TEMA 5: MICROCIRCULACIN. CIRCULACIN LINFTICA.

La microcirculacin se define como la circulacin de sangre a travs de los vasos de menor calibre del organismo: las arteriolas, los capilares y las vnulas. La finalidad es llegar a los vasos finales microscpicos que van a llevar el trabajo de difusin y recaptacin de sustancias hacia los tejidos.

CARACTERSTICAS DE LOS CAPILARES

Los capilares tienen algunas caractersticas diferenciales. Si cortamos un capilar encontramos un cilindro ms o menos definido con una membrana basal que va a contar con el citoplasma de la clula endotelial. Las clulas endoteliales se interdigitan entre ellas formando el tubo. La mayora de los dimetros de los capilares estn en el orden de 5 a 7 micrmetros, aunque los hay ms pequeos, con lo que los eritrocitos a veces se tienen que deformar. Las uniones de las clulas endoteliales se pueden dar por: Uniones mecnicas Poros Uniones tipo occludens: Las mayoritarias. Existe un lazo hermtico entre las dos clulas endoteliales que impide el paso de fluido entre ambas. Si no hubiera una unin impermeable se dara un escape de lquido.

TIPOS DE CAPILARES
Todos poseen una membrana basal y una sola capa de clulas endoteliales con uniones entre ellas. 1. Capilares continuos.

2. Capilares fenestrados: se caracterizan por poseer grandes poros que facilitan el trasvase de fluido del interior al exterior del capilar. 3. Sinusoides o capilares discontinuos: grandes ventanas por las que pueden pasar, no solo lquidos, si no tambin molculas de gran calibre.

FLUJO SANGUNEO EN LOS CAPILARES

Lo que empuja la sangre es el ciclo cardaco, por lo que cabe suponer que cuando hay una sstole fluye sangre puesto que se empujara sangre al interior del capilar; mientras que este flujo se parara en la distole. Sin embargo, debido al trabajo de la pared de la raz de la aorta que tiene capacidad de contraerse y distenderse, el flujo contina en los capilares durante la distole. En definitiva, el flujo es constante pero disminuira la velocidad de flujo (ms lento durante la distole).

IMAGEN IZQUIERDA: cuando las arterias muestran una distensibilidad normal, una parte importante del volumen sistlico se almacena en las arterias durante la sstole ventricular. Las paredes se distienden. IMAGEN DERECHA: durante la distole ventricular las arterias que antes estaban distendidas se retraen. El volumen de sangre que se desplaza durante esta retraccin garantiza el aporte capilar continuo de flujo durante la distole. Hay tres modelos que explican en flujo sanguneo en los capilares: 1. Pulstil: conforme haya pulso la sangre va a ir circulando a travs del capilar.

2. Continuo: todos los cambios de flujo suceden antes del territorio capilar, por lo que el flujo llega de forma suave y estable, de manera continua por los capilares. 3. Intermitente: al inicio de los capilares hay unos esfnteres que regulan el paso de sangre. Cuando est abierto circula la sangre y cuando se cierra se impide el paso de sangre. Si se cierra el esfnter una vez se ha llenado el capilar se permite el intercambio de sustancias en el territorio capilar. Lo fundamental es que se produzca el fenmeno de intercambio con el tejido, que se va a producir de forma pasiva, atendiendo a las leyes qumicas de la difusin.

SHUNT ARTERIOVENOSO
La regulacin del calibre de las arteriolas es un hecho fundamental para regular la presin en el lado arterial de la circulacin. Esfnteres precapilares: son anillos de msculo liso que se pueden abrir o cerrar ante estmulos de tipo metablico, controlando la cantidad de sangre que penetra en los capilares. Generalmente, la sangre no fluye de forma continua a travs de la red capilar. Ms bien lo hace de forma intermitente, debido a la contraccin y relajacin del musculo liso. Los capilares confluyen en vnulas, pasando la sangre hacia el lado venoso. Las vnulas tambin poseen capas de msculo liso. Los capilares verdaderos se originan en las arteriolas o en las metarteriolas y no se encuentran en las vas directas entre arteriola y vnula. En sus lugares de origen poseen un esfnter precapilar. Los capilares verdaderos conforman una red. A pesar de que hay una red de capilares para todos los tejidos, el sistema circulatorio puede excluir la circulacin de ciertos de ellos (Ej.- se excluye la circulacin de la piel cuando hace mucho fro). Esto se hace mediante un cortocirtuito arterio-venoso o shunt arterio-venoso (un vaso que conectan la red arterial y la venosa. Conforme ms pequeo es el dimetro de un vaso mayor es la resistencia, como se refleja en la grfica. La resistencia sube exponencialmente un par de rdenes de magnitud.

La presin cae con la longitud del vaso. Conforme un capilar es ms largo, la presin va a ir cayendo con respecto a la presin inicial. La longitud influye en el gradiente de presin de cualquier metabolito y la presin propia de la sangre.

INTERCAMBIO ENTRE CAPILARES Y TEJIDOS

El fenmeno fsico importante para que un territorio capilar nutra a los tejidos es la distancia entre la luz del capilar y la clula a la que le tiene que llegar los productos. Lo ideal es que la distancia sea lo ms pequea posible. La distancia se considera ptima si se halla alrededor de 50 micrmetros. Si esta distancia es mayor (100-150 micrmetros) el tiempo necesario para la difusin de sustancias aumenta. La clula tiene que esperar, por tanto, para realizar sus procesos. La distancia intercapilar es la que asegura un buen abastecimiento de la clula. Si esta distancia es 2 veces el radio, el abastecimiento est asegurado. Radio efectivo de Krogh. Cuando slo se abren algunos capilares, las clulas ms alejadas de los capilares abiertos van a tener ms dificultad para nutrirse, puesto que la distancia llega a ser hasta 4 veces el radio.

El gradiente de concentracin es lo que hace que una sustancia fluya pasivamente de un lado a otro del capilar. Mientras mayor sea la concentracin de sustancia en un lado, mayor ser el flujo hacia ese lado. Ocurre tanto del lado luminal al intersticial, como del intersticial al luminal. Tambin influye el gradiente elctrico, por lo que hablamos de gradiente electroqumico. Otro factor fundamental es la presin. Cuanta ms presin se le mete a la solucin, mayor ser el nmero de sustancias por unidad de tiempo que pasen de un lado a otro. Tambin hay que tener en cuenta la presin osmtica. Cuando se utiliza una membrana semipermeable (que deja pasar el solvente pero no el soluto), la fuerza osmtica trata de atraer solvente hacia el lado del soluto, para tratar de equilibrar la concentracin. La fuerza osmtica es un vector que viene del lado de menor concentracin. Este efecto se puede neutralizar ejerciendo presin sobre la membrana empujando hasta que se equilibren las presiones. La presin que equilibra la presin osmtica tiene el mismo valor que la presin osmtica. La difusin depender de:

Coeficiente de difusin: caracterstica propia de la sustancia que har que pase ms o menos difcilmente por la membrana. Superficie a travs de la cual se realiza el proceso: a mayor rea, mayor intercambio. Espesor de la membrana: si la membrana es muy gruesa mayor dificultad para atravesarla. Gradiente de concentracin del soluto.

La frmula lleva el signo negativo pues el gradiente se va deshaciendo conforme avanza el flujo.

El fluido que pasa por el capilar es sangre, que incluye compuestos en disolucin y molculas de pequeo y gran tamao, lo que ejerce presin osmtica. A igualdad de nmero de molculas, las pequeas ejercen mayor presin osmtica que las mayores, pues son las que ms fuertemente atraen al agua (por ejemplo Na+ o glucosa). El componente del plasma, especialmente Na+, glucosa o protenas van a jugar un papel vital en el mantenimiento de las presiones osmticas de la sangre (en el caso de las protenas: presin onctica). Esto har que el solvente vaya desde fuera del capilar hacia el interior (puesto que la concentracin de protena en el capilar es mayor que en el vaso intersticial). Fuerzas osmticas: El factor clave que evita la prdida de lquido en los capilares es la presin osmtica de las protenas plasmticas. Tambin se denomina presin coloidosmtica o presin onctica. Esta baja presin osmtica es un factor importante para el intercambio de lquido a travs del capilar, dado que las protenas plasmticas quedan limitadas bsicamente al espacio intravascular, mientras que los electrolitos muestran una concentracin prcticamente idntica a los dos lados del endotelio capilar.

La permeabilidad relativa del soluto al agua condiciona la magnitud real de la presin osmtica. La sangre llega con una presin que afecta a todas las sustancias que puedan difundir a travs de la pared. Entre la sangre y el espacio intersticial no hay un vaco atmosfrico; el lquido intersticial est ejerciendo una presin (como consecuencia del volumen del lquido y la presin hidrosttica) sobre el capilar. Si adems recordamos que el lquido incluye una diversidad de elementos tambin se va a ejercer una presin osmtica. As se atraer el solvente hacia el lquido intersticial. La tasa de filtracin en cualquier punto a lo largo de un capilar depende de un equilibrio de fuerzas, llamado fuerzas de Starling. Una de estas fuerzas es la presin de filtracin (presin hidrosttica del capilar presin hidrosttica en el lquido intersticial) en ese punto. La otra es el gradiente de presin osmtica a travs de la pared capilar (presin osmtica de los coloides del plasma menos la presin osmtica del lquido intersticial). Este componente est dirigido hacia adentro y dado que la presin osmtica de los coloides del lquido intersticial es usualmente despreciable, el gradiente es igual a presin onctica. Las fuerzas son: Presin del capilar (presin de perfusin y presin hidrosttica) Presin del lquido intersticial Presin osmtica del fluido de la sangre Presin osmtica del lquido intersticial

El flujo de intercambio va a depender de la fuerza neta hacia el espacio intersticial (diferencia entre los dos valores de presin)- fuerza neta hacia la luz del capilar. De esa ecuacin depender que haya absorcin o filtracin. Frmula de Starling. Si el sumatorio de las presiones hidrostticas es superior al sumatorio de las presiones osmticas, el proceso que predomina es el proceso de filtracin, hacia el exterior del capilar. Si el resultante neto de las presiones osmticas es superior al de las presiones hidrostticas, se dar un proceso de reabsorcin.

El lquido se mueve hacia el interior del espacio intersticial en el extremo arteriolar donde la presin de filtracin a travs de su pared excede la presin onctica; y hacia el interior del capilar en el extremo venular, donde la presin onctica sobrepasa la presin de filtracin. K= coeficiente de filtracin del capilar. Coeficiente de reflexin de los capilares a las protenas plasmticas. Es la dificultad relativa para el paso de una sustancia a travs del endotelio capilar. La pared del capilar puede oponer cierto tipo de resistencia a ciertas protenas.

FILTRACIN Y REABSORCIN
Lo que hace que la sangre avance por el capilar es la presin de empuje que normalmente es la presin de perfusin de la sangre que sale de las arteriolas (32 mmHg). No se da en un valor fijo, pues depende del lugar donde se encuentre el territorio capilar, pero siempre habr un gradiente de presin del lado arteriolar (32 mm Hg) al lado venular (15 mm Hg). La presin cae por la longitud del tubo.

El contenido de la sangre ejerce presin osmtica, tambin llamada onctica en el caso de las protenas. La presin osmtica se representa con la lnea azul central, y como vemos, se mantiene prcticamente en los mismos valores del lado arteriolar al venular (aproximadamente 25 mm Hg). Si la presin de perfusin es mayor que la onctica, se producir una filtracin hacia el exterior del capilar. Cuando la presin de perfusin cae por la longitud del capilar, est ser inferior a la presin osmtica y se dar un proceso de reabsorcin, es decir, paso de componentes desde el espacio intersticial hacia el interior del capilar.

APLICACIN CLNICA
1. Hipertensin: aumenta la presin de perfusin, por lo que se retrasar el proceso de reabsorcin. Va a haber menos reabsorcin y ms filtracin, debido a un aumento del gradiente de presin. 2. Prdida de protenas: cuando se permanece de pie mucho tiempo, sobre todo cuando existe un aumento de la presin venosa en las piernas (como en el embarazo) o cuando se produce un aumento mantenido de la presin venosa (insuficiencia cardaca congestiva, aumenta mucho la filtracin y se supera la capacidad del sistema linftico para eliminar el filtrado capilar del espacio intersticial. Ante una disminucin de la presin onctica, prcticamente no hay lugar para la absorcin o muy poco. a. En nios de frica el contenido de protenas es muy bajo, por lo que predominar la filtracin sobre la reabsorcin. Como las redes capilares del tubo digestivo es muy profuso se dar filtracin hacia la zona del abdomen y el intestino, en lo que se denomina ascitis. La ascitis supone un desequilibrio de absorciones de la red capilar del intestino e hgado. b. Cuando se hinchan las piernas, esto se debe a que se acumula agua en el espacio intersticial, producindose lo que se denomina edema. (Edema = acumulacin de lquido). El remedio casero es poner las piernas en alto, para que se disminuya la presin de empuje de la sangre en el lado arteriolar del capilar de modo que esta puede llegar a ser menor a la onctica con ms facilidad. Tradicionalmente,

tambin se sola introducir los pies en agua con sal, puesto que as se incrementa la presin osmtica del lquido que rodea la extremidad, con lo que se atrae agua hacia fuera de la piel. Sin embargo, el hecho de que la piel sea bastante impermeable al agua por las glndulas sudorparas hace que el remedio sea poco efectivo. c. Durante el embarazo se hinchan los tobillos, puesto que la circulacin fetal interrumpe el retorno venoso de la sangre que viene de las piernas. Sera el equivalente a subir la presin de perfusin, con lo que aumentara la filtracin frente a la absorcin. La concentracin de protenas plasmticas puede modificarse tambin en distintos estadios patolgicos, lo que produce cambios en la fuerza osmtica y el desplazamiento de los lquidos a travs de la membrana capilar. La concentracin de protenas plasmticas est aumentada en la deshidratacin (falta de aporte de agua, sudoracin prolongada, vmitos o diarrea intensos). En este cuadro, el agua se desplaza por fuerza osmtica desde los tejidos al lecho vascular, por el contrario, la concentracin de protenas plasmticas se reduce en determinadas nefropatas porque se pierden en orina y se observa edema. Cualquier masa en la cavidad abdominal puede generar el mismo problema, por variaciones de presin que dificultan el flujo venoso hacia el corazn.

VASOS LINFTICOS
Los vasos linfticos estn cerca del territorio capilar, pues se generan all. Tienen una peculiaridad importante, que es que se dedican a recoger los excesos de filtracin del capilar, puesto que los fenmenos de filtracin y absorcin no estn equilibrados, si no que hay un predominio de la filtracin, sobre todo de protenas como la albmina. Suponen un sistema de recaptacin de lquidos y protenas, incorporndolos de nuevo a la circulacin.

MODELO DE STARLING
Haba una tendencia a que la filtracin y la absorcin fueran idnticas y tuvieran las mismas caractersticas. Sin embargo, el equilibrio no se consigue slo con estas fuerzas si no tambin con la aportacin del sistema linftico. Para la filtracin no solo existen las fuerzas de Starling si no que tambin hay proceses de trnsito vesicular a travs del endotelio. No todo el trasiego de elementos moleculares se produce por las aperturas que haya entre clulas endoteliales, si no que parte del trfico que se establece desde la luz del capilar al intersticio se hace a travs de endocitosis y exocitosis o difusin facilitada. Es por eso que los procesos de filtracin y de absorcin

tienen una cintica diferente de un capilar a otro (ms o menos rpida de un capilar a otro, debido a la presencia de poros, fenestraciones, sinusoides).

Como puede que el flujo no sea continuo a travs del capilar, si no que se abran los esfnteres precapilares y entre un volumen de lquido, para luego volver a cerrarse, teniendo lugar una serie de procesos; durante un tiempo se dar la absorcin y durante otro tiempo la filtracin. En definitiva, si el flujo es intermitente, ante una entrada de sangre predominara la filtracin hasta que disminuya la presin de perfusin y entonces, poco tiempo despus se dara la reabsorcin. Un proceso de difusin qumica pasiva va a depender del gradiente de concentracin, si no cambian ninguna de las dems condiciones. En el caso de la difusin facilitada, llega un momento en que se satura el sistema de transporte, habiendo un nivel mximo en el que se mantiene estable aunque aumente la concentracin.

Las presiones de filtracin y absorcin se miden mediante mtodos invasivos. Se introduce una cpsula con una membrana semipermeable. La presin de la cpsula depender de la cantidad de agua que se haya filtrado, lo que depender de la cantidad de protenas. Un mtodo no invasivo para comprobar la efectividad de la microcirculacin es la pletismografa que registra los cambios de volumen en un determinado

territorio. En un proceso de filtracin aumentar el volumen de la cajita y disminuir en un proceso de absorcin.

Se pueden dilatar los capilares?

Un capilar est compuesto por una sola capa de clulas endoteliales y una lmina basal. Estos componentes podrn alterar su dimetro en caso de que la lmina basal sea distensible y las clulas endoteliales puedan deslizarse unas sobre otras permitiendo cierto desplazamiento, sin perder las caractersticas de permeabilidad de la pared. Parece ser que la lmina basal s permite cierta distensibilidad, pero se han realizado experimentos que basan el cambio de dimetro en el endotelio. Se ha comprobado que si a un capilar se le retira el endotelio el dimetro no vara, mientras que si el endotelio se deja intacto s se produce distensin del vaso. Un capilar con endotelio aumenta ante un aumento de presin pero llega a un lmite, en el que su dimetro no cambia. El estrs de arraste junto con la presencia de O2 y L-arginina, son capaces de producir xido ntrico por la presencia de la enzima NO sintasa. Ese xido ntrico produce la relajacin de la pared arterial, abriendo los esfnteres precapilares.

Vasodilatacin mediada por el endotelio y no mediada por el endotelio. La prostaciclina (PGI2) se forma a partir del acido araquidnico (AA) en el endotelio e induce a la relajacin del msculo liso vascular adyacente mediante el incremento del AMPc. La estimulacin de clulas endoteliales por acetilcolina u otros compuestos se traduce en la formacin y liberacin de un factor relajante derivado del endotelio que se corresponde con el xido ntrico (NO).

El NO estimula la guaninil ciclasa para aumentar el GMPc del msculo liso vascular y conseguir la relajacin. El frmaco vasodilatador nitropuciato (NP) acta de forma directa sobre el msculo liso vascular. Sustancias como la adenosina, los hidrogeniones, el CO2 y el K+ pueden producirse en el tejido parenquimatoso e inducir vasodilatacin mediante la accin directa sobre el msculo liso vascular. Las caractersticas qumicas de las clulas endoteliales persisten en los capilares. Se puede as conseguir mayor o menor presin arteriolar.

INFLUENCIA DEL SN SIMPTICO

Los capilares no reciben inervacin autnoma. Sin embargo, la accin del sistema simptico sobre los vasos pre y postcapilares es crtica para el funcionamiento del capilar. Si el sistema simptico cierra un esfnter, no va a haber flujo a travs del capilar. Si se inyecta norepinefrina, se cierra el esfnter precapilar y la circulacin prcticamente desaparece en el capilar. En ausencia de estimulacin simptica habr un fluido normal por el capilar. Esto ocurre, por ejemplo, en procesos termorreguladores, en los que se cierra el trnsito de sangre por los capilares epidrmicos. Lo mismo ocurre en circunstancias de enfado o miedo, en los que acta el sistema simptico. Se basa en los procesos de shunt arteriovenosos.

RESISTENCIAS PRE Y POSTCAPILAR

A. Sistema normal: hay una resistencia pre y postcapilar.

B. Disminucin de la resistencia precapilar: la cantidad de sangre que va a permear el capilar va a ser mayor, con un consiguiente aumento de presin de la sangre en el territorio capilar y del proceso de filtracin.

C. Aumento de la resistencia precapilar: se puede llegar a anular la circulacin por el capilar. Baja mucho la presin sangunea en el capilar y predominarn los procesos de absorcin.

FLUJO Y METABOLISMO CELULAR

El flujo sanguneo de un capilar depende en esta forma de la velocidad del metabolismo celular. Los capilares no pueden dejar de obedecer a las clulas de su alrededor. Si el metabolismo celular es muy alto el flujo de sangre debe ser alto y si el metabolismo es bajo, el flujo puede ser bajo, independientemente de la estimulacin simptica. El consumo de oxgeno est relacionado con el metabolismo (la curva es la misma).

Variables que aumentan el flujo capilar:

Disminucin de la presin parcial de O2 Aumenta la concentracin de K+ Aumento concentracin de H+ Aumento presin parcial de CO2

Transitoriamente las rdenes del simptico pueden sobreponerse sobre el metabolismo celular, pero solo durante un tiempo. Fisiolgicamente, es ms importante la actividad metablica de la clula, lo que tiene sentido puesto que el abastecimiento depende de las necesidades celulares.

RELACIN ENTRE PROTENAS Y PRESIN OSMTICA

El tipo de protena influir a la presin osmtica. La -globulina y la albmina incrementan la presin osmtica del plasma. Es necesario un equilibrio de protenas para mantener una presin normal. Ante un dficit de albmina, aumenta la filtracin.

SISTEMA LINFTICO
Se encarga de devolver el filtrado de plasma de los capilares a la circulacin. En definitiva, se encarga de la recaptacin. La red de capilares linfticos est casi en paralelo a la red capilar. Esta misin la realizan gracias a la presin tisular, y se facilita por actividad muscular intermitente, por las contracciones de los vasos linfticos y por un extenso sistema de vlvulas unidireccionales.

Si se interrumpe el flujo linftico se puede dar una acumulacin masiva de lquido (esto se produce en la elefantiasis: aumento de volumen del individuo, producido por acumulacin de volumen, normalmente por fallo del sistema linftico). El sistema linftico est repartido por todo el organismo, especialmente en el tubo digestivo, en las axilas, la ingle, las mamas y el cuello. Adems de devolver el lquido y las protenas al lecho vascular, el sistema linftico se encarga de filtrar la linfa en los ganglios linfticos y eliminar las partculas extraas, como las bacterias. Los grmenes quedan en los ganglios linfticos, que aumentan de tamao. La exploracin de los ganglios linfticos es sumamente importante puesto que puede ser que un incremento del tamao de los ganglios de la ingle proceda de una inflamacin de una herida en el pie. En el cncer de mama, el problema es que las clulas tumorales invadan los ganglios linfticos. En ese caso hay que extraer ese tejido, con lo que el flujo de linfa quedar obstruido y aumentar el tamao del brazo puesto que se acumula edema.

FUNCIONAMIENTO
Clulas endoteliales con disposicin en forma de vlvula, para que el flujo pase en una sola direccin. Esto permite que el vaso se cargue de lquido linftico que ejerce presin sobre la pared y abre otras vlvulas, haciendo que el lquido fluya hacia los troncos linfticos. Los msculos ayudan a la propulsin del lquido linftico, que suele desembocar en la vena cava superior. La salida de lquido normalmente excede al flujo del mismo al salir de los capilares, pero el lquido extra entra a los linfticos y drena a travs de ellos hacia la sangre. El flujo de la linfa es debido a los movimientos de la musculatura esqueltica, a la presin intratorcica negativa durante la inspiracin, al efecto de succin del flujo de alta velocidad de la sangre en las venas sobre las cuales terminan los linfticos y a las contracciones rtmicas de la pared de los grandes vasos linfticos.

Diariamente el sistema linftico entre 90-150 gramos de protenas. Recoge ms protenas diariamente de las que se suelen ingerir. La prdida de esta cantidad de protenas es nefasta puesto que hay que aumentar la sntesis heptica de protenas para no entrar en una situacin de hipoproteinemia. Un aumento de la presin hidrosttica media del lquido intersticial favorecer el flujo del lquido intersticial.