Metstasis cerebrales: DEFINICIN: Metastasis cerebrales: Tumores que se desarrollan en el cerebro, pero que provie nen de un tejido u rgano

situado fuera de l. INTRODUCCIN: Se reportan hasta 100 000 casos de metas sintomticas por ao, el diagnostico puede ser difcil por diversas razones: 1. Las metas pueden afectar cualquier localizacin dentro del cerebro semejan do clnica e imagenolgicamente a los tumores primarios. 2. Las metstasis han aumentado en frecuencia en pacientes que aparentemente sus cnceres primarios aparentan estar curados o bajo un buen control sistmico. 3. Los sntomas y signos de una meta pueden aparecer antes de ser descubierto el tumor primario. En algunos casos el paciente es capaz de desarrollar varias metas antes de que sea descubierto el tumor primario. 4. Los tumores primarios son ms comunes en pacientes que han sufrido de algn tipo de tumor primario que en la poblacin general. Ex en los pacientes con cncer d e mamas los meningiomas, etc. 5. Otros procesos como los abscesos cerebrales pueden semejar metas cerebra les, radiolgicamente en muchas ocasiones no se pueden diferenciar las metas de la s infecciones y el diagnostico se tiene que basar en la clnica o en biopsias. Generalidades: Los estudios de autopsias han demostrado que alrededor del 20% al 40% de los pac ientes que tienen cncer presentan enfermedad metastsica cerebral La localizacin es en los hemisferios cerebrales en casi el 80% de los casos, 15% en el cerebelo y 5% en el tronco cerebral. Generalmente se ubican en la zona de transicin entre la sustancia gris y la sustancia blanca, superficialmente. En cuanto al nmero puede n ser nicas o mltiples y se reserva el trmino de metstasis (MTS) solitaria para los casos en los que no se encuentra ninguna otra lesin neoplsica fuera del sistema ne rvioso central (SNC). Los sntomas ms frecuentes son: cefaleas 40-50%, crisis convulsivas 15-25%, dficit n eurolgico focal 40% y trastornos neurocognitivos 65%. Las MTS tambin pueden ser as intomticas y descubiertas en el control del paciente con enfermedad neoplsica. Las MTS pueden ser sincrnicas con el diagnstico del tumor de origen o metacrnicas. El tiempo de aparicin o de progresin respecto del diagnstico del tumor primario no afe cta el pronstico de la enfermedad metastsica cerebral y, por ende, no es un factor que tenga influencia en la toma de decisiones teraputicas. Con respecto al diagnstico, el advenimiento de la tomografa axial computada (TAC) contrastada hizo pensar que las MTS eran nicas en el 50% de los tumores slidos al momento del diagnstico. Pero los estudios de resonancia magntica (RM) con gadolini o refieren que se encuentran lesiones nicas en menos del 33% de los casos. Tal di ferencia en la sensibilidad entre ambos estudios es un indicador de lo inadecuad o de la TAC para determinar el nmero de MTS o para detectar las muy pequeas. Por l o tanto, la RM ha marcado un hito en el diagnstico de las MTS cerebrales por su a lto ndice de especificidad y sensibilidad, y es en el momento actual el mtodo de e leccin para la deteccin de estas lesiones. Lugares ms frecuentes que causan metstasis cerebrales: Las metas intracraneales diferen en el sexo, debido a la causa primaria, un ejem plo es el cancer de mama que es ms frecuente en las mujeres, en cambio el melanom a es ms frecuente en hombres, en este caso el riesgo de meta aumenta mientras ms c erca este el tumor del SNC. La edad en la que se desarrollan la metas es similar al promedio de edad de apar icin de los tumores primarios del SNC, es ms frecuente entre la 5ta y 7ma dcada de la vida. CLASIFICACIN Las metstasis cerebrales se pueden clasificar en tres grupos: las denominadas nica s o solitarias, donde solo hay evidencia de una metstasis; las oligometstasis, don de hay entre una y tres metstasis; y las mltiples, en que se detectan ms de tres le siones.

Las metstasis enceflicas son nicas en el 20% y mltiples en el 80% de los casos. Las metstasis nicas son ms comunes en el cncer de la mama, y las mltiples en el cncer del pulmn y melanoma. Segn la relacin que las metstasis guardan con la evolucin del tumor que les diera origen se las clasifican en: metacrnicas (80%). Sincrnicas (10%). Motivo diagnstico oncolgico (10% de los casos). Las metstasis enceflicas se localizan con mayor frecuencia en los hemisferios cere brales (supratentoriales 80%). Son menos frecuentes en el cerebelo (15%) y en el tronco cerebral (5%), en razn del menor volumen vascular de estas estructuras. FISIOPATOLOGA DE LAS METAS: Para alcanzar el encefalo un tumor en cualquier parte del cuerpo tiene que segui r un serie de pasos: Las metstasis cerebrales se deben, principalmente, a diseminacin hematgena de clulas tumorales circulantes o a embolismos tumorales. Las clulas tumorales se desprend en del tumor primario, degradan la matriz extracelular para ganar acceso a la co rriente sangunea, y llegan al sitio de localizacin a travs del suministro arterial. Ciertos tipos de tumor como los melanomas y los tumores de mama, usan facto res derivados del endotelio que permiten la penetracin directa del tumor a travs de las paredes arteriales. La localizacin ms comn de las metstasis es la unin de la s ustancia blanca y gris, debido al cambio de tamao de los vasos a este nivel que a ctan como una trampa para las clulas cancergenas. La distribucin de la metstasis sigu e el fujo sanguneo a las diferentes reas del cerebro; por esta razn, el 80% se loca lizan en los hemisferios, 15% en el cerebelo y 5% en el tallo cerebral, y son ra ras en los ganglios basales, la glndula pineal y la hipfsis. Los tumores plvicos y los abdominales tienen predileccin por metastatizar a la fo sa posterior, fenmeno que se ha tratado de explicar por la presencia del plexo ve noso vertebral de Batson, aunque esta hiptesis no puede explicar por qu estos paci entes no tienen tambin, una alta incidencia de metstasis espinales y craneales, ya que estas estructuras tambin son drenadas por el plexo de Batson. Un segundo mecanismo implicado es la siembra del cncer por extensin directa a las meninges adyacentes a la base del crneo; este mecanismo es ms comn en aquella s neoplasias con afnidad por el hueso, como el de mama y el de prstata Una vez establecidas las clulas tumorales, este comienza a crecer inicialmente p or angiogenesis que permite un aumento del suplemento sanguineo, lo que le permi te invadir tejidos cercanos y diseminarse atraves de la circulacin hacia venulas y canales linfaticos hasta alcanzar la circulacin venosa. Como las clulas tumorale s en el sistema venoso se dirigen hacia el lado derecho del corazn y de ah hacia e l lecho capilar de los pulmones. De acuerdo a esto estos pacientes pueden presen tar metas pulmonares en conjunto con las metas cerebrales. De ah puede alcanzar l a circulacin arterial pero antes debe realizar siembras en pulmn y en sistema veno so plumonar o atravesar el lecho plumonar para alcanzar la circulacin arterial o cruzar el agujero oval a nivel cardiaco para incorporarse directamente al torren te arterial. Dos factores promueven la existencia de metas cerebrales: En el estado de reposo el cerebro recibe del 15-20% del flujo sanguneo, lo que fa vorece la circulacin de clulas tumorales a nivel cerebral. Ciertas clulas tumorales encuentran a nivel cerebral un lugar adecuado de crecimi ento para ellas. Un ejemplo es como tumores provenientes de colon y riones son ms favorables de met astizar a fosa posterior. Una vez dentro de la cavidad craneal, dentro del lecho capilar, lo atraviesa y c rece dentro del rgano, vascularizandose en el proceso y creciendo lo suficiente como para provocar sntomas. En cada paso del proceso metastasico las clulas puden fallar solo un 0.1% de estas clulas son capaces de convertirse en metas. Las meta s pueden desarrollarse en cualquier lugar del cerebro los sitios ms comunes son:

Cerca del 85% de las metas se pueden encontrar en los hemisferios cerebelosos, u sualmente en las porciones entre las arterias cerebrales media y posterior. Cerc as del 10-15% se pueden encontrar en el cerebelo, cerca del 3% se pueden encontr ar en el tallo. PATOLOGA. El tamao de las metstasis cerebrales es variable, a menudo con aspecto nodular con bordes bien definidos que son raras veces infiltrativas y algunas veces pseudoa ngiomatosas. La consistencia es firme o suave. El contenido puede estar enquista do, necrtico, ulcerado, puriforme, xantocrmico, mucoide, hemorrgico (melanoma, chor iocarcinoma). Hay edema circundante extensivo. La histopatologa es similar a la del cncer primario o totalmente no diferenciado. La expansin metastsica ocurre cuasi exclusivamente a travs de arterias por embolia que termine la relacin en el nivel arterio-capillar y se desarrolla ya sea subcor ticalmente o corticalmente. Las metstasis Menngeas son raras, produciendo como respuesta un meningioma. Topogrficamente, un 80 % de las metstasis del cerebro son tentorial con una predil eccin por la regin rolandica o perirolandica del hemisferio; el 15 % es tentorial, y el 5 % son leptomeningeal. En los 2/3 de los casos, son mltiples especialmente para melanoma y el cncer de mama. Las metstasis hemorrgicas son a menudo vistas co n melanoma maligno, el cncer de mama y choriocarcinoma. SOSPECHA DE LOCALIZACIN DEL CNCER PRIMARIO CUANDO LAS METSTASIS CEREBRALES SON LA P RIMERA MANIFESTACIN DE LA ENFERMEDAD: Segn: Frecuencia. Localizacin. Relacin temporal. Nmero de metstasis. Asociacin con sangrado. Frecuencia de los distintos cnceres en las metstasis cerebrales: 1. Via de diseminacion hematgena: - Pulmn 40-50 % (2/3 de clulas no pequeas). - Mama 15-20 % - Melanoma 5-10 % - Renal 5-10 % - Digestivos 5-10 % - Ovario 3% - Prstata 1% - Germinales (en pacientes jvenes). - Tiroides. - Linfoma no Hodgkin (ms frecuentes leptomeningeas). - Leucemia. (ms frecuentes leptomeningeas) - Sarcomas seos (raras). 2. Diseminacin por contigidad. - Menngeo. - Nasofaringeo. - Craneal Localizacin de las metstasis cerebrales: - Supratentoriales 80 85 % (unin corteza-sustancia blanca). - Fosa posterior 15 %: Cerebelo 10 12%: Plvicos. Digestivos - colon. Base de crneo: Prstata. - Ganglios basales. - Meninges (Meningitis carcinomatosa). - Plexo coroideo - Hipfisis. - Pineal. Relacin temporal con cncer ya conocido: 1. Previa o Precoz: - Pulmn

2. Tarda: - Mama. - Melanoma. Nmero de Metstasis: 1. Aislada 10 %, sin lesin conocida en otro rgano. - Rin - Mama - Colon 2. nicas o solitarias, 40% con solo una lesin en cerebro (1-3% de estas en tronco cerebral), pero con otras lesiones sistmicas. 3. Dos lesiones, 20 %. 4. Mltiples, 30%: -Pulmn -Melanoma Asociacin con sangrado intratumoral: - Melanoma. - Coriocarcinoma. - Renal. - Pulmn (clulas no pequeas). - Testculo. CUADRO CLNICO: El desarrollo de metstasis es una de las complicaciones ms devastadoras de la prog resin tumoral debido a que el crneo es un compartimiento rgido y, aun las pequeas le siones pueden tener efectos clnicos. Los signos y los sntomas de las metstasis cerebrales pueden ser ocasionados por el edema cerebral o por el aumento de la presin intracraneal, dado por el increme nto del volumen de la lesin y la hidrocefalia secundaria; o estar relacion ados con la compresin o destruccin local del tejido. Ms del 70% de los pacient es con metstasis cerebrales tiene algn tipo de sntoma neurolgico; los sntomas y los signos de presentacin dependen de la estructura neuroanatmica afectada; algunas l esiones se presentan lentamente con cefalea leve y disfuncin cognitiva. Hasta el 10% de los casos se presentan en forma aguda con convulsiones. El sangrado dent ro de las metstasis puede producir cefalea intensa, sbita, y hallazgos neuro lgicos focales. Los tumores particularmente susceptibles de sangrar son los mel anomas, los de clulas renales y el coriocarcinoma. Los sntomas ms frecuentes de presentacin son: cefalea, 31% a 42%; cambios cognitivo s o mentales, 31% a 34%; debilidad, 24% a 27%, y convulsiones, 20%. Hasta el 10% de los pacientes pueden estar completamente asintomticos. En la era anterior a la existencia de las imgenes neurolgicas, la cefalea era el sntoma ms comn de presentacin. Esta cefalea se caracteriza por dolor matutino que se exacerba por la posicin supina durante la noche; empeora con la maniobra de Vals alva y se asocia a cambios de visin, vmito, confusin o sncope, y es de localiza cin bifrontal. Con el advenimiento de la tomografa y de la resonancia magntic a, las metstasis se descubren ms tempranamente y los cambios cognitivos son los snt omas ms frecuentes de presentacin. Las convulsiones pueden ser focales o generalizadas y pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad hasta en el 40% de los pacientes; son ms comunes en los pa cientes con metstasis mltiples situadas cerca de la corteza cerebral de los hemisf erios. Los signos clnicos de las metstasis cerebrales son altamente variables dependiendo , principalmente, de la ubicacin de la lesin; la hemiparesia es el signo ms comn, 44 %, seguida por alteraciones del estado mental, 35%; papiledema, 10%; prdida hemis ensorial y ataxia del tronco, 13% (1-3).Se han descrito algunos sndromes clnico s inusuales que incluyen: oclusin del seno sagital debido a metstasis en la duram adre u seas a nivel del seno sagital posterior, efusiones subdurales, metstasis miliares que producen un estado confusional progresivo, diabetes inspida po r compromiso de la regin posterior hipotlamo-hipofsiaria y el sndrome de la lnea media cerebelosa que cursa con ataxia, cefalea progresiva y somnolencia, debido a hidrocefalia obstructiva. CARACTERSTICAS EVOLUTIVAS:

1. Gradual: insidiosa/crnica (semanas o meses), subaguda (das o semanas). 2. Aguda: crisis epilptica o dficit neurolgico de instalacin brusca (pseudoictal). 3. Episdica: rara, simulando episodios de una afeccin cerebrovascular. FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA: 1. Con hipertensin endocraneana (en un apreciable nmero de casos sin edema de papi la) y con signos neurolgicos focales. 2. Con hipertensin endocraneana y sin signos focales (metstasis mltiples pequeas, me tstasis cerebelosas). 3. Sin hipertensin endocraneana y con signos neurolgicos focales. 4. Pseudoictales. 5. Leptomenngeas (metstasis leptomenngea) con cefalea, afeccin de pares craneanos, sndrome confusional, signos deficitarios multifocales. DIAGNSTICO Se realizarn estudios que nos permitan determinar el tumor primario: METSTASIS: 1. Anamnsis y Exploracin Fsica. 2. TAC simple y contrastada de crneo: nos ayuda a determinar la localizacin d e la meta, as como si existen complicaciones intracraneales como la hemorragia, l a hidrocefalia obstructiva, etc. Sensibilidad del 90 %. Puede no visualizar tumo raciones < de 0,2-0,3 cm., o las situadas en meninges, cerca de marco seo o en tr onco cerebral. 3. RMN: esta nos permite determinar lesiones de hasta 1.9 mm. diagnosticar metstasis parenquimatosas de pequeo tamao, sobretodo en fosa posterior, y metstasis menngeas. En caso de metstasis nica o aislada y dudas de la posibilidad de que sean mltiples existe la posibilidad, si puede implicar cambios en la conducta teraputi ca, de usar doble - triple dosis de gadolinio lo que puede aumentar la posibilid ad de detectar metstasis < de 0,5 cm, si bien tambin aumentan los falsos positivos y el riesgo de fibrosis sistmica nefrognica. Las caracteristicas imagenologicas son: imagen de localizacin perifrica en unin sus tancia gris sustancia blanca, de forma esfrica, con realce de contraste en anillo y edema peritumoral prominente, si son lesiones mltiples se sospecha metastasis, y importante en algunos casos que tienen menos de 5 mm, pueden tener poco edema . Pueden presentar un area de necrosis en su interior y es raro las calcificacio nes debido. Cuando el TAC muestra multiples metastasis no es necesario realizar RM, si el d etectar alguna metastasis mas no va a comportar cambios en el tratamiento. TAC s in y con contraste: Metastasis multiples de cancer de pulmon. Postquirurgica inmediata (mximo 48-72 horas) si interesa valorar el grado de rese ccion tumoral. (Si no es posible, TAC de control). 4. PET con metionina (no con fluorodesoxiglucosa FDG). La sensibilidad del FDG-PET es menor (61%) que la de la RM en la deteccin de metstasis cerebrales. El PET con metionina puede ser util pero todavia no hay series largas y es muy poco disponible en nuestro medio. 5. Biopsia. B) LOCALIZADOR DEL TUMOR PRIMARIO: 1. 2. Anamnesis y exploracin fsica. TAC Traco Abdominal. La Rx Torax solo sera patologica en 43-60 %.

3. Marcadores tumorales en Sangre y LCR: Se utilizan para el diagnstico, aunque pocos son especificos y su maxima utilidad es para controlar el curso evolutivo de la enfermedad. Algunos tienen ambas fun ciones. Los principales marcadores para cada tipo de tumor son: Marcadores especificos diagnosticos: Cancer d

e Prostata: PSA, PSA libre Cancer H epatico: Alfafetoproteina (AFP ) Cancer d e Testiculo: AFP, B-HCG. Marcadores de evolucin : Cancer de pulmon: CEA, CA 125, CA 19.9. Melanoma: S-100 Linfoma no Hodgkin: B2M, IL-6, TNF, Sr-IL-2, PCR. Tumores neuroendocrinos: 5 HIA (orina), CRA (serum), NSE, ProGRP. Cancer de Mama: CEA, CA 15.3 Cancer Gastrico: CEA, CA 19.9, Cancer Colorectal: CEA, CA 19.9. Cancer de Prostata: PSA, PSA libre. Carcinomas Orofaringeos: CEA, SCC, CYFRA 21-1, Cancer Epitelial de Ovario: CA 125, CA19.9. Cancer Hepatico: Alfafetoproteina (AFP ) Cancer de Pancreas: CA 19.9 Cancer de Testiculo: AFP, B-HCG. Otros marcadores menos utilizados: Cancer de pulmon: SCC, NSE, CYFRA 21-1, Pro GPR, CA 153, TAG- 72. Linfoma no Hodgkin: B2M, IL-6, TNF, Sr-IL-2, PCR. Cancer Gastrico: TAG-72. Carcinomas Orofaringeos: CYFRA 21-1,

4. PET con fluorodesoxiglucosa: La asociacion TAC PET diagnostica el tumor primario en un 57 % de casos. 5. Estudios especficos: Mamografia y Ecografia ginecologica en mujeres. Ecografia urologica. Sangre oculta en heces. Gammagrafia osea. Gammagrafia con octreotido o pentreotido (tumores neuroendocrinos).

6. Anlisis genticos: La deteccion de anormalidades cromosomicas o de cambios geneticos puede ser util (existe un test de analisis de perfil genetico de 495 genes que diferencia 50 t umores en un numero muy elevado de casos). Cambios cromosomicos en linfomas: t(8;14) (q24;32). Translocacion t(11:22) en tumores neuroepiteliales perifericos y sindrom e de Ewing. Isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 l2i (12p) deleccion 12p en tumores germinales testiculares. Translocacion t(3;13) en el rabdomiosarcoma. Delecion 3p en el carcinoma pulmonar de clulas pequeas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: - Tumores primarios de SNC - Abscesos - Lesiones vasculares isqumicas y hemorrgicas - Lesiones inflamatorias inespecficas Nota: (1) En las metstasis nicas existe un 11% de falsos positivos en las neuroimge nes con la RM con gadolinio. (2) La RM y la TC de trax detecta el sitio de Bx en casi todos los pacientes (97%) con 1rios. De origen pulmonar. PRONSTICO: Factores que tienen probada influencia: 1. El intervalo entre el diagnstico de la lesin primaria y la deteccin de la metstas is.

2. La histopatologa del tumor primario. 3. La localizacin de la/s metstasis y su nmero. 4. La extensin de la enfermedad neoplsica extracraneana Mltiples estudios han identifcado como favorables los siguientes factores prons ticos: buen estado funcional, metstasis nica, ausencia de metstasis sistmicas, tum or primario controlado, edad menor de 65 aos, intervalo entre el diagnstico primar io y la aparicin de metstasis mayor de 12 meses, cognitiva conservada y buen a respuesta a los corticoesteroides. El pronstico no es diferente entre los pac ientes con cncer primario conocido o desconocido. Se ha desarrollado un rbol pronstico basado principalmente en la escala funcional segn el ndice de Karnofsky del paciente, el cual permite predecir la supervivencia media y defnir algunas conductas teraputicas. Finalmente, y en base a 3 estudios de RTOG, con un total de 1200 pacientes, se i dentificaron 3 clases para el pronstico de estos pacientes:

Tratamiento: Las metas del tratamiento son aliviar los sntomas neurolgicos y mejorar la calidad de vida; el tratamiento es curativo en contadas ocasiones. La su pervivencia media sin tratamiento se estima en 4 semanas. Se han realizados muchos estudios tratando de elegir el tratamiento ideal de las metas, pero han estado limitados por el fallo de control de las variables como el estadio de la enfermedad sistemica. El grado de deficit neurologico, el numer o o la localizacin de las metas, el tipo celular o la radiosensibilidad de la les in primaria o la combinacin de metodos terapeuticos. A pesar de estas limitaciones se han logrado identificar los pacientes que se beneficiaran ms con cada modalid ad de tratamiento que ser capaz de medirse atraves de la supervivencia libre de sn tomas ( calidad y cantidad). Las opciones teraputicas varan desde: ningn tratamiento a pacientes con enfermedad extensa y diseminacin sistmica progresiva, a tratamiento de emergencia para correg ir la hidrocefalia, la elevacin de la presin intracraneana o la hemorragia de la f osa posterior y estrategias para controlar las metstasis. Las metas del tratamie nto son diferentes para las metstasis solitarias y las mltiples; para las lesion es solitarias el objetivo es la reseccin y posible cura, mientras que para las me tstasis mltiples el tratamiento es bsicamente paliativo. La decisin teraputica requiere colaboracin interdisciplinaria consistiendo en Oncol ogo, patlogo, neurocirujanos y radioterapeutas. La meta de tratamiento es el de p rolongar el curso de la vida sino que tambin mejorar la calidad de la vida a travs de diferente manera: la ciruga, radiociruga, radioterapia convencional, quimioter apia. Resumen las opciones de tratamiento para las metstasis cerebrales: Corticoesteroides. Todos los pacientes con metstasis sintomticas se deben tratar c on corticoesteroides, ya que producen una rpida mejora de los sntomas que se puede notar en las 6 primeras horas, con un efecto mximo entre el tercer y el sptimo da. Este beneficio es temporal y la supervivencia media de estos pacientes es de 2 meses. Los corticoesteroides tienen efectos antiedematosos, al disminuir la permeabilidad capilar y aumentar la absorcin de lquido extracelular. El cort icoesteroide preferido es la dexametasona debido a su efecto mnimo mineralocortic oide y a menores tasas de psicosis. No existe consenso sobre la dosis que se debe utilizar; algunos autores sugieren un bolo de 10 a 24 mg seguido por una do sis diaria entre 2 y 6 mg cada 6 horas; el estudio que compara 4 mg por da contra 8 y 16 mg por da demostr el mismo beneficio paliativo y menos complicaciones. L a recomendacin es utilizar las dosis ms altas en los pacientes con cefale a intensa, dfcit focal o compromiso del estado de conciencia y disminui r gradualmente hasta la dosis mnima necesaria para controlar los sntomas neurolgic os del paciente o hasta que el paciente reciba un tratamiento defnitivo tal como ciruga, radioterapia o quimioterapia. Cualquier corticoesteroide es efectivo si se utilizan dosis equipotenciales. Se han reportados efectos oncoliticos

tambin. El 20% de los pacientes nunca los dejan. La dexametasona se usa con una carga 812 mg IV VO seguida de 4 mg-12 mg VO c/12 h. Recordar que la difenilhidantona aum enta el clearance de la dexametasona disminuyendo en un 50% la vida media. Se su giere fuertemente evitar la corticoterapia hasta aclarar el diagnstico histolgico de la lesin, muy especialmente si es una lesin solitaria o la imagen despierta sos pecha diagnstica, y sta no determina cono de presin o el paciente no presenta deter ioro del sensorio. Esperar la biopsia estereotctica o la reseccin quirrgica con mar cacin estereotctica (preferentemente). Debe tenerse mxima precaucin ante el diagnstic o diferencial de un linfoma o granulomas de causa a determinar. Siempre debe ten erse en mente de indicar la menor dosis de corticoides. Es importante tener en cuenta los efectos adversos como hiperglucemia, sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal, psicosis, miopatas, infecciones oportunis tas y supresin suprarrenal. Anticonvulsivos. Los pacientes que presentan convulsiones requieren anticonvuls ivantes y se recomienda el uso de anticonvulsivantes estndar como fenitona, ca rbamazepina, fenobarbital y cido valproico; este ltimo se prefere cuando e l paciente recibe quimioterapia concomitante, ya que presenta menos compl icaciones. No se recomienda el uso proflctico de anticonvulsivos. En un metanlisi s de 12 estudios, 10 de los cuales incluyeron pacientes con metstasis cerebral es, ninguno demostr la utilidad del uso proflctico de anticonvulsivos, los cual es se asociaron, por el contrario, a efectos adversos y a interacciones medi camentosas, e hicieron menos efectiva la accin de la quimioterapia y de los corticoesteroides. Sin tratamiento, la supervivencia media de los pacientes con metstasis cerebral es es de 4 semanas aproximadamente, con corticoesteroides se extiende a 8 seman as. El uso de radioterapia prolonga la supervivencia a 16 semanas, y la ciruga ms radioterapia, hasta 40 semanas. El levetiracetam 500 mg c/12 h ha demostrado ser muy eficaz en el control de las crisis epilpticas; no se le conocen interacciones medicamentosas y no tiene meta bolismo heptico. Radioterapia holoenceflica. Permanece como la principal modalidad teraputica; se ha demostrado en varios estudios la utilidad para mejorar la supervivenc ia y la funcin neurolgica hasta en 90% de los pacientes. Se han reportado c asos de curacin posteriores a la radioterapia con una supervivencia prolongada . Es el tratamiento de eleccin en pacientes con lesiones nicas que no son cand idatos a ciruga o radiociruga, especialmente, aqullos con enfermedad sistmica activa y extensa, o en pacientes con lesiones mltiples. Los tumores radiosensibles, com o los de mama, responden mejor que los radioresistentes (colon, rin, melanoma). Hasta el momento no se ha demostrado ningn benefcio con la adicin de susta ncias radiosensibilizadoras. La dosis es entre 25-50 Gy dividido en varias dosis por 1 a 5 semanas. Ciruga. Indicaciones de la ciruga Factores que influyen en la estrategia teraputica: - Localizacin de la/s metstasis - Tamao de la/s metstasis - Nmero de lesiones metastsicas - Edad del paciente - Examen Neurolgico - Extensin del proceso sistmico - Estado General - Karnofsky/Performance Status - Respuesta tumoral a tratamientos previos y respuesta potencial a conductas fut uras. Se recomienda la ciruga en casos de lesiones nicas en pacientes con en fermedad sistmica controlada o controlable; o en casos de mltiples lesiones para remover la lesin dominante que est causando compromiso neurolgico importante. Algunos autores sugieren la ciruga en casos de hasta dos o tres lesiones en p acientes con buen estado funcional y enfermedad sistmica controlada. Criterios generales a tener en cuenta para considerar la indicacin neuroquirrgica:

1. Metstasis solitaria o nica del encfalo, preferentemente con marcacin/gua estereotxi ca. 2. Ausencia de metstasis extracraneales, especialmente hepticas. 3. Dficit neurolgico discreto, con probabilidad de recuperacin (respuesta favorable a los corticoides). 4. Buen estado general (Karnofsky 70). 5. Expectativa de vida como mnimo de 6 meses. 6. Metstasis de carcinomas radiorresistentes. 7. En caso de no resecarse la metstasis el enfermo fallecera si su lesin primaria l e permitiera una sobrevida prolongada. 8. Cuando fracasa la radioterapia (ciruga de rescate). 9. Deterioro neurolgico agudo por hemorragia intratumoral de la metstasis. Metstasis nica La reseccin, preferentemente con marcacin/ gua estereotctica (para nicas y mltiples) p rovee una mejora en el efecto de masa y eventualmente colabora en el diagnstico di ferencial con otras lesiones cerebrales. Metstasis mltiples Provee la posibilidad de resecar lesiones grandes, sintomticas o que conlleven ri esgo de vida. Considerar la ciruga con criterio diagnstico en pacientes sin tumor primario conocido, adems de colaborar con el diagnstico diferencial con otras lesi ones cerebrales. Es factible la reseccin si son dobles, aunque deben ser unihemis fricas y contiguas (abordables por la misma craneotoma); toda metstasis debe ser tcn icamente accesible. Ciruga de las lesiones malignas craneanas extra-axiales. Los tumores malignos de la cara, base craneana y regiones superiores del cuello, pueden invadir la cavidad craneana y dar manifestaciones neurolgicas, habitualme nte compromiso de los pares craneales, an en los casos en que esta invasin de la b ase no tenga participacin neurolgica al principio; el compromiso de las estructura s puede ser muy compleja lo que requiere para su solucin la formacin de un equipo quirrgico integrado por cirujanos de cabeza y cuello y neurocirujanos. La radioterapia es el tratamiento preferido para metstasis cerebrales. Generalmen te se administra una dosis total de 3000 cGy (centi-Gray) al cerebro entero en 1 0 sesiones durante un periodo de 2 semanas. Metstasis nica: (de no ser posible su reseccin) radiociruga estereotctica seguida de Rt holocraneana. Los tumores radioresistentes (p. ej., carcinoma renal, melanoma , sarcoma), a los 6 meses el 48,3% no va a presentar respuesta al tratamiento ra diante. Metstasis mltiples: Rt holocraneana 30 Gy fraccionada en 10 dosis. En casos determ inados, la radiociruga estereotctica de algunas lesiones seguida de Rt holocranean a es la indicacin. Radioterapia convencional y radiosensibilizadores : La temozolamida concomitante con Rt podra ser til slo para tumores slidos/nodulares que por su tamao no son candidatos para ciruga. ventualmente, radiociruga estereotc tica de la lesin. La Rt holocraneana posquirrgica es efectiva en la paliacin de los sntomas neurolgicos y disminuye significativamente las muertes debidas a causas n eurolgicas. El principal objetivo del tratamiento radiante de las metstasis cerebr ales es mejorar el dficit neurolgico producido por stas y reducir las recadas tumora les. La tasa de respuesta global, sntoma dependiente, es del 50-85%. Tratamiento radiante del paciente recado con metstasis cerebrales previamente irra diado. Radioterapia convencional 20 Gy fraccionada en 10 dosis. El 70% mejoran (27% res olucin completa de los sntomas y 43% parcialmente). Prolonga la sobrevida y el rie sgo de demencia actnica es bajo. Radiociruga esterotxica. Este procedimiento permite la administracin de una alta do sis nica de radiacin usando una fuente de cobalto o un acelerador lineal a travs de un elemento estereotxico a lesiones de hasta 3,5 cm de dimetro. Este tratamiento produce una mejora en los sntomas, con tasas de respuesta del 80% al 90% y superv ivencia media de 7 a 12 meses. Es una alternativa en pacientes con contraindicac

iones mdicas o tcnicas para la ciruga, o en pacientes con recurrencia luego de radi oterapia holoenceflica convencional, La aplicacin de este tratamiento depende de l a localizacin del tumor, si est en un rea elocuente y si existen contraindicaciones mdicas. La dosis promedio de 17.5 Gy. Este procedimiento se acompaa de menor edem a y uso de corticoides. Con la radiociruga estereotctica sumada a la Rt holocranea na se obtiene un control del 80-90% de la enfermedad. El rango de sobrevida es d e 6-15 meses, con una media de 9.4 meses. Se realiza bajo anestesia local de manera ambulatoria u hospitalizaciones co rtas, con pocos efectos adversos y ha demostrado ser rentable, en relacin con la ciruga. Radioterapia posoperatoria o posterior a radiociruga. La ciruga puede liber ar depsitos micrscopicos celulares as como pueden ya existir microdepsitos que no s on visibles en las imgenes. Estas consideraciones favorecen el uso emprico de la r adioterapia posoperatoria. El uso de radioterapia posoperatoria produjo un aumen to en el control de la lesin y reduccin de la mortalidad por causas neurolgica s sin afectar la mortalidad general ni la independencia funcional. Adems, se asoc ia con mltiples efectos adversos tempranos y neurotoxicidad tarda (leucoencefalop ata y deterioro cognitivo). Se reserva su uso a terapia de rescate cuando exis te recurrencia posquirrgica. Quimioterapia. La quimiosensibilidad es el factor crtico para la respuesta de la las metstasis cerebrales a la quimioterapia. Las metstasis cerebrales son ta n sensibles como el tumor primario y se obtienen mayores respuestas en tumor es que nunca han recibido quimioterapia, adems, es menor a terapias de se gunda y tercera lnea. Las mejores respuestas se obtienen en las metstasis del c arcinoma de clulas pequeas del pulmn (21% a 76%), el carcinoma de clulas no pequea s de pulmn (27% a 50%) y el cncer de mama (35% a 60%). El cisplatino ms etopsido, el topotecan y la temozolamida parecen ser las drogas ms efectivas. La quimioterapi a representa el tratamiento de entrada (seguida por la radioterapia holoenceflica ) solamente en pacientes con metstasis de cncer de pulmn de clulas pequeas y tumor es de clulas germinales. La tasa de supervivencia es variable a merced del protocolo teraputico: 1. Abstencin: 1 mes. 2. Corticoterapia exclusiva: 2 a 3 meses en la seguridad de que los cortico ides tengan un fuerte 3. efecto en el edema. Los corticoides debera estar detenido despus de la exc isin quirrgica. 4. Radioterapia exclusiva: 4 a 6 meses con un 50% de control local. La supe rvivencia media es independiente de la dosis entregada total y fraccionada usada pero hay riesgo aumentado de demencia secundaria si la dosis por fraccin excede 3 y cundo la supervivencia estimada son mayores que 5 meses. 5. La ciruga y seguimiento con radioterapia son de 6 a 12meses.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON METTASIS CEREBRALES: A) METSTASIS CEREBRALES SOLITARIAS: 1. LESION 3 cm DE DIAMETRO MAYOR: - Radiociruga con seguimiento RMN cada 2-3meses. - Ciruga si la lesion es resecable y: Diagnostico no establecido. Tumor radio-resistente histolgicamente (Melanoma, Sarcoma y Carcinoma de celulas renales). Lesion con efecto masa o lesion de gran tamano sintomatica. Pacientes con buen pronostico sin metastasis extra-craneales. - Radioterapia holocraneal con o sin Radiocirugia coadyuvante, o post cirugia. 2. LESION > 3 cm DE DIAMERO MAYOR: - Cirugia en pacientes con buen pronostico de la enfermedad de base, si la lesio n es resecable.

- Radioterapia holocraneal con o sin Radiociruga adyuvante. B) OLIGOMETSTASIS (2-4 LESIONES CEREBRALES): - Radioterapia holocraneal con o sin Radio-cirugia (se pueden considerar como tu mores 3 cms no tributarios a cirugia.). - Radio-cirugia con vigilancia exhaustiva si la lesiones son pequenas o radio-re sistentes. C) MLTIPLES METSTASIS (>4 LESIONES CEREBRALES): - Radioterapia holocraneal D) METSTASIS CEREBRALES RECURRENTES: 1. Radioterapia Holocraneal si: - No Radioterapia holocraneal previa. - Multiples lesiones. 2. Cirugia si: - Lesion solitaria o con una lesion dominante. - Buen pronostico. - Efecto masa. - Lesion resecable. 3. Radiocirugia si esta dentro de los parametros de tratamiento y hay un numero limitado de lesiones. 4. Radioterapia estereotaxica. 5. Quimioterapia: A) Cancer de mama: Con combinaciones de agentes que son efectivos en el cancer de mama como la cicl ofosfamida, el 5-FU, el metotrexate, la vincristina, el cisplatino o el etopoxid o. Altas dosis endovenosas de metotrexate pueden conseguir una buena respuesta e n las metastasis recurrentes, aunque puede causar una gran neurotoxicidad, lo qu e limita su uso. La temozolamida, que es uno de los agentes mas estudiados, pare ce no ser demasiado efectiva como unico agente o en combinacion con los otros, a excepcion del capecitabino, en las metastasis recurrentes. En las pacientes con HER-2 positivo tratadas con trastuzumab que controla la enfermedad sistemica pe ro crea santuarios cerebrales donde el tumor puede metastatizar se esta observando buen control de las metastasis cerebrales con los inhibidores del EGFR como lap atinib. B) Cancer de pulmon: El carboplatino y cisplatino tienen un efecto moderado en el cancer de pulmon no microcitico. La temozolamida es efectiva en metastasis recurrentes, y parece es tar demostrando mejores resultados en combinacion con vinorelbina. Por otro lado , esta siendo estudiada la accion de los inhibidores del EGFR (gefitinib y erlot inib) que han alcanzado unas tasas de curacion altas (en especial en pacientes c on la mutacion L858R en el gen del EGFR, en los que se observan hasta el 75% de remisiones). Ademas, se esta ensayando con los inhibidores del VEGF (bevacizumab , sorafenib, sunitinib y enzastaurin) que parecen tener actividad en canceres av anzados no microciticos. En el carcinoma de celulas pequenas se sugieren como ag entes mas importantes, la isofosfamida o topotecan. C) Melanoma: La fotemusina y la temozolamida son los agentes mejor estudiados para este tipo de cancer, ambos como agentes unicos o en combinacin con la radioterapia. Por otr o lado, la temozolamida en combinacion con la talidomida puede controlar mejor l a enfermedad a expensas de una gran toxicidad (hemorragias intracraneales y femo nenos tromboticos). Tomografa computarizada de metstasis cerebral con edema. Resonancia magntica cereb ral: metstasis y edema. TAC sin contraste: Metastasis unica hemorragica de un sarcoma de Ewing.

RMN ( FLAIR y T2) : Metastasis unica neo pulmon sin efecto masa significativo. Inmunoterapia en las metas. Quimioterapia en las metas.