SEGURIDAD Y NORMATIZACION EN AMBULANCIAS TERRESTRES Ricardo A.M. Taborda y Oscar R. Vanella Universidad Nacional de Crdoba Laboratorio LIADE - Depto.

Electrnica - F.C.E.F. y N. Correo electrnico: liade@efn.unc.edu.ar Resumen A raz de un accidente acaecido a una ambulancia debimos integrar en la UNC un equipo multidisciplinario para actuar como peritos oficiales. Como resultado, adems de cumplir con lo solicitado acumulamos conocimientos y experiencia que creemos oportuno difundir a la comunidad. Si bien existen normas especficas de las ambulancias y sus componentes, tanto a nivel nacional como internacional, los esquemas regulatorios actuales de los distintos estamentos involucrados a nivel nacional, provincial y municipal no las tornan obligatorias por lo que su verificacin es aleatoria y voluntaria. Este trabajo recopila la informacin existente y pretende dar difusin a un aspecto tcnico-normativo de gran impacto social. Palabras clave: Seguridad Normatizacin rea Temtica: Medio Ambiente y Salud. Introduccin - Cuando alguien decide adquirir un vehiculo tipo sedn cuatro puertas marca (P.ej.) Ford, modelo Falcon, no necesita saber ningn detalle tcnico. Para que un vehculo se pueda fabricar (o importar) y comercializar en la Argentina, es necesario contar con una LCM (Licencia de Certificacin de Modelo) otorgada por la Secretara de Industria que fija las reglas de homologacin que seguramente contarn con especificaciones, requisitos de informacin, planos y, seguramente, certificados de cumplimiento de normas. No obstante, cuando un vehculo estndar es modificado para otra finalidad distinta del transporte de pasajeros o cargas, como es el caso de las ambulancias o, a ttulo de comparacin, el de los "auxilios", no existen reglas a seguir para las empresas armadoras, popularmente conocidas como "carroceras". Por lo tanto cada una es libre de seguir sus propios designios, que podrn o no contemplar normativa existente. La consecuencia es que no existe garanta de que una ambulancia nueva cumpla con norma alguna. - Prcticamente en todo el pas existe alguna forma de lo que en Crdoba se denomina ITV, siglas de Inspeccin Tcnica Vehicular, que obliga a la revisin peridica de los automotores. En el caso de los vehculos particulares, la frecuencia es anual a partir de cumplido su segundo ao de uso. En los utilitarios, el ITV inicial es a 0 km, anualmente hasta los dos aos y luego semestralmente. En el caso especfico de los taxis y transportes escolares esa frecuencia es cuatrimestral. No existe lo que podramos llamar por analoga ITA (Inspeccin Tcnica de Ambulancias), solo se les exige el ITV como a cualquier otro vehculo utilitario y por lo tanto no se verifica peridicamente el equipamiento e instalaciones complejas propias de una ambulancia en funcionamiento. - No existe un registro del parque de ambulancias en funcionamiento (al menos en Crdoba). Si bien localmente el R.U.Ge.Pre.Sa (Registro de Unidades de Prestaciones de Salud) a travs de la implementacin del Decreto 2148/02 del Ministerio de Salud, Seccin 25[31], fija "Requisitos mnimos para habilitar servicios mdicos de emergencia por unidades mviles" y tambin la obligatoriedad de su registro, en la prctica solo se limita a establecer un listado de cosas pero ni se llevan registros actualizados ni se verifica peridicamente el estado de los Ambulancias

mismos. Ante la pregunta: "Cuantas ambulancias hay, quien las tiene y en que estado estn", no hay una respuesta fcil, completa ni precisa. Existen normas ? S las hay, nacionales e internacionales, (Tabla 1) pero una norma no es mas que un conjunto de recomendaciones tcnicas que permanece en el campo voluntario hasta tanto haya una ley, disposicin o regulacin de parte de un organismo estatal que la torne obligatoria de cumplimiento y que defina el mbito de aplicacin y el o los entes, estatales o privados, que deban realizar los controles. Tabla 1: Normativa de ambulancias[1 a 6]
Argentina Europa EEUU EEUU Canad Brasil Vehculos de transporte sanitario y su equipamiento Ambulancias terrestres 2006 EN 1789 Medical vehicles and their equipment Road ambulances 2000 KKK-A-1822E Federal specifications for the Star-of-Life Ambulance 2002 AMD 001 to 015 1991 (an industry division of NTEA) Ontario provincial land ambulance & emergency response vehicle standard 2006 NBR 14561 Veculos para atendimento a emergencias mdicas e resgate IRAM 16030

Cualquiera sea la norma consultada, se encontrar en primera instancia una clasificacin de las ambulancias segn el grado de complejidad que de sus instalaciones y equipamiento. Tabla 2: Clasificacin de ambulancias segn IRAM 16030:2006 (similar a EN 1789) Tipo A1: Ambulancia para el transporte de un nico paciente sobre camilla. Tipo A2: Ambulancia para el transporte de dos o ms pacientes sobre camillas. Tipo B: Ambulancia terrestre de urgencia: diseada y equipada para el transporte, tratamiento bsico y evaluacin continua de los pacientes. Tipo C: Ambulancia terrestre de cuidados especiales (emergencia): tratamiento avanzado y evaluacin continua de los pacientes.

Cada categora presenta diferentes requerimientos de instalaciones y equipamiento, los que a su vez conducen a otras normas especficas. En la Bibliografa se presenta una recopilacin no exhaustiva [7 a 30]. Suponiendo que asumimos el rol de controlar, no la norma en su totalidad, sino solamente los puntos mas importantes. Donde debiramos poner el nfasis ? Puntos relevantes a controlar Instalacin de oxgeno Para que se pueda producir una oxidacin, es preciso contar con dos componentes, un combustible y un comburente. Para que un motor cohete funcione fuera de nuestra atmsfera debe portar ambos elementos en tanques separados. Llamamos de distintas maneras a diferentes formas de oxidacin mayormente por la velocidad con que se desarrolla, lo que causa diversos efectos observables, empezando por la oxidacin propiamente dicha, siguiendo por la combustin, la deflagracin y la explosin. Sin entrar demasiado en detalles, lo que Instalacin de oxgeno Sistema de ventilacin Instalacin elctrica Iluminacin interior Sistema de alerta luminoso Equipamiento electrnico Materiales utilizados

determina que el proceso siga una u otra forma depende, entre otras cosas, fundamentalmente de la proporcin de oxgeno presente, como demuestran las siguientes figuras:

Fig. 1: Efectos de la concentracin de O2 en la mnima energa de ignicin y en la velocidad de propagacin de llama. Extrado de NFPA 53, [24]

Nosotros, como la gran mayora de los seres vivientes, respiramos O2 con una concentracin del 21% (cO2, para abreviar) no obstante, con 24%, los tejidos vivos se vuelven combustibles[25].Acostumbramos a pensar que para iniciar un fuego (combustin) necesitamos una llama. En la Fig 1 podemos observar que la energa necesaria para la ignicin disminuye con la cO2. Si sta es suficiente, ya no ser necesaria una chispa o llama y podramos incluso llegar a categorizar la ignicin como espontnea. En el otro extremo, el soplete oxiacetilnico corta metales porque la llama del acetileno eleva la temperatura a un punto tal que, al agregar O2 , el metal se oxida violentamente o tal vez debiramos decir "arde en O2" ? Otro tanto ocurre con la velocidad de propagacin (Vp), que aumenta dramticamente con la cO2 y con la presin, recorriendo las distintas modalidades de llama, deflagracin, explosin. Las explosiones se pueden categorizar como deflagraciones si las ondas son subsnicas y detonaciones si son supersnicas. Para establecer una comparacin, la Vp de la llama en todos los materiales utilizados en el recinto sanitario no debiera exceder 100 mm/s, mientras que la velocidad del sonido en aire en condiciones normales es 340 m/s. Por ltimo, pero no menos importante, en condiciones de enriquecimiento de O2, tanto la cantidad total de calor producido en la oxidacin/combustin como la temperatura mxima alcanzada (Tmax), son considerablemente superiores a las alcanzadas con una cO2 normal. En resumen, en condiciones de elevada cO2 disminuye la energa necesaria para activar la combustin y aumentan la velocidad de propagacin Vp, la cantidad total de calor producida y la temperatura mxima alcanzada Tmax. Qu aspectos de las instalaciones de oxgeno son relevantes de controlar ? Calidad de los materiales de las caeras rgidas y flexibles y compatibilidad con el O2 Hermeticidad de la instalacin: evaluacin de fugas Montaje de la instalacin: tipologa de bridas, sistemas de suspensin y fijacin, separacin entre servicios, proteccin contra roces o daos, elementos de acoplamiento, ventilacin del interespacio donde se ubica la red de oxgeno, etc. Reguladores de presin: verificacin de los valores de presin regulada, lmites de presin, vlvula de alivio, valores de alivio, seguridad a la descarga, etc. Existencia de programas de mantenimiento e inspeccin de la red de distribucin de oxgeno.

La presin mxima de un tubo de O2 lleno es 200 bar. Lo correcto es colocar un regulador inmediatamente a la salida del tubo que baje la presin a un nivel manejable con seguridad por la instalacin de tubera, acoples y boquillas del orden de 6 bar. Aunque debiera ser evidente, recalquemos que no se pueden usar bridas ni acoples diseadas para mangueras de riego en sistemas de alta presin de O2 !! Sistema de ventilacin Sea por la potencial acumulacin de oxgeno o gases inflamables o simplemente por mantener un ambiente sano y respirable, la norma argentina[1] requiere "20 renovaciones de aire por hora cuando la ambulancia terrestre est detenida y manteniendo una condicin hiperbrica en el interior de 1.5 kPa." (textual). Se deben controlar entre otros puntos: Tipologa de la ventilacin adoptada. Dispositivos para la toma y la descarga del aire. Medicin de la capacidad del sistema de ventilacin. Sistema de comando

Instalacin elctrica Estas instalaciones elctricas se encuentran encuadradas dentro de las instalaciones mviles en vehculos terrestres en movimiento, por lo que debern cumplir con requisitos especficos distintos de las instalaciones fijas o mviles porttiles. Algunos puntos a controlar son: Cantidad de circuitos elctricos independientes Cantidad de tomacorrientes en habitculo del paciente Existencia de protecciones adecuadas en cada uno de los circuitos Secciones mnimas de conductores Material de los conductores y aislantes Ubicacin y capacidad de las bateras Potencia mnima del generador Alimentacin exterior de 220 V con transformador separador y/o disyuntor diferencial No intercambiabilidad de fichas y conectores Resistencia a las vibraciones del cableado y caeras Estanqueidad del sistema elctrico Resistencia a agentes qumicos y a cambios climticos Certificacin de materiales y componentes elctricos

Iluminacin interior Iluminancia general del compartimiento del paciente Iluminancia especial en reas especficas Calidad de iluminacin de modo que no altere los colores naturales

Sistema de alerta luminoso principal Constitucin y ubicacin del sistema de alerta luminoso principal Tipos de faros: halgenos o estroboscpicos Tecnologa de lmparas y de uso del artefacto Potencia de los faros Imposibilidad de interferir con los eventuales sistemas de comunicacin de la ambulancia

Sistema de alerta luminoso perimetral Cantidad y ubicacin de luces intermitentes halgenas o estroboscpicas de alta intensidad Distribucin de colores en las luces perimetrales Existencia de faros antiniebla delanteros Existencia de faro halgeno blanco (cristal) en la zona de carga de la camilla Existencia de faro adicional para iluminacin de la escena Tecnologa de lmparas y de uso de los artefactos

Se utilizan pulsos de hasta 4000 V para producir la ionizacin del gas en cada luminaria estroboscpica. Esos pulsos son generados electrnicamente a partir de los 12 V CC de la batera auxiliar fisicamente separada de las luces. Los pulsos deben ser conducidos con seguridad hacia las luminarias y stas deben conservarse como unidades selladas segn instrucciones provistas por su fabricante. Equipamiento electrnico En la Argentina el equipamiento electrnico de uso para la prctica mdica se encuentra regulado por el ANMAT, cuya Disposicin 4306/99 aprueba el reglamento MERCOSUR "Requisitos esenciales de seguridad y eficacia de productos mdicos"[32]. Ello significa que los equipos deben cumplir con la norma IRAM 4220 "Aparatos Electromdicos: requisitos generales de seguridad" [7] o su equivalente internacional IEC 60601 [3]. Afortunadamente, para verificar si un equipo est aprobado y registrado, basta con consultar el registro que publica el ANMAT en su pgina www.anmat.gov.ar/dbd/consulta_tecnologmedica.asp La norma de ambulancias IRAM 16030 establece requisitos adicionales para equipamiento electrnico: Equipamiento mnimo para cada tipo de ambulancia (A1, A2, B o C) Lugar y condiciones de almacenamiento dentro del vehculo (al alcance de la mano del profesional) Diseo para situaciones mviles y aplicaciones de campo Portabilidad (transportado por una persona, fuente de alimentacin incorporada, debe poder ser utilizado fuera del vehculo) Cada libre (750 mm) Fijaciones (resistir aceleracin 10 g en los tres ejes ortogonales) Los terminales y conectores no deben utilizarse como parte del sistema de fijacin Interfaz usuario (smbolos normalizados y unidades del SIMELA)

Materiales utilizados Verificacin que los mismos no superen el lmite especificado de la velocidad de propagacin de llama de 100 mm/s Compatibilidad con el oxgeno

La norma NTP630 [26] proporciona una lista exhaustiva y muy interesante sobre la compatibilidad de materiales con el oxgeno, sea que est en fase lquida o gaseosa. Metales comunes como el acero ordinario o polmeros como policloruro de vinilo (PVC) no son aconsejables. Se podra resumir la situacin diciendo que los materiales utilizados en contacto con el oxgeno debern ser solo aquellos especialmente diseados para ello y certificados como tal.

Otros sistemas a controlar Sistema de alerta sonoro Sistema de comunicacin Sistemas de intercomunicacin interna Sistema de acondicionamiento de aire interior en el habitculo del paciente Conclusiones - Existe abundante normativa especfica sobre las ambulancias y su equipamiento - Pese a su evidente impacto social en seguridad y salud, el tema no est suficientemente regulado como campo obligatorio de aplicacin de las normas - La consecuencia inmediata de lo anterior es que no existen organismos pblicos o privados capacitados para ejercer una hipottica ITA - Inspeccin Tcnica de Ambulancias - Pese a que a diario vemos pasar ambulancias por nuestro medio, existe por un lado un desconocimiento de la normativa aplicable y por otro un desmerecimiento de su importancia - La desidia, los prejuicios y la ignorancia se combinan para producir accidentes. Los accidentes cuestan vidas y daos materiales Esperamos que este trabajo contribuya a mejorar la situacin, al menos en los ltimos puntos. Agradecimientos Agradecemos a los integrantes del equipo multidisciplinario de la FCEFyN-UNC que nos acompa en el peritaje de la ambulancia siniestrada: Ings. Miguel Piumetto y Oscar Marchi, del Lab. de Baja Tensin, Ings. Sergio Baldi y Jorge Garca, del Centro de Vinculacin en Seguridad en Inmuebles, y al Dr. Carlos Oldani y el Ing. Omar Elaskar, del Depto. Materiales. Bibliografa
Normativa de ambulancias 1. 2. 3. 4. 5. 6. IRAM 16030 Vehculos de transporte sanitario y su equipamiento Ambulancias terrestres 2006 EN 1789 Medical vehicles and their equipment Road ambulances 2000 KKK-A-1822E Federal specifications for the Star-of- Life Ambulance 2002 AMD Standards 001 to 015 1991 (an industry division of NTEA) Ontario provincial land ambulance & emergency response vehicle std 2006 NBR 14561 Veculos para atendimento a emergencias mdicas e resgate

Normativa de instalaciones y equipamiento de ambulancias 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. BS 848-2: Fans for general purposes. Methods of noise testing - 1985 IEC 60364-7-708: Instalaciones Elctricas para equipamientos rodantes y sus parques de estacionamiento IEC 60601-1 Medical electrical equipment. General requirements for basic safety and essential performance - 2005 IEC 60614-1: Conductos para instalaciones elctricas Especificaciones EN 13602 Conductores de cobre IRAM 2526 Cilindros de acero, sin costura, para gases permanentes IRAM 4220-1 Aparatos electromdicos. Parte 1: Requisitos generales de seguridad IRAM FAAA AB 37217 Anestesiologa - Redes de distribucin de gases medicinales no inflamables 1997 IRAM 13130: 1997 Mangueras de poli cloruro de vinilo u otros termoplsticos con refuerzo textil IRAM-NM-IEC 60811 Mtodos de ensayos de aislaciones. IRAM-NM-IEC 60332 Mtodos de ensayos para cables elctricos ISO 7866 Gas cylinders Refillable seamless aluminium alloy gas cylinders Design, construction and testing

19. ISO 10524-1 Pressure regulators for use with medical gases - 1998 20. ISO 6722 Cables unipolares 60 V y 600 V para vehculos. Dimensiones, mtodos de ensayos y requerimientos. 21. NBR 12188 Sistemas centralizados de gases para uso medicinal - 2000 22. NBR 11906 Conexoes para gases de uso medicinal - 1990 23. NBR 12790 Cilindros de aco para gases a alta pressao 24. NFPA 53 Recommended practice on materials, equipment and systems used in oxygen-enriched atmospheres - 1999 25. NFPA 99 Standard for health care facilities - 1999 26. NTP 630 Riesgo de incendio y explosin en atmsferas sobreoxigenadas 27. UNE-EN 737-1 Unidades terminales para gases medicinales comprimidos y de vaco - 1998 28. UNE-EN 737-2 Sistemas finales de evacuacin de gases anestsicos - 1998 29. UNE-EN 737-2/A1 Sistemas finales de evacuacin de gases anestsicos - 2001 30. UNE-EN 737-3 Redes para gases medicinales comprimidos y vaco Regulaciones 31. Decreto 2148/02 del Ministerio de Salud de Crdoba, Seccin 25, fija "Requisitos mnimos para habilitar servicios mdicos de emergencia por unidades mviles" 32. Disposicin 4306/99 del ANMAT "Requisitos esenciales de seguridad y eficacia de productos mdicos". Miscelneo 33. Catlogo FIAT de ambulancias comercializadas en Italia 34. HSE 8 Rev 2 leaflet Take care with oxygen UK, 1999 35. United States Fire Administration Technical Report Series Fires involving medical oxygen equipment.