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Z C. Dilaver . Birkenstrae 18 .

55129 Mainz-Hechtsheim

Z C. Dilaver Zahnrztin, Fachrztin fr sthetische Zahnheilkunde Birkenstrae 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim Telefon (06131) 50 70 33 . Telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . E-Mail: praxis@c-dilaver.de

HEIL- UND KOSTENPLAN


Lieber Patient, dieses rosafarbene Formular ist der Heil- und Kostenplan, auf dem der Kassenanteil (Festzuschuss) und Patientanteil geregelt sind. Er ist Bestandteil der Gesamtkosten und muss VOR, aber sptestens zu Beginn Ihrer Behandlung von Ihnen unterschrieben und von Ihrer Krankenkasse genehmigt bei uns vorliegen. Bitte melden Sie sich nach schriftlicher Genehmigung zwecks Terminvereinbarung dann wieder in der Praxis.

Mit freundlichen Gren

Ihr Praxisteam C. Dilaver