Universidad de Chile Facultad de Medicina ICBM

ALTERACIONES DEL VELO PALATINO EN RELACIN AL SNDROME VELOCARDIOFACIAL

Barstow, Lynn*; Castillo, Francisca*; Cerda, Ismael*; Cruz, Beln*; Encina, Carolina*; Gutirrez, Rodrigo*; Guzmn, Mariana*; Herrera, Pamela*; Hofmann, Sofa*; Hormazbal, Alondra*; Mori, Diana*; Palacios, Carla*; Rojas, Paula**; Rivera, Alejandra*. *Estudiantes Primer Ao Odontologa Universidad de Chile **Prof. Dra. Paula Rojas, Docente Gua Universidad de Chile

Resumen El sndrome velocardiofacial (SVCF) es un trastorno de origen gentico causado por la delecin de parte del brazo largo del cromosoma 22, que producir diversas anomalas que varan entre un afectado y otro. Se pueden observar caractersticas clnicas cardiacas, endocrinas, inmunolgicas, neurolgicas y crneofaciales, dentro de las que se destacan aquellas que afectan al velo palatino. El velo del paladar corresponde a una estructura anatmica que se encuentra posterior al paladar seo y se encarga de separar la orofaringe de la nasofaringe. En personas con SVCF se observa fisura palatina, la cual puede ser submucosa o submucosa oculta, que se diferencian en las estructuras afectadas. Ambos tipos de fisura se caracterizan por una insercin anmala de los msculos del velo, lo que genera, entre otros, problemas fonoaudiolgicos derivados de disfuncin velofarngea, junto con problemas otolgicos. Este sndrome requiere diversos tratamientos, otorgados por un equipo multidisciplinario de profesionales. En Chile, el tratamiento para la fisura asociada a este sndrome est acogida al programa GES y, adems, existen organizaciones que otorgan respaldo para los afectados y sus familias. Palabras clave: Sndrome velocardiofacial (SVCF), delecin 22q11.2, disfuncin velofarngea.

Introduccin El Sndrome Velo-Cardio-Facial (SVCF) es conocido tambin como Sndrome de DiGeorge y de Delecin 22q11.2, entre otros. Es un trastorno de origen gentico que provoca alteraciones en diversas estructuras derivadas de los arcos farngeos embrionarios. Fue descrito independientemente por Angelo 1 DiGeorge y por Robert Shprintzen2, quienes observaron distintos signos

comunes presentes en diferentes pacientes, hoy agrupados como Sndrome de Delecin 22q11.2. Se caracteriza por una gran variabilidad en su expresin, dando como resultado una llamativa variacin fenotpica de ms de 180 manifestaciones clnicas. Su prevalencia estimada vara entre 1:4000 y 1:5000 en recin nacidos3 y su diagnstico se efecta en base a la observacin de los signos clsicos, por lo

que ante la sospecha se realiza un estudio cromosmico para confirmar la delecin 22q11.24. Dado que este sndrome es la segunda alteracin cromosmica ms frecuente luego del Sndrome de Down 3, es fundamental conocer los signos que ste presenta. Entre estos, es de particular inters cmo se ve afectada la anatoma del velo palatino, puesto que, como odontlogos, podemos incidir directamente en el tratamiento de los pacientes y as poder mejorar su calidad de vida. En la investigacin llevada a cabo en relacin al SVCF, se busc reconocer el origen y las alteraciones embriolgicas que provocan la existencia de este sndrome. Del mismo modo, identificar sus caractersticas fenotpicas, con particular inters en las alteraciones del velo palatino y su funcionamiento, recalcando la importancia del conocimiento de esta anomala para el campo de la odontologa.

palate AND DiGeorge/velocardiofacial syndrome". Del total de documentos encontrados, se utilizaron revisiones, estudios clnicos y de investigacin, resmenes y simposios realizados sobre el tema, siendo seleccionados slo aquellos con fecha de publicacin a partir del ao 2000, a excepcin de uno del ao 1996 buscado especficamente. Estos papers fueron filtrados segn los siguientes temas: generalidades del SVCF, origen gentico y embriolgico del sndrome, caractersticas del velo palatino en el SVCF, tratamiento general para el sndrome y tratamiento especfico para el velo palatino. Se excluyeron los papers relacionados con aspectos del sndrome que no eran relevantes para nuestra recopilacin, por ejemplo, aquellos enfocados en caractersticas cardiacas, endocrinas, inmunolgicas, entre otras. Finalmente, se inici la confeccin del documento en base a 24 referencias bibliogrficas.

Materiales y mtodos La bsqueda de informacin se realiz por medio de libros de anatoma como Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y funcional, de Rouvire H y Delmas A. y Anatoma Humana, de Latarjet M y Ruiz Liard A. Tambin as, a travs de motores de bsqueda como Pubmed y la Base de datos de la Biblioteca de Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, junto con los buscadores de revistas cientficas como Scirus, ProQuest, Springerlink y LILACS, donde se utilizaron palabras clave como "soft palate", "DiGeorge syndrome", "Velocardiofacial syndrome" y "cleft

I.

Etiologa del SVCF

El SVCF es un trastorno gentico provocado por la delecin de aproximadamente 40 genes en el brazo largo del cromosoma 22, en la banda 11.2. Esta mutacin presenta una herencia autosmica dominante y conduce a una diversidad fenotpica muy amplia, variando incluso entre los miembros afectados de una misma familia5. Se estima que en un 93% de los casos descritos, los pacientes presentan una delecin cromosmica de novo y slo el 5 a 7% de los afectados son producto de la herencia de alguno de los padres6. Para su diagnstico, se utiliza

un estudio cromosmico a fin de confirmar la delecin, a travs de la tcnica de hibridacin in-situ fluorescente (FISH)4. Mediante diferentes estudios realizados, se ha concluido que la principal causa del sndrome se atribuye a la delecin del gen TBX1, que codifica un factor de transcripcin de la familia Tbox-17. TBX1 es necesario para la migracin y diferenciacin de las clulas de la cresta neural durante el desarrollo de los arcos farngeos8. ste se expresa en tejidos del mesodermo, ectodermo y endodermo, as como en los tejidos del odo interno9; en particular, los msculos del velo palatino se originan a partir del primer y cuarto arco farngeo. Durante el desarrollo embrionario, las clulas de la cresta neural proliferan y migran para invadir el mesodermo, constituyendo el ectomesnquima. En el primer arco, a partir del cual se constituir la cara, se desarrollan procesos gracias a esta migracin, ya que aumenta la cantidad de clulas presentes. En particular, a partir de los procesos maxilares se formarn dos procesos palatinos, cuya fusin originar el paladar duro y arrastrar a los msculos del velo palatino, los cuales tambin se fusionarn en la lnea media. Cuando la migracin de las clulas de la cresta neural se ve alterada, la unin de los procesos palatinos no ocurre correctamente, provocando una insercin anormal de los msculos. II. Velo palatino en relacin al SVCF del velo del

membranoso tapizado por mucosa de revestimiento, que prolonga el paladar duro posterior e inferiormente. Tiene forma cuadriltera y su borde libre se encuentra en relacin con la base de la lengua y se une lateralmente a la faringe por los arcos palatogloso, por anterior, y palatofarngeo, por posterior. Est constituido por un esqueleto denominado aponeurosis palatina, que es una membrana fibrosa que inserta anteriormente en el borde posterior del paladar duro y lateralmente en la zona medial del gancho de los procesos pterigoides derecho e izquierdo. En ella se insertan u originan los msculos del velo palatino, los cuales son: msculo palatogloso, palatofarngeo, de la vula, elevador del velo palatino y tensor del velo palatino. Los msculos relacionados con el velo palatino permiten funciones como la succin, masticacin normal, deglucin, fonacin y descompensacin de la tuba auditiva. El mecanismo de deglucin se compone de 3 fases: lingual, farngea y esofgica. En la fase lingual, el bolo alimenticio es comprimido por el dorso de la lengua contra el paladar y luego pasa por el istmo de las fauces, es decir, entre los arcos palatoglosos y la base de la lengua10. Al mismo tiempo, ocurre el cierre velofarngeo gracias a la funcin conjunta del msculo elevador del velo palatino, que moviliza el velo hacia posterior y superior, el msculo de la vula, que aumenta el volumen del velo, y el msculo constrictor superior de la faringe, que reduce el dimetro lateral de la faringe12. Esta accin conjunta de los msculos provoca un cierre hermtico entre la orofaringe y la nasofaringe, impidiendo el reflujo del contenido de la cavidad oral hacia la nasofaringe.

Anatoma normal paladar10,11

El velo palatino, tambin llamado paladar blando, es un tabique mvil msculo

En la segunda fase, o fase farngea, el bolo alimenticio, tras las fauces, llega al istmo farngeo. El bolo es impulsado posterior e inferiormente por la lengua, la nasofaringe se obstruye gracias a que el velo palatino se aplica sobre la pared posterior de la faringe y los msculos palatofarngeos acercan los dos arcos palatofarngeos, estrechando el istmo farngeo. Posteriormente, en alimento pasar hacia el esfago durante la tercera fase o fase faringoesofgica10. La fonacin tambin est relacionada con el cierre velofarngeo. La emisin de todos los fonemas existentes en el espaol requieren de expulsin de masas de aire a travs de la cavidad oral con cierre velofarngeo, y particularmente, tres de ellos /m/,/n/ y // requieren tambin el paso de aire hacia la cavidad nasal13, lo cual es permitido por una depresin del velo palatino dada por el msculo palatogloso, que genera apertura del cierre velofarngeo 12. Por ltimo, la porcin fibrocartilaginosa de la tuba auditiva permanece cerrada cuando los msculos del velo del paladar estn en reposo, y se abre cuando los msculos tensor y elevador del velo se contraen. Estas acciones permiten la descompensacin de la tuba auditiva 10. Alteraciones del velo palatino en el SVCF La anatoma del velo palatino se ve afectada en el SVCF principalmente debido a la presencia de Fisura del Paladar. La Fisura del Paladar se define en general como una solucin de continuidad de los tejidos duros y blandos del paladar14, que se debe a una interrupcin en la palatognesis 15, especficamente por una falta de fusin de los procesos palatinos de los

procesos maxilares durante el desarrollo embrionario. Se presenta en un 31% de los pacientes afectados por SVCF16. La forma ms frecuente en que se ve afectado el velo palatino en pacientes con el sndrome consiste en la presencia de Fisura Submucosa del velo palatino y Fisura Submucosa Oculta 13,17,18. La Fisura Submucosa del velo palatino incluye una diastasis muscular, la cual se evidencia al examen clnico como una zona translcida en la parte posterior del paladar, presencia de vula bfida y una muesca en el borde posterior del paladar duro. A su vez, la Fisura Submucosa Oculta considera slo la diastasis del msculo tensor del velo palatino y la agenesia o deficiencia en la funcin del msculo de la vula13.

Fisura submucosa de velo palatino (Fundacin Gantz. [Internet]. Santiago: Hospital 19 del nio con fisura; c1988-2011) .

Estas afecciones pueden generar una funcionalidad deficiente del cierre velofarngeo, es decir, una Disfuncin Velofarngea (DV)20. La DV en el SVCF se ve acentuada por otras caractersticas anatmicas propias del sndrome, como son un menor desarrollo de la tonsila farngea, que provocar un aumento en la distancia entre el velo palatino y la pared de la faringe al momento del cierre del esfnter velofarngeo, junto con una

hipotona en los msculos del velo, que acentuar la DV. Debido a estas caractersticas, se ha observado que, mientras que un 70% de los pacientes con SVCF presentan DV, slo un 11% de los pacientes con Fisura Submucosa No Sindrmica presentan DV 18. Las consecuencias de la DV son fundamentalmente trastornos como13: Rinolalia Abierta o Voz Hipernasal, que es una alteracin del resonador nasal (que normalmente slo existe para fonemas: /m/, /n/, //) producida por un escape de aire hacia la cavidad nasal por la vinculacin entre esta con cavidad oral por disfuncin velar. Vmito nasal. A su vez, la diastasis del msculo tensor del velo palatino impide la funcin de descompensacin de la tuba auditiva 17, lo cual puede generar otitis serosa, caracterizada por la acumulacin de lquido seroso en el odo medio, cuya principal consecuencia ser una hipoacusia de transmisin. III. Otras Caractersticas

Adems de lo nombrado anteriormente, existen otros signos que son fundamentales a la hora de realizar un diagnstico. Es importante para el odontlogo identificar signos orales como agenesia dentaria de un incisivo central mandibular, hipoplasia de las cspides linguales de los primeros molares inferiores e hipoplasias del esmalte 4, 21. Adems, en un examen extraoral se describe un fenotipo facial clsico que incluye nariz prominente de punta ancha e hipoplasia de narinas, fisuras

palpebrales estrechas, prpados encapuchados, comisuras labiales descendidas, facie de respirador oral, con mejillas hipotnicas, labios entreabiertos y orejas en asa o dismrficas con conducto auditivo externo estrecho16. Por otro lado, se presentan malformaciones cardacas en un 75-78% de los pacientes, que afectan la anatoma derivada del troncocono, siendo la principal causa de mortalidad en este sndrome (ms del 90% de todas las muertes). Las cardiopatas troncoconales incluyen: la Tetraloga de Fallot, atresia pulmonar con comunicacin interventricular, tronco arterioso, interrupcin del arco artico, comunicacin interventricular y otras anomalas asociadas del arco artico, como anillos vasculares, arco artico derecho y subclavia aberrante 16. Entre los trastornos endocrinos encontramos hipoplasia paratiroidea, que provoca hipocalcemia; e hipoplasia del timo, que provoca inmunodeficiencia de clulas T16. Con respecto a los trastornos neurolgicos, mediante observaciones, se ha podido determinar que el proceso frontoparietal y el proceso estriado frontal se han visto particularmente afectados. Adems, se ha podido notar que hay cambios morfolgicos en la corteza frontal, junto con una reducida sustancia gris y blanca, y una activacin anormal de la corteza parietal en los nios con este sndrome22. En cuanto a lo psicolgico, se presentan distintos trastornos psiquitricos y conductuales severos con una incidencia inferior al 20% en este tipo de pacientes. La gravedad de estos trastornos aumenta con la edad, hacindose ms

evidentes durante la adolescencia y adultez16. Dentro de ellos encontramos depresin, retraso mental y psicomotor, trastornos en la interaccin social, esquizofrenia, ansiedad general, dificultades de aprendizaje y dficit de atencin. IV. Tratamiento

El tratamiento del SVCF es bastante variado, y en l participa un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, debido a la heterogeneidad de estructuras afectadas en el sndrome y a que los signos varan entre los individuos afectados. Un fonoaudilogo deber atender al paciente por dificultades en el habla y problemas fonticos, desprendidos de las malformaciones del velo palatino 16. Un cirujano se encargar de la reparacin quirrgica de la fisura del paladar secundario, la cual proveer una restauracin funcional del esfnter en alrededor del 80 a 90% de los casos 20. Para ello, el cirujano buscar restaurar el cierre funcional entre la naso y la orofaringe, para que permita, por ejemplo, una adecuada articulacin durante el habla. Principalmente, se tiene a la faringoplasta como la tcnica ms efectiva para corregir los problemas del velo palatino, siendo la que no trae mayores complicaciones en el habla post ciruga y en la que menos se necesita cirugas futuras. Es importante destacar que la variedad de anomalas palatinas hace difcil escoger una tcnica quirrgica nica y definitiva 23. El odontopediatra tiene un rol importante en la realizacin de los programas de educacin (principalmente en cuanto a dieta e higiene), prevencin y rehabilitacin integral del aparato

estomatogntico del nio fisurado. En estos, existe un mayor riesgo de caries de dientes temporales que en nios sin esta alteracin, principalmente debido a una pobre higiene oral por un menor acceso a las zonas prximas a la fisura y, adems, a hipoplasias del esmalte 24. Asimismo, el odontlogo en conjunto con un kinesilogo, debern promover buenos hbitos en cuanto a respiracin y posicin lingual para lograr desarrollar patrones normales de succin y deglucin.

Discusin Es fundamental para nuestra labor como odontlogos el conocimiento de las caractersticas clnicas que presenten los pacientes en cuanto al desarrollo crneofacial. Son de particular inters las anomalas que se manifiestan en el velo palatino, por el alto porcentaje presentado entre los afectados con SVCF. El SVCF constituye un problema de salud pblica, dado el alto nmero de afectados en la poblacin de nuestro pas. Por lo anterior, est respaldado por el Programa Ministerial GES como parte de la clasificacin de sndrome asociado a fisura16, lo que garantizar constitucionalmente que el paciente acceda a un tratamiento efectivo y de calidad, con proteccin financiera. En el abordaje del tratamiento participa un grupo multidisciplinario de profesionales, donde el odontlogo cumple un importante rol en el diagnstico y tratamiento de ste.

Conclusin Notamos la relevancia del rol que juegan en estos casos la familia y educadores que acompaan al paciente en su desarrollo, destacando que es esencial que estas personas estn siendo constantemente asesoradas e informadas de acuerdo a las nuevas necesidades que se vayan presentando en la vida del paciente. Para esto, existe la Fundacin de Padres de Nios con SVCF de Chile, que con el fin de realizar una asesora profesional y ms detallada, ayuda a las familias para la atencin de sus hijos16. Paralelamente, es de suma importancia que a medida que el paciente crece y se desarrolla, se le otorgue informacin apropiada con respecto a su sndrome y que reciba afecto de parte de su entorno cercano, para que se sienta capaz de desarrollarse como un ser ntegro, aceptando sus capacidades distintas.

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