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ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim HEIL- UND KOSTENPLAN Lieber Patient, ZÄ
ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim HEIL- UND KOSTENPLAN Lieber Patient, ZÄ

ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim

HEIL- UND KOSTENPLAN

Lieber Patient,

ZÄ C. Dilaver Zahnärztin, Fachärztin für ästhetische Zahnheilkunde Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim Telefon (06131) 50 70 33 . Telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-Mail: praxis@c-dilaver.de

dieses rosafarbene Formular ist der Heil- und Kostenplan, auf dem der Kassenanteil (Festzuschuss) und Patientanteil geregelt sind.

Er ist Bestandteil der Gesamtkosten und muss VOR, aber spätestens zu Beginn Ihrer Behandlung von Ihnen unter- schrieben und von Ihrer Krankenkasse genehmigt bei uns vorliegen.

Bitte melden Sie sich nach schriftlicher Genehmigung zwecks Terminvereinbarung dann wieder in der Praxis.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Praxisteam C. Dilaver