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Studentische Aufnahmedokumentation

Patientin untersucht am erstellt am von Betreuerin Fr. H. geb.: 1958 14.01.2005 14./15.01.2005 M.T., Tel., Email Fr. Dr. K. F. / Neurologie Station 10a

Kurzzusammenfassung
Die 46-jhrige Patientin wurde von ihrem niedergelassenen Neurologen bei V.a. auf ein medikamenteninduziertes Hirnorganisches Psychosyndrom zur Optimierung bzw. Neueinstellung ihrer antikonvulsiven Therapie einer bekannten komplex fokalen Epilepsie mit rezidivierenden Grands mauxEreignissen berwiesen, da unter der momentanen antiepileptischen Therapie fr die berufsttige Patientin sehr belastende Nebenwirkungen bestehen.

Vergangene Krankheitsgeschichte
Die Patientin war erstmals im Jahre 1989 auf Arbeit ohne Vorzeichen kollabiert und kurzzeitig bewusstlos gewesen. Bei Eintreffen des Notarztes war sie laut eigenen Angaben wieder voll bei Bewusstsein und hatte ihre Arbeit wieder aufgenommen. Vom Hausarzt wurde sie damals zum Neurologen berwiesen, da der Verdacht eines Anfallsleiden bestand. Diese Vermutung konnte durch ein aufflliges EEG erhrtet und die Diagnose einer komplex fokalen Epilepsie gestellt werden, weshalb sie eine Kombinationstherapie mit Valproat und Carbamazepin erhielt. Diese Medikation bestand ber 10 Jahre, in denen die Patientin nur nach Dosiserhhungen Nebenwirkungen in Form von Benommenheit und zunehmenden Gedchtnisstrungen beklagte. Deshalb wurde 2000 Carbamazepin ausgeschlichen und eine Monotherapie mit Valproat fortgesetzt unter der die Patientin anfallsfrei war. Jedoch stellten sich zunehmend ein Haltetremor an beiden Hnden und Fssen sowie erneut Konzentrations- und Gedchtnisschwchen ein. Nach einem Grand mal-Ereigniss im Januar 2004 erfolgte die Umstellung auf Lamotrigin, welches die Patientin nach eigenen Angaben sehr gut vertrug, bis pltzlich extremer Juckreiz im gesamten Bauchbereich auftrat. Dieser konnte laut Patientin mit Akkupunktur erfolgreich behandelt werden. Bei Verdacht der Unvertrglichkeit von Lamotrigin wurde die Patientin im September 2004 auf Levetiracetam umgestellt.

Aktuelle Krankheitsgeschichte
Nach Umstellung von Lamotrigin auf Levetiracetam im September 2004 stellen sich ab Dezember 2004 Parsthesien in Form von dauerhaftem Brennen unter der Haut v.a. vom Schulterbereich in Rcken und Arme ausstrahlend sowie an beiden Oberschenkeln ein, welche laut Patientin durch psychische Belastungssituationen und Stress getriggert werden. Ein Exanthem bestand/besteht nicht.

Frhere Krankheiten und Operationen


als Kind: 1965: 1985 ff: Tonsillektomie Ileus-OP operative Korrektur einer Septumdeviation mit anschlieender Komplikation der Einziehungen und Verlust der ursprnglichen Form der ueren Nase und Verlegung der Trnenwege mit Stenosierung Rekonstruktion der knchernen Nase mit einem costalen Knochentransplantat zudem 2 OPs zur Rekanalisation der verlegten abfhrenden Trnenwege HE nach starken Dauerblutungen und mehrmaliger Abrasio

1988:

chronische NNH-Entzndung Nasensalbe (Nisita)

bekannte asymptomatische Hypotonie, bis vor 5 Jahren medikaments behandelt


Medikation
Levetiracetam 1000mg (Keppra) 1-0-1-0

Allergien
V.a. Lamotrigin-Unvertrglichkeit

Systemberblick
keine kardiopulmonalen Insuffizienzzeichen chron. NNH-Entzndung nach mehreren OPs (s.o.)

Sozialanamnese
Beruf: Mechanikerin Familienstand: geschieden seit 1980, keine Kinder, lebt mit Vater im Haus Nikotin: neg. Alkohol: 3 Flaschen Bier / Woche Drogen: keine Sexualanamnese:keine feste Partnerschaft, keine frheren Sexualkrankheiten

Vegetative Anamnese
Gewicht: Gre: Appetit/Durst: Schlaf: Miktion/Defkation: 54 kg, konstant 161 cm BMI: 20,8 reduziert gut, kein Nachtschwei regelrecht

Familienanamnese
Vater: Kolitis ulcerosa Mutter: metastasierendes Mamma-Ca 2002 Groeltern: Grovater Apoplex Geschwister: 1 Schwester, gesund

Sonstiges
Epilepsieanamnese in Bezug auf Schwangerschaft der Mutter, Geburt, frhkindliche Entwicklung, schulischen und beruflichen Werdegang unauffllig; keine Fieberkrmpfe und Traumen in Kindheit bekannt; Familienanamnese ebenfalls unauffllig

Krperliche Untersuchung
Allgemein
Normosome, leicht vorgealterte Patientin ohne wesentliche Beeintrchtigung in etwas reduziertem Allgemeinund Ernhrungszustand.

Vitalparameter
RR (links): 105/75, 78 f /min, 19 AF /min, Temp: 36,3 C axillr (nach Kurve)

Haut
auffallend blasses Hautkolorit; keine zervikale, axillre oder inguinale Lymhadenopathie.

Kopf/Hals
aktiv und passiv frei beweglich; NNH nicht klopf- und druckschmerzhaft; Sattelnase nach mehrmaliger OP mit Narben an beiden Nasenflgeln; Augen und Konjunktiven nicht gertet; Gebiss saniert; Rachenring reizlos; Zunge und Schleimhute feucht Schilddrse normal gro, ohne Knoten und schluckverschieblich tastbar; keine Halsvenenstauung

Herz
perkutorisch und auskultatorisch unauffllig; Herztne leise, rhythmisch und rein; keine fortgeleiteten Karotidengerusche

Kreislauf
alle Pulse tastbar; kein Pulsdefizit; keine Extremittendeme

Thorax / Lunge
symmetrisch und seitengleich beatmet; Mammae unauffllig Lungengrenzen im Normbereich; gut atemverschieblich; sonorer Klopfschall bei reiner VA

Abdomen
Bauchdecke weich, nicht geblht; kein DS, keine Abwehrspannung und patholog. Resistenzen; Peristaltik in allen Quadranten normal; Leber und Milz nicht tastbar; Nierenlager frei; Narben: rechts subcostal (Rhinoplastik), suprapubisch (HE) und links inguinal senkrecht (Ileus-OP)

Wirbelsule
aktiv und passiv frei beweglich; nicht klopfschmerzhaft; kein Stauchungsschmerz

Neurologisch allgemein
kein Meningismus; kein Kalottenklopfschmerz; NAP frei

Hirnnerven
I II nicht geprft, laut Patientin leichte Hyposmie seit Nasen-OP Visus normal Gesichtsfelder fingerperimetrisch unauffllig Pupillen isokor 4mm mit prompter direkter und indirekter Lichtreaktion Swinging-flashlight-Test: o.B. Fundus: nicht geprft III,IV,VI Blickfolge flssig; keine Okulomotorikstrung; kein Nystagmus; keine Diplopie. V Oberflchensensibilitt intakt motorisch intakt (Masseter- und Kornealreflex regelrecht) VII mimische Muskulatur seitengleich intakt; keine Geschmacksstrung VIII Hrvermgen bei Fingerreiben rechts = links Weber: Lateralisation nach links; Rinne: bds. Luftleitung > Knochenleitung V.a. Schallempfindungsstrung rechts IX/X Wrgereflex und Hustenreflex intakt; Gaumenbgen symmetrisch XI Kopfwendung: 5/5 bds. Schulterhebung: 5/5 bds. XII symmetrisch

Stand/Gang
Stand sicher ohne Fallneigung; Zehen-, Hacken-, Seiltnzergang und stand ohne Ataxie; Romberg negativ, allenfalls leichtes Schwanken

Motorik
Arm- und Beinhalteversuch ohne Absinken, Gegensteuern und Pronation Motorik: grobe Kraft allseits 5/5 MER rege und seitengleich; keine Pyramidenbahnzeichen Tonus: seitengleich regelrechter Muskeltonus Muskeltrophik: keine Atrophien; keine Faszikulationen

Sensibilitt
Pallsthesie: leichte distal betonte Pallhypsthesie der UE (bimalleolr 5/8, Tub.tibiae 6/8) Propriozeption: normal und seitengleich, OE = UE Oberflchensensibilitt: spitz/stumpf-Diskrimination sowohl OE als auch UE deutl. beeintr. Thermsthesie/Algesie: intakt und symmetrisch

Feinmotorik/Koordination
Feinmotorik OE und UE altersgerecht trotz leichter Bradydiadochokinese links. Finger-Nase- und Knie-HackeVersuch bds. flssig; keine Rumpfataxie; sitzstabil

Sprache
Keine Dysarthrie; keine Aphasie.

Neuropsychologischer Status / Mentation


Mini mental state test: nicht getestet Vigilanz: wach und klar; zeitlich und rumlich voll orientiert Kognitive Defizite: laut Patientin deutl. Konzentrations- und Gedchtnisstrungen in Kurzund Langzeitgedchtnis keine inhaltlichen und formalen Denkstrungen Antriebsstrungen: laut Patientin seit Beginn der Levetiracetam-Einnahme sehr schlapp und antreibslos Psychomotorik: insgesamt deutlich verlangsamt Stimmung: affektverflacht und wenig schwingungsfhig; kein Anhalt fr Suizidalitt

Bisherige Diagnostik
ambulantes BB vom 05.01.2005 unauffllig ambulantes EEG vom 07.01.2005: herdfrmige Seitenbetonung re occipito-temporo-basal bei passageren subkortikalen Theta-Delta-Verlangsamungen Routinelabor vom 14.01.2005: geringgradige Leukopenie (3,6 Mio./ml); sonst unauffllig ansonsten keine bisherige Diagnostik, da Aufnahme erst am Vortag

Bisherige Therapie
keine spezifische Therapie der angegebenen Beschwerden

Einschtzung
46-jhrige Patientin mit bekannter komplex fokaler Epilepsie und seltenen Grands maux-Anfllen bei V.a. kortikale Dysplasien re frontoparietal und V.a Hippokampussklerose re mit brennenden Parsthesien und deutlichen Gedchtnis- und Konzentrationsschwchen sowie Antriebsstrungen als mgliche Nebenwirkungen der im September 2004 auf Levetiracetam umgestellten antikonvulsiven Therapie

Differentialdiagnosen
Polyneuropathie metabolisch: diabetisch pro: Mdigkeit, Abgeschlagenheit, Brennen = Pruritis? contra: bisher kein Anhalt fr Diabetes mellitus Diagnostik: BZ-Tagesprofil, ggf. OGTT akute hepatische Porphyrie contra: keine vizerale Symptomatik, ... Diagnostik: Konzentration -ALA und Phorphobilinogen in Plasma und Urin chron. inflamm.demyelinisierende PNP Postzosterneuralgie contra: keine Erstmanifestation mit Blschenbildung atypische Verteilung der Parsthesien Diagnostik: VZV-AK-Nachweis bzw. PCR alkoholische PNP contra: anamnestisch kein Anhalt Diagnostik: ? Guillain-Barr-Syndrom contra : untypisches Verteilungsmuster der Parsthesien keine Paresen Diagnostik: Anamnese, NLG, EMG, LP, Nervenbiopsie

autoimmunologisch: infektis:

nutritiv: idiopathisch:

psychogen dissoziative Sensibilitts- und Empfindungsstrung Diagnostik: genaue Lokalisation der Parsthesien; dermatomgebunden ja/nein psychologisches bzw. psychiatrisches Konsil dysthyme Verstimmung pro: Antriebslosigkeit, Affektverflachung, Konzentration und Gedchnis , krperliche Missempfindungen Diagnostik: Ausschluss organischer Ursachen, Testung (HAMD-Score) psychologisches bzw. psychiatrisches Konsil

Diagnostik

BZ-Tagesprofil und ggf. OGTT zum Ausschluss einer diabetischen Polyneuropathie Durchfhrung Hamilton Depression Scale, ggf. psychologisches / psychiatrisches Konsil Versuch der genauen Lokalisation / des genauen Verlaufes der Parsthesien

Therapie
Umstellung der medikamentsen Therapie auf ein noch nicht verwendetes Antikonvulsivum der 2. Wahl Oxcarbazepin oder Topiramat ? Aufgrund des fr diese Patientin deutlich ungnstigeren Nebenwirkungsspektrums von Topiramat (Schlfrigkeit, Mattigkeit, kognitive NW wie verlangsamtes Denken, Parsthesien) Bevorzugung von Oxcarbazepin: initial 2x 300mg/d, (rasche) Dosissteigerung (300-600 mg/Wo.) nach klinischer Wirkung auf eine Erhaltungsdosis zwischen 600-2400mg/d Cave: Gefahr einer Hyponatrimie als NW; deshalb zu Beginn regelmige Na+-Kontrollen, ggf. kochsalzreiche Kost Aufklrung ber weitere mgl. NW (rel. hufig: Schwindel, belkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Doppelbilder / seltener: Arrhythmien, Akne, Allopezie, Exantheme)

Weitere Einschtzung und Plan nach Organsystemen


Herz-Kreislauf / Pulmo

asymptomatische Beeintrchtigung

Hypotonie,

ansonsten

keine

Anhalte

fr

kardiopulmonale

Elektrolyte zu Beginn regelmige Na+-Kontrollen Andere Systeme

erwge HNO-Konsil (V.a. Schallempfindungsstrung re;


Ernhrung normal; bei Hyponatrimie kochsalzreiche Kost Flssigkeit Ziel: mind. 1,5-2 l/d Zugnge z.Zt. kein i.v.-Zugang; kein DK

bekannte chron. Sinusitis)

Prophylaxe Patientin mobil Thromboseprophylaxe nicht ntig Reanimation keine Einschrnkung Procedere nach Ausschluss anderer Ursachen fr die aufgetretenen Parsthesien und kognitiven Defizite stationre Neueinstellung der antikonvulsiven Therpie mit anschlieender ambulanter Betreuung durch ihren niedergelassenen Neurologen; anfnglich regelmige Na+-Kontrollen durch den HA

Unterschrift