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ao 2012 Por favor, conteste cada pregunta marcando con una X segn su experiencia. Si no est seguro(a) de cmo responder alguna pregunta, por favor, conteste lo que le parezca ms cierto. Edad Sexo: Nivel Educacional _______________________ F ____ M____
_______________________
1. Previsin salud ____ FONASA ____ISAPRE ____FFAA ____ Ninguna 2. Previsin Social ____AFP ____INP (Caja E.E. Part., Pblicos, Municip, etc.) ____CAPREDENA ____DIPRECA ____ Otra Previsin ______________________ ____Sin Previsin 3. Actividad: ___________________________________
4. Ha consumido medicamentos ltimamente? ____ Si ____ No Si su respuesta es S, cul(es) _______________________________________ 5. Con respecto al consumo de ciertas sustancias 5.1 Consume alcohol? ____ Si ____ No
5.2 Con cunta frecuencia? ____ Casi todos los das ____ Todas las semanas ____ Slo los fines de semana ____ Un par de veces al mes 5.3 Consume cigarrillos? ____ Si ____ No 5.4 Con cunta frecuencia? ____ Casi todos los das ____ Todas las semanas ____ Slo los fines de semana ____ Un par de veces al mes Cuntos aproximadamente? ______________________ 5.6 Consume drogas ilcitas? ____ Si ____ No 5.7 Con cunta frecuencia? ____ Casi todos los das ____ Todas las semanas ____ Slo los fines de semana ____ Un par de veces al mes 6. Cree tener estrs? ____ Si ____ No 7. Tiene antecedentes familiares de cefalea? ____ Si ____ No
8. Si su respuesta es S Por parte de quin? ____ Mam ____ Pap ____ Ambos 9. Cmo considera su ambiente familiar? ____ Excelente ____ Muy bueno ____ Bueno ____ Regular ____ Malo 10. En general, Cmo considera usted su salud? ____Excelente ____Muy buena ____Buena ____Regular ____Mala
1. Cul era el nivel de limitacin fsica que usted tena para realizar actividades diarias en su trabajo y en su hogar?:
1.1 Tena que dejar de hacer algunas actividades? ____Si ____No 1.2 Con qu frecuencia la salud fsica le dificultaba sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre
____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca 1.3 El dolor le dificultaba su vida cotidiana? Cunto? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucho 1.4 Con cul valor numrico definira este dolor, de 0 a 10 donde 0 es nada de dolor y 10 es el dolor mximo. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Despus de recibir el tratamiento de acupuntura 1.5 Tuvo que dejar de hacer algunas actividades? ____Si ____No 1.6 Con qu frecuencia la salud fsica le ha dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca
1.7 El dolor le ha dificultado su vida cotidiana? Cunto? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucho
1.8 Con cul valor numrico definira este dolor, de 0 a 10 donde 0 es nada de dolor y 10 es el dolor mximo. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.5 Con qu frecuencia los problemas emocionales le dificultaba sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca Despus de recibir el tratamiento de acupuntura
2.6 Se sinti calmada(o) y tranquila(o)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Solo una vez ____Nunca 2.7 Tuvo ms energa? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucha
2.8 Se senta desanimada(o) y triste? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca
2.9 Tena algn problema emocional que le impidiera realizar su trabajo o sus actividades diarias? ____Si ____No Con qu frecuencia los problemas emocionales le dificultaba sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca