Test para detectar desviaciones acomodativas

PROFESOR: JOEL CERRN TURNO: MAANA CICLO: II INTEGRANTES: Aching Vsquez, Pedro L. Asmat Cupio, Miguel Arnao Daz , Gina Cruz Villar , Daniel Dvila T, Heidy Flores Albarracn , Giovanna Flores Tito , Karina Julia Flores Tito , Mara Isabel Olivos Figueroa, Bruce Vsquez Cheyen, Judith
09/10/2012

Dedicatoria A nuestro Centro de estudios y docentes Que se preocupan por nuestro desarrollo Intelectual, moral y espiritual.

INDICE FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA (FACC) Acomodacin binocular LAG acomodativo y profundidad de foco RELACION ACOMODACION CONVERGENCIA (ACA) Relacin ACA normal: 4Dpt^/Dpt ~ 6Dpt^/Dpt Relacin ACA = Dpt^/estmulo acomodativo (Dpt) Mtodo de heteroforias Mtodo de Gradiente pag. 6 pag. 9 pag. 9 pag. 10 pag. 10 pag. 11 pag. 12 pag. 12

PRUEBAS PARA DETECTAR DESVIACIONES ACOMODATIVAS pag.15 Cover test Cover Test (observaciones realizadas al tapar) Uncover Test (observaciones realizadas al destapar) Cover Alternante Prerrequisitos del cover/uncover Cover Test con Barra de Primas Test de Hirschberg pag. 16 pag. 17 pag. 17 pag. 18 pag. 19 pag. 20 pag. 21

Test de Krimsky Test con Sinoptforo Test de la diplopa Pantalla de Hess y de Less Cristales estriados de Bagolini Test de las cuatro luces de Worth Test de la postimgenes TEST DE RESERVAS FUNCIONALES Reservas de convergencia Reservas de divergencia

pag. 22 pag. 23 pag. 24 pag. 24 pag. 25 pag. 26 pag. 28 pag. 29 pag. 29 pag. 29

FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA (FACC)

Es la capacidad del sistema acomodativo para activar o relajar la acomodacin en una unidad de tiempo, bajo las mismas condiciones fisiolgicas, medidas con la anteposicin alternada de lentes convergentes y divergentes. Al igual que las pruebas de AA, requiere la correccin plena del refractivo de base, para evitar la participacin acomodativa en su compensacin; debido a que la flexibilidad es una funcin independiente de la binocularidad, la prueba se aplica monocularmente en VP. Por el principio de inercia fisiolgica, las estructuras cinticas, incluyendo el msculo ciliar (acomodacin), adoptan su posicin de reposo cuando no reciben un influjo nervioso y la elasticidad cristaliniana depende de la tensin zonular impresa por el msculo ciliar en su proceso de contraccin ~ relajacin, en el cual existe una cronaxia inferior cuando el cristalino acomoda en VP debido a su rpida contraccin, mientras que la relajacin ciliar necesaria para enfocar en VL, toma ms tiempo debido al tono muscular que debe liberarse. Esta funcin se expresa en dioptras fraccionarias, que indican la relacin entre el poder diptrico de activacin y relajacin acomodativa en la misma unidad de tiempo. Para aplicar la prueba, debe corregirse al paciente en AO, se ocluye el OI y se ubica la cartilla de VP frente a 33cm del OD, pidiendo al paciente que lea en forma lenta y continua el prrafo inferior a su mejor AV VP1 en voz alta para controlar su funcin acomodativa, simultneamente se anteponen alternadamente delante de su OD un lente de +3.00 Dpt para generar relajacin acomodativa a la distancia de fijacin.

Si el nivel de visin es 0.50 M. el nivel de fijacin para aplicar la prueba de FACC ser 0.75 M.

Este lente permite enfocar el objeto de fijacin sin estimulo acomodativo; si la acomodacin es normal no ser necesario reducir su valor, de lo contrario debe reducirse en pasos de 0.25 Dpt. Si el sistema no tiene esta capacidad de relajacin; para medir la activacin acomodativa debe retirarse al lente y permitir que la acomodacin compense el enfoque requerido para la distancia de fijacin (33cm) debido al crculo de difusin retinal formado. La activacin y la relajacin acomodativa se determina bajo las mismas condiciones como distancia de trabajo, unidad de tiempo y estmulo acomodativo con el fin de establecer su regularidad funcional; para efecto prctico, el referente diptrico de comparacin es de 3.00 Dpt, por lo cual la FACC se corresponde con +3.00/0.00 Dpt, lo que significa que el ojo con FACC normal tiene la capacidad de relajar y acomodar 3.00 Dpt en forma simtrica a una distancia de trabajo de 33 cm.

Ejemplo. Matemticamente, un ojo emtrope requiere 3.00 Dpt de acomodacin para observar un objeto a 33 cm cuyo ngulo visual es 1. Para relajar completamente la acomodacin a esta distancia, se requiere un lente de +3.00 Dpt, el cual debe permitir un nivel visual normal si no existe un falla en la FACC, de lo contrario sea visto normalmente, pero este ajuste supone una falla en la relajacin acomodativa.

EJEMPLOS DE RANGO DE REFERENCIA NORMAL DE LA FACC con DT: 33cm. Usando +3.00 / 0.00 para la medicin
Ejemplos Anlisis

+2.00/-0.50 +2.50/-1.00 0.00/3.00

+2.50/0.00

+2.25/-0.50 +4.50/+2.00 0.00/-1.00

Relajacin reducida en 1.00 Dpt y activacin sobrecargada por requerir 0.50 Dpt. Ms de lo estimado para 33 cm, es decir (3.50 Dpt neto)2 Relajacin levemente reducida y activacin sobrecargada en 1.00 Dpt (posible exceso acomodativo ~4.00 Dpt neto)2 Relajacin ausente y activacin aumentada en 3.00 Dpt sobre el valor requerido normalmente. Caso de exceso o espasmo acomodativo (6.00 Dpt neto)2 Relajacin levemente reducida y contraccin ciliar normal, coincidente con el valor esperado para un caso de normalidad en la activacin (0.00 Dpt neto)2 Relajacin levemente reducida y activacin aumentada. Posible caso con sintomatologa leve asociado con hiperfuncin acomodativa. (3.50 Dpt neto)2 No tolera un valor negativo y el requerimiento positivo sobrepasa el rango. Cao de parlisis acomodativa. Valor de relajacin nulo y activacin aumentada. Posible hiperactividad o exceso acomodativo (4.00 Dpt neto)2

Los valores netos representan la totalidad de estmulo requerido en la activacin, resultante de la compensacin diptrica para la distancia de trabajo (3.00 Dpt), ms el valor diptrico adicional que el ojo requiere para enfocar en VP.

Acomodacin binocular
La acomodacin subtiene patrones fisiolgicos que difieren si son considerados en forma monocular o binocular. Aunque la AA y FACC son funciones monoculares, la integracin cortical de imgenes (fusin) expande el LAG acomodativo debido al incremento de la calidad de imagen binocular; este principio se aplica para controlar la hipercorreccin negativa en miopes y ajustar los valores positivos mximos en hipermtropes mediante los masajes acomodativos binoculares y las pruebas equalizantes; la prdida visual derivada de la hipercorreccin positiva puede compensarse por la calidad de visin binocular y la afinacin acomodativa de AO.

LAG acomodativo y profundidad de foco

El LAG acomodativo es un remanente diptrico (0.75 Dpt) no activado normalmente en VP por el cuerpo ciliar, debido a que es compensado por micro ajustes focales realizados por la pupila mediante el fenmeno de profundidad de foco. El LAG considera que en condiciones de normalidad acomodativa, en VP se ejecuta una hipoacomodacin de 0.75 sobre el referente matemtico y una correccin focal pupilar, por ejemplo, a 50 cm. La acomodacin absoluta debe ser 2.00 Dpt, sin embargo la acomodacin neta activada es 1.25 Dpt, ya que el 0.75 Dpt restante es asumido por un desplazamiento focal anterior favorecido por la miosis sinrgica. El ngulo visual del estmulo es directamente proporcional al LAG acomodativo y supone menor esfuerzo visual para ver claro el objeto. En resumen, tanto el LAG como la profundidad de foco son fenmenos pticos paralelos, que optimizan el desempeo acomodativo.

RELACION ACOMODACION CONVERGENCIA (ACA)

Al igual que la respuesta pupilar consensual, el mecanismo acomodativo supone una sinergia de activacin contralateral cuando uno de los ojos es estimulado, debido a las sinapsis cruzadas entre los ncleos protuberanciales de Edinger Westphal; en condiciones normales, la contraccin ciliar se acompaa de miosis. De igual forma, existe una sinergia funcional entre la acomodacin y la convergencia ocular (relacin ACA) en VP, debido a las fibras de asociacin entre el ncleo de Edinger y el de Perlia3. Esta relacin corresponde al grado de convergencia ocular (expresado en Dpt^) por cada Dpt. De acomodacin y depende de factores como la distancia pupilar, distancia de trabajo, requerimientos visuales y condiciones fisiolgicas oculares del paciente. La relacin ACA normal es de 4Dpt^ ~ 6Dpt^ por cada Dpt. De acomodacin, no obstante, en el hipertelorismo o la DIP reducida, existe flexibilidad de criterio, ya que un paciente con DIP mayor de 65mm requiere mayor relacin ACA, para evitar la sintomatologa mientras que el que tiene DIP menos de 60mm, requiere menor relacin y es menos propenso a la sintomatologa.

Relacin ACA normal: 4Dpt^/Dpt ~ 6Dpt^/Dpt

El estmulo vegencial activado (^), dependiente del estado refractivo y el estmulo acomodativo; se calcula mediante la siguiente expresin matemtica: Dpt^ = DIP (cm) x estmulo acomodativo (Dpt) Donde DIP es la distancia interpupilar del sujeto expresada en centmetros y el estmulo acomodativo es la cantidad de dioptras activadas para observar un objeto claramente a una distancia determinada. Ejemplo. Que estmulo vergencial se requiere a 30cm, en una paciente emtrope con DIP = 62/60 mm.
3

En un ncleo mesenflico responsable de la contraccin de los rectos medios en condiciones de proximidad de un objeto de fijacin. La sinergia acomodacin convergencia est sustentada por la existencia de fibras de asociacin nerviosa en el mesencfalo que comunican los ncleos de Edinger Wetsphal y Perlia.

Solucin: 30 cm ~ 0.3m, tiene un equivalente diptrico de 1/o.3 = 3.33 Dpt, que se corresponde con el estmulo acomodativo neto del emtrope a esta distancia. Para determinar el valor Dpt^ = 6.2 cm x 3.33 Dpt = 20.64 Dpt^ El estmulo vergencial de un emtrope con DIP = 62cm a 30 cm, es de 20.64 Dpt^ Con estos valores, se procede a determinar la relacin ACA con la siguiente expresin:

Relacin ACA = Dpt^/estmulo acomodativo (Dpt)

ACA = 20.64Dpt^/3.33 Dpt = 6.20Dpt^/Dpt. Lo que indica que, por cada Dioptra de acomodacin, el sistema oculomotor activa 6.20Dpt^ de convergencia. La relacin ACA permite establecer una relacin entre sntomas astenpticos y una relacin vergencial anmala, como en el caso de defectos refractivos elevados, que cursan con ACA elevado y reducido (hipermetropa y miopa, respectivamente), como se aprecia en los siguientes ejemplos: Ejemplo. Determine la relacin ACA de un hipermtrope de +2.00 Dpt con DIP = 65mm y distancia de trabajo 30cm. Solucin: A 30 cm se requiere acomodar 3.33 Dpt, que sumadas al defecto refractivo (2.00 Dpt), totalizan un estmulo acomodativo de 5.33 Dpt. a esta distancia de trabajo. Si se calcula el estmulo vergencial, Dpt^ = 5.33 Dpt x 6.5 cm = 34.64 Dpt^. Para calcular ACA, tenemos: 34.64Dpt^ / 5.33 Dpt = 6.50 Dpt^ / Dpt.

Ejemplo. Determine la relacin ACA de un miope de -2.00 Dpt con DIP = 65 mm y distancia de trabajo 30 cm. Solucin: A 30 cm se requiere acomodar 3.33 Dpt, que sustradas del defecto refractivo (2.00 Dpt), por su naturaleza mipica, requieren un estmulo acomodativo remanente de 0.33 Dpt. Si se calcula el estmulo vergencial, Dpt^ = 0.33 Dpt x 6.5 cm = 2.15Dpt^. Para calcular ACA, tenemos: 2.15 Dpt^ / 0.33 Dpt = 6.51 Dpt^ / Dpt. Aunque este mtodo proporciona una aproximacin al valor ACA, las condiciones individuales del paciente y sus requerimientos visuales especficos condicionan este valor. Existen dos formas adicionales para determinar esta relacin fisiolgica entre la acomodacin y la convergencia:

Mtodo de heteroforias
Determinar el valor ACA en funcin de las forias en VL y Vp, mediante la siguiente expresin: ACA = DIP + ((FVp - FVl) / D1 ) ACA = Dpt + ((FVp - FVl) x D2) Donde ACA: Relacin acomodacin ~ convergencia DIP: distancia pupilar (cm) FVp: foria en visin prxima FVl: foria en visin lejana D1: distancia de trabajo (Dpt) D2: distancia de trabajo (m)

Ejemplo. Determine la relacin ACA de un paciente con DIP = 65 mm, distancia de trabajo 50 cm / FVp = 12x / FVl = 6x. Para efecto del clculo, las desviaciones tipo x, son consideradas con signo negativo. ACA = DIP + ((FVp - FVl) / D1) ACA = 6.5 cm + ((-12) (-6)) / 2) ACA = 6.5 cm + ((6) / 2) ACA = 6.5 cm + (3) ACA = 9.5^ / Dpt.

Mtodo de Gradiente
Determina el valor ACA en funcin de la foria habitual y la foria inducida con la prescripcin ptica. ACA = (^1 - ^2) / D Donde ACA = Relacin acomodacin ~ convergencia ^1 = Foria habitual sin Rx ^2 = Foria inducida con Rx D = Prescripcin ptica Ejemplo. Determine la relacin ACA de un hipermtrope de +3.00 Dpt, con DIP = 62 mm, distancia de trabajo 40 cm / ^1 = 10 x / ^2 = 16 x. Para efecto del clculo. ACA = (^1 - ^2) / D ACA = ((-10^) - (-16^)) / +3.00 Dpt ACA = (+6^) / +3.00 Dpt ACA = 2^ / Dpt

Referencias Jose Joaquin Guerrero Vargas OD - Optometra Clnica, Acomodacin 2005, 295-299.

PRUEBAS PARA DETECTAR DESVIACIONES ACOMODATIVAS

Los objetivos de esta bateria de exmenes son: (1) valorar la existencia de alineacin de los ejes visuales que permita la visin binocular; y (2) determinar si existen disfunciones en el sistema de vergencias horizontales y verticales que puedan inducir una sintomatologa o algn mecanismo de compensacin como una ligera supresin.

Equipamiento Bsico y Equipamiento deseable para el diagnstico de desviaciones acomodativas.

Equipamiento Bsico

Barras de primas (horizontal y vertical) y primas sueltos, al menos de 30 y 45 ^ Oclusor Puntos de fijacin para lejos y cerca para controlar la acomodacin Montura de pruebas con prismas de 1 a 8 ^ Cristales estriados de Bagolini Gafas rojo verde Juego doble de varillas de Maddox Optotipos de Snellen con letras y E en filas, y optotipo de una sla E Protactor con regla de 30 cm Oftalmoscpio directo Estereotest de Randot

Equipamiento Esencial Sinoptforo Pantalla de Hess o de Lees Permetro Oftalmoscpio indirecto Tarjetas de agudeza de Teller con pantalla Cepillo de Haidinger y accesorios de post imgenes para el sinoptforo Oclusor de Spielmann traslcido o semitrasparente Tambor de nistagmus optoquintico Cmara digital Electronistagmgrafo y videonistagmgrafo

Cover test
Es fundamental poseer un buen punto de fijacin de la mirada. Se debe tratar de una figura o un letra del tamao de los 6/9 del optotipo de Snellen, para controlar el factor acomodacin. No es conveniente utilizar ina linterna como punto de fijacin. La varilla de fijacin de Lang presenta una serie de figuras de pequeo tamao, que son muy tiles para la fijacin en nios pequeos, y en nios mayores o en adultos se puede utilizar letras o nmeros de Snellen reducidos. La distancia de fijacin de ser de 33 cm para cerca y 6 m para distancia. Es importante que los puntos de fijacin para cerca queden ligeramente por debajo del nivel de los ojos, mientas que los de lejos queden a la altura de los ojos para evitar una falsa impresin de estrabismo. En tercer lugar, se debe utilizar un oclusor, aunque en el caso de los nios se puede utilizar la mano o el pulgar para no asustarlos. Se le pide al paciente que se fije en el punto a las distancia requeriday se observa si ambos ojos parecen tener una buena fijacin (si no hay estrabismo aparente) o si uno parece fijar mientras que el otro se desva (estrabismo aparente).

Cover Test (observaciones realizadas al tapar)

El siguiente paso consiste en tapar el ojo que aparentemente est fijando y observar qu pasa con el otro, que aparentemente est desviado. Si el segundo ojo, que est destapado se mueve para tomar la fijacin se confirma la presencia de un estrabismo manifiesto o verdadero (heterotropia). Si se ha utilizado un oclusor traslcido de Spielmann, se puede observar que el ojo que est tapado se desva a su vez. Sin embargo, si inicialmente pareca que ambos ojos estuvieran fijando, el axaminador debe parar uno u otro para observar su comportamiento. Si se mueven , y se confirma la heterotropia, se tratara de un estrabismo verdadero no aparente.

Uncover Test (observaciones realizadas al destapar)

La segunda parte, el uncover sirve para desenmascarar un estrabismo latente (heteroforia), en el que parece que ambos ojos fijan en el punto. Uno de los ojos se encuentra tapado, lo que rompe la fusin, y si hubiera una heteroforia (tendencia hacia el estrabismo), entonces el ojo tapado se desviara hacia arriba/abajo/adentro/afuera. En ese punto el axaminador observa lo que pasa en el ojo desviado al destaparlo. Si permanece desviado, significa que se trata de un estrabismo latente con mala fusin (poca capacidad de recuperacin), y si se recupera espontneamente se observa la velocidad de recuperacin. Esta velocidad es proporcional a la capacidad de fusin, y se trata de un signo pronstico importante. Otra observacin que se puede hacer es que cuando se destapa un ojo, el ojo recin destapado retoma la fijacin mientras que el otro se desva. Esto indica un estrabismo en el cual el ojo que hemos destapado es el dominante e indica asimismo que la agudeza visual es dispar de un ojo al otro. Una alternancia de fijacin libre de un ojo al otro indica que la agudeza visual es similar en ambos ojos.

Cover Test Cover Alternante

En el cover alternante los ojos se tapan de forma alternativa y rpida (primero el uno luego el otro y vuelta). Este procedimiento produce una rotura de los mecanismos binoculares de fusin y revela los movimientos de re captura de la fijacin de cada ojo al destaparlo. El test de cover/uncover es menos disociativo que el cover alternante. En ausencia de un estrabismo aparente o manifiesto, su aparicin en la fijacin implicar un estrabismo latente.

Cover Test alternante

Prerrequisitos del cover/uncover

El cover/uncover precisa los siguientes prerrequisitos: 1. Capacidad de fijar de ambos ojos. 2. Capacidad de ambos ojos de fijacin central 3. Ausencia de grandes limitaciones a movimientos en ambos ojos El cover/uncover puede resultar engaoso si el ojo est ciego, tiene una visin muy baja o con fijacin excntrica o grandes limitaciones de movimiento. Se puede utilizar un cover indirecto o a distancia en nios pequeos que no dejan que se les acerque un oclusor o una mano a la cara. En estos casos, se ocluye la luz o el punto de fijacin para que no pueda ser visto por uno u otro ojo, a cierta distancia del nio. El cover/uncover ayuda a confirmar la presencia de un estrabismo manifiesto verdadero o latenete, as como su tipo: exosdesviacin, esodesviacin o desviacin vertical. Tambin indica dominancia de un ojo respecto al otro, y la presencia de ambliopa. Asimismo proporciona informacin acerca de la concomitancia del estrabismo comparando las desviaciones primarias y secundarias. Mediante este test se pueden apreciar tambin las carctersiticas del estrabismo, si se trata de una forma uni o bilateral, constante o alternante; o si se trata de una forma variable, para cerca o para lejos, o el efecto sobre el mismo de la acomodacin o del estado refractivo del paciente. Tambin se puede desencadenar un nistagmus latente asociado. El cover/uncover se debe realizar en las nueve posiciones cardinales de la mirada, de cerca y de lejos. Con lago de experiencia, el examinador puede detectar hasta los estrabismos de ngulo pequeo, excepto microtropias de menos de 5 dioptras primticas (^).

Cover Test con Barra de Primas

Se puede realizar la medicin, de forma objetiva o subjetiva, mediante diferentes procedimientos. El mejor sistema o el ms sencillo consite en utilizar primas o una barra de prismas en combinacin con el cover test , en lo que se conoce como cover test con barra de prismas. De hecho, se trata del cover/uncover al cual se le aade la neutralizacin de la desviacin mediante primas. Para neutralizar la esodesviacin se le coloca el prisma con la base hacia afuera, y para neutralizar la exodesviacin con la base hacia adentro. Una regla sencilla para recordarlo, es que la punta del primas debe apuntar hacia la desviacin. Por este motivo, en un estrabismo vertical se emplea un prisma de base superior ante el ojo derecho si existe una hipotropia derecha, y base abajo si existe una hipertropia. Si existiera una combinacin de desviaciones horizontales y verticales, se deben colocar los prismas horizontales delante de un ojos y los verticales delante del otro. En desviaciones grandes se pueden utilizar combinaciones con los prismas sueltos de 30 o 45 ^ delante de un ojo, y la barra de prismas por delante del otor ojo. Los primas de plstico se colocan en posicin frontal, es decir, paralelos al reborde infraorbitario. Los primas de vidrio se colocan en la posicin de Prentice, es decir, con la cara posterior del prisma perpendicular a la lnea de visin. Se puede reiterar que debemos asegurarnos de las distancias de fijacin (de lejos y de cerca), de los objetos de fiajcin y de la adecuada disociacin de mabos ojos. Un test hecho con apurto puede resultar muy engaoso. Es necesario relajar la acomodacin o una posible convergencia de fusin, lo que se logra haciendo que le paciente lleve oclusin durante las 4 horas previas al examen, o hasta las 24 horas previas en casos de exotropia intermitente o que simulen un exceso de divergencia.

La convergencia acomodativa debe controlarse haciendo que le sujeto lleve su refraccin correcta para la distancia del test. Para la fijacin de cerca se puede aadir una correccin de cerca o de lectura en los caos con esotropia acomodativa o exceso de convergencia.

Cover Test con Barra de Primas Test de Hirschberg

Este test estima la desviacin de los reflejos corneales de la luz en el centro de la pupila y proporciona una aproximacin grosera del grado de estrabismo. Los reflejos corneales no se encuentran situados en el centro exacto de la crnea ni an en casos normales por el ngulo kappa, pero en ausencia de estrabismo son simtricos. En casos de esodesviacin el reflejo corneal se encuentra desviado hacia el lado temporal mientras que en las exodesviaciones cae desviado a nasal. De forma aproximada, una desviacin de 1mm implica una desviacin de 5 grados (antes se crea que de 7 grados), por lo que si el reflejo se encuentra en el limbo nasal, la desviacin sera de unos 30 grados (aproximadamente 60^). Este test se puede llevar a cabo en nios pequeos que habitualmente son poco cooperativos, o en casos de fijacin excntrica o de falta de fijacin (ojos ciegos).

Test de Hirschberg Test de Krimsky

El test de Krimsky o de los reflejos de los primas, utiliza una barra de primas para cuantificar las desviaciones del reflejo corneal. Es preferible colocar la barra de prismas sobre el ojo fijador y neutralizarlo observando el reflejo corneal en el ojo no fijador que se desva.

Test de Krimsky

Test con Sinoptforo

Se le coloca una tranparencia de tamao foveal por delante del ojo fijador, y se anota la posicin de los reflejos corneales mientras los tubos del amblioscopio se encuentran a 0. El tubo que se encuentra por delante del ojo fijador se desplaza por delante del ojo de forma que le reflejo del ojo desviado se mueva a la posicin normal (comparable con la del otro ojo). El ngulo se puede registrar en grados o en ^. Los procedimientos que se basan en el reflejo corneal proporcionan valores aproximados, pero son tiles cuando no se puede realizar el cover con primas, como es el caso de los nios pequeos o de los pacientes no cooperadores o los que presentan una fijacin deficiente. No se llegan a poder medir las desviaciones inferiores a las 10^.

Test con Sinoptforo

Test de la diplopa
Si se colocan los filtros rojo verde ante el ojo derecho e izquierdo respectivamente, se produce una disociacin de ambos ojos y en caso de estrabismo se ve doble. La esodesviacin produce una diplopa no cruzada (diplopa homnima) y la exodesviacin una diplopa cruzada (diplopa heternima). En la primera imagen cae en la mitad nasal de la retina y se proyecta sobre la mitad temporal del campo, por lo que se ve no cruzada (en el mismo lado del ojo); en las Exodesviaciones la imagen cae en la mitad temporal de la retina y se porduce una diplopa cruzada. Es preferible utilizar un punto de fijacin en forma de hendidura iluminada, de forma que se dispone la hendidura en horizontal para las desviaciones verticales y en vertical para las desviaciones horizontales. El punto de fijacin en hendidura tambin es preferible para valorar las diplopas torsionales. Se puede realizar esta prueba tanto de cerca como de lejos. Para cuantificar la desviacin a distancia se puede emplear la regla o cruz tangente de Maddox o valorarlo mediante prismas. La separacin entre ambas imgenes se registra para cada ojo en las nueve posiciones diagnsticas de la mirada. Se puede realizar el test slo con un filtro rojo, pero la disociacin es menos completa que la que se logra con el rojo verde. Este test es muy til en el diagnstico y seguimiento de los estrabismos incomitantes.

Pantalla de Hess y de Less

Se muestran dos objetos (dos localizaciones) que le paciente ve slo como una y se puede disociar mediante unas gafas rojo- verde como en el test de pantalla de Hess mediante un esopejo como en la pantalla de Less. El test rojo verde de Lancaster como las dos linternas de Foster emplea filtro rojo verde en las linternas, y gafas verdes. Se puede disociar tambin de una forma ms fisiolgica mediante filtros Polaroid. Esto test haploscpicos son muy buenos para documentar las parlisis de los msculos extraoculares y los procesos restrictivos. La pantalla de Hess presenta un patrn en rejilla en el que cada cuadro representa 5 grados de excursin del ojo fijador.

De esta forma, el cuadrado interior valora los 15 grados de movimiento desde la posicin primria de la mirada; el cuadrado exterior (cada lado est curvado hacia adentro) representa una excursin de 30 grados. Normalmente se utiliza el cuadrado exterior para valorar las hipofunciones moderadas. El test de Hess es muy til para documentar las hipo o hiperfunciones de los msculos extraoculares.

Pantalla de Hess Cristales estriados de Bagolini

Se trata del test de disociacin ms fisiolgico. Se utiliza un par de vidrios estriados montados en unas gafas. El eje de las estras es perpendicular en un ojo respecto al otro, por ejemplo a 45 grados y a 135 grados. Cuando se mira a travs de estos cristales, se ven los puntos de luz como lneas perpendiculares a la estriacin. En la supresin se pueden encontrar dos tipos de respuesta:

a. Respuesta de lnea: si se ve una sola lnea, ello sugiere que hay otro escotoma ocular, es decir, una respuesta de supresin. b. Respuesta en cruz con salto central en una de ellas: sugiere un escotoma de supresin central en esa lnea, es decir, ese ojo. Interpretacin de las respuestas: 1. Respuesta en cruz simtrica: Si el paciente no presenta estrabismo, sugiere una correspondencia bifoveal normal. Si existe un estrabismo manifiesto indica una correspondencia retiniana anmala (CRA) armnica. 2. Resouesta en cruz asimetrica: Dos lneas que se cruzan en un punto diferente al centro indican un estrabismo incomitante con una correspodencia retiniana normal, es decir, respuesta de diplopa.

Test de las cuatro luces de Worth

En el test de las cuatro luces de Worth se disocian los ojos con gafas rojo verde. Es un test ms disociativo y por lo tanto menos fisiolgico que el de los cristales de Bagolini. El paciente porta el vidrio rojo ante el ojo derecho que filtra todos los colores salvo el rojo, y el verde ante el ojo izquierdo que filtra todos los colores salvo el verde. El paciente tiene que fijar en una caja con cuatro luces, una roja, una blanca y dos verdes. La interpretacin de los resultados es como sigue: 1. Si ve los cuatro puntos y no hay estrabismo manifiesto, es sugerente de una correspondencia retiniana normal. Si existe un estrabismo manifiesto sugiere una CRA armnica. 2. Si se ven cinco puntos, dos verticales rojos, tres verdes en tringulo invertido sugiere una correspondencia retiniana normal con estrabismo manifiesto. La separacin de estos puntos difiere segn el tipo de estrabismo: un patrn no cruzado, con el rojo a la derecha sugiere esodesviacim; un patrn cruzado con el

rojo a la izquierda sugiere una exodesviacin, y el desplazamiento vertical sugiere una CRA vertical. 3. Tres puntos (verdes) indican supresin derecha. 4. Dos puntos (rojos) indican supresin izquierda. El test se realiza a 6m y subtiende un ngulo de 1.2 grados. En caso de que exista un estocoma central mayor de este tamao, no se ver el test, y se le puede acercar al paciente al test para que subtienda un ngulo mayor.

Test de las cuatro luces de Worth

Test de la postimgenes
Este test demuestra la direccin de la fvea o del punto de fijacin excntrico (PFE). Se trata de un test ortptico muy disociativo. Se proyecta un plash vertical sobre el ojo derecho y uno horizontal sobre el ojo izquierdo. Como cada ojo se estimula por separado, la fvea o el PFE se encuentran en en centro de la postimagen. A continuacin se le pide la paciente que dibuje las posiciones relativas de las postimgenes. La interpretacin es estas imgenes es como sigue: a. Respuesta en cruz: si las dos postimgenes forman una cruz el paciente posse una correspondencia retiniana normal, independientemente de la desviacin de los ojos. b. Cruz asimtrica: si los centros de las lneas verticales y horizontales estn separados, el grado de separacin es proporcional al ngulo de la anomala. En el caso de una esotrpia, con CRA, se puede ver una postimgen vertical (correspondiente al ojo derecho) a la derecha de la postimagen horizontal, y al contrario en el caso de una exotropia. Una postimagen vertical sugiere supresin izquierda y una postimagen horizontal sugiere una supresin derecha.

Referencias HV Nema y Nitin Nema; Jaypee Procedimientos Diagnsticos en Oftalmologa, Estrabismo Concomitante: Mtodos y Diagnstico 2012, 370-385

TEST DE RESERVAS FUNCIONALES

Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene el sistema visual para mantener la fusin, mientras se vara el estmulo de vergencia mediante prismas, manteniendo constante la acomodacin. Pueden determinarse tanto en visin lejana como prxima, y siempre se miden partiendo de la alineacin ocular. Clnicamente se determinan, tanto las vergencias fusionales de convergencia como las de divergencia, y tambin las verticales.

Reservas de convergencia
El examen se realiza anteponiendo prismas de BT en uno o ambos ojos hasta que se produzca la visin borrosa del optotipo, momento en que se produce un cambio en la acomodacin. Se contina aumentando la potencia prismtica hasta que el paciente refiera diplopia. Se recomienda continuar el examen reduciendo la potencia prismtica hasta encontrar nuevamente el punto de recuperacin de la visin binocular; esta ltima parte del examen proporciona una valiosa informacin sobre la calidad de las reservas de convergencia. En pacientes exofricos, esta prueba informa sobre la calidad de sus reservas fusionales.

Reservas de divergencia
El examen se realiza anteponiendo prismas de BN en uno o ambos ojos hasta que el paciente refiera la visin borrosa del optotipo, momento en que hay un cambio en la acomodacin. Si se contina aumentando el valor prismtico llegar a producirse una ruptura de la visin binocular.

Llegado este punto se recomienda reducir lentamente la potencia prismtica hasta recuperar nuevamente la visin binocular simple del optotipo de fijacin; esta ltima parte proporciona al optometrista informacin sobre la calidad del las reservas de divergencia. En pacientes endofricos, este examen informa sobre la cantidad y calidad de sus reservas fusionales. De forma anloga a la descrita pueden determinarse las reservas fusionales verticales, teniendo en cuenta que, puesto que las vergencias verticales no se ven influidas por la acomodacin, slo podrn determinarse los puntos de ruptura y recuperacin de la visin binocular. La infravergencia de un ojo se determina mediante prismas de base superior, y con prismas base inferior la supravergencia. La relacin entre el valor de la foria y sus correspondientes reservas fusionales determina si la foria est descompensada o no. Por lo tanto, no podemos indicar unos valores normales de reservas; no obstante, en esta tabla se expone el resultado de diversos estudios al respecto.

En esta tabla: Valores estadsticos de reservas de convergencia y divergencia determinados por distintos autores.

Existen diversos criterios que permiten decidir cundo una foria est descompensada. Entre los que relacionan la medida de la foria y las reservas fusionales, destacan el de Sheard y Percival. El criteriode Sheard impone que el valor de la reserva fusional (punto de borrosidad) sea, como mnimo, el doble que el valor de la foria. El criterio de Percival recomienda que ambas reservas fusionales determinadas con prismas BN y BT no se encuentren excesivamente desequilibradas, de forma que la de menor valor sea, como mnimo, la mitad de la reserva de mayor cuanta. Cuando no se satisfacen los requisitos descritos, tanto Sheard como Percival recomiendan la prescripcin del mnimo valor prismtico oesfrico que permita cumplir sus condiciones. Referencias SHEEDY, JE.; SALADIN, JJ. Validity of diagnostic criteria and case analysis in binocular vision disorders. En Schor CM., Ciuffreda KJ., eds: Vergence eye movements: basic and clinical aspects. Boston, Butterworths, 1983: 517-540.