SISTEMA DE TRIAGE DE URGENCIAS EN HOSPITALES REGIONALES, GENERALES Y COMUNITARIOS

Informacin bsica para el Personal Mdico y de Enfermera que labora en Servicios de Urgencias de Hospitales de SESVER
DR. REN GUERRA PARRA, DR. JORGE CORDERO RIVERADR. ALBERTO LEN PONE, DR. HUGO AZAMAR ESPEJEL, DR. HUGO OMAR GUTIRREZ RODRGUEZ, DR. HCTOR JUREAZ HERNNDEZ, DR. MARTHA CASTILLO M., DR. RAL PUENTE RANGEL, DRA. LOURDES BONILLA PASTRANA

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CMO IMPLEMENTAR UN SISTEMA DE TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE HOSPITALES DE SESVER

DR. JCORDEROR. ABRIL 2010

RESUMEN
El proceso de clasificacin de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios se ha convertido en una necesidad, debido a la gran demanda de atencin y a la saturacin que, en ocasiones, sufren dichos servicios, sin ser situaciones de desastres, catstrofes o alguna otra contingencia masiva. La clasificacin de los pacientes se ha venido realizando formal o informalmente desde que aparecieron los servicios de urgencias hospitalarios, pero es necesario establecer un manejo eficiente del equipo de dicho servicio, que sea capaz de identificar de manera correcta las necesidades del paciente, de establecer prioridades y de implantar un tratamiento adecuado mediante la investigacin y la disposicin de recursos. Entre los procesos de clasificacin de pacientes existe uno que se inici con las guerras en el ejrcito de Napolen y que se denomin triage. Se aplic de nuevo en la primera y segunda Guerra Mundial. Con todos estos antecedentes se realiz una revisin de la bibliografa mundial acerca del triage en el servicio de urgencias. Se encontr que el sistema con mayores controles, confiabilidad, reproducibilidad y validacin estadstica es el sistema de triage de cinco niveles. Palabras clave: triage, clasificacin de los pacientes, servicios de urgencias. El proceso de clasificacin de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios se ha convertido en una necesidad, debido a la gran demanda de atencin y a la saturacin que, en ocasiones, sufren dichos servicios, sin ser situaciones de desastres, catstrofes o alguna otra contingencia masiva (que de manera sbita conlleva a una desproporcin entre la oferta y la demanda de estos servicios). Con todos estos antecedentes se realizo una revisin de la bibliografa mundial del triage en los servicios de urgencias. Se encontr que el sistema con mayores controles, confiabilidad, reproducibilidad y validacion estadstica es el sistema de triage de cinco niveles (cuadro 1).

EXISTEN CINCO MODELOS DE TRIAGE ESTABLECIDOS INTERNACIONALMENTE

I. II. III. IV. V. ESCALA DE TRIAGE AUSTRALIANA TRIAGE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS DE CANADA SISTEMA DE TRIAGE DE MANCHESTER INDICE DE GRAVEDAD DE URGENCIA MODELO DE TRIAGE ANDORRANO

CUADRO 1. SISTEMA DE TRIAGE DE CINCO NIVELES

I. NIVEL I: Situaciones que requiere resucitacin, con riesgo vital inmediato o inminente de deterioro. Necesitan intervencin agresiva inmediata. NIVEL II: Situaciones con riesgo inminente para la vida o la funcin. El estado del paciente es serio y de no ser tratado en los siguientes 15 minutos puede haber disfuncin orgnica o riesgo para la vida. Los tratamientos, como la tromblisis o antdotos, quedan englobados en este nivel. NIVEL III: Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial en 30 minutos. Por lo general, los pacientes con estabilidad fisiolgica requieren mltiples exploraciones diagnsticas o teraputicas. NIVEL IV: Situaciones menos urgentes, potencialmente serias. Por lo general, los pacientes necesitan una exploracin diagnstica o teraputica. NIVEL V: Son situaciones menos urgentes o no urgentes, a veces son problemas clnicoadministrativos que no requieren ninguna exploracin diagnstica o teraputica. Permite la espera incluso hasta de 4 h.

II.

III.

IV.

V.

Todos ellos cuentan con cinco niveles de clasificacin y se basan en sntomas clave y algunos algoritmos. De esta forma se establecen varios niveles, en el que el nivel I requiere atencin inmediata y el nivel 5 puede esperar incluso algunas horas. La creacin de un triage estructurado permite tener ndices de calidad. Por ejemplo, el tiempo de espera para ser atendido en el consultorio de triage debe ser, en general, de 10 minutos o menos; otro ndice es el tiempo de duracin de la clasificacin tiempo de duracin en triage, que, en general, se recomienda que sea igual o menor de cinco minutos, y otro ndice medible es la proporcin de pacientes que dejan el hospital sin ser atendidos por un mdico y que, en general, debe ser menor del 2%. Las diferentes escalas tienen una categora asignada para cada nivel de triage.

OBJETIVOS DEL TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

1. Identificar rpido a los pacientes en situacin de riesgo vital. 2. Determinar el rea ms adecuada para tratar a un paciente que acude al servicio de urgencias. 3. Disminuir la congestin en las areas de tratamiento del servicio de urgencias, lo que mejora el flujo de pacientes. 4. Asegurar la reevaluacin peridica de los pacientes. 5. Informar a los pacientes y sus familiares del tipo de servicio que se necesita y el tiempo probable de espera. 6. Asegurar las prioridades en funcin del nivel de clasificacin. 7. Contribuir con informacin que ayude a definir la complejidad del servicio, eficiencia y satisfaccin del usuario. 8. No es objetivo del triage hacer diagnsticos, sino solo priorizar, aunque en Hospitales Generales y Comunitarios se puede combinar con el inicio del tratamiento.. Con base en todos los antecedentes se ha adaptado un modelo de triage acorde con las necesidades como es el caso del del Hospital Jurez de Mxico. A continuacin se muestra una hoja donde se encuentra la evaluacin inicial del paciente en el rea de triage del hospital. Dicha hoja la revis y aprob la Direccin General, la Direccin Medica y las Jefaturas de Divisin del Hospital. Esta escala de triage se basa en las guas de la Asociacion Canadiense de Urgencias (CAEP) y considera los siguientes datos: signos vitales, escala de dolor y escala de coma de Glasgow. A continuacin se muestran las diversas manifestaciones clnicas correspondientes a cada nivel de triage.

NIVEL I: REANIMACIN ATENCIN EN EL MISMO MOMENTO DEL INGRESO

Manifestacin: 1. Paro cardiaco o respiratorio: pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria o, bien, que puede ser inminente. 2. Traumatismo mayor: dao grave a un sistema o politraumatismo. TCE, con escala de coma de Glasgow menor a 10, quemadura grave, mayor al 25% de la superficie corporal total, o quemadura de la va rea. Traumatismo toracoabdominal, con alteracin del estado mental, hipotensin, taquicardia, dolor grave y alteraciones respiratorias. 3. Estados de choque: cardiognico, insuficiencia pulmonar, hemorrgico, alteraciones en la demanda de oxigeno, estados hipedinmicos, sndrome sptico. 4. Alteraciones de la conciencia: intoxicaciones, sobredosis, enfermedades del SNC, trastornos metablicos y padecimientos que requieran proteccin de la va area y tratamiento del paciente crtico. 5. Enfermedad respiratoria grave: neumotrax, estado asmtico, anafilaxia, cetoacidosis diabtica. Los pacientes requieren una rpida evaluacin (A, B, C) y tratamiento ventilatorio.

NIVEL II: EMERGENCIA ATENCIN INMEDIATA DE 0 A 15 MINUTOS

Estados que hacen que el paciente requiera una intervencin mdica menor o igual a 15 minutos. 1. Alteraciones del estado mental: enfermedades infecciosas, inflamatorias, sndromes coronarios, convulsiones, estados de agitacin, letargo, parlisis, coma. 2. Traumatismo craneoenceflico: alteraciones del estado mental, cefalea grave, perdida de la conciencia, escala de coma de Glasgow menor a 13. 3. Traumatismo grave: politraumatismo, signos vitales estables, estado mental normal. 4. Dolor ocular: escala de dolor de 8-10/10, exposicin a cidos o lcalis, cuerpos extraos en la cornea.

5. Dolor torcico: sndromes coronarios: infarto agudo de miocardio, angina inestable. Dolor visceral: continuo, asociado con nausea e irradiacin al cuello, la mandbula, los hombros y los brazos. Sincope: concomitante con embolia pulmonar, diseccin aortica o con otras enfermedades vasculares. Infarto agudo de miocardio, angina o embolia pulmonar previos. 6. Sobredosis: de manera intencional, con signos y sntomas de toxicidad. 7. Dolor abdominal: constante, asociado con nausea, vomito, signos vitales alterados (hper o hipotensin, taquicardia, fiebre). Embarazo ectpico, colangitis, coledocolitiasis. 8. Hemorragia gastrointestinal: signos vitales inestables, hematemesis, melena. 9. Enfermedad vascular cerebral: dficit neurolgico importante (isquemia, hemorragia, hematomas que requieren tomografa craneal urgente). 10. Asma: antecedentes de asma, cianosis o disnea que requieren la administracin de broncodilatadores y el ingreso al hospital. 11. Disnea: neumotrax, neumona, anafilaxia. 12. Fiebre: con signos de letargo que sugieran meningitis. 13. Diabetes: hipo e hiperglucemia y acidosis metablica. 14. Dolor abdominoplvico: clico renoureteral (8-10/10), sndrome doloroso abdominal, hematuria, alteracin de los signos vitales. 15. Cefalea: catastrfica (meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural y subdural, estado migraoso).

NIVEL III: URGENCIA ATENCIN ENTRE 15 A 30 MINUTOS

Estados que hacen que el paciente pueda evolucionar a un problema grave. Tiempo de atencin menor o igual a 30 minutos. 1. Traumatismo de crneo: generalmente alertas, con escala de coma de Glasgow igual a 15, dolor moderado (7-8/10), nausea, ameritan vigilancia y si tienen deterioro pasan a nivel II. 2. Traumatismo moderado: fracturas o luxaciones con dolor grave (8-10/10), requieren intervencin con analgsicos y reduccin; los pacientes se encuentran estables. 3. Asma leve a moderada: inicio reciente de la crisis desencadenada por ejercicio u otras causas; requieren broncodilatadores y vigilancia. 4. Disnea moderada: pacientes con neumona, enfermedad pulmonar crnica y derrame pleural. 5. Dolor torcico: localizado, que aumenta a la palpacin, sin datos de dolor visceral, puede ser de tipo pleurtico. 6. Hemorragia gastrointestinal: tubo digestivo alto, inactiva, sin alteracin de los signos vitales, puede haber deterioro potencial, requiere valoraciones peridicas. 7. Convulsiones: paciente conocido, con duracin menor a cinco minutos, llega alerta y con signos vitales estables. 8. Ideas suicidas: problemas psiquitricos que requieren la valoracin de un especialista. 9. Dolor grave (8-10/10): pacientes que reportan dolor intenso pero que tienen un problema menor, generalmente son de tipo muscular, crnico, tipo neuropatico y con reaccin regular a los analgsicos. 10.Dolor moderado (4-7/10): pacientes con migraa o clico renal, pueden tener signos vitales normales y requieren tratamiento. 11.Pacientes en dilisis o trasplantados: alteraciones de lquidos y electrolitos, pueden manifestar arritmias y deterioro.

NIVEL IV: SEMIURGENCIA: TIEMPO DE ATENCIN ENTRE 30 A 60 MINUTOS

Estados que hacen que el paciente pueda esperar incluso hasta una hora. Tiempo de atencin menor o igual a una hora. 1. Traumatismo de crneo: traumatismo menor, alerta (escala de coma de Glasgow de 15, sin vomito), requiere un breve periodo de observacin y valoracin neurolgica. 2. Traumatismo menor: fracturas pequeas, contusiones, abrasiones, laceraciones que requieren curacin, signos vitales estables, dolor (4-7/10). 3. Dolor abdominal: intensidad 4-7/10, apendicitis en etapas iniciales, signos vitales normales, amerita vigilancia y evaluacin peridica. 4. Cefalea: no sbita, no mi granosa, dolor 4-7/10, con signos vitales normales. Dolor torcico: sin antecedentes de cardiopata, usualmente pleurtico, muscular, debido a ejercicio. 5. Infeccin respiratoria aguda: tos, congestin nasal, fiebre. Hay que descartar abscesos en la cavidad. 6. Vomito y diarrea: sin datos de deshidratacin.

NIVEL V: NO URGENTE
Situaciones que hacen que el paciente pueda esperar, incluso, hasta dos horas. Tiempo de atencin menor o igual a dos horas. 1. Pacientes con problemas crnicos, no hay deterioro, puede ser referido a otro nivel de atencin.

DEFINICIN DE TRIAGE ESTRUCTURADO

Es el proceso de clasificar y dar prioridad a los pacientes que acuden a los servicios de urgencias. El paciente ms grave es atendido primero y ms rpido. Se requiere una escala de clasificacin vlida, til y reproducible. Se requiere una estructura fsica, profesional y tecnolgica.

TRIAGE ESTRUCTURADO
En el triage estructurado el grado de urgencia es la situacin clnica que puede deteriorar el estado de salud y poner en peligro la vida del paciente en funcin del tiempo transcurrido entre su aparicin y el inicio del tratamiento efectivo. El proceso lleva implcita la clasificacin de los pacientes en diferentes niveles de urgencia o prioridad de la asistencia. La clasificacin de los pacientes debe hacerse en poco tiempo, de forma gil y efectiva para garantizar su seguridad. No es necesario establecer un diagnostico.

CINCO MODELOS DE TRIAGE ESTRUCTURADO EN TODO EL MUNDO

ESCALA DE TRIAGE AUSTRALIANA (ATS, por sus siglas en ingles). TRIAGE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS DE CANAD (CTAS, por sus siglas en ingles) SISTEMA DE TRIAGE DE MANCHESTER (MTS, por sus siglas en ingles) NDICE DE GRAVEDAD DE URGENCIA (ESI, pos sus siglas en ingles) MODELO DE TRIAGE ANDORRANO (MAT, por sus siglas en ingles) OBJETIVOS DEL TRIAGE 1) Identificar rpidamente al paciente con una urgencia que amenaza su vida. 2) Determinar cul es el tratamiento ms apropiado para el paciente con una urgencia. 3) Disminuir la congestin en el rea de urgencias. 4) Garantizar la reevaluacin continua de los pacientes. 5) Informar a los pacientes y familiares acerca del tratamiento y del tiempo de espera. 6) Que la experiencia obtenida sea til para modificar la calidad de atencin al usuario. NDICES DE CALIDAD DEL TRIAGE Tiempo de espera para ser atendido en el consultorio (10 minutos o menos). Tiempo de duracin del triage (cinco minutos o menos). Proporcin de pacientes que dejan el hospital sin ser vistos por el mdico (debe ser menor al 2%). La escala de triage de los departamentos de urgencias de Canad se muestra en el cuadro 2.

ESCALA DE TRIAGE DE LOS DEPARTAMENTOS DE URGENCIAS EN CANAD

NIVEL
NIVEL 1, tiempo de atencin: inmediato (Resucitacin)

TIPO DE MANIFESTACIN CLNICA

SIGNO O SNTOMA CENTINELA

NIVEL 2, Tiempo de atencin de 0 a 15 minutos (Emergencia)

NIVEL 3, Tiempo de atencin de 15 a 30 minutos (Urgencia)

NIVEL 4, Tiempo de atencin de 30 a 60 minutos (Semiurgente)

NIVEL 5, Tiempo de atencin de 60 a 120 minutos o ms (No Urgencia)

Choque traumtico Paro Cardiorespiratorio Neumotrax a tensin Estado de Choque Quemadura facial con afectacin de la va area Inconsciencia Sobredosis con hipotensin Politraumatismo Infarto Agudo del Miocardio con complicaciones Convulsiones Estado asmtico Delirio Estatus Epilptico Escala de Glasgow menor de 10 TCE con Escala de Coma de Glasgow < de 13 Traumatismo craneal Traumatismo Grave Politraumatismo Traumatismo ocular Traumatismo cervical con o sin lesin medular Reaccin alrgica severa Quemaduras Dolor torcico no traumtico Anafilaxia Intoxicaciones Sndromes coronarios agudos con o sin elevacin Sangrado de tubo digestivo del segmento ST Asma grave Sobredosis de medicamentos o drogas Diabetes complicada (hipoglucemia o Apendicitis hiperglucemia, cetoacidosis) Colecistitis litisica con o sin obstruccin biliar Cefalea intensa con Escala de Dolor de 8 a Embarazo ectpico 10 Hemorragia Obsttrica Sndrome confusional Hemorragia subaracnoidea Agresin sexual Migraa severa TCE con Escala de Coma de Glasgow de 13 Traumatismo craneal Traumatismo moderado Fracturas expuestas o cerradas Problemas con la dilisis Pielonefritis Asma moderada Asma bronquial con infeccin de vas respiratorias Disnea moderada altas Dolor torcico sin enfermedad coronaria Neumona Sangrado de tubo digestivo con signos Migraa moderada vitales estables Clico renoureteral Convulsiones a la llegada al hospital Convulsiones Ideas suicidas Escala de Dolor de 4 a 7 de 10 TCE con Escala de Coma de Glasgow de 15 Traumatismo menor Traumatismo craneal, con estado de alerta y sin Cefalea moderada con Escala de Dolor de 4 vmitos a 7 de 10 Fracturas cerradas y luxaciones comunes Reaccin alrgica menor Apendicitis Vmito y diarrea con deshidratacin leve a Dolor muscular moderada Urticaria Lumbalgia exacerbada crnica Disuria Cuadro gripal y farngeo (descartar absceso en cavidad bucal) Traumatismo menor, no agudo Sin disnea Diarrea sin deshidratacin Gastroenteritis Vmito aislado Estreimiento Dolor abdominal crnico Sin psicosis Enfermedades psiquitricas Laceraciones superficiales (raspones, heridas Escala de Dolor menor de 4 de 10 simples)

CREACIN E IMPLEMENTACIN DE UN MODELO DE TRIAGE ESTRUCTURADO DE CINCO NIVELES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL JUREZ DE MXICO
El modelo de triage estructurado del Hospital Jurez de Mxico se basa en el principio de constituirse en un elemento fundamental de ayuda a la gestin clnica del servicio. Debe disponer de una escala de triage de niveles prioritarios: til, valida y reproducible, que aporte informacin completa y validez estadstica y que, adems, sirva como control de calidad del proceso dentro de un modelo de mejora continua de calidad en la atencin de los servicios de urgencias. Con base en este principio se inicio el desarrollo del triage en el servicio de urgencias adultos en la primera semana de junio del 2004, dentro de los lineamientos del Programa SUMAR (Servicios de Urgencias con Mejoras en la Atencin y Respeto) Este modelo cuenta con: a) Gua de implementacin b) Hoja de registro de triage c) Hoja de registro de pacientes d) Gua clnica de abordaje del paciente en triage Se implementara un anlisis de la casustica y Una comparacin de los resultados obtenidos con los modelos de triage internacionales. Se ha iniciado la capacitacin e informacin del sistema de triage al personal del rea de urgencias. Una vez iniciado el desarrollo del sistema de triage en el servicio de urgencias se realizara el estudio de validacion de acuerdo con el sistema canadiense (CTAS).

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO SISTEMA DE TRIAGE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS

NIVEL DE TRIAGE I - RESUCITACION
TIPO DE PRESENTACION DIAGNOSTICO CENTINELA
Choque Traumtico. Neumotrax atencin. Quemadura facial con compromiso de va area. Quemadura Severa < 30%. SCT. Sobredosis con hipotensin. IAM con complicaciones. Estado asmtico. Estado epilptico. Trauma Crneo. Escala de coma de Glasgow >10.

Tiempo de atencin: INMEDIATA

Paro Cardio Respiratorio. Politrauma. Estados de Choque. Inconciencia, delirio. Convulsiones.

NIVEL DE TRIAGE II - EMERGENCIA

TIPO DE PRESENTACION

DIAGNOSTICO CENTINELA
Trauma de crneo. Politrauma. Trauma de cuello/lesin medular. Quemadura. Anafilaxia. Sndromes coronarios, tromboembolia pulmonar. Sobredosis de medicamentos o drogas. Apendicitis, colecistitis, embarazo ectpico. Cetoacidosis diabtica. Estado migraoso, hemorragia subaracnoidea.

Tiempo de atencin: De 0 a 15 min.

NIVEL DE TRIAGE III - URGENTE Tiempo de atencin: 30 min.

Trauma de crneo con ECG < 13. Trauma severo. Trauma ocular. Reaccin alrgica. Dolor torxico no traumtico. Intoxicacin. Dolor abdominal. Hemorragia digestiva. Asma severa. Vomito/diarrea (con deshidratacin). Infeccin severa. Inmunocompromiso. Diabetes: hiperglicemia, hipoglucemia Cefalea (Dolor 8-10/10). Sndrome confusional . Agresin sexual.

TIPO DE PRESENTACION
Trauma Craneoenceflico (ECG=15). Trauma moderado. Problemas de dilisis. Asma moderada. Disnea moderada. Dolor torxico (sin enfermedad coronaria). Hemorragia digestiva con signos vitales estables. Convulsiones (alerta a la llegada). Ideacin suicida. Escala de dolor 4-7/10.

DIAGNOSTICO CENTINELA
Trauma de crneo. Fracturas. Pielonefritis. Asma-neumona. Dolor torcico (tipo pleurtico). Convulsiones. Migraa, Clico renoureteral, lumbalgia.

NIVEL DE TRIAGE IV MENOS URGENTE

TIPO DE PRESENTACION DIAGNOSTICO CENTINELA
Trauma de crneo, alerta, sin vomito. Fracturas. Apendicitis. Dolor muscular. Urticaria. Disuria.

Tiempo de atencin: 60 min.

Trauma de crneo con ECG de 15. Trauma menor (contusin, abrasin). Cefalea (dolor 4-7/10). Reaccin alrgica menor. Vomito y diarrea sin deshidratacin. Lumbalgia (crnica). Cuadro gripal y faringeo (descartar abscesos en cavidad).

NIVEL DE TRIAGE V NO URGENTE

TIPO DE PRESENTACION DIAGNOSTICO CENTINELA
Sin disnea. Gastroenteritis. Constipacin. Sin psicosis. Laceraciones superficiales.

Tiempo de atencin: 120 min.

Trauma menor no agudo. Tos. Diarrea sin deshidratacin. Vomito aislado. Dolor abdominal crnico. Enfermedades Psiquitricas. Escala de dolor > 4.

ADAPTADO POR: JLR/MDME/RLQ. THE CANADIAN E.D. TRIAGE AND ACUITY SCALE AGOSTO 2004

BIBLIOGRAFA
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