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PROTOCOLO DE CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

GERENCIA DE URGENCIAS EMERGENCIAS Y TRANSPORTE SANITARIO Y SERVICIOS DE NEUROLOGA DEL SESCAM

PROTOCOLO DE CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO GERENCIA DE URGENCIAS EMERGENCIAS Y TRANSPORTE SANITARIO Y SERVICIOS DE NEUROLOGA DEL SESCAM

NDICE

INTRODUCCIN LA ATENCIN URGENTE AL ICTUS DEFINICIN DE CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO CRITERIOS DE ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO CRITERIOS DE EXCLUSIN DEL CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS TRASLADO AL HOSPITAL TRANSFERENCIA DEL ENFERMO AL HOSPITAL GRUPO DE TRABAJO DE CDIGO ICTUS DE CASTILLA LA MANCHA ANEXO I- VALORACIN ACTIVACIN CDIGO ICTUS

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INTRODUCCIN

Ictus (del latn, golpe) hace referencia a un grupo heterogneo de enfermedades que tienen en comn el inicio agudo, sbito, de los sntomas neurolgicos, la mayora de las veces focales, y su patogenia basada en trastornos en la circulacin cerebral, bien por dficit en la misma (isquemia), bien por extravasacin de la sangre (hemorragia). El 7580% de los ictus son debidos a isquemia cerebral y el restante 20-25% a hemorragias cerebrales. En Espaa, la patologa cerebrovascular es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres (incidencia de unos 150-200 casos nuevos por 100.000 habitantes y ao). En los pases desarrollados, es la tercera causa de aos potenciales de vida perdidos en mujeres, tras el cncer de mama y los accidentes de trfico, y la sexta causa en varones. Conlleva gran morbilidad. Supone la primera causa de secuelas neurolgicas permanentes para ambos sexos y, tras un ao de acontecer el ictus, menos de un 50% de los pacientes que lo padecen son independientes. Uno de cada cinco ictus ocurre en individuos en edad laboral y en los pases desarrollados la atencin sanitaria del ictus supone el 3-4% del gasto sanitario. El aumento de la incidencia de ictus se debe al envejecimiento de la poblacin que, junto con la reduccin de su mortalidad explica el aumento de su prevalencia.

LA ATENCIN URGENTE AL ICTUS

El ictus es una urgencia neurolgica que precisa una intervencin diagnstica y teraputica inmediata. La isquemia requiere horas en su desarrollo y este tiempo, denominado ventana teraputica, ofrece la posibilidad de prevenir o minimizar el infarto cerebral. Podemos definir hoy da algunas actuaciones que han demostrado, con alto nivel de evidencia, mejorar el pronstico del ictus agudo si son aplicadas en las primeras horas desde el inicio del cuadro. 1 - Mantenimiento de la homeostasis: factores como la hiperglucemia, la hipoglucemia, la hipertensin arterial o la hipertermia actan sobre los requerimientos metablicos del sistema nervioso central provocando un aumento del dao durante la isquemia por lo cual estos factores deben ser monitorizados y tratados de manera continua en los pacientes con ictus agudo. Pese al conocido papel patolgico de estos factores existen pocos estudios que confirmen de manera clara cules son las medidas o lmites ptimos a mantener. 2 - Antiagregantes plaquetarios en las primeras 48 horas: la administracin de AAS dentro de las primeras 24-48 horas del inicio de un ictus isqumico ha demostrado disminuir la tasa de muerte y recurrencias. De cada 100 pacientes tratados de esta manera se evita una muerte o recurrencia (Nmero Necesario para Tratar - NNT=100). No deben utilizarse antiagregantes plaquetarios dentro de un cdigo ictus, ya que no se ha podido establecer todava la naturaleza isqumica o hemorrgica del ictus hasta realizar la TAC craneal, e incluso de ser isqumico, hay datos que sealan que el uso de aspirina puede aumentar las complicaciones hemorrgicas de los fibrinolticos. 3 Frmacos neuroprotectores: en la neuroproteccin farmacolgica en el ictus agudo se han probado numerosas sustancias no existiendo en la actualidad resultados concluyentes. En el caso de la citicolina, un estudio (ECCO 2000) mostr mayor proporcin de pacientes con recuperacin total y reduccin en el tamao del infarto en el grupo tratado (2000 mg/da, durante 6 semanas, iniciado en las primeras 24 horas del ictus) comparando con el grupo placebo, aunque sin diferencias en mortalidad y evolucin neurolgica global a los 3 meses. En un data pooling analysis con 1372 pacientes de ensayos clnicos con citicolina (durante 6 semanas), en las primeras 24 horas del infarto cerebral se observ que mejoraba el estado funcional y la posibilidad de recuperacin a los 3 meses. Finalmente un metanlisis Cochrane muestra un resultado favorable a los tres meses en un 30% de los pacientes tratados con citicolina. Un nuevo Ensayo Clnico en fase III, estudio ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke), est en marcha para intentar confirmar esta tendencia.

LA ATENCIN URGENTE AL ICTUS

4 - Valoracin urgente por un neurlogo: la valoracin urgente por un neurlogo en las primeras horas ha demostrado disminuir en ms de un 15% la tasa de complicaciones intrahospitalarias, en un 13% el grado de dependencia y disminuir hasta un tercio la mortalidad intrahospitalaria respecto a otras especialidades mdicas. Dada la complejidad actual del tratamiento agudo del ictus isqumico, la reduccin en las tasas de mortalidad intrahospitalaria es especialmente llamativa en el caso de la atencin por neurlogos expertos en patologa cerebrovascular. 5 - Unidad de ictus: las unidades de ictus son organizaciones multidisciplinares de especialistas y equipo de enfermera propio especficamente formado, coordinadas por Neurologa, destinadas al diagnstico y tratamiento especfico del ictus, con una localizacin geogrfica exclusiva definida dentro del hospital y con protocolos de actuacin especficos y servicios diagnstico-teraputicos disponibles las 24 horas. La atencin de pacientes con ictus agudo (isqumicos o hemorrgicos) dentro de unidades de ictus ha demostrado disminuir la mortalidad y dependencia (NNT=20) respecto a su atencin en cualquier otra modalidad. Esta diferencia se establece ya desde la primera semana de ingreso y se mantiene incluso 10 aos despus del evento inicial, con el consiguiente ahorro hospitalario (por disminucin de la estancia media, complicaciones intrahospitalarias) como extrahospitalario (por la disminucin del grado de dependencia a largo plazo). Esta reduccin es especialmente llamativa en las unidades de ictus monitorizadas, consiguindose una reduccin de hasta el 22% en mortalidad y complicaciones intrahospitalarias respecto a las no monitorizadas, dada la deteccin y tratamiento inmediato de cualquier complicacin. Pese a que el tratamiento tromboltico es la medida ms potente, la atencin en unidades de ictus es aplicable a un nmero inmensamente mayor de pacientes y por lo tanto su extensin debiera ser prioritaria; de hecho la Declaracin de Helsingborg de 2006 establece como uno de los objetivos principales para el ao 2015, el que cualquier paciente europeo que sufra un ictus tenga acceso a una unidad de ictus en las primeras horas. 6 - Trombolisis intravenosa: la administracin de rt-PA intravenoso en los pacientes con ictus isqumico de menos de tres horas de evolucin ha demostrado, en manos expertas, disminuir la mortalidad y dependencia. En estos enfermos, el rt-PA consigui una

LA ATENCIN URGENTE AL ICTUS

reduccin significativa de la morbilidad y de la estancia hospitalaria sin aumento en la mortalidad secundaria a complicaciones hemorrgicas intracraneales. De cada 7 pacientes tratados se conseguir evitar una muerte y dependencia en uno de ellos (NNT=7); es ms, se conseguir una mejora de la situacin funcional en uno de cada 3 pacientes tratados. Esta intervencin inmediata requiere la presencia fsica en los hospitales de referencia de un equipo multidisciplinario de profesionales, coordinado por un neurlogo capacitado para el manejo urgente de la enfermedad vascular cerebral aguda, y la disponibilidad de tcnicas diagnsticas como la TC, el Doppler carotdeo y transcraneal y la RM de difusinperfusin. Existen hoy da pocas medidas que consigan una mejora tan significativa del pronstico vital y funcional como lo realiza el tratamiento tromboltico del ictus agudo. En estudios recientemente publicados (ECASS-III) este beneficio adems puede extenderse hasta las cuatro horas y media; y segn algunas series de casos amplias, esta ventana teraputica podra extenderse hasta las seis horas en caso de seleccin de pacientes mediante protocolos especficos de RM de difusin-perfusin. No obstante parece claro que el pronstico mejora cuanto ms precozmente se aplique el tratamiento, por lo que se hace preciso un sistema de cdigo ictus que asegure una adecuada seleccin, traslado y atencin de pacientes con ictus isqumico en el menor tiempo posible. 7 - Trombolisis intraarterial: la administracin de tratamiento fibrinoltico intraarterial ha demostrado mejorar el pronstico en pacientes con oclusin de arteria cerebral media si son tratados dentro de las primeras seis horas. No obstante, la necesidad de un equipo de Neurorradiologa Intervencionista limita la aplicacin extensiva de este tratamiento.

DEFINICIN DE CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

El cdigo ictus extrahospitalario es un sistema que permite la rpida identificacin, notificacin y traslado de los pacientes con ictus agudo a los hospitales de referencia preparados para realizar trombolisis en el ictus. Simultneamente, mientras se traslada al paciente, el neurlogo del hospital de referencia puede poner en marcha el proceso intrahospitalario de diagnstico y preparacin del cuidado mdico (cdigo ictus intrahospitalario). Los objetivos del cdigo ictus son reducir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnstico y tratamiento especializado, incrementar el nmero de pacientes con ictus tratados con trombolisis, e incrementar el nmero de pacientes que acceden rpidamente a los cuidados de una Unidad de Ictus. Para la implementacin del cdigo ictus es necesaria adems la educacin a la poblacin sobre los sntomas de ictus y su urgencia, la coordinacin entre distintos niveles asistenciales, la formacin adecuada de los profesionales y un adecuado control de calidad.

CRITERIOS DE ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO


Los enfermos para poder ser incluidos dentro del cdigo ictus extrahospitalario deben cumplir TODOS los siguientes: 1. Debe existir dficit neurolgico focal, agudo y objetivable en el momento de la valoracin, que sea sugerente de isquemia cerebral. 2. Se debe conocer con exactitud la hora de inicio de los sntomas. Si el paciente despierta con la clnica neurolgica, la hora de inicio ser la ltima en la que al paciente se le vi despierto y asintomtico. 3. Posibilidad de llegar al hospital dentro de las 3 horas y media desde el comienzo de los sntomas, puesto que para la realizacin del protocolo intrahospitalario se precisa alrededor de 1 hora y el lmite para iniciar el tratamiento tromboltico en el ictus es de 4 horas y media. 4. Ser previamente independiente en su autocuidado y actividades bsicas de la vida diaria. 5. Ausencia de enfermedad terminal. - En los casos en los que es obligatorio el consentimiento informado (p. ej. edad > 80 aos) y el paciente no puede prestarlo (por ejemplo por afasia o disminucin del nivel de conciencia) es imprescindible tener a un familiar o representante legal localizado en todo momento (puede ser de forma telefnica). - Adems se debe registrar el telfono de alguna persona (familiar, cuidador o testigos) que puedan aportar informacin clnica sobre antecedentes mdicos del paciente o sobre el episodio actual.

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CRITERIOS DE EXCLUSIN DEL CDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO


Los enfermos, para poder ser incluidos dentro del cdigo ictus extrahospitalario, no deben cumplir NINGUNO de los siguientes: 1. Paciente asintomtico a la llegada de los sanitarios. 2. Cualquier sntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia activa en el momento actual. 3. Cualquiera de los tres siguientes antecedentes mdicos: 1. Hemorragia digestiva en los ltimos tres meses. 2. Retinopata hemorrgica (por ejemplo en la diabetes). 3. Hepatopata grave (incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, varices esofgicas y hepatitis activa). 4. Cualquiera de los tres siguientes antecedentes neurolgicos: 1. Ictus en los tres meses previos. 2. Hemorragia intracraneal independientemente del tiempo. 3. Patologa del SNC potencialmente generadora de sangrado (por ejemplo aneurismas, malformaciones arteriovenosas o tumores intracraneales con riesgo de sangrado). 5. Cualquiera de los tres siguientes procedimientos: 1. Intervencin quirrgica mayor en los ltimos tres meses. 2. Puncin reciente de un vaso sanguneo no compresible (por ejemplo vena subclavia o yugular), o bien puncin lumbar en los 7 das previos. 3. Masaje cardaco externo traumtico o parto recientes (en los 10 das previos).

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ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS

Si el enfermo cumple todos los criterios de inclusin y ninguno de los criterios de exclusin se debe activar cuanto antes el cdigo ictus. El mdico coordinador podra sospechar un posible ictus subsidiario de trombolisis a travs de la entrevista telefnica, en este caso enviar el recurso de transporte que ms convenga con el objetivo de acelerar el traslado del paciente. Si es el mdico de la UVI mvil el que ha valorado al paciente, ste contactar con el CCU, comunicando la activacin del cdigo ictus y el tiempo que calcula que tardar en llegar al hospital. Seguidamente, el enfermero coordinador del CCU contactar con el neurlogo de guardia, del hospital ms cercano, con capacidad de trombolisis en el ictus, y le transmitir la informacin. El neurlogo proceder a activar el protocolo de cdigo ictus Intrahospitalario de su centro.

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TRASLADO AL HOSPITAL

El periodo ventana de tratamiento es de 4 horas y media desde el inicio de los sntomas, pero la llegada al centro tiene que realizarse como mximo dentro de las 3 horas y media. Es recomendable que el tiempo de traslado sea inferior a 60 minutos. Cuanto menor sea el tiempo de traslado mayor es la posibilidad de recuperacin con el tratamiento, puesto que cada 20-30 minutos de demora se disminuye la posibilidad de mejora clnica con fibrinolisis en un 10-20%. El traslado al centro hospitalario se realizar, siempre que sea posible, en una UVI mvil. Si no es posible, no es preciso esperar a tener disponible una UVI mvil ya que el tiempo de traslado es lo prioritario y se llevar a cabo el traslado en una ambulancia de Soporte Vital Bsico o asistida con DUE de Atencin Primaria. Debe considerarse el traslado en helicptero medicalizado para lugares alejados de los centros de referencia en el caso de que el transporte convencional precise ms de 60 minutos o no permita la llegada al centro dentro de las 3 horas y media del inicio de los sntomas. Cuando sea posible, el paciente ir acompaado por un familiar (o cuidador) que conozca los antecedentes mdicos, aporte datos sobre el proceso actual y pueda prestar el consentimiento para el tratamiento en casos especiales. Si no es posible que el paciente venga acompaado de un familiar (o cuidador), al menos debe existir la posibilidad de contactar telefnicamente con el familiar o cuidador de forma directa, o a travs del CCU. Durante el traslado, siempre que sea posible, se deber: - Mantener el protocolo ABC (mantener la va area permeable, mantenimiento de la respiracin y mantenimiento de la circulacin). - Control de constantes (cada 15 minutos y a la llegada): Temperatura, TA, Pulso y SpO2. - Realizar glucemia capilar. - Si est disponible un coagulmetro comprobar INR <1,5. - Extraer analtica, que incluya hemograma, bioqumica y coagulacin. - Colocacin de va venosa perifrica con llave de 3 pasos (poner en el brazo NO partico). - Suero salino de mantenimiento. No administrar sueros glucosados (salvo si hipoglucemia). - Obtener ECG impreso de 12 derivaciones. - Monitorizacin de ritmo cardaco. - NO realizar punciones arteriales, ni colocar vas centrales. - NO realizar sondajes (excepto presencia de globo vesical). - NO administrar ningn tipo de heparina, ya sea endovenosa o subcutnea. - NO dar ningn tipo de frmaco antiagregante (como AAS y otros).

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TRASLADO AL HOSPITAL

Para poder transferir al enfermo en las mejores condiciones posibles, es recomendable iniciar tratamiento en los siguientes casos: - Si TAS > 185 mmHg o TAD > 105 mmHg: Labetalol 10 a 20mg en 1-2 minutos. Si est contraindicado el labetalol puede usarse urapidilo 25 mg en bolo i.v.. No se recomiendan bajadas acentuadas de la TA, es suficiente con mantener los valores por debajo de los indicados usando el mnimo de medicacin precisa. - Si Temperatura > 37,5C: Paracetamol iv. - Si SpO2 < 92%: Oxigenoterapia a bajo flujo (gafas nasales a 2 lpm). - Ajustar glucemia para que se encuentre entre 70 y 140 mg/dl (insulina rpida i.v. si presenta hiperglucemia, soluciones glucosadas si presenta hipoglucemia). - No administrar AAS ni heparinas.

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TRANSFERENCIA DEL ENFERMO AL HOSPITAL

A la llegada al hospital (Urgencias) se debe realizar lo siguiente: - Aportar toda la informacin clnica relevante, especialmente la hora de inicio de los sntomas. - Entregar copia de la hoja de valoracin activacin de cdigo ictus (Anexo 1). - Informar de las incidencias del traslado. - Entregar tubos de analtica y ECG impreso (si se han obtenido). - Si el familiar o cuidador no est presente facilitar el telfono de contacto. - Facilitar los datos del paciente a Admisin de Urgencias.

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GRUPO DE TRABAJO DE CDIGO ICTUS DE CASTILLA LA MANCHA


Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario: - Salvador Espinosa Ramrez. - Ral Canabal Berlanga. - Bernardo Touza Garma. - Susana Gmez Blanco. Servicios de Neurologa del SESCAM (por orden alfabtico de hospitales): Hospital General de Ciudad Real. Neurologa - Area de Neurovascular: - Amalia Hernndez Gonzlez. - Juan Jos Muoz-Torrero Rodrquez. - Jos Manuel Flores Barragn. Hospital General La Mancha-Centro de Alczar de San Juan. Neurologa - Area de Neurovascular: - Rafael Huertas Arroyo. - Pablo del Saz Saucedo. - Enrique Botia Paniagua. Hospital General Universitario de Albacete. Neurologa - Area de Neurovascular: - Toms Segura Martn. - Oscar Ayo Martn. - Jorge Garca Garca. - David Sopelana Garay. Hospital Universitario de Guadalajara. Neurologa - Area de Neurovascular: - Emilio Orts Castro. - Mara del Templo Andrs del Barrio. Hospital Virgen de la Luz de Cuenca. Neurologa - Area de Neurovascular: - Alicia Lpez Martnez. - Flix Gonzlez Martnez. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Neurologa - Area de Neurovascular: - Carlos Marsal Alonso. - Mar Morn Martn.
En Alczar de San Juan a 12 de diciembre de 2008 Ultima actualizacin del protocolo: 24 de febrero de 2009

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ANEXO I- VALORACIN ACTIVACIN CDIGO ICTUS


UME / CCU N incidente Fecha
Tfno. de un familiar o representante legal para el consentimiento informado: (Imprescindible especificarlo si paciente > 80 aos y presenta afasia o disminucin de conciencia). Tfno. de otras personas que aporten informacin del episodio o antecedentes:

Hora inicio sntomas Hora valoracin

CRITERIOS DE INCLUSIN (cumplir todos) Dficit neurolgico focal, agudo y objetivable en la valoracin. Hora de inicio de sintomatologa conocida y exacta. Posibilidad llegar a Hospital en las primeras 3 h y 30 min. de la hora de inicio. Previamente independiente para autocuidado y ABVD. Ausencia de enfermedad terminal. CRITERIOS DE EXCLUSIN (no cumplir ninguno) Paciente asintomtico. Sospecha de hemorragia activa de cualquier localizacin. Antecedentes Mdicos Hemorragia digestiva en ltimos 3 meses. Retinopata hemorrgica (p. ej: en diabticos). Hepatopata grave (insuficiencia heptica, cirrosis, HTP, varices esofgicas, hepatitis activa). Antecedentes Neurolgicos Ictus en ltimos 3 meses. Hemorragia intracraneal independiente del tiempo. Aneurisma Cerebral, Malformacin arteriovenosa cerebral. Tumor Craneal potencialmente sangrante (consultar con Neurlogo si +). Antecedentes Procedimientos Ciruga mayor en ltimos 3 meses. Puncin reciente de vaso no compresible. Puncin lumbar en ltimos 7 das. Masaje cardiaco en 10 das previos. Parto en 10 das previos. Mdico Firma

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