Dr.

Fran Hickey
Director Mdico Centro Sie para Sndrome de Down Childrens Hospital Colorado, y Profesor adjunto de Pediatra Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado

Instituto Linda Crnic El primer instituto global en abarcar investigacin bsica, investigacin clnica y atencin clnica especficamente para personas con sndrome de Down.

Centro SIE Es el centro de atencin clnica del Instituto Linda Crnic para sndrome de Down.

Fundacin Global para el Sndrome de Down (GSDF) La GSDF es una corporacin sin fines de lucro dedicada a mejorar de manera significativa la vida de las personas con sndrome de Down; apoya la investigacin bsica, la investigacin clnica y la atencin clnica.

Lenguaje: la gente es lo primero

El nombre correcto de este diagns2co es sndrome de Down. En ingls no se

escribe apstrofo despus de Down. La s de sndrome no se escribe con mayscula (sndrome).

Es2mular a las personas a u2lizar el lenguaje de la gente es lo primero. La

persona con sndrome de Down, no la persona sndrome de Down. Una persona con sndrome de Down no es un Down.

Es importante usar la terminologa correcta. Una persona Mene sndrome de

Down, y no sufre de, es vcMma de, est enferma de o afectada por.

Cada persona 2ene sus propias fortalezas, capacidades y talentos y estos son

nicos. Trate de no usar los clichs que son tan comunes para describir a una persona con sndrome de Down. Suponer que todas las personas Menen las mismas caractersMcas o capacidades es denigrante. Eso refuerza el estereoMpo de que todas las personas con sndrome de Down son iguales y no fomenta la opMmizacin de las habilidades.

Nio con sndrome de Down

INCIDENCIA/PREVALENCIA DEL SNDROME DE DOWN

Incidencia
Aproximadamente 100-120 nacimientos en Colorado Uno de cada 691 nacimientos en EE.UU. (CDC 2010) Se esMma que hay 300,000 personas con sndrome de Down en EE.UU.

Prevalencia
La prevalencia va en aumento debido a la mejor atencin mdica Mejoramiento de las adaptaciones y servicios escolares que permiten

independencia o maximizan sus capacidades Mejor comprensin del potencial de una buena calidad de vida y aceptacin/inclusin en la comunidad Mayor esperanza de vida desde la edad madura y el inicio de la tercera edad hasta ms de 60 aos

Nios pequeos con sndrome de Down y familias

Fortalezas relativas

Vocabulario recepMvo Interaccin social Expresin de afecto Memoria visual = aprenden a leer desde que son muy pequeos

Fortalezas familiares

Menos incidencia de divorcio en estudios recientes Alineacin de valores y prioridades en la vida

Supervisin de la salud de nios con sndrome de Down: AAP, agosto de 2011

de los nios con un diagnsMco de sndrome de Down conrmado por anlisis cromosmico.

Estos lineamientos Menen el propsito de orientar al pediatra en la atencin

Aunque el contacto inicial del pediatra es por lo general durante la infancia,

de vez en cuando una mujer embarazada, a quien se le ha dado un diagnsMco prenatal de sndrome de Down, es derivada para examinar su estado y proporcionarle asesoramiento genMco. Por lo tanto, este informe ofrece tambin gua y orientacin para esta situacin.

Pediatra 2011;128:393406
Se enviaron por correo ms de 300 ejemplares de los lineamientos a los PCP

Lineamientos para la atencin mdica del nio con sndrome de Down durante el perodo neonatal y la primera infancia, 2011

LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIN MDICA NEONATAL DEL SNDROME DE DOWN 2011 (NACIMIENTO 1MES)

Revisar las inquietudes de los padres y el carioMpo cromosmico Explicar hallazgos especcos/posibles manifestaciones clnicas Derivar a asesoramiento genMco, en especial si se necesita el ndice de recurrencia (translocacin)

Si hay vmito o ausencia de deposiciones, buscar bloqueo del tracto gastrointesMnal (diafragma o atresia duodenal, enfermedad de Hirschsprung) Ecocardiograma con evaluacin de seguimiento por parte de un cardilogo pediatra Examen para detectar pltora, saturacin para hipoxemia Revisar el historial de alimentacin para asegurar una ingesta calrica suciente y considerar estudio de alimentacin MBS (Este lineamiento lo agreg la AAP en 2011)

Problemas de alimentacin: indicaciones de la AAP para obtener una evaluacin de la deglucin

Hipotona marcada Come despacio Se atraganta con la comida Neumona recurrente, en especial RUL u otros sntomas respiratorios recurrentes o persistentes Dcit de desarrollo inexplicable

AUDIOLOGA
Si pasa la prueba de audicin 1-21 aos de edad del recin nacido Volver a hacer la prueba a la Audiograma conductual y edad de 6 meses Mmpanograma cada 6 meses hasta que se establezca Audiograma conductual a la audicin normal bilateral edad de 1 ao Puede necesitar una prueba de respuesta audiMva provocada del tronco enceflico, en estado de sedacin, si no se pueden obtener otros estudios

HEMATOLOGA

Recin nacido: Obtener CBC

Se proporciona informacin ms especca acerca de Trastorno mieloproliferaMvo transitorio (TMD) en los lineamientos Tratamiento del TMD o policitemia segn orientacin del especialista de Hem-Onc Asesoramiento de los padres de bebs con TMD acerca del mayor riesgo (20%) de leucemia Se necesita seguimiento en Oncologa peditrica

ENDOCRINOLOGA
Cambios limitados en la actualizacin de AAP 2011: principalmente, ms especcos

Recin nacido
Obtener TSH si la prueba de estado del recin nacido (Newborn

State Screen, NBSS) mide slo la FT4 Vericar los resultados de NBSS ConMnuar haciendo pruebas a los: 6 y 12 meses 18 meses Anualmente a parMr de los 2 aos con TSH, T4 (antes si hay sntomas de problemas de disfuncin Mroidea)

OFTALMOLOGA

Nacimiento: Buscar reejo rojo para evaluar si hay cataratas

Si hay ausencia del reejo rojo: Se necesita evaluacin inmediata, derivar para tratamiento con olalmlogo especializado en el tratamiento de nios con SD Lineamiento de la AAP sin cambio: Derivar a todos los bebs con SD a evaluacin olalmolgica en los primeros 6 meses (3 MESES) Nuevo lineamiento de la AAP: Si hay presencia de obstruccin del conducto nasolagrimal, derivar si no se resuelve antes de los 9-12 meses de edad (muchos derivan a una edad ms temprana)

Nistagmo comn (20%): Se necesita seguimiento con olalmlogo peditrico experimentado

Hipertensin arterial pulmonar (PAH)

Las personas con SD Menen mayor incidencia de PAH

debido a comorbilidades cardiacas y pulmonares

En neonatos con CHD, la mayor prevalencia de PAH se

puede explicar por: Derivacin intracardiaca Aumento del ujo pulmonar PAH Las causas de la PAH incluyen apnea obstrucMva del sueo, hipoxia, policitemia y posible predisposicin genMca.
Es esencial mantener a estos nios adecuadamente

Cua -Pediatr Cardiol (2007)

oxigenados para la prevencin y tratamiento de la PAH.

Servicios de intervencin temprana: introduccin a la educacin

Se necesita establecer y documentar contacto del pabelln de recin

nacidos con intervencin temprana antes de DC

Solicitar la parMcipacin de Habla para iniciar a los 9 meses

Recibo de video Signing Times (ingls y espaol) de la biblioteca Se necesita seguimiento con la familia en las consultas mdicas y visitas al hospital: Muchas familias en riesgo pueden quedar excluidas debido al sistema de intervencin temprana, en especial si se mudan
Servicios de terapia: sioterapia, terapia ocupacional: alimentacin,

H/L, administracin del caso y terminar la transicin al preescolar

La niez con sndrome de Down Lineamientos de atencin mdica 2011

PROBLEMAS DE LA VA AREA

Primeros 6 meses Explicar a los padres los sntomas de la apnea obstrucMva del sueo (OSA); derivar a evaluacin ms a fondo si hay sntomas presentes 1-21 aos de edad

Hablar sobre los sntomas de OSA en cada consulta en WCC: respiracin agitada, roncar, posiciones poco comunes para dormir, despertar con frecuencia por las noches, somnolencia durante el da, pausas apneicas y problemas de comportamiento

Nota: Un paciente con SD que ronca Mene >95% de probabilidad de tener OSA Si hay presencia de sntomas o estudio de sueo anormal, derivar a un mdico con experiencia en problemas peditricos de suelo y otorrinolaringologa Hablar de la obesidad como factor de riesgo de OSA

Entender el efecto de la al:tud en el aumento de la incidencia de hipoxia

*La AAP recomienda un estudio de sueo/PSG para todos los nios con SD antes de los 4 aos de edad

Inestabilidad atlantoaxial: Recomendaciones de estudios de la AAP

Cambio importante en los lineamientos de la AAP 2011:

Ya no se recomienda hacer pruebas de ru2na a personas asintom2cas. Por qu?

1.

Las radiograuas comunes no pronosMcan bien quin est en riesgo de desarrollar inestabilidad atlantoaxial sintomMca. Las placas normales sencillas no descartan riesgo posterior.

2.

INESTABILIDAD ATLANTOAXIAL
Observacin de signos
Dar instrucciones a los padres

Evaluacin del nio sintomtico

de comunicarse con el mdico si observan: Cambio en la marcha o el uso de brazos o manos Cambio en la funcin del intesMno o la vejiga Dolor de cuello, cuello rgido, inclinacin de cabeza, torvcolis o cmo coloca la cabeza el nio Cambio en la funcin general Nueva debilidad

Si se observa presencia de

sntomas de mielopava, obtener radiograua simple lateral del cuello, slo en posicin neutral Si es normal: se pueden obtener radiograuas de exin/ extensin antes de hacer la derivacin Si es anormal: no ms imgenes; derivar cuanto antes al neurocirujano pediatra o cirujano ortopedista pediatra con experiencia en inestabilidad atlantoaxial.

Inestabilidad atlantoaxial:
Sugerencia sobre participacin en deportes
Algunos deportes colocan a los nios en riesgo de

sufrir una lesin mayor de la mdula espinal y deben evitarse; por ejemplo:
Deportes de contacto (p. ej.: futbol americano y soccer) Gimnasia (por lo general a edades mayores)

Todos los nios, con o sin SD, menores de 6 aos

deben evitar el uso de trampolines, igual que los nios mayores, a menos que sea bajo supervisin profesional directa (POLTICA DE AAP)

Gastrointestinal: enfermedad celiaca

En cada consulta de WCC se realizan exmenes para detectar

posibles sntomas relacionados: Diarrea Estreimiento: prolongado, grave o que no responde al tratamiento mdico Crecimiento lento: dcit del desarrollo sin explicacin Anemia Dolor o inamacin abdominal Problemas refractarios del desarrollo o comportamiento Si hay presencia de sntomas, obtener simultneamente: Transglutaminasa Msular IgA (TTG) e IgA cuanMtaMva Si los anlisis son anormales: derivar a evaluacin de subespecialidad Si los anlisis son normales, pero los sntomas persisten: repeMr pruebas cada 3 aos

SNTOMAS CONDUCTUALES

Considerar comunicacin, retrasos en la funcin audiMva, problemas escolares Si se observa frustracin, pinsese en entorno escolar inadecuado El dcit de lenguaje a menudo es mayor que el dcit cogniMvo Trastorno de dcit de atencin con hiperacMvidad (ADHD): Evaluacin con los mismos cuesMonarios que se usan para los dems nios [la incidencia es igual]

La regresin de ASD en el SD ocurre en promedio a la edad de 6 aos frente a 18 meses en la poblacin en general Red de tratamiento de auMsmo/Recomendaciones de la AAP Se necesita evaluacin social, lenguaje y socializacin una vez al ao en WCC Considerar MCHAT anualmente hasta los 6 aos de edad Probablemente se retrasarn las pruebas de lenguaje

Si deambula sin rumbo: Derivar al Depto. del Alguacil de CO para colocacin de un disposiMvo GPS en la pierna

REGLA DE 7 DE COMORBILIDAD DEL SNDROME DE DOWN: EL 7% OLVIDADO Y SUBDIAGNOSTICADO

Enfermedad celiaca: Presentacin variable; sin embargo,
Book 01

puede tener consecuencias neurolgicas y conductuales

Convulsiones: Es necesario estar al pendiente. Puesto que

ocurren en 2-10%, es preciso considerar si el nio Mene regresiones de desarrollo/comportamiento
Stern-Goldberg 01

Trastorno del espectro de auMsmo/AuMsmo: Es diucil

diagnosMcar o reconocer este doble diagnsMco
Kent 99, Hickey 06

PROBLEMAS MDICOS QUE PUEDEN

AFECTAR EL COMPORTAMIENTO Si se presenta un cambio negaMvo en el comportamiento, considerar: Anormalidades de la Mroides
Enfermedad celiaca Apnea del sueo Reujo gastroesofgico Estreimiento

ADOLESCENCIA (12-18 AOS)

Anual:
TSH y T4 prueba de la funcin Mroidea Examen olalmolgico Examen audiMvo

Hay una alta incidencia de anormalidades en este grupo de edad

Prestar atencin a sntomas de apnea obstrucMva del sueo Examen peditrico y neurolgico con evaluacin de compresin de la

mdula espinal: reejos tendinosos profundos, marcha y signo de Babinski

Usar grcas de sndrome de Down y crecimiento vpico

Orientacin prevenMva para adolescentes

Nueva invesMgacin clnica

Estudios de los InsMtutos Nacionales de Salud 2012

LOS ESTUDIOS CLNICOS MS RELEVANTES DE 40 ESTUDIOS [5 ESTUDIOS DE PRUEBAS PRENATALES]

Quimioterapia adaptada al riesgo en pacientes jvenes con diagnstico reciente

de leucemia linfoblstica aguda de riesgo estndar

Quimioterapia de combinacin en el tratamiento de pacientes jvenes con

diagnstico reciente de leucemia linfoblstica aguda de alto riesgo

Evaluacin de la ecacia del tratamiento sistemtico con cido folnico y

hormona tiroidea en el desarrollo psicomotor de nios pequeos con sndrome de Down

Estudio no farmacolgico de la conveniencia de las pruebas neurocognitivas y

escalas de funcionamiento para medir los cambios funcionales y cognitivos en las personas con sndrome de Down

ENFERMEDAD RESPIRATORIA: CAUSA PRINCIPAL DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Las enfermedades respiratorias son la causa de 80% de las

hospitalizaciones de nios con SD

Despus de la ciruga, los nios con SD contraen

enfermedades respiratorias a una tasa 3 veces ms alta

Efecto desconocido de posible dcit inmunitario Considerar aspiracin crnica si hay neumona recurrente; obtener

estudio de deglucin

Causa principal de mortalidad en estudios publicados

McDowell 11

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (OSA)

Las obstrucciones de la va area producen hipoxia crnica que

puede causar PAH y posibles problemas cardiacos y aprendizaje

OSA tambin puede contribuir a problemas de comportamiento La amigdalectoma y adenoidectoma son a menudo la 1 lnea

de tratamiento de OSA

Se necesita seguimiento con estudio del sueo, puesto que hasta

25-50% seguirn teniendo OSA/hipoxemia despus de la ciruga de amgdalas y adenoides, en especial a alMtudes mayores

El historial parental por s solo no idenMca la OSA, SE NECESITA

ESTUDIO DE SUEO

Problemas vasculares cardiacos y pulmonares: Hipertensin arterial pulmonar (PAH) Mayor incidencia de PAH en personas con SD en comparacin con la poblacin en general. Debido a las comorbilidades cardiacas y pulmonares que enfrentan las personas con SD, as como a una predisposicin indenida de esta poblacin a PAH.
Las causas de PAH incluyen OSA, hipoxia, policitemia y posible

predisposicin genMca.

Es vital mantener a estos nios adecuadamente oxigenados para

prevenir y tratar la PAH.

PROBLEMAS DENTALES: Las personas con sndrome de Down tienen

baja prevalencia de caries dentales
RESULTADOS: Los nios con sndrome de Down

tienen un ndice ms alto de ausencia de caries (p, 0.05) y recuentos ms bajos de estreptococos mutantes en la saliva (p,0.03) en comparacin con sus hermanos.

CONCLUSIONES: En conclusin, la cantidad menor

de estreptococos mutantes en la saliva puede ser uno de los factores que contribuyen al ndice de caries menor que se observa en el sndrome de Down

Areias 2012

Qu ha ocurrido desde que se inaugur el Centro Sie para Sndrome de Down (SCDS)?

IMPACTO DEL SCDS EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS LINEAMIENTOS PARA EL SNDROME DE DOWN DE LA AAP Total de pacientes=437 Derivaciones para lineamientos=379
400 350 300 250 200 150 100 50 0 165 126 379 316 244 271

Coordinacin de la atencin clnica

Mejor acceso, coordinacin y nivel de atencin a nuestros pacientes Clnicas de mltiples especialidades Clnica de otorrinolaringologa/sueo para SD Clnica pulmonar/sueo para SD Coordinacin de la atencin con subespecialistas Equipo Aerodigestivo de CHC SCDS, fuente de derivacin #1 Neumlogos 5 Cardilogos 5 Gastroenterlogos 3 ENDO 2 Neonatlogos 2 Neurlogos 4 Neurocirujanos 2 35

EL CENTRO SIE CRUZA LA FRONTERA de la INVESTIGACIN CLNICA en SNDROME DE DOWN

INVESTIGACIN CLNICA
Estudios activos en COMIRB Base de datos fenotpicos del Centro Sie para Sndrome de Down Estudio basado en la poblacin de la incidencia de enfermedades autoinmunes en nios con sndrome de Down Medicamentos analgsicos en sndrome de Down durante procedimientos cardiacos; farmacocintica y famacogentica Estudios en espera de nanciamiento Dieta rica en donadores de metilos para mejorar la funcin inmunitaria y normalizar la metilacin del ADN en el sndrome de Down Estudios COMIRB en proceso Estudio de resultados de nios con espasmos infantiles Problemas de audiologa y otorrinolaringologa en el sndrome de Down

ESTUDIO AUTOINMUNE DE NIOS CON SNDROME DE DOWN

Documentar la incidencia de trastornos

autoinmunes en nios y adultos jvenes con SD

Usar estos datos para mejorar la identicacin de

estas comorbilidades
Atencin basada directamente en pruebas

autoinmunes para esta poblacin en el futuro

ESTUDIO AUTOINMUNE Medicin de resultados

Denir la incidencia de enfermedades autoinmunes

entre nios con SD en el estudio de la poblacin en general. trastornos inmunes a los nios con SD.

Identicar la manera en que se diagnostican los

Determinar el efecto que el Centro Sie ha producido

en las personas con trastornos autoinmunes.

Establecen las mejores prcticas para la atencin

basada en pruebas autoinmunes.

ENFERMEDAD RESPIRATORIA: MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Las enfermedades respiratorias son la causa de 80% de

las hospitalizaciones de nios con SD Despus de la ciruga, los nios con SD contraen enfermedades respiratorias a una tasa 3 veces ms alta Efecto desconocido de posible dcit inmunitario Considerar aspiracin crnica si hay neumona recurrente; obtener estudio de deglucin Causa principal de mortalidad en estudios publicados

El equipo Pulm de SD se rene regularmente: 5 neumlogos, CNP, invesMgadores, enfermeras y Centro Sie CHC :ene que ser el lder nacional en complicaciones pulmonares del sndrome de Down que conduzca al establecimiento de protocolos y lineamientos

AUDIOLOGA: ESTUDIO DE SNDROME DE DOWN

Centro Sie: Base de datos de audiologa y

otorrinolaringologa en proceso de desarrollo Evala datos sobre: Pruebas de audicin Procedimientos de otorrinolaringologa Cumplimiento de lineamientos Estudios de sueo

DFICITS INMUNITARIOS COMUNES EN SD

Posibles eMologas: Proliferacin de clulas T defectuosas Reducciones en subpoblaciones de linfocitos (clulas CD4 T) Nivel bajo de zinc en plasma Linfocitopenia Respuesta reducida de anMcuerpos a las inmunizaciones

Considerar defectos de quimiotaxia de neutrlos Nios con enfermedad cardiaca o pulmonar crnica: vacuna anMneumoccica de polisacridos 23 valente (PPS23) a parMr de los 2 aos

Estudio en proceso para atender problemas inmunitarios con Ben Tycho, FH

Caja de herramientas de NIH Solicitud de informacin (RFI) sobre Evaluacin de la funcin neurolgica y conductual
emocional, sensorial y motora: 1) Funcin ejecutiva 2) Velocidad de procesamiento 3) Aprendizaje y memoria 4) Lenguaje 5) Atencin 6) Memoria de trabajo
participacin.

Establecer medidas de la salud y funcin cognitiva,

Se estableci contacto reciente con SCDS para pedir su

Estudios cardiacos / pulmonares y SD

1 Mayor incidencia de PAH en personas con SD en comparacin con la poblacin en general. Debido a las comorbilidades cardiacas y pulmonares que enfrentan las personas con SD, as como a una predisposicin gentica indefinida de esta poblacin a la PAH. 2 La farmacocintica de la morfina en pacientes cardiacos con sndrome de Down durante el perodo posoperatorio Estudio de mejoramiento de la atencin del paciente en la UCIC Este estudio ayudar a comprender mejor en el futuro la farmacogenmica y farmacocintica de los opioides en el SD

1 Equipo Drs Ivy, Adman con su PAH DB Estudio de la UCIC para mejorar el manejo del dolor 2 Directores UCIC e invesMgador Dr. Goot

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (OSA)

Las obstrucciones de la va area producen hipoxia crnica que puede

causar PAH y posibles problemas cardiacos OSA tambin puede contribuir a problemas de comportamiento y aprendizaje La amigdalectoma y adenoidectoma son a menudo la 1 lnea de tratamiento de OSA

Se necesita seguimiento con estudio del sueo, puesto que hasta 25-50%

seguirn teniendo OSA/hipoxemia despus de la ciruga de amgdalas y adenoides, en especial a alMtudes mayores

El historial parental por s solo no idenMca la OSA Estudio propuesto por la Dra. Halbower en SD para dar

seguimiento a su reciente hallazgo que los metabolitos cerebrales alterados en los lbulos frontales se normalizan con tratamiento de la OSA; mejores resultados en pruebas neuropsicolgicas

REGLA DE 7 DE COMORBILIDAD DEL SNDROME DE DOWN: EL 7% OLVIDADO Y SUBDIAGNOSTICADO

Enfermedad celiaca: Presentacin variable; sin embargo,
Book 01
Dr. Liu ; Estudio autoinmune

puede tener consecuencias neurolgicas y conductuales

Convulsiones: Es necesario estar al pendiente. Puesto que

ocurren en 2-10%, es preciso considerar si el nio Mene regresiones de desarrollo/comportamiento
Stern-Goldberg 01 de CincinnaM Childrens DB Dr. Knupp y Benke-- IS DB

Trastorno del espectro de auMsmo/AuMsmo: Es diucil

diagnosMcar o reconocer este doble diagnsMco
Kent 99, Hickey 06 ambos indicaron prevalencia de 7% relacin con CDU,JFK,IDDRC, DS Au:sm Connec:on [new book Woodbine Nov 2012]

Relaciones con los hermanos

Cunningham (1998): Cohorte sndrome de Down Manchester

Conclusiones del estudio de ms de 100 familias a las que se les dio seguimiento desde 1973:
80% de los hermanos de nios con sndrome de Down

tienen una relacin positiva con sus padres y hermano

95% participan en el cuidado de su hermano o

hermana con sndrome de Down

Cuskelly y Gunn (2003)

Conjunto de datos: 54 hermanos de nios con sndrome de Down: Los hermanos de nios con sndrome de Down demuestran ms amabilidad
Los hermanos participan en ms actividades de cuidado Se desmintieron publicaciones anteriores sobre el

prejuicio de gnero; ahora las primognitas o las hermanas mayores no tienen a su cargo una mayor parte de las responsabilidades familiares

 ASPECTOS POSITIVOS DEL SNDROME DE DOWN

PERSONALIDAD:

HABILIDADES SOCIALES, EMPATA, IMITACIN EFECTOS EN LA FAMILIA NDICE DE DIVORCIOS MS BAJO HERMANOS: MS RESPONSABLES, VOLUNTARIAMENTE SE OCUPAN
FORTALEZAS NICAS DE APRENDIZAJE

+PROCESAMIENTO VISUAL Y MEMORIA; MEMORIA A LARGO PLAZO MEJORES RESULTADOS DE CIRUGA CARDIACA EN SD MENOS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CON EL ENVEJECIMIENTO

 RARA VEZ SE OBSERVAN TUMORES SLIDOS

EN SD LA LEUCEMIA [LMA] TIENE MEJORES RESULTADOS INCIDENCIA MUCHO MS BAJA DE CONSUMO DE SUSTANCIAS O MUERTE POR VIOLENCIA Y SUICIDIO