RESILIENCIA Y AFRONTAMIENTO: UNA VISIN DESDE LA PSICOONCOLOGA

Yunier Broche Prez*; Walter Ricardo Medina**. *Profesor de Psicologa de la Universidad Central Marta Abreu de Las Villas, Cuba. Maestrante en Psicologa Mdica. **Profesor de Psicologa de la Universidad Mdica de Holgun, Cuba. Maestrante en Psicologa Mdica. yunierbp@uclv.edu.cu, walterr@ucm.hlg.sld.cu Psicooncologa, Resiliencia, Afrontamiento, Salud. Psychooncology, Resilience, Coping, Health.

RESUMEN: El presente reporte aborda el papel actual de la Psicooncologa en el estudio del paciente oncolgico. Se analiza la importancia de los estilos de afrontamiento y la resiliencia en la modulacin de la salud de las personas diagnosticadas con este tipo de enfermedad. Para ello se toman como evidencia una serie de investigaciones realizadas a finales del siglo XX consideradas clsicas en este campo y cuyos resultados impactaron a la comunidad cientfica y apoyaron el surgimiento de la Psicooncologa como disciplina legtima y necesaria. Tambin se alude a evidencias actuales que indican la incorporacin del psicoonclogo en el tratamiento del paciente con cncer. Se ofrecen conclusiones que ratifican el papel del profesional de la psicologa en los servicios oncolgicos y la necesidad de investigaciones en este campo que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas enfermas de cncer. ABSTRACT: The objective is to study gender differences in psychopathology and social functioning in people with severe mental disorders and to explore the relationship between these variables and the evolution of the disorder. Information of 433 patients was obtained, 62% men and 38% women, with the use of three instruments: SAPS, SANS and a specific scale of social functioning (EVDP). Findings of better social functioning and social support were found for females. No differences were found in psychopathology. The course of the illness and the age of onset could be associated with sex differences and with greater role performance of females. It reviews theories that have been posited to explain gender differences in severe mental disorders. Finally, general conclusions are drawn that can be used to guide future research and treatment of sex differences.

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La imaginacin es un factor que ejerce una enorme influencia en la medicina. Bien puede ser la causa de diversas enfermedades en el hombre o tambin ser la cura. Paracelso, Siglo XVI. PSICOONCOLOGA: GENERALIDADES

Qu marca la diferencia en la evolucin de dos pacientes con igual diagnstico de cncer? Por qu uno de ellos evoluciona tan desfavorablemente y el otro mejora de manera visible o simplemente no parece empeorar? Solamente son determinantes en el desarrollo de la enfermedad oncolgica los factores fsicos? Alguna investigacin ha demostrado el valor de los factores psicolgicos en la evolucin favorable del paciente con cncer o es solo un mito sin fundamento

cientfico? Significa el cncer inevitablemente el fin de la vida para quienes son diagnosticados con esa enfermedad? Estas preguntas, y muchas otras, pueden escucharse en los ms diversos contextos, desde centros acadmicos hasta en espacios familiares o de otro tipo. Ninguna de ellas puede responderse de manera simple, puesto que el tema que les da origen no lo es en absoluto. Al mismo tiempo cada respuesta estara permeada por la visin profesional de quien la brindara. Un mdico dara un enfoque propio de su ciencia, un bilogo de igual manera y as con cualquier persona legtimamente comprometido con su formacin acadmica. No es excepcin de esta regla la Psicologa, cuya perspectiva de enfrentamiento al problema tambin est fundamentada sobre la base de su objeto de estudio y la forma en que ese objeto es abordado. El objetivo del presente trabajo est centrado en responder a algunas de las preguntas inicialmente realizadas, a partir de un enfoque psicolgico, no desde una perspectiva de la Psicologa General, sino desde un enfoque interdisciplinar que toma elementos tanto de la Medicina (particularmente la oncologa) y de la Psicologa de la Salud. Nos referimos a la Psicooncologa. Siendo necesaria la definicin de este campo de actuacin del psiclogo asumimos la Psicooncologa como un campo interdisciplinar de la psicologa y las ciencias biomdicas dedicado a la prevencin, diagnstico, evaluacin, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y etiologa del cncer, as como a la mejora de las competencias comunicativas y de interaccin de los sanitarios, adems de la optimizacin de los recursos para promover servicios oncolgicos eficaces y de calidad. (Cruzado, 2010) Esta definicin resulta abarcadora cuando tratamos de conceptualizar esta rea de accin del psiclogo. Esencialmente la labor del psicoonclogo est dirigida a la intervencin en el paciente, las familias y el personal sanitario, a la prevencin e investigacin de la influencia de factores psicolgicos relevantes en el proceso oncolgico, e incluyen la optimizacin de la mejora del sistema de atencin sanitaria. Es por ello, comenta Cruzado (2010) que el psicoonclogo es tanto un profesional aplicado como un investigador de base en un campo especializado, en continua evolucin y desarrollo. -212 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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En la actualidad la mayor parte de los estudios en Psicooncologa se centran en la investigacin de los diversos modos de afrontamiento de la enfermedad oncolgica, los factores que influyen en ella y las estrategias psicoteraputicas tiles para mejorar la calidad de vida de los pacientes (Montelongo, 2005). Adems se encuentran estudios orientados a determinar la influencia de las emociones sobre el cuadro clnico de las distintas enfermedades oncolgicas. De esta forma, el afrontamiento, se convierte en modulador de la salud en los momentos iniciales de la enfermedad, pudiendo incidir en el bienestar fsico y psicolgico de cada paciente en funcin del estilo asumido. Sin embargo, la enfermedad oncolgica representa ms que un momento difcil, significa un complejo proceso de reestructuracin vital. Es por ello que para la Psicooncologa no es solamente importante el estudio del momento en el que se encara la enfermedad, sino tambin como se interpreta la nueva situacin y que aprendizajes hace la persona de su nuevo estado. En este contexto el enfoque derivado del concepto de Resiliencia puede ser de gran utilidad. Este trmino era utilizado originalmente en la metalurgia para designar la capacidad de un cuerpo para resistir una tensin sin quebrarse, en las ciencias sociales, (en particular en la psicologa), se ha entendido como la capacidad que tienen los seres de reaccionar y recuperarse ante situaciones adversas o en extremo traumticas, saliendo fortalecidos para afrontar creativa y optimistamente la vida (Montoya, 2005). Abordaremos entonces la capacidad moduladora que sobre la enfermedad oncolgica tiene la resiliencia, el afrontamiento positivo, las redes de apoyo, y la importancia del psiclogo como portador de las herramientas necesarias para llevar a cabo la intervencin. Siendo as se considera importante abordar los elementos que permiten afirmar que el diagnstico de cncer constituye un factor potencialmente daino para la salud mental de la persona diagnosticada, las distintas variables a tomar en cuenta ante esta situacin y el papel que el afrontamiento tiene en este momento tan crucial en el bienestar psicolgico de los pacientes oncolgicos.

SITUACIONES POTENCIALMENTE ESTRESANTES: EL DIAGNSTICO DE CNCER

Como se abord anteriormente, el trmino Resiliencia alude a la capacidad de sobreponerse y salir fortalecido de una situacin potencialmente daina para la salud. En ese sentido deben abordarse las caractersticas que nos permiten afirmar que el diagnstico de cncer que recibe una persona y las acciones posteriores al mismo (que pueden ir desde la quimioterapia hasta las intervenciones quirrgicas) cumplen los requisitos para ser considerada una situacin

potencialmente generadora de estrs y de riesgo para la salud mental. Comenzaremos por analizar lo que los especialistas han denominado estrs, para posteriormente analizar los factores que la convierten en una situacin potencialmente daina para la salud. En la actualidad no existe un criterio nico sobre lo que significa estrs, ms bien los intentos de definicin pueden ubicarse en dos reas fundamentales: la biomdica y la psicolgica. -312 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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Para la medicina el estrs es una respuesta del organismo ante estmulos adversos (Hobfoll, Schwarzen y Chon, 1998). Para la psicologa es un proceso que surge de la interaccin individuoambiente. As es que las perspectivas de anlisis de la categora pueden ser estudiadas desde tres aristas: 1) la perspectiva basada en la respuesta, 2) la perspectiva basada en el estmulo y 3) la perspectiva transaccional de proceso. Repasemos de manera general cada una de estas perspectivas. La perspectiva basada en la respuesta se refiera a la forma en que el paciente responde ante el estmulo. As es que se realiza una distincin entre estresor (estmulo) y estrs (respuesta). En este sentido el evento que provoca la tensin no es centro de anlisis; la importancia primaria se le concede a la forma en que el paciente reacciona (no resulta objeto de estudio la forma en la que el diagnstico es brindado, sino la manera en la que los pacientes reaccionan frente al diagnstico). Como figura fundamental de este enfoque encontramos a Selye (1956), quien describi el Sndrome de Adaptacin General (GAS, en ingls). La perspectiva basada en el estmulo parte de la suposicin de que lo primario resulta el origen y tipo de estresor, ubicando la respuesta en un nivel subordinado a la situacin que la origina. Para los partidarios de esta perspectiva no es tan importante la manera en la que el individuo responde al diagnstico de su enfermedad sino el origen, estructura y variables que rodean al evento, pues en ltima instancia de l dependern todas las respuestas subsecuentes del enfermo. Como figuras representativas de esta segunda postura encontramos a Holmes y Rahe (1967). La tercera de las perspectivas que venimos analizando es la Cognitiva-Transaccional de Lazarus (1966, 1991). De acuerdo con este autor el estrs es una relacin particular y dinmica entre la persona y el ambiente, que bien puede exceder o acomodar sus recursos a la hora de responder ante las demandas. De esta visin debemos obligatoriamente extraer tres categoras fundamentales: transaccin, proceso y contexto. Bajo esta visin se asume que el estrs ocurre

bajo las particularidades que se establecen entre el individuo y el contexto, bajo influencias recprocas, donde las respuestas que experimentan las personas estn sujetas a constantes cambios y cuyo significado solo es posible analizarlo a partir de las transacciones particulares del proceso. Como se aprecia, hasta hoy, ninguna forma de abordar el estrs es tan completa como la propuesta por Lazarus. Es el dinamismo interno en la comprensin del fenmeno lo que hace particularmente interesante esta teora, que al mismo tiempo se convierte en un sustento metodolgico para el abordaje de la problemtica vinculada al estrs. Cundo una situacin estresante se convierte en riesgosa para la salud? Cuando un evento tensionante se hace estable en el tiempo, o sea, cuando su intensidad permanece por largos perodos, el riesgo de que cause un efecto daino para la salud es sustancialmente alto. Se hace necesario retomar la clasificacin realizada por Selye (1956), que nos permita establecer un vnculo entre estrs y resiliencia. De acuerdo con este autor el estrs opera en tres fases: 1) Alarma, 2) Resistencia y 3) Agotamiento. As, entonces, cuanto mayor rapidez existe -412 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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entre el trnsito de la segunda fase a la tercera mayor propensin a que los individuos desarrollen estados patolgicos. Es en este punto donde se construye un puente entre la teora de Lazarus (particularmente la categora Afrontamiento) y la Resiliencia, como perspectiva de la Psicologa Positiva. As, el afrontamiento resulta un mecanismo protector ante el estrs y su modulacin, y la resiliencia se convierte en el pilar fundamental que le permite al paciente oncolgico adaptarse constructivamente a su nueva realidad. Adems, aun cuando la situacin se prolongue en el tiempo, existen otras variables a tener en cuenta para determinar el poder estresor del diagnstico en cada paciente concreto. Segn Rodrguez (2006), el evento ser ms perjudicial en la medida en que la interpretacin de la situacin sea percibida como como una amenaza para diferentes aspectos de la existencia del enfermo: su vida, su integridad corporal, su capacidad. Tambin se dan varias circunstancias que resultan difciles para los pacientes como la posibilidad de sufrir dolor fsico, la necesidad de enfrentarse con sentimientos como la clera, el tener que modificar roles socioprofesionales, la posible separacin de la familia, las hospitalizaciones y pruebas diagnsticas, los tratamientos, la necesidad de comprender una nueva terminologa mdica, el tener que tomar decisiones en momentos de estrs, la necesidad de depender de otros, la posibilidad de tener modificar su concepto del tiempo, perder intimidad fsica y psicolgica, etc. Algunas investigaciones (Stark, 2002) sealan que los pacientes ms vulnerables a estas situaciones son pesimistas, proceden de una familia problemtica, o tienen problemas con su pareja, estn divorciados o viudos o no tienen apoyo social. Adems los pacientes ms jvenes tambin experimentan sentimientos ms negativos, que adems se asocian a niveles elevados de dolor o fatiga, menores niveles de funcionamiento fsico y cognitivo. Un factor que tambin debe tomarse en cuenta es la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnstico. Los pacientes diagnosticados en fases ms avanzadas de la enfermedad presentarn mayor malestar psicolgico en el futuro que los que han sido diagnosticados en fases menos avanzadas (Voogt, 2005). Las reacciones psicolgicas ante la enfermedad pueden disminuir la calidad de vida del enfermo de cncer e incluso ser desencadenantes de diversos trastornos psiquitricos como la ansiedad o la depresin, lo que a su vez dificulta la adaptacin y el afrontamiento de la enfermedad (Camacho, 2003). La literatura cientfica recoge abundante informacin sobre la aparicin de distintos desrdenes psicolgicos en pacientes con diagnstico de cncer. El aumento abrupto, en la actualidad, de los casos diagnosticados tambin provoca un incremento considerable en la aparicin de cuadros psicopatolgicos. Por ello es que se considera necesario repasar las distintas formas en la que se expresan las alteraciones psicolgicas asociadas al cncer.

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PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN PACIENTES ONCOLGICOS

En el ao 2002, 10,9 millones de personas en todo el mundo

fueron diagnosticadas de

cncer y 6,7 millones murieron de esta enfermedad. (Domnguez y otros, 2004) As comienza un interesante artculo publicado por la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo que se encarg de analizar la efectividad de las terapias tradicionales del cncer en comparacin con las formas alternativas de tratamiento, por ejemplo modificacin de los estilos de vida, dietas saludables y prctica de ejercicios fsicos. Igualmente el mencionado reporte alude a que cada ao en el orbe se diagnostican 1.2 millones de nuevos casos, donde ms de la mitad de ellos afectan los pulmones, la prstata, las mamas, el colon y el recto. Este incremento tiene una incidencia directa con el bienestar psicolgico, no solo del paciente, sino tambin de la familia. Pretender ser efectivo en el enfrentamiento a la enfermedad oncolgica, solamente sobre la base de los medicamentos y las terapias tradicionales, es utpico. La parafernalia tecnolgica que procura mostrar la medicina moderna como irrebatible, cada da se aleja ms de la prctica humanizada de las enfermedades y al mismo tiempo deshumaniza al paciente, quien, junto al conjunto de sntomas fsicos que experimenta como desagradables, se ve envuelto en infinidad de experiencias emocionalmente displacenteras y potencialmente dainas para su estado de salud. Es la propia realidad la que justifica el estudio de las alteraciones psicolgicas que surgen de las enfermedades crnicas y especialmente las oncolgicas. As, a lo largo de algunas dcadas, los investigadores se han focalizado en los efectos que tienen las enfermedades crnicas sobre la salud mental, y de igual manera la forma en la que la actitud frente a la enfermedad puede modular la evolucin de los enfermos, o bien hacia estados cualitativos y cuantitativamente positivos o negativos. Las estadsticas reflejan que entre el 23% y el 66% de los pacientes diagnosticados de algn tipo de cncer presentan alguna alteracin psicolgica. (Telch, 1985). En un estudio realizado por Massie y Holland (1987) con 215 pacientes de cncer se determin que, si bien el 53% de la muestra presentaba un ajuste adecuado al estrs generado por la enfermedad, el 47% presentaba signos clnicos de trastornos psicopatolgicos. Predominaban en estos casos, cuadros de ansiedad agudos y depresiones mayores, encontrndose una minora con trastornos de personalidad descompensados. La aparicin de los cuadros psicopatolgicos es especialmente visible en aquellos pacientes que experimentan dolor a causa de la enfermedad y el cuadro de mayor predominio es la depresin mayor. En el caso de la ansiedad ya en el ao 1985, aproximadamente el 25% de los casos totales diagnosticados con cncer en los Estados Unidos presentaban indicios de ansiedad patolgica, lo que nos hace suponer que en el resto del orbe existan igualmente ndices elevados de este factor relacionados a la enfermedad oncolgica. Todo esto cobra mayor importancia si analizamos que en la ltima dcada, los casos de pacientes con enfermedades oncolgicas han aumentado -612 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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considerablemente en nuestro pas y en el mundo de manera general. En investigaciones realizadas por Massie (2004) se encontr mayor prevalencia de alteraciones psicopatolgicas en mujeres respecto a los hombres. Dentro de las patologas ms encontradas Breitbart y sus colaboradores (2000) sealan los episodios depresivos mayores, dato obtenido a partir de un estudio con 92 pacientes terminales donde el 16% presentaba dicha alteracin. En otro estudio, realizada con 4496 pacientes con cncer Zabora (2001) diferenci la prevalencia de trastornos en funcin de la localizacin de la enfermedad, mostrando una prevalencia general del 35% para todos los tipos de cncer. De la muestra antes mencionada el 18% presentaba depresin, ansiedad el 24.1%, psicoticismo el 14.8% y somatizaciones el 29.9%. Igualmente las alteraciones psquicas fueron mayores en los jvenes menores de 30 aos y en los mayores de 80. En igual sentido Keller y un grupo de colaboradores (2004) en un estudio con 184 pacientes pudieron diagnosticar con alguna enfermedad psiquitrica al 28% de la muestra, donde el 22% presentaba algn trastorno de adaptacin, al mismo tiempo que presentaban rasgos de ansiedad y depresin. En todas estas investigaciones resultaba visible la menara en la que se afrontaba la enfermedad a la hora de desarrollar estados patolgicos, donde la presencia de estilos de afrontamiento negativos guardaban relacin directa con la posibilidad de desarrollar desrdenes psicolgicos. Es por ello que cobra tanta importancia el estudio del afrontamiento y la resiliencia. Especialmente la relacin que se establece entre estas categoras y el mejoramiento de la calidad de vida de las personas aquejadas de enfermedades cancerosas.

AFRONTAMIENTO

Por afrontamiento (coping) entendemos el esfuerzo cognitivo y comportamental para manejar situaciones destructivas que exigen habilidades de ajuste por parte de la persona que lo experimenta (Lazarus, 2000). Su funcin fundamental es regular el estado interno de la persona, que ha sido alterado en la relacin dinmica sujeto-ambiente. De este modo, se proponen dos dimensiones de anlisis. De acuerdo con Lazarus y Folkman (1984) estas dimensiones se dan en dos relaciones, el afrontamiento centrado en el problema y el centrado en la emocin. El primero de los modelos se relaciona con los intentos por modificar la situacin generadora de estrs. Por su parte, el modelo centrado en la emocin se evidencia cuando lo que se procura modular es la respuesta emocional ante el estresor. En el caso de los pacientes con diagnstico de alguna enfermedad oncolgica podemos realizar los anlisis desde ambas perspectivas. Cuando se afronta una situacin estresante en la vida de un ser humano, como el cncer, las habilidades en el afrontamiento son herramientas en el mantenimiento de un adecuado

funcionamiento de la salud y pueden moderar el impacto negativo de un evento traumtico sea fsico, social o emocional. (Billing y Moos, 1981; Moyer y Salovey, 1996) -712 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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Lazarus y Folkman (1984) han estudiado la asociacin entre los diferentes estilos de afrontamiento y la adaptacin psicolgica y las respuestas de salud en los pacientes enfermos de cncer. Algunas de estas variables son la evitacin/negacin, optimismo, solucin de problemas e informacin sobre el estado de salud. Para comprender de manera ptima la influencia de los distintos tipos de afrontamiento en la evolucin de los pacientes oncolgicos se propone analizar los estilos fundamentales y las investigaciones ms sobresalientes en este campo. Seguidamente se analiza el papel de los distintos estilos de afrontamiento y su impacto en la salud de los pacientes con cncer. Para ello se toman como referencias las investigaciones ms importantes que se conocen hasta la actualidad relacionadas a esta problemtica.

EVITACIN / NEGACIN

En la literatura asociada a la Psicooncologa el trmino negacin se refiere a la necesidad de distanciarse, evitar y suprimir emociones (Moyer y Levine, 1998). Por ejemplo, Watson, Greer, Blake, and Sharpnell (1984) entrevistaron pacientes luego de ser intervenidos quirrgicamente y encontraron que la mayor parte de los enfermos que negaba la seriedad de su intervencin presentaron, luego de la operacin, menor presencia de emociones perturbadoras que aquellos que inicialmente haban aceptado las implicaciones de su enfermedad y admitan una evolucin hacia la muerte. Otros estudios sugieren que la evitacin, como forma de escape de las situaciones altamente estresantes, es un mecanismo positivo de afrontamiento ante los problemas asociados con el diagnstico de cncer (Barraclough, 1994; Moyer y Levine, 1998). Sin embargo, Carver (1993) encontr que el estilo de afrontamiento de evitacin puede correlacionarse con el estrs emocional. Adicionalmente, Penman (1982) demostr que los pacientes oncolgicos que reportaron el uso de la evitacin como estilo de afrontamiento experimentaron menor capacidad de adaptacin a la experiencia del cncer. Ms reciente Nezu (1999) descubri que la evitacin se relaciona directamente con el aumento de la ansiedad, depresin y mayor cantidad de problemas asociados al cncer. La resiliencia es completamente incompatible con la evitacin como forma de afrontamiento. Esto tiene su explicacin si partimos de que el paciente oncolgico resiliente ha aceptado su enfermedad, pero esta aceptacin no significa que se ha sentado a observar pasivamente la misma, sino que el hecho de saberse enfermo constituye el contrario necesario para alcanzar el estado opuesto, la sanidad. La aceptacin de la enfermedad se modula en correspondencia con el optimismo frente a la recuperacin, el espritu de lucha (la fuerza extra que caracteriza la personalidad resistente) y la solucin activa de problemas.

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ESPRITU DE LUCHA / OPTIMISMO

Las personas optimistas permanecen siempre a la expectativa de buenas situaciones en su proceso vital, por el contrario, el pesimismo como rasgo de personalidad se puede identificar cuando el paciente constantemente, y en ocasiones sin justificacin, piensa que cualquier nueva experiencia ser potencialmente daina, incluso cuando desde el punto de vista clnico existe una evolucin favorable. (Carver y Scheider, 2002). El optimismo siempre est orientado al futuro. No existe un optimismo pasado. Cualquier expectativa de mejora est orientada temporalmente a lo prximo, de ah su importancia para la Psicooncologa y especialmente, para la intervencin en el paciente oncolgico. El impacto del optimismo como factor que modula la respuesta ante situaciones adversas no ha sido estudiado solamente en pacientes con cncer. Estas investigaciones han tenido como centro adems pacientes con Alzheimer, sobrevivientes de ataques areos, etc. En todos los casos los resultados indican una relacin inversa ente el distrs y la personalidad optimista. Siendo significativamente inferior la presencia de tensin y ansiedad en aquellas personas con formas optimistas de afrontamiento. Elemento que indiscutiblemente tiene un impacto en la salud de los pacientes. (Snyder y Lpez, 2002) Un estudio realizado en 1993 por Carver y un grupo de colaboradores, donde investigaban la adaptacin al tratamiento en las etapas iniciales del cncer de mamas arroj interesantes y esclarecedores resultados. Estos investigadores tomaron en cuenta que el diagnstico de cncer es realmente traumtico para las mujeres. Para llegar a conclusiones se entrevist a cada paciente en el momento del diagnstico, luego de la ciruga (alrededor de 7 das despus) y finalmente 12 meses despus. En aquellas pacientes que presentaron un uso del estilo optimista de afrontamiento se pudo predecir la disminucin considerable de aquellas variables clnicas que indicaban una evolucin negativa. Significa esto que la mujer optimista intervenida por cncer de mamas que enfrent su ciruga, y posterior evolucin, optimistamente present una recuperacin fsica posterior muy favorable comparada con las fminas que asumieron pesimistamente su condicin. Estas ltimas fueron ms propensas a desarrollar cuadros depresivos severos y ansiedad elevada, haciendo que sus indicadores fsicos mostraran un curso negativo de la enfermedad. (Carver y otros, 1993) Otras investigaciones realizadas al respecto mostraron que los individuos con cncer que hicieron un uso mayor del estilo optimista, evidenciaron, al mismo tiempo, mayor adaptabilidad positiva respecto a los que aceptaron la enfermedad pesimistamente. (Greer, Morris y Pettingale, 1979). En general el constructo optimismo es asociado con niveles bajos de estrs en individuos con diagnstico de cncer. El propio Carver (1993) estudi el optimismo en pacientes con diagnstico de cncer de mamas durante un ao luego de ser intervenidas quirrgicamente y descubri que el constructo se relacionaba directamente con grandes niveles de aceptacin de la enfermedad y mayor uso del humor como tctica de afrontamiento. -912 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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Por otra parte Weisman y Worden (1976) se percataron que los pacientes de cncer que experimentaban mayores niveles de estrs tambin eran ms pesimistas, se rendan con mayor facilidad y esperaban menos apoyo de quienes los rodeaban. Futher y Nezu (1999) sealan que una orientacin positiva se convierte en un pilar que acta como protector de los estados estresantes en los pacientes con cncer. Tal es la importancia del estudio del optimismo como recurso ante la enfermedad oncolgica, que las investigaciones recientes, Given (1993), demuestra que su efecto no solo es vital para los pacientes sino tambin para los cuidadores, ms, cuando algunas investigaciones demuestran que en no pocos casos los niveles de ansiedad que experimenta el cuidador es mayor que el del propio paciente (Corts-Funes y otros, 2010) Debemos tomar en consideracin que uno de los factores protectores fundamentales de la resiliencia son las redes de apoyo y especialmente la familia. Entonces, una red debilitada, puede repercutir directamente en la recuperacin de la persona enferma. Por ello la importancia del estudio del afrontamiento en los familiares (o cuidadores) tanto como en los pacientes.

SOLUCIN DE PROBLEMAS DE MANERA ACTIVA

La solucin de problemas en la vida cotidiana, segn Nezu (1998) es la necesidad del afrontamiento activo, que ayuda a las personas a manejar y adaptarse a cualquier situacin potencialmente estresante, y permite aumentar la percepcin de control sobre el estado de salud, incluso en situaciones donde no pueden cambiarse por la gravedad de la enfermedad.

Investigaciones llevadas a cabo por este autor (1999), reportan que en una muestra de pacientes con diagnstico de cncer que fueron caracterizados por tener menor capacidad de solucin de problemas, tambin se encontraron mayores niveles de depresin y ansiedad en la sintomatologa asociadas a la enfermedad. Adems, menor habilidad en la solucin de problemas tambin permiti predecir mayores niveles de estrs en pacientes con cncer de mamas, que haban sido intervenidas entre uno y trece aos antes. Igualmente la efectividad en el uso del estilo de solucin activa de problemas se convirti en una habilidad que determin una mejor adaptacin a la vida sexual y menor

disfuncionabilidad luego de la ciruga. Nezu, Faddis, DelliCaprini y Houts (1995) sealan que en un estudio realizado con 134 adultos con diagnstico de cncer donde los pacientes manejaban adecuadamente la solucin de problemas se evidenci como este indicador es capaz de modular los efectos del estrs asociados al cncer. Especficamente, bajo los mismos niveles de estrs asociados al cncer, aquellas personas que se caracterizaban por la pobreza en la solucin activa de los problemas tendan a experimentar mayor ansiedad y depresin que los que manejaban favorablemente este estilo, mostrndose en ellos una disminucin considerable de la sintomatologa depresiva y ansiosa. En la solucin activa de problemas, la resiliencia tiene especial importancia. Debemos tomar en cuenta que la persona -1012 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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resiliente

ha

transitado

por

una

situacin

de

extrema

tensin

luego

de

afrontarla

constructivamente se ha adaptado y construye su vida sobre la base de los aprendizajes de las adversidades pasadas, nunca olvidando las lecciones derivadas del evento traumtico. Este estado resiliente solo es posible si el paciente ha aprendido a manejar su enfermedad y ha tomado su control. El paciente oncolgico resiliente ha revertido la relacin de poderes que se establece entre un enfermo y su padecimiento. Aquellos que se han subordinado pasivamente a las limitaciones impuestas por una enfermedad y se agotan ante su afrontamiento no experimentarn en su vida futura otras sensaciones que no sean estados psicolgicamente agobiantes. Por su parte, los enfermos que se ven a s mismos con el control y construyen una perspectiva salutognica demuestran, no solo mayor adaptabilidad ante su nueva situacin, sino que son capaces de erigirse sobre las barreras impuestas y construir un nuevo pronstico, ya no el que brinda el mdico, sino el estado deseado para l.

APOYO SOCIAL

Las diferencias en los niveles de apoyo social, o la percepcin del apoyo, son variables importantes en el impacto del paciente con cncer y su recuperacin. El apoyo social provee los recursos a travs de una red social compuesta por los miembros de la familia, los amigos, compaeros del trabajo, otros pacientes, profesionales de la salud, etc. Este recurso es imprescindible en tiempos de crisis convirtindose en una herramienta de apoyo para la expresin de emociones y la bsqueda de informacin de manera general. Los beneficios del apoyo social inciden de manera directa en las cogniciones, emociones y conductas de los enfermos y de manera indirecta se convierten en un lastre de las emociones negativas generadoras de estrs, proveyendo al individuo de estilos de afrontamiento favorables que se convierten en la fuente de prcticas emocionales de apoyo (Hegelson, Cohen y Fritz, 1998) De acuerdo con Bloom (1982) es la percepcin del apoyo social una medida donde a travs de la cohesin familiar y la frecuencia de los contactos sociales, se puede predecir las respuestas efectivas del organismo frente a la enfermedad. En estudios con pacientes diagnosticados de cncer de mamas se encontr que el apoyo social guarda relacin directa con los beneficios psicolgicos, sociales y fsicos. (Moyer y Salovey, 1996) Especficamente, segn Royak-Schaler (1991) la comunicacin adecuada y compartir la toma de decisiones con las personas allegadas, mejor la adaptacin de las mujeres a las que se les realiz una mastectoma, a su nueva condicin, incluida las relaciones sexuales. Estudios con pacientes adultos, Anderson (1994), enfermos de cncer, que estaban solteros, demostr menor probabilidad de recuperacin puesto que demoraban ms en pedir ayuda ante su enfermedad, lo que provocaba que al diagnosticarse se encontraran en niveles avanzados del cncer. Luego de diagnosticado estos pacientes respondan pobremente al tratamiento, primero, por lo avanzado de la enfermedad, segundo, por la falta de apoyo social. Dakof y Taylor (2001) categorizaron los tipos de apoyo social que puede recibir un paciente -1112 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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oncolgico (igualmente puede aplicarse a otras enfermedades). Los clasific de la siguiente manera: apoyo emocional y de estima, apoyo informacional y apoyo tangible. De igual forma describen nueve acciones que son potencialmente dainas para la salud de los enfermos de cncer y que deben evitarse a toda costa. Dentro de estas formas negativas de apoyo se encuentran las crticas reiteradas a las formas de afrontamiento del paciente (muchas veces los familiares se convierten en jueces mucho ms que en apoyo), la minimizacin del impacto de la enfermedad en miembro de la familia diagnosticado, expresiones excesivas de compasin e ideas pesimistas sobre el futuro, expresiones que muestren desinters por el estado de la persona, evitar el contacto con la persona (que en muchas ocasiones ocurre por el temor de no saber cmo se reaccionar ante el aspecto fsico del enfermo o por no saber qu decir o de qu conversar), ser demasiado rudo y exigir una fortaleza fsica y emocional que la persona no est en condiciones de mostrar, demostrar poca competencia profesional ante el enfrentamiento de la enfermedad (relacionado con el profesional de la medicina principalmente), mostrar un modelo negativo y pesimista frente a la evolucin del paciente (igualmente relacionado con el profesional de la salud) y finalmente, brindar poca informacin sobre la salud de la persona enferma, o tergiversarla, pensando que el desconocimiento de su estado puede ser un factor de ayuda. Cualquiera de las acciones anteriores deben ser cuidadosamente vigiladas. Los

comportamientos resilientes son caractersticos en pacientes cuyo apoyo social se basan en relaciones constructivas y empticas, que se alejan de las interacciones lastimosas y

minusvalizantes. El enfermo resiliente no ha aprendido solamente a lidiar con su enfermedad, sino tambin con sus semejantes y viceversa. La ciencia ha demostrado que los pronsticos de cualquier enfermedad no se pueden realizar nicamente sobre indicios fsicos, obviar esta realidad es un serio peligro. El apoyo social puede, muy bien, llevar a un estado de salud aceptable al peor de los pacientes con el peor de los pronsticos. Muchas preguntas han sido respondidas sobre este aspecto, sin embargo un buen nmero estn a la espera.

AFRONTAMIENTO, RESILICENCIA Y MEJORA DE LOS NDICES DE SUPERVIVENCIA

Los comportamientos resilientes y el afrontamiento efectivo son variables que inciden directamente en la disminucin de la mortalidad de los pacientes enfermos de cncer. Alrededor de los aos 50 algunas investigaciones sugeran que los pacientes de cncer, con caractersticas psicolgicas especficas, aumentaban los ndices de supervivencia (Royak-Schaler, 1991) por ejemplo, los individuos cuya enfermedad haba empeorado pero presentaban caractersticas como la amabilidad, capacidad de cooperacin, menor expresin de emociones negativa, menor hostilidad, eran ms propensos a aumentar su esperanza de vida. En la literatura se denomin a estos pacientes como emocionalmente expresivos. En estudios que fueron llevados a cabo en Londres por Weissman y Worden (1995), se -1212 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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relacionaron las variables supresin de la ira y disminucin de la sintomatologa. Para ello se estudi una muestra de 160 mujeres con cncer de mamas, evidencindose que la supresin de la ira se relacionaba directamente con una reduccin en la sintomatologa asociada a la enfermedad. Aun ms, en un estudio realizado durante 10 aos, Greer (1979-1989) pretenda mostrar como los ndices elevados de supervivencia en mujeres con diagnstico de cncer (alrededor de un 55%) se relacionaban con una mayor tendencia a mostrarse con un espritu de lucha frente a una

supervivencia de un 22% en aquellas que haban aceptado pasivamente su enfermedad. Otros estudios realizados posteriormente mostraron resultados que hablan a favor de cmo los estados emocionales favorables aumentan la expectativa de vida en pacientes oncolgicos. Por ejemplo Fawzy (1991) encontr relacin directa entre el afrontamiento activo y la reduccin de la sintomatologa propia de la enfermedad. El aumento de las rumiaciones generadoras de ansiedad descritas por Greer, Morris y Pettingale, (1993) la disminucin de la esperanza en la recuperacin, (Morris y Haybittle, 1994) y la utilizacin de estilos de aceptacin de la enfermedad basados en el pesimismo (Weissman y Worden, 1995) son variables que modulan negativamente la esperanza de vida del paciente y pueden incluso acelerar el proceso patolgico. Especficamente el pesimismo es una variable potencialmente moduladora de evoluciones negativas de las enfermedades oncolgicas. Schulz y sus colaboradores (1996) investigaron durante ocho meses a pacientes con cncer, de los cuales, al final de este perodo, haba muerto un tercio de los mismos. Estos investigadores descubrieron que detrs del aumento de los sntomas de la enfermedad radicaba, de forma

subyacente, profundos estados pesimistas ante su recuperacin. Las medidas contrastaban significativamente con aquellos pacientes con una orientacin positiva hacia su recuperacin. Este optimismo se expresaba en un comportamiento proactivo ante la enfermedad y ante el medio circundante. En muchos casos la focalizacin en la enfermedad le cedi espacio a nuevas actividades de disfrute personal. Todos los estudios abordados en este trabajo indican una verdad irrefutable: la resiliencia y el afrontamiento pueden influir en la recuperacin de cualquier enfermedad y especialmente en la oncolgica. Esto significa que la responsabilidad ante la enfermedad oncolgica va desde el mdico hasta el paciente, atravesando por la familia y el psicoonclogo. As la personalidad y su regulacin se convierten en un factor cuya importancia para la mejora de la calidad de vida del enfermo es irrebatible. De alguna manera las preguntas iniciales han recibido una respuesta directa o indirectamente, aun cuando se reconoce que cada una por separado puede suscitar ms de un trabajo de anlisis.

CONSIDERACIONES FINALES

Hoy, cuando enfrentamos el primer decenio del siglo XXI, las investigaciones que sustentan el papel de las emociones, el afrontamiento y la resiliencia, en la recuperacin o empeoramiento de la salud humana son esperanzadoras. Estos resultados ponen como punto de mira dos reas investigativas -1312 Congreso Virtual de Psiquiatra. Interpsiquis 2011 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011 Psiquiatria.com

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fundamentales: La primera tiene que ver con la apremiante necesidad de continuar indagando en el papel especfico que ocupa cada emocin, estado de nimo, estilo de afrontamiento en la modulacin de los distintos estados patolgicos y especialmente en el cncer. Segundo, la ineludible misin que tiene la Psicologa y especialmente la Psicooncologa en la labor orientadora y psicoteraputica, que favorezca el desarrollo de estilos de afrontamiento favorables, constructivos, al mismo tiempo que estimule la conformacin y estructuracin de pilares protectores que den origen a comportamientos resilientes frente a las adversidades, y especialmente, la enfermedad oncolgica.

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