AUTORIZAO DE PAGAMENTO/CRDITO DE INDENIZAO DE SINISTRO - SEGURO OBRIGATRIO DPVAT N DO SINISTRO: __________________(CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA)

Este formulrio deve ser preenchido exclusivamente com dados do/a beneficirio/a da indenizao do Seguro Dpvat, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenizao no banco.

EU, ____________________________________________________________________________________, PORTADOR / A DO RG N_____________________ EXPEDIDO POR ________ EM ___ /___ /______ CPF / CNPJ N _______________________ , PROFISSO __________________ E RENDA MENSAL DE R$ ____________ , NA QUALIDADE DE BENEFICIRIO / A DO VALOR REFERENTE INDENIZAO OU REEMBOLSO DO SEGURO DPVAT DA

VTIMA _____________________________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LDER DOS CONSRCIOS DO SEGURO DPVAT A EFETUAR O CRDITO, DE ACORDO COM A FORMA ABAIXO INDICADA:
Dados bancrios incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique

cuidadosamente seus dados antes de preencher os campos e evite rasuras.

( ) CRDITO EM CONTA CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS) N BANCO ______ N AGNCIA __________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA CORRENTE _______________________________________ ( ) CRDITO EM CONTA POUPANA DO BANCO BRADESCO N BANCO 237 N AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA POUPANA _______________________________________ ( ) CRDITO EM CONTA POUPANA DO BANCO DO BRASIL N BANCO 001 N AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA POUPANA _______________________________________ ( ) CRDITO EM CONTA POUPANA DO BANCO ITA N BANCO 341 N AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA POUPANA _______________________________________ ( ) CRDITO EM CONTA POUPANA DA CAIXA ECONMICA FEDERAL N BANCO 104 N AGNCIA ___________ (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) N CONTA POUPANA _______________________________________
DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA DE MINHA TITULARIDADE. UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO / CRDITO DO VALOR DA INDENIZAO DO SINISTRO, DE ACORDO COM AS INFORMAES ACIMA DESCRITAS, RECONHEO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAO.

LOCAL ______________________________________

DATA ___/___/____

ASSINATURA DO/A BENEFICIRIO/A ___________________________________________________________

ATENO: - O Seguro DPVAT garante indenizao de R$ 13.500,00 em caso de morte (valor que ser pago ao/s legtimo/s beneficirio/s, obedecendo legislao vigente na data do acidente), indenizao de at R$ 13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia conforme a gravidade das seqelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na lei 6194/74) e reembolso de at R$ 2.700,00 em caso de despesas mdico-hospitalares (valor varia conforme o total de despesas comprovadas, tomando por base os limites definidos pelas tabelas autorizadas pela Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP). - Para acompanhar o andamento do pedido da indenizao, acesse www.dpvatseguro.com.br ou ligue 0800-0221204, de segunda a sbado, de 8h s 20h.

- A Circular Susep n 380/08, que trata da preveno lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as seguradoras so obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenizao. Este cadastro deve conter, alm dos documentos de identificao pessoal, informaes acerca da profisso e da faixa de renda mensal.