Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3 (1) 97-110

TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario General Calixto Garca ASPECTOS TICOS ACERCA DE LOS CUIDADOS EN ETAPAS TERMINALES DE LA VIDA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Dr. Jos Mario Snchez Miranda1. Dr. Carlos Antonio Gutirrez2 1 Especialista de 1er grado en medicina Interna. Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente de Medicina Intensiva y Emergencias. 2 Especialista de 1er grado en medicina Interna. Especialista de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias INTRODUCCION Si partimos de la base que podemos catalogar a la tica como la parte de la Filosofa que trata de la moral y de las obligaciones del hombre y que a su vez podemos enunciar que la Filosofa trata acerca del estudio racional del pensamiento humano desde el doble punto de vista del conocimiento y de la accin, traemos hoy algunas consideraciones con respecto a algunos aspectos ticos con relacin a los cuidados intensivos en etapas terminales de la vida, por trabajar en una Unidad de Cuidados Intensivos desde hace ms de 17 aos. El 15 de Mayo del ao 2002 y en el desarrollo del Trigsimo primer Simposio Cientfico y Educacional de la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, se presentaron trabajos como el que hoy traemos a consideracin y donde se abordaron aspectos controvertidos en los cuidados intensivos de enfermos terminales. En este trabajo, hemos tratado de exponer adems de las opiniones de autores reconocidos como criterios que hemos desarrollado tanto en la labor diaria en nuestra unidad como parte del equipo de trabajo de la misma, como opiniones de compaeros con los que compartimos en el curso de post-grado titulado: Familiarizacin con la tica y la biotica en Ciencia de la Salud que recibimos en el Instituto de Ciencias Bsicas y Preclnicas Victoria de Girn en el ao 2003. METODICA Se realiz una revisin bibliogrfica de lo relacionado con el tema que nos ocupa adems de exponer criterios personales y de compaeros de la propia unidad y de otras unidades semejantes.

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Buscamos adems criterios y opiniones de otros puntos de vista en relacin con la situacin analizada como es el caso de religiosos cristianos, en particular catlicos, incluyendo sacerdotes tanto jesuitas como dominicos. OBJETIVOS 1. Conocer los planteamientos relacionados con los cuidados intensivos en enfermos en etapas terminales, propuestos en diversos medios. 2. Determinar la mejor conducta a seguir con pacientes terminales en Unidades de Cuidados Intensivos. DESARROLLO Consideraciones generales: En los Estados Unidos de Norte Amrica, el hecho de prolongar el sostn vital en pacientes terminales en UCI (Unidades de Cuidados Intensivos) se ha convertido en un tema muy debatido1, pacientes en plenitud de facultades mentales, expresan su opinin de aceptar o rechazar las medidas teraputicas que se les indiquen por parte del personal mdico2. Esto est basado en el principio tico de la autonoma, as como por los elementos legales de consentimiento basado en la informacin, la privacidad y los derechos constitucionales. Sin embargo, la mayora de los enfermos crticos ingresados en las UCI no son capaces de comunicar sus deseos, por lo tanto se acepta en ese pas la opinin al respecto de aquellos familiares o delegados de alguna manera legal sobre las bases de interpretar los deseos del paciente en cuestin3. En los Estados Unidos de Norteamrica, la atencin desde el punto de vista de Cuidados Intensivos a enfermos terminales ha pasado por distintas etapas. As, inicialmente se tena la postura de prcticamente ignorar a dichos pacientes al igual que a sus familias una vez que llegaba el momento en que enfermos con estas caractersticas no respondan a medidas enrgicas a toda costa, sobre todo para evitar conversaciones y situaciones contraproducentes en especfico con las familias afectadas. Se produjo entonces un movimiento hacia mecanismos legales por parte de las familias para evitar el apoyo vital en situaciones ya sin solucin. Al avanzar la tecnologa y mejorar an ms este tipo de teraputica, las familias desearon nuevamente la poltica de hacerlo todo . Fue entonces cuando paradjicamente fueron los mdicos los que acudieron a las cortes para salvar a sus pacientes de un apoyo vital sin sentido en cuanto a los resultados, y estamos hablando de una cantidad importante de pacientes involucrados pues el 20 % de los estadounidenses fallece en las Unidades de Cuidados Intensivos, adems que la mayora de los cuidados mdicos y los mayores gastos ocurren en este tipo de situaciones y de pacientes por lo que las cuestiones relacionadas con ellos no pueden ni deben dejarse al azar. En Europa existe la tendencia de actuar sin consultar a la familia basndose en que habitualmente tienen poca comprensin de estas situaciones (por ejemplo: administracin de transfusiones de sangre a Testigos de Jehov). En Estados Unidos de Norte Amrica existe una mayor tendencia a dar participacin a familiares y a los 98

propios pacientes en las tomas de decisiones, aunque se tiene la opinin bastante generalizada de que los mdicos emplean ms tiempo en hablar que en escuchar. En el Simposio de la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos realizado en Enero del 20024 se plante la posibilidad de emplear a personal de enfermera experimentado y entrenado para actuar como representante de pacientes y familiares para mejorar la comprensin y por ende la comunicacin entre las distintas partes. Se discutieron asimismo las variantes de destete terminal en pacientes ventilados (consistente en la retirada paulatina del soporte ventilatorio manteniendo la entubacin endotraqueal) y la de extubacin terminal (que consiste en la abrupta retirada tanto de la ventilacin como de la entubacin endotraqueal) fundamentalmente en pacientes moribundos, manteniendo siempre la sedacin del paciente as como el uso de relajantes musculares si previamente se usaban ( no introducirlos en ese momento ) y al parecer existe consenso a favor del empleo del destete terminal 4. En estas discusiones se involucran a distintos factores: mdicos, polticos, legistas, econmicos y religiosos as como a los representantes de los pacientes (familiares o no) para la toma de decisiones de iniciacin, continuacin y supresin de cuidados intensivos, teniendo en cuenta los fines perseguidos con los pacientes en la UCI a saber: Cura completa ( EJ: tratamiento de un paciente en shock sptico ); Salvar la Vida (EJ: tratamiento de un paciente por sobredosis de drogas con insuficiencia respiratoria asociada); Restauracin de Funcin Comprometida ( EJ: tratamiento de un paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica con neumona asociada ); o por ltimo: Alivio de Sntomas (tratamiento de un paciente con metstasis pulmonares y disnea asociada).

Basados en los principios generales de autonoma, autodeterminacin y privacidad, se les confieren los derechos a los pacientes (y en su lugar a los representantes o delegados de los mismos) de aceptar o de rehusar cualquier tipo de tratamiento recomendado por el personal facultativo incluyendo el apoyo vital, lo cual a su vez en este ltimo caso, puede ser difcil de aceptar por parte de los clnicos de asistencia. Toda esta situacin ha sido un tema muy debatido en los Estados Unidos en los ltimos aos, por la consideracin del principio tico de la autonoma y los elementos legales de consentimiento basado en la informacin, la privacidad y los derechos constitucionales como pilares determinantes en que se basan los pacientes y en su lugar sus representantes, para aceptar o rechazar las medidas teraputicas indicadas por el personal mdico. La supresin de dichas medidas es una decisin basada en que la prolongacin del tratamiento no ofrecer beneficio alguno al paciente en cuestin, y el personal mdico debe estar lo suficientemente entrenado para cambiar su postura desde una actitud curativa hacia una solamente paliativa; por consiguiente dicho personal mdico debe 99

comprender la racionalidad de suspender las acciones teraputicas de apoyo vital y adems debe tener la competencia clnica suficiente para manejar el proceso de manera efectiva. A estos efectos se imparti un Curso de Post-grado de la Sociedad de Medicina Crtica titulado Cuidados en Procesos al trmino de la Vida en UCI 4 y fue diseado para educar a los profesionales en este aspecto especfico. El panel de expertos defini los aspectos ticos y legales acerca de la continuacin o no de las medidas teraputicas en este tipo de pacientes, los derechos y las responsabilidades del personal mdico y los aspectos prcticos de las formas ms efectivas a desarrollar en las UCI en las situaciones aqu consideradas La educacin, la auto- evaluacin y la comunicacin entre el personal mdico y los elementos multidisciplinarios involucrados es primordial. Segn la Declaracin sobre la atencin mdica al final de la vida de la Organizacin Mdica Colegial de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos del 11 de enero del 2002, se presentan las siguientes definiciones: Enfermedad incurable avanzada: Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectacin de autonoma y calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento especfico, que evolucionar hacia la muerte a mediano plazo. Enfermedad terminal: Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida de autonoma, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento especfico y con un pronstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. Situacin de agona: La que precede a la muerte cuando sta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro fsico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relacin e ingesta y pronstico de duracin de vida en horas o das. A los efectos prcticos del trabajo en nuestra unidad de cuidados intensivos, de acuerdo al enfoque del presente trabajo, as como teniendo en cuenta los distintos motivos de ingresos en nuestra unidad, agrupamos a los enfermos terminales en un solo grupo que puede comprender las tres categoras expuestas anteriormente. Aspectos legales de los cuidados al trmino de la vida: En el desarrollo del curso antes mencionado4, los profesores del mismo enfatizaron acerca de la necesidad de continuar la educacin, la auto-evaluacin y la comunicacin entre el personal mdico en aras de mejorar los cuidados en enfermos en perodos o etapas terminales de la vida a nivel de UCI. Un punto de vista compartido por todos fue que la decisin de mantener o terminar con el apoyo vital en enfermos terminales necesita de una opinin del grupo de atencin, que adems requiere de calidad 100

profesional y de Inter-consultas entre muchos proveedores de salud, lo que incluye mdicos, personal de enfermera, terapeutas respiratorios, clrigos y otros, ms que si se tratara de un evento nico aislado. Una de las ms potentes fuerzas con relacin a la terminacin o no del apoyo vital en los perodos terminales de la vida es el precedente legal. Para establecer el fundamento de la legalidad de la suspensin o de la retirada del apoyo vital y el empleo de delegados facultados para expresar la opinin del paciente en los Estados Unidos de Norte Amrica, el Dr. John M. Luce4 del Centro Mdico de la Universidad de california en San Francisco, California, destac la relevancia de algunos casos importantes como el de Karen Ann Quinlan5. El caso Quinlan fue uno de los primeros casos que estableci pautas con relacin a elementos ticos, mdicos y legales. Logr capturar la atencin de los medios masivos de informacin, llevando a la luz pblica el aspecto de la toma de decisiones respecto al asunto que estamos presentando. Brevemente: La Corte Suprema de New Jersey sostuvo que Quinlan, que estaba en un estado vegetativo persistente y mantenida con vida mediante ventilacin mecnica y alimentacin por va enteral, no haba perdido su derecho a la autodeterminacin simplemente porque no pudiera hablar por ella misma. La Corte por lo antes expuesto dictamin que sus padres podan hacer lo que se denomin como Juicio sustitutivo de la paciente en lugar de la propia paciente, y proceder a la retirada del equipo de ventilacin artificial basndose en la informacin estimada de lo que la paciente hubiera querido para ella misma. Esto es, sus padres determinaron ser los que tomaran la decisin que Quinlan hubiera tomado por ella misma en las circunstancias trgicas en que se encontraba de haber podido expresar sus deseos. Dado que actuar segn un juicio sustitutivo quiere decir que el delegado o subrogado habla con la voz del paciente, se interpret que los padres saban lo que Quinlan quera en esta situacin y no simplemente que actuaban segn su propio sistema de valores. Esta es una situacin bsicamente diferente a la del caso Conroy6, discutido tambin por el Dr. Luce. Conroy estableci la pauta de un objetivo o mejor inters cuando los deseos del paciente no se conocieran. Esta pauta trata de cmo tomar decisiones basadas en como podra reaccionar una persona razonable si se encontrara en una situacin similar. Bajo este enunciado o mxima, los tratamientos que se perciben como que proporcionan una carga desproporcionada mucho mayor que el beneficio que pueden proporcionar, pueden ser descontinuados. Esto quiere decir que si la perspectiva de continuar un tratamiento se considera como objetivamente inhumana debido a que no ofrece otra cosa que disconfort y escaso o nulo beneficio, en este caso el tratamiento puede ser legal y ticamente descontinuado sin consecuencias legales. De aqu en adelante, la cuestin se complica an ms. El Dr. Luce observ que en los cincuenta estados de la Unin, existe el consenso que los delegados o subrogados estn encargados con la toma de decisiones de acuerdo a los deseos del paciente. Sin embargo, distintos estados de la Unin mantienen diferentes pautas con relacin al

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nivel de certidumbre requerido con relacin a los deseos del paciente antes que un delegado o subrogado pueda tomar la decisin de interrumpir un tratamiento. La Corte Suprema de los Estados Unidos de Norteamrica dictamin en el caso de una Nancy Cruzan7 que el estado de Missouri estaba en su derecho de exigir evidencia clara y convincente de los deseos de Cruzan antes de que ella pudiera interrumpir la permanencia de su sonda de alimentacin enteral. Todos los estados no tienen esta exigencia de alto nivel de certidumbre, como seal el Dr. Luce. Tal requerimiento amenaza con restringir la autonoma debido a que es muy difcil de anticipar en cada tipo de situacin mdica o de enfermedad en la cual una persona pudiera estar involucrada en un momento determinado, mucho menos cubrir cada posibilidad de tratamiento. Pero con la carga restrictiva de clara y convincente , podra requerirse este planteamiento de manera prospectiva para poder precisar precisamente como podra una persona determinada reaccionar en un momento determinado. Desafortunadamente, de alguna forma, la decisin con respecto al caso Cruzan fue ampliamente restrictiva. De manera general, limit la autonoma as como tambin disminuy el papel del delegado o subrogado permitiendo a distintos estados la facultad de dictaminar crecientes y extremadamente altos niveles de certidumbre antes que se pudiera tomar la decisin de interrumpir un tratamiento en un momento determinado. Especficamente, como otros investigadores han observado, esta disposicin puede afectar adversamente a algunos estratos poblacionales. Los pobres y los de bajos niveles de escolaridad, entre otros, pueden no tener acceso a distintos instrumentos tales como testamentos o pueden ser incapaces desarrollar el proceso por ellos mismos abriendo la posibilidad de que sus derechos no sean protegidos8. Sin embargo, y a pesar de estas limitaciones, la decisin de Cruzan fue tambin progresiva en muchos aspectos. La misma cit la decimacuarta enmienda a la Constitucin de los Estados Unidos de Norte Amrica como una base para afirmar el derecho de incompetentes para negarse a tratamientos mdicos mediante la utilizacin de un delegado o subrogado, as como especific que la alimentacin artificial y la hidratacin pueden considerarse como cualquier otro tipo de tratamiento mdico. De hecho, solamente un puado de estados de la Unin realmente requieren evidencias claras y convincentes o normas rgidas antes de que el tratamiento pueda ser interrumpido. Es importante para los habitantes de esos estados estar completamente conscientes de esas disposiciones y considerar seriamente algunas directivas prospectivas duraderas y de avanzada para evitar conflictos que pudieran surgir de situaciones como las previamente expuestas. A pesar de que no estuvo explcitamente contemplado en esta sesin, las pautas de tomas de decisiones debieran ser aclaradas. Mientras que las cortes apoyan claramente una decisin sustitutiva fundamentada, esta pauta es evidentemente difcil de lograr. 102

Tpicamente, muchas si no todas las decisiones tomadas por delegados o subrogados, son una mezcla de juicios y pautas de mejores intereses. Es una rareza encontrar un delegado o subrogado que pueda determinar con total precisin como el paciente podra responder dada la enorme cantidad de posibilidades a elegir y las incertidumbres que pueden ofrecer los tratamientos mdicos en la actualidad. Usando un delegado o subrogado o un poder duradero mediante abogado o notario unido a un testamento se podra salvaguardar grandemente la autonoma del paciente en cuanto a sus deseos, pero todava existe algn grado de interpretacin requerida para la toma de decisiones. Los delegados o subrogados deben estar preparados para la toma de decisiones ya que las mismas son frecuentemente un proceso dinmico con muchas variables a tener en cuenta. Las circunstancias pueden cambiar con el tiempo, y a medida que lo hacen, las personas frecuentemente modifican sus objetivos y finalidades de acuerdo a los cambios de sus puntos de vista. Por ejemplo, mientras que muchas personas refieren que preferiran morir antes de estar severamente discapacitados, tales planteamientos pueden cambiar cuando se enfrentan realmente a una situacin semejante en la realidad. Por lo tanto, es ms efectivo para un delegado o subrogado tener la autoridad de cierto grado de flexibilidad en sus consideraciones. La flexibilidad en concordar con el sistema general de valores del paciente y la filosofa personal es ms genuina que la repeticin rgida de planteamientos que pueden existir sin un contexto apropiado. En sentido general, en nuestra unidad somos del criterio de hacer todo lo posible con los pacientes que tengan posibilidades de recuperacin independientemente de su enfermedad de base sin llegar al encarnizamiento teraputico, y solo se interrumpen las medidas de apoyo vital en aquellos pacientes en que se demuestra la muerte enceflica ya que conceptualmente estn de hecho fallecidos legalmente y esta interrupcin no conlleva la separacin abrupta de equipos de apoyo vital como seran un ventilador mecnico o un marcapasos externo. Tuvimos la oportunidad de conocer el criterio de un compaero mdico del INOR (Instituto Nacional de Oncologa y Radio biologa) que en el curso de Biotica ya mencionado, el cual expuso que en su centro se abrira una unidad de cuidados intensivos para enfermos terminales de enfermedades malignas y en el debate que se produjo al respecto, planteamos que entendemos que ese tipo de paciente es tributario de medidas paliativas especficamente y en particular de sedacin y analgesia, planteamos adems que el personal que all hubiera de trabajar debiera rotar con relativa frecuencia y no permanecer durante periodos prolongados de tiempo ya que la afectacin sicolgica del mismo puede ser significativa.

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Recordamos que segn Lourdes Rexach, directora del grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, la que se ha centrado en la repercusin que los cuidados paliativos (CP) tienen en la vida del anciano. Considera que "se trata de una filosofa donde lo bsico no es la curacin sino el alivio sintomtico y la prevencin de posibles complicaciones de la enfermedad, el mantenimiento del confort y la atencin a la familia en el proceso final del duelo".9 Aspectos religiosos de los cuidados al trmino de la vida: Comenzamos por citar las palabras del Papa Juan Pablo II el 20 de Diciembre de 1981: A la luz de la fe, la vida es el tiempo de gracia (el kairos), en el que Dios pone a prueba al ser humano, sometiendo a prueba su corazn y su mente mediante el compromiso cotidiano de creer, de esperar y de amar. Tiempo de gracia en el que cada uno est llamado a enriquecerse -dndose- de valores duraderos para la eternidad, que estar marcado para siempre por la medida de amor que hayamos conseguido expresar aqu abajo. As, pues, la vida es un bien precioso en su conjunto y en cada una de sus partes. El que gasta las propias energas para defenderla, para restablecer su normal eficiencia, para promover su pleno desarrollo, adquiere el derecho al agradecimiento de todos sus semejantes. Por el contrario, quien se atreve de cualquier modo a atentar contra ella, se mancha con grave crimen e incurre en la severa condenacin del juez inapelable que es la conciencia, espejo de Dios. La mayora de los cristianos se resiste a la eutanasia ya que para ellos la vida es un don de Dios y queda fuera de la eleccin humana. As, el hombre slo sera un administrador de su existencia y no tendra autoridad para decidir cundo y cmo acabarla, aunque no sera descabellado pensar que Dios no desea que un agonizante sufra innecesariamente. Siempre que en la actualidad se habla de enfermos terminales, surge el trmino Eutanasia. En torno a la discusin sobre el problema de la Eutanasia hay factores que dan una especial coloracin al debate; pero el hecho de matar o dejar morir a las personas enfermas, a los ancianos, a los disminuidos fsicos, hunde sus races en la remota historia de la humanidad y ha sido practicada por numerosos pueblos primitivos.
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La palabra Eutanasia proviene del griego y etimolgicamente significa buena muerte. Ese fue su significado primero en la Antigedad greco-romana: Felici vel honesta morte mori (Morir con una muerte feliz y honesta) ya planteada en Grecia y Roma. Por ejemplo, Platn en el libro III de la Repblica afirmaba que se debe dejar morir a los que no son sanos corporalmente, a los que se pasan la vida entre enfermedades y medicinas.10 Por el contrario, el famossimo Juramento, atribuido a Hipcrates, el padre de la medicina, deca: Jams dar a nadie una medicina mortal por mucho que me lo

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soliciten y esta clusula del juramento ha sido interpretada habitualmente como una condena de la Eutanasia, aunque algunos discuten este significado.10 El espaol y cordobs L.A.Sneca ser defensor de la Eutanasia en sus famosas cartas: No se debe ni querer demasiado a la vida ni odiarla demasiado, sino buscar un trmino medio y ponerle fin cuando la razn lo aconseje. No se trata de huir de la vida, sino de saber dejarla.10 La difusin del cristianismo llevar consigo una superacin de la Eutanasia, un trmino desconocido por el Antiguo y el Nuevo Testamentos, tanto conceptualmente como en su contenido. El cristianismo condenar el suicidio y, por tanto, la eutanasia por un triple motivo: atenta contra el amor debido a s mismo, contra la sociedad y contra el derecho exclusivo de Dios sobre la vida del hombre. Esta es la argumentacin de Santo Toms, que ser recogida posteriormente por la teologa moral cristiana.10 Po XII tuvo una postura totalmente condenatoria en relacin con la Eutanasia, ya que Dios es el nico Seor de la vida humana y el hombre slo su mero administrador sin que pueda disponer de ella. Sin embargo, el Papa Pacelli en sus palabras del 24 de febrero de 1957, consider legtima la Eutanasia indirecta si la administracin de narcticos produjese por s misma dos efectos distintos: por una parte, el alivio de los dolores, y por otra, la abreviacin de la vida; entonces es lcita.10 El Vaticano II, en su constitucin Gaudium et spes, conden la Eutanasia dentro de una lista de distintos atentados contra la vida humana. Su condena fue extremadamente dura: son en s mismos infamantes, degradan la civilizacin humana, deshonran ms a sus autores que a sus vctimas y son totalmente contrarias al honor debido al Creador (G S 27).10 La Congregacin para la Doctrina de la Fe en su Documento del 5 de mayo de 1980 plantea una serie de puntos fundamentales: Clara afirmacin de la inviolabilidad de la vida humana, rechazando totalmente todo tipo de Eutanasia activa o pasiva. Se reconoce que no existe ni por parte del mdico ni por la del paciente, la obligacin de prolongar siempre la vida de ste. Se insiste en el riesgo de una terapia mdica que se pueda convertir en un tecnicismo y corre el peligro de hacerse abusivo. En esta lnea se afirma claramente el derechode morir con toda serenidad, con dignidad humana y cristiana. Una misma terapia puede ser proporcionada para un paciente y desproporcionada para otro, ya que debe tenerse en cuenta el conjunto de circunstancias que rodean a un enfermo. Se declara por tanto, lcito contentarse con los medios normales que la Medicina puede ofrecer.

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Se hace referencia a que toda discusin tica sobre eutanasia debe situarse en un marco que habr de tenerse siempre en cuenta: la dificultad de la sociedad actual para asumir e integrar el hecho de la muerte, y la del hombre actual para aproximarse al enfermo terminal y acompaarle en sus angustias y sufrimientos. Se recuerdan las fases del enfermo terminal segn Kbler-Ross: negacin, ira, negociacin, depresin y aceptacin. 10 Es fundamental el acompaamiento del enfermo, el saber estar a su lado sin rehuir su mirada, porque somos capaces de aceptar su muerte que es, en cierto sentido, nuestra propia muerte. Este saber estar junto al enfermo terminal es lo que podr ir indicando qu es lo que hay que decirle, cmo debe dosificarse la informacin, cundo habr que fomentar sus esperanzas y cundo ser mejor acortarlas.10 Para el creyente en Jess, el sufrimiento y la muerte no son un vaco carente de sentido como puede serlo para el no creyente. La vida de Jess es un arco tendido entre el aqu estoy para hacer Tu voluntad y el todo est cumplido.10 Gafo Fernndez concluye sus puntos de vista de la siguiente manera: Hace algunos aos, Simone Veil afirmaba, con motivo de la presentacin de un proyecto de ley a favor de la Eutanasia en la Asamblea Nacional francesa, que el verdadero problema de la Eutanasia est en humanizar la muerte en el hospital, donde muere gran parte de la gente, y de hacer aparecer una sensibilidad nueva. En una lnea similar, Monseor Etchegaray deca que tenemos que redescubrir el sentido de de la muerte sin disfracesLa forma como una civilizacin afronta la muerte en el horizonte de la vida es un criterio decisivo de su respeto a la muerte; la gente tiene necesidad de cosas muy distintas que de terapias, por muy refinadas que sean No sabemos cmo comportarnos ante un moribundo, si no es realizando gestos mecnicos Hemos olvidado actitudes tan simples como la disponibilidad y la escucha silenciosa.10 Son dos textos importantes que resumen el verdadero trasfondo de la problemtica de la Eutanasia. Una sociedad que no sabe integrar con naturalidad y humanidad la muerte, no sabe cmo tratar y apoyar a sus enfermos y moribundos, es incapaz de descubrir el hondo sentido humano que puede tener el hecho de morir. En los ltimos aos se ha creado una intensa conciencia de que hay que revisar la forma de morir de la sociedad actual. Se hace necesario crear una sensibilidad nueva y reintroducir el hecho de la muerte en nuestras coordenadas vitales. Este autor cree que ste es el autntico camino para abordar toda la grave problemtica de una civilizacin que ha aprendido muchsimas cosas, pero que ha olvidado cmo poder morir humanamente.10 Con relacin al hecho de la muerte enceflica y como consecuencia posible de la misma, la Iglesia Catlica, al igual que las dems Iglesias Cristianas y la mayora de las religiones fundamentales o ms difundidas como seran la Islmica y la Juda, aceptan los criterios mdicos vigentes en la actualidad. Procedimientos y Protocolos para retirar apoyo vital: 106

El Dr. Gordon D. Rubenfeld, MSc11 de la Universidad de Washington en Seattle, Washington, discuti algunos aspectos prcticos acerca de la interrupcin del tratamiento en UCI. Dicho galeno sugiri que la retirada del apoyo vital es de hecho un procedimiento mdico. Por lo tanto, los clnicos debieran ser lo suficientemente hbiles y estar lo suficientemente entrenados en esta rea de la misma forma que lo estn en los restantes aspectos de los cuidados clnicos. El Dr. Rubenfeld argument adems que una vez que se ha tomado la decisin de suspender el tratamiento de apoyo vital e instituir tratamiento paliativo, no existe razn alguna para suspender algunas modalidades y mantener otras. Una de las dificultades prcticas para aplicar estas teoras es reconciliar las experiencias y sugerencias personales que juegan papel en la vida prctica actual. De acuerdo con un estudio publicado en 1993 en la revista Lancet12, los clnicos demostraron preferencias con relacin a la supresin de tratamientos de apoyo vital en circunstancias terminales. Este estudio sugiere que los proveedores de salud son renuentes a retirar modalidades de larga duracin o tratamientos que resultarn en una rpida muerte debido a que proporciona la apariencia de que la muerte fue el resultado de aquellas manipulaciones ms que del propio proceso de la enfermedad fatal. El Dr. Rubenfeld argument en contra de lo que describi como tcnica de paso a paso para proporcionar el cuidado en etapas terminales de la vida cuando se suprimen modalidades lentamente, algunas veces durante perodos de varios das. Por el contrario, l apoya la retirada de todas aquellas modalidades que no contribuyan al confort, manteniendo todas aquellas que s lo hagan. Mientras que este planteamiento parece ser clnicamente apropiado como una accin paliativa efectiva, hay algunas fallas potenciales que deben considerarse. Las familias pueden sentirse agredidas con el cambio brusco de cuidados curativos a cuidados paliativos, especialmente si la enfermedad del paciente fue inesperada. No es inusual que una familia necesite tiempo para aceptar esta situacin y puede requerir un destete gentil y paulatino en ese sentido. Esto obliga a una efectiva comunicacin entre el facultativo y la familia. Un punto contradictorio puede ser el de la idea de que la obligacin del mdico es la de efectuar el mejor plan para el paciente, no para la familia. Sin embargo ste es un argumento dbil. Los mdicos tienen la obligacin de aliviar el sufrimiento tambin de la familia, en esencia, servir los intereses de todos los afectados con compasin y respeto. El Dr. Rubenfeld rechaz categricamente la necesidad de sedacin cuando se desconecte del tratamiento a un paciente con muerte cerebral. La muerte cerebral, de acuerdo a la Uniform Determination of Death Act, requiere de la irreversibilidad de todas las funciones cerebrales, incluyendo las del tallo cerebral. Para llegar a estas conclusiones se necesitan pruebas diagnsticas apropiadas y una vez establecido el diagnstico de muerte cerebral, la persona es declarada legalmente muerta y por lo tanto se suprime la indicacin de cualquier tipo de sedacin irrelevante13. 107

Sin embargo, el Dr. Rubenfeld fue ms lejos, sugiriendo que las personas en estado de coma presentan un dilema especial. El mismo propuso que tales individuos pudieran no requerir sedacin, particularmente cuando el razonamiento para la retirada del tratamiento de apoyo vital es que el paciente est inconsciente. Esta proposicin es ticamente cuestionable. A pesar que la posibilidad de obtener cualquier signo de cognicin puede estar perdida para siempre en un paciente comatoso, dicha situacin no necesariamente indica que el paciente no necesite alguna forma de paliacin durante el proceso de retirada del tratamiento. Es posible que algn nivel de dolor o de disconfort pueda no ser aparente desde el punto de vista clnico. No podemos estar privados de todos los aspectos del proceso de la muerte, an como clnicos entrenados, hasta que lo experimentemos personalmente. Por lo tanto, dado que administrar sedacin no causar dao alguno e incluso podr ser de gran beneficio, es poco racional excluirla. An ms, la decisin de la retirada del tratamiento est presumiblemente basada en la expresin de los deseos del paciente en contra de tal existencia, pero el proceso paliativo debe ser independiente de tal decisin. Enseanza de habilidades con respecto a los Cuidados Terminales: El Dr. Marion Danis14 del Centro Clnico de Biotica del Instituto Nacional de Salud de Bethesda, en Maryland, se refiri a un artculo aparecido en el Critical Care Medicine que seal conceptos fundamentales para el tratamiento de las etapas terminales de la vida.15. Uno de ellos fue el reconocimiento de que la muerte es comn pero frecuentemente impredecible, por lo tanto se requiere una comunicacin extensa y una preparacin cuando fuera posible tanto para los pacientes como para las familias. De acuerdo al Dr. Danis, el modelo ideal de tratamiento es aquel en el que confluyan cuidados crticos junto a cuidados paliativos . El Dr. Danis sugiri que los objetivos del tratamiento deben individualizarse para cada paciente, teniendo en mente que lo que funciona para una persona puede que no funcione en otra. Las necesidades emocionales del paciente (y las de su familia) son tan importantes como las fisiolgicas. Mientras que la filosofa de los cuidados terminales est ganando cada vez ms atencin, y su administracin ha mejorado en los ltimos aos, se necesita una educacin continuada en esta rea. No hace mucho, un artculo publicado en Chest, revel que el 20% del personal facultativo crea que exista una diferencia moral entre mantener y retirar un equipo de ventilacin artificial16. Estos tipos de errores conceptuales deben ser aclarados activamente mediante la familiaridad con la tica y la ley. 108

Esto puede facilitarse al menos tericamente a travs de programas formales de entrenamiento y seminarios as como mediante la auto-reflexin y el abandono de las preferencias personales que pueden privar a los pacientes y a sus familias de medidas compasivas, generales y de plena comprensin de los cuidados terminales17,18. Es necesario en nuestro medio, con todos los elementos con los cuales contamos en una sociedad como la nuestra, que podamos llevar a cabo las medidas educativas tanto dirigidas al personal de la Salud como a la poblacin en general para que optimicemos el cuidado de los pacientes en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos, para que lejos de llegar al llamado encarnizamiento teraputico, podamos brindar a cada paciente de manera individual lo mejor de nuestra atencin. Debemos ampliar el conocimiento de lo que se piensa y se hace en otras latitudes para conformar y, si es necesario, modificar nuestras acciones en las situaciones ya revisadas. Nos proponemos en un futuro continuar con la revisin del tema, que creemos es de gran necesidad para el personal que trabaja en este tipo de unidades. Un aspecto que podra ser motivo de una reflexin posterior sera el de los cuidados a aquellos pacientes con muerte cerebral, que pudieran ser donantes potenciales de rganos, con los cuales tambin de manera individual hay que adecuar los cuidados a los mismos para darles una atencin ptima, no slo a los posibles donantes, sino a sus familias y a los posibles receptores. CONCLUSIONES 1.- Debemos ser humanos y apoyar al paciente an en el caso de la muerte cerebral. Deben mantenerse la sedacin (siempre que no influya negativamente en el diagnstico) y la analgesia. 2.- Tenemos que ser muy cuidadosos con las expresiones a pacientes y familiares involucrados en estas situaciones. 3.- Se debe tener en cuenta que lo ms valioso es precisamente la vida del ser humano, y a la vez, valorar hasta que punto se prolonga una vida o una agona con el mantenimiento de medidas teraputicas en situaciones crticas. 4.- El encarnizamiento teraputico est muy lejos de la curacin, de la paliacin y de la actitud tica mdica, pero debemos ser muy prudentes para no interrumpir una medida que puede salvar una vida humana. BIBLIOGRAFA 1- Luce JM. Making decisions about the foregoing of life-sustaining therapy. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156:1715-1718. 2- Uniform Rights of the Terminally Ill Act (1989) National Conference of Commissioners on Uniform State Laws. 676 North St. Clair Street, Suite 1700, Chicago, Ill, 60611.

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