7/6/2011

Avaliao ventilatria do paciente crtico:

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem ao Paciente com Distrbios Ventilatrios

- Reviso antomo-fisiolgica do sistema respiratrio humano; - Histrico de enfermagem: anamnese, exame fsico;

vieira, 42

Thadeu Borges Silvana Lima Vieira*2

1

vieira, 42

Anatomia sistema respiratrio

Anatomia sistema respiratrio

vieira, 42

vieira, 42

Aparelho Respiratrio
Vias Areas Superiores Fossas Nasais Seios Paranasais Faringe Laringe

Vias Areas Inferiores

Traquia Brnquios Bronquolos

Pleuras
vieira, 42 5

Visceral Parietal

7/6/2011

Aparelho Respiratrio
Ar Nariz Naso-Faringe VAS Laringe Traquia Brnquios P U L M O Bronquolos Alvolos O2 e CO2 Sge e Corao VAI

rvore Traqueobrnquica
Cartilagem Tireide Cartilagem Cricide

Brnquios Principais

Organismo

Segmentao das Vias Areas

Bronquolo Terminal Brnquios Alvolo

Pulmo
Direito e Esquerdo Lobos Fissuras Pleuras: Visceral:envolve os pulmes Parietal: envolve a cavidade torcica Lquido Parietal

cino

Bronquolos

Lbulo

cino

Pulmo

Alvolo
Menor unidade pulmonar 300 milhes em cada pulmo Tipos:
I: Formam as paredes alveolares II: Produo de surfactante III: Macrfagos

7/6/2011

Alvolo
Funes Surfactante:
Evitar o colabamento alveolar Diminuir a tenso superficial Aumentar complacncia pulmonar Diminuir o trabalho respiratrio

Alvolos
Inspirao Expirao

Propriedades Elsticas do Sistema Respiratrio

Complacncia Propriedades Elsticas do Pulmo
Tenso Superficial: fora que atua na superfcie do lquido Surfactante

Resistncia Difuso: troca de gases atravs da barreira alvolo-capilar Perfuso: mistura dos gases na circulao sangnea

Fluxo Areo
Fluxo Laminar: VA PERIFRICAS

Ventilao Pulmonar
Inspirao: - Diafragma, Intercostais Internos - Musculatura Acessria

Fluxo Turbulento:

VA CALIBRE

Diafragma: Presso Intratorcica

7/6/2011

Ventilao Pulmonar
Expirao:

Mecnica Ventilatria

- Movimento Passivo - Msculos Inspiratrios

Diafragma:

Presso Ar

Mecnica da inspirao

Mecnica da Expirao

Espao Morto
Valor Normal: +/- 150 mL Anatmico: Ventilao efetiva que no participa das trocas gasosas

Fisiolgico: Ventilao excessiva de alguns alvolos que no participa das trocas gasosas.
vieira, 42 21

Shunt
Ventilao que no participam das trocas gasosas Perfunde mas no ventila Shunt Fisiolgico :5%

Trocas Gasosas

7/6/2011

Trocas Gasosas

Diferenas Regionais de Perfuso

PICE

FLUXO SANGUNEO

BASE

Relao Ventilao/Perfuso
V/Q
ndice V/Q ALTO: hiperventilao de alvolos normalmente perfundidos e ventilao normal de alvolos pobremente perfundidos. ndice V/Q BAIXO : hipoventilao de alvolos normalmente perfundidos e ventilao normal de alvolos hiperfundidos. ndice V/Q nula: no h nem ventilao e nem perfuso sangunea

Controle Nervoso da Ventilao

Controlador central
(Ponte, bulbo, outras partes do crebro)

PICE

= V/Q V/Q BASE

Sensores
(Quimiorreceptores, pulmo e

Efetores
(Msculos respiratrios)

outros receptores)

Controle Nervoso da Ventilao

Mecanoceptores:
Sensveis a irritao das VA; Sensveis a distenso pulmonar e muscular

Controle Nervoso da Ventilao

CO2 CO2

Sangue cido

Sangue Bsico

CR

CR

FR e Amplitude

FR e Amplitude

Quimioceptores

7/6/2011

Mecnica Pulmonar
VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES

Mensurao dos Volumes e Capacidades Pulmonares

Espirometria Ventilmetro

Capacidade vital (CV) : volume de ar que se pode expelir dos pulmes , aps inspirao profunda mxima , valor aproximado 4,8 L.

Volume corrente (VC) : volume de ar que respiramos em repouso e sem esforo. Valor Normal: 0,5 L.
Volume Minuto (VM): Volume de ar trocado na via area em um minuto.VM = FR x VC.

PROCESSOS FISIOLGICOS QUE AFETAM A OXIGENAO

Anemia Inalante txico Obstruo das vias areas Altitude elevada Febre Diminuio do movimento da parede torcica Hipovolemia
vieira, 42

AVALIAO DE ENFERMAGEM
SUBJETIVA Queixas: dispnia, fadiga, tosse, espirro, sibilo, suspiro, desmaio, tontura, dor torcica, hemoptise Natureza e extenso do desconforto respiratrio Fatores desencadeantes e que aliviam o desconforto respiratrio Estilo de vida: fumo, sedentarismo, estresse, drogas Ocupao profissional Patologias associadas

Aumento da taxa metablica Gestao Obesidade Anormalidades msculo-esquelticas Alteraes no SNC Fatores comportamentais (nutrio; exerccio; tabagismo; ansiedade; abuso de substncias)
33

vieira, 42

34

AVALIAO DE ENFERMAGEM
OBJETIVA * Padro respiratrio do paciente * Cor da pele e mucosas * Comportamento Dor, tosse, expectorao, sibilo, roncos * Freqncia, ritmo e profundidade da respirao * Pesquisar:
uso de msculos acessrios, dilatao das narinas, distenso das veias cervicais; cianose de lbios, lbulo das orelhas, parte inferior da lngua, leito ungueal; Hemoptise, inquietao, fadiga e ansiedade. Grfico de sinais vitais: TA e FR Comprometimento da funo cerebral: falta de discernimento, confuso mental, desorientao, vertigem, sncope, torpor
vieira, 42 35

ANORMALIDADES NA FREQNCIA E RITMO RESPIRATRIO

Taquipnia: respirao rpida e superficial. Freqncia aumentada. Ocorre na insuficincia respiratria, pneumonia e pleurisia.

Bradipnia: respirao lenta e superficial. Freqncia diminuda. O corre na depresso do centro respiratrio bulbar induzido por drogas e coma diabtico.

vieira, 42

36

7/6/2011

ANORMALIDADES NA FREQNCIA E RITMO RESPIRATRIO

Hiperventilao: aumento na freqncia e na profundidade. O corre no coma heptico, dose excessiva de salicilato e leses do mesencfalo.

ANORMALIDADES NA FREQNCIA E RITMO RESPIRATRIO

Respirao de Cheyne-Stokes: dispnia peridica, alternando perodos de respirao profunda com apnia. Padro regular. Ocorre principalmente no ICC, IR, meningite, dose excessiva de drogas e HIC.

Hipoventilao: padro superficial regular causado por uma dose excessiva de narcticos ou anestsicos.

Respirao de Kussmaul: respirao rpida e profunda, sem pausas. Ocorre na cetoacidose diabtica.

Respirao de Biot: respiraes rpidas e profundas com pausas (atxica). Padro irregular. Observado no TCE, abscesso cerebral, meningite, encefalite.

vieira, 42

37

vieira, 42

38

ANAMNESE
Queixas respiratrias mais comuns: Dispnia, ortopneia, dispnia paroxstica noturna; Tosse: freqncia e aspecto; Hemoptise: expectorao de sangue; Dor torcica: localizao, durao e intensidade. Histria clnica ou pregressa: Alterao dos sintomas respiratrios dos pacientes crnicos, relativos s doenas da infncia; Doenas respiratrias pregressas (tuberculose, bronquite, asma, etc.); Alergias, imunizaes; Internaes, tratamentos medicamentosos prvios. Fatores psicolgicos de estresse. Intolerncia atividade. Perda / ganho recente de peso.
vieira, 42 39

ANAMNESE
Historia familiar: Asma, fibrose cstica, enfisema, DPOC, cncer de pulmo, infeces respiratrias, tuberculose e tabagismo; Historia profissional e estilo de vida: Poluentes ambientais e ocupacionais (contato com produtos qumicos ou txicos, poeira), consumo de lcool e drogas. Outros sintomas relacionados: Rouquido Febre Perda de peso Anorexia Epistaxe Dor e edema em seios da face e paranasais
vieira, 42 40

EXAME FSICO
O exame deve comear do pice em direo as bases pulmonares e de um hemitrax para o outro, usando como parmetro para comparao o lado oposto do trax. Exame do trax posterior: posio sentada com os braos cruzados sobre a regio anterior e preferencialmente, as mos sobre os ombros. Exame do trax anterior: posio de decbito dorsal ou sentada.
vieira, 42 41

INSPEO ESTTICA DO TRAX

Avalia condies da pele, colorao, cicatrizes, leses, plos e sua distribuio, circulao colateral, abaulamentos e retraes; Anormalidades da caixa torcica: varivel conforme idade, sexo e bitipo. ANORMALIDADES DA CAIXA TORCICA Trax em barril: dimetro ntero-posterior igual ao transversal, ex. enfisema pulmonar. Trax em funil ou pectus escavatum: externo deprimido no tero inferior e os rgos que se situam abaixo dele so comprimidos, ex. raquitismo. Trax de pombo ou pectus carinatum: o externo projeta-se para a frente, ex. asma. Cifose: acentuao da curvatura torcica (corcunda). Escoliose: curvatura lateral torcica e lombar em forma de S. Trax instvel.
vieira, 42 42

7/6/2011

TIPOS DE TRAX

INSPEO DINMICA DO TRAX

Observao da movimentao da caixa torcica durante a respirao (expansibilidade da caixa torcica); A respirao abdominal mais aparente nos homens e torcica nas mulheres; O uso da musculatura acessria, retraes e a simetria torcica. Freqncia respiratria e a relao entre inspirao e expirao. Amplitude da expanso, freqncia e ritmo.

vieira, 42

43

vieira, 42

44

ANORMALIDADES NA FREQNCIA E RITMO RESPIRATRIO

Apnia: ausncia de respirao. Tiragem intercostal: depresso dos espaos intercostais, podendo ser unilateral ou bilateral. Exame dos dedos e artelhos: baqueteamento: elevao do leito ungueal de 160 para 180. Pode ocorrer em portadores de DPOC.

vieira, 42

45

vieira, 42

46

PALPAO
Usada para avaliar traquia e parede torcica; Traquia: posicionar o dedo da mo em um lado da traquia e os demais no outro lado. Mobilize suavemente a traquia; Investigar massa crepitao e desvio de linha mdia. Parede Torcica: avaliar simetria, amplitude de movimentos respiratrios, presena de crepitaes, massas e edema, dor, tnus muscular, frmitos;

PALPAO
Expanso simtrica do trax: Pea para o paciente aspirar profundamente. Observe qualquer defasagem na expanso

Alteraes da expansibilidade: doenas fibrticas do pulmo, derrame pleural, pneumotrax, dor pleurtica, obstruo bronqutica unilateral;
vieira, 42 47 vieira, 42 48

7/6/2011

PALPAO
Frmito ttil (ou toracovocal):
uma vibrao palpvel; sentida como vibraes na parede torcica. Identifique aumento, diminuio ou ausncia de frmito; Aumento do frmito: compresso ou condensao do tecido pulmonar, ex. pneumonia lobar; Reduo do frmito: ocorre quando alguma coisa obstrui a transmisso das vibraes, ex. derrame pleural ou pneumotrax.
vieira, 42 49

PERCUSSO
Percutir simetricamente dos pices em direo s bases; Sons: claro pulmonar, hipersonoridade, timpnico, macio e submacio; Claro pulmonar: som normal com timbre grave e oco: tecido pulmonar normal: Hipersonoridade: som mais intenso e mais grave: pneumotrax; Sons timpnicos: sons ocos: amplo pneumotrax; Sons macios: rudos surdos e secos: condensao pulmonar = pneumonia, derrame pleural e tumor; Submacio: sons suaves, alta freqncia: percusso sobre o fgado.

vieira, 42

50

Percusso

AUSCULTA
Avalia fluxo areo pela rvore traqueobrnquica; Deve ser realizado enquanto o paciente respira com a boca entreaberta e nas regies simtricas dos dois hemitrax; Sons respiratrios normais:

vieira, 42

51

vieira, 42

52

AUSCULTA: RUDOS ADVENTCIOS

Crepitaes (estertores): audveis quando ocorre abertura sbita das pequenas vias areas contendo lquido. Pode ser reproduzido esfregando-se uma mecha de cabelo entre os dedos. Ex. bronquite; Subcrepitantes: assemelham-se ao rompimento de pequenas bolhas na inspirao e incio da expirao; Roncos: passagem de ar em estreitos canais repleto de lquidos/secrees. Ex. pneumonia; Sibilos: rudos sussurrantes ou musicais na passagem de ar por vias estreitadas (podem ser audveis sem estetoscpio). Ex. asma; Atrito pleural: audvel na inspirao e expirao sob reas inflamadas. Rudo semelhante a um estalo. Ex. pleurite; Cornagem: respirao ruidosa secundria a obstruo a nvel de laringe ou traquia.
vieira, 42 53

PONTOS DE AUSCULTA NO TRAX

Frente
vieira, 42

Costas

54

7/6/2011

BRONCOESPASMO E CRISE ASMTICA Alterao no fluxo de ar bronco-alveolar por: -Alterao Inflamatoria (tecido edemaciado) -Espasmo de musculatura trqueo-brnquica (tec contraido) -Irritabilidade tecidual a substancias txicas/irritantes inalveis Condies desenvolvidas pela ligao da histamina: -Entumefao dos musculos lisos -Estimulo a produo e liberao de muco -Aumento da pressao intra torcica Manifestao: Dispnia com tiragem intercostal, sibilo e diminuidos, tosse seca paroquissstica, hipoxia com cianose, taquipneia taquicardia e taquisfigmia Princpios do tratamento: -Broncodilatador = diminuir a broncoconstrico; -Corticoide = diminuir edema do efeito inflamatrio -Anticolinrgico = dimuir efeito da acetilcolina -Suporte de oxignio adicional = ofertar e42facilitar melhor FIO2 vieira,

vieira, 42

55

56

Controle Neurolgico da respirao

Centro respiratrio no tronco cerebral (ponte e bulbo). Centro respiratrio bulbar: ritmo respiratrio. Centro pontino: freqncia respiratria. Centro pneumtico: padro respiratrio anormal e aumento da inspirao. Estmulo normal: hipercapnia (aumento do gs carbnico no sangue).
vieira, 42 57

Pleura
membrana pulmes; que
.

reveste

os

formada por dois folhetos: um externo (pleura parietal), aderente parede interna da caixa torcica e ao diafragma; e outro interno (pleura visceral), aderente superfcie do pulmo. Entre os dois folhetos existe uma cavidade - a cavidade pleural - preenchida por um lquido: o lquido pleural.
vieira, 42 58

DERRAME PLEURAL Estado de enchimento parcial e patolgico do espao pleural. Comprometimento ventilatrio por deficit de manuteno da expansibilidade pela tendencia de colabamento do pulmao. Principais causas: Infeces, Tuberculose, Pneumonias bacterianas, Carcinoma brnquico, Metstases, I.C.C

Relao pulmo x corao

vieira, 42

59

vieira, 42

60

10

7/6/2011

1 1-Traquia

Radiografia do trax

4 2 2-Brnquio D 3 3-Brnquio E 4-Carina

vieira, 42

61

vieira, 42

62

Enfisema subcutneo

vieira, 42

63

vieira, 42

64

Planejamento e Implementao
Metas: Manuteno da permeabilidade das vias areas, Alivio da dor, Manuteno dos meios de comunicao Evitar ou controlar infeces

Assistncia de enfermagem nos procedimentos diagnsticos

Broncoscopia, toracoscopia Biopsia pulmonar Toracocentese Drenagem torcica com selo dgua exame de escarro Intubao traqueal e tqt

vieira, 42

67

vieira, 42

68

11