Sie sind auf Seite 1von 2

Z C. Dilaver . Birkenstrae 18 .

55129 Mainz-Hechtsheim

Z C. Dilaver Zahnrztin, Fachrztin fr sthetische Zahnheilkunde Birkenstrae 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim Telefon (06131) 50 70 33 . Telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-Mail: praxis@c-dilaver.de

EINVERSTNDNISERKLRUNG IMPLANTOLOGIE
lch wurde ber Formen und Techniken der lmplantologie informiert und verstehe die chirurgische Vorgehensweise. Es wurde mir erlutert, dass das bei mir geplante lmplantat in den Knochen und unter die Schleimhaut/das Zahnfleisch eingesetzt wird. Alle alternativen Therapiemanahmen der zahnmedizinischen Rekonstruktion wurden mir erklrt. Mein Zahnarzt/ meine Zahnrztin hat meinen Kiefer/meinen Mund sorgfltig untersucht. Nach eingehender Diskussion habe ich mich fr eine implantologische Manahme entschieden. lch wurde ausfhrlich darber aufgeklrt, dass Risiken oder Komplikationen bei jedem chirurgischen Eingriff, bei jeder Lokalansthesie oder bei zustzlicher Medikamentengabe auftreten knnen. ber nachfolgende Reaktionen, wie Schwellungen, Schmerzen, lnfektionen oder allgemeines Unwohlsein bin ich informiert. Taubheiten der Lippe, Zunge, Wange, Kinn oder der Zhne knnen auftreten. Die genaue Dauer einer solchen Beeintrchtigung ist nicht vorauszusagen; in auergewhnlichen Fllen kann sie auch irreversibel sein. Zustzliche lnfektionen der Wunde, des Gefsystems oder des umliegenden Gewebes sind mglich. Auch wurde ich darber informiert, dass Knochenfrakturen, die Erffnung der Kieferhhle, verzgerte Heilung oder allergische Reaktionen auf Ansthetika oder Medikamente auftreten knnen. lch wurde darber aufgeklrt, dass es bis zum heutigen Zeitpunkt keine Methode gibt, um die Heilungsmglichkeiten des Knochens und des Zahnfleisches von vornherein festzulegen. Der Heilungsverlauf ist individuell unterschiedlich. Nach dem Heilungsverlauf richtet sich die weitere Behandlung. Bei einem einphasigen lmplantat kann innerhalb eines kurzen Zeitraumes nach der lmplantation oder sofort im Anschluss eine festsitzende provisorische Versorgung auf dem lmplantat eingegliedert werden. Nach ca. 6-8 Wochen erfolgt die weitere Versorgung. Bei einem zweiphasigen lmplantat bleibt das lmplantat whrend der Einheilzeit von Schleimhaut bedeckt; es kann daher keine sofortige festsitzende provisorische Versorgung erfolgen. ln der Regel betrgt die Einheilphase ca. 3 - 4 Monate, in Ausnahmefllen auch lnger. Ich wurde darber informiert, dass keine Erfolgsgarantie fr lmplantate gegeben werden kann. Fr den Fall eines Misserfolges muss das lmplantat wieder entfernt werden. Den Zeitpunkt der Entfernung bestimmt mein Zahnarzt/ meine Zahnrztin. lch wurde darber informiert, dass eine uerst genaue Mundhygiene rund um die lmplantate und in der gesamten Mundhhle vorgenommen werden muss. Durch eine optimale Mundhygiene werde ich wesentlich dazu beitragen, den implantologischen Erfolg positiv zu beeinflussen.

Ich wurde darber informiert, dass exzessives Rauchen, erhhter Alkoholgenuss und eine falsche Belastung der lmplantate den Erfolg der Behandlung wesentlich beeintrchtigen knnen. Die Anweisungen meines Zahnarztes/meiner Zahnrztin werde ich befolgen. lch wurde darber informiert, dass Folgeuntersuchungen in sechsmonatigen Abstnden erfolgen mssen und erklre mich mit einer halbjhrlichen regelmigen Kontrolle meiner Implantate einverstanden. lch bin mit Rntgenaufnahmen und Fotografien whrend des chirurgischen Eingriffs und bei Folgeuntersuchungen einverstanden. Ich habe meinen Zahnarzt/meine Zahnrztin ber meine zahnmedizinische und medizinische Vorgeschichte informiert. Zustzlich habe ich einen rztlichen Fragebogen fr meinen behandelnden Arzt erhalten, mit der Bitte, diesen Untersuchungsbogen ausgefllt an meinen behandelnden Zahnarzt/meine behandelnde Zahnrztin zurckzugeben. Es ist mir bewusst, dass ich alle Vernderungen oder ber das Ma des Normalen hinausgehende Schwierigkeiten unverzglich meinem Zahnarzt/meiner Zahnrztin anzeigen muss. Mein Zahnarzt/meine Zahnrztin hat mich darber aufgeklrt, dass implantologische Leistungen reine Privatleistungen sind und auch als solche abgerechnet werden. Reduzierungen von Seiten der Krankenkasse/Versicherung gehen nicht zu Lasten meines Zahnarztes/meiner Zahnrztin, sondern werden von mir begeglichen. Kosten fr Folgeuntersuchungen und Folgebehandlungen, Auswechseln von lmplantatteilen, Wiederherstellungen oder notwendige Vernderungen der Gesamtkonstruktion werden, ohne Rcksicht auf Bezuschussung durch Krankenkasse oder Versicherung, von mir bernommen. ber mgliche gutachterliche Verfahren bei implantologischen Leistungen wurde ich informiert. Mein Zahnarzt/ meine Zahnrztin hat mich dahingehend informiert, dass alle im Rahmen des normolen Praxisverlaufes mglichen Fragen zur gutachterlichen Stellungnahme beantwortet werden. Erstattungsreduzierungen durch die Krankenkasse/ Versicherung werden von mir nicht abgezogen, es sei denn, nach Einwilligung meines behandelnden Zahnarztes/ meiner Zahnrztin.

Nach ausfhrlicher Aufklrung bin ich mit einer implantologischen Versorgung einverstanden.

Patientenname

Datum

Unterschrift Zahnarzt/Zahnrztin

Datum

Unterschrift Patient/Patientin/Zahlungspflichtiger

Datum

Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten