Diagnstico, clasificacin y tratamiento de la enfermedad periodontal: Diagnostico periodontal: es una etiqueta que el clnico otorga a una condicin o estado

del periodonto; este nombre es convencional y por lo tanto vara en el transcurso del tiempo. El examen periodontal ms el criterio del clnico van a dar el diagnostico. La enfermedad periodontal es sitio-especifica, es decir, puede tener enfermedad periodontal crnica avanzada en un par de piezas y el resto de la boca puede estar sana. Preguntas que debemos hacernos al realizar el examen periodontal: Existe inflamacin de la enca? Se relaciona con la presencia de biofilm? es una enfermedad periodontal? es una gingivitis o una periodontitis? Cmo y dnde transcurre? Cul es su severidad y grado de avance?

En Annals of Periodontology (vol 4 n1 Abril, ao 2000) fue publicada una nueva clasificacin de las enfermedades periodontales desde el punto de vista de la American Academy of Periodontology. En forma paralela se determin que las enfermedades relacionadas etiolgicamente con biofilm son 7. Enfermedades inducidas por biofilm, segn American Academy of Periodontology (ao 2000): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gingivitis Periodontitis crnica Periodontitis agresiva Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas Enfermedades periodontales necrotizantes Abscesos del periodonto Periodontitis asociada con lesin endodntica

GINGIVITIS: Por muy severa que sea una gingivitis, en ella no existe ningn grado de reabsorcin sea y puede sanar sin dejar secuelas. Se caracteriza por un volumen aumentado que excede la tronera interproximal, tener una superficie lisa y brillante, color rojo vinoso, sangramiento espontaneo, consistencia blanda y si o si hay biofilm asociado. El biofilm llega a ser visible cuando hay a lo menos 300 capas de clulas. Falso saco: no hay prdida de insercin sino que al estar las encas inflamadas, el margen gingival esta aumentado hacia coronal, por lo que la medida entre el piso del surco y el margen gingival ser mayor a lo normal, pero no por perdida de insercin, por lo que se habla de falso saco o pseudosaco. PERIODONTITIS CRONICA: Abarca el mayor porcentaje de pacientes que tienen enfermedad periodontal asociada a biofilm. A simple vista no es posible diferenciar entre gingivitis y periodontitis, ya que, el diagnstico diferencial lo da la presencia de saco periodontal y de la consecuente prdida de insercin periodontal. Por esto es necesario el uso de la sonda periodontal para determinar la migracin apical de insercin epitelial (o epitelio de unin). Adems la sonda permite medir la profundidad del saco y determinar la cantidad de perdida de insercin periodontal. Para realizar un periodontograma el paciente debe estar sobre nivel 3.

En general, es ms importante determinar la perdida de insercin que la profundidad del saco, puesto que ella determina el grado de reabsorcin sea en tanto que la profundidad del saco se relaciona ms bien con el grado de inflamacin y puede variar significativamente en el tiempo o de una pieza a otra. La prdida de insercin, tiene adems, mucha relacin con el largo radicular, por lo que aparte del examen clnico, se debe complementar con radiografa panormica digital (antes se peda boca completa pero ya no por la radiacin al paciente), adems de las bitewing para observar el nivel de la cresta sea y la cortical. La PERDIDA DE INSERCION se mide desde el limite amelocementario a la posicin de la punta de la sonda que se encuentra generalmente a nivel de la insercin epitelial (epitelio de unin), aunque en encas muy inflamadas o por el uso de fuerza excesiva, puede sobrepasarla. La PROFUNDIDAD DEL SACO se mide desde el margen gingival tambin hasta la posicin de la punta de la sonda. Tambin puede variar si el paciente presenta recesiones o inflamacin. La importancia radica en que el limite amelo cementario tiene una posicin constante mientras que el margen gingival puede variar por diversas razones, como por ejemplo, la severidad de la inflamacin. En un paciente sano, al realizar el examen periodontal, generalmente el tope que da la sonda (insercin epitelial) se condice con el LAC.

Segn el grado de prdida de insercin, la periodontitis crnica se clasifica en: Leve: 1 a 2 mm de perdida. Moderada: 3 a 4 mm de perdida. Severa: mayor a 4 mm de perdida.

La cortical no necesariamente se destruye en todo el contorno del alveolo, puede un saco en una cara vestibular, palatina o proximal, lo cual se puede determinar con el sondaje. Sacos que comprometen solo una pared tienen un pronstico ms favorable de la enfermedad que sacos que rodean toda la pieza. La presencia de papilas dentarias va siempre asociado a soporte seo, si hay soporte oseo, hay papilas. La presencia de recesiones gingivales no determina que un paciente sea periodontal, ya que estas pueden estar asociadas a trauma oclusal o cepillado traumatico, pero si puede presentarse en algunos casos. Signos de periodontitis crnica: Inflamacin escasa En algunos casos recesin gingival Saco periodontal y perdida de insercin real Biofilm Depsitos de trtaro subgingival

PERIODONTITIS AGRESIVA: Antiguamente se le conoca como periodontitis juvenil, ya que afecta a pacientes entre 14 y 20 aos. Se caracteriza por afectar a personas jvenes con buena higiene oral, en donde los depsitos son escasos e inconsistentes con el grado de reabsorcin sea. Tiene una rpida progresin. Se

caracteriza por presentar antecedentes familiares. Puede ser localizada o generalizada. La localizada va siempre asociada a piezas especficas que son los grupos incisivos y los primeros molares ya que son las primeras piezas en erupcionar. Lo que ocurre es que dentro del sistema inmunolgico de estos pacientes se presentan defectos en la funcin de los neutrfilos; la quimiotaxis de los neutrfilos se encuentra disminuida. Estos pacientes presentan gran reabsorcin sea, perdida de papilas.

PERIODONTITIS ASOCIADA A ENFERMEDADES SISTEMICAS: Hay muchas enfermedades que favorecen la enfermedad periodontal y tambin la enfermedad periodontal puede descompensar otras enfermedades sistmicas presentes. Grado de inflamacin y/o destruccin periodontal desproporcionada con los factores irritantes presentes en el individuo. La enfermedad periodontal esta siempre asociada a factores locales como mala higiene, acumulacin de depsitos duros, blandos, restauraciones en mal estado, etc. En este tipo de enfermedad periodontal hay que evaluar: Presencia de enfermedades sistmicas Consumo de frmacos en forma habitual Estados fisiolgicos

Dentro de los estados fisiolgicos que alteran los tejidos periodontales estn el embarazo, la menopausia y la menarquia. Hay algunos antiepilpticos que producen agrandamiento gingival. Cuadros sistmicos que afectan al periodonto: Fluctuaciones hormonales: la pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo, la menopausia o el uso de anticonceptivos orales. Diabetes: modifica negativamente su sintomatologa, evolucin, severidad y rapidez de avance as como tambin, dificulta severamente su tratamiento. La diabetes afecta la microcirculacin perifrica por lo que la enca, especialmente las papilas que tienen microcirculacin terminal se ven muy afectadas. En pacientes diabticos controlados no hay problema.

Adems la periodontitis en si va a descompensar tambin la diabetes (por la presencia de infeccin). Consumo de drogas: el uso de frmacos tales como anticonvulsivantes, agentes bloqueadores de los canales de calcio (antihipertensivos), la ciclosporina, anticonceptivos. Fenitona usada en pacientes epilpticos. Trastornos hematolgicos y del sistema inmune: la leucemia y el SIDA genera severos cambios desfavorables en el periodonto agravando severamente su evolucin y magnificando la sintomatologa inflamatoria. El tabaquismo es uno de los ms peligrosos enemigos de la salud periodontal: el tabaco disminuye la circulacin perifrica, disminuye la quimiotaxis neutrofila, afecta los procesos de cicatrizacin y coagulacin, por lo que no hay inflamacin o es muy escasa (incluso no sangran). Cuando el paciente deja de fumar comienza la inflamacin.

ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE: Son procesos infecciosos agudos del periodonto que pueden comprometer solo la enca o tambin incluir perdida de insercin. Son 2: 1. Gingivitis ulcero necrotizante 2. Periodontitis ulcero necrotizante

Las bacterias predominantes en este tipo de enfermedad son las espiroquetas que son bastante agresivas. Sintomatologa: Dolor: la enfermedad periodontal en general no duele a menos que tenga abscesos o que sea necrotizante. Sangramiento Color rojo brillante Necrosis y ulceracin de las papilas y/o margen gingival Halitosis En algunos casos puede haber compromiso general

Factores predisponentes: Tabaquismo Mala higiene oral Stress Inmunologa deprimida (ejm sida)

Gingivitis ulcero necrotizante: Se trata con profilaxis suave y clorhexidina. En algunos casos se dejan analgsicos para el dolor.

Periodontitis ulcero necrotizante: este paciente presentaba fiebre, adenopata y compromiso general. En estos casos hay presencia de pus. Hay una sepsis oral, perdida de insercin y necrosis marginopapilar.

ABSCESOS DEL PERIODONTO: 1. Absceso gingival: inflamacin purulenta, dolorosa, pequea, localizada y superficial. Es coronal a limite mucogingival especialmente en enca libre. Se producen cuando el organismo reacciona a restos de trtaro que puedan haber quedado libres luego de un destartraje. 2. Absceso periodontal: infeccin purulenta localizada adyacente a saco periodontal que destruye rpidamente en su fase aguda ligamento periodontal y tejido oseo. Su localizacin es mucho ms apical que el absceso gingival. Para diferenciar entre un absceso periodontal y uno dentoalveolar es que el periodontal al introducir la sonda comienza a drenar (adems la pieza generalmente esta indemne sin caries). El absceso periodontal puede aparecer con gran volumen, dolor e incluso compromiso general. La pieza presenta movilidad aumentada y gran sensibilidad a la percusin.

PERIODONTITIS ASOCIADA CON LESION ENDODONTICA: Asociada a piezas con ausencia de vitalidad pulpar o piezas tratadas endodonticamente. En Rx se observa que hay un saco periodontal y que se comunica con una lesin apical. Es una asociacin de problema periodontal y apical. Objetivos del tratamiento periodontal: Eliminar o alterar el biofilm bacteriano etiolgico Eliminar, controlar o disminuir los factores de riesgo previniendo la recurrencia de la enfermedad Regenerar los tejidos destruidos por el proceso patolgico Corregir las secuelas que pudiesen permanecer al trmino del tratamiento de desinfeccin.

Obtenido el diagnostico debe formularse un plan de tratamiento, explicrselo al paciente y obtener su consentimiento informado para llevarlo a cabo. Plan de tratamiento periodontal: 1. Control factores de riesgo: disminuir o controlar al mximo los factores de riesgo como enfermedades como diabetes, malos hbitos como el tabaquismo. Interconsulta con el mdico tratante. La edad, ya que a edades ms avanzadas es ms comn encontrar enfermedad periodontal. 2. Motivacin del paciente: adhesin del paciente al tratamiento (higiene oral y/o ingesta de frmaco). Jams atribuir a descuido o desaseo personal la enfermedad pues genera de inmediato un efecto negativo que es difcil de revertir. 3. Instruccin de control de placa bacteriana: el paciente debe ser instruido en tcnicas de cepillado y buscar un cepillo adecuado. Cepillos elctricos son recomendables cuando la habilidad sicomotora del paciente no es la adecuada. La seda dental u otros elementos interproximales son imprescindibles. Los colutorios antispticos son de ayuda para disminuir el ndice bacteriano oral y el digluconato de clorhexidina an es el que posee el efecto ms adecuado (sustantividad, queda adherido a los tejidos blandos por 12 horas). 4. Destartraje supra y subgingival y pulido radicular: el pulido radicular tiene la finalidad de alisar dicha superficie y eliminar las endotoxinas bacterianas que la contaminan. El instrumental a utilizar es primordialmente el sistema de remocin ultrasnico y el instrumental manual, jacquettes (destartraje supragingival) y curetas (destartraje subgingival y pulido radicular). 5. Correccin de factores locales: caries (en forma provisional), hombros de obturaciones, zonas de empaquetamiento alimenticio (cuando no hay punto de contacto). 6. Control de trauma oclusal (si lo hubiese): su presencia puede agravar y acelerar la reabsorcin sea en los diversos casos de periodontitis pre existente. Hay 2 tipos de trauma oclusal; primario en piezas sanas (restauraciones altas, etc) y secundario en piezas con prdida de soporte periodontal. - Desgaste selectivo - Operatoria o prtesis fija - Ortodoncia 7. Terapia adjunta antimicrobiana (si fuese necesario): se dan en casos puntuales que no responden al tratamiento bsico (educacin, destartraje). Lo ms comn de utilizar es el metronidazol en combinacin o no con amoxicilina. 8. Evaluacin: des pues de hacer todo lo anterior evaluar si ha mejorado o sigue igual. 9. Mantencin: es una extensin de la terapia periodontal activa, debe ser supervisada por el tratante e incluye los siguientes procedimientos: - Actualizacin de la historia mdica actual: si el paciente tena alguna enfermedad evaluar cmo est actualmente (interconsulta)

Examen clnico completo de nuevo Estudio de radiografas (de nuevo) Evaluacin de higiene oral Raspado y pulido radicular Pasta profilctica

El clnico corregir u optimizara cualquier aspecto que lo requiera o derivar el paciente al especialista pertinente (ortodoncista, endodoncista, etc.). Si las condiciones son favorables ser controlado en 3 a 6 meses ms. Existen casos en que deber efectuarse un re tratamiento total o iniciarse un tratamiento quirrgico (pulidos a colgajo). Solo as se impide o minimiza la recurrencia de la enfermedad. El intervalo est determinado por los factores de riesgo de cada paciente y por nivel de control de placa bacteriana. Las piezas de mal pronstico deben extraerse en el momento ms precoz pero oportuno con especial preocupacin por la esttica (piezas con movilidad grado 3, que no se puedan rehabilitar o mantener). Cuando la periodoncia no funciona, se recurre a la implantologa.