Formulao CognitivoComportamental

Sandra Santos
Trabalho elaborado sob a orientao da Professora Doutora Ana Conde, no mbito da Unidade Curricular de Modelos de Interveno CognitivoComportamentais.

Universidade Portucalense, Departamento de Cincias da Educao e do Patrimnio 30 de Maro de 2012

ndice
Componente Descritiva ................................................................................................................. 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Identificao do Sujeito ..................................................................................................... 3 Motivo da Consulta ........................................................................................................... 3 Histria Mdica ................................................................................................................. 3 Listagem de Problemas ..................................................................................................... 3 Crenas .............................................................................................................................. 4 Factores Precipitantes ....................................................................................................... 4 Factores Predisponentes ................................................................................................... 4 Factores Protectores ......................................................................................................... 5 reas a explorar ................................................................................................................ 5 Anlise funcional ............................................................................................................... 5 Diagnstico Multiaxial ....................................................................................................... 6 Diagnstico Diferencial ..................................................................................................... 6

Componente Prescritiva ................................................................................................................ 8 10. 11. Objectivos de interveno............................................................................................. 8 Tcnicas e modo de aplicao ....................................................................................... 8

Bibliografia .................................................................................................................................. 11 Anexos ......................................................................................................................................... 12 Caso Clnico ............................................................................................................................. 12

Componente Descritiva
1. Identificao do Sujeito Sujeito B, de 32 anos, mdico e ainda a formar-se num hospital universitrio, sem informao sobre o seu estado civil.

2. Motivo da Consulta O paciente B, vem consulta por intimao de uma colega de trabalho /profisso que lhe diz que consultasse um terapeuta para resolver este problema, problema que a sua averso ao procedimento cirrgico de remoo de unhas, que o faz sentir-se mal, com nuseas, sensao de desmaio, averso, suores, corao descompassado.

3. Histria Mdica A nvel orgnico: em criana teve pequenos acidentes, a nvel de ruptura de ligamentos e fracturas, bem como um dedo que ficou entalado numa porta inchou, ficou pisado e a unha acabou por cair naturalmente. Actualmente no temos qualquer tipo de informao mdica. A nvel Psicolgico: Ansiedade extrema na presena de procedimentos cirrgicos de remoo de unhas.

4. Listagem de Problemas Mal-estar extremo provocado pelo imaginar a situao de remoo da unha, (cirurgicamente seja do p ou da mo, isso causa-lhe incmodo); Dificuldade em efectuar procedimentos cirurgicos de remoo de unhas, ou visualizar o procedimento. Dificuldade em executar convenientemente a sua profisso devido ao problema com o mal-estar provocado pelo procedimento referido anteriormente. O paciente, est a ver a sua vida pessoal e profissional afectada por este problema, a remoo de unhas, pois no consegue realiz-lo no exerccio da sua

profisso e no consegue lidar tambm com o pensamento desse procedimenton na sua vida quotidiana.

5. Crenas O paciente B., no apresenta na descrio do caso muitas crenas, mas as apresentadas so: prefervel extrair uma barata do ouvido de uma criana do que extrair uma unha; as unhas so para estar no seu lugar; a dor excruciante que o paciente sentiria (como encara a dor sentida no procedimento); necessrio efectuar a anlise ABC do problema para se poder mais claramente visualizar o problema, as atitudes tomadas pelo paciente relativamente ao problema, e tambm para perceber todas as condies que requerem vigilncia teraputica com a inteno de perceber claramente a realidade do nosso paciente a nvel cognitivo e comportamental. Para isto, necessrio estabelecer os factores protectores, precipitantes e predisponentes que sustentam a situao problemtica do sujeito.

Factores Precipitantes a) As situaes em que o Dr. B, em criana observava o comportamento da me sempre que ele era submetido a algum procedimento mdico (injeco ou sutura); b) A primeira descrio que ouviu do procedimento de remoo da unha, quando entra para a escola mdica. Este episdio f-lo sentir um extremo mal-estar. c) A situao em que no seu quarto ano de estudos tem de remover uma unha em que desencadeado um mal-estar intenso no sujeito.

Factores Predisponentes a) Traos da personalidade: a sua disponibilidade, e prestabilidade e voluntariedade para com os outros colegas. b) Vulnerabilidades biolgicas: no encontradas/ descritas
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c) Esquemas centrais: as crenas reveladas so pouco claras e portanto so vistas como pensamentos automticos e no crenas profundas acerca do problema.

Factores Protectores a) Possvel disponbilidade para a terapia, uma vez que compareceu consulta por sua prpria iniciativa. b) O paciente apresenta em adolescente uma estratgia de coping, sendo a sua induo de desmaio atravs da hiperventilao. c) Apresenta boa rede de suporte social, d-se bem com os colegas e no tem conflitos.

6. reas a explorar Seria importante perceber com o paciente B. qual a relao das reaces que a me tinha aos procedimentos mdicos com o seu problema actual, para percebermos se poder este problema actual ser de alguma forma consequncia de uma Modelagem, bem como a existncia de algum familiar com sintomatologia fbica. importante ainda obter mais informao sobre o incio dos sintomas, e conhecer que estratgias adopta o paciente quando perante estas situaes de extrema ansiedade.

7. Anlise funcional O paciente B, tem 32 anos e mdico num hospital universitrio. Traz consulta uma descrio de sintomas de mau-estar extremo, nuseas, desmaios, batimento cardaco acelerado e sensao de fraqueza decorrente do pensamento ou de assistir ao procedimento de remoo de uma unha dos ps ou das mos. Sempre evitou este procedimento e disponibilizou-se durante todo o curso para auxiliar e executar procedimentos cirurgicos, suturas, recolocao de ossos, inciso e drenagem de quistos e queimaduras. Nunca os seus colegas se aperceberam deste seu problema, at que um banco hospitalar foi-lhe trazida uma jovem com a necessidade do procedimento de remoo da unha, ao que o Dr. B persuadiu uma colega para que o ajudasse. Esta mesma colega aconselhou-o a procurar aconselhamento teraputico.

No identificado pelo paciente um momento para o incio destes sintomas, mas referido que quando era criana, no se recorda de ter ficado excessivamente apreensvo com as visitas ao mdico mas que se recorda das reaes da sua me que empalidecia e parecia enjoada sempre que ele tinha que ser suturado ou levar alguma injeco. Conta ainda que ficou com o dedo entalado numa porta, aos seis anos, ficando inchado e pisado e que a unha acabou por cair quando o dedo ficou curado, mas no refere qualquer tipo de reaco ansiognica nesta situao. Os sintomas apresentados e descritos so muito frequentes e caracterizam as Perturbaes de Ansiedade, mais especificamente a Fobia Especfica, pela situao especfica apresentada do procedimento de remoo das unhas. O paciente evita este procedimento a todo o custo, no conseguindo enfrent-lo nem realiz-lo.

8. Diagnstico Multiaxial Eixo 1: Fobia Especfica (Outro Tipo) [F40.2] Caracterizada pelo medo acentuado e persistente do situaes ou objectos claramente discernveis e circunscritos (DSM-IV-TR: 443). O sujeito B., apresenta um medo acentuado e persistente ao procedimento cirurgico de remoo das unhas. Eixo 2: V71.09 Sem diagnstico Eixo 3: Nenhuma Eixo 4: Sem informao Eixo 5: AGF: 65, alguma sintomatologia ligeira ou alguma dificuldade no funcionamento Social, ocupacional ou escolar, mas bastante bom

funcionamento de uma maneira geral, algumas relaes interpessoais significativas.

9. Diagnstico Diferencial Perturbao de Pnico Sem Agorafobia: no apresentada pois o sujeito no apresenta ansiedade global mas sim circunscrita a uma situao especfica (a remoo das unhas) e no h registo de ataques de pnico.
Perturbao

Obsessivo-Compulsiva: O paciente no apresenta esta perturbao pois o seu evitamento no est associado ao contedo de uma obsesso, mas sim a uma situao especfica.
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 Fobia Social: o paciente no apresenta Fobia Social pois nesta Perturbao a

situao ansiognica est relacionada com a exposio pblica ou com o desempenho numa situao de contacto social, o que no paciente B no ocorre pois a sua situao ansiognica especfica a um procedimento (a remoo de unhas). Perturbao Ps-Stress Traumtico: O paciente B., no apresenta esta perturbao pois a sua perturbao no decorrente de um episdio traumtico ou de uma situao de ameaa de vida. Perturbao de Pnico com Agorafobia: O paciente no apresenta esta perturbao pois no h registo de ataques de pnico inesperados e recorrentes nem presena de agorafobia.

Componente Prescritiva
10. Objectivos de interveno De acordo com o diagnstico identificado, os objectivos da interveno psicoteraputica visam actuar de um modo geral na sintomatologia ansiosa manifestada, na actualidade, ou seja, na dificuldade do paciente em gerir a preocupao excessiva da situao de remoo das unhas. Explorando aprofundadamente os pensamentos automticos negativos, referidos anteriormente e crenas associadas, assim como as emoes e comportamentos implcitos. Portanto, os objectivos da interveno teraputica sero: Identificar e modificar o padro de pensamentos automticos e crenas respectivas, responsveis pelo desenvolvimento de sintomatologia ansiognica e que esto na base na incapacidade de actuao cirrgica na situao de remoo das unhas; Instruir o paciente de aptides de confronto e de aco directa, na regulao emocional. neurofisiolgica e comportamental, fora do contexto teraputico, perante a situao ameaadora; Dessensibilizar o paciente para o estmulo identificado.

11. Tcnicas e modo de aplicao As sesses, adaptadas opinio e necessidade do paciente e com possibilidades de ajustamento ao longo do processo, dr-se-o uma vez por semana, durante 50 minutos, o que completa um total de 10 semanas de interveno na perturbao.

Aps uma curta entrevista com o paciente, verificam-se se os sintomas descritos so congruentes com os estabelecidos pelo DSM-IV-TR para Fobia Especfica. Estabelece-se o contracto teraputico com o paciente informando-se sobre direitos e deveres, conhecimento da dinmica das sesses, e ainda se estabelece o compromisso do paciente em colaborar nas vrias etapas do

1 Sesso

processo. Para uma melhor avaliao psicolgica, solicitado ao paciente o preenchimento de dois instrumentos medidores da ansiedade e do medo: o Inventrio da Ansiedade de Beck: para a recolha de informao relativamente aos nveis e predisposio ansiosa actuais e o Fear Survey Schedule (52 itens): para procurar informao relativamente presena de outros tipos de fobia. Para concluir a primeira sesso, pede-se ao paciente que solicite aos seus significativos que escrevam em carta as

suas crenas sobre o problema do paciente, a opinio, pensamentos e comportamentos dos mesmos.

Isto

possibilita a sondagem de crenas, com o propsito de que o paciente inicie alguma reflexo sobre o seu problema buscando respostas. Faz-se um breve resumo da sesso anterior e posteriormente pede-se o feedback do paciente. Cedem-se e explicam-se os resultados obtidos nos instrumentos passados na sesso anterior e reflecte-se com o paciente acerca dos pontos mais crticos, tendo como objectivo a explorao da problemtica, assim como permite ao paciente rer um melhor reconhecimento de si, dos seus pensamentos, comportamentos e sentimentos em relao problemtica. utilizando o diagrama de conceituao cognitiva de Beck (1997), aps o reconhecimento dos factores

precipitantes e de manuteno da Fobia, e faz-se, junto com o paciente, a esquematizao do processo cognitivo 2 Sesso resultante, com a correspondente conformidade dos acontecimentos, com o objectivo de que ele perceba, de uma forma mais fcil, como funcionam os seus processos psicolgicos. Exploram-se a existncia ainda de informaes que no tenham sido ainda transmitidas. Pede-se medida que preenche o diagrama, que faa um registo dos prs e contras de cada um dos seus pensamentos automticos negativos (o que constitui o Questionamento de Evidncias), pedindo-se ainda que veja isto de todos os nveis adoptando vrias perspectivas, permitindo ao paciente uma comparao cognitiva da situao e das suas consequncias. D-se incio a uma reflexo psico-educativa sobre o carcter da ansiedade com o objectivo de que o paciente perceba que normal sentir-se ansioso em algumas situaes, e aprendendo ainda a distinguir a ansiedade normal da mais patolgica atravs da reflexo sobre a sua prpria percepo. Pede-se ao paciente que descreva aquilo que pensa sobre o seu estado actual e sobre a sesso anterior, bem como se solicite que exponha qualquer dvida que tenha. Segue-se a sesso com a explorao dos pensamentos automticos negativos do paciente e das suas crenas centrais sobre o problema que o afecta. Pede-se ao paciente que preencha uma hierarquia de ansiedades, que permitir ao terapeuta dotar o paciente de diferentes estratgias de coping para que ele possa lidar com cada uma das situaes estabelecida na hierarquia. Recorre-se a estratgias imagticas de relaxamento e tambm induo do crescimento de sensaes somticas (tcnica de localizao e desenvolvimento de sentimentos corporais), sendo que o paciente chamado a exagerar 3 Sesso uma certa emoo, localizando-a numa zona especfica do seu corpo, o que o faz atravs dessa somatizao perceber o registo desadaptativo da emoo, permitindo-lhe ser activo em trabalhar as emoes negativas, e em reconhecer as emoes/os sentimentos associados a elas (Beck, 1997). Treino de relaxamento muscular para que o paciente se habilite de estratgias de antecipao e confronto aos estmulos ou situaes ansiognicas. Prescreve-se ainda para treino em casa dos exerccios de relaxamento onde o paciente pode, se quiser, recorrer a imagens agradveis ou a msica ambiente. Pede-se ainda que registe os pensamentos, emoes e comportamentos manifestados fora do local de terapia, com o objectivo de que o paciente auto-monitorize e autocontrole as suas reaces e pratique as estratgias de auto-controlo, que permitem a identificao da eficcia das estratgias teraputicas utilizadas at ao momento. Analisam-se os registos efectuados pelo paciente durante a semana.

4 Sesso

Prossegue-se com a subida na hierarquia de ansiedade, utilizando-se a reestruturao cognitiva com base em ensinamentos, confrontaes de comportamentos e pensamentos automticos e reptos a que o paciente vai sendo exposto.

5 Sesso 6 Sesso 10 Sesso

Reflexo e feedback das reaces que sente e descreve no seu dia-a-dia (a nvel neurofisiolgico, comportamental e cognitivo). Exposio a uma situao ansiognica in vivo onde o paciente colocar em prtica as tcnicas aprendidas na terapia Treino de alguma tcnica das treinadas anteriomente que tenha surtido menos efeito ou que tenha sido menos compreendida pelo paciente. Depois de adquiridas as estratgias de relaxamento, enfrentamento e desafio das distores cognitivas, volta-se hierarquia, para identificar quais os estmulos que transmitem maior e menor grau de ansiedade, iniciando o trabalho pelo estimulo menos ansiognico. Recorre-se tcnica de dessensibilizao sistemtica associada sugesto de relaxamento (por via imagtica ou por via muscular ou ambas).

7 Sesso 8 Sesso 9 Sesso

Continuao da sesso precedente, com incio no ltimo estmulo abordado a fim de verificar se a dessensibilizao surtiu efeito. Prossegue-se com o processo de dessensibilizao sistemtica das sesses anteriores.

Sesso de reflexo em que o paciente d o seu feedback sobre o processo teraputico e sobre a influncia do mesmo na sua vida, quais as alteraes que provocou e o que pensa sobre elas. Pede-se ao paciente o feedback sobre a sesso anterior bem como sobre o seu estado actual aos nveis neurofisiolgico, cognitivo e comportamental. Aplicam-se novamente os instrumentos da primeira sesso com o objectivo de verificar os efeitos da interveno teraputica e analisar a diminuio dos nveis de ansiedade ao nvel da fobia do paciente, com o objectivo de verificar uma diminuio significativa dos resultados para que se confirme a eficcia da interveno decorrida. Procede-se ao encerramento das sesses pois o paciente j se encontra dotado e capaz para lidar com o estmulo ansiognico e com a ansiedade provocada pelo mesmo. Combina-se com o paciente uma sesso no espao de 4 meses para que se possa fazer um processo de follow up e verificar a eficcia do tratamento.

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Bibliografia
APA (2000). DSM-IV-TR: Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais. Lisboa: Climepsi Editores Arajo, C.F. & Shinohara, H. (2002). Avaliao e diagnstico em terapia cognitivocomportamental. Interao em Psicologia, 6 (1), p. 37-43 Batista, A., Carvalho, M. e Lory, F. (nd). O Medo, A Ansiedade e as suas Perturbaes. Consultado em 27 de Fevereiro de 2012 de http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/psi/v19n1-2/v19n1-2a13.pdf Beck, J. S. (1997). Terapia Cognitiva: Teoria e Prtica. Porto Alegre: Artmed Editora;

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Anexos
Caso Clnico

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