Electron Euro Graf I A 1

Captulo
ELECTRONEUROGRAFA
NEUROCONDUCCIN
MOTORA
La electroneurografa o estudio de la actividad elctrica generada en las estructuras anatmicas del sistema nervioso perifrico, tiene entre sus principales tcnicas los estudios de neuroconduccin motora y sensitiva. Con estos estudios se mide la capacidad de los nervios perifricos para conducir seales elctricas, por lo que son pruebas sensibles a los cambios patolgicos que pueden ocurrir en las vainas de mielina, en los nodos de Ranvier y en los axones, y aportan informacin sobre la presencia, distribucin y severidad de cualquier enfermedad de los nervios perifricos. El clculo de la velocidad de conduccin nerviosa motora (VCNM) en un nervio perifrico constituye el procedimiento bsico de la neuroconduccin motora. Para ello se estimula un nervio motor con pulsos elctricos de una intensidad supramaximal en dos puntos a lo largo de su trayecto, y la respuesta motora producida por uno y otro estmulo nervioso en un msculo inervado por ese nervio y seleccionado para el estudio, se registra como un potencial de accin muscular compuesto (PAMC) (Fig. 3.1). Un PAMC, a su vez, es la expresin grfica del campo de potencial elctrico que surge en el msculo, por la suma espacial y temporal de todos los potenciales de accin que son generados en las fibras musculares de diferentes unidades motoras, por la estimulacin elctrica del nervio motor.
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Fig. 3.1 PAMC registrados en el msculo abductor del pulgar, tras la estimulacin elctrica supramaximal del nervio mediano, sobre dos puntos a lo largo de su trayecto.
La VCNM entre los dos puntos donde ha tenido lugar la estimulacin elctrica transcutnea se calcula dividiendo la dimensin de la distancia entre estos dos puntos, expresada en milmetros, entre la diferencia, en milisegundos, de latencia en el comienzo del PAMC tras la estimulacin nerviosa proximal y distal, respectivamente (Fig. 3.2). Se comprende que as calculada, la VCNM mide la velocidad de conduccin en los axones motores ms rpidos dentro del nervio motor en estudio (VCNM mxima), por tanto este parmetro no nos permite arribar a conclusiones sobre el espectro de velocidades de conduccin concurrentes en las fibras nerviosas que componen el nervio examinado. La VCNM es algo ms rpida en los segmentos nerviosos ms proximales, debido tal vez a diferencias de temperatura entre los segmentos nerviosos distales y proximales.
PARMETROS MS UTILIZADOS EN LA
MOTORA
NEUROCONDUCCIN
LATENCIA
MOTORA DISTAL
La latencia motora distal (LMD) es igual al tiempo que transcurre desde el comienzo de la estimulacin elctrica del nervio en un punto dado y el comienzo del PAMC en el msculo correspondiente.
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Fig. 3.2 Clculo de la VCNM entre los dos puntos sobre el nervio mediano. Distancia entre ambos puntos, 210 mm; diferencia de latencia entre ambos PAMC, 4,3 ms; VCNM, 48,8 m/s.
En el registro electrofisiolgico, el comienzo de la estimulacin elctrica del nervio se reconoce por el artefacto de estmulo que causa, mientras que el inicio del PAMC se marca por el abandono de la lnea base e inflexin hacia arriba (sentido negativo) del registro. Para el clculo de la LMD y su ulterior comparacin con valores normativos se precisa que la distancia entre el sitio distal de estimulacin nerviosa y el punto de registro en el msculo, sea siempre la misma para cada nervio estudiado, ya que esta latencia depende, en esencia, de los acontecimientos electrofisiolgicos que tienen lugar a lo largo de este segmento. Los valores de este parmetro, obtenidos en un nervio dado en un sujeto dado, son comparables solo con valores de referencia de LMD
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obtenidos con una distancia estandarizada entre ambos sitios. Por ejemplo, 8 cm cuando se estimula el nervio mediano o el nervio cubital y se registra en sus correspondientes msculos de la mano. En el clculo de la LMD, como en el de cualquier latencia electrofisiolgica, se debe tambin prestar atencin a la temperatura corporal, dada su dependencia de esta. La temperatura de la piel sobre el nervio examinado debe estar alrededor de los 34 C. Para conocer la LMD no se estimula el nervio en dos puntos de su trayecto, sino que se estudia lo que acontece en un segmento distal comprendido entre el sitio de estimulacin del nervio y las placas terminales musculares correspondientes, por tanto este parmetro, a diferencia del parmetro VCNM, contiene informacin de relevancia diagnstica referida no solo al tiempo de conduccin de los axones ms rpidos contenidos en el nervio estimulado. La LMD contiene, adems, informacin acerca del tiempo necesario para excitar los axones en el sitio de estimulacin hasta al pun- to de generar en ellos potenciales de accin; del tiempo que toma la transmisin neuromuscular y del tiempo preciso para que ocurra la transmisin intramuscular de la excitacin. POTENCIAL
DE ACCIN MUSCULAR COMPUESTO
Como ya se ha sealado, el PAMC es el resultado de la suma espacial y temporal de todos los potenciales de accin generados en las fibras musculares de diferentes unidades motoras, por la estimulacin de un nervio motor. Se denomina tambin, con frecuencia, respuesta M. La amplitud, duracin y configuracin que caracterizan a un PAMC poseen informacin con utilidad diagnstica en la electroneurografa clnica. En nuestro laboratorio se asume como la amplitud de un PAMC, la diferencia de voltaje entre la lnea base del registro y el pico negativo mayor del potencial, es decir se realiza una medicin de amplitud lnea base-pico. Otra forma de medir la amplitud del PAMC es hacerlo entre el pico negativo mayor y el pico positivo mayor del potencial, o sea una medicin pico-pico. Ambas formas de medir son permitidas en la prctica diaria, pero al confrontar los resultados en un paciente dado con los valores normativos para este parmetro, no se debe pasar por alto comprobar si
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la medicin de la amplitud del PAMC en los registros obtenidos en ese paciente y en los registros utilizados para calcular los valores de referencia, fue hecha de la misma forma. El parmetro amplitud del PAMC contiene informacin sobre el nmero de unidades motoras que descargan por la estimulacin elctrica del nervio perifrico y su tamao es, poco ms o menos, proporcional al nmero de fibras musculares excitadas dentro del rea del electrodo de registro. Interviene tambin en el valor de la amplitud del PAMC, el grado de dispersin temporal de las velocidades de conduccin propias de los axones motores que integran el nervio estimulado. Este parmetro solo podr ser tomado en consideracin para elaborar criterios diagnsticos si se garantiza la adquisicin del PAMC mediante el empleo de estmulos nerviosos con una intensidad supramaximal (Fig. 3.3).
Fig. 3.3 PAMC obtenidos con estmulos de intensidad submaximal.
Solo entonces se pueden evaluar posibles procesos fisiopatolgicos en las unidades motoras, que expliquen una disminucin en el valor de la amplitud del PAMC. Estos procesos pueden ser una disminucin en el nmero de axones motores o en el nmero de motoneuronas alfa, como puede ocurrir en una polineuropata axonal, en una lesin nerviosa axonal o en una enfermedad del asta anterior de la mdula
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espinal; un bloqueo incompleto de la conduccin nerviosa motora, como suele suceder en las lesiones por compresin nerviosa; un incremento de la dispersin temporal de las velocidades de conduccin propias de los axones motores, que d lugar a un aumento en la diferencia fisiolgica entre las velocidades de las fibras ms rpidas y las velocidades de las fibras ms lentas, lo que se puede observar en las polineuropatas desmielinizantes; una prdida de fibras musculares, por ejemplo a consecuencia de un proceso mioptico o un trastorno en alguna de las etapas del proceso de transmisin neuromuscular, como acontece en la miastenia gravis. En la prctica diaria, la evaluacin de la amplitud del PAMC es de gran importancia para el neurofisilogo, ya que adems de permi- tirle razonar y vincular los datos clnicos del paciente con alguno de los hechos fisiopatolgicos mencionados, en el orden prctico es el parmetro imprescindible para reconocer si la estimulacin elctrica aplicada al nervio tiene una intensidad supramaximal, para delimitar la ubicacin de un bloqueo de la conduccin nerviosa o para reconocer la presencia de un proceso intenso de desmielinizacin perifrica. Medir la duracin total de un PAMC hasta el final de su forma de onda tiene muchas dificultades, dado que el punto final de este, con mucha frecuencia, no se puede delimitar con exactitud. Es por ello que, en muchas ocasiones, se acepta como duracin el tiempo trans- currido entre el inicio de la forma de onda del PAMC y el primer cruce de la lnea que marca el cero potencial. Los parmetros duracin del PAMC y superficie bajo la curva de este, calculado el ltimo a partir de los valores de la amplitud y la duracin del PAMC, tienen un importante valor diagnstico cuando se intenta diferenciar entre la existencia de una elevada dispersin temporal en las velocidades de conduccin nerviosa de los axones del nervio estimulado y un bloqueo incompleto de la neuroconduccin motora. Con tal propsito diagnstico se comparan los valores de estos dos parmetros en el PAMC obtenido con la estimulacin nerviosa en el sitio proximal con los del PAMC obtenido con la estimulacin distal del nervio. Un incremento en la duracin con una cada en la amplitud y en consecuencia con muy poca variacin en la superficie del PAMC ser compatible con una incrementada dispersin temporal, por ejemplo durante una polineuropata desmielinizante. Una ca-
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da en la amplitud con poca variacin en la duracin del PAMC, ser lo caracterstico si existe un bloqueo de la neuroconduccin. No obstante, el neurofisilogo debe tener presente que en los sujetos sanos, por lo general la amplitud y la duracin del PAMC obtenido con la estimulacin distal, sern algo menor y mayor, respectivamente, en comparacin con la amplitud y la duracin del PAMC obtenido con la estimulacin proximal, sin variaciones en la superficie bajo la forma de onda. Adems de la evaluacin cuantitativa del PAMC mediante el cm- puto de los parmetros antes examinados, la evaluacin de su morfo- loga por inspeccin visual es muy importante. Como regla general, en un sujeto sano, la configuracin del PAMC obtenido en un msculo dado, mediante la estimulacin en cualquier sitio de su nervio correspondiente, vara muy poco, a menos que est presente alguna de las situaciones siguientes: que la estimulacin del nervio en cualquiera de los sitios haya sido submaximal, lo cual ocurre con frecuencia con las estimulaciones proximales de los nervios perifricos, debido a su ubicacin ms profunda en relacin con la ubicacin de ellos en la parte ms distal de su recorrido (no es raro observar este error al estimular el nervio tibial en el hueco poplteo); que debido al efecto de volumen conductor y por estimulacin simultnea de un nervio vecino, ocurra una dispersin del estmulo y, por ende, el estmulo real que recibe el nervio examinado es menor que el esperado (este fenmeno se observa con frecuencia cuando se estimula el nervio mediano en el brazo y de manera indeseada se estimula tambin el nervio cubital); que exista una inervacin anmala (quizs la ms conocida es la anastomosis de Martin-Gruber, pero en la prctica diaria podemos encontrar una variedad tal que no debe sorprendernos) o que est ocurriendo la ya mencionada severa dispersin temporal de las velocidades de conduccin nerviosa en los axones motores del nervio estimulado, que caracteriza electrofisiolgicamente a los procesos desmielinizantes adquiridos. ESTIMULACIN
DE LOS NERVIOS MOTORES
El examen de la VCNM en la prctica clnica diaria se realiza utilizando, casi siempre, estimuladores elctricos que producen el estmulo nervioso con una corriente dada; es posible controlar en el equipo de estimulacin la intensidad de esta corriente, medida por lo gene-
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ral en miliamperes (mA). El uso de estos estimuladores, en comparacin con el de los estimuladores que producen el estmulo nervioso con una diferencia de potencial (voltaje) dada, ofrece la ventaja de que con ellos se puede realizar una estimulacin elctrica independiente de la resistencia de la piel, de manera que la intensidad de estimulacin es siempre conocida y constante. De modo excepcional se deben emplear electrodos de aguja monopolares como electrodos de estimulacin (nervios profundos, personas obesas). Lo indicado para desarrollar la estimulacin elctrica transcutnea de un nervio perifrico, en los estudios de neuroconduccin motora, es utilizar dos electrodos de superficie con una distancia fija entre ellos. Para ejecutar la estimulacin, el electrodo que hace la funcin de ctodo (sealado como el negativo) se debe colocar de modo directo sobre el nervio y siempre ms cercano al msculo que el electrodo que hace la funcin de nodo (sealado como el positivo). El nodo puede ser, pero no tiene que ser necesariamente colocado sobre el nervio. Si se invierten de forma equivocada estas posiciones, se registran latencias prolongadas y cadas en la amplitud de los PAMC. La duracin del estmulo elctrico aplicado al nervio debe estar entre 0.1 y 0.2 ms, a menos que no se alcance una amplitud mxima en el PAMC, situacin en la cual ser necesario prolongar la duracin del estmulo hasta 0,3 ms o ms. Esto puede suceder, por ejemplo, cuando subyacen procesos patolgicos o cuando estimulamos nervios que corren alejados de la superficie corporal en determinados segmentos de su trayecto. Es importante recalcar que la intensidad de la estimulacin tiene que ser supramaximal, es decir lo suficientemente alta como para que todos los axones motores del nervio estimulado sean excitados de forma simultnea y con ello se registren PAMC con la mxima amplitud posible. Una intensidad de estimulacin submaximal dar lugar a falsas prolongaciones de latencias y falsas bajas amplitudes en ellos. La intensidad de estimulacin se debe incrementar paso a paso, atendiendo a la amplitud y a la configuracin del PAMC que se origine con cada nuevo estmulo. Cuando la amplitud que se est registrando deja de incrementarse, es decir cuando se alcanza el valor mximo posible de la amplitud del PAMC, se debe incrementar an
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ms la intensidad de estimulacin, entre 15 y 20% por encima del valor que se aplicaba en ese momento, de manera que se garantice la aplicacin de un estmulo con intensidad supramaximal. Nunca se debe llevar la intensidad de estimulacin ms all del lmite sealado. Intensidades de estimulacin superiores pueden con- tribuir a hacer doloroso este procedimiento; pueden provocar que el sitio de excitacin del nervio no se ubique justo debajo del ctodo, sino ms distal, con lo que el valor de la latencia del PAMC se acor- tar de manera falsa; pueden alcanzar nervios vecinos y excitarlos de forma simultnea con posibles variaciones en las latencias y amplitudes del PAMC estudiado o pueden dar lugar a un artefacto de estmulo muy grande como para interferir en la calidad del registro. Si a pesar de aplicar el estmulo elctrico sobre el nervio motor con la intensidad adecuada, el artefacto de estmulo es muy significativo, al punto de daar la calidad del registro, es necesario, como ya analizamos en el captulo 1, recurrir a algunas maniobras con el objetivo de disminuir su magnitud. Entre las maniobras ms recurridas en la prctica diaria estn el cambio de posicin de los electrodos, sobre todo entre los de estimulacin y los de registro; el giro del nodo alrededor de 45 hacia un lado sin variar la posicin del ctodo sobre el nervio y la reduccin de la impedancia de la piel debajo del ctodo, en particular eliminando la grasa. La estimulacin elctrica transcutnea de un nervio perifrico en vivo, como ocurre en el estudio de la neuroconduccin ya sea motora o sensitiva, es un suceso molesto para toda persona, de ah que es un imperativo explicarle antes de la prueba al paciente los objetivos de esta y cmo se desarrolla; advertir a la persona de cada nuevo estmulo elctrico; aplicar estmulos con la intensidad supramaximal necesaria, pero generados con la menor duracin posible; llevar a cabo el examen en una habitacin confortable y ubicar al paciente en una posicin distendida. REGISTRO
DEL POTENCIAL DE ACCIN MUSCULAR COMPUESTO
El registro del PAMC se realiza, casi sin excepciones, con electrodos de superficie. Estos, por lo general, son electrodos metlicos de forma redonda o rectangular, con un dimetro entre 2 y 15 mm. Siempre se colocan en parejas, es decir, un electrodo de registro (activo) y otro de referencia (vase captulo 1).
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Como ya se conoce, debido a su pequeo radio de registro, los electrodos de aguja realizan un reconocimiento selectivo de la actividad elctrica producida por un nmero determinado de fibras musculares individuales muy prximas a la punta del electrodo. As, en primer trmino, los electrodos de aguja no son tiles para evaluar la amplitud de un PAMC. Por otra parte, los potenciales de accin registrados por un electrodo de aguja, si bien se han generado en las fibras musculares ms prximas a este, no se habrn generado de manera necesaria en las fibras musculares dependientes de los axones que conducen ms r- pido en el nervio estimulado, por lo que el valor de la latencia del PAMC que as se obtuviere no sera el ms corto posible. Tambin debe prestarse atencin a que la contraccin muscular provocada por el estmulo elctrico sobre el nervio, puede mover el electrodo de aguja de un estmulo a otro y en consecuencia variar, de un estmulo a otro, los valores de la latencia, de la amplitud y de la superficie bajo la forma de onda, as como la configuracin del PAMC, y dar lugar a parmetros no reproducibles. A pesar de estas desventajas, en determinadas situaciones es inelu- dible admitir la adquisicin de los PAMC con electrodos de aguja durante los estudios de neuroconduccin motora. Esto se da cuando es necesario buscarlos en msculos profundos, como el infraespinoso y el diafragma; o en msculos muy prximos entre si, cuyos PAMC seran muy difciles de registrar de modo independiente con electrodos de superficie, como sucede con los msculos del antebrazo; o en msculos muy atrofiados, en los cuales solo si se explora con un electrodo de aguja, se puede asegurar que se est reconociendo un PAMC originado en el msculo deseado. Cuando se trabaja con electrodos de superficie, el activo debe ser colocado de forma invariable sobre la regin media del msculo, y siempre que sea posible sobre la regin de la placa terminal, tambin denominada punto motor. El electrodo de referencia debe ser colocado sobre un tejido con poca actividad elctrica, como puede ser un tendn o una prominencia sea. Como ya analizamos en el captulo 1, en la prctica de la neurofisiologa clnica utilizamos amplificadores diferenciales con los cuales se mide siempre la diferencia de actividad elctrica entre ambos electrodos. Si se invierte la colocacin de los electrodos, se registra
un PAMC de polaridad invertida, pero sin

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cambio alguno en su latencia (Fig. 3.4). Si se colocan ambos electrodos, el activo y el de referencia, sobre el msculo, la configuracin del PAMC se modifica de forma no predecible.
Fig. 3.4 Arriba, PAMC obtenido con los electrodos de registro bien colocados. Abajo, la ubicacin de ambos electrodos de registro ha sido invertida.
Se puede asegurar que se ha colocado el electrodo de registro sobre la regin de la placa terminal en el msculo, siempre que se registre un PAMC cuya forma de onda se inicia con un abrupto o rpido abandono de la lnea de cero potencial en direccin hacia arriba, es decir una deflexin negativa de abrupto inicio. En el mercado se encuentran electrodos de superficie destinados al registro de los PAMC. Por lo general son pares de electrodos, cuya distancia entre s ya viene prefijada por las firmas comerciales. En nuestro laboratorio de neurofisiologa clnica se utilizan, de pre- ferencia, electrodos independientes, lo cual permite, fundamental- mente en los grandes msculos, colocar el electrodo de referencia con seguridad y alejado del activo, sobre la piel que cubre tendones o prominencias seas, tejidos estos con poca actividad elctrica. As se evita una falsa reduccin en la amplitud del PAMC por mala aplicacin de la tcnica de registro. A veces aparece en el registro una pequea onda positiva precediendo el inicio del PAMC. El significado diagnstico de esta pequea preonda est ligado a la relacin entre su presencia y el sitio donde fue estimulado el nervio, sea distal o proximal.
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Si tanto con la estimulacin nerviosa en el sitio ms alejado (proximal) de la zona de registro sobre el msculo, como con la estimulacin del nervio en el sitio ms cercano (distal), se reconoce esta pequea preonda positiva, es muestra de que el electrodo de registro no ha sido colocado con exactitud sobre la regin de la placa terminal. En tal situacin se debe proceder a cambiar de sitio el electrodo hasta encontrar un lugar sobre el msculo examinado en el cual desaparezca dicha onda. En caso de no poder eliminarla, se debe realizar la medicin de la latencia del PAMC desde el artefacto de estmulo hasta el inicio de la pequea preonda positiva, dado que la duracin de esta onda previa al PAMC es proporcional a la distancia del electrodo a la placa terminal o punto motor. Si la onda aparece solo en los registros obtenidos con la estimulacin distal del nervio, su origen est en otro msculo, el cual ha sido alcanzado por la excitacin no deseada de un nervio vecino por efecto de volumen conductor. Esta clase de onda positiva precedente al PAMC no debe ser considerada en la determinacin de la latencia de este. Si esta onda aparece solo en los registros obtenidos con la estimulacin proximal del nervio, se trata casi seguro de un caso con anastomosis nerviosa. No le debe sorprender al electromiografista, sobre todo si est utilizando altas amplificaciones en el registro, la aparicin de una onda previa al PAMC con polaridad negativa y de muy poca amplitud. Esta onda, la cual tampoco debe ser considerada al medir la latencia del PAMC, pudiera tener su origen en la suma de potenciales de accin generados en fibras nerviosas sensitivas. En general, el registro de los PAMC con electrodos de superficie no requiere una extrema limpieza previa de la grasa de la piel con el propsito de bajar la resistencia a los niveles necesarios para registrar, con suficiente calidad, un PAMC. Adems, la aplicacin de un gel o una pasta conductora debajo de los electrodos metlicos contri- buir tambin a bajar la resistencia. Es una norma colocar el electrodo de tierra entre el electrodo de registro y el de estimulacin, no obstante si la calidad del registro as obtenido no fuera muy buena, se deber colocar el electrodo de tierra en otras posiciones.
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Para la realizacin de un estudio de neuroconduccin motora es conveniente sintonizar los filtros del amplificador entre 10 y 20 Hz, y 10 kHz; la velocidad de barrido de la seal sobre la pantalla debe estar desde 1 hasta 5 ms por divisin, aunque durante determinados procesos patolgicos debe ser llevada hasta valores incluso de 10 ms por divisin. El nivel de amplificacin del sistema de registro debe ser tal que permita observar el PAMC en toda su configuracin. La medicin de la latencia se puede realizar de forma manual sobre el registro en la propia pantalla o utilizando alguno de los algoritmos incluidos en los equipos comerciales dedicados a la medicin automtica de la latencia. En el primer caso es recomendable estandarizar la obtencin de los registros con una amplificacin entre 100 y 200 V por divisin, ya que con niveles de amplificacin por debajo de este rango se obtienen valores de latencia ms prolon- gados (Figs. 3.5 y 3.6). En el segundo caso, el de los algoritmos comerciales, la medicin de la latencia ser independiente de la amplificacin utilizada, siempre que se utilicen, en los diferentes algoritmos que puedan ser empleados, los mismos criterios para detectar de modo automtico el inicio del PAMC.
Fig. 3.5 Medicin manual de la latencia de un PAMC sobre la pantalla del electromigrafo. Amplificacin, 100 V/divisin; latencia medida, 4,8 ms.
La exploracin de la neuroconduccin motora debe ejecutarse siempre bajo control acstico, de modo que pueda ser asegurada la ubicacin del electrodo de registro sobre tejido muscular activo; que
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pueda ser probado que el canal de registro est abierto (as evitaremos estmulos elctricos innecesarios al paciente); que pueda ser detectada de manera temprana la existencia de artefactos o de una inadecuada relajacin del paciente (causas que perjudican la calidad del registro) y, por ltimo, que puedan ser captados PAMC o componentes de estos que ocurran tarde o que puedan incluso ocurrir ms all del tiempo de anlisis visual mostrado sobre la pantalla.
Fig. 3.6 Medicin manual de la latencia del mismo PAMC de la figura anterior. Amplificacin, 2 mV/divisin; latencia medida, 5,2 ms.
Entre los factores que ms influyen sobre los procesos fisiolgicos subyacentes responsables de los valores de la VCNM, se encuentran la temperatura, la edad, la longitud del segmento de nervio estudiado, los sitios de estimulacin y registro empleados y el ngulo en que se encuentra flexionada una articulacin, cuando el segmento de nervio examinado atraviesa esa zona. Diferencias entre un lado y el otro del cuerpo, de 2 a 5% en los valores de la LMD de un PAMC y de la VCNM, y diferencias de 15 a 25% en los valores de la amplitud del PAMC se revelan en sujetos sanos. Esta diferencia contralateral depende en esencia, al igual que la replicabilidad de las mediciones, del grado de estandarizacin con que se haya realizado la investigacin. La distancia entre el electrodo de estimulacin en funciones de ctodo y el electrodo de registro activo, es la que se toma para el clculo de la LMD, mientras que para calcular la VCNM se acepta la distancia entre los dos ctodos de estimulacin. Los puntos sobre la piel donde se pusieron los ctodos estimuladores deben ser marcados con el objetivo de mantener, tan pequeo como sea posible, el error de medicin al establecer la distancia con la cinta mtrica.
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La posicin anatmica de la extremidad corporal sobre la cual se realiza el estudio electroneurogrfico no debe ser cambiada en el tiempo que transcurre entre la aplicacin de los estmulos elctricos, proximal y distal, sobre el trayecto del nervio y la medicin de la distancia entre los dos sitios de estimulacin, sobre todo cuando el segmento de nervio investigado atraviesa una zona articular. Es muy ilustrativo de esta situacin el examen neurogrfico motor del nervio cubital alrededor de la articulacin del codo, cuyo ngulo de flexin no debe ser variado despus de estimular el nervio por encima y por debajo del codo, y antes de medir el segmento entre ambos sitios de estimulacin. Como ltima observacin de apreciable valor prctico al realizar un estudio de VCNM, hay que sealar que la distancia entre los dos puntos de estimulacin no debe ser nunca inferior a los 10 cm, pues- to que el error en la medicin crece mucho en la medida que disminuye esta distancia. Por otra parte, siempre que sea posible, tampoco debe ser mayor que 20 cm, porque las posibles alteraciones patolgicas presentes en el nervio examinado se reflejarn poco o nada en los valores de la VCNM, si la distancia sobre la cual esta ha sido calculada es muy larga en comparacin con la extensin de la lesin nerviosa sospe- chada, en particular cuando se trata de lesiones en el nervio perifrico que se extienden a lo largo de un corto trayecto (por ejemplo, una lesin nerviosa focal por compresin).
NEUROCONDUCCIN MOTORA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS CON MAYOR FRECUENCIA: PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
NERVIO
FACIAL: LATENCIA MOTORA DISTAL
Ubicacin de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo concntrico de aguja o un electrodo monopolar de aguja en el msculo orbicular de los ojos, de modo exacto por encima de la esquina del ojo. Si se utiliza un electrodo monopolar de aguja, entonces se coloca un electrodo de referencia sobre la cara lateral de la nariz en la misma hemicara. Ubicacin del electrodo de tierra. Se instala sobre la frente contralateral a los electrodos de registro.
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Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Justo por debajo del pabelln de la oreja y por delante del proceso mastoideo (en el ngulo de la mandbula). Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/divisin y amplificacin 250 V/divisin. NERVIO
ESPINAL ACCESORIO: LATENCIA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. Se pone un electrodo de superficie sobre el msculo trapecio superior, alrededor de 5 cm lateral a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical. El electrodo de referencia se ubica sobre cualquier proceso espinoso torcico. Ubicacin del electrodo de tierra. Se sita entre los sitios de registro y estimulacin. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. La estimulacin se realiza alrededor de 1 a 2 cm posterior al borde del msculo esternocleidomastoideo, a nivel del margen superior del cartlago tiroides. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin. NERVIO
FRNICO: LATENCIA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. Un electrodo activo de superficie se coloca en el octavo espacio intercostal en la lnea axilar anterior. El electrodo de referencia se ubica a unos 3,5 a 5 cm del electrodo activo, ya sea en el noveno espacio intercostal o posterior en el propio octavo espacio. Ubicacin del electrodo de tierra. Sobre la pared torcica, encima de la regin pectoral superior. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. En el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, a nivel del margen superior del cartlago tiroides. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 250 V/divisin.
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NERVIO
TORCICO LARGO: LATENCIA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo de aguja monopolar dentro del msculo serrato anterior a nivel de la quinta costilla en la lnea media axilar. El electrodo de referencia se estaciona a unos 20 mm, en direccin caudal, del electrodo activo. Ubicacin del electrodo de tierra. Se coloca sobre la segunda costilla del mismo lado que los electrodos de registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. El ctodo del electrodo de estimulacin se sita sobre el punto de Erb (encima del margen superior de la clavcula, lateral a la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo). El nodo se pone por encima y medial en relacin con el ctodo. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin. NERVIO
AXILAR: LATENCIA MOTORA AL MSCULO DELTOIDES
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo de superficie activo se coloca sobre la porcin ms prominente de la parte media del msculo deltoides. El electrodo de referencia se asienta sobre el sitio de unin del msculo deltoides y su tendn de insercin. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. El ctodo se dispone algo por encima del borde superior de la clavcula y lateral a la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo. El nodo se coloca en un sitio por encima y medial al ctodo. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin (Fig.3.7). NERVIO
MSCULO CUTNEO: LATENCIA MOTORA AL MSCULO BCEPS BRAQUIAL
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo activo se coloca con exactitud en una posicin distal a la porcin media del msculo bceps braquial. El de referencia se sita en un sitio proximal
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a la fosa antecubital, en la regin donde se unen las fibras musculares del msculo bceps braquial con su tendn.
Fig. 3.7 Exploracin de la conduccin motora en el nervio axilar.
Ubicacin del electrodo de tierra. Sobre el msculo deltoides. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. El ctodo se pone algo por encima del margen superior de la clavcula y lateral a la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo. El nodo se instala por encima y medial en relacin con el ctodo. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin (Fig. 3.8). NERVIO
RADIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo de aguja monopolar dentro del msculo extensor propio del dedo ndice, el cual se localiza alrededor de dos anchos de dedos proximal
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en relacin con la apfisis estiloides del cubital, a una profundidad de cerca de 1 cm. Se debe corroborar si la insercin es correcta indi- cando al paciente que extienda su dedo ndice correspondiente. El electrodo de referencia se sita sobre el quinto dedo.
Fig. 3.8 Exploracin de la conduccin motora en el nervio msculo cutneo.
Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Para examinar la rama que va al msculo extensor propio del dedo ndice, se estimula el nervio radial en un punto ubicado de 3 a 4 cm proximal al electrodo de registro activo; para examinar el nervio radial en su segmento correspondiente al antebrazo, se estimula el nervio radial a su paso
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por el espacio antecubital lateral, alrededor de 5 a 6 cm proximal al epicndilo lateral del hmero, entre los msculos braquial y braquiorradial; para examinar el segmento del nervio radial correspondiente al brazo en la regin del surco espiral, el nervio se estimula con exactitud en un sitio posterior a la insercin del msculo deltoides, y para examinar el nervio radial en toda su extensin a partir del punto de Erb, se estimula en la fosa clavicular, en el ngulo de la clavcula con la parte posterior del msculo esternocleidomastoideo. En todos los casos, el antebrazo debe estar en pronacin, el codo flexionado entre 10 y 15o, y el brazo abducido 10o Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin. NERVIO
MEDIANO: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo activo se sita a medio camino (prominencia del msculo abductor breve del pulgar) entre la articulacin metacarpo-falange del pulgar y el punto medio del surco de la articulacin de la mueca. El electrodo de referencia se coloca sobre la falange distal del pulgar. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Se aplica la estimulacin distal con el ctodo sobre un punto a 8 cm proximal al electrodo activo de registro, entre los tendones de los msculos flexor radial del carpo y palmar largo, mientras que la estimulacin proximal se realiza en el lado medial del espacio antecubital, lateral a la arteria braquial. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 1000 V/divisin (Fig. 3.9). NERVIO
MOTORA CUBITAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo de superficie activo se acomoda sobre el msculo abductor del quinto dedo, en un punto a medio camino entre el surco de la articulacin de la mu-
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eca y el surco en la base del quinto dedo, en la unin de la piel de la palma con la del dorso de la mano. El de referencia se ubica en cualquier punto distal sobre el quinto dedo.
Fig. 3.9 Exploracin de la conduccin motora en el nervio mediano
Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Se estimula de manera distal a 8 cm proximal en relacin con el electrodo activo de registro y justo sobre el tendn del msculo flexor cubital del carpo. La estimulacin proximal se hace en dos lugares, uno distal y otro proximal en relacin con el surco cubital. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 1000 V/divisin (Fig. 3.10). NERVIO
FEMORAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo de superficie activo puede ser colocado sobre el msculo recto femoral, el vasto medial o el vasto lateral, siempre y cuando la distancia al sitio de estimulacin sea la misma (usualmente entre 20 y 30 cm). El de referencia debe estar sobre el ligamento patelar.
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Fig. 3.10 Exploracin de la conduccin motora en el nervio cubital
Ubicacin del electrodo de tierra. Entre el lugar de estimulacin y el de registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Se estimula justo por debajo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. Tam- bin es posible estimular por debajo del ligamento inguinal. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin (Fig. 3.11). NERVIO
PERONEO AL MSCULO EXTENSOR BREVE DE LOS DEDOS :
VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se sita sobre el msculo extensor breve de los dedos (EBD) en la cara anterolateral del rea proximal mediotarsiana. El de referencia es colocado sobre el quinto dedo.
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Fig. 3.11 Exploracin de la conduccin motora en el nervio femoral.
Ubicacin del electrodo de tierra. Entre el rea de estimulacin y la de registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. La estimulacin distal se efecta a unos 8 cm proximal en relacin con el electrodo activo de registro, lateral al tendn del msculo tibial anterior; ms proximal el nervio se estimula por debajo de la cabeza del peron, en el rea donde el nervio dobla alrededor del hueso, y por ltimo el nervio se estimula en la fosa popltea sobre el tercio lateral de la piel del surco de flexin. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 1000 V/divisin (Fig. 3.12).
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Fig. 3.12 Exploracin de la conduccin motora en el segmento ms distal del nervio peroneo.
NERVIO
PERONEO A LOS MSCULOS TIBIAL ANTERIOR Y
PERONEO BREVE: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA
Ubicacin de los electrodos de registro. En el msculo tibial anterior se coloca un electrodo de superficie como activo, a nivel de la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores de una lnea que une la tuberosidad tibial y la punta del malolo lateral formado por el peron. El electrodo de referencia se sita sobre el lado medial de la tibia, a unos 4 cm distal en relacin con el electrodo activo. En el msculo peroneo breve, el electrodo de superficie activo se pone a nivel de la unin de los dos quintos superiores con los tres quintos inferiores de una lnea entre la cabeza del peron y la punta del malolo lateral formado por el propio peron. El electrodo de referencia se instala sobre el tendn del msculo, a unos 4 cm distal del electrodo activo. Ubicacin del electrodo de tierra. En ambos casos se coloca entre los electrodos de registro y estimulacin. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Se estimula por encima y por debajo de la cabeza del peron, con unos 10 cm de separacin entre estos dos puntos de estimulacin. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/divisin y amplificacin 250 V/divisin (Fig. 3.13).
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Fig. 3.13 Exploracin de la conduccin motora en el nervio peroneo, en el tercio superior de la pierna.
NERVIO
TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA
MOTORA Y LATENCIAS MEDIO PLANTAR Y PLANTAR LATERAL
Ubicacin de los electrodos de registro. Para la latencia medio plantar se coloca sobre el msculo abductor del dedo gordo el electrodo activo, y el electrodo de referencia se pone sobre el dedo gordo. Para la latencia plantar lateral, el electrodo activo de superficie se instala de manera directa debajo del malolo lateral, a medio camino entre la punta del malolo y la planta del pie, de manera que se registra desde el msculo abductor del quinto dedo. El electrodo de referencia se sita sobre el quinto dedo. Ubicacin del electrodo de tierra. Se coloca por lo general sobre la parte posterior del pie. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Tanto para conocer la latencia medio plantar, como la latencia plantar lateral, la estimulacin distal se efecta ya sea a una distancia de 1 cm posterior al malolo medial, o a una distancia de unos 8 a 10 cm por detrs del malolo medial y por encima del retinculo flexor, siguiendo la trayectoria del nervio en ambos casos. La articulacin del tobi- llo se mantiene en una posicin neutral, es decir a 90. La estimulacin
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proximal de realiza sobre el surco de la fosa popltea, prximo a la unin del tercio lateral con los dos tercios mediales. Se debe prestar atencin para no estimular en un sitio muy lateral, ya que se puede excitar, sin desearlo, el nervio peroneo. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 500 V/divisin.
NEUROCONDUCCI N SENSITIVA
A diferencia de la VCNM y condicionada a la no presencia de placa terminal en los segmentos sobre los cuales se estudia, la velocidad de conduccin nerviosa sensitiva (VCNS) se calcula de forma directa dividiendo el valor de la distancia (expresada en milmetros) desde el sitio de estimulacin al de registro, entre el tiempo (expresado en milisegundos) que transcurre a partir de la aplicacin del estmulo elctrico sobre el nervio sensitivo y la aparicin de los potenciales de accin nerviosos sensitivos (PANS) en el lugar de registro. No obstante, es posible tambin calcular la VCNS entre dos puntos de estimulacin. Se han impuesto en la prctica clnica diaria de la neurofisiologa dos procedimientos para determinar la VCNS, el antidrmico y el ortodrmico. Aplicar uno u otro procedimiento no influir sobre el valor de la VCNS. En la prctica ortodrmica, la estimulacin tiene lugar sobre un rea de piel donde estn presentes receptores sensoriales pertenecientes al nervio examinado o en algn punto distal sobre la trayectoria del nervio. El registro se realiza en un sitio proximal del nervio, de manera que los impulsos nerviosos generados por el estmulo elctrico, y que son utilizados para el clculo de la VCNS, viajan en la misma direccin que lo hacen estos fisiolgicamente (Fig. 3.14). En el ejercicio antidrmico, el nervio es estimulado en un sitio proximal, y el registro se lleva a cabo en una zona distal sobre el trayecto del propio nervio o sobre un rea de piel donde existan receptores sensoriales pertenecientes al nervio examinado. La medicin antidrmica est quizs algo ms extendida, debido a que es desde el punto de vista tcnico ms fcil y ms rpida de realizar, y
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se obtienen adems PANS de mayor amplitud. La desventaja ms significativa del procedimiento antidrmico esta dada por la no poco frecuente aparicin simultnea de una respuesta motora M que no permite delimitar con claridad los PANS, ni determinar sus amplitudes. Esto es debido a que tanto las fibras motoras como las sensitivas que conforman el nervio perifrico estimulado, pueden ser excitadas al mismo tiempo (Fig. 3.15).
Fig. 3.14 PANS registrado de forma ortodrmica sobre el nervio mediano, a nivel de la mueca.
Fig. 3.15 PANS obtenido de forma antidrmica con estimulacin sobre el nervio mediano, a nivel de la mueca, y registro distal con electrodos de anillo.
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El neurofisilogo debe saber que, en ocasiones, los PANS concretados por la tcnica antidrmica, sobre todo cuando subyace un proceso patolgico, suelen desaparecer a partir de un momento dado durante la enfermedad, en el cual an es posible evocar, aunque con muy poca amplitud, PANS, si se aplica la tcnica ortodrmica.
PARMETROS
MS UTILIZADOS EN LA
NEUROCONDUCCIN SENSITIVA
Un PANS es el resultado del proceso de sumacin temporal y espacial de los potenciales de accin generados en las fibras nerviosas sensitivas mielnicas, por el estmulo elctrico aplicado. Un PANS es casi siempre trifsico y comienza con una pre-onda positiva. Esta ltima puede estar ausente cuando ejecutamos la frmula antidrmica, sobre todo si el registro se hace con electrodos en forma de anillos alrededor de los dedos. La amplitud y la configuracin de los PANS estarn determinadas por el nmero de los axones sensitivos excitados, la dispersin temporal de las velocidades de conduccin de las fibras nerviosas sensitivas en el nervio investigado y la duracin de los potenciales de accin en las fibras nerviosas sensitivas individuales. Esta es corta, entre 1 y 2 ms, lo cual provoca un sobrelapamiento de componentes positivos y negativos de los diferentes potenciales de accin de cada fibra nerviosa, con la consiguiente y muy frecuente cancelacin, total o parcial, de estos. Es por ello que la duracin de los PANS es menor que la de los PAMC. Tambin inciden en la amplitud y en la forma de onda de los primeros, las condiciones del registro (sobre todo la distancia entre los electrodos de registro y la distancia entre el sitio de estimulacin y el de registro) y ciertos factores biolgicos. La medicin de la latencia de los PANS es un aspecto muy importante durante el estudio de la neuroconduccin sensitiva. Esta puede hacerse midiendo el lapso de tiempo entre el inicio del estmulo y el primer pico positivo del potencial. Si este pico no se regis- trara, se mide entonces hasta el momento en que el PANS abandona la lnea de cero potencial para moverse en hacia la zona negativa. Tambin se puede medir hasta el primer pico negativo, pero debe tenerse presente que en esta ltima forma, la latencia de los PANS ser, como promedio, alrededor de 0,4 ms ms prolongada, y con ello se obtienen VCNS entre 5 y 10 m/s ms lentas.
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La amplitud de los PANS se debe fijar entre la primera punta positiva (si no estuviere presente, tomar entonces la lnea de cero potencial) y la punta negativa mayor, es decir medida pico a pico. Esta amplitud es, ms o menos, proporcional al nmero de los axones sensitivos que sean excitados por el estmulo elctrico aplicado al nervio que se estudia. Sin embargo, en condiciones patolgicas, esta correlacin entre amplitud del PANS y nmero de fibras nerviosa excitadas no es tan buena como en los PAMC, debido a la pequea duracin de los potenciales de accin en las fibras nerviosas sensitivas individuales, lo cual provoca, como ya se seal, un sobrelapamiento de componentes positivos y negativos de los diferentes potenciales de accin de cada fibra nerviosa, con la consiguiente y muy frecuente cancelacin total o parcial de estos. El razonamiento fisiopatolgico anterior puede ser seguido tambin al evaluar la pequea amplitud que se detecta en los PANS en pacientes que sufren de un proceso desmielinizante. Estos procesos son capaces de dar lugar a una dispersin tal de las velocidades de conduccin de las fibras nerviosas sensitivas individuales, que la amplitud de los PANS ser menor aun que la esperada si existiera una prdida axonal. En sujetos sanos no deben esperarse diferencias contralaterales sustanciales en la VCNS, a menos que estas emanen de errores en la aplicacin de las tcnicas de estimulacin y registro. Por ello se admite que solo a partir de diferencias de 5 m/s debe evaluarse un posible proceso patolgico.
ESTIMULACIN DE LOS NERVIOS
SENSITIVOS
La discusin sobre el uso de electrodos de superficie o de aguja para estimular las fibras sensitivas en los nervios perifricos est siempre abierta. En nuestro laboratorio utilizamos, siempre que sea posible, electrodos de superficie. Los electrodos de superficie son ventajosos, ante todo, porque no son invasivos y porque desde el punto de vista tcnica resultan ms fciles de aplicar y tienen un menor costo. Son desventajosos en cuan- to es poco precisa su localizacin en relacin con el nervio estudiado, pueden separarse poco de nervios vecinos que no se desea estimular y con ellos es casi siempre dolorosa la estimulacin, por ser necesario recurrir a intensidades de estimulacin ms altas.
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Los electrodos de aguja son invasivos, su insercin y la ptima ubicacin en relacin con el nervio es dolorosa, y su manipulacin debe ser hecha siempre por un especialista mdico, no por un tcnico. Su costo es mayor, pero el grado de localizacin es muy exacto y se delimita bien el nervio que debe ser estimulado. Por estas razones es preferible reservar los electrodos de aguja para la estimulacin o el registro de nervios que yacen profundos, como es el caso del femoral o del fmoro cutneo lateral, en particular cuando se aplica la tcnica ortodrmica. En general, si se trabaja con electrodos de superficie, el ctodo del electrodo de estimulacin debe estar ubicado ms prximo que el nodo a los electrodos de registro. De no hacerlo as ocurrir un incremento en el tiempo de conduccin de los impulsos nerviosos hasta alcanzar los electrodos de registro y all sern registrados PANS con amplitudes y configuraciones anormales cuando en realidad no lo son. El ctodo debe ser colocado sobre la piel, encima del nervio, mientras que el nodo puede ocupar tambin una posicin sobre el nervio o ms lateral respecto al trayecto de este. Si se emplean electrodos de superficie en forma de anillos en el sistema ortodrmico de estimulacin y registro, los anillos sern ajustados en torno a las falanges media y primera de los dedos de las manos o de los pies, segn el caso. Si se manejan electrodos de aguja, se introduce el ctodo en direccin al nervio y se ajusta paso a paso su asiento hasta obtener una posicin ptima, que ser aquella en la cual se evoque un PANS con la menor intensidad de estimulacin posible (0,5 a 2 mA). El nodo o electrodo de referencia se introducir de modo subcutneo en un punto ubicado alrededor de 2 cm lateral al trayecto del nervio en estudio. Por lo general se estimula con pulsos cuadrados de corriente de 0,2 ms de duracin. Ahora bien, la aplicacin de estmulos elctricos de mayor duracin (0,5 a 1 ms) ser ventajosa en el sentido de que las fibras sensitivas sern excitadas mejor y ms pronto, pero esto es muy desagradable para el paciente. A pesar de ello, en ciertas condiciones patolgicas es necesario recurrir a pulsos cuadrados de estimulacin de largas duraciones.
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La eleccin de la intensidad de estimulacin se correlaciona con la necesidad de que todas las fibras sensitivas sean excitadas. Para asegurar tal propsito, se debe llevar la intensidad del estmulo hasta un valor tal que est entre 15 y 20% por encima del valor de la intensidad que se aplicaba en el momento a partir del cual subsiguientes estmulos no provocaron incrementos en la amplitud del PANS, es decir a partir del momento en que se alcanz la amplitud mxima posible de este. Dado que una aguja de estimulacin est mucho ms cercana al nervio que un electrodo de superficie, el lector comprender que la estimulacin supramaximal con electrodos de aguja se logra con una intensidad de estmulo muy inferior a la que es necesaria con electrodos de superficie. Si bien es cierta la necesidad de emplear estmulos de intensidad supramaximal y tambin es cierto que duraciones del estmulo ms all de los 0,2 ms son ventajosas en relacin con la exigencia de estimular el mayor nmero posible de fibras sensitivas presentes en el nervio investigado, es tambin cierto que estmulos con altas intensidades o largas duraciones tienen inconvenientes importantes que no se deben pasar por alto. Estos son, en especial, su carcter doloroso, el riesgo de que el estmulo alcance nervios vecinos y la generacin de grandes artefactos de estmulo, con independencia de practicar la frmula antidrmica o la ortodrmica de exploracin nerviosa. Con el uso del procedimiento antidrmico, adems de los inconvenientes sealados, puede ser evocado al mismo tiempo un potencial motor, el cual a veces hace imposible una determinacin exacta de la amplitud del PANS. El modo ortodrmico no tiene esta desventaja y es por esto que es ms utilizado en condiciones patolgicas, las cuales requieren, casi siempre, de intensidades de estimulacin altas para lograr la aparicin de los PANS. Por otra parte, valerse de estmulos de intensidades submaximales da por resultado amplitudes del PANS bajas o submximas y falsas prolongaciones de la latencia, lo cual trae falsos enlentecimientos en la velocidad de conduccin. Disminuir al mximo posible, o eliminar el artefacto de estimulacin es otro aspecto al que se le debe prestar mucha atencin durante toda investigacin de neuroconduccin sensitiva. Con esta intencin, cambiar la posicin del electrodo de tierra es el proceder ms comn y provechoso. Otras maniobras recomendables son girar
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el nodo unos 45 hacia un lado u otro, manteniendo el ctodo sobre el nervio; disminuir la impedancia de la piel eliminando la grasa con alcohol o la capa crnea con algn abrasivo; estimular con pulsos elctricos de ms corta duracin y con la menor intensidad posible, y eliminar cualquier posible comunicacin o contacto entre los electrodos a travs de la frecuente formacin de un puente entre ellos, creado por una pelcula hmeda sobre la piel, a punto de partida de la propia pasta conductora aplicada debajo de los electrodos o por un electrodo de tierra demasiado hmedo.
REGISTRO
SENSITIVOS
DE LOS POTENCIALES DE ACCI N NERVIOSOS
Para el registro de los PANS pueden ser utilizados electrodos metlicos en forma plana o abombados, independientes uno del otro o fijados a una distancia predeterminada; electrodos en forma de anillos para ajustar a los dedos de las manos o de los pies, y electrodos de aguja monopolares. Estos ltimos son menos utilizados hoy en da. Como ya ha sido explicado, tanto el electrodo de registro (activo) como el de referencia estn involucrados en la generacin de la forma de onda con que el PANS es registrado, atendiendo al procedimiento de amplificacin diferencial utilizado en estos sistemas. Por ello es fcil comprender que la configuracin y la amplitud con que se registren los PANS dependern, en primer trmino, de la distancia entre estos dos electrodos. Es fcil tambin intuir que para lograr la comparabilidad de un estudio de neuroconduccin sensitiva entre un sujeto y otro, o en un mismo sujeto en dos momentos diferentes, es necesario que la distancia entre dichos electrodos est normada. En contraste con los estudios de neuroconduccin motora es muy ventajoso realizar la medicin de la velocidad de conduccin sensitiva con una distancia fija entre estos dos electrodos. La distancia ptima est entre los 3 y los 4 cm. El uso de electrodos de aguja para registrar PANS es aconsejable para examinar nervios profundos, como el fmoro cutneo lateral en la regin inguinal y nervios en ntima vecindad, cuando con electrodos de superficie no es posible, debido al efecto de volumen conductor, estimular uno sin estimular al otro. Tambin es aconsejable, de
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manera eventual, cuando no se obtienen PANS aplicando electrodos de superficie y cuando los componentes tardos de estos estn presentes, casi siempre como expresin de una incrementada dispersin en las velocidades de conduccin en las fibras nerviosas sensitivas individuales. La preparacin del rea de piel sobre la cual se han de colocar los electrodos es determinante para garantizar la calidad de los registros en la neuroconduccin sensitiva. La impedancia de la piel se debe bajar, se debe retirar la grasa y el sudor, as como raspar la capa crnea con algn medio abrasivo. Adquiere especial relieve esta in- dicacin en los estudios antidrmicos de los nervios sural, plantar medial y lateral, estudios que implican registros sobre la piel del pie, casi siempre hmeda o con gruesas capas crneas. Por lo general en la neuroconduccin sensitiva se sintonizan los equipos de registro en rangos de filtraje entre 10 o 20 Hz y 10 kHz y se seleccionan tiempos de anlisis en dependencia de la distancia entre los sitios de estimulacin y registro, de manera que puedan ser vistos los PANS, lo cual se logra la mayora de las veces con velocidades de barrido entre 1 y 2 ms por divisin. La amplificacin se escoger con garanta tal, que asegure que toda la forma de onda del PANS sea expuesta sobre la pantalla. Esto se logra con amplificaciones que pueden oscilar entre 5 y 50 V/divisin. En comparacin con los PAMC, en la neuroconduccin sensitiva se trabaja con amplificaciones hasta cien veces mayores. Es cardinal que el neurofisilogo est identificado con el hecho de que con condiciones ptimas de registro (relacin seal-ruido p- tima), es muy factible registrar con cada estmulo elctrico el PANS evocado por l. Es decir, no es necesario recurrir al proceso de promediacin de respuestas sucesivas. La relacin seal-ruido empeorar cuando se aumenta el nivel de amplificacin del sistema de registro, debido, casi siempre, a la poca amplitud de los PANS (< 10 V), lo cual sobreviene en muchos procesos patolgicos. Entonces la promediacin de 10 a 30 barridos o ms, hasta 200 barridos, puede mejorar mucho la calidad del registro y la limpieza de la seal. En la precisin de la amplitud de los PANS desempea un papel decisivo no solo la magnitud de la distancia entre el electrodo de registro y el de referencia, como ya analizamos, sino tambin la distan-
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cia entre los electrodos de estimulacin y registro. En la medida que se incrementa la distancia entre el sitio de estimulacin y el sitio de registro, disminuye la amplitud de los PANS. Esta observacin prctica tiene su explicacin electrofisiolgica en dos hechos. Primero, los potenciales de accin de las fibras nerviosas sensitivas individuales, en comparacin con los potenciales de accin que se generan en las fibras musculares aisladas, tienen una duracin ms corta. Segundo, la dispersin de los valores de las velocidades de conduccin en el haz de fibras sensitivas que componen un nervio perifrico es mayor que en las fibras motoras. Una vez ms debe ser enfatizado que las amplitudes de los PANS obtenidos en un nervio dado, en una zona dada y en dos momentos diferentes, en un mismo sujeto o entre sujetos, son solo comparables si se obtienen con exactitud con la misma distancia entre el sitio de estimulacin y el de registro, y con la misma distancia entre los dos electrodos usados en el registro. Adems de la distancia entre los sitios ya referidos, la temperatura, la edad y la velocidad de las fibras sensitivas que ms rpido trasladan los impulsos nerviosos dentro del nervio explorado intervienen en los resultados en la neuroconduccin sensitiva.
NEUROCONDUCCIN
SENSITIVA EN LOS NERVIOS
EXAMINADOS CON MAYOR FRECUENCIA : PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
NERVIO
MSCULO CUTNEO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD
DE CONDUCCIN NERVIOSA SENSITIVA
Ubicacin de los electrodos de registro. Se traza una lnea entre el punto de estimulacin y la arteria radial, a nivel de la mueca, y se coloca el electrodo activo de superficie encima de esta lnea, a 12 cm del ctodo, con lo que queda ubicado sobre la rama anterior del nervio en estudio. El electrodo de referencia se instala sobre la misma lnea, a 4 cm distal del activo. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. El ctodo se coloca en el pliegue del codo, lateral al tendn del msculo bceps. Se estimula de modo antidrmico.
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Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 2 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 2 ms/divisin y ganancia 10 V. NERVIO
RADIAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA
Ubicacin de los electrodos de registro. Se sita el electrodo de superficie activo sobre la rama mayor del nervio cuando esta cruza el tendn largo del extensor del pulgar. Puede ser palpado sobre el tendn cuando se extiende el pulgar. El electrodo de referencia se coloca lateral a la cabeza del segundo hueso metacarpiano. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. El nervio radial superficial cursa a lo largo del borde lateral del radio y puede ser palpado. Se aplica la estimulacin antidrmica a 10, 12 o 14 cm del electrodo activo de registro, con el ctodo distal. Al medir la distancia, la articulacin de la mueca debe estar en posicin neutral y el pulgar un poco aducido. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 8 Hz a 10 kHz, velocidad de barrido 2 o 5 ms/divisin y amplificacin 10 V/divisin. NERVIO
MEDIANO: LATENCIA DISTAL SENSITIVA
Ubicacin de los electrodos de registro. Para desarrollar el procedimiento antidrmico por lo general se colocan electrodos de anillo alrededor de los dedos segundo y tercero, o de ambos, con un espacio de 4 cm entre el activo y el de referencia (Fig. 3.16). El activo se sita en posicin proximal alrededor de la base de los dedos. Para aplicar la tcnica ortodrmica se colocan dos electrodos de superficie, con una distancia de 4 cm entre ambos, y con el activo de ellos en posicin distal a catorce 14 cm del ctodo de estimulacin, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los msculos palmar largo y flexor radial del carpo. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulacin y registro, tanto cuando se aplica la tcnica antidrmica, como cuando se aplica la ortodrmica. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. Para trabajar con el procedimiento antidrmico, el ctodo se aplica por lo general a
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14 cm en lnea recta y proximal en relacin con el anillo activo de registro, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los msculos palmar largo y flexor cubital del carpo. Tambin, en ocasiones, se estimula en un rea medial al tendn de insercin del msculo b- ceps. El nodo se pone siempre en posicin proximal en relacin con el ctodo. Si se desea emplear la tcnica ortodrmica, se sitan electrodos de anillo alrededor de los dedos segundo y tercero, con el ctodo rodeando la base de los dedos y con el nodo ubicado distal del ctodo a 4 cm. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 10 V/divisin.
Fig. 3.16 Exploracin antidrmica de la conduccin sensitiva en el nervio mediano
NERVIO
CUBITAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA
Ubicacin de los electrodos de registro. Para el procedimiento antidrmico se colocan electrodos de anillo alrededor del quinto dedo, separados 4 cm el anillo activo y el de referencia, y con el activo en torno a la base del dedo. Para usar la tcnica ortodrmica se ponen sobre el tendn del msculo flexor cubital del carpo, dos electrodos de superficie, separados tambin el activo y el de referencia por 4 cm, con el activo colocado a 14 cm distal del ctodo de estimulacin. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulacin y registro.
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Ubicacin de los electrodos de estimulacin. La estimulacin antidrmica se efecta sobre un punto, a 14 cm del electrodo activo de registro, en un rea exactamente radial al msculo flexor cubital del carpo, con el ctodo en posicin distal con respecto al nodo. Esta estimulacin tambin puede efectuarse a nivel del codo, en el surco cubital. La ortodrmica se aplica con electrodos de estimulacin en forma de anillos colocados alrededor de los dedos cuarto o quin- to, con el ctodo sobre la base de los dedos separado 4 cm del nodo. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 10 V/divisin. NERVIO
TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA SENSITIVA -
PLANTAR MEDIAL Y PLANTAR LATERAL
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se coloca sobre el retinculo flexor, tanto para el estudio del nervio plantar medial como del plantar lateral, con el de referencia a una distancia de 4 cm del activo. Ubicacin del electrodo de tierra. Sobre el dorso del pie. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. De manera ortodrmica, el nervio plantar medial se estimula mediante electrodos de anillo alrededor del dedo gordo y el nervio plantar lateral tambin con electrodos de anillo alrededor del quinto dedo. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 2 o 5 ms/divisin, amplificacin de 5 a 10 V/divisin; se debe promediar alrededor de 100 o ms respuestas. NERVIO
SAFENO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA SENSITIVA
Ubicacin de los electrodos de registro. Se coloca un electrodo de superficie, como electrodo de referencia, anterior a la prominencia mayor del malolo medial de la tibia, en el espacio entre el malolo y el borde medial del tendn del msculo tibial anterior. El electrodo de superficie activo se sita proximal, a unos 3 cm, por encima del de referencia y medial al tendn mencionado, cuya direccin corre paralela a una lnea de unin entre ambos electrodos de registro.
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Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. La estimulacin antidrmica se aplica en un lugar ubicado a 14 cm por encima del electrodo activo de registro y en la profundidad del espacio que est al lado del borde medial de la tibia. Para lograr esto se debe presionar fuertemente el electrodo de estimulacin entre el msculo gastrocnemius medial y la tibia, con el ctodo en posicin distal. Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 10 V/divisin. Por lo general se requiere promediar ms de 100 respuestas. NERVIO
SURAL: LATENCIA SENSITIVA
Ubicacin de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se ubica por detrs y debajo del malolo lateral distal del peron. El de referencia se pone a 3 cm distal del activo. Ubicacin del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulacin y registro. Ubicacin de los electrodos de estimulacin. La estimulacin se realiza de forma antidrmica a 10, 14 o 17 cm del electrodo activo de registro, en un territorio algo lateral a la lnea media, en el tercio inferior de la cara posterior de la pierna, con el ctodo en posicin distal. Para el estudio ortodrmico los electrodos de registro de colocan donde se colocaron los de estimulacin para el estudio antidrmico y viceversa (Fig. 3.17). Parmetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/divisin y amplificacin 10 V/divisin.
ONDA F
Una onda F, tambin conocida como respuesta F, no es ms que la respuesta fisiolgica motora tarda que ocurre despus de la estimulacin de un nervio perifrico. Ella sigue, con una latencia mucho mayor, a la respuesta M.
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Fig. 3.17 Exploracin ortodrmica de la conduccin sensitiva en el nervio sural
Los impulsos nerviosos generados en un nervio motor perifrico, tras su estimulacin elctrica, son llevados a lo largo de la membrana de las fibras nerviosas motoras, no solo en sentido ortodrmico, lo que da lugar en el msculo correspondiente a la respuesta M, sino tambin en sentido antidrmico. La transportacin centrpeta de estos impulsos nerviosos motores, los llevar hasta el soma de las motoneuronas alfa radicadas en el asta anterior de la mdula espinal, e inducir, por va retrgrada, una excitacin en la regin del cono axonal en algunas de estas motoneuronas. La excitacin as surgida genera a su vez, en este sitio, impulsos nerviosos, los cuales desde all, sin que medie sinapsis alguna, son llevados de regreso a travs del propio nervio perifrico que fue estimulado, hasta los msculos relacionados con l, lo que da lugar a una respuesta motora tarda en ellos. Esta respuesta motora tarda se conoce como onda F. Por tanto, en el mecanismo fisiolgico de generacin de la onda F no est envuelta sinapsis alguna, por ello esta onda no es el resultado fisiolgico de un reflejo. Importante tambin es puntualizar que tan- to la conduccin aferente, como la eferente de los impulsos nerviosos motores que originan la onda F tienen lugar sobre los mismos axones motores.
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La decisin de incorporar el estudio de la onda F a un protocolo de investigacin neurofisiolgica en un paciente dado en la prctica clnica diaria, debe asumirse siempre que se sospeche una polineuropata, y en general ante todos los procesos patolgicos que muestren signos de algn obstculo en la conduccin nerviosa perifrica, y cuando se sospeche un proceso patolgico que ocupe segmentos proximales, ms o menos extensos, del sistema nervioso perifrico, como los plexos o las races nerviosas. En estas zonas es casi imposible, o al menos est lleno de problemas tcnicos, el estudio de la velocidad de neuroconduccin motora.
OBTENCIN F
DE LA ONDA
Por lo general, al valernos de una investigacin de onda F para aclarar nuestras dudas diagnsticas, los nervios son estimulados con pulsos elctricos en reas corporales distales. La fundamentacin prctica de esto radica en que cuando el sitio de estimulacin est muy prximo a la mdula espinal, las ondas F pueden superponerse en el registro a las respuestas M o, aunque no lleguen a superponerse, pueden aparecer tan prximas que resulte difcil delimitar una de la otra. As cuando se intenta poner en claro algn proceso patolgico generalizado, los cambios patolgicos que se puedan revelar a travs de las ondas F, sern puestos de manifiesto con mucha ms claridad mientras ms largo sea el camino entre el sitio de estimulacin y la mdula espinal. La tcnica para obtener las ondas F requiere que el paciente est relajado por completo, ya que aun pequeos grados de tensin muscular pueden dar lugar al registro de respuestas F de mala calidad o a la imposibilidad de delimitarlas dentro del registro muscular. Adems, la estimulacin se debe desarrollar con electrodos de superficie, como en el estudio de VCNM, y de manera contraria a este estudio el ctodo se ha de ubicar siempre en la posicin ms proximal. Colocar el ctodo en una posicin distal en relacin con el nodo puede ser causa para que debajo de este se produzca un bloqueo de la conduccin de los impulsos nerviosos, el cual, a su vez, puede disminuir la probabilidad de generacin de ondas F. La intensidad del estmulo debe ser supramaximal. Al igual que al investigar la VCNM, se deben manejar siempre electrodos de superficie como electrodos de registro y de referencia, y el de registro siempre debe
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ser ubicado sobre la regin de la placa terminal en el msculo. Se deben sintonizar los filtros entre 10 Hz y 10 kHz. Registrando en miembros superiores, se debe trabajar con velocidades de barrido de 5 ms/divisin y en miembros inferiores de 10 ms/divisin, por ser necesario, de manera obvia, mayor tiempo de anlisis en miembros inferiores. Se debe llevar la amplificacin al rango de 100 a 200 V/divisin, ya que la amplitud de las ondas F solo alcanza a llegar al 5 o 10% de sus correspondientes respuestas M. En la prctica neurofisiolgica, para establecer con alcance diagnstico la latencia mnima y la probabilidad de aparicin de las ondas F, evocadas por una serie de estmulos elctricos aplicados sobre el nervio perifrico en estudio, es necesario que la sucesin de descargas elctricas est compuesta por, al menos, 10 pulsos, si se realiza la prueba en los miembros superiores y por al menos 20 si se efecta en los inferiores. La frecuencia ptima de estimulacin est entre los 0,5 y 1 Hz. Este proceder prctico obedece al mecanismo fisiolgico de produccin de las ondas F, debido al cual despus de cada pulso elctrico sobre el nervio no aparece siempre una onda F y la latencia de las ondas F individuales vara de estmulo a estmulo. La configuracin de dichas ondas es tambin muy variable. Estos dos ltimos factores, a saber la variabilidad de la latencia y de la configuracin entre ondas F consecutivas, no permiten la promediacin de ellas, dada la prdida de informacin que este proceso implicara (Fig. 3.18).
Fig. 3.18 Serie de 16 ondas F obtenidas con la estimulacin supramaximal del nervio mediano, a nivel de la mueca, y registro en el msculo abductor del pulgar.
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PARMETROS
QUE SE EVALAN EN LAS ONDAS
Cinco son los juicios ms utilizados en la identificacin de las ondas F generadas con cada serie de estmulos elctricos sobre el nervio investigado. Primero: es condicin necesaria para afirmar despus de cada estmulo elctrico que hemos registrado una onda F, que en respuesta a dicho estmulo nervioso se haya registrado tambin una respuesta M (como veremos con posterioridad esta es una diferencia importante con el reflejo H). Segundo: la latencia de cada onda F es siempre mayor que la de su correspondiente respuesta M, de ah que, como ya se ha sealado, tambin es conocida como respuesta motora tarda. Tercero: la latencia, la amplitud, la duracin y la configuracin de cada una de las ondas F obtenidas tras aplicar una serie de 10 o ms estmulos nerviosos, son diferentes entre una y otra onda F, a diferencia de lo que ocurre con la onda A. Cuarto: las amplitudes de las ondas F alcanzan solo entre 5 y 10% del valor de las amplitudes de las respuestas M, de manera que si se registran respuestas M de poca amplitud (< 500 V) es poco probable que se registren ondas F. Quinto: la probabilidad de aparicin de ondas F en cada serie de estmulos nerviosos vara desde valores alrededor del 60% en el nervio peroneo, hasta valores superiores al 90% en el nervio tibial. Una vez reconocidas las ondas F presentes en los registros obtenidos despus de una serie de 10 o 20 estmulos elctricos sobre el nervio examinado, aplicando los juicios anteriores, se determinan los parmetros de mayor relevancia diagnstica. Estos son: la latencia ms corta entre todas las ondas F presentes en la serie; la diferencia ms corta de latencia entre las ondas F y M, originadas por un mismo estmulo elctrico, entre todos los registros en toda la serie; la diferencia entre la latencia ms larga y la latencia ms corta, entre todas las ondas F obtenidas en la serie (este parmetro es un indicador de la dispersin temporal o cronodispersin existente en la generacin de las ondas F, muy elevada sobre todo en procesos desmielinizantes generalizados); y la probabilidad de aparicin de la ondas F, formu- lada como proporcin del nmero de estmulos elctricos aplicados. Su disminucin indica la muy probable presencia de un marcado retraso en la neuroconduccin motora, como el que pudiera hallarse en un bloqueo de esta. Pero si la clnica as lo sugiriera, no debe
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descartarse que en el curso de cambios patolgicos en el sistema nervioso central, por ejemplo, durante la evolucin de una isquemia cerebral aguda, se registre tambin una cada en la probabilidad de aparicin de las ondas F. Como observa el lector, ni la amplitud, ni la duracin individual de cada onda F, ni sus respectivos valores promedio en una serie de registros, tienen significado clnico en la evaluacin neurofisiolgica. La latencia de cada onda F y los restantes parmetros de ella derivados son, sin dudas, los de mayor valor diagnstico. Ellos reflejan procesos fisiolgicos relacionados de forma lineal con el tiempo necesario para excitar los axones motores en el nervio perifrico; el tiempo de conduccin de los impulsos nerviosos desde el sitio de estimulacin hasta las motoneuronas alfa; el retardo temporal de los impulsos en las motoneuronas alfa antes de iniciarse la conduccin de nuevos impulsos nerviosos en algunas de ellas, ahora en direccin opuesta, es decir hacia la periferia; el tiempo de conduccin de estos impulsos desde las motoneuronas alfa que los generaron hasta el sitio donde ocurri la estimulacin en el nervio perifrico y la latencia motora distal, ya referida en los estudios de neuroconduccin motora. Adems de las particularidades en cada sujeto, sano o enfermo, del curso temporal de los procesos fisiolgicos o fisiopatolgicos, segn corresponda, de excitacin axonal, de neuroconduccin motora perifrica centrpeta y centrfuga, de excitacin de las motoneuronas alfa por la llegada de impulsos nerviosos desde la periferia a travs de sus axones y de generacin de impulsos nerviosos en el cono axonal de algunas de ellas, atendiendo a su nivel general de excitabilidad, intervienen tambin en la latencia de las ondas F la estatura del indi- viduo, la longitud de sus extremidades, su edad, la temperatura de la extremidad estudiada, el sitio de registro y otros factores relacionados con las condiciones de registro. Es importante fijar la atencin en el hecho de que si existe de manera concomitante con una sospecha de dao nervioso proximal (por ejemplo, una lesin del plexo braquial o de races cervicales), un dao nervioso perifrico no conocido ni sospechado, ubicado en una posicin distal en relacin con el sitio escogido para estimular el nervio en un estudio de onda F (por ejemplo, un sndrome del tnel del carpo), la latencia mnima de todas las ondas F de una serie conten-
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dr informacin sobre los dos procesos patolgicos, el proximal y el distal, y no ser posible entonces delimitar la magnitud de la influencia de uno y del otro sobre el valor de la latencia mnima. La evaluacin del parmetro diferencia ms corta de latencia entre las ondas F y M, originadas por un mismo estmulo elctrico, entre todos los registros en una serie de 10 o 20 estmulos, adquiere un valioso significado en ciertas circunstancias. Dado que este parmetro no incluye informacin sobre cualquier posible alteracin funcional existente en el segmento distal del nervio examinado, al utilizarlo el investigador podr descartar la influencia de todo cambio patolgico distal en los resultados del estudio de onda F. Podr entonces concentrar su atencin en correlacionar los valores de dicho parmetro con la potencial presencia de cambios patolgicos proximales, cuyo estudio con el procedimiento de la VCNM es, segn ya se analiz, poco ventajoso. Por su parte, se debe tener muy en cuenta, al evaluar el parmetro latencia ms corta entre todas las ondas F presentes en una serie, que mientras ms extensa a lo largo del nervio perifrico sea el rea desmielinizada, ms evidente ser el retardo de este parmetro. Es por esto que los procesos patolgicos generalizados o multifocales muestran con ms frecuencia y de manera ms acentuada anormali- dades en los estudios de onda F, que las lesiones nerviosas que se extienden por reas ms limitadas, como sucede en las radiculopatas. Cualquier diferencia contralateral en las latencias mnimas de las ondas F correspondientes a un mismo nervio, sitio de estimulacin y registro, mayor que 2 ms y que 5 ms en miembros superiores e inferiores de manera respectiva, debe considerarse anormal. El clculo de la velocidad de conduccin de las ondas F no reviste significado diagnstico alguno, porque la magnitud del retardo que ocurre desde la llegada antidrmica de los impulsos nerviosos al conjunto de motoneuronas alfa hasta la descarga de algunas de estas hacia la periferia, es solo estimable y nunca se puede conocer con exactitud; porque la influencia del perodo refractario de las fibras nerviosas recin estimuladas sobre la velocidad de conduccin de los impulsos que retornan desde la mdula espinal hacia el msculo donde se produce el registro de las ondas F, no puede ser determinada y porque la medicin de la distancia sobre la superficie corporal desde el sitio de estimulacin hasta las motoneuronas alfa es inexacta y difcil de realizar.
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Por ltimo, una breve acotacin relacionada con la casi siempre pasada por alto, influencia del nivel general de excitacin de las motoneuronas alfa, sobre la probabilidad de aparicin, la amplitud y la latencia de las ondas F, nivel de excitacin que, a su vez, est bajo la influencia de los impulsos nerviosos que le llegan desde el sistema nervioso central. As, una ligera contraccin voluntaria del msculo sobre el cual se ejecuta el registro de las ondas F o un moderado grado de espasticidad, pueden dar lugar a un aumento en la probabilidad de aparicin de las ondas F, as como en las amplitudes y las latencias de estas ondas. En los primeros estadios despus de un in- farto cerebral o en pacientes con una sealada espasticidad, por el contrario, es posible detectar una reduccin en los parmetros mencionados.
ONDA A
La onda A es una respuesta motora monomorfa que aparece despus de la respuesta M. Adquiere su nombre de la nocin de reflejo axonal, ya que durante algn tiempo se asumi que esta onda era la expresin electrofisiolgica de un reflejo. Hoy se sabe que cuando est presente la onda A siempre es expresin de algn cambio patolgico en el nervio examinado, cuya causa no es an conocida con claridad. Es importante, por tanto, demarcarla bien de la onda F, la cual s es expresin de un proceso fisiolgico. Las ondas A en comparacin con las ondas F tienen siempre la misma configuracin (monomorfas); con mucho, poseen adems la misma latencia (variabilidad menor que 2 ms) y de manera normal se caracterizan por una pequea amplitud (menor que 100 V). Ade- ms, la mayora de las ondas A son muy estables en su aparicin, es decir un elevado nmero de los estmulos elctricos aplicados al nervio las evoca, siempre y cuando existan las causas patolgicas que las generan. Estas cuatro propiedades de las ondas A son muy apropiadas para que la superposicin de varios registros (usualmente entre 10 y 20), en los que ellas estn presentes, propios cada uno de ellos de un estmulo elctrico sobre el nervio, sea el procedimiento ms utilizado en la prctica neurofisiolgica clnica diaria para reconocerlas. El valor de la latencia absoluta de las ondas A no constituye un criterio para diferenciarlas de las ondas F, ya que las primeras pue143
den aparecer antes o despus de las segundas o incluso sobre estas. De manera que, el mtodo de la superposicin de los registros adquiere particular relevancia cuando las ondas A coinciden en el tiempo con las F. El hallazgo ms frecuente de ondas A se produce en pacientes que sufren de una polineuropata y muy en especial durante el sndrome de Guillain Barr. Se revelan tambin cuando hay lesiones nerviosas circunscritas y ms bien ubicadas en zonas proximales. En sujetos sin sntomas clnicos referidos es muy rara su aparicin, aunque se observa en ocasiones con la estimulacin del nervio tibial.
REFLEJO H
El reflejo H es el correlato elctrico del reflejo de estiramiento muscular. Constituye una respuesta motora tarda (latencia mayor que la de la respuesta M) que hace su aparicin despus de la estimulacin elctrica de fibras nerviosas aferentes provenientes de husos neuromusculares y que viajan por un nervio mixto. La conduccin aferente de los impulsos nerviosos generados por el estmulo elctrico aplicado al nervio mixto perifrico, sometido al estudio del reflejo H, se desarrolla sobre las fibras sensitivas Ia de este nervio y la conduccin eferente de los impulsos nerviosos que cierran el reflejo H, se desarrolla sobre los axones motores del mismo nervio. Este reflejo toma su nombre del primer investigador que le describi, Paul Hoffmann. La obtencin y el anlisis de las caractersticas del reflejo H adquieren su mayor importancia cuando examinamos un paciente en el cual sospechamos que existe un dao anatmico en una zona proximal del sistema nervioso perifrico, en particular en un plexo o en races nerviosas, o que existe algn proceso patolgico que, desde el punto de vista funcional, limita con seriedad y de manera generalizada la conduccin nerviosa perifrica, como ocurre, por ejemplo, en las polineuropatas.
CMO SE OBTIENE EL REFLEJO H?

La tcnica para obtener el reflejo H en sujetos adultos aporta sus mejores resultados cuando se registra sobre el msculo soleo o sobre
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el msculo flexor radial del carpo. En el primer caso se estimula el nervio tibial en la fosa popltea y en el segundo, en el nervio mediano a nivel del codo. Se debe indicar al paciente que coopere al mximo posible para lograr una relajacin absoluta y se procede siguiendo los principios que a continuacin se relacionan. La estimulacin nerviosa se realiza, al igual que en los estudios de neuroconduccin motora, con electrodos de superficie. A diferencia de dicho estudio, se coloca el ctodo de estimulacin en la posicin ms proximal. El registro sobre el msculo soleo se hace con electrodos de superficie. El paciente debe yacer bocabajo con una ligera angulacin de la pierna. La intensidad del estmulo elctrico se debe ir incrementando con lentitud, paso a paso, desde cero hasta que aparezca un PAMC de mxima amplitud. En cada paso de estimulacin se aplica por lo general un solo estmulo elctrico, puesto que las respuestas musculares ante estmulos de la misma intensidad permanecen constantes. Ya que se trata de la estimulacin de fibras sensitivas, la duracin del estmulo nunca debe ser menor que 0,2 ms, e incluso es mucho mejor trabajar con estmulos que duren entre 0,5 y 1 ms. El filtraje del sistema de registro debe estar entre 10 Hz y 10 kHz, la velocidad de barrido en los 10 ms/divisin y la amplificacin entre 0,5 y 2 mV/divisin, de forma tal que la respuesta refleja, en su mxima amplitud, pueda ser mostrada por completo sobre la pantalla. Se aplican suficientes estmulos elctricos, por lo general entre 6 y 8, con variable intensidad, hasta obtener la respuesta deseada. El reflejo H es evocado antes que lo sea una primera respuesta motora M, y su amplitud primero aumenta con el incremento de la intensidad del estmulo, para luego decaer. Entre la aplicacin de un estmulo y el siguiente debe haber un intervalo de, por lo menos, 2 s de duracin con el propsito de minimizar la influencia del estmulo precedente sobre la respuesta refleja.
PARMETROS QUE SE EVALAN EN EL
REFLEJO
El reconocimiento del reflejo H requiere que el investigador fije toda su atencin en que la primera respuesta refleja aparece con una intensidad de estimulacin a la cual todava no es evocable respuesta motora M alguna; que la latencia del reflejo H es mayor que la esperada para la respuesta M; que con la aplicacin de estmulos consecutivos de la misma intensidad, la latencia, la amplitud y la
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configuracin del reflejo H permanecen constantes; que con el incremento de la intensidad del estmulo aumenta la amplitud de la respuesta refleja, pero con incrementos ulteriores decae la amplitud, por lo que cuando se alcanza a aplicar un estmulo supramaximal, el reflejo H ya no es registrable, y que la amplitud del reflejo H, como se seala, es variable y en general alcanza valores que se correspon- den con el 40 al 80% de la amplitud de la respuesta M. Los parmetros de este reflejo que revisten mayor utilidad diagnstica clnica son la latencia entre el estmulo y el comienzo de la forma de onda que caracteriza al registro electrofisiolgico del reflejo H, las diferencias contralaterales en esta latencia y la probabilidad de aparicin del reflejo. Al valor de la latencia del reflejo H contribuyen cinco segmentos de tiempo, a saber, el tiempo necesario para que el estmulo elctrico aplicado sobre el nervio mixto perifrico excite a los axones aferentes provenientes de los husos neuromusculares (fibras Ia) ; el tiempo de conduccin a lo largo de la membrana de estos axones, desde el sitio de estimulacin hasta el asta posterior de la mdula espinal en el nivel correspondiente; el tiempo de conduccin, incluida la transmisin a travs de una sinapsis, desde el asta posterior hasta alcanzar las motoneuronas alfa en el asta anterior; el tiempo de conduccin desde las motoneuronas alfa a lo largo de la membrana de sus axones hasta el sitio donde se estimul el nervio, y el tiempo correspondiente a la latencia motora distal. La diferencia entre el valor de la latencia del reflejo H entre un lado y el otro del cuerpo, cuando se estimula sobre el nervio tibial en la fosa popltea y se registra en el msculo soleo, en sujetos sanos, no va ms all de 1,2 ms. Su ausencia en un solo lado habla a favor de un retraso muy significativo en la neuroconduccin, tal como un bloqueo de la conduccin nerviosa. A su ausencia bilateral se le resta casi siempre valor diagnstico, ya que no es raro que esto acontezca, sobre todo en personas de edad avanzada.
A MANERA
DE SUMARIO: ONDA
F, ONDA A, REFLEJO H
Onda F. Su origen est en descargas de motoneuronas alfa provocadas por va antidrmica; su va aferente est compuesta por fi-
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bras motoras y la va eferente por las mismas fibras motoras de la va aferente; la intensidad de estimulacin ptima ha de ser supramaximal; posee gran variabilidad de la latencia, entre 2 y 10 ms; su amplitud relativa a la de la respuesta M es menor que 5%; su configuracin es polimorfa y su probabilidad de aparicin, segn el nervio, vara entre 50 y 100%. Onda A. Su origen est al parecer en la excitacin por contigidad o retrgrada de fibras motoras deterioradas; su va aferente est compuesta con mucha probabilidad por fibras motoras, al igual que la eferente; la intensidad de estimulacin ptima ha de ser supramaximal; poca variabilidad de la latencia, con mucho constante (< 2 ms.); su amplitud relativa a la de la respuesta M, es por lo general menor que 1%; su configuracin es monomorfa y su probabilidad de aparicin est entre 40 y 100%. Reflejo H. Su origen est en un reflejo monosinptico; su va aferente est compuesta por fibras sensitivas y la eferente, por fibras motoras; la intensidad de estimulacin ptima ha de ser por debajo o algo por encima del umbral motor; no tiene variabilidad de la latencia, o sea la latencia es constante; su amplitud relativa a la de la respuesta M est entre 40 y 100%; su configuracin es monomorfa, con cambios de amplitud siguiendo los cambios en la intensidad del estmulo y su probabilidad de aparicin es del 100%, ya que siempre que exista ser evocable.
ESTIMULACI N REPETIDA
Esta prueba consiste en aplicar sobre un nervio motor, una secuencia o serie de estmulos elctricos, compuesta por estmulos de intensidad supramaximal a una frecuencia constante, con el objetivo de registrar sobre un msculo inervado por este nervio, los PAMC generados por esta andanada de impulsos elctricos. El procedimiento de estimular de manera repetida un nervio motor perifrico se utiliza en los laboratorios de neurofisiologa clnica cuando se sospecha que un paciente sufre de una enfermedad de la transmisin neuromuscular, ya sea esta en el nivel possinptico, como ocurre, por ejemplo, en la miastenia gravis (MG), o en el presinptico, como sucede en el sndrome miastnico de Lambert Eaton (SMLE).
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PARMETROS
MS UTILIZADOS PARA EVALUAR LOS
RESULTADOS DE LA ESTIMULACIN REPETIDA
La estimulacin repetida de un nervio motor perifrico tiene como propsito fundamental comparar la conducta de la amplitud y de la superficie bajo la curva de los PAMC obtenidos por repetidos estmulos supramaximales, con la del PAMC obtenido con el primer estmulo de la serie. Cuando se lleva a cabo la estimulacin nerviosa repetida a frecuencias bajas, en torno a los 3 Hz, tanto la amplitud como la superficie del PAMC permanecen constantes en los sujetos sanos. Durante una serie de estmulos repetidos pueden ocurrir, en principio y en condiciones patolgicas, dos formas anormales de respuestas motoras: la cada o decremento de la amplitud y de la superficie bajo la curva, o el incremento de la amplitud del PAMC. El decremento se precisa como el porcentaje de disminucin en el valor de la amplitud y de la superficie bajo la curva del PAMC en el cuarto, el quinto o el ms pequeo de los cinco primeros PAMC de la serie a partir del segundo, en comparacin con el valor de estos mismos parmetros en el PAMC obtenido con el primer estmulo de la serie. Teniendo en cuenta que el factor fisiolgico de seguridad de la transmisin neuromuscular es bien alto, cualquiera que fuere la magnitud del decremento, debe considerarse como indicador de un proceso patolgico subyacente siempre y cuando se hayan aplicado de manera correcta las tcnicas de estimulacin y registro. En la prctica diaria, para excluir con un aceptable margen de confianza que se haya producido una falsa disminucin de la amplitud, por algn artefacto, un error metodolgico u otra causa no fisiolgica, se admite que hay un verdadero decremento o decremento patolgico en la amplitud del PAMC cuando este es mayor que 10%. En realidad este lmite puede ser modificado en dependencia del msculo examinado y no constituye un lmite rgido. Por dificultades tcnicas, en particular relacionadas con el registro de estos potenciales, se reconocen, con no poca frecuencia, fluctuaciones en el valor de la amplitud de los potenciales evocados por estmulos elctricos consecutivos, las cuales carecen de significado
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clnico. Estas fluctuaciones se expresan como aumentos y disminuciones en la amplitud de los PAMC en relacin con los valores de amplitud del PAMC de partida. Para poder reconocer que tal hecho est ocurriendo, se registran, por lo general, al menos 10 PAMC, o lo que es lo mismo se empren- den series de estimulacin, compuesta cada una por la repeticin de 10 estmulos elctricos de iguales caractersticas. En nuestra experiencia, cuando se examina a un paciente con una alta probabilidad de padecer de MG, la amplitud de los PAMC se estabiliza casi siempre despus del quinto potencial o aumenta ligeramente a partir de este, siempre sin alcanzar el valor de la amplitud del primer PAMC de la serie. El investigador debe tener en cuenta que el decremento, cuando est presente en un paciente que sufre de MG, se manifiesta con ms intensidad y se demuestra con ms facilidad en msculos proximales (trapecio, deltoides) que en msculos distales. Un decremento anormal, como resultado de una estimulacin repetida, no es patognomnico de MG. La anamnesis y los hallazgos clnicos del examen neurolgico han de desempear un importante papel, sobre todo cuando puede tratarse de otras enfermedades que tambin evolucionan con trastornos en la transmisin neuromuscular. Esta situacin aparece en los procesos fisiopatolgicos que se desarrollan durante una reinervacin, con placas terminales an inmaduras, en enfermedades como la esclerosis lateral amiotrfica o en una polimiositis. En pacientes intoxicados por organofosforados puede observarse de igual manera un decremento patolgico. Si al aplicar dos estmulos elctricos supramaximales sobre un nervio dado, uno antes y el otro despus de ejecutar una contraccin voluntaria tnica, de 20 a 30 s de duracin, de un msculo inervado por dicho nervio, ocurre un aumento, mayor que 100% en la amplitud del PAMC obtenido despus de la contraccin muscular, en relacin con la del PAMC obtenido antes de la contraccin muscular, se puede proponer que existe un trastorno presinptico en la transmisin neuromuscular. En el SMLE, pero tambin en el botulismo y en pacientes con bajos niveles de magnesio en sangre, es posible observar estos incrementos mayores que100%. Este sencillo procedimiento ha venido a sustituir, en la prctica diaria, a la dolorosa estimulacin elctrica a altas frecuencia que
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tes se realizaba cuando se sospechaba un trastorno presinptico en la transmisin neuromuscular. No obstante, no se debe pasar por alto que a veces despus de una contraccin muscular voluntaria tnica puede observarse tambin un pequeo, pero bien definido, incremento en la amplitud de los PAMC en escenarios en las cuales el trastorno en la transmisin neuromuscular est ubicado en el elemento possinptico. Para evitar errores en la ejecucin y controversias en la interpretacin de los resultados de una prueba de estimulacin repetida, el electromiografista debe tener en mente, antes de comenzar la prueba, cules son los resultados ms esperados. La amplitud de un PAMC suscitado por un estmulo elctrico supramaximal aislado estar dentro de lmites normales, o algo disminuida, en los trastornos possinpticos (MG) y ser pequea, menor que 2mV, en los trastornos presinpticos. La amplitud de los provocados a lo largo de una serie de 10 estmulos nerviosos repetidos, con una frecuencia de 3 Hz, no variar en los sujetos sanos y sufrir un decremento mayor de un 8 a 10%, tanto en los trastornos possinpticos como en los presinpticos. La amplitud del PAMC originado por un nico estmulo elctrico supramaximal, aplicado de inmediato despus de una contraccin voluntaria tnica de cerca de 30 s de duracin, no varia- r en los sujetos sanos, no variar o se incrementar ligeramente en los trastornos possinpticos y se incrementar, en valores superiores al 100%, en los trastornos presinpticos. La amplitud de los PAMC producidos durante una serie de 10 estmulos repetidos, aplicada alrededor de 3 min despus de haber cesado una contraccin voluntaria tnica, no variar en los sujetos sanos, disminuir intensamente en los trastornos possinpticos y disminuir despus de un incremento inicial en los trastornos presinpticos.
CMO
SE DESARROLLA LA PRUEBA DE ESTIMULACIN
REPETIDA?
La seleccin de la pareja nervio-msculo que se va a investigar por medio de la prueba de estimulacin repetida obedece, sin lugar a dudas, a criterios relacionados con el cuadro clnico que manifieste el paciente, pero a su vez se deben tener presente los problemas tcnicos inherentes al desarrollo de esta prueba.
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En principio, es factible examinar todo nervio que pueda ser estimulado de manera individual, siempre que sea posible a su vez delimitar un msculo inervado por dicho nervio, en el cual se consiga registrar, con electrodos de superficie, un PAMC como resultado de la estimulacin del nervio. As ocurre, por ejemplo, en las parejas formadas por el nervio facial y un msculo facial dado, por el nervio accesorio y el msculo trapecio, y por el nervio axilar y el msculo deltoides, entre otros. Para el desarrollo de esta prueba, entretanto se aplican los estmulos repetidos, debe prestarse mucha atencin a la posicin de los electrodos de estimulacin (como regla de superficie y bien fijados a la piel) y de registro, y a la intensidad de estimulacin, la cual tiene que ser siempre supramaximal. Adems, el paciente debe estar relajado por completo y la temperatura de la piel, sobre el msculo explorado, tiene que permanecer constante y sobre los 32 C. Durante la investigacin no se debe permitir el ms mnimo corrimiento de los electrodos de estimulacin y de registro, ya que cualquier cambio de posicin de estos, por pequeo que sea, provocar cambios falsos en la amplitud de los PAMC. Por esta razn, el msculo participante en la prueba se debe fijar y permanecer as durante todo el desarrollo del examen, con lo cual se evita que los movimientos generados por las contracciones musculares puedan des- plazar los electrodos de registro. Cuando se aplican pulsos elctricos de forma consecutiva a un nervio perifrico de un sujeto sano, con una intensidad supramaximal, todos los axones motores que integran este nervio son activados a la vez con cada descarga elctrica y, por tanto, no ocurren cambios en la amplitud y en la superficie bajo la curva de los PAMC que se generan despus de cada estmulo nervioso, en el msculo examinado. Pero cuando se excita con intensidades submaximales se origina, durante la serie de pulsos elctricos repetidos, un incremento en la amplitud de los PAMC, fenmeno fisiolgico nombrado pseudofacilitacin. La pseudofacilitacin puede ocultar un potencial decremento patolgico. La importancia de desarrollar esta exploracin neurofisiolgica utilizando estmulos supramaximales salta, a la vista, una vez ms.
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El registro de los PAMC en una prueba de estimulacin repetida tiene que ser siempre con electrodos de superficie, tal y como se hace en los estudios de VCNM. Como se ha explicado en este captulo, con electrodos de aguja no se puede captar y valorar la actividad elctrica generada en todas las unidades motoras excitadas por un estmulo nervioso, por lo que no sera factible cumplir con el propsito cardinal del examen neurofisiolgico de estimulacin repetida, es decir la comparacin de la amplitud y de la superficie de los PAMC obtenidos con cada estimulacin nerviosa. Durante la investigacin, la temperatura de la piel tiene que estar siempre sobre los 32 C. A bajas temperaturas del msculo inspec- cionado, los mecanismos fisiolgicos subyacentes pueden dar lugar, en una direccin, a un aumento en el valor de la amplitud de los PAMC y, en otra direccin, a una disminucin del decremento, al pun- to que en msculos muy fros, un decremento en la amplitud de los PAMC como resultado de una prueba de estimulacin repetida, puede no ser demostrable, lo que da lugar a hallazgos falsos negativos. De manera habitual, en los pacientes con sntomas y signos leves de MG, un decremento en la amplitud de los PAMC obtenidos por estimulacin nerviosa repetida se normaliza o disminuye en magnitud si el paciente est bajo tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa. En los casos en que a pesar de una respuesta clnica positiva al tratamiento se concluye que se debe realizar una prueba de estimulacin elctrica repetida con el objetivo de corroborar el diagnstico de MG, el tratamiento debe ser retirado al menos 12 h antes de la investigacin neurofisiolgica, siempre y cuando sea tolerable desde el punto de vista clnico. Cuando en un paciente no aparece signo clnico alguno, ptosis palpebral, visin doble u otro signo que valga como referencia en el examen fsico para hacer objetivo, desde el punto de vista clnico, el efecto del Tensiln, la estimulacin elctrica repetida despus de aplicarlo sirve para documentar su efecto. Condicin para tal propsito diagnstico es que sin Tensiln sea demostrable un decremento con la estimulacin elctrica repetida. Si este fuera el caso, la serie de estmulos debe ser ejecutada antes de suministrar el Tensiln al paciente, y repetida entre 1 y 2 min despus de aplicarlo. Sea cual fuere la situacin clnica que se presente, si se concluye que se debe hacer una prueba de estimulacin repetida, corresponde
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hacer uso de una frecuencia de estimulacin de 3 Hz y agrupar los estmulos en series formadas al menos por 10 estmulos. Como ya se mencion, volver a ejecutar una serie de estmulos repetidos despus de una contraccin tnica de alrededor de 30 s de duracin del msculo sometido a la prueba, en pacientes con un trastorno de la transmisin neuromuscular, es una tctica muy utilizada en la prctica diaria. Esta tctica puede dar los siguientes frutos. En pacientes que sufren de MG, pero en los cuales el ensayo de estimulacin repetida antes de la contraccin muscular voluntaria no dio por resultado decremento alguno, o lo dio de forma poco elo- cuente, la repeticin de la serie de estmulos a los 2 o 5 min despus de cesar la contraccin muscular voluntaria del msculo examinado, puede poner de manifiesto, por vez primera, el decremento esperado. Este efecto es conocido como agotamiento postetnico. En pacientes en los cuales la estimulacin repetida aplicada antes de contraer el msculo ya provoc un decremento en la amplitud y en la superficie de los PAMC, una nueva aplicacin a los 2 o 5 min despus de la contraccin voluntaria de unos 30 s de duracin, permitir observar con mayor transparencia an el fenmeno fisiopatolgico del decremento en estos pacientes. De manera inmediata despus de terminada la contraccin voluntaria, la prueba de estimulacin repetida puede dar por resultados, si se trata de una MG, un ligero y gradual aumento en la amplitud de los PAMC (facilitacin postetnica) y si se trata de un sndrome miastnico, un trascendental incremento, mayor que 100%, en la amplitud de los PAMC (incremento postetnico). Existen muchas variantes para aplicar el procedimiento de la estimulacin repetida a pacientes en los que se sospecha MG. Tomando en consideracin la experiencia de nuestro laboratorio de neurofisiologa clnica se recomienda, primero, una explicacin exhaustiva al paciente y la preparacin de las reas de estimulacin y registro con las condicionales explicadas, y a continuacin efectuar una estimulacin supramaximal repetida con una frecuencia de 3 Hz. Se deben dejar transcurrir al menos 3 min entre el examen neurolgico clnico de la fuerza muscular y la puesta en marcha de los estmulos elctricos sobre el nervio, ya que as se evita que la respuesta de decremento sea enmascarada por una posible facilitacin postetnica. Si los resultados no son evidentes o se registran artefactos, se debe aplicar de nuevo la serie de estimulacin supramaximal repetida a 3 Hz. Si el decremento es manifiesto, el diagnstico resul-
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ta seguro y se puede dar por terminada la prueba. Si el decremento no aparece o es muy limitado, se debe repetir la prueba despus de transcurrir 1, 3 y 5 min tras la ejecucin de una contraccin muscular tnica de 30 s de duracin. De todas las pruebas de la neurofisiologa clnica, quizs esta de la estimulacin repetida es en la que se cometen ms errores tcnicos y metodolgicos en su desarrollo e interpretacin de los resultados, y en la cual, debido a esto, con mayor frecuencia se obtienen falsos resultados. Entre estos est el registro de un falso incremento en la amplitud de los PAMC. La causa est con frecuencia en trabajar con una intensidad de estimulacin submaximal, o en la existencia de cierto grado de contraccin muscular por falta de cooperacin del paciente, o en el corrimiento de los electrodos de estimulacin con la consiguiente indeseada estimulacin de nervios y msculos vecinos. Estos errores pueden ser evitados en su totalidad o al menos reducidos, segn corresponda, elevando la intensidad de estimulacin, fijando el msculo, fijando los electrodos de estimulacin o utilizando, en ocasiones, electrodos de aguja para estimular. Otro resultado no deseable que puede tener lugar es un abrupto decremento. Sus dos causas bsicas estn en el corrimiento de los electrodos de estimulacin y en los artefactos por movimientos. De nuevo, la solucin total o parcial a este problema est en fijar los electrodos de estimulacin y el msculo, y en el uso eventual de electrodos de aguja para estimular. Una lnea base inestable dificulta, no pocas veces, la prueba de estimulacin repetida e impide obtener resultados limpios y evaluables. Su origen radica, por lo general, en un cierto grado de contraccin voluntaria que el paciente mantiene y pasa por alto el investigador, o en artefactos generados por factores tcnicos, casi siempre la interferencia de los 60 Hz de la corriente alterna de lnea. Se impone en tales situaciones conminar al paciente a una mejor relajacin, as como buscar y eliminar la fuente de artefactos tcnicos.
FACTORES
BIOLGICOS QUE INFLUYEN
EN LOS PROCEDIMIENTOS ELECTRONEUROGRFICOS
Los factores biolgicos que con ms significacin inciden sobre los procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos que se investigan con los
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diferentes procedimientos electroneurogrficos son la edad, la talla corporal, la temperatura de los nervios y de los msculos considerados, la longitud del segmento del nervio perifrico que participa en la investigacin y la ubicacin anatmica de este segmento. Con el paso del tiempo, en particular despus de los 30 aos, se observa un enlentecimiento en la VCNM y una disminucin en la amplitud de los PAMC, un aumento en el valor de la latencia de la onda F y una reduccin en los valores de la VCNS y en la amplitud de los PANS. Poca influencia ejerce la talla corporal sobre la VCNM y la VCNS, pero s, a mayor talla ms prolongada ser la latencia de la onda F, de ah que sea necesario trabajar con valores corregidos en funcin de la talla corporal. Una baja en la temperatura de los nervios y de los msculos explorados provoca una cada en la VCNM, en una proporcin de 1,5 a 2 m/s por cada 1 C; una dilacin de la latencia de la onda F y una disminucin en los valores de la VCNS en una escala aproximada de 2 m/s por cada 1 C. Todas las investigaciones electroneurogrficas deben ser referidas a una temperatura estndar en nervios y msculos perifricos, generalmente entre 32 y 35 C. Un aumento de la distancia entre los sitios de estimulacin nerviosa y registro muscular da lugar a ligeras reducciones en la amplitud de los PAMC, a evidentes prolongaciones de la latencia de la onda F y a bien definidos descensos en la amplitud de los PANS. Tanto la VCNM como la VCNS son algo ms rpidas en los segmentos nerviosos proximales que en los segmentos distales.
RECONOCIMIENTO
Y ELIMINACIN DE ARTEFACTOS
Y OTROS FALSOS RESULTADOS
La aparicin de seales elctricas indeseadas en los registros electrofisiolgicos resultantes de los procedimientos electroneurogrficos, ya sea por su irrelevancia biolgica o por tratarse de seales falsamente patolgicas, constituye siempre un problema que debe ser resuelto antes de proceder a evaluar cualquier resultado.
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En este contexto, los problemas ms frecuentes en la prctica clnica diaria son la interferencia de los registros electroneurogrficos por ruido electrnico a una frecuencia de 60 Hz; la presentacin de un gran artefacto de estmulo; la imposibilidad de registrar PAMC (en los estudios de VCNM), a pesar de observarse contracciones musculares; el registro de PAMC de muy poca amplitud, o incluso la ausencia absoluta de ellos en el registro, a pesar de poseerse pruebas inequvocas de que el estmulo elctrico sobre el nervio se est produciendo; y el registro de potenciales con configuraciones atpicas. La interferencia en los registros neurogrficos por ruido electrnico a una frecuencia de 60 Hz es un suceso que tiene sus fuentes en la corriente elctrica alterna de la lnea y en otros equipos mdicos, motores y lmparas de nen ubicados en el local donde se desarrolla la prueba electroneurogrfica, o en sus cercanas, y tiene sus causas, casi siempre, en problemas tcnicos relacionados con el electrodo de tierra y con el electrodo activo de registro. En lo que respecta al electrodo de tierra, lo ms frecuente es que no est colocado de manera firme, y por consiguiente su contacto con la piel del sujeto no sea seguro, que est defectuoso, que no est bien hmedo o que su cable conductor no ajuste de forma adecuada en la caja de entrada de los electrodos. En relacin con el electrodo activo de registro se trata, por lo general, de un deficiente contacto de este con la piel, ya sea por estar de forma completa o parcial despegado de ella o por existir una elevada resistencia en su interfase con la piel, a pesar de estar bien asen- tado sobre esta. Siempre existe, adems, la posibilidad de que tanto el electrodo de registro, como el de tierra, o sus cables conductores hasta el preamplificador, presenten discontinuidades en su estructura, lo cual tambin es causa de la entrada de las indeseables seales de 60 Hz en los registros electroneurogrficos. Entre las acciones ms recurridas para solucionar estos inconvenientes estn asegurar firmemente los electrodos de tierra y de registro a la piel del sujeto; cambiar los electrodos y sus cables; humedecer el electrodo de tierra; desconectar los equipos, motores o lmparas del entorno; limpiar la piel que queda cubierta por el electrodo activo de registro con sustancias abrasivas que eliminen la capa crnea y
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sustancias que eliminen la grasa, y volver a colocar a continuacin sobre ella gel o pasta conductora. La presentacin de un gran artefacto de estmulo es un hecho que tiene entre sus causas principales haber situado el electrodo de tierra en un falso lugar; la existencia de una pelcula de humedad que pone en contacto, a pesar de la distancia, los electrodos de estimulacin y registro; una alta resistencia de la piel; la aplicacin de estmulos elctricos de muy alta intensidad y larga duracin, y finalmente la propia influencia directa de la corriente de estimulacin sobre el electrodo de registro. Por lo general, estas dificultades son vencidas, segn corresponda, si se cambia la posicin del electrodo de tierra; si se seca con cuidado la piel; si se limpia la que queda cubierta por el electrodo activo de registro con sustancias abrasivas y sustancias que eliminen la grasa, y se vuelve a colocar a continuacin sobre ella gel o pasta conductora; si se mantiene la intensidad supramaximal del estmulo, pero se utiliza la menor intensidad y la menor duracin posibles del estmulo, y si se gira el nodo en un ngulo aproximado de 45, a uno u otro lado. La imposibilidad de registrar PAMC (en los estudios de VCNM), a pesar de observarse contracciones musculares, es un problema que requiere de especial atencin por parte del neurofisilogo, a fin de evitar importantes errores al interpretar los resultados. En ocasiones se olvida abrir la entrada en el preamplificador del canal que se utiliza para el registro de las seales o se abre otro canal. Dos causas, no por elementales infrecuentes en la prctica diaria, de que los PAMC estn ausentes del registro a pesar de observarse las sacudidas musculares. Si se colocan los electrodos de registro en posiciones equivocadas, si se sintoniza la amplificacin del sistema de registro en un nivel muy bajo, si los electrodos de registro estn defectuosos y si el estimulador no genera pulsos elctricos, faltar tambin la seal bioelctrica esperada. En este ltimo caso faltar adems la contraccin muscular. Para eliminar todos los trastornos anteriores, en dependencia del error cometido, bastar con abrir el canal adecuado, ajustar la am157
plificacin a los niveles requeridos para observar los potenciales investigados, reposicionar y optimizar la ubicacin de los electrodos de registro, sustituir los electrodos de registro por otros, probar el estimulador y sus cables, y humedecer los contactos con la piel. El registro de PAMC de muy poca amplitud, o incluso la ausencia absoluta de ellos en el registro, a pesar de poseerse pruebas inequvocas de que el estmulo elctrico sobre el nervio se est produciendo, ocurre, por lo general, debido al uso de intensidades de estimulacin muy bajas y a la colocacin sobre el msculo no solo del electrodo activo de registro, sino tambin del electrodo de referencia. Ser suficiente con rectificar el error que est presente para eliminar el problema. Entonces se aumenta la intensidad de los estmulos hasta su mximo posible y si fuera necesario se aumenta, a partir de entonces, la duracin de estos, o se recoloca el electrodo de referencia sobre un tejido sin actividad elctrica. El registro de potenciales con configuraciones atpicas nos obliga a revisar de inmediato, y ante todo, las conexiones de los cables de los electrodos de registro a la entrada del preamplificador, pues la conexin equivocada del electrodo de referencia en la entrada correspondiente al electrodo activo de registro, y viceversa, es quizs la causa ms comn de aparicin de potenciales con configuraciones atpicas. Una falsa disposicin de los electrodos de registro se debe tener tambin en cuenta para explicar posibles configuraciones atpicas en los potenciales. Optimizar la posicin de los electrodos de registro es la solucin. La estimulacin simultnea de dos nervios, el examinado y otro vecino, tambin dar lugar a potenciales con configuraciones atpicas. Antes de recurrir a la estimulacin con electrodos de aguja para in- tentar minimizar este efecto, se deben agotar los intentos por optimizar la ubicacin de los electrodos de estimulacin y reducir la intensidad de estimulacin, sin llegar a lmites submaximales. En el anexo que aparece al final del libro se muestran los valores normativos para los estudios electroneurogrficos ms utilizados en la prctica clnica diaria tomados de las tablas de valores normales ofrecidas por J. Kimura, J. A. DeLisa y S. J. Oh.
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Captulo

Fig. 3.3 PAMC obtenidos con estmulos de intensidad submaximal.

un PAMC de polaridad invertida, pero sin

TORCICO LARGO: LATENCIA MOTORA

Fig. 3.7 Exploracin de la conduccin motora en el nervio axilar.

Fig. 3.8 Exploracin de la conduccin motora en el nervio msculo cutneo.

Fig. 3.9 Exploracin de la conduccin motora en el nervio mediano

Fig. 3.10 Exploracin de la conduccin motora en el nervio cubital

VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA

Fig. 3.11 Exploracin de la conduccin motora en el nervio femoral.

PERONEO A LOS MSCULOS TIBIAL ANTERIOR Y

PERONEO BREVE: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA

TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA

MOTORA Y LATENCIAS MEDIO PLANTAR Y PLANTAR LATERAL

ESTIMULACIN DE LOS NERVIOS

DE LOS POTENCIALES DE ACCI N NERVIOSOS

SENSITIVA EN LOS NERVIOS

EXAMINADOS CON MAYOR FRECUENCIA : PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS

MSCULO CUTNEO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD

DE CONDUCCIN NERVIOSA SENSITIVA

Fig. 3.16 Exploracin antidrmica de la conduccin sensitiva en el nervio mediano

CUBITAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

PLANTAR MEDIAL Y PLANTAR LATERAL

Fig. 3.17 Exploracin ortodrmica de la conduccin sensitiva en el nervio sural

QUE SE EVALAN EN LAS ONDAS

CMO SE OBTIENE EL REFLEJO H?

PARMETROS QUE SE EVALAN EN EL

MS UTILIZADOS PARA EVALUAR LOS

RESULTADOS DE LA ESTIMULACIN REPETIDA

SE DESARROLLA LA PRUEBA DE ESTIMULACIN

BIOLGICOS QUE INFLUYEN

EN LOS PROCEDIMIENTOS ELECTRONEUROGRFICOS

Y OTROS FALSOS RESULTADOS

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