1

Curso de Fisioterapia

Raquel Santos de Freitas

CONSIDERAES ERGONMICAS NO PERODO GRAVDICO E PUERPERAL

Rio de Janeiro 2008

RAQUEL SANTOS DE FREITAS

CONSIDERAES ERGONMICAS NO PERODO GRAVDICO E PUERPERAL

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Ivone Brauns.

Rio de janeiro 2008

RAQUEL SANTOS DE FREITAS

CONSIDERAES ERGONMICAS NO PERODO GRAVDICO E PUERPERAL

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA Prof. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Dedico aos meus pais, que tiveram extrema importncia na realizao e concluso deste trabalho, por no permitirem que eu desistisse do curso, por me apoiarem e terem me dado foras em todos os meus momentos de fragilidade. Dedico ainda s minhas irms, a todos os outros familiares e aos meus amigos pelo companheirismo durante nossa jornada. Dedico principalmente a Deus, pois dele recebi o dom da vida para com todas essas pessoas maravilhosas eu poder compartilhar esse momento de imensa alegria e realizao!

minha querida orientadora, Professora Ivone Brauns, pelos conselhos sempre teis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.

A vida para ns o que concebemos dela. Para o rstico cujo campo lhe tudo, esse campo um imprio. Para o Csar cujo imprio ainda lhe pouco, esse imprio um campo. O pobre possui um imprio; o grande possui um campo. Na verdade, no possumos mais que as nossas prprias sensaes; nelas, pois, que no no que elas vem, temos que fundamentar a realidade da nossa vida. Fernando Pessoa

7 RESUMO

Todas as modificaes anatmicas e fisiolgicas trazem desconforto mulher gestante, contudo so consideradas normais na gravidez sadia. Quando estes desconfortos se somam a algumas atividades de trabalho ou no adaptao ao mesmo, pelo uso inadequado dos equipamentos, utenslios e mobilirios utilizados, pode acarretar riscos que comprometem a sade da trabalhadora gestante. Este fato pode prorrogar-se alm da gravidez, afastando a trabalhadora de suas atividades, no apenas no perodo gestacional, mas aps o parto ou at mesmo invalidando-a para atividades produtivas. A Ergonomia e a Obstetrcia, embora, sejam disciplinas cientficas diferenciadas, esto ajudando na construo desta fundamentao, pois ambas trabalham com o mecanismo fisiolgico do corpo humano e a maneira que utilizado para o desenvolvimento das atividades, ou seja, visando a promoo da sade e preveno de agravos que possam ser desencadeados na relao entre trabalho e gravidez. Palavras-chave: Ergonomia, gravidez, trabalho, atividades laborais.

ABSTRACT

All anatomical and physiological changes bring discomfort to the pregnant woman, but are considered normal in healthy pregnancy. When these are added to some discomfort at work or activities not adapt to it, by misuse of equipment, utensils and furniture used, could pose risks that threaten the health of the pregnant woman. This fact can extend itself beyond the pregnancy, a woman away from their activities, not only during pregnancy but after childbirth or even disabling it to productive activities. The Ergonomics and Obstetrics, though, are different scientific disciplines, are helping in the construction of this reasoning, because both work with the physiological mechanism of the human body and how it is used for the development of activities that is aimed at health promotion and prevention of disorders that can be triggered in the relationship between work and pregnancy. Keywords: Ergonomics, pregnancy, work, work activities

8 SUMRIO

INTRODUO ..................................................................................................................09

CAPTULO 1 MUDANAS FSICAS E FISIOLGICAS NA GRAVIDEZ .............10 1.1 Modificaes Gerais .....................................................................................................11 1.1.1 Sistema Endcrino.......................................................................................................12 1.1.2 Progesterona, Relaxina, Prolactina, Ocitocina ............................................................12 1.2 Sdromes Dolorosas da Gestao ................................................................................15 1.2.1 Postura e Gravidez ......................................................................................................16

CAPTULO 2 PUERPRIO .............................................................................................17 2.1 Posicionamento Durante a Amamentao .................................................................21 2.1.1 A Fisioterapia no Perodo Puerperal Atuando na Distase dos Retos Abdominais ...23 2.1.2 Exerccios Corretivos para Correo da Distase dos Retos Abdominais ..................25 2.2 Ergonomia.....................................................................................................................27 2.2.1 Gravidez e sua Relao com Aspectos Ergonmicos e Laborais................................29 2.2.2 Fatores de Riscos Ocupacionais e sua Relao com o Processo Gestacional.............31

CAPTULO 3 ORIENTAES POSTURAIS BSICAS PARA GESTANTES........35 3.1 Consideraes Ergonmicas do Perodo Gravdico e Puerperal .............................36 3.1.1 Ginstica Laboral ........................................................................................................37 3.1.2 Cuidados ao Dirigir .....................................................................................................41 3.2 Auto-cuidados ...............................................................................................................43 3.2.1 Idumentria (Com nfase na Qualidade do Conforto)................................................44 3.2.2 Atividades Domsticas................................................................................................47

CONCLUSO ....................................................................................................................50 REFERNCIAS .................................................................................................................51

9 INTRODUO

Acredita-se que o homem, adaptando-se postura ereta vai buscar um equilbrio funcional ideal, uma melhor postura para executar suas atividades de vida diria, tanto domiciliar quanto profissional. Diversos fatores interferem na postura. Os fatores mecnicos, no que diz respeito alterao da fora e resistncia muscular, quando h fraqueza muscular e o baixo nvel de reserva de energia fazem com que o indivduo adote uma postura de descanso a fim de conservar energia, assim alterando sua condio postural. Fatores traumticos derivam de uma leso direta ou indireta do aparelho locomotor. Os hbitos, ou seja, a repetio de determinados movimentos, podem resultar no encurtamento, alongamento ou diminuio da fora dos msculos. O costume de utilizar determinados objetos pode desencadear uma alterao postural secundria. Podemos citar o uso de bolsas tiracolo, mochilas, malas pesadas e sapatos com salto exageradamente altos (CHAFFIM, 2001). Conhecer o prprio corpo pode ser um fator que altera e colabora na regulao da postura e isto est ligado ao fator emocional. O quadro emocional se reflete no padro postural do indivduo. Em geral indivduos confiantes, positivos, apresentam um padro postural adequado, ocorrendo o contrrio com indivduos deprimidos e insatisfeitos. O trabalho emocional est diretamente relacionado com as funes musculares e fisiolgicas (BRICOT, 2001). A gravidez o incio de uma modificao corporal onde o tero inicia um processo de expanso que ocasiona aumento das curvaturas sseas, principalmente, a curvatura lombar e o complexo sseo do quadril. A coluna e a sua funo de eixo de sustentao vo sofrer o impacto do peso anterior desenvolvido pelo abdome em expanso e isto leva uma desarmonia das cadeias musculares. A cadeia muscular anterior vai sofrer um processo de estiramento enquanto que, a cadeia posterior ficar sob estresse de tenso muscular constante. Isto pode determinar lassido dos ligamentos vertebrais bem como, rotao das vrtebras e, por conseguinte, imobilizar os nervos (DE CONTI, 2003). A circulao sangnea tambm outro problema presente, principalmente, do ponto de vista venoso. O retorno sangneo vai sendo prejudicado progressivamente ao longo dos noves meses, o peso do abdome faz com que os vasos sejam comprimidos, dificultando o retorno e propiciando edemas distais e assim, formao de varizes devido a estase venosa formada (SOUZA, 2002).

10 CAPTULO I - MUDANAS FSICAS E FISIOLGICAS NA GRAVIDEZ

So vrias as modificaes anatmicas que ocorrem durante o perodo gestacional, modificaes estas que devemos levar em conta para efetuarmos qualquer atividade fsica na gestante. A parede abdominal a primeira a sentir as modificaes: o tero tem seu eixo vertical e exige dela uma sustentao total, deslocando o centro de gravidade da mulher, o que resulta em uma rotao plvica e uma progressiva lordose lombar. A estabilidade acontece atravs de um trabalho maior da musculatura e ligamentos da coluna vertebral. medida que o volume do abdome aumenta, mais a postura da gestante se modifica. Com o abdome aumentado, para no cair para frente, ela fora o glteo para trs, o que ocasiona dores e desconfortos nas costas e na regio lombar. Em algumas gestantes, existe uma separao nos msculos do abdome, indo metade para cada lado, formando um "vergo" ou linha no meio do abdome. Esses "verges" podem ter colorao que varia do vermelho ao azulado, dependendo de cada tipo de pele (REZENDE, 2002). A cintura plvica tem sua mobilidade articular aumentada em aproximadamente 60%, pois seus ossos, unidos por fibrocartilagens, sofrem diretamente a ao da relaxina (hormnio produzido para afrouxar os ligamentos plvicos). O quadril aumenta seu tamanho para ampliar o espao e abrigar o beb e a gestante para andar tem que voltar os ps para fora Marcha Anserina. O diafragma fica pressionado pelo aumento uterino, dificultando a respirao da gestante. O aumento da barriga dificulta a respirao e a prpria natureza se encarrega de acertar isso, passando a gestante a respirar mais no peito do que no abdome, no final da gestao. A respirao abdominal deve ser treinada para se ter os msculos do abdome fortalecidos, oxigenando tambm o beb e realizando o trabalho de relaxamento. O estmago tem seu eixo alterado de vertical para horizontal, tornando o processo digestivo alterado e mantendo por mais tempo a presena de enzimas digestivas. Durante a gravidez, o estmago desloca-se para cima e para trs, para poder dar espao para o beb; isso ocasiona bastante malestar s gestantes, e para que sintam algum alvio devem comer pouco e vrias vezes ao dia, alm de evitar alimentos cidos, fortes e condimentados, que possam dificultar ou tornar a digesto mais demorada (SOUZA, 2002). As glndulas mamrias tm seu volume aumentado, ocasionando uma maior solicitao dos msculos dorsais e peitorais, alm de uma flexo anterior da coluna cervical aumentada. Com os seios aumentados pela presena do leite, alm de mudanas

11 na postura, existe um desconforto em manter posies por muito tempo. Por exemplo, ficar muito tempo em p ou sentada causa grande desconforto algumas vezes. Para que isso seja aliviado, devem-se alternar posturas e sempre que possvel alongar-se ou simplesmente espreguiar-se (SPERANDIO, 2003).

Modificaes Gerais

A gestao normal est associada a ajustes fisiolgicos e anatmicos que acarretam acentuadas mudanas no organismo materno necessrias ao perfeito crescimento e desenvolvimento fetal. Desde o incio da gravidez, estas mudanas afetam o funcionamento habitual dos sistemas circulatrio, respiratrio, digestivo, urinrio, msculo-esqueltico, entre outros, sendo este um processo de transformaes e adaptaes que em algumas mulheres trazem conseqncias que podem resultar em dor e limitaes em suas atividades dirias (ALMEIDA e SOUZA, 2002). No perodo gestacional, o aumento de cada clula acontece em funo do acmulo de lquidos, sais minerais e muitas outras substncias. O aumento lquido ocorre no tecido e os vasos sangneos e linfticos tambm tem uma considervel alterao de volume (edemas constantes). Os tecido cutneo e subcutneo distendem-se alterando consideravelmente a silhueta feminina. A musculatura, impregnada de lquido, tem seus ligamentos e tendes afrouxados, os quais se tornam incapazes de funcionar como sustentadores. Todos os movimentos devem ser cuidadosos, pois existe um risco maior de leses nas articulaes (ROMEM, 1999). Os tecidos cartilaginosos e sseos sofrem tambm modificaes, mais acentuadas, na cartilagem da snfise pbica, nas articulaes sacro-ilacas e nos discos intervertebrais, que recebem carga aumentada durante todo o processo gravdico. Os ossos esto bem mais frgeis e com seus ligamentos mais frouxos, por isso, no se deve trabalhar com carga exagerada nos exerccios, para no aumentar os riscos de leses. O aparelho locomotor apresenta dificuldades devido diminuio da rigidez do aparelho ligamentoso, o andar da gestante modificado marcha anserina e ao ficar parada passa a empurrar o abdome para frente, alterando assim sua postura e fazendo com que sinta dores e desconfortos (SPERANDIO, 2003).

12 Sistema Endcrino

O sistema endcrino est envolvido em mudanas significativas na gravidez. Essas alteraes so moduladas, em parte, pelos ovrios e unidade fetoplacentria e pelas glndulas endcrinas da me. A placenta pode ser considerada como o principal rgo endcrino da gravidez, isoladamente ou em conjunto com o feto, modula a homeostase da me e do feto (ROMEM, 1999).

Progesterona A progesterona produzida primeiro pelo corpo lteo, depois pela placenta, utilizando-se do colesterol materno como fonte primria. No corpo lteo so produzidos cerca de 30 mg por dia at a 10 semana de gestao, depois disto declina. A placenta comea um aumento da produo de progesterona em aproximadamente 10 semanas, o que de incio suplementa aquela do corpo lteo e depois assume completamente o papel. A quantidade produzida cresce abruptamente de aproximadamente 75 mg por dia em 20 semanas para 250- 300 mg por dia em 40 semanas (POLDEN, 2000). Os efeitos mais profundos da progesterona incluem a converso do endomtrio proliferativo em endomtrio secretor e em seguida para decdua, reduo da tonicidade da musculatura lisa em rgos maternos, levando a alteraes no estmago, clon, bexiga, ureteres, vasos sangneos, entre outros, aumento da temperatura corprea, depsito de gordura, estmulo da natriurese, e por sua vez, produo aumentada de aldosterona, desenvolvimento das clulas alveolar e glandular produtoras de leite e estimula o centro respiratrio, aumentando a freqncia e a amplitude respiratrias. A progesterona talvez participe do equilbrio da secreo de HCG e contribua ao metabolismo sseo em interao com receptores de glicocorticides (REZENDE e LINHARES, 2002).

13 Relaxina um hormnio somente observado em mulheres grvidas. produzido nos primeiros estgios da gravidez pelo corpo lteo e a partir da 12 semana em diante, pela placenta. A relaxina est presente no organismo materno desde a segunda semana de gestao, sendo produzida em grandes quantidades durante o primeiro trimestre, depois reduz em cerca de 20%, continuando a ser produzido at o nascimento. A finalidade da relaxina proporcionar a substituio gradual do colgeno em tecidos alvo (articulaes plvicas, cpsulas articulares, crvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma maior extensibilidade e flexibilidade, inibir a atividade miotrial durante a gravidez, e ainda pode ter um papel na marcante habilidade do tero em distender-se, na produo do tecido conjuntivo de suporte adicional necessrio para o crescimento das fibras musculares, no amadurecimento cervical e no crescimento mamrio. A produo da relaxina cessa depois do parto, visto que a placenta o principal responsvel pela sua produo. Entretanto, os efeitos da relaxina sobre o colgeno podem persistir por at cinco meses depois do parto, embora se reduzam bastante durante esse perodo (POLDEN, 2000).

Prolactina Esse hormnio secretado pela hipfise anterior da me, e sua concentrao sangnea aumenta uniformemente desde a quinta semana de gestao at o nascimento da criana, quando apresenta elevao de 10 a 20 vezes em relao ao nvel normal nogravdico. A prolactina responsvel pelo crescimento da glndula mamria na gravidez e ocupa um papel importante no metabolismo hidrossalino, no metabolismo lipdico, na funo renal e no metabolismo da glicose, influenciando na cintica de reaes enzimticas importantes. Alm disso, provvel que a ao da prolactina na mediao da sntese de lactalbumina seja inibida durante o curso da gravidez pelo hormnio esteride-progesterona que aps o parto, com a remoo da influncia inibitria da progesterona, pode prosseguir a lactao. Durante o incio da lactao existem surtos pulsteis de secreo de prolactina, em resposta suco. A hipfise fetal produz prolactina e no termo a concentrao mdia na veia umbilical superior do sangue materno. No conhecido o papel fisiolgico da prolactina fetal, tendo sido

14 sugerida uma participao na maturao pulmonar. A prolactina tambm se encontra no lquido amnitico, sendo o nvel muito maior do que no sangue materno ou fetal. Tudo indica que esta prolactina produzida localmente participa da regulao osmtica do volume de lquido amnitico (GUYTON e HALL, 2002). .

Ocitocina A ocitocina produzida pelos ncleos paraventricular e supra-tico do hipotlamo e armazenada no lobo posterior. Os nveis de ocitocina so altos no sangue arterial do cordo umbilical e mximos no parto vaginal e menores antes do incio do parto. Como atravessa facilmente a barreira placentria, uma de suas funes atingir o miomtrio para produzir contraes e determinar o parto. Tambm produz contraes nas clulas mioepiteliais da mama, que promovem a ejeo do leite dos alvolos para os ductos mamrios. Durante a gestao, a placenta produz uma enzima a ocitocinase que aumenta progressivamente e inativa a ocitocina no plasma. (GUYTON e HALL, 2002).

15 Sndromes Dolorosas na Gestao

Para a grande maioria das gestantes, a gravidez a primeira vez em suas vidas em que elas sentem tantas dores diferentes. Pode ser tambm a primeira que elas tero que lidar com mdicos em um ambiente hospitalar e, eventualmente, novamente pela primeira vez, que se tornaro pacientes internas. Talvez seja devido a esses fatores, que os chamados males menores da gravidez podem assumir uma grande importncia, em geral, fora de toda a proporo de seu significado. Freqentemente, basta uma explicao clara e conseqente compreenso dos motivos por detrs desses problemas para ajudar a futura me a enfrent-los (POLDEN, 2000). O bem-estar fsico relaciona-se ausncia ou a mnimos graus de doena, incapacidade ou desconfortos, relacionados principalmente, ao sistema msculoesqueltico. O desconforto msculo-esqueltico , mais comumente, definido por um fenmeno de percepo fsica desagradvel relacionado a fadiga aguda e sobrecarga fsica. Sua identificao pode ser feita atravs de relatos objetivos, como questionrios especficos, a partir de avaliaes da ocorrncia (presena ou ausncia) e das caractersticas dos sintomas, tais como: o local, o tipo, a intensidade, a freqncia e a durao do desconforto. Mais intensos e freqentes no final da gestao, os desconfortos msculo-esquelticos podem se manifestar por sensaes de peso ou repuxos (DE CONTI, 2003). Claramente, portanto, as alteraes que ocorrem durante a gestao podem afetar significativamente o sistema msculo-esqueltico e limitar a capacidade da gestante em participar de suas atividades anteriores. Os distrbios e doenas ocupacionais acometem, com maior freqncia, as categorias profissionais menos qualificadas. Alm disso, o trabalho domstico e cuidados com a criana, ainda lhe so atribudos, contribuindo, assim, para maior desgaste fsico e psquico, devido ao acmulo de funes (FERREIRA, 2001).

16 Postura e Gravidez Muitas mulheres ao engravidarem desconhecem o funcionamento interno do seu corpo. importante a conscincia do efeito das mudanas e suas alteraes sobre a postura. Nesta fase uma postura correta deve ser dinmica e vital, variando sempre com suas necessidades. A gravidez envolve extensas modificaes em todo o corpo, inclusive nos msculos, nas articulaes e nos ossos. medida que o tero aumenta de tamanho, o centro da gravidade da mulher tende a alterar-se, forando-a a adaptar-se. Muitas adotam posturas incorretas, impondo coluna vertebral e s articulaes um esforo desnecessrio. Nesta fase, alm de tomar conscincia do prprio corpo e reeducar sua postura, a gestante dever fazer exerccios regularmente, integrando-os sua vida diria. Assim estar desenvolvendo autoconfiana - tanto emocional quanto fsica - suportando as dores ou mal-estares, e assim estar preparada tanto para o parto quanto para o puerprio (MARTINS, 2002). O puerprio um perodo de grandes modificaes corporais e psquicas, predominando um catabolismo intenso sem conseqncias patolgicas, na maioria das vezes. Como tem sido demonstrado e salientado na literatura, necessrio que a purpera seja assistida por uma equipe multidisciplinar, a fim de proporcionar-lhe segurana e conforto no puerprio imediato (ARTAL, 1999).

Figura 1 - Representao da gestao em fase inicial e avanada.

Fonte: Artal, R.; Wiswell, R.; Drinkwater, B.; 1999, p. 230.

17 CAPITULO II PUERPRIO

Segundo Machado (2000), o puerprio o perodo que segue ao trmino da gestao, iniciando-se no parto e pode durar cerca de 6 semanas, em que ocorre a recuperao do organismo dos traumas do parto ou da cesariana, quando se processam fenmenos involutivos da gravidez. O puerprio apresenta duas funes: a involuo e a recuperao da musculatura uterina e da mucosa vaginal e dividido de acordo com seu tempo de durao normal que vai de 6 a 8 semanas sucedentes ao parto, com os seguintes estgios:

- Ps-parto imediato: do 1 ao 10 dia aps a parturio; - Ps-parto tardio: do 10 ao 45 dia; - Ps-parto remoto: alm do 45 dias.

O puerprio inicia-se 2 horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar estar sofrendo transformaes da gestao. O puerprio ocorre rapidamente involuo das mudanas que se processaram de forma lenta durante a gestao. um perodo de grande transformao tanto orgnica quanto emocional. As alteraes anatmicas e fisiolgicas do puerprio consideram que no ps-parto imediato predomina a involuo da musculatura uterina e vaginal, atravs de fenmenos catablicos e involutivos das estruturas hipertrficas e hiperplasiadas da gestao, notoriamente das que abrigavam o concepto, juntamente com alteraes gerais e, sobretudo endcrinas. (REZENDE, 2000). As alteraes biomecnicas observadas no puerprio so decorrentes das modificaes fsicas pertinentes gravidez. Aps o parto, inicia-se um processo lento de reverso, que dura em mdia seis semanas, podendo se arrastar at trs meses aps o parto. Assim, percebe-se a necessidade de exerccios fsicos no ps-parto desde que sejam supervisionados e direcionados por profissionais especializados, objetivando acelerar o processo de retorno s condies pr-gravdicas (KISNER; COLBY 2005). Durante a gestao, o estiramento da musculatura abdominal indispensvel para permitir o crescimento uterino, ocorrendo, portanto, uma separao dos feixes dos msculos retos abdominais. So considerados fatores predisponentes para distase dos msculos retos abdominais, a obesidade, as gestaes mltiplas, a multiparidade, a macrossomia fetal e a flacidez da musculatura abdominal pr-gravdica, por levar a uma

18 maior distenso abdominal durante a gravidez. Uma separao maior que dois (02) cm deve ser considerada. Essa condio no exclusiva para mulheres grvidas, mas vista com freqncia nessa populao. Os autores colocam, ainda que, a distase dos retos pode ocorrer acima, abaixo ou no nvel da cicatriz umbilical, sendo que a considerada menos comum abaixo da cicatriz umbilical. Parece ser menos comum em mulheres com bom tnus abdominal antes da gravidez (POLDEN, 2005). Segundo Kisner e Colby, a condio da distase dos retos pode produzir queixas msculo-esquelticas (dor lombar) possivelmente como resultado da diminuio na capacidade da musculatura abdominal em controlar a pelve e a coluna lombar. Segundo Polden e Mantle (2005), em separaes graves, o segmento anterior da parede abdominal composto somente por pele, fscia, gordura subcutnea e peritnio. A falta de suporte abdominal d uma menor proteo ao feto. Casos graves de distase dos retos, conforme mostra a figura 3, figura 4 e figura 5, podem progredir para herniao das vsceras abdominais atravs da separao na parede abdominal.

Figura 1 - Representao esquemtica da distase dos msculos retos abdominais..

Fonte: Kisner; Colby 2005)

19 Figura 2 - Purpera multpara submetida a parto normal, com herniao das vsceras abdominais (vista lateral direita).

Fonte: Acervo da autora.

Figura 3 - Purpera multpara submetida a parto normal, com herniao das vscerasabdominais (Trendelemburg, 45).

Fonte: Acervo da autora.

20 Figura 4 - Purpera multpara submetida a parto normal, com herniao das vsceras abdominais(decbito dorsal).

Fonte: Acervo da autora.

medida que a gestao prossegue, os abdominais no suportam exerccios cansativos. Estes precisaro ser adaptados, para ir ao encontro das necessidades de cada gestante. Deve ser feita sempre uma verificao de distase dos retos antes de iniciar um programa de exerccios afim de no provocar maior ruptura (POLDEN, 2005). Segundo Kisner e Colby (2005), nos testes de distase dos retos, a posio do paciente muito importante. Esta deve estar em decbito dorsal, com joelhos fletidos e ps apoiados. A purpera eleva lentamente sua cervical e os ombros acima do plano, tentando colocar os membros superiores nos joelhos, at que a espinha da escpula deixe o leito. O terapeuta coloca as falanges de uma mo horizontalmente atravs da linha mdia do abdome, na cicatriz umbilical, conforme apresentado na Figura 6. Se houver uma separao, as falanges iro afundar dentro da fenda. A distase medida pelo nmero de dedos que podem ser colocados entre os ventres musculares dos retos. Um tipo de distase que acontece em menor nmero, relatada por Nahas et al (2004), a chamada distase recorrente dos retos abdominais. Este tipo de distase dos retos abdominais acontece com a insero lateral dos msculos retos abdominais.

21 Figura 5 - Teste de distase dos retos abdominais.

Fonte: Acervo da autora.

Posicionamento durante a amamentao

Promover o relaxamento e o posicionamento confortvel, usando almofadas e travesseiros para acomodar o beb prximo aos seios, utilizar um banquinho para apoiar o p e trazer o joelho para cima, conforme demonstrado nas figuras 6 e 7. Figura 6 Posicionamento durante a amamentao.

Fonte: www.amigasdopeito.com.br

22 Figura 7 Posicionamento durante amamentao.

Fonte: www.amigasdopeito.com.br

23 A Fisioterapia no Perodo Puerperal Atuando na Distase dos Msculos Retos Abdominais Um dos objetivos da fisioterapia aplicada a esta etapa promover uma estimulao da musculatura, em particular abdominal e plvica, para melhorar a sua tonicidade. Um programa de exerccios individuais e adaptados para cada paciente no perodo ps-parto tardio importante para a recuperao da purpera . No entanto, percebe-se que esse atendimento no comumente encontrado na rotina hospitalar da maioria das maternidades (MESQUITA, 1999). Durante a gestao, o estiramento da musculatura abdominal indispensvel para permitir o crescimento uterino, ocorrendo, portanto, uma separao dos feixes dos msculos retos abdominais. Esta DMRA no provoca desconforto nem dor, apresentando incidncia menor em mulheres com bom tnus abdominal antes da gravidez. A incidncia, durao e complicao a curto e longo prazo da DMRA na gravidez no tm sido bem investigadas. So considerados fatores predisponentes para a DMRA: obesidade, gestaes mltiplas, multiparidade, poliidrmnio, macrossomia fetal e flacidez da musculatura abdominal pr-gravdica, por levar a uma maior distenso abdominal durante a gravidez. A incidncia da DMRA maior no terceiro trimestre da gestao e no ps-parto imediato. percebida inicialmente no segundo trimestre da gestao, apresentando diminuio no ps-parto tardio, porm no desaparecendo completamente at um ano aps o parto. A DMRA supra-umbilical a mais significativa e a mais freqente (VALADARES, 2002). Durante a gestao, h uma anteverso plvica acompanhada ou no de uma hiperlordose lombar. Na maioria das gestantes h uma tendncia de horizontalizao do osso sacro. Essas alteraes determinaro uma mudana do ngulo de insero dos msculos abdominais e plvicos, resultando numa distenso excessiva dos mesmos, com conseqente prejuzo do vetor de fora destes msculos, com uma diminuio na fora de contrao. Essas alteraes biomecnicas observadas no puerprio so decorrentes das modificaes fsicas pertinentes gravidez. Aps o parto, inicia-se um processo lento de reverso, que dura em mdia seis semanas, podendo se arrastar at trs meses ps-parto. Assim, percebe-se a necessidade de exerccios fsicos no psparto, desde que sejam supervisionados e direcionados por profissionais especializados, objetivando acelerar o processo de retorno s condies pr-gravdicas (VALADARES, 2002).

24 Em estudos recentes observou-se a necessidade de um programa de exerccios para resoluo mais breve da DMRA no ps-parto tardio e remoto, a partir da comparao entre um grupo que realizava atividades fsicas controladas durante a gestao e ps-parto (grupo de tratamento) e outro grupo, controle. No grupo controle foi observada uma grande incidncia de DMRA superior a 3 cm, havendo uma demora da resoluo espontnea desta condio, com influncia na biomecnica postural e dficit na funo de sustentao dos rgos plvicos e abdominais (MESQUITA, 1999). A atuao da fisioterapia no ps-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos msculos abdominais e plvicos, conscientizar as purperas sobre a importncia da continuidade dos exerccios iniciados neste perodo e sobre o retorno para o atendimento no ps-parto tardio (GRABNER, 2000). Para Souza et al (1999), todas as mulheres logo aps o parto, deveriam ser acompanhadas pelo fisioterapeuta obstetra para ter uma melhor recuperao. Infelizmente, a prtica fisioteraputica ps-parto mantida em um nmero mnimo de maternidades. O trabalho do fisioterapeuta no puerprio consiste na preveno e no tratamento de alteraes do sistema msculo esqueltico, respiratrio e circulatrio, englobando tambm orientaes gerais. A atuao da fisioterapia no ps-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos msculos abdominais e plvicos e conscientizar a purpera sobre a importncia da continuidade dos exerccios iniciados neste perodo. Para Kisner e Colby (2005), o tratamento da distase dos retos consiste em testar todas as mulheres grvidas quanto presena de distase dos retos antes de realizar exerccios abdominais e realizar exerccios corretivos para distase dos retos sem outros exerccios abdominais at que a separao tenha diminudo para 02 cm ou menos. Quando isso ocorrer, os exerccios abdominais podero ser retomados, mas a integridade da linha alba dever ser monitorada para certificar-se que a separao continua a diminuir. Qualquer atividade fsica direcionada ao msculo abdominal, para gestantes, no poder ser desenvolvido a partir do 3 trimestre, uma vez que se torna difcil para a gestante iniciar um treinamento neste perodo. Por isso a importncia de uma prvia avaliao da gestante, quanto ao ms gestacional e a paridade imprescindvel (POLDEN, 2005). Numa gestante multpara, a proporo maior de abertura dos retos, pois sua musculatura j foi testada, exigida com gestaes anteriores. A atividade de propriocepo dos msculos abdominais deve ser iniciada no puerprio imediato.

25 Portanto, relevante ressaltar a atuao preventiva no ps-parto imediato e tardio, principalmente para aquelas que relatam flacidez, fraqueza da musculatura do reto abdominal durante a gestao (SOUZA, 1999). Kisner e Colby (2005) citam alguns exemplos de exerccios corretivos para distase dos retos abdominais vo do menos cansativo para o mais cansativo. Elevao da cabea posicionando a mulher em decbito dorsal com ps apoiados e joelhos fletidos, mos cruzadas sobre a linha mdia da distase para dar suporte regio um dos exerccios que podem ser realizados pelos fisioterapeutas. medida que ela expira, levanta apenas a cabea do plano at o ponto anterior ao aparecimento de uma salincia. Suas mos podem empurrar delicadamente os msculos retos em direo linha mdia, fazendo a gestante abaixar sua cabea lentamente e relaxar. Esse exerccio enfatiza o msculo reto abdominal e minimiza os oblquos (POLDEN, 2005).

Exerccios Corretivos Para Distase dos Msculos Retos Abdominais

A elevao da cabea com inclinao plvica um outro tipo de exerccio que pode ser realizado durante a prtica fisioteraputica na correo da distase de reto abdominal. A paciente fica em posio dorsal com joelhos fletidos e ps apoiados, os membros superiores so cruzados sobre a distase e tracionados em direo linha mdia, levantando lentamente sua cabea do cho enquanto faz simultaneamente uma inclinao plvica posterior, abaixando lentamente sua cabea e relaxando (KISNER; COLBY, 2005). Todas as contraes abdominais devem ser feitas com expirao de modo a minimizar a presso intra-abdominal. Somente os exerccios de elevao de cabea e deslizamento das pernas do paciente posicionado em decbito dorsal com joelhos fletidos e ps apoiados e pelve em inclinao posterior. A mulher mantm a inclinao plvica medida que desliza primeiro um p pelo cho at que a posio ereta deva ser usada at que a separao seja corrigida para dois ou dois dedos de largura. medida que a gestao prossegue, os msculos abdominais no suportam exerccios cansativos. Estes pecisaro ser adaptados, para ir ao encontro das necessidades de cada gestante. Deve ser feita sempre uma verificao da distase dos retos abdominais antes de iniciar um programa de exerccios afim de no provocar maior ruptura (POLDEN, 2005).

26 Segundo Kisner e Colby (2005), ela deve parar de deslizar o p no ponto que no conseguir manter a inclinao plvica. Lentamente ela levanta os membros inferiores, a respirao deve ser coordenada com o exerccio de modo que ocorra contrao abdominal com expirao. Este exerccio pode ser feito com os membros inferiores ao mesmo tempo se os msculos abdominais puderem manter a inclinao plvica durante todo o exerccio. Souza et al (1999), relatam o resultado da aplicao de um protocolo fisioterpico de 6 18 horas aps o parto. Nessa experincia foram atendidas 50 purperas no perodo de abril a setembro de 1998. Um instrumento de medida de preciso (paqumetro) foi utilizado para medir o grau de distase antes e aps a aplicao do protocolo. A pesquisa apontou uma reduo na distase de 12,5% nas pacientes submetidas ao tratamento.

27 Ergonomia

Conceito

De acordo com a Ergonomics Research Society (1949), Ergonomia o estudo do relacionamento entre o homem e seu trabalho, equipamento e ambiente e, particularmente, a aplicao dos conhecimentos de anatomia, fisiologia e psicologia na soluo dos problemas surgidos desse relacionamento. J para Wisner (1987), Ergonomia o conjunto dos conhecimentos cientficos relacionados ao homem e necessrios concepo de instrumentos, mquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o mximo de conforto, segurana e eficincia. As condies de trabalho incluem aspectos relacionados ao levantamento, transporte e descarga de materiais, ao mobilirio, aos equipamentos e s condies ambientais do posto de trabalho e prpria organizao do trabalho. A anlise ergonmica do trabalho um processo construtivo e participativo para a resoluo de um problema complexo que exige o conhecimento das tarefas, da atividade desenvolvida para realiz-las e das dificuldades enfrentadas para se atingirem o desempenho e a produtividade exigidos (Manual de aplicao da Norma Regulamentadora n 17, 2002). Nos locais de trabalho as condies de conforto devem estar de acordo com a Norma Regulamentadora n 17 do Ministrio do Trabalho, no que diz respeito ao rudo, temperatura, umidade e iluminao. O posto de trabalho deve ser planejado ou adaptado para a posio, seja em p ou sentada (Ministrio do Trabalho e Emprego). Para sentarse, a cadeira dever ter encosto e brao de apoio, apoiando bem as costas, sentando-se sobre os glteos, permitindo aos joelhos relaxar em ngulo reto, e aos ps, descansar no cho. Permanecendo muito tempo nesta posio, estimular a circulao realizando flexo plantar e dorsal dos ps alternadamente (bombeamento tbio trsico). Para trabalho manual sentada, os mveis devem propiciar gestante condies de boa postura, visualizao e operao e devem ter, no mnimo, altura e caractersticas da superfcie de trabalho compatveis com o tipo de atividade, com a distncia requerida dos olhos ao campo de trabalho e com a altura da cadeira. O espao deve permitir posicionamento e movimentao dos seguimentos corporais (Manual de aplicao da Norma Regulamentadora n 17, 2002). As cadeiras utilizadas no posto de trabalho devem ter altura apropriada estatura da grvida e natureza da funo exercida, com borda frontal arredondada, encosto com

28 forma levemente adaptada ao corpo para proteo da coluna lombar e suporte para os ps que se adapte ao comprimento da perna da mesma. Para as atividades em p, a grvida poder utilizar uma cadeira para descanso entre as pausas e outro apoio para elevar as pernas (Manual de aplicao da Norma Regulamentadora n 17, 2002). Os assentos utilizados nos postos de trabalho devem atender aos seguintes requisitos mnimos de conforto, segundo a NR 17: altura ajustvel estatura do trabalhador e natureza da funo exercida; caractersticas de pouca ou nenhuma conformao na basedo assento; borda frontal arredondada; encosto com forma levemente adaptada ao corpo para proteoda regio lombar.

29 Gravidez e sua Relao com os Aspectos Ergonmicos e Laborais

Todas as modificaes anatmicas e fisiolgicas trazem desconforto mulher gestante, contudo so consideradas normais na gravidez sadia. Quando estes desconfortos se somam a algumas atividades de trabalho ou no adaptao ao mesmo, pelo uso inadequado dos equipamentos, utenslios e mobilirios utilizados, pode acarretar riscos que comprometem a sade da trabalhadora gestante. Este fato pode prorrogar-se alm da gravidez, afastando a trabalhadora de suas atividades, no apenas no perodo gestacional, mas aps o parto ou at mesmo invalidando-a para atividades produtivas (PINHEIRO e ESTARQUE, 2000). A gravidez exige adaptaes que excedem ao controle da mulher, ela espera que mesmo grvida possa continuar a desenvolver todos os trabalhos que fazia anteriormente, porm as modificaes corporais sejam de ordem mecnica ou hormonal, a impedem de exercer determinadas atividades, principalmente as que necessitam de rapidez, concentrao, preciso, transporte de cargas, entre outras (BURROUGHS, 1995). A percepo da gestante dos transtornos desencadeados pela sua gravidez no ambiente de trabalho, na mudana de postura da empresa ou das colegas de trabalho em relao ao processo gestacional, cria outro ncleo de conflito, gerando estresse, seja pela eventual troca de atividade, substituio temporria ou permanente, reduo da remunerao, ou mesmo pelo medo da possibilidade da perda do emprego. As reaes do corpo em relao ao estresse so tanto psicolgicas como fisiolgicas, pois, o organismo reage de diferentes formas de acordo com o fator desencadeante. Por isso pode ocorrer um aumento da noradrenalina produzida nas glndulas supra-renais a qual acelera os batimentos cardacos e provoca um aumento na presso arterial, isso somado as alteraes fisiolgicas da gravidez pode desencadear agravos sade da gestante. Essa canalizao de energia pode reduzir a resistncia do organismo em relao s infeces, alm de no perodo gestacional ser fator desencadeante de aborto espontneo e no ps-parto dificultar a amamentao. Esses fatos fazem com que muitas trabalhadoras
se afastem de suas atividades em decorrncia destas patologias, as quais so decorrentes da prpria gravidez, outras agravadas ou desencadeadas pela atividade desenvolvida durante o processo gestacional. (PINHEIRO e ESTARQUE, 2000).

A Ergonomia e a Obstetrcia, embora, sejam disciplinas cientficas diferenciadas, esto ajudando na construo desta fundamentao, pois ambas

30 trabalham com o mecanismo fisiolgico do corpo humano e a maneira que utilizado para o desenvolvimento das atividades, ou seja, visando a promoo da sade e preveno de agravos que possam ser desencadeados na relao entre trabalho e gravidez. A inter-relao dessas cincias pode se constituir em importante ferramenta para colaborar na busca de alternativas, melhoria da atividade produtiva da mulher, em um momento cclico e singular de sua vida, que voluntria ou involuntariamente, no envolvem apenas a trabalhadora e a empresa, mas tambm outro ser, que ainda no sobrevive, to pouco decide sobre si mesmo, sem o auxlio do corpo materno (BURROUGHS, 1995). As recomendaes ergonmicas e obsttricas abordam vrios aspectos similares entre si, relacionados: posturas, movimentos, fatores ambientais, de relacionamentos inter-pessoais, de organizao, enfim, todas as exigncias especficas que envolvam a gestante em seu trabalho, onde o seu foco se volta no apenas para adaptao do trabalho, mas para a condio de sade da mulher que est gestando, e que certamente ir continuar a desempenhar suas atividades laborais antes e aps a parturio (BURROUGHS, 1995). A trabalhadora gestante est sujeita a algumas leses ou riscos ergonmicos, quando adota postura forada, levanta peso ou faz atividade com movimentos repetitivos. Se associarmos idade gestacional (perodo em semanas de gestao contada partir do primeiro dia da ltima menstruao), como um fator relevante, dependendo do trimestre gestacional (a gestao normal dividida em trs trimestres), poder ter riscos gestacionais (prprios da gravidez) e riscos associado ao trabalho, que podem comprometer a sade materna e fetal, os quais podem levar a abortos espontneos ou partos prematuros segundo, a Ocupational Health Clinics For Ontrio Workers Inc (1998). As algias posturais so sintomas que afetam o bem-estar de um nmero considervel de gestantes, despertando por isso muito interesse no meio cientfico, principalmente quando se referem quelas que so prejudicadas no seu cotidiano domstico e profissional (FERREIRA & NAKANO, 2000). O perodo de maior risco para desenvolver leses, durante a gestao o ltimo trimestre (stimo, oitavo e nono ms de gravidez), quando o volume de peso corpreo maior, seu abdome aumentado tambm dificulta a execuo de determinadas tarefas, como erguer objetos, a gestante ter dificuldades de aproximao da carga. Este fato aumenta a tenso muscular, a abertura da musculatura abdominal (distase), provocada

31 pela separao dos msculos retro-abdominais, comuns na gestao, produz reduo da fora muscular, isso pode ser um risco de acidente no transporte de carga (BURROUGHS, 1995).

Fatores de Riscos Ocupacionais e sua Relao com o Processo Gestacional

A questo dos riscos em geral tratada pelas normas NR5 (CIPA), NR7 (PCMSO) e NR9 (PPRA). Na NR5, fica estabelecido que cabe CIPA identificar os riscos do processo de trabalho, e elaborar o mapa de riscos, com a participao do maior nmero de trabalhadores, com assessoria do SESMT (Manual de aplicao da Norma Regulamentadora n 17, 2002). A idade gestacional constitui um fator de risco na gestao, pois, dependendo da atividade desenvolvida pela mulher, como esforo fsico penoso, levantamento de peso e longas horas de trabalho podem desencadear parto prematuro e baixo peso do beb ao nascer, segundo a Occupational Health Clinics For Ontrio Workers Inc (1998). O Ministrio da Sade (2000) aps extensivas investigaes de bito materno e infantil tem reforado sua ateno aos cuidados do pr-natal, parto e puerprio, como forma de minimizar estes agravos. Os fatores de riscos na avaliao da gestante, segundo o Ministrio de Sade (BRASIL, 2000) esto vinculados histria pregressa de sade da mesma e de seus familiares, s condies sociais, biolgicas, genticas, obsttricas e clnicas, ou seja, no atendimento s gestantes, devem ser investigados todos estes tens. Os dados relacionados ao trabalho esto vinculados condio social, contudo, a nfase dada a este tpico tem sido pouca, isso pode ser observado nos trabalhos indexados nas bases de dados nacionais e internacionais. Uma leso muito comum entre as gestantes trabalhadoras a sndrome do tnel do carpo que agravado neste caso pelo aumento de peso da mulher, edema e pelo nmero e aumento dos vasos sanguneos, seus sintomas freqentes so o formigamento, dor e reduo da fora da mo segundo a Ocupational Health Clinics For Ontrio Workers Inc (1998). Os trabalhos repetitivos por si s podem desenvolver essa sndrome, isto somado gestao um fator de risco elevado, contudo como essas leses so diferentes de percepo visual (diferente de uma outra doena que possa ser vista), os fatos so muitas vezes ignorados, e a reverso por vezes quase nula, somente

32 sendo observado alguns resultados positivos aps o ato cirrgico (BURROUGHS, 1995). Muitos trabalhos so desenvolvidos na postura esttica em p ou sentada por longos perodos, sem que haja uma rotatividade, o que gera uma sobrecarga circulatria e dores nos membros inferiores. Na gestante h um agravante, pois h dificuldade de retorno venoso causado pelo aumento de peso, edema e pelo nmero de vasos e tamanho do calibre aumentado dos mesmos, alm do volume de sangue que se altera de aproximadamente 1.5 ml a mais, o que pode acarretar alm de desconforto, dores e varizes nos membros inferiores e congesto plvica provocando tambm varizes na regio vulvar a qual pode dificultar o parto normal (RESENDE, 1998). Outro fator que necessrio considerar que na maioria dos trabalhos se utiliza mais o membro superior, cabea e tronco. Assim, a inclinao do corpo, para o desenvolvimento de determinadas tarefas poder sobrecarregar os msculos, tendes e articulaes para o desenvolvimento das tarefas, em se tratando da trabalhadora ser gestante deve-se considerar esse fator alm do peso extra, adquirido em funo da gravidez. A gestante para inclinar ou curvar seu tronco encontrar dificuldade pelo volume do abdome, provocando, ou melhor, dificultando sua respirao alm da tenso muscular, ela ter uma sobrecarga muscular e respiratria o que poder provocar dor ou incio de uma leso, principalmente se levar em conta que h um aumento, considerado normal, at o final da gestao de aproximadamente 9 12 kg no organismo materno. Esse aumento devido alterao dos vasos do volume sanguneo, do aumento do tero, do lquido amnitico, o peso do feto, a placenta, o volume das mamas, alm, das reservas nutricionais armazenadas para amamentao aps o parto (BURROUGHS, 1995). Essa mudana na estrutura corporal da mulher, na gravidez, acarreta dores principalmente nas costas, devido alterao da postura, dor no baixo ventre, devido ao aumento do tero e dores nos membros inferiores, ocasionados pelo edema, dificuldade de retorno venoso e aparecimento de varizes. Considerando que tanto o trabalho em p ou sentado tambm desencadeia desconfortos semelhantes e quando associados gravidez compromete a sade da trabalhadora levando a afastamentos ou uso de medicamentos para alvio dos sintomas. A medicina por mais que tenha evoludo na obstetrcia em termos de desconfortos tem dificuldade em realizar uma investigao aprofundada, ou quando feita, pouco pode intervir, a no ser recomendando troca de funes ou fornecendo atestados de repouso (PINHEIRO e ESTARQUE, 2000).

33 A trabalhadora muitas vezes no menciona seu local de trabalho ao seu obstetra, como tambm no relata as queixas de desconfortos, pois, tem medo das orientaes mdicas para troca de funo, principalmente pela possvel perda de seu emprego, caso apresente atestados ou recomendaes mdicas ao seu empregador. O fator social diante a gravidez na maioria das vezes o motivo de muitos agravos de sade das trabalhadoras, mesmo que lhe seja garantido por lei, alguns direitos por um determinado tempo, a mulher esconde muitos sinais e sintomas de sua sade para proteger o seu vnculo empregatcio que lhe garantir o sustento familiar (BURROUGHS, 1995). As trabalhadoras gestantes, muitas vezes, continuam a exercer suas atividades, aps se descobrirem grvidas, da mesma maneira com que vinham desenvolvendo anteriormente, mesmo aps a comunicao chefia. Muitas atividades requerem um trabalho mais rduo, em uma posio esttica, sem intervalos regulares, isso eleva os riscos obsttricos, os quais podem desencadear patologias como: a hipertenso arterial e a infeco urinria. Essas patologias podem ser associadas a pouca ingesto hdrica, por comprometimento no esvaziamento vesical, por trabalhar em uma posio que aumente o dbito cardaco ou atividade que exige esforo, entre outros fatos, so riscos desencadeantes de partos prematuros (PINHEIRO e ESTARQUE, 2000). Todas estas alteraes de ajuste do corpo feminino para a gravidez, somada a postura adotada para desenvolvimento das atividades no trabalho, podem sobrecarregar a estrutura corporal, aumentando os riscos de leso, ou levando ao afastamento temporrio da trabalhadora, ou ainda, desencadear algumas morbidades para a mesma, como problemas cardacos - pela dificuldade de retorno venoso, o qual j se acentua com a gravidez pelo aumento do volume sanguneo e pela posio adotada na atividade, que aumenta o dbito cardaco e diminui a oxigenao dos tecidos (RESENDE, 1998). A gestante deve ser afastada de suas atividades laborativas no mnimo 04 (quatro) semanas antes da data prevista para o parto, tendo direito a 120 (cento e vinte) dias de afastamento, de acordo com a Constituio do Brasil, promulgada em 05.10.1988, no Captulo II, dos Direitos Sociais, item XVIII, art. 7, a gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, faz jus a uma licena de 120 dias (Ministrio do Trabalho e Emprego). Os riscos da gravidez ligados ao trabalho, segundo a Occupational Health Clinics For Ontrio Workers Inc (1998) so:

34 1. Ficar de p por mais de 3 horas por dia 2. Trabalhar em alguma mquina industrial, principalmente se ela vibra muito ou que seu funcionamento exija um grande esforo; 3. Executar tarefas difceis, como levantar pesos, empurrar ou puxar objetos grandes ou grandes trabalhos de limpeza; 4. Executar tarefas repetitivas, como as que so realizadas em linhas de produo: 5. Estar sujeita a fatores ambientais, como nveis de rudos elevados ou altas temperaturas; 6. Trabalhar em jornadas longas; 7. Estar exposta a doenas transmissveis ou infecciosas; 8. Estar exposta a substncias qumicas ou txicas.

35 CAPTULO III - ORIENTAES POSTURAIS BSICAS PARA GESTANTES NAS ATIVIDADES DA VIDA DIRIA Os objetos que construmos e as coisas que fazemos, fornecem uma ponte entre a nossa realidade interna e o mundo externo. Nas nossas atividades no dia-a-dia, mostramos nosso cuidado sobre como sobreviver, estar confortvel, ter prazer, solucionar problemas, expressar nossa relao com os outros e o mundo mais amplo da sociedade (HAYES, 2002). O fisioterapeuta, atravs de orientaes posturais e exerccios, tem como objetivo evitar e prevenir leses musculares, pois conta com atividades que propiciam gestante pensar e viver o corpo em modificao, propondo-se a modificar as regras que inibem a conscincia corporal atravs da reeducao postural. Para conseguir uma postura correta durante a gestao, sugerem-se algumas orientaes posturais bsicas para que a gestante tenha um mximo de conforto, segurana e desempenho eficientes nas suas atividades de vida diria (FERREIRA & NAKANO, 2000). O perodo de gestao gera importantes repercusses na postura corporal, na marcha e no retorno venoso, alm de desencadear dores lombares e desconforto respiratrio. Em virtude dessas alteraes, o fisioterapeuta deve atuar em grupos de gestantes, orientando quanto s posturas corporais, exerccios de alongamento, relaxamento e auxlio ao retorno venoso, orientaes sobre exerccios respiratrios, alm de incentivo ao aleitamento materno e orientaes sobre cuidados com o beb. Deve-se destacar a importncia do desenvolvimento de atividades em grupo, que alm da realizao das atividades anteriormente descritas, possibilita um espao de partilha de medos, inseguranas, expectativas e experincias (DE CONTI, 2002). O fisioterapeuta, aps anlise da atividade, pode atuar na facilitao do envolvimento da grvida, atravs de um ambiente teraputico adequado, a reflexo das suas situaes de vida diria e desenvolve habilidades no desempenho das tarefas essenciais aos papis que exerce na vida. Acredita-se que, atravs destas orientaes, a fisioterapia pode prevenir e tratar complicaes relacionadas ao ambiente de trabalho, bem como nas atividades da vida diria durante a gestao. Estas orientaes devem ser seguidas e entendidas pelas gestantes de forma adaptvel e gradual, modulando tempo e fora s condies individuais no decorrer do perodo gravdico e puerperal (LANCMAN, 2004).

36 Consideraes Ergonmicas no Perodo Gravdico e Puerperal Sabendo-se das modificaes que a gestao causa, este estudo, atravs destas orientaes, busca prevenir acidentes domsticos e laborais, manter as habilidades da gestante, para que possa fazer os movimentos necessrios no dia-a-dia com segurana, facilitando o seu desempenho. O estudo da influncia da atividade fsica e da permanncia na postura ereta durante a gestao vem merecendo destaque na literatura, dada a sua importncia em sade pblica, entre outros aspectos por serem fatores potencialmente modificveis. Tais estudos focalizaram inicialmente a atividade fsica ocupacional e, posteriormente, atividades fsicas cotidianas e exerccios fsicos (BARROS, 2002). Segundo a NR 17, para sentar-se, a cadeira dever ter encosto e brao de apoio, apoiando bem as costas, sentando-se sobre os glteos, permitindo aos joelhos relaxar em ngulo reto, e aos ps, descansar no cho. Permanecendo muito tempo nesta posio, estimular a circulao realizando flexo plantar e dorsal dos ps alternadamente (bombeamento tbio trsico). Para trabalho manual sentada, os mveis devem propiciar gestante condies de boa postura, visualizao e operao e devem ter, no mnimo, altura e caractersticas da superfcie de trabalho compatveis com o tipo de atividade, com a distncia requerida dos olhos ao campo de trabalho e com a altura da cadeira. O espao deve permitir posicionamento e movimentao dos seguimentos corporais. Os assentos utilizados nos postos de trabalho devem atender aos seguintes requisitos mnimos de conforto (Manual de aplicao da Norma Regulamentadora n 17, 2002): altura ajustvel estatura do trabalhador e natureza da funo exercida; caractersticas de pouca ou nenhuma conformao na basedo assento; borda frontal arredondada; encosto com forma levemente adaptada ao corpo para proteoda regio lombar.

Trabalhar regularmente em p pode causar ps doridos, edemas em membros inferiores, varizes, fadiga muscular geral, dores na regio lombar, rigidez cervical e nos ombros, bem como outros problemas de sade. Durante a gravidez, o volume total de sangue de uma mulher pode aumentar 30-40% e a atividade do corao aumenta tambm. O sangue tem tendncia para se concentrar nas veias mais profundas das pernas, o que pode trazer um risco de tromboses e varizes bem como desmaios (se a

37 funcionria passar longos perodos em p, especialmente num ambiente quente). O risco de dar luz uma criana pequena (peso natal 10 vezes inferior ao percentil para a idade e peso gestacionais) maior entre as mulheres que trabalham pelo menos 6 horas por dia em p (BARROS, 2002). As funcionrias grvidas ficam mais afastadas das bancadas e mesas de trabalho em relao aos outros funcionrios, as ancas esto posicionadas mais para trs, e de modo a realizar as suas tarefas, estas funcionrias aumentam a flexo do tronco, aumentam a anti-inflexo dos antebraos e estendem mais os braos. Sempre que for possvel, a altura das superfcies de trabalho dever ser ajustada (BURROUGHS, 1995).

Ginstica Laboral

A Ginstica Laboral para Gestantes se traduz em melhora significativa na diminuio de queixas, afastamento do trabalho, faltas e diminuio de sintomas como lombalgias, dorsalgias, ansiedade / depresso, dores de cabea, aumentando o bem estar, a melhoria no relacionamento interpessoal e maior conhecimento sobre as mudanas fsicas e psicolgicas no perodo gestacional (PINHEIRO e ESTARQUE, 2000). Entre todos os aspectos que envolvem as Leses por Esforos Repetitivos/ Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT), destaca-se a discusso das medidas de enfrentamento da problemtica. Mais do que a atuao sobre os fatores de risco ou a nfase sobre a manifestao somtica, considera-se que as medidas e atitudes preventivas devem guiar as principais aes nesta rea. Certamente, a anlise aprofundada de todas as condicionantes psicossociais, organizacionais, ambientais e as caractersticas individuais de quem trabalha devem trilhar os caminhos da preveno (CHAFFIN, 2001). Para KRUISE (1992), a ateno pr-natal promove a interao entre gestante e equipe multiprofissional de sade, onde h a possibilidade de se diagnosticar fatores de risco e realizar aes preventivas. Afirma ainda que a proteo maternidade deveria iniciar pela melhor informao das gestantes objetivando uma viso clara da vida familiar, responsabilidades e cuidados no incio, durante e aps a gestao. Existe ainda a necessidade em levar estes conhecimentos s gestantes na prpria empresa com o intuito de diminuir as complicaes durante a gestao e promover uma gestao saudvel e tranqila para funcionria. Com isso a funcionria gestante passa a ter outra

38 posio dentro do quadro funcional da empresa. A prtica da ginstica laboral, lhes assegura um trabalho com segurana, conforto e confiana, fazendo com que a gestante tenha mais motivao e disposio para a sua performance no trabalho. Segundo Hanlon (1999), os exerccios durante a gravidez j foram considerados um tabu. As mulheres eram aconselhadas a ficar em p o mnimo possvel; uma vida sedentria era incentivada. Este tabu foi superado atravs das palestras preliminares, com isso as funcionrias aprenderam a importncia da atividade fsica em todos as fases da vida feminina e que durante a gravidez os benefcios dos exerccios so imprescindveis, no s para a mulher, mas tambm para o desenvolvimento do feto. A Ginstica Laboral praticada com intervalos de cinco a dez minutos dirios. O seu objetivo proporcionar ao funcionrio uma melhor utilizao de sua capacidade funcional atravs de exerccios de alongamento, de preveno de leses ocupacionais e dinmicas de recreao. Existem dois tipos de Ginstica Laboral: a Preparatria e a Compensatria, segundo Chaffin, 2001.

Ginstica Preparatria: realizada antes ou logo nas primeiras horas do incio do trabalho. Na maioria das vezes no possvel implantar em todos os setores antes de iniciar a jornada, mas logo no seu incio e isso no descaracteriza como preparatria. Ela constituda de aquecimentos e ou alongamentos especficos para determinadas estruturas exigidas. O objetivo aumentar a circulao sangunea, lubrificar e aumentar a viscosidade das articulaes e tendes. Geralmente tem durao de 5 a 10 minutos.

Ginstica Compensatria: realizada no meio da jornada de trabalho, como uma pausa ativa para executar exerccios especficos de compensao. Praticada junto s mquinas, mesas do escritrio e eventualmente no refeitrio ou em espao livre, utilizando exerccios de descontrao muscular e relaxamento, visando diminuir a fadiga e prevenir as enfermidades profissionais crnicas. Nas figuras 8 e 9, so observadas alguns posicionamentos durante a ginstica laboral.

39 Figura 8: Ginstica laboral

Fonte: www.movimentoesaude.com.br

Figura 9: Ginstica Laboral

Fonte: www.movimentoesaude.com.br

40 Sentada, com as mos apoiadas no assento. Realizar movimentos com os ps em todas as direes:

Sentada com a coluna ereta e os ps para baixo, estender e flexionar os joelhos, alternadamente, com os ps em dorsiflexo.

Sentada de pernas cruzadas, inclinar a cabea para o lado, mantendo por 30 segundos, sem elevar os ombros. Alternar a posio.

41 Dirigir

O Cdigo Brasileiro de Trnsito no probe que as grvidas conduzam, mas preciso atentar para alguns cuidados para preservar a sade da gestante e do beb. De acordo com a Abramet, 2001 (Associao Brasileira de Medicina de Trfego), a situao de cada gestante deve ser analisada de maneira diferente, pois uma gravidez de risco, por exemplo, torna desaconselhvel a direo. Alguns cuidados devem ser

observados, como evitar estresse fsico e mental, ficar longos perodos na direo e trafegar em vias mal conservadas. Aps muitas horas em frente ao volante, os membros inferiores das gestantes tendem a apresentar edemas prejudicando tambm o aparelho circulatrio do concepto, sendo aconselhvel a realizao de pequenos intervalos, a fim de alongar-se. Outro aspecto importante o uso do cinto de segurana de trs pontos. A parte plvica do cinto (faixa subabdominal) deve ser colocada abaixo da protuberncia abdominal, ao longo dos quadris e na parte superior das coxas, conforme mostra a figura 7. A maioria dos estudos demonstra que os agentes de traumatismos abdominais, mais comuns, so os acidentes automobilsticos (ANDRADE, 2004). A gestante sempre deve usar o cinto de trs pontos, seja na direo ou como passageira. Se o carro no possuir tal opo no banco traseiro, por exemplo, prefervel que ela se acomode no banco da frente (carona). Alm disso, torna-se necessrio ajustar a altura do banco e do volante para que seja respeitada a distncia mnima de 15 centmetros entre a direo e o abdome. indicado que o volante fique na posio mais elevada possvel, deixando a direo afastada do abdome da gestante. J o encosto do banco deve ficar perpendicular ao assento, formando um ngulo de 90 graus, o que lhe dar maior conforto e segurana (Denatran, 2001). Os mdicos peritos examinadores, especialistas em Medicina de Trfego, ao avaliarem uma gestante candidata conduo ou j condutora de veculo automotor, e mesmo na condio de ocupante no condutora do veculo, devero alert-la sobre os riscos de leses traumticas inerentes ao deslocamento dos veculos e orient-la sobre a maneira de proteger a si prpria e ao concepto que abriga em seu tero (ABRAMET, 2001).

42 Figura 7: Correta utilizao do cinto de segurana durante a gestao.

Fonte: Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no. 1 So Paulo 2004

Na tentativa de diminuir a incidncia de complicaes do trauma abdominal fechado, pesquisas foram desenvolvidas acerca da eficcia do cinto de segurana em automveis (FRAGA, 2005). A utilizao adequada do cinto de segurana de trs pontos impede a ejeo da gestante para fora do veculo. Por outro lado, a no utilizao do cinto de segurana ou de forma incorreta aumenta em sete vezes a mortalidade materna e em quatro, a fetal. Portanto, os cintos de fixao abdominal ensejam maior risco de compresso uterina com possvel DPP, conforme Departamento Nacional de Trnsito (Denatran, 2001).

43 Figura 8: Cinto de segurana de trs pontos e seu correto posicionamento em relao ao abdome durante o perodo gravdico.

Fonte: Acervo da autora.

Autocuidados

- Escovar os dentes: aproximar-se ao mximo da pia, flexionar os dois joelhos com abertura lateral das coxas, evitando flexionar o corpo. Utilizar um banquinho de aproximadamente 20 cm para colocar um dos ps alternando-os; isto proporcionar uma postura adequada para realizar a tarefa, evitando sobrecargas na coluna (AMARAL, 2000). - Banho: Colocar alas de apoios no toalete e no chuveiro. Os produtos a serem utilizados durante o banho (shampoo, sabonetes, etc.), devem estar dispostos altura dos ombros ou acima da linha da cintura. Evitando uma inclinao do tronco e compresso abdominal ao abaixar-se. Durante o banho recomenda-se a utilizao de um banco no boxe sobre um tapete anti-derrapante. Para lavar os ps, sentar-se e cruzar uma perna sobre a outra. No final da gestao com o crescimento abdominal, a melhor forma

44 de faz-lo ser trazendo cada perna de encontro ao corpo. Aproveitar o momento do banho para realizar massagens circulares nas mamas e mamilos. Para lavar as costas utilize uma toalha de rosto dobrada no sentido do comprimento e lav-las na diagonal ou utilizar escova de cabo longo, trocando alternadamente de lado (AMARAL, 2000). - Maquiagem: Esta atividade deve ser realizada em um ambiente bem iluminado. O espelho deve estar na altura do rosto, para que a gestante no necessite curvar-se evitando uma sobrecarga na coluna vertebral. Se for realizada no banheiro, utilizar como auxlio o banquinho (AMARAL, 2000).

Idumentria (Com nfase na qualidade ergonmica do conforto)

Vesturio - A indumentria de uma gestante tambm deve ser ergonomicamente correta, pois seu corpo passa por modificaes todos os meses e suas roupas precisam acompanhar essas mudanas. A gravidez dividida em trs trimestres, do primeiro ao terceiro ms, do quarto ao sexto e do stimo ao nono ms de gestao, o abdome da gestante cresce significativamente nestes trs perodos, por isso existe a necessidade de uma roupa ergonomicamente correta para cada trimestre, que se ajuste ao corpo e seja confortvel. Deve-se dar preferncia para vestidos, pois so mais confortveis e fceis de vesti-los, no limitam os movimentos e mantm a postura favorvel ao dos msculos perineais e permitem uma melhor ventilao (MARTINS, 2005). Roupas ntimas As calas ntimas confeccionadas com tecido de algodo, so as mais indicadas, pois no perodo gravdico h maior sensibilidade e predisposio para infeces. Os soutiens mais indicados so os produzidos especificamente para gestantes, pois estes possuem as dimenses e ergonomia prprias para esta fase, em virtude de possurem alas mais largas e mais firmes para a perfeita sustentao do peso dos seios, que devero ficar bem prximos ao tronco, porm de maneira (GRAVE, 2004)

45 Figura 9: Roupas ntimas ideais pra uso no perodo gravdico e puerperal

.
Fonte: http://wwwzazoumodagestante.com.br

Calas compridas Devem ser evitados os elsticos apertados e que vinquem a pele, pois a pele do abdome encontra-se mais sensvel e torna-se desconfortvel (MARTINS, 2005).

Figura 10: Calas compridas adequadas ao perodo gravdico..

Fonte: http://wwwzazoumodasgestante.com.br

Blusas e vestidos - Devem ser mais largos na regio abdominal e devero ser mais compridos na parte anterior. Devero ser evitados os que sejam muito justos na regio dos seios, para no comprimi-los causando desconforto (MARTINS, 2005).

46 Figuras 11 e 12: Modelo de blusa e vestido para gestantes.

Fonte: http://wwwzazoumodagestante.com.br

Calados - Os ps, que sofrem com a maior sobrecarga no perodo, merecem cuidado especial. O calado deve ser confortvel e com proteo no solado para evitar impacto nos ps com reflexo indireto para a coluna (MARTINS, 2005). Deve-se evitar ao mximo o uso de sapatos com saltos altos, devido s alteraes de equilbrio, provocado pela mudana do centro de gravidade da gestante. Os calados devem ser confortveis, adequados estao e devem ter um salto discreto de 2 a 4 cm, e base larga. Deve-se evitar calados rasteiros e chinelos. O salto aconselhvel at 4 cm, para melhorar a circulao venosa dos membros inferiores e facilitar a deambulao. Por motivos bvios deve-se evitar sapatos com saltos acima de 5 cm ou muito finos. Alm de causarem desconforto e dor eles podem representar um risco maior de quedas e entorses. A ateno deve ser redobrada j que na gestao as articulaes se tornam mais frouxas devido ao da relaxina. (MARTINS, 2005).

47 Figuras 13 e 14: Calados adequados para uso durante a gestao.

Fonte: http://wwwzazoumodagestante.com.br

Atividades domsticas

A atividade domstica engloba os mesmos grupos de exposio e risco que as atividades profissionais. Os acidentes domsticos so importantes causadores de morbimortalidade em todo o mundo, o que os torna um srio problema de Sade Pblica. Existe a exposio a agentes qumicos (solventes, tintas, produtos de limpeza e tinturas); agentes fsicos (calor, microondas); biolgicos; atividades fsicas; e questes ergonmicas. Sugere-se que a gestante altere seu ambiente fsico, a fim de evitar quedas e escorreges acidentais: no utilizar tapetes soltos, usar guarnies nos carpetes para fix-los; retirar mveis baixos e pequenos (banquetas, mesas de centro, etc) a fim de no machucar-se; retirar cordes, arames e fios de telefones quando estes encontrarem-se em locais de passagem. Nos assoalhos: Evitar escadas sem corrimo; evitar transitar em pisos encerados; no sentar-se em cadeiras e sofs baixos e camas muito altas, pois haver um esforo fsico inadequado para levantar-se. Colocar iluminao adequada para noite (principalmente no caminho para o banheiro).Executar trabalhos intensos de limpeza so atividades fsicas que sobrecarregam o organismo gravdico, especialmente, entre o segundo e o terceiro trimestre conforme apontado por Amaral e Passini (2000). - Varrer: Procurar vassouras e rodos de cabos mais longos para no curvar-se durante a limpeza. Evitar torcer o tronco, empurrando o lixo para a frente do corpo. Estofar e engrossar o cabo facilitando a preenso

48 - Limpezas em geral: Manter a postura e fazer movimentos laterais e verticais amplos com os braos; associando a respirao, fortalecendo, desta maneira, a musculatura dos membros superiores e peitoral, que sustenta as mamas. Ao realizar tarefas domsticas em p (lavar loua, cozinhar, lavar roupa, passar roupa, etc), a gestante deve colocar um dos ps sobre um banquinho de aproximadamente 20 cm de altura, alternando-os; aproximar-se do mvel onde estiver realizando a tarefa. Tarefas em quatro apoios (lavar o cho, passar cera, limpar carpete, etc.), contrair o abdome, retificando a coluna e observar o relaxamento da musculatura perineal. Ao ajoelhar-se, colocar um pedao de espuma sob os joelhos para proteg-los. Para limpeza no solo, realizar movimentos amplos com os braos e tente trabalhar alternando-os (AMARAL & PASSINI, 2000). - Erguer objetos: A movimentao manual de cargas a maior causa de leses msculoesquelticos no local de trabalho e no ambiente domstico, nomeadamente problemas nos ombros e costas. As tarefas que envolvam levantar, baixar, empurrar, puxar ou segurar uma carga podem resultar em problemas graves para a sade. Sempre que uma tarefa requeira flexo prolongada do tronco (principalmente quando a carga baixa) existe um risco de leso nas costas mesmo quando a carga pequena ou pouco pesada, porque o tronco e a parte superior do corpo por si s j constituem tambm um peso. A gravidez aumenta a carga suportada pela gestante e por isso os riscos de movimentao manual de cargas so maiores, devendo ser evitadas estas situaes. Para uma gestante erguer algum objeto, com maior segurana, necessrio fletir os joelhos, abrir as pernas, encaixar a barriga entre elas. A fora deve incidir sobre os msculos das pernas e no sobrecarregando a musculatura da coluna lombar (FERREIRA & NAKANO, 2000). - Dormir, despertar e mudanas de decbito: Ao deitar-se, a gestante dever sentar-se na beira da cama, apoiar o tronco sobre o cotovelo, girando de costas, colocando as pernas sobre a cama. Para levantar, utilizar o processo inverso. Utilizar travesseiro que preencha o espao entre a cabea e os ombros e outro entre as pernas. Preferencialmente assumindo o decbito lateral esquerdo, pois esta posio permite um relaxamento dos msculos posteriores do tronco, diminuindo a compresso dos discos intervertebrais e facilita a circulao sangnea, principalmente a tero-placentria. Ao despertar, antes de levantar-se da cama, mexer as mos e ps com movimentos circulares para lubrificar estas articulaes, preparando-as para o movimento. Assumir o decbito lateral e apoiar o tronco sobre o cotovelo, levando as

49 pernas para fora da cama. Evitar levantar-se flexionando o tronco para frente, pois esta posio promove um afastamento dos msculos reto abdominais, prejudicando assim a funo de sustentao dos rgos abdominais e sua ao durante o perodo expulsivo. Sempre que possvel, importante que a gestante tenha perodos de repouso, especialmente para as que apresentem gravidez de risco (AMARAL & PASSINI, 2000). - Assumir a posio ortosttica: Ao ficar em p, a grvida deve deslocar o peso do corpo para a parte anterior dos ps, evitando sobrecarregar os calcanhares; para posicionar-se desta forma, basta fletir ligeiramente os joelhos, contraindo a regio gltea (FERREIRA & NAKANO, 2000). - Deambular: Para realizar esta atividade a grvida dever usando sapatos adequados: confortveis, de salto baixo e nivelados. Manter a cabea erguida e balanar os braos, alternando-os (FERREIRA & NAKANO, 2000). - Posies de Relaxamento: Em decbito dorsal, com a cabea apoiada em um travesseiro. Pr almofadas sob as pernas at que se forme um ngulo de aproximadamente 90 graus.

50 CONCLUSO

A Ergonomia e a Obstetrcia, embora sejam disciplinas cientficas diferenciadas, esto ajudando na construo desta fundamentao, pois ambas trabalham com o mecanismo fisiolgico do corpo humano e a maneira que utilizado para o desenvolvimento das atividades, ou seja, visando a promoo da sade e preveno de agravos que possam ser desencadeados na relao entre trabalho e gravidez. A interrelao dessas cincias pode se constituir em importante ferramenta para colaborar na busca de alternativas, melhoria da atividade produtiva da mulher, em um momento cclico e singular de sua vida, que voluntria ou involuntariamente, no envolvem apenas a trabalhadora e a empresa, mas tambm outro ser, que ainda no sobrevive, to pouco decide sobre si mesmo, sem o auxlio do corpo materno. O estudo da influncia da atividade fsica e da permanncia na postura ereta durante a gestao vem merecendo destaque na literatura dada a sua importncia em sade pblica, entre outros aspectos por serem fatores potencialmente modificveis. Tais estudos focalizaram inicialmente a atividade fsica ocupacional e, posteriormente, atividades fsicas cotidianas e exerccios fsicos. As orientaes sobre a atividade fsica devem ser enfatizadas durante a assistncia pr-natal, principalmente nas mulheres que no tm ajuda no trabalho domstico e/ou permaneam na postura em p parada por tempo prolongado. Sabendo-se das modificaes que a gestao causa, este estudo, atravs destas orientaes, busca prevenir acidentes domsticos e laborais, manter as habilidades da gestante, para que possa fazer os movimentos necessrios no dia-a-dia com segurana, facilitando o seu desempenho e, conseqentemente, promovendo seu bem estar fsico e mental.

51 REFERNCIAS

1. ALMEIDA, L.; SOUZA, E. Alteraes do sistema msculo-esqueltico e suas implicaes.In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada obstetrcia Aspectos de ginecologia e neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002 2. AMARAL, E.; PASSINI, R. Ambiente e gestao. In: NEME, B. (Org.). Obstetrcia bsica. 2 ed. So Paulo: Sarvier, 2000. AMARAL, 2000). 3. ANDRADE, A. B. et al. Exerccios fsicos e gravidez. GO Atual. mai./jul. 2004. 4. ARTAL, R.; CLAPP, J.; VIGIL, D. Exerccios durante a gravidez. Revista Virtual E.F - Artigos, Natal, v.2, n.5, jul. 2004. 5. ARTAL, R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B.; JOHN-REPOVICH, W. Orientaes de exerccios para a gravidez. In: ARTAL, R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B. O Exerccio na gravidez. 2.ed. So Paulo: Manole, 1999. 6. BARROS, S. M. O. Sade materna e fetal. In: BARROS, S. M. O.; MARIN, H. F.; ABRO, A. C. Enfermagem obstetrcia e ginecolgica: guia para a prtica assistencial. So Paulo: Roca, 2002. 7. Belo Horizonte: Health, 1999. 8. BRASIL. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Polticas de Sade. Urgncias e emergncias maternas: guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna. 2 ed. Braslia: MS, 2000. 9. BRASIL. MTE Normas Regulamentadoras de Segurana e Medicina do Trabalho, NR5-CIPA, NR7- PCMSO, NR9-PPRA e NR17-Ergonomia, do Ministrio do Trabalho e Emprego; 10. BRASIL. Puerprio, Parto e Aborto: Assistncia humanizada mulher. Braslia, DF: Ministrio da Sade. 11. BRICOT, B. Posturologia. 2. ed. So Paulo: cone, 2001. 12. BURROUGHS, A. Uma Introduo a Enfermagem Materna. 8 ed. Porto Alegre: Artmed.1995. 13. CHAFFIN. B; ANDERSSON, G. B; MARTIN, B. J.; Biomecnica ocupacional; Belo Horizonte; Ergo Editora; 2001. 14. DE CONTI, M.; CALDERON, I.; CONSONNI, E.; PREVEDEL, T.; DALBEM, I.; RUDGE, M. Efeito de tcnicas fisioterpicas sobre os desconfortos msculo-

52 esquelticos da gestao. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, 2003. 15. FERREIRA, C; NAKANO, A. Lombalgia na gestao: medidas preventivas. Fisioterapia Brasil, So Paulo, v.2, n.1, jan/fev. 2001. 16. FRAGA, G. P. et al. Trauma abdominal em grvidas. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. v.27. n.9. set. 2005. 17. GRABNER, L. Incidncia de Problemas no Ps-Parto Imediato. 136 f. Curso de Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianpolis, 2000. 18. GRAVE, Maria de Ftima. A modelagem sob a tica da ergonomia. So Paulo: Zennex, 2004. 19. GUYTON, A.; HALL, J. Tratado de fisiologia mdica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 20. HAYES, K. Manual de agentes fsicos. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. 21. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 4. ed. Barueri: Manole, 2005. 22. LANCMAN, S.; HELOANI, R. Psicodinmica do Trabalho: o mtodo clnico de interveno e investigao. Revista Produo, Set./Dez, 2004 23. MACHADO, A. Puerprio. In: SOUZA et al Fisioterapia aplicada Obstetrcia & aspecto de Neonatologia: uma viso multidisciplinar. 3 ed. Belo Horizonte: Health, 2000. 24. MARTINS, Suzana Barreto. O Conforto no vesturio: uma interpretao da ergonomia. Metodologia para avaliao de usabilidade e conforto no vesturio. 2005. 25. MESQUITA, L. MACHADO, A.ANDRADE, A. Fisioterapia para reduo da Distase dos Msculos Retos Abdominais no Ps-Parto. RBGO. So Paulo, v. 21, n. 5. jun.1999. 26. Ocupational Health Clinics For Ontrio Workers Inc (1998). 27. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em obstetrcia e ginecologia. 2.ed. So Paulo:Santos, 2000. 28. REZENDE, J. Obstetrcia. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998 29. REZENDE, J. Repercusses da gravidez sobre o organismo. In: Obstetrcia. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 30. REZENDE, J.; LINHARES, E. Endocrinologia do ciclo gestativo. In: Obstetrcia. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

53 31. ROMEM, Y.; MASAKI, D.I.; ARTAL, In: R. Ajustes R.; Fisiolgicos e

Endocrinolgicos

Gravidez.

ARTAL,

WISWELL,

R.A.;

DRINKWATER, B.L. O Exerccio na Gravidez. 2ed. So Paulo: Manole, 1999 32. SOUZA ET AL, Elza Lcia Baracho Lotti de. Fisioterapia aplicada obstetrcia & aspectos de neonatologia: uma viso multidisciplinar. 2. ed. 33. SOUZA, E. Exerccio na gravidez. In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada obstetrcia Aspectos de ginecologia e neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002 34. SOUZA, G. M. O esprito das roupas: a moda no sculo dezenove. SoPaulo: Cia. das Letras, 2001. 35. SPERANDIO, F.; SANTOS, G.; SOUZA, M.; ARAJO, C.; NESI, D. Anlise da marcha de gestantes: um estudo preliminar. Fisioterapia Brasil, So Paulo, jul/ago. 2003. 36. VALADARES, J. Adaptaes fisiolgicas da gestao. In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada obstetrcia Aspectos de ginecologia e neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. 37. Wisner, A. Por dentro do trabalho. Ergonomia: mtodo e tcnica. So Paulo, FTD/Obor.1987.

Referncias On-line

1. DEPARTAMENTO NACIONAL DE TRNSITO (Denatran). Ministrio das Cidades. Segurana no transporte de crianas e gestantes. So Paulo: Associao Brasileira de Medicina de Trfego (Abramet), 2001. Disponvel em: <http://www.denatran.gov.br/imagens/capacartilha_abramet.jpg>. Acesso em: 25/05/2008. 2. FERREIRA, Cristiane Homsi,J; NAKANO, A.M. Reflexes sobre as bases conceituais que fundamentam a construo do conhecimento acerca da lombalgia na gestante. Maio, 2001. Disponvel: Word Wide Web: http:// www.scielo.br/scielo.php. Acesso em :09/04/2008. 3. http://www.amigasdopeito.com.br

54 4. http://wwwzazoumodagestante.com.br .Acesso em 20/05/08 5. PINHEIRO, M; ESTARQUE, M. Estresse. Disponvel em:

<http://www.geocities.com/hotSprings/Oasis/84/8/estresse. html> Acesso em 23/04/2008. 6. Revista da Associao Mdica Brasileira. vol.50 no.1 So Paulo 2004 7. www.movimentoesaude.com.br/clinicacampinas/atividades/atividades-emgrupo/ginastica-laboral.html - 38k -