PACIENTE AGITADO (PACIENTE VIOLENTO) decir que ests haciendo tu trabajo no lo convierte en lo correcto La violencia de los pacientes psiquitricos

se ha convertido en una preocupacin pblica debido a la publicidad que envuelve a los asesinatos cometidos por estos pacientes. Es comn ver en los peridicos o en la televisin reportajes sobre algunos de estos enfermos que, tras ser dados de alta de un hospital, matan a su mujer; o a un hombre con historial de problemas psiquitricos matando a un grupo de gente en un lugar pblico; o a una mujer en estado depresivo acabando con la vida de sus hijos y suicidndose despus. (Talbott). Los psiquiatras deberan ser capaces de evaluar y tratar a los pacientes violentos. Varios estudios indican que aproximadamente el 10 % de los enfermos que llegan a hospitales psiquitricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos, justo antes de ser admitidos en ellos (Davis, 1991; Tardiff, 1983). (Talbott). CAUSAS DE VIOLENCIA Trastornos psiquitricos Rabkin (1979) revis varios estudios, y lleg a la conclusin de que las tasas de arrestos y condenas por crmenes violentos entre pacientes psiquitricos eran ms elevadas que en la poblacin en general. Sin embargo, los pacientes psiquitricos no deben ser considerados como un grupo homogneo. El diagnstico per se no debe ser utilizado como un indicador de violencia potencial. Hay, sin embargo, ciertas categoras que estn sobrerrepresentadas en grupos de pacientes que son violentos. La esquizofrenia paranoide es una de estas categoras diagnsticas (Lindquist y Allebeck, 1990; Tardiff 1983). La hiptesis de que los enfermos con trastornos psicticos poseen un riesgo ms elevado de presentar conductas violentas, ha sido corroborada por muchos otros estudios (Krakowski y col., 1986). Cuando se observa a un paciente violento en un marco diferente, es decir, en un contexto externo, los trastornos no psicticos se asocian frecuentemente a comportamiento violento (Beinder y McNeil, 1990; Kay y col., 1988; Tardiff y Koenigsberg, 1985). Los trastornos de personalidad, particularmente los tipos lmite y antisocial, se asocian con un aumento en las tasas de violencia (Bland y Orn, 1986; Hare y McPherson, 1984). Varios trastornos con deterioro cognitivo en los que se observa delirium, demencia u otras patologas pueden estar asociados a comportamiento violento (Deutsch y col., 1991; Reid y Balis 1987). Alcohol y drogas El alcohol es bien conocido por su asociacin con la violencia a travs de la disminucin de la inhibicin relacionada con la conducta violenta antisocial y de la disminucin de la capacidad de alerta perceptual y cognitiva, con el resultante deterioro de la capacidad de juicio. En varios estudios epidemiolgicos se ha observado una intensa relacin entre el uso de alcohol y ciertos tipos de conductas homicidas relacionadas con disputas (Goodman y col., 1986; Tardiff y col., 1986). Se ha asociado el abuso de muchas de las

drogas ilegales con la aparicin de actos violentos, incluyendo las anfetaminas, la cocana, los alucingenos, y los sedantes y los tranquilizantes menores (Holcomb y Ahr, 1988; Honer y col., 1987; Nurco y col., 1985; Swanson y col., 1990). En nuestro estudio de homicidas llevado a cabo en Manhattan, se observ que el abuso de opiceos estaba relacionado con la violencia indirectamente, y no en trminos de un efecto psicofarmacolgico primario. Los narcticos tienen un papel primordial debido al tipo de actividades dirigidas a obtenerlas. Un tercio de los varones vctimas por homicidio murieron en situaciones relacionadas con la droga (Tardiff y col., 1986). El crack se ha convertido en un factor muy importante, especialmente en el contexto urbano, del aumento en las tasas de homicidios. Una gran proporcin de esta violencia est relacionada con el negocio de la compra y venta de cocana (Goldstein y col., 1989). Factores evolutivos Kempe y Helfer (1980) observaron que el haber sufrido malos tratos durante la infancia est relacionado con el hecho de ser un adulto que propine malos tratos. En realidad, incluso el hecho de ser testigo de la violencia en el seno de una familia, como los malos tratos a una esposa, est relacionado con el aumento de problemas de violencia entre los nios (Jaffe y col., 1986). Los estudios del efecto de los malos tratos y otra violencia familiar durante la infancia han sido criticados a causa de sus diseos retrospectivos. (Windom, 1989b). Un estudio prospectivo de cohortes ha confirmado que sufrir abusos y abandono durante la infancia incrementa el riesgo de violencia en la vida adulta (Windom, 1989a.). Adems, no es necesario que la violencia se produzca en el hogar para que pueda influir en el nio y en el adolescente, dado que existen pruebas de que la violencia en la televisin podra estar relacionada con un comportamiento agresivo posterior (National Institute of Mental Health, 1982). Sin embargo, Freedman (1984) ha criticado esta investigacin. La investigacin debera realizarse en marcos naturales y los efectos a largo plazo de la violencia en la televisin deberan ser estudiados ms a fondo. Dado el alto ndice de malos tratos de menores, de violencia en el seno familiar y de violencia en los medios de comunicacin, debera tenerse ms conciencia de que se est incentivando una prxima generacin de adultos violentos. Para prevenir esto, es esencial controlar y regular la violencia en los medios de comunicacin (Centerwall, 1992). Armas de fuego Resulta evidente que durante este siglo se ha producido un aumento significativo en el nmero de homicidios asociados con armas de fuego, particularmente desde 1960. Estas armas son importantes, ya que convierten lo que podra haber sido una simple agresin, en un homicidio. Es difcil determinar si ello se debe al aumento de la disponibilidad de armas, dado que la importacin y exportacin de las mismas no ha sido evaluada cuidadosamente. No obstante, parece evidente que la legislacin del control de las armas de fuego resulta efectiva a la hora de disminuir el ndice de este tipo de homicidios (Cooke, 1982). Saber si hay una pistola en casa es importante a la hora de evaluar el potencial de violencia porque aumenta la probabilidad de violencia grave y de muerte (U.S. General accounting office, 1991; Saltzman y col., 1992).

Entorno fsico La masificacin se ha relacionado con la violencia a travs del aumento del contacto y la disminucin del espacio vital, mientras que el aumento del nmero de personas, sin que se produzca aglomeracin, puede proporcionar un mayor control social y un descenso de la violencia (Anderson, 1982; Sampson, 1983). Estos principios en la sociedad son similares a lo que se encuentra en las unidades de pacientes psiquitricos internos, a saber, que un aumento en el nmero de pacientes se asocia con un aumento de violencia (Palmstierna y col. 1991). El nmero de observadores disponibles para el control y la intervencin puede prevenir la comisin de delitos, incluyendo el homicidio (Messner y Tardiff, 1985). Por tanto, el efecto de los observadores sobre el nivel de violencia en la sociedad puede ser positivo a travs de programas como el Crime Watch y otros programas de organizacin comunitaria. Bell y Baron (1981) repasando estudios ecolgicos y etolgicos as como estudios de laboratorio, concluyeron que existe una relacin curvilnea entre el calor y la agresin. Una temperatura ambiente moderadamente incmoda produce un aumento de la agresin, mientras que las temperaturas extremadamente clidas la disminuyen. Las implicaciones de estos hallazgos ambientales en la comunidad de pacientes internos es obvia. Con una masificacin, un nmero inadecuado de personal, calor y pacientes ms destructivos que constructivos, se puede prever con toda seguridad un incremento de la violencia en estas unidades. Resumen La violencia es el resultado de una interaccin de las caractersticas del individuo con los factores ambientales. Los factores biolgicos o innatos como la disfuncin neurofisiolgica, las hormonas, la herencia y las anomalas de los neurotransmisores no actan de forma especfica como causantes de la violencia. Ms que como un mecanismo especfico, inclinan la balanza deteriorando la capacidad del individuo para conseguir sus objetivos mediante medios no violentos o aumentando su impulsividad, irritabilidad, irracionalidad o desorganizacin de la conducta. El ambiente puede influir en el individuo durante el desarrollo, por ejemplo, sometiendo a un nio a malos tratos o poniendo de manifiesto la violencia en su propia familia o subcultura, o en la televisin u otros medios de comunicacin. La pobreza y otras situaciones ambientales adversas tienen un impacto devastador sobre la familia o la red social as como sobre el individuo. El uso de drogas y alcohol, y la disponibilidad de armas desencadenan una explosin de violencia en el individuo. Para cada paciente, algunos factores biolgicos y ambientales pueden ser ms importantes que otros, y el clnico debera sopesar todos esos factores en la evaluacin del paciente con el propsito de planificar e implementar el tratamiento. TRATAMIENTO AGUDO INTERVENCION VERBAL, AISLAMIENTO E INMOVILIZACIN INTERVENCIN VERBAL. Las formas de intervencin verbal o incluso la prevencin deberan ser consideradas seriamente. En trminos preventivos, resulta esencial que una unidad de internos est

provista de personal bien entrenado para asegurar que se llevarn a cabo programas de tratamiento activo para prevenir la violencia. En una situacin de emergencia, el personal debe ser idneo en nmero y experiencia para llevar a cabo el aislamiento con tcnicas inhibidoras eficaces y seguras. Lo ms importante es que el personal se muestre protector y no autoritario aunque acte, al mismo tiempo, parte del cuerpo de guardia, dejando constancia de las normas sociales y de los lmites. Este ltimo equilibrio resulta difcil de conseguir, pero no por ello es menos importante en la prevencin de conductas violentas en las unidades hospitalarias. El personal debe dirigirse a los pacientes de una forma calmada, sin provocaciones y escucharlos cuando hablan. A medida que aumenta la tensin, antes de la aparicin de la conducta violenta, incluso los pacientes esquizofrnicos ms graves pueden responder a un contacto interpersonal no provocativo y a una expresin de proteccin y cuidado. Es importante que el personal sepa reconocer los signos que predisponen a la violencia en un paciente que se ha mostrado violento en el pasado. Un paciente puede haber manifestado un patrn especfico de conducta o habla antes del episodio explosivo. La forma de andar al pasar delante de las enfermeras, la repeticin de la misma palabra o frase, o cualquier otro signo discriminativo conocido como predecesor de violencia en el pasado, pueden servir de indicadores.

AISLAMIENTO E INMOVILIZACIN En 1982 el Tribunal Supremo dict que en el caso de Youngberg v. Romeo que el Sr. Romeo, un hombre con retraso mental profundo, violento, que estaba internado en un centro, poda ser privado de su libertad en trminos de inmovilizacin si con ello poda justificarse que se protega a los dems o a s mismo, y lo que es ms importante, si la decisin estaba basada en el juicio clnico de un profesional que no se apartara excesivamente de los procedimientos normales. La importancia de este caso radica en que el Tribunal condescendi al juicio profesional ms que a una jerarqua rgida de restriccin en el control de los pacientes violentos. En la poca en que el Tribunal tom esta decisin, el autor estaba dirigiendo un grupo de trabajo de la American Psychiatric Association (APA) para desarrollar directrices sobre el uso psiquitrico del aislamiento y la restriccin. Las directrices han sido aprobadas por la APA y han sentado puntos clnicos razonables y

mnimos para el manejo de la violencia, utilizando el aislamiento y la restriccin en el contexto de la intervencin verbal, la medicacin involuntaria y otros aspectos relacionados con el tratamiento. Las directrices estn ampliamente descritas en el libro realizado por miembros de dicho grupo (Tardiff 1984). A continuacin se presentan indicaciones para el uso del aislamiento y la inmovilizacin en caso de emergencia: 1 . Para prevenir un dao inminente hacia los dems ya sea un miembro del personal u a otros pacientes si otros mtodos son ineficaces o inapropiados. 2 . Para prevenir un dao inminente al propio paciente si otros mtodos de control no son eficaces o apropiados. 3 . Para prevenir una seria interrupcin en el programa de tratamiento, o un dao significativo al ambiente. 4 . Como parte de un programa de tratamiento conductual en curso. 5 . Para disminuir la estimulacin que recibe el paciente (para el aislamiento). 6 . A peticin del paciente (para el aislamiento). La decisin sobre si usar aislamiento, inmovilizacin o medicacin involuntaria, es una decisin que el clnico debera tomar en base a las necesidades individuales y estado del paciente. Por ejemplo, la inmovilizacin probablemente sea preferible si el paciente est delirando y se desconoce la etiologa del delirium. En este caso sera preferible mantener al paciente sin tratamiento farmacolgico, sobre todo neurolpticos, hasta que se determine la causa subyacente y el aislamiento no sera apropiado dado que la privacin sensorial puede empeorar el delirium del paciente. La inmovilizacin puede tambin ser preferible si es necesario un control mdico estricto, como en pacientes con cardiopatas, infecciones, enfermedades metablicas, sobredosis de drogas u otros problemas mdicos. Por otro lado, el aislamiento puede ser el mtodo de eleccin en el caso de los pacientes manacos que necesitan una disminucin de la estimulacin. La medicacin involuntaria puede ser el mtodo de control preferido, quiz con aislamiento e inmovilizacin, para los pacientes esquizofrnicos paranoides que han dejado de tomar su medicacin y se han vuelto violentos o parece inminente que lo sean. Tambin puede utilizarse una combinacin de las medidas de control, por ejemplo, en el caso de los pacientes manacos violentos con historia de epilepsia. Aqu el enfermo puede ser aislado y se le puede administrar una dosis baja de medicacin involuntaria, como el haloperidol, que es generalmente prescrito ante la preocupacin por el descenso en el umbral de las crisis epilpticas producidas por la medicacin neurolptica. Debe informarse en la historia del paciente de las razones del uso del aislamiento, la inmovilizacin u otros medios fsicos de control as como de su posterior seguimiento.

Una vez se ha tomado la decisin de aislar o reducir al paciente, debe elegirse un miembro del personal mdico como director del procedimiento. ste no tiene porqu ser la persona ms experta entre el personal, pero s debe ser la ms apropiada para ese paciente. Adems, para reunir la fuerza necesaria, debe utilizarse a cuatro miembros del personal para abordar al paciente. El personal debe aparecer preparado para actuar, seguro y emocionalmente distanciado, pero no provocativo. Si es posible, debera estar presente otra persona para despejar el rea de otros pacientes as como para observar y controlar la forma en que se lleva a cabo el procedimiento. Una vez tomada la decisin, el intercambio verbal con el paciente es inadecuado excepto para que el director del procedimiento le comunique de forma clara que va a ser aislado o reducido debido a que ha perdido el control. Puede pedirse al paciente que camine despacio con o sin apoyo bajo los brazos hacia la sala de aislamiento y drsele unos cuantos segundos para responder (ver Figura 37-1).

Un intercambio verbal posterior a este momento, suele acarrear discusin, violencia por parte del paciente, y una situacin generalmente catica, aumentando la posibilidad de que alguien resulte herido. Si el paciente no responde inmediatamente, cada miembro del personal asir una de sus extremidades segn un plan acordado de antemano. El paciente debe ser estirado de espaldas al suelo y su cabeza debe ser controlada para evitar que se golpee (ver Figura 37-2). El personal debe evitar lesionar al paciente, forzando sus extremidades ms all de sus normales posibilidades de movimientos,

sentarse encima del paciente, blasfemar o llevar a cabo otras conductas irrespetuosas. En este momento, deben aplicarse tcnicas de inmovilizacin, si hay que llevar al paciente hasta la sala de aislamiento, el personal debe sujetar las piernas del paciente a la altura de las rodillas y los brazos alrededor de los codos con apoyo bajo los mismos (ver Figura 373). Si el paciente ha de ser aislado debe hacerse un meticuloso registro del mismo. Deben retirarse los cinturones, las agujas, los anillos, cerillas u otros objetos. Con frecuencia, es aconsejable despojar al paciente de su ropa de calle y vestirlo con una bata apropiada. Si es necesario el uso de medicacin, puede administrarse en este momento. En la sala de aislamiento, el paciente debe estirarse sobre su espalda con la cabeza hacia la puerta o boca abajo con la cabeza mirando hacia otro lado. El personal debe abandonar gradualmente la sala y la ltima persona debe controlar los brazos y las piernas del mismo. En la mayora de los casos, el aislamiento y la inmovilizacin tendrn lugar sin la presencia de un mdico.

El mdico debe ver al paciente durante el primer episodio de aislamiento y reclusin, preferiblemente durante la primera hora, y siempre antes de que transcurran tres horas. Ello es esencial dado que el estado mdico y psiquitrico del paciente debe ser evaluado por un mdico. Asimismo deber aprobarse la adecuacin del procedimiento y cualquier control especfico del paciente. El paciente debe ser observado por el personal de enfermera al menos cada 15 minutos, y su estado y conducta deben ser registrados despus de cada observacin. De hecho, en muchas unidades, una vez el paciente se

encuentra aislado o inmovilizado, se inicia automticamente una observacin constante o una observacin uno a uno por parte de los miembros del personal. El aislamiento del paciente no es una razn para su abandono, sino que ms bien ha de incrementarse su atencin por parte del personal. Los profesionales de enfermera deben visitar la sala al menos cada 2 horas, especialmente si se trata de un caso de sobredosis de droga o si debe administrarse medicacin, como en el caso de los pacientes muy agitados. Es necesario asear al paciente cada cuatro horas. Como en el caso de las visitas directas al paciente, el aseo puede ser peligroso y puede requerir ms personal y el mismo empleo de fuerza que en el inicio del aislamiento o inmovilizacin. Deben servrsele las comidas al mismo tiempo que al resto de la unidad, sin cuchillos ni tenedores, ni siquiera de plstico, ya que podran utilizarse como armas. Es preferible que un miembro del personal permanezca con el paciente durante el perodo de la comida. Ello se hace con el propsito de permitir la interaccin social y para supervisar el grado de control del paciente sobre su conducta. Este ltimo aspecto es importante para determinar la finalizacin del aislamiento. En caso de inmovilizacin de las cuatro extremidades, deben liberarse cada 15 minutos, y es aconsejable llevar a cabo una constante observacin del paciente si ste se halla sobre su espalda para evitar la aspiracin. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INSTANTANEO A la hora de decidir cmo proceder, si en trminos de hablar al enfermo o usando medios fsicos de control, el clnico debera realizar un diagnstico diferencial instantneo y categorizar la condicin del paciente en uno de los tres grupos que se exponen a continuacin: 1 . Trastorno mental orgnico: En pacientes con trastornos con deterioro cognitivo y trastornos relacionados con el uso de substancias en medio de un episodio violento frecuentemente es imposible intervenir eficazmente e influir en el paciente a travs de medios verbales. Se debera tratar el trastorno fsico subyacente u otros trastornos mdicos en lugar de confiar tan solo en los neurolpticos para controlar la violencia. Si se desconoce la etiologa, el paciente debera ser inmovilizado hasta que las pruebas de laboratorio o la evaluacin determinen si existe violencia o sta es inminente. 2 . Trastornos psicticos: Los pacientes violentos de este grupo son esquizofrnicos o manacos y son tambin difciles de influir de forma verbal. La medicacin neurolptica administrada rpidamente es normalmente el tratamiento habitual de eleccin para estos pacientes, aunque tengan que ser inmovilizados o aislados hasta que ste haga efecto. 3 . Trastornos no orgnicos ni psicticos: Este grupo comprende primordialmente a pacientes con trastornos de personalidad o trastorno explosivo intermitente que a menudo se pueden convencer mediante una intervencin verbal sin tenerlos que inmovilizar o aislar. Se puede ofrecer medicacin al paciente de este grupo y darle la opcin de que la acepte o la rechace, de esta manera se le da una sensacin de control de la situacin. Si se decide usar un medio de control fsico, el psiquiatra puede llegar a conocer el grado de control de los impulsos del paciente mediante la colaboracin de ste con los procedimientos y preguntas de rutina, en el hospital o en urgencias.

Trastornos mentales orgnicos Existen ciertos trastornos orgnicos que se hallan asociados a la conducta violenta, como el abuso de sustancias, los trastornos del sistema nervioso central (SNC) y los trastornos sistmicos y epilpticos (Eichelman, 1992; Elliot, 1992; Reid y Balis, 1987). Adems de los trastornos sensoriales comunes, debera detectarse disartria, nistagmus, marcha insegura, midriasis, taquicardia y temblores ya que todos estos sntomas pueden indicar que nos hallamos ante un trastorno por abuso de sustancias. Las sustancias psicoactivas que pueden producir conducta violenta son el alcohol, los barbitricos, y otros sedantes y tranquilizantes menores, tanto como resultado del estado de intoxicacin, como durante el perodo de abstinencia. Otras sustancias que pueden producir violencia cuando el paciente sufre una intoxicacin comprenden las anfetaminas y otros simpatomimticos, la cocana, la feniciclidina (PCP) y otros alucingenos, los anticolinrgicos, pegamento (inhalado) y otras drogas como los esteroides. Los trastornos del sistema nervioso central que han sido asociados a comportamientos violentos comprenden los traumatismos craneales, incluyendo los perinatales, as como los traumatismos agudos en la edad adulta y el sndrome postcontusional; las infecciones intracraneales, incluyendo la encefalitis y la postencefalitis, tumores cerebrales, trastornos cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Wilson, esclerosis mltiple e hidrocefalia normotensiva. Los trastornos sistmicos que afectan al SNC incluyen trastornos metablicos como la hipoglucemia, los desequilibrios electrolticos, la hipoxia, la uremia, la enfermedad de Cushing, los dficits vitamnicos como la anemia perniciosa, las infecciones sistmicas, el lupus eritematoso sistmico, la porfiria y las intoxicaciones laborales como las producidas por el plomo. Como se ha indicado previamente, la violencia durante una crisis parcial compleja es rara y clnicamente es con frecuencia no intencionada y poco seria (Delgado-Escueta, 1981). La violencia durante una encefalopata postepilptica, es ms insidiosa pero tambin ocurre. Sin embargo, un individuo violento con historia de episodios de violencia debe ser sometido a registros electroencefalogrficos (EEG) en estado de vigilia y de sueo, utilizando conductores nasofarngeos, as como a una tomografa computarizada y a pruebas de resonancia nuclear magntica para descartar tumores, atrofia o hidrocefalia. Adems del hemograma completo, la bioqumica sangunea y el anlisis de orina que se realizan rutinariamente, debera llevarse a cabo una deteccin de sustancias txicas en sangre y orina tan pronto como sea posible para determinar la presencia de alcohol, barbitricos, tranquilizantes menores, anfetaminas, marihuana, alucingenos, y antihistmicos y anticolinrgicos de venta libre. Trastornos psicticos El paciente esquizofrnico paranoide presenta varios problemas. En primer lugar, las ideas delirantes paranoides pueden ser muy sutiles y el enfermo puede intentar encubrirlas. Por tanto, el evaluador debe estar atento ante cualquier indicio sutil y seguirlo con el fin de evaluar la violencia hacia otros. Otro problema con los pacientes esquizofrnicos paranoides violentos es el seguimiento una vez estn tomando medicacin y desaparecen las amenazas y la violencia hacia los dems. Aunque entre los pacientes que presentan problemas de violencia en los hospitales, el esquizofrnico paranoide aparece a menudo

como el ms indicado para su reinsercin en la sociedad, una vez se ha concluido el tratamiento hospitalario, sin embargo, la no colaboracin de estos pacientes en la toma de la medicacin es un problema que suele aparecer tras el alta. En algunos estados se han llevado a cabo programas de seguimiento, que incluyen la posibilidad de que el paciente formalmente violento sea devuelto al hospital de forma involuntaria si no cumple con el tratamiento que se le ha prescrito (por ejemplo, dosis semanales de flufenazina concentrada o inyecciones de haloperidol). Existen problemas para implementar estos programas. El personal puede no asumir el papel de polica hasta el punto de denunciar a los pacientes. En segundo lugar, existe un miedo legtimo abordar a un paciente que no ha comparecido para tratamiento teniendo en cuenta su historia de violencia anterior y que puede estar armado. Otras personas con esquizofrenia presentan sintomatologa ms desorganizada y la violencia puede ser el resultado de delirios o sntomas alucinatorios, especialmente alucinaciones auditivas con fonemas imperativos. Es importante comprender que los pacientes esquizofrnicos pueden ser violentos por razones que no tienen nada que ver con la esquizofrenia por ejemplo, para manipular a otros o por motivaciones sdicas. Los pacientes manacos son tambin desorganizados y menos intencionales en trminos de conducta violenta. Los pacientes deprimidos son raramente violentos; sin embargo, cuando lo son nos encontramos ante el tpico caso del enfermo con depresiones psicticas que asesina a su esposa y/o hijos y se suicida despus. Trastornos no orgnicos y no psicticos Entre los pacientes no orgnicos y no psicticos se hallan los individuos con trastornos de personalidad asociados a violencia que podran ser objeto de consideraciones psicodinmicas importantes. Estos pacientes tienden a actuar ms que a hablar acerca de sus conflictos. Los enfermos con mejor pronstico son aquellos con diagnstico de trastorno explosivo intermitente. Estos deberan distinguirse de otros tipos de trastornos de personalidad asociados a conducta violenta. En el trastorno explosivo intermitente se producen episodios discretos de prdida de control que comprenden violencia hacia los dems o vandalismo. Un episodio violento puede tener una causa desencadenante, aparentemente poco importante, o estar vinculado a patrones predecibles de escalada del conflicto entre el paciente y otros individuos, por lo general miembros de la familia. En cualquier caso la violencia es desproporcionada en relacin al factor desencadenante. El acto violento puede prolongarse entre pocos minutos y una hora, y se halla por lo general asociado al uso de alcohol. Posteriormente aparecen remordimientos y sentimientos de culpabilidad por haber golpeado a la esposa, hijo u otro miembro de la familia. Este remordimiento y la amenaza de la ruptura matrimonial conducen con frecuencia al paciente a someterse a psicoterapia. Entre los episodios existen pequeos dficits en el control tanto de la impulsividad como de la violencia. Lo anterior difiere del trastorno de personalidad antisocial, en el que existen episodios intermitentes de conducta violenta. Pero entre estos episodios de violencia intermitente existe una marcada conducta antisocial y violenta como por ejemplo, robo, trfico de drogas, problemas laborales, mentiras y conduccin temeraria, y otras conductas impulsivas.

A diferencia de los trastornos explosivos intermitentes, la personalidad lmite manifiesta adems de los episodios violentos una amplia inestabilidad en las relaciones interpersonales, as como una importante labilidad emocional y problemas de identidad. La violencia es slo una de las conductas impulsivas, otras pueden ser actos sexuales exhibicionistas, gastos descontrolados, comer en exceso, intentos de suicidio, abuso de alcohol y otras drogas, y robos. Existen dos tipos adicionales de asesinos que pueden no parecer psicticos pero que pueden matar a un gran nmero de personas. Afortunadamente ello no ocurre con frecuencia. El asesino con trastorno explosivo aislado comete habitualmente un nico episodio aislado de gran violencia por ejemplo, asesinatos masivos con un arma en un restaurante o en las calles y, por lo general, no existe una historia previa de violencia. Con frecuencia, el autor de estos actos aparece como un miembro respetable o al menos estable de la sociedad, o una persona muy aislada. Como seala Dietz (1987), con frecuencia existe una preocupacin por las armas y los temas relacionados con lo militar. El segundo tipo de asesino de masas es aqul que realiza sus actos violentos en serie. De nuevo, el sujeto aparece como un miembro respetable de la sociedad, con frecuencia las vctimas son mujeres, o como en el caso del asesino de Atlanta a mitad de los aos 80, nios. En estos casos, las preocupaciones ms que militares son de tipo sexual. MEDICACIN Hay revisiones de la literatura sobre el uso de medicacin en situaciones de urgencia que pueden ser tiles (Brizer, 1988; Dubin y col., 1986; Eichelman, 1986; Soloff, 1987). El tipo de frmaco ms comnmente utilizado son los neurolpticos. Son los ms frecuentes en casos de pacientes esquizofrnicos o manacos, pero en situaciones de urgencia pueden tambin utilizarse con precaucin en pacientes con deterioro cognitivo, trastornos mentales orgnicos, trastornos de personalidad o retraso mental. Deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones. En los trastornos con deterioro cognitivo, los efectos sedantes o anticolinrgicos de los neurolpticos pueden agravar el delirio o los estados confusionales por toxicidad metablica. La intoxicacin por alcohol u otras drogas sedantes supone una contraindicacin para el uso de neurolpticos, especialmente los tranquilizantes rpidos, hasta que se pueda estar seguro de que el nivel de conciencia del paciente no est empeorando. La sobredosis de drogas anticolinrgicas puede desencadenar un delirium, el cual se puede ver agravado por los neurolpticos. En dichas situaciones, y si se desconoce la etiologa del trastorno con deterioro cognitivo, debe considerarse la posibilidad de hacer uso de la inmovilizacin fsica hasta que pueda determinarse la etiologa. Si el paciente es inmovilizado, puede extraerse sangre para realizar determinaciones de alcohol y otras drogas. Existen menos objeciones acerca del uso a corto plazo de neurolpticos para controlar la violencia en pacientes con trastorno de personalidad o retraso mental; sin embargo, el uso prolongado de este tipo de medicacin est poco indicado en ausencia de psicopatologa psictica, debido a sus efectos indeseables, y que en caso de retraso mental, existe una interferencia con el aprendizaje, que es el problema principal en este tipo de pacientes.

En el caso de pacientes esquizofrnicos o manacos que se hallan fuera de control y presentan conductas violentas, la neuroleptizacin rpida ha demostrado ser eficaz y segura, a pesar de los posibles efectos indeseables, que comprenden sedacin, hipotensin ortosttica, efectos anticolinrgicos, crisis epilpticas y sntomas extrapiramidales graves. Soloff (1987) describe esta tcnica como un procedimiento de cuidado intensivo que debe usarse slo en presencia de personal experto y llevando a cabo controles de las constantes vitales y de la conducta. La disminucin del comportamiento violento aparece transcurridos 20 minutos y la mejora de la sintomatologa psictica tiene lugar en un plazo de 6 horas. Existen diferentes formas de llevar a cabo la tranquilizacin rpida. Los neurolpticos potentes, normalmente el haloperidol, pueden administrarse en dosis bajas, 5 mg por va intramuscular cada cuatro u ocho horas, con un mximo de 15 a 30 mg por da. Por otro lado, el haloperidol puede administrarse a dosis elevadas de 10 mg por va intramuscular cada 30 minutos con una dosis mxima total cada 24 horas de 45 a 100 mg por da. Si se utilizan neurolpticos de baja potencia, como la clorpromazina, se recomienda una dosis de prueba por va intramuscular de 10 a 25 mg para descartar sensibilidad excesiva a la hipotensin ortosttica. Si sta no presenta problemas en el plazo de una hora, se administrar clorpromazina por va intramuscular en dosis de 25 mg cada cuatro horas en un tratamiento a dosis bajas, o a dosis de 75 mg por va intramuscular cada cuatro horas si se elige un tratamiento a dosis altas hasta a un mximo de 400 mg en 24 horas. Si con los neurolpticos de baja potencia aparece hipotensin ortosttica grave, debe suspenderse esta medicacin. Si se producen crisis hipotensivas graves, el tratamiento debe incluir la administracin de fluidos intravenosos y el uso de vasopresores como el bitartrato de metaraminol o el bitartrato de levartarenol. La epinefrina est contraindicada, ya que puede disminuir an ms la tensin arterial en la hipotensin ortosttica inducida por neurolpticos. Otro efecto indeseable de la neuroleptizacin rpida es el aumento paradjico de la agitacin como resultadode la acatisia o la sensacin de que se ha producido una prdida de control a medida que el paciente se ha ido sedando. Algunos autores no recomiendan el uso de benzodiacepinas para el tratamiento de los pacientes con episodios agudos de violencia por miedo a una posterior disminucin de la inhibicin, particularmente en los trastornos de personalidad. Sin embargo, las benzodiazepinas son el tratamiento de eleccin en caso de sndrome de abstinencia por alcohol, incluso cuando aparece psicopatologa psictica asociada, dado que el uso de medicacin neurolptica en este tipo de pacientes disminuira el umbral de crisis epilpticas y aumentara el riesgo de las mismas. Obviamente, la inmovilizacin o el aislamiento con un control estricto estaran tambin probablemente indicados en el tratamiento de dichos pacientes. En cuanto al uso de benzodiacepinas en situaciones de emergencia, el lorazepam es tambin til porque produce una sedacin ms larga que el diazepam (el primero se queda en el aparato circulatorio en vez de ser absorbido por los tejidos). Por otro lado, la vida media del lorazepam es de 12 horas, mucho ms corta que la del diazepam, por lo que la acumulacin no es tan problemtica como con el diazepam. El lorazepam administrado por inyeccin intramuscular alcanza rpidamente el aparato circulatorio y produce sedacin en una hora. La administracin oral de lorazepam produce unos efectos

ms graduales, la sedacin ocurre entre 1 y 4 horas despus de la administracin. La dosis es de 2 a 4 mg por va oral o intramuscular. Si contina la agitacin o la agresividad, puede repetirse una dosis subsiguiente de 2 a 4 mg suministrada dependiendo de la va de administracin (por ejemplo, despus de 1 hora aproximadamente si se ha administrado por va intramuscular o despus de 4 a 6 horas si se ha administrado por va oral). A menudo esto es suficiente para el control de la violencia en situaciones de emergencia. Despus de que sta se haya controlado, pueden darse niveles bajos de mantenimiento de lorazepam, con o sin neurolpticos, hasta un mximo de 10 mg por da repartidos en tres dosis. (TALBOTT)

Es fundamental identificar los trastornos psiquitricos orgnicos debidos a intoxicacin o abstinencia de sustancias, otras causas de delirio o trastornos psiquitricos secundarios a enfermedades somticas (p. ej. Endocrinas, neurolgicas o metablicas), y tratarlos adecuadamente. Si el paciente tiene historia de comportamiento violento o presenta signos prodrmicos de violencia, como inquietud en la marcha o mirada furtiva, debe administrase rpidamente una medicacin adecuada a las dosis correctas. La contencin fsica puede ser necesaria si el paciente supone una amenaza inmediata para s mismo o para los dems, pero slo para iniciar la medicacin. Las benzodiacepinas (p. ej. Lorazepam, 1-2,5 mg por va oral o intravenosa) tranquilizaran a un paciente levemente inquieto. Si la inquietud y la alteracin del pensamiento son graves, est indicada la sedacin rpida con

antipsicticos (p. ej. Haloperidol, 5-15 mg, o droperidol, 2-10 mg por va oral, intramuscular o intravenosa). El inicio de accin de estos frmacos suele estar sobre los 5 minutos, y son bien tolerados. Los efectos secundarios ms importantes son la hipotensin ortosttica y los sntomas extrapiramidales. Si es posible, es mejor minimizar la dosis de un antipsictico combinndolo con benzodiacepinas (p. ej. Lorazepam) siempre que no est contraindicado, como en el caso de una enfermedad pulmonar obstructiva con retencin de CO2 o una cirrosis. En pacientes ancianos, las benzodiacepinas a veces inducen inquietud paradjica o confusin. (LOPEZ-IBOR). Las crisis de agitacin deben controlarse lo ms pronto posible; no debe permitirse que un enfermo permanezca sin tratamiento farmacolgico eficaz y exponerlo a hacerse dao y a daar a otros. El mejor esquema farmacolgico consiste en administrar a intervalos de una hora de 5 a 10 mg de haloperidol por va intravenosa o intramuscular, hasta llegar a la dosis total de 30 mg. Esta cantidad suele ser suficiente para la mayora de los pacientes agitados. Se exceptan sujetos con peso corporal por encima de los 85 kg o que han recibido por largos periodos medicacin neurolptica incisiva, en los que pueden aplicarse dosis un poco mayores. Los pacientes maniacos suelen responder de manera rpida y su agitacin cede a veces con la primera dosis. Cuando eso ocurre, puede continuarse el manejo con el mismo frmaco por va oral, en dosis tiles. Los pacientes con delirium, en especial aquellos que los padecen como consecuencia de una alteracin sistmico o multisistmica, deben recibir dosis mucho ms bajas, en particular si adems son ancianos. Se recomienda la administracin de 2,5 mg de haloperidol cada ocho o seis horas, previa evaluacin clnica antes de una nueva dosis. En los pacientes agitados como consecuencia del uso de de sustancias que alteran el funcionamiento psquico (alcohol, marihuana, alucingenos, cocana, anfetaminas, etc.) una sola dosis de 5 mg suele ser suficiente para hacer desaparecer la agitacin. La agitacin esquizofrnica responde a dosis similares a las necesarias para las crisis maniaca, pero suelen persistir los trastornos del pensamiento, en especial los referidos a la estructura y el contenido. Las benzodiacepinas suelen usarse en algunos casos de agitacin, especialmente las de vida media ultracorta, de uso intravenoso, que una veza que se han descartado patologas cerebrales, en particular las que se acompaan de aumento de la presin intracraneana y depresin respiratoria probable, son tiles y seguras. (GOMZ-RESTREPO). CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES VIOLENTOS. Peligro para el terapeuta La primera consideracin es el peligro para el terapeuta. Cualquier amenaza, incluso las realizadas en tono de broma, debe tomarse en serio y ser evaluada. El terapeuta debiera poner en conocimiento del paciente que esas amenazas son atemorizantes y, deben canalizar el problema entre ambos si se quiere continuar con el tratamiento. Debera existir alguna forma por la que el terapeuta pudiera comunicar, en

caso de necesidad, que se halla en peligro en su despacho. Tambin deberan existir mecanismos para que la recepcionista pueda advertir al terapeuta de que existe un posible problema de violencia antes de que el paciente entre en el despacho, por ejemplo, si un paciente se muestra agitado o parece que ha bebido. Esto puede realizarse mediante mecanismos elctricos como un zumbador o usando cdigos de palabras o signos preestablecidos para comunicar el problema, tanto por parte de uno como del otro. Incluso en el mbito de rgimen ambulatorio, donde se ven pocos pacientes violentos, debera tenerse planeada la respuesta ante una situacin violenta, incluyendo las situaciones de secuestro. Deberan existir normas escritas y ser ensayadas por todos aquellos que puedan verse involucrados en dichas situaciones. Adems, en el servicio de urgencias debera cachearse a los pacientes en busca de armas. En los despachos no deberan existir objetos contundentes, como ceniceros, y deberan contar con cojines o sillas ligeras que puedan ser usadas como defensa en caso de violencia, especialmente si el paciente esgrime un cuchillo o un arma que no sea de fuego. Si el paciente aparece en la sala de espera con una pistola y el psiquiatra puede escapar, debe hacerlo. Si el paciente introduce una pistola en el despacho y no hay escapatoria, se debe permanecer aparentemente calmado y acceder a cualquier demanda por parte del paciente en las primeras fases de esta emergencia. Se debe pedir al paciente que ponga el arma sobre la mesa y no intentar quitrsela o decirle que la tire al suelo, ya que ambas acciones pueden ocasionar el disparo del arma. Las consideraciones referentes a la seguridad del personal incluyen las heridas que les puedan producir los pacientes, en especial los de la unidad de internos o los de la sala de urgencias. Deber de proteger a las posibles vctimas Otro tema fuente de preocupacin es el peligro de los dems y la responsabilidad del clnico de proteger a las posibles vctimas de los pacientes violentos. Mills y col. (1987) han revisado las decisiones de los tribunales y la legislacin en la dcada posterior a la decisin Tarasoff en California. Un aspecto central es el equilibrio entre la confidencialidad y el privilegio de la informacin comunicada al mdico y el deber de ste de proteger a la comunidad. Ambos estn ampliamente arraigados en la prctica mdica. Mills y col. sealan que el deber de proteger no incluye necesariamente el alertar a la vctima o a la polica sino el cambiar el tratamiento incluyendo la responsabilidad civil. Este giro del peso de la decisin hacia los tribunales puede ser suficiente. Este autor y sus colaboradores argumentan que la responsabilidad de un profesional debera ser la que no se alejara sustancialmente de los estndares clnicos de toma de decisin. Appelbaum (1985) propone un modelo para reunir los requerimientos impuestos por la doctrina Tarasoff. Recomienda contemplar el cumplimiento del deber de proteger en tres etapas. Primero, debe existir una evaluacin del potencial de daos en la que el terapeuta debe reunir datos relevantes para evaluar la peligrosidad, y la determinacin de la misma debe realizarse en base a estos datos. Appelbaum nos asegura que en muchos casos tipo Tarasoff, los terapeutas no han sido acusados por realizar predicciones inadecuadas sino por fracasar en la recopilacin de datos y documentacin acerca de cmo se tom la decisin referente al homicidio o el potencial de peligro. El modelo bsico recomendado previamente, en el apartado de evaluacin a corto plazo del potencial de violencia, puede

servir en el modelo de Appelbaum. De forma anloga a la valoracin del riesgo de suicidio, la determinacin de peligrosidad en un futuro inmediato sera de unos das o como mucho de una semana. Debera incluirse en la historia del paciente para ese perodo de tiempo y realizarse una nueva evaluacin cuando aqul sea visitado nuevamente. La segunda parte del modelo de Appelbaum para reunir los requerimientos impuestos por la decisin Tarasoff consiste en emprender alguna accin para proteger a la supuesta vctima. Ello puede conllevar un cambio o aumento de la medicacin, la hospitalizacin del paciente, un aumento de la seguridad en la unidad de internos o, como ltimo recurso, el alertar a la supuesta vctima o a la polica. La tercera parte de este modelo es la materializacin del plan para proteger a la supuesta vctima, lo que puede incluir el ponerla sobre aviso. Mills (1984) apunta el problema en trminos de qu clase de advertencias y en qu circunstancias son razonables. Ms all de los aspectos de confidencialidad y el efecto sobre la terapia del paciente si se advierte a la vctima, existe la cuestin de cmo advertir a la vctima es decir, debe el terapeuta visitarla directamente, simplemente telefonearla o enviarle una carta? Este es un tema que puede causar a la vctima un estrs innecesario y plantea un problema real sobre qu pueden hacer realmente la vctima o la polica para prevenir la violencia. Beck (1985) postula, en una revisin de casos recientes, especialmente fuera de California, que el deber de proteger o advertir solamente existe si hay clara evidencia de que el paciente es una seria amenaza de dao fsico para una persona especfica. Si la cuidadosa evaluacin plasmada de forma escrita no lo revela de este modo, no existe responsabilidad por parte del terapeuta. De hecho, incluso si las leyes tipo Tarasoff no existieran, dichos pasos deberan ser realizados como parte de una asistencia clnica eficaz.
*En el caso T a r a s o f f, el Tribunal Supremo de California reconoci por primera vez que exista el deber de proteger a terceras partes slo cuando exista una relacin especial entre la vctima, el individuo cuya conducta produjo el dao, y el acusado. El tribunal indic que la simple relacin de un doctor con su paciente es suficiente para que se establezca el deber de llevar a cabo los cuidados adecuados para proteger a los otros [de los actos violentos de los pacientes]. La mayora de los tribunales consideran que no existe el deber de proteger si no hay una vctima previsible. Slo una pequea minora de tribunales ha sostenido que existe el deber de proteger a la poblacin en general. A pesar del hecho de que an no hay leyes en numerosas jurisdicciones, y que se est sujeto a diferentes interpretaciones por tribunales individuales, el deber de proteger es, efectivamente, la prctica habitual en el pas. En algunas jurisdicciones, los tribunales han sostenido que la necesidad de salvaguardar el bienestar pblico sobrepasa todas las dems consideraciones, incluyendo la confidencialidad. En ciertos estados, un psicoterapeuta tiene el deber de moverse activamente para proteger a la tercera parte en peligro, de los actos violentos o peligrosos del paciente. Sin embargo, algunos tribunales han declinado hallar un deber T a r a s o f f en un caso concreto, siendo cada vez mayor el nmero de tribunales que han reconocido alguna variacin del deber T a r a s o f f original. Ningn tribunal ha rechazado categricamente este deber como no vlido legalmente. Varios estados han promulgado estatutos sobre la inmunidad, que protegen al terapeuta de la responsabilidad legal de los actos violentos del paciente hacia los dems (Appelbaum y col., 1989). La mayora de estos estatutos definen el deber del terapeuta en trminos de proteger a las terceras partes en peligro y/o notificarlo a las autoridades. La formulacin empleada en algunos estatutos sobre el deber de proteger, permite abarcar una gran variedad de intervenciones clnicas.