MFT 0103

Complexo Articular Joelho

Cinesiologia e Biomecnica

Bibliografia Bsica
NORKIN,C.C.; LEVANGIE,P.K. Articulaes estrutura e funo : uma abordagem prtica e abrangente. 2a. ed. Ed. Revinter, SP, 2001. KAPANDJI, I.A. Fisiologia Articular. Volume 1, 2, 3. Ed. Manole, So Paulo, 1990 SMITH, L.K.; WEISS, E.L.; LEHMKUHL, L.D. Cinesiologia Clnica de Brunnstrom. 5a ed. Ed. Manole, So Paulo, 1997. HOPPENFELD, S. Propedutica Ortopdica. Editora Atheneu, 1997. NEUMANN, D.A. Kinesiology of the Musculoskeletal System. Foundations for Physical Rehabilitation. Editora Mosby, 2002. HALL, S. Biomecnica Bsica. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000. (Princpios da Mecnica e Introduo Biomecnica)

COMPLEXO ARTICULAR - JOELHO OSSOS

Fmur Tbia Patela

Complexo do Joelho
Composto por 2 articulaes distintas envoltas por uma nica cpsula articular: Articulao Tibiofemoral Articulao Patelofemoral

Tibio Femoral

Patelo Femoral

Superfcie Articular Femoral

Formada pelos cndilos lateral e medial Convexos no plano frontal Cndilo medial mais estreito e proeminente que o lateral Eixo AP dos cndilos no so paralelos, e sim divergentes para trs (medial + que lateral)

Superfcie Articular Femoral

Os cndilos no ficam abaixo da cabea do fmur devido a inclinao da difise O cndilo lateral mais alinhado que o medial Apesar das diferenas, a superfcie distal do fmur horizontal.

Superfcie Articular Femoral

Sulco ou fossa inter-condilar Anteriormente se unem para formar a superfcie intercondilar ou troclear.

Superfcie Articular Tibial

Superfcie superior dos cndilos tibiais = plats; Plat tibial medial 50% > que lateral; Plat medial discretamente cncavo, plat lateral discretamente convexo.

Superfcie Articular Tibial

Plats separados por eminncias inter-condilares formadas pelos tubrculos medial e lateral Esses tubrculos se alojam na fossa inter - condilar durante a extenso Funo da tbia = transferir o peso do joelho para o tornozelo

Incongruncia entre os cndilos femorais e os plats tibiais

Como aumentar a congruncia articular?

MENISCOS

Estabilidade
No dada por congruncia ssea; Obtida pela ao dos msculos, ligamentos, cpsula, meniscos e peso corporal.

MENISCOS
So discos articulares cartilaginosos assimtricos Menisco medial semicrculo Menisco lateral - quase um anel

CitrOen

MENISCOS

Em forma de cunha Formam concavidade para assentar os cndilos femorais Fixos na regio intercondilar da T pelos seus cornos A e P Cornos anteriores esto ligados pelo ligamento transverso

Menisco Medial
Fixado ao LCM, LCA e cpsula adjacente Menos mvel que o Menisco Lateral Muito mais lesado que o Menisco Lateral.

Menisco Lateral
Fixado ao LCP, Poplteo (via cpsula) e aos ligamentos Menisco-femoral posteriores Conexes consideradas frouxas permitindo ao Menisco Lateral certa mobilidade O tendo do msculo poplteo passa entre o LCL e a borda externa do Menisco Lateral.

Vascularizao dos Meniscos

Somente na periferia por capilares da cpsula articular e membrana sinovial. Borda interna avascular.

Meniscos - Funes
Diminui o stress compressivo na articulao Tibio-femoral Estabilizar a articulao durante o movimento, diminuindo a frico e guiando a artrocinemtica do joelho diminui presso (F / A) na cartilagem Suporta cerca de 50% da carga total imposta aos joelhos.

Meniscos
Devem permanecer abaixo dos cndilos femorais; A incapacidade dos meniscos em sofrer distoro na direo apropriada pode resultar em limitao do mov. articular .

Articulao Tibiofemoral
Fmur distal + Tbia proximal Articulao condiliana 2 graus de liberdade de movimento;

Artrocinemtica
Liberdade de movimento: 1) Flexo e extenso Plano sagital - eixo latero-lateral; 2) Rotaes medial e lateral (**) Plano transverso - eixo longitudinal. (**) Joelho deve estar parcialmente flexionado ou hiperextendido

Rotao Medial e Lateral

Joelho deve estar parcialmente flexionado ou hiperextendido; Ocorre um piv entre os meniscos e as superfcies articulares da tbia e fmur; Meniscos sofrem distoro na direo do movimento do cndilo femoral correspondente.

Rotao Medial e Lateral

> Flexo do joelho > Rotao no plano transverso 90 flexo = 40 50 de rotao total; Rotao Lateral > Rotao Medial (2:1); Em extenso a rotao = 0; Rotao bloqueada pela tenso passiva dos ligamentos e pelo aumento da congruncia articular.

Amplitude de Movimento (ADM)

Flexo = 130 140

Extenso = - 5 a -10 (normal)

Artrocinemtica
FMUR TIBIA Superfcie articular grande Superfcie articular pequena

Se os cndilos femorais pudessem rolar posterior nos plats tibiais, o fmur escorregaria para trs da tbia antes de atingir grande flexo.

Eixo de Rotao
A migrao altera o comprimento do brao de momento dos msculos flexores e extensores; Isso explica a variao no torque de esforo mximo ao longo da ADM.

Mecanismo de Travamento ou Parafuso

A tbia faz rotao lateral (RL) sobre o fmur fixo nos ltimos 30 da extenso, para destravar a Tbia faz rotao Medial. Acontece tanto em CCA quanto CCF Rotao esta conhecida como automtica por no ser voluntria. Rotao que leva a uma posio de estabilidade.

Mecanismo de Travamento ou Parafuso

Ocorre devido: Ao cndilo lateral menor terminar seu movimento antes do medial maior ocorrendo uma rotao lateral da tbia sobre fmur + evidente nos 5 finais de extenso.

Flexo Ativa
Para iniciar a flexo o Joelho tem que ser destravado Esta ao executada pelo poplteo que roda lateral o fmur na flexo fmur tbia ou roda medial a tbia na flexo tbia fmur.

Extenso Ativa
A tbia rola e desliza anteriormente nos cndilos Os meniscos so tracionados anteriormente pela contrao do quadrceps.

Papel do Quadrceps
Direcionar o rolamento dos cndilos, Estabilizar os meniscos (proteg-los contra o cisalhamento causado pelo deslizamento do fmur).

Superfcie Intercondilar
Se articula com a superfcie posterior da patela, formando a articulao patelo femoral (femuro patelar) Cncava latero-lateral e discretamente convexa de anterior para posterior Superfcie patelar externa mais alta, interna mais rasa

Superfcie Articular Patelar

Osso em forma triangular encaixado no tendo do quadrceps; Maior osso sesamide do corpo; Apresenta uma base curva superior e um pice inferior; Na posio em p, o pice da patela est nivelado com a superfcie proximal da articulao tbio -femoral

Patela
Ligamento patelar fixado entre o pice da patela e a tuberosidade tibial; Crista vertical divide a superfcie posterior formando as facetas medial e lateral; Faceta lateral maior e discretamente cncava articula com a faceta lateral da cavidade troclear do fmur.

Articulao Patelo Femoral

Estabilidade Quadrceps; Superfcies articulares; Fibras dos retinculos.

Durante a flexo tbia - fmur a patela desliza contra o fmur, durante a flexo fmur - tbia o fmur desliza sobre a patela.

Articulao Patelo Femoral - Cinemtica

Atravs de estudos em cadveres foi possvel afirmar: Em 135 flexo a poro lateral da faceta lateral da patela est em contato com o fmur prximo ao plo superior, a patela repousa na trclea. Em 90 flexo a regio de contato da patela migra inferiormente

Articulao Patelo Femoral - Cinemtica

Entre 60 90 ocorre o maior contato entre patela e fmur (= 30% da superfcie articular da patela), com isso a presso articular (F/A) pode aumentar significativamente dentro da articulao. Em 20 de flexo o contato ocorre no plo inferior. Em total extenso a patela repousa completamente na superfcie intercondilar contra o coxim de gordura suprapatelar. Nesta posio com o quadrceps relaxado a patela pode ser movida livremente pela cavidade intercondilar.

Aumento das Foras de Compresso

Aumento da flexo, levam ao aumento de foras compressivas Aumento na demanda de fora do msculo quadrceps Podem atingir: 3,3 x PC = Subir escadas 7,8 PC = Agachamento

Agachamento

Diminuio do ngulo entre as foras aumenta a magnitude do vetor resultante direcionado entre a patela e o fmur.

Dentro da Articulao Fmuro Patelar

Cada estrutura sozinha exerce a funo de puxar a patela medial ou lateralmente. Essas foras se equilibram para a patela deslizar com o mnimo de stress sobre a articulao. Se houver desequilbrio entre as foras a patela pode no deslizar suavemente ou at deslocar. O aumento do stress pelo funcionamento anormal da articulao pode levar a: Artrite, Condromalcea, Luxao patelar, Sndrome fmuro patelar.

Foras orientando a Patela

Disfuno Fmuro - Patelar

ngulo Q
Formado entre: linha que representa a

resultante da fora de trao do quadrceps, feita pela unio entre EIAS e o ponto mdio da patela linha unindo tuberosidade da tbia com o ponto mdio da patela.

ngulo Q
Diferena entre os sexos: Mulheres 15,8 Homens: 11,2

ngulo Q > 15 = freqentemente contribui para condromalcea, dor femuro patelar, e luxao patelar.

Ligamentos
Responsveis pela estabilidade articular. Eles resistem ou controlam: Excessiva extenso de joelho; Estresse em valgo ou varo; Deslocamento anterior ou posterior da tbia abaixo do fmur; Rotao medial ou lateral da tbia abaixo do fmur; Combinaes de deslocamentos em AP e rotaes da tbia.

Ligamentos Colaterais
Ligamento Colateral Medial (LCM) Ligamento Colateral lateral (LCL) Principal funo a de limitar movimentos excessivos no plano frontal; Resistem a extremas rotaes medial e lateral quando o J est em flexo; Esto tensos na extenso total do joelho, logo resistem a hiperextenso.

LCM - Fixaes
Epicndilo femoral medial e tbia medial proximal com direo discretamente oblqua de posterior para anterior. Algumas fibras deste lig. se confundem com a cpsula, fibras do retinculo medial e outras se fixam no menisco medial (MM).

LCM
Resiste: Ao estresse em valgo ou stress em abduo; Rotao lateral da tbia; Auxilia a limitar o deslocamento anterior da tbia( LCA ausente).

LCL
Fixado no epicndilo femoral lateral e cabea da fbula. Desce com orientao posterior para a regio posterior da cabea da fbula. Se mistura com o tendo do msculo bceps da coxa.

LCL
Resiste: Ao estresse em varo ou stress em aduo; Limita rotao lateral da tbia (+ ativo em 35 de flexo em conjunto com cpsula pstero - lateral); combinao de rotao lateral + deslocamento posterior da tbia (ajudado pelo tendo do poplteo).

Ligamentos Cruzados
Intra-capsulares e extra sinovial Suprimento sanguneo proveniente de pequenos vasos da membrana sinovial e tecidos moles adjacentes; So nomeados de acordo com suas fixaes na tbia!!!

Ligamentos Cruzados
Gera maior resistncia s foras de cisalhamento AP entre F e T; Atuando juntos resistem a todos os movimentos extremos do J; No se recuperam sozinhos, logo uma cirurgia se faz necessrio; Leso gera instabilidade importante J; So grossos e fortes

quase impossvel estabilizar efetivamente o joelho unicamente com foras musculares ativas quando na presena de um rompimento substancial dos mecanismos de conteno passivos. (NORKIN E LEVANGIE, 2001)

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Anatomia Sai da regio anterior medial da tbia em direo superior posteriormente para se fixar na regio medial posterior do cndilo lateral do fmur. As fibras de colgeno do LCA giram umas sobre as outras formando um espiral, ou feixe. Auxilia a estabilizar a extenso do joelho.

LCA
Diante disso..... O QUE ELE FAZ?

QUAIS MOVIMENTOS LIMITA?

LCA
Ligamento + lesado; Pode ocorrer associada a leses de outras estruturas, como LCM e Menisco Medial; LCA gera 85% de resistncia total passiva translao anterior da tbia.

Mecanismos de Leso - LCA

J em flexo + tbia rodada em qualquer direo P fixo no solo + F sofre rotao lateral e /ou translao posterior + Fora em valgo Estiramento em alta velocidade com o ligamento sob tenso. Hiper extenso excessiva com o p fixo no solo

Leso Clssica Futebol

Stress em valgo realizado com o p fixo ao solo

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

Anatomia Sai da regio intercondilar posterior da tbia em direo anterior para a regio lateral do cndilo femoral medial.

LCP
O LCP gera 95% de resistncia total passiva durante a translao posterior da tbia. 50% das leses de LCP esto associadas leso em outras estruturas, sendo as + freqentes LCA e cpsula posterior.

LCP
Limita a quantidade de translao anterior do fmur sobre uma tbia fixa como, por exemplo, em atividades como agachamento ou aterrissagem de um salto com o J parcialmente flexionado.

Mecanismos de Leso - LCP

Cair em cima do Joelho flexionado; Trauma pr tibial (painel do carro); Hiperextenso severa.

Enxertos
Auto - Enxertos: Patelar; Quadricipital; Semitendnio e grcil. Alo Enxertos: Artificiais.

Observaram: Medida de seco transversa; Ensaios biomecnicos de trao at a ruptura. Determinaram as seguintes propriedades biomecnicas: Resistncia mxima; Coeficiente de rigidez; Elasticidade; Alongamento mximo. (Camanho, 2003)

Cpsula Articular
Abrange as 2 articulaes do joelho. Fixao: Proximal: Comea acima dos cndilos femoral Distal: margens do plat tibial A cpsula recebe reforo dos msculos, ligamentos e fscia.

Cpsula Articular
Funo Estabilidade articular Restrio de movimentos Manter a integridade articular e funo normal.

Regio da cpsula Anterior Lateral

Tecido Conectivo de Reforo Ligamento patelar Fibras do retinculo patelar Ligamento colateral lateral Fibras do retinculo patelar lateral Ligamento poplteo oblquo Ligamento poplteo arqueado Ligamento poplteo arqueado LCL LCM Fibras do retinculo patelar medial

Reforo Mio- Tendneo Quadrceps Bceps da coxa Tendo do poplteo Gastrocnmio - cabea lateral Poplteo Gastrocnmio Isquiotibiais Tendo do poplteo Expanso do tendo do semimembranoso Tendes da pata de ganso (sartrio, grcil e semitentneo)

Posterior

Posterior Lateral Medial

Membrana Sinovial e Estruturas Associadas

A membrana sinovial est aderida parede interna da cpsula articular . Exceto posterior a membrana se invagina anteriormente seguindo o contorno do sulco intercondilar.

Bursas
Algumas bursas so extenses da membrana sinovial, outras so formadas externamente cpsula. Existem cerca de 14 bursas localizadas em regies de alta frico durante o movimento (entre 2 estruturas). Atividades com foras excessivas ou repetitivas freqentemente desencadeiam inflamao da bursa BURSITE.

Coxins Adiposos
So frequentemente associados bursas em volta do J. Gordura e lquido sinovial X a frico entre as estruturas No joelho, o maior coxim adiposo est associado s bursas suprapatelar e infrapatelar.

Diagnstico da Leso
Testes Clnicos Artrometria KT 1000 Diagnstico por Imagens

Testes Clnicos

Artrometria KT 1000
Utilizado para observar a quantidade de laxido ligamentar; Objetiva medir o deslocamento da T em relao ao F; As medidas podem indicar se a reconstruo ligamentar foi satisfatria O paciente tem que estar relaxado, J em 20-30 de flexo para a patela estar encaixada na trclea, mantm o MI sem rotao Principal parmetro a comparao entre membro so e membro lesado (Cannon, 2002)

A diferena da anteriorizao da tbia em relao ao fmur a 20 libras, entre os 2 Joelhos, classificada por: 0 - 2mm: normal 2 - 3mm: dbio > 3mm: patolgico
Dale et al (1992)

Diagnstico por Imagens

MSCULOS
Extensores: Quadrceps coxa (QUA): Reto coxa Vasto lateral Vasto intermdio Vasto medial produzem 80% do torque extensor produz 20% do torque

Se unem em tendo comum tendo do quadrceps Lig. Patelar

MSCULOS
Mecanismo Extensor = QUA, tendo, patela e lig. patelar: Estabiliza e protege o Joelho (ao isomtrica); Absoro de choque, desacelera a flexo (excntrica), controla o abaixamento do centro de massa; Acelera a T ou F rumo a extenso (concntrica), controla a elevao do centro de massa.

A patela (polia anatmica) aumenta o brao mecnico do quadrceps por aumentar a distncia do tendo do QUA e ligamento patelar em relao ao eixo da articulao do Joelho.
Aumento do torque potente do QUA.

Torque e

Torque i (extensor) F QUA x BAi

Fe x BAe

Vamos entender....

Extenso Tbia - Fmur

BMe aumenta de 90 - 0 flexo

Extenso Fmur - Tbia

BMe do tronco diminui de 90 - 0 de flexo.

O pico de torque extensor ocorre entre 45 e 60 de flexo

Reto da Coxa
Eficcia depende da posio do Quadril Distancia entre as fixaes Extenso quadril (glteos) + Extenso Joelho (quadrceps = Potncia Mx)

MSCULOS FLEXORES Semimembranoso Semitendinoso Bceps coxa Sartrio (Q e J) Grcil (Q e J) Poplteo Gastrocnemio.

MSCULOS ROTADORES Semimembranoso (RM) Semitendinoso (RM) Bceps coxa (RL) Sartrio (RM) Grcil (RM) Poplteo (RL do F em CCF, RM da T em CCA)

Os IQT so bi-articulares (- cabea curta do bceps): potentes extensores do Q; Flexores do J Os semis (IQT mediais) Rotao medial Bceps da coxa Rotao lateral
Em extenso no existe Rotao, o J est travado.

Produo de Torque mximo dos msculos Flexores / Rotadores

Alinhamento Normal do Joelho - Plano Frontal

VALGO FISIOLGICO
Fmur proximal apresenta 125 de inclinao

Devido ao eixo anatmico do fmur oblquo Dirigido inferior e medialmente de proximal para distal
Superfcie articular da tbia horizontal

Formao de ngulo medial articulao de 185 a 190.

Eixo Mecnico do Membro Inferior

Linha do peso corporal Cruza: centro da cabea do fmur, centro do joelho (entre os tubrculos intercondilares) e centro da cabea do Tlus. A FRS segue o eixo mecnico e no o anatmico Peso corporal igualmente distribudo entre os cndilos medial e lateral em bipedestao

Desvios de Alinhamento
Podem ser causados por alterao no ngulo tbio femoral. Genu Valgum (knock knee) ngulo lateral menor que 170 Genu Varo (bow-leg) ngulo lateral acima de 180

Genu Varo
leve - aumenta a compresso sobre o menisco medial em 25% 5 de varo - aumenta as foras em 50%.

Genu Valgo
Aumento de fora compressiva no cndilo lateral Aumenta o estresse de estiramento sobre as estruturas mediais

Quem tem VALGO no cavalga

Estabilidade A-P
se o J est em discreta flexo (1) ou hiperextenso (2). (1): A fora peso passa atrs do eixo de Flexo-Extenso do Joelho levando ao aumento da flexo se o quadrceps no intervir. (2): Tende a aumentar a hiperextenso sendo limitada pela cpsula posterior, permanecendo em p sem usar o Quadrceps.

Hiperextenso
Aumento da Fora (f) leva ao aumenta do componente h Quanto > o recurvatum + distenso > recurvatum Agem para evit-la: Ligamentos colaterais Cpsula posterior Ligamento poplteo oblquo Msculos flexores do joelho LCA LCP

Prtese

Derrame Articular

P.O.

rteses