PROPUESTA DE MODIFICACIONES AL CDIGO PENAL INTEGRAL EN EL MBITO DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DE LOS AGENTES DE SALUD

1. ANTECEDENTES
Casi ningn procedimiento mdico es inocuo y por esa razn cuando un profesional de la salud realiza un acto mdico desde administrar un medicamento, una vacuna, hasta realizar una ciruga de alta complejidad est expuesto a provocar un dao no intencional. Lo importante es que todo profesional de la salud debe conocer y estar consciente de las diferentes probabilidades de causar dao; al mismo tiempo debe informar de forma clara y oportuna sobre estos riesgos a los pacientes. Los errores o desviaciones de la practica medicina, al igual que en todas las actividades humanas, han ocurrido siempre; pero, solo en los ltimos aos merecieron mayor atencin (Martnez, 2006). En diferentes estudios se han sealado cifras desde 44.000 hasta 98.000 muertes cada ao en Estados Unidos relacionadas con errores mdicos, tanto en hospitales, como en residencias o en el domicilio de los pacientes. La edad peditrica y especialmente las unidades de urgencias, cuidados intensivos y recin nacidos han sido identificadas como reas de especial riesgo, aunque tambin ocurren en pacientes no ingresados en el hospital (Prez, 2006; Casquero, 2007). La prevalencia de la desviacin en la prctica profesional o error mdico, en la ltima dcada del siglo XX ha merecido muchas publicaciones y a pesar de ello, la magnitud de este fenmeno no ha sido del todo precisada. En la prctica asistencial el error mdico puede darse en las siguientes circunstancias: identificacin del recin nacido, toma de decisiones y procedimientos, uso y control de equipamiento mdico, prescripciones, falla en la informacin, lectura o interpretacin de exmenes complementarios, inadecuada comunicacin mdico paciente, falta de anticipacin de riesgos probados; omisin en el cuidado o en la confeccin de documentos escritos. Estas entre otras conforman el universo diverso en que se puede incurrir en el error mdico (Casquero 2007; Adam et. al., 2005). Los estudios evidencian la alta frecuencia de eventos adversos en la prctica mdica y de las consecuencias que generan: estancia hospitalaria prolongada; cierto tipo de discapacidad desde pasajera hasta permanente e incluso fallecimiento. Lo ms preocupante es cuando se afirma que aproximadamente el 50% de los efectos adversos fueron considerados como prevenibles (Casquero, 2007). En Estados Unidos de Norteamrica, un estudio relacionado con el anlisis de daos por atencin mdica inform efectos letales en 3.7 % de los pacientes hospitalizados y 1.7 millones de personas sufra alguna discapacidad por los efectos de la atencin. Se estim 180 mil muertes anuales como consecuencia de eventos iatro-patognicos los cuales podan llegar a constituirse en la cuarta causa de muerte en ese pas (Tena & Jurez, 2003). Los profesionales de la salud (mdicos, odontlogos, enfermeras/os, tecnlogos, etc.) a diferencia de otras profesiones estn expuestos a cometer mayor nmero de errores o desviaciones por el alto nmero de personas que atienden.

Efectivamente los mdicos atienden en promedio entre 4000 a 6000 consultas por ao y un cirujano puede realizar un promedio de 500 a 1000 intervenciones quirrgicas por ao. Segn varios estudios internacionales se estima que la magnitud de los efectos adversos de la prctica mdica (de los agentes de salud) flucta entre el 3.7% a 45.8% en ingresos hospitalarios dependiendo del grado de desarrollo, tipo de pas y los recursos que se destinan para salud (Gonzlez - Hermoso, 2001). Por eso la frecuencia de eventos adversos es tan variable. Los recursos que se destinan para salud en el pas no superan el 3%, aunque la Constitucin establece que para el ao 2012 debe llegar al 4% del PIB. Del total de los eventos adversos se estima que ms de la mitad son prevenibles (51 a 54%) y 27% son negligentes. Los efectos adversos de la prctica mdica ocasionan un incremento importante (324 dlares de promedio) por prolongacin de estancia hospitalaria y una mortalidad del 4.9% al 5.6% (GonzlezHermoso, 2001). En un estudio realizado en el Ecuador en mdicos residentes de pediatra se encontr una frecuencia de errores adversos en hospitales de cerca del 18%, ninguno con defunciones. Ante esta problemtica los gremios de profesionales de la salud hemos manifestado nuestra posicin de que se formule una especfica Ley de Responsabilidad Profesional; pero sobre todo, polticas de prevencin y vigilancia de errores mdicos o desviaciones de la prctica mdica. Eso es pensar en el pas y su gente, nada se saca criminalizando la actividad profesional. En la medida que en el Cdigo Penal Integral que se est discutiendo en la Asamblea Nacional, adems de delitos dolosos, se incluye delitos culposos con muerte, presentamos una propuesta de modificacin de varios artculos de este cuerpo jurdico para que se integre al debate del mismo.

2. EFECTOS NO DESEADOS DE LA CRIMINALIZACION DE LA PRCTICA MDICA

La ambigedad en la diferenciacin de delitos dolosos de culposos y de los delitos culposos de las desviaciones de la prctica mdica como son las iatrogenias y los eventos fortuitos con la ausencia de una fuerte poltica de prevencin tendr efectos contrarios a los esperados. Est demostrado que las leyes punitivas no disminuyen los problemas relacionados a la prctica mdica sino que solamente incrementan el estrs profesional y los rendimientos econmicos de las empresas de seguros. La aplicacin de la propuesta de ley no solo no reducir los problemas sino que producir efectos no deseados como: Elevacin de los costos de atencin por los altos costos de los seguros con imposicin de primas a los profesionales de la salud. La adopcin de una prctica defensiva lo que reduce la calidad, la oportunidad y elevar los costos de diagnstico y tratamiento. Muchos mdicos pueden abstenerse de actuar en casos difciles. La prctica de medicina defensiva en un estudio en Mxico se encontr que el 61,3% de los mdicos tenan algn grado de medicina defensiva (Snchez- Gonzlez et. al. 2005). Segn Marcos Llambias, abogado argentino, La comunidad todo empieza a sufrir las consecuencias cuando el mdico capacitado, con experiencia con

reconocido prestigio entre sus colegas, empieza a esquivar la patologa difcil, esa, donde arriesga mucho y gana pocoEl mdico que cuida sus espaldas, discrimina por necesidad, La comunidad toda sufre esta realidad, al verse privada de la idoneidad y la experiencia de sus mejores mdicos. Porque los mejores, tambin los ms inteligentes, rpidamente ven la necesidad de dar un paso al costado para no exponerse (Velsquez, 2009). Rivadeneyra (2012) acota que resulta ms que notorio que ningn mdico asumir riesgos legales que lo podrn colocar tras rejas y dejar en el desamparo a su familia. Se pretende que los profesionales de las ramas mdicas no atiendan a la ciudadana en los casos de mediano y alto riesgo? Los hechos hablan mejor que las palabras! Por qu buscan endilgar a la Medicina la calidad de profesin maldita y tenebrosa?. Se producir la desercin de mdicos, la reduccin de estudiantes de medicina y reduccin de profesionales en especialidades crticas. Los mayores beneficiados por esta poltica no sern los pacientes sino las aseguradoras y los abogados, Segn Llambias los juicios por mala praxis se han convertido en un provechoso recurso de subsistencia para muchos abogados vidos de litigio, conocedores de las falencia del sistema..Todo abogado sabe que en este sistema perverso, tan carente de recursos tan manoseado por inescrupulosos enriquecidos a costa de la salud, el mdico es el hilo fino ms fcil de cortar el candidato ideal para exprimir el ingenio ms liviano de sacudir para rescatar las monedas que llevan en los bolsillos (Navarro, 2009).

3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS
3.1. EFECTOS ADVERSOS DE LA PRCTICA MDICA
Para efectos jurdicos es importante diferenciar tres causas de efectos adversos: 1. Delitos dolosos 2. Errores mdicos (delitos culposos) con dos categoras: i) errores negligentes o no justificables y ii) desviacin de la prctica mdica o error justificable. 3. Complicaciones, iatrogenias y hechos fortuitos.

3.1.1. Delito mdico doloso

El delito mdico doloso, es el acto mdico, de accin u omisin, ejecutado de manera voluntaria y conscientemente deseado, que importa una trasgresin al ordenamiento jurdico o dicho de otra manera, es un dao ocasionado con la voluntad de ejecutar un comportamiento delictivo, de accin u omisin, de manera libre y con pleno conocimiento y conciencia de que ese proceder obedece a un hecho ilcito que es contrario a derecho (Ortiz, 2010).

3.1.2. Episodio adverso por error mdico o desviacin de la prctica

Episodio adverso se define como: el fracaso de una accin no intencionada, por accin u omisin, con una secuela de incapacidad aunque sea temporal, prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte y que no tiene relacin directa con la enfermedad (Gonzlez-Hermoso, 2001). Las alteraciones pueden ser directas o indirectas; orgnicas o funcionales y temporales o definitivas.

En general se denominaban a todas estos efectos adversos errores mdicos y se los diferenciaba en errores negligentes o injustificados y no negligentes o justificados. A los errores negligentes se les denomina tambin mala prctica, pero a nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el trmino mala prctica para los delitos culposos, porque tienen una connotacin legal muy fuerte que sugiere sancin para el agente de salud y una fuerte carga de estigmatizacin para los profesionales de la salud. Pero en la medida que hablar de errores mdicos, cuando no hay responsabilidad del agente de salud (errores justificados), resulta tambin estigmatizante hay un acuerdo en denominarlos desviaciones de la prctica mdica. (Gonzlez-Hermoso, 2001).

Eventos o episodios adversos por error negligente

Son los episodios adversos debido al desconocimiento grave de lo admitido como correcto y no se puede justificar. Es el fracaso de una accin no intencionada, por accin u omisin, para ser completada como estaba planeada o el empleo de un plan equivocado para corregir el objetivo (problemas de prctica, producto, procedimiento y sistema). Las causas pueden ser impericia, imprudencia, negligencia e inobservancia de los deberes y reglamentos a su cargo. IMPERICIA: El prestador de la salud debe contar con los conocimientos necesarios bsicos, o sea que debe actuar con PERICIA. La carencia de estos conocimientos constituye la impericia. (Bacile, 2004) IMPRUDENCIA: Se necesita actuar con moderacin, sin excesos, sin temeridad y sin soberbia, o sea con PRUDENCIA. El actuar con apresuramiento, sin tomar las previsiones necesarias constituye la imprudencia (Patit, 2000). NEGLIGENCIA: El profesional de la salud debe actuar con vigilancia en el cuidado de su paciente. Es no hacer lo que se debi hacer y a tiempo (Patit, 2000). La negligencia mdica es un acto mal realizado por parte de un proveedor de asistencia sanitaria que se desva de los estndares aceptados en la comunidad mdica y que causa alguna lesin al paciente. Es haber realizado actos no apropiados o por no haber tenido la diligencia requerida para el caso particular. Es decir, no haber cumplido con los parmetros mnimos y estndares de conducta para enfrentar el caso y no haber cumplido con las normas tcnicas de la profesin mdica. (Wikipedia, Iatrogenia, 2012a). INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS A SU CARGO: Cuando el profesional de salud no cumple con la obligacin de controlar el cumplimiento de las tareas que le asign a los subalternos a cargo del paciente (Patit, 2000).

Desviacin de la prctica mdica, error no negligente.

Lesin o complicacin que resulta en incapacidad, prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte y que no tiene relacin directa con la enfermedad y que el prestador de servicios de salud no ha podido prever o que previstas no han podido evitarse. En estos efectos estn las IATROGENIAS, hechos fortuitos y accidentes, que son cuando los daos son causados por el accionar mdico y afines pero donde

se actu con atencin, dedicacin y cuidado, descartndose la imprudencia, impericia, negligencia o no cumplimiento de normas (desaprensin, audacia o temeridad). Es decir, que a pesar del resultado no deseado, se han cumplido con las normas y el deber de cuidado en tiempo y lugar, por lo tanto este resultado no es punible penalmente ni resarcible econmicamente. Al ser un acto mdico adecuado, al igual que el acto mdico eficaz, resulta mdica y jurdicamente fortuita, imprevista e inevitable y no genera responsabilidad. En el Cdigo Civil de la Nacin Argentina. Articulo 514, se denomina hecho fortuito a lo que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse. La Iatrogenia, tambin llamado acto mdico daino, es el acto mdico que a pesar de haber sido realizado debidamente no ha conseguido la recuperacin de la salud del paciente, debido al desarrollo lgico e inevitable de determinada patologa terminal. Este acto mdico tiene resultados negativos temporales, debido a factores propios de la patologa enfrentada o a factores propios, peculiares y particulares del paciente (ya sea su hbito constitucional, su sistema inmunolgico, su forma de reaccionar o disreaccionar, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente, o sea idioptico como refiere el Dr. Luis Alberto Kvitko). Algunos ejemplos son la flebitis postcatter, la infeccin urinaria leve despus de mantener por varios das una sonda vesical, la flebitis de las piernas despus de la extirpacin de un apndice gangrenado, etc. La iatrogenia es un estado, enfermedad o afeccin causado o provocado por los mdicos, tratamientos mdicos o medicamentos. Este estado puede tambin ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psiclogos, farmacuticos, enfermeras, dentistas, etc. La afeccin, enfermedad o muerte iatrognica puede tambin ser provocada por las medicinas alternativas. Desde un punto de vista sociolgico hay tres tipos de iatrogenia: iatrogenia clnica, social y cultural. (Wikipedia, Iatrogenia. 2012b). Es importante, para diferenciar un error medico de una desviacin de la prctica mdica o iatrogenia, un principio que es el ESTADO DE NECESIDAD (Vernimmen, 2010). En el caso de los prestadores de servicios de salud se da esta situacin cuando hay que adoptar una conducta determinada, pues de no hacerlo se pondra en riesgo la vida del paciente. Esta conducta lleva implcito un mal pero menor al que ha motivado esa situacin y a la que el mdico es extrao. Un ejemplo es la aplicacin de vacuna anti sarampin que evita del 5 al 10% de muertes por complicaciones en nios menores de 5 aos, pero que puede ocasionar tambin efectos adversos entre ellos la reaccin alrgica (menos de 1 por milln), muy raramente encefalitis, prpura hemorrgica, convulsiones con dao cerebral o sordera a largo plazo. A pesar de eso se aplica la vacuna a todos los nios porque los beneficios son mayores que los daos (Medline Plus, 2012). En procedimientos de alto riesgo como cirugas la probabilidad de ocasionar daos, a pesar de haber realizado procedimientos validados adecuadamente puede ser ms alta; as por ejemplo en una ciruga baritrica la probabilidad de morir es de 0,4% (4 de cada mil).

3.2. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Y EVENTOS FORTUITOS

Las complicaciones de una evolucin, son alteraciones o desviaciones en el curso natural de la enfermedad que no tiene su causa en una actuacin mdica y se deriva de la propia enfermedad. La diferencia entre una desviacin y una complicacin en una evolucin es que en esta ltima no es causada por la

actuacin mdica en s. Para ser catalogado complicacin debe reunir las siguientes caractersticas (Gonzlez Hermoso, 2001): Trastorno fsico no intencionado en la evolucin de la enfermedad. No es debido (es ajeno) a la evolucin del proceso mdico o quirrgico. Puede reconocerse objetivamente.

3.3. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Para diferenciar los delitos dolosos de los culposos, Vernimmen (2010) establece los siguientes elementos de la responsabilidad profesional: 1. La responsabilidad medica es la obligacin que tienen los profesionales que ejercen la medicina de responder por las consecuencias derivadas de su actuacin profesional (Patit, 2000). Es una variante de responsabilidad profesional conceptundose como consecuencia a todos los daos en el cuerpo o en la salud o la muerte de los pacientes que estaban bajo la asistencia mdica. La responsabilidad de los prestadores de salud es CULPOSA y como tal debe diferenciarse de otros hechos que si bien transcurren y son consecuencia de su actividad, por sus caractersticas no deben ser incluidas bajo este concepto ya que las consecuencias jurdicas son otras. 2. Debe haber una concepcin jurdica que divida a las obligaciones en obligaciones de medios y obligaciones de resultados. La obligacin de los mdicos y en general de los agentes de salud es de MEDIOS ya que tiene el compromiso de poner todo el empeo y la tcnica al servicio del paciente. Con muy pocas excepciones la obligacin es de RESULTADOS (Patit, 2000), ya que los mdicos no pueden ofrecer que los resultados esperados o deseados se cumplan. 3. La relacin mdico paciente es de carcter CONTRACTUAL aunque el paciente no haya contratado directamente sus servicios o que estos fueren gratuitos. Es responsable por las consecuencias daosas que deriven de la mala realizacin de esa labor, correspondindole al paciente demostrar la culpa en el acto mdico y el dao que le hubiere provocado ese accionar (Patit, 2000). 4. Existe otra forma de relacin, llamada EXTRACONTRACTUAL donde no existe una obligacin previamente pactada pero si un deber de cuidado (Patit, 2000).

4. DETERMINANTES DE LOS ERRORES O DESVIACIONES DE LA PRCTICA MDICA

En la prctica mdica, entendida esta como las acciones que realizan todos los agentes de salud hay muchos errores o desviaciones, principalmente por dos razones:

4.1. DEFICIENTES CONDICIONES DE TRABAJO O MALA ORGANIZACIN DEL MISMO (ERRORES PASIVOS)
Hay errores personales inducidos por el sistema. Las polticas del sistema de salud tendientes a mejorar la eficiencia pueden ser causa de errores personales; especialmente todas las normas tendientes a disminuir la estancia hospitalaria, los estudios preoperatorios extra hospitalarios, la ciruga mayor ambulatoria, las sesiones quirrgicas vespertinas, sobrecarga de trabajo (turnos u horario de trabajo extensivo, excesivo nmero de pacientes, pluriempleo), indefinicin de tareas, formacin y supervisin insuficiente, fallas de comunicacin entre el personal y los pacientes, ausencia de recursos o recursos obsoletos, escaso grado de automatizacin, deficiente mantenimiento de instalaciones, carencias de infraestructura o personal, ausencia o mala calidad de protocolos clnicos, etc. Esto lleva a realizar trabajo algunas veces en condiciones fsicas no idneas o a expensas del tiempo dedicado a la atencin ordinaria a los pacientes, cuando no del tiempo de formacin e investigacin. Este tipo de errores son responsabilidad mas de las instituciones que de los profesionales de la salud (Gonzlez- Hermoso, 2001). Un indicador de este determinante es el licenciamiento de los servicios de salud; en el Ecuador hay cerca del 40% de unidades de salud del Ministerio de Salud no licenciados.

4.2. FALLOS DE ACTIVIDAD O ACTOS INSEGUROS

En este grupo estn los errores o fallos que influyen en la decisin mdica por insuficiente conocimiento y los errores en tomar decisiones. El insuficiente conocimiento se atribuye al hecho de que solo parte del conocimiento mdico es reconocido por la mente de los profesionales y parte del conocimiento adquirido se va perdiendo. Adicionalmente hay un desarrollo acelerado de los conocimientos mdicos que requieren que los mdicos se actualicen permanentemente (Gonzlez-Hermoso, 2001). Estos estn determinados por inadecuados o insuficientes procesos de actualizacin y educacin mdica continua, inadecuado desarrollo de destrezas, inadecuado conocimiento de los factores objetivos y subjetivos que influyen en la toma de decisiones. Factores que en la prctica son de responsabilidad institucional y del profesional. Los errores en tomar decisiones estn determinados por la incertidumbre en la toma de decisiones mdicos y la innovacin tecnolgica. En relacin a la incertidumbre hay que tomar en cuenta que la toma de decisiones, en el diagnstico clnico y en el tratamiento mdico o quirrgico, estn basadas en el clculo probabilstico, en un ambiente de incertidumbre y no determinista (Gonzlez-Hermoso, 2001). Los profesionales de la salud a diferencia de otras profesiones en los que se involucra la incertidumbre en la toma de decisiones, establecen diferentes umbrales de decisin tomando en consideracin el beneficio de actuar versus el no actuar. Los umbrales de decisin no son otra cosa que el nivel de certeza que se requiere para que una decisin mdica cause el mayor beneficio posible y al mismo tiempo evite hacer dao. En la medida que no es posible alcanzar con los recursos disponibles niveles altos de certeza, en el anlisis de los efectos adversos debe utilizarse los conceptos y las herramientas para la toma de decisiones. Una de las profesiones en las que estos conceptos son utilizados de forma activa es la economa.

Cuando los expertos en polticas econmicas plantean un paquete de medidas justifican su decisin con base a un anlisis en el que riesgos y beneficios son puestos en una balanza. Es quizs por eso que hasta ahora no se ha podido juzgar y hacer responsables a los economistas sobre los efectos adversos que su prctica profesional causa en la poblacin. La innovacin tecnolgica puede tener beneficios o perjuicios. En procedimientos diagnsticos puede mejorar la certeza de los diagnsticos, pero en otros casos pueden provocar daos a los pacientes. Adicionalmente el uso de nuevas tecnologas por personal no capacitado -hoy tan frecuente en el Ecuador por la poltica de despidos de profesionales con experiencia- puede inducir a errores de diagnstico (Gonzlez-Hermoso, 2001).

5. PROPUESTA
5.1. INCLUIR SOLO LOS DELITOS CULPOSOS CON MUERTE EN EL CDIGO PENAL
Rechazamos la criminalizacin de la profesin mdica como se lo hace en el proyecto del Presidente (art. 198) como tambin en el informe de la Comisin de la Asamblea (art. 135 y 144). Rechazamos la pretensin del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de incluir todo tipo de lesin en el Cdigo Penal. En la medida que la responsabilidad mdica es CULPOSA Y NO DOLOSA en la mayora de cdigos penales los delitos culposos (por errores negligentes sin intencin de hacer dao) no se encuentran en los cdigos penales, sino en los cdigos civiles. Solo en muy pocos Cdigos Penales de otros pases se incluye la muerte por error negligente en el Cdigo Penal. La responsabilidad mdica es CULPOSA Y NO DOLOSA y como tal debe diferenciarse de otros hechos que si bien transcurren y son consecuencia de la actividad profesional, por sus caractersticas no deben ser incluidas bajo este concepto ya que las consecuencias jurdicas son otras (Bacile, 2004). En la doctrina pacifica y en derecho comparado el reproche penal por muerte o lesiones culposas atribuidas al mdico tiene: a) un denominador comn: la culpa grave (arts. 142.1, 152 y 158 inciso primero del Cdigo Penal espaol. Y a partir de all se reconocen dos esferas: culpa gravsima (extremo de mayor gravedad) cuando hay error en el diagnstico y culpa grave (hasta el extremo medio de la gravedad) cuando hay error de tratamiento. Por lo anterior el art. 144 que sanciona penalmente incluye todo tipo de lesin, debe eliminarse de este cuerpo legal y trasladarse al Cdigo Civil o al Cdigo de la Salud.

5.2. MODIFICACIONES AL ARTICULO 135.- DELITOS CULPOSOS 5.2.1. Reduccin de la prisin en delitos culposos.
En el Artculo 135 para delitos culposos por error negligente se establece pena privativa de libertad de 3 a 5 aos y para varios delitos dolosos las penas son menores. En la medida que los delitos culposos no son intencionales, las penas deben ser menores a los delitos dolosos como el que se establece en: Artculo 140 Aborto consentido que establece pena de dos a cinco aos;

Artculo 198.- Propagacin de enfermedad con pena privativa de libertad de uno a tres aos; Artculo 200.- Desatencin del servicio de salud, con pena privativa de libertad de tres a cinco aos. Otro argumento para la reduccin de penas es que en varios cdigos penales (como en el de Argentina) se establece que la pena mnima por muerte culposa es de 6 meses. (Iraola & Gutirrez, 2012). Por lo anterior, para delitos culposos que ocasionan muertes la pena con privacin de libertad debe ser de seis meses a un mximo de tres aos.

5.2.2. Limitaciones de la prisin preventiva

En delitos dolosos que estn claramente estipulados en la actual propuesta de Cdigo Penal Integral la prisin preventiva es una medida acertada. Pero en caso de presuncin de delitos culposos (errores negligentes), adems de lo que estipula la actual propuesta de Cdigo Penal (Art. 135) de cuando ordenar prisin preventiva, se debe limitar este recurso solo en dos circunstancias: 1. Siempre que no se trate de un delito culposo y no haya pluralidad de vctimas 2. En los casos existe la presuncin clara de que existen los siguientes elementos de responsabilidad: Que el paciente NO haya dado su consentimiento informado expreso verbal o escrito para la realizacin de un acto mdico (toma de medicamentos, amputacin, terapia a seguir, intervencin quirrgica, transfusin, etc); Que el paciente o su representante legal NO haya participado conscientemente en la toma de decisiones mdicas; Que NO haya una debida historia clnica de conformidad con las normas legales. Que NO exista una relacin previa, comprobable y directa entre el prestador de salud, su equipo y el paciente, sea esta contractual o extracontractual. Para poder comprobarse esta relacin entre el prestador de salud y el paciente, es imprescindible la elaboracin y cuidado adecuado de la historia clnica y que sta sea considerada como nico documento, para lo cual si es necesario, el Juez debe ordenar su secuestro. Que el prestador de servicios de la salud NO haya sido informado veraz y debidamente sobre la situacin clnica completa del paciente y que aquel haya entrado en contacto con el padecimiento o enfermedad del paciente; Cuando haya presuncin de que las complicaciones mdicas que se presenten sean por descuido, abandono o falta del propio paciente, su representante legal, familiar o cnyuge. Cuando sin tratarse de una urgencia o emergencia se presuma que el profesional ejerci o prest sus servicios de salud sin estar autorizado, o que deliberadamente realiz cirugas o procedimientos en sitios no autorizados.

5.2.3. Eliminar el trmino mala prctica del Art. 135

A nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el trmino mala prctica para los delitos culposos, porque tienen una fuerte carga de estigmatizacin e implica una intencin de hacer dao. En la mayora de los Cdigos Penales, como una especie del gnero homicidio o lesiones (arts. 142.3, 152.3, 158 inc. Segundo del Cdigo Penal espaol), se habla de imprudencia profesional y no de mala prctica mdica o mala prctica profesional porque tales denominaciones vienen a resultar en la estigmatizacin a la profesin mdica cuyo ejercicio, por reconocida por el Estado, debe estimarse conforme a derecho. En este sentido, no es la mala prctica profesional o mdica sino la infraccin a la lex artis que tipificada en la Ley penal, comete el profesional en el ejercicio de su profesin, es decir, la mala prctica del mdico o del profesional. Adems en el Art. 135 se debe especificar la tipicidad de la conducta irregular. Tipificar la no intencin en forma clara y los fueros en los cuales se juzga el mismo no sea confundido. Se plantea modificar el texto del Artculo 135.- Homicidio culposo por mala prctica profesional.- La persona que por culpa, en el desempeo de su profesin, ocasione la muerte de otra persona, ser sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco aos y la inhabilitacin para el ejercicio de su profesin de seis meses a un ao. Cuando se trate del profesional de la salud la pena de inhabilitacin ser de uno a tres aos. A continuacin se expone como debera estar redactado: Artculo 135.- Homicidio culposo por error negligente. La persona que por culpa, en el desempeo de su profesin, ocasione la muerte de otra persona, ser sancionada con pena privativa de libertad de seis meses a dos aos e inhabilitacin profesional por el tiempo que dure la condena. Para recuperar su licencia deber someterse a procesos de educacin continua y de re certificacin. Para determinar que hubo responsabilidad culposa del agente de salud deber demostrarse la concurrencia en forma fehaciente de los cinco ELEMENTOS CONSTITUCIONALES DE LA RESPOSABILIDAD MDICA, puesto que la ausencia de uno de ellos hace decaer toda forma de responsabilidad (Patit, 2000; Vernimmen, 2010): 1. Autor: Es el profesional que ejerce la medicina, en las condiciones estipuladas en la ley del ejercicio profesional. 2. Acto mdico: Accin efectuada en su arte u oficio 3. Elemento subjetivo: Consiste en la demostracin de la culpa por parte del mdico. Lo distintivo es la falta de previsin de las consecuencias del acto por parte de una persona con capacidad de previsin. La culpa mdica exige la demostracin de IMPERICIA, IMPRUDENCIA, NEGLIGENCIA O INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS A SU CARGO. 4. Elemento objetivo: Es el perjuicio causado al paciente. Son daos en el cuerpo o en la salud o en la muerte del paciente, ambos de carcter culposo. Esta valoracin debe ser de carcter CIVIL y/o PENAL. 5. Relacin de causalidad directa: Para que haya responsabilidad debe quedar bien demostrado que el perjuicio (lesiones o muerte) es la consecuencia DIRECTA del acto profesional, la misma que ser determinado a travs de la

labor tcnica pericial realizadas por los profesionales previamente acreditados designados por el Juez.

5.2.4. Tipificar la no intencin en forma clara en el Art. 135

Para tipificar la no intencin en forma clara y los fueros en los cuales se juzga el mismo no sean confundidos, se plantea que se redacte dos artculos. Uno sobre el riesgo de producir dao no negligente los prestadores de servicios de salud que diga: Articulo innumerado.- Si el prestador de salud y su equipo aplica el debido deber de cuidado y cumple con una adecuada prctica en los trminos del artculo anterior (Art. 135 modificado), stos no asumirn responsabilidad alguna por la defuncin del paciente. Tampoco ser responsable por las complicaciones mdicas que se presenten por descuido, abandono o falta del propio paciente, su representante legal, familiar o cnyuge. Artculo innumerado.- Para establecer cumplimiento de los siguientes hechos: culpabilidad es obligatorio el

a. Que exista una previa, comprobable y directa relacin entre el prestador de salud, su equipo y el paciente. Para poder comprobarse esta relacin entre el prestador de salud y el paciente, es imprescindible la elaboracin y cuidado adecuado de la historia clnica y que sta sea considerada como nico documento y si es necesario, el Juez debe ordenar su secuestro. b. Esta relacin es de carcter CONTRACTUAL, cuando el paciente ha pedido el servicio mdico y el prestador de salud tiene completa la informacin del paciente, no obstante el hecho de que el paciente no haya contratado directamente sus servicios o que stos fueren gratuitos. El prestador de salud es responsable por las consecuencias daosas que deriven de la mala realizacin de su labor, correspondindole al paciente demostrar la culpa en el acto mdico y el dao que le hubiere provocado ese accionar. c. La relacin, EXTRACONTRACTUAL es aquella donde el prestador de salud no tiene la informacin completa del paciente, en sta no existe una obligacin previamente pactada pero si un deber de cuidado, como en el caso de un paciente atendido en urgencia. d. Que el prestador de servicios de la salud sea informado veraz y debidamente sobre la situacin clnica completa del paciente y que aquel entre en contacto con el padecimiento o enfermedad del paciente. e. Que el paciente, familiar o representante legal haya sido debidamente informado del procedimiento, tratamiento y riesgos implcitos por el prestador de la salud. f. Que el paciente haya dado su consentimiento informado expreso para la realizacin de un acto mdico (toma de medicamentos, amputacin, terapia a seguir, intervencin quirrgica, transfusin, etc). g. Que el paciente o su representante legal haya participado conscientemente en la toma de decisiones mdicas; y, h. Que haya una debida historia clnica de conformidad con las normas legales.

i.

Si el paciente se encuentra imposibilitado fsica, mental o legalmente para cumplir las obligaciones o exigir los derechos descritos en los prrafos anteriores, tales derechos y obligaciones sern ejercidos por su representante legal, familiar o cnyuge, de ser el caso.

5.3. ELIMINACION DE DOBLE SANCION Y DOBLE TIEMPO DE PERDIDA DE LICENCIA

Se debe eliminar, para todos los artculos relacionados con delitos dolosos o culposos de la prctica mdica, la doble sancin que implica la prdida de la licencia y el tiempo mayor de sancin para profesionales de las salud que el estipulado para otros profesionales, despus de cumplida la pena de prisin porque atenta al derecho a la rehabilitacin y al trabajo. En estos artculos debe modificarse el texto ser sancionada con pena privativa de libertad de tres meses a dos aos e inhabilitacin profesional por el tiempo que dure la condena. Para recuperar su licencia deber someterse a procesos de educacin continua y de re certificacin. El sustento legal sobre el que se basa esta exigencia est en la Constitucin de la Repblica y en la Declaracin Universal de Derechos Humanos (texto tomado de Rivadeneyra, 2012).

5.3.1. Igualdad ante la Ley

El Art. 11, numeral 2, de la Constitucin de la Repblica determina sobre la igualdad de las normas jurdicas lo siguiente: Art. 11.- El ejercicio de los derechos se regir por los siguientes principios: 2. Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y oportunidades. . Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa, filiacin poltica, pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica; ni por cualquier otra distincin, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionar toda forma de discriminacin. El Estado adoptar medidas de accin afirmativa que promuevan la igualdad real a favor de los titulares de derechos que se encuentren en condiciones de desigualdad. Cuando se pone una sancin mayor de perdida para los profesionales de la salud se est violando el derecho de Igualdad ante la ley. El Estado no puede promover las discriminaciones, sino que, por expreso mandato de la propia Constitucin de la Repblica, debe promover la igualdad y ausencia de las segregaciones. Merecen los profesionales de la Medicina ser sospechosos de constituir una legin de homicidas por el solo hecho generalizado de ser mdicos? Este derecho a la igualdad ante la ley tambin encontramos en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, que proclama: Art. 7.- Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda

discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra toda provocacin a tal discriminacin. Los profesionales de la salud (mdicos, odontlogos, obstetrices, enfermeros, tecnlogos mdicos, trabajadoras sociales) hemos escogido estas nobles profesiones porque defienden la vida y el bienestar de los seres humanos sin excepcin alguna. Estamos para ayudar al pobre y al rico, a los seres de todas las ideologas polticas y credos religiosos, a todos los seres humanos sin excepcin. Sin la menor duda y sin irrespetar a las dems profesiones, es difcil hallar actividad ms humanitaria que la nuestra. Una existencia de anonimato enfrascada en derrotar al dolor y toda dolencia humana. Qu clase de civilizacin y de rgimen constituyen aquellos que pretenden abrir las crceles en forma masiva para quienes hemos escogido esta nobilsima actividad?

5.3.2. La proteccin al trabajo

En la Constitucin de la Repblica en relacin al derecho de los ciudadanos al trabajo, que es lo que entre otros aspectos- buscan despojar a los profesionales de la medicina, se pueden constatar los siguientes artculos: Art. 33.- El trabajo es un derecho y un deber social, y un derecho econmico, fuente de realizacin personal y base de su economa. El Estado garantizar a las personas trabajadoras el pleno respeto a su dignidad, una vida decorosa, remuneraciones y retribuciones justas y el desempeo de un trabajo saludable y libremente escogido o aceptado. Art. 325.- El Estado garantizar el derecho al trabajo. Se reconocen todas las modalidades de trabajo, en relacin de dependencia o autnomas, con inclusin de labores de auto sustento y cuidado humano; y como actores sociales productivos, a todas las trabajadoras y trabajadores. Art. 326.- El derecho al trabajo se sustenta en los siguientes principios: 1. El Estado impulsar el pleno empleo y la eliminacin del subempleo y del desempleo. 2. Los derechos laborales son irrenunciables e intangibles. Ser nula toda estipulacin en contrario. 3. En caso de duda sobre el alcance de las disposiciones legales, reglamentarias o contractuales en material laboral, stas se aplicarn en el sentido ms favorable a las personas trabajadoras. Los profesionales de la salud no tenemos derecho al Rgimen del Buen Vivir, Sumak Kawsay o bienestar? Debemos ser objeto del odio social inducido, como est sucediendo? Merecemos ser tratados como personas de segunda o tercera clase? Habrn reparado las inalcanzables autoridades, que residen de manera transitoria en las alturas celestiales, que los mdicos tambin somos seres humanos, personas, ciudadanos con familia, con derechos constitucionales y legales, y que la actividad de la medicina es un trabajo como todos los dems, con sus particulares rasgos de nobleza y solidaridad, que para ejercerlo hemos dispuesto de aos y aos de perfeccionamiento cientfico? Qu estn haciendo

con el Ecuador? Por qu se atenta a las condiciones de vida de sus pobladores? Para despojarnos de derechos sin rplica ni resistencia- atacaron, difamaron y buscaron desmantelar a los organismos gremiales y profesionales de todo el pas desde los primeros das de este rgimen? Todo esto es parte de un libreto meditado y programado con antelacin para subordinar a toda la sociedad a un autoritarismo antes no conocido en nuestro pas, que no disponga de capacidad de resistencia social organizada? Cada vez aparece ms claro el panorama de lo que se pretende hacer! Es verdad que, hace varias dcadas, en los aciagos aos del nazismo, haba un mdico que se dedic a la experimentacin y a la tortura de los seres humanos; porque esa era su poltica de Estado; se llamaba Joseph Mengele, al que sus vctimas, en los campos de concentracin de la II Guerra Mundial llamaban El ngel de la Muerte. Pero el surgi precisamente en un orden social donde la norma suprema de comn aplicacin y de coercin social irresistible era el Cdigo Penal del Tercer Reich. Los mdicos ecuatorianos no queremos que a nuestra Patria se lo conduzca con el Cdigo Penal como ltigo que castiga a la manada-, como ya aconteci bajo el dominio de Adolfo Hitler y como al parecer se busca implementar en nuestra Repblica; sino, con las Declaraciones de Derechos Humanos y los derechos consagrados en la Constitucin de la Repblica aprobada por el pueblo en las urnas; lo que es muy, pero muy diferente. Anhelamos una sociedad democrtica y pluralista, que respete a todos los seres humanos, con una clara separacin de funciones, con una administracin de Justicia que haga respetar los Derechos Humanos y Constitucionales de los ciudadanos hoy avasallados. En ningn caso, un rgimen totalitario y fascista, controlado, escarnecido, humillado, manejado al capricho en forma autoritaria o desptica por un Duce, un Frher, un Caudillo por la Gracia de Dios! Declaracin Universal de los Derechos Humanos sobre el trabajo. La Declaracin Universal de los Derechos Humanos, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 10 de diciembre de 1948, establece los siguientes derechos: Art. 23.1.- Toda persona tiene derecho al trabajo, y a la libre eleccin de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la proteccin contra del desempleo Art. 25.1.- Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios. Cmo se respetarn estos derechos humanos si a los profesionales de la salud sospechosos se les prohbe ejercer su profesin, o, peor an, si estn presos?

5.4. RESPONSABILIDAD PIRAMIDAL

Incluir un artculo sobre Responsabilidad Piramidal institucional de delitos culposos que ocasionen muerte. En la prctica mdica, entendida esta como las acciones que realizan todos los agentes de salud, hay muchos errores o desviaciones, principalmente por dos razones: i) Deficientes condiciones de trabajo o mala organizacin del mismo (incluye jornadas extensivas de trabajo) que son responsabilidad de las instituciones sean estas pblicas o privada y ii) Fallos de actividad o actos inseguros, que son responsabilidad directa de los agentes de salud. La relacin piramidal implica responsabilidad compartida en la que la institucin es co-responsable de los errores. Por lo expuesto se plantea formular un nuevo artculo con el siguiente texto: Artculo innumerado.- Sancin penal a los representantes legales de personas jurdicas.- Si una defuncin se produce por deficientes condiciones de trabajo o mala organizacin del mismo los representantes legales de la institucin en la ocurri el hecho respondern civil y penalmente.

5.5. NO DEROGATORIA DE ARTCULOS RELACIONADOS CON LA LEY DE MEDICAMENTOS GENRICOS

En el Ecuador sucede algo ms inquietante: la pretendida derogacin de artculos de la Ley de Medicamentos Genricos (Registro Oficial 162, 09-122005), que dara paso a conductas impropias de las farmacuticas. Estos artculos se refieren a sanciones: por no cumplir con parmetros de calidad, cantidad y eficacia teraputica (Art. 19); por importacin dolosa de medicamentos que no renan las normas de seguridad (Art. 20); por incumplir plazos de expiracin que segn se seala, en compras del Estado, no podrn ser menores de un ao (Art. 21); por elevacin de precios sobre el mandato oficial (Art. 25); y, adems, prev prisin por acuerdos fraudulentos entre productores, distribuidores o vendedores que tiendan a perjudicar al consumidor (Art. 27). Cesar Paz y Mio (2012) justifica la no eliminacin de estos artculos con los siguientes argumentos: Para justificar En Estados Unidos, el fiscal general Schneiderman puso una multa billonaria a GlaxoSmithKline porque la mala conducta de GSK era alarmante en su escala y alcance; este gigante farmacutico ahora rendir cuentas por poner las ganancias corporativas por delante de la seguridad del pblico. Roche tambin tendr que indemnizar a pacientes por ocultar los riesgos de un medicamento antiacn. En Ecuador se impuso una nfima sancin a Boehringer Ecuador por propaganda engaosa. Estos ejemplos reviven el problema tico en que est inmerso el negocio de los frmacos: anteponer las finanzas a la salud de las personas. Se ha denunciado que el mal comportamiento influye en la toma de decisiones sobre la produccin y comercializacin de medicamentos. GSK fue acusada de comercializacin ilegal de ciertas medicinas no aprobadas, por declaraciones falsas con respecto a su seguridad y eficacia, ofrecer sobornos a profesionales

de la medicina, y evadir pagos gubernamentales. Roche porque su producto produjo afectacin grave a la salud. El caso ecuatoriano involucra el publicitar un medicamento restringido. El pas ha dado interesantes pasos en la proteccin a la salud, en la promocin de medicamentos genricos, en la liberacin de patentes y en el control de los productores y comercializadores de medicamentos, pero la derogacin de los artculos aludidos consagrara prcticas malsanas de las farmacuticas. El afn de lucro a cualquier costo de determinadas transnacionales de frmacos es conocido; liberarnos de su influencia es an difcil, pero, como pas, al menos debemos tomar acciones para controlarlas y que sus productos beneficien a las personas, lo que hace indispensable contar con leyes soberanas. Y es tambin de la mayor urgencia investigar nuevos productos que alivianen nuestra dependencia cientfico-tecnolgica.

5.6. DESPENALIZACION DEL ABORTO

En relacin a la penalizacin del Aborto hay diferentes posturas en el gremio, sin embargo tomando en consideracin que el aborto es una de las causas ms importantes de muerte y complicaciones maternas (125000 mujeres abortan al ao en el Ecuador), proponemos que se modifique el texto del artculo 142 y se incremente las malformaciones como una razn de aborto no punible. El texto actual es: Artculo 142.- Aborto no punible.- El aborto practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer o de su cnyuge, pareja, familiares ntimos o su representante legal, cuando ella no estuviere en posibilidad de prestarlo, no ser punible en los siguientes casos: 1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2. Si el embarazo es consecuencia de una violacin. Proponemos que la redaccin de este artculo sea: Artculo 142.- Aborto no punible o teraputico.- El aborto practicado por un profesional de la salud con el consentimiento de la mujer, de su cnyuge o pareja, familiares ntimos o su representante legal, cuando ella no estuviere en posibilidad de prestarlo, no ser punible en los siguientes casos: 1. Si se ha hecho para evitar un peligro para la vida o salud de la madre, y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2. Si el embarazo es consecuencia de una violacin determinado por un examen mdico legal. 3. Si el feto presenta malformaciones genticas que determinen discapacidades graves o sean incompatibles con la vida, las cuales deben ser certificadas con los exmenes correspondientes y por una junta compuesta de por lo menos 2 mdicos diferentes al que realice el aborto.

5.7. SISTEMA DE PREVENCION DE ERRORES O DESVIACIONES DE LA PRCTICA MDICA

Anteriormente ya se describi que muchos errores mdicos son determinados por deficientes condiciones de trabajo o mala organizacin del mismo, la ley debe establecer el nivel de responsabilidad institucional y no ensaarse solo con el profesional de la salud. El porcentaje de errores y desviacin prevenibles es muy alto. Se define como prevenible el error o desviacin que vista a posteriori se reconoce pudo ser evitada haciendo algo. De hecho ms del 50% de las deviaciones son evitables con licenciamiento de servicios de salud y certificacin y re certificacin de los profesionales de la salud y protocolos clnico quirrgicos.

5.7.1. Licenciamiento de unidades de salud

Los profesionales de la salud en el Ecuador trabajan en condiciones inadecuadas. Si se estableciera una poltica de licenciamiento o evaluacin de Instituciones como condicin para el ejercicio profesional, la inmensa mayora no debera trabajar en las actuales circunstancias y muchos de los servicios pblicos y privados tendran que cerrar. En Argentina, cuya situacin es mejor que la de Ecuador los mdicos Arriesgan mucho sin ganar nada Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio por mala praxis. La demanda supera en miles de veces la remuneracin de su trabajo. Una intervencin en donde sus honorarios son $ 120 puede convertirse en un juicio (de $120.000). As las cosas, los sistema prepagos de atencin mdica, circular mediante, solicitan a sus mdicos fotocopia de la pliza de seguro (de mala prctica) suscrita. Ellos, al mejor estilo de Poncio Pilatos, pretenden que el mdico, con centavos que le asignan por su trabajo, contrate un seguro de mala praxis. De esta manera, los lderes de la medicina prepaga se cubren de los errores del servicio que dicen brindar, Logran su cometido sin sacrificar un so/o centavo de sus arcas. Con los aranceles vigentes, ningn mdico puede asegurarse contra mala praxis Con temor a la mala praxis, ninguno puede trabajar como debera. En Ecuador este procedimiento no es explcito, por lo que cuando hay una demanda la mayora de instituciones abandonan a los mdicos acusados a su suerte.

5.7.2. Certificacin- re certificacin y acreditacin voluntaria de profesionales de la salud.

En el mundo mdico-sanitario el instrumento bsico para garantizar una adecuada prctica mdica es la licencia, que en el caso de Ecuador es conferida por las universidades como ttulo de Mdico General o Especialista y luego es inscrito en el SENESCYT (antiguo CONESUP). Adicionalmente estos ttulos son registrados en el Ministerio de Salud Pblica y en la Federacin Mdica (Colegios Mdicos Provinciales), en donde se confiere un cdigo. Los Colegios Mdicos conferan y siguen confiriendo un cdigo mdico es una sola vez despus de graduados y de haber terminado la medicatura rural. La licencia o cdigo mdico se obtiene con la presentacin del ttulo de mdico o de especialista. Al otorgar el cdigo mdico, se determina que se ha llevado a cabo

la formacin y por ello la idoneidad para ejercer como mdico general o como especialista no supervisado en el campo mdico de su eleccin. Sin embargo, a nivel de Universidades no existe un sistema de acreditacin de la carrera que permita asegurar una formacin adecuada de los mdicos. Esto amerita que todos los mdicos se sometan a un proceso de certificacin para obtener la licencia. La certificacin en muchos pases no es obligatoria. As que, por ejemplo, en los Estados Unidos es posible ejercer como mdico general a pesar de no estar certificado por un consejo en medicina familiar. Adicionalmente se conoce que las competencias mdicas, particularmente los conocimientos se reducen y pierden validez cientfica en perodos de 5 aos. Por esta razn es importante que todos los mdicos se sometan obligatoriamente a un proceso de recertificacin. La recertificacin es un proceso organizado por el cual un cuerpo profesional reconoce peridicamente la competencia de cada uno de sus miembros, con o sin un perodo de reeducacin formal. En la nueva Ley de Universidades se contempla que son las Universidades la instituciones responsable para certificar y recertificar profesionales de la salud. Sin embargo no existen avances desde las instituciones de Salud como el Ministerio de Salud y el IESS sobre el tema. La recertificacin puede realizarse por dos mecanismos: i) el completar un nmero de crditos definido de formacin mdica continuada (FMC) y/o ii) una evaluacin peridica de la competencia (pruebas) o iii) una combinacin de los dos mecanismos. Es necesario crear Estndares de Formacin y los Estndares Institucionales para cada especialidad. Los primeros, a fin de establecer el mnimo de competencias que los especialistas deben adquirir en cada especialidad y el nmero de procedimiento a realizar para adquirir la competencia respectiva. (Paredes-Bodegas, 2007). Cuando la certificacin y re certificacin son obligatorias y estn ligadas a la licencia existen procesos voluntarios de Acreditacin de la Formacin Mdica Continuada (FMC), cuyo objetivo fundamental es asegurar la calidad de la oferta formativa y, en un sentido complementario, estimular su mejora continua, en beneficio de los mdicos a los que va dirigida. Estos procesos estn a cargo de los gremios y sociedades cientficas profesionales y es un requisito de la certificacin. Adicionalmente la acreditacin persigue otros fines, tales como: (Pardell, 2006): Ofrecer un mecanismo de valoracin de los programas formativos que sirva como gua a todos los agentes del sistema sanitario. Atestiguar la participacin en los programas formativos, mediante la concesin de crditos individuales. Reconocer la cualificacin de los proveedores de programas formativos, mediante la acreditacin institucional. Orientar la oferta formativa, primando los programas que en cada momento se consideren ms pertinentes. La Federacin Mdica Ecuatoriana ha desarrollado un sistema de educacin mdica continua para la acreditacin voluntaria de mdicos con componentes

presenciales y en lnea validados para el perfil epidemiolgico y el perfil profesional (competencias). Este sistema puede insertarse como parte del proceso de certificacin y recertificacin.

5.7.3. Formulacin de Protocolos Clnico Quirrgicos y promocin de aplicacin de medicina basada en evidencias
Las Guas de Prctica Clnica (GCP) pretenden orientar la actuacin clnica proporcionando unas pautas que se estn como las correctas en el estado de los conocimientos mdicos de ese momento. Los objetivos de las GPC son: orientar en las decisiones clnicas correctas, mejorar la calidad y reducir la variabilidad de la prctica mdica (hay prcticas diferentes para los mismos problemas entre profesionales), promover la adecuada utilizacin de las tecnologas, guiar la priorizacin de la distribucin de recursos y reducir el riesgo de litigios legales (Guerrero & del Rio, 1995). En un estudio comparativo en dos fases llamado El error mdico en la prescripcin de medicamentos y el impacto de una intervencin educativa en el hospital Infantil de Mxico en el 2007; como conclusin se demostr que las actividades de supervisin y verificacin en las indicaciones mdicas, apegndose a protocolos de atencin mdica, rutas crticas y manuales de prescripcin peditrica, s influyen en la disminucin del error en la prescripcin (Lavalle et. al. 2007). En el Ecuador la mayora de instituciones no tienen protocolos clnico quirrgicos. Recin en este ao se estn formulando varios, pero que no abarcan todos los campos o especialidades de la prctica mdica. Adems la aplicacin a un caso particular de un protocolo puede ser difcil, porque las guas no abarcan todas las posibilidades. Por lo que es necesario promover la aplicacin de la medicina basada en evidencias en la toma de decisiones, que es adoptar la mejor opcin clnico quirrgica en funcin de la consulta de estudios o evidencias de la literatura internacional. (GonzlezHermoso, 2001).

5.7.4. Creacin de Comisiones de Arbitraje Mdico.

Para evitar la excesiva judicializacin de errores mdicos es necesario crear organismos de arbitraje y conciliacin. El arbitraje es un procedimiento por el cual se somete una controversia, por acuerdo de las partes a un rbitro o a un tribunal de varios rbitros que dicta una decisin sobre la controversia que es obligatoria para las partes. Al escoger el arbitraje, las partes optan por un procedimiento privado de solucin de controversias en lugar de acudir ante los tribunales. La conciliacin es un medio alternativo de resolucin de conflictos legales, a travs del cual las partes resuelven directamente un litigio con la intervencin o colaboracin de un tercero. En varios pases de Latinoamrica se han creado Comisiones de Arbitraje Mdico. El objetivo de esta comisin es fortalecer la garanta del derecho a la salud, mejorar la calidad de los servicios mdicos, contribuir a la resolucin oportuna de controversias suscitadas entre los usuarios y prestadores de

servicios mdicos, y en respuesta a las demandas que la sociedad ha formulado sobre el particular. Por ejemplo en Mxico, se cre la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Mxico el 12 de febrero de 1998, como un rgano desconcentrado del Instituto de Salud del Estado de Mxico, dotado de autonoma tcnica y administrativa. Esta comisin tiene como mandato emitir opiniones, acuerdos y laudos y para que acte conforme a sus atribuciones, con imparcialidad, confidencialidad, justicia, buena fe, economa procesal y gratuidad, siendo un elemento de cooperacin con los rganos internos de las instituciones pblicas del sector salud instrumentando medidas para trabajar conjuntamente con los Colegios, Academias, comits de tica mdica tanto de instituciones pblicas como privadas y coadyuvando con las instituciones de procuracin y administracin de justicia tutelando el derecho a la salud. (Secretaria de Salud, 2012). En el Ecuador, amparado en la Ley de Federacin Mdica, existen los Tribunales de Honor de los Colegios Mdicos Provinciales que tienen como funciones conocer y juzgar la conducta de un profesional mdico, afiliado o no a pedido de uno cualquiera de los dems organismos de funcionamiento de la Federacin Mdica Ecuatoriana o por denuncia de otro profesional, o de cualquier persona que se creyere perjudicada. Prohbase el juzgamiento de oficio. Tambin, el Tribunal de Honor juzgar la conducta de los profesionales mdicos, afiliados o no, en los casos previstos en la Ley y aplicar las sanciones determinadas en el Captulo dedicado a tal organismo, en primera instancia y en estas funciones su competencia es privativa, es decir, que incluye la de los dems organismos de la Federacin y de los Colegios Mdicos Provinciales. Estos tribunales de honor pueden transformarse en Comisiones de Conciliacin y Arbitraje Mdico, para lo cual la Asamblea Nacional debe modificar los artculos 28 y 29 de la mencionada Ley. 5.8. ELIMINAR LOS ARTICULOS QUE CRIMINALIZAN LA PROTESTA SOCIAL En el actual proyecto de Cdigo Orgnico Integral Penal, hay varios artculos que criminalizan la protesta social, as por ejemplo: Del Artculo 215.- Huelga o boicot, quien ejerza violencia sobre otro o amenazare para obligarle a tomar parte en una huelga o boicot, ser sancionado con pena privativa de libertad de seis meses a un ao. Se cataloga a la huelga en el mismo nivel del boicot, al ser penalizado se elimina este derecho y cualquier acto de protesta de los trabajadores ser penalizado, promoviendo as la desmovilizacin popular. Del Artculo 353.- Rebelin, quien realice acciones que tengan por objeto o efecto el derrocamiento de la mxima autoridad pblica, en cualquiera de las funciones del Estado, sin que ello afecte el legtimo derecho a la resistencia, ser sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete aos. Es evidente cmo se califica de rebelin al derecho a rebelda.

 Del Artculo 365.- Asonada, quienes de forma tumultuaria exigieran violentamente de la autoridad la ejecucin u omisin de algn acto propio de sus funciones, sern sancionados con pena privativa de la libertad de uno a tres aos. As, se criminalizara todo tipo de accin en reclamo a las polticas implementadas por el rgimen actual y de cualquier funcionario pblico, permitiendo el abuso de autoridad y la impunidad de actos de corrupcin. Si el poder poltico utiliza el sistema penal y pone en prctica la poltica de judicializar toda forma de movilizacin, reclamo, protesta, el poder no est protegiendo a la colectividad, est usando el poder para la proteccin de los funcionarios del gobierno; hay entonces un uso indebido del poder, y por tanto, violacin de derechos humanos. Si no podemos ejercer nuestro derecho a rebelda para luchar en contra de los despidos, la flexibilizacin laboral, la no vigencia de jornadas especiales reducidas, el derecho a estabilidad lesionado por los contratos temporales, entonces los legisladores estarn imponindonos un estado de corte fascista. Por lo que exigimos eliminar de la actual propuesta de Cdigo Integral Penal todos los artculos de normas de menor jerarqua que limitan el derecho de resistencia de objecin, contemplada en los Artculos: 66 numerales 12 y 23, 98, entre otros de la Constitucin.

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FE DE ERRATAS Y ACLARACIONES
DICE p.p7 prrafo tercero cdigo civil p.p7 prrafo cuarto doctrina pacifica p.p7 prrafo quinto cdigo de salud p.p9 literal d) o en la muerte p.p9 literal d) Esta valoracin debe ser p.p9 antepenltimo despus de la palabra artculo innumerado agregar p.p10 prrafo penltimo tales derechos y obligaciones agregar p.p13 prrafo segundo la edad peditrica

CORRECCIONES

DEBE DECIR cdigo sustantivo civil doctrina penal proyecto de cdigo de salud suprimir la palabra en Los efectos deben ser Eximente de responsabilidad o excluyente de atijuricidad, segn fuere el caso, tales derecho, obligaciones, sern consentidos El rea

p.p15 prrafo tercero luego de la palabra ambigedad, p.p15 ltimo prrafo La comunidad todo empieza p.p17 primer prrafo parntesis errores p.p19 primer prrafo medico p.p21 prrafo primeros no licenciados p.p23 prrafo segundo al cdigo de salud p.p26 despus de articulo innumerado agregar p.p26 literal a misma pgina despus de debe ordenar agregar p.p26 la culpa p.p32 familiares ntimos

y generalidades

La comunidad toda empieza

causas o elementos mdico no evaluados al proyecto de salud Eximente de responsabilidad o excluyente de atijuricidad, segn fuere el caso, como acto urgente su resguardo o reproduccin la relacin de causalidad familiares hasta de segundo grado de consanguinidad laudo

p.p36 prrafo quinto despus de la palabra decisin agregar p.p36 prrafo antepenltimo procedimiento privado por p.p36 parte final prrafo penltimo agregar

procedimiento alternativo

inclusive con acuerdos preparatorios