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CLASIFICACIN
CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIN CEREBRAL SUBYACENTE
Migraa Cefalea a tensin. Cefalea en acmulos. Hemicrnea paroxstica crnica. Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin externa, Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio fsico. Cefalea crnica diaria.
CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE Traumatismo craneal. Trastornos vasculares. Enfermedad intracraneal de origen no vascular. Ingesta o supresin de determinadas sustancias. Trastornos metablicos. Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y senos, mandbulas...) Neuralgia craneal y facial.
Para evaluar la gravedad potencial de una cefalea el principal parmetro es su curso temporal distinguiendo los distintos grupos semiolgicos:
Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia). Cefalea aguda recurrente (migraa).
Inicio sbito (hasta 30 min) Intensidad muy severa. Ausencia de episodios similares previos. Localizacin bilateral y difusa o frontooccipital. Relacin con la maniobra de Valsalva. Rigidez de nuca. Nauseas y vmitos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
HSA. Meningitis y encefalitis aguda. ACVA. Cefalea vascular. Ingesta excesiva de alcohol. Asociada a procesos febriles. Cefalea postpuncin lumbar. Cefalea coital benigna y tusgena. Arteritis de la arteria temporal. Encefalopata hipertensiva. Trombosis de senos venosos. Causa ocular u ORL.
CEFALEA AGUDA RECURRENTE Inicio agudo o subagudo. Intensidad severa. Cefaleas similares previas. Carcter pulstil. Predominantemente hemicraneal. Asociado a: Fotofobia, fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal. Primer episodio a los 15-40 aos. Exploracin neurolgica normal. Duracin con o sin tratamiento: min-72 horas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Inicio subagudo, desde molestia leve. Progresin lenta en das-semanas. Localizacin bilateral frontooccipital u holocraneal. Intensidad moderada. Cefalea continua ms intensa por las maanas. Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados. Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Tumores supra e infratentoriales. Hematoma subdural. Absceso cerebral. Pseudotumor cerebral. Trombosis de los senos venosos. Frmacos: Retirada de la medicacin esteroidea, intoxicacin por plomo, vitamina A y tetraciclinas.
CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA Inicio subagudo. No hay progresin de la enfermedad. Localizacin holocraneal. Intensidad leve-moderada. Carcter opresivo Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Cefalea tensional episdica (menos de 15 das al mes) Cefalea tensional crnica (ms de 15 das al mes) asociada o no al abuso de analgsicos.
MIGRAA
13-35
Hemicraneal
4-72h
Variable
ModeradaSevera
Pulstil
M>H
CEFALEA TENSIONAL
cualquiera
Bilateral
30min-7das
De ocasional a diaria
Leve o levemoderada
Pesadez opresiva
M>H
Ninguno
CEFALEA en ACMULOS
15-40
Unilateral retroorbitaria
15-180min
Intenssima, penetrante.
Severa
H>M
CEFALEA ORGNICA
cualquiera
Variable
Variable
Moderada
M=H
HSA
Cualquiera
Global, occipito-nucal
Variable
nica
Agudsima, atroz
Explosiva
H=M
NEURALGIA TRIGMINO
50-70
Paroxstica
Agudsisma
H=M
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
>55
Continua
Variable
Variable
H=M
HEMICRANEAL CONTINUA
11-58
Unilateral
Diaria o constante
Moderada
M>H
Adulto
2-45min
>5veces al da
Intenssima
Severa
M>H
CRNICA DIARIA
30-40
Variable holocraneal
Diaria o constante
Levemoderada
Variable
M>H
analgsicos
TRATAMIENTO
MIGRAA CRISIS LEVES-MODERADAS:
Analgsicos/AINES (VO): Paracetamol 1gr, AAS 1gr, Naproxeno 500-1100mg, Ketorolako 30-60mg, Ibuprofeno 600-1200mg. Antiemticos: metoclopramida 10 mg, domperidona 10-30mg. En caso de no eficacia: Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D
CRISIS MODERADAS-INTENSAS:
o o o o o
Sumatriptn 50-100mg VO, 20mg nasal 6 mg SC. Naratriptn 2.5-5mg comprimido o dispersable. Zolmitriptn 2.5-5mg comprimido o dispersable. Rizatriptn 10mg VO 10 mg liotab Almotriptn 12.5 mg VO
Analgsicos (AINE) IM: diclofenaco 75mg, ketorolako 30-60 mg. Antiemticos: metoclopramida 10 mg IM, domperidona 10-30mg VO
ESTATUS MIGRAOSO: EPISODIO DE MIGRAA CON CEFALEA QUE NO MEJORA A PESAR DE TRATAMIENTO DURANTE > 72 HORAS.
Sumatriptn 6mg SC, 20mg nasal Analgsicos (V. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, diclofenaco 75mg. OPIACEOS (situaciones especiales) meperidina 100mg. Antiemticos (V. parenteral): metoclopramida 10mg. Reposicin hidrosalina intravenosa. Sedacin va parenteral con Clorpromazina 12.5-25 mg diacepn 10 mg. Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reducir gradualmente a partir de 2-4 das), Metilprednisolona 60-120mg parenteral (reducir gradualmente a partir de 2-4 das). CRISIS INTENSAS-PROLONGADAS Y/O STATUS MIGRAOSO
TRATAMIENTO PREVENTIVO:
Cundo?
o o
Frecuencia 3 ataques /mes Frecuencia < 3 ataques /mes si presenta: Ataques muy intensos e incapacitantes. Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales. Ataques de duracin prolongada.
Cmo?
o o o o
B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100mg/da Calcio-antagonistas: Flunaricina 2.5-5mg al da, Nicardipino 40-60 mg/da en 2.3 dosis, Verapamilo 80-240 mg/da en 1-3 dosis. Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da. Ac. Valproico: 200mg durante 1 semana, 400 mg durante 1 semana y 500mg posteriormente.
o o
Tratamiento sintomtico: Analgsicos-AINES. Evitar ergotamnicos, cafena y codena. Tratamiento preventivo: En C. tensin crnicas y episdicas que obligue a toma de analgsicos durante ms de 8 das al mes.
o o
1 Opcin: ADT (amitriptilina 10-75 mg al da imipramina 25-75 mg al da) y se puede asociar Diacepn 5-10mg / 12 h. 2 Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg / da o Citaloprn 20mg /da.
Episdica: Los perodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao separado por perodos sin dolor que duran 14 das o ms.
Crnica: Los episodios de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.
o o o
Tratamiento preventivo: Variante episdica: Prednisona: 40-80mg en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo. Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta 2 semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg cada 3 das. Carbonato de Litio: 200-400mg cada 12 horas. Slo si fracasa lo anterior. Mantener niveles plasmticos de 0.15-1 mEq/l. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y reducir 150mg cada 3 das. Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crnica: Carbonato de Litio: 200-400mg cada 12 horas. Es el frmaco de eleccin, slo o asociado a verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender. Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Si no mejora asociar tartrato de ergotamina. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da/ va rectal. Si fracasa lo previo valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciruga en casos excepcionales.
Carbamacepina: 600-1200 mg vo, comenzando por 300mg/da aumentando 100mg/da. Baclofn: empezar con 5 mg /8 horas hasta llegar si precisa hasta dosis de 75mg/ da dividido en tres tomas. Clonacepn: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis mxima de 20 mg/da. Fenitona: 200-400 mg/da. Gabapentina: 900-2400 mg/da. Se inicia con dosis de 300mg cada 8 horas. Lamotrigina: empezar con dosis de 25mg/da y se aumenta progresivamente 25 mg cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de 100-250 mg/da. Amitriptilina: empezar con dosis de 25mg/da y aumentar segn respuesta hasta 25 mg/ 6 h. Topiramato: 25mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200mg en dos tomas. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico.
HEMICRANEA PAROXSTICA CRNICA Tratamiento sintomtico: Indometacina a dosis de 50-250 mg/da. Respuesta espectacular al tratamiento que incluso apoya el diagnstico del cuadro. HEMICRANEA CONTINUA Respuesta absoluta y persistente a la indometacina a dosis de 75-125 mg al da.
DERIVACIN
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Estatus migraoso. Migraa con aura prolongada (> 60min). Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no ha respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio. Sospecha de cefalea secundaria.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA Incertidumbre diagnstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin. Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigmino. Hemicrnea paroxstica crnica. Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.