SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO, LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO ADJUNTO

SSA-05-003
LLENESE CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MAQUINA

SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA .

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SSA

1.- DATOS DEL PROPIETARIO O RAZON SOCIAL

NOMBRE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE) RFC

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL A DOMICILIO (CALLE, NUMERO EXTERIOR, NUMERO INTERIOR O LETRA) COLONIA

TIPO DE MOVIMIENTO R No. ANTERIOR

No. DE ENTRADA

ENTIDAD FEDERATIVA

DELEGACION O MUNICIPIO

LOCALIDAD

ESTABLECIMIENTO

TRAMITE N E

VENCIMIENTO (MES Y AO)

M CODIGO POSTAL TELEFONO FAX

2.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO RFC PRESENTARSE A CONOCER EL RESULTADO DE SU TRAMITE EL DIA

D
DOMICILIO (CALLE Y NUMERO) COLONIA

A
CLAVE

ENTIDAD FEDERATIVA

CLAVE

DELEGACION O MUNICIPIO

CLAVE

LOCALIDAD

CLAVE

CODIGO POSTAL

TELEFONO

FAX

FECHA DE INICIO DE OPERACIONES

3.- NUMERO DE LA CLASE DE LA CLASIFICACION MEXICANA DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS 4.- ACTIVIDADES DEL ESTABLECIMIENTO

FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

LUGAR Y FECHA DONDE SE EFECTUA EL TRAMITE

EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE EL INTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERA ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE

SSA-05-003

PARA CUALQUIER ACLARACION, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRAMITE, SIRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCION TELEFONICA A LA CIUDADANIA (SACTEL) A LOS TELEFONOS: 5-480-20-00 EN EL D.F. Y AREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPUBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-0014800 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADA AL 1888-5943372, O AL TELEFONO 5-5-53-70-90 DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO, EN LA CIUDAD DE MEXICO, DISTRITO FEDERAL.

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6. - DOCUMENTOS ANEXOS Los documentos no debern presentar alteraciones, raspaduras o enmendaduras 6.1 MODALIDAD:
6.1.1 6.1.2 solicitado 6.1.3 6.1.4

Examen de colinesterasa en sangre del personal aplicador (original). Croquis del local, en donde se especifiquen las reas con que cuenta para desarrollar las actividades propias del giro (original). Manual de seguridad sobre procedimientos de aplicacin (original). Relacin de plaguicidas que se pretenden utilizar detallando : 6.1.4.1 Nombre comercial. 6.1.4.2 Nmero de registro vigente ante la Comisin Intersecretarial para el Control del Proceso y Uso de Plaguicidas, Fertilizantes y Sustancias Txicas que se utilizan. 6.1.5 Inventario del equipo de aplicacin que se utilizar en los servicios que realiza la empresa. 6.1.6 Relacin de plagas que se pretenden controlar. 6.1.7 Escrito con firma autgrafa del propietario del establecimiento y el responsable tcnico designado, donde se 6.1.7.1 Datos generales del propietario del establecimiento. 6.1.7.2 Datos generales del responsable tcnico. 6.1.8 El responsable tcnico deber presentar un examen terico que contempla los siguientes temas : 6.1.8.1 Conceptos de control de plagas. 6.1.8.2 Organismos plagas ms comunes. 6.1.8.3 Generalidades sobre plaguicidas. 6.1.8.4 Seguridad en el manejo de plaguicidas. 6.1.8.5 Toxicologa de plaguicidas. 6.1.8.6 Equipos y tcnicas de aplicacin. 6.1.8.7 Legislacin sanitaria sobre plaguicidas.

S S A - 05- 003- A. Para servicios urbanos de fumigacin, desinfeccin y control de plagas.

indique:

6.2 MODALIDAD :
stas. 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8

6.2.1 Plano general del establecimiento donde se indiquen las diferentes reas, as como el croquis de localizacin de Programa de capacitacin y difusin a los trabajadores. Hoja de datos de seguridad de las sustancias txicas o peligrosas que se manejan en el establecimiento. Programa de vigilancia a la salud de los trabajadores que manejan sustancias txicas o peligrosas. Lista de las medidas de seguridad que se aplican en el establecimiento. Lista del equipo para el control de contaminantes. Lista del equipo contra incendios. Lista de las construcciones especiales (sistemas de aspersin, detectores de humos, alarmas de deteccin de fugas, sistemas de captacin de humos y vapores). 6.2.9 Cdula de informacin tcnica de establecimientos.

S S A - 05- 003- B. Para establecimientos que fabrican sustancias txicas o peligrosas para la salud.

6.3 MODALIDAD :

S S A - 05- 003- C. Para establecimientos que fabrican, formulan, mezclan o envasan plaguicidas y nutrientes vegetales.

6.3.1 Plano general del establecimiento donde se indiquen las diferentes reas de la planta, as como el croquis de localizacin de stas. 6.3.2 Hoja de datos de seguridad de las sustancias txicas o peligrosas que se manejan en el establecimiento, as como su registro nico de plaguicidas cuando proceda. 6.3.3 Programa de vigilancia a la salud de los trabajadores que manejan los productos y sustancias a que se refiere este ttulo. 6.3.4 Programa de capacitacin y difusin a los trabajadores. 6.3.5 Lista de las medidas de seguridad que se aplican en el establecimiento. 6.3.6 Lista del equipo para el control de contaminantes. 6.3.7 Lista del equipo contra incendios. 6.3.8 Lista de las construcciones especiales (siste mas de aspersin, detectores de humos, alarmas de deteccin de fugas, sistemas de captacin de humos y vapores). 6.3.9 Cdula de informacin tcnica de establecimientos.

6.4 MODALIDAD :

S S A - 05- 003- D Para establecimientos de diagnstico mdico con rayos X (NOM- 146- S S A 1- 1996)

6.4.1 Fotocopia simple del Acta Constitutiva del establecimiento o del alta ante la SHCP. 6.4.2 Fotocopia simple del poder notarial del representante legal, en su caso. 6.4.3 Memoria analtica de los blindajes y levantamiento de los niveles de radiacin despus de la instalacin del equipo, avalada por un Asesor especializado en seguridad radiolgica. 6.4.4 Planos o diagramas de la instalacin incluyendo sus colindancias con dimensiones correspondientes a escala entre 1:100 y 1:200 y planos o diagramas de ubicacin de los equipos de rayos x, procesadores de imagen y accesorios, con dimensiones correspondientes a escala entre 1:25 y 1:100 de acuerdo con lo establecido en la N O M -156-S S A 1 -1996 (original). 6.4.5 Fotocopia simple del Permiso del responsable de la operacin y funcionamiento otorgado por la Secretara de Salud, o en su caso, solicitud con requisitos y documentacin completa. 6.4.6 Cdula de informacin tcnica.

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

SSA-05-003 SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA Este formato se utiliza para los siguientes trmites: MODALIDAD : S S A - 05- 003- A . Para servicios urbanos de fumigacin, desinfeccin y control de plagas. MODALIDAD : S S A - 05- 003- B. Para establecimientos que fabrican sustancias txicas o peligrosas para la salud. MODALIDAD : S S A - 05- 003- C . Para establecimientos que fabrican, formulan, mezclan o envasan plaguicidas y nutrientes vegetales. MODALIDAD : S S A - 05- 003- D. Para establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. 1. DATOS DEL PROPIETARIO O RAZON SOCIAL Indicar el nombre del propietario o razn social de la empresa de acuerdo a su registro ante la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico. Indicar el Registro Federal de Contribuyentes del establecimiento (RFC) tal y como aparece en su Cdula Fiscal. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Indicar nombre del propietario o razn social del establecimiento donde se procesan, almacenan, distribuyen o comercializan los productos o se proporcionan servicios de diagnstico mdico con rayos X. Indicar el Registro Federal de Contribuyentes del establecimiento (RFC) tal y como aparece en su Cdula Fiscal. Domicilio: Indicar la ubicacin del establecimiento donde se realiza el proceso Calle, nmero y letra exterior e interior, delegacin poltica o municipio correspondiente, colonia, cdigo postal, localidad, entidad federativa, telfono, en caso de ser forneo indicar la Clave Lada (opcional). Fecha de inicio de operaciones: Indicar da, mes y ao.

2. -

3. - NUMERO DE LA CLASE DE LA CLASIFICACION MEXICANA DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS (CMAP) Anotar la Clase CMAP que corresponda, especificado en el Acuerdo Secretarial nmero 141, por el que se determinan los establecimientos sujetos a Aviso de Funcionamiento, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 29 de julio de 1997. 4. - ACTIVIDADES DEL ESTABLECIMIENTO Indicar la(s) actividad(es) especfica(s) (Giro Comercial) de acuerdo a las lneas de produccin o de servicios del establecimiento que corresponda(n). Para la Modalidad: SSA- 05- 003- D, adems, indicar la aplicacin que solicita: 1. - Radiografa convencional 2. - Fluoroscopa 3. - Mamografa 4. - Panormica dental 5. - Tomografa En el recuadro inferior la firma autgrafa del propietario o representante legal.
CONSIDERACIONES GENERALES ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION, EN HOJA BLANCA TAMAO CARTA Y EN PAPEL BOND. ULTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO: 08-IV-1999 ULTIMA FECHA DE AUTORIZACION DEL FORMATO POR PARTE DE LA UNIDAD DE DESREGULACION ECONOMICA : 08-IV-1999 SI EL TRAMITE SE ENVIA POR CORREO CERTIFICADO O MENSAJERIA, DEBERA HACERLO CON PORTE PAGADO PARA EL ENVIO DE LA RESOLUCION CORRESPONDIENTE. LOS CUADROS SOMBREADOS SERAN LLENADOS POR LA SSA. CUANDO EL SOLICITANTE DEBA ACREDITAR SU PERSONALIDAD, SOLAMENTE DEBE MOSTRAR LOS DOCUMENTOS QUE LO IDENTIFIQUEN (PODER NOTARIAL E IDENTIFICACION OFICIAL VIGENTE).