DIRECCIN REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOS DEPARTAMENTO DE PEDIATRA

GUA DE PRCTICA CLNICA DE PEDIATRA

OCTUBRE 2010

INDICE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

INTRODUCCIN .. OBJETIVOS .... MARCO CONCEPTUAL NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD...... ASMA BRONQUIAL...... SNDROME DE OBSTRUCIN BRONQUIAL. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA.. INFECCIN URINARIA. CELULITIS PERIORBITARIA CELULITIS DE OTRAS PARTES DEL CUERPO TUBERCULOSIS INFANTIL. SNDROME CONVULSIVO. ADENITIS CERVICAL.. URTICARIA AGUDA .....

Pg. 001 Pg. 002 Pg. 002 Pg. 003 Pg. 021 Pg. 040 Pg. 055 Pg. 079 Pg. 095 Pg. 105 Pg. 114 Pg. 137 Pg. 146 Pg. 154

INTRODUCCIN

El Hospital San Jos y el Departamento de Pediatra, enmarcado en las actividades del Plan Operativo Institucional, tiene como compromiso reducir la mortalidad de la poblacin atendida, a travs de lograr reducir la letalidad de las principales enfermedades del Paciente Peditrico por lo cual es necesario mejorar la atencin mdica, a travs de la estandarizacin en el Diagnstico y tratamiento de las principales enfermedades, por tal razn como parte del proceso de modernizacin se han elaborado las guas de prcticas clnicas, para dar un soporte cientfico y brindar una herramienta de calidad que sirva de base para brindar una mejor atencin.

OBJETIVO

Estandarizar las guas de prctica clnica de las principales patologas y as garantizar la calidad de atencin de los pacientes peditricos mayor de un mes y menor de 15 aos, que consultan al Hospital San Jos.

MARCO CONCEPTUAL

Se han formulado las presentes guas clnicas utilizando la metodologa de la Medicina Basada en Evidencias, como estrategias para lograr la estandarizacin en el manejo de casos, incorporando las mejores evidencias actuales necesarias para la atencin clnica con el objetivo de asegurar la calidad en los Servicios de Salud. Para la elaboracin de una gua clnica es necesario seguir el formato de la Estructura de la Gua Prctica Clnica segn la Norma Tcnica N 027/MINSA/DGSP-V01 del 04 de junio del 2005. Finalmente al ser las Guas de Prcticas Clnicas, herramientas de trabajo sobre las actividades operativas de los servicios son perceptibles y susceptibles de ser mejoradas, en la medida en que requieran incorporar nuevos conocimientos sobre el diagnstico y manejo de las enfermedades que abordan, permitan manejar nuevas tecnologas y recursos o mejorar los resultados alcanzados en su aplicacin. Por esta razn, el proceso de revisin es constante y el perodo para actualizarlas se ha establecido en dos aos.

GUIA DE PRCTICA CLINICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

I.

NOMBRE Y CODIGO :NEUMONIA AGUDA Neumonia viral no clasificada Neumonia bacteriana (Organismo clasificado ) Neumonias por organismo no clasificado J12 J15 J18

II.

DEFINICIN:
Infeccin del parnquima pulmonar causada por la agresin de microorganismos particularmente virus y bacterias. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la neumona adquirida fuera del ambiente hospitalario, hasta antes de 72 horas de hospitalizado y Neumona intrahospitalaria (NIH) es la neumona diagnosticada luego de 72 horas de permanecer en el nosocomio.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION DE LA GUIA DE N.A.C: Criterios de Inclusin: Nios de 60 das a 15 aos de edad, pacientes con signos y sntomas u otros hallazgos sugestivos de Neumona no complicada, adquirida por exposicin a organismos en la comunidad.

Criterios de Exclusin: La gua no est dirigida a los siguientes : Apariencia txica o que requiera cuidados intensivos, Neumonas complicadas ( derrame pleural, neumona multilobar, absceso pulmonar), persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar neonatal, hospitalizacin reciente con sospecha de infeccin intrahospitalaria (con

exposicin a flora nosocomial ), probable aspiracin de un cuerpo extrao, o contenido gstrico, inmunocompromiso congnito, adquirido o inducido por drogas, condiciones crnicas : fibrosis qustica, desnutricin severa, pacientes con sibilancias que mejoran al tratamiento de rescate con beta-agonistas y posteriormente no cumple criterios de hospitalizacin.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La neumona es la causa de 1 de cada 5 muertes de nios menores de 5 aos en el mundo, ms de 2 millones al ao. La falta de atencin por neumona lleva a que sean pocos los nios que tienen acceso a las intervenciones disponibles actualmente. Representa un problema sanitario grave especialmente en los pases en desarrollo, donde su frecuencia y gravedad dentro de la mortalidad infantil temprana, exige acciones efectivas para su control. Ms de 150 millones de episodios de neumona ocurren cada ao entre los menores de cinco aos en pases en desarrollo, con el 95% de casos nuevos a nivel mundial. Entre 11 y 20 millones de nios con neumona requerirn hospitalizacin y mas de 2 millones morirn por esta enfermedad. En Latinoamerica y el Caribe se reporta una incidencia de 0,22 casos por nio por ao. Siendo 0,26 a nivel mundial.0,29 para los pases en desarrollo y 0,03 en pases desarrollados.

FISIOPATOLOGA DE LA NEUMONIA
INGRESO DE AGENTE PATOGENO A LA VIA AEREA

Inhalacin, aspiracin por Va area colonizada, Diseminacin directa de Zonas infectadas Diseminacin hematgena

MECANISMOS DE DEFENSA DEL TRACTO RESPIRATORIO INADECUADO

Desnutricin, no lactancia materna, abuso de antibiticos, tabaquismo pasivo, antitusgenos, etc.

SUPERACIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

COLONIZACION E INFECCION

INFLAMACIN Y EXUDADO DE FLUIDO EN ALVEOLOS

CUADRO CLINICO

FRECUENCIA:
En Peru en el 2005, reporto menos de 0,19 episodios de neumona por nio por ao. En ese ao se reportaron 611 defunciones por neumona en menores de 5 aos. En el Hospital San Jos se reportaron 215 casos de Neumona hospitalizados en el ao 2007, representando un 28,4% de los pacientes por todas las patologas ese ao, siendo la primera causa de hospitalizacin. El 8,4% (52 casos) de todas las neumonas fueron neumonas bacterianas. No se cuentan con estadsticas de los aos 2008-2009 por no estar en funcionamiento los servicios de hospitalizacin de pediatra. El primer trimestre del ao 2010 reportan 167 casos hospitalizados por neumona, de los cuales 89 fueron diagnosticadas como Neumonas bacterianas representando el 46% de Las patologas hospitalizadas. Siendo la causa ms frecuente de hospitalizacin.

ETIOLOGIA:
El principal agente etolgico de NAC es viral. En la causas bacterianas predomina el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae aumentan su frecuencia en edad escolar, no se conoce su frecuencia en lactantes. En Latinoamrica y el Per se presenta el mismo patrn descrito mundialmente. En las causas bacterianas el Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumona en nios. 20 a 37% de neumonas con consolidacin alveolar en la radiografa de trax se debe a neumococo. La edad es un buen predictor de la etiologa, en menores de 2 aos predomina etiologa viral (80%) que en mayores de 2 aos (47%), en mayores de 5 aos predomina la causa bacteriana, as como mayor tasa de M. pneumoniae (42%) y C. pneumoniae (20%) que menores de 5 aos (15 y 9%).

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Medio ambiente : Edad: mayor gravedad a menor edad (menor de 1 ao) Desnutricion: alteracin de inmunidad celular, dficit vitamina A

Bajo peso al nacer.

Lactancia artificial: falta de anticuerpos maternos Vacunas incompletas Clima frio Uso inadecuado de antibiticos 2. Estilos de vida Hacinamiento Tabaquismo pasivo Aire domestico contaminado: humo, lea y combustible 3. Factores hereditarios Pacientes con terapia inmunosupresora. Cardiopata congnita aciantica Anomalas del aparato respiratorio o neuromuscular.

IV.

DIAGNOSTICO
Las manifestaciones clnicas de NAC vara segn la edad, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Considerar NAC en un nio que presenta inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios como tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria. Fiebre : Temperatura > 38 C Criterios para Taquipnea segn edad Edad 2-12 meses 1-5 aos >5 aos Valores normales 25 - 40 20 - 30 15 - 25 Taquipnea > 50 rpm > 40 rpm > 28 rpm OMS 1995 * Sensibilidad 74% especificidad 67% * En nios con retracciones marcadas u otros signos de aumento del trabajo respiratorio puede no haber taquipnea.

a. DIAGNOSTICO
1. Anamnesis: Edad del nio Estacin del ao Estado de inmunizacin: Vacuna contra Hib, S. pneumoniae.

Antibioticoterapia previa Exposicin a tuberculosis 2. Clnica : Fiebre Tos. Respiracin rpida Dificultad respiratoria 3. Examen fsico: Apariencia general Frecuencia respiratoria Esfuerzo respiratorio (retracciones y aleteo nasal) Signos auscultatorios anormales

Mejor Valor Predictivo Positivo de Neumona Aleteo nasal en menores de 12 meses Saturacin de oxigeno < 94% Taquipnea Retraccin subcostal

Mejor Valor Predictivo Negativo de Neumona Ausencia de Taquipnea todos otros signos normales ( Frecuencia respiratoria, auscultacin y esfuerzo respiratorio)

Nios sin signos de Neumona u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr neumona en el 26%. Si presenta sibilancias un nio preescolar, la neumona bacteriana primaria es poco probable Las sibilancias ocurren en el 30% de neumonas por Mycoplasma y es ms comn en nios mayores. En caso de no contar con oximetro de pulso, el examen clnico puede predecir hipoxemia: incapacidad para beber retracciones torcicas. En nios de 2 -23 meses los mejores predoctores de hipoxemia fueron incapacidad para llorar, cabeceo, frecuencia respiratoria mayor o igual a 50 (sensibilidad 70% especificidad 79%) o comer, la frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 x min y

b. Signos de severidad : EN LACTANTES: Neumona Leve. Temperatura menor de 38.5C Frecuencia Resp. Menor de 50/min Retraccin leve Toma todo el alimento.

Neumona Severa: Temperatura mayor de 38.5C Frecuencia Resp. Mayor de 70/min Retraccin moderada a severa Aleteo nasal Cianosis Apnea intermitente Respiracin ruidosa No alimentacin

EN NIOS MAYORES Neumona Leve. Temperatura menor de 38.5C Frecuencia Resp. Menor de 40/min Dificultad respiratoria leve. No vomitos

Neumona Severa: Temperatura mayor de 38.5C Frecuencia Resp. Mayor de 40/min Dificultad severa para respirar Aleteo nasal Cianosis Apnea intermitente Respiracin ruidosa Signos de deshidratacin

c.

Criterios de Hospitalizacin : Indicaciones de hospitalizacin en lactantes: Saturacin de oxigeno <90%, cianosis Frecuencia respiratoria >70 x min Dificultad para respirar Apnea intermitente, quejido No alimentacin Comorbilidad asociada ( inmunosupresin, cardiopatas) REFERENCIA Familiares no proporcionan cuidados, observacin o supervisin Neumonia con imagen radiogrfica multilobar Neumonia complicada (efusin, neumotrax) PREPARAR PARA REFERENCIA PREPARAR PARA

Indicaciones de hospitalizacin en mayores: Saturacin de oxigeno < 90%, cianosis Frecuencia respiratoria > 50 x min Dificultad para respirar Quejido Signos de deshidratacin Comorbilidad asociada PREPARAR PARA REFERENCIA Familiares no proporcionan cuidados Neumonia con imagen multilobar Neumona complicada PREPARAR PARA REFERENCIA

Criterios de Referencia a Cuidados Intensivos : Paciente que fracasa en mantener una saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 Mayor de O,6 Shock Incremento de frecuencia respiratoria y frecuencia de pulso con evidencia clnica de distres respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevacin arterial de la tensin de CO2 (PaCO2) Apnea recurrente o respiracin irregular

d.

Diagnostico diferencial : Atelectasias

 TBC pulmonar Neumonitis: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos. Lactante menor: Septicemia, Meningitis. Edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca.

V. EXAMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica Reactantes de fase aguda (Hemograma, Proteina C reactiva, VSG): No distinguen entre infecciones bacterianas y virales, se solicitan si son hospitalizados Proteina C reactiva mayor de 3,5 a 6 mg/dl mayor probabilidad bacteriana (Valor Predictivo positivo 64%). Proteina C reactiva, Velocidad de Sedimentacion Globular, Leucocitosis, Recuento Absoluto de Neutrofilos tiene poca sensibilidad y especificidad para diferenciar infeccin neumococica y viral (Leucocitosis > 15 000 sensibilidad 33%, especificidad 60%,

neutrofilos > 10000 sensibilidad 28%, especificidad 63%, Proteina C reactiva > 6 mg/dl sensibilidad 26%, especificidad 83%). La probabilidad incrementa con leucocitosis

mayor de 15000 o 20 000 asociado a fiebre 39 C. Solicitar en caso de requerir informacin complementaria, hospitalizacin o si evaluacin clnica no es concluyente. Hemocultivo: Puede ser til en pacientes hospitalizados con neumona severa, Resistente o inusual. Sin embargo es limitada si el paciente recibi antibiticos previos. Solo 5-10 % de cultivos son positivos en nios con neumona. Estudios virales rpidos o serolgicos para patgenos especficos: No deben ser Realizados de rutina por la demora en tiempo, la baja sensibilidad y especificidad y los resultados no afectan las decisiones del tratamiento inicial. Estudio de TBC pulmonar: PPD y BK en esputo inducido o lavado gstrico sea

dirigida a nios con historia de contacto con sintomtico respiratorio. Si el paciente ha recibido BGC, el PPD tiene valor si se solicita 2 meses despus de la aplicacin de la vacuna. En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor diagnostico si es mayor de 15 mm.

2. De Imgenes a. Radiologa: La radiografa de trax, no es til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana. Los hallazgos radiogrficos son pobres indicadores de etiologa. Cuando el infiltrado es lobar es altamente especifico de etiologa bacteriana, pero tiene baja sensibilidad 40% de las neumonas producidas por M pneumoniae. S. pneumoniae produce comnmente infiltrado lobar, pero tambin se encuentra en infiltrados multilobares y efusin pleural. Se indica radiografa si: Los hallazgos clnicos no son concluyentes Sospecha de complicacin ( efusin pleural) La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio Nios que requieren hospitalizacin La no disponibilidad de radiografa no debe retardar inicio de tratamiento.

Considerar radiografa de trax en: Nios con fiebre alta > 39 C, leucocitosis > 20000, sin foco infeccioso aparente, el 26% tiene evidencia radiogrfica de neumona La radiografa lateral de rutina no mejora el rendimiento diagnostico, excepto en sospecha de tuberculosis.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El manejo de la neumona es integral de acuerdo al estado del paciente: Hidratacin, nutricin y dieta, de la enfermedad de fondo, de la complicacin de la neumona, oxigenoterapia y nebulizaciones si lo requiere. TRATAMIENTO: 1. OXIGENOTERAPIA: Debe administrarse oxigeno suplementario cuando la saturacin de oxgeno es menor de 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto. Por cnula binasal (1-2 lt/min para menores de 2 m). En nios mayores puede requerir el uso de canula binasal, mascarilla o mascara con bolsa de reservorio de O2. El aporte de oxigeno debe mantener una saturacin de 92 a 94%, debido a que el oxigeno es perjudicial en casos que no lo requiera el paciente.

2. ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL: Se recomienda el uso de Amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis durante 7 das como tratamiento de eleccin en casos de NAC, en nios de 2 meses a 14 aos de edad.

En casos de falla en el tratamiento con Amoxicilina el uso de Cloranfenicol (si hay sospecha de grmenes productores de betalactamasa) y Eritromicina (si se sospecha de grmenes causantes de neumona atpica). De igual forma en casos de alergia a la Penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol. En caso de pobre tolerancia a la Eritromicina la alternativa es la Claritromicina. Los antibiticos endovenosos se deben usar en el tratamiento de la neumona de nios que no toleran la va oral (por ejemplo debido a vmitos o si se presentan con signos y sntomas severos. PENICILINA y AMPICILINA (si se sospecha de Haemophilus Influenza), son los

antibiticos de eleccin en casos de NAC, estas 2 drogas continan siendo de eleccin en las neumonas por neumococo. Esquemas endovenosos de menor duracin (promedio 1,7 das), producen resultados clnicos comparables y menor costo en comparacin a esquemas de mayor duracin (promedio 5,6 das). ANTIBIOTICOS PARENTERALES DE SEGUNDA LINEA: Cloranfenicol y ceftriaxona. Considerar cefuroxima para el tratamiento secuencial luego del uso de la ceftriaxona.

TERAPIA DE PRIMERA LINEA

Antibiotico Amoxicilina

Dosis
90 mg/k/dia Dosis max diaria 2 gr Tomado como 45 mg/k dos veces al dia 40-50 mg/k/ dia Dosis max 2 gr /dia Estolato 10-12.5 mg/k 4 veces al dia 150 mg/k/dia Dosis max dia 4 gr En infecciones severas dosis max diaria 12 g Aplicar 37.5mg/k 4 veces al dia

Presentacion
Susp ( por 5ml) 125,250,400 mg Caps 250, 500 mg Susp ( 5ml) 125, 250 mg Tabl 500 mg

Comentarios
Para pacientes de 2 meses a 14 aos

Eritromicina

En sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae

Ampicilina

Fco amp 500mg y 1 Dosis para S pneumoniae resistente gr La duracion de tto depende de la respuesta clinica y capacidad para tolerar via oral

Penicilina sdica

100000-250000 U/k/dia Dosis max 24000000U 4-6 veces por dia

Fco amp 1 000 000 U

IM o EV Administra en infusin 15-60 min

TERAPIA DE SEGUNDA LINEA Cloramfenicol

50-75 mg/k/dia Dosis max 4 g/dia 4 veces por dia 30 mg/k/dia Dosis diaria max 1 g Tomado como 15mg/k 2 veces al dia 15 mg/k/dia Dosis max 1 gr 7,5mg/k dos veces al dia Dia 1 : 10 mgxk Dosis max 500 mg Dia 2 a 5 : 5 mg/k Dosis max 250 mg Una vez al dia 50-75 mg/k/dia Dosis max diaria 4 g Aplicar 1 o 2 veces dia Susp 5 ml 250 mg Tabl 500 mg Susp 5 ml 125, 250 mg Tabl 250 y 500 mg Sospecha productores de betalactamasas S pneumonia Sabor desagradable

Cefuroxima

Claritromicina

Susp 5 ml 125,250 mg Tabl 250, 500 mg Susp 5 ml 100 , 200 mg Caps 250, 500 mg

Mycoplasma y Chlamydia p Sabor desagradable Molestias digestivas S pneumonia (15% resist) Chlamydia y Mycoplasma p

Azitromicina

Ceftriaxona

Fco amp 250, 500mg 1 gr

IM o EV En sospecha de productor e betalactamasa

EVOLUCIN Se recomienda reevaluacin del manejo inicial: Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia luego de por lo menos 48 horas de terapia antibitica. Deterioro del paciente durante la terapia antibitica (deterioro incluye desarrollo de neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla respiratoria y sepsis). Se debe reevaluar constantemente el cuadro clnico, y realizar las acciones correspondientes si el paciente no evoluciona favorablemente. Est recomendado que los mdicos seguirn dentro de las 48 horas a todos los pacientes diagnosticados con NAC, Incluyendo a aquellos que inicialmente no iniciaron tratamiento antibitico. La evaluacin del nio que no sigue el curso clnico esperado puede incluir la consideracin de: Diagnstico alternativo Tratamiento antibitico ineficaz debido a etiologa actual. Tratamiento antibitico ineficaz debido a organismos resistentes tanto a penicilinas como a macrolidos. Complicaciones etiologa viral. prdida de cobertura antibitica para la

La radiografa de control debe ser tomada solo luego del colapso lobar, aparente neumona redonda o cuando hay persistencia de sntomas. Estudios recientes ratifica que la

radiografa de trax de control no es necesaria en casos de NAC, si el nio tiene una evolucin favorable.

SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE ALTA: Tolera va oral Hidratado Afebril mayor de 24 horas No taquipnea Saturacin de 02 mayor de 90% FiO2 21%(Considerar el valor de la Hemoglobina ) Buen estado general Confiabilidad de cumplir el tratamiento por parte de familiares.

PREVENCION:

La vacuna conjugada neumoccica

es efectiva

en la prevencin de neumona

radiogrficamente confirmada (37% de Reduccin) La vacuna heptavalente slo tendra capacidad de cubrir a la mitad de los serotipos aislados en el Per, segn un estudio de portadores en Lima responsables de neumona neumoccica invasiva en Lima, se encuentra que la vacuna cobertura de 68.8% para los serotipos causantes de neumona. La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir el 21.2 % de neumonas radiolgicamente confirmadas. heptavalente tiene una

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCION

Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumona hasta en un 32% Se recomienda la reduccin de la exposicin al humo de cigarrillo y del humo del combustible. Se recomienda que las siguientes medidas sean discutidas con los familiares: LAVADO DE MANOS, especialmente cuando haya exposicin a personas con enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios. La suplementacin con 70 mg de zinc, semanal, en pacientes de 2 -12 meses durante 12 meses, disminuye la incidencia y mortalidad por neumona. 1. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO Y SU MANEJO. a. Penicilinas. Efectos adversos: los ms comunes son las reacciones de hipersensibilidad y es probable que estos agentes sean la causa mas frecuentes de alergia medicamentosa. Las pruebas cutneas pueden brindar alguna ayuda en el caso inusual en que sea esencial el tratamiento con una penicilina. (Prueba intradrmica con 0,02 ml de una solucin de 100 unidades/ml, en caso de resultado negativo, la penicilina puede administrarse con precaucin).

 La adrenalina es el tratamiento de eleccin para una reaccin inmediata o acelerada a la penicilina. Debe estar disponible en cada aplicacin de Penicilina.

b. Cefalosporinas. Efectos adversos: ms comunes son las reacciones de hipersensibilidad, las reacciones parecen ser idnticas a las causadas por las penicilinas. Se observan reacciones inmediatas como anafilaxia, broncoespasmo y urticaria.

c. Cloranfenicol Efectos adversos ms frecuentes son naseas, vmitos, sabor

desagradable, diarrea e irritacin perineal luego de la administracin va oral del cloranfenicol. Neuritis ptica en nios con mucovisidosis. Puede desarrollarse una toxicidad fatal en los recin nacidos, en especial prematuros, expuestos a dosis excesivas del frmaco. (Sndrome del nio Gris). Con una mortalidad del 40% de los pacientes. VII. COMPLICACIONES

PLEURALES

Derrame paraneumnico simple, Empiema

PULMONARES

Neumona necrotizante o excavada Absceso pulmonar Fistula broncopleural

PERICARDICAS

Pericarditis purulenta

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

REFERENCIA Neumonas complicadas ( derrame pleural, neumotrax, pioneumotrax, fstula broncopleural, abscesos) Comorbilidad asociada ( Inmunosupresion, cardiopatias) Apariencia toxica que requiera UCI

Insuficiencia respiratoria severa Neumona asociada a desnutricin grave. Shock e inestabilidad hemodinmica Alteracin del nivel de conciencia.

CONTRARREFERENCIA Paciente del Sistema Integral de Salud ser contrareferido a su centro de salud correspondiente con las recomendaciones del caso.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Tos, fiebre, dif respiratoria

Elegible para gua

no

si
Evaluar: Frec Resp, sat 02, aleteo nasal, sonidos resp, incremento trab resp

Criterios de exclusin: Paciente toxico (UCI) Neumonia complicada Neumonia intrahospitalaria Aspiracion probable Enf congenitas, cronicas, desnutri Severa, sibilancias que mejoran con betaagonistas no requiere hosp

Sospecha neumona bacteriana no complicada 2m-14 aos Amoxicilina > 5 aos considerar adicionar macrolidos

Hallazgos ambiguos O < 5 aos de origen incierto

Sospecha complicaciones o no respuesta a terapia inicial de antibiticos

Leucocitos totales > 15000 probable causa bacteriana Rx trax

Neumona no complicada

Sospecha de Neumona complicada

no
Observar sin antibitico Reexaminar, reevaluar

si
Antibitico VO o parenteral

no
No tolera via oral o neumona grave tto parenteral

si
Referencia a Hospital de Mayor Nivel

Seguimiento, control Regular ATB si es necesario

ALTA

X. BIBLIOGRAFIA.

1. Guia de Practica Clinica : Neumonia adquirida en la comunidad en nios de 2 meses a 17 aos de edad. Peru 2009. Carlos Gonzales, Raul Rojas, Guillermo Bernaola, Carlos Alamo, Carlos Chavez. Instituto Nacional de Salud del Nio. 2. World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of children. Geneva: The United Nations Children`s Fund ( UNICEF)/ World Health Organization (WHO) 2006 3. Ministerio de Salud Peru. Analisis de situacion de salud ASIS 2005. Monografia Internet WWW.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis15.pdf 4. British Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Adquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002 57: 1-24 5. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired pneumonia in children : Cochrane Database Syst Rev 2006 jul 19;3: CD004874 6. World Health Organization. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young children in developing countries. Geneva : WHO; 1993 disponible en

www.who.int/chd/publications/ari/ooxygen.htm 7. http://www.neumologia-pediatrica.cl

XI. ANEXOS
EDAD Recin Nacido 1 a 3 meses 4 meses a 5 aos 5 a 10 aos AGENTES CAUSALES (De acuerdo a la edad) Streptococcus B +++, E. coli +++, Otros gram negativos ++. Streptococcus pneumoniae +++, Virus respiratorio Sincicial (VRS) +++, Chlamydia trachomatis +, ADV y PI +, HI b +, CMV +. VRS ++++, Streptococcus pneumoniae +++, PI +++, Influenza ++, HIb ++, Micoplasma pneumoniae ++, ADV ++, Staphylococcus aureus +. Streptococcus pneumoniae ++++, Micoplasma pneumoniae ++++, Influenza +++, ADV y PI y VRS +, Chlamydia pneumoniae +, Staphylococcus aureus +, Streptococcus grupo A +. Micoplasma pneumoniae ++++, streptococcus pneumoniae ++++, Influenza ++ Otros virus respiratorios +, Mycobacterias +, Staphylococcus aureus +, legionella pneumoniae +, Streptococcus A +, Chlamydia pneumoniae +. ADV: Adenovirus. PI : Parainfluenza VRS: Virus Sincicial respiratorio HI b : Haemophilus influenzae b.

> 10 aos

++++ ms comn +++ muy comn ++ comn , + raro

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre, 2010 hasta septiembre del 2012.

GUIA DE PRCTICA CLNICA ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA I. ASMA BRONQUIAL

Cdigo CIE 10: J45.9

II. DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que conduce a episodios recurrentes de tos persistente (particularmente en la noche y/o en la madrugada), y/o sibilancias y/o dificultad respiratoria. Estos episodios estn usualmente asociados con obstruccin de las vas areas, que es a menudo reversible en forma espontnea o con tratamiento. 1. Etiologa: El asma bronquial es multifactorial, puede ser desencadenada por varios factores que incluyen: exposicin a alrgenos, infecciones del tracto respiratorio superior (particularmente virus) e infestaciones parasitarias; exposicin a agentes irritantes como el aire fro, humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire; ejercicios fsicos, medicamentos y factores emocionales adems de una tendencia familiar. 2. Fisiopatologa: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en cuya patogenia intervienen clulas y mediadores, conocindose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente esclarecida su secuencia inicial. En la forma de asma alrgica o atpica, que es la mas frecuente, hay una base gentica sobre la que actan en las primeras fases de la vida una serie de circunstancias externas, que producen una diferenciacin inmunolgica (Th1-Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas desproporcionadas ante estmulos comunes, que conduce a una expresin clnica clara y a un remodelado de la va area que perpetua la enfermedad. Es decir, la inflamacin es el fenmeno primordial del asma y de ella se derivan la obstruccin, la hiperrespuesta bronquial y los sntomas del paciente.

3. Aspectos Epidemiolgicos: En las ltimas tres dcadas se ha podido constatar que el asma ha aumentado en todo el mundo. Las observaciones sobre prevalencia de asma en nios, llevadas a cabo con la misma metodologa, han arrojado resultados diferentes segn el rea geogrfica estudiada. En general, las colas ms altas se sitan en los pases de habla inglesa, con una prevalencia del 25-30 %, mientras que las ms bajas (6 %) se observan en algunas partes de India, China, Europa del este y Rusia. Espaa, junto con el resto de Europa occidental, Amrica latina y sudeste asitico, tiene una prevalencia media (7-14 %). Se sabe que una gran parte de los pacientes asmticos presentan los primeros sntomas en la infancia (ms del 60 % antes de los 5 aos) y slo 1 de cada 10 asmticos los desarrollan en la vida adulta. Durante la infancia, las nias tienen menor riesgo de desarrollar asma que los nios. En la adolescencia las cifras se igualan para los dos sexos, mientras que en la edad adulta las mujeres muestran ms riesgo de iniciar la enfermedad que los varones.

III. FACTORES DE RIESGO

1) Medio Ambiente Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, insectos como la cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen). Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, olores fuertes,

contaminantes del aire, qumicos ocupacionales, cenizas y partculas, vapores, gases y aerosoles). Cambios estacionales, cambios en la temperatura, p. ej., exposicin a corrientes de aire fro. Infecciones virales (resfro comn, bronquitis) Aditivos y preservantes alimentarios (p. ej., sulfitos).

2)

Estilos de Vida Ejercicio. Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuerte). Drogas (Ej. antiinflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; betabloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; otros).

3)

Factores Hereditarios Predisposicin gentica. Atopa, constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de asma en individuos predispuestos. Hiperreactividad bronquial y funcin pulmonar. Gnero y etnia.

IV. CUADRO CLNICO

1.- Sntomas y signos: Entre los sntomas cardinales del asma se encuentran: a) Sibilantes, con frecuencia referidos como silbidos en el pecho. b) Disnea o dificultad para respirar. c) Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o al levantarse. d) Sensacin de opresin torcica o de tirantez (sntoma manifiesto sobre todo por nios mayores y adolescentes). 2.- Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas: Los sntomas del asma, aunque caractersticos, son inespecficos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En la mayora de los pacientes se acentan caractersticamente en la noche y el amanecer. En los nios pequeos se presentan como episodios de bronquitis recidivantes o recurrentes, con o sin sibilancias, como tos crnica o tos al esfuerzo. Dependiendo de la intensidad del asma, el nio puede sufrir estos sntomas slo

durante perodos ms o menos cortos (exacerbaciones o crisis) o puede mantener sntomas persistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo o durante las noches. La forma de presentacin del asma es muy variable, fundamentalmente en los nios y en las distintas pocas de la vida de un nio.

V. DIAGNOSTICO
1.- Criterios de diagnstico: El diagnstico de asma en el nio y adolescente se basa en tres premisas fundamentales: a) Diagnstico Clnico Historia clnica y/o exploracin fsica sugerentes. Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos esta presente: Sibilancias, especialmente en nios. (Una radiografa normal de trax no excluye asma). Mayores de 3 aos: o Tos que empeora en la noche o Sibilancias recurrentes o Dificultad respiratoria recurrente o Opresin de pecho recurrente o Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada. o Tos o sibilancias inducida por la actividad fsica. o Sntomas que persisten despus de los 3 aos. Menores de 3 aos: ndice clnico predictor de asma en niez tarda: o Sibilancias antes de los 3 aos de edad. o Presencia de un factor de riesgo mayor : Historia parental de asma o Eccema o Dos de tres factores de riesgo menores Eosinofilia, Sibilancias sin resfro, Rinitis alrgica.

b) Diagnstico funcional Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible completa o parcialmente, de forma espontnea o con frmacos. Para ello contamos con pruebas funcin pulmonar. El realizar pruebas de funcin pulmonar nos provee informacin adecuada sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire. Nos ayuda a confirmar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5 aos. La Espirometra es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asmaUn aumento de ms 12% en el FEV1 ( 200ml) luego de la administracin de un

broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma. (Sin embargo, muchos de los pacientes asmticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoracin, por lo que se recomienda efectuarlas en varias ocasiones). La medicin del Flujo Espiratorio Pico (FEP) mediante la flujometria: Este mtodo es til para evaluar la variabilidad diaria (medicin de la variabilidad del FEP durante el da), y tambin para evaluar la respuesta a la terapia durante una exacerbacin aguda. Su monitorizacin permite:

Detectar precozmente, antes que los sntomas ocurran, la obstruccin de la va area.

Evaluar la evolucin de la enfermedad (respuesta a la terapia del asma), Evaluar el cumplimiento del tratamiento. Todo esto, permitir reforzar el plan de tratamiento del asma del paciente.

Es de gran ayuda cuando no se dispone de espirmetro; es ms cmodo y de fcil manejo. El FEP medido en un momento dado se expresar como un porcentaje del mejor valor FEP personal del paciente. En caso no se conozca este valor, se

puede usar la tabla de valores normales considerando como valor esperado, a la media del FEP para la talla del paciente. (Ver anexo) Cuando se utiliza un flujmetro, considerar asma si: a) El FEP se incrementa ms del 15 %, 15 a 20 minutos despus de la inhalacin de un B2 agonista de accin rpida b) El FEP vara ms del 20 % por encima de una medida matutina (al levantarse en la maana antes de tomar o inhalar un B2 agonista de accin corta) cuando se repite la medida 12 horas ms tarde, c) El FEP disminuye ms del 15 % despus de 6 minutos de una prueba de esfuerzo (carrera sostenida: faja sin fin, bicicleta ergomtrica) o carrera libre.

2.- Diagnstico diferencial: En lactantes y nios: a. Enfermedades del tracto respiratorio superior:

Rinitis alrgica y sinusitis

b.

Obstruccin comprometiendo vas areas grandes:

Cuerpo extrao en traquea o bronquios Disfuncin de las cuerdas vocales Anillo vascular o membrana larngea Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal, o broncoestenosis Ndulos linfticos aumentados de tamao (tuberculosis), o tumor.

c.

Obstruccin comprometiendo vas areas pequeas:

Bronquiolitis viral o Bronquiolitis obliterante Fibrosis Qustica Displasia broncopulmonar Enfermedad cardiaca

d.

Otras causas:

Tos recurrente no debido a asma

Aspiracin por disfuncin en el mecanismo de la deglucin o por reflujo gastroesofgico.

Hiperreactivdad post-viral Alteraciones ciliares. Bronquiectasias. Inmunodeficiencias.

Diagnostico diferencial en Menores de 5 aos de edad : El diagnostico de asma en esta edad es cambiante y est basado en juicio clnico y evaluacin de signos y sntomas. Los episodios de sibilancias y tos son muy comunes aun si los nios no tienen asma, particularmente en menores de 3 aos. Hay tres categoras de sibilancias: Sibilancias transitorias tempranas: generalmente desaparecen en los primeros 3 aos. Sibilancias persistentes de inicio temprano (antes de 3 aos): Episodios recurrentes de sibilancias asociado con infeccin respiratoria viral aguda (VSR y otros virus). No tiene evidencia de atopia. Persisten sntomas en edad

escolar hasta 12 aos. Asma/Sibilancias de inicio tardo: Inicio a los 6 o 7 aos frecuentemente

persisten en niez y vida adulta. Tienen atopia.

VI. EXMENES AUXILIARES

1.- Hemograma El hemograma no aporta datos especficos. En algunos casos podemos encontrar eosinofilia, que no tiene mucha especificidad. Si se encuentra leucocitosis puede indicar infeccin intercurrente, sobre todo cuando se asocia a elevacin de la velocidad de sedimentacin globular. 2.- De Imgenes:

Radiografa de trax Las indicaciones de la radiografa de trax en el diagnstico y en el manejo clnico del asma son: Estudio inicial, para excluir otros diagnsticos (infeccin pulmonar, enfermedad cardaca, compresin extrnseca de las vas areas y cuerpos extraos bronquiales). En la agudizacin: sospecha de complicacin de la crisis asmtica.

Los patrones radiolgicos tpicos son: En la intercrisis, casi siempre normal (puede mostrar signos de atrapamiento areo). Durante la crisis, puede ser normal o mostrar atrapamiento areo bilateral, atelectasias laminares e infiltrados motivados por tapones de moco (con frecuencia se confunden con neumona cuando existe fiebre). 3.- De Exmenes especializados complementarios: En aquellos pacientes con sintomatologa sugestiva de asma, pero con pruebas de funcin pulmonar normales se pueden realizar pruebas de hiperreactividad bronquial con metacolina, histamina, manitol o prueba de ejercicio para establecer el diagnstico de asma. Pruebas cutneas para alergenos y mediciones de IgE sricas: La presencia de alergias aumenta la probabilidad del diagnstico de asma, adems de ayudarnos a identificar factores de riesgo que puede precipitar la sintomatologa en un determinado paciente. Clasificacin del Asma: Fenotipos: De acuerdo a la interaccin entre expresin gnica y ambiente. Se reconocen diferentes fenotipos, como asma inducido por AINES, eosinofilico, etc.

Niveles de control del Asma: Niveles de Control de Asma Caractersticas Controlada Parcialmente controlada Sntomas diarios 2 o menos Mas 2 veces Tres o ms No controlada Exacerb

veces por sem Limitacin Actividades Sntomas nocturnos/despertar Tratamiento rescate Funcin pulmonar de 2 o No de No

por semana Alguno

caractersticas de asma

parcialmente Alguno controlado presente en

menos Mas de 2 veces alguna semana por semana <80% predicho o personal mejor

veces por sem Normal

Evaluacin de Riesgo futuro : De exacerbaciones, inestabilidad, rpida declinacin pulmonar, efectos colaterales: Pobre control clnico, exacerbaciones frecuentes en el ao anterior, alguna admisin a UCI por asma, VEF1 bajo, exposicin a fumador, alta dosis de medicacin.

VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA: 1.- Medidas preventivas: En los nios el asma es una condicin fundamentalmente alrgica, y su expresin es posible porque hay una predisposicin hereditaria condicionada por varios genes.

Prevencin primara: De acuerdo a la Historia clnica, los factores identificados como predisponentes, debern evitarse. Hay evidencia que la exposicin de los nios en riesgo (historia familiar de asma, alergia o atopa) al humo de tabaco ambiental en el periodo prenatal as como la exposicin del lactante al humo de tabaco ambiental y a alrgenos como el caro del polvo domstico, gato y cucaracha tienen una influencia adversa en el desarrollo del asma. Prevencin secundaria: Es posible, evitando la exposicin del nio asmtico a los factores desencadenantes. Esto permite evitar o disminuir las crisis o exacerbaciones. Es importante considerar que los cuidados para evitar la exposicin a los factores desencadenantes son potencialmente tan importantes como la propia medicacin de esta enfermedad. 2.- Teraputica: Control del Asma: Evaluar en cada paciente el rgimen de tratamiento de acuerdo a la adherencia actual al rgimen y nivel de control de asma ( Esquema de Niveles de Control de Asma), para ubicar al paciente en el rgimen de tratamiento actual. Existen otros scores de evaluacin como Test de Control de Asma, Cuestionario de Control de Asma, Cuestionario de Evaluacin de Terapia de Asma, Sistema de puntaje de Control de Asma an en estudio. Paso 1: Medicacin de rescate necesario : Sntomas diarios ocasionales ( tos sibilancias, disnea que ocurre dos o menos veces por semana o menos frecuentemente si es nocturno ) de corta duracin ( dura pocas horas) comparable con asma controlada. Asintomtico entre pacientes, funcin pulmonar normal. Para la mayora de pacientes requieren un B2 agonista inhalado de accin rpida, se recomienda para terapia de rescate. Alternativas : anticolinergico inhalado, B2 accin corta oral, teofilina accin corta. Paso 2: Medicacin de rescate ms un controlador simple : Corticoide en baja dosis de acuerdo a edad ( Ver cuadro de dosis equivalentes de corticoides)

Alternativa: Anti Leucotrienos (por efectos colaterales, es incapaz o no desea usar Corticoide inhalado, o tiene rinitis alrgica concomitante). Con menor eficacia Teofilina de Liberacin sostenida y Cromonas Paso 3: Medicacin de Rescate ms uno o dos controladores: Combinar baja dosis de corticoide inhalado con un B2 agonista de accin prolongada, incrementar dosis de corticoide solo si luego de 3 o 4 meses no hay control. Alternativa: Dosis media de corticoides inhalados, combinar dosis baja de corticoide Inhalado con antileucotrienos, teofilina de liberacin sostenida a baja dosis. Paso 4: Medicacin de Rescate mas dos o ms controladores. Referir a Neumologa. Uso de corticoide inhalado de dosis media o alta con b2 de accin Prolongada combinada con antileucotrieno o teofilina de liberacin prolongada. Paso 5: Medicacin de rescate ms opciones de controlador adicional: Requiere manejo de Neumologo. Adicionar corticoides orales o Anti Ig E.

Monitoreo para el Mantenimiento del Asma: Alcanzado el control del asma es necesario monitorear para mantener el control y establecer el paso ms bajo y dosis de tratamiento necesario. El asma es una enfermedad variable y el tratamiento debe ser ajustado peridicamente en respuesta a la prdida de control. Luego de una exacerbacin el control es a la semana, 2 semanas y al mes. Si est controlado cada uno a tres meses.

MANEJO BASADO EN EL CONTROL Para nios mayores de 5 aos

in cr e m e nt o

Nivel de Control Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbacion

Tratamiento Mantener y lograr control Considerar incremento hasta control Incrementar hasta control Tratamiento como exacerbacin

re d u c ci o

reduccion Pasos de tratamiento Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4

incremento

Paso 5

Educacion en Asma Control Ambiental B2 agonista a necesidad

Seleccionar uno Corticoides inh baja dosis Leucotrieno modificado

B2 de accin rpida
Seleccionar uno Corticoide inh baja dosis mas B2 accion prolongada Corticoide inh dosis baja o media Corticoides inh baja dosis maas leucotrienos modificados Corticoides inh baja dosis mas teofilina de liberacin sostenida Paso 3, seleccionar uno o mas Corticoides inh dosis media o alta mas B2 agonista de accin prolongada Leucotrieno modificado Teofilina de liberacin sostenida Como paso 4 y adicionar Corticoides orales baja dosis Tratamiento Ant Ig E

Opciones

Manejo de Exacerbaciones: Evaluacion de Severidad de Exacerbacion del Asma: Exacerbacion de Severidad de Asma
Leve Moderado Severo Inminente respiratorio Jadeante Caminando Puede recostarse Hablando Infante llanto corto, dificultad alimentarse Prefiere sentarse Habla Alerta Frecuencia respiratoria Oraciones Puede estar agitado Incrementada Frases Usualmente agitado >30/min Inclina adelante Palabras Usualmente agitado >30 /min Somnoliento,confuso para En reposo Infante alimenta no se arresto

<2meses : <60/min 2-12meses : <50/min 1-5 aos : <40/min 6-8 aos : <30/min Retraccion supraesternal y Musculos accesorios Sibilancias Moderada, espiratorios Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia Fuertes Usualmente fuertes No Usualmente Usualmente Movimiento paradjico

toracoabdominal Ausencia sibilantes

Pulso normal nios 2-12 meses : < 160/min 1-2 aos : <120/min 2-8 aos : < 110/min Pulso paradjico Ausente < 10 mm/hg PEF despus de > 80% Puede presentarse 10-25 mmHg 60-80% Presente 20-40 mmHg nios <60% de predicho o mejor personal Normal < 45 mmHg No usual test Sat O2 % >95% 91-95% >60 mmHg <45 mmHg <60 mmHg Cianosis >45 mmHg <90% Ausencia sugiere fatiga de mus respiratorios

broncodilatador inicial PaO2 PaCO2

Hipercapnea (hipoventilacion) se desarrolla mas rpidamente en nios pequeos que en adolescentes La presencia de varios parmetros, no necesariamente todos indica la clasificacin general de la exacerbacin

El paciente que se hospitalice por Asma bronquial debe hallarse en remisin de sntomas o para tratamiento de concomitancia (Asma o atelectasia). Si en hospitalizacin se presenta exacerbacin del asma, se manejara de acuerdo al score.

Tratamiento de exacerbacin: Broncodilatadores : Exacerbacin leve o moderada : Administracin repetida de B2 agonistas de accin rpida 2 4 puff cada 20 minutos en la primera hora, luego depende de la severidad de exacerbacin. Exacerbacin leve: 2 4 puff cada 3-4 hrs Exacerbacin moderada requiere 6 -10 puff cada 1-2 horas. El tratamiento depende de la respuesta del paciente. En caso de no mejora, requiere nebulizaciones con fenoterol y suero fisiolgico frecuente hasta control de exacerbacin. Glucocorticoides: Prednisolona (0,5-1 mg/k) o equivalente durante 24 horas debe ser capaz de tratar exacerbaciones, despus de uso de B2 adrenergico de accin corta. Si falla a respuesta o pertenece al grupo de alto riesgo requiere monitoreo frecuente y posibilidad de referencia a Centro de Mayor Nivel. En caso de control requiere su uso en curso corto por 3 5 das en nios. Terapia Inhalatoria: Menores de 5 aos: utilizar aerocmara con mscara; respirar 8 veces en el interior de la aerocmara (equivale aproximadamente a 30 segundos) con la mscara facial cubriendo nariz y boca, por cada aplicacin del micro dosificador. Mayores de 5 aos: se puede utilizar aerocmara con boquilla; despus de exhalar ampliamente aspirar profundamente por la boquilla y retener la respiracin 10 segundos, la alternativa es respirar 8 veces por \a boquilla tomando aire de la aerocmara, por cada aplicacin del micro dosificador. Pero, en caso de una crisis usar la aerocmara con mscara facial (la dificultad respiratoria dificulta la tcnica inhalatoria con boquilla); , cuando el nio es incapaz de retener la respiracin o de aspirar por la boca. Metas del Tratamiento: Sntomas crnicos mnimos (idealmente ninguno), incluyendo sntomas nocturnos.

Episodios infrecuentes. No visita la emergencia. Mnima necesidad de un beta2 agonista condicional. No limitacin en las actividades. Variabilidad del PEF < 20%.

Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere del desarrollo de una adecuada relacin entre el paciente y el grupo mdico o de salud tratante. Signos de alarma a ser tomados en cuenta: El paciente est disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortadas ms que con frases (los lactantes dejan de alimentarse), est agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto. Las sibilancias son muy fuertes o ausentes. El pulso es mayor a 120/min ( mayor de 160/min en infantes) El PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor personal al inicio del tratamiento. El paciente esta exhausto.

VIII.

EDUCACION

La educacin en Asma se basa en : Medidas preventivas: De predisponentes: Educar en la forma de evitar irritantes de las vas respiratorias como humo de tabaco, polucin, humos o productos de combustin Intradomiciliarios mediante. Evitar alimentos con Aditivos. Evitar resfros mediante lavado de manos frecuente, bao, evitar contacto con personas con procesos respiratorios, aplicar vacuna contra influenza.

De desencadenantes de asma: Alergenos intradomiciliarios: como caros, mascotas, cucarachas y hongos. En el caso de caros, existe dbil evidencia para el uso de aclaradores de aire con filtro HEPA y uso de acaricidas o acido tnico. Y alguna evidencia con el uso de funda antiacaros y lavado en agua caliente de peluches y juguetes. En el caso de mascotas, hay dbil evidencia si se expulsa a la mascota del hogar, el Evitar la mascota en dormitorios y el bao de la mascota. Adherencia al tratamiento: Educar en mantener la medicacin en caso que requiera Uso a mediano o largo plazo, de su importancia, de su costo efectividad y de la Importancia en el manejo de sntomas no identificados por los padres. Educacin en el Asma bronquial: Conocer la patologa base y sus signos y sntomas e identificacin de los signos de exacerbacin para un manejo oportuno y adecuado. Educar en el uso adecuado de la medicacin, el uso de B2 adrenergicos en el rescate de las exacerbaciones.

IX.

COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria Enfisema mediastnico Enfisema subcutneo Neumotrax Atelectasia Infeccin bacteriana agregada ( Neumonia)

En caso de complicaciones requieren referencia a Centro Hospitalario de Mayor Nivel El manejo del asma requiere el manejo de las comorbilidades: Rinitis alrgica, Rinosinusitis, obesidad, plipos nasales, infecciones respiratorias, Reflujo Gastroesofagico, estrs emocional.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCA

Referencia a Hospital de Mayor Nivel: Exacerbacin de Asma con score severo sin mejora Requiere manejo de Cuidados intensivos Complicaciones de Asma (Neumotorax, neumomediastino) Los nios(as) con asma sern derivados al especialista neumlogo en caso de: Asma no controlada de difcil manejo. Reacciones adversa a los medicamentos. Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que interfieran con el tratamiento o evolucin (cardiopata congnita, dao

neurolgico, etc.). Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: Tumores, malformaciones, fibrosis qustica, otras. Necesidad de exmenes especializados: Espirometra, pruebas de provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopia, etc. Contrarreferencia se realizar en los casos de asma controlada al centro de salud, con las indicaciones de manejo para su seguimiento. Criterios de Alta: Score leve de exacerbacin de asma Complicaciones remitidas Adherencia al tratamiento

X.

FLUXOGRAMA.

PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO, SATURACION 02, P.arterial.

Tx.inicial: 02 si saturacin es menor del 90%. B2 agonista inhalatorio. Corticoide Sistmico

Reevaluacin despus de 1 hora. Examen fsico, PEF, Satur. 02

Criterio para episodio Moderado: PEF 60-80% Examen Fsico: Sntomas Moderados, musc. Accesorios. TX: O2, B2Agonista, corticoide oral

Criterio para episodio Severo: Ha. De factores de riesgo PEF < 60% Exmen fsico: sntomas severos Tx. Oxgeno, B2 agonista inhalado, Corticoide sistmico, Magnesio

REEVALUACIN DESPUES DE 1 A 2 HORAS. BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA POBRE RESPUESTA

Tratamiento en el Hogar: B2 agonista inhalado Corticoides orales Educacion

Oxgeno B2 agonista inhalado ms Anticolinrgicos + Corticoide sistmico + Magnesio intravenoso Monitoreo de PEF, O2, Sat, FC

Oxgeno B2 agonista inhalado + anticolinergico + Corticoide intravenoso Considerar Aminofilina Endovenoso

Si hay buena respuesta continuar tratamiento.

Si no hay respuesta, PREPARAR LA REFERENCIA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

PRACTICAL GUIDE FOR PUBLIC HEALTH OFFICIALS AND HEALTH CARE PROFESSIONAL. BASED ON THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT. 2009

XII.

ANEXOS

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre 2010, vigente hasta Septiembre del 2012

GUIA DE PRCTICA CLNICA SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB)

I. NOMBRE Y CODIGO: Sndrome de obstruccin bronquial (SOB) CIE 10: J448 II. DEFINICIN Sndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, de variable intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentacin nica o recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminucin del dimetro interno del rbol bronquial. Es decir el SOB es un conjunto de sntomas recurrentes o recidivantes cuya manifestacin ms resaltante son las sibilancias difusas. Etiologa:
SOB Aqudo
Infeccin viral Hiperreactividad bronquial secundaria postInfeccin viral. Asma de lactante Cuerpo extrao

SOB Crnico:
Asma bronquial Reflujo gastroesofgico Cuerpo extrao Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cardiopata congnita Malformaciones congnitas

Enfermedades

relacionadas

Fisiopatologa: El SOB es la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica evidenciada como espiracin prolongada y sibilancias. Los mecanismos

fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructivo es debido a la contractura del msculo liso de la pared bronquial. Aspectos Epidemiolgicos: Se calcula que el 10% de los nios produce su primera obstruccin bronquial o bronquiolitis, durante el primer ao de vida. La hospitalizacin por esta causa es cercana al 5% y, dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menores requiere cuidados intensivos para superar la crisis. Este cuadro se presenta preferentemente en nios menores de 3 aos, siendo la

causa ms frecuente de consulta a nivel primario, emergencias, hospitalizaciones, ms frecuentemente en los meses de invierno y sobre todo en los nios que asisten a nios o guarderas o provienen de hogares de baja condicin social con algn grado de hacinamiento. III. FACTORES DE RIESGO Medio ambiente: Epidemias virales. Contaminacin intradomiciliaria: humo, tabaco. Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc.;cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa secreciones ) Contaminacin ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire,

qumicos ocupacionales, cenizas y partculas, vapores, gases, aerosoles y derivados petrleo. Alrgenos extradomiciliarios: polen. Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. Exposicin a corrientes de aire fro. Estilos de vida: Hacinamiento. Lactancia materna insuficiente. Asistencia a sala cuna. Estado nutricional. Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuertes) Drogas (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; otros) Factores hereditarios: Sexo masculino. Prematuridad. Antecedentes de atopia. Asma en familiares. Malformaciones congnitas.

Fibrosis qustica. Displasia broncopulmonar. Cardiopata. IV. CUADRO CLNICO: Signos y Sntomas: Tos de intensidad variable. Polipnea, palidez, cianosis Sibilancias audibles en los casos ms severos. Insuficiencia respiratoria: polipnea, cianosis. Trax hipersonoro. Espiracin prolongada, Retraccin costal. Episodios de apnea.

DE ACUERDO A SU PRESENTACIN : o Agudo y nico (Valorar de acuerdo a la intensidad de la crisis: Puntaje de Bierman y Pierson corregido por Tal). o Recurrente o recidivante (> 3 episodios en 1er ao que requieran tratamiento mdico).

DE ACUERDO A LA CRONICIDAD E INTENSIDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS: o o o Leve Moderado Severo

SOB PRIMARIO: Asociados a Virus.- Los virus ms frecuentes son: Virus Sincitial respiratorio (VSR) 80% de casos, Parainfluenza 1 y 3, Rinovirus, Influenza A, Adenovirus, Enterovirus. Destaca el cuadro Clnico de Bronquiolitis. ASMA.- Antecedente de atopa familiar o individual (factor gen). Es necesario considerar la posibilidad de asma bronquial si: Estamos ante un SOB recurrente Si existe antecedentes de atopa familiar o individual. Si es > 2 aos.

Tercer Consenso Peditrico Internacional: asma del lactante es cuando hay 3 o ms episodios de sibilancias y/o tos en un marco clnico en el que el Diagnstico de asma sea el ms probable, y se hayan excluido otros diagnsticos menos frecuentes. (Warner JO, 1998)

SOB SECUNDARIO: Menos del 10% de nios, se deben a Tumores externos o internos, enfermedades genticas (fibrosis qustica), enfermedades congnitas (displasia broncopulmonar, cardiopata congnita) Aspiracin de cuerpo extrao, etc.

V. DIAGNOSTICO Criterios de diagnstico: En el nio menor de 3 aos, el diagnstico de SOB se basa en los elementos de la historia clnica y hallazgos del examen fsico.

a.-Historia Clnica Fase muy importante en el diagnstico del SOB es el interrogatorio, que nos puede llevar hacia una etiologa determinada. Los antecedentes familiares o personales de Dermatitis atpica, la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad, la eficacia para resolver la crisis de broncoespasmo de los B2 agonistas nebulizados o en aerosoles antes y despus de la crisis, los sibilantes recurrentes, trastornos de deglucin, edad y circunstancia de inicio, cronologa de los episodios, estado intercrtico, hijos de madres fumadoras, tabaco en casa, epidemias ambientales familiares o de jardines de infantes, tipo de secrecin mucosa expectorada, etc.

b.- Examen Fsico: El examen fsico revelar signos caractersticos de cada enfermedad, pero que pueden compartir todas ellas: Taquipnea, tirajes, sibilantes, aleteo nasal, palidez o cianosis. Espiracin prolongada. Sonoridad torxica aumentada.

Diagnstico Diferencial:
ENFERMEDAD
Infeccin viral: bronquiolitis, crup Aspiracin de cuerpo extrao Cardiopata

CARACTERSTICAS CLNICA
Sntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas Episodio de asfixia sbita Signos pulmonares asimtricos Soplo cardiaco insuficiencia cardiaca Historia de vmitos y/o regurgitacin recurrentes

Reflujo gastro-esofgico (aspiracin recurrente) Infeccin por germen atpico: clamydia, micoplasma

Fibrosis qustica

Alteracin del crecimiento y desarrollo Sndrome de mala absorcin diarrea crnica Neumopatas a repeticin

Displasia broncopulmonar

Prematurez Sndrome de dificultad respiratoria idioptica de! recin nacido Ventilacin mecnica en periodo de recin nacido Dependencia de oxgeno mayor de 28 das Inicio precoz de sibilancias

Infecciones crnicas

TBC, otros.

VI. EXMENES AUXILIARES: La radiografa de trax es el examen ms importante: Permitir confirmar la hiperinsuflacin pulmonar: hipertransparencia,

aplanamiento diafragmtico, aumento de espacios intercostales e incremento del espacio retroesternal. Permitir descartar patologa asociada: atelectasia, neumona, cardiopata, etc. Exmenes generales para estudio etiolgico: hemograma, PCR.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

1.- MEDIDAS GENERALES: Posicin semisentada Alimentacin fraccionada Ropa holgada Control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5 C rectal o 38C axilar).

2.- TERAPUTICA: Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del nio, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones (por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones), disminuir la inflamacin y mejorar el pronstico. Ante un episodio obstructivo agudo es indispensable una estimacin rpida de su gravedad, para plantear y evaluar la respuesta de un tratamiento apropiado. El score clnico de Tal Modificado (ver Tabla) es el ms utilizado en esta evaluacin.

MANEJO DE SOBA SEGN SCORE OBTENIDO

A.- SOBA LEVE (Score: 0-5) Manejo Ambulatorio Tratamiento con broncodilatador: La va inhalatoria es la va de eleccin; siempre que sea posible se debe indicar el Salbutamol por va inhalatoria, de preferencia mediante microdosificador inhalatorio (MDI). Se debe administrar 2 disparos o puff cada 4 horas por 2 das luego 2 puff c/6 horas por 7 a 10 das Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicar broncodilatador por va oral. Si se elige salbutamol, se administra de 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis, cada 6 horas, por 14 das, segn la evolucin del paciente. Tratamiento con corticoide: La administracin de corticoide por va oral depender del tiempo de duracin de la obstruccin bronquial aguda y del grado de hipersecrecin bronquial. Se usar Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/da dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 4 pm, durante 3 a 5 das. Control: en 3 5 das posteriormente segn evolucin.

B.- SOBA MODERADO (Score: 6 a 8) Manejo en Emergencia

Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio:

2 inhalaciones con B2 agonista con o sin bromuro de Ipratropio con aerocmara cada 10 minutos por 6 veces Nebulizaciones con B2 agonista : fenoterol 1 gota por cada 3 kg , mximo 10 gotas, C/ 20 minutos por 3 veces Corticoide sistmico desde el inicio ( Dexametasona 0.1 mg/kg /dosis VIM Hidrocortisona 10 mg/kg dosis VIM ) Reevaluar en 1 hora

RESPUESTA BUENA

Si puntaje < igual 3 y Sat O2 > 95% Alta con indicaciones : o B2 agonistas en inhalador c/ 4 -6 hrs por 2 das y luego c/6 horas por 7 a 10 das. o Prednisona por 3 a 5 das Dexametasona VO

En caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliario, se indicar Salbutamol por va oral a 0.10 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 das

Control en 72 hrs.

RESPUESTA INCOMPLETA

S i puntaje es de 4 a 9 o o o o o Monitorizar c/ 30 min. 2 puff de B2 agonistas c/ 20 min Nebulizaciones de B2 agonistas c/ 30 min por 2 hrs ms. Alta de acuerdo a respuesta en cualquier momento. Reevaluar luego de las 2 hrs.

SI PUNTAJE ES DE 4 A 9, EVOLUCIN ESTACIONARIA PACIENTE DEBE SER HOSPITALIZADO MANEJO EN HOSPITALIZACIN: o o Hospitalizarlo Ss. Hm completo, PCR, Rx de trax (anlisis vienen de Emergencia). . o o Oxgeno para mantener Sat O2 > 95% Hidratacin: < 10 k : 150 cc/k/d > 10 K: 1500 cc/m2/d. o B2 agonista ( fenoterol 1 gota por cada 3 kg mximo 10 gotas, diludo en suero fisiolgico ) nebulizar al paciente c/2 c/3 horas, agregando inhalaciones con Bromuro de ipratropio que puede ser despus de cada nebulizacin c/ 6 a 8 hrs. o Corticoide sistmico: Dexametasona 0.1 mg/kg/da

dividido en 4 dosis dividido en 4 dosis. o o

o Hidrocortisona 10 mg/kg/da

Fisioterapia respiratoria (NO en etapa aguda). Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al paciente, utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6 mg x k por VEV, en bolo lento y diluido (20 minutos).Luego, en infusin endovenosa continua de 0,5 a 1 mg x K x hora.

Monitorizacin c/ 30 min.

RESPUESTA MALA

Si paciente empeora. Si hay compromiso del sensorio, neumotrax o

neumomediastino o PCO2 arterial > 40 mmHg Referir a Centro hospitalario de mayor complejidad por posibilidad de requerir ingreso a la UCI.

RESPUESTA BUENA

o o o

Si puntaje < igual a 9. Evaluar c/30 min. Continuar con las nebulizaciones, inhalaciones y corticoide sistmico.

Puede salir de alta cuando el Score de B.P. menor de 4.

3.- SIGNOS DE ALARMA o o o o o o o o o o o o o Taquipnea > 60 resp/min con dificultad respiratoria, Apnea. Signos de Hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad). Dificultad para deglutir. Lactante < 6 meses con Historia de Apnea. Segunda visita a EMG en 24 horas. Padres no confiables en cuidado del menor. Compromiso de conciencia ,Trax silente Sat de Oxgeno < 90% SOB moderada en pacientes de alto riesgo Corticodependientes Antecedentes de complicaciones graves o admisin a UCI Problema socioeconmico extremo Ms de 2 hospitalizaciones por asma aguda severa en el ltimo ao o una en el ltimo mes.

4. CRITERIOS DE ALTA o Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minuto, se encuentre bien hidratado, no presente signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (Sa02>90), afebril tolerancia oral.. y buena

Pacientes mayores de 6 meses de edad podran ser enviados a su casa con una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria , hipoxia , buen estado de hidratacin , afebril y buena tolerancia oral..

Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia entre su domicilio y el hospital, as como las dificultades de acceso al mismo; tambin se deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que deben vigilar.

5. PRONOSTICO

Frente a un paciente con una exacerbacin de SOB , se debe considerar si presenta factores de riesgo especiales, como ser menor de tres meses, tener hospitalizacin previa por obstruccin bronquial severa, tener antecedentes de ventilacin mecnica por SBO o prematurez, ser portador de un SBOR secundario, por ejemplo, a una cardiopata con shunt izquierda a derecha o a una inmunodeficiencia. Factores de riesgo que influirn en el pronstico de cada paciente.

VIII. COMPLICACIONES MS FRECUENTES Las complicaciones mas frecuentes son:

Trastorno metablico e infecciones asociadas. Neumona Atelectasia Neumotrax Neumomediastino.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CRITERIOS DE REFERENCIA SOB severo SOB moderado que no responde a tratamiento SOB asociado a Apnea Sospecha de complicacin grave (neumona extensa, neumotrax, derrame pleural). Paciente con insuficiencia respiratoria que requiera una unidad de cuidados intermedios o apoyo ventilatorio en la UCIP.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA Se contra referir a los pacientes que cuentan con Seguro Integral de salud, a su centro de salud, con las indicaciones respectivas para su seguimiento y control. Se recibirn a los pacientes contra referidos de centros hospitalarios de mayor complejidad, a los cuales inicialmente se refiri a paciente, para su manejo en cuidados intermedios o en la unidad de cuidados intensivos peditricos; y al estar estabilizados necesiten completar tratamiento intrahospitalario.

X. FLUJOGRAMA/ALGORITMO

ATENCIN DEL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA /CRISIS ASMATICA

XI. BIBLIOGRAFA Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Menegheilo J. Pediatra. 5a Edicin, Editorial Mdica Panamericana 1997; 1264-8. Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios. Tratamiento de casos en hospitales pequeos. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992. Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Segunda Edicin. Interamericana, Mac Graw-Hll. 1992. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/ lnstituto de Estadstica e Informtica (INEI). Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer en el Per. Lima, Octubre de 1995. PDR Asma gua de manejo 1era edicin: 2003 Gua de practica clnica Hospital Nacional Edgardo Rebabliati Martins. 2003 Alergia, Asma, e Inmunologa Peditricas Vol.10, Numero3 mayo-junio 2001. Protocolos- Departamento de Medicina- Servicio de Neumologa del Instituto de salud del nio.

XII. ANEXO SOBA - TRATAMIENTO

Dificultad Respiratoria SCORE Tratamiento Broncoldilatadores: Inhalador: 2 disparos o puff cada 4-6 horas por 14 dias Via Oral: Salbutamol: 0.10-0.15 mg/kg/dosis, cada 6 horas por 14 dias Corticoides va oral: Prednisona: 1-2 mg/kg/da dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 4 pm. Durante 3 a 5 das Cuidados en casa Control en 3-5 das.

0, 1, 2 ( manejo ambulatorio )

Broncoldilatadores: Inhalador: Salbutamol 2 puff cada 10 min em una hora Nebulizacin: Fenoterol 1 gota por cada 3 kg de peso, mximo 10 gotas cada 20 minutos 3 veces. Corticoides sistmico: Dexametasona:0.3-0.6 mg/kg por via IM como dosis de ataque, (max: 8 mg) Reevaluacin: Luego de 1 hora: Score es de 2 o menos dar de alta Salbutamol inh. c/2-3 horas x 48 horas luego: c/6-8 horas x 14 dias Prednisona VO x 4 dias Control em 3 dias Si no se cuenta con MDI usar: Salbutamol va oral de 0.10-0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas, hasta completar 14 das. Al final de estas 2 horas, el score a descendido a 2 o menos se dar el alta, siguiendo las indicaciones anteriores. Si transcurrido dicho tiempo (3 horas), la respuesta no es favorable debe ser hospitalizado .

3-9 (Manejo en Emergencia )

MEDICAMENTOS PARA LA CRISIS : DOSIS RECOMENDADAS

1. TERAPIA CON INHALADORES , MDI: Fenoterol salbutamol de 100 ug/puff Bromuro de ipratropio de 20 ug/puff, 2 puff c/ 6 -8 hrs.

2. TERAPIA CON NEBULIZACIONES Fenoterol en solucin para nebulizar al 0,5% (5 mg/ml): de 0,02 a 0,05 mg/k/do, 1 gota de la solucin por cada 3 kilos de peso, dosis mxima: 2,5 mg = 10 gotas.

Salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% (5 mg/ml): de 0,1 a 0,15 mg/k/do; dosis mnima de 1,25 mg con un mximo de 5 mg.

3. TERAPIA CON CORTICOIDES. Dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/k/dosis, luego 0,3 a 0,6 mg/k/da VEV c/6 horas o IM .Dosis mxima 8 mg. Hidrocortisona: 5 a 10 mg/k/dosis; luego 5 a 10 mg/k/da por VEV c/ 6 horas. o IM. Dosis mxima = 250 mg. Metilprednisolona 1 a 2 mg/k/dosis VEV, 4 mg / K/ dosis IM. Luego 1 a 2 mg/k/d c/ 6 hrs VEV. Dosis mxima = 125 mg Prednisona y/o Metilprednisolona: 1 a 2 mg/k/da VO. Dosis mxima 40 mg. 4. Adrenalina o epinefrina (1:1000): Dosis de 0,01 ml/k va SC, aplicarse c/ 20 min hasta por tres veces, dosis mxima 0,3 ml/do.

5. Aminofilina: Dosis inicial: o o Sin tto previo: 6 mg/k EV bolo lento (20 min). Con tto. Previo : 3 mg/k EV en bolo lento ( 20 min)

Luego infusin EV continua de 0,5 a 1 mg/k/hr, en el lactante < de 6 meses dar 0,5 mg/k/h.

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre, 2010 a septiembre 2012.

GUIA DE PRCTICA CLINICA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

I. CODIGO
Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin A09X2 Enfermedad diarreica acuosa con deshidratacin severa A09X3 Enfermedad diarreica disentrica con deshidratacin A09X5

II.

DEFINICIN
Diarrea aguda: Es la evacuacin de heces excepcionalmente sueltas o lquidas , generalmente en un nio mayor de 3 cmaras en 24 horas. Sin embargo la disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la frecuencia. No se considera diarrea a la evacuacin de heces formes. Los nios alimentados slo con leche materna a menudo presentan heces sueltas o pastosas y tampoco en este caso se considera diarrea. Aspectos epidemiolgicos: La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los casos con deshidratacin. En el Per constituye una de las principales causas de mortalidad en menores de 5 aos, por la deshidratacin, y es la segunda causa de consulta externa. Contribuye a mantener altas tasas de desnutricin. Los nios menores de 5 aos presentan 4 5 episodios de diarrea por ao. Fisiopatologa: En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que

alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares.

Las caractersticas de las deposiciones son de gran valor diagnstico, dado que permiten inferir el mecanismo fisiopatognico involucrado y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificacin: o Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens. o Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la mucosa originan prdidas intermedias de electrolitos y

ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estras

de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH). o Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas. Las diarreas disentricas: con invasin y penetracin de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba histolytica.

FRECUENCIA
La cifra anual de defunciones por diarrea aguda a nivel mundial pas de 4,6 millones, estimadas en 1980, a unos 1,5 millones en la actualidad con el uso de la terapia de rehidratacin oral (TRO). No obstante la diarrea contina siendo la principal causa de mortalidad en nios pequeos. En el Hospital San Jos, en el I trimestre 2010, en la consulta ambulatoria , la EDA, ocupa el 2do lugar , despus de las afecciones respiratorias con 8 % del total de la morbilidad. En el servicio de hospitalizacin las EDA, ocupan el 5 to lugar, con un 4.2% del total de ingresos hospitalarios.

ETIOLOGIA
Las causas ms frecuentes en la edad peditrica son: 1. Infecciones enterales: De origen vrico: Rotavirus, adenovirus, calicivirus, norovirus. De origen bacteriano: los ms frecuentes: Salmonella typhi y no typhi, Escherichia coli enteropatgena (ECEP),

Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp. Parasitosis: G. lamblia, criptosporidium, isospora belli, entamoeba histolytica. 2. Infecciones no enterales: siendo los focos ms frecuentes de origen respiratorio, urinario e intraabdominal como apendicitis y/o peritonitis.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Ambientales y estilos de vida: agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, falta de facilidades sanitarias, hacinamiento, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica. Del husped: Lactancia materna: las infecciones entricas son raras y se autolimitan precozmente, Edad: Mayor riesgo de deshidratacin a menor edad. Desnutricin: Susceptibles a diarreas y recuperacin lenta. Enfermedades de base: deficiencias inmunolgicas, factores genticos. Vacunacin: vacuna contra rotavirus. Deficiencia de vitamina A : aporte preventivo de vit A

IV.
Tipos

DIAGNOSTICO
Clnicos de Enfermedades diarreicas:

Es sumamente prctico basar el tratamiento en el tipo clnico de enfermedad, que se determinar fcilmente la primera vez, que se examina al nio y sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio. Se pueden reconocer cuatro tipos clnicos de diarrea, que reflejan la enfermedad bsica subyacente y la funcin alterada en cada uno de ellos: Diarrea Aguda Acuosa: Dura varias horas o das y el principal peligro es la deshidratacin, tambin se produce prdida de peso si no se prosigue la alimentacin. Diarrea sanguinolenta aguda llamada disentera: Cuyos principales peligros son: el dao de la mucosa intestinal, la septicemia y la desnutricin tambin pueden presentarse otras

complicaciones como la deshidratacin.

Diarrea Persistente: Dura 14 das, o ms y cuyos principales peligros son la desnutricin y las infecciones extraintestinales graves, tambin puede producirse

deshidratacin. Diarrea con desnutricin grave: Cuyos principales peligros son la infeccin diseminada grave, la deshidratacin, la insuficiencia cardiaca y las carencias vitamnicas y minerales. Deshidratacin: La diarrea aumenta la prdida de agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces lquidas. Tambin con los vmitos, el sudor, la orina y la respiracin se pierde agua y electrolitos. La deshidratacin se produce cuando estas prdidas no se reemplazan adecuadamente y aparece un dficit hidroelectroltico. El volumen de lquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5ml/kg cerca de lo normal a 200 cc/kg o ms. En nios pequeos con deshidratacin grave debida a la diarrea, la concentracin y cantidad de los electrolitos perdidos tambin son variables. El dficit total de sodio corporal es generalmente de 70-110 milimoles por Litro de agua perdida. Las prdidas de potasio y de cloruro son del mismo orden. No obstante las causas ms comunes de deshidratacin son las infecciones por rotavirus, E. Coli Enterotoxica y en las epidemias, vibrio Cholerae 01, v 0139. El grado de deshidratacin se establece en funcin de los signos y sntomas que reflejan la cantidad de lquidos perdidos:

En las primeras etapas de la deshidratacin, no se produce ningn signo ni sntoma. A medida que aumenta la deshidratacin aparecen los signos y sntomas. Inicialmente estos consisten en sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos, hundimiento de la fontanela (en los lactantes). En la deshidratacin grave: Estos signos se hacen ms pronunciados y el paciente puede presentar muestras de choque hipovolmico, como por ejemplo: disminucin de la conciencia, anuria, extremidades hmedas y fras, pulso rpido y dbil, presin arterial baja, o indetectable y cianosis perifrica, La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rpidamente.

Desnutricin: La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una prdida de lquidos y electrolitos. Los nios que mueren a causa de la diarrea a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratacin, estaban generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado. Durante la diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminucin de la absorcin de los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias se combinen para producir una prdida de peso y un retraso en el crecimiento: el estado de nutricin del nio empeora y la posible desnutricin precedente se agrava. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea se haga ms grave, prolongada y potencialmente ms frecuente en los nios desnutridos. Este crculo vicioso puede romperse, si se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea. Si se proporciona una alimentacin nutritiva, apropiada para la edad del nio cuando est sano. Criterios de Diagnostico: Cuadro Clnico a) Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en poca otoal e invierno, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. b) Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH). En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones, por la liberacin de neurotoxina. En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia. c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea

mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del estado general. Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda. ANAMNESIS: Tiempo de enfermedad, Forma de inicio, rinorrea, numero de deposiciones, caractersticas de deposiciones,( moco, sangre etc ) nauseas, vmitos, fiebre, dolor abdominal, diuresis, tipo de lquidos administrados, medicacin recibida, vacunas recibidas, prctica de

alimentacin antes de la enfermedad, que lquidos est consumiendo antes y durante la enfermedad. Existencia de historia familiar de gastroenteritis y/o contactos con poblacin afectada. Ingesta de alimentos contaminados o agua contaminada. Examen fsico: Observar: Estado general: alerta, intranquilo, irritable, letrgico, inconsciente, ojos normales o hundidos. Cuando se le ofrece agua o solucin de suero oral para beber, la toma normalmente, o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma. Explorar: la turgencia cutnea, observar: hay sangre roja en heces, est el nio desnutrido? Tiene tos ? Tomar frecuencia respiratoria, tomar temperatura. Criterios de severidad: 1. Signos de deshidratacin severa : letargia, signo de pliegue marcado, Hipotensin ortostatica, oliguria. 2. Diarrea sanguinolenta. 4. Fiebre elevada. 5. Abdomen con resistencia, doloroso o signos de peritonitis. Complicaciones: Las complicaciones ms frecuentes en nuestro nosocomio son: desnutricin, diarrea persistente. Se reportan complicaciones como: Sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, Sndrome de Reiter, pericarditis, glomerulonefritis. Diagnostico diferencial: La administracin de determinados frmacos, laxantes y antibiticos ( amoxicilina cido clavulnico, clindamicina, ampicilina)

V.

EXMENES AUXILIARES
Slo indicada en gastroenteritis con deshidrataciones moderadas o graves. Gases arteriales Urea, creatinina plasmtica en pacientes con acidosis severa, Hiper o Hiponatremia en desnutridos graves y en nios con fracasos reiterados en la hidratacin.

En pacientes con clnica de deshidratacin iso o hipotnica, con o sin shock, de corta evolucin, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio. Deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratacin endovenosa rpida, no se obtiene mejora clnica ni diuresis, replanteando el tratamiento.

Etiolgico: 1. Test para virus (rotavirus, adenovirus ) Test de latex en heces 2. Reaccin inflamatoria: Leucocitos > 20 x campo mayor probabilidad bacteriana. Leucocitos > 100 x campo probabilidad shiguella disentera, sin embargo infecciones por rotavirus pueden encontrarse leucocitos en heces incluso superando los 100 leucocitos por campo. 3. Coprocultivos: tomar muestra en los primeros 3 das, muestra fresca y cultivar inmediatamente. Realizar en casos de diarrea disentrica, examen heces con reaccin inflamatoria > 20 leucocitos, paciente que requiere hidratacin parenteral, paciente hospitalizado con patologa crnica. 4. Examen de Parsitos: muestra fresca para formas vegetativas 5. Tincin de gram para campylobacter. 6. Todo paciente con diarrea disentrica o reaccin inflamatoria positiva, debe hacerse hisopado rectal en la unidad de rehidratacin oral, das de semana hasta sbado en la maana.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

A. MEDIDAS GENERALES. o Promocin de alimentacin adecuada: lactancia materna

exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta los 2 aos de edad. o o Uso de lquidos orales: protegidos de contaminacin. Higiene personal adecuada: lavado de manos con jabn y uso de bao. o Eliminacin adecuada de las heces, especialmente de los paales con deposiciones.

B. DETERMINAR EL GRADO DE DESHIDRATACION Y ELEGIR EL PLAN DE TRATAMIENTO: EVALUACION DE LA DESHIDRATACIN DE LOS NIOS CON DIARREA A OBSERVACION ESTADO GENERAL Normal, alerta Intranquilo, irritable Letrgico, inconsciente B C

OJOS

Normales Bebe normalmente, no est sediento Recuperacin instantanea

Hundidos

Hundidos

SED

Sediento, bebe vidamente Recuperacin lenta

Bebe muy poco, no es capaz de beber Recuperacin muy lenta

PLIEGE CUTANEO

DECISION

El paciente no presenta signos de deshidratacin

Si el paciente presenta 2 ms signos de B, se clasifica como algn grado de deshidratacin

Si el paciente presenta 2 ms signos de C , se clasifica como deshidratacin grave. Pesar al paciente y seguir el tratamiento del plan C urgentemente.

TRATAMIENTO

Seguir el tratamiento del PLAN A

Pesar al paciente, y seguir el tratamiento del plan B.

Las caractersticas de los nios que no presentan signos de deshidratacin estn en la columna A, los signos de algn grado de deshidratacin estn en la columna B, y las deshidrataciones graves estn en la columna C. Si estn presentes 2 ms signos de la columna C, el nio tiene deshidratacin grave, 2 ms signos de la columna B, el nio tiene algn grado de deshidratacin. Seleccionar un plan para prevenir o tratar la deshidratacin: Elegir el plan de tratamiento que corresponda al grado de deshidratacin del nio:

Si no presenta signos de deshidratacin seguir el plan A de tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin. Si presenta algn grado de deshidratacin: plan B.

Si presenta deshidratacin grave: plan C. PLAN A: Tratamiento en el hogar para prevenir la deshidratacin y la desnutricin: Los nios aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de lquidos superior a lo normal, para reemplazar las prdidas de agua y electrolitos. S i no se les da pueden aparecer signos de deshidratacin. CUATRO REGLAS DEL PLAN A: 1 Dar al nio ms lquidos que habitualmente para prevenir la deshidratacin. 2 Administrar suplementos de Zinc, 10-20 mg/diarios durante 10-14 das. 3 Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin. 4 Llevar al nio a consulta si hay signos de deshidratacin.

PLAN B TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN CON SRO Est dirigida a corregir la deshidratacin presente en el nio. Se debe realizar en el Establecimiento de Salud. Se le administrar SRO a libre demanda las primeras 2 4 h El volumen deber ser administrado por la madre en toma fraccionada cada 20 30 minutos, con taza y una cucharita durante el perodo de hidratacin de 2 a 4 horas, observando la evolucin de cada hora. La cantidad exacta de solucin requerida depender del estado de deshidratacin del nio. Los nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos frecuentes. S i un nio desea ms solucin de suero que la cantidad calculada 75 cc/kg/da, y no hay

signos de sobrehidratacin, se le dar ms. Los prpados edematosos son un signo de sobrehidratacin., Si esto ocurre suspender la administracin del suero pero continuar con la leche materna, agua y alimentos, no administrar diurticos. Usar la nueva Solucin oral de SRO, de osmolaridad

reducida que contiene 75 mmol/LT, de sodio, en caso se utilice la solucin original de SRO de la OMS que contiene 90mmol/L de sodio, habr que darles de 100-200 cc de agua, en ese perodo.

En caso que el paciente vomite durante el TRO se suspender la SRO durante 10 minutos, luego se continuar dando cantidades pequeas de solucin SRO a intervalos cortos. Si tolera la solucin y no vomita otra vez durante 20 minutos, se volver a administrar SRO a la velocidad anterior.

Si el paciente contina deshidratado, reevaluar para descartar Meningoencefalitis u otra patologa. Descartadas estas

patologas, y dado que los vmitos pueden aumentar los signos de deshidratacin, se iniciar el SRO por SNG o considerar lquidos endovenosos. Utilizar Solucin al medio o al tercio normal. Una vez corregida la deshidratacin, si el paciente contina con un flujo alto de diarrea (ms de 10 ml/kg/hora) utilizar terapia mixta T.R.O.+ TERAPIA ENDOVENOSA. Si a pesar de eso continua deshidratado pasar a TEVR(Plan C). Si el paciente mejora pasar al Plan A.

PLAN C TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TREVR) Es el tratamiento para todo paciente con deshidratacin severa. Definicin Es la reposicin del dficit calculado en 3 horas en los mayores de 12 meses y de 3 horas en los menores de 12 meses, La deshidratacin con shock implica el 10% ms de prdida de peso corporal, el volumen a infundir ser como mnimo 100 ml/kg/ . Bases Cientficas Tipos de Solucin , Lactato ringer Se puede usar an Las siguientes soluciones : Solucin Polielectroltica. Solucin Salina Fisiolgica Solucin Polielectroltica: Composicin Na Cl K HCO3Glucosa Osmolaridad total 90 mEq/l 80 mEq/l 20 mEq/l 25 mEq/l 139 mOsm/l 379 mOsm/l

Seleccin de la Solucin Intravenosa Apropiada El tipo de solucin EV puede ser la , SPE, la solucin de Lactato Ringer o Salina Fisiolgica pueden ser usadas teniendo en cuenta que se debe administrar Suero de Rehidratacin oral lo ms rpidamente posible para proporcionar glucosa y potasio.

Fases de la Terapia de rehidratacin rpida. La TREVR tiene 2 fases: de reparacin del dficit y de mantenimiento. 1 Fase de Reparacin del dficit previo Volumen a reponer:

Como todo paciente deshidratado severo ha perdido 10% de su peso corporal o ms, el volumen mnimo a reponer ser de 100 ml/kg. Tiempo de Reposicin:

El volumen calculado ser administrado en 6 horas para los lactantes menores de 12 meses y en 3 horas para los mayores de 12 meses. Velocidad de Infusin Una de las ventajas de la TREVR es la reposicin casi inmediata de la volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presin arterial y la perfusin tisular y renal, con la desaparicin de los signos de

deshidratacin severa. Para lograrlo es necesario seguir los siguientes pasos: Volumen a ser administrado: EDAD Primero administrar Luego administrar 70 30 ml/kg/ en : Lactantes de 12 mese Lactantes mayores 30 minutos 2 y horas. menores 1 hora ml/kg en : 5 horas

de 12 meses

El volumen que se infunde en la primera hora tiene como objetivo fundamental recuperar la volemia (volumen efectivo circulante), lo ms pronto posible. 2 Fase de Mantenimiento Empieza al concluir la reparacin del dficit previo, a las 3 horas de iniciada la TREVR. Se repone las prdidas actuales + los requerimientos basales.

a. Reposicin de las prdidas actuales. Las prdidas actuales o medibles, es la prdida que tuvo el paciente en las 3 horas anteriores y las que continuar teniendo en las siguientes horas. Se reponen volumen a volumen con SRO. b. Requerimientos basales Es el requerimiento mnimo de agua y electrolitos que necesita el organismo para mantener su homeostasis. Requerimientos hdricos: Para los 10 primeros kg Para los 10 kg siguientes Para cada kg por encima de 20 kg Requerimientos de sodio y potasio: Sodio Potasio 2 a 4 mEq por kg de peso /da. 2 a 3 mEq por kg de peso /da. 4 ml/kg/ hora 2 ml/kg/hora 1 ml/kg/hora

Si el paciente ya est hidratado y/o acepta la va oral, administrar los requerimientos basales con la alimentacin. Va de administracin de los fluidos Entre la 1 y 2 horas se debe iniciar la alimentacin, de tal manera que un porcentaje del volumen calculado se debe dar por va EV y otro porcentaje por va oral ya sea como solucin de SRO o alimentos (caldos, sopas, etc.) segn el estado clnico del paciente. Va de administracin de la TEVC El lactante menor de 3 meses la TREVR debe ser utilizado evaluando constantemente detectando signos de hiper o hipovolemia. Pacientes con Patologa Previa Usar con mucha precaucin la Terapia Endovenosa Rpida (TREVR) en los pacientes con patologa previa como en desnutridos, cardipatas, etc. Reevaluacin del Paciente El paciente en TREVR tiene que ser reevaluado cada hora con los siguientes parmetros durante las dos primeras horas: Estado de hidratacin La reevaluacin del estado de hidratacin c/hora es fundamental al instaurar en un paciente la TREVR porque nos permite hacer

las correcciones inmediatas en lo referente al volumen y ritmo de administracin de los fluidos programados. Ganancia de peso Una TREVR efectiva con lleva necesariamente el incremento del peso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% de su peso al ingreso, sospechar en sobrehidratacin si hubiera signologa clnica. Diuresis Un dato importante y til para el manejo del paciente en shock y para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rpida es la presencia de orina dentro de las dos primeras horas de la misma. La emisin de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratacin. NUTRICION La alimentacin del paciente no ser suspendida, salvo en caso del plan B C de rehidratacin. En caso de hiporexia, se fraccionar la dieta habitual., se mantendr una alimentacin variada, evitar alimentos de alto contenido de azucares , darle trigo, arroz, papa, pan, carne ,yogur, frutas, vegetales. Estara indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea prolongada o recidivante en los que en el anlisis de heces se detecta un PH menor de 5,5 y la presencia de un 0,5% de azucares reductores. El que tiene como alimento lactancia materna debe continuar a libre demanda. MICRONUTRIENTES El zinc, tiene una funcin crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas, en la membrana y funcin celular, en el crecimiento celular, y funcionamiento del sistema inmunitario. Ha sido el principal micronutriente implicado en los procesos de diarrea. S e ha demostrado que la suplementacin de zinc, reduce significativamente la presencia de la diarrea en nios de pases en vas de desarrollo y disminuye los episodios posteriores de diarrea. La evidencia disponible ha llevado a la OMS, Y LA UNICEF, a recomendar en pases en desarrollo el

tratamiento con zinc en todos los nios con diarrea. La administracin de suplementos de zinc, 10-20 mg/da hasta la desaparicin de la diarrea disminuye significativamente la gravedad y duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos.

Actualmente se recomienda administrar zinc 10-20 mg/da durante 1014 das a todos los nios con diarrea.

ANTIBIOTICOTERAPIA En casos de diarrea inflamatoria o enteroinvasiva, y previa toma de muestra para coprocultivo se iniciar antibiticoterapia. Agente sospechoso: Shigella: Furazolidona: 5 8 mg/kg/d en 4 dosis. En casos de fracaso, Ac. Nilidxico 50 mg/kg en 4 dosis por 5 das. Campylobacter: Etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg cada 6 hrs por 5 das. E. hystoltica: Metronidazol 30 mg/kg/d en 3 dosis por 5 10 das. Giardia Lambdia : Metronidazol 15 mg/kg/da entre 3 dosis durante 7 das. Salmonella Tiphy. cloranfenicol 75mg/kg/da en 4 dosis. En pacientes con intolerancia oral administrar cefalosporinas: ceftriaxona 100 mg/kg/da. ANTIDIARREICOS y ANTIEMETICOS En general no deben emplearse los antidiarreicos, ni antiemticos. No se recomiendan los anticolinrgicos por los efectos secundarios. No se recomienda los anticidos, por el riesgo de una infeccin bacteriana agregada. Entre los antidiarreicos que pueden utilizarse para el alivio de los sntomas en caso de persistencia o severidad de los mismos tras 24-48 horas, es de eleccin el subsalicilato de bismuto en pacientes adolescentes. Este tiene propiedades antisecretoras, aumenta la reabsorcin de agua y sodio, contrarresta la accin de las enterotoxinas y tiene propiedades bactericidas. PROBIOTICOS En los ltimos aos los probiticos suplementos alimentarios

microbianos con efectos positivos en la prevencin o tratamiento de una patologa especfica, han surgido como un nuevo elemento en la prevencin y tratamiento de la diarrea infecciosa, La base racional para

su uso es su papel modificando la composicin de la flora colnica y actuando contra los agentes enteropatgenos. La revisin de los estudios realizados en los ltimos aos para establecer el efecto de los probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa, muestra un beneficio clnico moderado de algunos probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa principalmente por rotavirus y en lactantes y nios pequeos Se han empleado Lactobacillus, bifidobacterias y Sacharomyces boulardi en la diarrea, con resultados favorables tanto para la prevencin en situaciones de riesgo como para el tratamiento, aunque el nivel de evidencia de eficacia, no permite recomendar su uso rutinario. Se ha empleado Lactobacillus casei , y el uso racecadotrilo ,en dosis de 1.5 mg/kg/toma ( sobres de 10mg/toma c/ 8 hrs,) en gastroenteritis viral infantil, con acortamiento de la fase de diarrea . C. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DE TRATAMIENTO Y SU MANEJO. Las complicaciones de la Terapia Endovenosa Rpida, son generalmente debidas a un mal manejo; al acceso al tratamiento demasiado tardo; al uso de soluciones no recomendables y a una inadecuada evaluacin del paciente durante la TREVR.

Convulsiones Se presentan durante la administracin de fluidos EV hipotnicos, dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomticos. As mismo, se pueden presentar por hipoglicemia como consecuencia del uso de soluciones intravenosas sin glucosa, como lo es la solucin salina fisiolgica. Conducta para Evitarlo: Usar soluciones intravenosas recomendadas: SPE o Lactato de Ringer. Al usar esta ltima se debe iniciar la TRO CON SRO lo ms precozmente posible para administrar glucosa al paciente y evitar hipoglicemia. Edema Pulmonar Agudo En el paciente grave con shock, la acidosis metablica se produce por: hipoxia debido a la hipoperfusin tisular, acmulo de cido lctico como

producto del metabolismo anaerbico de la glucosa, retencin de hidrogeniones, fosfatos y liberacin de fosfatos intracelular. La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una vasodilatacin. La administracin EV excesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica producindose la inundacin del lecho alveolar pulmonar, con el siguiente edema pulmonar agudo. Conducta para evitarlo: Tratar desde el inicio con soluciones que contengan alguna base, como la SPE o el Lactato Ringer. Si se usa solucin salina Fisiolgica iniciar rpidamente la TRO con SRO apenas el paciente pueda beber. Sobrehidratacin Sospecha de insuficiencia cardiaca cuando constata: el pulso lleno y lento asociado a distensin de las venas del cuello, edema palpebral y edema de miembros inferiores, crpitos pulmonares, trastornos de la conciencia y/o aumento de peso superior al dficit calculado al momento de su ingreso. Sospecha de insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no explica el cuadro clnico. Conducta para Evitarlo Reponer slo el dficit calculado y evaluar el estado de hidratacin constantemente, en lo posible c/h durante la fase de reposicin. Desnutridos Severos Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva cardiovascular, hipoproteinemia y exceso de lquido intersticial (edema), estos pacientes pueden presentar shock al perder 2 a 3 % de peso corporal. Si presenta shock se debe expandir su volumen intravascular con soluciones coloidales en su defecto con solucin salina hasta revertir el shock y se completa la reparacin del dficit mayor tiempo y de ser posible por va oral/SNG o por terapia de rehidratacin mixta. Acidosis metablica Presente en la deshidratacin por diarrea en distinto grado; constante en la grave, con o sin shock. Se corrige fcilmente con la TER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10, debe efectuarse correccin rpida con bicarbonato de Na en 1 a 2 hs, con una solucin 1/6 molar (1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al 5%), segn frmula.

EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato a administrar

D. SIGNOS DE ALARMA Signos de shock. Alteracin del sensorio. Estado toxi-infeccioso. Acidosis metablica severa. Abdomen distendido y doloroso a la palpacin. Vmitos biliosos.

E. CRITERIOS DE ALTA Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rpida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso de ste por un nuevo cuadro de deshidratacin. Los criterios de alta son:

Ingesta oral mayor que el flujo diarreico. Buen estado general Flujo urinario normal: Nio 2- 4 cc/kg/ hora mayor de 12 ml/m2 SC/hora. Porcentaje del dficit de peso repuesto. Flujo diarreico menor 5 gr. /kg/hora.

Control en 48 a 72 horas por consulta externa.

F. PRONOSTICO En general el pronstico depende de los factores de riesgo inherentes al paciente, as como patologa de fondo asociada y del agente etiolgico.

VII.

COMPLICACIONES.
La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V.

Cholerae son productoras de deshidratacin importante.

leo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio).

Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.

VIII.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.

CRITERIOS DE REFERENCIA Paciente ser referido de piso a emergencia en caso de deshidratacin severa, o compromiso sistmico. Realizar la evaluacin del caso en base a nuestra capacidad resolutiva, de existir la sospecha de COMPLICACIONES (edema pulmonar agudo, pacientes con cardiopatas que requieren cuidados especiales, sndrome urmico hemoltico, y en desnutricin crnica sndrome urmico hemoltico), asociadas al cuadro de gastroenteritis que

requieran manejo en unidad de cuidados intermedios o intensivos se determinar su referencia a un hospital de mayor complejidad. CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA Paciente que pertenece al SIS, que fue hospitalizado, una vez

estabilizado ser referido a su centro de salud con las recomendaciones del caso. Paciente que fue referido, a otro establecimiento, estabilizado se recibir de acuerdo a disponibilidad de camas.

IX.

FLUXOGRAMA

EDA Diarrea menos de 14 das

ESTADO DE HIDRATACION

Deshidratacin Leve a Moderada

Deshidratado Severo

Sangre en heces

URO: Charla a responsable de nio (hidratacin en casa y alimentacin) o Plan B: En Desh. Moderada SRO 75cc/kg en 4 horas.

EMERGENCIA u HOSPITALIZACION: * Para TEVR. (ver fluxograma de TEVR)

N O S I Reaccin Inflamatoria Desh. Moderado Reevaluar Deshidratado Leve

Disentrica

No inflamatoria

SRO por SNG o Considerar Lquidos EV 60 a 90cc/kg en 4 a 6h.

Previo coprocultivo Iniciar ATB VO Desh. Leve o Hidratado Si contina deshidratado: Hospitalizacin y TEVR

Alta y recomendaciones para el hogar: Alimentacin normal fraccionada y a tolerancia. Lquidos a libre demanda. Medidas higinico dietticas. Control a las 48 72 hrs.

DESHIDRATACIN SEVERA CON O SIN SHOCK TERAPIA ENDOVENOSA RAPIDA (TEVR)

CONDICONES AL INGRESO

SIN SHOCK

CON SHOCK

*Llenado capilar < 2 s *Sensorio deprimido *Pulso dbil.

EXPANDIR con NaCl 9/oo; 20 cc/K EV Bolo cada 10min hasta 3 bolos.

MEJORA

NO MEJORA

TEVR con SPE o NaCl 9/oo; 100 cc/K en 3Horas, En menores de 12 m el 30 % en la 1era hora y el otro 70% en las 5 horas, mayores de 12 meses el 30% en la primera media hora y el 70% en las 2 horas y media

Peso F. Vitales Estado hidratacin Prdidas fecales. Diuresis

REFERIR: UCI Peditrica

MEJORA

NO MEJORA: Evaluar perdidas, verificar goteo

Continuar hidratacin hasta normohidratacin: XI. BIBLIOGRAFIA * Pasar a plan B, mantenimiento EV hasta lograr buena tol oral. * Comenzar alimentacin.

X.- BIBLIOGRAFIA 1. http.//www.geosalud.com/diarreas/enf.diarreica.htm

2. http://www.inbursa.com/PrSeSa/GDiarrea.pdf 3.http://www.infomediconline.net/infomedonline/libroelectronicos/html/doc/enfermedad diarreica aguda.pdf 4. http://www.ops.org.uy/pdf/diarrea.pdf 5. http://www.abcpediatria.com 6. http:www.scielo.sld.cu/scielo.php? 7. http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm. 8. www.bvs.s/d.cu/revistas/mgi/vol 19_4_03/mgi09403.htm 9. http:wwwaeped.es/sites/depaul/files/documentosdiarea-ag.pdf Diarrea aguda Enriqueta Romn Riechmann, Josefa Barrrio Torres, M. Jos Lopez Rodriguez. 10.Tratamiento de la Diarrea, Manual clnico para los servicios de salud, Washington, DC:: OPS, OMS 2008

XI.

ANEXOS TABLA CAUSAS INFECIOSAS DE DIARREA AGUDA 1.VIRUS

Rotavirus Virus Norwalk Otros virus

2. BACTERIAS

Staphylococus aureus Bacilus cereus, Clostridium perfringens Salmonella Shigella Campylobacter Listeria monocytogenes Vibrio cholerae Vibrio parahemolyticus Yersinia Escherichia coli Clostridium botulinum Clostridium difficile

3.PARASITOS

Entamoeba hystolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora Belli

FORMAS DE PRESENTACION DE LA DIARREA INFECCIOSA 1.NO INFLAMATORIA O SECRETORA

Producida por enterotoxinas o txicos Heces acuosas abundantes con o sin moco, y sin sangre. Reaccin inflamatoria en heces negativa. Aumento de secrecin intestinal

2.INFLAMATORIA O DISENTERIA

Producida por citotoxinas o grmenes invasivos Heces hemorrgicas con pus y moco. Aumento de secrecin intestinal y/o absorcin alterada Leucocitos en heces. (> de 15 por campo).

XII. FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA

Mes de septiembre 2010 hasta septiembre, 2012

GUIA DE PRCTICA CLINICA INFECCION URINARIA

I. NOMBRE Y CODIGO:
Infeccin del Tracto Urinario N39.0

II. DEFINICION:
Se define infeccin del tracto urinario (ITU) como la colonizacin,

invasin y multiplicacin, en la va urinaria, de microorganismos patgenos, especialmente bacterias, que habitualmente provienen (va de regin perineal

ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de urolgicas,

infeccin por va sistmica (va hematgena) o directa (cirugas traumas abdominales, etc.)

Cistitis se entiende la infeccin urinaria localizada nicamente en la vejiga y el tracto urinario inferior. Pielonefritis la infeccin tambin renal. Bacteriuria asintomtica se entiende la existencia de una bacteriuria est presente en el parnquima

significativa recurrentemente presente en un sujeto asintomtico.

Etiologa
El agente etiolgico que con ms frecuencia se encuentra en la ITU es Escherichia coli (86 a 90%). El 10 a 14% spp, restante se distribuye mayoritariamente entre Klebsiella

Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y bacterias se eleva

Pseudomonas sp. La proporcin de estas ltimas principalmente en infecciones

intrahospitalarias,

pacientes

inmunocomprometidos, asociadas a malformaciones de la va urinaria, vejiga neurognica e instrumentacin urolgica, condiciones en que tambin pueden sumarse Citrobacter freundii, Acinetobacter spp y Adems, en recin nacidos (RN) es posible Candida spp.

encontrar Streptococcus

agalactiae (comnmente llamado hemoltico grupo B), y en adolescentes Staphylococcus saprophyticus.

Fisiopatologa
Salvo en el perodo del recin nacido y del lactante pequeo, en el cual la infeccin del tracto urinario ocurre frecuentemente por va hematgena en el curso de sepsis bacterianas, en el resto de las edades, tanto en el varn como

en la mujer, en la gran mayora de los casos la infeccin urinaria est causada por va ascendente a partir de grmenes presentes en el tracto intestinal y que han contaminado las zonas perianal, y genital. Igualmente las instrumentalizaciones sobre el tracto urinario, sondajes, cistoscopias, etctera, posibilitan la infeccin urinaria por va ascendente al introducir grmenes en el interior del tracto urinario.

Aspectos Epidemiolgicos
Se reconoce como la segunda causa ms frecuente de infeccin bacteriana en nios, despus de las infecciones respiratorias. Se estima que al finalizar la edad peditrica el 8-10% de las nias y el 2-3% de los nios han padecido una ITU, verificada con cultivo bacteriolgico. La Prevalencia global en poblacin peditrica se ha estimado en el 5% con una incidencia anual de 3,1 / 1000 nias (0-14 aos), y de 1,7 por 1000 nios (014 aos), Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepcin de los primeros 6 meses de vida, perodo en que predomina en los varones, producindose un incremento progresivo de nias a partir del ao. La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres siendo en

varones bastante menos frecuente y circunscrita

principalmente al primer ao

de vida. Las recadas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de cepa del episodio III. ITU y generalmente son causadas por la misma

original.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

-Inadecuada educacin de hbitos de higiene luego de miccin y deposicin -Constipacin. -Fimosis en lactante varones. -Infestacin por oxiuros -Concentraciones bajas de sustancias antibacterianas en la orina. -Alteraciones anatmicas y funcionales de las vas urinarias. -Reflujo vesico ureteral. -Uropata obstructiva. -Vejiga neurognica. -Existencia de rion displsico. -Instrumentacin de La via urinaria.

Edad del nio. La posibilidad de producirse lesin renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del nio. Si bien el riesgo de lesin renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los nios menores de 2 aos los que tienen el mximo riesgo de cicatriz pielonefrtica, mas aun los menores de tres meses de edad. . Obstruccin al flujo urinario. Producida fundamentalmente por la existencia de malformaciones congnitas (estenosis de la unin pieloureteral, estenosis de la unin ureterovesical, ureteroceles, vlvulas de uretra posterior, divertculos ventrales de uretra, etc.). La obstruccin renal se asocia con un elevado riesgo de desarrollo de cicatrices pielonefrticas. Reflujo vesicoureteral (RVU). Existe una estrecha correlacin entre la existencia de infeccin urinaria, reflujo vesicoureteral y pielonefritis cicatrizal. Aunque un reflujo estril a alta presin puede inducir dao renal experimentalmente, la accin nociva se ejerce sobre todo cuando al reflujo se asocia la infeccin urinaria. La lesin renal parece ser favorecida por la presencia del llamado "reflujo intrarrenal" que ocurre en los grados ms altos de RVU y que permite que la orina infectada refluya a travs de los colectores papilares al interior del parnquima renal, ponindose en marcha el proceso inflamatorio parenquimatoso y las reacciones inmunolgicas a ese nivel y como consecuencia de ambos factores el desarrollo posterior de cicatrices renales y la atrofia renal. El RVU se diagnostica mediante la cistografa miccional y se valora radiolgicamente su intensidad en diferentes grados (I-V).

Virulencia del grmen. Entre los diversos factores de virulencia bacteriana destacan los antgenos de la pared celular (antgeno O) y los antgenos capsulares (antgeno K). La capacidad de los microorganismos de adherirse a las clulas uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la colonizacin inicial de la mucosa vesical.

Factores dependientes del husped. Destaca como factor la mayor densidad de receptores glucolipdicos en las clulas epiteliales del tracto urinario (uroepitelio) en algunos individuos y que permiten la unin especfica de los grmenes con fimbrias tipo 2 con las clulas epiteliales del husped, incrementndose la adhesin bacteriana. A mayor densidad de receptores

uroepiteliales, ms posibilidades de adhesin bacteriana y mayor riesgo de infeccin urinaria.

IV.

DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO : Lactantes:

Irritabilidad, peso estacionario. Mal olor de orina. Signos de enfermedad sistmica: Fiebre, vmitos, dolor abdominal Evidencias de infeccin fuera del tracto urinario, como Gastrointestinal en nios pequeos. respiratorio o

Preescolares y nios mayores: Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y ocasionalmente Dolor en la fosa lumbar, fiebre, compromiso general y vmitos. Examen fsico : Medir la presin arterial, evaluar el la palpacin de masas abdominales o de globo vesical; crecimiento, efectuar epispadia buscar un o enuresis.

meticulosos examen genital buscando malformaciones como

hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios menores, fimosis y balanitis; examinar la columna lumbosacra buscando signos de disrafia del

espinal como nevos, fositas pilonidales, hemangiomas y desviacin pliegue interglteo.

V.

EXMENES AUXILIARES De Patologa Clnica

Examen completo de orina.- Idealmente debe ser obtenida de la primera orina de la maana, previo aseo genital con agua jabonosa, y sembrada en forma inmediata; si esto ltimo no es posible, debe ser mantenida en refrigeracin a 4 C hasta el momento de su procesamiento en el laboratorio (por un perodo mximo de 24 horas). En nios que controlan el esfnter vesical, la muestra de orina debe ser tomada de la parte media de la miccin (segundo chorro). En lactantes hospitalizados debe efectuarse cateterismo vesical o puncin vesical. En aquellas situaciones en que se utiliza bolsa recolectora, la que debiera reemplazarse cada 30 minutos en caso de no haber emisin de orina, tngase presente que un urocultivo negativo permite descartar el diagnstico de ITU, pero uno positivo no lo asegura.

Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Se considera leucocituria significativa la presencia de ms de 10 leucocitos/mm3 en el sedimento urinario de una muestra de orina fresca no centrifugada, recogida por un mtodo fiable. La combinacin de leucocituria significativa y bacteriuria tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de ITU (85%), lo que es muy til para tomar la decisin de iniciar un tratamiento antibitico emprico, antes de la llegada del urocultivo.

Urocultivo y antibiograma: En trminos microbiolgicos y segn sea la recogida de la orina, un urocultivo positivo se define como el crecimiento de ms de 100.000 colonias/ml de un solo germen en una muestra de orina recogida en la mitad del chorro miccional, en un nio con control de esfnteres; ms de100.000 colonias/ml de un solo germen en dos muestras consecutivas de orina recogida mediante bolsa estril; ms de 10.000 colonias/mL de un solo germen en una muestra de orina recogida mediante sondaje vesical, o la presencia de cualquier recuento de grmenes en la muestra obtenida por puncin-aspiracin suprapbica.

Exmenes de sangre: Hemograma, VSG, PCR, urea, creatinina, si hay compromiso sistmico del paciente.

Tiras reactivas. Han sustituido, en gran parte, al sedimento urinario como mtodo inicial de s c r e e n i n g de ITU. Aunque estas tiras contienen varios reactivos para el diagnstico de ITU, las ms interesantes son las que evalan la actividad de las esterasas leucocitarias, para detectar la presencia de leucocituria, y el test de los nitritos, como indicador de la presencia de bacterias en orina. Aunque su uso est muy extendido, debido a la disponibilidad, comodidad y rapidez de su lectura, el rendimiento de la prueba es muy variable. El test de los nitritos tiene una sensibilidad escasa para la presencia de bacteriuria significativa (sensibilidad 30-35%), dando como resultado un gran nmero de falsos negativos, sin embargo la especificidad es muy elevada (99%). La prueba de la esterasa leucocitaria tiene un rendimiento muy variable, que oscila entre un 60-100% de sensibilidad para detectar leucocituria significativa (> 10 leucocitos/mm3). Esta prueba, cuando se asocia a la prueba de los nitritos, permite en caso de positividad de ambas alcanzar elevados valores de sensibilidad y especificidad. En resumen, ante la sospecha clnica de una infeccin urinaria en el nio, la realizacin simultnea de las pruebas

de los nitritos y de la esterasa leucocitaria, preferentemente en la primera orina de la maana, va a permitirle, ante la positividad de las mismas, un elevado grado de sospecha de infeccin urinaria que deber ser corroborado con el urocultivo.

De imgenes y Exmenes Especializados Complementarios

Todo nio que presente una infeccin urinaria bien documentada, sea alta o baja, independiente de su sexo y edad, debe ser sometido a un estudio imagenolgico inicial con ultrasonografa renal y vesical y con uretrocistografa miccional. La nica excepcin a esta regla es la mujer sobre cinco aos de edad, con un primer episodio de infeccin urinaria baja, a quien debe efectursele slo la ultrasonografa y, en casos que sta resultara anormal, si la ITU fue febril o si presenta un segundo episodio de ITU, deber completar su estudio con uretrocistografa previa interconsulta a Nefrologa.

La uretrocistografa miccional puede efectuarse despus de 72 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano, si un urocultivo de control entratratamiento es negativo. El cintigrama renal esttico (DMSA), mtodo de eleccin para detectar compromiso parenquimatoso en la pielonefritis aguda o cicatrices renales. El cintigrama renal dinmico (DTPA o MAG3) para estudio de uropatas obstructivas y la urodinamia, indicada en ITU recurrente con estudio imagenolgico normal, o en ITU asociada a sospecha de disfuncin vesical, tanto clnica como radiolgico.

VI.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Medidas Generales y Preventivas

Correccin de eventuales alteraciones anatmicas y/o funcionales. Adecuada hidratacin, que asegure un buen flujo urinario.

Educacin de hbitos miccionales, especialmente un completo y frecuente vaciamiento vesical. Corregir la tcnica de higiene perineal; combatir la constipacin cuando exista. La lactancia materna parece ofrecer significativa proteccin contra la ITU en lactantes.

Teraputica
El tratamiento anti infeccioso de una ITU persigue tres objetivos: erradicar la infeccin, prevenir el dao renal y resolver los sntomas agudos. Frente a la sospecha clnica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser iniciado precozmente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen qumico-microscpico, segn tabla adjunta.

Tratamiento emprico inicial antimicrobiano segn la edad y la condicin basal del paciente

EDAD/CONDICION CLNICA

PRIMERA ELECCION

SEGUNDA ELECCION

OBSERVACIONES

RN-Lactante menor de Aminoglucosido Cefalosporina de 3 meses (amikacina+ ampicilina) 3era generacin ( ceftriaxona +ampicilina Lactante mayor de 3 Cefalosporina 3era Aminoglucosido meses y mayores en, gener mal estado general parenteral+Ampicilina Lactante mayor de 3 Amikacina meses y mayores , buen estado general Cefalosporina 3era generacin ( ceftriaxona.) En caso de buena tolerancia oral : amoxicilina+ac clavulanico cefixime cefuroxima Aminoglucosido Cefalosporina de (amikacina+ ampicilina 3era generacin ceftriaxona +ampicilina

Cobertura antiEnterococcus sp.

Cobertura antiEnterococcus sp. Ajustar segn cultivo en 72 horas

Pacientes inmunocomprometidos

Cobertura antiEnterococcus sp.

La duracin mnima recomendada para el tratamiento de una pielonefritis aguda es de 10 das y para una ITU baja de 7 das. Tratamientos ms abreviados han tenido menores tasas de erradicacin de bacterias en nios. Las bacteriurias asintomticas (urocultivo positivo en paciente sin sntomas ni alteraciones en el sedimento urinario) no debieran tratarse, con excepcin de las adolescentes embarazadas. Pueden utilizarse aminoglucsidos, durante un perodo no mayor a 72 horas por su potencial toxicidad renal y otolgica, a la espera de la informacin bacteriolgica del caso y completar 10 a 14 das de plazo total con otro antimicrobiano de acuerdo a la susceptibilidad in Vitro. La nitrofurantona es un excelente medicamento para ser utilizado en ITU bajas y como profilaxis de mantencin, pero no debe ser utilizada en pielonefritis aguda por su baja concentracin en el plasma y en el tejido renal. El uso de quinolonas (p. Ej.: ciprofloxacina) ofrece en general, una buena cobertura contra Pseudomonas sp y Proteus sp, y su indicacin en nios es restringida por temor a una toxicidad articular, lo que no ha sido corroborado por evidencias clnicas- pudiera ser considerada en situaciones que lo ameriten.

Ante la sospecha de ITU no se puede esperar al resultado del urocultivo para tratar una infeccin urinaria en un nio con riesgo elevado de lesin renal. Los nios febriles, menores de 1-2 aos de edad y especialmente los de menos de 3 meses, que presenten leucocituria significativa (> 10 leucocitos/mm3), bacteriuria y/o un test de nitritos positivo, conviene que sean tratados con antibiticos, a pesar de que esta actitud nos lleva de entrada a medicar a nios en quienes luego no se comprueba la infeccin urinaria, en cuyo caso se suspende el tratamiento antibitico si el urocultivo es negativo. Si esperamos al resultado del urocultivo para tratar al nio afecto de una pielonefritis, probablemente instauremos el tratamiento antibitico tarde para impedir la formacin de una cicatriz renal e incluso para conseguir reducir su tamao. Entre los antibiticos de eleccin se encuentran los aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, etc.), derivados penicilnicos (ampicilina, amoxicilinaclavulnico) y muy especialmente las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona). En todos los casos, tras la eleccin inicial del antibitico empricamente elegido, ste deber adaptarse al resultado de la sensibilidad antibitica del germen aislado en el urocultivo. El control de urocultivos deber realizarse a los 3 y 15 das de iniciado el tratamiento antibitico con el fin de comprobar la esterilizacin de la orina. Una vez el nio permanece afebril, a las 24-48 horas de apirexia se puede continuar la antibioticoterapia por va oral con un antibitico activo hasta completar 10-14 das de tratamiento. En las ITU de bajo riesgo de lesin renal (nios de ms edad, con criterios clnico-biolgicos de infeccin urinaria de vas bajas), sin aspecto txico, no deshidratados, sin vmitos y ante la seguridad de que la familia va a seguir correctamente las indicaciones mdicas) se recomienda un tratamiento antibitico por va oral durante un perodo de tiempo de 5-7 das.

Antimicrobianos mas frecuentes usados en tratamiento de la ITU y su dosificacin en nios

FARMACO Nitrofurantona Cotrimoxazol

DOSIS mg/kg/da 5-7 40/8

FRACCIONAMIENTO C/8-12hs C/12hs

Cefadroxilo Cefalexina Ceftazidina Ceftriaxona Cefotaxima Cefixima Cefuroxima acetil (oral) Amikacina Gentamicina Ampicilina

50 50 100 50-75 100 8 20-30 15 5-7 100 mg/kg/da

C/12hs C/8hs C/8hs C/24hs C/6-8hs C/24hs C/12hs C/24hs C/24hs C/6hs

Criterios de hospitalizacin y signos de alarma

Lactantes menores de tres meses Los lactantes mayores y nios mayores si tienen aspecto txico o vomitan o estn deshidratados o no estamos seguros de un

seguimiento del tratamiento por parte de la familia deben ser tratados tambin en el medio hospitalario. Sospecha de infeccin de vas urinarias superiores. Dolor intenso en flancos abdominales. Fiebre alta y aspecto toxico, vmitos. Retraso del crecimiento pondoestatural agudo. Deshidratacin moderada a severa. Antecedente de Uropata: valvas de uretra, vejiga neurognica, reflujo vesicoureteral, estenosis pielouretral, mielomeningocele, etc. ITU recurrente o reinfeccin. Datos de laboratorio que indique dao renal (retencin nitrogenada)

Criterios de alta.
Mejora clnica y posibilidad de tratamiento ambulatorio. Buena tolerancia oral, diuresis adecuada, no dao de funcin renal. Seguridad de que el paciente cumplir con el tratamiento ambulatorio. Paciente hospitalizado con Urocultivo negativo, con evolucin

clnica favorable, buena respuesta a tratamiento se podr dar el alta al 3erda de tratamiento intrahospitalario, y continuar con tratamiento

ambulatorio completando 7 a 10 das. su control ser por consultorio externo.

Control
En pacientes afectados por una pielonefritis aguda debe efectuarse control de sedimento de orina y urocultivo al tercer da de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Una vez terminado ste, tanto en caso de ITU baja como de pelo nefritis aguda, se recomienda efectuar controles clnicos y exmenes de orina con cultivo al trmino del tratamiento, luego en forma mensual por tres veces, luego bimestral por tres veces y luego semestral hasta completar dos aos de seguimiento. Recomendaciones del estudio de imagen en nios con ITU No existen recomendaciones clnicas entre las distintas gas y pautas existentes. La estrategia adoptada, segn se ha sugerido recientemente por grupos de expertos. Debe ajustarse a la disponibilidad de las tcnicas y a la organizacin asistencial y los hbitos locales. Su objetivo es definir los pacientes con dao renal ya establecido y a aquellos con riesgo a desarrollar cicatriz renal ( RVU, PNA, / ITU Febril recurrente en menores de 2 aos. Seguimiento de los nios tras el primer episodio de ITU Programar controles clnicos c/3 a 6 meses durante 1 a 2 aos, especialmente en nios pequeos con ITU, febril y de PNA en escolares. Investigacin de bacteriuria asintomtica mediante urocultivo peridico Criterios de Interconsulta con Nefrologa Pacientes con: Anomalas nefrourolgicas no detectadas en la ecografa prenatal y diagnosticadas tras el primer episodio de ITU PNA Recurrente RVU Cicatriz renal en el DMSA tardo Sndrome de disfuncin vesical

Pronstico.
El retraso en la instauracin del tratamiento en el curso de una infeccin urinaria se acompaa de lesiones renales ms frecuentemente que en aquellos casos en los que el tratamiento se instaur precozmente.

La cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin se trata en las primeras 5-12 horas de la llegada de los grmenes al parnquima renal, antes de que se forme el absceso purulento, y se puede reducir en un 50% el tamao de la cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y 24 horas del inicio de la infeccin.

VII.

COMPLICACIONES.

ITU recurrentes: Aproximadamente unas dos terceras partes de las

reinfecciones tienen lugar durante el ao que sigue a la infeccin inicial. Todos los nios que han tenido una pielonefritis previa y presenten una uropata obstructiva o RVU, as como aquellos que presentan pielonefritis recurrentes en ausencia de los factores anteriores, deben mantenerse con profilaxis continua durante el perodo de riesgo de cicatriz (5-6 aos). En las ITU recidivantes cada nuevo brote de infeccin deber tratarse con antibiticos durante 7-14 das prevencin debe como en la pauta anteriormente referida. Para la un tratamiento el continuado, cido siendo y los la

instaurarse la

antimicrobianos

indicados

nitrofurantona,

nalidxico

combinacin trimetropn-sulfametoxazol, a dosis inferiores a las utilizadas para el tratamiento de la reinfeccin aguda. La administracin debe ser siempre oral, en dosis nica nocturna. En nios menores de 2 aos, sin control de esfnteres, es conveniente el

fraccionamiento de la dosis. La mayora de las recidivas se producen por no cumplimiento y no por dosificacin inadecuada. Los cultivos peridicos de orina son obligados, debiendo realizarse cada 2-3 meses. Para la realizacin de los urocultivos de control no debe interrumpirse la quimioprofilaxis. En algunos casos de recurrencias puede ser necesario descartar una disinergia vesical mediante una cistografa y manometra vesical, para lo cual deber ser referido al nefrlogo pediatra. En nias con ITU bajas de repeticin y urgencia miccional son frecuentes las vejigas hipotnicas con residuo posmiccional, Si a pesar de la profilaxis mantenida persiste la incontinencia, puede ser necesario el uso de la oxibutinina y la reeducacin vesical, previa interconsulta a nefrologa peditrica. Reflujo vesicoureteral. La tendencia actual basada en los datos disponibles debe ser fundamentalmente conservadora, de tipo mdico, para lo cual el paciente ser referido al subespecilista (nefrlogo pediatra) La intensidad del

reflujo disminuir considerablemente con el tiempo hasta poder

desaparecer

completamente, y mientras que la orina se mantenga estril, el riesgo de dao renal ser mnimo. En principio, la profilaxis antibitica deber mantenerse hasta que el reflujo desaparezca o al menos hasta que haya transcurrido el perodo de riesgo de lesin renal, es decir, hasta los 5-7 aos de edad.

VIII.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.

CRITERIOS DE REFERENCIA Pielonefritis refractaria a tratamiento en estado txico. Uropata obstructiva: valvas de uretra posterior, vejiga neurognica, reflujo vesicoureteral, etc. Anatoma normal pero con mas de 3 episodios de ITU por ao demostrado. Necesidad de exmenes isotpicos: DMSA.

CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA Si es paciente del SIS, se contra referir a su centro de salud alta de su hospitalizacin con el tratamiento ambulatorio a indicar como se realizar el seguimiento del paciente. cumplir, y se

IX .

FLUXOGRAMA. ALGORITMO

FLUJOGRAMA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO ITU Sospecha de ITU

Requiere inicio inmediato de TAM

Tomar muestra por 2do chorro, recolector o cateterismo Tomar muestra por PV cateterismo

Iniciar TAM, parenteral, considerar Hospitalizacin

SI
Sedimento qumica de orina alterado

SI

UROCULTIVO +

TAM POR 7-14 DAS, GUIARSE POR SUSCEPTIBILIDAD IN VITRO

NO

NO

Sospecha de ITU

Atencin secundaria (Pediatra)

Escasa posibilidad de ITU, tomar nueva muestra de orina.

TAM: terapia antimicrobiana PV. Puncin vesical.

Sospecha de ITU complicada Interc. A Nefrologa, con posibilidad de que si se confirma alguna patologa agregada, referencia oportuna.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
Revista Chilena de Infectologia, Vol.22 N-2; Santiago de Chile; junio 2005.

Salas P, lvarez E, Saieh C. Pautas de diagnstico y tratamiento en infeccin urinaria en nios. Documento de la Rama de Nefrologa de la Sociedad Chilena de Pediatra. Rev Chil Pediatr 2003; 74: 311-4. Ma J, Shortliffe L D. Urinary tract infection in children: etiology and epidemiology. Urol Clin North Am 2004; 31: 517-26. American Academy of Pediatrics: Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treament, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: 843-852. Bollgren I. antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infection. Acta Paediatr 1999; 431 (Suppl):48-52 Brun P. Traitement de l'infection urinaire de 1'enfant. Arch Peditr 1996; 3:8184. Dur T, Gonzlez R, Juste M, Gonzlez de Dios J, Carratal F, Moya M, Verd J, Caballero O. Utilidad de la gammagrafa renal en la valoracin de la primera infeccin urinaria febril en la edad peditrica. An Esp Pediatr 1997; 47:378-382. Hellerstein S. Urinary tract infections. Pediatr Clin North Amer 1995; 42:14331456 Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:11-17 Johnson CE. New advances in childhood urinary tract infections. Pediatr Rev 1999; 20: 335- 342. Roberts JA. Factors prediposing to urinary tract infections in children. Pediatr Nephrol 1996; 10:517-522. http://www.sccalp.org/documents/0000/1465/BolPediatr2009_49_227-243.pdf INFECCIONDEL TRACTO URINARIO EN LA INFANCIA: NUEVAS GUIAS, NUEVOS MODOS.BOL. PEDIATR 2009;49:227-243. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf INFECCION

URINARIA EN EL NIO (1 A 14 AOS). ROBERTO HERNANDEZ MARCO, ANTONIO DAZA, Y JUAN MARIN SERRA.ASOCIACION ESPAOLA DE PEDIATRIA.

XI.

FECHA DE ELABORACIN Y VIGENCIA :

septiembre, 2010..

Callao Septiembre, del 2010 a

GUIA DE PRCTICA CLINICA CELULITIS PERIORBITARIA

I. NOMBRE Y CODIGO : Celulitis en cara Celulitis periorbitaria L03.2 H05.0

II. DEFINICION
Definicin de la patologa a abordar : al globo ocular, que involucra esta

Inflamacin de los tejidos blandos que rodean

prpados, sin afectacin de la rbita. Es preseptal debido a que la

infeccin

localizada por delante del septum orbitario (tabique fibroso que se extiende desde el periostio del crneo hasta el prpado). El septum orbitario cumple efecto de barrera contra procesos infecciosos desde el tejido preseptal hacia la rbita. Aspectos epidemiolgicos importantes :

El 85 a 90 % de los casos son celulitis perioorbitaria, y 5 a 10% de casos son orbitaria. Se presenta con mayor frecuencia en menores de 5 aos. Fisiopatologa :

La proximidad de los senos paranasales, aparato lagrimo nasal y dientes con la rbita, y la natural labilidad de esas estructuras respecto a la infeccin (sinusitis, dacriocistitis, absceso periapical) constituyen un factor de riesgo importante en la

gnesis de la celulitis, as como la escasez de vlvulas en el sistema venoso entre la rbita y el compartimiento facial, hacen proclive la diseminacin hematgena de los grmenes concurrentes en los focos de infeccin citados. Otro detalle anatmico que favorece la infeccin preseptal es el escaso espesor de la piel palpebral (la piel ms delgado del cuerpo) y el tejido subcutneo compuesto por tejido msculo fibroso sin grasa, lo cual hace posible que los prpados sean poco complacientes y se edematizen dramticamente cuando se llenan de lquido. El tejido periorbital se puede infectar a travs de dos formas: Traumatismos: Contusiones, heridas expuestas, mordeduras. En este grupo se incluye las lesiones producidas por picadura de insectos. Como foco secundario a partir de una bacteriemia, sobre todo en nios pequeos (336 meses) que estn expuestos a mayor riesgo de contraer bacteriemia a

Streptococcus pneumoniae. Eventualmente la infeccin sinusal puede desencadenar celulitis preseptal. Infeccin de piel Sobreinfeccin de lesin herptica ocular, foliculitis, imptigo. Etiologa adquirir

El germen causante depende de la patognesis de la infeccin, forma de el germen directa o indirecta.

En celulitis periorbitaria secundaria a traumatismos, infeccin de piel o picadura de insecto los grmenes ms frecuentes son Staphylococo aureus y Estreptococo pyogenes. La celulitis secundaria a bacteriemia es frecuentemente producida por el streptococo pneumoniae, sobre todo en nios entre 3 y 36 meses de edad. El Haemophilus Influenza tipo b dej de ser el germen causal ms frecuente desde la aplicacin de la vacuna conjugada pero tambin debe incluirse. Este germen debe considerarse en nios con esquema de vacunacin incompleta. En la infeccin dental (absceso periapical) predomina la flora anaerbica

(bacteroides, fusobacterium) y bacterias del gnero estreptococos. Cuando el origen es sinusal Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza no tipificable, Streptococcus pneumoniae y anaerobios son los microorganismos responsables.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :

o o o o o Traumatismo facial Infecciones dentales Picadura de insectos Infecciones de heridas de piel Medio ambiente: Considerar el factor estacional para las infecciones respiratorias altas (sinusitis, OMA, Faringitis, etc.).

IV. DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnostico : Cuadro Clnico : Fiebre, escalofros y mal estado general. Puede acompaarse de linfangitis y ndulos linfticos regionales y a veces exudacin con mayor frecuencia en nios

pequeos. El dolor local implica descartar celulitis orbitaria., esta se acompaa de proptosis, dolor a la movilizacin ocular y alteracin de la motilidad del ojo. Los signos respiratorios de ms de 10 das de duracin, descarga postnasal, halitosis son tiles en el diagnstico de sinusitis, por otro lado recordar que dacriocistitis y la infeccin dental puede ser el origen de la enfermedad. Examen fsico:

Lesin con eritema, induracin, rubor, edema y calor en regin peri orbitara generalmente unilateral en 90% de casos, que dificulta la apertura palpebral. Examinar motilidad ocular y proptosis ocular. Agudeza visula normal. La inspeccin de la piel y prpados es imprescindible buscando traumatismo reciente o lesin primaria en la piel, as como infeccin vecina examinar foco dental, senos maxilares, odos. 20% cursan con conjuntivitis, con exudado y quemosis. a. Signos de alarma que nos indican la gravedad de la enfermedad : Identificar edema de parpado severo, proptosis, quemosis moderada o severa, dolor al movimiento ocular, motilidad ocular disminuida, visin disminuida indican Celulitis orbitaria.

b. Diagnostico diferencial
Celulitis orbitaria, edema por sobrecarga hdrica, miositis orbitaria, Traumatismos, Picaduras de insectos, alergias, tumores y otras enfermedades

inflamatorias como orzuelo, dacriocistitis, dacrioadenitis y conjuntivitis.,

V. EXMENES AUXILIARES
De patologa clnica: Hemograma, PCR: El hemograma puede acompaarse de leucocitosis con

desviacin izquierda, y protena C reactiva por encima de 7 mg/dL. Hemocultivo, son muy tiles para establecer el diagnstico microbiolgico, aunque es positivo en menos del 10% de los pacientes. Cultivo de secrecin o exudado de lesin, secrecin lacrimal. El rendimiento de los cultivo de secrecin conjuntival y material purulento obtenido por drenaje suelen ser mayores al hemocultivo. Puncin lumbar: debe plantearse en pacientes < 1 ao, sin signos aparentes de lesin traumtica y compromiso sistmico y en > de 1 ao segn clnica

 Cursar interconsulta a Oftalmologa para valorar: reflejos pupilares, movimientos oculares, medicin de la agudeza y presin ocular. De imgenes Radiolgico: Radiografa de senos paranasales (en caso de sospecha clnica de sinusitis). TAC de rbita. En caso de sospecha de compromiso orbitario Interconsultas: Otorrinolaringologa, Odontologa caso. y/o, Ciruga, de acuerdo al

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA A. PLAN DE TRABAJO :

Terapeutica: Medidas generales y preventivas Medidas antitrmicas (ibuprofeno o paracetamol). Higiene personal Hidratacin y nutricin adecuadas En casos de dacriocistitis, aplicacin tpica de bacitracina. Tratamiento hospitalario CRITERIOS DE INTERNAMIENTO La decisin de internar a los pacientes con celulitis periorbitaria se basa en la presencia de fiebre y sntomas de bacteriemia. Los nios menores de un ao deben hospitalizarse por el alto riesgo de infeccin sistmica. Medio socioeconmico muy deficitario. Esquemas de eleccin En menores de 4 aos se recomienda el esquema: Oxacilina + cloranfenicol : dosis de cloranfenicol: 75100mg/kg/da entre 4 dosis , es el ms

recomendado, en mayores de 4 aos se recomienda el uso de Oxacilina + cefalosporina de 3era generacin: Ceftriaxona Cefotaxima a dosis de 100 mg/kg/da entre 2 dsis. Esquemas alternativos En casos asociados a otras patologas: neumonas, ITU .etc: Oxacilina + Cefotaxima o ceftriaxona durante 10 das

(Dosis de las cefalosporinas 100mg/kg/da entre dos dosis) Oxacilina + Clindamicina 20-40mg/Kg/da 3 dosis i/v. Paciente grave (sptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor complejidad. El tratamiento intrahospitalario debe ser mnimo 7das cuando ha existido

compromiso clnico considerable, ha presentado otros problemas asociados. Cuando luego de 48 horas terapia antibitica la fiebre no desaparece y no

disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la teraputica. Criterios de alta Afebril. Disminucin del edema Drenaje por ciruga efectivizado. Sale de alta con tratamiento ambulatorio

Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente) Celulitis localizadas sin compromiso sistmico con puerta de entrada Cutnea o traumatismo Antibiticos orales: Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis. Cefalosporinas: (Cefuroxima, Cefalexina, Cefadroxilo) (dosis ver Anexo) Amoxicilinacido clavulnico o Amoxicilina-sulbactam. El paciente debe ser revalorado a las 48 horas pos alta. Celulitis de origen dentario: Amoxicilina-cido clavulnico o Ampicilina/Amoxicilinasulbactam Va Oral. Control A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si tuvo drenaje quirrgico. Pronstico Bueno con internamiento y teraputica oportuna.

VII. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la celulitis periorbitararia son infrecuentes, la progresin a Celulitis orbitarias (10-15%) es un evento raro., panoftalmitits, Trombosis de arteria central de la retina o vena retiniana presentando isquemia retiniana, meningitis,

meningoencefalitis, infecciones intracraneales, abscesos orbitarios, alteraciones oftalmolgicas, perdida de la visin por neuritis ptica, absceso periostico, parlisis de nervios. Absceso epidural, subdural o cerebral, trombosis de seno cavernoso o de la vena cortical.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA REFERENCIA

Las celulitis orbitarias, deben ser manejadas en Hospital nivel IV ( Instituto Especializado de Salud del Nio ) Celulitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado Requiere completar tratamiento o por otras especialidades

CONTRARREFERENCIA
A Establecimiento de Salud de nivel I para continuar tratamiento ambulatorio. (C.S. y P.S.) origen de referencia

IX. FLUXOGRAMA

PACIENTE CON FACTORES DE RIESGOS: * Traumatismo * Picadura de insecto * Infeccin dental y o de piel.

EXAMEN CLINICO * Fiebre, MEG, linfangitis * Piel peri orbitaria con Signos de flogosis * Unilateral

EXMENES AUXILIARES * Hm, VSG, PCR. * Cultivo de secrecin lacrimal * I/C oftalmologa.

CELULITIS LOCALIZADA * Manejo ambulatorio. * Dicloxacilina VO. * Cefalosporinas I, II generacin. * Amoxicilina + Ac Clavulnico. * Reevaluacin en 24 a 48 horas.

CELULITIS CON COMPROMISO SISTEMICO * Se hospitaliza. * Menores de 4 a: Oxacilina + Cloranfenicol. * Mayores de 4 a: Oxacilina.+ * Ceftriaxona Cefotaxima

X. ANEXOS
DOSIS DE ANTIBITICOS

ANTIBITICO

DOSIFICACIN

INTERVALO DOSIS

OXACILINA

100 mg/kg/da 200mg/kg/da

Cada 6 horas

CLORAMFENICOL

75 100 mg/kg/dia

Cada 6 - 8 horas

CEFOTAXIMA

100 mg/kg/dia

Cada 12 horas

CEFTRIAXONA

100mg/kg/dia

Cada 12 horas

CLINDAMICINA

30 mg/kg/dia

Cada 6 horas

CEFUROXIMA

100 -150 mg/kg/dia

Cada 8 horas

VANCOMINCINA

40 mg/kg/dia

Cada 6 horas

CLINICA DIFERENCIAL DE INFECCIONES OCULARES Y COMPLICACIONES

Estadio

Infecciones

Celulitis periorbitaria

Tumefaccin y eritema de parpado + + + + +

Oftalmopleja

Proptosis Agudeza visual

+ + + +

+ + + +

Normal +/+ + +

II Celulitis orbitaria III Absceso subperistico IV Absceso orbitario V Trombosis del seno cavernoso

Modificada de: Management of the child with a red an swollen eyes. D.W.Teele. En Pediatric Infectious Diseases 1983;.2:258-62.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Wald ER. Periorbital and orbital infections. Pediatrics Review. 2004; 25:31220. Sandford. Guide to antimicrobial therapy. 34 ed. 2004. Swartz MN. Clinical practice Cellulitis. New England Journal of Medicine. 2004;350:904-912. Givner LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatrics Infection Disease J 2002; 21:1157-8. Rodriguez Ferran L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Rib Aristazbal JL, Luaces Pou Fernandez J. Celulitis periorbitaria y orbitaria. Revisin de 107 casos. Anales de Pediatra 2000; 53:567-72. Darmstadt GL. Infecciones cutneas de la piel. Nelson. Tratado de pediatra. Behrman. Kliegman. Jenson. 16 ed. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana 2000; 2206-2208. www.infodoctor.org/gipi/guia.../celulitis Celulitis periorbitaria, orbitaria. www.med.javeriana.edu.co/pediatra/guas_husi/hsi_celu_orb.pdf. Gias de prctica clnica Celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria Hospital universitario San Ignacio

XII.

FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre, de 2010, vigente hasta septiembre, del 2012

GUIA DE PRCTICA CLINICA CELULITIS OTRAS PARTES DEL CUERPO

I. NOMBRE Y CODIGO :

Celulitis en dedos manos y pies L03.0 Celulitis en otras partes de los miembros L03.1 Celulitis en Tronco L03.3 Celulitis en otros sitios cabeza, cuero cabelludo L03.8

II. DEFINICION
Definicin de la patologa a abordar : Infeccin primaria del tejido celular subcutneo, adicionalmente puede comprometer piel, principalmente dermis y a partir de estas estructuras tienden a diseminarse al resto del organismo. Aspectos epidemiolgicos importantes: Se presenta frecuentemente en nios de sexo masculino en un 70%, y la localizacin de miembros inferiores en un 85%. Se estima una incidencia de 10 100 casos por 100.000 habitantes por ao. Fisiopatologa : La piel est constituida por tres capas: epidermis, dermis y la hipodermis. La hipodermis est separada del musculo por una dbil fascia superficial y por una aponeurosis consistente, adherida al musculo. La celulitis es una dermo hipodermitis aguda, bacteriana no necrosante. La infeccin es favorecida por alteracin de la epidermis (traumatismos, dermatosis, ciruga), que facilita ingreso de bacterias a estructuras ms profundas. La puerta de entrada puede ser el folculo piloso, un foco contiguo o la via hematogena. Etiologa El germen causante depende de la patognesis de la infeccin, forma de adquirir el germen directo o indirecta. Los grmenes ms frecuentes son Staphylococo aureus y Estreptococo pyogenes del grupo A y B. Menor frecuencia estreptococo viridans, enterococo fecalis, pasteurella multocida y acinetobacter. En menores de 5 aos, el Haemophilus influenzae tipo b. El

Haemophilus Influenza tipo b dej de ser el germen causal ms frecuente desde la aplicacin de la vacuna conjugada pero tambin debe incluirse.

Este germen debe considerarse en nios con esquema de vacunacin incompleta. En huespedes inmunocomprometidos : enterobacterias, pseudomonas , staphylococos coagualasa negativo, candida.

Factores clnico epidemiolgicos asociados con Celulitis no estreptococica

Microorganismo
S aureus

Factores predisponentes
Herida quirrgica, catter venoso, fornculo, ulcera crnica

Tratamiento
oxacilina Alergia : Clindamicina Cefalosporina 3ra Quinolona

Bacilos gram negativos

Neutropenia, inmunosupresin

Aeromonas sp Vibrio sp

Agua de rio o lago Agua salada

Cefalosporina 3ra Quinolona dicloxacilina o

Pasteurella sp Eikenella sp Erysipelothrix sp

Mordedura de gato o perro Mordedura humana Manipulacion pescado de carne o

Amoxicilina-clavulanico Amoxicilina-clavulanico Penicilina

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS :

o o o o Traumatismo Abrasiones superficiales de piel, laceraciones, mordeduras Picadura de insectos Infecciones de heridas de piel ( imptigo )

IV. DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnostico : Cuadro Clinico: El diagnostico de celulitis es basado en la caractersticas clnicas de la Lesin: aparicin brusca de una placa eritematosa, caliente, dolorosa

que se extiende rpidamente. Con frecuencia hay fiebre, escalofros, dolor y mal estado general. Puede acompaarse de linfangitis (26%), adenitis regional (45%), trombosis venosa profunda (2-5%), raramente flictenas o abscesos subcutneos. A veces exudacin con mayor frecuencia en nios pequeos.

Examen fsico: Lesin con eritema, induracin, rubor, edema y calor. Signos de alarma que nos indican la gravedad de la enfermedad : Presencia de fascitis, osteomielitis, artritis sptica septicemia. Diagnostico diferencial La erisipela es una variante aguda de la celulitis que casi siempre se manifiesta por una lesin nica preferentemente localizada en cara, parte inferior de pierna, siendo el borde la lesin de color rojo brillante , doloroso e indurado a diferencia de la celulitis se manifiesta por una zona inflamatoria muy llamativa donde predomina el edema, eritema y dolor de forma caracterstica compromete estructuras profundas de la piel, sus bordes indurados son irregulares, la lesin es rodeada de piel totalmente indemne. Picadura de insecto (respuesta de hipersensibilidad) : historia de picadura de insecto, prurito local, ausencia de fiebre, toxicidad o leucocitosis. Tromboflebitis venosa profunda: compromiso de pierna, cuerda venosa centinela y extensin lineal. Reaccin fija a drogas: Historia de uso de medicacin, baja fiebre, no disemina. Enfermedad de Kawasaki Fasceitis necrotizante.

V. EXMENES AUXILIARES
De patologa clnica: Hemograma, PCR: El hemograma puede acompaarse de leucocitosis con

desviacin izquierda, y protena C reactiva por encima de 7 mg/dL o Velocidad de Sedimentacion globular alto. Hemocultivo, son muy tiles para establecer el diagnstico microbiolgico, aunque es positivo en menos del 10% de los pacientes.

 Puncin aspiracin en el centro de la lesin cuando es fluctuante. No indicado de rutina. Cursar interconsulta a Traumatologa, para valorar : extensin de la lesin De imgenes Radiolgico: Radiografa del rea afectada, que puede ser un patrn comparativo para alguna complicacin en caso de sospecha de Osteomielitis.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA A. PLAN DE TRABAJO :

Teraputica: Medidas generales y preventivas Medidas antitrmicas (ibuprofeno o paracetamol). Higiene personal Hidratacin y nutricin adecuadas Piernas, mantenerlas elevadas, y aplicar paos fros y hmedos. Tratamiento hospitalario CRITERIOS DE INTERNAMIENTO La decisin de internar a los pacientes con celulitis sobre todo en los que tienen fiebre y sntomas de bacteriemia. Los nios menores de un ao deben hospitalizarse por el alto riesgo de infeccin sistmica. Medio socioeconmico muy deficitario. Esquemas de eleccin: Oxacilina (a dosis de 100- 200 mg/kg/da) Esquemas alternativos (En casos asociados a otras patologas: neumonas, ITU .etc.) Oxacilina + Cefotaxima o ceftriaxona durante 10 das

(Dosis de las cefalosporinas 100mg/kg/da entre dos dosis) Oxacilina + Clindamicina 20-40mg/Kg/da 3 dosis i/v. Paciente grave (sptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor complejidad. El tratamiento intrahospitalario debe ser mnimo 7das cuando ha existido

compromiso clnico considerable, ha presentado otros problemas asociados.

Cuando luego de 48 horas

terapia antibitica la fiebre no

desaparece

y no

disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la teraputica.

Criterios de alta Afebril. Disminucin del edema Drenaje por ciruga efectivizado. Sale de alta con tratamiento ambulatorio

Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente) Celulitis localizadas sin compromiso sistmico con puerta de entrada Cutnea o traumatismo

Antibiticos orales: Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis. Cefalosporinas: (Cefuroxima, Cefalexina, Cefadroxilo) (dosis ver Anexo) Control A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si tuvo drenaje quirrgico. Pronstico Bueno con internamiento y teraputica oportuna.

VII. COMPLICACIONES
Fascitis, osteomielitis, artritis sptica, septicemia

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Referir al paciente a Centro de Mayor Nivel en caso de complicaciones. En caso de duda diagnostica, realizar interconsulta u opinin de Dermatologa e infectologia. Contrarreferir a Centro de salud para control del paciente, completar medicacin. PRONOSTICO La mortalidad es inferior a 0,5 % de los casos y est asociada a descompensacin de patologas asociadas o comorbilidades.

REFERENCIA Celulitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado Requiere completar tratamiento o por otras especialidades

CONTRARREFERENCIA A Establecimiento de Salud de nivel I para continuar tratamiento ambulatorio. (C.S. y P.S.) origen de referencia

IX. FLUXOGRAMA

PACIENTE CON FACTORES DE RIESGOS: * Traumatismo * Picadura de insecto

EXAMEN CLINICO * Fiebre, MEG, linfangitis * Piel con Signos de flogosis ,dolor,eritema

EXMENES AUXILIARES * Hm, PCR. * Cultivo de secrecin si lo hubiere

CELULITIS LOCALIZADA LEVE * Manejo ambulatorio. * Dicloxacilina VO. * Cefalosporinas I, II generacin.

CELULITIS CON COMPROMISO SISTEMICO * Se hospitaliza. : Oxacilina 100-200 mg/kg/da en 4 dosis. Oxacilina+ ceftriaxona o cefotaxima

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp98370203pdf Agentes bacterianos de la celulitis en nios. www.refbooks.msf.org/msfdocs/sp/clinical_guide/CG_SP.pdf. Enfermedades de la piel. www.sap.org.ar/staticfiles/.../coniamp2.htm, Infecciones en piel y partes blandas. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Protocolos de Infectologa 2009 .Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica

www.aeped.es/protocolos/

XI. ANEXOS
DOSIS DE ANTIBITICOS

ANTIBITICO

DOSIFICACIN

INTERVALO DOSIS

OXACILINA

100 mg/kg/da 200mg/kg/da

Cada 6 horas

CEFOTAXIMA

100 mg/kg/dia

Cada 12 horas

CEFTRIAXONA

100mg/kg/dia

Cada 12 horas

CLINDAMICINA

30 mg/kg/dia

Cada 6 horas

VANCOMINCINA

40 mg/kg/dia

Cada 6 horas

XII.

FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre de 2010, vigente hasta Septiembre del 2012

GUIA DE PRACTICA CLINICA TUBERCULOSIS INFANTIL

NOMBRE Y CODIGO
Tuberculosis infantil Cdigos CIE-10: A15, A16, A17, A18, A19

II.

DEFINICION
Es una enfermedad infectocontagiosa bacteriana producida por el micobaterium tuberculoso, bacilo cido alcohol resistente de crecimiento lento. En los nios generalmente es resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infeccin o en su evolucin a enfermedad activa. ETIOLOGA Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. Tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denominan cido-alcohol-resistentes.

Caractersticas del bacilo tuberculoso: Parsito estricto No tiene toxicidad primaria Aerobio y tiene muchos antgenos De multiplicacin lenta Virulencia variable y dao depende de respuesta del husped

FISIOPATOLOGIA Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeas como para llegar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se

necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no

activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica, los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin La infeccin

puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la prxima dcada se contarn en 300 millones los nuevos infectados, habr unos 90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30 millones de defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo (donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irn, Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa. La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas en edad madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentacin deficiente. Entre las condiciones socio-econmicas relacionadas con su aparicin se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados. La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infeccin tuberculosa. Otro aspecto de inters cada vez ms frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente incremento del nmero de refugiados y desplazados. Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de Tuberculosis ms que de cualquier otra causa. La mayora de las personas infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las personas infectadas por VIH y que adems tienen prueba de tuberculina

positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis tienen infeccin por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa. La rpida y eficiente identificacin de personas y VIH, infectadas seguida del simultneamente rpido inicio de por la

micobacterium

tuberculoso

quimioprofilaxis antituberculosa y de la estimulacin del paciente para observar el tratamiento, son intervenciones de salud pblica de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis. Grupos de riesgo: Como hemos dicho, el Per es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculosis, por ello todos somos grupo de

riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad: Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis. Emigrantes de zonas de alta prevalencia. Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.

III. FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune. a) Estado nutricional. b) Hacinamiento. c) Conducta ante el alcohol. d) Condiciones de la vivienda. e) Exposicin al enfermo (ADULTO ENFERMO) f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV. DIAGNOSTICO
La primoinfeccin, al momento de la conversin tuberculnica, puede determinar algunas manifestaciones sistmicas e inespecficas (febrculas, prdida del apetito, irritabilidad, aplanamiento de la curva pondo-estatural y variable compromiso del estado general) fcilmente atribuibles a una infeccin viral. En algunos nios la sintomatologa es ms significativa, incluyendo fiebre elevada, baja de peso, tos y expectoracin de variable intensidad y, ms raramente, hemoptisis.

Ocasionalmente, aparecen sntomas de irritacin menngea. Ms de la mitad de las primoinfecciones que se diagnostican por el estudio de contactos de enfermos tuberculosos, son totalmente asintomticas. El examen fsico generalmente es negativo o muestra hallazgos poco especficos, excepto en las formas mas avanzadas de la enfermedad. Tipos de Tuberculosis Primoinfeccin. Diseminaciones hematgenas. Tuberculosis de tipo adulto. Tuberculosis pos primaria Reinfecciones exgenas Reactivaciones endgenas.

Clasificacin de TBC infantil

Tuberculosis Inaparente (conversin tuberculnica) Primoinfeccin simple. Primoinfeccin progresiva y diseminacin precoz. Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares.

1. Tuberculosis inaparente es la que se presenta en un nio menor de 4 aos que no habiendo sido vacunados con BCG tiene un PPD (+), sin manifestaciones clnicas o radiolgicas demostrables de enfermedad. 2. Primo infeccin simple (Complejo primario simple). Es lo que hemos considerado de preferencia (como complejo de GHON o RANKE) 3. Primo infeccin progresiva. Incluye tanto la progresin del foco primario, como sus diseminaciones linfohematgenas precoces.

4. Tuberculosis secundaria o del adulto, comprende tanto las formas pulmonares como las extrapulmonares. En un nio pequeo la enfermedad se disemina precozmente, determinando las temibles secuelas linfo hematgenas de la TBC. Cuando ocurre durante los 2 primeros aos de vida el 10% o ms de los nios pueden hacer una meningitis tuberculosa una diseminacin miliar. El peligro de desarrollar formas hematgenas graves sigue siendo significativo durante los primeros aos (2 4 a) dependiendo de la condicin nutritiva.

Eventos posteriores a la infeccin tuberculosa (Segn Wallgre) Conversin tuberculnica (2 a 10 meses) Complejo primario (1 a 6 meses) Diseminacin hematgena (2 a 12 meses) Pleuresa tuberculosa (2 a 9 meses) Adenitis tuberculosa (desde pocos meses a muchos aos). Tuberculosis seo articular (antes de los primeros aos). Tuberculosis renal (muchos aos mas tarde). Tuberculosis pulmonar de tipo adulto cualquier edad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Se basa en los siguientes criterios Epidemiolgico: contacto de paciente con TBC frotis positivo durante los ltimos 2 aos. Se verificara si el nio es contacto de un paciente TBC FP recibi quimioprofilaxis. Clnico: Tos prolongada no el nico signo de enfermedad en el nio, puede ser inespecfico como disminucin de apetito, perdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna, irritabilidades como el compromiso ganglionar es una manifestacin frecuente en el nio, no debe olvidarse la bsqueda de adenopatas. Adems considerar diarreas y distensin abdominal inexplicable y las

conformidades en la columna vertebral como signo probable de TBC. Ms de la mitad de las primo infecciones, se diagnostican por el estudio de controles de enfermos tuberculosos, son totalmente asintomtico. Inmunolgico: PPD PPD > 10 mm obliga a buscar TBC en un nio. > 5 mm en un desnutrido, se tendr que estudiar al paciente.

Radiolgicos: Importante para evidenciar la presencia, externa y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha es importante en los casos de TB miliar y complejo primario las formas primarias clnicas de TBC extra pulmonar pueden cursa con Rx Normal. Criterio Bacteriolgico: TBC en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopia es infrecuente, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, para obtener las muestras que permitan realizar la bsqueda a travs de baciloscopia y el cultivo. Mas del 95% de las tuberculosis infantiles tienen bacilosocopias negativas de acuerdo a la acuciosidad los cultivos pueden ser del 10 al 50% positivos.

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO Sirven de gua para el diagnstico de TBC Infantil, hay que tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje. Hallazgo de bacilo de Koch Granuloma especfica PPD (+) Antecedente epidemiolgico Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva : 7 pts. : 4 pts. : 3 pts. : 2 pts. : 2 pts. : 2 pts.

Hasta 2 puntos no TBC. 3 4 puntos el diagnostico es posible y amerita estudio 5 6 puntos diagnostico factible, amerita tratamiento. 7 (+) puntos diagnostico de certeza iniciar tratamiento.

Diagnostico de caso (programa TBC) Un caso de TBC es toda persona a la que se le diagnostica TBC, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide indicacin y administracin de un tratamiento antituberculoso. Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial, los infectados con TB pulmonar focos positivos, por construir la fuente de transmisin de la enfermedad. Caso de TBC P frotis positivo (TBC P FP) Caso de TBC solo cultivo (+)

Caso de TBC P con BK (-) y cultivo (-), es el caso de TB pulmonar al que se le ha realizado, el de seguimiento diagnostico pero que presenta bacteriologa negativa a quien se decide iniciar tratamiento ATB x criterios (clnico radiolgico, gravedad)de la enfermedad). Caso de TBC extrapulmonar, TBC en otros rganos es mas frecuente pleural, ganglionar y intestinal. Estudio bacteriolgico de muestras extrapulmonares (baciloscopia). Caso de TBC Infantil Paciente menor de 15 aos al que se le diagnstica TBC y se decide de iniciar tratamiento de TBC. Casos de TBC multidrogoresistente: Paciente con TBC-P con bacteriologa positiva que fracasa al esquema primario (UNO) en condiciones de tratamiento regular y supervisado. Paciente con TBC pulmonar bacteriolgicamente positivo que ingreso como recada o abandono recuperado y fracaso al esquema secundario (DOS) en condiciones de tratamiento regular y supervisado. Paciente TBC P bacteriolgica positivo que fracaso al esquema de retratamiento estandarizado para (TB MAZ)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuadros sistmicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Bajo peso inexplicada. Tos y expectoracin de causa no especificada. Expectoracin con sangre o hemoptisis (bronquiectasias) Cualquier sombra patolgica a la radiologa de trax (neumopatia aguda, cncer bronco gnico, absceso pulmonar) Neumona por Klebsiella, neumocistis carini. Por micosis (Aspergyloma, micetoma) Otros tipos de micobacterias. Tumores de laringe Bronquitis crnica con bronquiectasias.

V. EXAMENES AUXILIARES.
De Patologa Clnica

Hemograma, hemoglobina, Glucosa, Urea, Creatinina, protenas total y fraccionada. Prueba cutnea con PPD (tuberculina): en el 90% de los casos es positiva o intermedia. Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria recientemente contrada o presentan una meningitis tuberculosa mientras estn siendo tratados con corticoides. La baciloscopa (examen directo) es una tcnica que tiene importancia epidemiolgica, ya que detecta rpidamente los pacientes bacilferos, fuente de diseminacin de la enfermedad. Su sensibilidad es menor que la del cultivo y su especificidad es variable ya que no diferencia los distintos tipos de mycobacterias. El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado gstrico mediante cultivo confirma la enfermedad y permite conocer la sensibilidad a drogas antituberculosas. El mtodo tradicional es el cultivo en medio slido de Lwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 das. La tincin de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol resistente en un 20% de los casos. Adenosina deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la funcin de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente activacin linfocitaria. Por lo tanto puede dar resultados falsos positivos en enfermedades con alteracin inmunolgica. Se ha recomendado su utilizacin en muestras de suero y lquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Lquido peritoneal, LCR y pleural. De Imgenes: Radiografa de trax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC antigua o reciente en el 50 a 70% de casos. Tomografa Axial Computarizada: o o o o Granulomas Colecciones Intensificacin menngea basal Hidrocefalia

De exmenes especialializados complementarios: Test de ELISA para TBC: este estudio serolgico detecta anticuerpos tipo Ig G, es til como un mtodo complementario del diagnstico en pediatra. La vacunacin con BCG no no descarta TBC y su interfiere en el resultado. Su negatividad

especificidad para Mycobacterium tuberculosis es

del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atpicas). PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa): Este mtodo permite amplificar secuencias especficas del ADN del grmen. Actualmente la mas utilizada es la secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad. Puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopa (500 bacilos por mililitro de muestra). En nios hay resultados muy variables por el alto nmero de falsos positivos y negativos. Por lo tanto una muestra positiva para PCR, como nico mtodo, no es suficiente para diagnosticar TBC.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas Generales y Preventivas. Identificacin precoz y tratamiento adecuado de todos los casos infecciosos. Identificar los casos secundarios y proporcionar el tratamiento preventivo para los infectados. Evitar el contacto con individuos con infeccin activa. Quimioprofilaxis. Mejorar las condiciones socios econmicos y sanitarios.

Teraputica.
1. Esquema UNO: 2 HREZ/4H2R2 (6 meses) Pacientes NUEVOS con TBC pulmonar con confirmacin bacteriolgica (BK cultivo), pacientes nuevos con TBC extrapulmonar con confirmacin

bacteriolgica. Pacientes nuevos con TBC extrapulmonar de gran severidad con mal pronostico (TBC SNC, TBC miliar, TBC genito urinaria, TBC osteoarticular con

compromiso de columna (mal de POTT) o de grandes articulaciones, TBC enteroperitoneal, TBC Cardiaca, TBC oftlmica, empiema TBC (Ver Esquema De Tratamiento).

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS POR KG/ DE PESO MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAXIMA RIFAMPICINA 10mg/kg/dia 600mg/da ISONIACIDA 5mg/kg/dia 300mg/da PIRAZINAMIDA 25mg/kg/dia 1.5gr/da ETAMBUTOL 20mg/kg/dia 1.2gr/da

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA NIOS MEDICAMENTO DOSIS RIFAMPICINA 10 mg/kg ISONIACIDA 15mg/kg.

2. Esquema DOS de tratamiento: 2HREZS IHREZ/5 H2R2E2,

Para pacientes TBC pulmonar o extrapulmonar antes tratados (recadas y abandonos recuperados) confirmados bacteriolgicamente o por histopatologa. (Ver Esquema De Tratamiento)

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOS EN DOSIS DIARIAS NIOS

Medicamento
RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTO MICINA

Dosis

10mg/k/d

5mg/k/d

25mg/k/d

20mg/k/d

15mg/K/d

Dosis mxima

600 mg/d

300 mg/d

1.5g/d

1.2g/d

1g/d

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA NIOS MEDICAMENTO RIFAMPICINA DOSIS 10mg/K ISONIACIDA 15mg/K ETAMBUTOL 40mg/K

3. Esquema TRES: 2HRZ/ 3 H2R2

Paciente nuevo en TBC pulmonar con bacteriologa negativa. Paciente nuevo con TBC extrapulmonar de buen pronostico: TBC ganglionar, TBC pleural, TBC cutnea, TBC ostroarticular de

articulaciones pequeas y complejo primario o evolutivo. Existen otros esquemas para pacientes multidrogos resistentes, en asociacin para pacientes VIH SIDA TB (nuevos).

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAXIMA RIFAMPICINA 10 mg/kg 600 mg/dia ISONIACIDA 5mg/kg/dia 300 mg/dia PIRAZINAMIDA 25mg/kg/dia 1.5gr/ dia

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA NIOS MEDICAMENTO DOSIS RIFAMPICINA 10mg/kg ISONIACIDA 15mg/kg

Estudio y tratamiento de contactos y quimioprofilaxis:

Examen de contacto de 0 14 aos de edad, por

ser el de

mayor

riesgo se realizar un examen mdico completo al inicio de del caso ndice. En una sospechase realizara el inmunolgico, radiolgico bacteriolgico. fluxograma en anexos)

tratamiento estudio clnico,

Recibir quimioprofilaxis. (Ver

Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TB MDR, debern ser evaluados por el consultor intermedio para la decisin terapetica Quimioprofilaxis Contacto paciente menor de 15 aos, con TBC P FP con o sin cicatriz BCG, sin incidencia de enfermedad tuberculosa activa .En algunas situaciones de enfermedad especiales ISONIACIDA 5 mg Kg da no exceder de 300 mg/da, durante 6 meses.

EFECTOS ADVERSOS Nauseas, vmitos, Inapetencia, Diarreas, molestias gastrointestinales.

SIGNOS DE ALARMA Formas graves pulmonares: con diseminacin broncgena (bronconeumona), compromiso pleural (derrame o neumotrax), presencia de dificultad respiratoria hemoptisis, cavitaria o con diseminacin hematgena (miliar). Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos, desnutridos, diabticos, etc.). Menor de 12 meses con forma manifiesta. Pacientes con baciloscopas positivas hasta su negativizacin. TBC extrapulmonar (menngea, osteoarticular, peritoneal, intestinal, renal, cutnea, etc.) Medio socio-econmico-cultural con dificultades para el estudio diagnstico o tratamiento ambulatorio. Se internar hasta completar el diagnstico y asegurar supervisin teraputica mediante el Tratamiento Directamente Observado (DOTS).

CRITERIOS ALTA. Los pacientes que requirieron internacin clnicamente estables con diagnstico de TBC continan el tratamiento en forma ambulatoria se

coordinar con la licenciada a cargo del programa de TBC en el hospital para su seguimiento. Coordinar el apoyo psicopatolgico, los controles de las interconsultas realizadas, el monitoreo clnico de los efectos adversos y la asistencia social que requiera cada caso en particular, todo esto previo al alta. PRONOSTICO Factores de mal pronstico

Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un nio para padecer TBC pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se vincula a que ocurre la primoinfeccin con su natural tendencia a la caseificacin y a la siembra linfohemtica (miliar, menngea). En la adolescencia el peligro est dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas). Estado nutricional: la desnutricin a cualquier edad constituye un factor desfavorable. Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas ms graves y diseminadas como TBC miliar y TBC menngea, pero la presencia de cicatriz de BCG no descarta estos diagnsticos. Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunolgicos, influyen desfavorablemente el pronstico. Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto ntimo, permanente y prolongado con enfermos bacilferos. Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia

mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el nio empeora el pronstico. Factores socioeconmicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la promiscuidad, la drogadiccin, los contactos con grupos de riesgo para la infeccin por HIV y el pertenecer a hogares inestables, con padres golpeadores o alcohlicos, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de formas clnicas graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.

VII.

COMPLICACIONES
TBC Menngea y miliar Parlisis motora Convulsiones Deterioro mental Comportamiento anormal.

VIII.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE REFERENCIA El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una complicacin (TBC pulmonar en tratamiento, complicada con otra

neumona, Gran dificultad respiratoria).Nuestro hospital no cuenta con unidad de aislamiento para ste tipo de pacientes. Formas extrapulmonares: TBC menngea, entre otras.

CRITERIOS DE CONTRA REFERENCIA Paciente, al alta ser contra referido a su centro de salud, al programa de TBC, en coordinacin con la enfermera encargada del PROGRAMA DE TUBERCULOSIS del hospital san Jos, previa epicrisis.

IX.

FLUXOGRAMA

* Pcte. Con sospecha Diagnstica TBC. * Contacto TBC +. * Criterios de Hospitalizacin

Solicitar: * PPD. * Rx de trax. * BK en esputo o Aspirado gstrico x 2 veces. * Interconsulta a neumologa

Se confirma TBC PULMONAR o COMPLICADA

Requiere continuar hospitalizado: * Referir a centro hospitalario de mayor complejidad con unidad de aislados.

Requiere manejo ambulatorio: * Coordinar con licenciada encargada del programa de TBC para su manejo.

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Brisson-Noel y col. Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycrobacterial DNA in clinical sample. Lancea 335: 1096-1071.

Organizacion Panamericana de la Salud. Oficina Regional para las Americas de la Organizacin Mundial de la Salud. Daniel Epstein. Oficina de Informacin Publica (202) 861-3459, epstein@paho.org.

Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab. Clin. Med. 116:227-282

Actualizacin de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la Tuberculosis en el Per Ministerio de Salud 1995.

OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control Programme. Per Ministry of health, Peru-World Health Organization/PanAmerican Health Organization.

INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en el Per: 1995-1996. Lima Per, 1996

Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4

Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273-220-6.

Nardell EA. Environmetal control of tuberculosis. Med Clin North Am. 1998;77:1315-34

Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edicin. Editorial Grijalbo 1989

Abad Gonzales como dirigir micro y pequeas empresas UNMSM-ESAM.1999 Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocolo de Programa de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Per 2000.

Campoverde Ayres Jose, Vision de lder. Desarrollo Organizacional Editorial Arroyo II Edicin 1996.

Tamayo Jos. Manuales Mdicos, Guas para confeccionar. Lima Per 1989 Kenneth J. Albert. Manual de Administracin Estratgica Mc Graw-Hill 1994 TUBERCULOSIS. Por Victorio Farga Universidad de Chile Pattex 1992. Manual de Control de tuberculosis MINSA 2001. Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis Per- 2006

Resolucin Ministerial N579-2010/MINSA que modifica el subnumeral 7 tratamiento de la tuberculosis de la Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis.

XII.

ANEXOS

FLUXOGRAMA DE QUIMIOPROFILAXIS Contacto 0 a 19 aos

Consulta Mdica

Sano

Sospecha TBC

Quimioprofilaxis

0-14 aos Criterios segn Stegen y Toledo

15-19aos Seguimiento diagnostico

Sano

Enfermo

Sano

Tratamiento antituberculoso segn normas vigentes Quimioprofilaxis*,

*Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TBMDR, debern ser evaluados por el consultor intermedio .

I.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO Esta indicado para: 1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopia BK (+) o cultivo positivo (+). 2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente. 3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones.

II. TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO Duracin: 6 meses (82 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
Diario excepto domingos y feriados RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

TOTAL POR ENFERMO

1ra

2 meses (50 dosis)

2da

4 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas

R. x 300 mg = 164 cap. H. x 100 mg = 706 tab (*) Z. x 500 mg = 150 tab. E. z 400 mg = 150 tab.

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al Etambutol. (*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis. La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

V. III.

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA RIFAMPICINA

EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms Dosis Max. NOTA: EDAD 14 aos y menos 15 aos y ms

IV.

ISONIACIDA

PIRAZINAMIDA

ETAMBUTOL 20 mg/Kg. 20 mg/Kg. 1.2 gr.

10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 600 mg 300 mg 1.5 gr NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS RIFAMPICINA 10 mg/Kg. 10 mg/Kg.

VI.

ISONIACIDA 15 mg/Kg. 15 mg/Kg.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

VII. TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS Duracin: 8meses (115 dosis) FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
Diario excepto domingos y feriados RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas ESTREPTOMICINA x 1 gr.

TOTAL POR ENFERMO

2 meses (50 dosis)

1ra Diario excepto domingos y feriados

1 meses (25 dosis)

R. x 300 mg = 230 cap. H. x 100 mg = 545 tab (*) Z. x 500 mg = 225 tab. RIFAMPICINA x 300 mg. 2 E. x 400 mg = 465 tab. cpsulas S x 1 gr. = 50 ISONIACIDA x 100 mg. 3 amp. tabletas PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas

Dos veces por semana 2da 5 meses (40 dosis)

RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas

NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver posologa adjunta ) No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con consentimiento informado de la paciente y su familia. En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de 0.75 gr.

La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das. La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total). Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao. Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

VIII.
Y NIOS

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS ISONIACIDA 5 mg./Kg 300 mg./da PIRAZINAMIDA 25 mg./Kg 1.5 gr./da ETAMBUTOL 20 mg./Kg 1.2 gr./da ESTREPTOMICINA 15 mg./Kg 1 gr./da

MEDICAMENTO RIFAMPICINA Dosis Dosis mxima 10 mg./Kg 600 mg./da

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS MEDICAMENTO Dosis RIFAMPICINA 10 mg./Kg ISONIACIDA 15 mg./Kg ETAMBUTOL 40 mg./Kg

XIII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA

Septiembre, 2010 hasta septiembre 2012.

GUIA DE PRCTICA CLINICA SINDROME CONVULSIVO

I. NOMBRE Y CODIGO
Sndrome Convulsivo R56.8

II. DEFINICION
Definicin de la Patologa a abordar :

Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral normal o patolgica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitacin de la misma o por un dficit de los mecanismos inhibidores normales. Las manifestaciones dependen de la regin especfica y extensin del compromiso cerebral. Las convulsiones febriles son la causa mas frecuente de crisis convulsivas en la infancia. Aspectos epidemiolgicos importantes :

2-4% de los nios experimentan convulsiones en alguna etapa de su vida. 0,5 y 1 % de los motivos de consulta de los Servicios de Emergencias infantiles Etiologa

Causas de Crisis Convulsivas Iniciales

Infeccin del SNC Infecciones sistmicas. Trauma Enceflico Evento Cerebrovascular Malformaciones Congnitas Tumor Nuevo Relacionado a Frmacos y Txicos Anomalas Metablicas e hidroelectrolticas

Causas ms comunes de Status Epilptico EN NIOS:

Infecciones, trauma, evento vascular cerebral, Malformaciones congnitas. "Convulsin Febril Simple, Tumor.

Frmacos y Txicos Asociados a Convulsiones

Cocana, anfetaminas, nicotina. Plomo, rganofosforados, alcanfor, lindano, estricnina. Isoniazida. Metilxantinas: teofilna, cafena. Psiquitricos: Antidepresivos Tricclicos, litio, Clozapine, clorpromazina. Difenhidramina. Antibiticos: Penicilina y otros beta lactmicos, imipenem, quinolonas, metronidazol, cloroquina, aciclovir, interfern alfa. Alcohol: metanol, etanol. Antineoplsicos: Ciclosporina, FK506, L asparaginasa. Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, lidocana.

Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa ms frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho el 2-4% de todos los nios han tenido algn episodio.

III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

Herencia. Malformaciones congnitas hereditarias Anoxia Cerebral (Parto Prolongado, Desprendimiento Prematuro de Placenta) Txicos (Plomo, mercurio)

IV. DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO

Convulsin Febril Simple: Convulsin tnico - clnica generalizada y aislada

Primeras 24 horas de un cuadro febril > 38.8C Nios entre 6 meses y 5 aos de edad

Duracin < 15 minutos Examen neurolgico normal Sin evidencia de otras patologas

Convulsin Febril Atpica

Edad < 6 meses o > 5 aos. Presentacin ms all de las primeras 24 h. de fiebre Examen neurolgico anormal. Criterios de Convulsin Febril Compleja: Crisis prolongada (> 15 min.) Dos o ms crisis en 24hrs Crisis Focal

Status Epilptico

Treinta minutos de convulsiones sin recuperacin Cinco minutos de crisis convulsiva continua Tres convulsiones discretas en el lapso de una hora.

Diagnstico diferencial Convulsiones Febriles

Sncope Febril Delirio Febril

Convulsiones Afebriles

Existe un desencadenante Prdida de conciencia breve o ausente No estupor postictal

Eventos Vasculares Sncope Migraa con aura Desrdenes del Movimiento

Encefalopatas txicas o metablicas Desordenes del Sueo Disturbios Sensoriales Amnesia Global Transitoria Disturbios Endocrinos Paroxsticos Enfermedad estructural / TEC Psicgeno. V. EXMENES AUXILIARES
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES 1. Cundo Hacer Puncin Lumbar?

Menores de 12 18 meses Recibiendo antibiticos Crisis inicial luego de los 3 aos. Sospecha de Infeccin intracraneal.

2. Cundo Indicar TAC?

Examen neurolgico anormal. Menores de 1 ao Retardo o regresin del desarrollo Convulsin refractaria Crisis parcial. Nios con signos Hipertensin Endocraneana Focalidad en el EEG Dificultad para controlar las Crisis

Todo nio previamente sano que presenta un primer episodio de convulsin no provocada requiere una TAC de emergencia.

3. Cundo Realizar Puncin Lumbar?

Petequias Signos menngeos Alteracin del sensorio Convulsin refractaria Paresia o parlisis.

4.- Electroencefalograma (EEG): No se efecta de urgencia, pero posteriormente es til para facilitar el diagnstico diferencial.

5.- Laboratorio. Hemograma, hematocrito, P.C.R, examen completo de orina, electrolitos glucosa, urea, creatinina y gases arteriales.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

MEDIDAS GENERALES De 0 a 5 minutos

ABC

Signos Vitales

Oxgeno Acceso endovenoso Muestra para pruebas de laboratorio. Bajar la temperatura si esta febril Historia clnica y examen fsico completo Controlar el tiempo
SOLICITAR INTERCONSULTA AL SERVICIO DE NEUROLOGIA, manejo conjunto con el rea de hospitalizacin de Pediatra.

MEDIDAS ESPECFICAS De 5 a 10 minutos

Diazepam: nios, 0.2 a 0.5 mg/kg Pueden readministrarse cada 10 a 15 minutos. Alternativa: Midazolam: 0.05 a 0.1 mg/kg por dosis.
> 20 minutos

Nios
/ kg.

: Fenitoina 20 mg / kg

Observar hipotensin y arritmias.

Si continan

convulsiones se puede administrar un adicional de 5 a 10 mg

> 30 minutos

Status Epilepticus Carga de segundo agente de larga duracin Fenobarbital 10 mg dosis stat, Dosis adicional: 5 a 10-mg/kg cada 20 min. Mximo total: 40 mg / kg o 1 gr Iintubacin / UTIP . preparar la referencia a otro establecimiento de mayor complejidad. Evaluar resultados de exmenes.

> 60 minutos

Coma Barbitrico Pentobarbital: Bolos de 5 - 10mg/kg (1 -2 hrs). Mxima dosis: 30 - 40 mg/kg. Infusin continua: 1- 5 mg/kg/hr Anestesia General.

CRITERIOS DE ALTA 1.- Luego de permanecer en observacin una convulsin febril, durante 6 horas en sala de observacin de emergencia, alta a consideracin, previa interconsulta y evaluacin con neurologa caso contraro debe hospitalizarse para estudio. 2.- Paciente afebril, estable

3.-Durante las 48 horas no haya presentado alguna convulsin, en el servicio hospitalizacin. PRONOSTICO. No hay evidencia que la convulsin febril simple ocasione

dao neurolgico, o alteracin de neurodesarrollo. Las convulsiones de peor pronstico se da en aquellos casos dficit neurolgico

posterior a la crisis, incluyendo aqu al compromiso del sensorio, ataxia, edema de papila. La refractariedad de la crisis a la medicacin anticonvulsiva. El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa y crisis febriles complejas niveles de anticonvulsivantes).

VII. COMPLICACIONES
Cuanto mas prolongada sea la crisis mas difcil ser su reversibilidad pronostico. y peor su

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

REFERENCIA

Status convulsivo. Paciente entubado. Sospecha de MEC Bacteriana complicada. Sospecha de tumores y /o hemorragias Evaluacin por neurocirujano

CONTRAREFERENCIA

Paciente estable, con el control de sus convulsiones recibiendo toda la informacin del caso.

IX. FLUXOGRAMA

NIO CONVULSIONANDO

Administrar Diazepan Brindar cuidados generales 0.20.5mg/kg/dosis

Persisten las convulsiones

SI

Administrar Fenobrbital 10 mg/kg/stat

Ceden las conv.

SI

Control en emerg. 24 hrS..FNB 2da dosis hasta 20mg/kg/dosis ,tx. Ambulatorio por servicio de. Neurologa

NO Control y observ. En emerg. Durante 6 hors. Alta y seguimiento ambulatorio por Neurologa. Status epilptico Preparar referencia. Mientras tanto ir administrando: - Pentotal - Manitol 1 gr. C/6 h - Corticoide Dexametasona 0.5 10 mgKgd - La referencia debe ser con el paciente Entubado .

NO Si no ceden en 30 minutos preparar la referencia

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Guas mdicas de tratamiento, del Instituto Nacional del nio. , MANUAL DE PEDIATRIA-UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. ...

www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/pediatria.htm - 42k MedlinePlus Enciclopedia Mdica: Convulsiones febriles en los .

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/article/000980.htm - 33k.. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000980.htm#Tratamiento Enciclopedia Mdica: Convulsiones febriles en los nios ...

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ print/ency/article/000980.htm - 17k Casado J. Convulsiones y status convulsivo. En: Casado Flores, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento de nio grave. Madrid, Ergn, 2000, pgs. 321325. Haslam RA. Nonfebrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18:39-49. Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18:5-8. Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current concepts. Pediatr Emerg Care 1999; 15:119-129. Sabo-Graham, Alan SR. Management of status epilepticus in children. Pediatr Rev 1998; 19: 306-309. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizure and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79:78-83. Terndrup TE. Clinical issues in acute childhood seizures management in the emergency department. J Child Neurol 1998;13:7-10, 30-32.146

XI. ANEXOS.

XII. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA Septiembre 2010 a septiembre 2012

ADENITIS CERVICAL
I. NOMBRE Y CODIGO : ADENITIS CERVICAL I 88.9

II. DEFINICION Alteraciones del tamao y / o consistencia de los ganglios linfticos. Se consideran aumentados de tamao los ganglios cervicales mayores de 1 centmetro (0.5cm en neonatos). Tambin son patolgicos los ganglios ptreos o de superficie irregular,, aquellos en los que existe ulceracin cutnea o fijacin a planos profundos. Cuando aparecen signos inflamatorios locales hablamos de adenitis. En la mayora de las

adenopatas son reactivas a infecciones respiratorias, principalmente de etiologa vricas y suelen regresar en unas semanas. Epidemiologa : Se calcula que existen adenopatas cervicales en el 55% de los nios que consultan por otro motivo, principalmente en localizacin laterocervical. La incidencia real de la adenitis cervical no se conoce pues la mayora de los casos aparecen en el contexto de infecciones respiratorias altas y son autolimitadas. Se palpan ganglios en las regiones cervical, axilar o inguinal en nios sanos, se pueden encontrar ganglios en el 34% de Recin nacidos y en el 57% de los lactantes. Alrededor del 55% de los nios de todas las edades y el 80-90% de los nios de 4 -8 aos, tienen adenopatas cervicales palpables. Etiologa Muy variada y habitualmente benigna. Clsicamente se han dividido los casos de linfadenitis cervical en tres grupos: aguda, bilateral la ms frecuente, aguda unilateral y subaguda- crnica. Se consideran de evolucin aguda los casos de menos de 7-21 das de evolucin segn los autores. Los casos subagudos/crnicos evolucionan durante semanas 7 meses.

ETIOLOGIA Y CLASIFICACION DE ADENOPATIAS CERVICALES CLASIFICACION

ADENITIS AGUDA BILATERAL

ETIOLOGIA
Virus Respiratorios : VRS, Adenovirus, Influenza Otros Virus: VEB, CMV, VHS, Sarampin, Parotiditis, Rubeola. Faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes.

ADENITIS UNILATERAL

AGUDA

Bacterias

Frecuentes:

Staphylococcus

aereus, Agalactiae,

Streptococcus anaerobios. Bacterias Salmonella,

pyogenes.Streptococcus

poco

frecuentes:

Brucella,

Yersinia, Influenzae,

Shigella,

Haemophilus

Francisella Tularensis y Corynebacterium diphtheriae. Enfermedad de Kawasaki. ADENITIS CRNICA SUBAGUDA Y Infecciosa (Lo ms frecuente): VEB, CMV,

Micobacterias atpicas, Tuberculosis, enfermedad por araazo de gato. Otras patologas menos frecuentes, toxoplasmosis, brucelosis, fiebre botonosa

mediterrnea, infeccin por VIH, histoplasmosis y actinomicosis. Tumoral : linfomas, leucemia, metstasis. Otros Enfermedad de Rosai-Dorfiman, sndrome

PFAPA, enfermedad del suero, reaccin a frmacos, ( captopril, hidralazina, carbamazepina, fenitoina,

penicilina cefalosporina,) hipotiroidismo, enfermedad de addison, sarcoidosis, enfermedades de depsito,

amiloidosis , histiocitosis, posvacunal, enfermedad de castleman, enfermedad granulomatosa crnica,

emnfermedad de Kikuchi, enfermedad del colgeno (LES, Artritis reumatoide )

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS : Los ms frecuentes : infecciones virales respiratorias, infecciones bacterianas, Nios con patologa dentaria Contacto con algunos animales Problemas de inmunodeficiencia

o o o o

IV. DIAGNOSTICO Criterios de Diagnostico : Datos clnicos: Adenitis Aguda Bilateral: Es la forma ms frecuente, debida en la mayora de casos a virus respiratorios. Las adenopatas reactivas a estas infecciones suelen ser pequeas y sin signos inflamatorios, no supuran y tienen un curso autolimitado, aunque en algunos casos pueden persistir durante semanas. Las adenopatas cervicales aparecen en el 95% de las infecciones por VEB y el 75% de las causadas por CMV, Su tamao vara entre 0,5 y 2,5 cm y se afectan con ms frecuencia los ganglios cervicales posteriores. La

Faringoamigdalitis es ms frecuente en la infeccin por VEBA, mientras que la hepatoesplenomegalia y el exantema se asocias principalmente a CMV. La fiebre faringoconjuntival asociada a infecciones por adenovirus se caracteriza por fiebre, faringitis y conjuntivitis. La gingivoestomatitis por VHS cursa con fiebre, ulceras orales, eritema gingival y adenopatas laterocervicales y submandibulares dolorosas. La adenitis cervical bilateral aguda tambin aparece en el 25-50% a de los nios con rubeola, rosola (herpes) e infecciones por coxsackie. Adenitis Aguda Unilateral Relacionada con infecciones bacterianas. Habitualmente son adenopatas de tamao mayor a 2-3 cm y curso agudo (generalmente 5 das o menos), dolorosas a la palpacin, presentando signos inflamatorios locales en la mayora de casos. Ms del 80% de casos se deben a S.aureus, y S pyogenes. Las infecciones por estas bacterias son ms frecuentes en preescolares, secundarias a foco infeccioso orofarngeo o cutneo. La complicacin ms frecuente es la abscesificacin que aparece en el 10-25% de los casos,

principalmente debidos a S.aureus. Las infecciones por anaerobios suelen aparecer en nios mayores con patologa dentaria. En lactantes menores de 3 meses hay que considerar la posibilidad de sndrome e celulitis-adenitis por streptococo agalactiae, que cursa con fiebre, afectacin del estado general e inflamacin cervical con celulitis de la piel suprayacente. La regin submandibular es la ms afectada.

Adenitis Subaguda- Crnica Aparece con ms frecuencia en escolares y adolescentes y suele estar en relacin con infecciones por VEB, CMV, Micobacterias atpicas, tuberculosis, y enfermedad por araazo de gato. La afectacin habitualmente es bilateral en HIV y toxoplasmosis, unilateral en micobacterias no tuberculosas y enfermedad por araazo de gato y variable en tuberculosis. La adenitis por micobacterias no tuberculosas se debe en la mayora de casos por Mycobacterium avium complex y aparecen en menores de 5 aos. No suele existir clnica sistmica. La localizacin ms frecuente es la submandibular. La adenitis tuberculosa suele afectar a nios mayores y a menudo se acompaa de fiebre y otros sntomas constitucionales. La adenitis es a veces bilateral y puede afectar a cadenas cervicales posteriores, axilares y supraclaviculares, el 28% -70%, de los pctes presentan alteraciones en la radiografa de trax.

Amnanesis
Edad: las adenopatas en nios pequeos, se deben mayoritariamente a procesos infecciosos, mientras que la frecuencia de tumores aumenta en adolescentes. Dentro de las patologas infecciosas, en menores de 4 aos, destacan: Staphylococcus aureus, Streptococcus Pyogenes y micobacterias atpicas, mientras que en los mayores de 5 aos aumenta la frecuencia de anaerobios, toxoplasmosis, tuberculosis y enf. Por araazo de gato. Forma de comienzo, tiempo de evolucin y velocidad de crecimiento: aumenta rpido en infecciones bacterianas y tumores. Ver infecciones recientes, principalmente infecciones del tracto respiratorio superior, averiguar contactos con enfermos de TBC, infecciones respiratorias , VEB. Vacunacin: ver calendario completo. Tratamiento farmacolgico: existen frmacos que pueden producir adenitis. Contacto con animales, viajes recientes

Sintomatologa asociada: anorexia, astenia, prdida de peso, fiebre lesiones cutneas, artralgias, ditesis hemorrgicas. Episodios previos similares: descartar inmunodeficiencia.

Examen fsico:
Adenopata: tamao, consistencia, movilidad, dolor a la palpacin, fstulas cutneas, signos inflamatorios locales. Examinar cadenas ganglionares, alteraciones cutneas, visceromegalia, explorar articulaciones. Signos de alarma: Masas duras, adheridas a planos profundos, de dimetro mayor de 3 cm, y curso rpidamente progresivo, especialmente si estn situadas regin supraclavicular. Adenopatas generalizadas o confluentes. Clnica constitucional: (prdida de peso, fiebre mayor de 1 semana, sudoracin nocturna, artromialgias) dura, palidz, tos, prpura, disnea, ictericia, disfagia, sndrome en

hepatoesplenomegalia hemorrgico. Diagnostico diferencial

MASAS QUE SE PUEDEN CONFUNDIR CON ADENOPATIAS CERVICALES

Quiste sebceo/pilomatrixoma Alteraciones congnitas, quiste tirogloso Hemangioma , linfagioma Parotiditis y tumores de partida Fibroma, neurofibroma Lipoma Costilla cervical Ndulo tiroideo anormal, bocio Tumor del corpsculo carotideo Tortcolis muscular congnito Neuroblastoma Rabdomiosarcoma

V. EXMENES AUXILIARES Valorar segn hallazgos de historia clnica y exploracin fsica. SS: Hemograma, PCR, Hemocultivo Serologa: CMV, VEB, Toxoplasma, VIH, Frotis farngeo, PPD Radiografa de trax Ecografa de adenopatas Intercosulta a Ciruga, ante la sospecha de realizar una Biopsia. VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Criterios de Ingreso Hospitalario:

Pacientes menores de 3 meses, lactantes con fiebre elevada, no tolerancia oral, afectacin del estado general, gran tamao y malas condiciones socio familiares. Medidas generales y preventivas Medidas antitrmicas (ibuprofeno o paracetamol). Higiene personal Hidratacin y nutricin adecuadas Esquemas de eleccin: (s es de origen bacteriano) Oxacilina (a dosis de 100mg/kg/da) Esquemas alternativos (En casos asociados a otras patologas: neumonas, ITU .etc.) Oxacilina + Cefotaxima o ceftriaxona durante 10 das

(Dosis de las cefalosporinas 100mg/kg/da entre dos dosis) Oxacilina + Clindamicina 20-40mg/Kg/da 3 dosis i/v. Paciente grave (sptico): Debe ser referido a otro establecimiento de mayor complejidad. El tratamiento intrahospitalario debe ser mnimo 7das cuando ha existido compromiso clnico considerable, ha presentado otros problemas asociados.

Cuando luego de 48 horas terapia antibitica la fiebre no desaparece y no disminuyen los signos inflamatorios, requiere reevaluar la teraputica. En caso de etiologa viral probable: sintomticos, observacin. Criterios de alta Afebril. Disminucin del edema Sale de alta con tratamiento ambulatorio

Tratamiento ambulatorio (al alta del paciente) Antibiticos orales: Dicloxacilina 50 mg/kg/da, 4 dosis. Cefalosporinas: (Cefuroxima 30 mg/kg/da entre 2 dosis, Cefalexina 30-50 mg/kg/da entre 4 dosis, Cefadroxilo 30mg/kg entre 2 dosis) Amoxicilina + acido clavulanico (50mg/kg/da dosis de Amoxicilina c/8 horas ) Control A los 3 das del alta, por consultorio externo. Tanto de pediatra como ciruga si tuvo drenaje quirrgico. Pronstico Bueno con internamiento y teraputica oportuna. VII. COMPLICACIONES

Absceso Tromboflebitis sptica de las venas yugulares Embolia pulmonar sptico

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA REFERENCIA Adenitis asociada a COMPLICACIONES para manejo especializado Requiere completar tratamiento o por otras especialidades Cuando la historia clnica y la exploracin fsico no sugieren una etiologa infecciosa

Necesidad de realizar una biopsia . Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico (antib. Intravenoso) Fluctuaccin , drenaje.

CONTRARREFERENCIA A Establecimiento de Salud de nivel I (C.S. y P.S.) origen de

referencia para continuar tratamiento ambulatorio.

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Protocolos de Infectologa 2009 .Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica www.aeped.es/protocolos/

Gosche JR,Vick L.Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in childre. Semin Pediatr Surg. 200615:99-106 Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica . Documento de consenso sobre el tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar .An Pediatr (barc). 2008, 69 : 271-8

Linfadenopata

en

nios

adolescentes

www.encolombia.com/.../pediatria40305-linfadenopatia.

MANEJO DE LA URTICARIA AGUDA EN HOSPITALIZACION

I.

NOMBRE Y CODIGO
URTICARIA AGUDA CIE 10:

II.

DEFINICION
Es una dermatosis caracterizada por ppulas eritematosas, llamadas habones, que se localizan en cualquier parte del cuerpo pueden ser pruriginosas y su curso habitual es el de desaparecer en unas horas. Estas lesiones estn formadas por extravasacin plasmtica y dilatacin de los vasos. En ell 50% aproximadamente , solo existe afectacin de la dermis, pero puede ocurrir que tambin se afecte el tejido subcutneo o submucoso o ambos, apareciendo lo que llamamos angioedema. El angioedema afecta

principalmente a estructuras de la cara como lengua, labios, via respiratoria y digestiva. En ocasiones los pacientes con urticaria y/o angioedema pueden progresar a la anafilaxia situacin urgente que puede comprometer la vida del individuo.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Etiologa:

U. Medicamentosa: reaccin tipo I: Penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas. U. Alimenticia: Alimentos que pueden empeorar una urticaria: Alimentos ricos en histamina: queso, conservas, pescado atn sardina, mariscos, legumbre, tomates espinaca. Alimentos liberadores de histamina : alcohol, clara de huevo, fresa, pltano pia, cacahuate, nueces, chocolate, U. por inhalantes : generalmente causan rinoconjuntivitis y asma U. por contacto: reaccin tipo I. U. por infecciones: enfermedades virales, bacterianas, micticas e infestaciones parasitarias. U. por picaduras : son no inmunolgicas U. por enfermedades sistmicas. 7% a Lupus eritematoso estreptomicina,

Idiopticas: a pesar de la gran cantidad de etiologa, la mayora de los casos no se sabe la causa.

IV.

DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO: El principal sntoma de la urticaria es el prurito en la urticaria aguda se produce una extravasacin de sustancias vasoactivas en corto tiempo, pero de una forma intensa, lo que puede conllevar a una variada sintomatologa general acompaante: fiebre, taquicardia, espasmos del msculo liso (vascular, intestinal, vesical), ronquera, discreta hipotensin, cefalea, artralgias, nauseas vrtigos. El angioedema puede ser doloroso por la distensin de la piel. Si afecta la va respiratoria puede provocar dificultad respiratoria, estridor, tambin puede provocar edema del tracto gastrointestinal, con dificultad en la deglucin y dolor abdominal. Cmo hacemos el Diagnostico? El diagnstico es fundamentalmente clnico, en la urticaria aguda no es preciso realizar ninguna prueba especial. Las lesiones cutneas habones, pruriginosas y /o angioedemas junto con diagnstico. Es importante poder realizar el diagnstico etiolgico para poder administrar una teraputica adecuada, siendo en ocasiones, suficiente con suprimir la causa. Es necesario realizar una historia detenida, donde investigar alimentos, medicamentos ingeridos, trabajos, viajes e historia familiar, aunque en gran parte no se localice la causa. Diagnstico Diferencial. Eritema polimorfo, la urticaria vasculitis, los mastocitomas, la dermatitis herpetiforme , la urticaria pigmentosa , erupcin polimorfa . una buena historia clnica, nos van a dar el

V.

EXAMENES AUXILIARES
Una buena Historia Clnica para determinar el alrgeno desencadenante, Ss.: Hemograma, VSG, PCR. Interconsulta al servicio de Dermatologa .

VI.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Casos que requieren hospitalizacin: Clorfeniramina 0.35 mg/kg/da entre 4 dosis + Dexametasona 0.6 mg/kg/da c/6hrs hidrocortisona 10 mg/kg/da durante 3-5 das, asociado a un antagonista de los receptores de histamina H2 (Ranitidina a dosis de: 2-4 mg/kg/da entre 4 dosis) S en el brote agudo se compromete la va area administrar adrenalina 1/1000 0.3-0.5ml /va subcutnea. Antihistamnicos H1 (Grado de recomendacin=B) Los antihistamnicos son el pilar del tratamiento de los nios con urticaria. Una falta de respuesta a dosis altas de antihistamnicos podra sugerir la posibilidad de un diagnstico alterno. Los antihistamnicos de 2 generacin no sedantes tienen menos efectos adversos, por lo que son preferidos. Las combinaciones de los antihistamnicos pueden mejorar el control de la sintomatologa, por ejemplo: el uso de dos diferentes antihistamnicos de 2 generacin o alternativamente antihistamnicos de 2 generacin en la maana y uso breve de antihistamnicos de primera generacin en la tarde-noche. Por lo general se requieren dosis mayores a las recomendadas para lograr un control adecuado de los sntomas. La Urticaria Crnica puede hacerse presente tan temprano como al 2 ao de vida, lo que limita el uso de algn antihistamnico. Antagonistas de los receptores de histamina H2. (Grado de

recomendacin= C) Slo un beneficio marginal se logra con la adicin de antagonistas de receptores H2 a los antihistamnicos H1. Corticosteroides (Grado de recomendacin=D) Puede requerirse el uso de corticosteriodes orales en cursos breves para lograr control en nios con pobre respuesta al manejo con dosis mximas de antihistamnicos y pruebas con LTRAs y antihistamnicos H2. En las urticarias fsicas que no responden al manejo de primera lnea, los esteroides son poco efectivos. En pacientes con urticaria retardada por presin, los corticosteriodes son efectivos, sin embargo, el uso prolongado resulta en efectos adversos inaceptables.

Antagonistas

de

los

receptores

de

leucotrienos.

(Grado

de

recomendacin=C) Hay numerosos reportes de casos en los que se demuestra que la terapia con LTRAs (Leucotrienos) es superior a placebo en el tratamiento de nios y adultos con urticaria crnica. LTRAs deberan ser usados solamente como tratamiento de apoyo. Montelukast y zafirlukast son LTRAs aprobados para la profilaxis de asma desde los 6 meses y los 12 aos, respectivamente. La dosis recomendada de montelukast de los 6 meses a los 5 aos es de 4 mg, y tambin est disponible como preparacin en granulado. De los 6 a los 14 aos de edad, la dosis recomendad es de 5 mg. Antihistamnicos de 2 generacin no sedantes. La cetirizina y loratadina son permitidas para el tratamiento de la urticaria crnica en nios de 2 aos de edad o mayores. La desloratadina puede administrase en nios de 1 ao de edad o mayores. La fexofenadina y levocetirizina estn indicadas para su uso en mayores de 6 aos. Hay datos sobre la seguridad del uso de cetirizina en nios de 1-2 aos de edad, a dosis de 0.25 mg/kg dos veces al da. Desloratadina y cetirizina estn disponibles como jarabe, la ltima libre de azcar. Antihistamnicos de 1 generacin sedantes. Son comnmente usados, los permitidos para uso en la infancia son: difenhidramina, hidroxicina, prometazina, clorfeniramina, pero slo la

clorfeniramina y la hidroxicina estn permitidos para uso en menores de 2 aos de edad. A pesar que los nios pueden acostumbrarse al efecto sedante de los antihistamnicos de 1 generacin, hay riesgo de afectacin psicomotora, que puede causar impacto en la seguridad y educacin del nio. La ciproheptadina tiene reportes anecdticos de ser efectiva en el uso en nios con urticaria por fro, sin embargo es bien conocido que causa incremento del apetito. Factores a tener en cuenta, para que no empeore la alergia:

Existe una serie de factores que puede agravar, de forma inespecfica, el prurito (picor) o los habones en la urticaria crnica, para lo cual debe seguir las siguientes recomendaciones:

Evitar el rascado, cualquier friccin o la presin (fajas, sujetadores, cinturones o ropa apretada) sobre la piel.

Evitar las situaciones de estrs emocional.

Evitar el ejercicio fsico y los cambios bruscos de temperatura. Adems, algunos alimentos y medicamentos tienen la capacidad de liberar histamina, empeorando de forma inespecfica la urticaria. Es aconsejable reducir o evitar su administracin y entre ellos, destacan: Alimentos: Conservas, ahumados, congelados, chocolate, frutos secos, ctricos, quesos fuertes, embutidos, pescado azul, marisco, condimentos, bebidas alcohlicas ycarbonatadas.

Medicamentos: Aspirina (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), derivados mrficos como la codena y los contrastes radiolgicos.

VII.

COMPLICACIONES
Anafilaxia Compromiso Respiratorio por el angioedema larngeo.

VIII.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia: En caso de urticaria severa, refractaria con compromiso respiratorio. Contrarreferencia: Paciente SIS, con Aseguramiento Universal, solucionado el problema debe ser referido a su centro de salud con las recomendaciones respectivas.

IX.

ANEXO

X.

BIBLIOGRAFIA
Dermatologapeditrica.net/portal/images//urticaria_en_nios.pdf. Urticaria en nios. Curso de Actualizacin en enfermedades alrgicas en Atencin primaria- abril 2007 Manejo de la Urticaria Aguda y angioedema . www.fisterra.com/guias2/PDF/urticaria.pdf www.saludalia.com/doc_urticaria.htm. Urticaria. La piel con www.lacadadelalergico.com

Versin en ingles revisada por Frederic F. Iltte, M.D, Departamento de Allergy and Pulmonary/crital care medicine, Boston University School of Medicince, Boston M.A. Review Provived by Verimed Healthcare Netwook.

www.aeped.es/protocolos/alergia/3.pdf Actitud ante el nio con urticariaangioedema y anafilaxia www.raphael.com.ve/multimedia/Temas/.../U/Urticaria. pdfEnciclopedia mdica en espaol Urticaria www.cuidadoinfantil.net/tratamiento-para-la-urticaria-infantil.html Tratamiento para la urticaria infantil | Cuidado Infantil Guas de la BSACI para el manejo de la Urticaria Crnica y el Angioedema R.J. Powell, et al. Clinical and Experimental Allergy 2007; 37: 631-650 Guas de la BSACI para el manejo de Urticaria www.padron.connmed.com.ar.

hospitalanori.gov.co/Urgencias/10.%20Urticaria.pdf URTICARIA GU 10 - 10 ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR John ...

XI.

FECHA DE VIGENCIA Septiembre 2010 - Septiembre2012