ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 .

55129 Mainz-Hechtsheim

ZÄ C. Dilaver Zahnärztin, Fachärztin für ästhetische Zahnheilkunde Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim Telefon (06131) 50 70 33 . Telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-Mail: praxis@c-dilaver.de

HEIL- UND KOSTENPLAN
Lieber Patient, dieses rosafarbene Formular ist der Heil- und Kostenplan, auf dem der Kassenanteil (Festzuschuss) und Patientanteil geregelt sind. Er ist Bestandteil der Gesamtkosten und muss VOR, aber spätestens zu Beginn Ihrer Behandlung von Ihnen unterschrieben und von Ihrer Krankenkasse genehmigt bei uns vorliegen. Bitte melden Sie sich nach schriftlicher Genehmigung zwecks Terminvereinbarung dann wieder in der Praxis.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Praxisteam C. Dilaver

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful