ZÄ C. Dilaver . Birkenstraße 18 .

55129 Mainz-Hechtsheim

ZÄ C. Dilaver Zahnärztin, Fachärztin für ästhetische Zahnheilkunde Birkenstraße 18 . 55129 Mainz-Hechtsheim telefon (06131) 50 70 33 . telefax (06131) 59 32 98 www.c-dilaver.de . e-Mail: praxis@c-dilaver.de

VoraussiCHtliCHe GesaMtkosten
Lieber Patient, auf diesem Formular sind die von ihnen zu tragenden voraussichtlichen Gesamtkosten gelb markiert. Diese setzen sich aus dem Patientenanteil des Heil- und kostenplans, sowie den privat zu zahlenden gnathologischen Vorleistungen, die von der krankenkasse nicht übernommen werden, zusammen. Bitte unterschreiben sie diese Formulare, und geben sie diese, zusammen mit dem genehmigten Heil- und kostenplan, wieder in der Praxis ab. Mit freundlichen Grüßen

ihr Praxisteam C. Dilaver

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