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MEDIZIN aerzteblatt.de/cme Zu: Hach-Wunderle V, Düx M, Hoffmann A, Präve F, Zegelman M, Hach W: Therapie

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Zu: Hach-Wunderle V, Düx M, Hoffmann A, Präve F, Zegelman M, Hach W:

Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose

Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): 25–34 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0025

Die Kasuistik

Beinvenenthrombose

Eine 60-jährige Patientin stellte sich mit einer Phlebi- tis in der Praxis vor. Die Entzündungsreaktion betraf die bereits zuvor diagnostizierte Stammvarikose der Vena saphena magna rechts. Nach Krossektomie und partieller Resektion des Gefäßes war die Patientin be- schwerdefrei. Eine akute schmerzhafte Schwellung des rechten Beins trat 2 Jahre später auf (Abbildung). Mithilfe farb- kodierter Duplexsonografie wurde eine proximale tiefe Venenthrombose diagnostiziert. Sofort erfolgte die An- tikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin (NMH) in körpergewichtsadaptierter Dosierung als subkutane Injektion. Gleichzeitig wurde ein Kompres- sionsverband bis zur Leiste angelegt. Ebenfalls wurde die Behandlung mit Phenprocoumon eingeleitet. Nach- dem ein INR-Wert von 2,0 über 2 Tage erreicht wurde, konnte die Heparinisierung beendet werden. Ein Kom- pressionsstrumpf der Klasse II bis zur Leiste (A–G) wurde angepasst, als das Bein abgeschwollen war. Bei der Suche nach der Ursache der Thrombose, fand man ein Ovarialkarzinom. Die Patientin wurde umgehend operiert und anschließend wurde eine Chemotherapie eingeleitet. Wegen Unverträglichkeit beendete die Pati- entin die Chemotherapie vorzeitig und verzichtete auch auf die onkologische Nachsorge. Die orale Antikoagu- lation wurde mit einer Ziel-INR von 2,0 bis 3,0 über den Zeitraum eines Jahres durchgeführt. 8 Monate nach Beendigung der oralen Antikoagulation traten Schmerzen in der linken Wade auf. Bei der Sono- grafie zeigten sich eine distale tiefe Venenthrombose und eine umschriebene Thrombophlebitis. Die Behandlung er- folgte erneut mit NMH in körpergewichtsadaptierter Do- sierung. Die Therapie war für einen längeren Zeitraum ge- plant, musste aber vorzeitig beendet und gegen eine er- neute orale Antikoagulation ersetzt werden. Grund dafür waren lokale Beschwerden an den Injektionsstellen. Die- ses Mal wurde Acenocoumarin angewendet, weil zuvor unter Phenprocoumon starker Haarausfall aufgetreten war (Grafik). Die Einstellung gestaltete sich schwierig. Es kam zu starken Schwankungen der Messwerte.

schwierig. Es kam zu starken Schwankungen der Messwerte. Abbildung: Proximale Beinvenenthrombose rechts Nach 2

Abbildung: Proximale Beinvenenthrombose rechts

Nach 2 Monaten wurde bei der Patientin eine bei- derseitige Beckenvenenthrombose diagnostiziert. Die Diagnose erfolgte zu einem Zeitpunkt, als der INR- Wert bei 1,7 lag. Die orale Antikoagulation wurde dar- aufhin verstärkt; angestrebt wurde ein Zielbereich zwi- schen 2,5 und 3,0 mithilfe zusätzlicher Applikation von NMH bei einem Abfall der INR unter 2,5. Es wur- de ein Rezidiv des Ovarialkarzinoms diagnostiziert und somit eine erneute Chemotherapie eingeleitet. Nach weiteren 5 Monaten schritt die Thrombosie- rung in die V. cava inferior fort und schließlich war auch die linke V. subclavia thrombotisch verschlos- sen. Es wurde auf NMH umgestellt, passager sogar oberhalb der körpergewichtsbezogenen Dosis. Inzwi- schen war die Patientin aber marantisch und die sub-

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kutanen Injektionen wurden nur kurze Zeit toleriert. Gründe dafür waren lokale Beschwerden. Daraufhin wurde erneut auf Acenocoumarin umgestellt. Dieses Mal wurde die Dosis erhöht und der INR-Wert zwi- schen 3,0 und 3,5 eingestellt. Die Tumorprogression ließ sich nicht aufhalten. Es trat eine Embolisierung in die Lungenarterien auf. Die Patientin litt unter starker Luftnot und Beinschmerzen. Sie starb 5 Monate später in der Tumorkachexie.

Diagnose

Rezidivierende venöse Thromboembolien bei pro- gredientem Ovarialkarzinom

Grundsätzliche Überlegungen zur Assoziation von Tumor und Thrombose Die venöse Thrombose kann mit einer Tumor- krankheit assoziiert sein. Das trifft auf etwa 5 % aller Thrombosefälle zu, bei idiopathischer Genese sogar auf 15 %. Auch Thrombosen in unterschiedlichen Gefäßre- gionen („polytope Thrombosen“), rezidivierende Lungenembolien, die Thrombophlebitis saltans und thrombotische Ereignisse trotz adäquater Antikoagulation lassen an eine Tumorgenese denken.

Das diagnostische Basisprogramm der Tumorsu- che umfasst nach den Empfehlungen der interdis- ziplinären S2-Leitlinie zur Diagnostik und The- rapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie (2005) folgende Untersu- chungen: Anamnese, klinische Untersuchung, Laborparameter, Röntgenthorax, Oberbauchso- nografie und die urologische/gynäkologische Vorsorgeuntersuchung einschließlich der Stuhl- untersuchung auf okkultes Blut. Patienten mit einer venösen Thromboembolie und einer Tumorkrankheit profitieren oftmals von einer längerfristigen Behandlung mit nie- dermolekularem Heparin (NMH) gegenüber der oralen Antikoagulation und zwar hinsicht- lich der Progredienz von Tumor und Thrombo- se sowie der Blutungsneigung. Die langfristige Applikation von NMH bei Pati- enten mit Tumor und Thrombose kann wegen lokaler und systemischer Nebenwirkungen ei- nerseits und höherer Therapiekosten anderer- seits problematisch sein. Deshalb bedarf sie immer einer individuellen Abwägung von Nut- zen und Risiko in Abstimmung mit dem betrof- fenen Patienten.

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