A. Identitas Siswa: 1. Nama Lengkap 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Agama 6. Berat Badan 7. Kewarganegaraan B.

Identitas Orang Tua: 1. Ayah 1. Nama Lengkap 2. Alamat 3. Pekerjaan 4. Agama 5. Pendidikan 6. Warga Negara : : : : : : : : : : : : :

2. Ibu 1. Nama Lengkap 2. Alamat 3. Pekerjaan 4. Agama 5. Pendidikan 6. Warga Negara : : : : : :

C. Data Siswa 1. Komposisi Keluarga: 1. Jumlah Keluarga 2. Status Anak 3. Anak Perempuan 4. Anak Laki-laki 5. Anak Nomor 2. Riwayat Pendidikan 1. Riwayat pendidikan Siswa a. Jenjang pendidikan NO. 1. 2. 3. SEKOLAH TK SD SLTP : : : : : : USIA MASUK SEKOLAH LAMA STUDI : : : : :

b. Pernah tidak naik kelas 2. Kendaraan yang digunakan 3. Kegiatan dirumah a. Kegiatan pagi hari b. Kegiatan siang hari c. Kegiatan malam hari : 4. Keadaan Fisik: a. Penglihatan b. Telinga 5. Keadaan ekonomi a. Penghasilan orang tua b. Waktu pembayaran SPP

: :

: :

6. Belajar: a. Waktu belajar b. Lama belajar c. Fasilitas belajar d. Kesulitan belajar e. Pelajaran yang disenangi f. Pelajaran yang dibenci g. Lain-lain Hobby Cita-cita Mengisi waktu luang 3. Masalah yang dihadapi 1. Masalah kesehatan (...) a. Sering pusing (...) b. Merasa kurang bahagia (...) c. Sering merasa lelah dan tidak bersemangat (...) d. Sering merasa ngantuk (...) e. Kaki sering sakit (...) f. Gejala tipes (...) g. Gatal-gatal 2. Masalah ekonomi (...) a. Tidak bisa mengatur keuangan (...) b. Lagi kekurangan uang (...) c. Sulit untuk bayar semua (...) d. Bisa mengatur Keuangan : : : : : : : : : :

3. Masalah sosial (....) a. Tidak suka diperintah orang-orang (....) b. Merasa sulit menyesuaikan diri (....) c. Mudah tersinggung (....) d. Mudah marah (....) e. Sering tidak sabar (....) f. Adanya ancaman dari guru (....) g. Ingin bisa disegala hal (....) h. Dalam pergaulan merasa rendah diri 4. Masalah belajar (....) a. Sulit untuk belajar teratur (....) b. Waktu belajar sering terganggu oleh hobby (....) c. Tidak ada waktu belajar (....) d. Kurang teliti dalam menyelesaikan tugas (....) e. Sering nyambung kalau diterangkan (...) f. Sering tidak bias