Necessidade e Necessidades

Revisitando o seu uso em enfermagem

Joaquim Coelho Rosa, Filsofo, Doutor em Filosofia, Investigador da ui&de Marta Lima Basto, Enfermeira, Doutor em Psicologia Social, Investigadora da ui&de e Membro da Comisso Cientfica do Doutoramento em Enfermagem da Universidade de Lisboa

A clarificao conceptual parte integrante do processo de desenvolvimento de uma disciplina. O termo necessidades tem sido muito utilizado, e talvez abusado, em enfermagem. Neste artigo, discute-se a utilizao do termo e apresentam-se os conceitos de necessrio, necessidade e necessidades, numa perspectiva filosfica, nomeadamente aristotlica. Analisam-se os significados que tm sido dados a necessidades no mbito da teorizao de Enfermagem e do discurso profissional, levantando-se alguns provveis factores intervenientes. Contextualiza-se, no tempo e no desenvolvimento terico de Enfermagem, o conceito de necessidades e apontam-se exageros. Prope-se um conceito de necessidades, considerando como central na determinao dos cuidados necessrios, a pessoa cuidada.

Palavras-chave: necessidade, necessidades, enfermagem, cliente de enfermagem

desenvolvimento

terico

em

Conceptual clarification is part of the development process of a discipline. In Nursing, the word needs has been extensively used and maybe abused. The present article discusses the use of the word and the concepts necessary, need and needs from a philosophical perspective, namely aristotelic. Means of needs used in nursing theorization are analysed as well as in the professional discourse. Probable intervening factors are identified. The concept needs is contextualized according to time and stage of nursing theoretical development and exaggerations are pointed out. A concept of needs is proposed, considering the person cared for as central in determining the necessary care.

Keywords: need, needs, theoretical development in nursing, nursing client

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Necessidade e Necessidades: Revisitando o seu uso em Enfermagem

INTRODUO
A construo duma disciplina do conhecimento passa pela teorizao e esta depende da clarificao conceptual. Este artigo surgiu de reflexes tericas que, ao longo dos anos, temos vindo a fazer, com a preocupao de clarificar conceitos estruturantes da disciplina Enfermagem. Colocamo-os num quadro compreensivo da existncia humana. Temo-nos deparado com o que nos parece uma utilizao frequente, nem sempre com o mesmo sentido e por vezes abusiva, do termo necessidades, quando referido clarificao do cuidar de enfermagem. No notamos a mesma nfase nos discursos de outros profissionais da sade ou da educao. E perguntamonos: porqu? Qual o significado de necessidade e de necessidades? As necessidades esto l, existem, mas o significado que lhes damos tem variado? O que leva tantos enfermeiros a terem como foco de ateno as necessidades dos clientes de quem cuidam? Porque ser que os enfermeiros parecem sentir-se atrados por este termo? Sempre foi assim? Tem havido evoluo no pensamento de enfermagem? Com este artigo pretendemos explicitar as nossas reflexes sobre o conceito e a sua utilizao. Est organizado em duas partes. A primeira, reflecte uma perspectiva filosfica do conceito e aponta para o abuso da utilizao do termo. A segunda uma reflexo sobre o lugar do termo e do conceito de necessidades no desenvolvimento da disciplina Enfermagem. A concluso prope um ponto de situao provisrio e coloca algumas hipteses consequentes.

I PARTE - NECESSIDADE E NECESSIDADES necessrio clarificar necessidade

Os termos necessidade e necessidades so correntemente utilizados com sentidos que nos parecem bastante bvios. Suficientemente bvios, em todo o caso, para, comummente, no serem objecto de interrogao nem de querela. Podero surgir discrepncias quanto extenso do conceito, raramente quanto sua compreenso. Com efeito, haver quem considere, por exemplo, que, hoje em dia, ter um telemvel uma necessidade. E, no entanto, h quem viva muito bem sem ele e no lhe sinta de todo a falta. Mesmo no que respeita a coisas tidas como mais importantes para a vida, o que se considera necessrio manifestamente, e por paradoxal que parea, relativo. Ser necessrio passar frias fora da morada habitual? Depende; h muita gente que pensa que no e que no o quer fazer, mesmo podendo faz-lo. necessrio ter um tecto sob o qual habitar? Depende; h muitos semabrigo que o so de livre vontade. Cada um por si toma, muitas vezes, como necessrio numa certa circunstncia aquilo que, noutra circunstncia, lhe parecer relativo. O rol das discrepncias quanto extenso do necessrio infinito, o que torna evidente que, no seu uso corrente, o termo e o conceito se tornam muito relativos. O que surpreende que a compreenso do termo e do conceito seja pacfica, pois seria normal que, sendo to contingente a extenso, a prpria compreenso ficasse indecisa. Ora, apesar desta indeciso conceptual, os termos no so comuns apenas no uso corrente: correm tambm naturalmente no discurso cientfico. Fala-se de necessidades econmicas, de necessidades sociais, de necessidades fsicas, de necessidades afectivas, de necessidades educacionais, etc. Da a fulanizar as necessidades um passo simples: as necessidades dos mais desfavorecidos, as dos cidados, as dos doentes, as dos alunos... Fulanizam-se mesmo sujeitos de necessidades outrora impensveis, como, por exemplo, as necessidades do mercado. So vrias e, muitas vezes, graves as consequncias deste uso indiscriminado dos termos necessidade e necessidades. A mais imediata, qui a mais grave, que, a reboque da incompreenso dos conceitos, tornados lugares-comuns, de necessrio e de necessidade, fica (necessariamente) indeciso, e sem sequer solicitar compreenso, o que, emprica e teoreticamente, seria mais necessrio: a extenso e a compreenso do, a cada caso, sujeito da necessidade. Todos se consideram suficientemente habilitados e esclarecidos para nem sequer clarificarem o que entendem por sociais, econmicas, fsicas e, menos ainda, quem so os alunos, os doentes, os mais desfavorecidos. Uma recente disciplina cientfica como a Enfermagem no escapa a esta suposta normalidade.

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As necessidades andam para aqui e para acol ao sabor de teses, artigos, opinies, prticas, formaes e tudo o mais: necessidades de sade, necessidades do doente, necessidades dos profissionais... As necessidades, nestas cincias que usam o termo como lugar-comum, so mesmo transversais a elas todas: as necessidades de educao/formao esparramam-se para a economia, para o servio social, para a poltica, para a enfermagem; as necessidades do mercado idem; as necessidades sociais aspas; as necessidades de sade pegam nas outras todas. Ora, para pensar cientificamente, a primeira necessidade, lgica e cronolgica, ser pensar a prpria necessidade e o que, em cada disciplina cientfica, o necessrio que confere substncia de sentido ao termo necessidade. O que necessidade?; e necessidades?; estas limitamse a ser o plural daquela?; que nexos, empricos e teorticos tecem com o necessrio em cada cincia? No por acaso que as disciplinas cientficas mais antigas, como a Filosofia, a Fsica, as Matemticas e mesmo o Direito, no enfrentam esta questo. O conceito e, por conseguinte, o termo necessidade esto nelas bem estabelecidos, em parte pelo peso da histria que lhes deu corpo de acontecimento, em parte pela sua contemporaneidade com a fundao da prpria actividade cientfica, nascida sob o signo da procura dum necessrio que fundamentasse a possibilidade de formular juzos de necessidade, isto , de valor universal. Ser possvel encontrar algum sentido comum no termo e no conceito de necessidade tais quais so utilizados nessas disciplinas mais antigas? Se sim, ser esse sentido passvel de ser transposto para as disciplinas cientficas mais recentes? E, se o for, de que modo e at que ponto? E quais as consequncias conceptuais (no meramente terminolgicas) que da adviro, quer na compreenso teortica, quer na realizao emprica dessas disciplinas? Neste texto, mostra-se que, nas disciplinas cientficas mais antigas, o significado dos termos e dos conceitos necessidade e necessrio , para todas, o mesmo, determinadamente aquele que recolheram na epistemologia aristotlica. Pretende-se mostrar tambm que esse significado pode ser transposto para outras disciplinas cientficas, nomeadamente para a Enfermagem, e que essa transposio mesmo uma necessidade cientfica, condio sine qua non para a cientificidade da Enfermagem. Pretende-se mostrar ainda que a reconceptualizao de necessidade e de necessrio no campo axiomtico da Enfermagem permite trazer um importante contributo prpria Cincia em geral.

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Necessidade o que est sendo

necessidade que o-que-est-sendo seja enquanto est-sendo e que o-que-no-est-sendo no seja enquanto no est-sendo1.

Est-sendo traduz o grego n, particpio presente do verbo ser, estar. O particpio presente , simultaneamente, uma forma verbal e nominal, um verbo e um substantivo. Esta compreenso substantiva do verbo essencial em cincia: podemos fazer cincia porque alguma coisa ou algum acontecimento se nos mostram no seu exerccio de estar-sendo essa coisa, ou de estar-sendo (estar acontecendo) daquela maneira. O simples uso do particpio presente evidencia no apenas uma certa aco mas a prpria coisa ou acontecimento que est em aco: s podemos dizer que estsendo o que for algo manifesto; est-sendo o-que (t) est-sendo (n). Em lngua portuguesa, a traduo de t n poderia, muito correctamente, ser apenas o ente, desde que se entenda que o ente (substantivo) ente precisamente porque est-sendo (em aco)2. O verbo ser to universal e indeterminado que pode dificultar a compreenso do que aqui est em causa. Tomemos, ento, um exemplo do prprio Aristteles para ilustrar esta conivncia activa e nominal, verbal e substantiva, do particpio presente: pois no difere em nada dizer o homem

1 ARISTTELES, De Interpretatione, 9, 19 a 23-24. A traduo dos textos de Aristteles da responsabilidade do autor, feita directamente do grego. 2 Tambm se poderia utilizar ente/sendo, tornando explcito que, em tudo o que consideramos e referimos, h algo sendo.

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passeia e o homem est passeando3. , neste exemplo, evidente que qualquer acontecimento que tenhamos presente (passeia) , enquanto tal, compreensvel e narrvel (no difere em nada) como particpio presente (est passeando), isto , como algo que est realmente acontecendo, como participao efectiva em ser, como efectivamente sendo4. O termo ente, que usamos correntemente, mesmo sem o sentido tcnico da Filosofia, e o termo sendo so, respectivamente, a forma substantiva e a forma verbal do particpio presente do verbo ser. Ente e sendo so os dois termos que, em lngua portuguesa, traduzem o termo nico e a unidade/identidade que vigora na compreenso grega (n) e que ainda se mantinha na compreenso latina (ens). Este desenvolvimento sobre o ente/sendo no um preciosismo tcnico e dispensvel. Muito pelo contrrio, sem esta explicitao perder-se-ia algo essencial, a saber, que tudo o que, de alguma forma, existe e acontece s se nos manifesta como dualidade: algo, substantivamente determinado e identificvel, precisamente por (no apesar de) estar em processo (actualmente instvel e movente) de ir acontecendo. Simultaneamente e no mesmo processo, ser tornar-se: tudo determinado pelo operar e pelo poder-ser5. Conhecer uma coisa , na prtica, examinar, compreender e explicar como ela funciona. Estas compreenses so importantes para facultar um modelo genrico de como as coisas so e de como devemos compreend-las e narr-las em discurso, cientfico ou no. As coisas so o que so, mas no absolutamente: so sob a forma de ir sendo. Por muito paradoxal que parea, a concluso inevitvel: as coisas so, necessariamente, aquilo que so; mas no era necessrio que tivessem vindo a ser o que e como vieram a ser. Tendo acontecido, so necessrias, mas era relativo que tivessem vindo a acontecer e a acontecer daquela maneira e no de outra: o necessrio vem do relativo e acontece nele! Esta compreenso do necessrio a que Aristteles estabelece na sua epistemologia. O movimento de tudo em si mesmo6 irrecusvel, pois constitutivo da prpria natureza manifesta (physis) do mundo em que estamos. As coisas (substantivas, suposto, sujeito, matria7) so sendo (vo acontecendo com o que lhes acontece, consoante as possibilidades daquilo que so). Esta relatividade necessria e sobre ela que se funda a prpria cincia e a teoria da cincia. Podemos perceb-la facilmente com dois exemplos do prprio Aristteles para os dois tipos de casos com que nos podemos deparar. Por exemplo, uma serra no pode ser feita de madeira [] pois ningum far uma serra de madeira ou de l8. Nem todos os acontecimentos podem acontecer a todos os sujeitos. H acontecimentos que, necessariamente, esto vedados a certos entes, em virtude daquilo mesmo que eles j so. A necessidade, neste caso, decisiva: comanda, por assim dizer negativamente, aquilo que uma coisa no pode ser. escusado colocar um humano, descalo, dentro de um vaso, com boa terra e bem adubada: necessariamente nunca dar flor. Mas esta necessidade no comanda positivamente aquilo que uma coisa tem que ser. Excludos necessariamente certos acontecimentos (por outras palavras, se acontecessem a um e/
3 ARISTTELES, De Interpretatione, 12, 21 b, 9-10. 4 A lngua portuguesa no permite o uso de expresses como passeante ou passeando, o que, mesmo que fosse possvel, introduziria uma diferena que no existe em grego, que a diferena de grafia da forma verbal e da forma nominal. Em francs, por exemplo, essa identidade grfica , por vezes, perceptvel: passant (passando) uma forma verbal e, precedida de artigo, le passant (aquele que passa, o transeunte), uma forma nominal (Coelho-Rosa, Joaquim, Lgica e Metafsica em Aristteles. Introduo lgica sapiencial, dissertao de doutoramento, Faculdade de Filosofia, Universidade Catlica Portuguesa, Braga, 1991, p. 42, nota 7). 5 ARISTTELES, Poltica, I, 2, 1253 a 23. No caso dos humanos, concretamente, ser si mesmo , e no seno, tornar-se si mesmo. 6 Est inteiramente fora do objecto deste texto o tema do movimento (metabol) em Aristteles e das suas diferentes formas. Para o que aqui est em causa, basta este sentido que acaba de ser formulado: o devir de tudo em si mesmo enquanto si mesmo (gnesis) que, com muita frequncia, Aristteles coloca de tal maneira como primeiro, prioritrio e matriz das outras formas de metabol, que o usa mesmo em vez deste. 7 Tambm no possvel desenvolver aqui o tema da matria aristotlica. Assuma-se aqui apenas aquele sentido primeiro de matria, que se verifica e se reitera em todos os outros sentidos, de suposto a partir do qual e sobre o qual tudo acontece. 8 ARISTTELES, Metafsica, H, 1044 a 28-29.

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ou num ente que no os suporta tais acontecimentos destru-lo-iam), sobram para esse mesmo ente muitos outros acontecimentos possveis: a partir de um humano, descalo, dentro de um vaso, com boa terra e bem adubada, engendrar uma valente constipao; ou, num exemplo de Aristteles, a partir da madeira, [engendrar] uma arca e uma cama9. Estas duas possibilidades da mesma coisa (no caso, aquele pedao de madeira) podem, porm, ser alternativas, de tal modo que, se uma se realizar, a outra deixa de ser possvel. Isso pode depender da prpria coisa, do prprio pedao de madeira: pode no ser em quantidade suficiente para fazer uma cama e uma arca. Por conseguinte, realizada uma possibilidade do pedao de madeira (por exemplo, a arca), fica necessariamente arredada de vir a ser a outra possibilidade do mesmo pedao de madeira (ser uma cama). A necessidade aparece aqui de uma forma diferente. Feita a arca, o pedao de madeira deixou de ser um pedao de madeira e passou a ser uma arca. Necessariamente, agora, o que est sendo uma arca e deixou de existir o pedao de madeira: necessidade que o-que-est-sendo seja enquanto est-sendo (a arca) e, consequentemente, [necessidade ] que o-que-no-estsendo no seja enquanto no est-sendo (a cama, num sentido, o pedao de madeira originrio, noutro sentido). Por sua vez, a arca, pois a coisa agora ela, passvel de vrias possibilidades: guardar roupas, guardar jias, guardar livros, guardar gneros, etc. Algumas destas possibilidades so compossveis, outras so alternativas: no haver grandes inconvenientes em guardar as jias ou os livros com as roupas; mas j no seria muito conveniente guardar as roupas com chourios ou com queijo de ovelha. Distinguir estes dois sentidos da necessidade , teortica e empiricamente, cientificamente determinante, sob pena de errar gravemente, quer de um ponto de vista cientfico quer de um ponto de vista pragmtico e profissional. Pois no o mesmo que o-que-est-sendo seja, enquanto estsendo, necessariamente e que [o-que-est-sendo] seja, de forma absoluta, necessariamente10. Que, aqui e agora, a presente sendo, seja necessrio, evidente; mas que fosse necessrio antes disso, est longe de ser evidente. Antes, era um possvel entre outros possveis, no necessrio11.

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Ateno utilizao do termo

Emprica e teoreticamente, o nosso discurso situa-se, sempre e s, no plano do necessrio/ relativo. Nenhum estar-sendo definitivo e, por conseguinte, nunca pode ser definido absoluta e necessariamente, nem dele podemos formular um juzo absoluta e necessariamente definitrio. Definir algo absoluta e necessariamente supe que esse algo deixou de estar-sendo, acabou, morreu. Os prprios juzos cientficos so juzos de necessidade sui generis, no juzos absolutos de necessidade absoluta. Se no fosse assim, a Cincia j teria acabado h muito12. Quando falamos de necessrio e de necessidade, apenas podemos, honesta e rigorosamente, estar a falar do que melhor ou mais possvel num certo momento e circunstncia. O-que-est-sendo (t n) , como atrs se dizia, inevitvel e manifestamente, dual: (aqui e agora) aquilo que pde-ser e, no que (aqui e agora) est-a-poder-ser, joga o que poder-vir-a-ser. O presente, o aqui e agora (e isso , na verdade, o-que-est-sendo, o necessrio), um possvel que realiza o trnsito, a passagem, entre dois possveis: o que foi e o que, eventualmente, ser. A dualidade de o-que-est-sendo a dualidade prpria do possvel presente: , por um lado,

9 ARISTTELES, Metafsica, H, 4, 1044 a 25-27. 10 ARISTTELES, De Interpretatione, 9, 19 a 25-26. 11 Teoreticamente, possvel e racionalmente legtimo admitir, como um terceiro sentido, o conceito de absolutamente necessrio, quer em termos lgicos quer em termos cientficos. Em termos lgicos, absolutamente necessrio dizer que necessidade que o-que-est-sendo seja enquanto est-sendo e que o-que-no-est-sendo no seja enquanto no est-sendo. Em termos cientficos, absolutamente necessrio dizer que h um princpio do devir e do tempo, chame-se-lhe deus, big bang ou o que se quiser. Este sentido, porm, para ser tratado em Lgica ou Fsica/Metafsica e no interessa desenvolv-lo neste texto. 12 O facto de no podermos formular juzos absolutos de necessidade absoluta tem levado alguns autores (no necessariamente pensadores rigorosos, muito pelo contrrio, mesmo quando gozam de renome) a defender sofisticamente que, no permitindo certezas absolutas, a Cincia nos deixa, emprica e/ou teoreticamente, na incerteza. um absoluto disparate: a Cincia permite-nos, a cada momento, formular aquelas que podem e devem ser consideradas as melhores certezas possveis. As melhores certezas possveis so certezas, no so incertezas. Se a Cincia formulasse certezas absolutas j no seria cincia.

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reiterao de o-que-j-vinha-sendo13; por outro lado, abertura doque-poder-vir-a-ser. Aristteles explicita, com inteira clareza, esta dualidade:
o potente [t dynatn], pois, no dito absolutamente: mas, por um lado, verdadeiro como estando em acto [energea], por exemplo o que passeia porque passeia e, em geral, o potente porque j em acto aquilo que dito poder ser; por outro lado, porque poderia estar em acto, como passvel [dynatn] de passear porque poderia passear14.

Assim compreendido, o-que-est-sendo (seja l o que for) torna-se-nos quase visvel na sua estrutura ontolgica: a ser potente segue-se ser passvel e este reciproca-se com aquele15: necessariamente o ente/sendo as suas potencialidades; exercer as suas potencialidades a verdadeira necessidade do ente/sendo. Mas isso significa, necessariamente, uma relativizao do conceito de necessidade, o que nos deveria tornar muito cautelosos na sua utilizao. Com efeito, falar de necessidade obriga a ter em conta trs sentidos, pelo menos. Tomando o exemplo acima dado, do pedao de madeira de que foi feita uma arca, o primeiro sentido de necessrio o da prpria arca: est a manifesta, positivamente. Com este necessrio vem, necessariamente, imbricado o segundo sentido, a que, aquando do exemplo, chammos negativo: a arca a manifesta , necessariamente, de madeira, pois foi a partir de e no pedao de madeira que a arca pde sequer (vir a) ser. O terceiro sentido, o de tudo o que o-potente-pedaomadeira era passvel de vir a ser e que no veio a ser, surge tambm necessariamente: cama, banco, mesa, estante, etc. Este terceiro sentido o do impotente/im-passvel (t adynatn/adynatn, literalmente o-privado-de-vir-a-ser/privado-de-ser-passvel): a privao um certo modo da coisa manifesta16. Por paradoxal que nos possa parecer, at o impossvel necessrio, est inscrito no ente/sendo que veio a ser, pois o necessrio e o impossvel assinalam a-mesma-coisa/a-coisa-mesma, embora, como ficou dito, inversamente17. Quando, verdadeiramente, consideramos o-que-est-sendo, seja por onde e como for que o consideremos, o necessrio consider-lo nele mesmo! Todos os sentidos de necessrio esto suspensos e dependentes do sentido primeiro: a coisa mesma que veio a ser. Por muito vlidos que os outros sentidos sejam, assinalam, de uma forma ou de outra (at inversamente!), a mesma coisa, isto , a coisa mesma. Algumas consequncias surgem, ento, de forma necessria quando concebemos a necessidade e as necessidades. A primeira e essencial um comeo de hierarquizao das necessidades: necessidade que o-que-est-sendo seja enquanto est-sendo e que o-que-noest-sendo no seja enquanto no est-sendo. Numa cincia, a definio desta necessidade determinante e decisiva, porque a coisa mesma tem uma identidade (por exemplo, uma arca), tem uma genealogia e uma histria ( de madeira e foi feita por opo alternativa a fazer uma cama ou uma mesa) e tem potencialidades que, a ela e s a ela, so prprias.

II PARTE O TERMO NECESSIDADES E A TEORIZAO EM ENFERMAGEM

Importa agora analisar os significados que o termo necessidades tem no processo de teorizao de enfermagem, focando em especial o significado dado pela escola de pensamento das necessidades e o que perdura desse paradigma. A teorizao em enfermagem iniciou-se com Florence Nightingale que, em meados do

13 E que, de alguma maneira, continua e continuar sendo enquanto aquele ente/sendo existir. Aristteles designa essa estrutura t t n einai. 14 ARISTTELES, De Interpretatione, 13, 23 a 7-11. Nos textos de Aristteles, a ausncia do artigo t sempre indicativa de que o termo que se segue de carcter adjectivo, no substantivo. Por isso se traduz t dynatn por o potente, a coisa substantiva de que tratamos, e dynatn por passvel, adjectivo ou predicado da coisa substantiva. 15 ARISTTELES, De Interpretatione, 13, 22 a 15-16. 16 ARISTTELES, Fsica, II, 1, 193 b 19-20. 17 ARISTTELES, De Interpretatione, 13, 22 b 8-10.

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sculo XIX, identificou alguns conceitos e valores centrais em enfermagem e demonstrou como os cuidados prestados por enfermeiros diminuam o sofrimento e as taxas de mortalidade e morbilidade por infeces. Pode dizer-se que relacionou18 intervenes com resultados. A partir de 1950, com a formao universitria em enfermagem, nos EUA, foram surgindo concepes de cuidar em enfermagem. Ao longo do tempo e por influncia dos contextos sociais, a evoluo da disciplina Enfermagem foi explicada por vrias escolas de pensamento, com base em diferentes aspectos do cuidar (Krouac et al, 1994; Meleis, 2007): atravs do foco/objecto dos cuidados e dos conceitos: ser humano; doente/cliente; orientao para a prtica; papel da enfermeira; tomada de deciso. O foco dos cuidados nas diferentes teorias (escolas de pensamento, tambm consideradas paradigmas) tem sido: o cliente, as interaces pessoa-ambiente, a interaco enfermeira-cliente e as teraputicas de enfermagem (Meleis, 2007). Quando o foco o cliente, a nfase tem sido dada s necessidades no sentido de deficit ou s necessidades no sentido do estar da pessoa (na sua totalidade, vivido pela prpria).

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Os significados de necessidades em Enfermagem

A escola das necessidades, a linha de pensamento terico cujo expoente mximo foi Virgnia Henderson, nos anos 50 do sculo XX, uma forma relativamente fcil de explicar ao grande pblico o que cuidar em enfermagem, porque simplista. No inclui nem a complexidade da pessoa e grupos, clientes dos cuidados de enfermagem, nem a complexidade das interaces enfermeiracliente e enfermeira-equipa de sade, nem a dos contextos de cuidados. O significado que dado a necessidades de deficit humano, falta de algo que pode ser superado pelos cuidados prestados por enfermeiros (Powers, 2006; Fortin, 2006; Amar & Gueguen, 2007). No entanto, segundo Adam, 1994 e Adam 1991( cit. Krouac et al, 1994) para Virgnia Hendeson o sentido de necessidade era o de requirement e no o de lack. Com base na hierarquia das necessidades de Maslow19, construiu-se uma teorizao dos cuidados de enfermagem, que se enquadra no conceito de sade idealizado e caracterizado por parmetros mensurveis e numa viso do papel dos profissionais de sade como sendo detentores do saber e do poder. Uma linha de pensamento muito prxima do pensamento mdico da poca. Esta forma de conceber os cuidados de enfermagem, significando uma resposta s necessidades da pessoa levou, na prtica, a extremos como considerar cuidados bsicos (significando de menor responsabilidade) os cuidados dirigidos s necessidades mais prximas da base da pirmide (significando a hierarquizao das necessidades segundo Maslow) e, na sequncia disto, deixar de percepcionar os cuidados como responsabilidade profissional, passando para pessoal no profissional esses cuidados, sem quaisquer outras consideraes sobre as necessidades daquela pessoa naquele momento. Levou ainda a no ter em conta todas as necessidades identificadas por Maslow, deixando por exemplo de fora a realizao pessoal (self-actualization). A nossa percepo, com base nos contactos a nvel do nosso pas, de que os prprios enfermeiros encontram no conceito de necessidades uma ncora, uma segurana que os guia na prestao dos cuidados no dia a dia. H quem v mais longe e afirme que, como a sociedade criou consumidores de necessidades, talvez as enfermeiras precisem sentir-se necessrias (Holmes & Warelow, 1997). A discusso deste tema no pode prescindir da perspectiva scio-poltica, que aqui no vai ser desenvolvida, mas que permite analisar como as necessidades so construdas socialmente e a influncia dos factores sociais na maior ou menor valorizao das necessidades como base das polticas sociais. Poder at dizer-se que as necessidades humanas no so universais mas dependem do contexto social em que a pessoa se encontra. Tem havido tendncia, a nvel dos servios sociais em geral, incluindo os da sade, para, numa perspectiva de listar os cuidados, tentar delimit-los s necessidades humanas. Numa perspectiva de enfermagem importante a clarificao do que guia a apreciao do

18 Essa simples relao , ipso facto, cientfica, estabelecendo nexos de necessidade, de causa/efeito entre intervenes e resultados. 19 A pirmidade das necessidades, segundo Maslow (Amar & Guegen, 2007)tem na base as necessidades fisiolgicas, seguindo-se a necessidade de segurana, a necessidade de estima e considerao e no topo a necessidade de realizao pessoal.

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cliente pelo enfermeiro (processo de avaliao diagnostica) e lhe permite planear intervenes e a forma como o faz, analisando o possvel grau de participao do cliente (processo de interveno teraputica). No momento de desenvolvimento da disciplina, mais do que as necessidades, qualquer que seja o conceito em que utilizado o termo, defende-se que se relevem os recursos da pessoa e do contexto, a identificao da transio (Meleis & Trangenstein, 1994) em que se encontra e as formas de olhar a pessoa como um ser complexo e total. Esta posio dos tericos de enfermagem nem sempre coincide com a concepo de enfermagem dos enfermeiros clnicos, na prtica dos cuidados. O paradigma da categorizao (Krouac et al, 1994)20 pode levar no s a entender necessidades mas outros aspectos parcelares (idade, diagnstico mdico, grau de dependncia) como exclusivos na apreciao profissional do cliente e como consequncia nos cuidados prestados, prejudicando os clientes no seu bem-estar e nos seus direitos. Esta concepo est de acordo com o conceito de sade prevalente durante uma poca passada, mas ainda existente no meio da sade, que considera que sade um estado caracterizado por determinados parmetros a que todos devem aspirar e, como consequncia, medida por profissionais da sade exclusivamente. No que respeita literatura anglo-saxnica, dominante na nossa disciplina, o termo needs continua a ser largamente utilizado. A questo no est na utilizao mas no sentido que dado ao termo. Para alm do contributo da perspectiva filosfica, j expresso acima, h que clarificar a perspectiva de enfermagem. O conceito necessita clarificao pois tem sido usado de forma prxima de Maslow, havendo poucos contributos de tericos de enfermagem. A excepo vem de Yura & Walsh (1988) que, num texto clssico, propem uma teoria ecltica de necessidades humanas e identificam 35 necessidades humanas centradas em trs focos - chave: sobrevivncia (n=15), proximidade (closeness) (n=10) e liberdade (n=10) num eixo que vai do concreto ao abstracto. Mas esta linha de pensamento no foi desenvolvida, pelo que a questo continua a ser a de clarificao conceptual. Nunca foi suficientemente clarificada a diferena entre os conceitos necessidades humanas e outros similares como desejos (wants), direitos e recursos. Tem sido argumentado que as necessidades so socialmente construdas e que no podem ser distinguidas de desejos e ainda que os desejos so estados psicologicamente privados e as necessidades objectivas e pblicas. J foi levantada a questo de saber se as necessidades criam direitos. Desse ponto de vista, no mbito da enfermagem, os cuidados centrados na teoria das necessidades seriam considerados uma obrigao ou dever e no um acto de benevolncia. O direito a ser cuidado pode ser considerado como um direito moral ou legal. Muito poucos autores tm feito uma relao directa entre cuidar e satisfao de necessidades (Holmes & Warelow, 1997). No entanto, o discurso nesse sentido muito frequente entre ns.

Enquadramento histrico do pensamento terico de enfermagem

A primeira escola de pensamento em enfermagem foi a das necessidades, desenvolvida por tericas como Fay Abedellah, Virgnia Henderson e Dorothy Orem, de 1950 a 1970. O objecto dos cuidados era a resoluo de problemas - assistncia a actividades dirias/necessidades/deficit das capacidades de auto-cuidado. As finalidades dos cuidados eram expressas como: ajudar o indivduo nas necessidades de sade e a adaptar-se aos problemas de sade/independncia nas actividades de vida diria, e a eliminar o deficit das capacidades de auto-cuidado. Os problemas na perspectiva de enfermagem eram: a condio do doente em que a enfermeira podia intervir/a falta de conhecimento, fora ou vontade para realizar as actividades de vida diria/falha nos requisitos ou necessidades. Ao centrar-se na funcionalidade do corpo, o cliente era visto com deficit, no mbito
20 As concepes de cuidados de enfermagem (modelos profissionais, paradigmas correspondentes a escolas de pensamento) foram classificadas, por Krouac (1994), em paradigmas da categorizao, integrao e transformao e, por Condon (1986), em nveis de cuidar: pr-cuidar, transcuidar e cuidar centrado na pessoa. Num artigo em co-autoria (Basto & Portilheiro, 2003) defendemos a hiptese de estas duas classificaes se sobreporem, apesar de habitualmente no serem relacionadas uma com a outra, isto com base num estudo das concepes de enfermagem de um grupo de enfermeiras. Esse estudo, na sequncia de outros com enfermeiros portugueses (Lopes, 1999, Ribeiro, 1995 e 2000, Basto et al. 2000) mostra que a concepo de cuidados de enfermagem dos enfermeiros portugueses est a evoluir do paradigma da integrao para o da transformao, ou, dito de outra forma, dos cuidados centrados nas tarefas para cuidados centrados nas aces dos enfermeiros e a caminho de cuidados centrados na pessoa.

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da hierarquia de necessidades, pensamento muito influenciado por Abraham Maslow. A viso do ser humano era ligeiramente diferente mas muito prxima da do modelo biomdico. O foco desta escola de pensamento problemas e necessidades consideradas do ponto de vista do profissional de sade (Meleis, 2007). Seguiram-se, at aos anos 90, no desenvolvimento terico da disciplina Enfermagem, outras escolas de pensamento, como a da interaco, a dos resultados e a do cuidar. As diferenas esto no foco de ateno e na nfase em determinados aspectos e no na essncia. Tem havido exageros especialmente no sentido de, ao querer enfatizar a importncia do novo conceito (e.g. relao enfermeira-cliente ou cuidar), deixar de levar em conta os anteriores, como o de necessidades. Esses exageros tm impedido que se concentre ateno no cliente e no contexto, como hoje se considera apropriado. A classificao de necessidades humanas pode ser til no perodo de formao inicial de enfermeiros, como guia orientador da avaliao diagnostica. Mas pode ser muito prejudicial se induzir a limitar os cuidados a uma viso to redutora da pessoa. Na poca actual, continua a ser importante conhecer, compreender e reconhecer a influncia do modelo profissional na orientao para os cuidados, mas a disciplina passou a preocupar-se com a teorizao da prtica dos cuidados e com elaborar teorias de mdio alcance que evidenciem os efeitos das intervenes de enfermagem. As teorias de enfermagem passaram a ser consideradas modelos orientadores da prtica e da investigao, orientao para a prtica, modelos para a prtica profissional ou simplesmente concepes de cuidados de enfermagem. A expectativa que houve, durante muitos anos, de que os modelos profissionais tivessem uma aplicao prtica imediata deixou de existir, baseada na experincia e na investigao (Clarke, 2002). Os modelos profissionais passaram a ser considerados um dos factores que influenciam a prtica, tal como a pessoa do enfermeiro e o contexto de trabalho, para alm dos factores scio-polticos (Le Boterf, 1994; Rebelo, 1998).

Necessidade e Necessidades: Revisitando o seu uso em Enfermagem

necessrio concluir por agora

Expostas as nossas principais reflexes volta do conceito de necessidades no mbito da disciplina Enfermagem, propomos para considerao dos leitores que: Ao falarmos de necessrio e de necessidade, apenas podemos, honesta e rigorosamente, estar a falar do que melhor ou mais possvel num certo momento e circunstncia. O presente, o aqui e agora (e isso , na verdade, o-que-est-sendo, o necessrio), um possvel que realiza o trnsito, a passagem, entre dois possveis: o que foi e o que, eventualmente, ser. Todos os sentidos de necessrio esto suspensos e dependentes do sentido primeiro: a coisa mesma que veio a ser. Por muito vlidos que os outros sentidos sejam, assinalam, de uma forma ou de outra (at inversamente!), a mesma coisa. A necessidade primeira o outro (o cliente) em si mesmo que, como muito bem salienta Collire (1989) o nico que pode guiar o profissional ao salientar o fio condutor dado pelas prprias pessoas (p.247) ou vontade de lhes pegar na palavra (p.295); concordamos com a posio tomada por acadmicas (tericas de enfermagem) como Meleis (2007) e Watson (1988) que se referem necessidade de os clientes serem cuidados, ultrapassando os modelos baseados nas necessidades, que compartimentam as pessoas em vez de as considerar na globalidade e num contexto determinado. As necessidades so dependentes do contexto e as de uma pessoa so diferentes das de outra e espera-se da enfermeira que distinga as necessidades de cada cliente relevantes no seu contexto espacial e temporal (Holmes e Warelow, 1997); impossvel definir as necessidades da coisa mesma sem passar pela definio da prpria coisa mesma em si mesma: a especificidade prpria da coisa mesma em Enfermagem consiste em que a coisa mesma, contrariamente ao pedao de madeira, capaz de auto-definio e de formular as suas prprias necessidades. Mesmo muito diminuda ou depauperada, a coisa mesma (co-)autora da identidade, da genealogia/histria e das potencialidades do prprio acto da cincia Enfermagem, por muito escandaloso que isso parea epistemologia tradicional. A correcta considerao de necessidade em cincia Enfermagem abre um importantssimo espao de investigao, nestes tempos de busca (quase desesperada, por

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vezes) de novas abordagens epistemolgicas. Muito prximo do que seria a cincia absoluta (uma Metafsica), a cincia Enfermagem coloca-nos num horizonte axiomtico e epistemolgico em que as categorias de sujeito (enfermeiro) e de objecto (paciente) da Cincia, de to hbridas, se revelam caducas; a necessidade primeira em Enfermagem no nem pode ser o impossvel, isto , as presunes que temos do que a coisa mesma deveria ser e no (no se faz uma serra com algodo). As concepes de cuidar com base exclusivamente no deficit justificam uma anlise crtica, no contexto do desenvolvimento terico de enfermagem; a anlise deste tema est longe de ser terminada. A clarificao de termos utilizados nos discursos habituais uma necessidade e o confronto de paradigmas diferentes indispensvel. Ser que defensvel a defesa da utilizao de mais do que um modelo profissional de cuidar (concepo de cuidados, paradigma, teorias)? Estamos capazes de aceitar as diferentes concepes de cuidar em enfermagem que orientam a prtica? Cada um de ns enfermeiros tem clara para si a sua concepo de cuidar?

Consideramos de interesse que possam surgir, em resposta a este artigo, outras posies, enriquecendo, assim, o debate, que nos parece fundamental.

Referncias Bibliogrficas
ADAM, E. - Ser enfermeira. Lisboa, Instituto Piaget, 1994. AMAR, B.; GUEGUEN, J.-P. Concepts et thories, dmarche de soins. Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2007, 43-48. ARISTOTELES OPERA, ed. I. Bekker, 1831-1870; editio altera quam curavit O. Gigon, 1960-1961. BASTO, M. L.; PORTILHEIRO, C. Concepes de cuidados de enfermagem: o que dizem os enfermeiros, Revista Investigao em Enfermagem, 7 (Fevereiro), 2003, 42-51. BASTO, M. L. et al - Contributo da enfermagem para a promoo da sade da populao. Lisboa, Administrao Regional de Sade de Lisboa e Escola Superior de Enfermagem Maria Fernanda Resende, 2000. CLARKE, D. Beyond the theory-practice gap: the contribution of theory in nursing In: Clark, Flanagan & Kendrick - Advancing nursing practice in cancer and palliative care. N.Y. Palgrave MacMillan, 2002, 43-63. COLLIRE, M. F. Promover a vida. Lisboa, Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, 1989. CONDON, E. Theory derivation: application to nursing. Journal of Nursing Education, 25: 4 (1986), 156-159. FORTIN, J. Human needs and nursing theory. In: Kim, H.; Kollak, I. - Nursing theories conceptual & philosophical foundations. N.Y. Springer Publishing Company, 2006, 10-26. HOLMES, C.; WARELOW,P. Culture, needs and nursing: a critical theory approach. Journal of Advanced Nursing, 1997, 25, 463-470. KROUAC, S. et al La pense infirmire. Laval, Maloine, 1994. LE BOTERF, G. De la comptence. Paris, Les ditions d organisation, 1994. LOPES, M. J. Concepes de enfermagem e desenvolvimento scio-moral: alguns dados e implicaes. Lisboa, Associao Portuguesa de Enfermeiros, 1999. MELEIS, A. Theoretical nursing: development and progress. 4th Ed., Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. MELEIS, A. ; TRANGENSTEIN, P. Facilitating transitions: redefinition of the nursing mission. Nursing Outlook, 42; 6 (Nov/Dec), 1994, 255-259.

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POWERS, P. The concept of need in nursing theory. In: Kim, H.; Kollak, I. - Nursing theories: conceptual & philosophical foundations. N.Y. Springer Publishing Company, 2006, 72-88. REBELO, M.T. Do fazer ao dizer enfermagem: que obstculos? Enfermagem, 10, 1998, 14-9. RIBEIRO, L. F. Cuidar e tratar: formao em enfermagem e desenvolvimento scio-moral. Lisboa, EDUCA e Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, 1995. RIBEIRO, P. Um olhar sobre o cuidar em enfermagem. Dissertao de Mestrado em Comunicao em sade, Universidade Aberta, 2000. WATSON, J. Nursing: human science and human care a theory of nursing. NY, National League for Nursing, 1988. YURA, H.; WALSH, M.B. The nursing process: assessing, planning, implementing, evaluating. 5th ed., Norwalk, C.T., Appleton & Lang, 1988.

Necessidade e Necessidades: Revisitando o seu uso em Enfermagem

Agradecemos o contributo dado para este artigo pelas Professoras Enfermeiras Lisete Fradique Ribeiro e Maria Teresa Mago.

Contacto: jcoelhorosa@meo.pt mlimabasto@netcabo.pt

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