Licence PSY E02 Psychiatrie, Psychopathologie et Psychologie Clinique Cours : Jean Louis PEDINIELLI

PSYCHIATRIE, PSYCHOPATHOLOGIE ET PSYCHOLOGIE CLINIQUE : APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE ET HISTORIQUE

"Ruse et nouveau triomphe de la folie : ce monde qui croit la mesurer, la justifier par la psychologie, c'est devant elle qu'il doit se justifier, puisque dans son effort et ses dbats, il se mesure la dmesure d'oeuvres comme celle de Nietzsche, de Van Gogh, d'Artaud. Et rien en lui, surtout pas ce qu'il peut connatre de la folie, ne l'assure que ces oeuvres de folie le justifient". (Michel Foucault Histoire de la folie p. 557).

psychiatrie, la psychopathologie, la psychologie clinique, la psychopathologie quantitative, la psychanalyse, ont en commun de s'intresser la maladie mentale en produisant, avec leurs spcificits, un savoir et des pratiques. Contrairement ce qu'une prsentation didactique pourrait laisser penser, ces discours thoriques (qui visent une interprtation des observations et une gnralisation de ces interprtations) ne sont pas radicalement spars. Ils possdent leur originalit, mais, tant dans la pratique quotidienne que dans les thories formules, apparaissent de multiples recoupements. Ainsi la psychiatrie en vient-elle proposer, partir de la rencontre avec les malades (clinique) une interprtation des faits (psychopathologie) qui peut, l'occasion, s'inspirer de la psychanalyse. De mme, le psychiatre est-il amen, dans sa pratique quotidienne, se rfrer des thories psychopathologiques qui lui permettent de faire des hypothses, et d'agir sur les pathologies rencontres. On doit donc considrer comme essentiellement diffrentes les disciplines autonomes que sont la psychopathologie, la psychiatrie, et la psychanalyse, bien que ces ensembles puissent se recouper (intersections) en certaines occasions. Toutefois, dans leur rflexion, ces disciplines peuvent faire appel des connaissances issues d'autres domaines : psychologie gnrale, linguistique, anthropologie, philosophie, ethnologie, biologie, neurologie, neurophysiologie, thologie... De mme, la psychiatrie, la psychopathologie, ne sont pas les seuls corpus thoriques et les seules pratiques s'intresser la maladie mentale : les spcialits prcdemment cites peuvent l'occasion produire des interprtations des phnomnes pathologiques. A- LA PSYCHIATRIE

La

La psychiatrie est une spcialit mdicale ("iatrie" dsigne le soin) qui, comme d'autres
spcialits mdicales, est d'apparition rcente (la constitution du savoir psychiatrique commence rellement au dbut du XIXme sicle). Sa spcificit est toutefois atteste par le vote de la Loi du

Strictement rserv aux tudiants de Psychologie de lUniversit de Provence

30 juin 1838 (dons l'esprit reste en vigueur) qui organise les modes de placement des malades et consacre l'existence des hpitaux psychiatriques. L'activit de la psychiatrie ne se limite cependant pas ce qui est rgi par la Loi de 1838. Psychiatrie dsigne donc la spcialit mdicale qui a pour objectif la connaissance et le traitement des sujets prsentant une "maladie mentale". La forme "iatrie" est relativement inhabituelle en mdecine : la plupart des spcialits (cardiologie, pneumologie, neurologie, endocrinologie...) - qui travaillent le plus souvent par organes - possdent le radical "logie" qui dsigne le savoir, le discours. En revanche la psychiatrie partage avec la griatrie et la pdiatrie la notion de soin : son objet n'est pas un organe mais une entit qui concerne la "psyche". I)- ELEMENTS HISTORIQUES.

Les volutions de la psychiatrie sont lies quelques squences essentielles qui n'ont sans
doute pas eu, sur le moment, le rle qu'on leur a donn ultrieurement. Toutefois, certains vnements ou certains courants extrieurs la psychiatrie ont manifestement contribu orienter sa pratique et son champ d'intervention. On peut tenter de dgager quelques moments, scnes, ou pisodes principaux dans cette histoire. De plus amples informations peuvent toutefois tre obtenues dans diffrents ouvrages bien documents1. 1)- La "folie", l'intrt pour elle, n'ont pas attendu le XIXme sicle pour se manifester. Dans l'Antiquit les mdecines grecques (Hippocrate, Arte de Cappadoce) et latines (Galien) ont dcrit des tableaux cliniques sous des termes utiliss encore actuellement (hystrie, mlancolie, manie, dmence, hypochondrie...)2. 2)- Le livre du regrett Michel Foucault. Histoire de la folie l'ge classique. Paris, Gallimard, 1972, retrace brillamment le sort de la "folie" de la Renaissance au XIXme sicle et, corrlativement, le passage de la "folie" la "maladie mentale". Bien qu'une telle simplification soit abusive, quelques jalons peuvent tre mentionns : - Au Moyen-Age la folie avait sa place dans la hirarchie des vices. - A la Renaissance la folie "rgne sur tout ce qu'il y a de mauvais dans l'Homme". Elle s'ouvre sur un univers moral. Folie et raison entrent dans une relation rversible : toute folie a sa raison qui la juge et la matrise, toute raison a sa folie en laquelle elle "trouve sa vrit drisoire". - 1656 Cration par Louis XIV des Hpitaux Gnraux, qui ne sont pas des tablissements mdicaux, mais qui sont destins recueillir les pauvres et d'autres catgories. Cette procdure d'internement concerne les fous, mais aussi d'autres classes de population (misreux, vnriens, malades, dlinquants). Foucault emploie le terme de "Grand Renfermement" pour dsigner cette nouvelle situation qui rpond aussi des impratifs conomiques et qui comporte une dimension morale, puisque la folie - les fous- voisine avec le pch (les vnriens). Dans un second temps, ces hpitaux se mdicaliseront, mais ils ne le sont pas au dpart, les ordres religieux tant les personnages clefs pendant quelques temps. La "folie" devient cependant un objet de "dsordre" qu'il convient d'exclure, de cacher et de "discipliner", notamment par le travail. Toutefois, dans le mme temps, la Mdecine s'intresse de plus en plus la folie : "La maladie mentale, que la mdecine va se donner pour objet, aura t lentement constitue comme l'unit mythique du sujet
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- Cf. notamment BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986 (coll. "Le psychologue"). - cf. le trs intressant livre de J. PIGEAUD (Les maladies de l''me. Paris, Les Belles Lettres, 1981) entirement consacr aux conceptions grecques et latines de ce que nous nommons "maladie mentale". Mais si certains termes sont les mmes il ne dsignent pas toujours les mmes tats qu'actuellement .

juridiquement incapable, et de l'homme reconnu comme perturbateur du groupe" (M. Foucault op. cit.). - La fin du XVIIIme et le XIXme sicles voient clore les classifications cliniques, quasi "botaniques", de la maladie partir du "visible" et des tentatives de dcouvertes causales de la folie : causalit des substances corporelles : atteintes du cerveau, humeurs, esprits animaux, passions. La Mdecine constitue ses objets : la dmence, la manie, la mlancolie, l'hypocondrie, l'hystrie, la frnsie, font l'objet de descriptions et d'interprtations "savantes". 2)- Pinel (1745-1826) reprsente une des figures de la fondation de la psychiatrie : il "libre" les alins de leurs chanes (sur le conseil de son infirmier) Bictre au dbut du XIXme sicle et ce titre il apparat comme le reprsentant du courant "humaniste"3. Il contribue dcrire, par observation, les signes et les diffrentes formes de maladie et propose des conceptions tiopathogniques. Il est le fondateur du traitement moral, traitement qui comporte des rgles de vie, des exercices corporels, et vise diriger les esprits des malades4. 3)- Dcouverte (par Bayle) de l'origine syphilitique de la paralysie gnrale - qui tait jusqu'alors considre comme une "folie" (1824). Le modle anatomo-pathologique (lsion reprable l'autopsie et expliquant les troubles) demeurera un des axes principaux des conceptions tiologiques de la maladie mentale en gnral. 4)- Vote de la Loi du 30 juin 1838. La loi a t prpare par le rapport d'Esquirol (qui date de 1818) : "Des tablissements consacrs aux alins en France et des moyens de les amliorer". Le triste tableau dpeint par Esquirol aprs une enqute soigneuse, jouera un rle certain dans la constitution de la loi. Elle assigne au malade mental un statut particulier puisqu'il peut tre priv de sa libert ("internement") sans son accord et sans qu'un juge d'instruction ait se prononcer sur la dcision d'internement5. D'un point de vue juridique cette loi, par ailleurs techniquement utile et
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- Les psychiatres - ou plus exactement les alinistes - ne sont pas les seuls se proccuper de la folie. Les philosophes contribuent eux aussi l'tude des formes de folie. Kant, Hegel (sur le "dlire de prsomption") notamment crivent des textes proches des proccupations psychiatriques. 4 - La conception de Pinel est toutefois plus importante qu'on ne le dit souvent. G. Swain (SWAIN G. (1977) Le sujet de la folie. Naissance de la psychiatrie. 1977. Privat, Toulouse) rappelle qu'il y a chez Pinel une critique de l'ide d'une folie complte. L'alination mentale n'est jamais totale : l'alin conserve toujours une distance son alination. "Pour autant l'alination n'est jamais partielle au sens o elle concernerait seulement une part de la personnalit qu'on pourrait purement et simplement sparer du reste. Elle est en prise sur le tout du sujet sans jamais se faire annulation pure et simple de la fonction subjective". Ce qui permet d'apprcier la diffrence des formes d'alination entre elles, c'est la manire dont l'alin est pris dans sa folie et dpris d'elle. "Derrire et au fondement de ses descriptions de style clinique, il y a une entente de la folie qui revient fondamentalement la penser comme folie d'un sujet." (Swain p. 22-23). 5 - Rappelons quelques lments de la Loi dans sa formulation originaire: - Chaque dpartement est tenu d'avoir un tablissement "destin recevoir et soigner les alins". - Ces tablissements sont placs sous la surveillance de l'autorit publique (prfet). - Il existe deux formes de placements (le Placement Volontaire et le Placement Ordonn par l'Autorit Publique). - Le Placement Volontaire (PV) ncessite 1)- une demande crite d'admission rdige par un tiers et 2) -"un certificat de mdecin constatant l'tat mental de la personne placer, et indiquant les particularits de sa maladie et la ncessit de faire traiter la personne dsigne dans un tablissement d'alins, et de l'y tenir renferme" et 3)- une pice d'identit permettant de s'assurer de l'"individualit" de la personne place. - Le Placement Ordonn par l'Autorit Publique (appel aussi Placement d'Office ou PO) correspond une autre dmarche Le prfet peut ordonner "d'office le placement dans un tablissement d'alins, de toute personne, interdite ou non interdite, dont l'tat d'alination compromettrait l'ordre public ou la sret des personnes". L'ordre du prfet doit tre motiv et noncer les circonstances rendant ncessaire le placement. Mais l'article 19 stipule que : "En cas de danger imminent, attest par le certificat d'un mdecin ou la notorit publique" , les maires peuvent ordonner provisoirement le placement. - Dans le cas du Placement Volontaire (terme qui, avouons-le, ne manque pas d'humour implicite puisque la "volont" du malade n'est nullement prise en compte) la sortie est prononce la demande du mdecin

garantissant un certain nombre de droits, pose donc un problme de libert individuelle, de statut du sujet malade mental, et de modification de l'quilibre des pouvoirs entre le juridique et le technique (mdecins). Les fous qui taient auparavant dissmins dans divers types d'tablissements - dont les prisons - sont maintenant considrs comme des malades et justiciables d'un traitement ("traitement moral" auquel s'adjoignent des thrapeutiques physiques parfois violentes)6. Elle est maintenant remplace par la loi du 27 juin 1990 qui conserve certaines dispositions en prservant la libert du malade (cf supra). 5)- Thorisation de la notion de "traitement moral" par Leuret et Falret7. Cette notion implique que les hypothses sur l'tiologie organique de la maladie mentale - alors dominantes coexistent parfaitement avec des pratiques considres par certains comme les prcurseurs de la psychothrapie, voire dans le cas de Leuret, des thrapies comportementales. La notion de "traitement moral", qui dsigne tout autant le "moral" comme oppos au physique que la "morale" (thique), comporte toutefois des connotations inquitantes8. 6)- Constitution du savoir neurologique par Charcot (1880 sq.) et reconnaissance de l'hystrie comme une maladie. Bien que neurologie et psychiatrie soient notre poque des spcialits diffrentes, le rle de Charcot a t particulirement important. En dcrivant la smiologie de l"hystrie, en isolant ses formes cliniques, il a fait de cet tat souvent rejet par la psychiatrie de l'poque, un objet neurologique - et psychiatrique - pertinent? Son successeur

ou de la famille, ou de la personne qui a sign la demande d'admission. Mais le prfet peut aussi ordonner la sortie immdiatement. - Dans le cas du P.O. le prfet prononce la sortie (aprs demande du mdecin mais cette mesure n'est ni spcifie ni obligatoire). - Dans le cas du PV le mdecin doit adresser l'Administration (prfet) dans les 24 heures un certificat, un autre 15 jours plus tard ("...ce certificat confirmera ou rectifiera, s'il y a lieu, les observations contenues dans le premier certificat, en indiquant le retour plus ou moins frquent des accs et des actes de dmence") - Dans le cas du PO la loi prvoyait que le mdecin adresse, pour chaque patient concern, le premier mois de chaque semestre un rapport "sur la nature de sa maladie et les rsultats du traitement". - Par ailleurs la loi prvoyait un certain nombre de garanties contre les internements arbitraires, l'appropriation des biens de l'alin et imposait des contrles. Cette Loi fait donc du Prfet le personnage central des garanties mais aussi des obligations. La notion de traitement y est mentionne, mais aussi celles de "renfermement", d'"ordre public" et de "sret des personnes". Elle carte, en s'appuyant sur le jugement mdical, le risque d'"internement arbitraire" (c'est--dire d'internement de quelqu'un de "sain") mais elle donne au malade mental un statut qui le prive du statut de sujet (tout se passe en dehors de lui). Si les deux types de placement existaient encore rcemment sous cette forme, les procdures pratiques taient assouplies. D'autre part, la plupart des malades soigns dans les Hpitaux Psychiatriques, le sont au titre du "Traitement Libre", c'est--dire du libre choix qui leur laisse la possibilit de sortir contre avis mdical. 6 - De trs nombreux articles et ouvrages sont consacrs cette Loi de 1838, qu'il s'agisse des textes prparatoires ou des diffrentes contestations successives. L'ouvrage de Castel (CASTEL R. L'ordre psychiatrique. Paris, Minuit, 1976) constitue un document historique et sociologique trs utile. 7 - Les tudiants intresss par l'analyse historique, sociologique et "archologique" de la psychiatrie et du "pouvoir psychiatrique" peuvent se reporter aux ouvrages suivants : CASTEL R. L'ordre psychiatrique. Paris, Minuit, 1976, BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin, 1980. FOUCAULT M. Histoire de la folie l'ge classique. Paris, Gallimard, 1972. FOUCAULT M. Surveiller et punir. Paris, Gallimard, 1975. 8 - Inquitantes par leurs prsupposs et par certaines de leurs techniques, en particulier chez Leuret. Ce dernier dfinissait ainsi le traitement moral : "J'entends par traitement moral de la folie l'emploi raisonn de tous les moyens qui agissent directement sur l'intelligence et sur les passions des alins" . Mais certains de ces moyens ont pu tre critiqus comme relevant plus du dressage ou de l'intimidation. Toutefois, chez d'autres auteurs comme Falret, le "traitement moral" est avant tout "non violent" et purement moral. Certains concepts sont particulirement intressants : "direction" donner l'esprit de l'alin, effets bnfiques de l'ordre et la discipline asilaires... Un certain nombre de "pratiques thrapeutiques" de l'poque peuvent toutefois surprendre par leur violence (voir de FREMINVILLE B. La raison du plus fort. Traiter ou maltraiter les fous ? Paris, Seuil, 1977).

Babinski rejettera l'hystrie hors du champ de la neurologie : le terme mme d'hystrie sera remplac par celui de "pithiatisme". 7)- Essor, en France de la thorie de la dgnrescence sous l'influence de Morel (18091873) et de Magnan (1835-1912). On retrouve cette thorie dans les romans de Zola (cf les diffrents tomes des Rougon-Macquart)9. Chez Morel la dgnrescence "est une dviation par rapport au type humain normal qui est transmise par l'hrdit et qui s'aggrave peu peu jusqu' l'extinction de la famille". Les causes ne sont pas seulement somatiques, mais aussi sociales, morales, cologiques. 8)- Constitution de la nosologie "classique" par Kraepelin (entre 1895 et 1910). Nous sommes encore tributaires de cette classification. Kraepelin (1856-1926) est la fois l'auteur d'une mthode, le fondateur de la psychiatrie clinique et le crateur de certaines entits. Il dcrit les maladies partir de l'observation (mthode clinique smiologique) de nombreux cas en accordant l'volution de la maladie une place prpondrante. Bien que certains termes aient t employs avant lui, il est le crateur des tableaux cliniques de la paranoa, de la paraphrnie, de la dmence prcoce (future schizophrnie), de la folie maniaco-dpressive (future PMD)10. La dmarche "objectiviste" de Kraepelin constituera le modle de la dmarche psychiatrique pendant de nombreuses annes. C'est contre ce modle que s'rigeront les conceptions "dynamiques" (phnomnologiques, psychanalytiques, existentielles) qui tenteront de restituer le statut du sujet et de comprendre le sens des signes prsents par le malade. 9)- Constitution du savoir psychanalytique par Freud ( partir de 1895). Prcisons que Freud tait, au dpart, neurologue et que son domaine de recherche a t constitu plus par les nvroses11 que par les tats psychotiques - qui formaient l'essentiel des "objets" de la psychiatrie. Freud fournira une thorisation psychopathologique de l'hystrie (Etudes sur l'hystrie, le cas Dora), de la phobie (Le Petit Hans), de la nvrose obsessionnelle (L'Homme aux Rats). Ses incursions dans le domaine des psychoses (Le Prsident Schreber) ne se fondent pas sur sa pratique. Toutefois, partir des travaux freudiens, plusieurs auteurs se sont attachs produire des thories psychopathologiques des psychoses. Parmi eux on peut citer Mlanie Klein, Paul Federn, Harold Searles, Herbert Rosenfeld, Paul Racamier, Jacques Lacan. 10)- Travaux de E. Bleuler (1857-1939) qui met l'accent non pas sur la description des maladies mais sur leurs mcanismes (psychopathologie) ; il considre chaque cas (mthode clinique) pour tenter d'en comprendre les symptmes. En 1911, il cre le terme "schizophrnie" pour dcrire et largir ce que l'on appelait auparavant "Dmence prcoce". On lui doit aussi le terme "autisme" pour dcrire un des symptmes de la schizophrnie (repli dans un monde soi, coup des autres, perte de contact avec la ralit). 11)- Travaux de Karl Jaspers (1883-1969) qui inaugure une approche phnomnologique de la psychiatrie dans sa Psychopathologie Gnrale (1919). La dimension du "vcu" et du "monde du malade" devient un objet de la psychiatrie qui ne vise pas seulement dcrire les symptmes.
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- Le "Docteur Pascal", personnage central des romans, est un adepte de la thorie de la dgnrescence. - Voir KRAEPELIN E. Introduction la psychiatrie clinique. Paris, Navarin diteur, 1984, et BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin diteur, 1980. 11 - Prcisons schmatiquement que l'opposition entre nvrose et psychose demeure centrale en psychopathologie. Traditionnellement, la nvrose dsigne une affection "psychogne" (origine psychologique) et dans laquelle le sujet est conscient d'tre malade (exemples : hystrie, phobie, obsession...). La psychose dsigne la maladie mentale au sens strict : le malade n'est pas conscient d'tre malade, le trouble atteint son rapport la ralit et l'tiologie hypothtique - est organique (exemples : schizophrnie, paranoa, paraphrnie, bouffes dlirantes aigus, manie, mlancolie...). Il convient de garder prsentes l'esprit ces dfinitions simplistes qui permettent de se reprer. Cependant, la clinique a vite fait de remettre en cause ces certitudes dfensives.
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Jaspers - qui ne manquera pas de s'attirer les critiques des philosophes phnomnologues comme Husserl - distingue la comprhension (verstehen) qui repose sur l'Einfhlung (interpntration dans le monde du malade) et l'explication (erklren) qui consiste en la dcouverte d'un lien objectif de cause effet par les mthodes des sciences naturelles. Les travaux phnomnologiques reprsenteront un courant essentiel au dveloppement de la psychiatrie et de la psychopathologie. Binswanger, Minkowski, Tellenbach, s'inspirant des conceptions de Husserl, puis de Heidegger, offriront une doctrine extrmement labore des maladies mentales12. Les travaux de Jaspers fondent la psychopathologie en proposant une comprhension psychologique de la pathologie mentale. 12)- Travaux de G. de Clrambault (1872-1934) - chez lequel Lacan s'est form et qu'il reconnatra comme son seul matre en psychiatrie - sur les psychoses passionnelles (rotomanie, qurulence, jalousie), et l'automatisme mental13. 13)- Dcouverte des diffrentes thrapeutiques de choc (malariathrapie par Wagner von Jauregg en 1917, insulinothrapie par Sakel en 1933, cardiazol par von Meduna en 1935, lectrochocs par Cerletti en 1938). L'efficacit de ces mthodes (ou de ce qui les entoure) amne un espoir (avec ce qu'il comporte de positif dans la reprsentation du malade) de gurison. L'apparition ultrieure des thrapeutiques mdicamenteuses entranera une disparition de la plupart de ces techniques. Seul l'lectro-choc continue tre pratiqu, la plupart du temps, dans des tats dpressifs graves14. 14)- A partir de 1945 rflexion des psychiatres sur une ncessaire dsinstitutionnalisation du malade, sur la transformation des "asiles" et sur la possibilit de "prvenir" la maladie - ou l'hospitalisation psychiatrique - en intervenant sur leurs origines. Deux courants - complmentaires ou opposs - mergent de cette rflexion : le courant de "psychothrapie institutionnelle" (rendre l'institution rellement soignante et viter les effets de chronicisation) et le courant dit du "secteur" visant travailler "hors les murs"15.

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- Pour de plus amples dtails, voir LANTERI-LAURA G. La psychiatrie phnomnologique. Paris, P.U.F., 1957. - Ses oeuvres compltes viennent d'tre rdites in G. GATIAN DE CLERAMBAULT Oeuvres Psychiatriques. Frnsie Editions, Paris, 1987. Ses travaux de thoricien ont laiss moins de souvenirs que ses descriptions cliniques (psychoses passionnelles, automatisme mental) et ses "prsentations de malades" (mthode clinique), genre dans lequel il excellait. Il nous a laiss, comme Kraepelin, de trs remarquables tudes de patients, tudes qui ne manquent pas de soulever quelques questions quant son contre-transfert (fascination, mise en scne, agressivit...) : "Un style lapidaire, fascinant de concision et d'efficacit, un vritable gnie de l'observation analytique, le got et le talent des grandes synthses et des vues d'ensemble, une culture psychiatrique encyclopdique et constamment prsente son esprit, un charisme personnel certain, doubl d'un sentiment assur de sa supriorit, tels sont les lments qui nous restent pour comprendre la fascination qu'exera G.G. de Clrambault sur ses contemporains et les passions, souvent hostiles, qu'il suscita comme personne avant lui dans le petit monde de la psychopathologie franaise." (Bercherie P. Les fondements de la clinique. op. cit., p. 251.). On peut aussi trouver dans PAPETTI Y., VALIER F., de FREMINVILLE B., TISSERON S. La passion des toffes chez un neuro-psychiatre. Paris, Solin, 1980, des lments biographiques nouveaux sur la vie et le suicide de G. de Clrambault. 14 - L'lectro-choc est loin d'tre en voie de disparition. Aprs une priode de contestation, il connat un regain de popularit - du fait des rsultats positifs - notamment aux U.S.A. Dans certains troubles dpressifs, son efficacit est considre comme suprieure celle des thymoanaleptiques (anti-dpresseurs). 15 - Dans le mme temps la thorie psychiatrique tentait de s'appuyer sur diffrentes conceptions psychopathologiques, dont la psychanalyse. Andr Green rappelle que "la psychanalyse franaise d'aprs la deuxime guerre mondiale voyait crotre ses oeuvres sur le terreau de la psychiatrie, nombre d'analystes de cette poque conservant les marques de leurs origines psychiatriques. Or la psychiatrie moderne, sous l'impulsion d'Henri Ey, tait imprgne de phnomnologie, quand elle ne cherchait pas son inspiration du ct de Marx, chez ceux qui, conformment leurs options politiques, croyaient la sociogense des maladies mentales". (GREEN A. (1993) Le travail du ngatif. Paris, Minuit, 1993, p. 10).

15)- Dcouverte en 1954 des premires molcules efficaces sur certains troubles mentaux (neuroleptiques comme la Chlorpromazine, puis anti-dpresseurs (Imipramine) et anxiolytiques comme le Diazepam). L'apparition de ces mdicaments a trois effets : 1- limitation trs nette de l'agressivit dans les services psychiatriques qui peuvent alors s'ouvrir plus facilement, 2- la psychiatrie rejoint le modle clinique, tiologique et thrapeutique des autres spcialits mdicales, 3- les biologistes commencent s'intresser la psychiatrie et aux maladies psychiatriques. 16)- Circulaire du 15 mars 1960 sur la sectorisation psychiatrique. Elle rend possible la pratique de la prvention et du suivi des malades l'extrieur de l'hpital. Chaque secteur possde une quipe compose de psychiatres, de psychologues, d'infirmiers (res) psychiatriques, d'assistants (tes) sociaux (les) intervenant en des lieux diffrents : hpital, dispensaire, hpital de jour, visites domicile, clubs thrapeutiques... 17)- A partir de 1969 sparation dans l'Universit de la Neurologie et de la Psychiatrie. Auparavant, les chaires d'enseignement taient confondues et il n'existait qu'un seul CES (Certificat d'Etudes Spcialises de Neuro-Psychiatrie). Jusqu' cette poque la plupart des Professeurs de Psychiatrie taient avant tout neurologues. Cette sparation a donn un essor certain la psychiatrie16. 18)- Remise en cause des fondements de la psychiatrie par les courants "antipsychiatrique" (Laing, Cooper, Esterson) et "psychiatrie dmocratique" (Basaglia) entre 1960 et 1975. Dnonciation de la double alination du malade mental (alin par sa folie et par la socit), reconnaissance de la dimension cratrice de la folie, critique des pratiques et des thories psychiatriques, des rapports entre les diffrentes spcialits "psy-" et le pouvoir. Ouverture de quelques institutions mettant en pratique les conceptions anti-psychiatriques (Kingsley Hall) ou italiennes 17. 19)- A partir des annes 70, essor de la psychiatrie biologique et des thrapies comportementales, systmiques18, et cognitives19. La Psychose Maniaco-Dpressive devient un

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- La psychiatrie reste une spcialit mdicale, mais son statut universitaire change lorsqu'elle se dgage de la "tutelle" de la Neurologie. Toutefois, le savoir et la pratique psychiatriques continuent s'intresser des "objets frontires" comme la dmence (origine neurologique et effets psychologiques), la confusion mentale. De mme l'examen psychiatrique comporte ncessairement des pratiques communes avec celles de l'examen neurologique : tude du langage, de la mmoire, des praxies, des gnosies.... 17 - Les principaux travaux anti-psychiatriques ou sur l'anti-psychiatrie, (mais les anti-psychiatres taient aussi psychiatres de formation), ou la psychiatrie italienne sont les suivants : COOPER D. Psychiatrie et anti-psychiatrie. Paris, Seuil (coll. Points), 1970. BASAGLIA F. L'institution en ngation. Paris, Seuil, 1970. BASAGLIA F. Qu'estce que la psychiatrie ? Paris, P.U.F., 1978. MANNONI M. Le psychiatre, son "fou" et la psychanalyse. Paris, Seuil (coll. Points), 1970. LAING R. La politique de l'exprience. Paris, Stock, 1969. LAING R. Le moi divis. Paris, Stock, 1970. SZASZ T.S. Le mythe de la maladie mentale. Paris, Payot, 1975. SZAZ T.S. Idologie et folie. Paris, P.U.F., 1976. SZASZ T.S. (1976) Fabriquer la folie. Paris, Payot, 1976. L'"irruption" de l'anti-psychiatrie dans le champ culturel n'a pas manqu de soulever des dbats passionns. Si les critiques des anti-psychiatres avaient parfois un contenu explosif et remettaient en cause les certitudes de l'"establishment" psychiatrique, psychologique, et psychanalytique, certaines de leurs analyses taient parfaitement argumentes et invitaient une rflexion sur ce qui fonde nos pratiques. Le dbat polmique ne s'est pas toujours orient dans ce sens. Les rponses violentes et sectaires de certains psychiatres, psychologues, et psychanalystes aux critiques formules par l'anti-psychiatrie ont parfois t de parfaites illustrations de la pertinence de ces critiques. 18 - Les magazines de psychiatrie comme "Synapse" et "Nervure", journaux rcents, montrent bien l'clectisme actuel en psychiatrie : les articles rfrence biologiques ou comportementales ctoient des travaux psychanalytiques ; les "revue de la littrature" sur un objet clinique utilisent les informations venant de perspectives diffrentes et parfois peu compatibles. L'clectisme semble donc tre de mise en psychiatrie, mme si les psychiatres sont individuellement plus sensibles telle ou telle thorie. La "monte" des thrapies systmiques (qui portent sur la pragmatique de la communication) reprsente un fait relativement important car elles semblent se distinguer la fois des conceptions psychanalytiques, des conceptions biologiques et des conceptions comportementales.

terrain de choix dans la mesure o l'on retrouve la preuve d'une transmission gntique dans un nombre important de cas. Dans le mme temps, on assiste une rgression des conceptions psychopathologiques psychanalytiques et phnomnologiques qui restent nanmoins les principaux artisans des thories psychopathologiques et les discours dominants de nombreuses institutions. 20) En 1980, apparition de la nouvelle classification amricaine DSM-III, actuellement rvise sous la forme du DSM-III-R, puis du DSM-IV. Cette classification - discutable et discute renouvelle compltement l'approche descriptive et nosologique. 21)- En France, vote de la Loi du 27 Juin 1990 qui remplace la loi du 30 juin 1838. Cette Loi reprend les mmes types de placement, appels diffremment (Hospitalisation d'Office pour le Placement d'Office, Hospitalisation la Demande d'un Tiers pour le Placement Volontaire). Elle modifie certaines procdures : - il faut deux certificats mdicaux pour l'HDT (au lieu d'un auparavant), - le maintien en H.O. doit tre demand (alors qu'avant il fallait demander la sortie). Conclusion : L'histoire de la psychiatrie va dans le sens d'un dgagement progressif des entits, d'une mdicalisation grandissante et d'un souci de clarification des procdures thrapeutiques. Son champ, auparavant (au XIXme sicle) circonscrit la psychose, s'tend assez largement d'autres entits qui n'ont parfois qu'un rapport lointain avec la pathologie mentale.

II)- LES MODES D'APPROCHE EN PSYCHIATRIE.

En apparence, la psychiatrie s'organise comme n'importe quelle autre discipline mdicale.

La diffrence rside cependant : - dans la dfinition, toujours trs difficile, de la maladie mentale, - dans la diversit des conceptions nosologiques (les mmes signes peuvent tre regroups diversement et leurs regroupements appels diffremment), - dans la diversit des positions tiologiques (certaines faisant rfrence l'organique et d'autres restant psychologiques), - dans son rapport, parfois inquitant, aux normes sociales et culturelles dans la dfinition de ce qui est normal, pathologique, ou anormal. - dans sa rfrence la chronicit. Le schma diagnostic-pronostic-traitement est jusqu'alors peu pertinent en psychiatrie du fait de la chronicit de certains troubles. Il ne convient pas seulement de donner un traitement, souvent plus efficace sur les symptmes que sur la maladie elle-mme, mais de suivre un malade - qui est aussi un sujet qui souffre. - dans l'largissement concret et thorique du champ de la psychiatrie. Si au XIXme sicle les psychiatres s'intressaient surtout la psychose, le domaine psychiatrique - et psychopathologique - concerne maintenant d'autres troubles (tats dpressifs, nvroses, maladies psychosomatiques, consquences de maladies organiques, diffrentes formes d'inadaptation, handicaps, troubles du caractre et du comportement). La lgitimit de l'intervention psychiatrique sur certains objets n'a pas fait l'objet de beaucoup d'analyses ; il y aurait pourtant l matire rflexions historique, sociologique, thique, pistmologique et technique. La psychiatrie s'est par ailleurs spcialise, tant au niveau des problmatiques (psychiatrie biologique), que des "objets" et
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- Sur ces modifications on pourra lire CASTEL R. La gestion des risques. De l'anti-psychiatrie l'aprspsychanalyse. Paris, Minuit, 1981.

domaines : psychiatrie du nourrisson, de l'enfant, de l'adolescent, gronto-psychiatrie, ethnopsychiatrie etc... - dans le fait que la maladie mentale atteint le patient dans son identit et pas seulement dans son corps. Si l'on peut dire d'un malade organique qu'il a une cardiopathie, on considre gnralement qu'un malade prsentant une dissociation est un schizophrne. le savoir psychiatrique s'organise comme tout savoir mdical. Il y a donc une distinction entre smiologie (description), tio-pathognie (explication, cause, production du phnomne pathologique) et thrapeutique20. 1)- La description des troubles - smiologie et diagnostic. psychiatrique repose sur un certain nombre d'outils qui ne sauraient tre confondus. Il s'agit du symptme, du signe, de la maladie et de la personnalit. a)- le symptme se situe du ct du sujet, c'est ce dont il se plaint (ex : "on m'en veut", "je ne dors plus"). Sur un plan mdical, le symptme doit tre "traduit" en termes opratoires (signes : ides de perscution, insomnie). Dans une approche comprhensive, le symptme peut toutefois tre considr comme ce qui constitue la demande du sujet21. Ce dont il se plaint ne se situe pas entirement dans le simple nonc de la plainte. Le terme symptme est cependant utilis parfois comme synonyme imprcis de "signe" ; on parle ainsi des symptmes de la dpression. Cet usage n'est pas impossible mais, en toute rigueur, il conviendrait de parler des "manifestations" de la dpression pour dsigner sa prsentation concrte, de "signes" pour dcrire le tableau clinique et des "symptmes" pour voquer la manire dont le patient exprime ses difficults. Ce qu'observe le psychiatre n'est pas la mme chose que ce que dit et ressent le malade. Le terme symptomatique, quant lui, est parfois employ pour dsigner la manifestation d'autre chose. Une dpression symptomatique d'une affection organique est une dpression exprimant et masquant une affection organique (tumeur crbrale par exemple) qui en est la cause. Le terme est aussi employ en dsignant l'existence d'une signification :"c'est symptomatique" signifie que le phnomne attire l'attention et qu'il rvle quelque chose qui, sans lui, serait pass inaperu. b)- le signe se situe du ct de l'observateur. Il n'a d'importance qu'au regard d'une conception de la maladie (ex : la dissociation est un signe de schizophrnie, mais ces termes n'ont de sens que pour l'observateur qui est cens connatre le caractre pathognomonique de la "dissociation"). La smiologie - ou smiologie - constitue donc l'ensemble des signes permettant de reconnatre, de dcrire, de discuter une maladie ou un tat pathologique (ex : "je dors mal" est
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Mais

L'approche

- Comme dans les autres spcialits mdicales, il y a en psychiatrie, un secteur de recherche. De mme la psychiatrie dveloppe, l'instar des autres spcialits un secteur "pidmiologique" (tude de la frquence, de la rpartition, de l'origine des maladies). Nous n'aborderons pas ici ce domaine dont les travaux apportent des informations sur les diffrentes maladies. On trouvera dans la revue Psychologie Mdicale, 1988, 20, 12 ("Epistmologie et Mthodologie en Recherche Psychiatrique"), et LELLOUCH J. Prsent et Futur de l'Epidmiologie. Les Editions INSERM, 1988, des informations sur ce champ. 21 - Ces diffrents problmes sont abords dans CLAVREUL J. L'ordre mdical. Paris, Seuil, mais aussi chez CANGUILHEM et chez FOUCAULT.

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un symptme, il sera nomm "insomnie" ou "trouble du sommeil", il peut tre le signe d'un tat anxieux ou d'un tat dpressif (mais il peut aussi n'avoir aucune importance). Le travail smiologique (analyse smiologique) consistera caractriser ce signe et rechercher les autres signes du tableau (insomnie de dbut ou de fin de nuit ?, cauchemars ?...., l'insomnie est-elle accompagne de tristesse, de pessimisme, de ralentissement, d'anxit, d'asthnie ? ). Dans la dmarche clinique, la prsence d'un signe possde une importance, mais son absence peut tre aussi dterminante. Chez un sujet triste, insomniaque, anorexique, pessimiste, l'absence de ralentissement est une donne fondamentale quant l'existence et/ou la nature de l'tat dpressif. A l'exception de quelques situations prcises (hallucination, dlire ...), un signe isol n'a aucune valeur diagnostique, il n'a d'importance qu'associ un tableau (ensemble de signes). Toute interprtation sur un seul signe peut tre considre comme particulirement contestable. D'autre part, les signes isols peuvent se retrouver dans des situations pathologiques diffrentes ou dans des situations communes (le nologisme est retrouv dans la schizophrnie, mais chez chacun d'entre nous aussi). Enfin, reconnatre un signe suppose une exprience clinique ; il est impossible d'employer avec pertinence la smiologie, sans une familiarit avec les situations pathologiques et sans tre dans le cadre prcis d'un examen psychiatrique ou psychologique. c)- Le syndrome est un regroupement de signes qui peuvent avoir plusieurs tiologies ou se retrouver dans des situations (maladies) diffrentes (ex le syndrome de Cotard se rencontre principalement dans les tats dpressifs mlancoliques, mais aussi dans d'autres psychoses comme la schizophrnie ; il en va de mme du syndrome de Korsakoff qui peut tre d'tiologie alcoolique ou bien traumatique). d)- La maladie - entit - proprement dite est caractrise par la stabilit d'un ensemble de signes et elle se distingue radicalement d'une autre (ex la paranoa n'est pas la schizophrnie bien qu'il puisse y avoir dlire dans les deux cas). Le terme de "trouble(s)" ('disorder(s)') est aussi utilis, du fait de l'influence du DSM III, pour caractriser ce que l'on considrait jusqu'alors comme une maladie22. La nosologie est l'tude et le classement des diffrentes maladies. Le modle mdical suppose que l'on isole des "maladies" - caractrises par une association de signes prcis - qui rpondent une mme tiologie (mme cause). Dans le domaine psychiatrique, la question de l'tiologie demeure, pour certaines maladies, non rsolue. La reconnaissance d'une maladie
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- Naturellement le terme de maladie donne lieu de nombreuses interrogations. On peut dire qu'une maladie est, comme le rappelle Huber, autant - une exprience subjective de malaise, d'indisposition et d'tre handicap - une modification de la personne et du coprs en ce qui concerne le bien-tre, le comportement et le niveau de performance - un rle social comportant des droits et des devoirs. Mais cette conception est restrictive, il peut en effet exister des maladies sans souffrance (maladie asymptmatique) ou sans conscience de celle-ci (psychose, anosognosie, perversion). D'autant plus que : "la notion s'impose que la maladie de l'homme malade n'est pas la maladie anatomique du mdecin. Une pierre dans une vsicule biliaire atrophique peut ne pas donner de symptmes pendant des annes et par consquent ne pas crer une maladie, alors qu'il y a tat d'anatomie pathologique Sous les mmes dehors anatomiques on est malade et on ne l'est pas On ne doit plus escamoter la difficult en disant tout simplement qu'il y a des formes silencieuses et larves des maladies : ce n'est l que le verbalisme. La lsion ne suffit peut-tre pas faire la maladie clinique, la maladie du malade. Celle-ci est autre chose que la maladie de l'anatomopathologiste" (Leriche 1936). Toutefois, du point de vue mdical, l'ide de maladie comporte en arrire plan une quadruple conception : les troubles ont leur origine dans une dficience spcifique, cette dficience se trouve dans l'individu et constitue l'essence de la maladie, elle a son origine dans une cause univoque ou un ensemble de causes univoques, ces causes sont de nature corporelle.

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n'implique pas forcment une certitude tiologique, sauf pour certains troubles prcis. Certaines maladies sont subdivises en "formes cliniques", terme qui dsigne des tableaux smiologiques diffrents participants d'une mme entit (par exemple l'hbodophrnie, la catatonie, l'hbphrnie sont des formes cliniques de schizophrnie). Le diagnostic consiste reconnatre, partir d'une analyse smiologique, le type de maladie dont le sujet est atteint23, sa forme clinique, chaque maladie tant considre comme possdant une tio-pathognie singulire. Mais le terme maladie est-il bien appropri pour tout le champ de la psychiatrie ? e)- La personnalit pathologique est une dviation permanente, purement quantitative, de la personnalit. Elle est caractrise, non pas par des signes voquant une maladie, mais par des difficults d'adaptation ou une souffrance subjective. Une personnalit pathologique n'implique pas ncessairement l'apparition d'une maladie mais peut avoir un caractre prdisposant : un sujet avec une personnalit obsessionnelle ne produira pas forcment une nvrose obsessionnelle, mais la prsence d'une personnalit sensitive implique la possibilit de manifestations pathologiques d'une certaine forme ; d'autre part, le mme trouble dlirant (rotomanie par exemple) selon qu'il apparat sur une personnalit sensitive ou une personnalit paranoaque sera considr soit comme une "paranoa sensitive", soit comme une psychose passionnelle, avec un pronostic diffrent. Dans une approche clinique classique on distingue les signes qui permettent le diagnostic d'une maladie et ceux qui dfinissent la personnalit sous-jacente. Le DSM III (et ses diffrentes mises jour) est cet gard un bon exemple de classification permettant de distinguer le niveau de la "maladie" de celui de la "personnalit". Sa conception de la personnalit est la fois cognitive et comportementale : "ensemble de conduites fortement enracines qui incluent la manire dont on peroit, on ragit et on conoit son environnement et sa propre personne. Les traits de personnalit sont les aspects saillants de la personnalit24. On pourra opposer cette dfinition les laborations psychanalytiques qui, bien que n'ayant pas parl de personnalit, avancent des thories dynamiques trs diffrentes. f)- Ces diffrents lments descriptifs constituent les bases de la dmarche du diagnostic25 en psychiatrie : symptmes ===> signes ===> regroupement des signes en un tableau cohrent et ordonn (tenant compte la fois des signes prsents et de ceux qui sont absents) ===> possibilits diagnostiques ===> recherche d'autres signes (dont le type de personnalit) ==> hypothses concernant la maladie ==> discussion de ces hypothses ==> diagnostic (absolu et diffrentiel) ===> traitement. Traduction concrte du schma : 1er exemple (simpliste) - Plaintes du malade : "je ne dors pas" (symptme), - Oprations cognitives du Psy : insomnie ? (signe) ==> quel type d'insomnie ==> faire prciser le malade. S'il s'agit bien d'insomnies : il peut s'agir (entre autres) : d'un tat anxieux, d'un
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- Rappelons l'excellente formule de DAUMEZON G. Obsession de ngation trente ans aprs. Annales Mdicopsychologiques, 1979, 137, 3-4 : 271- 276 : "la maladie n'est que le modle que le mdecin choisit en face d'un patient ; ce modle est choisi en raison des moyens d'action qui sont la disposition des auteurs et des hypothses pathogniques qu'ils btissent ; cela dit, nul ne peut chapper cette ncessit de classer". 24 - Voir DEBRAY Q., NOLLET D. (1995) Les personnalits pathologiques. Paris, Masson. 25 - Voir l'excellent ouvrage HARDY-BAYL M.C. (1994) Le diagnostic en psychiatrie. Paris, Nathan (coll. "128").

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tat dpressif, d'une contrarit passagre, d'un problme neurologique, d'un dbut de psychose etc... ==> demande de prcisions sur l'insomnie. - Le malade voque des insomnies de fin de nuit, rveil prcoce, rumination, impossibilit de se rendormir, mais difficults se lever le matin. - Psy : rapprochement entre les symptmes donns par le patient et certains aspects du tableau clinique de l'tat dpressif (hypothse) ==> vrifier les autres signes ==> le malade est-il triste, anorexique, ralenti, asthnique, inhib, pessimiste, anxieux, a-t-il des ides de suicide, des ides de ruine, de culpabilit, a-t-il chang rcemment d'attitude, se dride-t-il sans difficults... ect. (recherche des autres signes en fonction d'un tableau connu l'avance). - Le malade "rpond" bien ces diffrents critres. - Psy : Hypothse et discussion de l'hypothse : les diffrents signes correspondent au tableau d'un "pisode dpressif majeur" (diagnostic). Il faut maintenant prouver qu'il se s'agit pas d'une autre maladie et caractriser la forme clinique de cet tat dpressif (diagnostic diffrentiel)26. 2me exemple reposant sur la collecte partielle d'un matriel volontairement limit27 et mettant surtout l'accent sur la procdure du diagnostic. Mme V, 40 ans est hospitalise en service de Mdecine, pour fatigue et amaigrissement. Les examens somatiques ne montrent aucune anomalie. Il est demand au psychiatre de la rencontrer. Son discours est assez pauvre, monotone, le dbit est lent ; elle se plaint de ne plus avoir de force, de n'avoir envie de rien, d'tre oppresse : "je ne dors plus, toutes les nuits je me rveille, pourtant je suis fatigue, je n'arrive pas.... je fais rien, je suis capable de rien, je suis tout le temps triste". Elle dit elle-mme qu'elle n'a plus faim, qu'elle pense ne pas pouvoir aller mieux et qu'elle se sent abandonne. A plusieurs reprises elle pleure au cours de l'entretien et dit qu'elle a peur de mourir; le reste du temps son visage exprime la tristesse. Il n'existe ni antcdents familiaux, ni antcdents personnels. Aucun vnement marquant ne peut tre relev dans les mois prcdents l'apparition de son tat qui dure depuis environ 5 semaines. 1)- Recueil des signes : pessimisme, tristesse, asthnie, ralentissement, pauvret du discours, perte des intrts, anorexie, ides de mort, pleurs, ides d'incapacit, anxit (peur de la mort), absence d'antcdents (personnels et familiaux), ge 40 ans 2)- Ces lments voquent la prsence d'un tat dpressif
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- Cette prsentation est naturellement fictive et ne correspond nullement la manire dont se passe un entretien. Dans la ralit, il n'est pas question de se "prcipiter" sur le premier symptme pour couper la parole au malade et faire un diagnostic. Il convient classiquement de laisser parler le malade qui expose ses symptmes, sa souffrance, ses attentes, en relevant les diffrents lments qui paraissent importants. Ce n'est que dans un second temps, ou bien au fil de ce que dit le patient, qu'on tente de lui faire prciser les lments permettant de formuler le diagnostic. Contrairement ce qui peut se passer dans la Mdecine somatique o la question du diagnostic est essentielle pour l'approche thrapeutique, la psychiatrie s'intresse avant tout au malade (sujet). De mme, la prsentation mthodique visant reprer les signes, les traits de personnalit, l'histoire du sujet, ses mcanismes de dfense, sa "structure"... n'a d'intrt que pdagogique. Dans un entretien, le patient utilise la situation comme il le souhaite et aborde ces diffrents niveaux sa manire. Le clinicien fonctionne donc sur plusieurs registres la fois. Enfin, le travail de tout clinicien ne s'arrte pas la formulation d'un diagnostic, mais constitue une coute du sujet dans sa totalit. Toutefois, dans un but dmonstratif, on peut se reporter aux arbres diagnostics du DSM III ou ceux proposs par HARDY-BAYLE dans "Enseignement de la Psychiatrie" pour cerner les oprations permettant la formulation d'un diagnostic. 27 - L'observation et son analyse sont sujettes aux mmes critiques que prcdemment. Nous ne gardons que les lments essentiels des fins dmonstratives. Nous laissons aussi de ct les traits de personnalit.

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3)- Existe-t-il des signes en faveur d'un trouble organique ? 4)- Non (examens normaux), 5)- ==> syndrome dpressif ( cause naturellement de l'existence de signes dpressifs), 6)- Un autre trouble peut-il expliquer ce syndrome dpressif ? 7)- Non (pas d'antcdents, pas d'autres lments) 8)- ==> hypothse : Episode dpressif 9)- Forme de l'pisode : existe-t-il des signes d'endognit ? 10)- En faveur du diagnostic de dpression endogne : insomnie du petit matin, importance du ralentissement psychomoteur, absence d'lment dclenchant 11)- En dfaveur du diagnostic de dpression endogne : pas de facteurs hrditaires 12)- Hsitation entre le diagnostic de "dpression psychogne" ou "nvrotique" et celui de "dpression endogne" 13)- L'apport d'autres lments et/ou l'volution permettront de trancher entre les deux diagnostics. vise donc reconnatre une maladie partir de signes qui sont reprs dans le discours ou le comportement du malade. Il permet de nommer la maladie, et d'en infrer un processus, ou un mode de fonctionnement, ou une tiologie prcise. Or la psychiatrie n'est pas toujours en mesure de fournir ce type de donnes, ce qui a pu valoir cette activit de diagnostic des critiques soulignant l'aspect "d'tiquette" du diagnostic. Le modle de Kraepelin dcrivant des maladies partir de signes et postulant un pronostic est ici particulirement vis. Pour fondes que soient ces critiques, elles appellent nanmoins quelques rserves : - Le diagnostic permet une reprsentation standardise et communicable des diffrentes difficults d'un patient. - Le savoir clinique est fond sur la typologie des maladies. Mme chez les auteurs les plus critiques l'gard de la notion de diagnostic, on retrouve des caractrisations qui sont une autre forme de diagnostic. On chappe donc pas la typologie. - Le diagnostic n'est qu'un des lments permettant au clinicien de situer les difficults de son patient. Cependant, si un clinicien dfinissait le sujet uniquement partir du diagnostic en infrant chez lui les autres lments du tableau (ex : c'est un dprim donc il a une personnalit "limite"), il s'agirait l d'une erreur particulirement injustifiable. 2)- L'approfondissement des informations.

Le diagnostic

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- Il va sans dire que le psychiatre n'est pas le seul porter un diagnostic. Il existe aussi un diagnostic fait par le psychologue clinicien, diagnostic qui n'est pas forcment formul dansles mmes termes que celui du psychiatre. W. Huber (1993) donne du "psychodiagnostic clinique" (diagnostic opr par le psychologue clinicien) : "rsultat final d'un processus complexe au cours duquel le psychologue clinicien cherche des informations sur une personne et les labore en vue de cerner les problmes de celle-ci et leurs causes, de dcider s'il y a lieu d'intervenir et comment, et d'valuer les interventions et leurs effets". Il fait une iffrence entre diagnostic mdical et diagnostic psychologique pour lequel le terme "valuation" (assessment) parat plus appropri : "Faire un diagnostic mdical, pasychiatrique par exemple, consiste situer un cas concret par rapport un systme de classification (syndromatique ou nosologique) ; faire une valuation psychologique revient aller plus loin, ne pas se limiter une classification en fonction d'un systme de pathologie, mais dcrire en plus toute la dynamique individuelle, le jeu des forces, faiblesses, dficits et fonctions adaptatives, qui dterminent ce comportement individuel et son volution. L'valuation psychologique complte donc le diagnostic psychiatrique".

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La psychiatrie ne se limite naturellement pas cette dmarche smiologique qui sert surtout
reconnatre des entits dont on suppose qu'elles ont des pronostics, des volutions, des mcanismes diffrents. D'autres lments sont aussi pris en compte, lments qui correspondent soit aux apports des techniques mdicales soit une perspective lgrement diffrente car inspire de la psychanalyse ou de la psychologie : examens complmentaires, preuves psychomtriques, mcanismes de dfense, "structure". a)- les examens complmentaires (ex : EEG, PL, Scanner, IRM29, PET30...). Ce niveau correspond une dfinition objective des troubles ou des atteintes organiques. Cette pratique rpond plusieurs soucis dans la dmarche psychiatrique. 1)- Certaines maladies "d'allure psychiatrique" peuvent en effet tre le masque d'une autre affection, cette fois organique et curable (ex : tats dpressifs lis un dysfonctionnement de la thyrode) ; il convient donc de faire la preuve que les signes prsents par un malade ne sont pas lis un autre trouble. 2)- Certaines maladies considres comme objet de la psychiatrie - car se manifestant par des troubles psychiques - ont une origine organique dcelable (exemple : la maladie d'Alzheimer est lie une atteinte du cortex ; dans le cas d'un sujet g prsentant des troubles de la mmoire, du jugement, de l'attention et du caractre, le scanner peut fournir des lments un diagnostic qui est cette fois tiologique ; les signes observs sont rapports ce que dcouvre le scanner). 3)- Les conceptions manant de la psychiatrie biologique soulignent l'existence de troubles organiques dans certaines maladies mentales (dpression et neuro-transmetteurs par exemple). b)- La quantification des traits ou des tats (Echelle, tests). Le "trait" est dfini par sa stabilit, l'"tat" par son caractre transitoire. Exemples : La MADRS permet de mesurer l'intensit de l'tat dpressif en cotant de 0 6 chacun des dix items suivants : tristesse apparente, tristesse exprime, tension intrieure, rduction du sommeil, rduction de l'apptit, difficults de concentration, lassitude, incapacit ressentir, penses pessimistes, ides de suicide. Le MMPI questionnaire de personnalit - mesure des traits. Le test - mental - peut tre dfini comme "une situation standardise servant de stimulus un comportement qui est valu par comparaison statistique avec celui d'individus placs dans la mme situation, afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement" (P. Pichot). La W.A.IS., le W.I.S.C., le Rorschach, le T.A.T. sont des tests, les deux premiers d'intelligence, les deux seconds de personnalit. A ct des tests d'intelligence et des tests de personnalit, il existe aussi des tests d'aptitude.

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- Indications de l'IRM (Imagerie par Rsonance Magntique) : confusion ou dence de cause inconnue, premier pisode d'un trouble psychiatrique d'origine inconnue, trouble moteur d'origine inconnue, anorexie mentale, en particulier d forme atypique, catatonie prolonge, premier pisode d'un trouble de l'humeur ou de la personnalit majeur aprs 50 ans, avant une ponction lombaire en cas d'hypertension intra-crnienne suspecte, prsence de troubles neurologiques inexpliqus. 30 - tude topographique in vivo du dbit sanguin et du mtabolisme crbral. La Tomographie Emission de Positrons visualise "en temps rel" l'activation crbrale qui accompagne un comportement cognitif, sensoriel ou moteur. Elle en situe le maximum et en prcise le dcours spatial. Elle est donc particulirement adapte l'exploration de la plasticit crbrale. Un mouvement rsulte de la mise en jeu simultane des synergies de plusieurs zones crbrales. La TEP produit une imagerie instantane de ces synergies dans des conditions aussi proches que possible de la motricit normale sans les extrapolations de l'exprimentation animale.

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Parmi les autres mthodes de quantification utilises on retrouve les questionnaires, les
listes de critres, et les chelles d'valuation31 qui se distinguent des tests psychomtriques. Les chelles existent sous deux formes : chelles d'htro-valuation, remplies par le clinicien, et chelles d'auto-valuation remplies par le sujet. La MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) est une chelle d'htro-valuation, le B.D.I. (Beck Depression Inventory) est une chelle d'auto-valuation, le B.I.Q (Beth Israel Questionaire) qui mesure l'alexithymie32 est une liste de critres. Ces outils servent, dans le domaine clinique comme dans celui de la recherche, qualifier et quantifier, de manire standardise et prcise, un tat ou un trait en vue d'un diagnostic, d'un examen des effets d'un traitement, ou d'une analyse des processus. Une chelle pertinente doit possder trois qualits mtrologiques. Sa validit repose sur le fait qu'elle mesure bien ce pourquoi elle est constitue et rien d'autre. L'examen de la validit est double; il peut porter sur les items (inter-corrlations) ou sur la note globale (par comparaison avec un autre outil). L'utilisation de l'analyse factorielle permet de dgager des facteurs indpendants possdant une signification clinique. La fidlit implique que l'chelle donne des rsultats comparables dans des situations identiques (fidlit test-retest, fidlit inter-juges). La sensibilit dpend de la capacit noter des variations entre des tats diffrents. L'intrt de ces techniques est de faire apparatre des lments difficiles percevoir dans un entretien. S'il est parfois facile de reconnatre des signes dpressifs dans un entretien, il est en revanche plus dlicat d'apprcier l'intensit des troubles, notamment lorsqu'il s'agit de troubles cognitifs. En outre, ces techniques donnent des rsultats chiffrs, qui permettent des comparaisons (du sujet par rapport lui-mme : avant et aprs traitement). Elles sont naturellement employes aussi dans le domaine de la recherche pour dfinir des informations prcises et permettre de valider certaines hypothses thrapeutiques ou cliniques. Il convient toutefois de noter que les chelles ou les tests rduisent les objets cliniques ce qui est mesurable et qu'elles ne donnent qu'un clairage partiel qui doit tre complt par les donnes de l'entretien. c)- L'tude des mcanismes de dfense ( partir de l'entretien et/ou de tests projectifs comme le Rorschach ou le TAT). Les mcanismes de dfense peuvent tre considrs comme des "oprations dont la finalit est de rduire, de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l'intgrit et la constance de l'individu biopsychologique". Parmi les mcanismes de dfense les plus "connus" on peut citer, le dni, la projection, l'isolation, l'annulation rtroactive, l'identification projective, la rgression etc... Certains de ces mcanismes se retrouvent prfrentiellement dans certaines entits. Bien que ce concept soit issu des travaux psychanalytiques (voir sur ce point l'Abrg de Psychologie Pathologique de Bergeret), il est largement utilis en psychologie. Les mcanismes de dfense sont, dans ce dernier cas, assimilables des "coping process" et ne correspondent pas la dfinition psychanalytique. Leur description est donc extrieure et peut tre assimile une dmarche smiologique. Il existe des chelles permettant de dfinir ces mcanismes de dfense. Le DSM-III-R fournit la liste suivante : agression passive, annulation (rtroactive), clivage, dni, dplacement, dprciation, dissociation, formation ractionnelle, idalisation, intellectualisation, isolation, passage l'acte, projection, rationalisation, refoulement, rpression, rverie autistique, somatisation. Comme on peut le noter certains

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- Se reporter au polycopi de 352 (option clinique). - L'alexithymie (incapacit verbaliser ses motions) est un style cognitif qui s'apparente la "pense opratoire" dcrite par Pierre Marty. On retrouve frquemment ce style chez les patients atteints de maladie somatique, ou, plus exactement chez les malades psychosomatiques (chez lesquels des facteurs psychologiques influencent le cours ou la survenue d'une affection organique).

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mcanismes de dfense sont identiques - dans les termes - ceux reprs par la psychanalyse alors que d'autres ont une provenance diffrente. Pour le DSM-III-R, les mcanismes de dfense rpondent la dfinition suivante : "Certains ensembles de sentiments, de penses ou de comportements relativement involontaires et survenant en rponse des perceptions d'un danger psychique. Ils sont conus pour masquer ou attnuer les conflits ou les facteurs de stress qui font natre l'anxit" . Il en donne les dfnitions suivantes (que l'on pourra confronter aux dfinitions psychanalytiques) : - agression passive : Mcanisme par lequel la personne exprime une agression envers autrui de faon indirecte et non combative. - annulation (rtroactive) : Mcanisme par lequel la personne s'oblige un comportement conu pour corriger symboliquement ou nier des penses, des sentiments ou des actions antrieures. - clivage : Mcanisme par lequel la personne se voit elle-mme ou voit autrui comme tant "tout bon" ou "tout mauvais" chouant intgrer dfauts et qualits de chacun dans desimages cohrentes ; il existe frquemment une alternance d'idalisation ou de dprciation. - dni : Mcanisme par lequel la personne n'arrive pas reconnatre comme rels certains aspects extrieurs qui paraissent vident autrui. - dplacement : Mcanisme par lequel la personne gnralise ou dplace un sentiment ou une rponse d'un objet vers un autre, habituellement moins menaant. - dprciation : Mcanisme par lequel la personne s'attribue - ou attribue autrui - des dfauts exagrs. - dissociation : Mcanisme par lequel la personne subit une altration temporaire des fonctions d'intration de la conscience et de l'identit. - formation ractionnelle : Mcanisme par lequel la personne substitue un comportement, des penses ou des sentiments inacceptables, d'autres qui leur sont diamtralement opposs. - idalisation : Mcanisme par lequel la personne s'attribue - ou attribue autrui - des qualits exagres. - intellectualisation : Mcanisme par lequel la personne s'adonne des penses exagrment abstraites pour viter d'prouver des sentiments gnants. - isolation : Mcanisme par lequel la personne est incapable d'prouver simultanment les lments cognitifs et affectifs d'une exrience en raison d'un refoulement de ces affects. - passage l'acte : Mcanisme par lequel la personne agit sans rflexion et sans souci apparent des consquences ngatives. - projection : Mcanisme par lequel la personne attribue tort autrui ses propres sentiments, impulsions ou penses, non reconnus comme tels. - rationalisation : Mcanisme par lequel la personne invoque des explications rassurantes ou complaisantes mais errones pour rendre compte de son comportement ou de celui d'autrui. - refoulement : Mcanisme par lequel la personne est incapable de se souvenir ou d'avoir une conscience cognitive de souhaits, sentiments, penses ou expriences pnibles. - rpression : Mcanisme par lequel la personne vite dlibrment de penser des problmes, des dsirs, des sentiments ou des souvenirs drangeants.

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- rverie autistique : Mcanisme par lequel la personne substitue une rverie diurne excessive la poursuite des relations humaines, l'action plus directe et plus efficace ou la rsolution des problmes. - somatisation : Mcanisme par lequel la personne se proccupe de symptmes somatiques de faon disproportionne toute atteinte physique relle. d)- L'tude de la "structure" (organisation inconsciente du sujet qui peut tre spcifie - du moins dans certaines conceptions thoriques - en "hystrique", "obsessionnelle", "psychotique", "perverse"...). Le concept de structure dsigne l'organisation fondamentale des processus qui peuvent s'actualiser ou non dans l'apparition de symptmes. Son principal intrt est de dpasser le niveau du "visible", des "faits", pour tenter de cerner ce qui les dtermine. Ainsi, les mmes signes, les mmes symptmes, pourront possder une valeur diffrente selon la structure dans laquelle ils prennent place. Les dbats actuels autour de la notion de "psychose hystrique" sont des dbats portant sur la structure, puisque la mme symptomatologie peut tre interprte diffremment. La notion de structure, dans l'utilisation clinique qui peut en tre faite, prsente toutefois une difficult dans la mesure o son aspect inconscient, invisible, fait qu'elle doit tre infre partir des discours du sujet. On peut ainsi dvelopper des raisonnements parfaitement tautologiques, le symptme permettant de dfinir la structure qui va permettre de comprendre le symptme. Malgr ces difficults elle est une des notions les plus intressantes de la psychopathologie33.

Lorsque l'on pose la question de la structure ou des mcanismes de dfense, on se situe

dans une conception psychologique de la maladie mentale. En ce sens, bien qu'utilises par la psychiatrie, ces notions doivent tre considres comme tant du domaine de la psychopathologie. Toutefois, il arrive que la question de la structure soit le problme principal que se posent les cliniciens devant une situation concrte. Diagnostiquer une maladie - surtout lorsque le traitement n'est pas trs efficace - dbouche automatiquement sur des hypothses concernant la manire dont cette maladie vient prendre place dans l'organisation du sujet.

33

- D'autres conceptions de la structure pourront tre abordes partir de FERBOS C. La notion de structure dans la thorie psychanalytique. In FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris, P.U.F. (coll. "Le fil rouge"), 1986 et du livre de J. DOR Structure et Perversion. Paris, Denol, 1987. 34 - D'autres conceptions de la structure pourront tre abordes partir de FERBOS C. La notion de structure dans la thorie psychanalytique. In FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanies. Paris, P.U.F. (coll. "Le fil rouge"), 1986 et du livre de J. DOR Structure et Perversion. Paris, Denol, 1987.

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Type Maladie

Motif de consultation, Antcdents (personnels et familiaux), Anamnse, Histoire de la maladie, Examen du comportement, de l'activit de pense, de l'affectivit et des traits de personnalit, Elments mdicaux, Evolution. Structure Demande, Discours du sujet, ou Mcanismes de Occasionnellement discours Organisation dfense, de l'entourage, psychique Types d'angoisse, Transfert. Relation d'objet, Histoire, Rptitions. 3)- Explication des troubles. Etiologie et psychopathologie.

Se dfinit partir de Signes

Recueillis dans

Au moyen de Observation, Renseignements (spontans ou suscits) manant d'autres personnes, Examen psychomtrique (tests, questionnaires, chelles), Entretien (dont une partie peut tre directive).

Entretien, Techniques projectives, Jeu, dessin, modelage (chez l'enfant), Productions artistiques.

maladie se dfinit par un ensemble de signes, mais elle possde aussi une tiopathognie. Pour chaque maladie, ou pour chaque groupe de maladies, il existe donc une formulation thorique de son origine et de ses mcanismes. Actuellement, plusieurs types de conceptions tiologiques s'affrontent, bien qu'elles soient parfois complmentaires. a)- La conception biologique (la maladie mentale est lie un dysfonctionnement des neuro-mdiateurs (Dopamine, Noradrnaline, Srotonine...), ou une origine gntique). Ce courant est reprsent la fois par la "psychiatrie biologique" et, dans une moindre mesure, par les courants issus des "neuro-sciences" qui s'intressent aux aspects psychologiques de ces phnomnes (cf. la thorie du ralentissement chez Widlcher) et il ouvre sur des thrapeutiques biologiques, mais aussi psychologiques. Ce courant vise principalement dcouvrir des thrapeutiques biologiques efficaces et les mcanismes biologiques, parfois biopsychologiques, de la maladie mentale. Il s'agit l d'un courant travaillant selon les mthodes des "sciences de la vie", avec rigueur mthodologique, et qui a l'intrt de renouveler les connaissances sur la maladie mentale. Les travaux de recherche mettent bien en vidence des rsultats, mais pour l'instant, ils ne permettent pas toujours de conclure sur les mcanismes en jeu. L'cart anatomo-clinique (dcalage entre une mme atteinte et ses diffrentes manifestations concrtes chez les sujets) reste important35.

La

35

- On pourra consulter les diffrents articles paru dans l'American Journal of Psychiatry, ou dans Psychiatrie et Psychobiologie pour se rendre compte du srieux mthodologique des travaux, mais aussi des contradictions des

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b)- Les conceptions psychologiques peuvent tre spcifies selon la place dvolue l'inconscient (psychanalyse) et selon leur conception du sujet. Il reste que toute les conceptions psychologiques sont loin d'tre des conceptions tiologiques, du moins au sens o on l'entend en Mdecine. Il s'agit d'hypothses beaucoup plus difficiles valider que celles proposes par la psychiatrie biologique. D'autre part, la plupart des courants psychologiques ont t amens proposer des interprtations de certains faits pathologiques : Pavlov s'est intress l'hystrie, le behaviorisme aux nvroses... Ainsi la plupart des conceptions psychologiques - qui n'ont pas pris naissance dans le champ de la psychiatrie - en viennent-elles proposer une application de leurs positions au domaine du pathologique. Elles adoptent donc une dmarche inverse de celle de la psychiatrie qui, partir d'une pratique auprs de la souffrance psychologique, produit ses propres thories psychologiques en adaptant les thories ambiantes. La confrontation entre les deux positions ne peut qu'tre fructueuse, mme si elle donne parfois lieu des incompatibilits.

Parmi les conceptions psychologiques

36

, il faut citer :

b.1. le comportementalisme37. Ce courant s'appuie sur les travaux de Watson, puis de Skinner (conditionnement oprant), d'Eysenck (modle typologique), de Wolpe (modle de l'inhibition rciproque), de Bandura (modle de l'apprentissage social). L'ide centrale originaire est que les comportements pathologiques, les symptmes, sont des rponses apprises. Les comportements pathologiques sont considrs comme acquis et entretenus par les mmes mcanismes que les comportements normaux. Pour la thorie classique, n'importe quel stimulus simple ou complexe qui est associ une situation qui entrane de la peur peut par la suite dclencher lui seul des ractions de peur "ouvertes" (verbales, motrices comme fuite, vitement) et "couvertes" (penses, affects, images, rponses physiologiques). Les hypothses de Skinner sur le conditionnement oprant ont renouvel les conceptions en introduisant la notion de contingences de renforcement. On a pu reprocher ce modle son rductionnisme, ses simplifications abusives, son mcanicisme et son utilisation extensive du modle animal. b.2. le courant cognitif s'inspire du paradigme du "traitement de l'information". Il postule un sujet actif qui utilise des processus d'auto-organisation pour modifier son environnement. L'organisme traite l'information (stimuli) en fonction de schmas acquis qui, avec l'aide des processus cognitifs (assimilation, accomodation...), transforment l'information en vnements cognitifs (penses et images mentales) qui inter-agissent avec les comportements moteurs. Dans le cas de la maladie mentale, des schmas irrationnels stocks en mmoire, vont induire des

rsultats et des difficults prouves par les auteurs pour apporter une conclusion qui dpasse la porte de l'tude empirique. 36 - Nous laissons de ct deux conceptions qui ont eu, dans un pass rcent, une influence assez nette sur le dveloppement des thories psychiatriques, mais qui sont actuellement peu prsentes dans les dbats thoriques. Il s'agit de l'organodynamisme de Henri EY et du courant sociogntiste (mise en rapport de la maladie mentale avec les phnomnes sociaux et/ou culturels). Pour une revue dtaille de la question on pourra consulter Ionescu S. (1991) Quatorze approches de la Psychopathologie. Paris, Nathan. 37 - Voir COTTRAUX J. (1978) Les thories comportementales. Paris, Masson. 1978, WOLPE J. La pratique de la thrapie comportementale. Paris, Masson, 1975, SKINNER B.F. (1968) L'analyse exprimentale du comportement. Bruxelles, Dessart, 1971, BANDURA A. L'apprentissage social. Bruxelles, Mardaga, 1978.

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vnements cognitifs qui vont participer au dclenchement et au maintien de comportements pathologiques38. b.3. la phnomnologie. Elle s'appuie sur une attitude et des conceptions issues des travaux de la philosophie phnomnologique (Husserl, Heidegger, Scheler). En premier lieu, la psychiatrie phnomnologique (L. Binswanger, E. Minkowski, A. Tatossian, H. Tellenbach, J. Zutt, G. Lanteri-Laura...) tente de dcrire l'"tre-au-monde" caractristique de certaines situations pathologiques comme la schizophrnie, la mlancolie, la manie... Dans ce contexte, le point de dpart est la ralit clinique de la maladie que les thories phnomnologiques vont tenter d'interprter partir des concepts propres cette position philosophique. En second lieu, l'attitude phnomnologique - qui prend modle sur l'ide d'une saisie intuitive de la vie intrieure du patient - tente une mise jour des conditions de possibilits de l'approche psychiatrique39. b.4. la psychanalyse dveloppe une thorie reposant sur la notion d'inconscient. L'origine de la maladie - ou de la souffrance - est dcouvrir dans les conflits inconscients du sujet. L'inconscient doit tre considr comme form, en grande partie, par les reprsentations sexuelles infantiles qui ont t refoules dans la priode oedipienne, du moins chez les nvross. Le champ psychanalytique se dcompose en plusieurs coles selon les conceptions des formations de l'inconscient. En restant dans le domaine freudien, on peut mentionner au moins quatre problmatiques diffrentes : le kleinisme, l'ego-psychology, le lacanisme et les courants "marginaux"40. L'originalit de la psychanalyse rside dans sa rfrence la "causalit inconsciente", la prise en compte du "dsir" et de la sexualit dans son interprtation de la pathologie41. Rappelons toutefois que la "scientificit" de la psychanalyse fait l'objet de critiques (et de "rponses") appuyes en particulier sur les travaux de Karl Popper qui lui reproche de ne pas inclure de procdure de "validation" et de "rfutation". Le trs intressant dbat pistmologique sur les relations entre Science, Mthode et Psychanalyse a le mrite de poser un certain nombre de questions sur le statut du "sujet de la science" et du "sujet de l'inconscient"42. De nombreuses critiques qu'il serait fastidieux de reprendre ont t portes contre les thories psychanalkytiques, mais aussi contre la pratique analytique dans le domaine psychiatrique, voire contre les positions de certains analystes. Freud lui-mme avait soulign que la psychanalyse ne pouvait tre la "bonne-tout-faire de la pychiatrie".

38 39

- Voir BLACKBURN I.M., COTTRAUX J. Thrapie cognitive de la dpression. Paris, Masson, 1988. - Voir TATOSSIAN A. Phnomnologie des psychoses. Paris, Masson, 1979. 40 - cf. l'excellent article de BERCHERIE P. L'oculaire quadrifocal (II) Epistmologie de l'hritage freudien : les quatre courants fondamentaux de la psychanalyse. Ornicar ?, 1984, 30 : 94-125. 41 - Voir FREUD S. L'interprtation des rves. Paris, P.U.F., 1967 42 - Voir notamment POPPER K. Conjectures et rfutations (1972).1985, Paris, Payot. BOURGUIGNON A. Quelques problmes pistmologiques poss dans le champ de la psychanalyse freudienne. Psa. Univ., 1981, 6, 23 : 381-414. DOR J. No-positivisme et scientificit de la psychanalyse. Psa. Univ., 1983, 8, 30 : 193-209. DOUMIT E. Excs de signifiant et zle de falsifiabilit. Nodal, 1984, 1 : 226-248. LEGRAND M. Le statut scientifique de la psychanalyse. Topique, 1973, 11-12 : 237-258. SILVESTRE D. Entre deux. Rev. md. psychosom.,1981, 23, 4 : 357-364. WIDLOCHER D. Pratique et recherche clinique. Revue de Psychologie Applique,1981 ,31, 2 : 117-129. REUCHLIN M. Options fondamentales et options superficielles. Revue de Psychologie Applique, 1981, 31, 2 : 97-115.

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b.5. le courant humaniste. Il s'est dvelopp partir de 1960 aux USA et a pour origine une opposition contre le behaviorisme et la psychanalyse. Les auteurs les plus connus sont A. Maslow, C. Bhler, C. Rogers. Le programme de l'Association of Humanistic Psychology propose les thses suivantes : primaut de l'exprience vcue et nonpas recherche de l'objectivation, refus du rductionnisme (tenir compte de ce qui fait le propre de l'tre humain : crativit, poursuite des valeurs et de la ralisation de soi), primaut du sens, tudes des forces positives de l'homme qui fondent sa dignit. Les conceptions tiologiques conoivent les troubles come une entrave la tendance la ralisation de soi. Pour Rogers par exemple il y a inadaptation psychologique lorsque l'organisme refuse l'accs conscience d'expriences sensorielles et viscrales significatives qui par consquent ne sont pas symbolises et organises sous forme de structure du Self. Lorsque cette situation se prsente, il y a une tension psychologique fondamentale ou potentielle. La thorie de Rogers se veut "phnomnologique" (en fait existentielle) ; il entend par l la reconstitution du monde interne de l'individu. On lui a reproch sa navet (foi inbranlable en la bont de l'homme), ses concepts vagues et peu oprationels b.6. le systmique s'appuie sur les thories de la communication. Il appartient ce que les auteurs anglo-saxons nomment la "psychopathologie cosystmique" qui privilgie entre l'individu et son environnement. Ce courant est issu de la thorie gnrale des systmes de Bertalanffy et dveloppe les notions de causalit circulaire, de systmes ouverts et ferms, de tlologie, d'homostasie et de changement. Cette conception s'intresse avant tout au systme familial, ou au contexte relationnel, et non plus l'individu isol. Elle s'appuie sur les thories de la communication dveloppes par l'Ecole de Palo Alto43 et dveloppe une analyse des types et systmes de communication dont les dysfonctionnements sont l'origine des situations pathologiques44. ces diffrents courants qui proposent une interprtation psychologique de la maladie mentale et ouvrent sur la pratique des psychothrapies, nous touchons aux rapports entre la psychiatrie et la psychopathologie. Si la psychiatrie vise soigner les malades, si elle est donc une pratique s'appuyant sur un savoir et des thories, la psychopathologie est un discours scientifique explicatif (qui n'est ni l'apanage des psychiatres, ni celui des psychologues) qui tente d'expliquer les processus de chaque maladie mentale ou de chaque comportement pathologique. Il y a une smiologie (ensemble des signes) de la dpression, une tiologie, une pathognie, mais il y a aussi une psychopathologie de la dpression : tentative d'explication ou d'interprtation psychologique des phnomnes dpressifs et de leur sens. Mais cette "psychopathologie" est un cadre gnrique qui se morcelle en approches diffrentes selon les problmatiques thoriques sur lesquelles elle s'appuie : phnomnologique, cognitive, psychanalytique.... La Psychopathologie est l'ensemble de

Avec

43

- Voir les conceptions de BATESON G. Vers une cologie de l'esprit. Paris, Seuil, 1977, WATZLAWICK P., BEAVIN J.H., JACKSON D.D. Une logique de la communication. Paris, Seuil, 1972, MINUCHIN S. Familles en thrapie. Paris, Delarge, 1980, 44 - Watzlawick a avanc cinq principes de la communication : 1- on ne peut pas ne pas communiquer, 2- la communication prsente deux aspects : le contenu et la relation (la communication informe sur la relation entre les partenaires), 3- la nature d'une relation dpend de la ponctuation des squences de la comunication entre les partenaires, 4- les tres humains usent de deux modes de communication : digital (langage) et analogique et analogique (formes d'expression non verbales accompagnant la communication), 5- l'change de communication est symtrique (mme niveau) ou complmentaire (lorsque les positions sont ingales [exemple :chef et subordonn]).

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ces thories et elle constitue une partie du savoir oprant en psychiatrie, les psychiatres n'en tant ni les seuls dtenteurs ni les seuls auteurs. III)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ADULTE. signes ne se reprent pas n'importe o et n'apparaissent pas seuls. L'"examen psychiatrique" consiste, entre autres choses, rechercher ces signes dans des domaines prcis. La smiologie psychiatrique - et psychologique, lorsque le psychologue recherche des signes - se recueille principalement dans les domaines suivants45 : 1)- Le langage. a)- Possibilit de production verbale. Exemple de quelques signes : mutisme (absence de production verbale sans perte du langage), cholalie (rptition immdiate et fidle des derniers mots de l'interlocuteur), palilalie (rptition involontaire et quasi mcanique de syllabes ou de mots), persvration verbale (persistance de mots ou de phrases qui appartiennent un moment prcdent du dialogue : le sujet rpte une autre question la rponse la premire question), barrages (brusque suspension du fil du discours qui reprend quelques instants plus tard sur le mme thme ou sur un autre sujet)... b)- L'expression verbale : Exemple de quelques signes : manirisme verbal (mode d'expression prcieux, recherch, emphatique)46, le purilisme verbal (caractre infantile de l'expression verbale). c)- Smantique et syntaxe. Il s'agit ici d'un domaine plus proche de nos proccupations habituelles dans la mesure o il concerne la structure du langage, la smantique dsignant les rapports entre le signifiant et le signifi, ou plus gnralement la question du sens, et la syntaxe celle de l'organisation de la phrase; Exemple de quelques signes : nologisme (cration d'un mot nouveau n'ayant de sens que pour le sujet), glossolalie (cration d'un nouveau langage), verbigration (mission de mots ou de propositions dnues de sens qui se rptent ou s'enchanent)47.
45

Les

- Nous donnons ici les termes employs en psychiatrie, sans prjuger de leur pertinence. L'utilisation de termes comme "intelligence", "conduite instinctuelle"... montre dj que la psychiatrie se fonde parfois sur des concepts psychologiques "simples", "spontans" dont la dfinition est loin d'tre claire pour tous. Ces concepts n'ont en fait qu'une valeur opratoire et permettent un reprage, mais ils ne constituent pas, tels qu'ils sont formuls, des "objets scientifiques" pertinents. La psychiatrie est bien une pratique et, comme telle, emploie des outils gnraux qui peuvent paratre contestables aux spcialistes d'autres disciplines. Son problme n'est pas de produire une thorie de l'intelligence mais de dsigner de manire comprhensible le niveau des "oprations mentales" comme distinct d'autres niveaux afin de cerner les difficults prsentes par le sujet. Certains de ces domaines ncessitent obligatoirement l'utilisation de tests ou d'chelles, l'analyse du discours spontan ne fournissant que l'indice du trouble. Une des difficults de la clinique psychiatrique et psychologique se trouve d'ailleurs dans ce dcalage entre ce que peroit le clinicien et ce que des scientifiques souhaiteraient voir dfini. Tout psychiatre, tout psychologue, sait reconnatre (esprons-le !) une discordance chez un malade schizophrne, mais il lui est gnralement difficile d'expliquer un observateur "non-initi" l'ensemble des raisons qui ont permis cette reconnaissance. De mme, il lui est difficile de donner la preuve irrfutable que ce qu'il a reconnu est un signe de discordance et non autre chose. 46 - Une fois encore, il convient de dire que la plupart des signes isols n'ont aucune valeur diagnostique. Un seule signe ne suffit pas, d'autant que la plupart des signes sont parfois trs difficile dfinir et peuvent se retrouver chez des sujets ne prsentant aucune pathologie. Le signe n'a d'importance que comme lment d'un tableau ; isols, la plupart des signes n'ont aucune signification prdictive ou diagnostique.

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d)- L'locution : Exemple de quelques signes : bgaiement, dysarthrie (difficult d'articulation, notamment des consonnes, le plus souvent lie une atteinte organique) e)- Les aphasies. Il s'agit de troubles du langage dus des lsions crbrales ; la comprhension, l'laboration, l'expression du langage sont perturbes (expression orale, comprhension orale, expression par l'criture et comprhension du langage crit). On oppose deux formes principales : l'aphasie de Wernicke et l'aphasie de Broca. Dans l'aphasie de Broca, l'aphasie est d'abord totale, puis rgresse en laissant persister une aphasie motrice pure (anarthrie) avec des troubles de l'criture et de la lecture. Elle est gnralement associe un dficit hmiplgique du ct dominant du corps (ct droit chez les droitiers ==> atteinte de l'hmisphre gauche dit "hmisphre dominant") Dans l'aphasie de Wernicke, le trouble porte sur la comprhension des mots (oraux ou crits) et sur l'laboration du langage intrieur : manque du mot, oubli du vocabulaire, perte de la comprhension du mot, agrammatisme, acalculie, production verbale abondante et incomprhensible (jargonaphasie) du fait de la dformation des mots et des erreurs de sens. f)- La pragmatique Elle correspond l'tude du rapport entretenu par les sujets avec les signes linguisitiques et son domaine d'lection est l'analyse de la conversation. Bien que les signes prcis ne soient pas encore compltement rpertoris, diffrents travaux ont montr que ce niveau tait mis en cause dans certains troubles mentaux48. 2)- La mmoire les troubles de la mmoire, troubles dont la mise en vidence ncessite souvent l'usage de tests, on peut mentionner a)- L'amnsie de fixation : incapacit d'intgration de nouvelles informations alors que les informations anciennes sont conserves. En quelques minutes ou en quelques heures les donnes nouvelles sont oublies. b)- L'amnsie antrograde : elle est lie l'amnsie de fixation ; la lacune de mmorisation progresse avec le temps. c)- L'amnsie d'vocation : incapacit de remmorer une information qui a t normalement fixe. Cette incapacit peut tre lie une destruction du stock mnsique (lsion du cortex), une incapacit de mmorisation ou des oublis slectifs (origine affective). d)- L'amnsie rtrograde : incapacit d'voquer des souvenirs antrieurs au dbut de la maladie. e)- L'amnsie de conservation : effacement dfinitif des souvenirs normalement fixs. f)- L'amnsie lacunaire porte sur une priode prcise nettement limite dans le temps.

Parmi

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- Le livre de BOYER P. Les troubles du langage en psychiatrie. Paris, P.U.F. (coll. Nodules), 1981, celui de MENAHEM R. Langage et folie. Paris, Les Belles Lettres, 1986, et celui de PLAZA M. Ecriture et folie. Paris, P.U.F. (coll. Perspectives critiques), 1986, fournissent des exemples et des analyses de certains de ces troubles. 48 - Voir le poly sur la schizophrnie.

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g)- Les paramnsies comme l'ecmnsie (hallucination de la mmoire) qui consiste en l'irruption dans la conscience du sujet de souvenirs ressentis et vcus comme actuels, comme l'"illusion du dj vu", les "fausses reconnaissances". 3)- L'intelligence discours psychiatrique restait jusqu'alors tributaire d'une conception ancienne de l'intelligence puisqu'il la considrait comme l'aptitude reconnatre et comprendre les lments d'une situation ou d'un problme et distinguait intelligences abstraite, concrte, et sociale. Le problme de la psychiatrie n'est cependant pas de fournir une thorie de l'intelligence mais de reprer rapidement les sujets prsentant des troubles des fonctions intellectuelles. En revanche, il appartient au psychologue clinicien de possder des outils pertinents de diagnostic, une mthode prcise d'interprtation et une conception rigoureuse de l'intelligence et de la structuration cognitive. a)- La dbilit : elle correspond une limitation ou un retard du dveloppement intellectuel. Le critre psychiatrique en est le QI (Quotient Intellectuel obtenu avec un test). La barre varie selon l'talonnage des tests. Toutefois un QI infrieur 80 peut tre le signe d'une dbilit. Les mthodes de Piaget permettent une apprciation diffrente du raisonnement. b)- La dtrioration : il s'agit de la baisse de l'efficience psychomtrique voluant avec l'ge. Dans certaines affections (dmence) la dtrioration pathologique est particulirement importante : certains tests gnraux (WAIS) ou spcifiques permettent de mesurer la dtrioration. 4)- Agnosies et apraxies a)- Les agnosies Il s'agit de l'impossibilit de reconnatre et d'identifier les objets, bien que : - les fonctions sensitives et sensorielles soient conserves, - les appareils perceptifs soient intacts, - les voies de conduction et les aires de projection primaire au niveau du cortex crbral soient intactes. Elles sont gnralement dues des lsions localise du cortex crbral, situes dans les zones associatives qui entourent les aires de projection primaires. Exemples : - agnosies visuelles (agnosie des couleurs : incapacit reconnatre les couleurs ; alexie : impossibilit de reconnatre un mot crit ; prosopagnosie : incapacit reconnatre les visages ; agnosie topographique : incapacit de se reprer et de s'orienter dans l'espace) - agnosies auditives - agnosies tactiles, (asymbolie tactile : impossibilit de reconnatre par palpation un objet dont le malade peut dcrire la forme, le poids et la taille) ; autotopoagnosie : incapacit de reconnatre et de nommer les parties de son corps ou de celui de l'observateur, asomatognosie : incapacit reconnatre comme sienne une partie du corps 49.
49

Le

- Dans le syndrome d'Anton-Babinski qui est li une lsion paritale droite et s'accompagne d'une hmiplgie gauche, on retrouve une hmiasomatognosie (incapacit reconnatre l'hmicorps paralys), une anosognosie (le sujet n'a pas conscience de sa paralysie), des sensations pseudo-hallucinatoires dans le ct paralys et des fabulations concernant cet hmicorps. On trouvera dans SACKS O. L'homme qui prenait sa femme pour un

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b)- Les apraxies Il s'agit de l'impossibilit d'excuter volontairement des mouvements orients vers un but en l'absence de troubles sensitifs ou de troubles crbelleux qui pourraient les expliquer. Elles sont lies des lsions corticales en dehors de l'aire motrice centrale. Exemples : - les apraxies gestuelles (apraxie ido-motrice : incapacit excuter sur ordre un geste simple : sourire, froncer les sourcils, fermer le poing ; apraxie idatoire : impossibilit d'excuter des enchanements de gestes plus complexes utilisant plusieurs objets : allumer une cigarette), - les apraxies complexes (apraxie constructive : impossibilit de raliser un dessin spontan ou copi, une forme gomtrique ; apraxie de l'habillage...). 5)- L'activit psychomotrice a)- Les dficits : Exemples : le ralentissement psychomoteur (que l'on retrouve dans les tats dpressifs), le syndrome catatonique (ngativisme et passivit : le patient reste fig avec un refus total de toute mobilisation corporelle)50, la stupeur, certaines conversions hystriques. b)- L'agitation : expression motrice de l'excitation psychique. c)- Les troubles moteurs spcifiques. Exemples : les tics, les rituels, les impulsions (besoin imprieux et brutal de raliser un acte sans qu'il y ait lutte anxieuse contre ce besoin) 6)- Le fonctionnement de la pense. Le terme "pense" appartient au vocabulaire du sicle dernier, mais il conserve une place originale. Il dsigne ici l'activit psychique consciente qui traite les lments apports par les connaissances, la mmoire, la perception, l'imagination, en organisant les ides (raisonnements, jugements). La recherche des signes opre sur le cours de la pense (son droulement), les contenus de la pense et l'attitude du sujet son gard51. a)- Troubles du cours de la pense : Ils concernent le rythme et l'organisation de la pense. Exemples : tachypsychie (acclration de tous les processus psychiques ==> pense rapide dans laquelle se succdent rapidement les ides, les souvenirs ==> fuite des ides)52, bradypsychie (ralentissement des processus psychiques : pense lente, laborieuse, mono-idisme)53, troubles de la synthse mentale (pense confuse, lente, peu cohrente)54 discontinuit de la pense55 : dissociation psychique, la pense se disperse, s'interrompt, est parasite. b)- Troubles du contenu de la pense.
chapeau. Paris, Seuil, 1988 des descriptions fort intressantes des manifestations psychiques associes des atteintes neurologiques. 50 - Se retrouve dans la schizophrnie. 51 - Ces trois formules appliques la pense sont parfaitement identiques celles qui concernent le langage (forme, contenu, rapport du locuteur son message). 52 - Se retrouve notamment dans les tats maniaques ou dans les intoxications par psycho-stimulants. 53 - Trs frquente dans les tats dpressifs, notamment dans les tats mlancoliques. 54 - Se retrouve dans les tats de confusion mentale. 55 - Se retrouve dans la psychose schizophrnique.

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- Troubles imaginatifs : rverie, mythomanie - Troubles avec ide prvalente : ide fixe (ide qui s'impose au sujet et qu'il accepte bien qu'elle puisse envahir son activit psychique), obsession (pense qui s'impose au sujet et dont il reconnat le caractre pathologique) - Les ides dlirantes : croyance en une ide errone, en opposition avec la ralit ou l'vidence, cette ide est l'objet d'une conviction inbranlable, elle s'impose comme une vidence et n'est pas partage par le groupe socioculturel du sujet. Les ides dlirantes peuvent tre ranges par thmes : ides de perscution ("on m'en veut", "on veut me tuer"), ides de grandeur (toutepuissance, mgalomanie), ides d'influence (sous l'influence de quelqu'un d'autre, tlpathie...), ides de jalousie, ides de rfrence (impression que tout le monde surveille le patient), ides de ngation ("il n'y a plus rien, tout est mort, vous n'existez pas....").. Un dlire prsente plusieurs caractristiques que l'on dcoupe lorsque l'on fait l'analyse du dlire : mcanismes, thmes, degr de systmatisation, degr d'extension, acuit ou chronicit, participation motionnelle au dlire. - Les mcanismes sont : l'intuition (ide admise comme telle sans vrification, ni logique : "je le sais... j'en suis convaincu, tout simplement, a ne s'explique pas.."), l'imagination, l'illusion (perception relle mais dnature par le sujet qui la reoit), l'interprtation (explication errone d'un fait rel : "il est pass devant chez moi c'est donc qu'il me surveille"), l'hallucination (perception sans objet percevoir) - Les thmes : hypocondriaques, de perscution, mgalomaniaques, d'influence, de jalousie, d'rotomanie, de rfrence (tre l'objet de l'intrt d'autrui).... - degr de systmatisation (systmatis : le dlire a un dveloppement cohrent et ordonn ; polymorphe : lorsqu'il y a multiplicit de thmes et de mcanismes) - extension (dlire en secteur, c'est--dire qu'il ne concerne qu'une partie de la vie du sujet, ou dlire en rseau lorsqu'il s'tend graduellement l'ensemble de la vie du sujet). - humeur : le trouble est- il congruent l'humeur. - acuit ou chronicit - degr de conviction c)- Distorsions globales de la pense : On cite gnralement - la pense autistique : qui se replie sur soi et se dtourne de la ralit extrieure. - la pense magique - la pense drelle : ne tient pas compte de la ralit, demeure soumise aux manifestations "instinctuelles" - la pense paralogique : le raisonnement semble exact, mais les prmisses sont fausses. - l'automatisme mental56 : la pense est ressentie comme entrave, impose, contrle par une influence externe. 7)- Les manifestations motionnelles

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- Terme forg par de Clrambault. Il dsigne des hallucinations psychiques prouves comme des "voix intrieures" ou des transmissions de pense : nonciation, commentaire des actes et de la pense, cho de la pense et de la lecture, vol et devinement de la pense (intrusion de la pense d'autrui dans l'intimit de la pense du sujet), phnomnes et illusions d'tranget de la pense, d'idation impose, de tlpathie, sensations de mouvement, mouvements imposs.

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L'motion dsigne l'ensemble des sentiments prouvs par un sujet un moment donn.
a)- L'expression des motions. Exemples : l'hypermotivit, l'absence d'expression motionnelle ("froideur affective"), l'inadquation entre le discours et les motions exprimes (fous-rires immotivs). b)- Les troubles de l'humeur. Exemples : l'humeur dpressive (tristesse, pessimisme, douleur morale), l'humeur expansive (euphorie, lation), l'indiffrence affective (athymie). c)- Les ractions motionnelles. Exemples : la peur, l'anxit et l'angoisse (sentiment d'alarme, d'apprhension d'un danger imminent et imprcis avec des manifestations somatiques), la colre 8)- Conscience et perception.

En psychiatrie, le terme conscience dsigne un tat dans lequel les informations venues de
l'extrieur et de l'intrieur sont clairement perues et intgres. Le terme perception dsigne la fonction par laquelle l'esprit se reprsente les objets partir des donnes sensorielles. a)- Troubles de la vigilance (degr de prsence dans l'entretien). Exemples : obnubilation (lenteur de la pense, difficult de comprhension, difficult se reprer dans le temps et l'espace), hbtude (dsintgration plus profonde), confusion mentale (diminution de la conscience avec dsorientation spatiale et temporelle : le sujet ne sait plus o il est et ne peut retrouver la date). b)- Les troubles de l'attention. Exemple : aprosexie (diminution de l'attention). c)- Etats spcifiques de la conscience. Exemples : dralisation (l'environnement a perdu son caractre familier, ambiance et choses sont bizarres, irrelles), onirisme (un ensemble de scnes rappelant le monde du rve envahit la conscience du patient), tat crpusculaire (proche de la confusion mais laisse possible une activit coordonne et cohrente). d)- Troubles de la conscience de soi Exemples : troubles du schma corporel (illusion du membre fantme, hmiasomatognosie), altrations de l'image du corps57 (impression de changement de forme du corps, ngation de l'existence du corps), dpersonnalisation (impression de modification corporelle et de transformation de la personnalit)58. e)-Les fausses perceptions - les illusions (dformation de la perception d'un objet rel).

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- Il existe une diffrence entre "schma corporel" et "image du corps". Le schma corporel est un concept neurologique qui dsigne l'intgration du corps au niveau crbral partir des information somesthsiques, visuelles et vestibulaires. L'image du corps est un concept psychologique (mais aussi psychanalytique) dsignant la reprsentation consciente et/ou inconsciente de notre corps. Une discussion de ces notions peut tre retrouve dans SCHILDER P. L'image du corps. Paris, Gallimard (collection Tel), 1968. 58 - Lire La mtamorphose de F. KAFKA

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- les hallucinations (perception sans objet - percevoir -) qui se subdivisent en deux : les hallucinations psychosensorielles (ont la mme qualit qu'une perception normale et sont considres comme la projection sur l'extrieur des proccupations intrieures ; exemples : hallucinations auditives [le sujet entend des "voix"], visuelles, tactiles, olfactives...) et les hallucinations psychiques (qui ne sont pas sensorielles et que le sujet ressent comme une intrusion du monde extrieur dans sa propre vie psychique ; exemple l'automatisme mental, le syndrome d'influence (sentiment d'tre dpossd de sa vie intrieure, d'tre dirig, influenc de l'extrieur). 9)- Conduites "instinctuelles" et sociales a)- Troubles du sommeil : insomnies, hypersomnies, somnambulisme. b)- Troubles alimentaires : anorexie (diminution ou perte de l'apptit), boulimie (sensation de faim intense avec ingestion rapide d'une grande quantit de nourriture), potomanie (besoin d'ingrer de grandes quantits de liquide, souvent de l'eau), dipsomanie (besoin d'ingrer de grandes quantits de boissons alcoolises). c)- Troubles sphinctriens : nursie (absence de contrle de l'mission des urines), encoprsie (incontinence fcale). d)- Troubles sexuels : impuissance, jaculation prcoce, absence d'jaculation, frigidit, dyspareunie, vaginisme, perversions sexuelles (ftichisme, masochisme, voyeurisme, exhibitionnisme, sadisme, zoophilie, ondinisme...). e)- Troubles des conduites sociales : dlits, violences.... 10)- Sphre relationnelle

Les relations avec les autres se reprent la fois dans la relation entre le psychiatre (le
psychologue) et le patient (au cours de l'entretien) et dans les diffrents aspects de son existence. Exemples : relation autistique (repli sur soi, le sujet vit dans son monde sans tenir compte des autres), relation ludique, demandes excessives et insatiables, relation "contrle" avec matrise de tous les mouvements affectifs, dissimulation... La rticence59 pathologique, notamment, peut tre considre comme un indice qu'il convient d'approfondir. 11)- L'anamnse et l'histoire

Cet aspect concerne le recueil des informations sur l'existence antrieure du patient. On
peut faire une diffrence entre anamnse - qui suppose une enqute objective sur la biographie du patient - et histoire - qui dsigne la faon dont le sujet rapporte (avec des oublis, des interprtations, des ruptures... ) son pass. L'anamnse est une "mise plat de l'histoire", l'coute
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- Bien que le terme ne soit pas mdical mais rhtorique, on pourrait donner l'exemple de l'aposiopse (interruption brusque d'une construction, traduisant une motion, une hsitation, une menace. Mais la rticence va du silence obstin, la rserve, voire des tentatives de dissimulation. Bien entendu, toute rticence n'est pas pathologique, il ne s'agit que d'un indice confirmer.

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de l'histoire du patient est en fait l'coute de la manire dont il reconstruit son pass et lui donne sens. Une auto-biographie littraire est une "histoire", un dossier mdical reprenant les antcdents est une anamnse. Une anamnse recueille gnralement des informations dans les domaines suivants : a)- L'pisode actuel : description des plaintes du sujet (symptme), de sa manire de les rapporter et de son rapport elles. b)- Les antcdents pathologiques personnels et familiaux. c)- L'histoire personnelle du sujet : premire enfance, seconde enfance et adolescence, l'ge adulte. d)- L'anamnse familiale et sociale. e)- Les donnes somatiques. 12)- Conclusions. a)- Le domaine des signes est extrmement vaste, mais la plupart des signes considrs isolment ne sont pas pathognomoniques (spcifiques d'une affection et d'une seule). Seuls des regroupements de signes ont une signification. b)- Un grand nombre de signes se retrouvent chez des sujets ne prsentant pas de maladie mentale. Si l'on observe (presque) toujours un ralentissement chez les dprims, tous les sujets prsentant un ralentissement ne sont pas dprims. Le signe n'est donc qu'un indice qui appelle la recherche d'autres signes. c)- Les mmes signes se retrouvent dans plusieurs maladies. Seule leur association avec d'autres signes a un sens. La smiologie est donc un travail d'interprtation. d)- Pour reprer un signe, il faut tre "entran" : l'tude de la smiologie n'est pas connatre "par coeur" des tableaux cliniques. L'apprentissage de la smiologie se fait principalement partir de situations cliniques concrtes (entretien avec des patients, tudes d'observations crites ou filmes, lecture de textes prsentant un cas avec une analyse smiologique). e)- Beaucoup des signes cits correspondent la manifestation d'un trouble organique (par exemple neurologique). La psychiatrie est un domaine dans lequel les connaissances mdicales jouent un rle essentiels. Mais, l'existence d'une tiologie organique ne signifie nullement l'exclusion de toute rflexion psychologique. f)- Le "regard de surface" que suppose l'activit smiologique permet simplement de dcrire et de reconnatre la maladie. L'interrogation et le travail du psychiatre ne s'arrtent naturellement pas l. Ils portent aussi sur la formulation d'hypothses concernant les oprations psychiques internes qui entranent l'apparition des signes. La smiologie n'est qu'un des aspects du travail d'analyse. L'activit clinique est prcisment de passer du gnral (diagnostic, tableau clinique) au particulier, pour saisir les particularits et les mcanismes propres un malade. g)- La psychopathologie (en tant que discipline), la psychologie clinique (en tant que discipline et en tant que pratique) travaillent en partie sur le domaine psychiatrique avec leurs conceptions, leurs mthodes et leurs problmatiques spcifiques. Il paratrait parfaitement irraliste - voire dangereux - de mconnatre la "culture psychiatrique" pour construire ex nihilo une conception psychologique mconnaissant radicalement les enseignements de la psychiatrie. Il appartient au contraire aux psychologues de connatre parfaitement le schma psychiatrique pour dfinir la spcificit de leur approche. IV)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ENFANT (ELEMENTS GENERAUX)

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Plusieurs signes sont considrs comme vocateurs de la psychose de l'enfant. Il reste que
ces signes isols ne sont que trs rarement pathognomoniques. Ils doivent tre relevs comme invitant la recherche d'un tableau psychotique ou son exclusion. 1)- Smiologie des conduites motrices. a)- Gestualit inhabituelle pour l'ge. - persistance de comportements antrieurs b)- Anomalie du tonus : - hypotonie gnralise, - dystonie et paratonie (frquentes dans les psychoses), - catatonie (elle est rare, mais peut se retrouver dans les psychoses de la seconde enfance). c)- Comportements moteurs. - les strotypies motrices sont trs frquentes dans les tats psychotiques (mouvements rptitifs de type bercement dans lesquels l'enfant parat s'absorber). Certaines strotypies incluent un objet indfiniment manipul ou l'ensemble du corps). Certains balancements sont toutefois fort frquents chez les enfants abandonniques (qui ne sont pas psychotiques). - le flairage (l'enfant renifle les objets, les personnes, les aliments qu'il approche). d)- L'instabilit. Elle est extrmement frquente dans les psychoses prcoces non autistiques (enfant agit, heurts frquents avec les meubles, chutes n'entranant pas de mouvement de dfense ou de plainte). Chez d'autres sujets on retrouve une inhibition motrice massive (avec maladresse, dyspraxies). e)- Troubles de la latralisation. f)- Les tics Ils consistent en l'excution soudaine et imprieuse, involontaire et absurde, de mouvements rpts. g)- La dbilit motrice. Il s'agit d'une association de syncinsies (mouvements diffusant des groupes musculaires normalement non concerns par un geste prcis), d'une paratonie (impossibilit obtenir un relchement musculaire actif) et d'une maladresse de la motilit volontaire. 2)- Smiologie des troubles des fonctions intellectuelles. Le trouble le plus frquent est la dficience mentale Le dficit intellectuel est dfini partir de la note au QI qui est infrieure ou gale 75. On distingue : - la dficience mentale profonde

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- la dficience mentale moyenne - la dficience mentale lgre. 3)- Les troubles du comportement. a)- Dans la 1re anne. Certains signes peuvent tre vocateurs d'une psychose de l'enfant, le plus souvent d'un autisme : - enfant trs calme, se manifestant peu, ne demandant rien, heureux lorsqu'il est seul. - indiffrence en prsence d'un adulte - absence d'attitude anticipatrice : ne tourne pas la tte vers la mre qui rentre dans la chambre, ne tend pas les bras. - absence de sourire (3me mois). - absence de raction d'angoisse devant l'tranger (8me mois). b)- Dans la 2me et la 3me anne. Certains signes peuvent tre vocateurs d'une psychose de l'enfant, le plus souvent d'un autisme : - pas de contact avec la mre (et l'entourage). - regard vide, absent, impossible accrocher (on peut parfois noter une vigilance extrme avec un "regard priphrique" : observation "en coin" lorsque l'enfant ne se sent pas observ). - refus du contact physique ou, lorsqu'il existe, partiel : l'enfant ne s'intresse qu' une partie du corps de l'adulte (cheveux, genoux, pieds...) ou bien utilise l'adulte comme un simple instrument (prend la main de l'adulte pour la diriger vers un objet dsir). - pas de raction au dpart des parents ou l'apparition d'trangers. - signe du "cube brlant" : l'enfant approche lentement la main de l'objet et la retire soudainement lorsqu'il le touche. - ractions d'agressivit devant les jouets reprsentant des tres humains (poupes...) avec destruction brutale. - utilisation des objets et des personnes de manire partielle, bizarre, non symbolique, rptitive et strotype. Les objets sont eux-mmes bizarres : objets bruyants, durs, morceau d'objets... - indiffrence au jeu. - relations nulles ou inexistantes avec les autres enfants. - les tentatives de contact provoquent des conduites bizarres pouvant aboutir la colre et des comportements auto ou htro-agressifs. c)- Le mensonge d)- Le vol e)- Les fugues f)- Les conduites htro-agressives.

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g)- Les conduites auto-agressives comme les automutilations, les pathomimies, les gestes suicidaires 4)- Troubles affectifs. a)- crises d'angoisse. - elles peuvent tre accompagnes de crises d'agitation et de manifestations colreuses htro ou auto-agressives. - elles peuvent tre spontanes ou succder des frustrations minimes ou des changements dans l'environnement. - elles peuvent survenir lorsque l'on tente de forcer l'attitude de repli de l'enfant dans certains tats psychotiques. b)- troubles de l'humeur Alternance rapide de phases de tristesse, de pleurs avec inhibition ou prostration motrice et de phases d'xubrance, de rire, d'agitation. Manifestations dpressives avec apathie, inhibition et replis sur soi. c)- crises. - crises de rire : le rire ressemble alors au rire discordant de l'adulte. - crises d'angoisse - cris ou plaintes brutales sans liens apparents avec la situation. - crises de colre. - intolrance aux frustrations. - automutilations et gestes autovulnrants. 5)- Troubles du langage. Ils sont constants dans les psychoses de l'enfant, mais peuvent aussi apparatre dans d'autres troubles. Ils peuvent tre dcomposs en plusieurs types. a)- Absence de langage. - c'est la cas de l'autisme de Kanner : l'enfant est silencieux, ou n'met que des bruits bizarres et strotyps : grincements de dents, cris... - le langage peut apparatre plus tardivement, vers 4-5 ans. Il survient de manire anarchique (des blocs de phrases entires sont correctement prononcs alors que l'enfant ne peut pas rpter de simples phonmes, apparition d'un langage incomprhensible, frquence du chantonnement). - prsence d'cholalie (rptition systmatique par l'enfant du mot ou de la phrase qu'il vient d'entendre). - anomalies de la mlodie. - troubles articulatoires. - difficults dans l'utilisation des pronoms (inversions des pronoms) : "je" remplac par "tu" ou "il". - absence d'acquisition du "oui". - strotypies verbales.

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- nologismes. - verbalisme solitaire. - rgressions aprs apparition du langage : disparition de certains mots, mutisme secondaire. - dans de trs rares cas, surinvestissement du langage avec extrme matrise du langage, mais sans relle capacit de communication. - indiffrence au langage des autres personnes et absence de communication. b)- Troubles de l'articulation (comme le zozotement et le schlintement). c)- Les retards de langage et de parole d)- Audimutits e)- Dyslexie-dysorthographie. La dyslexie se caractrise par une difficult acqurir la lecture l'ge habituel (en dehors de toute dbilit ou dficience sensorielle). On ne peut donc parler de dyslexie avant l'ge de 7 ans ou 7,5 ans. A cette dyslexie s'associent des difficults d'orthographe. On retrouve dans la dyslexie des confusions de graphmes dont la correspondance phontique est proche (a et an, s et ch, u et ou), des inversions, des omissions ou des additions et des substitutions. f)- Bgaiement g)- Mutisme. Il s'agit de l'absence de langage chez un enfant ayant antrieurement parl et dont les dsordres n'entrent pas dans le cadre de l'aphasie. 6)- Altrations du fonctionnement mental. a)- Les rituels. Ils peuvent se retrouver chez l'enfant normal ou prsentant une nvrose, mais aussi dans les tats psychotiques. Leur aspect franchement pathologique se dduit de leur intensit et du fait qu'ils sont envahissants. Ils chouent matriser l'angoisse. b)- Les phobies. Mme remarque que prcdemment. c)- Le dlire. - il est extrmement rare chez l'enfant. - aprs 10 ou 11 ans on peut voir apparatre une production imaginative qui peut parfois voquer le problme de la transformation de la ralit. - les thmes du dlire sont gnralement corporels (proches des ides dlirantes hypocondriaques) ou perscutifs. - il existe chez les enfants des dlires induits (reprenant le dlire de quelqu'un d'autre). d)- Les hallucinations.

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Elles trs difficile mettre en vidence et, sans doute, rares. Certains enfants ont des attitudes d'coute ou d'observation fixe rappelant les hallucinations de l'adulte. 7)- Les troubles alimentaires a)- anorexie du second semestre. b)- refus du biberon ou du sein. c)- vomissements rpts. d)- Obsit e)- Boulimie f)- Pica L'enfant absorbe les substances les plus diverses (clou, pice de monnaie, bouton, cigarette...). La pica s'observe chez les enfants en situation de carence affective ou chez des enfants psychotiques. 8)- Troubles du sommeil a)- Pathologie de l'endormissement a.1. insomnies de la premire anne : - l'insomnie calme : l'enfant (le bb) garde les yeux ouverts dans le noir, sans dormir, mais ne rclame pas la prsence de la mre. - l'insomnie agite : l'enfant (le bb) crie, remue, hurle pendant des heures, chaque nuit, sans pouvoir tre calm. Ces insomnies peuvent durer des mois, voire des annes. a.2. difficults d'endormissement de l'enfant : - opposition au coucher - rituels du coucher - phobie du coucher - insomnie vraie - phnomnes hypnagogiques b)- Conduites pathologiques au cours du sommeil. b.1. Angoisses nocturnes. - terreurs nocturnes : brusquement l'enfant hurle dans son lit, les yeux hagards, le visage effray. Il ne reconnat pas l'entourage et est inaccessible tout raisonnement. La crise dure au plus quelques minutes et l'enfant se rendort aussitt. - rveil anxieux - rve d'angoisse

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b.2. Somnambulisme Au cours de la premire moiti de la nuit l'enfant se lve et dambule. Au bout de quelques minutes, il se recouche ou se laisse conduire au lit. Il intervient le plus souvent pendant le stade IV du sommeil qui prcde de 10 15 minutes une phase de sommeil paradoxale. Dans tous les cas il interrompt une phase de sommeil paradoxal. b.3. Enursie nocturne. c)- Autres pathologies du sommeil. - apnes du sommeil - hypersomnie. 9)- Troubles sphinctriens. a)- nursie. Elle se dfinit comme l'mission active complte et non contrle d'urine une fois passe l'ge de la maturit physiologique. b)- encoprsie. Il s'agit d'une dfcation dans la culotte chez un enfant qui a dpass l'ge habituel d'acquisition de la propret. V)- RAPPEL DU DECOUPAGE DES ENTITES PSYCHIATRIQUES

Les maladies prennent place l'intrieur d'un dcoupage des entits morbides (nosologie,
nosographie). Il y a de nombreuses classifications, mais il existe un consensus entre les praticiens sur les entits et leurs signes. Cependant, il y a d'autres niveaux de classification qui ne reposent pas sur les signes mais sur les mcanismes internes (intrapsychiques). Le consensus n'est pas toujours retrouv dans la ralit clinique lorsqu'il s'agit de l'analyse des processus et des positions subjectives ; tel malade dlirant peut ainsi tre considr comme schizophrne par l'un et paranoaque par l'autre du fait des diffrences de modles thorico-cliniques employs. Il ne faut pas voir l un chec de la psychiatrie, mais bien le dcalage existant entre les tableaux cliniques et les malades euxmmes, entre des critres gnraux et les mcanismes qui les sous-tendent, entre le niveau smiologique-diagnostique et le niveau des processus dfinis par les modles psychopathologiques. La psychanalyse lacanienne par exemple fournit une reprsentation thorique de la paranoa, mais pas de la schizophrnie qu'elle limite la catatonie ou l'hbphrnie. En revanche certains travaux kleiniens voquent plus souvent la schizophrnie que la paranoa. Selon le modle psychopathologique de rfrence, un malade - smiologiquement - schizophrne sera peru par tous comme tel mais son organisation psychique sera dfinie comme "paranoaque" par les uns et "schizophrnique" par les autres. Ce point ne concerne cependant pas les conceptions des entits mais seulement les interprtations psychologiques qui peuvent en tre faites. Cette difficult tient ce que : "... depuis toujours, deux modles diffrents ont t utiliss plus ou moins simultanment dans l'tablissement des classifications des maladies mentales. Le premier modle repose sur la description des symptmes, alors que le deuxime fait appel la notion de maladie. Le recours

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aux deux modles la fois a ainsi conduit des classifications mlangeant.... une nomenclature syndromique et une nosologie tiologique"60. Le DSM III est une classification syndromique, la CIM-10 (ou ICD-10) aussi les classifications psychanalytiques sont tiologiques. 1)- Dcoupage traditionnel franais (antrieur au DSM III) - nvroses : comme l'hystrie, la nvrose obsessionnelle, la nvrose phobique - psychoses : comme la schizophrnie ou les dlires chroniques ou la PMD61 - troubles du comportement (alcoolisme, toxicomanie, perversion, troubles du comportement alimentaire) et du caractre (personnalit psychopathique) - arrirations (dbilits) - dmences (,, maladie de Pick) - auxquels il faut ajouter la psychosomatique et les troubles organiques entranant des consquences psychologiques. 2)- Classifications "historiques".

La classification traditionnelle que nous venons de citer est dpendante des classifications
antrieures, notamment de celle de Kraepelin. a)- Classification de Pinel Il classe ce que nous appelons les maladies mentales dans les "nvroses crbrales" (celles dont le sige est le cerveau). Il distingue deux classes : les affections comateuses (apoplexie, catalepsie, pilepsie) et les vsanies (hypocondrie, mlancolie, manie, dmence, idiotisme, somnambulisme, hydrophobie)62. b)- Kraepelin (6me dition : 1899) 1- Folies infectieuses (delirium fbrile et infectieux), 2- Folies d'puisement (dlire aigu, amentia, neurasthnie acquise), 3- Intoxications, 4- Folies thyrognes, 5- Dementia praecox (dmence prcoce), 6- Dmence paralytique, 7- Folies des lsions du cerveau, 8- Folies d'involution (mlancolie, dlire de prjudice prsnile, dmence snile), 9- Folie maniaco-dpressive, 10- Paranoa, 11- Nvroses gnrales, 12- Etats psychopathiques (folie dgnrative),
60

- PULL C., PICHOT P., OVERALL J.E., PULL M.C. Validation conceptuelle d'une classification psychiatrique syndromique. Annales mdico-psychologiques, 1976, 134, 2 : 353-370. On oppose ainsi une classification structurale (allemenade et franaise) donnant des types et une classification smiologique pragmatique (anglosaxonne). 61 - Voir plus loin le dcoupage INSERM 62 - Bien que ces termes soient actuellement utiliss ils ne dsignent pas toujours les mmes maladies qu'actuellement. (NB l'"hydrophobie" est en fait la rage).

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13- Arrts du dveloppement psychique. 3)- Classification INSERM

La
suivantes

classification INSERM, parfois encore utilise en France, donnait les catgories

010- PMD accs mlancolique 011- PMD accs maniaque 012- PMD Forme non classable en 011 ou 012 013- Mlancolie d'involution 014- Autres PMD 020- Schizophrnie simple 021- Schizophrnie hbphrnique 022- Schizophrnie catatonique 023- Schizophrnie paranode 024- Schizophrnie dysthymique. 025- Schizophrnie forme rsiduelle 027- Schizophrnie infantile. 029- Autres Schizophrnies 030- Paranoa 031- Dlires passionnels 032- PHC (Psychose Hallucinatoire Chronique) 033- Paraphrnie 034- Autres dlires chroniques 040- Accs dlirant aigu (BDA) 043- Etat confusionnel 05 - Psychoses alcooliques

06 - Tbles mentaux de l'pilepsie 07 - Snilit et dmences 08 - Affection crbrale 09 - Autre affection somatique 100- Nv d'angoisse 101- Hystrie 102- Nv phobique 103- Nv obsessionnelle 109- Autres nvroses 110- Dsquilibre mental 111- Personnalit pathologique 113- Perversions autres 114- Toxicomanie 12 - Alcoolisme chronique 130- Etat dpressif nvrotique 131- Dpression ractionnelle 139- Autre dpression 14 - Troubles psychosomatiques 15 - Troubles isols non classable 16 - Dbilit 20 - Autres

026- Schizo pseudo nvrotique ou psychopathique 112- Perversions sexuelles

au-del de cette nomenclature INSERM, on adoptait en France une classification qui, bien que syndromique, supposait une continuit, pour certaines maladies comme les nvroses et les psychoses, entre la smiologie et les processus psychopathologique. A chaque maladie on attribuait une interprtation psychopathologique spcifique avec le danger d'infrence arbitraire que pouvait reprsenter une telle dmarche lorsqu'elle se fonde notamment sur une dmarche rductionniste dduisant la maladie de quelques symptmes majeurs. Bien qu'un tel schma des maladies soit contestable et qu'il soit loin de faire l'unanimit, en France, on classe souvent les maladies repres chez l'adulte de la manire suivante:

Classiquement,

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Groupe de maladies Caractristiques classiques Nvroses. Le sujet est conscient d'tre malade, ne connait pas de perturbations majeures de l'identit et du rapport la ralit. L'origine serait psychologique. Psychoses. Le sujet n'est pas conscient d'tre malade. Les rapports la ralit, aux autres et l'identit sont perturbs. Le sujet est "alin" (de alienus : autre) et ne dispose plus de son libre-arbitre. L'origine serait somatique.

Maladies Hystrie, Nvose obsessionnelle, Nvrose d'angoisse, Nvrose phobique, Nvrose traumatique, Nvrose hypocondriaque. Schizophrnies (formes paranode, hbphrnique, catatonique, dysthymique) Dlires chroniques (dont les dlires paranoaques systmatiss, les psychoses hallucinatoires et les paraphrnies), Psychoses Maniaco-Dpressives (accs maniaque ou mlancolique), Bouffes dlirantes aigus. Dpression "nvrotique", Dpression "ractionnelle" Classes en fonction de la forme et de l'tiologie (la maladie d'Alzheimer, la maladie de Pick sont des dmences). Diffrentes formes de dbilit.

tats dpressifs non psychotiques. Dmences. Altration progressive et irrversible des fonctions suprieures (origine somatique). Arrirations. Arrt du dveloppement de l'intelligence. Troubles du comporAlcoolisme, Toxicomanie, tement et du caracAnorexie, Boulimie, tre. Psychopathie, Perversions, Dsquilibre mental, Personnalits pathologiques. Troubles mentaux en Une cause organique produit des Syndromes confusionnels, troubles lis rapport avec une af- troubles prsentation psycholo- aux tumeurs crbrales, l'alcoolisme, fection organique. gique. encphalopathies, aux maladies neurologiques Troubles psychoso- Troubles somatiques dans l'ori- Certains asthmes, certains infarctus, matiques. gine ou l'volution desquelles in- certains troubles cutans (eczma, terviennent des facteurs psycho- psoriasis, urticaire), certains ulcres logiques. gastriques, certaines hypertensions artrielles

Cette classification empirique est videmment insatisfaisante et insuffisante et ne rend pas

compte de certaines contradictions, ce qui a entran des modifications de divers ordres. On voit notamment que les "caractristiques classiques", en particulier des nvroses et des psychoses, sont contestables dans leur formulation et leur adquation la ralit. Certains troubles pourraient appartenir plusieurs rubriques (selon qu'on raisonne partir de leur forme ou de leur tiologie), la

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question de l'tiologie est incertaine, les troubles du comportement et du caractre constituent une catgorie trop htrogne, le statut des tats dpressifs est particulirement difficile situer (unicit ou htrognit des dpressions ?). Pour certains, l'pilepsie devrait constituer une catgorie autonome, alors que pour d'autres elle "appartient" la neurologie, pour d'autres la dpression nvrotique n'existe pas (c'est le sujet qui est de structure nvrotique), pour d'autres encore la dbilit n'est pas une maladie mais un handicap 4)- DSM III et sq a)- Ce type de dcoupage, encore utilis, a toutefois t partiellement remis en cause par le DSM III et par les nouvelles classifications franaises. Le DSM III (et la nouvelle version le DSM IV-R) - qui correspond la classification amricaine - regroupe diffremment les troubles partir de syndromes. Il fournit la fois des critres d'inclusion et des critres d'exclusion. Sans reprendre l'ensemble du tableau on peut citer ( partir du DSM-III, et en ne prenant en compte que la pathologie de l'adulte) : - troubles mentaux organiques (correspondant aux dmences et aux atteintes organiques) - troubles lis l'utilisation de substances toxiques - troubles schizophrniques (psychoses) - troubles paranoaques (psychoses) - troubles psychotiques non classs ailleurs (psychoses) - troubles affectifs (toutes formes d'tats dpressifs) - troubles anxieux - troubles somatoformes - troubles dissociatifs - troubles psychosexuels - troubles factices - troubles du contrle des impulsions - trouble de l'adaptation - facteurs psychologiques influenant une affection physique. b)- Exemple de maladie pour le DSM III : 300.70 Hypocondrie (ou Nvrose hypocondriaque) (le numro rend possible l'identification informatique) qui appartient la rubrique "Troubles somatoformes". A. "La perturbation prdominante consiste en une interprtation errone de certaines sensations ou de certains signes physiques que le patient juge anormaux. La crainte ou la croyance d'tre atteint d'une maladie srieuse devient alors proccupante. B. Un examen physique minutieux ne permet de faire le diagnostic d'aucun trouble physique en rapport avec les sensations ou les signes allgus par le malade, ou avec l'interprtation errone qu'il en donne. C. Malgr les examens mdicaux rassurants, la crainte ou la croyance errone d'tre atteint d'une maladie persiste et est responsable d'un handicap du fonctionnement social ou professionnel. D. Non d un autre trouble mental comme la Schizophrnie, un Trouble affectif ou une Somatisation." c)- Les personnalits pathologiques font l'objet d'une classification distincte (Axe II):

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- personnalit paranoaque - personnalit schizotypique - personnalit narcissique - personnalit limite (borderline) - personnalit dpendante - personnalit passive-agressive

- personnalit schizode - personnalit histrionique - personnalit antisociale - personnalit vitante - personnalit compulsive

d)-Le DSM III est une classification multi-axiale dans laquelle la pathologie est dfinie plusieurs niveaux. Le diagnostic suppose 5 axes diffrents : - Axe 1 : Troubles psychiques - Axe 2 : Troubles de la personnalit - Axe 3 : Maladie organique - Axe 4 : Svrit des facteurs de stress psychosociaux - Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus lev dans l'anne coule. Exemple : Mr B., 45 ans, prsente depuis plusieurs semaines un tat caractris par une perte d'intrt pour toutes ses activits ; il est triste pratiquement tout le temps, il ne mange plus (anorexie), il dort trs mal, est ralenti, se sent fatigu, a du mal se concentrer, mais n'a pas d'ides de suicide, ni d'auto-accusations. Lorsqu'il est entour, il se sent mieux, mais il reste pensif. Il n'a pas d'antcdents pathologiques psychiatriques. Diabtique depuis 6 ans, il continue respecter son traitement. Il a beaucoup de mal remplir ses fonctions professionnelles. Il se dcrit comme ayant toujours manqu de confiance en lui, laissant les autres assumer la responsabilit de sa vie. Son pouse a t malade rcemment. - Axe 1 : Troubles psychiques : "Episode dpressif majeur sans mlancolie" - Axe 2 : Troubles de la personnalit : "Personnalit dpendante" - Axe 3 : Maladie organique : "Diabte insulino-dpendant" - Axe 4 : Svrit des facteurs de stress psychosociaux : "Svre" (maladie du conjoint) - Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus lev dans l'anne coule : "Moyen" (il lui est parfois difficile de travailler) e)- NB : rappel des critres des Axes 4 et 5 : - Axe IV : Svrit des facteurs de stress psychosociaux 1- Aucun (Absence de facteur de stress apparent) 2- Minime (Dlit mineur. Petit emprunt la banque) 3- Lger (Dispute avec voisin, changement d'horaire de travail) 4- Moyen (Nouvelle carrire, dcs d'un ami proche, grossesse) 5- Svre (Maladie grave du sujet ou d'un parent, perte d'argent importante, sparation conjugale, naissance d'un enfant) 6- Extrme (Mort d'un parent proche, divorce) 7- Catastrophique (Exprience de camp de concentration, catastrophe naturelle dvastatrice)

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0- Non spcifi (absence d'information) - Axe V : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus lev dans l'anne coule. 1- Suprieur (Fonctionnement exceptionnel dans les relations sociales, l'activit professionnelle et les loisirs). 2- Trs bon (Fonctionnement suprieur la moyenne dans les relations sociales, l'activit professionnelle et les loisirs) 3- Bon (Altration peine marque du fonctionnement social ou professionnel) 4- Moyen (Altration modre du fonctionnement professionnel ou des relations sociales ou altration modre dans les deux domaines) 5- Mauvais (Altration marque du fonctionnement professionnel ou des relations sociales ou altration modre dans les deux domaines) 6- Trs mauvais (Altration marque des relations sociales et de l'activit professionnelle) 7- Altration majeure (Dans presque tous les domaines du fonctionnement) 0- Non spcifi (absence d'information) f)- Le DSM III se veut "a-thorique" (terme contestable et parfaitement inappropri dans ce cas) et purement descriptif, correspondant un consensus entre psychiatres. On mesure son intrt pour la recherche et les aspects conomiques de la psychiatrie, mais aussi ses limites. Son aspect "catalogue" ne rpond pas rellement l'exprience clinique et limite arbitrairement l'analyse la production d'un diagnostic qui ne prjuge en rien des processus. De nombreuses critiques se sont leves contre lui, tant aux USA qu'en Europe. Il reste toutefois un outil essentiel montrant les limites d'une perspective classificatoire. g)- Le DSM-III-R DSM-III-R a peu modifi les diffrentes rubriques de maladies et de personnalit mentionnes ci-dessus. Il a cependant modifi les dfinitions, les entits elle-mmes. Il propose par ailleurs une Echelle d'Evaluation Globale du Fonctionnement (Echelle EDF). Elle permet une cotation lgrement diffrente sur l'Axe V. Enfin, les DSM-III-R introduit de nouvelles catgories sans un chapitre "Propositions de catgories diagnostiques demandant des tudes supplmentaires". Parmi celles-ci : - le Trouble dysphorique de la phase lutale tardive - la Personnalit sadique - la Personnalit conduite d'chec. 5)- Nosologies "tiologiques", "structurales" ou "processuelles"

Le

Dans la pratique psychiatrique, d'autres nosologies sont parfois employes soit de manire
concurrente, soit en complment des nosologies syndromiques. Il s'agit le plus souvent de classifications qui utilisent les conceptions psychanalytiques. Ces classifications reposent non pas sur des signes extrieurs mais sur des lments comme : - l'tiologie (Oedipienne vs non oedipienne) - les mcanismes de dfense (comme l'isolation, l'annulation...)

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- la structure (nvrotique vs psychotique vs perverse) - le type de relation d'objet (fusionnelle, anaclitique, gnitale) - le mcanisme fondateur (refoulement vs dni vs projection ou identification projective ou forclusion).....

Le projet de ces nosologies n'est pas de dsigner une maladie partir de signes, mais de
rompre avec l'attitude descriptive pour soutenir une position interprtative. Les entits dfinies impliquent une organisation particulire et spcifique qui permet d'interprter les symptmes prsents, de leur donner un sens et, en certaines occasions, de guider la conduite thrapeutique. En termes DSM III, un diagnostic (par exemple d'pisode dpressif majeur avec mlancolie) n'implique pas forcment une comprhension du trouble, ni mme une thrapeutique spcifique63 En revanche, dire d'un sujet qu'il est mlancolique - en termes psychanalytiques - spcifie une position particulire l'gard de l'objet, un mcanisme et une reprsentation thorique des phnomnes. Les diffrentes conceptions psychanalytiques ont produit leurs propres entits selon leurs propres concepts, toutefois on retrouve dans ces classifications certaines entits dont les noms sont connus mais qui n'ont pas tout fait le mme sens. a)- Position freudienne (1915) 1- "Nvroses actuelles" (nvrose dont l'origine n'est pas dans les conflits infantiles mais dans le prsent ; les symptmes n'ont pas de sens symbolique) : nvrose d'angoisse, neurasthnie et hypocondrie 2- Psychonvroses (dont l'origine est dans les conflits infantiles ; les symptmes ont un sens symbolique) qui se dcomposent en deux 2.a. Psychonvroses de transfert : hystrie de conversion, hystrie d'angoisse, nvrose obsessionnelle (accessibles la thrapie psychanalytique) 2.b. Psychonvrose narcissiques : manie, mlancolie, psychose maniacodpressive, paranoa, paraphrnie64 (peu ou pas accessibles la thrapie psychanalytique) En fait chez Freud on retrouve deux oppositions complmentaires : opposition entre les troubles actuels et les troubles qui ont une tiologie sexuelle infantile inconsciente, opposition entre les processus de la nvrose (avec des spcificits pour chaque forme de nvrose) et ceux de la psychose (avec des spcificits pour chaque forme de psychose). b)- Position de Bergeret (actuelle) Symptmes Type d'angoisse Relation d'objet Dfenses

63 64

- Si ce n'est la prescription de thymoanaleptiques. - Freud parle peu de la schizophrnie et de la dmence prcoce. Mais le concept de paranoa et celui de paraphrnie dsignent des troubles dont certains seraient actuellement appels schizophrnie, d'autres paranoa, d'autres Psychose Hallucinatoire Chronique, et d'autres paraphrnie. Il y a cela deux raisons : 1)- Freud ne dcrit pas une smiologie mais des processus inconscients qui peuvent se manifester de faons trs diverses et qui sont donc communs ces diffrentes entits, 2)- La nosologie de l'poque - laquelle il emprunte certains termes - n'tait pas la mme que la ntre.

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PSYCHOSES

Dpersonnalisation Dlire Dpression

Morcellement

Fusionnelle

ETAT-LIMITE

Perte d'objet

Anaclitique

NVROSES

Signes - Obsessionnels - Hystriques

Castration

Gnitale

Dni Ddoublement du Moi Ddoublement des imagos Forclusion Refoulement

Les conceptions de Bergeret opposent trois groupes - qui eux-mmes se subdivisent - en

fonction du type d'angoisse, du type de relation d'objet et des mcanismes de dfense. Il intercale entre nvrose et psychose le groupe des "tats-limites" qui permet de rendre compte, notamment de certains tats dpressifs. Il existe, tant dans le domaine psychanalytique que dans les domaines phnomnologiques, et existentiels, de nombreuses "nosologies" dont le but est de discriminer des formes de troubles et de fournir des conceptions tiologiques et explicatives. Bon nombre de psychiatres, confronts la question non plus de la smiologie, mais de la signification des troubles, utilisent ces classifications.

L'analyse des diffrentes classifications montre toutefois un fait particulirement important

puisqu'il s'agit de l'extension indniable du champ de la pathologie vers des objets dont l'inclusion ne va pas sans poser quelques problmes. Les classifications syndromiques intgrent dans le domaine de la psychiatrie les troubles de la personnalit, des comportements certes prjudiciables, mais ne semblant pas du registre mdical. Les classifications structurales, par l'identification implicite qu'elles oprent parfois entre le normal et la nvrose risquent, elles aussi, de "pathologiser" certaines situations. Il appartient la psychologie clinique de relativiser les assertions de ces nosologies et de bien situer leurs niveaux d'application. Mais il serait vain de croire que la psychologie clinique peut se passer de classifications ; on peut simplement s'tonner de ce qu'elle n'en ait pas produit elle-mme et qu'elle se rfre si souvent celles difies par la psychiatrie clinique ou la psychanalyse. 6)- Le domaine de l'enfant et de l'adolescent. a)- La classification de Mises 65. Cette classification tente de reprendre certains des principes du DSM III en conservant la spcificit de l'Ecole Psychiatrique franaise. Les auteurs ont retenu deux axes : - Axe I : Catgories cliniques de base - Axe II : Facteurs associs ou antrieurs ventuellement tiologiques. a.1. L'Axe I.
65

- Voir : MISES R., FORTINEAU J., JEAMMET P., MAZET P., PLANTADE A., QUEMADA N. Vers une classification franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. L'Information Psychiatrique, 1987, 63, N spcial : 189-302. et MISES R., FORTINEAU J., JEAMMET P., MAZET P., PLANTADE A., QUEMADA N. Classification franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. Psychiatrie de l'enfant, 1988, 31, 1 : 67134.

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Il comprend : 1/ Les psychoses 2/ Les troubles nvrotiques 3/ Les pathologies de la personnalit (hors nvroses et psychoses) 4/ Les troubles ractionnels 5/ Les dficiences mentales (arrirations, dbilits mentales, dmences) 6/ Les troubles des fonctions instrumentales 7/ Les troubles lis l'usage de drogues et d'alcool 8/ Troubles expression somatique et/ou comportementale 9/ Variations de la normale a.2. - L'Axe II. Il comprend (avec des sous-classes, elles-mmes subdivises : 1/ Facteurs organiques 10 Pas de facteurs organiques reconnus 11 Facteurs ant-nataux d'origine maternelle 12 Facteurs prinataux 13 Atteintes crbrales post-natales 14 Maladies d'origine gntique ou congnitales 15 Infirmits et affections somatiques invalidantes 16 Convulsions et pilepsies 17 Autres 18 Pas de rponse possible par dfaut d'information. 2/ Facteurs et conditions d'environnement 20 Pas de facteurs d'environnement retenir 21 Troubles mentaux ou perturbations psychologiques dans la famille 22 Carences affectives, ducatives, sociales, culturelles 23 Mauvais traitements et ngligences graves 24 Evnements entranant la rupture des liens affectifs. 25 Contexte socio-familial particulier 26 Enfant n par procration artificielle 27 Autres 29 Pas de rponse possible par dfaut d'information. a.3. Exemple : la classification des psychoses. Les auteurs retiennent : 1.00 Autisme infantile prcoce type Kanner ; 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; 1.02 Psychoses prcoces dficitaires ; 1.03 Dysharmonies psychotiques ; 1.04 Psychoses de type schizophrnique survenant dans l'enfance ; 1.05 Psychoses schizophrniques dbutant l'adolescence ; 1.06 Psychoses dysthymiques ;

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1.07 Psychoses aigus ; 1.08 Autres ; 1.09 Non spcifies. Dfinition des critres. La liste est accompagne d'un glossaire qui prcise la forme, les critres d'inclusion et d'exclusion. 1.00 Autisme infantile prcoce type Kanner ; Inclusion : tat runissant les manifestations suivantes. 1/ Dbut dans le cours de la 1re anne avec organisation complte du tableau avant 3 ans ; 2/ Prsence de l'ensemble des troubles caractristiques : retrait autistique majeur, recherche de l'immuabilit, strotypies, absence de langage ou troubles spcifiques du langage, dysharmonie du dveloppement cognitif. Exclusion : - les autres psychoses de l'enfant - les dficiences intellectuelles dysharmoniques - les dmences - les troubles complexes du langage oral. b)- 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; Description : Formes prsentant une prdominance du retrait autistique mais se distinguant du syndrome de Kanner par un tableau ne runissant pas l'ensemble des traits caractristiques et/ou par une date de survenue plus tardive. Inclusion : Certaines formes de psychose de type symbiotique lorsque dominent des traits autistiques. Exclusion : - les autres psychoses de l'enfant - les dficiences intellectuelles dysharmoniques - les dmences - les troubles complexes du langage oral. b)- Elments de la classification courante.

46

MAHLER
Autisme infantile pathologique

TUSTIN
Autisme primaire anormal

DUCHE STORK
Autisme infantile prcoce

DIATKINE
Autisme de Kanner

MISES
Psychoses autistique Psychoses expression dficitaire

LANG

Autisme secondaire encapsul Psychoses symbiotiques Autisme secondaire rgressif Psychose de dveloppement

Psychoses prcoces

Dysharmo nie volu tive

Prpsychoses

Dysharmonie volutive structure psychotique

Parapsychose

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Psychoses de l'enfant 1)- Psychoses prcoces a)- Autisme b)- Autres psychoses prcoces : psychoses expression dficitaire, psychose symbiotique, dysharmonies volutives de structure psychotique. c)- Formes marginales : prpsychose, parapsychose. 2)- Les psychoses de la phase de latence ou de la seconde enfance. a)- Le syndrome inhibition-dpression b)- Le syndrome d'excitation psychique c)- Le syndrome d'incontinence fantasmatique c)- Les formes pseudo-nvrotiques.

Psychoses de l'enfant : classification de Miss 1.00 Autisme infantile prcoce type Kanner ; 1.01 Autres formes de l'autisme infantile ; 1.02 Psychoses prcoces dficitaires ; 1.03 Dysharmonies psychotiques ; 1.04 Psychoses de type schizophrnique survenant dans l'enfance ; 1.05 Psychoses schizophrniques dbutant l'adolescence ; 1.06 Psychoses dysthymiques ; 1.07 Psychoses aigus ; 1.08 Autres ; 1.09 Non spcifies.

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Psychoses de l'adolescent 1)- La schizophrnie (entre dans...) a)- Formes aigus b)- Formes progressives ou subaiges c)- Formes insidieuses 2)- Les bouffes dlirantes aigus. 3)- Les tats psychotiques spcifiques. a)- Troubles mettant en cause le corps b)- Troubles mettant en cause l'identit c)- Troubles mettant en cause le narcissisme 4)- Les tats psychotiques lis la prise de toxique. a)- Psychose aigu ractionnelle une prise de toxique. b)- Utilisation de toxiques dans certaines psychoses chroniques.

c)- Le DSM-III-R. Le DSM-III-R a une position originale puisque : - il refuse le terme de psychose pour l'enfant et lui prfre la dsignation "Troubles envahissants du dveloppement". - il code ces troubles sur l'Axe II. - il ne reconnat dans cette classification qu'un seul sous-groupe : le "Trouble autistique". Ce dernier correspond l'Autisme de Kanner. - il invite classer les autres psychoses de l'enfant dans le "Trouble envahissant du dveloppement non spcifi". - il maintient que les caractristiques essentielles des Troubles de l'humeur et de la Schizophrnie sont les mmes chez l'enfant et chez l'adulte et que l'on rencontre frquemment chez l'enfant et l'adolescent le trouble schizophrniforme. En revanche le "Trouble dlirant (paranoaque)" n'est pas mentionn. Le clinicien peut donc coter sur l'Axe I ces catgories pour l'enfant. VI)- LES THERAPEUTIQUES.

La psychiatrie vise soigner ("iatrie") les malades. Elle dispose pour ce faire d'un "arsenal"
thrapeutique "clectique". Toutefois, le soin aux malades utilise le plus souvent plusieurs types de thrapeutiques. 1)- La chimiothrapie

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Plusieurs classes de mdicaments66 sont utilises - seules ou en association - selon le type de syndrome prsent. a)- Les neuroleptiques Exemples : Largactil, Haldol, Nozinan, Tercian, Melleril, Neuleptil, Piportil, Modecate... Effets : (dpendent du type de neuroleptique : sdatif, polyvalent, dsinhibiteur) : action sdative, anti-excitatoire, anti-agressive, anti-dlirante, anti-hallucinatoire, mais aussi dsinhibitrice pour certains d'entre eux. Indications principales : tats psychotiques, tats d'agitation. b)- Les tranquillisants. Exemples : Tranxne, Seresta, Lexomil, Equanil, Victan, Valium, Temesta, Xanax, Librium. Effets : sdation de l'anxit (sdation et anxiolyse). Indications principales : tats anxieux nvrotiques ou ractionnels. c)- Les hypnotiques. Exemples : Halcion, Rohypnol, Mogadon, Indications principales : troubles du sommeil. d)- Les antidpresseurs. Exemples : Anafranil, Laroxyl, Ludiomil, Vivalan, Athymil, Floxyfral, Pragmarel... Effets : (dpendent du type d'anti-dpresseur : sdatif, dsinhibiteur) : action sur l'humeur (relever l'humeur). Indications principales : tats dpressifs et certains troubles anxieux (attaques de panique) e)- Les thymorgulateurs. Exemple : Lithium, Tgrtol, Dpamide. Effets : action prophylactique sur les accs de la psychose maniaco-dpressive, action dans la schizophrnie dysthymique. 2)- Les thrapeutiques de choc a)- L'lectrochoc Ralisation, sous anesthsie gnrale, l'aide du passage d'un courant lectrique (lectrodes bi-temporales), d'une crise convulsive gnralise des fins thrapeutiques. Le nombre efficace de chocs se situe entre 8 et 12 raison de 3 par semaine. L'efficacit semble dmontre dans les pisodes mlancoliques de la psychose maniaco-dpressive. Le mode d'action reste toutefois mal connu. b)- Autres techniques

66

- Nous n'entrerons pas ici dans les dtails pharmacologiques des diffrentes classes et des effets spcifiques de ces produits. Pour de plus amples informations voir GINESTET D., PERON-MAGNAN P. Abrg de Chimiothrapie psychiatrique. Paris, Masson.

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Le dclenchement de crises convulsives par le Cardiazol, la malariathrapie, les chocs insuliniques (appels "cure de Sakel" qui consiste provoquer une srie de comas hypoglycmiques par utilisation d'injection d'insuline puis rveiller le malade par injection de srum glucos et le materner pendant son rveil) sont abandonns. 3)- Les psychothrapies

La notion de psychothrapie67 est vague et correspond un domaine vaste qui va de la cure

analytique au simple "soutien moral". Pour Carl Rogers il n'y a pas rellement de dfinition de la psychothrapie ; le terme serait synonyme de "relation d'aide". Sous ce terme il dsigne "une srie de consultations directes avec un individu en vue de l'aider changer ses attitudes et ses comportements. Il y a une tendance utiliser le terme "aide psychologique" pour les entretiens accidentels, et rserver le terme "psychothrapie" pour des contacts plus intensifs et deplus longue dure". Dans une dfinition classique et trs adampte au standards psychiatrique on peut concevoir la psychothrapie comme "un processus interactionnel conscient et planifi visant influencer des troubles du comportement et des tats de souffrance qui, dans un consensus (entre patient, thrapeute et groupe de rfrence), sont considrs comme ncessitant un traitement, par des moyens psychologiques (par la communication) le plus souvent verbaux, mais aussi non verbaux, dans le sens d'un but dfini, si possible labor en commun (minimalisation des symptmes et/ou changement structurel de la personnalit), moyennant des techniques pouvant tre enseignes sur la base d'une thorie du comportement normal et pathologique"68. Huber (1993) donne ainsi les critres permettant de parler de psychothrapie. 1/ qu'elle soit base sur une thorie scientifique de la personnalit et de ses troubles 2/ qu'elle se fonde sur une thorie scientifique de la modification des troubles et sur une technologie prouve 3/ qu'elle prsente des valuations empiriques de ses effets, positifs et ngatifs69 4/ qu'elle porte sur des troubles du comportement ou des tats de souffrance considrs comme requrant une intervention 5/ qu'elle soit pratique par des personnes formes et comptentes. notera donc l'importance des dfinitions de la souffrance, des indications, voire du consensus technique et scientifique, et des thories explicatives qui servent de support la fois aux conceptions de la psychologie clinique et aux techniques psychothrapiques. Une fois encore le problme des multiples significations de ce qui est "scientifique" et de ce qui ne l'est pas se pose, surtout dans un domaine o les changements sont difficilement apprciables et o les mthodes permettant une validation rigoureuse sont d'usage dlicat ou donnent des rsultats insuffisants. On sera toutefois tonn que, malgr ces prcautions, se dveloppent aux U.S.A. des techniques qui, bien que se dfinissant comme des psychothrapies, n'ont qu'un trs loin rapport avec ces exigences.

On

67

- Naturellement les psychothrapies ne sont pas l'apanage des psychiatres. Les psychologues peuvent aussi pratiquer des psychothrapies. 68 - STROTZKA H. Was ist Psychotherapie ? in H. STROTZKA (edit.) Psychotherape ; Grundlagen Verfahren, Indikationene. Mnchen, Urban & Schwarzenberg, 1978. 69 - Voir GERIN P., DAZORD A. (1992) Recherches cliniques "planifies" sur les psychothrapies. Paris. INSERM.

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Parmi les psychothrapies utilises dans le domaine psychiatrique on peut citer :

a)- La psychanalyse : ractualisation des conflits infantiles inconscients par reproduction et liquidation dans le transfert (relation avec le thrapeute qui intervient uniquement par interprtations)70. Son ouverture aux non-mdecins soutenue par Freud, sa capacit apporter une coute dans certaines situations pathologiques et sa tentative de rupture avec les conceptions nosologiques et psychopathologiques classiques constituent aussi un lment dterminant pour l'apprciation des effets des psychothrapies et de leurs mcanismes. b)- Les psychothrapies d'inspiration psychanalytique : mthode psychothrapique structure - ne rpondant pas tous les critres de la cure analytique - mais pratique par des thrapeutes de formation analytique. c)- Les psychothrapies brves : nombre de sances limit et intervention focale. d)- Les psychothrapies de groupe : analyse de la dynamique des relations l'intrieur d'un groupe e)- Le psychodrame : jeu sur un thme choisi avec interprtation des expressions (il existe une diffrence entre le psychodrame et le psychodrame analytique qui s'appuie sur les concepts psychanalytiques) f)- Les psychothrapies de soutien : non codifies mais visent un renforcement des capacits adaptatives du patient. g)-La relaxation : mthode permettant un tat de dtente et de relchement musculaire et permettant, dans certaines techniques, la verbalisation des conflits, fantasmes et perceptions du sujet. h)- Les thrapies comportementales et cognitives : visent une modification des comportements pathologiques soit par dconditionnement (comportementalisme), soit par modifications cognitives. Les moyens en sont la dsensibilisation systmatique, l'immersion (confrontation au stimulus pathogne), techniques assertives (affirmation de soi), rtroaction biologique (bio-feedback), techniques cognitives. Ses indications sont : agoraphobie, attaque de panique, phobies, anxit gnralise, raction au stress, TOC (troubles obsessifs-compulsifs,) dpression non mlancolique, troubles du sommeil, troubles sexuels et problmes de couple. Toutefois, certaines tudes actuelles considrent qu'elles sont une bonne indication dans certaines addictions (boulimie, alcoolisme, toxicomanie, anorexie), la radaptation des psychotiques chroniques71.
70

- cf FREUD S. La technique psychanalytique. Paris, P.U.F., 1953., FREUD S. Cinq psychanalyses. Paris, P.U.F., 1954. 71 - A la suite d'une confrence de consenssus en Novembre 1989, l'Organisation Mondiale dela Sant (O.M.S.) a conclu que les T.C.C. reprsentent le traittement de choix pour l'anxit, la plupart des dpressions, les maladies lies au stress, en association ou non avec des traitrements mdicamenteux. D'autres domaines de la pathologie relvenet aussi de ces mthodes : maladies psychosomatiques, troubles de la personnalit, difficults sexuelles, troubles des conduites alimentaires, troubles psychologiques de l'enfant, rhabilitation de patients psychotiques chroniques. Les points importants de cette information sont les suivants : - il s'agit d'une position de l'OMS donc d'une reconnaissance internationale, - la notion de consensus ne signifie pas une preuve scientifique mais un accord majoritaire des praticiens. Cet accord est fond sur des arguments, mais il ne s'agit pas l de recherche mthodologiquement cohrente. - la notion de "traitement de choix" et celle de "en association ou non avec des mdicaments" qui confre une psychothrapie un rle aussi dterminant que celui des mdicaments. Il est admis en outre qu'une psychothrapie peut tre un traitement aussi efficace, voire plus efficace, que les traitements chimiothrapiques.

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i)- Les thrapies co-systmiques : Elles sont surtout connues en France causes des psychothrapies familiales "systmiques" qui tablissent un lien entre la modification des communications familiales ou groupales et la modification de la pathologie du patient. Mais il existe en fait plusieurs niveaux : - Le patient est un co-systme. Au mme titre que l'environnement naturel, il ncessite d'tre respect et protg conformment aux rgles de sa propre cologie. Tout dysfonctionnement de la personne remplit aussi une fonction utile, de mme que tout comportement a une intention positive qui doivent tre prserves pour que le changement souhait puisse s'oprer sans tre entrav par des rsistances. - L'tre humain est apprhend comme systme compos de multiples parties et sousparties: lorsque ces parties cooprent, l'individu se sent bien; mais lorsqu'elles entrent en conflits pour se combattre ou se paralyser mutuellement, il y a souffrance. Cette hypothse conduira le thrapeute faire merger, actualiser ou ractualiser les fonctions utiles des parties en conflits pour rtablir entre elles le dialogue et la coopration . On a aussi recours au "pari utile et bnfique", en mettant en scne la partie "thrapeute" qu'a en rserve, sans le savoir, le patient. - Lorsqu'une personne fait part d'un problme, elle dispose gnralement des ressources pour le rsoudre, mais elle ne sait pas y accder seule, et c'est au thrapeute de la conduire en retrouver l'accs. Les traumatismes qu'a vcu le patient ont simultanment construit en lui des ressources qui devront tre mises jour et mises profit dans la dmarche thrapeutique. Ce n'est pas que le patient ne peut pas ou ne veut pas rsoudre son problme, c'est qu'il ne sait pas comment le rsoudre seul. Cette hypothse est fondamentale dans l'articulation de la dmarche thrapeutique. Le thrapeute doit, avant toute intervention, se poser la question de base : "qu'est-ce que ce patient a besoin d'apprendre pour aller mieux ?" - Les personnes qui consultent souffrent de leur construction de la ralit. Ce sont moins les situations qui leur posent problme que les interprtations qu'elles en donnent, du fait de leur construction de la ralit. - Une communication est thrapeutique lorsqu'elle modifie la construction de la ralit du patient de manire telle qu'elle gnre de nouvelles possibilits d'actions et expriences plus bnfiques pour lui. - Les conflits humains, notamment familiaux, sont fonds sur des interprtations diffrentes de la ralit dans laquelle chacun vit. - Les symptmes du patient rsultent de ses relations interpersonnelles dans son cadre familial, social ou professionnel, comme ils les produisent.
- l'importance numrique des indications. Toutefois, l'aspect rducatif, l'absence de rfrence au dsir du sujet, son discours, son histoire, la technicit rappelant l'intervention mdicale, le risque de rducation force (manipulation) suscitent des craintes chez certains cliniciens et, ce, malgr une relle efficacit symptomatique. Nous retrouvons ici le partage entre des conceptions se rfrant la psychanalyse visant respecter le symptme, ne pas objectiver et des conceptions se fondant sur une thorie diffrente du sujet (sujet cognitif), soucieuses de validation et d'efficacit. En France, le dbat entre psychanalyse et cognitivisme est loin d'tre clos ; esprons simplement que les protagonistes connaissent bien les techniques et les conceptions qu'ils rejettent, et que l'intrt et le respect des patients est bien l'lment essentiel d'un dbat qui est aussi un problme de Sant Publique.

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- Le patient est avant tout considr comme un tre de relation. Quand il parle de lui, il parle en fait de sa relation avec lui-mme; de mme, lorsqu'il parle des autres, il dcrit ses relations avec les autres et les rsultats qu'il en obtient. - La rduction de la souffrance du patient est une qualit mergente de l'interaction thrapeutique: d'o le concept de "communication thrapeutique". - Il ne s'agit donc pas de mcanique d'intervention (qui serait ncessairement inapproprie compte tenu de la complexit et de la singularit de l'tre humain), mais d'une adaptation systmatique "la ralit du patient", impliquant le respect de sa construction de la ralit, une utilisation raffine de "sa logique" et l'exploitation judicieuse de la fonction utile de ses rsistances afin de la rorienter dans un sens plus profitable pour lui. Ainsi, au lieu d'imposer son propre langage, son propre systme, le thrapeute doit s'insrer dans celui du patient en vue d'une transformation intrieure. j)- Autres psychothrapies : analyse transactionnelle, thrapie primale, bio-nergie, gestaltthrapie, rebirthing72.

La psychiatrie est donc une pratique mdicale ("iatrie") qui vise soigner les
maladies mentales. Ces dernires sont dfinies partir d'une smiologie prcise et d'une nosographie. Cependant l'activit psychiatrique est une activit clinique. Le problme n'est pas seulement de savoir reconnatre la maladie, mais de comprendre comment cette maladie modifie l'identit du malade et de savoir de quelle manire il souffre. Concrtement, il ne suffit pas de porter le diagnostic de schizophrnie partir de l'existence d'ambivalence, d'autisme, de bizarreries, d'hermtisme, d'apragmatisme et d'un dlire flou, mais il faut aussi savoir que ce patient schizophrne est diffrent d'un autre schizophrne et que le travail clinique, est de l'aider moins souffrir. La dmarche relationnelle sera, pour la mme maladie, diffrente d'un patient un autre et l'apport chimiothrapique ne constitue qu'une partie de la thrapeutique. S'il existe un consensus sur les signes et la description des maladies, il y a en revanche des divergences dans les conceptions des processus, les modles interprtatifs et les hypothses tio-pathogniques.

72

- Ces thrapies sont naturellement plus controverses que les prcdentes. Peu pratiques en France, elles se dveloppent aux U.S.A.

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APPROCHE EPISTEMOLOGIQUE ET HISTORIQUE : B- LA PSYCHOPATHOLOGIE ET LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

"La thorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne La pratique, c'est quand tout fonctionne et qu'on ne sait pas pourquoi" Albert Einstein pourrait tre considre comme un discours psychologique - prtention scientifique - explicatif et/ou interprtatif des processus de chaque maladie mentale ou de chaque comportement pathologique. Dans une dfinition stricte, il s'agit de l'tude des "phnomnes pathologiques", c'est--dire d'"une tude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets rputs normaux" ce qui pose naturellement la question de la diffrence entre le normal et le pathologique. Son rapport avec la psychiatrie peut se dfinir comme suit : le champ d'tude est proche mais les buts et les moyens sont diffrents. Le but de la psychopathologie c'est la connaissance et la comprhension alors que le but de la psychiatrie c'est de soigner. Mais le discours psychopathologique est un cadre gnrique qui se morcelle en approches diffrentes selon les problmatiques thoriques sur lesquelles il s'appuie : phnomnologique, cognitive, psychanalytique.... Il y aurait une psychopathologie comme il y a une psychologie gntique, une psychologie sociale, une psychologie diffrentielle...., son objet tant dfini par le "pathologique". De mme, il pourrait y avoir une psychopathologie psychanalytique, une psychopathologie cognitive, une psychopathologie phnomnologique.... Pour satisfaisante qu'elle paraisse, cette dfinition ne rend que trs partiellement compte des problmes poss par la psychopathologie.

En apparence la psychopathologie

73

Il faut toutefois prciser que, dans l'usage courant, le terme "psychopathologie" est parfois
utilis comme un synonyme d'activit clinique, c'est--dire comme l'activit concrte d'un "psy" (chologue, -chiatre, -chothrapeute, -chanalyste...) auprs de sujets considrs comme prsentant une pathologie mentale. Cet usage est purement trivial.

Intgrer ici une rflexion sur la Psychologie Clinique ne va pas sans difficults. En effet, la
situation franaise est particulirement originale puisqu'il existe une Psychologie Clinique trs lie la Psychanalyse et se dfinissant non par l'objet clinique mais par une mthode visant avant tout la singularit. D'autres raisons historiques interviennent aussi : la Psychopathologie est reste longtemps "aux mains" des mdecins, alors que la Psychologie Clinique se voulait rsolument l'affaire de psychologues. En toute logique, il n'y a pas de raisons majeurs de distinguer radicalement Psychologie Clinique et Psychopathologie puisque toutes deux s'intresent la souffrancepsychiques avec des outils, des discours assez semblables74. Toutefois, l'originalit franaise fait que
73 74

- Voir pour plus de dtails WIDLCHER D. (1994) Trait de Psychopathologie. Paris, P.U.F. - D'un point de vue extrieur aux dbats franais on pourrait dire que les seules choses qui distinguent Psychologie Clinique et Psychopathologie ce sont - qu'il existe une clinique du normal (parler d'une psychopathologie du normal peut en revanche paratre curieux), - qu'il existe une psychopathologie n'utilisant pas la mthode clinique.

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l'on doit bien distinguer le "domaine clinique", la "mthode clinique", la "pratique clinique" et la "Psychologie Clinique" comme discipline s'opposant la Psychologie Exprimentale et correspondant une orientation pouvant se retrouver dans chaque sous-discipline de la Psychologie. I)- HISTOIRE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE ET DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

On pourrait penser que l'histoire de la psychopathologie se confond originairement avec

celle de la psychiatrie, puis qu'elle s'en dmarque partir de la constitution de la Psychologie, celleci laborant alors un domaine spcifique appel psychologie pathologique, puis psychopathologie. En fait, les choses sont plus compliques dans la mesure o il y a toujours eu des tentatives de systmatisation thorique, mais qui n'ont pas toutes t psychologiques. Or la question est de savoir si l'on peut considrer des thories organicistes - qui ne s'intressent nullement au comportement ou aux autres phnomnes psychologiques - comme des thories psychopathologiques. Quoi qu'il en soit, il ne peut tre question de considrer que la psychopathologie ne se confond plus avec la psychiatrie depuis que la psychologie s'y intresse : la psychopathologie est actuellement autant le fait des psychiatres, que des psychologues et des analystes. L'histoire de la psychopathologie, en tant que rflexion, est donc la fois plus ancienne et plus diversifie que ce que nous allons prsenter75. 1)- Ebbinghaus (1878) aurait t le premier auteur employer le terme "psychopathologie" qu'il utilise comme synonyme de "psychiatrie clinique", usage qui se maintient encore actuellement. Il dsigne donc la "pathologie du psychologique" dans sa forme constatable dans la relation avec le malade (clinique). 2)- Ribot (1839-1916) est philosophe et n'a pas de formation mdicale. Il est le crateur de la psychologie pathologique et de la mthode pathologique. Cette mthode consiste en la reprise de l'observation du fait pathologique pour comprendre la psychologie normale. Il s'agit donc d'une conception assez proche de celle de la Mdecine. Cette mthode se rapproche la fois de l'observation pure et de l'exprimentation76. Thodule Ribot, tudie ainsi partir de la pathologie, des conduites comme la mmoire, la volont, l'attention, le sentiment... Ses conceptions taient dpendantes de l'volutionnisme de Jackson77. 3)- Freud (1856-1939) a publi en 1901 un ouvrage, au demeurant fort intressant et distrayant, qui s'intitule "Psychopathologie de la vie quotidienne". Le terme "psychopathologie" est employ dans un sens classique puisqu'il s'agit de l'analyse, du dcryptage, d'un certain nombre de faits de la vie quotidienne (actes manqus, lapsus...) qui possdent la mme organisation, le mme sens, que les symptmes (donc la pathologie mentale) et sont justiciables de la mme analyse. Freud peut tre considr comme un psychopathologue dans la mesure o il s'est efforc de proposer une

Si historiquement il y a eu diffrence entre les deux, dans la ralit des disciplines et dansleur logique, il n'y a aucune raison de les opposer ou d'en ignorer une pour dfendre l'autre. 75 - Voir aussi BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986. 76 - "C'est un puissant moyen d'investigation et qui a t riche en rsultats. La maladie en effet, est une exprimentation de l'ordre le plus subtil, institue par la nature elle-mme dans des circonstances bien dtermines et avec des procds dont l'art humain ne dispose pas : elle atteint l'inaccessible. D'ailleurs si la maladie ne se chargeait pas de dsorganiser pour nous le mcanisme de l'esprit et de nous faire mieux comprendre aussi son fonctionnement normal, qui donc oserait risquer des expriences que la morale la plus vulgaire rprouve ? La physiologie et la pathologie - celles de l'esprit aussi bien que celles du corps - ne s'opposent donc pas l'une l'autre comme deux contraires, mais comme deux parties d'un mme tout". 77 - Parmi les lves et successeurs de Ribot, on peut citer Georges Dumas (1866-1946), lui aussi philosophe et mdecin, qui renforcera la sparation de la psychopathologie par rapport la philophie, Charles Blondel (18761939) qui intgrera la psychologie pathologique aux sciences humaines,

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explication (dite "mtapsychologique") des phnomnes psychiques. Il est donc le crateur d'une psychopathologie psychanalytique de l'hystrie, de l'obsession, de la phobie..., mais aussi de phnomnes qui ne sont pas identifiables une entit nosologique : le rve, le fantasme, le dsir... La spcificit des conceptions psychanalytiques fait que plusieurs prcisions doivent tre apportes aux relations entre psychanalyse et psychopathologie. - Du ct des psychanalystes semble exister une rticence considrer la psychanalyse comme un discours psychopathologique et, ce, pour deux raisons. La premire tient au fait que la psychanalyse propose un modle normal de l'appareil psychique ; la psychanalyse ne saurait donc tre assimile une thorie de la pathologie. La seconde implique le refus de certains psychanalystes de considrer que les conceptions de la psychanalyse sur certaines entits sont de la psychopathologie. Certains psychanalystes tiennent ainsi sparer radicalement le discours et l'exprience psychanalytiques fondes sur le transfert et les conceptions psychologiques qui supposent une autre thorie du sujet78. - Du ct des psychologues, la psychanalyse, ou, plus exactement, le corpus thorique psychanalytique, peut tre utilis pour soutenir certaines interprtations ou certaines hypothses concernant chaque entit. Nous sommes alors dans le cadre d'une psychopathologie s'appuyant sur la psychanalyse. Mais la question est de savoir quelle pertinence possde la psychanalyse une fois sortie de son champ et de son contexte. 4)- Janet (1851-1947) est un lve de Ribot, d'abord philosophe, puis mdecin. Il est un des fondateurs de la psychopathologie. Il est l'origine de travaux cliniques et thoriques sur l'hystrie et la psychasthnie (nvrose obsessionnelle), mais aussi de conceptions thoriques originales sur la fonction du rel, le rtrcissement de la conscience, le subconscient, et la tension psychologique. Et, d'une certaine faon, il peut tre considr comme le fondateur de la "psychologie clinique"79. La psychopathologie apparat chez lui comme reposant sur la mthode clinique (rencontre et examen des malades) et comme produisant une explication psychologique des phnomnes (conduites) pathologiques comme les obsessions, les manifestations hystriques...). La notion franaise de conduite - qui est diffrente de la notion de comportement (traduction de behavior) - est centrale dans l'oeuvre de Janet. 5)- Aux U.S.A. L. Witmer (1867-1956)80, lve de Wundt, fonde la premire "Psychological Clinic" (1896) et dveloppe la nouvelle discipline qu'est la Psychologie Clinique. Cette clinique est une institution vocation d'aide mais ouverte aussi sur la recherche et sur la formation. Il est avec Freud et Janet considr comme un des fondateurs, voire comme le fondateur de la Psychologie Clinique. En fait, il est plus le fondateur d'une institution, voire d'une appellation, que d'une discipline. 6)- Publication par A. Marie (1911) du Trait international de psychologie pathologique. Ce terme y est synonyme de psychiatrie. 7)- Jaspers (1883-1969) publie la "Psychopathologie Gnrale" (1913). Il donne de la psychopathologie une dfinition qui l'oriente pour de nombreuses annes : "L'objet de la psychopathologie est l'activit psychique relle et consciente. Nous voulons savoir ce que les hommes vivent et
78

- Cette position fort dfendable n'est pas toujours, dans la ralit de la pratique des psychanalystes, la hauteur de ce sur quoi elle s'appuie. Un certain nombre de travaux cliniques psychanalytiques n'ont strictement rien voir avec une "clinique sous transfert" et ne sont que des interprtations psychologiques positivant l'inconscient, sans aucune rigueur tant sur le plan thorique que sur le plan clinique. 79 - Voir PREVOST M. Janet, Freud et la psychologie clinique. Paris, Payot, 1973. Janet a toutefois peu parl de la psychologie clinique. 80 - C. M. Prvost cite dans son ouvrage sur la Psychologie Clinique, la parution de 1897 1901 de la Revue de psychologie clinique et thrapeutique (dirige par Hartenberg et Valentin, mdecins Saint-Anne).

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sentent et comment ils le font, nous voulons connatre l'tendue des ralits de l'me. Nous voulons examiner non seulement la vie des hommes, mais les circonstances et les causes qui la conditionnent, ce quoi elle se relie, tous les aspects qu'elle prsente. Mais il ne s'agit pas de toute l'activit psychique : le pathologique seul est notre objet". Cette dfinition appelle plusieurs commentaires : - on y retrouve une exclusion de l'inconscient. - une mthode est propose (comprhension par interpntration) ; cette mthode sera considre comme phnomnologique alors qu'elle a peut voir avec la phnomnologie. Il s'agit ici de restituer une exprience et non pas des essences. Pourtant nous voyons ici en germe la confusion qui agite encore la psychiatrie et la psychopathologie : confusion entre phnomnologique et existentiel. - le domaine est celui de la pathologie ; il s'agit donc d'une psychologie de la pathologie mentale. - cette psychopathologie se fixe comme objectif la description, mais aussi la recherche de causes. La notion de psychogense sera l'un des lments du systme de Jaspers 8)- Bleuler (1857-1939) reprsente une raction contre la rification des descriptions de Kraepelin. Il met donc l'accent non plus sur la description atomise de symptmes, mais sur les mcanismes. Au gnie de Kraepelin qui rside dans sa capacit difier des types en ne s'intressant qu'aux phnomnes visibles, s'oppose la finesse interprtative de Bleuler qui tente de pntrer dans le monde intrieur du malade. Il peut tre considr comme un psychopathologue dans la mesure o il tente de formuler les principes qui expliquent la production de certains symptmes utilisant la mthode clinique (casuistique, observation, sensibilit aux rapports entre les phnomnes individuels et leur gnralisation). Bleuler, crateur du terme de schizophrnie, a eu, l'hpital du Burghlzli Zurich, pour lves C. Jung, L. Binswanger, K. Abraham, H. Rorschach (entre autres)81. Ses conceptions de la schizophrnie montrent bien sa position quant la psychopathologie. Pour lui, il y a une atteinte crbrale primaire qui est l'origine du processus pathologique. Ce processus morbide est rvl par les troubles des associations (qu'il appelle "symptmes primaires") et cre, par raction du psychisme, des symptmes secondaires : dissociation, autisme. Il distingue donc bien les causes de la maladie (qui sont organiques) et les processus qui sont psychologiques. 9)- En 1919, Formation de la section "Psychologie Clinique" de l'American Psychological Association. 10)- Kretschmer (1888-1964). Son oeuvre est considre comme tant du registre de la psychopathologie. Il adopte en effet une dmarche qui n'est pas seulement descriptive, mais qui vise comprendre l'apparition de la pathologie mentale. Son systme intgre les donnes biologiques, psychologiques et sociales dans l'explication de la pathologie. Ainsi, dans sa conception du dlire de relation des sensitifs (dlire particulier appartenant au groupe de la paranoa) tente-t-il de mettre en vidence la rencontre entre un caractre (le caractre sensitif), les vnements de la vie, les humiliations. Les manifestations pathologiques (c'est--dire les phnomnes tmoignant d'une souffrance d'origine ou de manifestation psychologique) semblent donc dtermines par une subtile interaction entre une constitution (qui comporte des lments biologiques) et des vnements. La dimension ractionnelle est ainsi souligne.

81

- Il n'est pas inintressant de remarquer que ces quatre lves ne sont pas rests alins leur "Matre" mais ont, chacun, fond un systme thorique diffrent.

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11)- Ian Pavlov (1849-1936) inaugure un courant tout fait original que l'on pourrait appeler psychopathologie exprimentale. Dans sa conception, les symptmes peuvent tre traduits en termes physiologiques. Les tats pathologiques peuvent tre expliqus par les dsquilibres entre excitation et inhibition. Nous touchons ici au problme de l'interface entre la psychologie du pathologique et l'analyse en termes rflexologiques des phnomnes pathologiques. 12)- Kurt Schneider (1887-1967) reprsente une tendance (cole d'Heidelberg) inspire par Jaspers. En 1946, il publie sa "Psychopathologie clinique" qui est en fait un ouvrage de psychiatrie clinique. Ses conceptions de la classification (purement syndromique) se retrouvent dans le DSM III. Il distingue en effet les symptmes de premier et de second rang : les symptmes de premier rang sont pathognomoniques alors que les symptmes de second rang sont accessoires. Sa conception psychopathologique reste toutefois limite. 13)- Henri Ey (1900-1977) est l'auteur de la thorie de l'organo-dynamisme (qui s'appuie sur les conceptions de H. Jackson). Sa conception a eu une influence trs importante en France, mme si la lettre de cette conception n'a pratiquement plus d'influence. Il difie un systme psychologique qui permette d'expliquer la maladie mentale : "toute forme psychopathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial (condition sine qua non ) et une structure psychologique ncessaire qui en constitue la phnomnologie, la base existentielle". 14)- En 1947 une Commission prsente un rapport l'American Psychological Association : Recommended Graduate Training Program in Clinical Psychology. Cette base permettait l'valuation des programmes d'enseignement de Psychologie Clinique proposs par les universits :le programme tait ralis en quatre ans avec un an de stage. Il comportait un enseignement de psychologie gnrale, psychologie dynamique du comportement, mthodes diagnostiques, mthodes de recherche, disciplines apparentes, thrapies. Il assurait une continuit entre la psychologie gnrale et la psychologie clinique. La confrence de Boulder (1949) propose le modle du scientifique-professionnel (scientist-professional) pour le psychologue-clinicien. 15)- En 1949 Daniel Lagache prononce une confrence intitule "psychologie clinique et mthode clinique" : "On entend essentiellement par psychologie clinique une discipline psychologique base sur l'tude approfondie des cas individuels. En termes plus prcis, la psychologie clinique a pour objet l'tude de la conduite humaine individuelle et de ses conditions (hrdit, maturation, conditions psychologiques et pathologiques, histoire de la vie), en un mot, l'tude de la personne "en situation". " Les buts de la psychologie clinique sont : conseiller, gurir, duquer". Les travaux de Lagache (Professeur la Sorbonne) seront suivis par ceux de Juliette FavezBoutonier qui crera en 1966 le premier certificat de Matrise de Psychologie Clinique (Sorbonne). 16)- Aprs 1968 cration sous l'impulsion de Juliette Favez-Boutonier, de Fdida, de Gagey, de Prvost, et de quelques psychosociologues (Arbousse-Bastide, Avron, Lvy) d'une UER de "Sciences Humaines Cliniques" Paris VII, marque d'une scission avec la Psychologie enseigne Paris V (Sorbonne). Graduellement, Paris VII, la Psychologie Clinique rentre en conflit avec la psychanalyse - plus exactement avec certains enseignants de Psychologie Clinique psychanalystes ce qui aboutit une confusion entre Psychanalyse et Psychologie Clinique (qui sert parfois de "couverture") et un recul trs net de cette dernire. 17)- En France, Jean Bergeret (mdecin, psychanalyste et professeur de psychologie pathologique) publie, en 1972, un Abrg de Psychologie Pathologique, qui fait encore autorit. Il s'agit en fait, comme le rappelle Daniel Widlcher dans la prface, d'un ouvrage de psychopathologie psychanalytique, qui, corrlativement, ne concerne qu'une partie de la psychopathologie gnrale. Les auteurs dfinissent ainsi la psychologie pathologique : "L'objet de la psychologie pathologique ne peut tre confondu avec celui de la psychiatrie ; il demeure l'tude de l'volution et des avatars

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du psychisme humain, sans s'intresser aux aspects techniques des thrapeutiques" (p 1). On remarquera donc que, dans cette dfinition, l'objet de la psychologie pathologique est confondu avec celui de la psychologie et que le soin est en dehors de la psychologie du pathologique. 18)- En 1993, l'ouvrage de Winfrid Huber (Professeur l'Universit Catholique de Louvain) intitul "L'homme psychopathologique et la psychologie clinique"82 propose une conception plus pragmatique de la psychologie clinique qu'il dfinit comme "la branche de la psychologie qui a pour objet les problmes et troubles psychiques ainsi que la composante psychique des troubles somatiques. Elle est donc l'tude des problmes psychiques se manifestant dans des conduites normales et pathologiques, et de l'intervention dans ces conduites" (p. 16)83.

Ces points de repres historiques montrent que la notion de psychopathologie peut

prendre diffrentes significations : synonyme de psychiatrie clinique, analyse psychologique de phnomnes pathologiques qui concernent la sphre du mental... mme, plusieurs mthodes et plusieurs courants existent dans ce domaine : mthode clinique, mthode exprimentale, mthode clinique "arme" (quantitative).

De

Enfin, si la psychopathologie tente toujours une explication ou une interprtation

des faits pathologiques, elle se rfre des conceptions thoriques diffrentes : phnomnologie, comportementalisme, associationnisme, rflexologie, psychanalyse. II)- DIFFERENTES MODALITES - LES CONTRADICTIONS DU TERME.

La distinction, que l'on doit Minkowski, entre psychologie du pathologique et pathologie

du psychologique est certes la plus fconde. Elle n'puise cependant pas le sujet, dans la mesure o d'autres usages du terme psychopathologie sont venus se greffer. Ces sens ne sont pas systmatiquement opposs, mais correspondent des niveaux diffrents d'analyse, le domaine psychopathologique regroupant l'ensemble de ces niveaux. 1)- La pathologie du psychologique

En mdecine le terme "Pathologie" dsigne la "science qui a pour objet l'tude des maladies". On distingue ainsi : - la pathologie externe : partie de la pathologie consacre l'tude des maladies ou lsions sigeant la surface du corps ou dont les lois ncessitent l'emploi de moyens chirurgicaux. - la pathologie interne : partie de la pathologie consacre l'tude des maladies sigeant l'intrieur du corps ou justiciables de traitements purement mdicaux.

82 83

- P.U.F. (coll. "1er Cycle"). - On notera la proximit avec la dfinition de la psychopathologie donne plus loin. En ce qui concerne la situation de la Psychologie Clinique en France, il prcise encore "Il reste donc souhaiter que la psychologie clinique franaise se libre de sa fixation sur la psychanalyse, sorte de ses querelles locales et retrouve le dialogue avec la communaut scientifique internationale". En note il prcise que "ce qui fait problme n'est pas la rfrence la psychanalyse, mais une conception de la psychanalyse qui la coupe de la recherche empirique et de la communaut scientifique internationale". (p. 11.)

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- la pathologie gnrale : partie de la pathologie qui traite des lments communs toutes les maladies (causes, lsions, symptmes), considrs en eux-mmes et non plus dans leurs groupements constituant les diffrents types morbides.

Dans ce courant la psychopathologie est bien videmment dfinie comme l'tude de la pathologie mentale. La "pathologie du psychologique" est l'acception la plus courante et la plus classiquement admise . Elle suppose l'existence d'une pathologie mentale. Dans ce contexte, "psychologique" dsigne le lieu de la pathologie (c'est dans le psychisme que se situe le problme : il s'agit donc des troubles manifestation ou origine psychologique). "Psychopathologie" spcifie un domaine qu'on pourrait confondre avec celui de la pathologie mentale, telle que la dcoupe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception ne peut en rester l. Elle se double d'une activit de discours (logos) qui utilise une thorie gnrale de la psychologie pour rendre compte des phnomnes dcrits par la psychiatrie clinique. La psychologie vient, comme le dit Lanteri-Laura, "rgenter du dehors la psychiatrie clinique et en ordonner le dsordre apparent". Dans ce contexte, "psychopathologie" dsigne aussi le savoir (qui fonctionne comme discours de vrit) qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre "psychopathologie" de certains manuels de psychiatrie correspond ainsi la reprise des diffrentes thories explicatives de la maladie considre. On voit donc que cette conception comporte deux postulats : 1- il existe une pathologie du psychologique (c'est l le sens le plus courant de psychopathologique : psychopathologie de l'enfant, de l'adolescent...). 2- la psychologie peut fournir une reprsentation de ces phnomnes pathologiques (cette deuxime conception est proche du point "2)- La psychologie du pathologique", mais ce qui la caractrise ici c'est sa limitation la sphre des maladies psychiatriques).
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Cette conception ne va pas sans difficults dans la mesure o : 1 - elle suppose une rfrence au savoir psychiatrique en en restant dpendante. 2 - elle se pose comme thorie de la clinique psychiatrique, tentant de jouer le rle que remplit la physiologie pour la Mdecine. 3- elle risque fort d'amener l'dification de thories parfaitement en dcalage avec la ralit clinique : thories psychopathologiques de la nvrose, de la psychose, parfaitement spculatives et sans aucun rapport avec la clinique85. Ces thories ne sont en fait que des tentatives de systmatisation des faits apports par la clinique psychiatrique. Elle correspond toutefois une partie de ce qu'est la psychopathologie comme domaine et comme activit : tude de la pathologie mentale et tentative d'interprtation des faits observs partir d'une thorie psychologique. La question se pose alors de connatre le rapport entre la thorie psychologique et les autres problmatiques thoriques (biologie, anthropologie...) ainsi que la relation entre les thories qui assignent une cause et celles qui fournissent une interprtation. 2)- La psychologie du pathologique
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- Le terme psychopathologue a t employ pour dsigner des psychologues travaillant dans le domaine de la psychiatrie ; il est maintenant remplac par celui de "psychologue clinicien" o le terme clinicien dsigne plus un objet de travail - celui de la clinique psychiatrique - qu'une mthode. 85 - Exemple classique KANT E. Essai sur les maladies de la tte. Evolution Psychiatrique, 1977, XLII, 2.

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notion de psychologie du pathologique est naturellement proche de la prcdente puisqu'elle dsignerait l'analyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psychologique du fait pathologique). On peut cependant remarquer ici quelques nuances subtiles qui tiennent sa mthode et l'largissement de son objet. a)- La mthode. soulignait que dans cette acception la pathologie tait l'objet d'une investigation psychologique susceptible de l'clairer. Il s'agissait donc de comprendre, ce qui suppose deux dmarches : - dmarche clinique : saisir l'exprience du patient du patient en se rapprochant le plus possible de son exprience vcue, mais aussi de tout ce qui concerne la relation tablie avec lui. - dmarche thorique : reprer le plus petit nombre d'altrations originaires et irrductibles de l'exprience des patients et dont dcoulent toutes les autres perturbations effectives.

La

Minkowski

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La psychopathologie, entendue comme psychologie du pathologique, est alors insparable

de l'activit clinique dont elle part et dont elle essaie de fournir une reprsentation explicative. Cette dmarche est autant celle des phnomnologues, que des analystes, ou des cliniciens cognitivistes. b)- Le champ.

Parler de pathologie n'est pas se rduire la maladie mentale. La pathologie peut dsigner
toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en tre l'origine. Prenons un exemple : le deuil n'est pas une maladie mais il comporte une souffrance. Faire une psychopathologie du deuil consiste donc analyser cliniquement (c'est--dire partir de situations de rencontre avec des malades en deuil) les diffrents mcanismes de cette souffrance. Il ne suffit toutefois pas de rencontrer des malades en deuil pour produire une psychopathologie ; il faut encore savoir reprer les processus communs, le nommer, les articuler en une reprsentation thorique et vrifier que ces mcanismes concernent bien le deuil et pas autre chose. Deuxime exemple : la maladie organique est bien une maladie, mais elle n'est pas "mentale". On peut toutefois faire une psychopathologie du somatique (de la souffrance somatique) en s'intressant non pas la maladie mais au malade et ses positions subjectives, son rapport la maladie, sans prjuger de la cause de cette maladie. Les limites de cette conception - qui largit le champ de la psychopathologie hors de la psychiatrie - rside dans l'existence de la notion de souffrance et dans son rapport avec l'anormalit. 1 - il y a des sujets qui ne souffrent pas, mais dont le comportement provient d'une atteinte "pathologique". Certains tableaux neurologiques (anosognosie) peuvent l'extrme faire considrer qu'il y a bien une atteinte (une pathologie) mais que le sujet ne la ressent pas comme telle : il est hospitalis, mais pour lui "pas de problmes, tout va bien..." etc. Le critre de la souffrance exprime par le patient n'est donc pas suffisant. Il ne vient pourtant l'ide de personne de penser que ce patient n'est pas malade. La souffrance ne peut donc tre simplement dfinie par l'existence d'une plainte, d'une demande formule, mais on se
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- Voir LANTERI-LAURA G. (1989) Eugne MINKOWSKI 1885-1972. Notes sur son oeuvre psychiatrique. Psychiatrie Franaise, 1989, 20, 2 : 101-106.

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fonde aussi sur l'existence objective d'une pathologie. Aussi faut-il avancer que toute pathologie (mme sans souffrance exprime) peut amener une analyse psychopathologique, de mme que toute souffrance exprime sans pathologie au sens mdical du terme. Le mme problme peut se poser propos de la psychopathologie du nourrisson, qui, jusqu' plus amples informations, n'exprime pas lui-mme une demande. 2 - Certains sujets ne souffrent pas, n'ont pas de lsion, mais prsentent des comportements dits anormaux (c'est--dire en dehors de la norme, dont on sait qu'elle est fluctuante87). Le cas des pervers peut tre cit : ces sujets, contrairement aux nvross, ne souffrent pas de leurs dsirs. Ceux-ci sont toutefois considrs comme hors norme et on imagine mal une psychopathologie qui ne tenterait pas de fournir une interprtation de ce qui se passe dans la perversion.

Il faut donc noter que le champ de la psychopathologie (en tant que discours thorique)
est, en fait, beaucoup plus large que celui de la pathologie mentale, mais qu'il ne suffit pas de dire que son objet est la souffrance pour se croire l'abri de certaines difficults. Son objet est la pathologie mentale avre, les effets de toutes pathologies, la souffrance exprime, la souffrance inexprimable, et certains comportements dviants pour lesquels la lgitimit de sa rflexion ne va pas sans poser de question. On voit que le problme est parfaitement superposable celui de la psychiatrie (en tant qu'activit de connaissance et de soin) et celui de la psychologie clinique (en tant qu'activit d'un psychologue clinicien en institution). Il convient d'autre part de se dpartir de l'ide que la psychopathologie est l'tude des causes psychologiques d'une maladie (mentale ou somatique) ou d'un comportement. Elle tente au contraire de dgager l'objet psychologique dans des situations qui sont de tous ordres. Si l'on peut parler de causes psychologiques dans la souffrance du deuil, l'tude psychopathologique de la dmence ne veut pas dire que la dmence soit lie une cause psychologique88, mais que, dans la dmence, il y a aussi un dment dont il faut reconstituer les mcanismes psychologiques. 3)- Psychologie clinique et psychopathologie

Ce sujet amne reprciser certaines notions de base concernant la clinique mdicale, la

clinique psychologique et la mthode clinique. Le terme "clinique" possde en effet des sens diffrents. Si la double opposition classique (clinique vs thorie et clinique vs exprimentation) constitue une reprsentation commode, elle n'est pas entirement exacte. La signification du terme "clinique" varie selon que l'on se situe dans l'axe de la psychiatrie clinique (o prdomine l'observation), dans celui de la clinique psychologique telle qu'elle s'est dveloppe en France (singularit et totalit de la situation), dans la pratique du psychologue travaiallant dans le domaine de la sant ou dans la

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- On imagine les excs d'une mdecine, d'une psychiatrie, d'une psychologie, qui seraient subordonnes aux normes sociales, considrant comme malade traiter toute personne produisant un comportement socialement rprouv. La pathologie n'est pas l'anormalit mais une forme de souffrance lie une lsion ou un dysfonctionnement. La question de l'thique (mdicale, psychiatrique, psychologique) se pose aussi, et trs couramment, dans la pratique clinique en particulier propos des psychopathes. 88 - Tout ce qui est avanc ici pourrait tre contest ou discut partir de la notion de "lecture psychosomatique". Pour clarifier un dbat dj bien compliqu, je laisse de ct cette dimension. Mais il est utile de savoir que certains thoriciens, certains cliniciens, montrent comment une maladie ne survient pas n'importe quand et comment sa survenue peut correspondre une dsorganisation psychologique. Voir notamment CELERIER M.C. Corps et fantasme. Paris, Dunod, 1989 et MARTY P. L'ordre psychosomatique Paris, Payot.

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clinique psychanalytique ("clinique sous transfert"). Parler de "clinique" c'est donc dsigner un ensemble de pratiques, de mthodes, diffrentes qui ont en commun de reposer sur la rencontre avec le sujet, mais ne forment une unit qu'au regard de ce dont elles se distinguent, savoir l'exprimentation. a)- La clinique mdicale89 clinique, adj (de clin, lit). 1 Qui concerne l'enseignement de l'art mdical donn auprs du lit du malade - 2 Qui peut tre effectu, ou constat par le mdecin, au lit du malade, sans le secours d'appareils ou de mthodes de laboratoire - sens figurs 1 Enseignement de l'art mdical donn auprs du lit du malade et ensemble de connaissances acquises de cette manire. - 2 Service hospitalier o se donne cet enseignement et local spcialement affect cet usage. Mdecine, la clinique dsigne donc la partie de l'acte mdical rserve l'examen du malade. Par extension, la clinique dsigne un enseignement se fondant sur la ralit de la maladie et ce que l'on peut en observer. Un clinicien est donc avant tout quelqu'un qui voit des malades et un "simple" thoricien, ft-il thoricien de la clinique, n'est certainement pas un clinicien90. D'une certaine faon, la clinique mdicale englobe la smiologie, mais aussi la dmarche qui va du recueil des signes leur association en syndromes et la dcouverte de la maladie. La clinique n'est donc ni la pathologie, ni la thrapeutique, autres disciplines, qui dsignent les formes de la maladie et les principes du soin. "la clinique ne s'installe pas dans la certitude de soi-mme, mais commence par l'examen de chaque patient, et s'efforce d'aller de ce point d'origine, particulier et empirique, un moment o l'on comprendra comment un certain nombre de singularits du patient concident avec ce qu'apporte le discours universel de la pathologie ; mais la clinique demeure une discipline propre..." (Lanteri-Laura P. Prface P. Bercherie p. 10)

En

En d'autres termes , la clinique c'est le "primat du voir", du "nommer" et elle suppose le silence des thories. Il est srement trs important de connatre la dernire subtilit thorique sur la dpression, mais ce que l'on attend d'un clinicien c'est qu'il sache reconnatre une dpression et participer son traitement91. Rappelons la formule de Charcot : "la thorie a n'empche pas d'exister". A la clinique s'oppose en Mdecine, le paraclinique (examens de laboratoire effectus hors de la prsence du patient). On sait que la mdecine devient de plus en plus "paraclinique", mais le "bon clinicien" est celui qui sait reconnatre rapidement certains troubles sans avoir besoin de passer par l'utilisation du scaner pour confirmer son diagnostic. Mais la clinique a ses limites et certains diagnostics doivent tre confirms par le paraclinique : soit pour liminer un autre diagnostic, soit pour avoir la preuve de ce que l'on avance. Un bon examen clinique neurologique permet d'avoir la

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- Bien entendu voir FOUCAULT M. La naissance de la clinique. Paris, P.U.F., CANGUILHEM G. Le normal et le pathologique. Paris, P.U.F., BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin. 90 - Ce qui ne l'empche pas de fournir une excellente analyse de l'acte clinique que le clinicien ne serait pas toujours mme de produire. 91 - En termes mdicaux, la formule est "qu'il ne passe pas ct" ; on peroit la prdominance du voir et du reconnatre.

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quasi certitude qu'il s'agit de tel trouble, mais la preuve en sera apporte par le scanner ou l'artriographie. b)- La clinique psychiatrique. . Pour juger de l'aspect excessif, dshumanisant, de cette clinique nous pouvons reprendre une des observations extrmes qui ont dj fait couler beaucoup d'encre puisque Laing, dans son cri de rvolte anti-psychiatrique, en avait utilis certaines pour souligner l'attitude agressive, violente, rificatrice de la psychiatrie.
"Messieurs, on est presque oblig de porter le malade que je vous prsente aujourd'hui ; il marche en effet les jambes cartes et ne pose terre que le bord externe des pieds. Il commence par jeter ses pantoufles, puis il chante un cantique et rpte plusieurs fois cette phrase : "My Father, my real Father". C'est un garon de 18 ans, de bonne constitution, encore lve au lyce ; son visage, ple d'ordinaire, rougit certains moments. Il s'assied, ferme les yeux et ne s'occupe pas de ce qui se passe autour de lui. Il ne bouge pas d'avantage quand on lui parle et rpond voix basse ; mais le ton s'lve petit petit et il finit par crier : "Vous voulez savoir qui je suis ; je vous l'ai dj dit ; celui qui est pi a t pi et doit tre pi. Je sais tout cela et pourrais le dire, mais je ne veux pas." Demandons lui son nom. En rponse il s'crie : "Quel est votre nom ? que ferme-t-il ? il ferme les yeux. O est-ce qu'il entend ? il n'entend rien, et ne peux rien comprendre. Comment ? qui ? O ? Quand ? Qu'est-ce qui lui prend ? Si je lui dis de regarder, il ne bouge pas. Dis donc, regarde un peu ici ! Quoi ? Qu'est-ce que c'est ? Attention. Si je dis cela, quoi donc ? Pourquoi ne me rponds-tu pas ? Tu redeviens de nouveau grossier ? Comment peut-on tre si grossier ? Tu ne dois pas tre bien poli ? Tu es un grossier personnage, un sale personnage. Je n'ai jamais vu encore un aussi misrable et aussi dgotant personnage. Tu veux de nouveau recommencer. Tu ne comprends donc rien, je te dis ? Veux-tu maintenant obir ? Tu ne veux pas obir ? Tu deviens encore plus impertinent ? etc.." Ses injures finissent en cris inarticuls. Il comprend fort bien tout ce qu'on lui dit. Il rpte trs souvent aussi des tournures de phrases qu'il a dj entendues, mais il n'ouvre jamais les yeux. Il y a beaucoup d'affectation dans sa faon de parler ; tantt il balbutie comme un enfant, tantt il bgaie ou ne parle qu' voix basse ; ou bien le voil tout coup qui chante et fait des grimaces. Il met toutes sortes de bizarreries dans l'excution des ordres qu'il reoit. C'est ainsi qu'il tient le poing ferm pour donner la main ; c'est ainsi que, se dirigeant vers le tableau pour crire son nom, il lance la craie sur les auditeurs et renverse une lampe d'un coup de poing. Il se livre mille mouvements absurdes, repousse la table, tourne sur lui-mme les bras en croix, roule une chaise autour de lui ; il se balance enfin, les mains sur la tte et les jambes croises. On constate en mme temps des signes de catalepsie. Il faut le pousser pour le faire partir et il sort 93 en criant : "Bonjour, Messieurs, a ne m'a pas plu." (Tir de Kraepelin Introduction la psychiatrie clinique p. 100-101).

La clinique psychiatrique s'est dtache de la clinique de Kraepelin

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- Rappelons que Kraepelin tait aussi en attente d'une psychologie expriementale efficace dans le dommaine de la clinique psychiatrique : "Il est grand temps qu'galement chez nous en matire de questions psychologiques, l'tude de cas srieuse et consciencieuse prenne la place des affirmations spiritualistes et des inventions au sens profond, l'improuvable et le non-documentable ne nous avancent pas. Nous avons besoin de faits, pas de thories Nous voulons tenter d'y donner une rponse, non pas autour d'un tapis vert, mais au laboratoire, non pas avec des ides brillantes, mais par la mesure et le calcul". (Kraepelin E. (1895) Der psychologische Versuch in der Psychiatrie. Psychologische Arbeiten, 1, 1-91). 93 - On n'aura pas manqu de noter au fil de l'observation les phrases incohrentes, le ngativisme, les strotypie, la coprolalie, les impulsions, le manirisme, les bizarreries, ce qui permet Kraepelin de porter le diagnostic d'"excitation catatonique". Ce cas pose clairement le problme des rapports entre description et tentative de comprhension. On a beaucoup reproch Kraepelin de ne pas s'intresser au contenu de ce que disait le malade. On notera assez aisment ici que le patient semble rpter des propos qui ont t tenus sur lui, que la question du

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La clinique psychiatrique est peu diffrente dans son principe de la clinique mdicale, ceci
prs que, comme on l'a vu dans le poly prcdent, la plupart des signes sont extraordinairement flous et difficiles interprter et que l'coute prend le pas sur le voir et le symptme a autant d'importance que le signe. D'autre part la clinique psychiatrique emprunte la fois la mdecine, la neurologie, la psychanalyse et la psychologie clinique. Elle se situe donc plusieurs niveaux contradictoires. L'activit d'un clinicien est, en psychiatrie, double plusieurs gards, qu'il s'agisse de sa pratique concrte, de son exprience des faits psychiques, ou de ses rfrences thoriques. Contrairement au chercheur, il n'est pas uniquement en prsence de maladies, mais de malades, et son activit n'est que trs rarement rsume par la formule "diagnostic - pronostic - traitement". Un clinicien est - du moins nous l'esprons - amen "suivre" des malades, c'est--dire tablir une relation diffrente avec chacun d'entre eux. Mme le modle le plus mdical de la maladie, savoir le traitement d'un patient sous lithium, suppose une dure et un ensemble de relations qui, bien que n'tant pas a priori dfinies comme "psychothrapiques", ncessitent une sensibilit l'individuel, au subjectif, l'vnementiel94. Dans cette double pratique, l'exprience du clinicien se situe la fois au niveau des faits qu'il convient de reprer, et de l'intelligibilit, des possibles significations, de ces faits. Or cette dualit de la pratique du clinicien rencontre ncessairement ses positions sur la question de la causalit, question historique95 qui a toujours partag la psychiatrie entre les tenants de l'organogense et ceux de la psychogense. La psychanalyse, pour sa part, a introduit une troisime possibilit qui est celle de la "causalit psychique". Ces trois problmatiques apportent la question des faits, de leur ordination, de leur interprtation, une nouvelle perspective. C'est dans ce contexte que peut se poser la question de l'originalit de la clinique et de la place du clinicien. On remarquera donc que la clinique psychiatrique constitue un aspect essentiel, mais qu'elle est beaucoup moins indpendante des thories que la clinique mdicale. Lanteri-Laura voque ainsi, dans son style original, les rapports entre psychopathologie et clinique : "Pour la psychopathologie, l'accs maniaque s'explique entirement - grce au vieil adage cujus regio, ejus religio, de cette dite de Spire qui n'arrangera d'ailleurs rien - soit par l'hyperactivit des parois du troisime ventricule, soit par la destructuration temporelle-thique, soit par la libration du a96, et l'observation clinique ne peut-tre que l'ancilla domini de ce seigneur psychopathologique. Dans une position critique, l'examen clinique, la recherche et l'coute des signes du syndrome ma-

"pre" est pose, et que, d'une certaine faon, son discours n'est pas si incohrent que cela lorsqu'on le rapporte la situation "vcue" (prsentation de malade). Il ne faudrait pas pour autant en conclure que la schizophrnie n'est que l'effet de la situation familiale et que ce sujet n'est qu'un martyr de la famille, de la psychiatrie et de la nosologie. La question de la schizophrnie, comme de la plupart des psychoses, est que si le discours du sujet tmoigne bien d'un sens, il n'est pas sr que ce sens soit pour lui intgrable. Contrairement ce que dit Kraepelin, ses propos, rapports la situation, ne sont pas incohrents, mais contrairement ce qu'une vue positiviste pourrait laisser penser, la signification que le sujet donne ses actes et ses paroles est totalement diffrente de la ntre. Le fait que Kraepelin n'ait pas fait le rapport entre discours du patient et situation mdicale et psychologique tmoigne de son aveuglement nosologique, mais, malheureusement, cet aveuglement n'implique pas que la maladie mentale n'existe pas. 94 - Il serait tout de mme curieux, au moment o les somaticiens qui traitent des maladies chroniques (diabte, insuffisance rnale ou respiratoire..) s'intressent la dimension subjective, que les psychiatres et les psychologues ne voient dans leurs propres malades que des "porteurs de maladie" dont il convient de suivre le cours biologique. 95 - Cf. Beauchesne H. Histoire de la psychopathologie. Paris, P.U.F., 1986. 96 - Lanteri-Laura pingle en note P. Guiraud, H. Ey et K. Abraham et prcise "Qui auriculas habent, audiant ; qui oculos habent, videant".

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niaque, diffrencier des intoxications exognes ou des aspects aigus de l'hbphrno-catatonie97, renvoie une discussion diagnostique, qui s'claire indubitablement du recours aux modles psychopathologiques ; cet examen clinique peut, la fois, contribuer les affiner et en faire son profit, leurs liens ne sont jamais de dpendance univoque, mais de fondements rciproques, dans un ncessaire polythisme tolrant : nihil in psychopathologia, quod prius in clinica non fuerit. Or l'exemple de la manie peut se vrifier dans bien d'autres domaines, et renvoie ce problme d'ensemble, qui revient toujours se demander d'o proviennent ces affirmations gnrales, qui ont l'incontestable mrite de simplifier et d'ordonner le divers de l'exprience, mais qui tendent employer ce privilge pour masquer leurs origines. "98

La psychopathologie, le savoir psychopathologiques sont donc clairants dans la pratique

clinique, mais ils constituent un frein puissant la comprhension des situations, voire un savoir dont on peut questionner la lgitimit. Pourtant, comme le souligne Lanteri-Laura, on n'chappe pas la rflexion psychopathologique. La question est alors de savoir quel moment on est dans une pratique clinique hors thorie, et quel moment on fait appel une rflexion psychopathologique qui permette d'aller au-del de la relation avec le patient. c)- La clinique psychologique et la psychologie clinique99.

L'origine de la psychologie clinique est gnralement rfre trois auteurs : Witmer, Janet
et Freud, mais cette fliliation ne va pas sans ambigut. Mme si Janet a fourni les intuitions (psychologie des conduites) qui ont servi de base la constitution ultrieure de la psychologie clinique, il a peu parl de celle-ci qu'il considrait d'ailleurs comme une application au domaine mdical des rsultats de la psychologie exprimentale. Naturellement, une grande partie de son oeuvre se fondant sur l'analyse de cas, elle peut tre considre comme un travail de psychologie clinique. Freud, pour sa part, n'a pas rellement dvelopp une conception originale de la psychologie en mme temps qu'il jetait les bases de la psychanalyse, mais il est dans la mme situation que Janet. Seul Witwer (1867-1956) aux Etats-Unis peut apparatre comme un fondateur et non une source d'inspiration dans la mesure o il jeta les bases d'une psychological clinic. En France, comme le rappelle Prvost, il convient par ailleurs de ne pas oublier Hartenberg et Valentin rdacteurs d'une "Revue de psychologie clinique et thrapeutique" qui parut de 1897 1901 et dont les lments ditoriaux et la problmatique constituent les prmices de ce qui sera ultrieurement prsent par Lagache et Favez-Boutonier.
"La psychologie clinique, telle que nous la concevons, se distingue nettement de la psychologie exprimentale. La psychologie exprimentale isole et dissocie les lments de la vie psychique. Elle suscite dans des conditions prvues d'avance, les phnomnes de sensation, de volition, d'idation qu'elle note et qu'elle mesure l'aide du calcul, et des instruments enregistreurs. Elle conduit des moyennes d'autant plus satisfaisantes qu'elles sont plus abstraites et plus gnrales. C'est pour ainsi dire la mathmatique de la psychologie.

97 98

- Forme clinique de la schizophrnie. - En note Lanteri-Laura fait rfrence Leibnitz et Kant. Rappelons que Lanteri-Laura est psychiatre, historien et pistmologue de la psychiatrie et, on l'aura compris, philosophe. 99 - Se reporter l'excellent ouvrage de Claude PREVOST La Psychologie clinique. Paris, PUF (coll. Que sais-je ?).

67 La psychologie clinique, au contraire, tout en puisant dans les recherches de laboratoire de prcieux renseignements, observe la vie psychologique elle-mme, considre comme un tout concret et rel. Runissant dans une vue d'ensemble les ractions naturelles et spontanes du sujet, en prsence des excitations de tout genre, elle en constitue un tableau synthtique, dominante variable, qui exprime son temprament et porte la marque de son caractre. Par les influences combines de l'hrdit et du milieu, elle poursuit le dveloppement, normal et pathologique de la personnalit, la tche n'est pas de schmatiser mais d'individualiser". Revue de psychologie clinique et thrapeutique, 1897 (cit par C.M. Prvost)

Or en France la Psychologie Clinique universitaire a connu un statut et une dfinition particuliers ce qui a abouti momentanment une distinction institutionelle entre Psychologie Clinique et Psychopathologie, distinction institutionnelle qui a rcemment t abolie, mme si persistent des UV de Psychopathologie et des UV de Psychologie Clinique. Cette volution tant spcifiquement franaise et le reste du monde ayant eu une autre - ou d'autres conceptions - de la Psychologie Clinique, nous ne nous engagerons pas dans une interrogation sur le "gnie franais" face la barbarie (sous-entendu anglo-saxonne) ni sur le retard culturel et scientifique de la psychologie clinique en France (sous-entendu face la merveilleuse russite anglo-saxonne). Il faut admettre ce fait (dualit) qui ne risque pas d'voluer beaucoup dans les prochaines annes. Aussi prsenteronsnous d'abord les conceptions ,que nous nommons par amusement "tradition franaise", c'est--dire celles sui ont t forges la suite des positions de Lagache et Favez et qui ont trouv leur terreau Paris VII avant de se diffucer dans nombre d'universits franaises. Puis, dans le point c.4 nous montrerons comment psychologie clinique et psychopathologie peuvent trs largement confondues si l'on adopte le point de vue actuellement dominant hors de France101 qui, en fait considre la psychologie clinique partir de son domaine d'intervention et secondairement partir de sa mthode, mais qui, de toutes manires, ne la conoit pas de faon aussi "idale".
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c.1. Dfinition pralable dans la tradition franaise l'on reste dans le contexte franais actuel, issu des travaux de Lagache et FavezBoutonier, on pourrait navement dire que la clinique est une mthode (pouvant s'appliquer la pathologie, mais aussi d'autres situations) alors que la psychopathologie est l'ensemble des thories d'un domaine. - la clinique a d'autres objets que la pathologie, la souffrance ; en termes classiques, il pourrait y avoir une psychologie clinique de l'enfant, une psychosociale clinique etc.. Ce qui est clinique c'est la mthode qui s'oppose la mthode exprimentale. - la psychopathologie peut adopter la mthode clinique, mais aussi d'autres mthodes (exprimentale, quantitative...) ; si elle est historiquement clinique, elle ne l'est pas exclusivement.
100

Si

- Dans le mme ouvrage, Prevost dit propos de la Psychologie Clinique : "En conflit aigu et exprim, au dpart, avec la mdecine d'un ct, la psychologie exprimentale de l'autre, elle a cru pouvoir trouver son salut en se rapprochant - tort ou raison - de la psychanalyse, voire en se jetant dans ses bras, plus encore en lui fournissant un alibi universitaire. Mais ds lors, elle ne pouvait qu'tre branle par les conflits qui ont secou la psychanalyse franaise, de 1963 1981, du fait entre autres de la raison de la prsence en son sein de Lacan et des lacaniens ; la possibilit quele terme de psychologie ft utilis dans ce secteur, autrement que comme parade essentiellement administrative, impliquait que si l'on ne discutait gure l'emploi de l'adjectif clinique, qualifiant mthode approche ou procd, la psychologie clinique, comme discipline scientifique "substancielle", faisait rire les uns et rougir de honte les autres" (p. 5). 101 - Un certain nombre de praticiens et d'enseignants exerant en France ont d'ailleurs adopt ce point de vue.

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Psychopathologie et psychologie clinique seraient donc en intersection. Pour simple que

soit cette opposition, elle pose nanmoins quelques problmes dans l'utilisation courante : - la mthode clinique reste dfinir puisqu'il y a glissement sur les termes, y compris en Mdecine. - il y a bien une confusion entre domaine clinique et domaine psychopathologie dans la mesure o l'on parle de la clinique comme de la situation dans laquelle on rencontre les objets psychopathologiques, mais aussi dans la mesure o la psychologie clinique peut se fixer les mmes objets que la psychopathologie en dpassant la mthode clinique. Les travaux de Favez-Boutonier sur l'angoisse, ceux de Janet sur l'hystrie et la psychasthnie, sont-ils de la psychopathologie ou de la psychologie clinique ? - il existe en enseignement de Psychologie Clinique qui, bien que se fondant sur la singularit (tude des sujets), fournit un savoir gnral qui se distingue parfois assez peu de celui de la Psychopathologie Clinique. - l'opposition entre Psychopathologie et Psychologie Clinique est historiquement lie la place de la Mdecine et de la Psychiatrie dans le domaine Psychopathologique (rle des mdecins dans la production des connaissances et dans les postes d'enseignant de Psychopathologie102). La Psychologie Clinique parat tre plus le domaine des non-mdecins (encore que Lagache et Favez-Boutonier aient t mdecins) ce qui, en certaines occasions, amnerait penser comme le fait Le Ny que la psychologie clinique est une "psychologie de l'individu particulier. Jusqu' prsent, celle-ci n'a t dveloppe que sur le versant pathologique ou quasi pathologique, en sorte que, souvent, on appelle "psychologie clinique" une psychologie lgrement pathologique, pas la psychologie des grands malades mentaux, mais celle des individus qui ont des difficults existentielles"103. Cette position historiquement dtermine ne saurait toutefois constituer une dfinition acceptable de la Psychologie Clinique et l'opposition avec la Psychopathologie ne saurait tre maintenue sur cette base. Mais, dans les faits, elle est parfois prgnante et aboutit la mme opposition entre Psychopathologie et Psychologie Clinique qu'entre Psychologie Clinique et Psychologie Gnrale104. - Winfrid Huber (Professeur l'Universit Catholique de Louvain) dans "L'homme psychopathologique et la psychologie clinique"105 propose une conception plus pragmatique de la psychologie clinique qu'il dfinit comme "la branche de la psychologie qui a pour objet les problmes et troubles psychiques ainsi que la composante psychique des troubles somatiques. Elle est donc l'tude des problmes psychiques se manifestant dans des conduites normales et pathologiques, et de l'intervention dans ces conduites" (p. 16)106. Cette conception issue du modle anglo-saxon n'exclut pas la possibilit de travaux exprimentaux dans le domaine clinique107.
102

- Il est vrai que jusqu'' une priode assez rcente les postes de Professeur de Psychopathologie ou de Psychologie Pathologique taient occups par des mdecins psychiatres qui, d'ailleurs, n'avaient pas toujours fait d'tudes de Psychologie. 103 - La psychologie clinique est la psychopathologie ce quele psychologue est au psychiatre. 104 - On trouve toujours plus pathologique ou plus normal que soi ! 105 - P.U.F. (coll. "1er Cycle"). 106 - On notera la proximit avec la dfinition de la psychopathologie donne prcdemment. 107 - Clinique est devenu par extension le synonyme de "souffrance" de "pathologie". Allons jusqu'au bout : cette Psychologie Clinique pourrait tre exprimentale (pour une part). Sur le plan concret, le problme se pose propos des thrapies cognitivo-comportmentale ou de l'a clinique des phnomnes neuropsychologiques.

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c.2. Dfinitions de la mthode et de l'attitude cliniquesdans la "tradition franaise". que "la psychologie clinique est caractrise par l'investigation systmatique et aussi complte que possible des cas individuels". L'objet de la psychologie clinique est donc l'tude et la comprhension des sujets singuliers et de leurs conduites qui prsuppose l'engagement de l'observateur et l'analyse serre de cet engagement. On peut donc dire que la psychologie clinique part des cas (singularit)109, utilise la totalit de la situation, pour aboutir une gnralisation. Il ne peut donc s'agir ni d'une rflexion statistique ni d'une analyse typologique comme celle de Kraepelin, mais d'une tentative de description des processus. Ces rsultats sont parfois considrs comme des pralables devant tre justifis et valids par d'autres mthodes. La mthode clinique se distingue donc de la mthode exprimentale en ce qu'elle ne coupe pas son objet de la ralit dans laquelle il apparat110. Claude Revault d'allonnes donne de la dmarche clinique les caractristiques suivantes : elle possde un lien avec la pratique, elle prend en compte le rle de la demande, l'importance de la relation, de l'implication ; elle a des rapports avec la psychanalyse et procde une rvaluation du social. Les conditions de rigueur se trouvent remplies lorsque la dmarche prend en compte l'implication du clinicien et lorsqu'elle tente d'lucider la masse d'implicite prsente dans ses stratgies et ses dispositifs. La mthode et l'attitude cliniques ne signifient pas qu'aucune procdure d'objectivation soit utilise : les tests, les techniques projectives, les diffrentes techniques d'entretien, la filmographie... constituent des outils utiliss dans la dmarche clinique et peuvent faire l'objet de quantification. Mais leur utilisation rpond plus souvent une recherche de processus, un souhait de qualifier (et non pas forcment de quantifier). Les chelles quant elles, qui restent descriptives, extrieures, et quantitatives, sont utilises en clinique, mais semblent plus loignes de la problmatique de la mthode clinique. Il reste que dans le domaine psychologique c'est avant tout le symptme qui est l'objet de la dmarche clinique et non le signe.

Traditionnellement on considre, aprs les travaux de Lagache

108

108

- Daniel Lagache (1903-1972) tait philosophe (mme promotion que Sartre), psychiatre, psychanalyste et psychologue. Ses travaux ont port sur le deuil, la jalousie, la psychologie clinique, les hallucinations... 109 - Rappelons que Jaspers soulignait l'existence d'un rapport comprhensif ne voyait pas dans l'tude d'un cas une mthode suffisante : "Car le jugement concernant la ralit d'un rapport comprhensif dans un cas particulier ne repose pas seulement sur son vidence, mais avant tout sur le matriel objectif de points d'appui palpables (contenus linguistiques, crations intellectuelles, actions, conduite de vie, mouvements expressifs) danslesquels le rapport est compris ; ces objectivits restent cependant toujours incompltes. Toute comprhension de processus singulier rel reste, pour cette raison, une interprtation qui ne peut atteindre des degrs relativement levs de compltude du matriel objectif convaincant que dans des cas rares". 110 - Sur les problmes de la mthode clinique voir BOURGUIGNON O. Recherche clinique et contraintes de la recherche. Bulletin de Psychologie. 1986, 39, 377 : 750-754. JEAMMET N. Ebauche d'une mthodologie dans le champ de la recherche clinique. La psychiatrie de l'enfant, 1982, 25, 2 : 439-485. VEIL C. Potentiels vitalisant et mortifiant de la rigueur en clinique, Bulletin de Psychologie, 1986, 39, 377 : 754-759. REUCHLIN M. Clinique et vrification. Bulletin de Psychologie, 1972, XXVI : 550-563. REUCHLIN M. Options fondamentales et options superficielles. Revue de Psychologie Applique,1981,31,2 : 97-115. WIDLOCHER D. Pratique et recherche clinique. Revue de Psychologie Applique,1981 ,31, 2 : 117-129.

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La raison de l'existence d'une dmarche clinique tient la nature de certains faits111. Un praticien, un chercheur peut en effet avoir deux attitudes face l'objet rel : rduction de cet objet ce qui est cernable par des mthodes rputes scientifiques, ou bien, tentative de saisir cet objet tel qu'il se prsente pour en dlimiter les diffrents aspects. La clinique parat forcment moins "rigoureuse" que l'approche scientifique qui, quant elle, ne rpond pas aux questions poses par la ralit clinique. La clinique en tant que mthode et en tant que dmarche est donc le lieu o s'laborent des observations originales et des formes de questionnement. c.3. Les ambiguts.de cette position

Les diffrents sens de clinique, psychologie clinique, mthode clinique, pathologie aboutissent un certain nombre de problmes. Le terme clinique garde son plein sens lorsqu'il est employ propos du psychologue : parler d'un psychologue clinicien, c'est faire rfrence, le plus souvent, un psychologue qui rencontre des malades (ou des "sujets en souffrance") et qui a une responsabilit technique dans les interventions auprs de ces patients. Mais, dans l'tat actuel de l'usage du terme, on suppose que ce psychologue utilise des mthodes cliniques et non pas seulement des procdures d'objectivation (psychomtrie) ou des thrapeutiques strictement codifies (comme la psychomotricit ou une forme de rducation par exemple). On suppose donc d'un psychologue clinicien qu'il est attentif la situation globale, qu'il sache la dcoder, qu'il sache reconnatre sa place et ses effets, mais aussi qu'il ait une distance par rapport ses outils. On admet en fait qu'il travaille sans rduire le nombre de variables de la situation. On opposera alors praticien (celui qui exerce une technique) et clinicien (celui qui peut exercer une technique en la replaant dans un contexte plus global).

Ici se situent plusieurs problmes que nous mentionnons uniquement pour faire comprendre
les multiples significations et les contradictions du terme clinique : - un enseignant est-il un clinicien ? A priori non, il s'agit d'un praticien de l'"ducation". Pourtant son mode de travail, sa relation sa classe peuvent tre considrs comme cliniques s'il adopte certaines attitudes. Il y a bien un savoir clinique de l'enseignant, mais ce moment l il faut retirer au terme clinique sa connotation "pathologique". On admettrait toutefois de parler d'un ducateur ou d'un infirmier psychiatrique en tant que clinicien, sans doute cette fois cause de la connotation "pathologique". On ne confondrait toutefois pas cette "clinique" (en tant que domaine de signes et de relations) avec la clinique du psychiatre112 ou du psychologue. - un observateur psychologue dans une classe est-il un clinicien ? S'il emploie une mthode clinique, il sera en position de clinicien ; toutefois sa non intervention fait de lui quelqu'un qui ne

111

- Il y a chez Piaget des lments de la mthode clinique. Dans son Autobiographie (1950) Piaget appelle sa mthode "interrogatoire en profondeur". Cette mthode s'appuie sur deux expriences : la consultation de malades (Saint Anne) et le laboratoire de Binet. Critique de Wallon : "La mthode qui a conduit M. Piaget des rsultats si fconds, est, elle aussi fort originale. Son auteur la baptise "mthode clinique". C'est, en somme, la mthode d'observation, qui consiste laisser parler l'enfant, et noter la faon dont se droule sa pense. La nouveaut, ici, c'est de ne pas se borner enregistrer la rponse que donne l'enfant la question qu'on lui a pose, mais de le laisser causer". 112 - Il suffit de relire les textes historiques - mais pas seulement - de la psychiatrie pour comprendre qu'une part du savoir psychiatrique et psychopathologique est tire des observations des infirmiers, commencer par la libration, par Pinel, des fous enchans. On sait aussi, par exprience, que le travail de secteur et et le travail institutionnel en psychiatrie reposent sur le "savoir clinique" des infirmiers

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ralise pas d'acte clinique. Il ne peut donc tre confondu avec un psychologue clinicien participant au soin d'enfants psychotiques par exemple. - un psychologue faisant de la psychomtrie est-il en clinicien ? Il est un praticien d'une technique, s'il se limite elle on dira difficilement qu'il est clinicien, s'il analyse la relation avec le sujet, on dira qu'il a une attitude clinique. Il existe pourtant un savoir clinique chez toute personne qui fait passer des tests et qui les interprte. - un psychologue en position de psychanalyste est-il un clinicien ? On a coutume de rpondre par l'affirmative : sujet, singularit, silence des thories (et pas seulement des thories !), analyse de la relation (transfert), relation entre les lments apports et la situation globale, irrductibilit du cas un autre... tout y est. Pourtant, le terme analyse suppose une atomisation, et l'analyse est une situation extraordinairement contraignante dans laquelle apparat un "calcul de l'interprtation". On pourrait ainsi multiplier les exemples qui montrent le dcalage entre les conceptions thoriques et l'aire smantique des usages courants. On peut donc en retenir quelques points de repres gnraux : - clinique peut dsigner le domaine de la rencontre entre un psychologue et un sujet ou un groupe de sujets, rencontre dans laquelle est applique la mthode clinique (tude de la singularit, sans rfrence des thorie, primat du voir et de l'entendre, mise en relation des phnomnes avec la totalit de la situation, en particulier le psychologue). - clinique peut dsigner le domaine de la rencontre avec la souffrance, son observation et les interprtations singulires qui en sont donnes en dehors de la rfrence tout systme global explicatif ; dans ce cas on peut parler de clinique psychiatrique, de clinique psychanalytique, de clinique de la nvrose... pour rester dans notre domaine. Une clinique psychologique de la dpression serait : le recensement de toutes ses formes de manifestations (signes et symptmes) dans la relation avec le sujet, les rapprochements faits entre toutes ces formes, la relation avec le psychologue, les diffrents rapports que les symptmes ont avec l'histoire singulire du patient. On voit qu'ici c'est le domaine (souffrance) et la mthode qui permettent de parler de clinique. - par extension, clinique se dit de toute situation de rencontre thrapeutique ou de diagnostic avec des malades (donc avec des sujets qui sont par ailleurs objets de la mdecine). La question est alors de savoir quels sont les rapports entre activit clinique, activit technique et activit paraclinique. - par extension clinique dsigne toute procdure d'observation (quantifie ou non) qui n'est pas exprimentale, mais qui ne tient pas pour autant compte de la totalit de la situation. On parle ainsi de recherche clinique pour des situations qui sont "paracliniques"113. On s'loigne nettement des conceptions "traditionnelles"
113

- .Voir le rcent article d'Odile BOURGUIGNON Recherche clinique en psychologie. Psychologie Franaise, 1988, 34, 4 : 267-279. Voir aussi le numro spcial de Psychiatrie Franaise , 1988, n 4 consacr la recherche clinique en psychiatrie et le numro de Psychologie Mdicale, 1988, 20, n 12 "Epistmologie et Mthodologie en Recherche Psychiatrique". La plupart des recherches quantitatives en psychiatrie possdent certes un point de dpart clinique, mais leur mthode ne l'est pas puisqu'elles travaillent avec des outils d'objectivation permettant de standardiser les observations et de faire apparatre des faits ; il s'agit alors du domaine et non de la mthode clinique. Ces recherches choisissent un niveau restreint de ralit, des concepts prcis et opratoires, formulent des hypothses claires, vrifiables, reposant sur des variables contrles et mettent en oeuvre des procdures de validation cohrentes. Si elles s'adressent aux cliniciens auxquels elles apportent un savoir efficace et une perception diffrente des facteurs en cause dans les faits cliniques, elles laissent de ct la logique des situations, des processus, ou de la relation et l'agencement concret des processus. Leur aspect insatisfaisant pour le clinicien tient prcisment leur aspect parcellaire, leur faiblesse heuristique et leur dcalage rducteur avec les situations cliniques. A cette forme de recherche, on peut opposer les travaux qui portent sur la "clinique de la singularit" et qui s'intressent non

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c.4. Conception pragmatique de la psychologie clinique

Pour intressantes et fcondes que soient les orientations du courant postrieur Lagache
et Favez-Boutonier, elles aboutissent la cration d'une sorte de "psychologie gnrale clinique"114 (clinique tant entendre comme une mthode extrmement restrictive) qui finit par n'avoir que peu de contact avec le domaine clinique lui-mme. Comme on a pu le remarquer, certaines difficults tiennent aux multiples sens du terme "clinique" et aux confusions entre "mthode clinique", "domaine clinique", "pratique de la psychologie clinique" est donc possible de considrer que si l'on dfinit la Psychologie Clinique par son domaine (celui de l'activit du psychologue clinicien), on y inclut les objets de la psychopathologie (souffrance), mais aussi tout ce qui concerne les rapports - psychologiques - concrets (c'est--dire hors du Laboratoire) entre le sujet et son environnement. La Psychologie Clinique a ainsi pour objet la maladie, la souffrance, les troubles du comportement, mais aussi les situations de groupes, de formation, son plan de rfrence tant celui de l'individu et des mcanismes qu'il utilise. Si l'observation, l'coute, le recueil de matriel standardis demeure sa mthode principale, elle n'exclut pas de recourir des techniques d'observation, de production des comportements et de traitement des rsultats qui sont ceux employes en Psychologie exprimentale sans qu'il s'agisse l de sa mthode principale. En 1983 Didier Anzieu avait ainsi tent une nouvelle dfinition large de la Psychologie Clinique : "Elle est une psychologie individuelle et sociale, normale et pathologique ; elle concerne le nouveau-n, l'enfant, l'adolescent, le jeune adulte, l'homme mr, l'tre vieillissant et enfin mouurant. Le psychologue clinicien remplit trois grandes fonctions : de diagnostic, de formation, d'expert apportant le point de vue psychologue auprs d'autres spcialistes. Le psychologue clinicien reoit aussi une formation de base ncessaire mais non suffisante pour devenir ventuellement psychothrapeute, charge pour lui d'acqurir ailleurs la solide exprience psychanalytique requise, personnelle et technique. Une distinction, plus facile tablir sur le papier que dans la pratique, doit nanmoins tre maintenue comme capitale : le

Il

plus aux faits isols mais aux interactions et aux modes de fonctionnement. Nous pensons ici aux travaux qui prennent appui sur des situations cliniques complexes, tentent de mettre en vidence des processus gnraux, mais spcifiques un domaine, et procdent la discussion contradictoire d'hypothses partir du recueil d'un matriel en respectant la spcificit de la mthode clinique (singularit et soumission la totalit de l'exprience) tout en utilisant des procdures d'objectivation. Ce courant, reprsent par les travaux de N. JEAMMET, d'O. BOURGUIGNON, de B. GIBELLO, ou de L. SLAMA, tente donc de rendre intelligible une ralit complexe et de dfinir un cadre de rflexion et d'interprtation nouveau. Ce qui donne ces travaux cliniques leur particularit rside dans l'apport d'lments de connaissance et d'interprtations originales, mais surtout leur rapport au corpus thorique. Ce dernier est utilis comme un ensemble de propositions logiques permettant de faire apparatre dans le matriel clinique des lments pertinents et de combiner les interprtations dans une construction partielle, soutenue par un systme labor. L'intrt de ces recherches rside dans le fait qu'elles se dgagent la fois de la parcellisation des objets et de la "clinique de l'ineffable" pour proposer des modles explicatifs tenant compte des processus. 114 - Prvost in "Janet, Freud et la psychologie clinique" (1973, Payot) rappelle que "si le seul dogme de la psychologie clinique est la reconnaissance de la singularit, il reste que la psychanalyse est un modle idologique, dogmatique et universalisable, une thorie si l'on veut, rsumable en lois o certains voient les articulations d'une nouvelle conception de la nature humaine. Des tensions risquent d'apparatre entre psychologie clinique et psychanalyse, rapidement touffes par la prgnance de celle-ci, mais qui risquent de rapparatre au niveau de la formation universitaire et psychologues cliniciens"

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psychologue clinicien affaire des "effets de transfert", qu'il doit savoir identifier ; seul le psychanalyste travaille sur la "nvrose de transfert"115.

Ces dfinitions pragmatiques possdent plusieurs consquences :

- distinction entre psychanalyse et psychologie clinique, - dlimitation d'un domaine, d'objets et d'un ensemble de mthodes - production de conceptions thoriques Ds lors, il y a peu de diffrences entre la psychopathologie, telle que nous l'avons dfinie plus haut, et la plus grande partie de la psychologie clinique ainsi conue. La dfinition de Lagache est d'ailleurs assez clairante : "La psychopathologie met en oeuvre toutes les mthodes psychologiques possibles, et elle les applique des hommes vivants, pour lesquels les plus grandes ralits humaines, la vie et la mort, la sant et la maladie, la libert et la dtention, l'amour et le travail, sont en jeu. Par l elle est une ingalable cole de psychologie concrte et vivante"116 c.5. Les rapports avec la psychanalyse rapports avec la psychanalyse - spcificit franaise - sont de plusieurs ordres : rfrence aux thories psychanalytiques, rfrence l'exprience analytique comme activit diffrente mais informative, rapport individuel du psychologue clinicien la pratique psychanalytique, l'analyse personnelle, aux thories psychanalytiques. Les trs conflictuels dbats autour des rapports entre psychanalyse et psychologie clinique117 ont abouti soit : - l'exclusion de la psychanalyse118 - une contestation de la psychologie clinique au nom des conceptions psychanalytiques119

Les

115

- ANZIEU D. (1983) Possibilits et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien. Connexions, 1983, 40 : 31-37. Rappelons que Anzieu est analyste. Il est donc logique de retrouver cette insistance de distinction. Il ajoute par ailleurs "La rfrence importante mais non exclusive la psychanalyse (l'ouverture la psychologie dynamique, la gestalttheorie, la thorie des systmes, la thorie interctionniste, ect. ) contribue fonder le sentiment d'identit professionnelle du psychologue clinicien, sentiment qui demande tre renforc par un largissement du consensus au domaine de la formation universitaire de futurs psychologues cliniciens et pas l'affiliation un groupe commun tolrant la pluralit des tendances et vigilant l'gard de tout risque de main mise par un sous-groupe". 116 - LAGACHE D. La mthode pathologique. In Oeuvres Tome 1, Paris, PUF, 267. 117 - Nous avons dj fourni quelques citations concernant ce problme plus haut. Nous pensons que la lecture de l'ouvrage de Prvost sur la psychologie clinique, de ceux de Huber est essentielle. On peut aussi se reporter GORI R., MIOLLAN C. (1983) "Psychologie clinique et psychanalyse : d'une inquitante familiarit". Connexions, 1983, 40 : 7-29, ANZIEU D. (1983) Possibilits et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien. Connexions, 1983, 40 : 31-37. 118 - C'est l'attitude majoritaire dans le monde. Se reporter aux livres de Huber. 119 - Ainsi Ginette Michaud avance-t-elle que "l'existence mme d'noncs fantasmatico-idologiques sur la pratique de la psychologie clinique, rend cette pratique vaine, voire scientifiquement une imposture, lorsqu'elle prtend s'exercer hors du rfrent psychanalytique. C'est--dire sans ces rfrences minimum au corpus freudien qui supposent les concepts de transfert, d'inconscient et de dsir". "Il faudrait qu'il (psychologue) travaille briser ses propres articulations fantasmatico-idologiques pour tenter de s'ouvrir la cartographie du dsir, tant sur le plan personnel qu'au niveau institutionnel. Cette remise en question lui offrirait d'abord la possibilit de cesser de perptuer de l'un et du mme pour s'ouvrir aux insignes de la diffrence, de l'invention, de la surprise ; elle l'engagerait ensuite chercher des types de modles distincts de l'hermneutique classique, pour aborder ce qu'il en est l'inconscient de groupe en groupe. "

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- une utilisation du label universitaire "psychologie clinique" comme masque pour la psychanalyse120 - une "utilisation/application" de conceptions issues de la psychanalyse - mais au mme titre que d'autres informations - dans le cadre de la psychologie clinique. C'est ce que soulignait Anzieu121 : "La rfrence la thorie, il vaudrait mieux dire aux thories psychanalytiques, apparat fondamentale, mais non exclusive : nous enseignons, nous avons enseigner d'autres thories, mais il faudrait prciser lesquelles. L'enseignement de la psychanalyse que nous donnons porte sur les concepts et sur ce qui, de la dmarche psychologique, peut tre transpos aux situations d'examen psychologique, de conseil psychologique, d'animation ou d'intervention psychologique dans des groupes ou des institutions. Mais, en tant qu'enseignants chercheurs de psychologie clinique, nous ne formons pas des psychanalystes" c.6. Conclusion

Il convient d'en revenir une dfinition pragmatique dela Psychologie Clinique pour la situer par son domaine122 qui est avant tout celui de la souffrance et du dysfonctionnement (qui en constituent le noyau dur) mais aussi de situations qui sont du registre de la normalit : le dveloppement, comme l'a montr Piaget, peut aussi tre du ressort de la Psychologie Clinique, comme certains objets psychosociologiques.

En Psychopathologie il est logique de proposer, la suite de D. Widlcher,

un pluralisme psychopathologique dans le cadre duquel la psychanalyse aurait - sans exclusive - une triple fonction : 1- conceptualisation des processus observs, 2- comprhension psychopathologique des diffrents troubles et dysfonctionnements, y compris chez le sujet normal, 3- recours la psychologie dans la psychiatrie et la dmarche analytique ellemme.

4)- La psychopathologie quantitative

Ce terme est apparu rcemment la suite des travaux de Pichot, Widlcher, de Bonis pour
dsigner l'utilisation de mthodes quantitatives dans le domaine de l'tude de la pathologie mentale. Il va sans dire que cette psychopathologie va plus loin que la simple description par des chiffres. Il ne s'agit l que du moyen de mise en vidence des faits permettant de proposer des hypothses ex-

120 121

- Voir sur ce point les analyses de Prvost. - ANZIEU D. (1983) Possibilits et limites du recours aux points de vue psychanalytiques par le psychologue clinicien. Connexions, 1983, 40 : 31-37. 122 - et secondairement seulement par la mthode dans la mesure o la notion de mthode clinique rduite l'entretien et l'tude de cas pose un problme vident de limitation du champ et aboutit immanquablement la situation dans laquelle s'est touve la Psychologie Clinique franaise avec sa graduelle destruction face la Psychanalyse et aux dveloppements pratiques de la Psychologie Exprimentale renouvele par la Psychologie Cognitive et la Neuropsychologie.

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plicatives. La thorie du ralentissement dpressif de Daniel Widlcher repose sur cette problmatique. La question de savoir si cette psychopathologie quantitative123 peut tre clinique est rductible aux interprtations proposes prcdemment : elle correspond une clinique psychopathologique, un contact avec le malade, elle n'est pas exprimentale, mais elle rduit les variables de telle sorte qu'on ne peut rellement la considrer comme clinique, du moins au sens de Lagache et de Janet, sens que l'on est tent de qualifier d'"extrme". En toute logique, il convient de distinguer, parmi les mthodes utilises par la psychopathologie quantitative, celles qui servent observer les faits et celles qui servent traiter le matriel (techniques statistiques et informatiques). Ces dernires sont le plus souvent utilises dans une dmarche de recherche ou d'admnistration de la preuve. Les mthodes d'observation quantitative sont les tests psychomtriques, les techniques projectives se prtant une analyse quantitative, les techniques d'observation permettant des valuations gradues, et surtout les chelles d'valuation. Cette psychopathologie quantitative privilgie la mesure des phnomnes pathologiques tant dans l'activit clinique que dans la recherche. Elle peut tre susceptible de fournir des lments essentiels l'apprciation des effets thrapeutiques qu'il s'agisse de chimiothrapie ou de psychothrapie. On peut considrer que l'pidmiologie est une forme de psychopathologie quantitative qui vise dnombrer les troubles dans une population. Si la psychopathologie quantitative - qui peut tre compare une psychologie clinique "arme" - correspond gnralement la mesure d'un fait sur un groupe d'individus reprsentant une catgorie ou un type (par exemple mesure de l'anxit chez les dprims), elle a aussi sa place dans les tudes de cas en s'intressant aux corrlations entre plusieurs variables chez un mme sujet (plan d'exprience pour cas unique). 5)- La neuropsychologie

Depuis quelques annes, cette discipline "carrefour" se dveloppe et se diversifie. Elle est
ne des travaux du dbut du XIXme sicle qui tentaient de mettre en relation certaines fonctions mentales et certaines zones du cerveau. Les travaux de Gall, puis ceux de Broca sur l'aphasie, reprsentent la prhistoire de la neuropsychologie. La neuropsychologie a donc pour objet d'tablir une relation entre 1- les structures et le fonctionnement du cerveau et 2- le comportement et les oprations mentales. neuropsychologie (rapports entre le fonctionnement crbral et les phnomnes psychologiques, normaux ou pathologiques) est une discipline autonome que certains estiment tre la branche psychopathologique de la psychologie cognitive, mais une partie de ses activits pratiques et des ses objets thoriques sont communs avec la psychologie clinique. Elle comporte en
123

La

- Voir BOBON D. Us et abus des chelles d'valuation en psychopathologie. Psychiatrie & Psychobiologie, 1987, II, 6 : 379-385. de BONIS M. (1988) Sagesse et illusions en psychopathologie quantitative. Psychologie Mdicale, 1988, 20, 12 : 1757-1759.

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effet des objectifs de recherche et des objectifs cliniques (examens, prise en charge des patients). Les interventions cliniques et rducatives portent sur des patients crbro-lss, ou atteints de dmences, mais aussi sur des patients atteints d'une maladie mentale (schizophrnie par exemple) dans laquelle certains troubles (raisonnement, communication, langage) peuvent ncessiter une tude neuropsychologique. L'approche de ces patients suppose ncessairement une perspective diagnostique et thrapeutique portant sur le symptme, mais aussi une approche singulire du sujet "victime" de ce symptme124. Les troubles du langage (diffrentes formes d'aphasie, oubli du mot), les agnosies, les apraxies, les troubles de la mmoire, les troubles moteurs, la perception de l'espace, la lecture, le calcul mental, les troubles de l'expression des motions constituent, par ailleurs, des objets de la neuropsychologie qui intressent trs directement les cliniciens dont l'interrogation se situe au niveau de l'utilisation des outils diagnostiques, au niveau du fonctionnement cognitif, des mesures de rducation pour les patients dont ils ont la charge. Mais les conceptions thoriques de la neuropsychologie, bien que cognitives, ne sont pas systmatiquement antinomiques avec celles de la psychologie clinique, mme celles qui se rfrent la psychanalyse. Tant pour la psychologie clinique que pour la neuropsychologie il parat essentiel que l'on admette qu'il existe des troubles (isolables, dcrire, faisant l'objet d'une thrapeutique ou d'une rducation appropries) qui atteignent des individus (c'est--dire des sujets possdant une histoire, une conomie psychique, des conceptions, des investissements spcifiques) affronts certaines situations. III)- LES OUTILS UTILISES EN PSYCHOLOGIE CLINIQUE 1)- Les particularits de la mthode clinique.

La mthode clinique comporte deux niveaux complmentaires: le premier correspond au

recours des techniques (tests, chelles, entretien) de recueil in vivo des informations (en les isolant le moins possible de la situation "naturelle" dans laquelle elles sont recueillies et en respectant le contexte du problme) alors que le second niveau se dfinit par l'tude approfondie et exhaustive du cas. On comprendra aisment que toutes les situations n'impliquent pas d'analyse exhaustive d'un cas, pas plus que la progression des connaissances, ne peuvent se fonder uniquement sur la mthode des cas sans comparaisons, regroupements ou gnralisations. La diffrence entre le premier et le second niveau ne tient pas aux outils ou aux dmarches mais aux buts et aux rsultats : le premier niveau fournit des informations, le second vise comprendre un sujet, ce que n'impliquent pas toutes les situations cliniques, notamment celles qui concernent la recherche sur des phnomnes psychopathologiques. Les techniques utilisees sont l'entretien, les tests, les chelles d'valuation, le dessin, le jeu, l'analyse de textes crits, l'observation, le recueil des informations pouvant faire l'objet de diffrents types de traitement (analyse de contenu, analyse "psychopathologique", analyse de l'nonciation). Lorsque ces mthodes s'appuient sur un matriel standardis, lorsqu'elles visent une objectivation (tests, chelles, observations standardises), on parle de "clinique arme" ou de "clinique instrumentale". Pour certains auteurs franais le terme "clinique" ne peut s'appliquer qu'aux activits non instrumentales. Les mthodes cliniques visent moins un rsultat prcis qu'un faisceau d'lments dont les interrelations
124

- Pour comprendre la nature de certains problmes concrets de neuropsychologie clinique, on pourra consulter SACKS O. (1985) L'homme qui prenait sa femme pour un chapeau. Paris, Seuil, 1988, qui fournit de nombreuses histoires de malades.

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doivent tre analyses. Elles se distinguent en cela des mthodes qui impliquent un protocole prcis et intangible subordonnant la validit du rsultat au suivi rigoureux de ce protocole (mthode exprimentale par exemple). Bien que certains cliniciens aient du mal le reconnatre, les observations de Piaget, ses tudes du raisonnement de l'enfant procdent d'une dmarche clinique et sont une application de la mthode clinique.

Historiquement et pratiquement la mthode clinique se distingue d'autres mthodes utilises

en psychologie clinique : mthode exprimentale, mthode gntique, mthode diffrentielle Elle s'en distingue d'autant mieux que la plupart d'entre elles sont des mthodes de recherche (qui visent donc produire des connaissances valides) et non pas des mthodes permettant une intervention thrapeutique ou une forme d'influence sur le comportement ou les penses d'un individu. Mais se distinguer ne veut pas dire s'opposer : la psychologie clinique apporte d'autres informations, notamment dans des situations o le recours aux autres mthodes est impossible, insuffisant ou inappropri. Considrer que la psychologie clinique s'oppose radicalement la psychologie exprimentale ou la psychologie du dveloppement pour produire une psychologie gnrale qui couvre tous les domaines est du registre de l'erreur. mthode exprimentale vise isoler un certain nombre de variables qui semblent influencer le comportement tudi de manire tablir des liens de causalit entre des vnements internes ou externes et les comportements. Pour raliser cet objectif elle difie une situation exprimentale (en laboratoire) qui est artificielle et rigoureusement contrle (contrainte). Cette situation permet, par la rptition des comportements, de valider les hypothses formules partir des constructions thoriques, de les soumettre l'preuve des faits, d'utiliser la statistique pour dcider de l'acceptation ou du rejet de l'hypothse et de tirer les conclusions psychologiques correspondantes. On apprhende ici les diffrences : la mthode clinique ne rduit pas son objet des variables isoles, elle reste au plus prs du concret et ne tente pas de reproduire les phnomnes cliniques dans un cadre contrl. Mais la mthode exprimentale peut, en certaines occasions, apporter la recherche en psychologie clinique des lments importants en validant certaines des hypothses ou en contribuant analyser certains phnomnes cliniques : son apport est net dans le domaine des thrapies cognitivo-comportementales, de la neuropsychologie et de la psychopathologie cognitive (analyse du raisonnement chez les schizophrnes par exemple).

La

Les diffrences entre mthode clinique et mthodes gntiques (analyses du dveloppement

chez l'enfant, mais aussi chez l'adulte et le sujet g) sont moins radicales dans la mesure o la clinique s'intresse aussi au dveloppement. Tant Piaget que Wallon peuvent tre bon droit considrs comme utilisant certains moments une mthode clinique, mme si cet usage n'est pas exclusif et si leur objet est autre que celui de la psychologie clinique. Si la mthode longitudinale est proche des exigences classiques de la clinique, en revanche la mthode transversale (analyse du dveloppement des conduites en diffrenciant les niveaux et en les comparant) pourrait paratre contradictoire avec certaines conceptions cliniques qui placent l'individu au centre. Il faut ici encore distinguer les interventions pratiques et la recherche. L'observation clinique - surtout dans le domaine de l'enfant - correspond assez souvent une mthode longitudinale puisqu'elle passe par l'tude des changements, de l'volution du sujet, mais l'utilisation de mthodes transversales semble, quant elle, peu approprie un travail clinique. En revanche, dans le domaine de la recherche en psychologie clinique, il n'est pas exclu de faire appel ce type de mthodes pour produire des

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informations sur le dveloppement, voire pour valider par d'autres mthodes ce que l'observation clinique a pu mettre en vidence. Le problme est d'autant plus important que la psychologie clinique se rfre trs frquemment aux problmatiques du dveloppement et que, si elle peut s'appuyer sur les autres thories du dveloppement, elle doit aussi constituer son propre corpus de connaissances, ce qui peut comporter l'utilisation de techniques dpassant la simple observation et le recours des procdures transversales, mais aussi comparatives utilises en psychologie diffrentielle. 2)- Les tests

La psychomtrie est une mthode d'valuation des phnomnes psychiques utilisant des
instruments standardiss permettant de mesurer les composantes psychologiques. Galton peut tre considr comme le fondateur de cette conception. Les tests mentaux, les chelles d'valuation, les listes de critres appartiennent la psychomtrie. Le terme anglo-saxon "test" signifie "preuve" et semble tre driv du vieux franais, voire du vocabulaire alchimiste ("taste" : preuve permettant de reconnatre la transmutation des mtaux). Binet "inventera", avec Simon, le premier test d'intelligence qui tait l'origine destin sparer les lves qui ne pouvaient suivre une scolarit normale (dpistage des arrirations). Cette dmarche objectivante permettant de comparer les sujets n'est naturellement pas en contradiction avec l'approche comprhensive. Elle permet d'tayer certains jugements qui portent sur des faits. La construction des tests rpond des normes prcises et ils doivent possder des qualits mtrologiques (cf. supra les "chelles d'valuation"). Les projets de diagnostic (valuation), de comparaison, voire de slection justifient frquemment l'utilisation des tests. a)- Types de tests

Il existe de nombreuses formes de tests distingus en fonction de leur objet d'tude. Le but
des tests est de faire apparatre certains troubles que les entretiens ne permettraient pas de reprer prcisment (production d'informations inaccessibles), de fournir des rsultats valides et objectifs, c'est--dire non soumis la subjectivit du psychologue (objectivit) et d'enrichir le bilan clinique (ils ont alors le statut d'examens complmentaires). Les tests ne sont pas spcifiques la psychologie clinique, ils sont utiliss avec des buts diffrents dans chacune des sous-disciplines de la psychologie. b)- Les tests cognitifs les preuves les plus utilises en psychologie clinique on rencontre les tests d'intelligences dont beaucoup fournissent un rsultat en termes de Quotient Intellectuel (Q.I.), la notion d'Age Mental tant dsormais obsolte. Ces tests sont plus souvent employs dans le domaine de la clinique de l'enfant ou de l'adolescent, le dveloppement des fonctions intellectuelles tant suppos s'arrter la fin de l'adolescence125, mais il existe des chelles destines aux adultes, certaines d'entre elles permettant aussi de calculer un indice de dtrioration rendant possible
125

Parmi

- Sur les problmes du dveloppement cognitif et de la mthode des tests on pourra consulter : BIDEAUD J., HOUDE O., PEDINIELLI J.L. (1993) L'homme en dveloppement. Paris, P.U.F.

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d'voquer une atteinte (par exemple dmence) des capacits cognitives et de localiser certaines des oprations intellectuelles mises en cause. Malgr la frquence d'utilisation de ces preuves nombre de critiques ont t portes contre elles tant sur la dfinition de l'intelligence que sur la capacit des tests la mesurer ou sur la pertinence de la standardisation. Piaget notamment, a soulign l'aspect formel, partiel et inadapt de certains tests d'intelligence dans l'analyse du raisonnement de l'enfant, ce qui inviterait alors parler plutt de tests cognitifs.

Les tests d'intelligence les plus classiques utiliss dans le domaine de l'tude des facteurs
intellectuels chez l'enfant sont : - Le Binet-Simon est le premier test d'intelligence dont ont t drives plusieurs autres preuves comme le Terman-Merrill ou la Nouvelle chelle Mtrique d'Intelligence (N.E.M.I.) de Zazzo. - La N.E.M.I. s'adresse aux enfants de 3 14 ans. Ses rsultats sont trs corrls la russite scolaire. Il comporte plusieurs types d'preuves variables selon les ges : rendre la monnaie, reconnatre des phrases absurdes, dfinir des termes de vocabulaire, preuves de logique verbale - La W.I.P.P.S.I. (chelle d'intelligence de Wechsler pour la priode prscolaire et primaire) qui s'adresse des enfants entre 4 ans et 6,5 ans. - La W.I.S.C. (chelle d'intelligence de Wechsler pour enfants) concerne les enfants de 5 15 ans 11 mois et se compose de 12 chelles regroupes en preuves verbales et preuves performances. La W.I.S.C. fournit donc une note par preuve, un Q.I. "performance", un Q.I. "verbal" et un Q.I. global, tous interprtables. Il est sans doute l'outil le plus utilis en psychologie clinique de l'enfant notamment chez ceux prsentant des difficults scolaires, malgr certaines imperfections, notamment parce qu'il permet le diagnostic affin des problmes cognitifs. - Les chelles drives des travaux de Piaget, notamment les tapes de l'intelligence sensorimotrice de Casati et Lzine ou l'chelle de Dveloppement de la Pense Logique de Longeot qui permet d'analyser les fonctions cognitives en rfrence aux stades opratoire concret et opratoire formel. Les preuves portent notamment sur la conservation du poids et du volume, la quantification des probabilits, le schme de logique interpropositionnelle Il existe aussi des tests cognitifs destins l'adulte, notamment la W.A.I.S. (chelle d'Intelligence de Wechsler pour Adultes) qui prsente la mme structure que la W.I.S.C. et permet de calculer la probabilit de dtrioration mentale.

L'attention des cliniciens est naturellement attire par le fait que certains facteurs favorisent
- ou dfavorisent - l'intgration mnsique. Il s'agit par exemple de : - l'ge : les capacits de traitement de l'information, notamment la mmoire, peuvent baisser avec l'ge. - l'apprentissage qui favorise l'intgration mnsique. - les motivations (l'apprentissage est d'autant plus rapide et efficace qu'il est important pour le sujet).

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- l'attention et la vigilance : un niveau lev favorise une bonne intgration mnsique alors que la fatigue ou la distraction limitent l'intgration - les motions - certaines substances pharmacologiques augmentent la vigilance (amphtamine, cafine) alors que d'autres peuvent la limiter (neuroleptiques, anxiolytiques). tests ont fait l'objet de critiques de la part de certains cliniciens plus proccups d'implication que d'objectivit des informations. Il est vrai qu'un simple rsultat en termes de Q.I. ne saurait avoir un quelconque intrt quant la dfinition des difficults d'un sujet ni mme quant l'organisation de son raisonnement et de ses comptences cognitives. En revanche, un test cognitif peut tre un excellent instrument clinique condition de l'intgrer dans une approche plus globale et de se donner les moyens de procder un authentique diagnostic des fonctions intellectuelles. Un test comme la W.I.S.C. se prte tout fait cette dmarche diagnostique condition de connatre les facteurs impliqus dans chaque chelle et de pouvoir situer les russites et les checs du sujet (mthodes des "scatters"). La W.I.S.C. se compose des sous chelles suivantes l'intrieur desquelles sont impliqus certains facteurs intellectuels et affectifs preuve Type Information Verbal Comprhension Verbal Arithmtique Verbal Facteurs impliqus Adaptation scolaire, Investissement de la scolarit. Adaptation sociale, Sociabilit. Reprsentation symbolique, Investissement de la scolarit, Comportement, Reprsentation mentale, Valeur symbolique des chiffres. Conceptualisation, Abstraction, Catgorisation, Gnralisation. Adaptation scolaire, Verbalisation, Investissement de la scolarit, Expression verbale. Mmoire, Valeur symbolique des chiffres.

Les

Similitudes Vocabulaire Mmoire des Chiffres Compltement d'images Arrangement d'images Cubes de Kohs

Verbal Verbal Verbal

Assemblage d'objets Code Labyrinthes

Performance Adaptation la ralit, Attention au dtail, Capacit de perception fine. Performance Adaptation sociale, Structuration temporelle, Capacit d'ordonner logiquement et temporellement une situation. Performance Conceptualisation, Reprsentation symbolique, Motricit, Structuration spatiale, Latralisation, Capacit d'analyse et de synthse. Performance Structuration spatiale, Latralisation, Motricit, Schma corporel. Performance Capacit d'apprentissage, Graphisme, Capacit mnsiques, Concentration, Attention, Apprentissage. Performance Coordination perceptivo-motrice, Contrle de l'impulsivit.

La mthode des scatters consiste comparer le sujet sa propre moyenne et d'interprter

ses dcalages. Si le calcul du QI se fonde sur 10 items, il peut tre plutt homogne (toutes les chelles ont une note proche) ou plutt htrogne (les chelles ont des notes trs diffrentes). La

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technique vise dfinir des carts, situer chacune des preuves par rapports ces carts et, connaissant les facteurs impliqus, interprter les dysfonctionnements. On divise le total des notes pondres par le nombre d'preuves et on dtermine des bornes distance d'un ou de plusieurs cart-types autour de cette moyenne, bornes correspondant des zones de faibles ou de fortes russites qui permettront la comparaison. Un enfant prsente une note de 100 pour dix preuves, sa moyenne personnelle pour chaque preuve est donc de 10. La dtermination des bornes sera donc ralise partir de l'addition successive de 1,5 point (pour les zones de bonne russite) et le retrait successif de 1,5 point (pour les zones de mauvaise russite), soit : - 1,5 5,5 ---,5 7 --1,5 8,5 Moyenne 10 0 +1,5 11,5 + +1,5 13 ++ +1,5 14,5 +++

Il suffit alors de classer les preuves en fonction du critre de russite ou d'chec et d'analyser les rsultats partir des facteurs impliqus. Par exemple ---0 + Information Vocabulaire Comprhen. Cubes Arithmtique Assemblage Arrangement d'objet d'images Code ++ +++ Similitudes Compltement d'images

notera que les facteurs les plus dfaillants (quel que soit le rsultat global) sont Adaptation scolaire, Investissement de la scolarit, Reprsentation symbolique, Comportement, Reprsentation mentale, Valeur symbolique des chiffres alors que les facteurs les plus efficients sont Conceptualisation, Abstraction, Catgorisation, Gnralisation, Adaptation la ralit, Attention au dtail, Capacit de perception fine. Les diffrents dcalages, voire les contradictions (mme facteur impliqu dans deux chelles dont l'une est russie et l'autre choue) permettent une interprtation fine des rsultats et la validation des hypothses l'aide d'autres tests utiliss comme examens complmentaires, le tout dans une perspective qui est bien clinique.

On

L'valuation des fonctions cognitives peut s'attacher plusieurs axes et utiliser plusieurs
types de tests que l'on retrouve aussi en neuropsychologie valuation de l'attention126 Les troubles de l'attention peuvent se caractriser par : la lenteur intellectuelle, la distractibilit, les persvrations, la vulnrabilit l'interfrence (incapacit inhiber des rponses spontanes mais inappropries). Pour l'tudier on peut utiliser127 :
126

- L'importance de cette question a t renouvele par l'utilisation - sans doute excessive - du diagnostic de "trouble de l'attention" (cf. DSM-III et DSM-IV), d'hyperactivit, notamment chez l'enfant. 127 - Naturellement les tests proposs ne mesurent pas seulement l'attention. En outre les rsulats sont sensibles d'autres facteurs (cf. infra sur les facteurs favorisant l'intgration mnsique.

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- Liste de mots simples (dire le plus rapidement possible - en une priode de temps courte (1 mn par exemple - des mots commenant par telle lettre (L ou M) et des mots d'une mme catgorie (noms d'animaux par exemple). - Tests de barrage ou de double barrage. - Test de squences motrices : demander au patient de mimer une squence de trois mouvements conscutifs (exemple se brosser les cheveux). - Digit Span : rpter aprs le clinicien des sries de nombres de plus en plus complexes128. - Test de Stroop : tude de la capacit d'inhiber une rponse spontane (sensibilit l'interfrence) en utilisant notamment les relations entre couleurs dsignes (mots dsignant des couleurs) et supports matriels de couleur sur lesquels les mots sont inscrits. valuation de la Mmoire Les troubles de la mmoire sont impliqus dans de nombreux troubles (notamment les dmences). On distingue gnralement l'amnsie rtrograde (oubli des vnements anciens) et l'amnsie antrograde (oubli des phnomnes rcents et difficult d'apprentissage d'lments nouveaux). On peut utiliser : - L'chelle clinique de Mmoire de Wechsler. Elle se compose de : - preuve d'orientation temporo-spatiale, - information gnrale, - attention, - restitution de courtes histoires ordonnes en units d'information (mmoire logique), - rappel en ordre direct et inverse d'une srie de chiffres, - rappel de mots coupls, - reproduction visuelle de formes gomtriques. Elle permet de calculer un quotient mnsique, mais elle mesure principalement la mmoire immdiate, ce qui limite sa porte (certains sujets prsentant une amnsie peuvent russir l'preuve mais chouer en mmoire diffre. Si l'on fait procder un rappel (recall) en mmoire diffre aprs 30 mn de dlai des sous-chelles mmoire logique (souvenir d'une histoire), reproduction visuelle de formes gomtriques, on limite cette difficult129. - Les 15 mots de Rey : il s'agit d'une preuve mnsique verbale. Le matriel se compose de deux listes de 15 mots chacune. Aprs cinq prsentations conscutives de la premire liste, on demande un rappel immdiat. Puis on lit la seconde liste une fois et un rappel immdiat de cette deuxime liste est requis. Il peut alors arriver que dans le rappel de cette seconde liste se glissent des mots de la premire liste (intrusion qui reprsente un processus d'"interfrence proactive"). Aprs le rappel de la seconde liste, on demande au patient d'numrer (de mmoire) les items de la
128 129

- Il se trouve aussi dans le WISC et dans le WAIS. - A titre d'exemple, aprs 30 mn., les sujets de la tranche d'ge 30-40 ans, mmorisent 90 de l'information de la tache en mmoire imdiate (sous-chelles verbales et non verbales). Plus les sujets avancent en ge, plus ils montrent un dclin de la rtention immdiate du matriel verbal.

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premire liste. L'importance des erreurs induites par l'apprentissage de la liste 2 sur la rtention des items de la premire liste reprsente un processus d'"interfrence rtroactive". L'ge affecte les rsultats mais le test reprsente un bon diagnostic des troubles de la mmoire. - La Figure Complexe de Rey. Elle consiste en une reproduction d'un dessin complexe comprenant 36 lments qualifiants. Dans un premier temps le patient doit reproduire le dessin qui lui est prsent (recopie). Dans un second temps, aprs un dlai de 15 mn le patient doit reproduire de mmoire la figure. La comparaison entre les deux dessins permet de reprer les erreurs de mmoire. - Le Visual Retention Test (VRT de Benton). On prsente au sujet des dessins gomtriques qu'il doit reproduire de mmoire (aprs 15 secondes) ou en les recopiant (modle prsent). Plusieurs types de dessins (simples ou complexes) et de reproduction (de mmoire ou de recopie) sont possibles. En fonction de l'ge et du QI certaines erreurs paraissent significatives d'un trouble organique crbral. valuation des fonctions perceptivo-visuelles Une partie du cortex participe la transformation de signaux sensoriels en percepts complexes. L'hmisphre mineur (hmisphre droit chez les droitiers) serait responsable des tches perceptives non verbales incluant la reconnaissance des visages130. Certaines preuves visuelles non verbales permettent d'estimer le degr d'intgrit de l'hmisphre mineur. - Le Test d'Orientation des Lignes (Benton) est une preuve sensible aux perturbations perceptives. La tche consiste dsigner parmi 11 traits les deux lignes correspondant l'inclinaison des stimuli de rfrence. La performance est faible chez les patients prsentant une atteinte de l'hmisphre droit. Chez les sujets ne prsentant pas de lsion neurologique, la comptence visuelle est prserve jusqu' 70 ans ; aprs 70 ans 11% des sujets considr comme "normaux" prsentent une baisse de performance. Une baisse de performance, aprs 70 ans implique donc 89 chances sur 100 - une atteinte de l'hmisphre droit. preuves de Raisonnement et d'Abstraction On explore les capacits manipuler les connaissances acquises et rsoudre de nouveaux problmes (activits impliquant un raisonnement analogique ou l'extraction de principes abstraits). On peut utiliser : - La sous-chelle Comprhension du WAIS (cf. infra. ; cette preuve est trs sensible aux donnes culturelles). - La sous-chelle Similitude du WAIS (cf. infra. ; preuve malgr tout sensible aux donnes culturelles et scolaires)131. - Le Wisconsin Card Sorting Test : quatre cartes sont poses horizontalement devant le patient. Il y a en tout 64 cartes (qui reprsentent des figures gomtriques diffrentes par le nombre, la couleur et la forme). La premire carte contient un

130 131

- cf le problme des agnosies et plus particulirement la prosopagnosie. - Ce qui ne veut pas dire qu'elles sont mauvaises mais que certains checs ou certaines russites doivent faire l'objet de complments d'information.

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triangle rouge, la seconde deux toiles vertes, la troisime trois croix jaunes, la quatrime quatre cercles bleus. Les autres cartes contiennent de 1 4 lments (triangle, toile, croix, ronds). Il est demand au patient de dcouvrir alternativement les trois catgorisations possibles. Il n'est pas inform du principe de classification par catgorie, c'est lui de dduire le principe partir de la consigne unique du dbut "choisissez une catgorie". L'examinateur lui demande de changer de catgorie quand une srie de 10 cartes a t correctement choisie. L'preuve est sensible aux atteintes frontales ; elle est souvent choue par les schizophrnes. preuves constructives Les capacits constructives sont lies aux fonctions perceptives et motrices. On peut les valuer par des preuves telles que le dessin, les puzzles, les cubes. Bien que ces capacits soient en relation avec le jeu de l'hmisphre droit, des sujets prsentant un trouble de l'hmisphre gauche peuvent aussi chouer ces preuves. Les diffrences entre les deux types de trouble sont principalement qualitatives. - Les patients prsentant un trouble de l'hmisphre droit ont une approche constructive partielle et segmente (ils dessinent des segments de manire isole et dsorganise ou en omettant des parties du modle de rfrence. - Les patients prsentant un trouble de l'hmisphre gauche ont tendance prserver les grandes lignes du modle mais oublient des dtails ou ajoutent des lignes superflues. On peut utiliser : - Les Cubes de Kohs (ou l'preuve des Cubes du WAIS) : preuve de reproduction de figures complexes. - La Figure Complexe de Rey (cf. infra.) - Le test de l'horloge : copier une horloge en inscrivant les chiffres comme s'il se trouvait face l'horloge (oubli de la partie gauche dans le cas de ngligence hmispatiale gauche). preuves utilises dans le diagnostic de la dmence132 La dmence est un ensemble complexe de troubles et peut ncessiter l'emploi de plusieurs tests pour apprcier les particularits des troubles de la mmoire, de l'attention, du raisonnement, le syndrome aphaso-apraxo-agnosique Il apparat que les troubles cognitifs des dments sont trs diffrents de ceux observs chez les sujets gs.Wechsler a montr qu'il existait une dtrioration des processus cognitifs lie l'ge : le calcul mental, la mmoire de fixation, les similitudes subissent l'influence de l'ge. L'ge s'accompagne d'une baisse significative des performances la plupart des preuves mnsiques (par exemple reconnaissance, reproduction, rappel ou apprentissage). Certains rsultats suggrent que la baisse des performances pourrait tre due essentiellement une difficult traiter l'information au moment o les donnes leur sont prsentes pour la premire fois. - L'ge ne semble pas affecter la rcupration mnsique.
132

- Voir le poly II sur les psychoses.

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- Il existe une stabilit relative du QI verbal et un dclin progressif du QI performance. Il y a donc des tests qui "tiennent" avec l'ge et d'autres qui ne "tiennent" pas. - Le digit span, l'orientation temporo-spatiale, l'estimation de l'orientation des lignes ne se modifient pas avec l'ge. - La baisse des performances ne semble due ni une augmentation de l'infrence proactive, ni une augmentation de l'infrence rtroactive. - Le dclin des performances avec l'ge ne semble pas directement provoqu par une plus grande difficult organiser l'information. - La rtention n'est pas infrieure ce qu'elle est chez les sujets jeunes. Ce ne sont pas les facteurs intervenants au cours de l'apprentissage qui sont responsables de la baisse de performance avec l'ge. - Le dficit de l'apprentissage pourrait tre essentiellement li ce que les sujets gs confronts une quantit d'information leve apprhendent moins l'information lors de la toute premire prsentation du matriel. - Origine de cette difficult : on peut liminer un trouble de l'attention la mmoire secondaire est atteinte alors que la mmoire primaire est indemne. Le trouble de la mmoire secondaire se situerait donc au niveau de la saisie initiale de l'information et de son stockage en mmoire secondaire. La mmoire secondaire en cause ici est celle qui implique un stockage relativement automatique et peut-tre inconscient. Cette mmoire secondaire serait atteinte alors que la mmoire secondaire intervenant lors de la rptition et impliquant un stockage plus volontaire et conscient ne serait pas atteinte. Cette conception est donc en contradiction avec la thorie de Craik et Byrd 133. Cette thorie avance que les dficits cognitifs des sujets gs seraient essentiellement attribuables un trouble des processus conscients volontaires qui requirent des efforts attentionnels alors que les processus automatiques involontaires (pas ncessairement conscients) qui requirent moins d'effort et d'attention seraient prservs. En revanche, elle est compatible avec la thorie de Chiarello 134 qui avance que les sujets gs ont un niveau de mmoire implicite plus faible que les sujets jeunes et qu'en outre ils sont incapables d'utiliser le peu de mmoire implicite qui leur reste pour un rappel intentionnel. Parmi les tests gnraux utiliss dans la dmence, on retrouve : - Le Mini Mental Status (MMS), - L'chelle de Dmence de Mattis qui est compose de 5 chelles (attention, initiation et persvration, mmoire, construction, conceptualisation). - Les tests mesurant la dtrioration mentale pathologique (WAIS par exemple).

133

- CRAIK F.I.M., BYRD M. (1982) Aging and cognitive deficits. The role of attentional resources. In F.I.M. CRAIK (edit.) Aging and Cognitive Processes. New York, Plenum Press, 1982. 134 - CHIARELLO C., HOYER W.J., RADVIN L., REDDOUT J. (1988) Decrement in implicit memory in the normal elderly.

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La neuropsychologie a, rappelons-le, pour objet "d'tablir un rapport intelligible entre,

d'une part, la structure et les lois de fonctionnement du cerveau et, d'autre part, le comportement et les oprations mentales"135. La clinique neuropsychologique se fonde pour partie sur l'utilisation de tests visant soit diagnostiquer et prciser certaines difficults, soit examiner le mode de fonctionnement cognitif d'un patient, soit encore raliser un bilan pralable une indication de rducation ou en mesurer les effets. Des batteries spcifiques ont t ainsi cres dans le domaine des troubles de la mmoire, des apraxies, des agnosies, des troubles du langage. Si pendant de nombreuses annes ont t utiliss la W.A.I.S., les cubes de Kohs, le test de rtention visuelle de Benton, la figure de Rey, maintenant d'autres preuves gnrales comme la HalsteadReitan ou l'chelle de Luria-Nebraska ou plus spcifiques (chelles d'apraxie ou d'agnosie) sont maintenant employes. c)- La personnalit. c.1. Description

Les inventaires de personnalit sont des questionnaires dont la construction est analogue
celle des autres tests. Les plus utiliss sont : - l'Inventaire Multiphasique de Personnalit du Minnesota (M.M.P.I.) Il se compose de 550 questions inscrites sur des cartons que le sujet doit classer en fonction de trois possibilits : oui, non, je ne sais pas. Il est avant tout un outil de diagnostic permettant de dfinir l'intensit de certains traits comme la dpression, l'hypocondrie, la schizophrnie, la psychopathie, la paranoa, l'hystrie, la psychasthnie. Plusieurs versions abrges en ont t tires. - l'Inventaire de Personnalit d'Eysenck (E.P.I.) se compose de 57 questions ; il est destin mesurer seulement deux dimensions gnrales : l'axe introversion-extraversion, l'axe nvrosisme-stabilit. - L'Inventaire de Temprament de Guilford-Zimmerman permet de dgager 10 traits bipolaires comme dynamisme-asthnie, commandement-soumission. mthodes projectives reprsentent une forme d'investigation dynamique de la personnalit qui s'exprime travers la perception d'un matriel peu structur que le sujet construit sa guise. Ils proposent au sujet un matriel auquel il va donner une ou plusieurs significations, rvlatrices de ses modes de rsolution des conflits, de son apprhension de la ralit, de ses mcanismes de dfense ou de son conomie affective. Les productions du sujet sont analyses et interprtes. Il existe des tests projectifs spcifiques aux adultes ou aux enfants. Comme dans d'autres secteurs de la psychologie clinique, on rencontre des interprtations diffrentes en fonction des coles thoriques (psychanalytiques, phnomnologiques, cognitives). Les plus classiques sont : - Le psychodiagnostic de Rorschach propose dix planches au matriel non structur (taches d'encre reproduites sur un fond blanc) mais symtrique. Il est demand au sujet de dire ce que "cela pourrait tre". Ses rponses sont notes et font l'objet d'une analyse quantitative et qualitative partir du psychogramme (localisation de la rponse, dterminant, contenu,
135

Les

- HUBER W. (1993) L'homme psychopathologique et la psychologie clinique. Paris. P.U.F., p. 166.

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diffrents indices) et de la nature des rponses. La synthse des rsultats fournit une interprtation de l'ensemble des donnes qui apporte des informations sur la nature de l'angoisse et des relations d'objets, les mcanismes de dfense, l'organisation du Moi, le rapport au rel, l'image du corps. Cette interprtation peut aussi apporter des hypothses psychopathologiques interprtables en termes de diagnostic de structure ou d'organisation (nvrotique, psychotique). D'autres mthodes d'interprtation, plus cognitives comme celle d'Exner, permettent un traitement informatique d'une partie de l'analyse. - Le Thematic Aperception Test (T.A.T.) de Murray se composait originairement de 31 planches reprsentant des scnes souvent banales et peu ambigus. Il est demand au sujet d'"imaginer une histoire partir de la planche". Le matriel sur lequel travaille le clinicien est reprsent par un discours dont l'analyse repose sur l'tude de la cotation planche par planche des procds utiliss dans la construction du rcit et des problmatiques. L'interprtation du T.A.T. s'apparente donc une analyse de contenu fonde sur certains indicateurs (contrle, labilit, vitement du conflit, mergence du processus primaire, accrochage au contenu manifeste) ; l'ensemble des rsultats est naturellement rfr au sujet et sa singularit. Comme le Rorschach, le T.A.T. permet de faire des hypothses diagnostiques mais aussi d'apprcier le fonctionnement psychique de la personne. - Avec les enfants, on utilise frquemment, avec des modalits de cotation diffrentes, des tests comme le Patte Noire (histoire d'un petit cochon qui se distingue des autres par la prsence d'une tache noire sur une patte) ou le Children Aperception Test (C.A.T.) dont la structure est celle du T.A.T. dans une forme adapte aux enfants. c.2. Le Rorschach - Principes de cotation136 cotation d'un protocole de Rorschach consiste rduire les rponses des signes conventionnels (code). Cette rduction ordonne sert de point de dpart une analyse, une rflexion et une interprtation. Elle permet de dpasser la subjectivit, l'intuition et l'interprtation du clinicien et de fournir des arguments sujets discussion et garantissant la cohrence de l'interprtation. La recherche des indices n'est cependant pas comparable la mesure employe dans les tests cognitifs et n'est que le support d'une dmarche visant saisir l'originalit du patient. La cotation est rductrice et ne peut rendre compte de toute la richesse et de toute la complexit des protocoles. Ni la cotation, ni le psychogramme n'ont de sens pris isolment : il est donc indispensable de procder une analyse qualitative qui intgre toutes les donnes dans le but d'une synthse clinique.

La

Il est ncessaire de coter toutes les rponses (chaque image, chaque association, chaque
transformation d'image formules de manire affirmative ou ngative ou interrogative). Il faut aussi noter les lments qualitatifs (rfrences personnelles, remarques de symtrie, remarques critiques, ractions de choc) et les commentaires. La cotation repose sur la mise en vidence de plusieurs types d'informations. Pour simplifier, on peut dire que le psychologue doit se poser quatre questions pour chaque rponse.
136

- Nous n'voquerons pas ici les spcificits de la mthode Exner.

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1)- Quelle partie de la tache est interprte. Il s'agit donc de la localisation : o se trouve l'image donne ?(exemple : rponse Globale) 2)- Qu'est-ce qui a dtermin la rponse ou quelle(s) particularit(s) objective(s) ou subjective(s) du stimulus a provoqu l'interprtation ? C'est donc de la recherche du dterminant qu'il s'agit (exemple : rponse Forme) 3)- Quel est le contenu de la rponse. A quelle catgorie appartient-il ? (exemple : rponse Humaine) 4)- Cette rponse est-elle trs frquente dans la population donne, est-elle banale ? Localisation Dterminant Contenu Banalit G, D, Dd, Dbl, Do F, C, FC H, Anat, Objet Ban. O Pourquoi, comment Quoi Frquence

tude des localisations (Mode d'apprhension de la planche) G D Dd Dbl Do Globale Dtail courant Dtail plus rare Dtail blanc Dtail trait isolment

* Rponses G : cotation utilise lorsque l'interprtation du sujet porte sur la tache dans son entier. Toutefois si un petit dtail est exclu, on admet la cotation G barr. Une exception : - la planche III l'endroit, les personnages vus dans les parties noires latrales sont cots G mme si les rouges et le D gris mdian en sont exclus. - la planche III l'envers : la localisation noire et le blanc intrieur est cote G. La rponse globale qui inclut le blanc est cote Gbl. * Rponses D : rponse de dtail courant. On cote D lorsque l'interprtation porte sur une partie aisment isolable de l'ensemble. Il s'agit d'une dcoupe frquemment donne (1 fois sur 22) qui s'impose la perception et qui est dtermine statistiquement. Il existe une liste exhaustive des localisations D. * Rponses Dd : rponse de dtail plus rarement isol (dcoupes rares, dtails bizarrement dlimits). * Rponses Dbl : interprtation d'un dtail blanc (partie blanche situe l'intrieur ou l'extrieur dela tache. * Rponses Do : lorsqu'un lment est trait isolment, dans un contenu partiel alors que d'habitude il fait implicitement partie d'un tout. Le Do correspond des rponses banales ou frquentes (donc F+) et une double rduction (du champ perceptif et du contenu). Par exemple la rponse unique "une jambe" pour le dtail

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latral infrieur l planche III qui correspond effectivement la "jambe" des personnages habituellement vus dans leur entier est cot Do. * Il peut exister des localisations associes, rponses plus complexes aboutissant un G partie d'un dtail ou incluant des dtails blancs dans une localisation plus vaste. On peut alors associer les symboles en soulignant celui qui correspond la localisation finale et, en gnral, en le notant en seconde position ; on met ainsi en vidence le processus perceptif (exemple D/G ou (D) G pour dsigner la construction d'une rponse globale partir de la combinaison de plusieurs G). tude des dterminants Les symboles se rpartissent en plusieurs catgories en distinguant les caractristiques qui appartiennent au stimulus (forme, couleur, estompage) ou d'un apport personnel (attribution de mouvements ou d'intentions ou de sentiments).

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F F+ FF C C' FC ou FC' CF ou C'F C ou C' E FE FEEF E K K kp kan kob Clob FClob Clob F Clob

Configuration de la tache Bonne forme Forme inadquate Adquation floue Couleurs chromatiques Couleurs achromatiques Forme dominante Couleur dominante Couleur seule prime Estompage Forme dominante Forme inadquate Estompage dominant Estompage seul Kinesthsies (mouvement) Forme humaine Partie seulement Animal Mouvement violent d'orignie interne Clair obscur Forme domine Impression domine Forme Aucun support formel

* La Forme : quand la configuration seule de la tache ou d'une de ses parties a t l'origine on cote "F". On apprcie pour chaque rponse la qualit de la forme qui peut tre note F+, ou F-, ou F. La qualit d'une forme s'apprcie selon deux critres : adquation formelle de la rponse la tche ; la forme en question estelle ou non objectivement proche de la forme de la tache ou de la partie de la tache interprte ? frquence d'apparition de cette rponse : une forme trs souvent donne dans la population gnrale est effectivement adquate au stimulus. En l'absence d'une liste de F+ et de F- statistiquement tablie sur la population adulte franaise, on peut se rfrer la liste de Beizmann (Livret de Cotation Franaise). On cotera donc : F+ une forme rpute bonne et/ou prcise. F- une forme inadquate la configuration du stimulus. dans les cas o la rponse ne permet pas de juger de l'adquation ("des les", "des nuages", "un animal"), on cotera F (forme floue). * La couleur : il y a deux sortes de couleurs auxquelles le sujet peut ragir les couleurs chromatiques : rouge et pastels (C),

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les couleurs achromatiques : gris, noirs et blancs (C'). Quand une couleur a effectivement jou un rle dans la formation de la rponse il faut valuer son importance. On pourra noter FC ou FC' lorsque la couleur est intgre dans une rponse la forme prcise dominante. On cotera FC- si la forme est inadquate. CF ou C'F lorsque l'impact de la couleur prime la formalisation. La forme est alors souvent imprcise. C ou C' quand seule la couleur est dterminante ("un bonnet rouge", C pour "du sang", CF pour "une tache de sang", C'F "des nuages gris parpills". Il convient de faire attention : il ne faut pas confondre les rponses couleurs avec la simple localisation que le sujet ferait spontanment ("le bleu, des crabes" la planche X serait cote en F+, ou "dans le rouge je vois un papillon" avec comme rponse l'enqute "parce que a en a la forme" qui est une forma pure F+ alors que "un papillon rouge" serait cot en FC"). On ne peut non plus considrer les rponses techniques sur les couleurs ("pour cette couleur il faut mlanger du rouge et du jaune") comme des rponses couleur. * L'estompage : lorsqu'une rponse a t co-dtermine par l'aspect nuanc des couleurs (grises surtout), par leur dgrad ou l'impression tactile ou la profondeur ou la transparence. De la mme manire que pour les couleurs on value le poids de ce dterminant par rapport la Forme et on cote : FE lorsque l'estompage est intgr une forme prcise ou dominante. On peut noter FE- si la forme est inadquate. EF quand l'estompage a t prpondrant sur la forme qui, en gnral, est alors indtermine. E lorsque l'estompage est seul dterminant. Exemples : - planche VI "une peau de tigre" ( l'enqute "a a la forme d'une peau et l'aspect tachet, les poils dgrads m'ont fait penser au tigre") : FE, - "une fourrure de mouton" (EF), - "de la fourrure" (E). * Les kinesthsies : rponses dans lesquelles il y a attribution une forme d'un mouvement ressenti. On distingue les K majeures (forme humaine), les K mineures (kan : animal en mouvement, kob : objet en mouvement, kp partie de corps humain en mouvement ou forme humaine entire en mouvement dans un Dd). K : on utilise ce symbole chaque fois qu'une forme humaine doue de vie est interprte, ou bien le mouvement ou l'action des personnages est clairement exprim, ou bien il s'agit d'une attitude ou mme d'une intention ou d'une relation ("des personnages qui se regardent" ou "une femme en prire" ou "un homme endormi" ou "deux hommes qui se battent" sont cots K). En revanche une description de personnages purement formelle, ou en dessen ou en statue sera cote F+ ou F-. Comme l'aspect formel est partie intgrante de la K, on value toujours la qualit de cette forme pour une rponse donne et on cote K- si la forme est inadquate.

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kp : le symbole est utilis : - lorsqu'une partie seulement d'un corps humain est vue en mouvement ("un bras lev pour frapper"), - lorsqu'une forme humaine entire est perue en mouvement dans un Dd. kan : le symbole est utilis lorsque la rponse met en scne un animal auquel est attribu un mouvement. Il faut que le mouvement soit exprim par un verbe d'action (exemple : "un papillon les ailes ouvertes" correspond seulement un F, mais "un papillon qui vole" est une kan). kob : lorsqu'il y a attribution un objet ou un lment d'un mouvement en gnral violent dont l'origine est interne cet objet ou cet lment (exemple "explosion d'une bombe atomique", "de l'eau qui coule"). La dtermination formelle est, dans ces rponses, quasi inexistante. * Le Clob : (Clob = Clair-Obscur) On l'utilise lorsque la rponse est dtermine par l'effet massif et tendu, uniformment sombre de la tache entire ou d'un grand D, effet sous-tendu par un sentiment de peur, de menace, d'angoisse (exemples : "un tendard noir" n'est pas un Clob, mais "quelque chose de tnbreux, un vision de cauchemar, nfaste, rappelant un vampire" est Clob). Par dfinition ces rponses n'apparaissent qu'aux planches noires mais leur occurence est possible la planche IX dans des images trs charges d'angoisse (exemple Planche IX "la fin du monde, une impression de terreur"). Les mmes impressions de menace destructrice peuvent tre ressenties la planche II o la tendance Clob est frquente. L'aspect formel peut tre intgr des degrs divers et on cote : - F Clob pour des rponses dont l'lment formel est dominant. - Clob F lorsque l'impression prend le pas sur la forme. - Clob les rponses qui n'ont aucun support formel. Exemples : - "une tte monstrueuse, comme un vampire, hirsute, horrible" F Clob, - "c'est inquitant cette plante carnivore" ClobF, - "un cauchemar", "une puissance dmoniaque" Clob. * Dterminants doubles, associs et en tendance. Certaines rponses complexes comportent des aspects diffrents qui ne peuvent tre transcrits par une seule cotation. Dans ce cas il convient : soit de ddoubler la rponse, ce qui a l'avantage de la nettet mais aussi l'inconvnient de gonfler artificiellement le nombre de D ou de G. Exemple: la planche II "clowns qui jouent avec des ballons rouges" G K H et D FC Obj. soit d'associer deux dterminants en une seule cotation. Les associations les plus frquemment observes concernent K et C, kob et C, K et Clob, E et C. Exemple : la planche X : "des japonaises jouant dans un jardin au printemps" G KC H, la planche IV "un gant qui fait peur avec sa massue" G KClob (H). soit de dcider d'un dterminant principal et d'indiquer l'aspect complmentaire par une flche signifiant tendance.

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Dans les dterminants doubles l'lment kinesthsique est toujours prioritaire pour la comptabilisation alors que le C ou le E complmentaire ne comptent que pour 1/2 point. tude des contenus Une abrviation indique la catgorie de contenu laquelle appartient la rponse. Les catgories admises n'puisent pas la richesse des rponses. Ultrieurement on pourra les regrouper par grands thmes. Lorsqu'il parat artificiel de faire rentrer certaines rponses dans un groupe il est prfrable de les laisser telles que : par exemple "masque", "explosion". On distingue notamment -A - Ad -H - Hd - Elem (Elments) - Frgt (Fragments) - Obj (Objet) - Sex (Sexualit) - Anat (Anatomie) - Go (Gographie) - Sang - Botaniques - Sc (Sciences) - Abstr (Abstractions) - Autres Parmi les rponses humaines ou animales, on cote (H) ou (Hd) et (A) ou (Ad) celles qui font partie du domaine de l'irrel, du surnaturel ou de la lgende (mais pas celle de l'Histoire). Les banalits Ce sont des contenus qui apparaissent une fois sur 6 dans une population donne, pour une mme localisation. La banalit se repre donc la frquence d'association d'une certaine localisation avec un certain contenu, c'est--dire la reconnaissance perceptive d'une certaine ralit quelle que soit l'laboration ventuelle du contenu lui-mme. Pour ces rponses on fait suivre le contenu par la mention "Ban". Le dterminant formel est par dfinition dominant. Toutefois la liste des banalits pour la population franaise rsulte plus d'une confrontation entre praticiens que d'une vrification statistique. Ces banalits pouvant se modifier sous l'effet de l'volution de la culture, il conviendrait de faire cette analyse statistique. Les cotations particulires ou rarement employes

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* DG ou G confabul. Il y a confusion entre une partie et le tout sans critique. Il est obtenu soit par une gnralisation arbitraire partir d'un dtail correctement peru, soit par extension l'ensemble de la tache. Les DG sont par dfinition des F-. * NC ou nomination de la couleur. Elle indique une simple nomination de couleur qui tient lieu d'interprtation "c'est du rouge, du bleu". (NB ne pas confondre avec les remarques que les sujets peuvent faire propos de la couleur). * Pn : rponse due la position dans l'espace : "le coeur parce que c'est au milieu" et non la forme ou la couleur. Autres lments * Le refus : il y a refus chaque fois que le sujet refuse une planche sans avoir fourni de rponse cotable. Il n'y a donc ni temps de latence ni temps global. * Le temps de latence : temps qui s'coule entre la prsentation de la planche et la premire rponse cotable. Les remarques ne constituent pas une rponse. * Le temps total par planche : temps coul entre la prsentation de la planche au sujet et la fin des associations portant sur cette planche. Le psychogramme Une fois la cotation termine, on recense toutes les rponses en regroupent les catgories sur une feuille N : nombre de rponses. Refus : nombre de refus et quelles planches ont t refuses. Temps total : exprim en minutes et secondes : somme des temps totaux chaque planche. Temps de latence moyen : exprim en secondes : somme des temps de latence / nombre de planches interprtes. Temps par rponse : temps total / nombre de rponses. Localisations : en regard de chaque localisation on note : - leur nombre total dans le protocole, - leur pourcentage : (N/R) * 100. Pour les localisations associes, il est conseill de les faire ressortir dans le psychogramme, bien que le calcul du pourcentage porte uniquement sur la localisation final. Dterminants : pour chaque dterminant, nombre total dans le protocole. Pour les rponses F, on note leur nombre total et leur rpartition en F+, F-, F. Les dterminants doubles,: chaque dterminant est recens dans sa catgorie, pour le second dterminant, il faut valuer le poids du dterminant formel. Contenus : pour chaque contenu on relve le nombre total dans le protocole. Le (H) et le (A) doivent tre mis en vidence. Les pourcentages : - F% : (Nombre total des F/R)*100. - F% largi : ([Nombre total de F+K+kan+FC+FE+FClob]/R)*100. - F+% : ([nombre total de F+ et de F/2]/nombre total de F)*100.

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- F+% largi : [(F+)+(F/2)+K+)+(kan+)+(FC+)+(FE+)+(FClob+) / Nombre de rponses dominante formelle]*100. - H%: [(H+Hd)/R]*100. S'il y a de nombreuses (H) il faut calculer deux pourcentages, l'un en les incluant, l'autre en les excluant. - A% : [(A+Ad)/R]*100. S'il y a de nombreuses (A) il faut calculer deux pourcentages l'un en les incluant, l'autre en les excluant. - Ban : nombre de Ban dans le protocole. On ne calcule pas de pourcentage pour les Ban, puisque leur nombre ne varie pas en fonction du nombre de rponses dans le protocole. - Type d'apprhension : - on note les localisations prsentes dans le protocole, dans l'ordre conventionnel : G, D, Dd, Dbl, Do. - on souligne celles dont le pourcentage est suprieur la norme et, pour les G et D seulement, on surligne celles dont le pourcentage est infrieur la norme. - Type de rsonance intime : c'est la comparaison entre le nombre de kinesthsies majeures (K) et la somme pondre des rponses couleur. On pondre les C de la manire suivante : - FC et FC' valent 0,5 point, - CF et C'F valent 1 point, - C et C' valent 1,5 point. La formule est ; T.R.I. : Somme des K/Somme des C. - Formule complmentaire : Comparaison entre le nombre de kinesthsies mineures et la somme pondre des rponses Estompage. - FE : 0,5 point, - EF : 1 point, - E : 1,5 point. La formule est : F.C. : (kan+kob+kp)/Somme des E. - RC% : Pourcentage des rponses aux trois dernires planches par rapport au nombre de rponses total du protocole. La formule est : RC% : [(Nombre de rponses VIII, IX, X)/R]*100. - I.A. (Indice d'Angoisse) : [(Hd+Anat+sSexe+Sang)/R]*100. - Succession : Rigide - Ordonne - Relche - Incohrente. - lments qualitatifs : - Chocs et quivalents de choc : On appelle "chocs" et "quivalents de choc" des perturbations du processus associatif qui portent sur diffrents lments et essentiellement sur les facteurs temporels, sur la squence des modes d'apprhension et la qualit des dterminants. Suivant l'intensit de la perturbation et la manire de s'en dfendre, on peut distinguer:

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Le choc manifeste s'exprimant soit verbalement d'une faon directe "oh ! quelle horreur !", "c'est affreux !", soit par le silence ou le refus. Les quivalents de choc qui sont objectivs de diffrentes manires : nombreux retournements, allongement du temps de latence (temps plus long ou nettement suprieur au temps moyen), commentaires verbaux et critiques subjectives et objectives, rduction et augmentation spectaculaire du nombre de R, appauvrissement brusque de la qualit des rponses, en bref toute modification importante dans la ractivit. Les phnomnes de choc les plus souvent dcrits sont les chocs couleur (couleur pastel et couleur rouge), les choc-Clob, nomms aussi choc noir. - Persvration Lorsqu'une rponse formellement adquate sa premire apparition est rpte 2 fois arbitrairement (F-) aux planches suivantes. - Remarque couleur Remarque subjective de plaisir ou de dplaisir sur une ou des couleurs. - Remarque Symtrie Prsence de remarques portant sur la symtrie des taches. A indiquer toujours dans les colonnes "Sym". - Critique subjective; Critique de soi, de son efficience ou difficults. - Critique de l'objet. Critique portant sur les caractristiques du stimulus. Psychogramme : Pourcentages - normes. R : entre 20 et 30. T : entre 20' et 30'. T/rep : entre 45" et 60". T. latence Moyen : <20". Type d'Apprhension G : 20 30% G : 30 45% G : 45 60% D : 60 68% D : 68 80% D : 80 90% Dd : 6 10% Dbl : 3% Dd : 10 15% Dbl : 3 6% Dd : 15 25% Dbll : 6 12%

(NB on surligne G et D si % est suprieur la norme). On prsente toujours le T.A. dans l'ordre G, D, Dd, Dbl. F% : entre 50 et 70%. F+% : entre 80 et 95%. A% : entre 40 45%. H% : entre 12 et 18%.

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RC% : entre 30% et 40%. Ban : nombre compris entre 5 et 7 (pas de %). TRI : somme des K / somme des C. Extratensif pur : 0 K pour y C. Extratensif mixte : x K < y C. Introversif pur : x K pour 0 C. Introversif mixte : x K > y C. Ambiqual : x K = y C. Coart : 0 K = 0 C. Coartatif : 1 K // 0,5 1,5 C. I.A. (Indice d'Angoisse) : [(Hd+Anat+Sexe+Sang)/R]*100. Il est significatif si il est suprieur 12%. c.3. lments de cotation du TAT Procds de la srie A (contrle) AO Conflictualisation intra - personnelle. A1 1- Histoire construite proche du thme banal. 2- Recours des rfrences littraires, culturelles, au rve. 3- Intgration des rfrences sociales et du sens commun. A2 1- Description avec attachement aux dtails (dont certains rarement voqus), y compris expressions et postures. 2- Justification des interprtations par ces dtails. 3- Prcautions verbales. 4- loignement temporo-spatial. 5- Prcisions chiffres. 6- Hsitations entre interprtations diffrentes. 7- Aller et retour entre l'expression pulsionnelle et la dfense. 8- Remchage, rumination. 9- Annulation. 10- lments de type formation ractionnelle (propret, ordre, aide, devoir, conomie, etc.). 11- Dngation. 12- Insistance sur le fictif. 13- Intellectualisation (Abstraction, symbolisation, titre donn l'histoire en rapport avec le contenu manifeste). 14- Changement brusque de direction dans le cours de l'histoire (accompagn ou non de pause dans le discours). 15- Isolement des lments ou des personnages. 16- Grand dtail et/ou petit dtail voqu et non intgr. 17- Accent port sur les conflits intra-personnels. 18- Affects exprims minima.

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Procds de la srie B (labilit) BO Conflictualisation inter-personnelle Bl 1- Histoire construite autour d'une fantaisie personnelle. 2 - Introduction de personnages non figurant sur l'image. 3 - Identifications souples et diffuses. 4 - Expressions verbalise d'affects nuancs, moduls par le stimulus. B2 1- Entre directe dans l'expression. 2- Histoire rebondissements. Fabulation loin de l'image. 3- Accent port sur les relations interpersonnelles. Rcit en dialogue. 4- Expression verbalise d'affects forts ou exagrs. 5- Dramatisation. 6- Reprsentations contrastes. Altemance entre des tats motionnels opposs. 7- Aller-retour entre des dsirs contradictoires. Fin valeur de ralisation magique du dsir. 8- Exclamations, commentaires, digressions, rfrences/ apprciations personnelles. 9- rotisation des relations, prgnance de la thmatique sexuelle et/ou symbolisme transparent. 10- Attachement aux dtails narcissiques valence relationnelle. 11- Instabilit dans les identifications. Hsitation sur le sexe et/ou l'age des personnages. 12- Accent port sur une thmatique du style: aller, courir, dire, fuir etc. 13- Prsence de thmes de peur, de catastrophe, de vertige etc. dans un contexte dramatis. Procds de la srie C (vitement du conflit) C/P 1- Tli (temps de latence initial) long et/ou silences importants intra-rcit. 2- Tendance gnrale la restriction. 3- Anonymat des personnages. 4- Motifs des conflits non prciss; rcits banaliss outrance, impersonnels, placages. 5- Ncessit de poser des questions. Tendance refus. Refus. 6- vocation d'lments anxiognes suivis ou prcds d'arrts dans le discours. C/N 1- Accent port sur l'prouv subjectif (non relationnel). 2- Rfrences personnelles ou autobiographiques. 3- Affect-titre.

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4- Posture signifiante d'affects. 5- Accent mis sur les qualits sensorielles. 6- Insistance sur le reprage des limites et des contours. 7- Relations spculaires. 8- Mise en tableau. 9- Critiques de soi. 10- Dtails narcissiques. Idalisation de soi. C/M 1- Surinvestissement de la fonction d'tayage de l'objet. 2 - Idalisation de l'objet (valence positive ou ngative). 3 - Pirouettes, virevoltes. C/C 1- Agitation motrice. Mimiques et/ou expressions corporelles. 2 - Demandes faites au clinicien. 3 - Critiques du matriel et/ou de la situation. 4 - Ironie, drision. 5 - Clin d'oeil au clinicien. C/F 1- Accrochage au contenu manifeste. 2- Accent port sur le quotidien, le factuel, l'actuel, le concret. 3- Accent port sur le faire. 4- Appel des normes extrieures. 5- Affects de circonstance. Procds de la srie E (mergence et processus primaire) 1- Scotome d'objet manifeste. 2- Perception de dtails rares et/ou bizarres. 3- Justifications arbitraires partir de ces dtails. 4- Fausses perceptions. 5- Perception sensorielle. 6- Perception d'objets morcels (et/ou d'objets dtriors ou de personnages malades, malforms). 7- Inadquation du thme au stimulus. Fabulation hors image; Abstraction, symbolisme hermtique. 8- Expressions "crues" lies une thmatique sexuelle ou agressive. 9- Expression d'affects et/ou de reprsentations massifs lis toute problmatique (dont l'incapacit, le dnue ment, la russite mgalomaniaque, la peur, la mort, la destruction, la perscution, etc.) 10- Persvration, 11- Confusion des identits ("tlescopage des rles") 12- Instabilit des objets. 13- Dsorganisation des squences temporelles et/ou spatiales. 14- Perception du mauvais objet, thme de perscution.

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15- Clivage de l'objet. 16- Recherche arbitraire de l'intentionnalit de l'image et/ ou des physionomies ou attitudes. 17- Craques verbales (troubles de la syntaxe) 18- Associations par contigut, par consonance, coq- l'ne. 19- Associations courtes. 20- Vague, indtermination, flou du discours. d)- Les chelles d'valuation. qui ne comparent pas les sujets les uns aux autres mais donnent une note. Ces chelles existent sous deux formes : chelles d'htro-valuation, remplies par le clinicien, et chelles d'auto-valuation remplies par le sujet. La Montgomery Asberg Depression Rating Scale (M.A.D.R.S.) est une chelle d'htro-valuation, le Beck Depression Inventory (B.D.I.) est une chelle d'autovaluation. Ces outils servent, dans le domaine clinique comme dans celui de la recherche, qualifier et quantifier, de manire standardise et prcise, un tat ou un trait en vue d'un diagnostic, d'un examen des effets d'un traitement, ou d'une analyse des processus. L'intrt de ces techniques est de faire apparatre des lments difficiles percevoir et/ou apprcier dans un entretien : s'il est parfois facile de reconnatre des signes dpressifs dans un entretien, il est en revanche plus dlicat d'apprcier l'intensit des troubles, notamment lorsqu'il s'agit de troubles cognitifs. En outre, ces techniques donnent des rsultats chiffrs qui permettent des comparaisons (du sujet par rapport lui-mme : avant et aprs traitement). Elles sont naturellement employes aussi dans le domaine de la recherche pour dfinir des informations prcises et permettre de valider certaines hypothses thrapeutiques ou cliniques. Il convient toutefois de noter que les chelles, comme les tests, rduisent les objets cliniques ce qui est mesurable et qu'elles ne donnent qu'un clairage partiel qui doit tre complt par les donnes de l'entretien.

Parmi les autres mthodes de quantification, on trouve les chelles d'valuation

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Les qualits mtrologiques des chelles sont les suivantes

Validit Une chelle est valide si elle mesure ce qu'elle est suppose mesurer et rien d'autre. Cette question peut se poser pour chaque item et pour les rsultats de l'chelle. - pour les items: recherche des corrlations des items entre eux par analyse factorielle. - pour la note globale: comparaison entre des groupes tmoins et des groupes de sujets prsentant la pathologie en question. Validit pragmatique : Adquation du contenu de l'preuve aux situations frquemment rencontres par le sujet.

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- Cf BECH P., KASTRUP M., RAFAELSEN O.J. (1986) chelles d'anxit, de manie, de dpression, de schizophrnie. Paris, Masson, 1989 et COTTRAUX J., BOUVARD M., LEGERON P. (1985) Mthodes et chelles d'valuation des comportements. Paris, EAP.

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Validit empirique : Correspondance des rsultats aux classifications cliniques. Elle se calcule en appariant une classification de dossiers (analyss par clinicien expriment) des scores obtenus par l'instrument. Validit de structure : Encore appele "construct validity". Etude de la structure interne par l'analyse factorielle Validit de contenu : La "content validity" examine l'adquation de l'instrument au domaine ou l'objet de l'tude. Dans le cas de l'alexithymie il s'agit donc de savoir si les chelles mesurent bien cet lment et pas un autre phnomne. Validit sur critre : "Criterion Validity": lorsque le phnomne est dj dfini par une mthode de mesure, la validit du nouvel instrument est apprcie par corrlation entre les rsultats de cet instrument et ceux de la mthode originaire. Validit concomitante : Corrlation de l'instrument d'autres formes de mesure des mmes variables. Validit concurrente : Corrlation de l'instrument d'autres instruments du mme type dj valids.Lorsque le critre de rfrence appartient la mme famille on parle de validit concurrente en revanche si le critre de rfrence est diffrent au plan conceptuel on parle de validit concomitante. Sensibilit Sensibilit interindividuelle. Capacit de l'instrument discriminer des individus diffrents. Sensibilit intra-individuelle. Capacit de l'instrument dtecter des diffrences chez un mme sujet au cours de mesures rptes. Fidlit et sensibilit sont inverses l'une de l'autre. Les tests et les chelles de personnalit recherchent un degr lev de fidlit alors que les chelles d'valuation recherchent un degr lev de sensibilit. Fidlit Fidlit interjuges : Un mme rsultat doit tre obtenu par deux observateurs utilisant le mme outil au mme moment. Fidlit test-retest: La rptition de la mesure doit donner le mme rsultat. 3)- L'entretien a)- Dfinition de l'entretien. se dfinit comme l'action d'changer des paroles avec une ou plusieurs personnes et il a pour synonymes conversation, discussion, entrevue, audience, confrence, dialogue, termes qui font rfrence l'existence de deux ou plusieurs personnes, d'un change qui suppose une transmission symbolique (le langage) et des capacits de comprhension. L'entretien se diffrencie de la conversation ou de l'interrogatoire138.

L'entretien

138

- Voir aussi GILLIRON E. (1994) Le premier entretien en psychothrapie. Paris, Dunod.

102

L'entretien clinique a plusieurs but : permettre de dire, couter, s'informer, faire dire, mais
aussi dire quelque chose au sujet. L'entretien est donc producteur de faits de langage partir desquels s'instaure un change, une reconstruction des faits rels (que raconte-t-il de ce qui s'est produit), mais aussi une analyse des faits de discours (forme, construction des noncs, mcanismes de dfense, reprsentations prvalentes, place du sujet). Le discours du sujet apporte des informations sur les faits auxquels le sujet a t rellement ou imaginairement confront mais aussi sur sa position l'gard de ces faits ainsi que sur ce qu'il attend du psychologue et sur la place laquelle il le met. Il apporte aussi des informations sur l'conomie psychique de ce sujet, sur l'organisation de ses mcanismes de dfense que l'on voit l'oeuvre dans le mot mot de son discours (par exemple les dngations) ou dans les scnes qu'il rapporte (par exemple les identifications) ou encore dans la manire dont il s'adresse au psychologue (les projections). Le discours est enfin le terrain sur lequel viennent se reconnatre un certains nombre de signes pathologiques, soit dans la plainte clairement nonce (symptme nvrotique par exemple), soit au travers de ce qui est rapport (ides dlirantes par exemple), soit au travers de la construction, la forme ou la syntaxe du discours (troubles du cours de la pense, aphasie), soit encore au travers de ce que vhicule le discours (voix) ou ce qui l'accompagne (troubles de la prosodie des patients opratoires ou atteints de certaines lsions crbrales, ralentissement dpressif). b)- Conduite de l'entretien clinique.

La conduite de l'entretien clinique rpond certains principes. Le psychologue se situe dans

une position de "neutralit bienveillante" ce qui signifie en fait que son avis ou ses propres jugements ne doivent pas intervenir dans l'entretien, ce qui n'implique pas une attitude rigide ou distante. Une telle exigence thique oblige donc le psychologue se donner les moyens de prendre conscience de ses propres ractions ce qui lui est dit et de contrler ses propres manifestations motionnelles. Par ailleurs, il doit reconnatre l'amnagement dfensif du sujet et le respecter (Chiland 1983), c'est--dire que son intervention ne doit pas avoir d'effets prjudiciables pour le sujet et que les difficults qui pourraient natre de la rencontre doivent tre anticipes. Si le psychologue se doit d'tre neutre dans l'entretien, il n'est pas pour autant dpourvu de savoir et de ractions motionnelles, esprons-le. Il n'existe pas de clinique - donc pas d'entretien clinique - sans prsupposs thoriques : le psychologue se rfre des conceptions de l'entretien, mais aussi des phnomnes psychologiques, voire des fonctions et des finalits de la psychologie, qui orientent ncessairement son intervention. De mme, ses ractions motionnelles ne sont pas spontanment reconnues par lui-mme et peuvent peser sur le droulement de l'entretien. Or ces ractions sont lies la fois ce que dit le patient et la position qu'occupe le psychologue. tre l'objet d'attentes, de demandes, d'idalisation, de dplacement, d'agressivit de la part des patients, ne pas pouvoir rpondre, tre souvent impuissant quant aux faits parfois dramatiques qu'voque le sujet, n'est pas toujours une position facile et le psychologue doit tre capable de la soutenir et de promouvoir une intervention efficace ce qui peut tre rendu difficile par son inaptitude tolrer les effets de la situation. c)- Les stratgies d'intervention139.

139

- Sur ce point lire BLANCHET A., GOTMAN A. (1992) L'enqute et ses mthodes, l'entretien. dont nous rsumons quelques lments ici.

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c.1. Les diffrents niveaux du discours. cours d'un entretien, que ce soit dans le cadre du travail thrapeutique ou d'une valuation, le psychologue ne reste pas passif mais procde plusieurs types d'interventions dont la finalit est de favoriser la production du discours et ses effets informatifs et modificateurs. Un discours peut tre entendu de plusieurs manires et ne se rsume par la transmission d'un ensemble d'informations : parler, communiquer est plus qu'informer. Mme les rponses les plus simples un questionnaire ne sont pas de simples informations sur les faits. Aussi un discours doitil tre considr comme une squence verbale dans laquelle un sujet fournit quelqu'un d'autre sa reprsentation et sa position l'gard de faits. En termes plus rigoureux, le discours comporte une dimension rfrentielle (que dit le sujet des faits ?), une dimension modale (que dit -il de ce qu'il en pense?), une dimension illocutoire (quel acte accomplit-il lorsqu'il me parle ?). Lorsqu'un patient dit "je vous le dis une fois pour toutes mes parents me battaient mais je pense que ce n'tait pas par mchancet" on peroit bien ces diffrents niveaux : "mes parents me battaient" est une information sur les faits141, et appartient donc au registre rfrentiel, "je pense que" est du registre modal puisqu'il dfinit sa croyance, sa position l'gard des faits, "je vous le dis une fois pour toutes" appartient au registre illocutoire en dfinissant un acte du sujet par rapport l'interlocuteur (qui, en l'occurence, devrait se le tenir pour dit et ne pas mettre en doute ce que pense le patient). Mais un entretien est aussi une forme de conversation, ce qui peut impliquer une analyse en termes de pragmatique de la communication142, c'est--dire d'interaction entre les deux participants. La psychanalyse, par l'opposition entre le contenu manifeste et le contenu latent (du rcit du rve, du discours) a par ailleurs contribu attirer l'attention des cliniciens sur les significations inconscientes du matriel verbal ainsi que sur le non-dit ; le clinicien travaille donc aussi bien avec ce que dsigne le discours qu'avec ses manques, ses contradictions, ses erreurs, ses lacunes, ses achoppements Toutefois, pour infrer une signification inconsciente partir du non-dit, de la dngation ou du discours manifeste, il convient de possder un certain nombre d'oprateurs (indicateurs langagiers). c.2. Les techniques d'intervention143. 144

Au

Blanchet et Gotman (1992) signalent que, dans l'entretien de recherche, les interventions
peuvent porter tant sur le registre modal (la reprsentation, la position de celui qui parle) que sur le registre rfrentiel (les faits, les objets). Ils isolent trois types de techniques (question externe, contradiction et relance) qui possdent chacune une forme modale et une forme rfrentielle. Ils ne
140

- Sur ce point lire BLANCHET A., GOTMAN A. (1992) L'enqute et ses mthodes, l'entretien. dont nous rsumons quelques lments ici. 141 - tels que le sujet les dcrit ce qui n'implique nullement une ralit : il peut inventer mentir ou se tromper ou, naturellement, dire ce qui se passait. 142 - Voir sur ce point les travaux d'Alain TROGNON, notamment GHIGLIONE R., TROGNON A. (1993) O va la pragmatique. Presses Universitaires de Grenoble. 143 - Voir sur ce point le numro spcial de Psychologie Franaise, 1990, 35, 3 intitul "Anatomie de l'entretien" et dirig par Alain Blanchet. 144 - Voir sur ce point le numro spcial de Psychologie Franaise, 1990, 35, 3 intitul "Anatomie de l'entretien" et dirig par Alain Blanchet. 145 - Voir sur ce point le numro spcial de Psychologie Franaise, 1990, 35, 3 intitul "Anatomie de l'entretien" et dirig par Alain Blanchet.

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retiennent toutefois comme technique pertinente que les formes de relances qui s'inscrivent dans le droulement des noncs. Ils dfinissent trois types de relances (l'interrogation, la dclaration et la ritration) qui correspondent six formes concrtes (selon qu'elles se situent sur le registre modal ou rfrentiel) : la ritration est la rptition par le psychologue du point de vue avanc par le sujet alors que dans la dclaration, le psychologue fait connatre son propre point de vue. Les deux formes de ritration sont l'cho (rptition ou reformulation d'un ou de plusieurs noncs rfrentiels) et le reflet : (rptition ou reformulation avec un prfixe modal d'un ou plusieurs noncs de l'interview : "vous pensez que", "vous croyez que"). Les deux formes de dlaration sont la complmentation (qui ajoute un lment d'identification de la rfrence l'nonc prcdent sous forme de dductions partielles ou d'anticipations incertaines) et l'interprtation (qui suggre une attitude non explicite par l'interview). Il existe deux types d'interrogation : l'interrogation rfrentielle (demande d'identification supplmentaire de la rfrence ) et l'interrogation modale (demande d'identification de l'attitude propositionnelle de l'interview par exemple "qu'est-ce que vous en pensez ?"). c.3. Spcificit des interventions en clinique. lments que nous venons de proposer concernent principalement le domaine de l'entretien de recherche. Le clinicien doit les connatre car ils sont aussi utiliss dans sa dmarche, mais celle-ci comporte en plus quelques particularits. D'une part, les questions, notamment externes146, sont employes que ce soit pour faire prciser un fait ou pour aider le sujet parler : elles sont cependant le type d'intervention le moins pertinent et le plus intrusif. Il est ncessaire de savoir les formuler (ni le ton, ni l'accompagnement gestuel, ni les mots employs ne doivent heurter le sujet et suspendre radicalement le fil de son discours) et les insrer dans la trame de son discours. D'autre part, l'objectif d'un entretien tant aussi d'impliquer le sujet dans son message, les interventions portant sur le registre illocutoire sont utilises, parfois combines avec d'autres formes d'intervention ; elles ont pour effet de rtablir le patient dans sa position de sujet du discours et de souligner l'acte qu'il ralise en parlant quelqu'un. Il reste que les interventions maladroites dans ce registre peuvent favoriser des ractions de rejet, de sentiment de perscution, voire d'une forme de forage du transfert en voulant ramener ce que le sujet dit des vnements au seul ici et maintenant. question des interprtations prend videmment plus d'importance en psychologie clinique, mais il faut distinguer les contextes : entretien vocation thrapeutique ou entretien d'valuation. La plupart des psychothrapies qui se rfrent thoriquement la psychanalyse sont fondes sur l'utilisation des interprtations, voire des constructions, outils pertinents pour l'volution du sujet. Certes, dans le cadre psychanalytique l'interprtation possde un sens prcis notamment dans sa rfrence au transfert. Elle se dfinit comme le "dgagement par l'investigation analytique, du sens latent dans le dire et les conduites d'un sujet. L'interprtation met jour les modalits du conflit dfensif et vise en dernier ressort le dsir qui se formule dans toute production de l'inconscient. Dans la cure, communication faite au sujet et visant le faire accder ce sens latent, selon des rgles commandes par la direction et l'volution de la cure" (Vocabulaire de Psychanalyse).
146

Les

La

- Elles peuvent aussi bien porter sur ce dont il parle, le rfrent, que sur sa reprsentation ("Pouvez-vous me parlez de ce que tel vnement reprsente pour vous ?"), son exprience ("comment cela se passe-t-il ?", que sur sa position en tant que locuteur.

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Mais dans les psychothrapies la question de l'intervention et des formes d'interprtation (tentative de donner un sens ou de poser la question du sens) se pose trs directement. Alain Blanchet cite et analyse les interventions frquentes en entretien que sont les analogies propositionnelles, les interprtations et les propositions thrapeutiques. Les analogies propositionnelles reposent sur l'opration suivante : p a la proprit F comme q a la proprit F ; p et q reprsentant des proprits. (par exemple lorsqu'elle est enceinte, Malika est triste et pleure trs souvent comme sa mre lorsqu'elle a perdu son premier bb). Les interprtations procdent selon la dmarche : le sujet formule une proposition, l'auditeur en dduit une autre proposition. Les propositions thrapeutiques. Les interventions peuvent proposer un lien entre deux noncs ou inverser le lien qu'il a tabli.

Dans le contexte gnral de ces psychothrapies les interventions du thrapeute peuvent

adopter d'autres formes : reconstructions (remplacement de l'ordre d'origine par un ordre cohrent possdant un sens dans l'histoire du sujet) et interprtations. Ces dernires revtent naturellement de multiples formes parmi lesquelles on peut citer les stratgies hermneutiques (rorganisation des repres biographiques du patient qui modifie l'espace psychique), les rapprochements entre deux faits ou deux paroles du sujet. Par ailleurs les interventions peuvent prendre des modalits incitatives ("Faites donc ce que vous dsirez"), confrontatives ("Pourquoi ne pas faire ce que vous dsirez ?") ou mimtiques (" votre place je ferais ce que je dsire"). Or plus encore que les autres types d'intervention, les interprtations font apparatre la place de locuteur qu'occupe le psychologue, qu'il s'agisse de stratgies assertives (qui engagent la responsabilit du psychologue : "je crois que"), directives (essayer de faire faire quelque chose par le sujet), expressives (expression d'un tat psychologique), dclaratives (affirmation ou nomination d'un tat), contractuelles (tablissement d'un engagement "je vous propose")147.

Dans le cadre d'un entretien vise diagnostique ou valuative, il n'y a pas lieu d'intervenir
sous forme d'interprtation visant produire un changement du sujet, c'est--dire sous forme de processus d'influence interpersonnels. Sans doute peut-on se rjouir qu'un entretien valuatif ait permis au sujet de se sentir soulag, d'avoir peru la nature de certains de ses problmes, mais il ne saurait tre question de procder comme si l'on tait dans un cadre thrapeutique, qui suppose une demande du patient et un contrat entre lui et le psychologue. Tout au plus pourra-t-on, l'instar de certains cliniciens - et seulement dans le cadre d'une demande de thrapie - formuler une interprtation "test". Il n'empche que mme dans un entretien vocation strictement diagnostique ou informative, il existe aussi des interventions qui peuvent se rapprocher des interprtations au sens non psychanalytique du terme. Les interventions consistant proposer un sujet une relation entre deux phnomnes rapports comme spars (inducteur de liens) ou inverser les rapports formuls par le patient (oprateurs d'inversion) sont frquentes, de mme que les stratgies hermneutiques. On retrouve aussi dans les analyses d'entretiens les modalits confrontatives ou incitatives, rarement mimtiques. 4)- L'observation

147

- Ces types d'intervention ne sont pas recommander mais correspondent ce qui est retrouv dans certains enregistrements de psychothrapies.

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L'observation est la base de la simple connaissance du monde, des autres et sans doute de
lactivit de connaissance au sens scientifique du terme. Elle suppose l'attention centre sur un objet et la capacit de discriminer les diffrences entre les phnomnes. a)- Dfinition gnrale. est traditionnellement dfinie comme l'"action de considrer avec une attention suivie la nature, l'homme, la socit, afin de les mieux connatre". La systmatisation de cette attitude peut tre regarde comme le fondement de toute science empirique pour laquelle elle constitue un capital de connaissances. Elle vise faire l'inventaire du rel mais elle ne saurait se rsumer cette activit puisqu'il lui appartient de ne relever que ce qui lui parat pertinent et significatif, ce qui implique qu'il n'y ait pas, dans le domaine de la science ou de la pratique, d'observation entirement nave. Toute observation est guide par certains principes et opre un choix dans les phnomnes : quelles squences de comportement ou de discours retenir, quels en sont les lments significatifs ?

L'observation

Le recueil du matriel est ralis l'aide de techniques d'observation qui, selon les domaines
de la psychologie, peuvent tre simples ou sophistiques : au regard naturel se sont adjoints les enregistrements vidoscopiques, les techniques d'imagerie ou des productions d'indices. L'observation peut ainsi tre directe (avec le seul regard) ou indirecte (au moyen d'instruments techniques procdant l'enregistrement des donnes). De mme peut-on opposer une observation non structure (qui vise enregistrer le plus de dtails possible) et une observation rpondant l'enregistrement planifi de squences comportementales rigoureusement dfinies. Le premier type d'observation fait appel une attention libre et flottante, apparemment soumise aux phnomnes, alors que la seconde suppose un plan d'observation rigoureux (dfinition des comportements et des indices reprer, modalits d'enregistrement, technique d'chantillonnage, grille d'observation). La psychologie clinique est certes plus proche de l'observation non structure, mais il lui arrive de complter cette approche, en certaines circonstances, par l'utilisation de procdures plus standardises. b)- Spcificit de l'observation en psychologie clinique.

En psychologie clinique, le terme observation est particulirement ambigu puisqu'il dsigne

la fois l'activit d'identification et de description des comportements et la prsentation rapide d'un cas : une observation de malade est bien une tude singulire laquelle on ne donne pas le terme d'"tude de cas" cause, sans doute, du faible nombre d'informations. L'utilisation de l'observation comme mthode de recueil des donnes est souvent ncessaire et parfois obligatoire. Il existe en effet des situations dans lesquelles le recours l'entretien ou aux preuves verbales est impossible, qu'il s'agisse de l'enfance ou de situations pathologiques comme l'autisme ou la catatonie, voire l'aphasie ; dans ce cas l'observation est une mthode obligatoire et exclusive. Mais le plus souvent le recours l'observation est ncessaire comme complment d'autres informations : le comportement concret du sujet, ses attitudes lors de la rencontre, fournissent d'autres lments parfois rvlateurs ou simplement posant de nouvelles questions. Enfin, l'observation clinique doit elle tre dfinie

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comme une mthode spcifique, certains auteurs identifiant en effet l'observation toute approche du sujet (entretien, observation, examen psychologique) ? Jean Guillaumin148 prcise ainsi que "l'acte d'observation, par quoi nous avons dfini l'examen psychologique, correspond () une vise intentionnelle prcise. Le psychologue y recherche une connaissance ordonne la plupart du temps une action. Les moyens qu'il emploie pour atteindre son but ne peuvent donc que poursuivre, pour l'achever, l'objectivation du sujet, dont le jugement implicite de ralit contient dj le principe et la base. Aux fins de l'action, l'esprit exige en effet un objet rsistant et stable, dont la pratique puisse pouser sans erreur le contour, et guide par des plans assurs, prvoir les modifications" (p. 249). Considrer comme synonymes "observation" et "examen psychologique" n'est sans doute pas dpourvu de signification. Toutefois, nous ne parlerons ici que de la mthode stricte de prlvement d'informations en dehors du langage ou du contenu des productions (dessins, jeux) : matriel postural, gestuel, mimique b.1. Le projet de l'observation clinique. clinique traditionnelle se dmarque des conceptions mdicales et entomologistes dans la mesure o elle tente de dcrire non seulement ce qui apparat mais aussi de regrouper ces diffrentes informations. Mais cette activit est soutenue par un projet de soumission au matriel et de restitution du sens de l'ensemble de l'observation. Nous l'avons vu, la psychologie clinique privilgie le langage (importance de l'entretien) et semble plus rserve quant aux techniques faisant appel d'autres productions que la parole. L'observation peut tre ainsi considre comme prsentant trois risques : la rification (rduire le sujet ce que l'on observe), l'objectivation extrme et l'absence de validit des interprtations qui en sont tires (quel sens donner un comportement sans pouvoir se rfrer au discours du sujet ?). Un exemple issu de la clinique neurologique permettra de comprendre ce dont l'observation utilise en psychologie clinique souhaite se dmarquer. Voici ce qu'crit un des lves de Charcot propos d'une patiente qui prsente un trouble neurologique (abaissement de la paupire gauche) : "Si on lui demande d'ouvrir les paupires, elle relve normalement la paupire du ct droit, celle du ct gauche en revanche ne remue pas d'une faon notable, pas plus que le sourcil, de sorte que l'asymtrie sourcilire s'accentue davantage. Dans ce mouvement la peau du front se ride, tandis qu'elle reste peu prs lisse du ct gauche. A l'tat de repos la peau du front n'est ride ni droite ni gauche. Il faut encore signaler deux points : une toute petite fossette trs visible sous une certaine incidence de la lumire au dessus du sourcil gauche 8 millimtres et peu prs deux centimtres en dehors et gauche de la ligne mdiane du tronc et l'intrieur de cette petite fossette une petite saillie qui semble due la contraction du muscle sourcill, ces deux points sont donc apprciables par comparaison l'tat normal du ct droit". On pourrait rapprocher cette description de celles cres dans les textes d'auteurs du Nouveau Roman (Robbe-Grillet, Nathalie Sarraute).

L'observation

L'observation en psychologie clinique tente de rompre avec cet aspect pointilliste et cette
objectivation extrme qui, pour ncessaires qu'ils soient en neurologie, ne sauraient tre transposs comme tels dans notre pratique. Nous devons donc considrer que l'observation clinique, mme si elle peut utiliser le langage objectivant, situe ses rsultats dans le cadre de la singularit de la
148

- GUILLAUMIN J. (1977) La dynamique de l'examen psychologique. Paris, Dunod (2me dition).

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personne et analyse l'influence de l'observateur sur l'observation : l'observation clinique implique une participation de l'observateur et ses rsultats sont pondrs par cette participation dans la mesure o ce ne sont pas uniquement des faits qui sont observs mais surtout un sujet dans une situation laquelle participe l'observateur. Le projet de l'observation clinique est donc de relever des phnomnes comportementaux significatifs, de leur donner un sens en les re-situant dans la dynamique, l'histoire d'un sujet et dans le contexte de l'observation. Mais ce projet n'implique nullement le rejet de toute technique de standardisation de l'observation et de rigueur dans l'interprtation. Si observer un enfant autiste implique qu'on ne le peroive ni comme une machine, ni comme un ensemble de signes comportementaux, interprter l'autisme uniquement partir de la situation serait ridicule tout autant que se priver de toute nomination prcise de ce qui est observ : une observation clinique n'est pas une application systmatique de grilles de lectures issues d'une thorie gnrale (psychanalytique, cognitive ou phnomnologique) visant donner un sens, sans que ce qui a t observ n'ait pu tre prcis. b.2. L'observation clinique stricto sensu. propre de l'observation clinique est de considrer que les coonduites sont des productions significatives d'un sujet et qu'ils expriment quelque chose. Cette formule est videmment gnrale et n'implique pas que tout comportement ne soit tudi que sous l'angle de ce qu'il exprime. Les comportements sont relatifs une situation et un espace donn et ds lors qu'il y a un observateur prsent, l'influence de ce dernier fait que nombre des comportements du sujet en situation deviennent des interactions : l'enfant que l'on observe dans une classe n'a sans doute pas le mme comportement que chez lui et s'il se sait observ ses attitudes peuvent se modifier. Il ne saurait tre cependant question de rduire le ralentissement d'un dprim la seule prsence de l'observateur, voire d'annuler cet lment essentiel du diagnostic sous le prtexte qu'il ne peut tre ramen la situation et la prsence de l'observateur : le rle du clinicien est de noter ce ralentissement et d'en situer les diffrentes formes en s'intressant en mme temps au sujet qui le produit ou, plutt, qui en est victime.

Le

L'observation clinique, quasi naturaliste, se rfre volontiers l'thologie pour situer les
spcificits de sa mthode en tentant ainsi de se distinguer de l'observation mdicale ou ethnologique. L'observation en relation individuelle, l'observation des interactions mre-enfant, l'observation du sujet avec ses pairs, l'observation en institution, l'observation du sujet dans la ralisation d'une tche sont des dmarches classiques du psychologue, d'autant plus importantes que le sujet ne s'exprime pas par la parole. L'observation est donc un complment essentiel de l'entretien et, en certaines occasions, elle demeure l'unique moyen d'valuer les difficults ou les progrs d'un sujet. Cependant, les techniques d'observation sont rarement prcises par les cliniciens. A l'extrme, le souhait de se dgager de toute objectivation semble avoir entran certains considrer l'observation comme une technique indfinissable, sans critres prcis, ni dfinition, ce qui risque d'aboutir une disqualification complte de cette technique essentielle.

Dans le domaine de l'enfance149, et plus particulirement des premiers stades de la vie,

l'observation a montr sa fcondit. La psychanalyse, comme la psychologie clinique et la
149

- Sur ce point on pourra consulter PINOL-DOURIEZ M. (1984) Bb agi - Bb actif. Paris, P.U.F.

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psychologie du dveloppement, ont recouru cette technique pour produire leurs connaissances initiales. A la suite des travaux de Brazelton et de Stern, les interactions prcoces ont constitu un des domaines les plus fconds de l'observation ; l'approche clinique dgage les interactions comportementales (manire dont le comportement de l'enfant et celui de la mre s'agencent l'un par rapport l'autre), affectives (influence rciproque de la vie motionnelle de l'enfant et de celle de la mre) et fantasmatiques (influence rciproque de la vie psychique de la mre et de celle de l'enfant). L'observation naturaliste permet d'apprhender assez largement les situations quotidiennes (sommeil, alimentation, jeux, soins corporels) mais aussi les contextes de sparation, de dtresse, de souffrance. b.3. L'observation standardise.

Les lacunes et les limites de l'observation naturaliste (non standardise, sans critres) ont
amen les cliniciens recourir des techniques d'observations plus rigoureuses, mais sans doute plus contraignantes et limitatives dans la production de rsultats. On utilise ainsi d'autres techniques d'enregistrement des informations (utilisation de la camra notamment) et d'autres moyens de recueil des donnes (grilles). Ces grilles d'observations rpondent aux mmes principes mtrologiques que les chelles d'valuation et elles ont un double but : permettre un recueil valide et fiable du matriel, tout en veillant ce qu'il ne soit pas trop ngativement dpendant de la subjectivit de l'observateur. b.4. Un exemple de situation d'observation, le jeu. jeu est une activit naturelle, plaisante, qui se caractrise par un ensemble de comportements dans lesquels l'enfant met aussi en scne son monde intrieur, projette certains dsirs, recherche une satisfaction fantasmatique. Freud avait attir l'attention sur la matrise des situations douloureuses par le jeu, notamment l'angoisse de sparation (jeu de la bobine) et Mlanie Klein avait introduit le jeu en thrapie en lui donnant la mme valeur que les associations libres de l'adulte. Tant dans l'examen psychologique de l'enfant que dans la thrapie, le jeu est un outil essentiel dans la mesure o l'enfant est plus l'aise dans l'expression de son monde imaginaire par les activits ludiques que par la conversation : il est gnralement trs difficile de raliser un entretien avec un enfant, mais les mdiations que reprsentent le jeu ou le dessin lui permettent de s'exprimer - verbalement et non verbalement. D'un point de vue cognitif, Piaget a montr que les jeux d'exercice (mouvements pour le mouvement, manipulations pour la manipulation, recherche d'un plaisir fonctionnel) dbutaient au stade sensori-moteur, taient suivi par les jeux symboliques (mise en jeu de l'intelligence reprsentative) et les jeux de rgles (intelligence opratoire), ce qui confre aux activits ludiques toute leur importance dans le dveloppement.

Le

La consultation psychologique, comme la thrapie, propose l'enfant un matriel compos

de petits jouets figurant des personnages humains, des objets familiers, des animaux, des voitures, des maisons, de la Pte modeler, de la peinture Le jeu est d'abord un moyen de communication avec l'enfant ; mais les thmes, les contenus du jeu, sa cohrence, son droulement, mais aussi les paroles que prononce l'enfant sont noter et forment le matriel partir duquel sont formules les hypothses et les interprtations concernant les types de conflits et leurs modes de rsolution, l'intensit des manifestations pulsionnelles, l'mergence de l'angoisse. Le jeu possde ainsi des

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proprits diagnostiques (exploration des conflits) et thrapeutiques (apaisement des tensions) : il constitue un outil essentiel de la mthode clinique. 5)- L'tude de cas

La notion d'"tude de cas" est au centre de la mthode clinique tel point que certains
auteurs rfutent le terme "clinique" pour toute approche qui ne se rfrerait pas la dimension du cas. Cette notion a toutefois en psychologie clinique une signification particulire. a)- Origine de la notion d'"tude de cas". notion de cas provient en partie de certaines spcialits mdicales : neurologie, psychiatrie. Un certain nombre de phnomnes rares ou exemplaires ont ainsi t dcrits partir d'observations cliniques souvent nommes "cas" que ce soit sous une formulation abrge (M. D.) ou patronymique : le cas Susan Urban, le cas du Sergent Bertrand sont des "classiques de la psychiatrie" rvlateurs d'un type de problme. La notion de "cas" dsigne alors l'histoire de la pathologie originale et exemplaire reprsente par un individu. Janet, Freud et d'autres psychanalystes ont eux aussi procd par "cas" : le cas Schreber, l'"homme aux loups", le cas Aime de Lacan ou le cas Madeleine de Janet sont des histoires de malades reprenant non seulement la spcificit de la pathologie mais aussi de l'histoire singulire. De mme, dans le travail social apparat aux tats-Unis l'ide du "case work" qui vise centrer l'action autour de l'individu et non pas d'un problme gnral. Le terme "cas" n'est donc pas dnu d'ambigut puisque, d'une part, il vise clairer la singularit dun problme mais que, d'autre part, il transforme le sujet en porteur d'une maladie ou d'une situation particulire, ce dont le terme "faire de quelqu'un un cas" (l'isoler et le rifier) tmoigne parfaitement.

La

La notion de "cas" en psychologie clinique vise se dgager des aspects dsubjectivant de

la position mdicale. Dfinie comme la reconnaissance d'un trouble en appliquant au cas individuel des donnes gnrales accommodes aux particularits du malade (Lagache) ou comme l'histoire singulire d'une vie interprte la lumire d'une doctrine, l'"tude de cas" en psychologie clinique tente de restituer le sujet et non pas simplement de reconnatre la spcificit de la pathologie ou du problme qu'il prsente. En ce sens, l'"tude de cas" est plus une mthode gnrale de rflexion sur les problmes poss qu'une technique comparable l'entretien ou au dessin. L'"tude de cas" apparat ainsi comme une exigence dans le regroupement des informations provenant des diffrentes techniques employes lors de la rencontre du sujet et dans leur intgration. Dans la pratique clinique le recueil des lments et leur interprtation s'opre donc en rfrence avec l'histoire singulire de l'individu. Dans le domaine de la recherche ou de la thorie, l'"tude de cas" est un des moyens - il n'est pas exclusif - de constitution et de validation des hypothses et des interprtations. b)- Dfinitions et modalits de l'tude de cas. l'tude de cas vise "non seulement donner une description d'une personne, de sa situation et de ses problmes, mais elle cherche aussi en clairer l'origine et le

Traditionnellement,

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dveloppement, l'anamnse ayant pour objet de reprer les causes et la gense de ces problmes"150. Mais cette conception pragmatique qui met en avant la recherche holistique des lments en s'intressant plus l'individu qu'au symptme ou au dysfonctionnement, d'autres auteurs prfrent des dfinitions plus larges encore. Ainsi C. Revault d'Allonnes151 largit-elle la dfinition en insistant sur la notion d'histoire de vie qui rappelle aussi la dimension littraire de l'autobiographie : "l'tude de cas vise dgager la logique d'une histoire de vie singulire aux prises avec des situations complexes ncessitant des lectures diffrents niveaux, et mettant en oeuvre des outils conceptuels adapts. De ce fait, elle n'est plus essentiellement rfre l'anamnse et au diagnostic, et se dgage des contraintes d'une psychologie mdicale, tout en restant clinique et psychopathologique". Ces deux orientations sont proches, l'une vise intgrer diffrentes donnes en les rfrant l'individu et en vitant de le morceler, l'autre tente de restituer la singularit intrieure en se dgageant de l'objectivation. Ces deux positions ne sont pas opposes mais correspondent des temps ou des objectifs diffrents : la premire est valuative alors que la seconde s'inscrit dans une conception thrapeutique inspire de la psychanalyse ou dans une dmarche d'illustration. l'tude de cas est une intgration des diffrentes donnes, elle suppose que dans l'approche d'un problme l'on se fixe comme objectif de comprendre une personne et non pas seulement le problme ; de mme, d'un point de vue thrapeutique, on ne soigne pas une maladie ou un symptme mais aussi un sujet mme si en certaines occasions seule l'approche symptomatique est possible. L'tude de cas est toutefois une construction opre par le clinicien qui rpond certains principes. Elle se fonde comme le rappelle Lagache sur plusieurs ordres de donnes manant de la rencontre : entretien, observation, informations anamnstiques152. Ces donnes, produites par des techniques (tests, coute, compte-rendu), intgres dans un contexte (cadre institutionnel, des phnomnes relationnels), sont articules dans un projet, un cadre, permettant de rendre compte de l'ensemble des phnomnes, de les nommer et de produire des hypothses sur la gense, la fonction et les consquences du problme pos, sur la place qu'il occupe dans l'histoire du sujet et sur le sens qu'il lui donne.

Si

La perspective sera naturellement diffrente selon que l'on s'inscrit dans une logique de
l'valuation ou du diagnostic, dans une logique de la thrapie et dans une logique de la dmonstration thorique ou de la recherche. Inscrite dans une logique de la production de connaissances gnrales, d'hypothses scientifiques, l'tude de cas possde plusieurs fonctions. Elle vise d'abord illustrer certaines problmatiques thoriques de manire montrer concrtement le jeu des diffrents mcanismes. Elle a aussi pour but d'tayer, de prouver, ce qui est avanc. L'tude de cas est ainsi source de connaissances, lieu de vrification des hypothses et procdure de transmission et de formulation de la preuve, ce qui a pu faire natre une critique l'encontre de la transposition de cette mthode commode dans le domaine de la production de connaissances scientifiques. La critique est d'autant moins prendre la lgre que l'tude de cas, comme toute
150 151

- HUBER W. (1993) L'homme psychopathologique et la psychologie clinique. Paris. P.U.F. - REVAULT d'ALLONNES C. (1989) L'tude de cas : de l'illustration la conviction. In C. REVAULT d'ALLONNES (edit.) La dmarche clinique en Sciences Humaines. Paris, Dunod, p. 69. 152 - "L'tude clinique d'un cas doit en rgle gnrale reposer sur plusieurs ordres de donnes. En aucun cas, on ne peut se passer de l'anamnse et de l'observation du sujet au cours d'une "rencontre" personnelle avec le clinicien" LAGACHE D. (1949) Sur la formation du psychologue clinicien. In D. Lagache Oeuvres Compltes (tome II). Paris, P.U.F., 1979.p. 297.

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activit de connaissance, opre une rduction calcule et raisonne du matriel en fonction d'un but et d'une problmatique qui, dans le cas de la psychologie clinique, implique que l'on ne rduise pas l'individu une simple mesure ou son symptme, mais qui impose aussi que l'on n'annule pas le symptme en ne s'intressant qu' l'histoire du sujet ou la relation. c)- Intrts et limites de l'tude de cas. de l'tude de cas est videmment indiscutable dans le domaine de la pratique clinique. La discussion porte le plus souvent sur la fiabilit des informations fournies par le patient et sur la mthode de reconstruction du cas. Puisque toute tude de cas tend oprer une rduction du matriel et fournir une ou des interprtations ou poser des hypothses, il est possible de s'interroger sur la pertinence de certaines reconstructions : l'exemple des interprtations successives et parfois contradictoires des mmes histoires de patients tendrait pousser les cliniciens expliciter plus clairement les dmarches de reconstruction et les confronter. Une autre critique que nous avons dj rencontre - porte sur le risque de rduction du problme pos la seule relation et la seule rfrence au sujet. Certains cliniciens proccups d'efficacit dans le diagnostic, dans l'indication et la ralisation des thrapeutiques, tout en procdant par tudes de cas, se dmarquent d'une conception trop "subjective" de celle-ci. Ils lui reprochent de privilgier indment, par rfrence une conception psychanalytique troite, la construction abstraite d'un sujet partir de catgories gnrales (le dsir, le conflit, l'inconscient, la pulsion), parfois utilises de manire systmatique et rptitive au dtriment de l'tude du symptme et des possibilits de changement. Le dbat est ouvert entre deux conceptions extrmes (voire extrmistes) l'une pouvant privilgier la prise en charge du symptme, l'autre l'coute d'un sujet. La dernire critique est la fois plus thorique et plus historique. Elle prend appui sur les travaux de Michel Foucault153 pour s'interroger sur la participation de la mthode des cas aux procdures d'individualisation qui font que le sujet reoit pour statut sa propre individualit et reste li aux traits, aux mesures, aux carts et aux notes qui le caractrisent. Si cette critique pose de nombreuses questions la psychologie clinique en particulier, et aux sciences humaines en gnral, elle invite aussi s'interroger, notamment dans les pratiques lies directement ou indirectement une institution, sur la fonction que remplit le psychologue clinicien et sur le rle "confortable" (pour l'institution) de l'attribution un sujet (enfant, malade, dviant) de la responsabilit d'un problme dont il n'est peut-tre que le symptme institutionnel ou social.

L'intrt

En revanche, dans le domaine de la production des connaissances scientifiques, l'tude de

cas fait l'objet de plus de discussion. On lui accorde en gnral d'tre au plus prs de la ralit concrte, d'tre souple, de laisser place au contact affectif, et de permettre l'mergence de relations entre les faits, les vnements passs et prsents et les positions actuelles du patient. Sur un plan plus gnral elle peut fournir des hypothses, en montrer la pertinence, la validit et la cohrence et en infirmer certaines. Toutefois, les critiques sont relativement nombreuses. La notion de cas dborde naturellement le domaine de la psychologie clinique en tant que thorie et en tant que pratique. La notion de "cas unique" est connue dans le domaine scientifique puisque l'on admet que le recours au cas est pertinent lorsqu'il s'agit d'un cas qui viendrait contredire une loi gnrale, lorsque le cas apparat comme gnral (il suffit d'un seul corps pour tudier l'anatomie) ou quand il
153

- Notamment FOUCAULT M. (1975) Surveiller et punir. Paris, Gallimard.

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s'agit de cas rares mettant en vidence un phnomne inhabituel. Il reste que ce recours au cas unique - et non pas la monographie - doit faire l'objet d'une mthodologie rigoureuse154. Les principaux reproches adresss l'"tude de cas" concernent la fiabilit des informations (mmoire slective du patient et du psychologue, confusion entre observation et interprtation), les difficults rpter les observations et produire une gnralisation, les limites dans la confirmation des relations de causalit postules. Ces critiques ne condamnent pas l'tude de cas comme mthode de recherche mais rendent ncessaire son couplage avec d'autres techniques de recueil et de validation. IV)- LA NOTION D'ANALYSE PSYCHOPATHOLOGIQUE D'UN CAS.

Dans le domaine universitaire (tudes de cas, observations filmes...), comme dans le domaine de l'activit pratique des psychologues - ou des psychiatres - cliniciens, on entend parler d'"analyse psychopathologique" propos d'un cas. Cette analyse semble doubler l'analyse smiologique et s'en diffrencier. Elle correspond donc une tentative d'laboration clinique des lments du cas et une tentative d'interprtation, tentatives qui rpondent une logique particulire. On peut alors imaginer le modle suivant qui comporte plusieurs niveaux. 1)- Rappel des principes gnraux.

Chaque situation cre ses outils et sa position ; la pratique de psychologue n'est pas la pratique psychiatrique ni psychanalytique. Toutefois, pour fixer les ides sur les diffrents niveaux de l'analyse d'un cas on peut reprendre le modle suivant. Ce modle dcoupe des niveaux et des objectifs diffrents qui correspondent des lieux et des pratiques distincts : a)- Analyse smiologique consiste en une reprise de tous les signes et suppose donc la connaissance de l'ensemble de ces signes, signes qui se reprent autant dans ce que dit le malade, que dans la relation qu'il tablit avec le psy. Il ne saurait toutefois tre question de se limiter ces seuls signes ; il convient de relever aussi les signes gnraux et de noter l'absence de certains signes. Cette analyse doit ncessairement (sauf si l'on manque de certains lments) reprendre :

Elle

154

- Sur ce point on pourra consulter WIDLCHER D. (1990b) Le cas au singulier. Nouvelle Revue de Psychanalyse, 42 : 285-302.

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- la prsentation rapide du patient (ge, situation) - le motif de consultation, - les antcdents personnels et familiaux, - l'anamnse, - l'histoire des troubles (ou histoire de la maladie incluant les vnements rcents), - la nature de l'pisode actuel (analyse smiologique complte de l'pisode actuel)155, - la smiologie de la personnalit, - la smiologie des mcanismes de dfense (au sens psychiatrique cf p. ex DSM-III)156, - les lments mdicaux, - l'volution, - une conclusion rappelant les lments essentiels.

Cette lecture aboutit un regroupement syndromique qui va permettre la discussion du

diagnostic (en termes de maladie). Elle suit les lois habituelles du diagnostic mdical et/ou psychiatrique et procde une production des signes et une transformation des symptmes en signes, qu'il s'agisse des signes de maladie ou des traits de personnalit. A ce niveau peuvent intervenir des chelles d'valuation, voire des questionnaires de personnalit. Cette analyse smiologique est naturellement un inventaire qui doit tre ordonn. Mais il serait faux de penser que la smiologie se passe de toute interprtation. Reconnatre une hallucination et la dfinir comme psychique, par exemple, est un acte et suppose une interprtation conditionne par la connaissance, l'exprience, et pouvant faire l'objet d'une discussion ; il faut des arguments et non pas seulement des "impressions". b)- Analyse diagnostique.

155

- Cette description de l'pisode actuel est le point le plus important. Il existe des modes de prsentation classiques qui reprennent systmatiquement, sur le modle d'un examen mdical, des points essentiels (Exemple : dcoupage en smiologie du comportement, smiologie de l'affectivit, smiologie de l'activit de pense, avec naturellement des subdivisions dans chacune des trois rubriques). Le risque principal de ce genre de classification des signes est son aspect automatique, routinier et son inadaptation partielle certaines situations cliniques. Mais il a aussi le mrite de constituer un bon guide permettant de ne rien oublier et de situer la prsence et l'absence de certains signes. La lecture smiologique de ce qui est prsent par le patient se double donc d'une enqute sur ce qui n'est pas prsent (et donc devrait ou pourrait tre prsent). 156 - Rappelons que dans le DSM-III-R figure une liste de mcanismes de dfense caractre pathologique comme le clivage, le dni, l'idalisation, le dplacement.... Il s'agit-l d'un usage assez simple du terme qui, bien qu'employant parfois les mmes concepts, se diffrencie, dans les prsupposs, de l'usage psychanalytique. On peut donc considrer qu'il y a deux manires complmentaires de s'intresser aux mcanismes de dfense : en termes smiologiques (mcanismes de dfense type "DSM-III") et en termes psychopathologiques (mcanismes de dfense au sens o Bergeret les rpertorie). On doit distinguer les deux niveaux pour des raisons prcises : le diagnostic d'un mcanisme de dfense en termes "DSM-III" n'implique pas automatiquement les conclusions que les psychopathologues tirent de l'usage de certains mcanismes. Reprer un clivage (au sens DSM-III du terme) n'implique nullement des consquences psychopathologiques concernant l'organisation du sujet alors que le reprage de certains clivages (au sens psychanalytique du terme) permet de tirer des conclusions quant l'organisation psychologique du sujet. De mme le DSM-III, et le DSM-III-R, fournissent une description des principales personnalits pathologiques ; il s'agit en fait d'un reprage grossier, mais utile. Il ne saurait toutefois tre question de faire une quivalence entre les personnalits et les structures. Cette quivalence n'est pas impossible mais elle correspond deux logiques diffrentes.

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Ce deuxime niveau suit ncessairement le premier qui lui sert de pralable. Le regroupement des signes en tableaux ordonns permet la reconnaissance de la maladie, la discussion de sa forme clinique, et l'exclusion des autres possibilits. La dmarche est dductrice et correspond une certaine logique qui peut tre figure sous la forme d'arbres dcisionnels. Certains seront fournis ultrieurement. c)- Analyse psychopathologique.

Elle peut se composer de plusieurs niveaux qui correspondent des modes de lecture diffrents, et des prjugs d'coles psychopathologiques. c.1. Etude du "mode de fonctionnement mental du sujet" (mtapsychologie)157

En reprenant le schma de Bergeret, on pourrait dvelopper la dmarche suivante :

- tude des mcanismes de dfense, dont il convient de connatre la liste, les formes et l'importance, (le Rorschach est, pour tous ces lments, un outil essentiel), - tude du type de relation d'objet, - tude du ou des conflits, - tude du type d'angoisse, - tude du symptme et de la demande, - tude des modes d'investissements libidinaux , - analyse de la relation avec l'interlocuteur (qui ne se confond pas avec l'analyse de la demande). Les techniques projectives trouvent naturellement leur place ici. c.2. Analyse de l'histoire du sujet

Le principe de ce mode d'analyse, qui est complmentaire du prcdent, est de s'appuyer

sur le rcit de la vie du sujet telle qu'il la raconte. Il va alors tre possible de relever des "faits saillants" (vnements externes) mais ce qui importe ce sont : - les liens temporels qui sont tablis par le psychologue dans la linarit de l'histoire : cette analyse diachronique permet de faire des hypothses sur les ractions possibles du sujet.

157

- Mtapsychologie dsigne l'analyse des dimensions dynamique, topique et conomique. Dans l'tat actuel des choses on rserve gnralement le terme "analyse psychopathologique" une approche fonde sur la psychanalyse ou la phnomnologie. Nous donnerons ici des exemples psychanalytiques. En fait, on pourrait trs bien imaginer une analyse psychopathologique en termes cognitivistes ; Piaget l'a fait pour l'analyse du raisonnement. Les travaux de Beck permettent de rflchir cette possibilit qui ne semble pas encore actualise.

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Exemple : Mr X., qui prsente un tat hypocondriaque, dit souffrir d'une maladie de l'intestin depuis deux ans ; il se plaint de torsions, de douleurs, de brlures.... mais les examens mdicaux ne rvlent rien d'anormal. Il en a pourtant demand et subi un certain nombre, passant de mdecins en mdecins... Il ne voit rien qui puisse expliquer sa maladie et d'ailleurs semble rsister toute question soulignant qu'il pourrait exister une "origine psychologique" ces douleurs. En lui faisant raconter sa vie, on apprend que sa mre est dcde depuis deux ans. Il aimait beaucoup sa mre mais n'a pas eu de manifestations de deuil ou d'tat dpressif aprs son dcs. En revanche, ses douleurs ont dbut quelques jours aprs le dcs de sa mre. Il est alors logique de se demander s'il n'existe pas un rapport entre la sensation de douleur physique et la perte de sa mre. Le psychologue, procdant une analyse psychopathologique clinique, pourra alors faire l'hypothse (qui demande tre vrifie), d'une relation entre douleur physique, absence de douleur morale et absence de "travail de deuil". On notera que, pour faire cette hypothse, il faut que le psychologue se fonde sur une conception thorique (celle du travail du deuil comme moment ncessaire ). - les faits saillants de l'histoire tels que le sujet les rapporte et la manire dont il les interprte. Il s'agit en fait d'une analyse synchronique puisque ce qui importe c'est ce que dit le sujet au moment o il parle (hic et nunc : ici et maintenant). - les rptitions de son histoire. - les zones inabordables. Cette approche doit tre considre comme clinique puisqu'elle prend en compte diffrents aspects du sujet. Mais elle peut s'appuyer sur des procdures paracliniques permettant d'objectiver certains lments de l'existence du sujet c.3. Etude de la structure. , ce point peut se confondre avec l'analyse du fonctionnement d'un sujet ou bien tre totalement diffrent (de quel type d'invariants procde le discours du sujet). Dfinir la structure n'est toutefois pas suffisant, la question est celle de la singularit, c'est--dire des modalits de cette structure chez le sujet : dfinir une structure hystrique est une chose, mais la question est de savoir comment elle est manifeste par ce sujet ?

Selon les paradigmes auxquels on se rfre

158

On peut par ailleurs considrer que l'analyse de la structure peut aussi s'appuyer sur le reprage des rptitions (dans le discours du sujet) et de ce qui pourrait tre appel "signifiants lectifs". Certains propos du sujet sont ainsi particulirement dterminants dans son histoire dans la mesure o ils condensent et rendent manifestes des lments de la structure. c.4. Interprtation clinique
158

- Voir FEDIDA P. (1964) Le structuralisme en psychopathologie. Histoire, langage et relation. L'Evolution Psychiatrique, 1964, 29, 1 : 85-129.

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L'ensemble des lments prcdents doit aboutir une analyse clinique des diffrentes positions du sujet. Cette analyse clinique reprsente la formulation d'une srie d'hypothses tenant directement compte de la singularit de ce sujet et non un placage de thories ou de modles tout faits.

Parler d'analyse psychopathologique, c'est donc se rfrer des paradigmes permettant de

faire des hypothses soit sur la pathologie considre, soit sur la manire dont se constitue le sujet. On voit aussi apparatre la question de la ncessit d'une forme de diagnostic, d'valuation diagnostique, ou de reprsentation des problmes. Ce diagnostic opre plusieurs niveaux, mais il ne constitue pas forcment une rponse. Il faut en effet distinguer le diagnostic qui permet de nommer les symptmes et la maladie, et le diagnostic qui permet, en dfinissant une structure ou un mode de fonctionnement, de poser certaines questions au matriel clinique, de faire certaines hypothses (reprsentation des "possibles") partir de la thorie de la structure concerne. 2)- Exemple (partiel) sur une trs courte observation159. a)- Texte de l'observation. (les mots souligns dsignent un signe qu'il faut reconnatre et nommer ; la lettre entre parenthses renvoie cette nomination) "Mme C., 32 ans (A), d'origine polonaise et rcemment arrive en France (B), vient de subir brutalement la perte de son mari (C) : le tracteur qu'il conduisait s'est retourn sur lui accidentellement et c'est sa femme qui l'a dcouvert (C). Pendant 15 jours, la raction de cette dernire a tonn son entourage : affrontant cette perte avec nergie, elle a dploy une activit surprenante (D). C'est 15 jours aprs que tout a chang (E) : elle ne s'alimentait plus (F), ne dormait plus (G), se rendait parfois la nuit au cimetire. Parfois elle disait que son mari tait enterr en Pologne (H) ; d'autres fois qu'il y avait des micros cachs sous son lit et qu'on voulait la renvoyer en Pologne (I). Elle est hospitalise aprs 15 jours de cet tat. Dans le service elle apparat trs anxieuse (J), visiblement apeure, observant toute chose avec un tonnement inquiet et une grande perplexit (K). Son agitation est incessante et incohrente (L) ; elle retrouve bien sa chambre (M) mais, lorsqu'on l'interroge sur la date (N), elle rpond : "c'est demain qu'on va me mettre dans le train et que je vais mourir (O)(P)". Elle pleure (Q) abondamment et c'est le matin que son tat est le plus mauvais (R). L'examen somatique est normal (S). Depuis son arrive en France 3 ans auparavant, son entourage la considrait comme une femme motive, courageuse et timide (T) ; l'entretien on relve toutefois des traits de

159

- Tire de l'ouvrage de M. Hardy-Bayle Enseignement de la psychiatrie. Paris, Doin, 1986.

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personnalit sensitive : motivit, souci de bien faire, hyperesthsie des contacts, tendance la rumination (U)." b)- Analyse smiologique.

Avant d'entreprendre cette analyse, il faut prciser que les informations contenues dans
cette observation sont volontairement rduites pour courter le commentaire. Dans la pratique clinique, les informations recueillies sont en nombre beaucoup plus important. (A) Age de dbut des troubles : 32 ans (L'ge n'est gnralement pas un bon indice, mais il peut tre un critre). (B) Transplantation (mais elle n'est pas si rcente que cela) (C) Facteur dclenchant : perte d'un tre cher dans des circonstances dramatiques = traumatisme psychologique svre. (D) Priode avec hyperactivit (comportement inattendu pouvant voquer un tat hypomaniaque) (E) Dbut brutal avec virage de l'humeur (F) Anorexie (G) Insomnie totale (H) Ide dlirante ou trouble mnsique (pour liminer l'existence de troubles mnsiques on peut pratiquer un certain nombre de tests ou d'preuves spcifiques) (I) Ide dlirante de perscution (le mcanisme de cette ide n'est pas prcis) ; les micros cachs sous le lit pourraient faire poser la question de l'hallucination. La malade ne semble pas voir rellement de micros, mais elle invente leur existence, ou bien est sre - sans preuve - de leur existence. Si elle voyait les micros alors qu'il n'y en a pas on parlerait d'hallucination psychosensorielle visuelle (perception sans objet), si elle estimait qu'il y a des micros parce qu'une voix, l'intrieur de sa tte, enregistre et rpte sa propre pense et/ou ses propres paroles, on parlerait d'hallucinations psychiques, d'automatisme mental, d'nonciation de la pense. En revanche, dans le cas prsent, comme on ne nous dit pas qu'elle voit des micros ou qu'elle entend rellement des voix, il peut s'agir d'lments imaginatifs (elle "invente" des micros et croit leur ralit), d'lments intuitifs (elle est sre parce que l'ide s'impose de manire indiscutable elle) ou d'lments interprtatifs (ce qui parat, dans ce cas, peu probable car interprter c'est donner un sens et non pas attester l'existence de ce qui n'existe pas). (J) Anxit (K) Perplexit (signe de confusion mentale) (L) Agitation permanente et incohrente (M) Pas de dsorientation spatiale (N) Dsorientation temporelle (ou dsintrt pour les repres temporaux cause de la prgnance des ides dlirantes) (O) Ide dlirante de perscution et de mort (mcanisme non prcis) (P) Ides dlirantes pauvres, monotones, sans enrichissement mesure, mais congruentes l'humeur (Q) Pleurs, tristesse (lments dpressifs ?) (R) Aggravation matinale

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(S) Examen somatique normal (T) Rupture entre la personnalit antrieure et l'tat actuel (U) Elments de personnalit sensitive (qui peuvent tre majors par l'tat actuel, mais ces lments sont congruents avec ceux dcrits par l'entourage). c)- Rorganisation de la smiologie c.1. Motif de la consultation

Hospitalisation la suite de troubles de la sphre dlirante chez une femme de 32 ans. Il serait important de connatre les conditions de l'hospitalisation et le mode de placement (PO, PV, TL) ; on peut regretter aussi de ne pas savoir ce que la patiente et/ou les demandeurs de l'hospitalisation attendent. c.2. Antcdents (personnels et familiaux)

Aucune information ==> faire prciser (dans ce cas) par l'entourage dont la fiabilit doit
tre tudie ; il convient de savoir s'il y a eu des tats dpressifs dans la famille et si la patiente avait dj prsent des pisodes semblables ou d'autres troubles. c.3. Anamnse Transplantation (mais les lments sont nettement insuffisants). c.4. Histoire des troubles. - Age de dbut : 32 ans - Dbut brutal (il y a un mois) - Succession de deux priodes * une priode hypomaniaque de 15 jours (D) faisant suite un traumatisme psychologique (C) * des lments dpressifs voluant depuis 15 jours et rvls par un virage de l'humeur (E) - La personnalit prmorbide est difficile dfinir ; on note des lments sensitifs, mais ceux-ci ne sont pas assez importants pour que l'on puisse parler - dans l'tat actuel des informations - de personnalit pathologique. c.5. Episode actuel - Le mode de dbut est prsent comme aigu. - Il existe un facteur dclenchant (C) - L'accs actuel est caractris par trois types de manifestations : * des signes voquant un syndrome dpressif : troubles du sommeil (G), anorexie (F), pleurs (Q), aggravation matinale (R). Certains de ces signes sont toutefois d'interprtation ambigu et aucun n'est pathognomonique.

120

* des signes voquant un syndrome dlirant : (H), (I), (O), (P). Ce syndrome dlirant [28] prsente les caractristiques suivantes : + Thmes : perscution, mort + Mcanismes : non prcis. On ne note pas d'hallucinations, ni d'automatisme mental. + Degr de Systmatisation : il est trop pauvre pour s'riger en systme, mais il y a deux thmes. Le dlire est pauvre, monotone. + Extension : impossible de rpondre cette question (d'ailleurs sans intrt ici) + Participation motionnelle : les ides sont congruentes l'humeur + Conviction dlirante : il semble exister une conviction + Chronicit ou acuit : les ides sont rcentes. Le dlire peut tre considr comme aigu. * des signes d'allure organique : trouble mnsique ? (H), perplexit anxieuse (K), dsorientation temporelle possible (N). - il n'existe pas de signes de discordance dans la sphre du comportement, de la pense (ides dlirantes) et de l'affectivit. On ne retrouve pas de bizarreries, un dtachement de la ralit, de repli sur soi, des signes de pense autistique. On ne retrouve pas non plus d'ides dlirantes de ngation ou d'auto-accusation, ni de troubles organiques. c.6. Elments mdicaux. Examen somatique normal c.7. Evolution Aucune information. Il s'agit ici des premires consultations, il faut donc se contenter de ce qu'on a et travailler dans le provisoire, ce qui est souvent le cas dans le domaine clinique. (On ne peut pas attendre pour prendre une dcision que l'issue ait t favorable ou dfavorable !!) c.8. Conclusion 1- Apparition rcente de signes dpressifs et dlirants chez un sujet jeune 2- signes faisant suite une priode hypomaniaque 3- intervenant (1 & 2) la suite d'un traumatisme psychologique (mort du conjoint) 4- ces troubles sont accompagns de quelques troubles qui pourraient tre organiques 5- traits de personnalit sensitive. d)- Discussion du diagnostic.

La prsentation de cette discussion peut se faire de plusieurs manires. Nous retiendrons ici
la technique consistant faire une hypothse, la justifier, prciser la forme clinique, puis exclure les autres possibilits. d.1. Hypothse.

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Cette hypothse a t suggre par le regroupement smiologique - dont il convient de

noter qu'il n'est pas neutre mais qu'il tient dj compte de l'organisation des tableaux - qui nous laissait devant trois syndromes principaux (dlirant, dpressif et des lments organiques). L'existence de manifestations dpressives oriente le diagnostic. Nous faisons donc l'hypothse de l'existence d'un tat dpressif

Toutefois, comme certains troubles d'tiologie organique peuvent fournir des tableaux qui
ressemblent fort un tat dpressif, il convient d'exclure cette possibilit. Cette dmarche est la suivante : d.2. Justification de l'hypothse 1)- Il existe des ides dlirantes (H) (I) (O) (P) 2)- Il existe des signes dpressifs (F) (G) (Q) (R) 3)- La premire question rsoudre est de savoir s'il existe une cause organique pouvant expliquer la symptomatologie. La prsence d'une perplexit anxieuse et de troubles mnsiques rend cette question essentielle. 4)- La rponse est non car on ne retrouve pas d'autres signes "organiques" (pas de dsorientation temporo-spatiale vraie) et l'examen clinique est normal 5)- La seconde question est de savoir si l'on peut expliquer l'ensemble du tableau par un trouble thymique (si tel n'tait pas le cas le diagnostic pourrait s'orienter vers la Bouffe dlirante Aigu ractionnelle). 6)- La rponse est oui car les symptmes thymiques ont prcd l'apparition du dlire qui est d'ailleurs pauvre et monotone. 7)- Il convient de rechercher les autres signes qui, bien que non pathognomoniques, pourraient renforcer l'hypothse : prsence de thmes classiquement mlancoliques (indignit, auto-accusation, congruence du thme perscutif l'humeur), existence d'antcdents personnels ou familiaux de troubles thymiques. 8)- En l'absence de ces lments l'hypothse "tat dpressif" (ou "troubles thymiques") est toutefois justifie par les signes prcdemment mentionns : tristesse, signes objectifs, pisode hypomaniaque, ides dlirantes pauvres et monotones. Les lments de personnalit sensitive peuvent renforcer cette thse. d.3. Dfinition de la forme clinique

Il existe plusieurs formes d'tat dpressif. La dfinition est rendue d'autant plus difficile que
les diffrentes classifications ne raisonnent pas toutes de la mme faon. Les lments importants sont ici la prsence d'ides dlirantes. 1)- Si l'on se rfre la classification traditionnelle de la clinique franaise, la prsence d'ides dlirantes et de troubles dpressifs dont l'intensit est leve signe la mlancolie et plus prcisment la mlancolie dlirante.

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2)- En termes DSM-III (et non pas DSM-III-R), le diagnostic se formulerait ainsi "Episode dpressif majeur avec mlancolie". On pourrait aussi parler d'"Episode dpressif majeur avec caractristiques psychotiques". d.4. Exclusion des autres troubles L'existence de troubles dlirants, de troubles d'allure organique, de l'acuit des troubles, aurait pu orienter le diagnostic vers d'autres entits ; il nous appartient donc de faire la preuve qu'il ne s'agit pas de ces troubles l. La dmarche est toujours la mme : tel signe voque telle entit, mais le rexamen du tableau exclut cette possibilit. Exemples : - Il pourrait s'agir d'une Bouffe dlirante aigu (BDA) dans la mesure o l'on retrouve des manifestations dlirantes associes quelques signes de la srie confusionnelle et dans la mesure o le trouble est aigu. Mais, si l'on retrouve bien le dbut brutal, il manque l'aspect polymorphe du dlire (multiples thmes et multiples mcanismes dont des hallucinations et un automatisme mental), vcu avec conviction, avec variabilit et labilit de l'humeur (passage de l'angoisse la dpression et l'lation...), et les expriences de dpersonnalisation et de dralisation. D'autre part, comme il est mentionn plus haut, l'ensemble du tableau peut tre expliqu par l'existence d'un trouble thymique. - Il pourrait s'agir d'un pisode confusionnel puisque l'on retrouve - peut-tre - une dsorientation spatiale et une perplexit anxieuse. Mais l'examen clinique est normal (il ne pourrait donc s'agir que d'une confusion psychogne - qui n'est donc pas une "confusion mentale" stricto sensu). En outre, il manque la recrudescence vesprale, la perturbation de la vigilance et les ides dlirantes ne paraissent pas secondaires au trouble, pas plus qu'elles ne se construisent partir d'un onirisme (qui, ici, n'existe pas). - A l'extrme, il pourrait s'agir du dbut d'un Dlire chronique. En effet, les traits de personnalit sensitive et les ides dlirantes de perscution se retrouvent dans certains dlires chroniques160. Toutefois on ne retrouve pas ici de systmatisation (les ides dlirantes sont pauvres et

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- Classiquement, l'analyse d'un dlire suppose la recherche d'informations sur : les thmes dlirants (exemple : perscution, mgalomanie, influence....), les mcanismes (ex : interprtation, hallucination, illusion, intuition, imagination), le degr de systmatisation (plus un dlire est logique et organis plus on le considre comme systmatis), le type d'extension (rseau ou secteur), l'acuit ou la chronicit, la participation motionnelle (ides congruentes ou non congruentes l'humeur, la conviction (croyance du sujet en la ralit de ce qu'exprime son dlire), la richesse (ou la pauvret) du dlire. Les dlires chroniques sont les entits : paranoa, PHC, paraphrnie. Le terme "paranoia" est classiquement associ celui de "perscution". Bien que la perscution se retrouve chez nombre de paranoaques elle ne leur est certes pas spcifique (on la retrouve ailleurs), ni pathognomonique (tous les paranoaques ne sont pas perscuts). Les dlires paranoaques prsentent les caractristiques suivantes. - ces dlires sont des "systmes" caractriss par l'ordre, la cohrence et la clart - ils apparaissent comme de vritables "pathologies de la croyance" - le dlire survient sur une personnalit caractrise par : * orgueil (gocentrisme, survaluation mgalomaniaque de soi), * mfiance (tendance au soupon), * psychorigidit (enttement, obstination, froideur affective, certitude), * hypertrophie du Moi * fausset du jugement (apriorisme, paralogie, tendance aux interprtations fausses, raisonnement apparemment logique sur un point de dpart faux).

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monotones), ni de mcanismes spcifiques (soit interprtation comme dans le groupe des dlires paranoaques systmatiss, soit hallucinations comme dans la Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC), soit mcanisme imaginatif comme dans la paraphrnie). L'existence de troubles thymiques n'est pas incompatible avec un dlire chronique, mais elle n'est pas systmatique. S'il devait s'agir du dbut d'un dlire chronique, ce ne pourrait pas tre une paraphrnie (pas assez riche), une PHC (pas d'hallucinations), un dlire passionnel (pas de qurulance, pas d'rotomanie, pas de mgalomanie, pas de jalousie), un dlire d'interprtation (pas d'interprtations et pas d'extension en rseau). La question dbattre serait plutt celle d'un dlire de relation des sensitifs (de type Kretschmer) cause de l'existence de traits de personnalit sensitive, des facteurs traumatiques et des troubles thymiques. Cette hypothse n'est toutefois pas pertinente cause de la pauvret du dlire, et, naturellement, cause de la pertinence du diagnostic d'pisode dpressif majeur. La lecture smiologique et nosologique visant dfinir les lments objectifs du trouble, les dcrire et les nommer s'arrte l. Elle dbouche sur une indication thrapeutique (ici anti-dpresseurs avec sdatifs et, naturellement, psychothrapie) et sur une analyse psychopathologique qui vise interprter les troubles. e)- Lecture psychopathologique - reprage d'lments.

Cette lecture ne vise pas reconnatre des signes mais relever des lments cliniquement
pertinents cause de ce qu'ils impliquent soit quant l'organisation de ce sujet (ce qui lui est propre) soit quant la nature des processus en cause. Le reprage de ces lments correspond en fait un ensemble de questions que l'on peut se poser en fonction des diffrentes reprsentations thoriques dont on dispose. Il va sans dire que diffrentes lectures psychopathologiques sont possibles et que je ne prsente ici qu'une des facettes (se rfrant la psychanalyse). La phnomnologie, la psychologie existentielle, la psychologie cognitive, ont chacune leurs techniques d'analyse qui mettent en vidence d'autres liens et d'autres hypothses. De mme, la lecture ici propose ne saurait prtendre l'exclusivit et le lecteur ne manquera pas d'ajouter ses propres interprtations et hypothses : la clinique est un domaine "ouvert" dans lequel il s'agit de se poser des questions pour aider le patient modifier ses positions subjectives. Dans la pratique clinique, un psychopathologue ne perdra pas son temps analyser les choses de cette manire et ira droit l'essentiel en fonction, le plus souvent, de son exprience (analogie avec d'autres cas) et de son adhsion certains paradigmes. Mais comme il s'agit ici d'illustrer les diffrents aspects d'une analyse psychopathologique, ils seront prsents avec leurs lacunes, leurs dfauts et leurs excs.

Mais on peut aussi retrouver des sujets prsentant une personnalit sensitive : longue laboration des expriences vcues "sans en laisser paratre aucun signe extrieur" ; les sujets dveloppent des sentiments douloureux d'chec, d'infriorit. Sur le plan nosologique on distingue, dans le groupe des psychoses paranoaques, trois types de dlires : Dlires passionnels : rotomanie, jalousie, revendication (G. de Clrambault) Dlire de relation des sensitifs (Kretschmer) Dlires d'interprtation systmatiss (Srieux et Capgras)

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Il faut aussi prciser que nous avons trs peu d'lments provenant directement de la patiente : son discours, ses propos ne sont pas nots, ce qui rend difficile l'analyse psychopathologique fine, en particulier l'examen des rapports entre nonc et nonciation. (B) "d'origine polonaise et rcemment arrive en France" : Cette patiente est transplante depuis 3 ans un ge relativement jeune. Il existe, il est vrai, une pathologie de la transplantation, ce qui ne veut pas dire que la transplantation implique automatiquement une pathologie mentale. D'autre part, ce serait utiliser les conceptions critiquables - et critiques - de Jaspers sur la comprhension que d'tablir une relation de causalit entre la transplantation et l'apparition de troubles. La question est avant tout de savoir comment cette personne a vcu son dpart de Pologne et ce que son pays, sa langue, sa culture reprsentent pour elle. D'autre part la notion de "rcemment" pour dsigner 3 ans peut tre discute et doit faire l'objet d'une enqute auprs de la malade et de ses proches. Les deux problmes principaux sont donc ce qui a fait partir cette dame de Pologne et ce quelle a pu trouver dans le pays d'adoption. (C) "perte de son mari" : cet lment doit tre li aux deux autres "accidentellement" et "c'est sa femme qui l'a dcouvert". Dans une logique des faits on peut citer trois aspects : - la mort d'un tre cher, qui renvoie une problmatique du travail de deuil - la brutalit de cette mort, qui pose le problme de la sparation et de la non-prparation du sujet cet vnement - le traumatisme de la dcouverte de l'accident, qui voque la question des effets long terme du traumatisme. Ces trois lments sont essentiels dans la mesure o ils sont l'origine (temporelle) de l'pisode actuel et o ils sont repris dans le discours du sujet, et notamment dans ses ides dlirantes. Il convient de les prendre sparment et de poser un certain nombre de questions leur propos. * : la mort du mari. Toute perte d'un tre cher (il faudrait d'ailleurs connatre la nature de leurs relations) confronte le sujet un processus que l'on appelle - du moins dans le corpus psychanalytique - "travail du deuil". Ce "travail" est un processus normal qui peut aussi se drouler de manire pathologique, notamment en entranant un dni de la mort de l'autre, ou des manifestations dlirantes, ou un pisode dpressif avec impossibilit de se dtacher de l'objet perdu.... La perte d'un objet libidinalement investi (c'est--dire d'un objet non indiffrent) implique que l'on rflchisse aux diffrents processus du travail du deuil et son chec possible. Les lments de culpabilit - affirms ou dissimuls derrire un dni ou une thmatique dlirante - mais aussi l'absence de raction doivent faire poser la question des rapports entre le sujet et la personne perdue. * : le traumatisme. Comment cette personne a-t-elle ressentie la situation de la dcouverte ? Quels effets a eu cette dcouverte sur le moment et aprs-coup ? Quels souvenirs en gardet-elle et comment peut-elle supporter ces souvenirs ? * : la situation de l'vnement par rapport l'histoire de ce sujet. Cette perte et cette sparation dramatiques ont-elles rpt d'autres situations pralables du mme ordre ? * : l'objet. A quelle place se situait son mari dans son organisation psychologique ? (D) "activit surprenante" Bien qu'inattendue, cette raction ne doit pas tre considre de manire normative. Toutefois, le passage rapide la dpression contribue soutenir l'hypothse d'une modification des mcanismes de dfense selon une logique du type :

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- traumatisme - puis agitation - puis dpression - et dlire. Cette priode constitue un symptme (au sens o elle surprend), mais l'absence de raction ou une tristesse profonde, bien que n'ayant pas forcment de signification dans une analyse smiologique, auraient tout autant pos une question psychopathologique. La priode hypomaniaque, pour autant qu'il s'agisse bien de ce type de comportement, peutelle correspondre ce que certains auteurs ont nomm "dfense maniaque", c'est--dire annulation de la perte de l'objet. (E) "tout a chang" La notion dsigne l'existence d'une coupure dans l'tat du sujet et d'une transformation. Si l'hypothse prcdente tait exacte, peut-on penser que cette rupture signe l'chec de la dfense maniaque ? (H) "elle disait que son mari tait enterr en Pologne" Cette ide dlirante est-elle simplement du domaine de l'erreur dpourvue de sens ou bien possde-t-elle rellement une signification ? On doit toutefois remarquer que : - la mort du mari est reconnue - le signifiant "Pologne" qui dsigne au premier chef le pays d'origine et ce qui s'y rattache (souvenirs, filiation, conflits...) est prsent - le lieu o se trouve le mari est loign. L'apparition d'une ide dlirante pose toujours la question de savoir ce qu'elle exprime et la place qu'elle vient occuper dans les productions du sujet. Pour l'instant, sur ce seul lments on ne peut aller trs loin. Notons toutefois la contradiction entre les discours et les actes : elle va au cimetire, mais affirme que son mari est enterr en Pologne. Cette fluctuation est dj importante noter comme correspondant des aspects diffrents d'elle-mme, mais elle pose surtout la question de ce qui est reconnu et refus par cette patiente. "se rendait la nuit au cimetire" Quel est le sens de ces visites au cimetire et pourquoi la nuit ? (l'existence d'une confusion mentale - d'ailleurs peu vidente - ici n'empche pas que ce comportement puisse avoir un sens). Pourquoi la nuit ? Il faut ici bien distinguer la question de l'tiologie et celle du sens. On sait en effet que les sujets prsentant un tableau de confusion mentale sont plus agits - et plus confus - le soir et la nuit. Dans le cas o elle serait confuse, l'origine de ces troubles particuliers pourrait tre rapporte la confusion. Mais une telle interprtation n'empche pas que l'on s'interroge sur la signification que peut possder ce comportement prcis : toute agitation nocturne n'a pas une relation aussi directe avec le traumatisme. (I) "micros cachs sous son lit" : La notion de micro voque au moins la notion d'enregistrement de la voix, si ce n'est (dans le cadre de la pathologie) l'mission de la voix. Elle peut renvoyer ici la question d'une surveillance dont la patiente serait l'objet, ce qui pose plusieurs questions : - s'il existe une surveillance quelle en est, dans le dlire de la malade, la raison ?

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- que font les micros (enregistrement de la voix et/ou de la pense) ? - existe-t-il une relation, dans le dlire, entre la mort du mari et les micros ? (I) "on voulait la renvoyer en Pologne" Il faut noter la rapparition du signifiant "Pologne". La premire question poser porte sur le "on" : qui fait-elle allusion. Le terme "voulait" est aussi important noter dans la mesure o la malade dsigne l le dsir de quelqu'un d'autre. Le terme "renvoyer" pourrait dsigner - mais ce n'est pas entirement sr - une intention ngative des autres son gard. La Pologne serait ici associe, non plus la "mort" du mari, mais quelque chose de dsagrable pour elle. La malade est objet de quelque chose. Le sens de cette phrase associe celle qui prcde semble tre celui d'une surveillance et d'une perscution par des personnes non dfinies. Dans la logique de l'ide dlirante, il faudrait alors connatre les raisons imagines par la malade pour expliquer cette perscution. (J) "trs anxieuse" : il existe des manifestations extrieures de l'anxit, mais la question psychopathologique serait plutt de savoir de quelle peur il s'agit et quel type d'angoisse est prsent chez elle. (O)(P) "c'est demain qu'on va me mettre dans le train et que je vais mourir" Cette phrase en style direct est d'autant plus importante que c'est la seule qui nous soit rapporte. On y peroit : - la rapparition du "on" qui pose les mmes questions que prcdemment - la vision ngative d'un futur immdiat - la passivit de la patiente ; les choses doivent arriver et elle n'exprime pas de lutte contre son sort - la rfrence la mort prochaine (comme le mari) Cette phrase peut naturellement tre associe aux lments prcdents concernant la surveillance et la perscution. Il convient d'autre part d'tablir le lien entre les lments dpressifs et cette situation de perscution. La solution nave consisterait penser qu'elle est dprime parce qu'on la perscute. En fait, il faut noter que la dpression qui n'est pas apparue la suite de la mort du mari, semble dplace sur d'autres lments qui sont "invents" par la malade et qui, bien que non rels, sont traits comme des vnements rels. (T)(U) "motivit, souci de bien faire, hyperesthsie des contacts, tendance la rumination" Les traits de personnalit peuvent tre analyss un par un en se fixant comme objectif de comprendre ce qu'ils engagent comme mode de fonctionnement psychologique. Le "souci de bien faire" par exemple, ne constitue un phnomne pathologique que dans la mesure o il entrane des difficults pour la patiente (dpression, exigences impossibles atteindre, cart insupportable...). Tous ces lments doivent eux aussi faire l'objet d'une analyse dont les rsultats fourniront des informations pour l'tude du "mode de fonctionnement mental du sujet". (Q) "elle pleure" (et tous les autres lments dpressifs) ; ces lments doivent tre repris pour tenter de savoir ce qui soutient ces lments dpressifs. Mme s'il parat logique que la patiente soit triste, il faut relever les thmes dpressifs et la manire dont ils sont abords. Pour l'instant on peut remarquer que la patiente n'exprime pas directement son chagrin propos de son mari et, ce, quelles qu'en soient les raisons.

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)- Analyses psychopathologiques. La prsentation qui suit est scolaire et n'a donc pas d'autre but que d'illustrer ce qui a t dit prcdemment. Il va sans dire que le travail d'un clinicien se doit d'tre un peu moins obsessionnel et un peu plus fin. D'autre part, l'aspect limit du matriel ne permet aucunement les conclusions, ni mme les hypothses que je vais formuler. f.1. Etude du "mode de fonctionnement mental du sujet" - tude des mcanismes de dfense : dni de la ralit161 (avec aussi peu de matriel il est difficile mettre en vidence, mais il pourrait tre attest au moins par le lieu ou est enterr le mari et les ides de perscution), projection162 (atteste par les lments de perscution, mais ces lments restent d'interprtation difficile, on ne peut notamment les utiliser pour interprter les phnomnes), dplacement (le dplacement du lieu o est enterr le mari ne correspond pas rellement au mcanisme de dplacement). D'autres mcanismes pourraient tre infrs mais les lments prsents ici ne permettent pas de leur accorder d'importance - tude du type de relation d'objet : Rien n'est dit de ses relations concrtes. On peut toutefois s'interroger sur ses ractions la perte de l'objet. Cette perte n'est pas rellement nie, mais les ractions cette perte sont en quelque sorte transformes : hyperactivit puis tristesse avec lments de perscution. De manire formelle on peut se demander de quelle nature pouvait tre la relation tant donnes les ractions lorsque celle-ci est rompue. Mais il est bien trop tt pour tenter de dfinir une relation narcissique ou d'tayage. - tude du type d'angoisse. On peut nommer les lments suivants : angoisse lie des situations de perscution et angoisse de mort. Il est toutefois difficile de prciser si ces angoisses concrtes peuvent tre ramenes une angoisse de morcellement ou de perte d'objet ou de castration (pour reprendre la classification de Bergeret) - tude du symptme et de la demande. La demande est non apparente mais elle pourrait tre dduite de la phrase : "c'est demain qu'on va me mettre dans le train et que je vais mourir". Si l'on peut noter une interrogation sur l'avenir, sur la mort, la demande n'est toutefois pas claire. Le symptme est ici la manire dont la patiente ragit la mort du mari et/ou au traumatisme de la d-

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- Le dni de la ralit dsigne le refus de reconnatre la ralit. Il porte donc sur la ralit mme de la perception. Le dni est considr comme une mcanisme aboutissant au clivage. NB il ne s'agit pas ici du dni retrouv dans les perversions. Dni : "mode de dfense consistant en un refus par le sujet de reconnatre la ralit d'une perception traumatisante" (Vocabulaire de la Psychanalyse). L'usage du terme dni peut permettre d'infrer, partir de la prsence d'un dlire, l'existence d'un dni. Cette dmarche est toutefois peu pertinente cliniquement puisqu'elle est tautologique : on admet que le mcanisme de dni est constitutif du dlire et corrlativement, on va le dduire dans soute situation de dlire. Cette dmarche est tout fait critiquable, dans la mesure o l'existence d'ides dlirantes ne signe pas forcment la psychose. Il existe d'ailleurs, mme en psychanalyse, des significations moins pjoratives du terme "dni" qui ne porte plus alors sur la ralit en gnral mais sur une partie de celle-ci. 162 - Pour S Freud il existe dans ce mcanisme trois temps conscutifs : tout d'abord la reprsentation gnante d'une pulsion interne est supprime, puis ce contenu est dform, enfin il fait retour dans le conscient sous la forme d'une reprsentation lie l'objet externe" (Bergeret J. Abrg.. p. 98). Pour Freud, la projection est un mcanisme central (possdant un rle tiologique) de la psychose. La projection est toutefois un mcanisme qui se retrouve aussi dans des situations normales et sa seule prsence ne peut tre considre comme un signe de pathologie.

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couverte. Ce symptme ne fait toutefois pas l'objet d'une plainte clairement exprime, mais doit tre dfini et compris partir des situations qui succdent cette perte d'objet. - tude des modes d'investissements libidinaux. Le point central est ici la nature de l'investissement originaire du personnage du mari et la manire dont se droule le dsinvestissement. Nous ne savons rien de la place qu'occupait le mari et du type de choix d'objet (tayage, narcissique...). On doit remarquer que la perte d'objet relle est suivie de manifestations qui l'annulent puis d'une inversion de la souffrance (dplacement) qui fait de la patiente quelqu'un qui va mourir et qui dplace le problme de la sparation vers la perscution. Il faut tout de mme s'interroger sur l'absence d'apparition de manifestations dpressives, absence dont le sens n'est pas clair : qu'est-ceque la perte d'objet chez la patiente ? existe-t-il un travail de deuil chez elle ? qu'est-ce que le sujet a perdu ? - analyse des relations avec l'interlocuteur. L'observation ne les mentionne pas mais il ne semble pas que le contact soit syntone et que l'interlocuteur ait une quelconque importance. Mais de plus amples informations doivent tre obtenues. f.2. Analyse de l'histoire du sujet Rappelons que cette analyse procde de plusieurs manires : liens que l'on peut tablir de l'extrieur dans la linarit de l'histoire, rptitions de l'histoire releves par le psychologue, manire dont le sujet reconstruit son histoire. Ici encore nous devons utiliser, faute de mieux, le discours de l'observateur. f.2.a. liens temporels : L'pisode actuel est survenu aprs un double traumatisme reprsent par la dcouverte de la mort d'un tre cher et par l'existence mme de cette mort. C'est la suite de ces deux vnements conjoints que rapparaissent des craintes (?) du pass. On peut reconstituer la pathobiographie de la manire suivante : - il y a 3 ans arrive en France (on ne sait pas ce qui s'est pass avant, mais il s'agit d'une transplantation, - priode sans difficults pendant cette priode de trois ans, - mort du mari et dcouverte du cadavre, - manifestations hypomaniaques pouvant correspondre un dni de la mort du mari et/ou du traumatisme, - priode de reconnaissance de la mort du mari, priode de perscution et d'angoisse de mort. Les thmes dlirants font rapparatre les souvenirs de Pologne. On peroit donc que la mort du mari et la dcouverte du cadavre impliquent une srie de remaniements psychologiques possdant une signification. Cette succession peut apparatre comme une srie de tentatives de raction une perte (dont on ne connat pas la nature exacte) f.2.b. rptitions de l'histoire.

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Le manque d'information nous empche d'y rpondre, mais que rpte la mort du mari et quels rapports existe-t-il entre le souvenir de la mort du mari et le souvenir du dpart de Pologne ? f.2.c. reconstruction de l'histoire par le sujet. Elle en est apparemment incapable, les choses sont prsentes comme actuelles et sont vcues comme relles, les vnements ne sont pas rapports comme tels. Pourtant, au-del des bribes qu'elles nous apporte on ne peut manquer de noter une continuit dans le thme de la mort qui concerne le mari et qui est aussi rapport propos d'elle. Mais la malade n'tablit pas les liens de causalit. f.3. Etude de la structure. Avec aussi peu d'lments, elle est impossible. Il faudrait avoir du matriel concernant ses liens avec son mari, mais aussi avec sa famille. Toutefois, titre purement scolaire on peut proposer quelques lignes de rflexions. 1re ligne d'interprtation : L'utilisation des quations thoriques tires de l'analyse de Deuil et Mlancolie permet de faire une hypothse a priori, hypothse qui demande tre soutenue par d'autres lments. L'absence de travail de deuil est atteste par trois arguments : - absence de manifestations tmoignant d'un travail de deuil (souvenirs, tristesse, nostalgie...) - pisode d'allure maniaque - lments perscutoires. Cette absence de travail de deuil pourrait laisser penser que la perte d'objet est insupportable pour le sujet. Si le sujet ne peut pas renoncer l'objet c'est sans doute cause d'une relation d'objet tmoignant d'un choix d'objet particulier ou d'une non-sparation originaire. On devrait alors situer la structure du sujet comme diffrente d'une structure nvrotique (dans la mesure o la prsence de l'objet est la question principale) et comme diffrente d'une structure psychotique (puisque l'existence de l'objet semble acquise). On serait alors tent de considrer l'objet sous l'angle d'une pathologie narcissique. 2me ligne d'interprtation : On emploira une "quation thorique freudienne" : le "dlire est un processus restitutif de gurison", il y a dans le dlire un fondement de vrit historique, le dlire remplace quelque chose qui a t dni dans le pass... On s'interrogera alors sur l'identit entre la situation dlirante et une situation infantile et sur ce que le dlire dit de "vrai" quant aux incertitudes du sujet concernant la mort, l'objet, les autres. Ces deux lignes sont purement hypothtiques et ne servent qu' interprter le matriel. Elles pourraient tre compltes par d'autres lignes faisant rfrence aux travaux de Mlanie Klein (fixation, position paranode-schizode, identification projective), ceux de G. Pankow (image du corps), de Racamier.... Ces conceptions ont toutefois le dfaut de ramener abusivement la situation concrte de ce sujet des modles gnraux qui dfinissent un ensemble de possibilits. Le pro-

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blme n'est cependant pas uniquement de ramener cette histoire une gnralit, mais aussi de cerner ce qui se passe chez ce sujet prcis. Sur ce plan, il faut faire quelques hypothses cliniques. L'analyse des signifiants essentiels de ce patient ne peut tre ici ralise tant donn la faiblesse du matriel. Elle se confond donc avec les lments relevs au point e). f.4. Hypothses cliniques (succinctes). 1)- Une des premires choses qui frappent est la dimension de l'exprience de la perte et de ses consquences. La patiente passe par un moment hypomaniaque qui correspond un dni de deuil puis par un pisode perscutoire. On peut penser que la perte d'objet a d'abord t annule, puis reconnue mais que les affects et les reprsentations qu'elle a suscites ont t projet au-dehors du sujet et rapparaissent sous une forme inverse. 2)- Le second lment concerne les formes particulires de la culpabilit qui peut rapparatre partir de l'inquitude concernant ce qui peut lui arriver (mort, rejet, train...). La surveillance dont elle est l'objet va dans le mme sens. 3)- L'hypothse la plus intressante concerne la manire dont la mort du mari entrane dans un premier temps une situation d'inversion des affects, puis une dpression profonde avec crainte de mort pour elle. Le travail de deuil n'est pas mme bauch et le traumatisme semble avoir provoqu une situation intrieure insupportable dont le sujet se dfend par expulsion (projection) sur le monde extrieur de ce qui est intolrable l'intrieur. V)- LA PSYCHOPATHOLOGIE EN TANT QUE DOMAINE

Nous avons dtaill l'aire smantique et les contradictions du terme "psychopathologie". Il

se dessine naturellement des diffrences mais aussi des points de convergence. On pourrait dire que dans le cadre d'un enseignement universitaire - qui se veut donc gnral - la psychopathologie regroupe ces diffrentes possibilits. Aussi peut-on retenir que la psychopathologie est avant tout un discours scientifique tentant de fournir des interprtations thoriques de phnomnes reprs dans un domaine qui est celui de la souffrance. Or si l'on adopte un point de vue gnral, on ne peut manquer de signaler les diffrents niveaux, les diffrents concepts, les diffrentes problmatiques de ce domaine. Plusieurs problmes clefs apparaissent donc dans le domaine psychopathologique. 1)- Les problmatiques thoriques.

Plus encore que la psychiatrie, la psychopathologie, qui est donc un discours explicatif, dpend de conceptions thoriques gnrales. On retrouve donc les mmes clivages qu'en psychiatrie entre diffrents courants, diffrentes "lectures" : psychopathologie phnomnologique, psychopathologie psychanalytique, psychopathologie systmique, psychopathologie cognitiviste, psychopathologie comportementale, psychopathologie sociogntique... etc. Le paradoxe est le suivant.

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1)- Les cliniciens sont gnralement en accord sur les signes principaux d'une maladie, ou sur leur reconnaissance chez les malades. De l'analyste jusqu'au psychiatre biologiste adepte du DSM III, un tat dpressif grave reste reconnu, quel que soit le nom qu'on lui donne... 2)- On voit dj une diffrence au niveau du nom donner la maladie, ce qui n'est pas forcment sans signification : ne pas vouloir prononcer le terme d'"hystrie" c'est prendre position dans l'histoire de la psychopathologie, de mme, refuser le terme de "dpression". 3)-Les signes secondaires sont encore plus quivoques dans la mesure o on ne leur accorde par la mme importance selon le courant thorique auquel on se rfre. Tous les cliniciens auront repr les auto-accusations d'un mlancolique, mais certains en feront un lment clinique essentiel alors que pour d'autres il s'agit d'un signe grave, pjoratif, sans plus. Le problme se pose d'ailleurs d'autant plus qu'on s'loigne des troubles graves. 4)- Lorsque l'on aborde la reprsentation de la maladie, les diffrences de conceptions deviennent majeures : le mme sujet va se voir crditer, selon les conceptions, d'une "dfaillance narcissique", d'une "dpressivit", d'une "hystrie dpasse", d'une "hystrie orale", d'"une psychose hystrique", d'"une maladie de l'idalit".... En fait, aucune de ces assertions n'est fausse ; elles sont bien ou mal utilises l'intrieur de leur cadre thorique qui, lui-mme, est cohrent et heuristique ou parfaitement contradictoire et obscurcissant. Et l'on peut ajouter : chaque assertion est vraie (et non pas exacte) si elle permet au clinicien d'couter son malade et de l'aider exprimer sa souffrance et s'en dgager, chaque assertion est alinante si elle enferme le malade dans un personnage qu'il n'est pas, si elle empche le clinicien d'tre attentif ce qui se passe avec son malade, si elle permet au clinicien de se "soigner" c'est--dire de restaurer une image usurpe de lui-mme163.

En toute logique popperienne, il y a les thories rfutables par des expriences et les thories qui ne le sont pas. La plupart des thories psychopathologiques (psychodynamiques, psychanalytiques, phnomnologiques...) appartiennent la seconde catgorie. Ces thories pourraient donc tre considres comme parfaitement spculatives. Dans le domaine de la pathologie mentale et de la clinique, le problme est beaucoup plus compliqu que dans d'autres domaines, en particulier mdicaux. Dans toute laboration thorique, mme fonde sur les mthodes les plus heuristiques, il y a toujours une part interprtative, qui semble invitable tant donne la complexit des situations. La psychiatrie biologique est de ce point de vue assez caractristique : la mise en vidence des faits est rigoureuse mais les interprtations ne le sont pas toujours autant et certaines affirmations ne
163

- L'exprience des "groupes Balint", des runions de synthse dans les services, des groupes d'"inter-contrle" permet de remarquer que l'utilisation de certaines thories a une fonction identifiante pour le clinicien mal l'aise (comment ne pas l'tre ?) qui trouve dans le patient un "complice involontaire" lui permettant d'apparatre ses propres yeux comme "bon mdecin", "psychanalyste", "thrapeute efficace", "scientifique"... Il ne suffit pourtant pas d'utiliser une conception largie de la schizophrnie, de l'appliquer fallacieusement un malade nvros, pour "gurir la schizophrnie". Dans d'autres situations, la thorie apparat aussi comme un outil dfensif permettant au psychologue de se protger contre ce que suscite la rencontre avec le malade et sa propre position. Il faut admettre une fois pour toutes qu'il est plus facile de s'intresser des maladies qu'aux malades, aux processus qu'aux sujets, mais que dans la clinique personne - pas mme Charcot, Freud ou Beck - n'chappe l'incertitude, l'inconnu, l'angoisse et la rencontre avec un sujet. L'exprience clinique montre aussi que ce qui n'est pas admis, ce que l'on fait tout pour ne pas voir (que ce soit pour soi ou dans la relation avec le malade), rapparat sous une autre forme, parfois dramatique.

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constituent en rien une aide pour le clinicien164. Dans le cadre des thories "invalidables" (en tant que thories), un problme diffrent se pose dans la mesure o elles fournissent parfois une interprtation invrifiable o c'est la cohrence interne qui pose un problme : thories trop cohrentes pour rendre compte des contradictions des faits (dogmatisme), thories trs proches des contradictions cliniques et donc manquant de cohrence, thories supposant une logique dans leur utilisation, logique apparemment peu suivie par les cliniciens. a)- Les thories de rfrence thories de rfrence en psychopathologie ont dj t abordes propos de la psychiatrie . En France, la rfrence dominante en psychopathologie est constitue par les discours psychanalytiques. Toutefois, les conceptions cognitives et systmiques oprent une avance non ngligeable. La phnomnologie fait dsormais partie du pass, mme si certains auteurs demeurent attachs son dveloppement.
165

Les

Il faudrait, en toute rigueur distinguer les lments suivants : - Les paradigmes : conception dominante dans un champ du savoir laquelle se rallie la communaut scientifique un moment historique donn. Le paradigme166 est constitu d'un ensemble cohrent de faits et d'interprtations thoriques. Mais il est aussi consolid par des lments extrieurs au discours scientifique et tenant l'institution scientifique, voire l'extra scientifique. - Les thories : elles sont des discours sur les modles. Elles reprsentent des conceptualisations abstraites. - Les modles : reprsentations analogiques d'objets, de processus, ou de systmes formels. Ils peuvent constituer la base sur laquelle reposent les sciences. Ils sont des schmas sur les relations entre des aspects de la thorie et seraient plus proches de l'empirique. Ils peuvent servir de "rgles de rapports" entre la thorie abstraite et le travail appliqu. - Les objets empiriques : lments concrets dcoups par une science ou une pratique et sur lesquels travaillent les praticiens et les chercheurs.

Paradigmes Thories Modles

Ex : la psychanalyse167 Ex : la conception de l'Inconscient168 Ex : le modle de la nvrose

164

- On note d'ailleurs que dans nombre d'articles, il existe un dcalage entre l'interprtation des rsultats d'une enqute et les hypothses interprtatives. 165 - cf. infra II)- LES MODES D'APPROCHE EN PSYCHIATRIE 3)- Explication des troubles. Etiologie et psychopathologie) . 166 - Voir plus loin la discussion des paradigmes en psychopathologie. 167 - Il faudrait naturellement distinguer les diffrentes conceptions de la psychanalyse (freudienne, cole anglaise, ego psychology, Lacan). 168 - ou de l'Oedipe.

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Objets empiriques

Ex : l'hystrie d'angoisse (se diffrenciant de la nvrose phobique)

b)- Les classifications cf. infra. ce qui concerne les classifications psychanalytiques notamment. 2)- La cause - Organogense et psychogense. a)- L'organogense

Il s'agit l d'un dbat historique - toujours actuel en psychopathologie - et qui concerne la

question de la cause. La psychopathologie, comme la psychiatrie, est naturellement dpendante des courants dominants d'une priode de l'histoire, et les lments nouveaux ne viennent pas s'intgrer une construction existante mais tentent de se substituer radicalement aux lments anciens qui font alors l'objet d'une vritable occultation. Le dbat entre organogense et psychogense est aussi ancien que la psychiatrie et il a pour particularit d'tre parfaitement vain. La question n'est pas uniquement celle de la cause de la maladie mentale, mais celle de la psychologie. En effet, dans les spcialits mdicales comme la neurologie o l'on sait que telle maladie organique donne des troubles psychiques, se dveloppe un courant "neuropsychologique" ou "neuropsychopathologique" (de Bonis) qui vise analyser les processus psychiques. On ne voit pas trs bien comment une organogense psychiatrique pourrait ne pas ouvrir de facto sur le mme type d'analyse. On ne voit pas non plus comment une psychogense "stricte" pourrait se maintenir sans tomber dans une conception quasi dlirante de l'effet du psychisme sur la matire. D'autre part, la particularit de l'organogense actuelle est de mconnatre l'cart anatomo-clinique, mconnaissance qui rend ncessaire une rduction de l'objet ce qui en est stable, voire dfinition de l'objet partir de ce qui en est stable. b)- La psychogense

La psychogense, qui s'intresse l'origine psychologique de l'objet de la psychopathologie,

propose un foisonnement d'approches htroclites mais en gnral non sans mimtisme avec les courants de pense de l'poque concerne. Les thories psychogntiques sont la recherche d'un sens et proposent des modles de comprhension des faits et des processus. Il en dcoule deux consquences principales. 1- la notion de psychogense est toujours associe celle de comprhension intuitive (le "verstehen" de Jaspers) qui reste prisonnire d'une conception traumatique et qui fait bonne place l'empathie. 2- la comprhension s'appuie sur un ensemble de propositions dont la pertinence et la cohrence sont douteuses. La thorie analytique qui les a soutenues ces dernires annes ne dispose d'aucun privilge par rapport aux autres discours lorsqu'elle est reprise en dehors du cadre analytique. Dans la pratique clinique on ne saurait se passer d'un cadre thorique ne serait-ce que comme construction provisoire, condition de rester prudent c'est--dire de ne pas prendre l'chafaudage pour le btiment. Le fait que suivant l'poque ou suivant

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l'cole, une approche soit mise en vedette ou occulte, amne des critiques non dnues de fondement sur les "modes" en psychopathologie. c)- Fonction individuelle de la thorie.

La puissance de ces thories, voire leur ncessit, est en bonne partie "imaginaire" car elles
fournissent l'illusion rassurante de comprendre, de ne pas se laisser emporter par nos propres mcanismes identificatoires ou projectifs ; elles protgent et une bonne identification la thorie vite de vivre dans une trop grande inscurit les relations avec les malades. Le problme principal de cette opposition entre cause psychique et cause organique rside dans son caractre exclusif et dans la fermeture qu'elle implique. La pense "causaliste" est au coeur de la psychiatrie comme permettant d'assurer une "origine" - et/ou un "coupable" - aux phnomnes pathologiques, mais elle laisse prcisment de ct l'apport de la clinique psychiatrique, savoir les diffrentes modalits d'expression du trouble et les manifestations proprement individuelles de la pathologie. Or la question de la cause n'limine pas un des problmes essentiels : le rapport tabli par un sujet une situation qui est celle de la maladie. Au-del de la causalit de la maladie, il reste la question du discours ou d'un comportement d'un sujet, lments qui ne se ramnent pas uniquement la cause de l'tat pathologique ou un ensemble de signes. d)- La causalit psychique.

La question de la causalit psychique a t pose par certains psychanalystes (Lacan) pour

dsigner non pas la causalit de la maladie mais les phnomnes qui se droulent chez le sujet. Cette conception rpond donc l'exprience psychanalytique et au transfert. Dans le cadre de la causalit psychique, c'est le caractre fantasmatique du trauma, de l'vnement, qui est le point essentiel. L'introduction de la notion de causalit psychique confronte la psychiatrie une reprsentation des faits qu'il n'est plus possible de rduire une perspective organogntique ou psychogntique. Schmatiquement nous pourrions donc dire que le psychiatre se trouve confront du ct de la psychogense au traumatisme comme ralit et du ct de la causalit psychique au traumatisme comme fait de structure introduisant au sujet divis, des fantasmes originaires, de l'aprs coup, du transfert. 3)- Structure et processus psychopathologie constitue une partie de son savoir sur le dcoupage des entits. Traditionnellement un cours ou un manuel de psychopathologie reprend les diffrentes thories concernant les nvroses, les psychoses, les perversions.... Pourtant, la psychopathologie ne limite pas son objet cette tude des maladies. Deux aspects, notamment, apparaissent souvent dans les rflexions des psychopathologues, objets qui recoupent certes les maladies, mais qui s'en dmarquent. Ces deux objets ont un statut diffrent. Les processus dsignent finalement soit des situations transnosographiques (processus dlirant, le "travail du deuil"), soit des phnomnes trs particuliers (processus d'objectalisation). Les structures respectent d'une certaine manire le dcoupage nosologique (structure nvrotique) sans pour autant se fixer le mme niveau d'analyse ni la mme description.

La

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a)- La notion de processus. a.1. La notion de processus provient des travaux de Jaspers qui distingue le processus psychique et le processus physique (lsion). Comme on l'a vu prcdemment, Jaspers oppose "expliquer" et "comprendre". Dans les troubles mentaux il distingue ainsi les pathologies exprimables en termes de relations de comprhension et celles qui ne le sont pas. - le processus psychique s'oppose chez Jaspers au dveloppement de la personnalit qui est exprimable en termes de comprhension. Dans la logique de Jaspers on "comprend" qu'un paranoaque (de personnalit) soit perscut. - le processus psychique introduit un lment htrogne qui induit une nouvelle synthse mentale (changement dans la vie psychique) - le processus psychique se marque ainsi par des expriences dlirantes irrductibles, par l'chec partiel de la comprhension et par l'absence de lsion organique. a.2. Par extension la notion de processus est presque devenue un synonyme du terme mcanisme, dsignant cependant quelque chose de plus large : processus psychique, processus de pense, processus de dfense, processus primaire, processus secondaire... S'intresser en psychopathologie aux processus, c'est dpasser la question du "pourquoi" pour dfinir le "comment". En fait, la question de la psychopathologie n'est pas seulement de dfinir, par exemple, l'ensemble des thories psychologiques sur la dpression mais d'expliquer comment s'effectue le processus dpressif, c'est--dire de dcrire les phnomnes dpressifs et d'en expliquer les lments psychologiques. Il va sans dire que cet objectif passe par la description de mcanismes gnraux et spcifiques. Il y a une psychopathologie de la dpression comme il y a une biologie de la dpression. b)- La notion de structure. b.1. Conceptions gnrales est issu du courant structuraliste et il en conserve manifestement l'esprit. La notion centrale est celle d'invariants dont les rapports constituent la structure, les effets observs tant dtermins par cette structure. Cette notion est issue des travaux sur le langage dans lesquels ce ne sont pas les mots ou les lettres en eux-mmes qui produisent le sens, mais leur combinaison. Le jeu d'chec - ou de dames - illustre bien la notion de structure : les deux adversaires jouent sur le mme chiquier, avec les mmes pices, mais le jeu c'est l'organisation des pices dont la place sur l'chiquier conditionne les possibilits qui constitue la structure. A chaque coup jou la structure du jeu est modifie bien que le "matriel" (pice) reste le mme. L'"analyse de la position" consiste en fait reprer la place des diffrentes pices et prvoir les effets de leurs combinaisons. Le dplacement intempestif d'un seul pion peut avoir des consquences "dramatiques" quelques coups plus tard.

Le terme de structure

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169

- "Une structure est un systme de transformation qui comporte des lois en tant que systme (par opposition aux proprits des lments) et qui se conserve et s'enrichit par le jeu mme de ses transformations sans que celles-ci aboutissent en dehors de ses frontires ou fassent appel des lments extrieurs. Une structure comporte trois caractristiques : de totalit, de transformation et d'autorglage" (PIAGET J. Le structuralisme. Paris, P.U.F. (Que sais-je ?), 1970).

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Les conceptions structuralistes - qui s'opposent au fonctionnalisme et l'volutionnisme - se retrouvent dans certains des travaux de Levi-Strauss (anthropologie), de Lacan (psychanalyse), de Barthes (linguistique), de Foucault (histoire), bien que chacun d'entre eux ait pris ses distances avec l'idologie structuraliste170. Toutefois, l'usage du terme "structure" en psychopathologie et en psychiatrie ne rpond pas forcment toujours aux conceptions structuralistes. b.2. Conception de Bergeret.

Dans le domaine psychiatrique la notion de structure a naturellement plusieurs significations, mais le souci reste le mme: la structure est une combinaison particulire d'lments inaperus qui conditionne les troubles et leur sens. Bergeret, pour parler de la structure, reprend la mtaphore freudienne du cristal : si on laisse tomber un bloc de cristal les cassures s'oprent selon des lignes invisibles extrieurement mais qui se trouvaient dj dtermines par la "structure pralable du cristal". Aussi Bergeret peut-il avancer : "Il en serait de mme pour la structure psychique. Peu peu, partir de la naissance (et sans doute avant), en fonction de l'hrdit pour certains facteurs, mais surtout du mode de relation aux parents ds les tous premiers moments de la vie, des frustrations, des traumatismes et des conflits rencontrs, en fonction aussi des dfenses organises par le Moi pour rsister aux pousses internes et externes et des pulsions du a et de la ralit, peu peu le psychisme individuel s'organise, se "cristallise" tout comme un corps chimique complexe, tout comme un minral, avec des lignes de clivage originales et ne pouvant plus varier par la suite. On aboutirait ainsi une vritable structure stable dont les deux modles spcifiques sont reprsents par la structure nvrotique et la structure psychotique. Tant qu'un sujet rpondant l'une ou l'autre structure n'est pas soumis de trop fortes preuves intrieures ou extrieures, des traumatismes affectifs, des frustrations ou des conflits trop intenses, il ne sera pas "malade" pour autant. Le "cristal" tiendra bon. Mais si, la suite d'un vnement quelconque, le "cristal" vient se briser, cela ne pourra s'effectuer que selon les lignes de force (et de rupture) pr-tablies dans le jeune ge. Le sujet de structure nvrotique ne pourra dvelopper qu'une nvrose et le sujet de structure psychotique une psychose" (Abrg de Psychologie Pathologique p. 134-135.) Si l'on suit Jean Bergeret, plusieurs ides sont retenir : - la structure existe chez tout le monde - malade ou pas. - cette structure est "invisible" et correspond un mode d'organisation inconscient qui se constitue dans les premires annes de la vie

170

- Le travail de G. DELEUZE Le structuralisme. In Histoire de la Philosophie. Tome Le XXme sicle. Paris, Hachette, rsume trs clairement les lments du structuralisme : - Existence d'un ordre symbolique irrductible l'ordre du rel et de l'imaginaire et plus profond qu'eux. Cet ordre symbolique dfinit des places (ex : dans notre culture il y a des symboles dterminants comme ceux de Pre et de Mre) - Les places dans un espace structural sont premires par rapport aux tres qui viennent les occuper (ex : dans notre culture les symboles Pre et Mre existent avant nos parents rels) - Les places dterminent les effets subjectifs (c'est le fait d'tre la place de Pre ou de Mre qui conditionne l'apparition des phnomnes imaginaires) - La structure est inconsciente.

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- la structure fait que tout sujet peut tre un nvros - voire un psychotique - sans symptme, sans signes pathologiques. Pour tre prcis, nous pouvons tre de structure hystrique sans jamais prsenter un seul signe d'hystrie. - la structure c'est ce qui organise l'apparition des phnomnes pathologiques la suite d'un vnement intrieur ou extrieur. - il faut donc distinguer la structure, la maladie et la personnalit (manifestation visible de la structure mais sans automatiquement prsence d'lments pathologiques). - le mme signe ne prend pas le mme sens dans deux structures diffrentes. Ainsi l'apparition d'une mme phobie (agoraphobie par exemple) n'impliquera pas les mmes processus, ne sera pas interprte de la mme manire dans une structure hystrique et dans une structure obsessionnelle. b.3. La conception lacanienne.

Il n'est pas question ici de reprendre la thorie lacanienne, mais d'apporter quelques lments de rflexion sur un usage assez courant du terme structure et sur ses ambiguts. Dans un texte classique (LACAN J. (1958) Remarque sur le rapport de Daniel Lagache171. In Ecrits, Paris Seuil, 1966). Lacan172 va, comme l'indique le titre, commenter les conceptions de Lagache, notamment sur la structure : "Ds lors, quand Daniel Lagache part d'un choix qu'il nous propose entre une structure en quelque sorte apparente (qui impliquerait la critique de ce que le caractre descriptif comporte de naturel) et une structure qu'il peut dire distance de l'exprience (puisqu'il s'agit du "modle thorique" qu'il reconnat dans la mtapsychologie analytique), cette antinomie nglige un mode de la structure qui, pour tre tiers, ne saurait tre exclu, savoir les effets que la combinatoire pure et simple du signifiant dtermine dans la ralit o elle se produit. Car le structuralisme est-il ou non ce qui nous permet de poser notre exprience comme le champ o a parle ? Si oui, "la distance l'exprience" de la structure s'vanouit, puisqu'elle y opre non comme modle thorique, mais comme la machine originale qui y met en scne le sujet" (p. 649). - la position de Bergeret peut tre rapproche de celle de Lagache, telle, du moins, que Lacan la rapporte dans cet extrait. - dans cette conception il existe une structure apparente et une structure qui n'est pas apparente mais qui la dtermine. - Lacan critique fermement cette position qui fait de la structure l'ensemble des processus cachs. - cette conception implique que la structure ce soit le langage, ou pour tre plus prcis, le symbolique173 ce sont les effets de combinatoire des signifiants qui produisent le sujet. Il n'y
171

- Rappelons Lagache (1952) : " Sans doute je parle d'analyse de la conduite et M. Lacan d'analyse du discours ; mais le discours, le discours du patient, nous ne le prenons pas la lettre, dans sa signification objective, nous savons qu'il est souvent un leurre, nous lui cherons un sens cach qui cheppe l'analyse, ce faisant ne transformons-nous pas la conduite abstraite en conduite concrte ou si l'on veut le discours en conduite". Ici s'atteste, du point de vue analytique, mais aussi du point de vue psychologique, une diffrence maximale entre des conceptions du langage ("langage reflet" vs "langage consitutif") et des conceptions du sujet. 172 - Mais il est vrai qu'on a pu rapprocher - juste titre - les positions de Lacan (le symbole comme meurtre de la chose) de l'idaliste hegelien. 173 - "si l'imaginaire joue galement un rle capital dans le champ qui est le ntre, ce rle est tout entirement pris, reptri, ranim par l'ordre symbolique. L'image est toujours plus ou moins intgre cet ordre qui, je vous le rappelle, se dfinit chez l'homme par son caractre de structure organise. Quelle diffrence y a-t-il entre ce qui est de l'ordre imaginaire ou rel, et ce qui est de l'ordre symbolique ? Dans l'ordre imaginaire ou rel, nous avons

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aurait pas comme le dit Lagache (puis Bergeret) de structure cache (ensemble de processus) dcouvrir mais un discours qui a ses formes et ses proprits. Et, ultrieurement Lacan dgagera 4 discours (discours du Matre, discours de l'Hystrique, discours de l'Universitaire, discours de l'Analyste) constitus des mmes invariants (le signifiant matre, le savoir, le sujet, l'objet cause du dsir) permutant sur quatre places (l'agent, la vrit, l'autre, le produit). Ces discours dfinissent en fait des structures174.

En tant plus prcis, et plus proche de la clinique, on peut dire que, dans la thorie lacanienne qui accorde une place prpondrante l'Oedipe (c'est--dire au moment o l'enfant renonce son amour exclusif et sa rivalit pour ses parents), la structure dpend prcisment de la rsolution de cette phase et de la place que l'enfant y occupe175. Jol Dor souligne ainsi le rle d'lments

toujours du plus et du moins, un seuil, une marge, une continuit. Dans l'ordre symbolique, tout lment vaut comme oppos un autre" (LACAN J. Le Sminaire III. Les psychoses. Paris, Seuil, 1981 p. 17) 174 - Dans cette conception thorique, toute interrogation sur un discours comporte deux questions elles-mmes doubles : 1re question "au nom de quoi ce discours ?" c'est--dire qu'est-ce-qui organise apparemment ce discours (quel en est l'agent) et quelle en est la vrit ; 2me question "en vue de quoi ce discours ?" c'est--dire quel est l'autre auquel il s'adresse, quel produit engendre-t-il. Le tableau de Lacan est le suivant :

S1 $

S2 a

S2 S1

a $

Discours du Matre

Discours de l'Universita ire

$ a

S1 S2

a S2

$ S1

Discours de l'Hystrique

Discours de l'Analyste

S1 : Signifiant Matre S2 : Savoir $ : Sujet a : Objet a

Agent Vrit

Autre Produit

On notera l'existence de quatre places et de quatre invariants qui, selon leur mode d'articulation, produisent des effets diffrents. 175 - Leclaire dfinit ainsi la conception de l'Oedipe dans cette problmatique : 1er temps La mre est le personnage principal en tant qu'tre de dsir, le sujet s'identifie l'objet du dsir de sa mre : "pour plaire la mre, il faut et il suffit, garon ou fille, d'tre le phallus". (Dans cette conception le phallus est le "signifiant primordial du dsir". Il ne saurait tre confondu comme le fait Freud avec le pnis rel ; le phallus personne ne l'a, il est l'objet que chacun dsire et qu'il ne trouve jamais, il est l'objet qui manque). 2me temps Le sujet prouve que la mre ne se satisfait pas de la situation et il se dtache de son identification l'objet du dsir de la mre. La persistance du dsir de la mre le renvoie l'existence d'autre chose ; l'nigme est alors pour l'enfant "que veut la mre ?". Entre en jeu le pre, ou plus exactement la dimension pater-

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inducteurs qui varient d'une structure clinique l'autre : "C'est sur le terrain d'une structuration psychique fondamentale que ces lments interviennent et que nous sont donns, dans la triangulation des dsirs rciproques de la mre, du pre et de l'enfant au regard de l'enjeu phallique, leurs relations internes. mais quelle que soit la nature de ces lments inducteurs qui participent lectivement la dtermination irrversible de la structure, tous restent fondamentalement assujettis au substrat du signifiant qui les leste" (Structure et perversions. Paris, Denol, 1987. p. 84.)

Ceci implique que l'on puisse concevoir partir du discours des sujets en analyse plusieurs
possibilits de structure selon l'organisation du discours et la place que va occuper le sujet parlant : structure hystrique, structure obsessionnelle, structure perverse, structure psychotique. Le propre de ces structures est de ne pas comporter de symptomatologie propre et/ou visible. Bien qu'une telle avance soit risque, on pourrait dire qu'un sujet prsentant des signes apparents de la srie psychotique peut tre de structure hystrique. On voit la fois l'avantage et le risque de cette notion : - le symptme, le signe, ne conditionnent pas automatiquement l'organisation psychique. Ce n'est pas parce que quelqu'un dlire que l'on peut en tirer argument pour infrer un modle psychopathologique qui ferait de lui un schizophrne ou un paranoaque, c'est--dire quelqu'un dont le mode de fonctionnement est radicalement diffrent du ntre. On distingue alors le syndrome et la structure ; le syndrome (au sens psychiatrique du terme) n'implique pas la structure (au sens psychodynamique du terme). - cependant l'inverse est tout fait possible. Un sujet peut tre de structure psychotique sans prsenter un seul signe de psychose176. Etant donnes les significations qui s'attachent au terme de psychose, cette position n'est pas forcment un progrs dans la manire de percevoir le malade, mais une telle perception peut viter certaines prises en charge intempestives. La conception structurale, qu'elle soit celle de Bergeret ou celle issue des travaux de Lacan constitue un des fondements de nombre de discours psychopathologiques. Par extension, la notion de structure se confond avec la dfinition des processus spcifiques d'une entit, processus irrductibles ceux d'une autre entit, mme si certains mcanismes sont communs. 4)- Paradigmes et usages des paradigmes.

Si l'on regarde bien la structure du discours psychopathologique on voit qu'il offre un certain nombre de reprsentations de la pathologie et de ses diffrentes formes. Mais comme le souligne Lanteri-Laura, il s'agit de gnralits dont le rapport la clinique est loin d'tre toujours vinelle. Ce deuxime temps aboutit en fait introduire un tiers dans la relation entre l'enfant et la mre. L'enfant n'est pas tout pour la mre, son dsir elle est aussi ailleurs. 3me temps Le pre (en tant qu'instance) est peru comme dtenteur de quelque chose qui constitue l'objet du dsir de la mre : "Il n'est plus question pour l'enfant d'tre ou de ne pas tre le phallus, mais de l'avoir ou de ne l'avoir pas". Nous rentrons donc ici dans le registre des identification et de la question de l'Avoir et non plus de l'Etre. Ce mouvement est structurant puisqu'il ouvre le sujet vers l'extrieur et le "libre" de la relation duelle dans laquelle il pouvait tre pris. 176 - Le mme problme se retrouve chez Piaget propos des dbiles. Il montre en effet qu'on peut avoir un QI normal ou limite et tre dbile (puisque incapable de certaines oprations qui caractrisent l'intelligence).

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dent. D'autre part, aucune clinique ne fonctionne sans prsupposs. Aussi faut-il bien admettre que la psychopathologie est un savoir (sur les maladies, la souffrance etc..), un ensemble de paradigmes (modles), mais qu'elle n'est pas seulement un discours gnral. Elle est troitement lie la ralit clinique et possde une fonction pour le clinicien. Elle est donc "utilise" des degrs divers dans chaque rencontre clinique. En effet, chaque clinicien se rfre un ensemble de principes pour interprter ce qu'il observe, voire pour tablir (ou justifier) son action. a)- La notion de paradigme.

Pour illustrer le mode de fonctionnement du savoir psychopathologique, nous pouvons reprendre, titre analogique, le modle des paradigmes propos en pistmologie. 1 - Elle est issue des travaux de Kuhn pour qui un paradigme est une oeuvre scientifique universellement reconnue qui fournit des problmes et des solutions modles une communaut de praticiens pendant un certain temps. Il existe en fait plusieurs paradigmes l'intrieur de la psychopathologie, comme l'intrieur de la psychologie : le structuralisme, le cognitivisme, la psychanalyse, la phnomnologie sont des paradigmes. La notion d'"universel" employe par Kuhn est toutefois rarement retrouve en psychopathologie, comme d'ailleurs dans d'autres disciplines. 2 - L'activit scientifique s'exerce l'intrieur d'un paradigme. Son rle consiste recueillir ou provoquer des faits qui actualisent les potentialits du paradigme (exemple extension du paradigme cognitif la dpression, extension du paradigme psychanalytique la psychose.) L'activit scientifique agit "en accroissant la connaissance des faits jugs particulirement rvlateurs pour le paradigme, en amliorant la correspondance entre ces faits et les prdictions du paradigme et en prcisant la formulation du paradigme luimme". L'activit de recherche reste donc partiellement "prisonnire" du paradigme. 3 - La mme interprtation peut tre faite propos de la psychopathologie, condition de souligner que activit de recherche et activit clinique peuvent tre considres ici de la mme faon. En psychopathologie, on retrouve bien ce mme approfondissement du paradigme. Mais on trouve aussi l'dification de "sous-paradigmes" (conceptions thoriques d'un objet prcis considrs comme valides). On aurait par exemple un paradigme (psychanalytique) de l'hystrie, un paradigme cognitif de la dpression, un paradigme comportementaliste de la phobie etc. 4 - Une rvolution scientifique correspond au remplacement d'un paradigme par un autre (par exemple le remplacement du fonctionnalisme par le structuralisme en anthropologie). Le paradigme suivant n des carences du premier, de phnomnes extrieurs la science, reformule compltement les objets construits par le paradigme prcdent. Le paradigme second a pour caractristiques de ne pas rfuter (au sens poperrien) le paradigme antrieur mais de le dpasser en proposant une cohrence nouvelle et un systme plus heuristique, c'est--dire qui explique plus que le prcdent. 5 - En tant que paradigme, il n'est pas vrifiable. La validation des thories gnrales du paradigme reposent assez peu sur les faits, mais le plus souvent sur l'opinion des praticiens. La dstabilisation d'un paradigme est lie son entropie (il finit par devenir inerte et tautologique), ses contradictions internes, et son incapacit rpondre de nouvelles questions ou son chec rpt devant la mme question.

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6 - Les sous-paradigmes sont quant eux totalement diffrents. Ils supposent d'tre valids et constituent le modle d'interprtation de certaines ralits cliniques. Si leur vocation heuristique est dterminante leurs rapports aux fait supposent dmonstration, validation (quelle qu'en soit la forme). b)- Les paradigmes en psychopathologie.

La psychopathologie est donc non seulement un savoir, mais un ensemble de sous-paradigmes dpendant de paradigmes gnraux. Ces sous-paradigmes sont utiliss comme des "quations thoriques", permettant de penser des situations concrtes plus larges et tentant de passer de la singularit la structure. Dans leur constitution, ces sous-paradigmes procdent par recueil du matriel clinique, utilisation d'analogies, de raisonnements inductifs et du "travail du ngatif" (utilisation du modle de l'hypocondrie pour comprendre la boulimie, par exemple). L'utilisation des concepts correspond une double tactique. D'une part, la dfinition de notions opratoires, parfois empiriques, correspond la dmarche clinique : des phnomnes sont regroups partir de la production de nouveaux critres (les notions de "pense opratoire", de "somatisation" par exemple regroupent des phnomnes auparavant considrs comme secondaires ou intgrs d'autres ensembles). D'autre part, les concepts gnraux sont utiliss comme oprateurs pour faire prendre sens aux notions opratoires. La plupart de ces travaux emploient des lois selon un modle de propositions logiques (si... alors...) ou font "travailler" des concepts dans un cadre diffrent : les "proprits" de la structure perverse permettent d'interroger le matriel de l'anorexie mentale chez Kestemberg, les modles de l'hypocondrie et de la mlancolie guident l'analyse de Igoin sur la boulimie. Dans cette utilisation des concepts et des autres modles, la rigueur thorique n'est pas plus exclue que la rfutabilit. Enfin, ces sous-paradigmes sont des "micro-systmes" qui constituent des "rvolutions" du savoir clinique, qui introduisent une nouvelle analyse, et qui modifient la perception ultrieure d'une part des cliniciens. C'est d'ailleurs l sans doute que rside leur plus grande fragilit. De travail de recherche, toujours imparfait, ils se voient constitus en "modles" gnraux - la fois idaux du moi du clinicien, signes de reconnaissance et ensembles d'interprtations, voire de formules, brillantes, mais aussi aveuglantes. On peut ainsi citer des formules,des locutions, qui, pour pertinentes qu'elles soient, ne constituent en rien des laborations dmontres : "l'obsessionnel c'est le dsir impossible", "la perversion c'est dfi, dlit, dni", "pratiques de l'incorporation", "psychose hystrique", "hystrie dpasse"....

Mais en psychanalyse, l'laboration thorique est toujours issue d'une clinique singulire
ordonne par le dire du patient dans le transfert ; "la production du savoir de l'inconscient n'est jamais une lecture de ce dire qui serait a priori ordonn par une grille d'interprtation fournie par un modle. La psychanalyse comme pratique privilgie la parole du sujet, partir de sa demande, et donc, entre autres, ce qu'il dira de sa conduite, mais elle ne s'intresse pas la ralit clinique de la conduite qui, en tant que telle, s'inscrit sur le plan plus phnomnologique de l'observation."177.

Bien que ne correspondant pas au modle traditionnel de la science, ce type de travail, qui
constitue le principal "guide" des cliniciens, peut tre considr comme une activit de recherche, si
177

- RIGAUD A., JACQUET M.M. Propos critiques sur les notions d'addiction et de conduites de dpendance. In BAILLY D., VENISSE J.L. (dit.) Dpendance et conduites de dpendance. Paris, Masson, 1994, p. 50.

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du moins il respecte la dmarche de rigueur dans le recueil clinique du matriel, dans l'utilisation des concepts et dans la logique de la dmonstration. Son intrt principal rside dans sa double rfutabilit - thorique et clinique - mais il demeure prisonnier d'une forme de gnralisation qui peut en faire une thorie "hgmonique", ou "passe partout". Cette conception des paradigmes ne dfinit pas l'ensemble de la psychopathologie mais tend montrer qu'il s'agit d'un discours vivant, en mouvement, fait de reconstructions successives, d'une tentative de thorie de la pratique et d'une articulation constante avec la clinique. VI)- RLES, CLINICIEN" ACTIVITES, LIEUX D'INTERVENTION DU "PSYCHOLOGUE

Selon les lieux de travail, les activits peuvent varier de manire notable. Mais on peut les
regrouper autour de quatre ples : - l'valuation et le diagnostic, - la pratique des thrapies ou des rducations, - le conseil - l'intervention institutionnelle. auxquelles on peut ajouter l'activit de recherche et de formation. 1)- L'activit de diagnostic

Il y a bien, chez les psychologues des situations o il s'agit de "diagnostic" au sens le plus
strict du terme178. En psychologie clinique, comme ailleurs, le diagnostic au sens strict du terme doit permettre de dcrire un sujet et les problmes qu'il prsente, de classer le problme et de dfinir sa forme spcifique ainsi que ce dont il se diffrencie (diagnostic diffrentiel), d'tudier le dveloppement, l'origine et les mcanismes des problmes prsents, de faire un pronostic et de poser une indication. Parler de diagnostic et d'valuation, surtout lorsqu'on s'intresse la dynamique du sujet, c'est donc se rfrer des paradigmes permettant de faire des hypothses soit sur la pathologie considre, soit sur la manire dont se constitue le sujet. On voit aussi apparatre la question de la ncessit d'une forme de diagnostic, d'valuation diagnostique, ou de reprsentation des problmes. Ce diagnostic opre plusieurs niveaux, mais il ne constitue pas forcment une rponse. Il faut en effet distinguer le diagnostic qui permet de nommer les symptmes et la maladie, et le diagnostic qui permet, en dfinissant une structure ou un mode de fonctionnement, de poser certaines questions au matriel clinique, de faire certaines hypothses (reprsentation des "possibles") partir de la thorie de la structure concerne. Traditionnellement, les fonctions du diagnostic sont : 1- Dcrire l'individu et son problme, 2- Analyser le dveloppement et les causes de ce dernier, 3- Classifier et donner un diagnostic diffrentiel, 4- Faire un pronostic clinique et poser une indication, 5- Evaluer les effets de l'intervention.

178

- Pour ce qui concerne le dtail des oprations de diagnostic, se reporter au chapitre II (les modes d'approche en psychiatrie) et au chapitreIV (la notion d'analyse psychopathologique d'un cas).

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Le bilan psychologique est le moyen de parvenir un diagnostic. Il peut tre dcrit partir des lments qu'il vise tablir et des techniques qu'il emploie. L'ensemble des lments que le bilan peut fournir a dj t voqu propos des approches smiologique et psychopathologique. Naturellement aucun bilan psychologique d'un sujet n'aura l'ambition de recueillir toutes ces informations, mais chaque bilan tentera d'clairer quelques-uns de ces lments. Pour ce faire, le psychologue dispose des diffrentes techniques mentionnes prcdemment (entretien, observation, dessin, test) dont l'utilisation doit tre adapte au problme pos, la relation avec le sujet et ses particularits. La logique de l'tude de cas veut que la libert du sujet prdomine et il serait donc impensable de lui imposer une batterie de tests, fut-elle utile, alors qu'il demande parler et s'exprimer.

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Tableau rcapitulatif des oprations d'valuation

Problme pos

Analyse de la demande

Buts ventuels : Analyse de la smiologie Analyse de la dynamique Analyse de l'histoire Analyse de la structure

Bilan Techniques utilisables: Entretien Observation Tests Jeu Dessin Modelage

Evaluation (tude de cas)

Indication

2)- Les thrapies

Le domaine des psychothrapies ne concerne pas uniquement les psychologues179 et fait

l'objet de dbats portant sur le terme (que signifie thrapie ?), sur l'inclusion de certaines techniques (distinction entre psychothrapie et rducation) sur la validation de leur efficacit, voire sur leur utilit. 3)- Le conseil psychologique, l'activit institutionnelle et les situations de crise. a)- Le conseil psychologique.

Il reprsente une rencontre ponctuelle avec un sujet qui tente de rsoudre un problme
spcifique avec l'aide du psychologue. Le "conseil" consiste aider le sujet choisir une solution. Aprs l'exposition du problme, les questions du clinicien l'amnent percevoir les implications personnelles,de sa dcision (ou non-dcision). La neutralit du psychologue est particulirement
179

- Se reporter au dbut du polycopi (Chapitre VI Les thrapeutiques).

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importante puisqu'il ne doit aucunement interfrer avec les positions du sujet, ni dcider sa place, ni lui faire suivre la voie qui lui semble la meilleure. Cette pratique est bien connue des praticiens de l'orientation scolaire et professionnelle - dont certains ont une intervention que l'on peut qualifier de clinique - mais aussi de certains cliniciens intervenant dans le domaine de la sant (dcision d'I.V.G., techniques mdicales de rhabilitation, dcision de demander une intervention chirurgicale non obligatoire) ou de l'aide aux personnes en difficult (maltraitance, conflits interpersonnels). Ces pratiques montrent qu'il existe des interventions des psychologues entre l'valuation et la psychothrapie, interventions qui concernent l'orientation, l'aide la dcision ou l'approche ponctuelle des situations de crise.

Le counselling est une pratique qui correspond la pratique du conseil psychologique et

une forme de psychothrapie de soutien. Elle s'est dveloppe dans les pays anglo-saxons dans le domaine des associations non professionnelles destines aider les sujets victimes d'agression ou d'atteintes physiques ou mentales. Son rle est de faciliter l'existence des sujets d'une manire qui respecte leurs valeurs, leurs ressources personnelles et leur capacit de dcision. b)- Les interventions de crise.

Le dveloppement des institutions de crise, les difficults rencontres dans certains lieux o
se manifeste l'urgence ont contribu promouvoir un ensemble de mthodes d'intervention de crise qui ne concernent pas seulement les situations dramatiques mais aussi des phnomnes qui ont pour caractristiques l'intensit, la dure brve, la perte des repres et la recherche d'une solution immdiate - gnralement impraticable : la "crise de nerfs", le conflit majeur enfants-parents, la confrontation un drame personnel (dcs brutal d'un proche par exemple), les pisodes de violence, les disputes peuvent, selon leur modalit et l'aspect public de l'vnement aboutir une situation de crise qui apparat comme une rupture dans la relation avec les autres mais aussi dans le sujet.

Pour rpondre ces situations il existe quelques "lieux de crise" mais le plus souvent les
situations de crise sont rparties dans les diffrentes institutions soignantes : admission des hpitaux, services de psychiatrie, parfois lieux d'accueil non mdicaux. L'intervention dans les situations de crise, si elle suppose bien qu'il y a eu un avant (facteurs de situation et de personnalit qui ont amen la situation) et un aprs (ncessit de suivre la personne et de reprendre avec elle, occasionnellement dans le cadre d'une psychothrapie, les vnements dclenchants et la position du sujet), si elle admet que la crise exprime quelque chose et qu'elle puisse tre rsolutive, ne peut se limiter une attitude correspondant la position du psychothrapeute ou du psychologue ralisant une valuation. Elle implique donc la mise en place de mthodes permettant la limitation des actions dangereuses pour le sujet et pour les autres, le soutien du patient ou de l'entourage, la facilitation d'un autre mode d'expression que le passage l'acte, l'analyse avec le sujet de ce qui a dclench cet tat, et la mise en place d'une procdure de suivi ultrieur. La fonction contenante du psychologue est particulirement sollicite ainsi que sa capacit d'intervention verbale et ses possibilits d'aider le patient exprimer son drame actuel en comprenant qu'il n'est peut tre pas sans rapport avec certains lments de sa personnalit et de son histoire. La principale difficult tient ce que dans certaines situations d'urgence les sujets semblent prfrer le passage l'acte la verbalisation, vivent tous les phnomnes dans l'actualit sur le modle de la tragdie classique

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(unit d'action, unit de lieu et unit de temps) et ne sont gnralement pas demandeur d'une rflexion sur eux-mmes : aussi le passage de la situation de crise une prise en charge ultrieure est-il particulirement difficile et incertain. c)- L'activit institutionnelle.

Une bonne partie des psychologues travaillent dans des institutions dont les effets se font
sentir sur les sujets auprs desquels ils interviennent. L'exemple des services de psychiatrie est sans doute le plus connu depuis les observations empiriques et les travaux de recherche qui ont montr que l'enfermement suscitait, quelles que soient les populations, des comportements identiques ce qui, pour les malades hospitaliss en psychiatrie, pouvait entraner une suralination. Par ailleurs, une institution peut, elle aussi, avoir des dysfonctionnements qui doivent tre relevs, tudis et "traits". Enfin, le psychologue peut, en tant que tel, participer la cration, au fonctionnement d'une institution et possder alors un rle qui dpasse celui du consultant ou du psychothrapeute. Certaines de ces activits sont plus spcifiquement exerces dans le cadre des institutions psychiatriques qui se prtent ce type de rflexion et qui ont la particularit d'accueillir des sujets pour une priode longue au cours de laquelle les relations avec les soignants et l'institution peut tre dterminante. En revanche, dans d'autres lieux (hpital gnral par exemple) son action portera plus sur le groupe des soignants ou sur la communication interne, les relations des patients avec l'institution tant difficiles percevoir ou n'interfrant que trs peu avec les problmes qui les amnent. Ces trois ventualits impliquent des activits diffrentes puisqu'elles vont de la simple "observation participante" l'intervention institutionnelle. L'observation des modes de fonctionnement de l'institution, de ses consquences sur les patients et les soignants, des circuits parallles de l'information reprsente souvent une activit quasi implicite du psychologue. Elle participe la fois de l'observation clinique et de l'approche ethnologique de manire situer ce qui, dans les attitudes des acteurs, peut tre dtermin ou surdtermin par l'institution. Situ hors hirarchie, c'est--dire "insituable", peu impliqu dans les tches techniques et administratives, le psychologue est sans doute un observateur et un interlocuteur privilgi, ce qui lui permet parfois de rvler ce que d'autres ne peuvent percevoir, mais ce qui peut aussi le mettre dans une position difficile, l'institution, surtout si elle est le thtre de conflits, risquant d'tre peru comme un perscuteur ou un intrus. L'animation d'activits institutionnelles reprsente un autre de ses rles classiques. Il peut s'agir de runions avec les patients, ou entre soignants et patients, d'ateliers vocation thrapeutique, d'activits avec les patients, toutes ces activits ont en commun de promouvoir des modes de communication et de reprsentation qui permettent que l'institution ne se fige pas et n'volue pas vers la chronicit. Si la conduite de runions, la gestion de la parole en groupe, les techniques communautaires sont des outils ncessaires, le psychologue clinicien ne peut les employer que dans le cadre d'un projet institutionnel rflchi et articul ses connaissances de la situation et l'quilibre interne de l'tablissement. Le psychologue peut avoir son avis donner sur la cration d'une nouvelle structure qu'il s'agisse d'un tablissement nouveau (Hpital de Jour par exemple) ou de la modification d'un fonctionnement interne (spcialisation de certains services notamment). Cet avis ne peut tre fourni que sur la base d'une tude et d'une dmarche alliant observation et recherche et faisant rfrence aux problmatiques de la psychologie clinique. La constitution de "dpartements de psychologie" dans certains hpitaux correspond d'ailleurs cette

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dmarche et peut impliquer une rflexion sur les "services" que doivent offrir les psychologues d'un service public aux patients, leur famille, aux soignants ainsi qu'au ple administratif. d)- L'activit de prvention. Au mme titre que les autres professionnels de la sant, le psychologue clinicien participe des activit de prvention qui se dcomposent en trois volets : prvention primaire : elle a pour but d'amliorer la qualit de la vie, de rformer les institutions sociales et d'aider la communaut tolrer une plus grande diversit des modes d'ajustement (coping) individuels. prvention secondaire : elle a pour but le dpistage actif, l'aide apporter aux individus ou aux familles pour attnuer l'effet de stress. Plus prcisment, dans le domaine de la sant mentale, elle vise reconnatre les troubles mentaux et apporter une aide aux individus ou aux groupes risquant de prsenter des troubles. prvention tertiaire : elle cherche rduire le nombre des rechutes et prvenir la chronicit des troubles. 4)- Problmes thiques lis la pratique.

Les questions thiques sont prsentes en psychologie comme dans les autres disciplines
pratiques. Sous ce terme sont regroups trois problmes : l'thique au sens strict, c'est--dire l'tude des fondements des principes moraux, la dontologie (rgles et devoirs professionnels), la lgislation qui conditionne l'activit du psychologue et qu'il ne saurait mconnatre. Ces trois problmes ne se situent pas au mme niveau et peuvent mme impliquer des contradictions comme on peut le voir en matire d'expertise judiciaire par exemple o le secret professionnel n'est pas applicable. a)- L'thique.

La question de l'thique au sens strict intresse le psychologue sur un plan thorique, sur un
plan de recherche et sur un plan pratique. La psychologie clinique est directement concerne par une rflexion sur l'thique, sur sa place dans la socit et ne manque pas d'tre intresse, en tant que discipline, par les raisons qui font que les spcialistes des sciences humaines, mdicales ou biologiques sont amens, dans les mdia, donner leur avis sur tous les problmes de socit ou sur les problmes moraux. De mme, elle ne peut que participer l'interrogation gnrale sur ce qui motive, dans une socit en perte de repres et de valeurs, le retour de la question de l'thique (qui passait compltement inaperue voici vingt ans) et du lgislatif. D'un point de vue plus pratique, les situations concrtes dans lesquelles elle travaille (sujets souffrants, sujets victimes, sujets dpendants d'une institution, sujets exclus et privs de certains de leurs droits), l'invitent rflchir aux respects de certains droits fondamentaux (mme si la lettre de la loi est respecte) et promouvoir une interrogation thique sur la manire dont on traite socialement certains malades, certains exclus, ou certaines victimes, sans parler de pratiques discutables - de psychologues ou d'autres soignants - pouvant occasionnellement apparatre dans telle ou telle institution (culpabilisation de familles ou de patients, utilisation de leur souffrance des fins d'enseignement clinique sous forme de "prsentation de malades", refus de l'clectisme thrapeutique). Enfin,

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d'un point de vue thorique, le psychologue clinicien n'est pas sans s'intresser la gense individuelle du sentiment moral, de la constitution de l'thique personnelle ou, plus frquemment, ce qui peut mettre en cause cette gense, ce qui pousse le sujet enfreindre certains principes, voire s'en donner pour mieux les enfreindre ou dfinir sa propre thique en dehors de tout lien avec les autres. b)- Le lgislatif.

La question du lgislatif est importante bien que ne correspondant pas exactement la

rflexion thique. Il existe en effet une distinction respecter entre les lois votes - et qui peuvent tre parfaitement sclrates, l'exemple de la France de Vichy est l pour le prouver - et l'thique. Confondre le lgislatif et l'thique serait mconnatre les rapports entre le lgislatif et le politique ; l'thique ne se confond pas avec la loi mme si certains principes sont communs. Rappelons aussi que contrairement la loi qui dfinit principalement ce qui est permis et ce qui est punissable, la morale vise autant le Bien que le Mal et qu'elle comporte donc des prescriptions positives sur la manire de se conduire. Mais le lgislatif a dans les domaines d'application de la psychologie clinique une importance capitale dans la mesure o il conditionne plusieurs aspects des activits professionnelles : certains malades hospitaliss en services de psychiatrie le sont au titre de l'Hospitalisation d'Office ou de l'Hospitalisation la Demande d'un Tiers, procdures prvues par la loi du 27 juin 1990, certains enfants sont placs en fonction de l'application de la loi, certains actes criminels graves aboutissaient des non lieu si le prvenu tait considr comme prsentant un trouble mental grave au moment de l'acte (ex article 64 du Code Pnal)180 Aussi les lois rgissant les placements de malades mentaux, les obligations de soins (toxicomanies), les lois de protection de l'enfance en danger, les lois sur le secret professionnel et sur l'obligation de signalement de certaines situations rencontres dans le cadre professionnel (enfant victime de svices par exemple), pour ne citer qu'elles, doivent tre connues.

Cette connaissance est importante plusieurs niveaux. En premier milieu, la familiarit avec
la loi permet sans doute d'viter certaines erreurs qui pourraient tre prjudiciables aux patients et aussi au psychologue qui ne manquerait pas de s'attirer quelques ennuis, s'il la mconnaissait. En second lieu, elle informe sur la manire dont la socit (la loi est aussi le reflet - parfois dform d'une socit) peroit certains de ces membres. Elle permet aussi de comprendre ce quoi ceux-ci ont t confronts et les pratiques sociales dans lesquelles ils ont t pris. Enfin, le rapport des sujets - psychotiques et psychopathes notamment - constitue un domaine de recherche
180

- L'article 64 de l'ancien Code Pnal (en vigueur depuis 1810 jusqu'en 1992) stipulait : "Il n'y a ni crime ni dlit, lorsque le prvenu tait en tat de dmence au temps de l'action, ou lorsqu'il a t contraint par une force laquelle il n'a pu rsister". Dans ce cas il y avait donc "non-lieu" et le terme dmence, qui datait de 1810, tait aussi compris comme trouble grave, par exemple "tat psychotique". Dans l'actuel Code Pnal (qui date de 1992), l'article 122 a remplac l'article prcdemment cit. Il prcise art 122-1 : N'est pas pnalement responsable la personne qui tait atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernenement ou le contrle de ses actes. La personne qui tait atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernenement ou entrav le contrle de ses actes.demeure punissable ; toutefois, la jurodiction tient compte de cette circonstance lorsqu'elle dtermine la peine ou en fixe le rgime. art 122-2 : N'est pas pnalement responsable la personne qui a agi sous l'empire d'une force ou d'une contrainte laquelle elle n'a pu rsister.

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particulirement fcond vocateur de ce qui peut se jouer dans les rapports entre un sujet et la loi ou l'appareil juridique. c)- La dontologie. En 1953 l'Association Amricaine de Psychologie publiait les "Ethical Standards for Psychologists". Une partie de ces principes concernaient au premier chef les cliniciens et la protection des personnes qui leur sont confies. Le code de 1992 dfinit des principes gnraux qui concernent la comptence, l'intgrit, la responsabilit professionnelle et scientifique, le respect des droits des sujets et de leur dignit, la responsabilit sociale et l'intrt pour le bien-tre des sujets. Un chapitre a trait l'valuation et l'intervention, un la thrapie, un la confidentialit ; d'autres concernent la recherche et l'enseignement, l'organisation de la dontologie. Ce code, trs complet met l'accent notamment sur les informations fournir aux patients avant une psychothrapie, sur les responsabilits l'gard du public. France, le Code de dontologie actuel (ractualisation en 1987 par l'Association Nationale des Organisations de Psychologues) qui, comme son homologue amricain, concerne tous les psychologues (cliniciens et non-cliniciens) a dict des principes qui concernent l'thique (respect de la dignit de la personne humaine, respect de l'thique professionnelle, circonspection dans l'utilisation de certains termes comme "normal", "anormal", "adapt", "dsadapt", le respect du secret professionnel (sauvegarde du secret dans les paroles et dans la diffusion des documents), le respect d'autrui, la science (ncessit de s'informer des progrs de la discipline, "tout psychologue s'attache rechercher et appliquer des critres et des mthodes scientifiquement communicables et contrlables, limitant ainsi le recours au principe d'autorit"), l'autonomie technique, l'indpendance professionnelle, l'thique internationale.

En

Mais un code de dontologie n'est pas une loi et ce que se reconnaissent comme devoirs les
psychologues n'est pas toujours peru positivement par les instances administratives ou par les autres catgories professionnelles. Le code a le mrite de poser clairement certains problmes et il implique de ce fait un ensemble de rflexions sur ce qu'il faut entendre par "science" qu'il serait abusif de rduire au scientisme ou au positivisme que certains opposent parfois des secteurs de la psychologie clinique. De mme l'autonomie technique implique-t-elle que soient rflchies, dfinies, explicites les diffrentes mthodes, notamment celles que l'on utilise dans le domaine clinique. D'autres aspects plus spcifiques l'approche clinique pourraient d'ailleurs tre abords, titre de rflexion, par les cliniciens concernant les psychothrapies et les garanties que l'on peut fournir au patient, la ncessit qu'il puisse tre entendu et non pas confront un protocole systmatique aussi pertinent soit-il, le type de connaissances thoriques et pratiques attendu des psychologues pour qu'ils puissent travailler auprs de sujets malades, la ncessit du respect d'un clectisme mthodologique, thorique et technique dans un service de soins. Quant aux enseignantschercheurs de Psychologie Clinique et de Psychopathologie, leurs rflexions thiques portent sur l'adquation entre ce qu'ils enseignent et les tches concrtes des psychologues, sur la ncessaire sparation des fonction entre le rle de clinicien et leur rle universitaire et sur la ncessit, dans les programmes d'enseignement, de respecter et de prsenter objectivement les diffrentes tendances de la psychologie clinique.

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que les psychologues sont aussi astreints, comme chaque citoyen, la Loi commune. Le nouveau Code Pnal opre une dspcification qui parat aller dans le sens d'un renforcement du secret comme obligation d'ordre public. Il prvoit en ce qui concerne les atteintes au Secret Professionnel181 : Art 226-13 : De l'atteinte au secret : La rvlation d'une information caractre secret par une personne qui en est dpositaire soit par tat ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000F d'amende. Art 226-14 : L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas o la loi impose ou autorise la rvlation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1) A celui qui informe les autorits judiciaires, mdicales ou administratives de svices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont t infligs un mineur de moins de quinze ans ou une personne qui n'est pas en mesure de se protger en raison de son ge ou de son tat physique ou psychique ; 2) Au mdecin qui, avec l'accord de la victime, porte la connaissance du Procureur de la Rpublique, les svices qu'il a constats dans l'exercice de sa profession et qui permettent de prsumer que des violences sexuelles de toutes natures ont t commises. Art 434-1 : Des entraves la saisine de la justice : Le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prvenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient tre empchs, de ne pas en informer les autorits judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 300 000F d'amende. Sont excepts des dispositions qui prcdent, sauf en ce qui concerne les crimes commis sur les mineurs de quinze ans : 1) Les parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que les frres et soeurs et leurs conjoints de l'auteur ou du complice du crime. 2)- Le conjoint de l'auteur ou du complice du crime ou la personne qui vit notoirement en situation maritale avec lui. Sont galement exceptes des dispositions du premier alina les personnes astreintes au secret dans les conditions prvues par l'article 226-13. Art 434-3 : Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligs un mineur de quinze ans ou une personne qui n'est pas en mesure de se protger en raison de son ge, d'une maladie, d'une infirmit, d'une dficience physique ou psychique ou d'un tat de grossesse, de ne pas en informer les autorits judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 300 000F d'amende. Sauf, lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptes

Rappelons

181

- Art. 226-13, 226-14, 434-1, 434-3, 434-11.

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des dispositions qui prcdent, les personnes astreintes au secret dans les conditions prvues par l'article 226-13. Art 434-11 : Le fait, pour quiconque connaissant la preuve de l'innocence d'une personne dtenue provisoirement ou juge pour crime ou dlit, de s'abstenir volontairement d'en rapporter aussitt le tmoignage aux autorits judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 300 000F d'amende. Toutefois, est exempt de peine celui qui apportera son tmoignage tardivement, mais spontanment. Sont exceptes : 1) L'auteur ou le complice de l'infraction qui motivait la poursuite, ses parents en ligne directe et leurs conjoints, ainsi que ses frres et soeurs. 2) Le conjoint de l'auteur ou du complice de l'infraction qui motivait la poursuite, ou la personne qui vit notoirement en situation maritale avec lui. Sont galement exceptes des dispositions du premier alina les personnes astreintes au secret dans les conditions prvues par l'article 226-13.

5)- Lieux d'intervention

Le domaine de la psychologie clinique comporte une particularit lie son histoire qui
rside dans le fait qu'elle est avant tout une activit pratique intervenant avec des mthodes spcifiques sur un domaine circonscrit par la demande sociale et par celle des autres disciplines (psychiatrie, ducation). Deux oprations sont donc essentielles considrer : celle qui va de l'exprience clinique la production d'un savoir et celle qui correspond l'application pratique d'un savoir gnral. Le corpus thorique de la psychologie clinique est constitu par un ensemble de connaissances sur des objets particuliers (nvrose, handicap, conflit) et par des modles thoriques gnraux (psychanalyse, cognitivisme, systmique) qui permettent l'interprtation des phnomnes concrets et la formulation de reprsentations des objets particuliers : le dprim peut tre un objet de connaissance de la psychologie clinique pour lequel elle fournit une reprsentation thorique (mcanismes, sens, fonction, gense) en s'appuyant sur certains modles thoriques que, pour ainsi dire, elle importe. Comme tout discours scientifique, notamment en Sciences Humaines, la psychologie clinique utilise des modles thoriques qu'elle ne produit pas forcment. champ thorique de la psychologie clinique est constitu du domaine de la psychopathologie clinique tendu aux manifestations psychologiques des diffrentes formes de souffrance. Mais ces objets traditionnels ont t complts ces dernires annes par ceux appartenant aux situations d'interaction et d'implication sans qu'il y ait de rfrence la pathologie : psychologie de l'ducation, psychologie de l'enfant et de l'adolescent par exemple. La clinique trouve bien son origine dans la pathologie mentale (psychopathologie), mais se diversifie - du fait de sa mthode et des nouvelles situations - vers des situations concrtes loignes du champ de la maladie ou des troubles graves du comportement. C'est en ce sens que la psychologie clinique peut tre productrice d'une thorie de phnomnes appartenant au registre de la normalit (dveloppement, processus de changement et de ralisation). Mais la psychologie clinique n'est pas la seule traiter de certains objets : la pathologie mentale fait tout autant l'objet d'une rflexion psychiatrique, psychanalytique, neurobiologique que psychologique. La psychologie clinique

Le

152

offre une construction originale d'un objet thorique en propose une (des) reprsentation(s) et une (des) interprtation(s) en complment ou en concurrence avec d'autres disciplines. a)- La pathologie mentale et les troubles du comportement. noyau historique de l'activit du psychologue clinicien est form par les diffrentes formes de la souffrance psychique. Le problme est d'autant plus important que rgne dans le champ de la maladie mentale une opposition aujourd'hui parfaitement ractualise entre les tenants d'un organicisme renouvel par les recherches en psychiatrie biologique et en neurosciences et les tenants d'une psychogense des troubles mentaux qui s'appuient sur la psychanalyse ou d'autres modles de rfrence. La recherche des conditions qui provoquent un trouble psychique est rendue difficile car le champ de la pathologie articule des modles de causalit parfois systmatiques et, finalement, simplistes car confondant les niveaux d'exprience et d'intervention. Un trouble est un phnomne complexe qui atteint un sujet et produit des effets reprables diffrents niveaux : somatiques, comportementaux, cognitifs, discursifs Aussi quelle que puisse tre l'origine premire du trouble, l'articulation des diffrents facteurs peut impliquer une analyse en termes psychologiques de certains phnomnes, mais certes pas de tous.

Le

153

Prenons deux exemples extrmes. Un sujet perd quelqu'un de cher, les mois passent, il est
de plus en plus triste et son tat peut tre considr comme un pisode dpressif majeur (dprciation de lui-mme, ides de culpabilit, ralentissement, insomnie, anorexie), il se plaint de douleurs corporelles qui semblent ne pas avoir d'origine organique. Dire de ce sujet que la cause de son tat dpressif est psychologique est possible - sous rserve d'avoir limin les autres tiologies mais il ne s'agit que d'une hypothse et celle-ci ne rend pas directement compte de tous les phnomnes : les ides tristes ne sont pas mettre au mme plan que le ralentissement ou l'anorexie. En revanche, les reprsentations de ce patient, ses paroles, sa manire de vivre la situation, ce qu'il dit de ses souffrances corporelles sont entendre comme des phnomnes propres au sujet et constituant le champ de l'interrogation clinique. Un autre sujet se casse une jambe sans qu'on puisse imputer cet accident sa volont ou un acte manqu, mais il ressent le handicap moteur qui en rsulte comme une punition pour des faits dont il se sent coupable ; il ne saurait tre question de penser que son tat physique est d'origine psychologique mais en revanche, sa conception "punitive" de son tat est, elle, un phnomne psychologique digne d'intrt. L'objet psychologique est redfinir non pas en fonction de la cause du phnomne bien de ce qui est proprement psychologique, que ce soit la raction du sujet ou la dtermination psychologique de certains phnomnes. Mais, mme dans les situations les plus organiquement dtermines, il existe l'quivalent de l'"cart anatomo-clinique" (distance entre la lsion et sa manifestation clinique, c'est--dire mmes lsions effets individuellement diffrents). Chaque sujet a sa manire d'tre, par exemple, agnosique et son interprtation du trouble lui est propre, mme si tous les sujets victimes d'agnosie ont un ensemble de traits communs.

Aussi, le problme du psychologue clinicien n'est-il pas forcment celui de l'tiologie d'un
trouble dcrit en fonction d'une classification. L'intervention ne peut tre limite ce qui serait lie une hypothtique cause psychologique. L'exemple des troubles o l'organicit est dterminante (neuropsychologie, maladies somatiques, certaines psychoses) montre que la psychologie clinique est parfaitement oprante pour analyser les manifestations psychologiques qui apparaissent dans ce cadre que ce soit sur le plan thorique ou, plus forte raison, sur le plan pratique : on imaginerait mal que le psychologue se rcuse devant un malade en estimant que son trouble n'est pas d'origine psychologique. b)- Nouveaux domaines.

L'volution de la pathologie, de la demande sociale a entran la naissance de nouveaux

objets pratiques qui peuvent tre dfinis en fonction des thmes (aide aux mourants, handicap, marginalit) ou des lieux d'intervention (crche, hpital gnral, prison), voire par des moments du dveloppement (nourrisson, adolescent, sujet g).

154

Domaine de la sant

Malades, familles, soignants Psychologie de la sant Neuropsychologie clinique

Psychopathologie clinique, Clinique des conflits

Education et Dveloppement

Interactions prcoces Ages de la vie Crises du dveloppement Transmission d'informations Echecs ducatifs Phnomnes institutionnels Justice : expertises, aide aux victimes, SMPR Transplantations culturelles Difficults sociales

Socit

b.1. Le domaine de la sant. grande partie du domaine de la sant correspond aux objets que nous avons prcdemment mentionns comme "classiques" (domaine de la psychopathologie), mais depuis plusieurs annes les psychologues cliniciens interviennent en Hpital Gnral en dehors des Services de Psychiatrie et travaillent auprs de malades atteints de troubles organiques ou handicaps, de leur entourage, voire du personnel soignant. Paralllement des travaux cliniques sont mens dans le domaine psychosomatique, mais aussi des consquences psychologiques des maladies organiques et des traitements de supplance (hmodialyse, oxygnothrapie). Les malades, les familles et les soignants. une certaine poque, le psychologue clinicien a pu se restreindre au champ de la "psychosomatique", il s'intresse maintenant tous les sujets atteints d'une maladie organique dont le cours, les consquences immdiates, le traitement sont sources de difficults pour les patients et pour leur entourage. Parmi les patients faisant l'objet d'une approche clinique on trouve - les malades atteints du SIDA, - les malades bnficiant d'une thrapeutique de supplance (dialyse chez les insuffisants rnaux, oxygnothrapie chez les malades respiratoires, pace-maker, prothses), - les malades faisant l'objet d'une greffe, - les malades prsentant des douleurs importantes (brls, "douloureux chroniques"), - les malades atteints d'un cancer (effets du diagnostic, du traitement, consquences de certaines mutilations chirurgicales), - les malades dont les troubles peuvent tre ractivs par des conflits ou des difficults psychologiques,

Une

Si,

155

- les malades soumis des traitements de longue dure ncessitant une observance stricte (diabte insulino-dpendant), - les malades dont le trouble entrane des restrictions progressives de la qualit de vie (sclrose en plaques, myopathie) et dont le pronostic vital est rserv. Le domaine de l'enfance malade fait l'objet des mmes interventions et des mmes interrogations. La technicit mdicale, notamment dans le domaine de la procration (F.I.V.), de la gntique, de la ranimation, de la chirurgie, et de la rducation implique aussi des interventions des psychologues ; certains actes chirurgicaux (chirurgie esthtique, changement de sexe) sont intgrs dans un protocole o le psychologue a sa place. Les soins aux mourants (que ce soit en Unit de Soins Palliatifs ou dans les Services Gnraux) peuvent reprsenter un domaine d'intrt pour les psychologues. Enfin le domaine du grand ge et de ses consquences (frquence des troubles cognitifs, des limitations motrices, isolement affectif, des pathologies dmentielles, placements en institution) mobilise aussi les psychologues cliniciens.

Ces interventions peuvent porter sur le sujet lui-mme, sur son entourage familial qui est,
lui aussi, atteint par les contraintes de la maladie, et sur les soignants (mdecins, infirmires, autres paramdicaux.) qui, confronts des situations dramatiques, ont souvent besoin de lieux o ils peuvent parler et o leurs propres attitudes peuvent tre discutes (groupes de parole). Pour les malades, l'intervention peut porter sur la manire dont ils "vivent" la maladie et le traitement, sur les transformations des reprsentations et de l'conomie que la rencontre avec la maladie et l'institution mdicale provoque. Le psychologue clinicien s'intresse aux rapports que le patient entretient avec sa condition de malade, occasionnellement la manire dont il participe l'apparition, au maintien, ou l'aggravation de sa maladie. La cause de la maladie somatique est de nature biologique, mais d'autres conceptions (modle psychosocial, modle bio-psychosocial) tentent de restituer les dimensions psychologique et sociale dans la gense ou l'volution de la maladie. La science n'a pas le monopole des thories explicatives : les malades difient aussi, en rapport avec des conceptions culturelles, des thories ("maladie-du-malade") qui tentent de rendre compte de l'intriorit corporelle, des relations entre les organes, des sensations ressenties et des causes (vnementielles, magiques, traumatiques, psychologiques, biologiques) de la souffrance lie l'affection ou au traitement. La psychologie de la sant.

La Psychologie de la Sant (Health Psychology) est une discipline rcente officialise en

1985 aux USA. Elle est distincte de la psychologie clinique mais certains de ces aspects correspondent celle-ci. Elle a pour objet l'tude des facteurs et des processus psychologiques jouant un rle dans la survenue, l'volution des maladies somatiques. Elle s'intresse notamment aux rapports entre les dterminants physiques, sociaux et psychiques dans la pathogense multifactorielle des maladies (hypothse d'une interaction entre trois dterminants dans le maintien de la maladie et affirmation de la ncessit de traitements interdisciplinaires). Elle contribue promouvoir des comportements et des modes de vie plus sains, la prvention et le traitement des affections ainsi que l'amlioration de la prise en charge des patients. Les interventions des praticiens peuvent porter sur la prvention (spcifique et non spcifique) avec des mthodes d'intervention et

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d'valuation, les comportements risque, les changements d'habitudes de vie, les stratgies de coping (adaptation), les systmes de croyances (individuels et culturels), les ractions la maladie. La neuropsychologie. neuropsychologie (rapports entre le fonctionnement crbral et les phnomnes psychologiques, normaux ou pathologiques) est une discipline autonome que certains estiment tre la branche psychopathologique de la psychologie cognitive, mais une partie de ses activits pratiques est commune avec la psychologie clinique. Elle comporte des objectifs cliniques (examens, prise en charge des patients). Les interventions cliniques et rducatives portent sur des patients crbro-lss, ou atteints de dmences, mais aussi sur des patients atteints d'une maladie mentale (schizophrnie par exemple) dans laquelle certains troubles (raisonnement, communication, langage) peuvent ncessiter une tude neuropsychologique. L'approche de ces patients suppose ncessairement une perspective diagnostique et thrapeutique portant sur le symptme, mais aussi une approche singulire du sujet "victime" de ce symptme182. Les troubles du langage (diffrentes formes d'aphasie, oubli du mot), les agnosies, les apraxies, les troubles de la mmoire, les troubles moteurs, la perception de l'espace, la lecture, le calcul mental, les troubles de l'expression des motions constituent des objets de la neuropsychologie qui intressent trs directement les cliniciens dont l'interrogation se situe au niveau de l'utilisation des outils diagnostiques, au niveau du fonctionnement cognitif, des mesures de rducation pour les patients dont ils ont la charge. Mais les conceptions thoriques de la neuropsychologie, bien que cognitives, ne sont pas systmatiquement antinomiques avec celles de la psychologie clinique, mme celles qui se rfrent la psychanalyse. Il parat essentiel que l'on admette qu'il existe des troubles (isolables, dcrire, faisant l'objet d'une thrapeutique ou d'une rducation appropries) qui atteignent des individus (c'est--dire des sujets possdant une histoire, une conomie psychique, des conceptions, des investissements spcifiques) affronts certaines situations. b.2. Dveloppement, ducation, rducation. domaine des interactions prcoces est sans doute le plus connu actuellement. Les cliniciens se sont particulirement intresss aux problmes de communication entre l'enfant et la mre et surtout aux changes fantasmatiques entre les deux partenaires, en ne limitant pas leurs travaux au bb mais en les tendant vers l'enfant plus g. L'intrt pour les moyens d'expression et de communication de l'enfant a eu pour consquence l'introduction de psychologues dans des maternits, des services de pdiatrie ou dans des crches et dans les Services de Protection Maternelle et Infantile. Leurs actions ne se cantonnent pas la pathologie mais concernent tous les enfants. Les diffrents ges de la vie et leurs difficults font ainsi l'objet d'interventions. L'adolescence, les contraintes de l'entre dans l'ge adulte, la "crise du milieu de la vie", l'approche de la snescence, la vieillesse, le grand ge reprsentent des problmes spcifiques auxquels s'attachent la psychologie clinique, en tant que discipline, et les psychologues cliniciens en tant qu'acteur. Ces moments possdent leurs pathologies spcifiques (passage l'acte et manifestations
182

La

Le

- cf infra.

157

psychotiques de l'adolescence, manifestations anxieuses ou dpressives inhrentes aux vnements de la vie adulte, troubles cognitifs et affectifs lis la snescence), mais l'intrt du psychologue clinicien se porte aussi sur le dveloppement normal et sur ses avatars. Le psychologue clinicien intervient aussi dans le domaine de l'ducation, entendue au sens large, c'est--dire ne se confondant pas avec l'cole. Les situations d'ducation existent maintenant tous ges et peuvent concerner un enseignement initial (transmission de connaissances), les sujets demandeurs d'une formation permanente (formation la relation pour les paramdicaux ou les enseignants), ou mme des sujets en difficults sociales et personnelles (chmage de longue dure). On rencontre donc de plus en plus frquemment des psychologues cliniciens dans le domaine de la transmission des informations mdicales des populations victimes de certains troubles organiques, de la formation au sens large du terme, et auprs des sujets en difficults scolaires et/ou sociales. b.3. Le domaine de la socit.

Les institutions, leurs modes de fonctionnement et leurs consquences sur les individus ou
les petits groupes constituent un des centres d'intervention du psychologue clinicien : capacit d'analyser les effets de certaines institutions dans lesquelles exerce le psychologue ou bien l'intrieur desquelles se trouvent les sujets auxquels il s'intresse : hpitaux, lieux d'ducation, de rducation, de formation, lieux de dtention, lieux d'accueil de certains sujets Si la "psychothrapie institutionnelle" a constitu un mouvement essentiel de rflexion sur la fonction soignante des institutions psychiatriques et une tentative de modification de leur mode de fonctionnement, mouvement auquel les psychologues ont particip, toute institution est productrice d'une forme de chronicit, mais aussi de culture, et en certaines occasions scrte sa propre pathologie et empche les objectifs primordiaux d'tre atteints. L'institution judiciaire et celles qui collaborent avec elle (Aide ducative en Milieu Ouvert notamment) constituent un champ particulirement important suscitant de nombreux problmes dans l'approche tant des victimes que des prvenus, des dtenus que des condamns. La pratique de l'expertise en matire judiciaire implique un examen mdico-psychologique auquel le psychologue est amen participer ce qui, eu gard aux consquences pour le prvenu et pour la justice qui dcoule de son intervention, ncessite de sa part une rigueur thorique, mthodologique et thique indniable. Par ailleurs, il y a dans les institutions pnitentiaires, notamment dans les S.M.P.R. (structures pnitentiaires charges d'accueillir les dtenus malades somatiquement ou psychiquement), des psychologues qui exercent comme leurs collgues hospitaliers mais dans un cadre spcifique possdant ses propres contraintes. Les victimes peuvent aussi faire l'objet d'interventions psychologiques dans un registre valuatif et thrapeutique : les victimes d'agression, de svices (y compris les sujets victimes du terrorisme d'tat et se rfugiant en France), les enfants maltraits, constituent un ensemble de situations trs diffrentes. Les difficults sociales entranes par la crise conomique peuvent avoir des retentissements individuels svres. Les populations victimes de cette crise et se retrouvant dans des situations de prcarit prsentent parfois des difficults psychologiques et une incapacit faire face aux problmes qui les assaillent autrement que par des ractions d'abandon et d'auto-destruction lente : il y a ainsi des sujets pour lesquels les aides sociales doivent tre compltes par un soutien

158

psychologique leur permettant de faire face la situation et d'viter les contre-attitudes qui risquent de les pousser dans la rptition des difficults ; en outre, la recherche d'emploi, la rintgration dans certains rseaux sociaux, pass un certain temps de dsinsertion, suppose un ensemble de stratgies personnelles et la restauration d'automatismes et comptences, ce qui ncessite une aide. Enfin, les transplantations culturelles et ces phnomnes d'acculturation, la fois suscitent l'apparition de nouvelles pathologies et rendent, pour certains immigrs, inoprantes les techniques psychologiques employes traditionnellement. L'ethnopsychiatrie s'est d'abord intresse la reprsentation et au traitement de la maladie mentale dans d'autres cultures, mais elle s'oriente maintenant vers la production de nouvelles prises en charge adaptes aux patients transplants183 dans une autre culture. Ces derniers proviennent de cultures dans lesquelles existe un savoir empirique concernant la folie, des pratiques soignantes, auxquels ils adhrent ; confronts nos conceptions scientifiques et cliniques, leur malaise ne fait que crotre, ce qui a entran la mise en place de techniques permettant de les restituer en tant que sujet dans un cadre thrapeutique cohrent avec leur exprience culturelle. Ce type d'intervention, que ce soit dans un cadre strictement psychiatrique ou dans celui de l'aide aux personnes en difficult, est appel se dvelopper du fait de l'importance des migrations. c)- Conclusions.

Le domaine d'intervention du psychologue clinicien comprend de multiples champs qui ne

se limitent pas l'approche des sujets atteints de troubles mentaux. Il s'intresse des sujets, des situations, qui impliquent qu'il dialogue avec d'autres sous-disciplines de la psychologie et d'autres problmatiques. Il serait impensable qu'il se dsintresse des problmes neuropsychologiques184, de ceux de l'ducation ou de la psychologie de la sant ou bien qu'elle souhaite proposer ( partir de quoi ?) sa propre thorie autonome de l'apraxie ou de l'agnosie sans tenir compte des ralits neurologiques. Si la psychologie clinique est bien une pratique auprs du malade, se rfrant la singularit, elle ne peut luder certains problmes qui lui sont poss par les patients et par les soignants et qui concernent trs prcisment son champ.

Abrg : La psychopathologie est l'tude des "phnomnes pathologiques", c'est-dire "une tude psychologique de la maladie mentale et des dysfonctionnements des sujets rputs normaux". Au sens le plus classique, la psychopathologie est donc un ensemble de thories issues de l'exprience clinique qui fournissent une explication et une interprtation psychologiques de la pathologie mentale. Par extension elle a pour objet la pathologie mentale avre (objet de la psychiatrie), les effets psychologiques de toutes pathologies, la souffrance exprime ou inexprimable, et certains comportements considrs comme "a-normaux". En tant que discipline la psychopathologie est un domaine qui utilise des mthodes diffrentes (quantitatives et qualitatives), se rfre des problmatiques diverses (cognitivisme, psychanalyse,

183

- Voir sur ce point les ouvrages de Tobie Nathan, notammant NATHAN T. (1986) La folie des autres. Trait d'ethnopsychiatrie clinique. Paris, Dunod. 184 - Rappelons ue le livre de O. Sacks (neurologue) est entirement compos d'histoires de malades.

159

phnomnologie, comportementalisme...), et produit un savoir psychologique, sur les maladies, les processus, les mcanismes, les structures. BIBLIOGRAPHIE DE BASE
BEAUCHESNE H. Histoire de la psychopathologie, 1986, Paris, PUF. BERGERET J. Psychologie Pathologique (4me dition). 1986, Paris Masson. DEBRAY Q., NOLLET D. (1995) Les personnalits pathologiques. Paris, Masson DESPRATS-PQUIGNOT C. (1995) La psychanalyse. Paris, La Dcouverte. GILLIRON E. (1994) Le premier entretien en psychothrapie. Paris, Dunod. HARDY-BAYL M.C. Le diagnostic en psychiatrie. Paris, Nathan (coll. "128"). PREVOST M. La psychologie Clinique. Paris, PUF (coll. Q-S-J?). REVAULT D'ALLONNES C; La dmarche clinique en Sciences Humaines. Paris, Dunod. WIDLCHER D. (1994) Trait de psychopathologie. Paris, P.U.F.

BIBLIOGRAPHIE ETENDUE
AGATHON M. Psychopathologie quantitative et comportementalisme. Psychologie Mdicale, 1988, 20, 12 : 17111713. AMADO G. La crise d'adolescence, modle pour la psychopathologie. Psychiatrie de l'enfant, 1987, 30, 2 : 375-418. BERCHERIE P. Les fondements de la clinique. Paris, Navarin. BERCHERIE P. L'oculaire quadrifocal (II) Epistmologie de l'hritage freudien : les quatre courants fondamentaux de la psychanalyse. Ornicar ?, 1984, 30 : 94-125. BOURGUIGNON O. Recherche clinique et contraintes de la recherche. Bulletin de Psychologie. 1986, 39, 377 : 750-754. BOURGUIGNON O. Recherche clinique en psychologie. Psychologie Franaise, 1988, 34, 4 : 267-279 BRUSSET B. Le diagnostic psychiatrique et la diffrence du normal et du pathologique. Encycl. Md. Chir. (Paris France), Psychiatrie, 37102 E20, 6-1988, 12p. 1988, CAHN R. La psychopathologie de l'adolescent aujourd'hui. Confrontations Psychiatriques, 1988, 29 : 37-60. CANGUILHEM G. Le normal et le pathologique. Paris, P.U.F., CARNAP R. Philosophical fondation of physic. New York, Martin Garduer, 1966. CELERIER M.C. Corps et fantasme. Paris, Dunod, 1989. CHABERT C. La psychopathologie l'preuve du Rorschach. 1987, Paris. Dunod, de BONIS M. L'ide d'interaction entre niveaux expressifs : motions, reprsentations et cognition Bulletin de Psychologie, 1986, 39, 377 : 913-921 de BONIS M. Comportements motionnels Approches neuropsychopathologiques. Bulletin de Psychologie, 1986, 39, 377 : 911-912 de BONIS M. Sagesse et illusions en psychopathologie quantitative. Psychologie Mdicale, 1988, 20, 12 : 17571759. DOR J. Structure et perversions. Paris, Denol, 1987. DUTHOIT J.P. Liens de parent et psychopathologie. Synapse, 1988, 49 : 25-35. EBMEIER K.P. Explaining and understanding in psy chopathology. Brit. J. Psychiatry, 1987, 151, 800-804. FEDIDA P. Le structuralisme en psychopathologie. Histoire, langage et relation. L'Evolution Psychiatrique, 1964, 29, 1 : 85-129. FEDIDA P. Dpression et mlancolie : remarques concernant les fondements d'une psychopathologie. Bulletin de Psychologie, 1974-1975, 28, 317 : 678-683. FERBOS C. La notion de structure dans la thorie psychanalytique. FERBOS C., MAGOUDI A. Approche psychanalytique des toxicomanes. 1986, Paris. P.U.F., FOUCAULT M. La naissance de la clinique. Paris, P.U.F., GAGEY J. Sur la formation du psychologue clinicien. Psa. Univ., 1981, 7, 25 : 149-151. GAGEY J. Mtapsychologie du pathique II. Psa. Univ., 1986, 11, 42 : 259-273. GAINOTTI G Emotions et spcialisation hmisphrique : vers de nouvelles stratgies de recherche Bulletin de Psychologie, 1986, 39, 377 : 923-930 GEISSMANN P., GEISSMANN C., DUMERC C. Gntique psychopathologique des psychoses infantiles Psa. Univ., 1982, 7, 27 : 455-461

160 GUTTON P. Propos pistmologiques sur une psychopathologie psychanalytique du nourrisson. Psa. Univ., 1981, 6, 23 : 523-525. JEAMMET N. Ebauche d'une mthodologie dans le champ de la recherche clinique. La psychiatrie de l'enfant, 1982, 25, 2 : 439-485. KANT E. Essai sur les maladies de la tte. Evolution Psychiatrique, 1977, XLII, 2 : 213-230 KUHN T.S. The structure of scientific revolution. Chicago, University of Chicago Press, 1963. LACAN J. (1958) Remarque sur le rapport de Daniel Lagache. In Ecrits, Paris, Seuil, 1966 LACAN J. Propos sur la causalit psychique (1946). In Ecrits. Paris, Seuil, 1966. LACAN J. (1955) Le Sminaire III. Les psychoses. Paris, Seuil, 1981 LANTERI-LAURA G. Processus et psychogense dans l'oeuvre de J. Lacan. Evolution Psychiatrique,1984, 49, 4 : 975-990. LANTERI-LAURA G. Le concept opratoire de psychogense et son volution. Psychologie Mdicale, 1984, 16, 8 : 1375-1379. LANTERI-LAURA G. La psychiatrie phnomnologique. Paris, P.U.F., 1957. LANTERI-LAURA G. Psychopathologie et processus. Evolution Psychiatrique, 1985, 50, 3 : 589-610. LANTERI-LAURA G. Phnomnologie et critique des fondements de la psychiatrie. Evolution Psychiatrique, 1986, 51, 4 : 895-906 LEBOVICI S. Note propos de la classification des troubles mentaux en psychopathologie de l'enfant. Psychiatrie de l'Enfant, 1988, 31, 1 : 135-150. LECLAIRE S. Philon ou l'obsessionnel et son dsir. In Dmasquer le rel. Paris, Seuil, 1971 MARCELLI D., FERRARI P. Du lien entre la clinique et l'pistmologie. Quelques rflexions sur les modles utiliss en psychiatrie de l'enfant. Evolution Psychiatrique,1988, 53,1 : 93-114. MARTY P. L'ordre psychosomatique Paris, Payot. MINKOWSKI E. Trait de psychopathologie. Paris, P.U.F., 1966. PERRY S., COOPER A.M., MICHELS R. The psychodynamic formulations : its purpose, structure, and clinical application. Am. J. Psychiatry, 1987, 144, 5 : 543-550. PIAGET J. Le structuralisme. Paris, P.U.F. (Que sais-je ?), 1970 PREVOST M. Janet, Freud et la psychologie clinique. Paris, Payot, 1973. PUIG-VERGES N. Aux sources de la psychose. Corporit et pense psychotique. 1987, Paris. Hommes et Groupes Editeurs, REUCHLIN M. Clinique et vrification. Bulletin de Psychologie, 1972, XXVI : 550-563. REUCHLIN M. Options fondamentales et options superficielles. Revue de Psychologie Applique, 1981,31,2 : 97115. VEIL C. Potentiels vitalisant et mortifiant de la rigueur en clinique, Bulletin de Psychologie, 1986, 39, 377 : 754759. WIDLOCHER D. Pratique et recherche clinique. Revue de Psychologie Applique,1981 ,31, 2 : 117-129. WIDLOCHER D. Discussion du rapport de A. Tatossian. Psychiatrie Franaise, 1985, 16, n spcial : 67-72. WIDLOCHER D. Le paralllisme impossible. In FEDIDA P. (edit.) Communication et reprsentation. 1986, Paris, PUF, WIENER P. Vues thermodynamiques sur la psychopathologie de la psychose. Evolution Psychiatrique, 1986, 51, 4 : 907-923

161

Table des Matires

A- LA PSYCHIATRIE ...........................................................................................................................1 I)- ELEMENTS HISTORIQUES. ...........................................................................................................2 II)- LES MODES D'APPROCHE EN PSYCHIATRIE. ...........................................................................7 1)- La description des troubles - smiologie et diagnostic. .........................................................8 a)- le symptme ...........................................................................................................8 b)- le signe...................................................................................................................9 c)- Le syndrome...........................................................................................................9 d)- La maladie .............................................................................................................9 e)- La personnalit pathologique ................................................................................10 2)- L'approfondissement des informations. ..............................................................................13 a)- les examens complmentaires ...............................................................................13 b)- La quantification des traits ...................................................................................13 c)- L'tude des mcanismes de dfense.......................................................................14 d)- L'tude de la "structure" .......................................................................................16 3)- Explication des troubles. Etiologie et psychopathologie......................................................17 a)- La conception biologique......................................................................................17 b)- Les conceptions psychologiques............................................................................18 b.1. le comportementalisme ..........................................................................18 b.2. le courant cognitif..................................................................................18 b.3. la phnomnologie.................................................................................18 b.4. la psychanalyse......................................................................................19 b.5. le courant humaniste..............................................................................19 b.6. le systmique .........................................................................................20 III)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ADULTE. ........................................................................20 1)- Le langage.........................................................................................................................21 2)- La mmoire .......................................................................................................................22 3)- L'intelligence.....................................................................................................................22 4)- Agnosies et apraxies ..........................................................................................................23 5)- L'activit psychomotrice ....................................................................................................23 6)- Le fonctionnement de la pense. ........................................................................................24 7)- Les manifestations motionnelles.......................................................................................25 8)- Conscience et perception....................................................................................................25 9)- Conduites "instinctuelles" et sociales .................................................................................26 10)- Sphre relationnelle .........................................................................................................26 11)- L'anamnse et l'histoire....................................................................................................27 12)- Conclusions. ....................................................................................................................27 IV)- LE DOMAINE DES SIGNES CHEZ L'ENFANT (ELEMENTS GENERAUX) ............................28 1)- Smiologie des conduites motrices .....................................................................................28 2)- Smiologie des troubles des fonctions intellectuelles. .........................................................29 3)- Les troubles du comportement ...........................................................................................29 4)- Troubles affectifs ...............................................................................................................30 5)- Troubles du langage...........................................................................................................30 6)- Altrations du fonctionnement mental. ..............................................................................31 7)- Les troubles alimentaires ...................................................................................................32 8)- Troubles du sommeil .........................................................................................................32 9)- Troubles sphinctriens. ......................................................................................................33 V)- RAPPEL DU DECOUPAGE DES ENTITES PSYCHIATRIQUES ................................................33 1)- Dcoupage traditionnel franais (antrieur au DSM III).....................................................34 2)- Classifications "historiques". .............................................................................................34 3)- Classification INSERM......................................................................................................35 4)- DSM III et DSM III-R .......................................................................................................37 5)- Nosologies "tiologiques", "structurales" ou "processuelles"...............................................39 a)- Position freudienne (1915)....................................................................................40 b)- Position de Bergeret (actuelle) ..............................................................................40 6)- Le domaine de l'enfant et de l'adolescent............................................................................41 VI)- LES THERAPEUTIQUES. ...........................................................................................................45

162 1)- La chimiothrapie..............................................................................................................45 2)- Les thrapeutiques de choc ................................................................................................46 3)- Les psychothrapies ...........................................................................................................46 B- LA PSYCHOPATHOLOGIE ET LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE..................................................51 I)- HISTOIRE DE LA PSYCHOPATHOLOGIE ET DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE ...................52 II)- DIFFERENTES MODALITES - LES CONTRADICTIONS DU TERME. .....................................56 1)- La pathologie du psychologique .........................................................................................56 2)- La psychologie du pathologique .........................................................................................57 a)- La mthode...........................................................................................................57 b)- Le champ .............................................................................................................58 3)- Psychologie clinique et psychopathologie...........................................................................59 a)- La clinique mdicale.............................................................................................59 b)- La clinique psychiatrique......................................................................................60 c)- La clinique psychologique et la psychologie clinique ............................................63 c.1. Dfinition pralable dans la tradition franaise ......................................64 c.2. Dfinitions de la mthode et de l'attitude cliniques.................................65 c.3. Les ambiguts.de cette position .............................................................66 c.4. Conception pragmatique de la psychologie clinique ...............................68 c.5. Les rapports avec la psychanalyse ..........................................................69 c.6. Conclusion.............................................................................................70 4)- La psychopathologie quantitative.......................................................................................70 5)- La neuropsychologie ..........................................................................................................71 III)- LES OUTILS UTILISES EN PSYCHOLOGIE CLINIQUE...........................................................72 1)- Les particularits de la mthode clinique ...........................................................................72 2)- Les tests.............................................................................................................................73 a)- Types de tests .......................................................................................................74 b)- Les tests cognitifs .................................................................................................74 c)- La personnalit. ....................................................................................................81 c.1. Description ............................................................................................81 c.2. Le Rorschach - Principes de cotation......................................................82 c.3. lments de cotation du TAT.................................................................91 d)- Les chelles d'valuation. .....................................................................................94 3)- L'entretien .........................................................................................................................96 a)- Dfinition de l'entretien. .......................................................................................96 b)- Conduite de l'entretien clinique. ...........................................................................96 c)- Les stratgies d'intervention..................................................................................97 c.1. Les diffrents niveaux du discours. ........................................................97 c.2. Les techniques d'intervention. ................................................................98 c.3. Spcificit des interventions en clinique.................................................98 4)- L'observation ...................................................................................................................100 a)- Dfinition gnrale. ............................................................................................100 b)- Spcificit de l'observation en psychologie clinique. ...........................................100 b.1. Le projet de l'observation clinique........................................................101 b.2. L'observation clinique stricto sensu......................................................102 b.3. L'observation standardise. ..................................................................103 b.4. Un exemple de situation d'observation, le jeu. ......................................103 5)- L'tude de cas ..................................................................................................................103 a)- Origine de la notion d'"tude de cas". .................................................................104 b)- Dfinitions et modalits de l'tude de cas. ...........................................................104 c)- Intrts et limites de l'tude de cas. .....................................................................105 IV)- LA NOTION D'ANALYSE PSYCHOPATHOLOGIQUE D'UN CAS .........................................106 1)- Rappel des principes gnraux.........................................................................................107 a)- Analyse smiologique.........................................................................................107 b)- Analyse diagnostique..........................................................................................108 c)- Analyse psychopathologique...............................................................................109 c.1. Etude du "mode de fonctionnement mental du sujet"............................109 c.2. Analyse de l'histoire du sujet................................................................109 c.3. Etude de la structure ............................................................................110 c.4. Interprtation clinique .........................................................................110 2)- Exemple (partiel) sur une trs courte observation .............................................................111

163 a)- Texte de l'observation. ........................................................................................111 b)- Analyse smiologique.........................................................................................111 c)- Rorganisation de la smiologie..........................................................................112 c.1. Motif de la consultation .......................................................................112 c.2. Antcdents (personnels et familiaux)..................................................113 c.3. Anamnse............................................................................................113 c.4. Histoire des troubles.............................................................................113 c.5. Episode actuel......................................................................................113 c.6. Elments mdicaux..............................................................................114 c.7. Evolution .............................................................................................114 c.8. Conclusion...........................................................................................114 d)- Discussion du diagnostic ....................................................................................114 d.1. Hypothse............................................................................................114 d.2. Justification de l'hypothse ..................................................................114 d.3. Dfinition de la forme clinique ............................................................115 d.4. Exclusion des autres troubles ...............................................................115 e)- Lecture psychopathologique - reprage d'lments ..............................................116 f)- Analyses psychopathologiques. ...........................................................................120 V)- LA PSYCHOPATHOLOGIE EN TANT QUE DOMAINE...........................................................123 1)- Les problmatiques thoriques. ........................................................................................123 a)- Les thories de rfrence.....................................................................................125 b)- Les classifications...............................................................................................126 2)- La cause - Organogense et psychogense........................................................................126 a)- L'organogense...................................................................................................126 b)- La psychogense.................................................................................................126 c)- Fonction individuelle de la thorie......................................................................126 d)- La causalit psychique........................................................................................127 3)- Structure et processus ......................................................................................................127 a)- La notion de processus........................................................................................127 b)- La notion de structure.........................................................................................128 b.1. Conceptions gnrales .........................................................................128 b.2. Conception de Bergeret........................................................................129 b.3. La conception lacanienne.....................................................................129 4)- Paradigmes et usages des paradigmes. .............................................................................132 a)- La notion de paradigme ......................................................................................132 b)- Les paradigmes en psychopathologie ..................................................................133 VI)- RLES, ACTIVITES, LIEUX D'INTERVENTION DU "PSYCHOLOGUE CLINICIEN" ......................................................................................................................................134 1)- L'activit de diagnostic ....................................................................................................134 2)- Les thrapies....................................................................................................................136 3)- Le conseil psychologique, l'activit institutionnelle et les situations de crise.....................136 a)- Le conseil psychologique. ...................................................................................136 b)- Les interventions de crise. ..................................................................................137 c)- L'activit institutionnelle. ...................................................................................137 4)- Problmes thiques lis la pratique................................................................................138 a)- L'thique. ...........................................................................................................139 b)- Le lgislatif. .......................................................................................................139 c)- La dontologie. ...................................................................................................140 5)- Lieux d'intervention.........................................................................................................142 a)- La pathologie mentale et les troubles du comportement. .....................................143 b)- Nouveaux domaines. ..........................................................................................144 b.1. Le domaine de la sant. .......................................................................145 b.2. Dveloppement, ducation, rducation. ..............................................147 b.3. Le domaine de la socit. .....................................................................148 c)- Conclusions. .......................................................................................................149 Bibliographie de Base.........................................................................................................................149 Bibliographie Etendue ........................................................................................................................150