que pode no acontecer at que o lactente esteja com nove meses de idade (BOBATH). Os reflexos tendinosos mostram-se hiperativos e os artelhos esto voltados para cima. As causas mais comuns so prematuridade e isquemia perinatal. Um espasmo adutor responsvel pelas pernas em tesoura e a espasticidade acentuada pode impedir a deambulao, sem um

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andador e suportes longos para as pernas. A inteligncia e a linguagem frequentemente aparecem inalteradas (ROWLAND, 2002).

2.4.3 Tetraplegia ou Quadriplegia Espstica A tetraplegia espstica a forma de PC mais grave, associada frequentemente a uma deficincia mental moderada a grave, acomete os lactentes a termo, que em geral so pequenos para a idade gestacional, afetando todo o corpo da criana, no entanto sua identificao precoce encontra-se prejudicada, j que geralmente uma importante hipotonia antecede o quadro de espasticidade (FRANCO et al, 2006 PG. 44). J para Rowland (2002), os tetraparticos apresentam alterao global de tnus muscular, diminuio da motricidade espontnea e da mobilidade articular, propiciando o surgimento de deformidades. Ela decorre de uma malformao ou leso difusa no crebro, como a leucomalcia aps uma grave isquemia, ou lissencefalia. Uma espasticidade grave dos membros pode se associar hipotonia axial e cervical. As crianas com tetraparesia raramente conseguem andar e muitas so totalmente dependentes da cadeira de rodas, com suportes para o pescoo e o tronco. H comprometimento na fala e uma disfagia grave que pode

implicar gastrostomia para a alimentao, as convulses so frequentes e de difcil controle.

2.4.4 Paralisia Cerebral Hipotnica As crianas com PC hipotnica, frequentemente apresentam grave depresso da funo motora e fraqueza muscular. So flcidas, possuem articulaes frouxas, aumento de mobilidade articular e menor fora e resistncia. A fisiopatologia dessa sndrome no foi esclarecida, na maioria das vezes o diagnstico de hipotonia transitrio, pois frequentemente crianas com PC hipotnica evoluem para os tipos discinticos ou atxicos (MADEIRA E CARVALHO, 2009). J para Umphred (2004) na criana portadora de PC hipotnica suas condies degenerativas no diagnosticadas podem ser mascaradas, pois esta criana sendo ainda de colo tambm pode ser uma precursora da atetose.

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2.4.5 Paralisia Cerebral Discintica De acordo com Rowland (2002) nas crianas com PC discintica, leses nos gnglios da base ocasionam movimentos involuntrios anormais, incluindo atetose, coreoatetose ou distonia. A maioria dos casos acorre aps hiperbilirrubinemia neonatal ou anxia grave. A PC discintica decorrente aps a hiperbilirrubinemia pode causar distrbios na fala devido discinesia facial e perda auditiva, tambm apresentando pouco ou nenhum uso da mo, podem ter inteligncia normal. Em contraste, as crianas com PC discintica aps anxia, tende a apresentar deficincias tanto motoras como intelectuais. No primeiro ano de vida este padro costuma no estar definido, podendo existir hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes esto relaxados a movimentao passiva facilitada. As crianas gravemente atingidas so incapazes de andar. Algumas adquirem um controle suficiente de um punho, um p ou da cabea. Algumas crianas andam, mas assumem posturas grotescas e apresentam caretas faciais estigmatizantes, disartria e disfagia.

2.4.6 Paralisia Cerebral Atxica Segundo Moura et al. (2010) a PC atxica rara responde por apenas 2% dos casos e geralmente significa um desenvolvimento insuficiente do cerebelo ou suas vias, que quando grave pode associar-se a um significativo distrbio cognitivo. A incoordenao do tronco e da marcha mais marcante que a ataxia dos membros, eventualmente aprendem a andar, mas caem frequentemente, o tnus geralmente baixo. O tipo atxico pode ocorrer por consequncia de um traumatismo craniano e em circunstncias tais como hidrocefalia no tratada ou mal controlada (SHEPHERD, 2002 apud in MADEIRA E CARVALHO, 2009).

2.4.7 Paralisia Mista De acordo com Rowland (2002), a PC mista refere-se combinao de PC discintica e espstica, ou ataxia e atetose, 20% ou mais dos pacientes observam-se alteraes dos sistemas piramidal, extra-piramidal e cerebelar.

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Crianas podem ser precocemente diagnosticas com quadriplegia espstica, porm mais tarde podem apresentar atetose ou casos de espasticidade mista e atetose (BOBATH E BOBATH, 1989).

2.5 TRATAMENTO CLNICO DA DOENA De acordo com Leite e Prado (2010) o tratamento medicamentoso limitase ao uso de anticonvulsionantes e raramente medicamentos psiquitricos para controle do fator emocional e da agitao psicomotora ligada deficincia mental. Os medicamentos mais comumente utilizados para a espasticidade, principal tipo de tnus encontrado nos portadores de PC, so: o baclofen, o diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e tambm a morfina. Dentre os medicamentos est utilizao da bomba de baclofeno, normalmente pacientes com espasticidade de membros inferiores so candidatos a esse tratamento, porm tambm tem-se mostrado til para a espasticidade de membros superiores (SPOSITO, 2010). Maranho (2005) relata que cada vez mais tm sido realizados procedimentos cirrgicos em pacientes com paralisia cerebral. Os

procedimentos devem ser avaliados e requisitados no que ser refere morbidade e mortalidade bem como na probabilidade de melhorar a da qualidade de vida de portadores de Paralisia Cerebral. A importncia do procedimento cirrgico deve ser discutida de maneira clara e objetiva com os familiares, para que haja o consentimento assinado pelos responsveis. As cirurgias mais comuns na PC so as ortopdicas como na liberao de tecidos frouxos e melhora das contraturas. A cirurgia de escoliose torna-se delicada devido a comprometimento da funo respiratria. A cirurgia anti-refluxo bastante frequente na PC devido intensa ocorrncia de refluxo

gastroesofgico.

2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO Os pacientes portadores da PC devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar no qual o enfoque teraputico principal o fisioteraputico. Associado ao tratamento fisioteraputico de extrema importncia o

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acompanhamento do terapeuta ocupacional e do fonoaudilogo. Muitas vezes, a criana com PC precisa de atendimento psicopedaggico, fonoaudiolgico, psicolgico, oftalmolgico, ortopdico e sem dvidas de um suporte peditrico (ROTTA, 2002).
O tratamento fisioteraputico bastante abrangente, devendo sempre considerar as alteraes funcionais secundrias ao comprometimento neurolgico e as biomecnicas. Assim, devemos considerar o alongamento muscular, a estabilidade articular e a fora, associados ao controle central para a realizao das atividades funcionais dirias, que envolvem a capacidade para adoo e manuteno das diferentes posturas, assim como para a realizao de seus movimentos (CARGNIN; MAZZITELLI, 2003, pag. 35).

Segundo Leite e Prado (2004) o tratamento fisioteraputico deve seguir uma ordem de interveno citado em quatro categorias. O enfoque biomecnico aplica-se aos princpios da cintica e da cinemtica para os movimentos do corpo humano. Envolve o movimento, a resistncia e as foras necessrias para melhorar as atividades de vida diria. O enfoque neurofisiolgico e do desenvolvimento so realizados juntos, recebendo o nome enfoque neuroevolutivo, o qual inclui a combinao de tcnicas neurofisiolgicas e do desenvolvimento motor normal, como observado na facilitao neuromuscular proprioceptiva (kabat) e no tratamento neuroevolutivo de Bobath. E as tcnicas de tratamento sensorial (ttil, proprioceptiva, cinestsica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianas com espasticidade facilitando uma aferncia motora apropriada mais prximo do Desenvolvimento Psicomotor (DPM) normal. Em uma pesquisa realizada durante quatro meses com duas crianas com PC do sexo masculino, na qual os mtodos fisioteraputicos utilizados foram: o conceito neuroevolutivo Bobath, cinesioterapia e integrao sensorial, associados s atividades ldicas, foram constatados que os participantes tiveram ganhos na funo motora, nos cuidados pessoais e melhora na qualidade de vida para realizarem as atividades de vida diria sem muito gasto energtico (VEDOATO, CONDE E PEREIRA). Segundo Rotta (2002) O atendimento fisioterpico deve levar em conta sempre as etapas do DPM normal, e utilizar vrios tipos de estimulao sensitiva e sensorial.

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Conforme Sposito (1995) o fisioterapeuta deve instituir um programa apropriado para o posicionamento correto da criana com PC e realizar orientaes famlia para que realizem em suas casas. De acordo com Umphred (2004) as posturas que levam a um tnus postural anormal e que expressam padres anormais de movimento devem ser inicialmente evitadas no processo de tratamento. O posicionamento em supino tambm deve ser inicialmente evitado, pois quando a criana colocada em decbito ventral, ter mais estimulo em elevar a cabea para olhar o que est acontecendo, assim tendo maior controle de cabea, de tronco e equilbrio. As crianas com PC possuem grande limitao na marcha, pois devido espasticidade, ocorre um aumento excessivo da flexo plantar, diminuio do tamanho da passada, aduo, flexo e rotao medial de quadril caracterizando a marcha em tesoura. Em consequncia dessa marcha anormal, ocorre instabilidade na fase de apoio, falta de equilbrio e coordenao e o desenvolvimento do p equino. Muito se fala nos efeitos das rteses suropodlicas no padro de locomoo de crianas com PC, inibindo os padres de anormalidade durante a marcha (CURY et al, 2006). De acordo com Cargnin e Mazzitelli (2003) a deformidade do p em equino na criana com PC muito comum, pode estar associado ao varismo de retrop, aduo e supinao do antep e acentuao do cavo plantar, sendo denominado p em equino varo. O tratamento fisioteraputico deve ser iniciado precocemente, sendo realizado inicialmente de forma conservadora. O desenvolvimento da marcha depende de um programa bem realizado em tatame, visando reduo do tnus e atividades pr-deambulatrias (OSULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Ao considerar a capacidade motora das crianas portadoras de PC, em suas limitaes, as condies do ambiente em que vivem, elas adaptam a locomoo para uma melhor soluo no seu cotidiano. No entanto essas adaptaes podem gerar agravantes futuros, como encurtamentos musculares, deformidades sseas e prejuzos na dinmica da marcha. Ao relacionar essas consequncias, defendido o uso das rteses para posicionamento, que so frequentemente utilizadas para auxiliar no tratamento de crianas com PC (CURY et al, 2006).

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2.7 MARCHA NORMAL A locomoo bpede o movimento mais comum do ser humano, ocorre um sincronismo do tronco e das extremidades, apresentando um padro cclico e sistemtico de movimentos coordenados pelos sistemas, neurolgicos e musculoesquelticos, para promover o deslocamento do corpo no espao. A movimentao dos membros inferiores de forma coordenada ocorre atravs da ao de diferentes msculos, em determinados instantes e nveis de ativao. Este processo caracterizado ciclo da marcha (FERNANDES, NASCIMENTO E GOLIAS, 2011). Segundo Ottoboni, Fontes, Fukujima (2002 pg. 11):
Durante a marcha normal, encontram-se: performance repetida dos membros inferiores que avanam o corpo ao longo de uma linha de progresso, mantendo uma postura estvel de sustentao de peso corporal; mobilizao articular; ao muscular seletiva; foras contnuas de reao do solo; movimentos associados dos membros inferiores, superiores, tronco, cabea e olhos; suaves oscilaes do centro de gravidade e eficincia em termos de gasto energtico.

A dinmica da marcha caracterizada por dois contatos inicias consecutivos realizados pelo mesmo membro inferior. Sendo dividido em duas fases distintas (apoio e balano). A fase de apoio o perodo em que o p se mantm em contato com o solo e pode ser subdividida em primeiro duplo apoio, simples apoio, e segundo duplo apoio. A fase de balano o perodo em que o membro est em movimento de progresso e sem contato com o solo. Podem ser subdividida em balano inicial, balano mdio e balano terminal. Os joelhos fletem-se duas vezes durante cada ciclo da marcha. A flexo aumenta aps o contato inicial e em seguida ocorre sua extenso durante o apoio. Os tornozelos tambm apresentam dois perodos de flexo plantar seguidos por uma dorsiflexo progressiva durante a maior parte da fase de apoio. Aps o desprendimento dos ps no apoio, os tornozelos tm novamente movimento de dorsiflexo que perdura at o contato inicial (FILHO, REIS, KAWAMURA, 2010).

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2.8 MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL De acordo com Hebert et al (2003) ao analisar a marcha de um paciente com PC, importante lembrar, que mesmo sendo visveis as alteraes perifricas, a leso ocorreu no sistema nervoso central. A leso primria pode produzir: Perda do controle motor seletivo; Dependncia de reflexos primitivos para a deambulao; Tnus muscular anormal; Desequilbrio entre msculos agonistas e antagonistas; Reaes de equilbrio deficientes.

Para Calcagno et al (2006), devido s alteraes nos sistemas neuromusculoesquelticos da criana com PC, a marcha caracterizada anormal por dficit na gerao de fora muscular, instabilidade e aumento do gasto energtico em relao s crianas tpicas. comum a instalao do p em equino na PC, gerando movimentos anormais de tornozelo, limitando a dorsiflexo passiva em amplitude alm da posio neutra do tornozelo, estando associada a um apoio nas pontas dos dedos durante a fase de choque, e tambm uma reduo da fase de apoio e flexo plantar do tornozelo na fase de balano. Em um estudo realizado com 24 crianas, ambos os sexos, com paralisia cerebral espstica tetrapartica, dipartica e hemipartica, atendidas na Clnica-Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de So Paulo, teve como objetivo verificar a incidncia e os tipos de deformidades ortopdicas presentes nessas crianas. Foi analisado que as principais alteraes ortopdicas nos pacientes tetraparticos foram o p equino, a rotao interna de quadril e ombro e a flexo de cotovelo e punho. Nos pacientes diparticos foram observados ps planos e valgos, ps equinos, joelho valgo, flexo de joelho e quadril. J nos pacientes hemiparticos, as alteraes mais encontradas foram p plano e valgo, joelho valgo e flexo de joelho (CARGNIN E MAZZITELLI, 2003). Segundo O`Sullivan e Schimitz (2004), a marcha do portador de PC caracterizada por uma inclinao posterior da pelve, flexo da parte superior do

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tronco para frente, escpulas protradas e extenso excessiva de pescoo. Tambm no quadril ocorre uma flexo excessiva, com aduo e rotao interna, conhecida como marcha em tesoura, pode ser observada durante a fase de apoio e pode ser acompanhada de flexo do joelho excessiva ou hiperextenso. O tamanho dos passos na criana com PC pode ser diminudo devido presena de contraturas ou retraes articulares que podero limitar os movimentos, tanto do quadril, dos joelhos e dos tornozelos, proporcionando um passo mais curto, consequentemente reduo da velocidade. No paciente com PC espstica, a rotao plvica pode estar limitada caso esteja presente uma limitao da rotao externa do quadril, pois o grau de rotao interna da pelve depende da amplitude de rotao externa do quadril, consequentemente o paciente ter um maior consumo de energia devido aos altos picos para o deslocamento do centro de gravidade. Se a flexo dos joelhos estiver limitada, a marcha se caracteriza do tipo pernas de compasso (HERBERT et al 2003). De acordo com Oliveira et al. (2010), em consequncia das alteraes e considerando a capacidade motora e meio onde vivem, as crianas com PC realizam uma adaptao para melhor locomoo, porm isso proporciona a eles uma situao de aumento de encurtamento, deformidades e prejuzo na dinmica da marcha. De acordo com Cury et al (2006) as rteses para os membros inferiores so bastante relevantes, como dispositivos que auxiliam na locomoo, realizao das atividades de vida diria, consequentemente otimizando a capacidade funcional da criana com PC. O objetivo de utilizar as rteses em membros inferiores de estabilizar as articulaes e obter uma marcha mais adequada

2.9 RTESES SUROPODLICAS O processo de reabilitao tem como um de seus principais propsitos, ajudar os pacientes a atingir o mais elevado nvel de independncia funcional possvel, dentro dos limites de suas incapacidades fsicas. A marcha, por ser um componente imprescindvel para a independncia funcional de um

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indivduo, torna-se meta de muitos programas fisioteraputicos (OSULLIVAN e SCHMITZ, 2004). As rteses proporcionam uma importante opo de tratamento para a melhora da locomoo, so posicionadas ao corpo e visam corrigir, sustentar ou estabilizar o tronco e/ou as extremidades. Os objetivos esperados para a melhora do paciente variam entre o uso permanente, a utilizao depois de outros tratamentos para manter as melhoras e ao uso temporrio. A indicao de rteses para membros inferiores deve seguir uma avaliao do paciente e da famlia quanto ao entendimento das instrues de uso, porque o perigo de causar leso pode superar o benefcio da interveno orttica, deixando o paciente alm de incapacitado em sustentar o seu peso tambm com restrio da marcha (UMPHRED, 2004). O uso das rteses suropodlicas constituem um dispositivo mecnico amplamente utilizado como forma de auxlio ao tratamento reabilitador, previnindo o equinismo, melhorando a amplitude do movimento, mobilidade funcional, padres de movimentos e promovendo resultados satisfatrios na locomoo (CURY et al, 2005). De acordo com Oliveira et al (2010), para o paciente com PC podem ser prescritas rteses para tornozelo - p (AFO) tambm chamadas rteses suropodlicas, que auxiliaro no alinhamento e na qualidade da deambulao, diminuido a flexo plantar e aumentando o tamanho da passada o que levar maior estabilidade na fase de apoio da marcha, preveno de deformidades do tornozelo e p e tambm de encurtamentos musculares. A AFO constituida por uma base, um controle de calcanhar e p e uma estrutura superior sendo responsvel por controlar o tornozelo e articulaes subtalares e manter o p em uma posio neutra, ou com apenas com um leve grau de dorsiflexo, influenciando na qualidade da marcha e na manuteno de grupos musculares. Mas conforme Edwards (1999) as rteses tornozelo-p articuladas permitem a dorsiflexo, no entanto controlam os ps na posio plantgrada. J para Umphered (2004 pg.552) AFOs so indicadas quando o paciente possui instabilidade e fraqueza do tornozelo e tem a inteno de evitar a hiperextenso da articulo do joelho. Conforme OSullivan e Schmitz, (2004) a indicao para o uso das AFOs de controlar o movimento do tornozelo, limitando a flexo plantar e/ou a

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dorsiflexo, auxiliando no movimento. O paciente com fraqueza ou paralisia nos dorsiflexores possui a caracterstica de arrastar os artelhos durante a fase de balano.

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3 MTODOS

3.1 TIPOS DE PESQUISA A pesquisa trata-se de um estudo de caso, que ser realizado em campo, com caractersticas de pesquisa - ao de natureza qualitativa, com procedimentos experimentais, realizado na Clinica Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguau, situada na cidade de Unio da Vitria, Paran. Estudos de caso so classificados como um tipo de pesquisa exploratria e estas nem sempre seguem sistemas ou padronizaes, ento sua flexibilidade pode suprir o objetivo de esclarecer ou melhorar certo fenmeno, ou problema, levando em conta os mais diversificados aspectos relacionados a este. Geralmente a pesquisa exploratria e utilizada quando uma nova rea ou procedimento necessitem ser estudados ou estejam sendo implementados, porm sem embasamento terico satisfatrio, sendo assim muito til fronte a um objeto de estudo novo ou pouco estudado (CALIL, 2009, pag. 71). Os estudos de caso podem ser compreendidos como uma metodologia de pesquisa e consiste em um estudo onde o objeto uma nica unidade, no caso uma pessoa, como caracterstica a pesquisa intensiva que

preferencialmente deve ser realizada no ambiente natural, limitando o tempo e os eventos a serem estudados. Os dados podem ser coletados atravs de questionrios, entrevistas, documento ou literatura, no caso ser utilizado como documento de registro um dirio de campo. Um estudo de caso sempre uma pesquisa qualitativa, pois no referem-se a quantidades ou frequncias, mas sim razo ou pergunta a ser respondida pelo estudo (TRIVIOS, 1997 apud in CALIL, 2009). A explorao realizada pela pesquisa qualitativa trata-se das

caractersticas dos indivduos e cenrios que no podem ser facilmente descritos numericamente (MOREIRA E CALEFFE, 2006 apud in CALIL, 2009). O carter de pesquisa ao dado pelo fato de o pesquisador participar do processo, convivendo com o sujeito e local de pesquisa, analisando os resultados e propondo uma ao modificadora da realidade. Apresenta uma

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forma de ao planejada de carter social, educacional e tcnico (GIL, 2002 apud in SANTOS, MOLINA e DIAS, 2007). Podemos tambm considerar que os procedimentos a serem realizados sero experimentais, pois consiste em uma pesquisa que utiliza variveis relacionadas com o objeto em estudo, procurando a interao e a explicao das causas do fenmeno estudado (CALIL, 2009).

3.2 CARACTERIZAO DO SUJEITO Para a realizao desta pesquisa foi selecionado uma paciente portadora de Paralisia Cerebral do tipo tetrapartica, onde a mesma controla a cabea e o tronco, possui movimentos ativos em membros superiores, porm com pouca dificuldade em membros inferiores (MMII). Senta sozinha e permanece na postura, porm no consegue sair desta. Tem reaes de proteo frente, lados, iniciando atrs. Na postura bpede permanece com auxlio, positiva de suporte onde MMII encontram-se em extenso e tornozelo planti-flexo com inverso. Sua marcha caracteriza-se como em tesoura, tendo dificuldades no seu equilbrio esttico e dinmico. Possui bom cognitivo, bom estado geral, frequenta escola regularmente. Recebe atendimentos na Clinica Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguau. Foi escolhido de forma intencional atravs da indicao do professor orientador deste estudo. O diagnstico da doena e as caractersticas sero coletados atravs da ficha de avaliao do paciente.

3.3 INSTRUMENTOS Durante as sesses de fisioterapia ser utilizado o ndice da Marcha Dinmica-Dynamic Gait Index (Anexo A), para avaliar a evoluo do paciente diante ao treino de marcha com o uso das rteses suropodlicas. Segundo O Sullivan e Schmitz (2004) o Teste de Marcha Dinmica designado para avaliar a capacidade do paciente em adaptar a marcha a alteraes nas demandas da tarefa. constitudo de oito tarefas funcionais que incluem marcha em superfcie plana, mudanas de velocidade da marcha,

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movimentos horizontais e verticais da cabea, passar por cima e contornar obstculos, giro sobre o seu prprio eixo corporal, subir e descer escadas.

3.4 MATERIAIS E MTODOS O local da pesquisa ser a sala de Cinesioterapia da Clinica Escola e os materiais utilizados sero: tatame com colchonete, cunha para posicionamento, bola sua pequena e grande, feijo, rolo pequeno e grande, brinquedos, circuito proprioceptivo, rampa, rteses suropodlicas para o treino de marcha e cmera digital de propriedade da pesquisadora. Ser demarcado um circuito com fita crepe branco, onde o paciente ir designar as tarefas solicitadas e sero posicionados os objetos descritos no teste da marcha dinmica (Anexo A).

3.4.1 Critrios de Incluso Paciente portador de Paralisia Cerebral de qualquer etiologia, porm que realize a marcha com auxilio. O paciente ou responsvel dever assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (Anexo B) e se comprometer a participar dos atendimentos de forma contnua.

3.4.2 Critrios de excluso Paciente com PC grave, que no seja capaz de deambular mesmo com auxlio, que no seja residente de Unio da Vitria e que no concorde em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3.5 COLETAS DE DADOS Os dados sero coletados nos perodos de outubro a dezembro de 2012, a coleta ser feita atravs de um dirio de campo, onde ser contemplada a evoluo do quadro do paciente segundo as seguintes caractersticas:

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Alinhamento postural em posies estticas e dinmicas; Equilbrio, dissociao e coordenao durante a marcha; Melhora da amplitude de movimento; Prevenir ou reduzir o equinismo; Independncia funcional do paciente.

A coleta dos dados ser realizada na instituio Clnica Escola das Faculdades Integradas Vale do Iguau, onde os atendimentos sero sempre realizados pela autora da pesquisa com a superviso do professor orientador deste trabalho. O tratamento fisioteraputico associado ao uso das rteses suropodlicas ser aplicado trs vezes na semana com durao de quarenta minutos, durante cinco semanas. Totalizando quinze sesses no perodo vespertino. Ser avaliado o desempenho do paciente atravs do ndice da Marcha Dinmica (Anexo A), sempre na terceira sesso de tratamento de cada semana.

3.6 PROCEDIMENTOS DA PESQUISA O primeiro contato com o professor orientador desta pesquisa foi em maio de 2012, quando houve a orientao para procura de artigos cientficos, na busca de concretizar o tema da pesquisa. As palavras chaves foram paralisia cerebral e tratamento fisioteraputico e, mais tarde, foram includos na pesquisa os termos rteses e rteses suropodlicas. Foi realizada uma visita APAE de So Mateus do Sul/PR e conversado com a fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional da instituio que confecciona as rteses de posicionamento na prpria APAE. O trabalho da teraputica reabilitadora, associado ao uso as rteses tm trazido resultados satisfatrios, pela preveno de deformidades e pela melhora da capacidade funcional e qualidade de vida das crianas vinculadas APAE. Da observao do trabalho desses profissionais surgiu o tema rteses na elaborao do projeto de pesquisa. Em junho de 2012, por sugesto do professor orientador, chegou-se ao seguinte tema da pesquisa: Treino de marcha em paciente com Paralisia Cerebral com o uso de rteses suropodlicas. A pesquisa ser realizada na instituio Clnica Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do

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Iguau da cidade de Unio da Vitria/PR, com o acompanhamento do professor orientador. O presente trabalho de pesquisa tem como objetivo a aplicao do tratamento fisioteraputico, associado ao uso de rteses suropodlicas. Para a realizao deste trabalho foi selecionada uma criana portadora de PC tetrapartica, com controle de cabea e tronco, movimentos ativos de membros superiores e dificuldade em movimentar membros inferiores. O perodo da coleta de dados ser de outubro a novembro de 2012, em que sero realizadas quinze sesses de tratamento com durao de quarenta minutos cada uma, no perodo vespertino e um teste de marcha no final de cada semana de tratamento, totalizando cinco testes ao final do perodo da coleta de dados. Cada sesso fisioteraputica ser registrada por meio de cmera digital e por dirio de campo, no qual ser descrito o comportamento do paciente, o estado emocional, o desempenho durante o tratamento e as dificuldades encontradas. O tratamento fisioteraputico utilizar o conceito neuroevolutivo de Bobath e a deambulao em circuito proprioceptivo. O paciente realizar oito diferentes tarefas funcionais, em um circuito de teste, demarcado com fita crepe branca, onde sero posicionados objetos ou obstculos necessrios para a avaliao da marcha. O desempenho da marcha ser analisado atravs do ndice de Marcha Dinmica (Anexo A), com escores de pontos variando de 0 a 3, sendo 0 correspondente a incapacidade de realizar a tarefa e 3 correspondente a capacidade de realiz-la sem dificuldades, podendo totalizar ao final da avaliao 24 pontos. Os testes sero realizados sempre no final da terceira sesso de cada semana e ao final da pesquisa os resultados dos cinco testes sero demonstrados em grficos. Todas as sesses de tratamento sero realizadas na sala de Cinesioterapia da Clnica Escola de Fisioterapia, que dispe dos materiais necessrios para o tratamento e espelhos nas paredes, o que proporcionar ao paciente a sua visualizao durante o tratamento e o seu desempenho nos testes.

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3.7 ASPECTOS TICOS Para a realizao deste projeto, ser entregue ao responsvel pelo paciente uma cpia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, (Anexo B) que informar os objetivos da pesquisa, bem como os direitos e deveres do paciente e do terapeuta. Tambm ser enviado para instituio, local em que ser realizada a pesquisa, um Termo de Compromisso (Anexo C).

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4 ORAMENTO

Quantidade 2 1

Material rteses suropodlicas Agenda TOTAL

Valor (R$) 180,00 10,00 190,00

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5 CRONOGRAMA Atividade/ms Jul Ag o Elaborao Encaminhar para o Ncleo de tica Reviso de Literatura Qualificao Coleta de dados Discusso dados Defesa do TCC X dos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Se Ou t X X t Nov Dez Ja n Fev Mar Abr Mai Jun Jul

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ANEXOS

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ANEXO A: NDICE DE MARCHA DINMICA (DYNAMIC GAIT INDEX) DGI QUARTA VERSO BRASILEIRA

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1- Marcha em superfcie plana___ Instrues: Ande em sua velocidade normal, daqui at a prxima marca (6 metros). Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxlio, em boa velocidade, sem evidncia de desequilbrio, marcha em padro normal. (2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mnimos desvios, ou utiliza dispositivos de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padro anormal, evidncia de desequilbrio. (0) Comprometimento grave: No conseguem andar 6 metros sem auxlio, grandes desvios da marcha ou desequilbrio. 2. Mudana de velocidade da marcha____ Instrues: Comece andando no seu passo normal (1,5 metros), quando eu falar rpido, ande o mais rpido que voc puder (1,5 metros). Quando eu falar devagar, ande o mais devagar que voc puder (1,5 metros). Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilbrio ou desvios. Mostra diferena significativa na marcha entre as velocidades normal, rpido e devagar. (2) Comprometimento leve: capaz de mudar de velocidade, mas apresenta discretos desvios da marcha, ou no tem desvios mas no consegue mudar significativamente a velocidade da marcha, ou utiliza um dispositivo de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: S realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou consegue mudar a velocidade com importantes desvios na marcha, ou muda de velocidade e perde o equilbrio, mas consegue recuper-lo e continuar andando. (0) Comprometimento grave: No consegue mudar de velocidade, ou perde o equilbrio e procura apoio na parede, ou necessita ser amparado 3. Marcha com movimentos horizontais (rotao) da cabea____ Instrues: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser olhe para a direita, vire a cabea para o lado direito e continue andando para frente at que eu diga olhe para a esquerda, ento vire a cabea para o lado esquerdo e continue andando. Quando eu disser olhe para frente, continue andando e volte a olhar para frente. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Realiza as rotaes da cabea suavemente, sem alterao da marcha. (2) Comprometimento leve: Realiza as rotaes da cabea suavemente, com leve alterao da velocidade da marcha, ou seja, com mnima alterao da progresso da marcha, ou utiliza dispositivo de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: Realiza as rotaes da cabea com moderada alterao da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia, mas se recupera e consegue continuar a andar. (0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilbrio, pra, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado. 4. Marcha com movimentos verticais (rotao) da cabea ____

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Instrues: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser olhe para cima, levante a cabea e olhe para cima. Continue andando para frente at que eu diga olhe para baixo ento incline a cabea para baixo e continue andando. Quando eu disser olhe para frente, continue andando e volte a olhar para frente. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Realiza as rotaes da cabea sem alterao da marcha. (2) Comprometimento leve: Realiza a tarefa com leve alterao da velocidade da marcha, ou seja, com mnima alterao da progresso da marcha, ou utiliza dispositivo de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: Realiza a tarefa com moderada alterao da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia, mas se recupera e consegue continuar a andar. (0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilbrio, pra, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado. 5. Marcha e giro sobre o prprio eixo corporal (piv)____ Instrues: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser vire-se e pare, vire-se o mais rpido que puder para a direo oposta e permanea parado de frente para (este ponto) seu ponto de partida. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Gira o corpo com segurana em at 3 segundos e pra rapidamente sem perder o equilbrio. (2) Comprometimento leve: Gira o corpo com segurana em um tempo maior que 3 segundos e pra sem perder o equilbrio. (1) Comprometimento moderado: Gira lentamente, precisa dar vrios passos pequenos at recuperar o equilbrio aps girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais. (0) Comprometimento grave: No consegue girar o corpo com segurana, perde o equilbrio, precisa de ajuda para virar-se e parar. 6. Passar por cima de obstculo____ Instrues: Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar caixa de sapatos, passe por cima dela, no a contorne, e continue andando. Classificao: Marque a menor pontuao que se aplica (3) Normal: capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade da marcha, no h evidncia de desequilbrio. (2) Comprometimento leve: capaz de passar por cima da caixa, mas precisa diminuir a velocidade da marcha e ajustar os passos para conseguir ultrapassar a caixa com segurana. (1) Comprometimento moderado: capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e depois transpor o obstculo. Pode precisar de dicas verbais. (0) Comprometimento grave: No consegue realizar a tarefa sem ajuda. 7. Contornar obstculos___ Instrues: Comece andando na sua velocidade normal e contorne os cones. Quando chegar no primeiro cone (cerca de 1,8 metros), contorne-o pela direita, continue andando e passe pelo meio deles, ao chegar no segundo cone (cerca de 1.8 m depois do primeiro), contorne-o pela esquerda. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: capaz de contornar os cones com segurana, sem alterao da velocidade da marcha. No h evidncia de desequilbrio.

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(2) Comprometimento leve: capaz de contornar ambos os cones, mas precisa diminuir o ritmo da marcha e ajustar os passos para no bater nos cones. (1) Comprometimento moderado: capaz de contornar os cones sem bater neles, mas precisa diminuir significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa, ou precisa de dicas verbais. (0) Comprometimento grave: incapaz de contornar os cones; bate em um deles ou em ambos, ou precisa ser amparado. 8. Subir e descer degraus____ Instrues: Suba estas escadas como voc faria em sua casa (ou seja, usando o corrimo, se necessrio). Quando chegar ao topo, vire-se e desa. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Alterna os ps, no usa o corrimo. (2) Comprometimento leve: Alterna os ps, mas precisa usar o corrimo. (1) Comprometimento moderado: Coloca os dois ps em cada degrau; precisa usar o corrimo. (0) Comprometimento grave: No consegue realizar a tarefa com segurana.

ndice de Marcha dinmica verso brasileira, citado por DE CASTRO, PERRACINI e GANANCA (2006).

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ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: Eu, _____________________________, por intermdio do presente termo de consentimento livre e esclarecido, concordo plenamente em participar do Projeto de Pesquisa intitulado: A TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE RTESES SUROPODLICAS Que tem por objetivo: Analisar o treino da marcha associado ao uso de rteses suropodlicas aps o tratamento fisioteraputico motor em uma criana com Paralisia Cerebral Tenho conhecimento que o estudo, projeto, procedimento no provoca nenhum dano fsico ou emocional, que no h risco em participar da pesquisa. Concordo tambm que minha participao no projeto se d a ttulo gratuito, no recebendo, portanto nenhum honorrio ou gratificao referente ao projeto de pesquisa, bem como, no estou sujeito a custear despesas para a execuo do projeto. Tenho conhecimento que tenho o direito de me retirar do projeto a qualquer momento desde que faa comunicao ao coordenador da pesquisa, por escrito, previamente. Concordo com a possibilidade de as informaes relacionadas ao estudo serem inspecionadas pelo orientador da pesquisa e pelos membros do Ncleo de tica em Pesquisa/UNIGUAU, que qualquer informao a ser divulgada em relatrio ou publicao, dever s-lo de forma codificada, para que a confidencialidade seja mantida. Assim sendo, acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informaes que li ou que foram lidas e explicadas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim os propsitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha participao isenta de despesas e que tenho garantia de acesso aos resultados e de esclarecer minhas dvidas a qualquer tempo. Concordo em participar, voluntariamente, deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio que possa ter adquirido. Unio da Vitria, de de .

________________________________ Assinatura do Participante da Pesquisa (maior de dezoito anos de idade) _________________________ Assinatura do (a) pesquisador (a)

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ANEXO C :AUTORIZAO

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AUTORIZAO A ___________________________________________________________________, pessoa jurdica devidamente inscrita no CNPJ n _________________________, com sede Rua ___________________________________ n _____________, na cidade de ___________________, Estado ________________, fone/fax: (___) _____-______; neste ato representada por seu responsvel legal _____________________________, brasileiro, solteiro/casado, profisso, portador da C.I./R.G n _____________________ e inscrito no CPF/MF n __________________, e-mail: _________________________ por intermdio da presente autoriza a realizao, em suas dependncias e fora delas, do Projeto de Pesquisa intitulado: __________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ que tem por objetivo _____________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ . Autoriza expressamente a divulgao da pesquisa, do nome da empresa, de fotos do projeto e, do resultado. Declara que tem conhecimento e que concorda plenamente que a participao da empresa que representa se d ttulo gratuito, no recebendo, portanto nenhum honorrio ou gratificao referente ao projeto de pesquisa. Concorda com a possibilidade de as informaes relacionadas ao estudo serem inspecionadas pelo orientador da pesquisa e pelos membros do Comit de tica em Pesquisa CEP/UNIGUAU. Unio da Vitria, de de . Empresa: _______________________________________ CNPJ: _______________________________________ Nome completo do _______________________________________ CPF/MF:

responsvel

legal:

_______________________________________ _________________________ Assinatura do(a) pesquisador(a)