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Z C. dilaver . birkenstrae 18 .

55129 mainz-hechtsheim

Z C. dilaver Zahnrztin, fachrztin fr sthetische Zahnheilkunde birkenstrae 18 . 55129 mainz-hechtsheim telefon (06131) 50 70 33 . telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-mail: praxis@c-dilaver.de

Aufklrung und EinvErstndnisErklrung bEi EntfErnung von ZhnEn (ExtrAktion / ostEotomiE)


sie haben sich fr die Entfernung des Zahnes . / der Zhne . entschieden. die grnde fr die Extraktion sind bereits mit ihnen besprochen worden. Wie bei jedem operativen Eingriff sind mit der Entfernung auch risiken verbunden. ber diese mchten wir sie aufklren. durch die unmittelbare nhe zu verschiedenen strukturen im gesichtsbereich knnen schden auftreten. die Wahrscheinlichkeit ist grundstzlich gering. dennoch mchten wir sie bitten, sich den Aufklrungsbogen genau durchzulesen.

1.

Im Oberkiefer befinden sich die Zhne zumeist in enger nachbarschaftlicher Nhe zu den Kieferhhlen eine Erffnung derselben kann in seltenen fllen auftreten. das ist in der regel mit einer unproblematischen heilung verbunden und wird noch whrend des Eingriffs wieder verschlossen. im unterkiefer liegen der nerv fr die Zunge und der nerv fr die versorgung der Zhne und der lippe in enger beziehung zu den Zhnen. bei schden knnen selten sensibilittsstrungen in diesem bereich auftreten. diese heilen jedoch normalerweise wieder von alleine aus. bleibende schden sind sehr selten. Ebenso besteht die mglichkeit einer unterkieferfraktur. generell ist nach Zahnentfernung die mglichkeit von Wundinfektionen gegeben. dies umfasst sowohl das betreffende knochenfach (Alveolitis), als auch den ober- oder unterkieferknochen (osteomyelitis). deshalb sollten sie die von uns gegebenen hinweise fr das verhalten nach dem Eingriff genau einhalten. neben der beeintrchtigung des Allgemeinbefindens kann es postoperativ zur Einschrnkung der Nahrungsaufnahme durch eine eingeschrnkte mundffnung kommen. die Zhne unmittelbar vor dem zu entfernenden Zahn knnen in seltenen fllen beschdigt werden.

2.

3.

Folgeerkrankungen bei Unterlassung sollten sie sich aufgrund der mglichen risiken gegen den Eingriff entscheiden, mchten und mssen wir sie ber mgliche folgeerkrankungen aufklren. diese betreffen neben karisen lsionen in schwer zugnglichen bereichen, resorptionen im bereich der zweiten und dritten backenzhne. infektionen und Zysten knnen in seltenen fllen auftreten. Auch knnen in seltensten fllen tumore entstehen. Zudem knnen Wachstumsstrungen und kieferorthopdische komplikationen auftreten.

Ich erklre mich durch meine Unterschrift einverstanden und habe keine weiteren Fragen.

ort, datum

unterschrift des Arztes

unterschrift des Patienten/ Erziehungsberechtigter

unterschrift der helferin

Einwilligung ich bin von meinem Zahnarzt, bei dem am . stattgefundenem Patientengesprch, eingehend und umfassend ber die bei mir geplanten behandlungsmanahmen, die risiken und komplikationen bei der Zahnentfernung bzw. der unterlassung des Eingriffs informiert worden. ich habe mir die Aufklrung ber die risiken und mglichen komplikationen bei der Zahnentfernung bzw. unterlassung des Eingriffs durchgelesen und verstanden. ich bin mit der Zahnentfernung regio . durch Extraktion einverstanden. nicht einverstanden.

ort, datum

unterschrift des Patienten/ Erziehungsberechtigter