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Anatoma del sistema linftico

Alfredo Luiz Jacomo Aldo Junqueira Rodrigues Jnior

INTRODUCCIN
El sistema linftico transporta la linfa en una nica di reccin; desde los diferentes rganos hasta la base del cuello, iniciando su trayecto en los espacios intersticiales como capilares linfticos (linfticos iniciales), continan en vasos linfticos que alcanzan los troncos y de stos, finalmente, desembocan a la derecha, en el conducto linftico y a la izquierda en el conducto torcico.1 Este sistema recoge los lquidos extravasados de los vasos sanguneos,2 en el espacio intersticial, y los lleva, nuevamente, a la sangre en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia, en ambos lados. A lo largo del trayecto de los vasos linfticos existen grupos com pactos de linfocitos encapsulados, denominados linfo nodos, estas estructuras actan filtrando la linfa y son responsables de la respuesta inmune.3 Los vasos linfticos presentan vlvulas en toda su ex tensin. stas se forman por pliegues de endotelio con algunas fibras de tejido conectivo y musculatura lisa. Las vlvulas se proyectan en el sentido de la corriente linf tica y previenen, de esa forma, el reflujo de la linfa. Y hay, tambin, una vlvula en la desembocadura de los vasos linfticos en las venas, donde estas impiden el re flujo de la sangre para el sistema linftico.1

CAPILARES LINFTICOS (LINFTICOS INICIALES) Y LINFONODOS

Los capilares linfticos acompaan los capilares veno sos, excepto en el sistema nervioso central, en el cartla go, en los huesos, mdula sea, placenta y globo ocular.1 Esos capilares forman los vasos linfticos aferentes, que, a diferencia de las venas, siguen en paralelo hasta alcan zar la porcin cortical del linfonodo. De ste, a travs de su hilo, salen los vasos linfticos eferentes, con un calibre mayor y en menor nmero y que se dirigen, ge neralmente, a otro linfonodo3 (Fig. 961). Los linfonodos varan en nmero y se encuentran ms o menos constantemente en determinadas regio nes del cuerpo. Con frecuencia se disponen en cadenas y varan considerablemente en tamao, pueden alcan zar hasta 2.5 cm de dimetro y generalmente presentan forma ovalada o redondeada. El linfonodo presenta, en uno de los lados, una pe quea depresin, denominada hilo, a travs del cual los vasos sanguneos entran y salen, e incluso, el vaso linf tico eferente tambin abandona el linfonodo por esta depresin, mientras que los vasos linfticos aferentes al canzan varios puntos a lo largo de la superficie convexa del linfonodo (Fig. 961).

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Ciruga Vascular

En relacin con su localizacin, pueden ser super ficiales, y estn en el tejido celular subcutneo, o pro fundos, debajo de la fascia muscular y en las cavidades abdominal y torcica.1 El linfonodo consiste en una aglomeracin de tejido reticuloendotelial revestido por una cpsula de tejido conjuntivo. En su superficie externa, la cpsula se ad hiere al tejido conjuntivo circundante y, as, se mantie ne en posicin. La cpsula consiste de haces bastante compactos de tejido conjuntivo, de fibras elsticas y de algunas fibras musculares lisas. Esta cpsula, en su su perficie interna, proyecta hacia el parnquima trabcu las fibrosas que se extienden hacia el interior del lin fonodo, conduciendo vasos sanguneos y limitando los espacios hacia los folculos linfticos. Los folculos linfticos reciben, generalmente, linfa a travs de un vaso linftico aferente que penetra en el seno subcapsular, sigue a travs de los senos trabecula res y medulares y, finalmente, se filtra en las mallas de esos senos, donde se pueden retener partculas y se pue de enriquecer la linfa en clulas linfoides, as, los vasos linfticos eferentes contienen muchos ms linfocitos que los vasos linfticos aferentes3 (Fig. 961). El linfonodo presenta, bsicamente, dos funciones: 1. En la filtracin de la linfa, donde se pueden retener partculas extraas durante el paso de la linfa y 2. En la produccin celular, una vez que las clulas son de dos tipos principales, linfocitos y plasmocitos, desempean do de esta manera un importante papel inmunolgico.

MIEMBRO SUPERIOR
A semejanza del drenaje venoso de los miembros supe riores, el sistema linftico tambin se divide en superfi cial y profundo o epifascial y subfascial, a causa de sus relaciones con la fascia muscular. As, los vasos linfticos y los linfonodos se denominan de acuerdo con los vasos sanguneos que los acompaan.4 Los vasos linfticos superficiales se localizan en el te jido celular subcutneo y drenan, consecuentemente, la piel, el subcutneo y el periostio de las regiones donde

los huesos estn recubiertos solamente por la piel (Figs. 962 y 963). El drenaje linftico superficial presenta diez corrien tes, as, podemos dividirlas en cuatro en la porcin dis tal (mano y antebrazo) y seis en la porcin proximal (brazo)5 (Cuadro 961). Las corrientes de la porcin distal son dos anteriores y dos posteriores. Las ante riores se denominan corrientes radial anterior y ulnar anterior y las posteriores, radial posterior y ulnar pos terior. Las corrientes de la porcin proximal son: tres anteriores y tres posteriores. Las corrientes anteriores se llaman baslica, prebicipital y ceflica, por presentar relaciones con las venas baslica, ceflica y con el mscu lo bceps braquial, y las posteriores, corrientes postero lateral, posterior y posteromedial (Figs. 962 a 964). El drenaje linftico profundo presenta seis corrien tes, cuatro en la porcin distal (mano y antebrazo) y dos en el brazo (Cuadro 961). Las corrientes de la porcin distal se llaman ulnar profunda, radial profunda, inte rseas anterior y posterior6 (Fig. 965) y las corrientes de la porcin proximal, consecuentes de sus relacio nes con las arterias, se denominan braquial y braquial profunda (Fig. 966). En esas corrientes del miembro superior encontramos dos vas derivativas,5 o sea, que no se dirigen hacia los linfonodos axilares, y s, hacia linfonodos supraclaviculares y subescapular posterior, estas vas ocurren a travs de las corrientes ceflica y posterior. As, se cree que en las escisiones de los linfo nodos axilares, en los casos de cncer de mama, estas vas podran explicar la suplencia del drenaje linftico y, en consecuencia, un menor edema de los miembros. El miembro superior presenta tambin linfonodos superficiales y profundos.5 Los superficiales se encuen
CUADRO 96-1 Corrientes linfticas superficiales y profundas del miembro superior Brazo Baslica Prebicipital Ceflica Postero-lateral Posterior Postero-medial Braquial Profunda Braquial profundo Antebrazo Radial anterior Ulnar anterior Radial posterior Ulnar posterior Radial profundo Intersea anterior Ulnar profunda Intersea posterior

Superficial

Fig. 96-1. Dibujo esquemtico de la arquitectura, de la estructura de los linfonodos y del flujo de la linfa.

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Fig. 96-2. Dibujo esquemtico del miembro superior derecho. Obsrvense las corrientes linfticas superficiales y los linfonodos, vista anterior.

Fig. 96-4. Regin medial del brazo izquierdo de feto. Obsrvense las corrientes linfticas superficiales y linfonodos axilares. Preparacin obtenida con inyeccin intradrmica de masa de Gerota modificada en la regin anterior del antebrazo.

Fig. 96-3. Dibujo esquemtico del miembro superior derecho. Obsrvense las corrientes linfticas superficiales, vista posterior.

Fig. 96-5. Dibujo esquemtico del miembro superior derecho que muestra corrientes linfticas y linfonodos profundos, vista anterior.

tran solamente en el brazo y estn localizados en el sur co deltopectoral (linfonodo deltopectoral) y en el tercio distal del brazo, a lo largo de la vena baslica (linfonodo epitroclear) (Fig. 962 y Cuadro 962).
CUADRO 96-2 Centros linfonodales superficiales y profundos del miembro superior Brazo Superficial Deltopectoral Epitroclear Braquial Antebrazo (Inexistente)

Profundo

Braquial profundo

Radial Intersea anterior Ulnar Intersea posterior

Los linfonodos profundos se localizan tanto en el brazo como en el antebrazo. Los linfonodos del antebra zo se encuentran en el origen de las arterias y se llaman linfonodos radial, ulnar, interseo anterior e interseo posterior, y los linfonodos del brazo, tambin, estn a lo largo de las arterias y se denominan braquial y braquial profundo6 (Figs. 965 y 966 y Cuadro 962). Los linfonodos de la regin axilar se disponen en grupos o centros y reciben la linfa de las siguientes re giones: miembro superior, porcin supraumbilical has ta la clavcula y la regin del dorso,1 excepto la linfa drenada a travs de las vas derivativas e, incluso, Kubik7 (2003) describe, despus de linfadenectomas, posibles vas de drenaje linftico, interaxilar y entre las regiones axilar e inguinal homolateral (Fig. 967). Los linfonodos de la regin axilar se clasifican en: 1. Grupo anterior o pectoral o de la mamaria externa (torcica lateral) se localiza en el borde inferior del

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Fig. 96-6. Dibujo esquemtico del miembro superior derecho que muestra corrientes linfticas y linfonodos profundos, vista anterior.

Fig. 96-7. reas de drenaje y vertientes linfticas. Las flechas indican posibles vas de drenaje despus de linfadenectomas.

Fig. 96-8. Dibujo esquemtico de la regin axilar que muestra los grupos linfonodales.

msculo pectoral mayor y se relaciona con la arteria torcica lateral y recibe la linfa de las porciones late ral de la mama y supraumbilical; 2. Grupo posterior o subescapular se localiza anteriormente al msculo y a lo largo de los vasos subescapulares y recibe el drenaje linftico de la regin del dorso; 3. Grupo lateral o de los vasos axilares se localiza anterior, posterior, superior e inferior a los vasos axilares y recibe la linfa del miembro superior con excepcin de las vas derivativas; 4. Grupo intermedio o central, est medialmente en relacin con el grupo lateral, tambin a lo largo de los vasos axilares y recibe el drenaje a travs de los vasos linfticos efe rentes de los grupos anteriormente citados; y 5. Grupo medial o apical est localizado medialmente al msculo pectoral menor, y recibe el drenaje linftico de los va sos eferentes del grupo intermedio o central y forma el tronco subclavio que desemboca a la derecha en el con ducto linftico y a la izquierda en el conducto torcico (Figs. 964 y 968 y Cuadro 963).

CUADRO 96-3 Centro linfonodal de la regin axilar Grupo anterior o mamaria externa Grupo posterior o subescapular Regin axilar Grupo lateral o de los vasos axilares Grupo intermedio o central Grupo medial o apical

MIEMBRO INFERIOR
El sistema linftico de los miembros inferiores tambin se divide en superficial y profundo o epifascial y subfas cial. Los vasos linfticos y los linfonodos se denominan de acuerdo con los vasos sanguneos que los acompaan, y la cantidad de vasos colectores y linfonodos superficia les es mayor que sus correspondientes subfasciales.4 El drenaje linftico superficial presenta seis corrien tes linfticas, de las cuales dos son distales (pie y pierna) y cuatro son proximales (muslo)8 (Cuadro 964). Las co

rrientes del pie y de la pierna se denominan safena mag na o anteromedial de la pierna y safena parva o poste rolateral de la pierna (Figs. 969 y 9610). La corriente anteromedial de la pierna se origina en el pie y acom paa la vena safena magna cranealmente y la corriente posterolateral de la pierna tambin se origina en el pie y acompaa la vena safena parva hasta la fosa popltea.9 Las corrientes linfticas del muslo se dividen en anterio res y posteriores. Las anteriores se llaman corrientes de la safena magna o anteromedial del muslo, siendo sta, una continuacin de la corriente anteromedial de la pierna despus de alcanzar el cndilo medial del fmur y la corriente de la safena accesoria lateral o antero lateral del muslo, y las posteriores, corrientes postero lateral y posteromedial del muslo (Figs. 969 y 9610). La corriente anterolateral del muslo, a diferencia de la safena magna, tiene origen en el muslo, as que no hay una continuacin de la pierna y presenta un trayecto ascendente y medial. Gracias a la ntima relacin entre la vena safena magna y las corrientes linfticas antero