CLAP/SMR-OPS/OMS HISTORIA DEL ADOLESCENTE ESTABLECIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO LOCALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO COBERTURA Y/O PROTECCIN SOCIAL
Consulta espontnea
Si No Si Si No n/c
Cdigo

H.C N N identidad
FECHA DE NACIMIENTO Cdigo
da mes ao

Este color significa ALERTA

TEL: Celular:
FECHA
da mes ao

domicilio Email

mensaje SEXO f m

CONSULTA PRINCIPAL
Derivado
No Si

EDAD aos meses

ESTADO CIVIL casado soltero unido separado

ETNIA blanca indgena otra mestiza negra

ACOMPAANTE solo pareja madre amigo/a padre pariente otros

Trado
No

Motivos de consulta segn adolescente:

Motivos de consulta segn acompaante:

1 2 3
Descripcin de motivo de consulta

1 2 3

ANTECEDENTES PERSONALES
ACCIDENTES no
no se

PERINATALES normales si
no se

CRECIMIENTO normal si
no se

DESARROLLO normal si
no se

ALERGIA no se
no

si si

VACUNAS COMPLETAS
no se

ENFERMEDADES CRONICAS no
no se

DISCAPACIDAD no
no se

si

ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS no

no se

no
no se

no

no

no

si EDUCACION PREESCOLAR no si no

si OTROS no si

si si

INTOXICACIONES no si

CIRUGIA HOSPITALIZAC. no
no se

USO DE MEDICAMENTOS no
no se

PROBLEMAS PSICOLOGICOS no
no se

Llamativamente frecuentes no Observaciones

VIOLENCIA no no si se

cdigo

JUDICIALES
no se

si

si

si

si

ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES no
no se

CARDIOVASC.
(HTA,cardiopata,etc.)

ALERGIA no no se si

INFECCIONES CANCER no no se si no si

PROBLEMAS PSICOLOGICOS no no se si

ALCOHOL DROGAS Y OTROS no no se si

MADRE Y/O VIOLENCIA JUDICIALES PADRE INTRAFAMILIAR ADOLESCENTE no no se si no no se si no no se si

OTROS no si

OBESIDAD si no
no se

no no se

si

si

Observaciones

FAMILIA
VIVE
solo en la casa en la calle en instituc. privado de libertad

no

si

NIVEL DE INSTRUCCION
Padre o sustituto Madre o sustituto Pareja

DIAGRAMA FAMILIAR

VIVIENDA
ENERGIA ELECTRICA
en el hogar:

si

no

ninguno primaria ninguno primaria ninguno primaria

fuera del hogar

AGUA
secund. univers. secund. univers. secund. univers. aos en el mayor nivel aos en el mayor nivel aos en el mayor nivel

EXCRETAS HACINAMIENTO
si no

CONVIVE No CON
madre padre madrastra padrastro HDAESAVA-12-09 hermanos pareja hijo otros

En la en el comparte casa cuarto la cama

TRABAJO Ocupacin Padre o Madre o sustituto sustituto Pareja Pareja ninguno no estable estable
Padres

Observaciones

si tipo Apoyo social o subsidio no PERCEPCION DEL ADOLESCENTE SOBRE SU FAMILIA Observaciones Buena Regular Mala No hay relacin