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Sistemas de Salud en Suramrica:

desaf os para la universalidad, la integralidad y la equi dad

INSTITUTO SURAMERICANO DE GOBIERNO EN SALUD Director Ejecutivo Jos Gomes Temporo Coordinador Tcnico Henri Jouval MINISTROS DE SALUD DE SURAMRICA EN MAYO DE 2012 Juan Luis Manzur - Argentina Juan Carlos Calvimontes - Bolivia Alexandre Padilha - Brasil Jaime Maalich - Chile Beatriz Londoo - Colombia Carina Vance - Ecuador Bheri Ramsaran - Guyana Esperanza Martnez - Paraguay Carlos Alberto Tejada - Per Jorge Venegas - Uruguay Michel Blokland - Suriname Eugenia Sader - Venezuela CONSEJO EDITORIAL DEL ISAGS Ernesto Bscolo Juan Eduardo Guerrero Juan Garay Laura Nervi Lgia Giovanella Luis Beingolea Paulo Buss

Sistemas de Salud en Suramrica:


desaf os para la universalidad, la integralidad y la equi dad

Mayo de 2012

Copyright @ 2012 ISAGS

Organizado por:

Ligia Giovanella Oscar Feo Mariana Faria Sebastin Tobar Traduccin y revisin de textos: Jorge Davidson Tapa y proyecto grfico: Carlota Rios Edicin e imgenes: Carlota Rios y Robson Lima Fotos: Radilson Carlos Gomes Apoyo: Amaro Grassi, Flvia Bueno, Laura Santana, Luana Bermudez, Mariana Theophilo

Catalogacin en la fuente 614 S622 Sistemas de salud en Suramrica: desafios para la 2012 universalidad la integralidad y la equidad / Instituto Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella, Oscar Feo, Mariana Faria, Sebastin Tobar (orgs.). Rio de Janeiro: ISAGS, 2012
852 p. ISBN 978-85-87743-20-6 1. Salud publica. 2. Sistemas de salud. I. Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. II. Giovanella, Ligia (org.). III. Feo, Oscar (org.). IV. Faria, Mariana (org.). V. Tobar, Sebastin (org.).

Apoyo: Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico em Saude (Fiotec), Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ministerio da Sade Brasil Contactos del Isags
Av. Nilo Peanha, 38 5 andar Centro 20020-100 Rio de Janeiro RJ Tels: +5521 2215-1858 Fax: +5521 2215-6347 e-mail: isags@isags-unasur.org www.isags-unasur.org

ndice

Prlogo Presentacin Introduccin: Sistemas universales de salud en el mundo en transformacin I. I. I I. IV. V. VI. VII. VII . IX . X. XI. XII. Sistemas de Salud en Amrica del Sur Sistema de Salud en Argentina Sistema de Salud en Bolivia Sistema de Salud en Brasil Sistema de Salud en Chile Sistema de Salud en Colombia Sistema de Salud en Ecuador Sistema de Salud en Guyana Sistema de Salud en Paraguay Sistema de Salud en Per Sistema de Salud en Suriname Sistema de Salud en Uruguay 13

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XII . Sistema de Salud en Venezuela XIV. La cooperacin internacional en la construccin de sistemas universales de salud en el mbito de la UNASUR: fortalezas y debilidades Gua ISAGS para orientar el anlisis crtico de los sistemas de salud en Suramrica Participantes en el tal er inaugural del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud Participantes en la Reunin del Consejo Directivo por ocasin de la inauguracin del ISAGS Coordinadores Nacionales del Consejo de Salud Suramericano

Prlogo

n abril de 2009, en Santiago de Chile, implementando un mandato de la reunin de Jefes de Estado de la Unin de Naciones Suramericanas (Unasur), los Ministros de Salud de los doce pases integrantes de la recin creada organizacin se reunieron por primera vez como Consejo de Salud de Unasur. En esa memorable reunin se sentaron las bases de lo que se constituira, al ao siguiente, en Cuenca, en el Plan Quinquenal 2010-2015 de Unasur Salud. En esa misma reunin de Santiago, Brasil lanz por primera vez la idea de la necesi- dad de crear un instituto para abrigar actividades de formacin, pero tambin de investigacin y cooperacin tcnica que ayudase a cada pas y a la Unin de pases como un todo en la calificacin de la gobernanza sectorial en salud. La salud es una de las principales polticas sociales de cualquier gobierno y la legitimidad de los gobiernos pasa siempre por un buen desempeo en el sector social, particularmente en la salud. Un buen gobierno en salud contribuye para ampliar la gobernabilidad de las jvenes democracias que vienen implementndose en Amrica del Sur. Por lo tanto, era fundamental que el Consejo de Salud de Unasur pudiese servir de apoyo a todos y cada uno de los gobiernos de los pases miembros en la difusin e intercambio de experiencias exitosas de gobernanza en salud. Para alcanzar plenamente tales objetivos generales, fue fundamental la creacin del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags). Como instituto de go- bierno en salud para Amrica del Sur, era importante que tuviese como objetivo la formacin de liderazgos, as como tambin que realizase la gestin del conocimiento existente, produciendo nuevos saberes cuando fuera necesario, y lo pusiera a dis- posicin de los dirigentes de la salud de Amrica del Sur, adems de proporcionar apoyo tcnico a los sistemas de salud. En este sentido, una de las primeras iniciativas fue el estudio y el subsiguiente taller sobre gobernanza de los sistemas de salud en los pases de Unasur, que result en este libro que ahora el lector tiene en sus manos.

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En una poca en que el multilateralismo est desafiado a probar su utilidad, como denotan las crticas al Sistema de las Naciones Unidas, que hace poco complet 60 aos, surge la Unasur para reafirmar la importancia de organizaciones de esa naturaleza. En el mundo de hoy, ganan relieve las tendencias a la multipolaridad, se vaca la centralidad de poder de las hegemonas y adquieren importancia histrica los regionalismos. As, una nueva coyuntura poltica y econmica viene formndose en los ltimos aos, con la creacin de la Unasur, de la Alternativa Bolivariana para las Amricas (Alba) y, ms recientemente, de la Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeos (Celac), que rene la Unasur, la Comunidad del Caribe (Caricom) y el Sistema de la Integracin Centroamericana (Sica). Desarrollo, reduccin de las asimetras, combate a la pobreza, comercio en monedas locales, alternativa mone- taria al dlar, integracin fsica y energtica y soberana (alimentar y nutricional, de infraestructura, energtica, productiva, cientfica, cultural, militar y, tambin, en salud) se convirtieron en ideas-fuerza del nuevo paradigma en ascenso. Otras ideas-fuerza esenciales son la accin internacional conjunta y la bue- na gobernanza. Los Ministros de Salud de Unasur vienen actuado en los foros internacionales como bloque, como en las instancias de la OMS y de la OPS, y presentando posicionamientos comunes en eventos como la Reunin de Alto Ni- vel de las Naciones Unidas sobre Enfermedades Crnicas No Transmisibles, en la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, ambas en 2011, y en la Conferencia Rio + 20, en 2012. Por otro lado, el Isags ha apoyado la realizacin de talleres sobre gobernanza, como el que origin este libro, y, ms recientemente, Talleres sobre Gobernanza de Vigilancia en Salud, de Salud y Ambiente en el Desarrollo Sostenible y de Salud Global y Diplomacia de la Salud. Estas breves muestras sobre el origen y desarrollo de Unasur Salud y del Isags aseguran el dinamismo con que avanzan las iniciativas. Las demandas construidas a partir del taller sobre Sistemas de Salud plantean nuevos desafos para su califica- cin, que debern ser respondidos por el Consejo de Ministros y el Isags. Todo esto debe hacerse de modo tal que se garantice la mejora permanente de la gobernanza de los sectores sociales y de la salud, en particular, como expresin de la renovada democracia de la regin. Rio de Janeiro, mayo de 2012 Paulo M. Buss
Director del Centro de Relaciones Internacionales de FIOCRUZ

Presentacin

Este libro revela un amplio panorama de los sistemas de salud de los doce
pases que conforman el Consejo Suramericano de Salud de Unasur. Presenta los resultados del Taller inaugural del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags), Sistemas de Salud en Suramrica: desafos para la universalidad, la inte- gralidad y la equidad, realizado en Rio de Janeiro del 26 al 29 de julio de 2011. Se origina en una propuesta del Grupo Tcnico sobre Sistemas Universales de Salud del Consejo Unasur Salud que plante la necesidad de abrir un espacio de intercambio sobre las caractersticas de los sistemas de salud de la regin, que al mismo tiempo sirviera para unificar criterios y plantear desafos hacia la universa- lidad, considerada por nuestros pases como una meta primordial para la garanta del derecho a la salud. El Isags asumi la responsabilidad de organizar ese taller y se decidi hacerlo como su primera actividad, los das siguientes a su inauguracin, el 25 de julio de 2011. El taller tuvo como objetivo central propiciar el intercambio de conocimientos, una reflexin sistemtica y un anlisis crtico de los sistemas de salud de Suramrica a la luz de los desafos de la universalidad, integralidad y equidad, identificando fortalezas y debilidades que facilitarn el proceso de definir lneas de cooperacin y trabajo conjunto. La preparacin del taller parti de la elaboracin de una gua metodolgica, constituida por once dimensiones, para facilitar y uniformizar la informacin a ser suministrada por cada pas. Dicha gua, elaborada por un grupo de expertos, fue discutida y validada en sesiones virtuales con amplia y valiosa participacin de todos los pases. Posteriormente se envi la gua a cada pas para la recolec- cin de la informacin y la preparacin de la presentacin que se realizara en el taller y se proporcion asesoramiento a los pases para completarla. En el taller, cada pas realiz una presentacin de su sistema de salud y, con el objetivo de

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sistematizar la informacin intercambiada por los pases y proporcionar amplio acceso a esa informacin, se resolvi que cada pas preparara un documento explicativo, ms amplio, siguiendo las dimensiones de la gua, para publicacin. Esos documentos constituyen el componente central de esta publicacin, que est compuesta por 14 captulos y una introduccin, resultante de la conferencia de apertura del taller, que destaca los desafos para los sistemas de salud universales en el mundo contemporneo. En el primer captulo se realiza un anlisis transversal de los sistemas de salud en los pases de Amrica del Sur y de los desafos para la construccin de sistemas universales de salud en nuestra regin. Est organizado en dos secciones. En la pri- mera se sintetizan, analizan y confrontan caractersticas relevantes de los sistemas de salud a partir de dimensiones seleccionadas de la Gua facilitadora, tales como el lugar de la salud en la Constitucin Nacional, la estructura de los sistemas de salud, la proteccin social, el financiamiento y coberturas en salud de los pases suramericanos. En la segunda seccin se examinan los desafos para la universali- dad, integralidad y equidad, incluyendo la accin sobre los determinantes sociales de la salud. En este anlisis se rescatan las fortalezas comunes a todos los pases y se identifican elementos que necesitan reforzarse en la regin para el logro de la universalidad con integralidad y equidad. En la parte central del libro se presentan los doce captulos que analizan los sistemas de salud de los pases de Amrica del Sur, con documentos elaborados por los Ministerios de Salud de cada pas a partir de la gua mencionada, presentada en la parte final de este libro, integrada por once dimensiones: 1. Derechos sociales y salud (base legal y participacin social) 2. Estructura y organizacin del sistema de salud (componentes del sistema de salud, modelo de atencin, prestacin de servicios) 3. Situacin con relacin a la universalidad, la integralidad y la equidad (mode- los para la cobertura poblacional, cobertura de servicios, brechas de equidad) 4. Financiamiento del sistema de salud (fuentes de financiamiento, gastos p- blicos y privados en salud) 5. Macrogestin (rectora, formulacin de polticas, atribuciones de las esferas gubernamentales y coordinacin interinstitucional, modelos de gestin de servicios y redes, regulacin de servicios y seguros privados) 6. Vigilancia en salud (vigilancia epidemiolgica, sanitaria y ambiental) 7. Fuerza de trabajo en salud (brechas entre necesidades del sistema y la oferta de personal, innovaciones en la formacin y educacin permanente, modelo de gestin del personal en salud, regulacin de la formacin y de las profesiones, migracin de la fuerza de trabajo en salud)

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Accin sobre los determinantes sociales de la salud (coherencia entre polticas y accin sobre los determinantes sociales en salud, estrategias de coordinacin intersectorial, experiencias desarrolladas, alcance de los Objetivos del Milenio) 9. Insumos estratgicos para la salud (polticas para patentes, investigacin e innovacin, regulacin de precios, estrategias para el acceso a medicamentos, capacidades productivas nacionales, dependencia externa, evaluacin para incorporacin y uso racional de tecnologas, uso de TIC y telesalud) 10. Investigacin e innovacin en salud (polticas nacionales de investigacin en salud, institutos nacionales de salud, brechas entre investigacin y necesidades del sistema) 11. Cooperacin en salud (fortalezas y debilidades, necesidades de apoyo tcnico, potencialidades de ofertas) El captulo 14 condensa lineamientos para la cooperacin en la construccin de sistemas universales de salud en la regin a partir de las conclusiones del taller y de las proposiciones de los pases. Asimismo, busca identificar las necesidades de cooperacin y las posibilidades de brindar experticia en las reas mencionadas por los pases en sus documentos nacionales. Agradecemos a todos los que posibilitaron la publicacin de esta obra: al Ministerio de Salud de Brasil, a la Fiocruz y la Fiotec por el apoyo en la financiacin, al equipo del Isags por el empeo en la organizacin de la edicin y, especialmente, a todas las personas que contribuyeron con aportes para la elaboracin de los do- cumentos de los pases y que posibilitaron esta publicacin. Felicitaciones a todos los Ministros y Ministerios que apoyaron esta trascendente iniciativa. El Isags presenta con satisfaccin esta publicacin como un aporte al debate colectivo y a la construccin y fortalecimiento de nuestros sistemas pblicos de salud, que continan teniendo en la universalidad, integralidad y equidad, grandes retos para garantizar el derecho a la salud de nuestros pueblos. Esta publicacin es el resultado de nuestro andar juntos, compartiendo lo que hacemos y pensamos, es un logro tangible: utilicmoslo para comprendernos mejor, para develar lo que nos falta y para fortalecernos. Direccin del Isags

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Jos Gomes Temporo1

l primer punto que quiero destacar, cuando pensamos sobre los sistemas de salud en los pases de Amrica del Sur, es que, en realidad, estos sistemas fueron histricamente construidos teniendo como categora poltica central la enfermedad y no la salud. Es decir, en este momento histrico que atraviesan nuestros pases (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Per, Suriname, Uruguay y Venezuela,), la cuestin principal que debemos plantear como centro en la concepcin de las polticas es la determinacin social de la salud. Y por qu? Porque todos nuestros sistemas fueron construidos a partir de la visin del modelo biolgico para el control de las endemias, de esfuerzos ms o menos fragmentados. Fueron construidos y cimentados por el saber mdico, que tiene como parmetro central de referencia las patologas. Hoy en da, sin embargo, todos tenemos la visin y la comprensin de que la salud es poltica, que est socialmente determinada y que la construccin del siste- ma de salud con el cual soamos debe tener como base una discusin profunda y central sobre la determinacin social de la salud. Sobre como el poder y la riqueza se distribuyen en la sociedad, sobre la problemtica de las desigualdades, sobre la necesidad de radicalizacin de la democracia y de actuar sobre las races de los procesos de produccin del adolecer y morir: los determinantes sociales de la salud. El segundo punto que merece ser destacado es que los sistemas de salud son estructuras dinmicas e hipercomplejas y que no podemos pensar ms en la salud en nuestros pases sin considerar las profundas transformaciones coyunturales y estructurales que las sociedades estn atravesando en varios campos y dimensiones, y que se expresan en sus sistemas de salud. Con fines didcticos, podemos deno1

Conferencia de Apertura del Taller Sistemas de Salud de Amrica del Sur: desafos para la universalidad, integralidad y equidad, el 26 de julio de 2011 Inauguracin del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags)

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minar a estas transformaciones como el fenmeno de las transiciones en el campo de la salud pblica. La primera de ellas es la transicin demogrfica. Nuestro continente est, todava, predominantemente compuesto por una poblacin de jvenes, pero, con una velocidad creciente, estamos pasando por un continuo y sostenido proceso de envejecimiento. Para dar un buen ejemplo, lo que a Francia le llev un siglo para hacer, Brasil lo est haciendo en la mitad de tiempo: la tasa de fecundidad est cayendo drsticamente; la expectativa de vida, aumentando; la mortalidad infantil, disminuyendo; la poblacin, envejeciendo. Estos cambios provocarn un profundo impacto sobre nuestros sistemas de salud debido a que estn organizados sobre una estructura de atencin de urgencia, de emergencia, de atencin a las enfermedades agudas. Los sistemas no estn preparados para atender la prevalencia de enferme- dades crnicas, de pacientes portadores de mltiples patologas, con sndrome metablico, de adultos mayores que necesitan cuidados diferentes, distintos, no necesariamente cuidados mdicos, sino apoyo, acompaantes y cuidados de enfer- mera. Pero el desafo de la transicin demogrfica es doble: tendremos, al mismo tiempo, que cuidar mejor a los futuros ciudadanos desde la planificacin del nmero de hijos y su desarrollo en los primeros aos de vida hasta su vejez. La segunda transicin, que tambin se vincula a la cuestin demogrfica, es el cambio del perfil epidemiolgico. Estamos siguiendo los cambios en la carga de enfermedades, en el perfil de mortalidad y de morbilidad. Nuestro continente tiene un agravante, porque adems de la creciente prevalencia de las enfermedades crnico-degenerativas, an hay una carga importante de enfermedades infectoconta- giosas, lo que caracteriza una doble carga de enfermedad. Otro factor que agrava, y mucho, esta situacin es la problemtica de la violencia urbana, con los homicidios, los casos de agresin interpersonal, los altos ndices de accidentes de trnsito y de trabajo haciendo ms complejo an este perfil epidemiolgico que, en realidad, caracteriza una triple carga de enfermedad en nuestros pases. Adems, estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reve- lan que, en un futuro prximo, una de las ms importantes causas de morbilidad estar relacionada a las demencias seniles, a las enfermedades neuropsquicas, a las depresiones, a los disturbios bipolares. Y nuestros sistemas de salud no estn preparados para enfrentar este nuevo desafo. Incluso en Brasil, cuyo sistema de salud es diferenciado, no hay estructura adecuada para dar asistencia necesaria en estas reas, tales como: clnicos de familia, geriatras, psiquiatras y psiclogos. Y, a pesar de que Brasil hizo una reforma psiquitrica muy importante, todava no hay una estructura de atencin apropiada que considere esta realidad. Los servicios de atencin psicosocial an son insuficientes. Realizamos la deshospitalizacin, pero

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no llegamos a la prevencin. Tenemos que preparar nuestros sistemas de salud para esta nueva realidad. La tercera transicin fundamental que los pases de Amrica del Sur estn vi- viendo es la relacionada al patrn alimentario. En Brasil, actualmente, en rigor, no se puede hablar ms de hambre o de desnutricin, pero no hay cmo no percibir el crecimiento de los casos de obesidad infanto-juvenil, un problema grave de salud. Cambios en el estndar alimenticio como consecuencia de modificaciones ocurridas en la estructura familiar en los pases suramericanos, como el caso de la presencia cada vez mayor de la mujer en el mercado de trabajo, aliados a los profundos cam- bios en la industrializacin de alimentos, con productos listos o casi listos para el consumo, llevarn a una ruptura del papel tradicional de quien prepara el alimento, haciendo que las personas se alimenten fuera de casa, consuman ms alimentos industrializados con alto tenor de sodio, azcar y grasas. Este es un nuevo campo de la regulacin en salud y que tambin incluye las publicidades de alimentos, bebidas, fast food, etc. Datos recientes del Ministerio de Salud de Brasil (Vigitel, 2011) reve- lan que la mitad de la poblacin del pas ya puede ser considerada con sobrepeso y que el 15% es obesa. Las proyecciones de una epidemia de diabetes tipo 2 y de hipertensin arterial entre los brasileos son dramticas para la prxima dcada. Otra dimensin que requiere ser considerada corresponde a una cuarta transicin, la tecnolgica. La incorporacin tecnolgica en la medicina del futuro: biodrogas, robtica, nanodispositivos, vacunas teraputicas, tratamientos ms individualizados. La genmica mdica apunta a una medicina del futuro que ser predictiva, perso- nalizada, preventiva. Recientemente, clulas de piel adultas fueron reprogramadas en clulas madre pluripotentes inducidas. Pero todas estas son posibilidades para el futuro. La realidad es, ms bien, dramtica. Hoy ya tenemos un mundo dividido en castas de ciudadanos que acceden o no a las modernas tecnologas. Y esto se repite dentro de cada uno de nuestros pases. La industria farmacutica vive hoy un dilema, entre la necesidad de lanzar nuevos productos y las perspectivas reales de lanzamiento de nuevos productos, efectivamente, de nuevas molculas. Y las pocas novedades lanzadas en el mercado protegidas por patentes alcanzan un costo insoportable para los sistemas de salud en todo el mundo, lo que provocar un gran impacto financiero en los sistemas de salud de los pases de la Unasur, amenazando la sostenibilidad de nuestros sistemas de salud. La quinta transicin que estn viviendo nuestros pases es la cultural, extrema- mente compleja y paradjica, que se desdobla en mltiples aspectos. Algunos son positivos, cuando constatamos, por ejemplo, la gran diseminacin de informacin sobre la salud a travs de los medios de comunicacin de masas que, en principio, amplan el nivel de informacin a las personas sobre formas de promocin y pre-

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vencin. Pero, simultneamente, esta ampliacin del acceso a la informacin sobre salud trae aspectos negativos, porque muchos de esos espacios mediticos en realidad expresan intereses y estrategias econmicas de los segmentos del complejo mdico- industrial, de la industria de alimentos, cosmticos, bebidas, planes y seguros de salud, caracterizando un proceso cultural que expresa una dimensin negativa de la consciencia poltica en salud. Tambin, en relacin a la cuestin cultural, internet aparece como un nuevo factor que complica. El Dr. Google es el ms nuevo mdico de las familias. Es decir, el paciente cuando va al mdico ya lleva consigo innumerables pginas impresas sobre la enfermedad que sospecha tener. Se sienta frente al terapeuta y dice: Doctor, esta es mi enfermedad, qu va usted a hacer para resolver mi problema? l ya va con el diagnstico que busc en internet. Karl Marx ya nos deca que la produccin no produce solamente un objeto para el sujeto, sino tambin un sujeto para el objeto, o sea, internaliza en los individuos como necesidades individuales las necesidades de la produccin. As se construyen los estndares de consumo, la automedicacin, la medicalizacin. Este es un proceso complejo, con aspectos positivos y tambin negativos, pero yo quera, a partir de all, llamar la atencin sobre el hecho de que nuestros siste- mas tienen que saber lidiar adecuadamente con la dimensin de la comunicacin y de la informacin. Nuestros sistemas tienen que saber usar la informacin y la comunicacin para la construccin de una consciencia crtica y poltica de nues- tros ciudadanos y no solo quedarnos a merced de lo que ponen en los medios de comunicacin los intereses econmicos, las corporaciones, los sectores industria- les. Requerimos educacin, informacin adecuada, construccin de una nueva consciencia poltica. Y esta no es una cuestin apenas para los especialistas, sino tambin para toda la sociedad. Esta dimensin cultural de la salud pblica se relaciona de modo ntimo con el proceso de medicalizacin, que se expresa en la ampliacin del espacio normativo de la medicina, donde la infancia saludable, la adolescencia, la vida adulta, el turista, la vejez, la sexualidad, pasan a ser espacios de intervencin del saber mdico. Tambin dentro de esta dimensin tenemos la problemtica de la judicializacin de la salud, un fenmeno presente en todos nuestros pases. La poblacin es estimu- lada a entrar en la justicia para exigir sus derechos, o lo que considera que son sus derechos, principalmente en el rea de la asistencia farmacutica. Aqu, mientras tanto, se hace necesaria la diferenciacin epistemolgica entre derecho, necesidad y deseo. Si tenemos en la Constitucin Nacional a la salud como un derecho y tenemos un sistema de salud estructurado para atender las necesidades de toda la poblacin, por otro lado, hay mecanismos que crean deseos y estos deseos, muchas

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veces, son, desde el punto de vista cientfico, tico y de equidad, indefendibles. Pero los individuos buscan encontrar en la justicia una defensa para la garanta de ese deseo, no necesariamente un derecho o necesidad. La sexta transicin importante que estn viviendo los sistemas de salud en los pases de Amrica del Sur es la organizacional: no se trata ahora solo de adminis- trar unidades de salud, policlnicas u hospitales, sino tambin de organizar redes, instituciones, de manera integrada y articulada. Mientras tanto, esta formacin de redes demanda no apenas saberes en los campos de la planificacin, la gestin, la informacin, etc., sino tambin de tecnologas relacionales sofisticadas con me- todologas definidas. Esto ocurre porque las redes son constituidas por personas que establecen vnculos. Es un proceso ms lento que demanda lo que podramos denominar estructuracin de un complejo relacional de la salud. Estn presentes en este espacio de intervencin la corresponsabilidad, la gestin participativa, la clnica ampliada. Y el tema de la gestin del conocimiento, de colocar el conocimiento a disposi- cin de los profesionales de la salud, de las organizaciones, es un aspecto fundamen- tal. Si pensamos positivamente en el futuro de nuestros pases, la problemtica de la innovacin tiene que estar en el centro de nuestras preocupaciones. Los sistemas de salud con mayor capacidad de innovar producirn mejores resultados. Actualmente, los sistemas de salud pueden considerarse anticuados al enfrentar esta nueva complejidad del conjunto de fenmenos expresados por las transiciones, de las nuevas formas de vivir de esta nueva sociedad, de esta nueva familia. Para innovar, necesitamos tambin repensar, revitalizar nuestra democracia. Es necesario prestar atencin a lo que est sucediendo en Oriente y en Espaa, en los pases donde la poblacin ms joven est criticando las medidas econmicas responsables por el desempleo estructural. Estos jvenes se mantienen en las calles, en asambleas permanentes, luchando por la democracia. Tenemos que profundizar las democra- cias de nuestros pases, cualificarlas, innovarlas, para as poder renovar tambin nuestros sistemas de salud. Cules seran las categoras centrales para esta capacidad de innovacin de los sistemas de salud? Si comprendemos que las organizaciones, las instituciones, son producto del trabajo humano, tenemos que pensar inmediatamente en los profesionales de la salud. La mayor capacidad de innovar va a depender tambin de la mayor capacidad que tengan los profesionales de la salud de traducir las nece- sidades de la poblacin y colocarlas en la construccin, en el perfeccionamiento de las instituciones. Pero esa conquista est directamente relacionada con la calidad en la formacin de estos profesionales de la salud. En este momento, en un sistema de salud donde a los mdicos se les ensea a mirar ms a las mquinas que a los

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enfermos; en el que estos profesionales se estn olvidando de tocar al paciente; en el que el mdico reduce el tiempo de escucha al mnimo necesario, impidiendo la actuacin teraputica de la primera droga que se administra a todo paciente: el propio terapeuta. La medicina no se basa slo en evidencias, sino tambin en narrativas! En estas condiciones, la capacidad de los jvenes mdicos y dems profesionales de innovar, de tener una visin crtica del sistema de salud, pierde calidad, se empo- brece. Los sistemas con mayor capacidad de innovacin sern, por lo tanto, los que construyan nuevas posibilidades para la enseanza de las profesiones de la salud y los que resguarden formas de democracia directa y de participacin de la poblacin en la formulacin de polticas, en el control y en la fiscalizacin de la calidad de los servicios de salud. O sea, la democratizacin de la sociedad y la participacin social en espacios institucionales en el sistema de salud son indispensables. Vale la pena resaltar que cuando se institucionaliza la participacin social, como est ocurriendo en los Consejos de Salud nacional, de los estados y municipales en Brasil, se pierde un poco la capacidad de crtica, de innovacin y de osada. Y esto es casi inevitable: se penetra en el aparato del Estado, se pierde autonoma. Tenemos que repensar los grandes espacios democrticos para la renovacin de los sistemas de salud. Los sistemas de salud tambin tendrn mayor capacidad de autoinnovar cuanto ms se alejen de la enfermedad y se aproximen a la salud, cuanto ms dialoguen con otras ciencias, otros saberes y otras polticas. La intersectorialidad y la transversalidad son categoras esenciales para que pensemos la salud desde una perspectiva amplia e integradora. Cmo pensar la salud hoy sin pensar en educacin, desarrollo cientfico y tecnolgico y sin pensar en las otras polticas sociales y econmicas que afectan, directa e indirectamente, a la salud? Mientras ms abiertos estn los ministerios que cuidan la salud a este dilogo con otras reas, con otras dimensiones, mayor ser la capacidad de innovacin. A la sptima transicin podemos denominarla econmica, cientfica y de inno- vacin. En Brasil, construimos a lo largo de los ltimos aos algo nuevo en el modo de pensar las relaciones entre salud y desarrollo. Necesitamos comprender que la salud trae en s una dualidad distinta de cualquier otra poltica pblica: al mismo tiempo es una poltica fundamental para la mejora de las condiciones de vida, pero tambin es una dimensin econmica, generadora de empleos, de desarrollo y de innovacin extremamente importante. La estimacin internacional disponible, presentada en el Frum Global de Investigacin en Salud en 2006, indica que la salud responde por el 20% del gasto mundial, pblico y privado, con las actividades de investigacin y desarrollo tecnol-

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gico representando un valor actualizado de 135 miles de millones de dlares, siendo claramente una de las reas de investigacin y desarrollo ms dinmicas del mundo. La salud posee, as, dos dimensiones que, asociadas, proyectan nuevas oportunidades en el desarrollo de nuestros pases. Es parte de la poltica social y del sistema de proteccin social y fuente de generacin de riqueza. El derecho a la salud se articula con un conjunto altamente dinmico de actividades econmicas que pueden relacionarse virtuosamente en un estndar de desarrollo que busque el crecimiento econmico y la igualdad como objetivos complementarios. Desde esta perspectiva, la comprensin de las acciones orientadas hacia la promocin, la prevencin y la asistencia a la salud como un gravamen o un fardo que solo carga el presupuesto pblico, se muestra limitado. Es necesario pensar la salud como parte constitutiva de la estrategia de desarrollo y como un frente de expansin hacia un nuevo estndar de desarrollo comprometido con el bienestar social y la sostenibilidad. La salud contribuye tanto a los derechos de la ciudadana como a la generacin de inversiones, innovacin, ingresos, empleo y recaudacin para el estado. En trminos econmicos, la cadena productiva de la salud, englo- bando las actividades industriales y los servicios, llega a representar ms de un 9% del PIB en mi pas, constituyendo una importante fuente de ingresos tributarios. Sus empleos directos, con puestos de trabajo calificados formales, corresponden al 10% de los puestos de trabajo del pas. Y es el rea donde las inversiones pblicas en investigacin y desarrollo son ms expresivas. En Brasil, de acuerdo a las esti- maciones del Instituto Brasileiro de Geografa y Estadstica (IBGE), en trminos de empleos directos e indirectos, en toda la cadena productiva, el conjunto de las actividades en salud representa cerca de 10 millones de trabajadores dedicados, predominantemente, a actividades intensivas en conocimiento. El gran desafo es si tendremos o no una poltica estructurada para pensar este complejo econmico industrial de la salud. Si vamos a quedarnos solo a merced de los intereses de las grandes corporaciones o si vamos a construir una poltica proactiva para colocar esta dinmica industrial al servicio del desarrollo y de la salud pblica. Tenemos que construir una visin estratgica sobre el complejo industrial: discutir, en su interior, cmo se va a acceder a las nuevas tecnologas y al conocimiento. Las nuevas tecnologas adecuadas, rentables, que impacten directamente en nuestros problemas de salud. Pensarlo en la dimensin de la innovacin, la investigacin y el desarrollo. En el ltimo ao (2010), la balanza comercial sectorial, la diferencia entre todo lo que Brasil import y export en todas las industrias de la salud, fue negativa en 10 miles de millones de dlares. Si hiciramos el mismo clculo en la balanza comercial de nuestros 12 pases, vamos a tener un dficit an ms expresivo.

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Si la dimensin econmica es grave, ella expresa algo todava ms grave: el dficit de conocimiento, la falta de capacidad de nuestros pases para desarrollar, internamente, tecnologa para enfrentar nuestros principales problemas de salud. Por esto, es necesario tener, desarrollar polticas industrial, de ciencia y tecnologa y de salud pensadas de manera integral para que generen inversiones y para desarrollar en cada uno de nuestros pases las tecnologas que requerimos, definidas a travs de directrices clnicas pensadas a partir de nuestras realidades, nuestras poblaciones, nuestras necesidades de salud, nuestros pacientes reales. Finalmente, ya llegando al trmino de esta conferencia, al reflexionar sobre los desafos que se plantean para la consolidacin de los sistemas de salud de carcter universal, inevitablemente tenemos que tratar la siguiente cuestin: se trata de un proceso poltico de construccin y mantenimiento de la hegemona. Cmo se cons- truye en la sociedad una consciencia poltica del valor de la salud como un derecho y no como algo que se compra o a lo que se tiene acceso de acuerdo con la clase social o el estndar econmico? En Brasil, por ejemplo, durante los aos 1970, durante la dictadura militar, en la lucha poltica a la que denominamos Movimiento de la Reforma Sanitaria Brasileira, el sector de la salud consigui colocar en la Constitucin Nacional prcticamente toda la agenda reformista. Pero en este momento, estamos en pleno proceso de lucha polticoideolgica para defender el mantenimiento, la sostenibilidad de este proyecto de sistema pblico universal de salud, porque hay sectores en la sociedad brasilea que intentan transformar su visin del sistema de salud, que es muy prxima al modelo americano, de mercado, pero totalmente distante de lo que creemos ser necesario para garantizar el derecho universal a la salud, en el modelo hegemnico. Estamos en pleno proceso de lucha por la defensa del sistema de salud universal brasileo. Un buen ejemplo son los 30 millones de brasileos que migraron, recientemente de las clases D y E a la clase C debido al aumento del salario mnimo y a los programas de transferencia de renta, y que est siendo educada, a travs de mltiples dimensiones en los medios de comunicacin, con la visin de que la salud privada es ms sofisticada y que tener un plan de medicina prepaga es parte de un proceso de ascenso social. Esto fragiliza la poltica pblica de salud como un derecho. Revertir esta visin es nuestro mayor desafo. Los sistemas de salud son organizaciones hipercomplejas en constante cambio. Comprenderlos a la luz de las transiciones por las que atraviesa el sector de la salud es fundamental para establecer polticas que aproximen su dinmica a los intereses de la mayora de la poblacin. Intervenir en su funcionamiento, ampliando el control de la sociedad sobre su desempeo, es esencial. Establecer polticas transversales y que dialo- guen con los otros campos del saber potencia su capacidad de reducir las inequidades. Muchas gracias.

I. Sistemas de Salud en Amrica del Sur

Ligia Giovanella, Gabriela Ruiz, Oscar Feo, Sebastin Tobar, Mariana Faria

IntroduccIn
l sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar la salud de la poblacin (OMS, 2000). De modo ms amplio, los sistemas de salud son el conjunto de relaciones polticas, econmicas e institucionales responsables por la conduccin de los procesos relativos a la salud de la poblacin, que se expresan en organizaciones, normas y servicios, que tienen como objetivo alcanzar resultados consistentes con la concepcin de salud prevalente en la sociedad (Lobato y Giovanella, 2008). En general, se asume al sistema de salud como el conjunto de acciones, normas y personas cuyas actividades se relacionan directa o indirectamente con la atencin a la salud individual y colectiva. Es importante subrayar que un componente fun- damental de las polticas de salud es la organizacin y financiamiento de los sistemas de salud, y que ese concepto va mucho ms all que el de servicios de salud o de atencin mdica. Otro concepto importante es el carcter histrico y temporal de los sistemas de salud, como respuesta concreta que una nacin o colectividad construye para sa- tisfacer las necesidades y demandas de salud de su poblacin. Esa respuesta est, sin duda, directamente relacionada con la concepcin de salud que prevalezca en esa sociedad. Desde esa perspectiva, hoy se confrontan en el mundo, y tambin en la regin suramericana, dos concepciones polares: por un lado, la salud entendida como derecho humano y social fundamental, parte del derecho a la vida, que debe ser garantizado por el Estado; y por otro lado, una concepcin de la salud como servicio o bien de mercado que est regido por las leyes de la oferta y la demanda, debiendo el Estado intervenir slo para garantizarlo a los ms pobres, a los excluidos de la dinmica social. Esta ltima es la concepcin que predomin en las agendas sectoriales derivadas del Consenso de Washington que tuvieron hegemona en la

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dcada de 1990 y fueron promovidas por los organismos financieros multilaterales. Reformas implementadas a partir de esta visin favorecieron la privatizacin de la salud y profundizaron las desigualdades en Amrica Latina (Laurel, 2010; Feo 2003; Almeida, 2002). Se puede decir que los componentes fundamentales de un sistema de servicios de salud son cuatro: i) las polticas sanitarias y sus normas enmarcadas en las grandes polticas sociales y de desarrollo econmico que definen el Estado y la sociedad; ii) los profesionales, tcnicos y personas que conforman el sistema; iii) la red de servicios y sus modelos de atencin y gestin; y iv) los insumos necesarios para cumplir sus objetivos. La dinmica e interrelacin de esos componentes est dada por la forma en que se financian, gestionan, regulan y se prestan los servicios. Adems, cuando hablamos de sistemas de salud, es necesario pensar no solo en las polticas, instituciones, recursos, financiamiento, normas o estructuras formales que los integran, sino tambin en los procesos participativos, en el protagonismo de la comunidad, de los usuarios, actores claves para la produccin de su propia salud, y en todo aquello que desde el sentir y el saber popular toma parte en la forma de hacer salud, incluida la medicina tradicional de los pueblos. De ah que el sistema de salud deba entenderse como una construccin histrica y social y como las respuestas concretas que construye una sociedad para satisfacer las necesidades de salud de su poblacin, con el objetivo bsico de promover y mantener la salud. Organizacin y tipologa de los sistemas de salud A lo largo de la historia, el abordaje de la salud ha sido variable, concebida por las culturas originarias como parte indisoluble de la vida, pero asociada pos- teriormente a una visin que redujo la salud a la enfermedad y las respuestas a la curacin, hospicios e instituciones de caridad, bsicamente para atender a los ms pobres. Desde el punto de vista institucional, en Amrica Latina, los sistemas de salud surgen en la primera mitad del siglo XX con polticas enfocadas fundamen- talmente al control de las grandes epidemias vinculadas al creciente intercambio comercial, que diezmaban la poblacin y dificultaban los intereses econmicos (Rovere, 2007; Cueto, 2007). El primer ministerio de salud (MS) de la regin latinoamericana es el cubano, que data de 1902, ao de la creacin de la Organizacin Panamericana de la Salud como Oficina Sanitaria Internacional y, posteriormente, Oficina Sanitaria Panameri- cana (1923). En Suramrica surge primero el MS de Chile (1932), luego siguen Per (1935), Venezuela y Paraguay (1936); el ltimo ministerio creado fue el de Ecuador, en 1967. Simultneamente, bajo la influencia de las corrientes bismarckianas, se crearon los seguros sociales, pensados para atender a la poblacin asalariada, con relacin formal de trabajo, y a veces a su familia. Recordemos que en la Alemania de fines del siglo XIX, ante el auge de la industrializacin, las luchas de los trabaja-

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dores por mejores condiciones de trabajo, los reclamos de grupos polticos y sectores acadmicos, se hizo necesario implementar medidas que garantizaran la estabilidad del sistema. Esto motiv que el entonces canciller alemn, Bismarck, impulsara un conjunto de leyes que hasta hoy son la base de muchos sistemas de seguridad social. As quedaron establecidos los seguros obligatorios contributivos, restringidos a la clase trabajadora, que cubran enfermedades, accidentes, invalidez y vejez y eran financiados por el Estado, los patrones y los trabajadores. Luego, esta seguridad se hara extensiva a la familia del trabajador y a otras reas, como educacin y vivienda, no slo en Alemania sino tambin en otros pases. Aos ms tarde, Beveridge, en Inglaterra, da un salto en la mirada a la seguridad social, imprimindole un carcter integral y universal. Su informe, en 1942, propona extender los beneficios de la seguridad social a toda la poblacin como un derecho social solidario que obligara a la sociedad y al Estado a proporcionar un mnimo de bienestar general, independientemente de las aportaciones que pudiera realizar cada individuo al financiamiento de los servicios. Bajo este enfoque, los costos de la salud deben ser cubiertos principalmente con recursos fiscales del Estado. Este modelo es el que rige actualmente los servicios nacionales de salud en el Reino Unido y en varios pases europeos. En los aos 80, Terris (1980) caracterizaba los sistemas sanitarios mundiales como: i) de asistencia pblica, generalmente (sub) financiados con fondos pblicos; ii) de aseguramiento, dirigidos a sectores espec- ficos de la poblacin (trabajadores) y financiados con los aportes de los asegurados y/o sus empleadores; y iii) sistemas universales de salud que garantizan la cobertura total poblacional y de servicios, con financiamiento del Estado. En Amrica Latina tradicionalmente predominan sistemas de salud segmen- tados y fragmentados, coexistiendo con sistemas de seguridad social, de corte bismarckiano, difciles de contextualizar en una realidad en la que el trabajo es predominantemente informal y precario (Sojo, 2011; Levcovitz, 2005). Concepcin de sistema de salud que orient la gua Para la presentacin y descripcin analtica de los sistemas de salud de Amrica del Sur, el Isags desarroll una gua especfica presentada al final del libro que se orient por una comprensin abarcadora de los sistemas de salud entendidos como el conjunto de respuestas sociales organizadas para enfrentar las necesidades de salud y promover, restaurar y mantener la salud de la poblacin en cada pas en un determinado momento histrico. Asimismo, la gua tiene implcita a la salud como un derecho humano imprescindible para el desarrollo y que debe ser garantizado a todos, siendo principal responsabilidad y deber del Estado, conjuntamente con la participacin ciudadana. En tal sentido, muchos de los gobiernos de pases de Unasur vienen propiciando procesos de ampliacin de derechos y construccin de ciudadana para todas sus poblaciones.

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El sistema de salud, adems de las acciones dirigidas a las personas en los ser- vicios de salud, abarca las acciones dirigidas a las colectividades en todas las dimen- siones de la vigilancia en salud y est influenciado por componentes externos a los servicios de salud, como las industrias de insumos, de equipamientos biomdicos y de medicamentos, las instituciones generadoras de conocimientos y tecnologas y las instituciones formadoras de recursos humanos (Viacava et al., 2004; Lobato y Giovanella, 2008). En la construccin de la gua se abarcaron diversas dimensiones de los sistemas de salud pues se comprende que la intervencin gubernamental en salud tiene diversos mbitos: una dimensin de proteccin social, una dimensin econmico- industrial y una dimensin poltica (Moran, 1995). La dimensin de la proteccin social est relacionada al rol del Estado de regular y garantizar el acceso de los ciudadanos a los servicios de salud como un derecho social de ciudadana; es decir, la preeminencia del acceso a los servicios de salud en la construccin de la ciudadana social en salud como parte del Estado de Bienestar (Welfare State) (Moran, 1995). La dimensin econmico-industrial incluye todo el conjunto de empresas, establecimientos e industrias, relacionados a la produccin de insumos y a la provisin de servicios de salud; el llamado complejo productivo de la salud. La salud es un importante sector de la economa tambin en Suramrica, con gastos totales de salud entre 4% y 9% del PIB. La intervencin gubernamental en el campo econmico en salud enfrenta constantes tensiones. Por una parte, el Gobierno, en el marco de la tendencia al aumento de los costos de produccin de los servi- cios de salud por expansin de la demanda atribuida a cambios en la estructura demogrfica y epidemiolgica y a la desmedida incorporacin de tecnologa en salud, sin evaluacin adecuada, busca reducir gastos y reformar sus modelos de financiamiento a la luz de imperativos fiscales de contencin de gastos en el sector pblico, procurando mayor eficiencia. Por otra parte, le interesa el crecimiento econmico, el desarrollo industrial y tecnolgico del pas; as, simultneamente, el Estado sufre presiones de la industria para aumentar la demanda en el sector (Moran, 1995; Viana y Baptista, 2008). La dimensin poltica involucra una importante constelacin de actores, las disputas por la distribucin de recursos en el sector salud y el acceso a las informa- ciones. Est referida a los conflictos entre los que usan los servicios de salud, los que los proveen, los que aseguran, los que financian y los que regulan el sistema de salud (Moran, 1995; Viana y Baptista, 2008). Una caracterstica del sistema de salud es la cantidad y variedad de actores y roles, lo que determina tambin su complejidad. Para abarcar estas dimensiones, la gua desarrollada por el Isags incorpor el anlisis de la proteccin social, la participacin social, la innovacin, la investigacin y los insumos estratgicos para la salud.

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Se comprende tambin que la poltica nacional de salud debe crear las condiciones que garanticen una buena salud para los ciudadanos, donde todos los sectores de la sociedad deben estar involucrados, pero la responsabilidad primera es del Estado (Navarro, 2007). Es necesario incidir sobre los determinantes sociales ms generales de los procesos salud-enfermedad en esfuerzos coordinados de todos los sectores y segmentos sociales, pues el derecho a la salud est condicionado al modelo de desarrollo econmico y social de los pases (Raphael y Bryant, 2006) y a la intensidad de las desigualdades sociales. Para garantizar una buena salud, la poltica nacional de salud debe incluir in- tervenciones sobre: los determinantes polticos, sociales y econmicos de la salud; los determinantes de estilos de vida; y los determinantes de la socializacin y empo- deramiento de las personas que permitan su participacin y movilizacin por una buena salud, argumenta Navarro (2007). As, en la gua del Isags se incorporaron tambin las intervenciones sobre los determinantes sociales, adems de las estrategias de participacin social mencionadas. Orientada por estas concepciones de sistemas y polticas de salud, la gua para descripcin analtica de los sistemas de salud de los doce pases de la regin por los respectivos Ministerios de Salud est integrada por once dimensiones: 1. Derechos sociales y salud: base legal y participacin social; 2. Estructura y organizacin del sistema de salud: componentes del sistema de salud, modelo de atencin, prestacin de servicios; 3. Situacin con relacin a la universalidad, integralidad y equidad: proteccin social, modelo para la cobertura poblacional, cobertura de servicios, brechas de equidad; 4. Financiamiento en salud:: modelo de financiamiento, fuentes de financiacin, gastos pblicos y privados en salud; 5. Macrogestin: rectora, formulacin de polticas, atribuciones de las esferas gubernamentales y coordinacin interinstitucional, modelos de gestin de servicios y redes, regulacin de servicios y seguros privados; 6. Vigilancia en salud: vigilancia epidemiolgica, sanitaria, ambiental, implemen- tacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI); 7. Fuerza de trabajo en salud: brechas entre necesidades del sistema y la oferta de personal, innovaciones en la formacin y educacin permanentes, modelo de gestin del personal en salud, regulacin de la formacin y de las profesiones, migracin de la fuerza de trabajo en salud; 8. Accin sobre los determinantes sociales de la salud (DSS): coherencia entre polticas y accin sobre los determinantes sociales de la salud, estrategias de coordinacin intersectorial, experiencias desarrolladas, alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM);

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9. Insumos estratgicos para la salud: polticas para patentes, investigacin e innovacin, regulacin de precios, estrategias para el acceso a medicamentos, capacidades productivas nacionales, dependencia externa, evaluacin para incorporacin y uso racional de tecnologas, uso de TIC y telesalud; 10. Investigacin e innovacin en salud: polticas nacionales de investigacin en salud, institutos nacionales de salud, brechas entre las investigaciones y nece- sidades del sistema; y 11. Cooperacin en salud: fortalezas y debilidades del sistema de salud en el pas, necesidades de apoyo tcnico, potencialidad de ofertas. En este captulo se realiza un anlisis transversal que destaca las caractersticas relevantes de los sistemas de salud en los pases de Amrica del Sur y los desafos para la construccin de sistemas universales de salud. Se sintetizan dimensiones seleccionadas trabajadas en la Gua Isags: el lugar de la salud en la Constitucin Nacional, la estructuracin de los sistema de salud, los modelos de financiamiento, la proteccin social y la cobertura en salud, los insumos estratgicos para la salud y las acciones sobre los determinantes sociales de la salud. En el anlisis se rescatan las fortalezas comunes a todos los pases y se identifican los desafos y elementos que necesitan ser fortalecidos en la regin para el logro de la universalidad de la salud con integralidad y equidad.

caracterstIcas de los sIstemas de salud de suramrIca


Marco constitucional de la salud En las Constituciones Nacionales Suramericanas el derecho a la salud es con- cebido con distintos enfoques. La mitad de los pases suramericanos considera a la salud como un derecho universal en su Constitucin Nacional. Este es el caso de Bolivia, Brasil, Ecuador, Paraguay, Suriname y Venezuela. Algunos pases se refieren a este derecho de un modo general; otros lo relacionan con los determinantes socia- les de la salud y algunos aaden una preocupacin expresa del derecho a la salud tambin como garanta del acceso a los servicios de salud. La Constitucin Nacional Brasilera de 1988 hace mencin expresa a la salud como derecho de todos y deber del Estado, que debe ser garantizada por medio de polticas sociales y econmicas que reduzcan el riesgo de enfermedades. Reconoce as la determinacin social de la salud y la responsabilidad del Estado por el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de salud para su promocin, proteccin y recuperacin. Los pases que llevaron a cabo reformas constitucionales recientes como Venezuela (1999), Bolivia (2009) y Ecuador (2008) han tenido una especial preocupacin por la incorporacin de la salud como un derecho de todos los ciudadanos y una responsabilidad del Estado, promoviendo incluso reformas del sector salud tendientes a

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garantizar este derecho. En otros pases de la regin no se menciona a la salud como un derecho constitucional, pero se menciona la garanta a la proteccin de la salud a travs del aseguramiento universal o de la adhesin a instrumentos internacionales que la consideran como tal. Otros, como es el caso de Uruguay, no hacen mencin a la salud como derecho en su constitucin (de 1997), pero s la incorporan como un derecho en la Ley que crea al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), de 2007. Finalmente, algunos pases mantienen la Constitucin Nacional sin mencin expresa de la salud como un derecho o responsabilidad del Estado. La identificacin de principios y valores que deben guiar la organizacin del sistema de salud pareciera ser un elemento de reciente incorporacin. Los pases con reformas constitucionales recientes mencionan claramente qu valores y prin- cipios guiarn la organizacin de su sistema de salud. Entre los principios y valores mencionados, algunos son recurrentes en todos los pases, como la universalidad, la equidad, la integralidad y la participacin social. Merece una mencin especial la identificacin de la interculturalidad como principio gua de la organizacin del sistema de salud en pases como Ecuador, Paraguay, Bolivia y Venezuela. A continuacin presentamos el Cuadro 1 con la informacin sobre el abordaje de la salud en la constitucin nacional, detallada por pas, y los valores y principios mencionados como orientadores del sistema de salud.
Cuadro 1 Salud en la Constitucin Nacional vigente de los pases suramericanos
Pas Marco constitucional de la salud Principios y valores del sistema de salud mencionados
Constitucin Nacional vigente: 1994 El derecho a la salud no est mencionado como tal en la Constitucin sino a partir de la adhesin a la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (Art.25) y al Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales ratificado por Argentina en 1986. Es decir, la salud aparece como un derecho a partir de la adhesin a instrumentos internacionales que el pas ha ratificado. Constitucin Nacional vigente: 2009 Nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia Artculo 18: Todas las personas tienen derecho a la salud. El Estado garantiza la inclusin y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusin ni discriminacin alguna. El sistema nico de salud ser universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante polticas pblicas en todos los niveles de gobierno. Artculo 35: El Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin a los servicios de salud. El sistema de salud es nico e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indgenas originarios campesinos. Artculo 36: El Estado garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud. El Estado controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud y lo regular mediante la ley. Principios y valores: La nueva Constitucin Poltica del Estado define como valores supremos: la dignidad humana, la justicia, la igualdad, la libertad y el pluralismo poltico. Los principios tico-morales de la sociedad plural son: ama qhilla, ama llulla, ama suwa (no seas flojo, no seas mentiroso ni seas ladrn), suma qamaa (vivir bien), andereko (vida armoniosa), teko kavi (vida buena), ivi maraei (tierra sin mal) y qhapaj an (camino o vida noble).

Argentina

Bolivia

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Cuadro 1 Salud en la Constitucin Nacional vigente de los pases suramericanos (cont.)


Pas Marco constitucional de la salud Principios y valores del sistema de salud mencionados
Constitucin Nacional vigente: 1988 Artculo 196: La salud es derecho de todos y deber del Estado, garantizada por medio de polticas sociales y econmicas que tengan por objetivo la reduccin del riesgo de enfermedades y de otros daos y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promocin, proteccin y recuperacin. Artculo 198: Las acciones y servicios pblicos de salud integran una red regionalizada y jerarquizada y constituyen un sistema nico, organizado de acuerdo con las siguientes directrices: descentralizacin, con direccin nica en cada esfera de gobierno; atencin integral, con prioridad para las actividades preventivas, sin perjuicio de los servicios asistenciales; participacin de la comunidad. El Sistema nico de Salud (SUS) tiene como directrices: el derecho universal a la atencin integral, preventiva y curativa en todos los niveles de complejidad del sistema, la participacin social y la descentralizacin. Constitucin Nacional vigente: 1980 Artculo 19 9: El derecho a la proteccin de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo. Le corresponder asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado Constitucin Nacional vigente: 1991 El Artculo 48 define la seguridad social como un servicio pblico de carcter obligatorio y como un derecho irrenunciable de los habitantes, que se prestar bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los trminos que establezca la Ley. Artculo 49: La atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Asimismo, establecer las competencias de la Nacin, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los trminos y condiciones sealados en la ley. Los servicios de salud se organizarn en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. La ley sealar los trminos en los cuales la atencin bsica para todos los habitantes ser gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. Constitucin Nacional vigente: 2008 Artculo 32: La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. Artculo 362: Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios. Principios: equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional

Brasil

Chile

Colombia

Ecuador

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Cuadro 1 Salud en la Constitucin Nacional vigente de los pases suramericanos (cont.)


Pas Marco constitucional de la salud Principios y valores del sistema de salud mencionados
Constitucin Nacional vigente: 1980, Constitucin de la Repblica Cooperativa de Guyana Artculo 24: Todos los ciudadanos tienen derecho al acceso a la asistencia mdica gratuita y a servicios sociales frente a vejez e incapacidad. Artculo 25: Todos los ciudadanos tienen el deber de participar en acciones para mejorar el medio ambiente y proteger la salud de la nacin Principios y valores: salud como derecho fundamental, corresponsabilidad del gobierno y los ciudadanos, equidad, prioridad para la promocin de la salud, prestacin de servicios rpidos, efectivos y eficaces, transparencia. Constitucin Nacional vigente: 1992 Los artculos 6, 7, 68, 69 y 70 de la Constitucin se refieren al Derecho a la salud: El Estado proteger y promover la salud como derecho fundamental de la persona y en inters de la comunidad. Nadie ser privado de asistencia pblica para prevenir o tratar enfermedades, pestes o plagas y de socorro en los casos de catstrofes y de accidentes. Toda persona est obligada a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro del respeto de la dignidad humana (art.68). Otro artculo refiere a la calidad de vida. Reconoce factores condicionantes, como la extrema pobreza, y plantea la investigacin sobre los factores de poblacin y sus vnculos con el desarrollo econmico social, la preservacin del ambiente y la calidad de vida de los habitantes (art. 6). Se coloca el derecho a un ambiente saludable (art. 7). Art. 69: refiere al Sistema Nacional de Salud como el ejecutor de acciones sanitarias integradas que concierten, coordinen y complementen programas y recursos del sector pblico y privado. A partir de 2008 el proceso de reorientacin del Sistema Nacional de Salud tiene como principios orientadores: universalidad, equidad, integralidad, interculturalidad y participacin social. Constitucin Nacional vigente: 1993 Artculo 7: Derecho a la salud y proteccin al discapacitado: Todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y defensa. La persona incapacitada para velar por s misma, a causa de una deficiencia fsica o mental, tiene derecho al respeto de su dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad. Constitucin Nacional vigente: 1987 Artculo 36: Todos deben tener el derecho a una buena salud. Es responsabilidad del Estado promover la atencin general a la salud travs de la mejora constante de las condiciones de vida y de trabajo e informar las medidas de proteccin de la salud. Constitucin Nacional vigente: 1997 Artculo 44: Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud as como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. Competencia del Estado para la orientacin de la poltica de salud. La Ley 18211 de 2007 crea el Sistema Nacional Integrado de Salud y define la salud como derecho de todos los habitantes residentes en el pas universalizacin de la cobertura. Constitucin Nacional vigente: 1999 Artculo 83: La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley Artculo 84: Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. Principios y valores: Solidaridad, universalidad, integridad, unicidad, participacin ciudadana, corresponsabilidad, gratuidad, equidad y pertinencia multitnica, pluricultural y multilinge en el diseo y ejecucin de las polticas, planes, servicios y programas de salud.

Guyana

Paraguay

Per

Suriname

Uruguay

Venezuela

Fuente: Elaboracin propia a partir de las informaciones de los captulos 2 a 13 de este libro y consultas a las Consti- tuciones Nacionales vigentes

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud Todos los pases de la regin cuentan con gobiernos democrticos con distintos tipos de organizacin territorial, poltica y del sistema de salud, as como diferentes grados de descentralizacin. Tres pases tienen una organizacin federal (Argentina, Brasil y Venezuela). Los otros nueve pases cuentan con una organizacin unitaria, en general descentralizada. Bolivia y Ecuador, a partir de las nuevas constituciones nacionales (2009 y 2008), se definen como un Estado Plurinacional y Guyana se define como una repblica cooperativa. Algunos pases basan la organizacin de su sistema de salud en la estructura federal bajo la cual est organizado el Estado. Tal es el caso de Argentina, donde la salud no es materia delegada por parte de los gobiernos provinciales a la Nacin y las provincias cuentan con gran autonoma. Sin embargo, la Nacin ejerce un importante rol rector, coordinador y normativo y existen instancias como el Con- sejo Federal de Salud (Cofesa), creado en 1981, que constituye el espacio formal de encuentro y articulacin de los poderes interjurisdiccionales del pas. Brasil, que tambin tiene una organizacin federal, cuenta con tres entes federados con responsabilidad sobre la salud. Cada una de las esferas gubernamentales tiene una conduccin nica, pero busca la concertacin con las otras esferas a travs de las Comisiones Intergestoras, tripartita, a nivel nacional (involucrando la Unin, los estados y los municipios), y bipartitas, a nivel estadual (estado y municipios). En Bolivia, pas que reform el sector salud recientemente, se identifican cuatro esferas de gobierno en salud: 1) nacional, con un rol regulador y formulador de normas, 2) departamental, encargada de operativizar las normas del nivel nacional, 3) muni- cipal, nivel encargado de administrar los establecimientos de salud, a travs de los Directorios Locales de Salud que disean planes de salud municipal y coordinan redes de servicios y, finalmente, 4) la esfera indgena, que garantiza una atencin diferenciada para este grupo poblacional, fomentando la participacin de los pueblos originarios en la toma de decisiones. En materia de estructuracin de los sistemas de salud, ms all de que desde finales de la dcada de 1990 se observa un movimiento a favor de la universalizacin del acceso a la salud, ningn pas en la regin concret, hasta ahora, un sistema pblico, nico y universal de salud para todos sus ciudadanos. En todos los pases coexisten un sector pblico y un sector privado (a veces tambin denominados subsectores), con mayor o menor presencia en la organizacin del sistema, ya sea en la prestacin o en el aseguramiento. En la mayora de los pases, la seguridad social en salud est presente y es descrita como un subsector separado del pblico; en otros pases aparece como constituyente del subsector pblico. Bolivia identifica un cuarto sector, el de la medicina tradicional. En los anlisis de los sistemas de salud presentados en este libro, algunos pases describen su sistema como mixto. En parte de los casos, esa descripcin se refiere

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a la existencia de los dos sectores mencionados, pblico y privado, pero en otros, como en los casos de Paraguay y Per, el trmino mixto se refiere a un tercer sector compuesto por fundaciones privadas sin fines de lucro financiadas con el apoyo del Ministerio de Salud. Con la excepcin de Chile, en todos los pases las fuerzas armadas y de segu- ridad (polica) tienen sistemas especiales que estn insertados en el sector pblico y constituyen una rama especfica, que generalmente responde a su Ministerio de pertenencia. En Chile, estas fuerzas se insertan en el subsector privado a travs de una Institucin de Salud Previsional (ISAPRE) especfica, que posee una red de prestadores de distinta complejidad, regulada desde el Ministerio de Defensa. En el Cuadro 2 detallamos la informacin presentada por los pases relativa a las esferas de gobierno y a la estructura del sistema de salud.
Cuadro 2 Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud de los pases surame- ricanos
Pas Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud Repblica Federal presidencialista Territorio organizado en 24 jurisdicciones (23 provincias y 1 la CABA Ciudad Autnoma de Buenos Aires- sede del gobierno nacional) y ms de 2200 municipios Sistema de Salud: Basado en una estructura poltica federal, profundamente descentralizado en la provisin y administracin de los servicios de salud. Las provincias tienen total autonoma en materia de salud Tres subsectores: pblico que provee y financia salud a partir de cada ministerio de salud provincial y del Ministerio de Salud de la Nacin; la seguridad social financia servicios prestados mayoritariamente por instituciones privadas y mdicos contratados con 298 obras sociales nacionales, 24 provinciales y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados Programa de Atencin Mdica Integral; y la medicina prepaga (no existen datos consolidados, pero se calcula la existencia de unas 200 a 250 empresas de medicina prepaga) Estado Plurinacional de Bolivia Estado Unitario Social de Derecho Plurinacional ComunitarioTerritorio dividido en 9 departamentos. Hay Autonomas Departamentales, Autonomas Indgenas Originario Campesinas, Autonomas Municipales, Autonomas Regionales. Cuatro esferas de gobierno en salud: 1) Esfera nacional: Ministerio de Salud y Deporte como ente rector y formulador de normas; 2) Esfera departamental: Servicios Departamentales de Salud, deben dar respuestas ante las necesidades regionales. Estn bajo la jurisdiccin de los gobiernos departamentales y tienen dependencia tcnica del Ministerio de Salud; 3) Esfera municipal: Administran los establecimientos de salud a travs de los Directorios Locales de Salud; 4) Esfera indgena: garantiza una atencin diferenciada para este grupo poblacional, fomentando la participacin en la toma de decisiones. El Sistema Nacional de Salud est conformado por: El subsector pblico, que brinda servicios de salud a las personas que no estn afiliadas al seguro social obligatorio; est encabezado por el Ministerio de Salud y Deportes con atribuciones para la formulacin de de polticas y regulacin. El subsector de la seguridad social atiende a los trabajadores asalariados. Est conformado por 9 entes gestores (Cajas de Salud) y seguros delegados. El subsector privado corresponde a las compaas de seguro, las compaas de medicina prepaga y las organizaciones no gubernamentales. El subsector de medicina tradicional est bajo la responsabilidad del viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, que tiene como objetivo facilitar el acceso a una atencin de salud equitativa a travs de una red de establecimientos bsicos de salud con adecuacin y enfoque intercultural.

Argentina

Bolivia

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Cuadro 2 Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud de los pases surame- ricanos (cont.)
Pas Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud Repblica federativa, rgimen presidencialista Territorio dividido en 26 Estados + Distrito Federal y 5.564 municipios El Sistema nico de Salud, sector pblico, es de acceso universal y financiacin fiscal, con tres niveles de gestin la Unin, con el Ministerio de Salud, los 26 estados y los 5.564 municipios con correspondientes secretarias de salud y consejos de salud. Los tres entes federados tienen responsabilidades en salud. La concertacin entre entes federados ocurre en la Comisin Intergestores Tripartita en nivel nacional y en Comisiones Intergestores Bipartitas en los estados. El Sistema nico de Salud tiene servicios pblicos propios y contrata parte de los servicios privados especializados y hospitalarios. El sector privado est constituido por operadoras de planes y seguros privados de salud prepagos con cobertura del 25% de la poblacin y por servicios privados a los que se accede por pagos directos de bolsillo. Estado Unitario, administracin funcional y territorialmente descentralizada o desconcentrada Territorio dividido en 15 regiones, 54 provincias, 345 municipalidades y 346 comunas Sistema de salud mixto: basado en el aseguramiento, existiendo una combinacin pblico/ privada, tanto en el financiamiento como en la provisin. El subsistema pblico se denomina Sistema Nacional de Servicios de Salud y est integrado por el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes (29 servicios de salud; el Instituto de Salud Pblica, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud el asegurador pblico, y la Superintendencia de Salud, que regula las seguradoras. Subsistema privado: est compuesto por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que son las aseguradoras privadas, clnicas y centros mdicos privados de provisin de servicios de salud y laboratorios y farmacias. Las Fuerzas Armadas y de Orden poseen, cada rama, una red de prestadores de diversa complejidad con regulacin desde el Ministerio de Defensa. La Salud Laboral es gestionada por un rgimen separado regido por el Ministerio de Trabajo con base en cotizaciones obligatorias efectuadas por Mutuales del Instituto de Normalizacin Previsional Estado social de derecho, organizado en forma de Repblica unitaria, descentralizada, con autonoma de sus entidades territoriales, democrtica, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del inters general. (Art 1 Constitucin, 1991). Colombia est compuesta por 32 departamentos, un Distrito Capital (Bogot) y cuatro distritos especiales. Los departamentos estn conformados por 1.102 municipios. Sistema de Salud: La arquitectura del sistema de salud colombiano propende por una alta especializacin de las funciones de sus diferentes actores, la participacin pblico privada en el aseguramiento y en la prestacin de servicios y un mercado regulado a fin de lograr mayores niveles de eficiencia y calidad en su gestin. Corresponde a un sistema de competencia regulada compuesto por Empresas Promotoras de Salud (EPS), pblicas y privadas que operan como aseguradoras y administradoras y contratan las instituciones prestadoras de servicios que proveen atencin de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud (POS) diferenciado entre los regmenes contributivo y subsidiado (60%) (Agudelo et al 2011). Estado constitucional unitario, intercultural y plurinacional organizado en forma de Repblica y descentralizado Territorio dividido en 24 provincias, cantones (municipios) y parroquias. En la nueva Constitucin se introducen los gobiernos regionales que debern constituirse en los prximos 8 aos. El pas est dividido en 170 reas de salud Sistema de Salud: segn el artculo 358 de la Constitucin Nacional, el Sistema Nacional de Salud debe organizarse con base en la Atencin Primaria de la Salud. Desde 2002 el Consejo Nacional de Salud busca promover consensos en las polticas pblicas e impulsar mecanismos de coordinacin para la organizacin y desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Sistema mixto, compuesto por el Sector Pblico: Ministerio de Salud Pblica; Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (dependiente del Ministerio de Defensa Nacional); Instituto de Seguridad Social de la Polica Federal (dependiente del Ministerio del Interior) y por el sector privado: Empresas de medicina prepaga, proveedores de seguros privados, consultorios, dispensarios, clnicas, hospitales y organizaciones sin fines de lucro, como la Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cncer y la Cruz Roja Ecuatoriana; las dos primeras mantienen contratos de prestacin de servicios y son reguladas, por el Ministerio de Salud Pblica.

Brasil

Chile

Colombia

Ecuador

Sistemas de Sal ud en Amrica del Sur

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Cuadro 2 Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud de los pases surame- ricanos (cont.)
Pas Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud Repblica Cooperativa de Guyana Territorio dividido en diez regiones. Cada regin est administrada por un Congreso Democrtico Regional. Las regiones estn divididas en Consejos Democrticos del Vecindario. Sistema de Salud: sector pblico la atencin a salud en Guyana es proporcionada principalmente mediante un programa de salud financiado por el gobierno (Paquete de Servicios de Salud con Garanta Pblica) a travs del Ministerio de Salud en colaboracin con los diez Consejos Democrticos Regionales, las Autoridades Regionales de Salud de cada Regin y 6 agencias paraestatales. El sistema de salud de Guyana es descentralizado y la responsabilidad de financiar, dirigir y proveer servicios sanitarios recae sobre el Ministerio del Gobierno Local y Desarrollo Regional. El sistema est organizado en diez regiones de salud que proporcionan atencin primaria, secundaria y terciaria de salud en 375 establecimientos distribuidos en cinco niveles asistenciales. El sector privado proporciona mediante pago directo algunos servicios de atencin mdica primaria y otros servicios especializados. El Ministerio trabaja conjuntamente con estas instituciones para ofrecer servicios que no estn disponibles en el paquete con garanta pblica, tales como ciruga cardaca, dilisis o quimioterapia. Estado Social de Derecho, unitario, indivisible y descentralizado con una democracia representativa, participativa y pluralista Territorio dividido en 17 departamentos + Distrito Federal Asuncin, que a su vez comprenden unidades territoriales denominadas distritos. Sistema de Salud: compuesto por sector pblico (Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social; Sanidades Militar, Policial y de la Armada; Instituto de Previsin Social; Hospital de Clnicas y Centro Materno-infantil; Gobernaciones y Municipios); sector privado (entidades sin fines de lucro como ONG y las cooperativas, y entidades con fines de lucro que comprenden la medicina prepaga y proveedores privados) y sector mixto (Cruz Roja Paraguaya, que cuenta con financiamiento del Ministerio y de una fundacin privada sin fines de lucro). Repblica democrtica, social y soberana con gobierno unitario, representativo y descentralizado Territorio organizado en 24 departamentos ms 2 provincias con rgimen especial (Lima Metropolitana y la Pcia. Constitucional de Callao), que a su vez se dividen en 195 provincias y 1.837 distritos. Sistema de salud mixto, compuesto por un Sector Pblico: Ministerio de Salud/Seguro Integral de Salud; Seguro Social de Salud, adscrito al Ministerio de Trabajo; Sanidades de Fuerzas Armadas adscritas al Ministerio de Defensa; Sanidad de la Polica Nacional del Per adscrita al Ministerio del Interior. Y un sector privado que comprende a entidades prestadoras de salud, aseguradoras privadas, clnicas y organizaciones de la sociedad civil. Repblica con sistema representativo de tipo presidencial (democracia constitucional). Asamblea Nacional de 51 miembros elige al Presidente con una mayora de dos tercios Territorio dividido en 10 distritos a su vez subdivididos en 62 regiones. Sistema de salud: El sistema de salud consiste en subsistemas con diferentes modos de financiamiento, afiliacin y provisin de servicios de salud. Cada subsistema se especializa en un segmento poblacional distinto que depende de la localizacin geogrfica, la insercin en el mercado de trabajo y el nivel de renta. Los proveedores pblicos de atencin primaria son los Servicios de Salud Regionales, una fundacin estatal, y la Misin Mdica, una ONG. Ambas instituciones son subsidiadas por el gobierno. Los proveedores privados de atencin primaria son los mdicos generalistas y algunas organizaciones no gubernamentales reconocidas por el gobierno, tales como la Fundacin de Planificacin Familiar. Las grandes empresas del sector privado prestan atencin de salud a los empleados y las familias a travs de consultorios propios. La atencin secundaria se brinda a travs de cinco hospitales generales, tres privados y dos pblicos, todos ubicados en la zona costera. Para la atencin terciaria es necesario recurrir a servicios en el exterior.

Guyana

Paraguay

Per

Suriname

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Cuadro 2 Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud de los pases suramericanos (cont.)
Pas Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud Estado Unitario democrtico, presidencialista Territorio dividido en 19 departamentos organizados (Intendente municipal y alcaldes y Junta departamental). Sistema de Salud: Est compuesto por un sector pblico y uno privado. El principal prestador de salud pblico es la Administracin de Servicios de Salud del Estado. El sector privado est dado por las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva que son instituciones sin fines de lucro. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) se financia con aportes del Estado, hogares y empresas. EL Plan Integral de Atencin a la Salud (PIAS) constituye el conjunto de prestaciones que deben garantizar a sus beneficiarios todas las instituciones como prestadoras integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Las obligaciones son idnticas tanto para prestadores pblicos como privados que participan del SNIS. Repblica Bolivariana de Venezuela; Estado Social de Derecho y de Justicia, Democrtico y Federal Territorio organizado en 23 estados, un distrito capital (Caracas), dependencias federales (ms de 300 islas) y 335 municipios y 1123 parroquias. El Poder Pblico se distribuye entre el Poder Municipal, el Poder Estadual y el Poder Nacional. Sistema de Salud: Conformado por dos subsistemas: el pblico y el privado. El Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS) es conformado por las instituciones adscritas a la Administracin Pblica cuyo financiamiento proviene de recursos pblicos, a saber: El Ministerio del Poder Popular para la Salud, principal prestador de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, adscrito al Ministerio del Trabajo. El Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas. El subsistema privado: es conformado por las instituciones prestadoras privadas, cuyo financiamiento proviene del pago directo de bolsillo o por empresas aseguradoras.

Uruguay

Venezuela

Fuente: Elaboracin propia a partir de las informaciones dos captulos 2 a 13 de este libro

Funciones de los Ministerios de Salud Al revisar las funciones de los ministerios de salud descritas en las presentaciones de los pases en este libro, se observa que la gran mayora de los ministerios son los rganos responsables de la rectora del sistema de salud. La rectora se manifiesta por la autoridad sanitaria del ministerio de salud y su capacidad de elaborar e im- plementar las polticas pblicas, de regular, de legislar y de conducir el sistema para garantizar el derecho universal a la salud. La redefinicin de las funciones del Estado en salud en los aos 1990 ha gene- rado como prioridad precisar el rumbo hacia donde deben avanzar los sistemas de salud. La nocin de rectora involucra una profunda revisin de la simple funcin de dictar normas y requiere de mayor responsabilidad de los gobiernos nacionales, aunque inicialmente estaba a tono con la tendencia de los aos 1990, cuando se planteaba con fuerza la mera separacin de las funciones de financiacin y pres- tacin de servicios, la descentralizacin de los servicios, el desarrollo de seguros competitivos, la aparicin de los seguros para cubrir a la poblacin carenciada, la focalizacin y selectividad con paquetes mnimos. Hoy, el Estado se enfrenta con la necesidad de definir con mayor precisin y resignificar las funciones que debe desarrollar para cumplir ms eficazmente el rol de rectora y garantizar el derecho a la salud, fundamentalmente ante la nueva ola de reformas que se implantan en algunos pases. Los Sistemas Integrados de

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Salud (Uruguay), el Sistema nico de Salud (Brasil), el Aseguramiento Universal de Salud (Per), el AUGE, Acceso Universal con Garantas Explcitas (Chile), exigen del Estado, adems de garantizar los derechos de los ciudadanos a travs de leyes, una mayor capacidad de conducir, regular y llevar a cabo las funciones esenciales de salud pblica correspondientes a la autoridad sanitaria. Esa rectora desempeada por la mxima autoridad sanitaria nacional se com- pone de diversas acciones, entre las cuales se encuentran la conduccin, definiendo prioridades polticas y objetivos; regulacin, estableciendo reglas de juego para la provisin de bienes y servicios de salud y aseguramiento de la salud; cumpliendo con las funciones esenciales de salud pblica; vigilando que el acceso a los servicios de salud est garantizado y que no se presenten barreras de acceso; armonizando la provisin de servicios, recuperando la programacin desde el modelo de atencin, que fue abandonada desde la dcada de 1980, estableciendo los parmetros de refe- rencia y contrarreferencia y para la conformacin de redes de servicios, entre otros. Por otra parte, el observado nfasis en la funcin rectora y la reduccin de rol de los ministerios de salud como prestadores expresa, de alguna manera, la propuesta de separacin de funciones generada en las reformas de la dcada de los noventa, que planteaban dejar a los ministerios de salud slo la funcin rectora, pudiendo transferirse el resto de sus funciones a otros rganos y al sector privado. Adems, los ministerios de salud cumplen importantes funciones de la vigilancia sanitaria, la regulacin de tecnologas y productos e insumos para la salud, la alineacin y la coordinacin de las relaciones internacionales y la cooperacin internacional. Otra funcin que aparece como importante, es la coordinacin con las institu- ciones de educacin a cargo de la formacin cientfico-tcnica de los profesionales y tcnicos de la salud, tanto en pre como en postgrado. En algunos casos, minoritarios, los ministerios tienen instituciones para la formacin de cuadros de direccin, tipo escuelas de gobierno, o escuelas de salud pblica. Asimismo, buena parte de los ministerios mantienen el desarrollo de progra- mas y acciones de salud pblica, en algunos casos en coordinacin con niveles subnacionales, para temas como programas de promocin de la salud, prevencin de enfermedades, control de epidemias, inmunizaciones, etc. En tres pases (Ecuador, Venezuela y Paraguay), el Ministerio de Salud asume tambin la funcin de prestador de atencin mdica individual, constituyndose en el principal prestador pblico. En general, la funcin es de autoridad sanitaria nacional, ejerciendo la rectora, regulando el sistema y funciones de proteccin en salud colectiva. La totalidad de los ministerios de salud actan en las reas de vigilancia sanitaria, epidemiolgica, ambiental, medicamentos, as como tambin en las relaciones internacionales.

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Se observan tambin rasgos comunes en las prioridades actuales de las polticas de salud mencionadas por los ministerios de salud. Las prioridades de los ministe- rios de salud se pueden diferenciar en dos tipos: por un lado, las de tipo poltico organizativo, tales como eliminar la exclusin social, mejorar el acceso y la calidad, fortalecer la descentralizacin y la participacin, promover la universalidad con modelos de atencin integral y redes basadas en atencin primaria y la accin sobre los determinantes de la salud; y por otro lado, en algunos pases las prioridades estn ms centradas en lo asistencial, dirigidas a atender determinado tipo de procesos o patologas y a aumentar la cobertura. Proteccin social en salud En Suramrica, a diferencia de los pases europeos, la universalizacin de la proteccin social en salud no se complet de modo uniforme. Si bien en algunos casos la cobertura formal alcanza a toda la poblacin, los sistemas, en general, son fragmentados y segmentados. Los modelos clsicos europeos, ya sea el seguro social bismarckiano, con base en cotizaciones sociales obligatorias de empleados y empleadores, o el servicio nacional de salud beveridgiano, de acceso universal con base en la ciudadana y financiado con recursos fiscales, influenciaron las polticas de salud de la regin, pero no fueron plenamente implementados. A partir de los aos 1930 y 1940, siguiendo el modelo del seguro social alemn (bismarckiano), se crearon seguros sociales en todos los pases de Suramrica, con coberturas limita- das en salud que tan solo alcanzaron a cubrir un cuarto de la poblacin. Hasta el presente, solamente 51,5% de la poblacin ocupada en Amrica Latina es afiliada a la seguridad social, segn una estimacin de la Cepal para 2008 (Cepal, 2010). En los aos 1950, bajo influencia de la experiencia del servicio nacional de salud britnico, en Chile se constituy el Servicio Nacional de Salud (1952), que se expandi en las dcadas siguientes y universaliz la cobertura, pero fue resegmentado en el perodo de la dictadura militar (1973-1990) con la creacin de aseguradoras privadas y la conformacin de un sistema dual (Labra, 2002; Homedes y Ugalde, 2005b; Fleury, 2002). Los grados de solidaridad del sistema han sido otra vez incre- mentados por los gobiernos democrticos durante la ltima dcada (Sojo, 2011). En los aos 1970, por influencia de la Estrategia Salud para Todos en el Ao 2000 y de la Conferencia de Atencin Primaria de Alma-Ata, se observ una am- pliacin de la cobertura de los sistemas pblicos con extensin de los servicios de salud a poblaciones marginadas y rurales, siguiendo los principios de la atencin primaria de salud (APS) (Homedes y Ugalde, 2005b). En las dcadas de 1980-1990, las reformas en salud vinculadas a los procesos de ajuste macroeconmico, bajo la presin de las instituciones financieras internacionales, pretendieron la reduccin del tamao y el rol del Estado y de los gastos pblicos, con focalizacin y selectivi- dad en la canasta de servicios. Se impusieron reformas de los sectores sociales, en

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especial de la seguridad social, como condicionantes para los prstamos del Fondo Monetario Internacional (Levcovitz, 2005; Homedes y Ugalde, 2005a). Las consecuencias de los ajustes estructurales en Amrica Latina fueron el aumento de la pobreza, con deterioro del mercado de trabajo, el aumento de la informalidad y la concentracin del ingreso, con un concomitante aumento de las desigualdades y de la violencia (Almeida, 2002). La presin por transformar el rol del Estado en las polticas sociales y de salud se orient en dos sentidos: desplazar el contexto institucional y poltico en el sector salud del nivel central al nivel local y desplazar de la esfera pblica a la esfera privada (Fleury 2002). Las reformas en salud propuestas se centraron en la eficiencia econ- mica, descentralizacin, separacin de las funciones de financiamiento y provisin, introduccin de mecanismos de mercado y de competencia, estmulo a una mayor participacin del sector privado y recuperacin de costos con implementacin de copagos en los servicios pblicos (Almeida, 2002). A partir de los aos 1980 se observ una tendencia de ampliacin de la segmentacin de la proteccin social en salud en Suramrica con la creacin de seguros especficos para cobertura con paquetes bsicos de determinados grupos poblacio- nales, como el grupo materno infantil o poblaciones en pobreza y extrema pobreza, adems de la introduccin del cobro en los servicios pblicos de salud, siguiendo las orientaciones de las agencias financieras internacionales de focalizacin de la actuacin del Estado, selectividad de la canasta y reduccin del gasto pblico en salud (Soares, 2001). Aunque se puedan identificar tendencias y caractersticas comunes en las refor- mas del perodo, el cariz de las reformas tiene muchos matices. Es importante reco- nocer que no se trata de procesos homogneos: el punto de partida en lo referente a los actores polticos implicados, las instituciones participantes, las coberturas, gastos y beneficios es distinto. Y an ms importante, porque las polticas sociales resultan de opciones polticas basadas en valores apoyados por los actores involucrados en cada sociedad. No se constituyen solo a travs de un arreglo tcnico y organizativo (Fleury 2002:10). As, no todas las reformas de salud implementadas en los aos 1980 y 1990 en Amrica del Sur siguieron una misma agenda de privatizacin, selectividad y focalizacin. Fleury (2002) identifica tres principales modelos paradigmticos de reformas de salud con cambios en los modelos de proteccin social en salud y diferentes repercusiones sobre la cobertura y equidad en este perodo en la regin, denominados: dual, universal y plural. En el modelo dual chileno de los aos 1980 se privatiz el aseguramiento de los trabajadores del mercado formal con posibilidad de eleccin entre contribuir para seguros privados (Isapre) o contribuir al seguro pblico (Fonasa), producindose la ruptura de la solidaridad en el financiamiento. Los trabajadores que optan por

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afiliarse a un seguro privado (Isapre), no contribuyen ms para el seguro pblico, interrumpindose la redistribucin entre trabajadores de mayor y menor renta. Otro efecto de esta forma de privatizacin fue la seleccin de riesgos, propia de los seguros privados, con concentracin de contribuyentes de altos ingresos y bajo riesgo en las Isapres y mayor proporcin de personas de la tercera edad, enfermos crnicos, mujeres y personas de baja renta en el seguro pblico (Fonasa) (Labra, 2005). Polticas recientes de los gobiernos democrticos buscaron contrarrestar estos impactos fortaleciendo al sector pblico (Fonasa), que alcanza en 2011 una cobertura del 75% de la poblacin. El otro modelo de reformas es el pluralismo estructurado de la reforma colom- biana, de los aos 1990, que incorpor los principios de la competencia regulada (Agudelo et al, 2011). En este modelo se busc organizar la segmentacin crendose un sistema de seguros pblicos y privados diferenciados por grupo poblacional conforme al ingreso, con separacin de funciones de conduccin, aseguramiento y prestacin. El Estado asume el papel de conduccin y regulacin. Aseguradoras privadas o pblicas en competencia asumen las funciones de aseguramiento y compra de servicios. La poblacin inserta en el mercado de trabajo formal cotiza obligatoriamente para el rgimen contributivo y aporta una pequea parte para un fondo solidario. Este fondo solidario financia el rgimen subsidiado que cubre a los ms pobres, seleccionados conforme el ingreso por los municipios. La cobertura es diferenciada entre los segmentos con Plan Obligatorio de Salud (POS) ms restricto en el rgimen subsidiado (60% del POS del rgimen contributivo). Cada rgimen tiene distintas aseguradoras, una canasta de servicios y una red de establecimientos de salud, cristalizando las desigualdades (Hernndez, 2002). Otra reforma emblemtica de la proteccin social en salud fue el modelo de cobertura universal con financiamiento fiscal implementado en la reforma sanitaria brasilea, creando un servicio nacional de salud de tipo beveridgiano con el objetivo de garantizar una proteccin universal. En Brasil, la creacin de un sistema pblico universal de salud, el Sistema nico de Salud (SUS), estuvo direc- tamente relacionada a las luchas de los movimientos sociales por el retorno de la democracia y por la conquista de la plena ciudadana. Desde finales de la dcada de 1970, el Movimiento Sanitario brasileo construy una avanzada agenda de re- forma sanitaria, cuyo principal objetivo fue garantizar el acceso universal y gratuito a toda la poblacin. Con la creacin de Sistema nico de Salud (SUS), a partir de la Constitucin Nacional, que define a la salud como un derecho de todos y un deber del Estado, se unificaron los servicios de salud de la previsin social y del Ministerio de Salud, rompiendo con la segmentacin e instituyendo un sistema nico universal. La Constitucin Ciudadana de 1988 defini como principios del SUS: el derecho universal a la atencin integral (preventiva y curativa) en todos los niveles de complejidad del sistema; la descentralizacin del sistema con direccin

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nica en cada esfera de gobierno, federal, estatal y municipal, y la participacin de la sociedad civil en consejos municipales, estatales y nacional de salud. Cabe sealar que si bien el SUS ha logrado grandes avances desde 1988 a la fecha, cubriendo un amplio sector de la poblacin antes sin derechos, subsisten importantes desafos para garantizar el acceso universal a servicios de salud con calidad. Tal vez el indicador ms expresivo de ello sea el porcentaje de poblacin con planes privados de salud, que corresponde a 25% aproximadamente. Como resultado de la configuracin histrica regional y de reformas ms recientes, los sistemas de salud de Amrica del Sur adquieren diversos contornos, pero an predominan sistemas segmentados con presencia de diversos subsistemas responsables por la proteccin de grupos poblacionales diferenciados conforme al ingreso, la insercin en el mercado de trabajo o por una caracterstica biolgica. Cada subsistema tiene distintas reglas de financiacin y afiliacin, acceso a la aten- cin de la salud y red de servicios diferenciados de acuerdo con el nivel de ingreso y posicin social, lo que genera desigualdades. De manera general, los sistemas de salud estn constituidos por: un sector del seguro social para la poblacin del mercado formal de trabajo, un sector pblico que cubre en parte las personas en situacin de pobreza y un sector privado utili- zado por la poblacin de ms altos ingresos mediante el pago de primas de seguros privados, de la medicina prepaga o pago directo de bolsillo. Con las reformas de los aos 1980-1990, una parte de los pases incorporaron otros segmentos de cobertura con seguros pblicos para grupos especficos, en especial los grupos materno-infantil y adulto mayor y la poblacin en situacin de pobreza y pobreza extrema. Perdura an en algunos pases una importante propor- cin de la poblacin excluida del acceso a los servicios de salud, que alcanzaba en el inicio de la dcada de 2000 hasta el 60% de la poblacin (OPS, 2003). Las caractersticas de la proteccin social en salud de los doce pases de Amrica del Sur se describen en el Cuadro 3 con base en las informaciones de los sistemas de salud presentadas en los respectivos captulos en este libro.
Cuadro 3 Proteccin social en salud en los pases suramericanos
Pas Proteccin social en salud coberturas en salud
Subsector seguro social: para los trabajadores del mercado formal, cubre 55% de la poblacin = 12% Obras Sociales Provinciales + 34% Obras Sociales Nacionales + 9% Programa de Asistencia Mdica Integral para jubilados (PAMI). Subsector pblico: cubre el 35% de la poblacin que no cuenta con seguro social de salud, en general los de menor renta, aunque formalmente su cobertura sea considerada universal; otros 2% son cubiertos por planes estatales de salud con garantas explicitas Plan Nacer y Plan Federal de Salud. Subsector privado: empresas de medicina prepaga = 8% de la poblacin Las Obras Sociales Nacionales y las empresas de medicina prepaga deben ofrecer el Programa Mdico Obligatorio, que establece una canasta prestacional mnima

Argentina

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Cuadro 3 Proteccin social en salud en los pases suramericanos (cont.)


Pas Proteccin social en salud coberturas en salud
Estn en funcionamiento seguros pblicos y programas de proteccin social, entre ellos: El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), para menores de cinco aos de edad y madres. El Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM), para mayores de sesenta aos El Programa Nacional del Bono Juana Azurduy, para reducir los ndices de mortalidad maternoinfantil. El Programa Multisectorial Desnutricin Cero, para erradicar la desnutricin crnica y aguda en menores de cinco aos, con nfasis en los menores de dos aos de edad. Seguros sociales o pblicos cubren 42,5% de la poblacin. Incluye la cobertura por: los seguros pblicos, SUMI y SSPAM, que alcanza 11,9% de la poblacin total; + Seguros sociales (previsin social) con diversas cajas de salud de contribucin obligatoria para trabajadores formales que cubren 30,6% de la poblacin. La brecha de cobertura es estimada en 57,5% de la poblacin boliviana (exclusin en salud). La poblacin de 0 a 4 aos est 100% protegida: 78% por el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y 22% por la Seguridad Social. La poblacin mayor de 60 aos est 100% protegida: el 74% por la Seguridad Social y el 26% por el Seguro de Salud para el Adulto Mayor. Sin embargo, solamente 28% de la poblacin de 5 a 59 aos est protegida, cubierta por la Seguridad Social, lo que significa que 72% de la poblacin entre estas edades no est cubierta. El Sistema nico de Salud (SUS) tiene cobertura universal con atencin integral (de la atencin bsica hasta la alta complejidad, como trasplantes de rganos). Con la Constitucin Ciudadana de 1988, que define la salud como derecho universal y deber del Estado, fueron unificadas las instituciones de salud del Seguro Social y del Ministerio de Salud. Adems del acceso al SUS, 25% de la poblacin tiene doble cobertura compran planos/seguros privados de salud individuales o colectivos (en parte con premios pagados por empleadores). Los seguros cubren 93% de la poblacin: 74% de la poblacin est afiliada al subsistema de seguro pblico (Fonasa) con aportes de cotizaciones de los trabajadores del sector formal y financiacin fiscal para los grupos en situacin de pobreza; 17% tambin mediante cotizaciones son afiliados a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que son empresas privadas de aseguramiento y prestacin de servicios de salud; 2% pertenecen al sistema de salud de las Fuerzas Armadas 7% de la poblacin se consideran independientes pues no estn adscritos a ningn sistema de aseguramiento en salud. En 2005 entr en vigencia la ley de Garantas Explcitas en Salud, que establece un plan de salud obligatorio para las instituciones prestadoras de servicios de salud, indistintamente del sector pblico o privado. Actualmente otorga garantas explcitas respecto al acceso, oportunidad y calidad de la atencin y a la proteccin financiera de la poblacin para 69 patologas. En caso de no cumplimiento por Fonasa o Isapres, la ley establece los canales y cursos de reclamacin. Afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2011: 96% de la poblacin total. Rgimen Contributivo: cubre el 42,6%, orientado a trabajadores del sector formal y sus familias o poblacin con capacidad de pago. Financiado con base en contribuciones de las empresas y los trabajadores. Rgimen Subsidiado: cubre el 48,4%, orientado a dar cobertura de la poblacin pobre y vulnerable sin capacidad de pago. Regmenes especiales: cubren 4,8%, incluyen sistemas de salud independientes de las fuerzas militares, los empleados del magisterio y la empresa colombiana de petrleo. Desde 2007 subsidios parciales con extensin de cobertura de aseguramiento con financiamiento federal. El Plan Obligatorio de Salud (POS) del rgimen subsidiado corresponde al 60% del POS del rgimen contributivo. Para el ao 2012, la unidad de pago por capitacin (UPC) tuvo un valor promedio de USD 266 para el rgimen contributivo y de USD 159 para el subsidiado.

Bolivia

Brasil

Chile

Colombia

Sistemas de Sal ud en Amrica del Sur

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Cuadro 3 Proteccin social en salud en los pases suramericanos (cont.)


Pas Proteccin social en salud coberturas en salud
Poblacin con cobertura de algn tipo de seguro de salud en 2010: 30%. Incluye: seguros sociales Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS): 17,6% , de afiliacin obligatoria para los trabajadores formales, condicionada a contribuciones del trabajador y del empleador; + Seguro Social Campesino (SSC): 6,5%; afilia a los trabajadores rurales con cobertura familiar; + Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas: 1,6%; + Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional : 1,8 %; y seguros privados: sector privado prepago: 8,2% El Ministerio de Salud Pblica en teora ofrece cobertura a toda la poblacin ecuatoriana. Es el principal proveedor de servicios, tanto preventivos como curativos, a la poblacin abierta ms pobre (70% que no tiene derechohabiencia en otros subsectores). Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia (1994): cobertura universal de mujeres durante el embarazo, parto y postparto, y a los nios menores de 5 aos de todo el pas, con atenciones especficas a este ciclo de vida. El Programa de Proteccin Social en Salud para enfermedades catastrficas, manejado por el Ministerio de Inclusin Econmica y Social, garantiza gratuidad para problemas de salud seleccionados como trasplantes y malformaciones congnitas. La atencin de la salud en Guyana es principalmente proporcionada mediante un programa de salud financiado por el Gobierno (Paquete de Servicios de Salud con Garanta Pblica) a travs del Ministerio de Salud, en colaboracin con los Consejos Democrticos Regionales (RDC). El acceso a la mayora de los servicios de nivel terciario se realiza de forma privada o en el extranjero y se cubre mediante gasto de bolsillo o a travs de seguros privados provistos por algunos empleadores. El Plan Nacional de Seguridad Social (National Insurance Scheme - NIS), que provee pensiones a los trabajadores formales, reembolsa a los pacientes por gastos relacionados con la salud en establecimientos privados, pero contribuye poco al financiamiento del sector salud. Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacin y provisin. La cobertura de atencin a la salud para un 95% de la poblacin total del pas, est a cargo del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPBS) y del Instituto de Previsin Social (IPS). En 2010, segn la Encuesta Permanente de Hogares, 16,4% de la poblacin estaba cubierta en salud por el seguro social IPS y 7% por otro tipo de seguro mdico (privado, o militar o laboral). As el MSPBS estara a cargo del 76% de la poblacin no asegurada, pero hay brechas de cobertura. El aseguramiento en salud en el pas se hace mediante tres sistemas: el Seguro Integral de Salud, pblico, focalizado en la poblacin en condicin de pobreza; el sistema contributivo, mediante la Seguridad Social (EsSalud) para los trabajadores formales; el sistema privado. En conjunto los seguros cubren el 64,7% de la poblacin (2010): 39,3% de la poblacin est cubierto por el Seguro Integral de Salud + 20,7% de la poblacin est cubierta mediante la Seguridad Social (EsSalud) + 4,7% por otros seguros. La poblacin peruana ingresa en cualquiera de los tres regmenes, segn su capacidad de pago. Con la Ley del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) de 2011 se conforma gradualmente un sistema regulado con un solo plan de beneficios (que acepta planes complementarios menores) ofrecido por aseguradores pblicos y privados. El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) de 2011 garantiza un paquete bsico de atenciones contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que alcanza al 65% de la carga de enfermedad del pas y el 80% de la demanda del primer nivel de atencin en salud. Adicionalmente, la Ley de AUS prev la cobertura de enfermedades de alto costo, que se har mediante el Fondo Intangible Solidario de Salud, el cual inicialmente est atendiendo el tratamiento de cinco tipos de cncer y la insuficiencia renal crnica. El 64% de la poblacin total est cubierto por algn tipo de seguro de salud y 36% no estn asegurados o desconocen si lo estn. Existen varios esquemas de seguro. El Fondo Estatal de Salud (SZF) cubre 21% de la poblacin todos los empleados gubernamentales y sus dependientes y est disponible para el pblico en general. El Ministerio de Asuntos Sociales y Habitacin (MSA), el mayor proveedor de fondos para la atencin de salud del gobierno, cubre 24% de la poblacin provee a los pobres o casi pobres, garantizando que la poblacin en desventaja econmica tenga acceso a cuidados de salud subvencionados por el Estado. Planes mdicos de las empresas cubren 10%; Misin Mdica cubre 6%; seguros privados 3%.

Ecuador

Guyana

Paraguay

Per

Suriname

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Cuadro 3 Proteccin social en salud en los pases suramericanos (cont.)


Pas Proteccin social en salud coberturas en salud
96% de la poblacin est afiliada a algn tipo de seguro: Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), servicio descentralizado del Ministerio de Salud Pblica, Sanidad Militar y Polica o seguro privado (hay dobles coberturas). Si se separan entre coberturas pblicas y privadas: en 2011, estn cubiertas por el Seguro Nacional de Salud (FONASA) el 53% de la poblacin total; otros 30% estn cubiertos por los servicios pblicos de ASSE. As, el 83% de los uruguayos estn cubiertos por esquemas pblicos (47% IAMC/Fonasa, 34% ASSE, 1,3% Seguros privado/Fonasa), si se considera la Sanidad Militar y de la Polica, que cubre 7% se alcanza el 90% de la poblacin cubierta por un esquema pblico (aunque los prestadores y proveedores de seguros puedan ser pblicos o privados). Por prepagas IAMC y seguros privados no Fonasa estn cubiertos otro 13% de la poblacin. La Ley 18.211 de Creacin del Sistema Nacional Integrado de Salud defini la incorporacin gradual al Seguro Nacional de Salud. Empez con todos los trabajadores formales y los hijos menores de 18 aos de los trabajadores privados, posteriormente se incorpor a los cnyuges de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud y los trabajadores comprendidos en otros seguros convencionales (cajas de auxilio). La Ley 18.731 de 2011 prev la incorporacin progresiva de jubilados y pensionistas al Seguro Nacional de Salud, finalizando la incorporacin de todo el colectivo hacia 2016. La cobertura a travs del Seguro Nacional de Salud, con las incorporaciones previstas al 2016, ser del 71% de la poblacin. El resto de la poblacin, accede a otras opciones de cobertura de acuerdo a su nivel socio-econmico a travs del prestador pblico (ASSE) financiado por presupuesto nacional, o socio individual a travs de pago de bolsillo de un seguro privado. El Fondo Nacional de Recursos es un sistema de reaseguro de cobertura universal que cubre procedimientos altamente especializados (tecnologa de mayor costo y baja prevalencia). El Plan Nacional de Salud asume a Barrio Adentro como la estrategia de construccin de la nueva institucionalidad en salud y eje articulador del Sistema Pblico Nacional de Salud (SPNS), con un modelo de atencin integral y continua, con nfasis en la atencin ambulatoria integral de calidad, familiar y comunitaria, con cobertura universal y gratuita. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), organismo autnomo adscrito al Ministerio del Poder Popular para el Trabajo, fue creado para prestar servicios de salud a los trabajadores formales a nivel nacional, ya sean del sector pblico o del privado, y a sus familiares, no obstante, por decisin del Ejecutivo Nacional, desde el ao 2000 este organismo presta servicios de salud a toda la poblacin que as lo requiera. En el SPNS los servicios se organizan a travs de una red estratificada por niveles de complejidad donde se articulan todos los prestadores de servicios bajo los principios de reciprocidad, complementariedad, solidaridad y equidad. Adems de la cobertura universal del SNPS, estimaciones para el ao 2005 indicaban que 32% de la poblacin tena algn tipo de seguros salud: el Instituto Venezolano de Seguridad Social (IVSS) cubra a 17,5% de la poblacin, los seguros mdicos privados a 11,7% y 2,4% de la poblacin tena doble cobertura (IVSS y seguro privado) (Bonvecchio et al 2011). El Instituto de Previsin y Asistencia Social del Ministerio de Educacin y el Instituto de Previsin Social de las Fuerzas Armadas son rganos de la administracin descentralizada adscritos al Ministerio del Poder Popular para la Educacin y para la Defensa, respectivamente, que prestan servicios de salud a la poblacin afiliada y sus familiares.

Uruguay

Venezuela

Fuente: Elaboracin propia a partir de las informaciones de los captulos 2 a 13 de este libro.

El Cuadro 4 sintetiza las coberturas por tipo de proteccin en los doce pases de la regin sudamericana. Los seguros sociales, con base en cotizaciones sociales obligatorias, proporcionales al ingreso, de empleados y/o de empleadores, reciben distintas denominaciones, como Previsin Social, Seguridad Social, Obras Sociales y Cajas de Salud, y estn presentes en la mayor parte de los pases, paralelamente a

Sistemas de Sal ud en Amrica del Sur

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otros esquemas de aseguramiento. En los pases donde no se implantaron reformas importantes en el aseguramiento, la cobertura por seguros sociales actualmente vara entre el 20% y el 55% (Argentina). En pases que constituyeron seguros integrados, la cobertura del seguro social alcanza ms del 70% de la poblacin (Uruguay y Chile). En cinco pases se encuentran vigentes coberturas de seguros focalizados en la poblacin en situacin de pobreza y pobreza extrema, o seguros pblicos para grupos especficos, como el seguro materno-infantil o el seguro para adulto mayor. Su cobertura vara del 12% al 39% de la poblacin. Las coberturas por parte de los Ministerios de Salud y de las esferas gubernamen- tales subnacionales tienen distintas configuraciones. El acceso puede ser universal o restricto. En cinco pases se afirma que el acceso a los servicios del Ministerio de Salud y de otras esferas de gobierno es libre para todos los ciudadanos, pero en general este sector se responsabiliza por la cobertura de los grupos poblacionales ms pobres que no cuentan con ningn seguro de salud: del 35% hasta el 76% de la poblacin, destacndose Brasil y Venezuela. En el caso de Brasil, la creacin del Sistema nico de Salud de acceso universal incorpor a los establecimientos de salud de la Previsin Social y provee atencin integral al 100% de la poblacin. A pesar de ello, 25% de la poblacin, perteneciente a los grupos de ingresos ms elevados, tiene doble cobertura: el SUS y seguros privados voluntarios con primas pagas por empresas empleadoras o por contratos individuales. Venezuela se destaca por la constitucin del Sistema Pblico Nacional de Salud y por la apertura de los servicios de salud del Instituto Venezolano de Seguridad Social (IVSS) a toda la poblacin, universalizando su acceso. En dos pases hay cobro en los servicios pblicos para la poblacin no asegurada en los seguros pblicos focalizados. La cobertura por seguros privados es baja en la mayora de los pases, cubriendo las parcelas de ingresos ms elevados; vara entre 5% y 25% de la poblacin. Los seguros privados suelen tener distintas caractersticas, pero en general se constituyen en empresas de medicina prepaga. Pueden ser pagados por los individuos o por las empresas empleadoras, como ocurre en Brasil, que tiene un mercado de seguros y planes privados de salud amplio. Es necesario destacar que, en algunos casos, la financiacin es pblica, mediante cotizaciones compulsorias proporcionales al ingreso (pagas por el trabajar y/o empleador), pero la aseguradora puede ser pblica o privada, con o sin fines de lucro, como en Colombia, Uruguay y Chile. En el caso de Chile, las cotizaciones obligatorias que se canalizan a las Isapres se convierten en planes individuales que permiten la seleccin de riesgos, donde es necesario aportar una prima adicional que depende del riesgo individual, por lo que aqu se las defini como coberturas por seguros privados.

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Cuadro 4 Coberturas en salud en los pases suramericanos


Pas Argentina Cobertura por seguros sociales (previsin social o seguridad social) 55% Obras Sociales Cobertura por seguros focalizados en poblacin en situacin de pobreza o grupo especfico 2% con garantas explicitas en planes estatales de salud Plan Nacer y Plan Federal de Salud 11,9% SUMI y SSPAM Materno-infantil hasta 21 aos y adulto mayor 48,4% rgimen subsidiado (financiado con recursos fiscales, subsidios cruzados y contribuciones) Materno infantil hasta 5 aos Cobertura del Ministerio de Salud y/ esferas gubernamentales subnacionales Acceso universal (principalmente el 35% sin otras coberturas) Cobro en los servicios pblicos para los no asegurados hasta el ao 2011 (57,5% exclusin en salud) 100% SUS acceso universal (principalmente el 75% sin otra cobertura) Cobertura por seguros privados y prepagas 8%

SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Bolivia Brasil Chile

30,6% Cajas de Salud 74% Fonasa/Minsa 42,6%, rgimen contributivo (las aseguradoras pueden ser pblicas o privadas) 4% regmenes especiales 17,6% IESS 6,5% SSC 3,4% FFAA y POL Plan Nacional de Seguridad Social (National Insurance Scheme - NIS) para trabajadores formales 16,4% IPS 20,7% EsSalud

25% (voluntarios pagos por las empresas o individuos) 17% ISAPRE (obligatorio) 3% seguros privados voluntarios

Colombia

Acceso universal 70% Paquete de Servicios de Salud con Garanta Pblica por MS y regiones Acceso universal 76% Cobro en los servicios pblicos para los no asegurados Hay copagos en servicios pblicos

Ecuador

8,2% Seguros privados provistos por algunos empleadores cubren servicios terciarios 7% (privado y FFAA) 4,7% (otros seguros) 10% plan mdico de empresas 3% seguros privados

Guyana Paraguay Per

39,3% SIS (pobres) Ministerio de Asuntos Sociales y Habitacin (MSA) 24% 6% Misin Mdica (MZ)

Suriname

21% Fondo Estatal de Salud SZF 53% cubierto por el Seguro Nacional de Salud /Fonasa (47% IAMC/Fonasa, 5% ASSE/Fonasa, 1,3% Seguros privado/Fonasa) 7% Sanidad Militar y Polica 30% IVSS, IPASME, IPSFA

Uruguay

30% ASSE no Fonasa

12% prepagas IAMC 1% seguros privados no Fonasa Seguros privados, primas de seguros canceladas por empresas privadas o pblicas o rganos del Estado

Venezuela

Sistema Pblico Nacional de Salud acceso universal, integra los servicios del IVSS

Fuente: elaboracin propia a partir de las informaciones de los captulos 2 a 13 de este libro y Agudelo et al (2011).

Sistemas de Sal ud en Amrica del Sur

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En la actualidad, en un nuevo contexto poltico y social desde mediados de los aos 2000 con la consolidacin de las democracias y la presencia de gobiernos comprometidos con la reduccin de las desigualdades sociales la cobertura universal ha pasado a constituir una preocupacin de todos los gobiernos y todos los pases de Amrica del Sur llevan adelante iniciativas para alcanzarla. La segmentacin del sistema con distintas coberturas es destacada como un problema por la mayora de los pases en los documentos presentados. Los caminos para el alcance de la universalidad en salud todava son diversos. Se observan dos principales tendencias para la universalizacin en la regin, con distintas repercusiones sobre el derecho a la salud. Por una parte, garantizar la co- bertura por medio de seguros diversificados, en general con paquetes heterogneos y dirigidos a distintos grupos poblacionales, segmentados por alguna caracterstica especfica o por nivel de ingreso. Por otra parte, prosperan iniciativas de construc- cin de sistemas nicos, pblicos y universales con la ampliacin de la cobertura del sistema pblico e integracin de las redes de provisin de servicios de salud del Ministerio de Salud y del seguro social.

FInancIamIento en salud
La proteccin social en salud est vinculada al modelo de financiamiento en salud del pas, que a su vez es determinante de la universalidad en todas sus dimensiones de cobertura: amplitud, profundidad y nivel (OMS, 2008). Cuando analizamos la financiacin, es necesario preguntar: Cul es la proporcin de la po- blacin cubierta por el esquema pblico de proteccin a salud? Qu proporcin de los servicios de salud personales y colectivos necesarios est cubierta pblicamente? Cul es la proporcin de los gastos pblicos en el total de gastos en salud en el pas? Al cotejar los modelos de financiacin en salud en los doce pases de la Unasur presentados en este libro, no es posible responder a cada una de estas preguntas, pues las informaciones sobre financiacin de la salud an no son plenamente conocidas en los pases. A pesar de ello, podemos hacer algunas aproximaciones que, aun cuando nos muestran que estamos lejos de la universalidad, tambin nos indican que hemos avanzado, alcanzando proporciones cada vez ms amplias de segmentos poblacionales cubiertos, como se evidenci en el anlisis de la proteccin social en salud en la seccin anterior. Hay dificultades en los pases para contabilizar de modo sistemtico los gastos nacionales en salud. En general, la informacin primaria sobre el gasto en salud es fragmentada, no consolidada en un sistema de cuentas nacionales de salud, y existen diferentes relevamientos y fuentes de informacin que conducen a estimaciones inconsistentes. Esta dificultad es ms importante en el relevamiento de los gastos privados en salud, especialmente para conocer los gastos en salud de los hogares, lo

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

que exige la realizacin de encuestas nacionales de hogares especficas para la salud, que no siempre se realizan con periodicidad. Existen algunas iniciativas recientes de los pases para mejorar estos datos. Por ejemplo, el Ministerio de Salud de la Nacin en Argentina realiz en 2004/2005 un relevamiento con encuestas sobre utilizacin y gasto de salud de los hogares, que repiti en 2010, lo que permite evaluar su evolucin. En los ltimos aos, la OPS ofreci asistencia tcnica a los pases para la prepara- cin de estudios sobre el gasto nacional y la financiacin en salud y para el desarrollo de cuentas nacionales en salud. Asimismo, mantiene bases de datos regionales con informacin sobre el gasto nacional de salud y sobre el comercio internacional de bienes y servicios relacionados con la salud (OPS, 2003). Como resultado de estos esfuerzos, diversos pases disponen de informes sobre cuentas nacionales en salud, que sin embargo, no siempre son actualizados o realizados de forma rutinaria. La falta de informacin fidedigna resulta en estimaciones dispares entre diversas fuen- tes, o incluso entre publicaciones de una misma organizacin para distintos aos, como es el caso de las Estadsticas Mundiales de Salud de la OMS. La ausencia de relevamiento de informacin sistemtico y peridico dificulta el seguimiento de las reformas y el monitoreo efectivo de la evolucin de las coberturas. Adems, la definicin de qu es gasto privado y qu es gasto pblico en salud puede ser distinta entre los diferentes pases. Por una parte, hay cuestiones de falta de claridad conceptual acerca de qu es pblico o privado. Un ejemplo de esta situa- cin es cuando se considera a las cotizaciones obligatorias para la previsin social como gastos de los hogares y, por lo tanto, se las contabiliza como gastos privados, cuando en realidad constituyen gastos pblicos. Por otra parte, la definicin no es sencilla debido a las diversas combinaciones pblico-privado que caracterizan a nuestros sistemas de salud, con subsidios pblicos a esquemas privados, superpo- siciones de coberturas y uso de servicios privados y pblicos, principalmente por parte de segmentos de la poblacin de ingreso ms elevado. El Cuadro 5 sintetiza las informaciones de los pases sobre la composicin del gasto en salud y sus fuentes de financiacin. Es importante alertar que la posibilidad de comparacin entre los pases es limitada debido a la carencia de datos confia- bles, como ya mencionamos, y por diferencias en la contabilizacin de los gastos. En algunos pases se consideran solo gastos en servicios de salud y en otros suelen incorporarse otros componentes, como la formacin en salud o la investigacin. Como se seal anteriormente, el modelo de financiamiento es inseparable del modelo de proteccin en salud, que en general, en nuestros pases, es segmen- tado con combinaciones de coberturas con afiliacin y recursos provenientes de cotizaciones para la seguridad social, recursos fiscales y pagos de bolsillo directos al prestador en el acto del uso, o indirectos en la forma de primas a seguros privados e instituciones de medicina prepaga.

Sistemas de Sal ud en Amrica del Sur

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Cuadro 5 Financiamiento en salud en los pases suramericanos


Pas Financiamiento: participacin en el PIB, composicin del gasto en salud y fuentes
Gasto total en salud: segn diferentes estimaciones, el gasto total en servicios de salud en Argentina, medido como porcentaje del PIB, para el ao 2009 se ubica entre el 8,6% y 9,4%. El gasto pblico en salud, sumado al de la seguridad social, tiene participacin promedio, del orden del 4,8% del PBI, destacndose 2009 como el ao de mayor participacin con el 6,2%, mientras que 2003 y 2004 registran la menor relevancia con el 4,3% y 4,2%, respectivamente. El gasto pblico en salud, incluyendo la seguridad social, representa aproximadamente el 70% del gasto total en salud. Gasto privado en salud: entre el 35% y el 28% de gasto de bolsillo. Fuentes: Atencin Pblica de la Salud: rentas generales y crditos internacionales. Obras Sociales Nacionales: aportes del trabajador (3% del salario) y del empleador (6% del salario). PAMI-INSSJP: aportes de los trabajadores en actividad (5% del salario, 3% aporte personal y 2% patronal); el aporte de los pasivos, que varan entre 6% y 3% de sus ingresos; y contribuciones del tesoro nacional. Gratuidad de los servicios pblicos. Los gastos totales en salud como proporcin del PIB en 2008 fueron de 4,6%, correspondiendo el 1,8% al gasto pblico en salud, el 1,3% al gasto de la Seguridad Social en salud y el 1,5% al gasto privado en salud. Gastos en salud 2008: subsector pblico 42%, subsector Seguridad Social 28%, subsector privado 30%. Gratuidad: en la Constitucin se menciona que el sistema nico de salud ser gratuito, pero hasta el 2011, la poblacin no beneficiaria de los seguros SUMI y SSPAM realiza pagos por atencin mdica en los establecimientos pblicos de salud. Los gastos totales en salud como proporcin del PIB en 2008 fueron de 8,4%. La financiacin pblica en salud es 3,67% del PIB, con participacin del Gobierno Federal (1,67%), los estados (0,93%) y municipios (1,07%). Esto corresponde a 56% de gastos privados y 44% gastos pblicos en salud Fuentes: El SUS se financia por las tres esferas de gobierno: la Unin cubre 44,8% de los gastos con acciones y servicios de salud, los estados 25,6% y los municipios 29,6% (2008). Las fuentes de financiacin federal son tributaciones sociales, tales como la Contribucin para el Financiamiento de la Seguridad Social (Cofins) (35%), Contribucin sobre el Lucro Lquido de las empresas (CSLL) (35%) y fuentes fiscales (20%). Gratuidad de los servicios pblicos En gasto total en salud signific para el ao 2007 el 6,6% del PIB. El aporte pblico total correspondi al 56% del financiamiento total y el aporte privado alcanz un 44% (2006). Fuentes pblicas: i) aporte pblico o fiscal directo (26%) a partir de la recaudacin de impuestos generales (aportes municipales y del Gobierno Central) ii) aporte pblico indirecto (30%) cotizaciones obligatorias que efectan los trabajadores y las empresas (2006). Fuentes privadas: i) aportes directos (40%) gastos de bolsillo de las personas con copagos de la atencin mdica asociada a los planes de salud de las ISAPRE y de FONASA, gastos en medicamentos y pagos de atencin particular y ii) aportes indirectos (4%) cotizaciones adicionales voluntarias de los afiliados a ISAPRE para mejorar la cobertura de su plan de salud y pago de las primas de seguros privados de salud. Hay copagos de las atenciones mdicas de ISAPREs y de FONASA. El gasto total en salud est entre 7% (2010) y 6,4% del PIB (2009). El gasto pblico corresponde a 84% del gasto total en salud y el gasto privado a 16% del gasto total en salud (2009). Fuentes: rgimen contributivo cotizaciones de empleadores (8,5%) y empleados (4%) sobre el salario mensual, pensionados cotizan con 12% del ingreso; rgimen subsidiado recursos fiscales nacionales transferidos a departamentos y municipalidades, recursos propios de las esferas subnacionales y 1,5 puntos de la cotizacin de los afiliados al rgimen contributivo, que son trasladados a la subcuenta de Solidaridad del FOSYGA para contribuir a la financiacin de los beneficiarios del rgimen subsidiado. Hay copagos.

Argentina

Bolivia

Brasil

Chile

Colombia

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Cuadro 5 Financiamiento en salud en los pases suramericanos (cont.)


Pas Financiamiento: participacin en el PIB, composicin del gasto en salud y fuentes
El gasto total en salud es de 8,5% del PIB. El gasto pblico es de 4,5% del PIB, correspondiendo a 52% del gasto total en salud. El gasto privado representa el 48% del gasto total en salud Fuentes: para el Sector Pblico, impuestos generales y especficos y cotizaciones a los seguros sociales pblicos. Para el sector privado, primas a algn tipo de seguro privado, copago por servicios asegurados, pago directo por servicios prestados, pagos complementarios (medicamentos insumos), primas al seguro de accidentes de trnsito. Gratuidad de los servicios pblicos. Gasto pblico en salud (2007): 5,3% del PIB, lo que correspondera a 73% de gasto pblico. Gasto privado en salud (2010): 2,0% del PIB, lo que correspondera a 27% de gasto privado (OPS, 2011). Fuentes: los ingresos provenientes de impuestos generales y las contribuciones a la seguridad social constituyen la mayora de la financiacin de salud. El financiamiento pblico a travs de donaciones externas representa una importante fuente de financiamiento. En 2009, los recursos de donaciones externas correspondieron a 48% de los gastos en salud. 12% de los gastos son gastos de bolsillo. Hay copagos en servicios pblicos. Gasto total en salud: 7,4% del PIB (2009). Gasto pblico en salud: 3,4% del PIB, lo que corresponde a 46% del gasto pblico. Gasto privado en salud: 4,0% PIB, lo que corresponde a 54% de gasto privado. Gratuidad de los servicios pblicos. Para el ao 2010, el gasto total en salud corresponde a 5,2% del PIB, con participacin en el PIB del gasto pblico de 2,9% y del gasto privado de 2,3%. Los gastos pblicos correspondieron a 55,8% del total de gastos en salud y los gastos privados a 44,2%. Las fuentes pblicas incluyen: fuentes, nacionales, provinciales/departamentales, municipales, impuestos generales y cotizaciones a la seguridad social. Las fuentes privadas corresponden a gasto de bolsillo (75%) y a primas de seguros privados. En 2005, los recursos para el financiamiento de la atencin a la salud provinieron 30,7% del gobierno, 34,2% de los hogares y 30,5% de los empleadores. Cobro de los servicios pblicos para los no asegurados. El gasto total en salud en 2006 represent 8,5% del PIB. La distribucin de gastos pblicos y privados en el gasto total en salud fue de 42,6% del sector pblico, 53,8% del sector privado y 3,6% de organizaciones no gubernamentales. Fuentes: Los recursos del sector salud provienen del Ministerio de Hacienda, 37,5%, seguido por el aporte de empresas particulares con 34,1%, y de pagos directos de bolsillo 20% (2006). Hay copagos en los servicios pblicos Gastos totales en salud: 7,5% del PIB (2008), correspondiendo a 63,8% de gastos pblicos y al 36,2% gastos privados. Fuentes: Para los gastos pblicos, las principales fuentes son los impuestos generales y departamentales (40%) y la Seguridad Social (57%). Los recursos de la Seguridad Social provienen de contribuciones de los empleadores (40%), contribuciones de los empleados (36%) y transferencias del Gobierno (19%). Los gastos privados corresponden a los gastos de hogares con prepagas (52%), copagos (13%) y gastos de bolsillo directos (34%). El cambio en el modelo de financiamiento del sistema de salud con la creacin del SNIS se reflej en los resultados de las Cuentas Nacionales de Salud 2005-2008, con incremento del financiamiento pblico va impuestos y seguridad social y disminucin del gasto privado de los hogares y de la brecha del gasto per cpita entre pblicos y privados, mejorando la equidad.

Ecuador

Guyana

Paraguay

Per

Suriname

Uruguay

Sistemas de Sal ud en Amrica del Sur

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Cuadro 5 Financiamiento en salud en los pases suramericanos (cont.)


Pas Financiamiento: participacin en el PIB, composicin del gasto en salud y fuentes
El financiamiento pblico de los programas sociales y, por lo tanto, el de salud, se ha elevado considerablemente en los ltimos aos. A los recursos asignados por va presupuestaria se han sumado los aportes procedentes de los ingresos petroleros extraordinarios. Para el 2003, la Nacin inverta alrededor del 3,4% del PIB en salud, gasto que se ha incrementado considerablemente luego de ese perodo, estimndose en algunos casos incrementos de casi un 100%. Dentro del gasto pblico en salud, el 61% corresponde al Ministerio del Poder Popular para la Salud, 21% al Fondo de Salud del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales y el restante 18% a diversos aportes a servicios de salud y aseguramiento de diversos rganos de la administracin pblica nacional. La participacin del aseguramiento privado no se puede subestimar en el pas; un porcentaje corresponde a las primas de seguros privados canceladas por rganos, entes y empresas del Estado, que por convenciones colectivas cubren a sus trabajadores con este tipo de plizas. Gratuidad de los servicios pblicos: La Constitucin concibe la salud como un derecho, por lo tanto, no existe la figura de pagos o copagos dentro del SPNS; reglamentacin expresa prohbe cobrar por cualquier servicio de salud en los establecimientos pblicos.

Venezuela

Fuente: elaboracin propia a partir de las informaciones dos captulos 2 a 13 de este libro y OPS, 2011 Indicadores y Datos Bsicos.

La participacin de los gastos totales en salud en el PIB en nuestros pases es muy diversa, variando del 4% al 9% (Cuadro 5 y Tabla 1). Consideradas las limitaciones de los datos disponibles, es difcil delinear una tendencia general de su evolucin re- ciente. Para este anlisis, tomamos como base las Estadsticas de Salud divulgadas por la OMS (2011), que aun con reticencia, ofrecen datos de diversos aos, permitiendo una comparacin a lo largo del tiempo (Tabla 1). En siete pases, el gasto en salud entre 2000 y 2008 no acompaa la evolucin del PIB lo que implica una reduccin de su participacin en el PIB. En algunos casos, como informa el Ministerio de Salud Pblica del Uruguay, aun con un aumento sustantivo de gastos pblicos en el perodo, la menor participacin de los gastos en salud en el PIB ocurre debido a un ritmo ms intenso del crecimiento econmico del pas. Hay que recordar que el gasto en salud en Amrica Latina es muy procclico, por lo que es vulnerable a las crisis econmicas, con ajustes postcrisis con cierto rezago (Sojo, 2011). La composicin del gasto en salud informa sobre el nivel de cobertura del financiamiento pblico y constituye una de las dimensiones de la universalidad (OMS, 2008). En la mitad de los pases de Suramrica, la participacin del gasto pblico en el total de gastos en salud no alcanza al 50%, lo que es preocupante. A pesar de ello y de que la participacin privada permanezca elevada, se observa un aumento de la participacin pblica en nueve de los doce pases para el periodo 2000-2008 (Tabla 1), lo que seala una tendencia de mejora en la cobertura pblica en la regin. Entre los gastos privados en salud, es elevada la participacin de pagos directos de bolsillo en el acto de la utilizacin, principalmente para la compra de medi-

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camentos, correspondiendo a un 50% a 97% de los gastos privados en los doce pases (OMS, 2011). Esto evidencia una importante brecha de equidad, pues estos gastos son altamente regresivos, con ms impacto sobre los estratos poblacionales de ingresos ms bajos. Lo que indica que, adems de la necesidad de mejorar la cobertura pblica de la asistencia farmacutica, urge emprender acciones concer- tadas entre los pases de la regin frente a los productores de insumos (industria de equipamiento y farmacutica) para reducir los precios de los medicamentos y garantizar el acceso.
Tabla 1 Gasto en salud en los pases suramericanos, Estadsticas Mundiales de Salud de la OMS, 2000 y 2008
Pases
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Ecuador Guyana Paraguay Per Suriname Uruguay Venezuela

Gasto total en salud % del PIB 2000


7,7 6,1 7,2 6,6 6,8 4,2 5,5 9,2 4,7 8,0 11,2 5,7

% Gasto privado en salud 2000


52,1 39,9 59,7 47,9 19,1 68,8 15,5 59,9 41,3 51,2 45,4 58,5

2008
7,4 4,5 8,4 7,5 5,9 5,7 8,1 6,0 4,5 7,2 7,8 5,4

2008
42,7 30,8 56,0 56,0 16,1 54,0 12,3 59,9 40,6 52,6 36,9 55,1

Fuente: OMS, 2011. Estadsticas Mundiales de Salud 2011.

El gasto pblico en salud como proporcin del PIB en Suramrica vara entre 1,8% y 4,8%, lo que puede considerarse bajo o muy bajo en comparacin con sis- temas de salud que alcanzaron cobertura pblica universal en pases desarrollados de industrializacin avanzada. Otros datos de la Cepal que examinan la evolucin media del gasto pblico en salud en 21 pases de Amrica Latina y el Caribe indican una participacin media en el PIB de 3,39% en 2005, con bajo incremento desde 1990, cuando corresponda a 3,06% (Sojo, 2011). Como se puede observar en la Tabla 2, los pases de Europa occidental garanti- zan cobertura pblica universal en salud por medio de sistemas nacionales de salud, tambin intitulados servicios nacionales de salud, que en Suramrica denominamos Sistema nico de Salud (SUS), o por medio de seguros sociales de salud. En estos pases de cobertura pblica universal, la participacin del gasto pblico en los gastos totales de salud es de 70% a 85%, con participacin del gasto pblico en el PIB de 7% a 9% (Tabla 2).

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A pesar de que las realidades econmicas, sociales y polticas son muy distintas y no permiten comparaciones, la confrontacin con estos datos de participacin del gasto pblico en salud en pases con sistemas universales indica que, considerada la produccin de riqueza nacional, nuestra inversin pblica en salud es muy baja. Para el alcance de la universalidad con equidad necesitamos aumentar drsticamente la financiacin pblica de la salud en nuestros pases. En este sentido, se puede decir que, las barreras a superar son ms polticas que econmicas, pues es en la arena poltica donde se procesa la pugna por la distribucin de recursos entre los sectores.
Tabla 2 Gasto en salud y coberturas del sistema pblico de salud de pases seleccio- nados, 2009
Gasto total en salud % PIB
11,6 11,0 10,9 11,4 11,5 9,5 17,4 11,8 12,0 9,5 9,6 10,1 9,8 10,0

Pases
Alemania Austria Blgica Canad Dinamarca Espaa EUA Francia Holanda Italia Noruega Portugal Reino Unido Suecia

Gasto pblico en salud % PIB


8,9 8,5 8,2 8,0 9,8 7,0 8,3 9,2 7,5 7,4 8,1 7,0 8,2 8,2

Gasto pblico en salud % gasto total


76,9 77,7 75,1 70,6 85,0 73,6 47,7 77,9 62,3 77,9 84,1 65,1 84,1 81,5

Cobertura pblica en salud % poblacin


89,6 98,0 99,0 100,0 100,0 99,5 27,3 99,9 62,1 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Modelo de proteccin social en salud


Seguro social Seguro social Seguro social Seguro nacional de salud SUS SUS Seguros focalizados en pobres y mayores Seguro social Combinacin de seguros social y privado SUS SUS SUS SUS SUS

Fuente: OECD Health Data, 2011.

Una de las dificultades para ampliar el gasto pblico en salud est en la baja carga tributaria de nuestros pases. En comparacin con otras regiones del mundo, como se puede observar en el Grfico 1, elaborado por Ana Sojo con datos de la Cepal, la carga tributaria en Amrica Latina es solo cerca de 17% del PIB, mientras en los pases de la OECD es, en promedio, 36%, lo que restringe la posibilidad de intervencin estatal en salud en nuestra regin (Sojo, 2010). En Amrica Latina, la composicin de la carga tributaria entre recaudacin de la seguridad social (3% del PIB), carga tributaria directa correspondiente a impuestos sobre la renta y patrimonio (4,7% del PIB) y carga tributaria indirecta correspondiente a impuestos de valor

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agregado sobre el consumo de bienes y servicios (9,7% del PIB) indica regresividad en la tributacin (Grfico 1). Los impuestos sobre el consumo tienen caractersticas regresivas pues cargan igualmente a todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de ingreso. En Amrica Latina es muy elevada la participacin de estos impuestos (55%) en la carga tributaria. En contraste, en los pases de la OECD los impuestos sobre el consumo corresponden al 32% de la carga tributaria. Considerando la alta regresividad de nuestros sistemas tributarios, que acen- ta las desigualdades, simultneamente al aumento de recursos pblicos para la salud, es necesario construir un sistema tributario y fiscal ms justo que permita ms equidad y un aumento substancial en el volumen de recursos, como destaca Fleury (2011). Las condiciones financieras no pueden ser tomadas como un dato a priori, ineluctable. La universalizacin nos es prisionera de una eleccin trgica entre derechos y restricciones financieras, argumenta Fleury (2011), pues la pugna por derechos igualitarios exige nuevas reflexiones sobre las formas de recaudacin y asignacin de los recursos pblicos. El paso siguiente que tanto sanitaristas como juristas debern tomar como parte de la trayectoria de la universalidad de la salud es, por supuesto, la discusin de las finanzas pblicas, no como lmite, pero como expansin de la esfera pblica igualitaria (Fleury, 2011: 2687).
Grfico 1 Comparacin internacional de la carga tributaria en % del PIB por tipo de fuente, 2010
45% 40,6 40% 36,3 35% 11,4 30% 25% 20% 15% 16,5 10% 5% 0% OCDE (30) Unin Europea (15) Estados Unidos Sudeste asitico (6) Amrica Latina (19) Carga seguridad social 15,3 15,0 7,0 11,7 4,6 17,5 15,0 7,2 3,0 9,3 26,4 12,7 6,8

9,7

4,7

Carga tributaria directa

Carga tributaria indirecta

Fuente: datos de Cepal, 2006. Grfico extrado de: Sojo A. Desafos de la proteccin social para la cohesin social y pacto de cohesin social. 2010.

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unIversalIdad, IntegralIdad y equIdad desaFos para los sIstemas de salud


Universalidad El Consejo de Salud Suramericano (Unasur Salud) defiende la Salud como de- recho fundamental del ser humano y de la sociedad y componente fundamental del desarrollo humano. Pretende consolidar Suramrica como un espacio de integracin que contribuya a la salud para todos y al desarrollo y ha asumido la universalidad como uno de los rasgos fundamentales que debe caracterizar a los sistemas de salud. La universalidad ha ganado relevancia gracias a las experiencias exitosas de construccin de sistemas universales de salud. Como lo seala Roemer (1991) los sistemas universales parecen ser el mejor modelo para proteger y promover la salud de la poblacin. Esto implica una combinacin de ampliacin de la cobertura poblacional, el espectro de los servicios ofrecidos y el financiamiento pblico que preferiblemente debe provenir de los impuestos generales. En Amrica Latina, los mayores avances en materia de universalidad con inte- gralidad y equidad estn representados por los Sistemas nicos de Salud (SUS) con los ejemplos de Cuba y Brasil, y que se pretende poner en marcha en pases como Venezuela, Bolivia y Ecuador. Esos pases plantean en sus constituciones la creacin de sistemas pblicos universales. Los sistemas pblicos universales se caracterizan por una modalidad organizativa con rectora del Ministerio de Salud e intervencin de las tres esferas territoriales del Estado (federal, departamental, municipal) para integrar todas las funciones del sistema, que van desde la definicin de polticas hasta la prestacin de servicios, con financiamiento que proviene de los impuestos generales de la Nacin y reforzando el principio de la integralidad, garantizando desde la promocin hasta la rehabilitacin de la salud. Sin embargo, a pesar de que la universalidad y la prestacin pblica de servicios es ms eficiente (Basu et al, 2012) y es imprescindible para garantizar el derecho a la salud y la mejor estrategia hacia la equidad, las reformas impulsadas por los organismos financieros internacionales en los noventa, desarrollaron con fuerza la nocin de aseguramiento proponiendo seguros diferenciados para grupos poblacionales especficos y diversos pases de la regin han acogido la propuesta de aseguramiento universal y pluralismo estructurado. En esta concepcin, la cobertura poblacional universal es resultante de la suma de diversos modelos de aseguramiento, con coberturas parciales de servicios, que varan en cada pas depen- diendo de factores tales como aportes y nivel de renta de los grupos poblacionales, carga de enfermedad, costo beneficio, etc. Desde esa perspectiva, es importante aclarar la diferencia entre aseguramiento universal y sistema pblico universal de salud porque existe cierta confusin. Los sistemas pblicos universales de salud nacen de una concepcin colectiva y de derecho ciudadano, del derecho humano

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a la salud, son la expresin del pensamiento colectivo y de la medicina social, mientras que el aseguramiento surge de una concepcin individual, donde cada persona debe afiliarse y cotizar o demostrar su condicin de pobreza para recibir un subsidio para el pago de las primas. Estas modalidades de aseguramiento no tienen similitudes con los sistemas sociales de aseguramiento europeos, donde se consigue la universalidad combinando esquemas de aseguramiento a la poblacin trabajadora, con beneficios que se extienden a toda la poblacin dando paso al aseguramiento universal. La realidad de Amrica Latina es diferente, predomina el trabajo informal y precario, sin seguridad social. Otra dimensin importante es la relacionada con la cobertura que alcanzan estos sistemas. En los sistemas pblicos universales de salud la cobertura es total, tanto en trminos de poblacin como de servicios, no clasifica ni restringe, pues todo lo que existe en el sistema est disponible para todos, siguiendo, por supuesto, criterios de racionalidad basados en las necesidades de las personas y definiendo claramente los mecanismos y puertas de entrada para el acceso a cada nivel de atencin. En el caso del aseguramiento, que puede denominarse universal, pues en algunos sistemas cubre nominalmente a toda la poblacin, en general no abarca todas las prestaciones sino una serie de paquetes bsicos o pisos mnimos, diferen- ciados conforme al aporte o nivel de ingreso de los grupos poblacionales, por lo que la universalidad, en este caso, no se concretiza. Adems, al estar enfocado en una perspectiva individual de la asistencia mdica, el aseguramiento tiende a con- centrar los servicios en la atencin individual y en reas urbanas y no como una verdadera red presente en el territorio, descuidando las labores de la salud pblica, de la promocin de la salud y la accin sobre su determinacin social y sumando a la barrera econmica, las barreras geogrficas y culturales. En cuanto al financiamiento, el sistema pblico universal de salud se sostie- ne con las contribuciones de toda la sociedad a travs de sus impuestos (sobre la renta y consumo), que van al Tesoro General de la Nacin y, mediante el esfuerzo dedicado a la produccin, al desarrollo de la cultura, al cuidado de la familia y otros aportes no tangibles o expresados en valores distintos al monetario. Es un sistema intrnsecamente solidario, donde el acceso a los servicios es determinado por las necesidades en salud y no por el monto de la contribucin individual. Adems, se entiende que el aporte a la salud supera la simple cuestin del dinero, pues muchas personas, aparte del pago de impuestos, aportan tambin cumpliendo funciones imprescindibles para el mantenimiento de la vida y, por ende, de la salud. En el caso de cotizaciones para los seguros, al final, quien paga por la salud de los asegurados son todos los ciudadanos. Muchas veces pareciera que es el empleador quien asume o comparte este gasto, como inversin en la salud de sus trabajadores, pero a la larga es la sociedad entera la que sustenta esos aportes al convertirse en consumidora y pagadora de los bienes y servicios producidos por las empresas, que

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multiplican los costos reales de lo que producen, obteniendo ganancias que supe- ran con creces sus gastos de produccin, incluido lo que destinan a salud y a otros compromisos de funcin social. A pesar de esto, es comn que lites trabajadoras en la mayora de los pases latinoamericanos se resistan a perder los beneficios del aseguramiento que generalmente es expresin de sus reivindicaciones de clase y se rehsen a ser acogidas por un sistema nico y universal que garantice la salud de toda la poblacin, independientemente de su rol en la sociedad. Se dan entonces, alrededor de los sistemas universales y pblicos, grandes contradicciones que ex- presan los intereses particulares de determinados grupos sociales; el ms notable de ellos es representado por el complejo mdico industrial y sus inversiones en salud, pero incluso sectores de marcado compromiso histrico con la lucha por la justicia e igualdad se enfrentan en algunos pases a los intereses generales de los pueblos, que pujan por defender la universalidad de sus derechos. Por supuesto, estas contradicciones, que deben resolverse en el seno de la propia sociedad, ilustran la dimensin histrica de cmo el sistema de salud constituye una arena de poder, de pugnas distributivas y, simultneamente, un espacio posible para construir una nueva sociedad y un nuevo Estado. Integralidad Un segundo rasgo que debe caracterizar los sistemas de salud es la integralidad. Tal como se sealara anteriormente, muchas veces se habla del derecho a la salud entendindolo ms como el derecho a la atencin a la enfermedad y, eventualmente, como el cuidado del bienestar fsico y mental de las personas, y se pierde de vista que el derecho a la salud forma parte del derecho a la vida, comprendida esta en toda la dimensin de la existencia humana dentro de un espacio que va ms all de lo individual: la persona en su entorno familiar, comunitario, como parte de la naturaleza y el universo. Visto de este modo, no es posible lograr un buen estado de salud en la poblacin sin las labores de promocin y de accin sobre la determi- nacin social de la salud. Tampoco puede concebirse la integralidad sin dar cabida a los cursos de la vida, a la interculturalidad, al rescate de la medicina tradicional de los pueblos, junto con procesos para mejorar la calidad y la organizacin de los servicios salud en verdaderas redes, desde el espacio comunitario y familiar, hasta los centros de especializacin. La intersectorialidad es imprescindible para el alcance de la integralidad, pues para la promocin de la salud es necesario incidir sobre los determinantes sociales, lo que requiere accin intersectorial. Se debe dejar de lado la idea que el sector salud es el centro de las coordinaciones con otros sectores. Lo que se requiere es una articulacin permanente en la cual el sector salud se constituya en una for- taleza para las dems reas del desarrollo social, que otros sectores la convoquen como eje para el avance de las polticas sociales e incluso para la discusin de las

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grandes polticas macroeconmicas y de desarrollo que se definen por el Estado y la sociedad. En resumen, y como lo plantea la OMS en su Informe de 2008 (OMS, 2008:28s), la universalidad de un sistema de salud involucra las dimensiones de amplitud, universalidad y nivel de cobertura: i) la amplitud de la cobertura poblacional por fondos pblicos solidarios (cotiza- ciones para seguros sociales e impuestos), es decir, la proporcin de la poblacin que goza de proteccin social en salud; ii) la profundidad de la cobertura, esto es, la garanta de la gama de servicios re- queridos en respuesta a las necesidades de salud individuales y colectivas para garantizar una atencin integral;

iii) y el nivel de cobertura del financiamiento pblico, o sea, la participacin de los gastos pblicos en el total de gastos en salud en el pas (OMS, 2008:28s). Cuanto ms amplia es la proporcin de gastos pblicos y menor la participa- cin de pagos directos de bolsillo que son altamente regresivos, ms extensa la cobertura: ms universal. La integralidad de la atencin es un componente de la cobertura universal; si no se la garantiza, la amplitud de la universalidad estar comprometida. La equidad en el acceso a los servicios de salud, a su vez, es dependiente de la amplitud y del nivel de la universalidad. Cuanto mayor es la proporcin de poblacin cubierta por aseguramiento pblico y la proporcin de gastos pblicos en el conjunto de los gastos en salud, tendencialmente mayor ser la equidad en el acceso a servicios de salud en conformidad con las necesidades de salud para los distintos grupos poblacionales, independientemente de su nivel de ingreso. Desde esa perspectiva, universalidad, integralidad y equidad son interdependientes. Equidad En 1991, Margareth Whitehead, produjo un texto fundamental para la investi- gacin en el campo de la equidad en salud. La autora distingui entre desigualdades que pueden ser injustas y aquellas que no lo son porque no presentan una relacin causal con las diferencias de clase o no son el producto de una intervencin hu- mana. La equidad en salud se refiere a la idea de que todos los individuos de una sociedad deben tener la misma oportunidad de desarrollar su pleno potencial de salud; en ese sentido, la accin hacia la equidad en salud pone el acento en la reduccin de las diferencias innecesarias, evitables e injustas denominadas ine- quidades en salud (Whitehead, 1991; Evans et al, 2000; Braveman y Gruskin, 2003). Las teorizaciones de Whitehead abrieron la va para una investigacin ms profunda de lo que se llamar, a fines de los aos 1990, determinantes sociales de salud (Ruiz, 2011).

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La equidad en salud puede ser entendida en dos grandes dimensiones con de- terminaciones distintas: i) equidad en el estado de salud y ii) equidad en la atencin a la salud (Travassos, 1997). La equidad en el estado de salud implica que todos los ciudadanos tengan la misma oportunidad de desarrollar su pleno potencial de salud y corresponde a la inexistencia de diferencias/desigualdades evitables en los riesgos, morbilidad y mortalidad entre grupos poblacionales. Es socialmente determinada y su superacin va ms all de las fronteras del sistema de servicios de salud, comprometiendo al desarrollo de polticas sociales y econmicas integradas y a la accin intersectorial. Los grados de equidad en el acceso y uso de servicios de salud, a su vez, estn determinados por los modelos de financiamiento de los sistemas y de proteccin social en salud (Sojo, 2011). La equidad en el acceso a los servicios de salud puede definirse como la igualdad de acceso y uso de servicios de salud para quienes posean iguales necesidades de salud, independientemente de su capacidad de pago. Est re- lacionada a caractersticas del sistema de salud y de la proteccin social en salud y es dependiente de la vigencia de los principios de solidaridad y justicia social. En sntesis: [...] las desigualdades en salud reflejan fuertemente las desigualdades sociales, y, debido a la relativa efectividad de las acciones en salud, la igualdad en el uso de los servicios de salud es condicin importante, pero no suficiente, para disminuir las desigualdades existentes entre los grupos sociales en el enfermarse y morir. (Travassos, 1997). Las desigualdades sociales en Amrica del Sur, as como en toda Amrica Latina, son profundas, con altsimas disparidades en salud debido al gran nmero de muertes tempranas prevenibles en los estratos ms desfavorecidos. El ndice de Gini1 y la razn de ingresos entre los grupos poblaciones ms ricos y los ms pobres en nuestros pases son de los ms elevados del mundo. La mayora de nuestros pases presenta un ndice de Gini superior al 0,500 (Tabla 3), lo que indica un elevado grado de desigualdad econmica. Uruguay y Venezuela se destacan por presentar los ndices ms bajos, es decir, de menor desi- gualdad. Para comprender la intensidad de las desigualdades en nuestra regin, se puede realizar una comparacin con los pases europeos. Por ejemplo en Espaa, en 2010, el ndice de Gini era 0,317. O sea, aun con los efectos de la reciente crisis econmica, Espaa permanece con desigualdades muy por debajo de las magni- tudes encontradas en nuestros pases. Los pases escandinavos, como por ejemplo Dinamarca (0,248), y los del este europeo, como la Repblica Checa (0,246), son los menos desiguales (OECDstat, 2012). Aun con estas desigualdades profundas en Suramrica, se observ entre 1999 y 2010 una reduccin de las desigualdades de ingreso (medidas por el ndice de Gini) en nueve de los diez pases con datos presentados en la Tabla 3.

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Otro indicador muy ilustrativo de estas desigualdades es la razn entre el in- greso del 20% ms rico y el 20% ms pobre de la poblacin. En algunos pases de Suramrica alcanza ms de 20 veces, mientras que en Canad, por ejemplo, esta razn es de apenas 5 veces. Segn estos indicadores Colombia, Bolivia y Brasil son los pases ms desiguales; Uruguay y Venezuela los menos desiguales (Cepal, 2011). Sin embargo, los esfuerzos recientes para reducir la pobreza tuvieron efectos positivos y se observa una tendencia de reduccin de la concentracin del ingreso en todos los pases de Suramrica, como se puede observar en la Tabla 3.
Tabla 3 Indicadores de desigualdades sociales en Suramrica
Pases
Argentina** Bolivia Brasil Chile Colombia Ecuador** Guyana Paraguay Per Suriname Uruguay** Venezuela

ndice de Gini1 1999*


0,539 0,586 0,639 0,564 0,572 0,526 0,558 0,525 0,440 0,498

Razn de ingreso 20% superior/ 20% inferior2 2005-2007


14,7 22,4 19,4 13,8 26,6 17,2 16,9 15,4 12,0 10,0

2010*
0,509 0,565 0,576 0,524 0,578 0,485 0,533 0,458 0,550 0,422 0,394

2006-2009
12,3 21,9 17,4 13,6 24,6 12,9 15,0 13,5 8,6 10,0

Fuente: 1Cepal 2011. Estadsticas para Amrica Latina y Caribe 2011. 2OPS, 2011. * ltimo ao disponible; ** ndice de Gini de la poblacin urbana

Estas profundas desigualdades econmicas y sociales impactan en la salud produciendo importantes iniquidades con brechas en la mortalidad y morbilidad de los diferentes estratos sociales, con muertes en edades ms tempranas en los grupos de estratos socioeconmicos de ingresos ms bajos. En las presentaciones de la mayora de los pases se indican inequidades en salud de gnero, entre et- nias, reas geogrficas y territorios. No obstante, las inequidades sociales en salud entre grupos de estratos de ingresos distintos son abordadas muy tmidamente o no se mencionan. La promocin de la equidad en salud es condicionada por la intensidad y las posibilidades de participacin social en salud. Los sistemas de salud se distinguen tambin por el grado de participacin social que propician. De una u otra manera, el tema de la participacin social aparece visible en casi todas las propuestas de reformas de sistema de salud, bajo distintos trminos.

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La experiencia suramericana demuestra que la participacin es bsicamente un problema de poder, de capacidad real de las organizaciones sociales para decidir. La participacin, la redistribucin del poder y la capacidad de decisin son factores claves para una verdadera participacin transformadora de los sistemas de salud. Desde esa perspectiva, la construccin de una nueva institucionalidad de gestin hace imprescindible comprender los planteos de las personas en su entorno coti- diano, como lo expresan los pueblos originarios: Como base de la vida, de la economa, de la poltica, avanzaremos en la construc- cin del ejercicio directo de la soberana desde nuestras comunidades, para construir la unidad, la responsabilidad y el bien comn, el Vivir Bien para todas, todos []. A las comunidades nos toca generar nuestras propuestas conforme nuestras races e identidad. Con nuestras propias manos y corazones, construir una sociedad soberana que se administrar y se planificar en armona con el individuo, la naturaleza y el cosmos. (MRE Bolivia 2010)

determInacIn socIal y determInantes socIales de la salud


Promover la equidad exige incidir sobre los determinantes sociales de la salud, debate que tiene tradicin en nuestra regin. En Amrica Latina, la medicina social promovi durante los aos 1970, el concepto de determinacin social de la enfermedad, que torn visible la relacin entre la estructura social y la salud, y recuper categoras como sistema econmico, trabajo y clase social, que haban sido desterradas de los modelos de salud pblica vigentes (Breilh, 1979, 2008). Las definiciones de la atencin primaria de la salud de la Conferencia de Alma-Ata en 1978 y de la promocin de la salud, en 1986, resaltan un abordaje de la salud como concepto positivo y fuente de riqueza para la vida cotidiana, que no se reduce al mero sector sanitario sino que apunta al bienestar general, sobrepasando el cambio compor- tamental individual, asociando la salud fuertemente al desarrollo y como una de sus condiciones. En 1992, la Primera Conferencia Latinoamericana de Promocin de la Salud, realizada en Santa Fe de Bogot, resalt los desafos particulares de la promocin para la regin, tales como transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses econmicos a los fines sociales de bienestar para todos, as como trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo (Declaracin de Bogot: 1). Desde finales del siglo XIX, distintos exponentes de la medicina social, como Louis Ren Villerm, en Francia (1782-1863), Edwin Chadwick (18001890), en Inglaterra y Rudolf Virchow (1821-1902), en Alemania, se preocuparon por definir la medicina como una ciencia social y analizar el impacto que tienen las condiciones de vida de las personas en su estado de salud. Durante el siglo XX, estudios fun- dadores de nuevos paradigmas de la intervencin en salud tales como el Informe

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Lalonde, producido en Canad, en 1974, y el Black Report, realizado en Inglaterra, en 1980 mostraron el importante papel de los contextos sociales y polticos en el estado de salud de la poblacin y el reducido impacto de los servicios de salud en el mejoramiento de la situacin de salud. Esos antecedentes y algunas otras iniciativas abrieron el camino para la identificacin de herramientas que permitieran trabajar con una concepcin ampliada de salud y de los determinantes sociales de la salud (Ruiz, 2011). En la regin latinoamericana, durante los aos 1990, el predominio de modelos de reforma neoliberales ejerci una presin importante en la reduccin de estas propuestas ampliadas (APS; promocin de la salud; determinantes sociales de salud) que recin comenzaron a retomarse a inicios de los aos 2000, luego del comprobado fracaso de las reformas pro mercado implementadas (Iriart y col., 2001; Homedes y Ugalde, 2005a; 2005b). Los determinantes sociales de salud fueron definidos por Tarlov (1996) como las caractersticas sociales dentro de las cuales tiene lugar la vida; Akerman y colabo- radores (2010), avanzan y sealan que esas caractersticas son producidas por la intervencin humana y estn ntimamente relacionadas a los modos de organiza- cin de una sociedad dada. Para la OMS, los determinantes ms importantes son los que dan lugar a una estratificacin dentro de la sociedad, llamados estructurales, como la distribucin de ingresos, la discriminacin y las estructuras polticas y de gobernanza que refuerzan las desigualdades en el poder econmico en lugar de reducirlas, estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los individuos constituyen la causa principal de las inequidades en salud (OMS, 2011:2). Buss y Pellegrini (2007:81) sealan que el factor ms importante para explicar la situacin sanitaria general de un pas no es su riqueza total sino el modo en que ella se distribuye. Conocer ese complejo de mediaciones puede permitir identificar puntos donde intervenir a travs de polticas que permitan reducir las inequidades en el mbito de la salud (Akerman et al, 2010). En 2005, la Organizacin Mundial de la Salud cre la Comisin de Determinan- tes Sociales de Salud con el objetivo de priorizar la perspectiva de los determinantes sociales y apoyar a los pases en la implantacin de enfoques amplios que puedan hacer frente a los problemas de salud teniendo en cuenta sus races sociales y medio- ambientales (OMS, 2005ab; Ruiz, 2011). En octubre de 2011, la declaracin de Rio, emanada de la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de Salud en Brasil, identific cinco esferas de actividad fundamentales para el abordaje de las inequi- dades sanitarias entre las que se destacan la necesidad de una mejor gobernanza, la participacin en la formulacin y aplicacin de las polticas y la reorientacin del sector salud con foco en la reduccin de las inequidades sanitarias (OMS, 2011). La Declaracin de Rio destaca la necesidad de adoptar un enfoque intersectorial integral para el abordaje de los determinantes sociales de salud y la importancia de

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contar con sistemas de salud de buena calidad, universales, integrales, equitativos, eficaces, receptivos y accesibles (OMS, 2011). La potencialidad de intervenir sobre los determinantes sociales de la salud est condicionada por las caractersticas de los sistemas de salud. El anlisis de los mo- delos dominantes de los sistemas de salud pblica existentes en los pases permite distinguir aquellos que priorizan un enfoque individualista de gestin de riesgo de aquellos que se orientan hacia enfoques ampliados de determinantes sociales de salud. Un anlisis realizado por Raphael y Bryant (2006) evidencia que los modelos de sistemas de salud pblica fuertemente enfocados en el individuo y en las predis- posiciones biolgicas/genticas, sin tener en cuenta los factores estructurales sobre los que se organiza la sociedad y la distribucin de los recursos sociales, tendrn dificultades para elaborar polticas pblicas favorecedoras de la salud. Por su parte, Navarro (2007), al analizar los componentes clave de una poltica nacional de salud, seala la dificultad de la mayora de los pases para implementar intervenciones amplias que superen el mero cambio comportamental individual y atribuye esta situacin tanto a la visibilidad que pueden tener las acciones en pos de cambios comportamentales, como a la desresponsabilizacin de las instituciones pblicas con respecto a este tipo de cambio. Tanto Raphael y Bryant (2006), como Navarro (2007), sealan la existencia de impactos de la accin gubernamental como resultado de la eleccin de algunos tipos de intervenciones en lugar de otros, o de ciertos modelos de salud pblica en lugar de otros. Sealan que los modelos ms abiertos de salud pblica preocupados con los factores relacionados a la organizacin misma de la sociedad, que buscan comprender y cambiar el modo en que la distribucin de la riqueza y de la salud se realiza en el seno de la sociedad son los sistemas que estarn ms capacitados para la elabora- cin de polticas que consideren los determinantes sociales de la salud. En ellos, dos elementos revisten gran importancia: la accin intersectorial y la consideracin de la promocin de la salud como estructural, preocupada por los determinantes sociales y no solo enfocada al cambio comportamental individual (Ruiz, 2011). Los determinantes sociales en los pases de Suramrica El anlisis de los documentos presentados por los pases para la elaboracin de este libro muestra que el tema de los determinantes sociales de salud es de reciente incorporacin y an se lo aborda tmidamente. La mayora de los pases identifica la accin sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) como una accin fo- calizada en las clases sociales desfavorecidas, a travs de programas de distribucin del ingreso (como ejemplo pueden mencionarse el Plan jefes y jefas de hogar, de Argentina, Bolsa Familia. en Brasil, Chile Solidario, en Chile, etc.). Algunos pases mencionan la existencia de programas para facilitar el acceso a la vivienda, al empleo y a la educacin. Aun considerando que esas polticas constituyen

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iniciativas eficaces para incidir en los DSS, no se avanza en la puesta en marcha de evaluaciones que permitan identificar de qu modo y con qu alcance esas polticas impactan en la salud de la poblacin a la que estn dirigidas. La ausencia de ese tipo de estudios hace difcil identificar nuevas modalidades de polticas pblicas con incidencia en los DSS. La evaluacin de estas polticas y programas, la identificacin de cmo se beneficia la poblacin y cmo impacta en su salud, no forman parte an de la agenda de los pases, lo que dificulta el conocimiento de qu se necesita cambiar en las polticas actualmente vigentes o cmo podran ser mejoradas. Gran parte de los pases reduce la descripcin de su trabajo sobre DSS a la mencin de los programas y polticas implementados para la obtencin de los Obje- tivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Evidentemente, los ODM constituyen una excelente puerta de entrada para el trabajo con los DSS, pero sera interesante partir desde all hacia otros campos de polticas que aborden, incluso, a los deter- minantes estructurales de la sociedad. En la mayora de los pases de Sudamrica se observan en los ltimos aos transformaciones, no solo en el sector salud sino tambin, y fundamentalmente, en aspectos constitucionales relacionados con la salud. Esas transformaciones muestran una preocupacin por identificar a la salud como un derecho, por su universalizacin o a la universalizacin de la cobertura, al trabajo intersectorial, a la responsabilizacin del Estado por la salud de los ciudadanos, entre otros. Las transformaciones que han tenido lugar hasta ahora muestran la bsqueda e implementacin de nuevos modelos de salud pblica, ms amplios y con una preocupacin explcita por el desarrollo con equidad. Es, por lo tanto, un momento favorable de la regin para el abordaje de los DSS en las polticas, programas nacionales y regionales, dirigidos a disminuir las inequidades en salud. Algunos elementos de este momento favo- rable son: 1) se reconoce que el gran problema de la regin son las desigualdades sociales y de salud y existe consenso en la necesidad de implementar polticas para enfrentarlas y disminuirlas; 2) el papel del Estado se ha ampliado y fortalecido en los ltimos aos en el campo de la salud y en las polticas sociales en general; y 3) existe un mayor inters en incorporar a los DSS en las polticas pblicas (Ruiz, 2011). Como se mencion anteriormente, las desigualdades sociales y de salud conti- nan siendo una marca que distingue a la regin latinoamericana de otras regiones del mundo. A pesar de ello, sorprende la poca mencin explcita en los documentos de los pases. Esto sugiere que el enfrentamiento de las desigualdades requiere una fuerte decisin poltica, no solo nacional sino regional, capaz de discutir sobre la forma del Estado que se requiere para la accin sobre los determinantes sociales y estructurales de la sociedad y de la salud. Por otra parte, no basta con implementar polticas o programas que aborden los determinantes sociales sin tener la informa- cin necesaria para ello; se necesita informacin vlida sobre las caractersticas de las desigualdades, cmo se manifiestan, qu amplitud tienen y qu caractersticas

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diferenciales adquieren en cada regin (dentro de un mismo pas o entre pases diferentes). Esa informacin contribuira a identificar las particulares caractersticas que deberan tener las polticas dedicadas a actuar sobre los DSS en la regin y sus elementos esenciales, que no necesariamente se condicen con las polticas definidas para los pases centrales o de otras regiones del mundo. En ese momento podran definirse tambin las ventajas de elaborar e implementar polticas dirigidas al con- junto de la poblacin de un pas y no slo a determinados grupos; cmo servirse de los ODM para avanzar y profundizar la accin sobre DSS ms amplios que los contenidos en esta estrategia. En la actualidad, es necesario y factible establecer nuevos tipos de asociaciones tanto a nivel mundial, entre pases y entre pases y organizaciones internacionales, como regional y nacional, entre los gobiernos y la sociedad civil en pos de una mayor investigacin sobre las desigualdades en la regin sudamericana y las caractersticas que deberan adoptar las polticas pblicas a elaborar.

consIderacIones FInales
En los 1990, el primer texto que el Banco Mundial public sobre salud, inti- tulado El Financiamiento de los Servicios de Salud en los Pases en Desarrollo (1989), plante tres medidas: privatizar, descentralizar y cobrar por los servicios de salud. A estas medidas se agregaron tres supuestos base: i) que los sistemas de salud tienen cuatro funciones fundamentales: la rectora, el aseguramiento, el financiamiento y la provisin de servicios de salud; ii) que el buen funcionamiento del sistema requie- re separar esas funciones, correspondiendo al Estado slo la funcin de rectora, pudiendo transferirse todas las dems al sector privado; y iii) que ante la supuesta imposibilidad de construir sistemas pblicos universales integrados de salud, la salida es un pluralismo estructurado, es decir, mantener la fragmentacin pero ordenndola. Pero, simultneamente, se desarrolla otra visin, que propone una mirada alter- nativa con una visin crtica de la funcin de aseguramiento por medio de seguros privados, sealando que es una va a la individualizacin de riesgos, ruptura de la solidaridad y fragmentacin de la prestacin de servicios (Laurell, 2011). En esta visin alternativa, el financiamiento no es una funcin del sistema de salud, sino un prerrequisito fundamental para su funcionamiento, y debe ser garantizado por el Estado. Se enfatiza que no es funcin del sistema de salud obtener el financia- miento fuera del Estado promoviendo seguros privados, sino recaudar, distribuir adecuadamente y administrar con eficiencia los recursos financieros pblicos. Esa visin y posicin es compartida por el movimiento de la Medicina Social/Salud Colectiva latinoamericana, que asume como la funcin fundamental del sistema de salud garantizar el derecho a la salud, con universalidad, integralidad, calidad,

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participacin social, interculturalidad, solidaridad y accin sobre la determinacin social de la salud (Torres, 2007; Borgia, 2009). En los aos 2000, con nuevos gobiernos democrticos en la regin, las refor- mas en salud incorporan esta concepcin de salud como derecho y cambian las prioridades en las polticas de salud. En los procesos recientes de transformacin poltica empiezan a construirse nuevas institucionalidades democrticas participa- tivas que buscan garantizar la inclusin y generar nuevas dinmicas transparentes y participativas para la toma de decisiones y gestin de los servicios pblicos. En este proceso, el Estado es revalorizado en su misin de promover el desarrollo econmico y social (Serafim y Moroni, 2009). Gobiernos, movimientos y organizaciones sociales pasan a asumir la defensa del Derecho a la Salud como Derecho Humano y Social fundamental que debe ser garantizado por el Estado y que confronta la concepcin mercantil de la salud como servicio al que se accede en el mercado. El desafo de la accin sobre los de- terminantes sociales y la actuacin intersectorial, adems de la atencin mdica a la enfermedad y del cuidado a la salud, empieza a concretizarse en los innovadores abordajes del buen vivir. El desarrollo de nuevos modelos de atencin, de carcter integral, con organi- zacin de redes basadas en el fortalecimiento de la atencin primaria en salud que enfaticen la promocin de la salud, la interculturalidad, la participacin social y la accin sobre los determinantes sociales, el alcance de la universalidad y la elimina- cin de la exclusin social en salud, son asumidos como prioridades. Nuevas iniciativas son emprendidas para responder a los problemas de formacin, reclutamiento y adhesin de profesionales, en especial de mdicos a los sistemas pblicos de salud, adems de la tendencia a la subespecializacin en desmedro de la gran cantidad de profesionales que se necesitan para la atencin primaria integral de la salud. La formacin de mdicos comunitarios (Argentina), mdicos integrales comunitarios (Venezuela), residencias multiprofesionales en salud familiar (Brasil) son ejemplos de las tentativas de redirigir la formacin de recursos humanos adecundola a las necesidades de salud y a las diferentes culturas, adems del establecimiento de relaciones ms estrechas entre los ministerios de salud y las instituciones encargadas de la formacin. Un tema clave es eliminar las barreras financieras de acceso. Superar el subfi- nanciamiento de los sistemas pblicos de salud que coexiste con importantes niveles de ineficiencia, sistemas de recaudacin inadecuados y carga tributaria insuficiente y regresiva exige esfuerzos adicionales a la eliminacin de los copagos, ya abolidos en casi todos los pases. Demanda ampliar la capacidad de interlocucin de los ministros de salud con sus pares de finanzas y la necesidad de contar con apoyo poltico y slidos argumentos para justificar el incremento de la inversin en salud y dar sostenibilidad financiera a sistemas universales de salud. Requiere evaluar y

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regular la incorporacin de nuevas tecnologas para su uso racional. Una prioridad que quizs solo pueda abordarse con mecanismos regionales supranacionales. Responder a nuestra triple carga de enfermedad con creciente prevalencia de las enfermedades crnico-degenerativas, el resurgimiento de enfermedades infecto- contagiosas y elevados ndices de violencia, asociados a las profundas desigualdades sociales, implica enfrentar los desafos de las diversas transiciones que atraviesan los sistemas de salud contemporneos, abordadas en la introduccin de este libro. Exige polticas econmicas y sociales integradas para incidir en la determinacin social de los procesos de salud-enfermedad. Adems, requiere cambios simblicos que se fundamenten en la interculturalidad y la participacin social y posibiliten ampliar la autonoma de los sujetos para limitar el espacio normativo de la medicina, contrarrestar el proceso de medicalizacin y los estndares de consumo creados por la industria sectorial, lo que exige un nuevo estndar de desarrollo comprometido con el bienestar social y la sostenibilidad. El Isags pretende contribuir con la superacin de estos desafos apoyando la cooperacin entre los pases de la Unasur y la generacin de una corriente de pen- samiento sanitario suramericano crtico que supere las fronteras del conocimiento habituales y avance en la construccin de sistemas pblicos universales, integrales y equitativos en nuestra regin.

reFerencIas
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Notas
1 El ndice de Gini es un indicador que mide la desigualdad en los ingresos de los individuos y vara de 0 a 1. El valor 0 del ndice de Gini significa igualdad perfecta ausencia de desi- gualdad en los ingresos, o sea, cada proporcin de la poblacin recibe la misma proporcin de ingresos. Cuanto ms su valor se aproxima a 1 ms grande es la desigualdad. El 1 indica desigualdad extrema, esto es, todo el ingreso es recibido por el individuo ms rico.

Ministerio de Salud de la Nacin

I . Sistema de Salud en Argentina

IntroduccIn: algunas consIderacIones hIstrIcas


a conformacin del sistema de salud argentino es el resultado de diversos procesos histricos. En forma resumida, puede mencionarse que a mediados de 1940 el sector pblico comenz a ocupar un papel de liderazgo, tanto como prestador, como en el diseo y desarrollo de polticas especficas para el sector. El primer paso fue la creacin de la Secretara de Salud, que unific varias dependencias existentes desde principios del siglo XX, como por ejemplo el Departamento Nacional de Higiene. El proceso concluy con la creacin del Ministerio de Salud (MSAL). Estos cambios fueron contemporneos a la expansin de la oferta pblica, el desarrollo de programas de lucha contra en- fermedades endmicas y el fortalecimiento de la intervencin del Estado en la organizacin del sector. Sin embargo, y a diferencia de los pases que construyeron sus sistemas sanitarios a partir de sistemas pblicos de cobertura universal sobre la base del financiamiento contributivo propio de la seguridad social, Argentina sigui un modelo dual en el que la cobertura se fragment, siguiendo patrones de creci- miento paralelos. De esta forma, a partir de la dcada de los setenta el sistema se consolid insti- tucionalmente con la extensin de la cobertura de seguros sociales de salud a toda la poblacin en relacin de dependencia. La Ley 18.610 hizo obligatoria la afiliacin de cada trabajador formal a la obra social correspondiente a su rama de actividad, amplindose considerablemente la cobertura. El sistema de obras sociales (OS) se extendi, asimismo, en forma obligatoria a los jubilados y pensionados a travs de la Ley 19.032, de 1971, que cre una institucin especial, el Instituto Nacional de

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Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) y su servicio principal: el Programa de Atencin Mdica Integral (PAMI), que tuvo rpidamente un importante desarrollo a nivel provincial. La expansin de las OS se convirti en el nexo articulador del desarrollo global del sector, orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas qumico- farmacuticas y productores de equipamiento mdico (Cetrngolo y Anll, 2010) quedando rezagado el desarrollo de la red de servicios estatales. En forma paralela al surgimiento y desarrollo del sistema pblico y de la segu- ridad social, en la Argentina se consolid un tercer actor en la prestacin de los servicios, tradicionalmente denominado subsector privado. Su origen se remonta a las primeras mutuales de principios de siglo XX, en tanto que su consolidacin en el sistema fue producto de inversin en tecnologa de punta, cada vez ms costosa, realizada en la dcada de los setenta. De esta forma, tanto la ausencia de coordinacin entre subsectores como la debilidad de la regulacin de los componentes no pblicos han sido problemas de peso en cuestiones de poltica sanitaria. As, en los aos ochenta, el sector de salud argentino haba consolidado una organizacin que se caracterizaba por su excesiva fragmentacin, rasgo que en menor o mayor grado se ha mantenido hasta la actualidad. Su falta de coordinacin y articulacin contina impidiendo la conformacin de un sistema de salud propiamente dicho y dificulta tanto el uso eficiente de recursos como el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. A los problemas de integracin entre los distintos subsectores (pblico, seguridad social y sector privado), se suman las dificultades existentes al interior de cada uno de estos subsectores, potenciando los problemas de la fragmentacin.

derechos socIales y salud


El derecho humano a la salud, desde el marco de referencia del Derecho Internacional de los Derechos Humanos, integra el elenco de los conocidos como econmicos, sociales y culturales, que se corresponde con aquellos derechos huma- nos que obligan al Estado a realizar conductas positivas. Esta obligacin jurdica que pesa sobre el Estado implica poner al servicio de los ciudadanos un sistema de atencin de la salud que abastezca las necesidades del conjunto social. Marco constitucional y legal El derecho a la salud no estaba incluido de manera expresa en la Constitucin de 1853, sino que estaba contenido a travs del artculo 33 entre los derechos no enumerados. Era este un derecho individual anexo al derecho a la vida y su sujeto pasivo era el Estado, que deba abstenerse de violar o daar la salud. Sin embargo,

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siguiendo las consideraciones mencionadas en la seccin anterior, los constituyen- tes de 1994 plasmaron esta obligacin en la norma fundamental nacional. As, el derecho a la salud, que integra el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, tiene hoy jerarqua constitucional. Consagrado en la Declaracin Universal de Derechos Humanos (artculo 25) y en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, este ltimo ratificado por la Repblica Argentina el 8 de agosto de 1986, con jerarqua constitucional por imperio del artculo 75, inciso 22 de la Carta Magna, el derecho a la salud est enunciado como el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. En el mbito regional, el derecho humano a la salud se define con un perfil transversal como el derecho a la salud fsica, mental y social; est contenido en el Protocolo a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos Sociales y Culturales, Protocolo de San Salvador, ratificado por la Repblica Argentina el 30 de junio de 2003. De estos instrumentos internacionales antedichos, se deriva el resto del orde- namiento legal sobre salud en todos los niveles y jurisdicciones. Por ende, el poder estatal se encuentra expresamente condicionado al cumplimiento del deber de tutela de las normas sealadas. De esa manera lo han reconocido los tribunales nacionales en cada oportunidad. Los actos de los poderes pblicos deben garantizar, en con- secuencia, un pleno respeto y garanta a estas normas de jerarqua constitucional.
Marco jurdico bsico Las siguientes normas organizan el funcionamiento del sistema de salud en la Argentina: Ley 15.465. Rgimen legal de las enfermedades de notificacin obligatoria, 1960. Ley 16.463. Medicamentos, 1964. Ley 19.032. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensio- nados, 1971. Ley 23.660. Ley de Obra Sociales, 1989. Ley 23.661. Creacin del Sistema Nacional del Seguro de Salud, 1989. Decreto 150/92. Criterios generales sobre elaboracin fraccionamiento, importacin, exportacin comercializacin distribucin y datos de seguridad y eficacia a demostrar para los registros de medicamentos en general. Decreto 1.490/92. Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica. Decreto 576/93. Hospital de Autogestin. Reglamentacin de las Leyes 23.660 y 23.661. Ley 24.557. Riesgos del Trabajo, 1995. Resolucin 247/96. Establece el Programa Mdico Obligatorio.

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Decreto 1.615/96. Crea la SSS. Decreto 53/98. Crea la APE. Resolucin 201/02. PMO.
Otras normas relevantes Ley 17.132. Ejercicio de la medicina, odontologa y actividades de colaboracin, 1967. Ley 22.990. Nacional de Sangre, 1983. Ley 25.649/02. Utilizacin de los medicamentos por su nombre genrico, 2002. Ley 25.673 (. Salud Sexual y Procreacin Responsable, 2002. Ley 25.916. Gestin de residuos slidos domiciliarios, 2004. Ley 26.657. Salud Mental, 2010. Ley 26.682. Regulacin de Prepagas, 2011. Ley 26.688. Produccin Pblica de Medicamentos, 2011.

Principios y valores El MSAL es el rgano responsable de la rectora del sistema de salud en la Repblica Argentina. Su objetivo institucional primordial es el de contribuir a alcanzar el mayor nivel posible de salud para la poblacin del pas, en el marco de una equidad real de oportunidades y trato. El Plan Federal de Salud 2004-2007 ha funcionado como marco conceptual del proyecto a largo plazo que debe orientar el desarrollo del sistema sanitario argentino. Como tal, basa sus objetivos en los siguientes principios:
La salud es un derecho humano universal y un factor clave del desarrollo sostenible. De este modo, la salud se convierte en un componente tico en el desarrollo de las sociedades democrticas. El acceso equitativo a una salud de calidad, solidaria y con justicia social promueve la inclusin y disminuye las brechas socio-econmicas. La salud como cuestin social supone reconocer el rol del Estado como instrumento de redistribucin con el objetivo de disminuir las desigualdades socioeconmicas. Es importante identificar los determinantes de la salud, tanto sociales como am- bientales, para neutralizar los efectos de los determinantes negativos y potenciar los beneficiosos, siendo este tambin un mecanismo para garantizar la universalidad, la equidad y la justicia social. La salud es un bien tutelar y, como consecuencia, es funcin del Estado: la planifi- cacin, regulacin y fiscalizacin del sistema de salud; as como tambin la provisin de servicios pblicos que aseguren, en un rgimen mixto de financiamiento, el acceso a todos los habitantes de la Argentina. Argentina es un pas federal. Sin embargo, en materia de salud es imprescindible la coordinacin con el fin de lograr la mayor equidad dentro y entre las jurisdic-

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ciones. Para esto, es necesario consolidar y fortalecer los mecanismos federales de participacin que aseguren la viabilidad poltica y la sustentabilidad tcnica y financiera de las polticas sanitarias.

Participacin social Siguiendo la definicin de la OMS/OPS, que entiende la participacin como la intervencin de la poblacin organizada en las deliberaciones sobre la atencin a la salud, en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfaccin de las necesidades, y en el control de los procesos as como en la asuncin de responsabilidades y observacin de obligaciones derivadas del desempeo de su facultad decisoria (OPS, 2009), la participacin en el campo de la salud en Argentina pareciera ser espordica y, si bien en las ltimas tres dcadas la comunidad ha aumentado su nivel de participacin, tanto en nuestro pas como en los dems pases de la regin, a excepcin de Brasil, la participacin en la toma de decisiones vinculadas al diseo, ejecucin y evaluacin de las polticas de salud es an muy escasa. En el nivel de la administracin pblica, la incorporacin de la ciudadana en programas y polticas pblicas ya se haba producido a inicios de la dcada de los noventa, e incluso pueden rastrearse experiencias en dcadas anteriores. Estos primeros pasos se dieron en el campo de las polticas sociales, en programas de distribucin de alimentos como el Plan Alimentario Nacional (PAN), en los aos ochenta, o el Plan Asoma, dependiente del Instituto Nacional de Servicios Socia- les para Jubilados y Pensionados, ya en los aos noventa. En ambos casos, como en tantos otros, la participacin de la ciudadana o de las organizaciones sociales se remita exclusivamente a la fase operativa de entrega del bien que el programa contemplaba. Sin embargo, cuando los programas comenzaron a tomar en cuenta de un modo ms sistemtico la participacin, fue necesario apelar a un marco ms slido que, de todos modos, nunca lleg a convertirse en una institucionalidad definida y con orientaciones claras y especficas al caso. Sin embargo, puede tomarse como refe- rencia de innovacin en el campo de la normatividad para la participacin (ms all de la existencia de las herramientas), la sancin del Decreto 1.172/03 del ao 2003, cuyo ttulo es Mejora de la Calidad de la Democracia y de sus Instituciones, que regula cinco herramientas de participacin ciudadana. Estas son las herramientas y sus principales objetivos, segn la descripcin de Silveri (2007):
Audiencias pblicas: habilitan un espacio de participacin de la ciudadana en el que los afectados por determinada poltica puedan dar a conocer su opinin. Gestin de intereses: obliga a diversos funcionarios del Poder Ejecutivo Nacional (PEN) a informar mediante algn medio, la agenda de reuniones que mantengan con sujetos vinculados a los temas que su rea domina

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Elaboracin participativa de normas: proceso no vinculante mediante el cual organismos del PEN realizan rondas de consultas a organizaciones o ciudadanos para conocer su opinin acerca de un proyecto de ley a ser remitido al Congreso. Reuniones abiertas de los entes reguladores de servicios pblicos: esta norma habilita a todos los ciudadanos a estar presentes en todas las reuniones del direc- torio de los organismos. Acceso a la informacin pblica: todo ciudadano tiene derecho a requerir, consultar y recibir informacin por parte del PEN.

En el mbito especfico de las polticas de salud, luego de la crisis del 2001, el Ministerio de Salud implement en febrero de 2002 el Plan Remediar (Decreto 486/02), cuyo objetivo es fortalecer el modelo de atencin primaria y promover polticas saludables con gestin participativa y de asegurar el acceso a los medicamentos esenciales a la poblacin ms vulnerable. Para llevar a cabo el Plan, el Ministerio cre un espacio de participacin a travs de dos lneas: los Proyectos Locales Participativos y la Co- misin Asesora Intersectorial (CAI). Esta ltima, creada con el objetivo de asesorar al Ministerio, inici sus actividades con el mismo programa, ya que intervino en la definicin de los consensos bsicos y la planificacin del programa como una entidad formal. Esta caracterstica nos pone frente a un caso que lo distingue del resto (o de la mayora): el espacio de participacin tuvo injerencia en los orgenes de la poltica pblica, no cuando esta ya estaba en marcha, sino que se habilitaron canales de injerencia en el lanzamiento mismo del programa. La conformacin de la CAI es heterognea: la componen representantes de organismos estatales, como el Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales, adems de los Minis- terios de Salud, Trabajo y Educacin; organismos internacionales y ONG (Cruz Roja, Critas, Confederacin Mdica de la Repblica Argentina y Red Solidaria de Profesionales de la Salud, del Episcopado catlico). Existe tambin una subcomisin de medicamentos que asesora acerca de los frmacos a entregar a los beneficiarios del programa, a la que se suman el Centro Universitario de Farmacologa de la Universidad Nacional de La Plata, Unicef y la Sociedad Argentina de Pediatra. A su vez, para ampliar la base de sustento, se generaron los Proyectos Locales Participativos. Sus objetivos replican dimensiones tomadas por programas de participacin similares: asesorar en la planificacin, ejecucin, monitoreo y eva- luacin del programa; promover el funcionamiento de los Consejos Consultivos Provinciales, Municipales y Locales; propiciar mecanismos fluidos de informacin entre las distintas instancias; efectuar el seguimiento de la eficaz dispensa de los medicamentos y la participacin social mediante monitoreo directo por parte de las ONG participantes en los Centros de Asistencia Primaria de Salud; preparar un informe mensual de evaluacin; realizar el seguimiento de las denuncias y pro- poner los mecanismos de

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solucin correspondientes. La combinacin de objetivos

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entrelaza canales de informacin, construccin de consensos, bsqueda de eficacia en la poltica, mecanismos de control hacia abajo (verificando la entrega de los bo- tiquines que implica el programa Remediar+Redes) y hacia arriba (monitoreando el Plan en su desarrollo general). Finalmente, cabe mencionar la diferenciacin de la participacin que realiz el MSAL para este programa: una participacin ampliada, cuando se establece en territorio, a travs de los Proyectos Locales Participativos, que tienen un rol de efectores; y por otra parte, una participacin restringida, cuando lo que se busca es la eficiencia del programa. En ambos casos, de todos modos, la bsqueda de mayor legitimidad mediante el contacto con sectores de la sociedad civil es un rasgo que no puede omitirse. Programas de este tipo discuten, en la estructura estatal, el poder de la burocracia especializada, generando la irrupcin de otro tipo de saberes que pueden apoyar una construccin colectiva para la bsqueda de soluciones, incor- porando la opinin de los pacientes de manera activa.

estructura y organIzacIn del sIstema de salud


Modelo poltico administrativo del pas Argentina es una repblica federal, por lo que las provincias conservan todo el poder no delegado expresamente al gobierno central y su sistema de gobierno es presidencialista. Est regida por una Constitucin vigente desde 1853, reformada por ltima vez en 1994. Polticamente, agrupa 24 jurisdicciones (23 provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, sede del gobierno nacional) y ms de 2.200 municipios con mar- cadas desigualdades en cuanto a su nivel de desarrollo productivo y social. Una de las peculiaridades y, a su vez, la causa de muchos de los problemas que presenta su organizacin federal, se relaciona con esta gran heterogeneidad de su territorio. Las cinco jurisdicciones de mayor envergadura (la provincia de Buenos Aires, la Ciudad de Buenos Aires, Crdoba, Santa Fe y Mendoza), donde reside el 67% de la poblacin, dan cuenta de 78% del producto bruto geogrfico total. Por otra par- te, las ocho provincias ms rezagadas, donde habita el 16% de la poblacin (Jujuy, Misiones, San Juan, Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja y Santiago del Estero), generan el 7,5% del producto bruto geogrfico argentino (CEPAL, 2006). Como se mencion anteriormente, la promocin, prevencin y atencin de la salud no es materia delegada por parte de las provincias al nivel central. Adems, a partir del proceso de descentralizacin territorial por el que se transfirieron los establecimientos sanitarios pblicos, los 24 poderes de nivel intermedio tienen en sus manos la atencin pblica de la salud de sus respectivas jurisdicciones y una enorme autonoma para decidir sus polticas sanitarias.

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Componentes del sistema de salud El sistema de salud argentino est basado en una estructura poltica federal profundamente descentralizada en la provisin y administracin de los servicios de salud. El financiamiento de servicios se encuentra compartido entre los subsectores pblico, la seguridad social y la medicina prepaga. El subsector pblico financia y provee servicios de salud a partir de 24 instituciones descentralizadas, que son los Ministerios de Salud de las provincias, y el MSAL. Aunque formalmente esta cobertura es universal, la poblacin que utiliza los servicios pblicos de salud es la poblacin que no cuenta con un seguro de salud. En general, se trata de trabajadores en relacin de dependencia o autnomos no registrados, desempleados e inactivos sin capacidad de compra. Este conjunto representaba en el ao 2010 aproximada- mente el 35% de la poblacin argentina que accede a la atencin mdica a partir de efectores pblicos (SSS, 2010). La seguridad social incluye a los trabajadores formales en actividad con sus respectivos grupos familiares y los jubilados. La gestin est a cargo de una gran cantidad de entidades, las obras sociales, que operan como seguros de salud y que no constituyen un grupo homogneo sino varios sub-grupos altamente segmentados. El subsector de instituciones de seguridad social est conformado por 298 obras sociales nacionales (SSS, 2008), 24 provinciales y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), que financian servicios prestados mayori- tariamente por instituciones privadas y mdicos contratados. Al mencionar las obras sociales (OS), nos referimos a todas las OS comprendi- das por la Ley 23.660 que figuran en el Registro Nacional de Obras Sociales de la Superintendencia de Servicios de Salud. La gran mayora son OS sindicales (204), pero tambin se incluyen: OS estatales, por convenio empresa sindicato, de direc- cin, de administracin mixta, por adhesin, de empresa, mutuales; Asociaciones de OS, y las creadas por ley, tal como las del personal de las Fuerzas Armadas, fuerzas de seguridad, Poder Judicial de la Nacin, universidades, etc. Con respecto a la cobertura, las diversas fuentes de informacin (oficiales y privadas) coinciden en las tasas de cobertura agregada de cada subsector, as como tambin en otros datos asociados a estas variables. Sin embargo existen problemas de definicin y registro que hacen que los valores no coincidan con exactitud. La doble cobertura (seguridad social duplicada por empleo de los conyugues, afilia- cin a una empresa de medicina prepaga de personas que cuentan con obra social, etc.) y la utilizacin de los servicios pblicos por personas con seguro dificultan la precisin de estos datos. Las Obras Sociales Nacionales agrupan de manera obligatoria a todos los tra- bajadores comprendidos dentro de su rama de actividad. No obstante, desde 1997 este principio fue relativizado permitiendo la libre eleccin.

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El Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) es la institucin que otorga cobertura a la poblacin jubilada y pensionada. Es la ms importante del pas, y como tal, constituye una pieza clave en la definicin de con- tratos y mecanismos de pago a prestadores. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) es el ente de regulacin y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud (seguridad social). Por otra parte, en el Congreso de la Nacin, las comisiones de Salud y Deporte del Senado y de Accin Social y Salud Pblica de la Cmara de Diputados, son responsables de dictaminar sobre salud y acciones mdicosociales, higiene, sanidad, medicina preventiva y nutricin, subvenciones y subsidios a hospitales, sociedades, corporaciones o instituciones que desarrollan actividades inherentes a la salud. A su vez, las Obras Sociales Provinciales (OSP) brindan cobertura a los em- pleados pblicos que trabajan para los 24 gobiernos provinciales y sus respectivos municipios. Sus fuentes de financiamiento son las contribuciones salariales de em- pleados pblicos y los aportes de la provincia en su rol de empleador. A diferencia de las OSN, creadas a partir de la Ley 23.660, cada provincia dio nacimiento a su propia OSP a partir de una ley o decreto especfico. El objetivo es, en todos los casos, el de brindar servicios de salud a sus beneficiarios, principalmente agentes en relacin de dependencia de la administracin provincial y sus familias. Si bien en varios casos forman parte de la OSP los jubilados y pensionados de la caja de previsin provincial (como ocurre en las provincias de Buenos Aires, Chubut, Entre Ros y Ro Negro) y los llamados afiliados voluntarios, la mayor parte de la pobla- cin cubierta corresponde al personal de administracin pblica. El organismo que regula su funcionamiento es el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la Repblica Argentina. El sector privado comprende a las aseguradoras que atienden, principalmen- te, a ciudadanos de ingresos medios y altos y a sus familias. Estos tres subgrupos mantienen fuertes interrelaciones tanto a nivel de la provisin de servicios de salud, como en trminos de financiamiento y coordinacin en aseguramiento social (ADEMP, 2010). Las personas de ingresos medios y altos, particularmente los trabajadores autnomos, pero tambin asalariados no registrados e inactivos, generalmente acceden a la cobertura de salud a travs de la contratacin directa o provisin como beneficio salarial complementario, ofrecidos en su gran mayora por las empresas de medicina prepaga (EMP). Asimismo, este sector asegura a personas que por su condicin de actividad aportan a una obra social, pero optan por una segunda cobertura. Si bien no existen datos consolidados, segn la informacin provista por una de las cmaras que nuclean esta actividad, en Argentina operan entre 200 y 250 EMP, aunque las seis empresas lderes concentraron en ese perodo ms del 50% de los afiliados (ADEMP, 2010). Con relacin al nmero de empresas actuantes, debemos destacar que no existen datos oficiales sobre este sector. Los

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datos privados varan segn se contabilicen las empresas que ofrecen seguros, las que tambin los proveen, las que tienen fines de lucro, las mutuales y cooperativas que no tienen fines de lucro, etc. Por ltimo, debe mencionarse que entre 1995 y 1996 se dise un nuevo sistema para la proteccin contra los riesgos del trabajo, basado en el funcionamiento de operadoras privadas, denominadas Aseguradoras de Riesgo de Trabajo, que atienden las necesidades de prevencin y reparacin de los daos laborales. El sistema est supervisado por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, vinculada al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. El Cuadro 1 describe de manera esquemtica las caractersticas antes mencionadas.
Cuadro 1 Resumen esquemtico del sistema de salud argentino
Sector Pblico Seguro Social Recursos provinciales Individuos Empresas (algunos casos) y nacionales Privado

Fondos

Recursos nacionales, provinciales y municipales

Contribuciones de trabajadores

Contribuciones de empleadores

Individuos

Empresas

Compradores

Ministerio de Salud nacional y de las provincias, secretaras municipales de salud

OS nacionales y provinciales INSSJyP

Empresas Medianas Prepaga

Proveedores

Hospitales y centros de salud pblicos

Profesionales y establecimientos de salud profesionales

Usuarios

Personas sin cobertura

Beneficiarios Pensiones no contributivas

Trabajadores y sus beneficiarios/ jubilados

Personas con capacidad de pago

Fuente: extrado de Bell, Becerril-Montekio (2011)

Salud pblica /colectiva El Ministerio de Salud (MSAL) es responsable de determinar los objetivos y polticas del sector y de ejecutar los planes, programas y proyectos del rea de su competencia elaborados conforme a las directivas que imparta el Poder Ejecutivo Nacional. Asimismo, el MSAL efecta la fiscalizacin del funcionamiento de los servicios, establecimientos e instituciones relacionadas con la salud, y conduce la planificacin global del sector en coordinacin con las autoridades sanitarias de las

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jurisdicciones. Tambin tiene a su cargo el dictado de normas y procedimientos de garanta de calidad de la atencin mdica, de manera consensuada con las provin- cias, e interviene en la aprobacin de los proyectos de establecimientos sanitarios que sean construidos con participacin de entidades privadas. El Plan Federal de Salud 20042007 estableci las prioridades de la atencin primaria y dispuso una asignacin creciente de recursos para acciones de promocin y prevencin. De la misma manera, el Plan Federal de Salud 20102016, an en discusin, plantea el avance progresivo hacia la descentralizacin de estas acciones en forma sistemtica y organizada, delegando en los gobiernos los esfuerzos para desplegar esta estrategia a partir del desarrollo de polticas saludables, informando y modelando conductas. El proyecto de Funciones Esenciales de Salud Pblica est orientado a fortalecer las capacidades institucionales de las autoridades sanitarias, nacionales y provinciales, para ejercer las responsabilidades del Estado respecto a la promocin y proteccin de la salud de la poblacin mediante la medicin y el desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica que son de su competencia, a saber:
Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Promocin de la salud Participacin social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud Desarrollo de polticas y planes que apoyen los esfuerzos individuales y colectivos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional Regulacin y fiscalizacin en salud pblica Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectivos Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.

A partir de estas funciones, se describen brevemente, y a modo de ejemplo, algunos de los principales programas y su desarrollo en los ltimos aos: - El Programa Materno Infantil, cuya propuesta estratgica1 est enmarcada en los lineamientos de la Ley 26.061 (2005) de Proteccin Integral de los Derechos de las Nias, Nios y Adolescentes, que tiene como objetivos principales la reduccin de las probabilidades de enfermar o morir de la poblacin de mujeres, nios, nias

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y adolescentes; la reduccin de las desigualdades entre los indicadores de salud co- rrespondientes a cada uno de los gneros, las distintas reas geogrficas, los niveles socio-econmicos, etnias, etc.; el mejoramiento de la cobertura y calidad de los servicios de salud, as como las posibilidades de acceso a ellos de toda la poblacin, en especial de los ms desfavorecidos, y la promocin de la participacin ciudadana en las cuestiones relacionadas con la salud maternoinfantil de la poblacin. Dentro de este contexto, a partir de mediados del ao 2004 se comenz a implementar el Plan Nacer. - El Plan Nacer constituye un compromiso de la Nacin y las provincias de impulsar acciones conjuntas para disminuir las tasas de mortalidad infantil y ma- terna. El objetivo general es la disminucin de la morbi-mortalidad de madres y nios menores de 6 aos a travs de la mejora en la calidad de la atencin de la red de prestadores con convenio (bsicamente, red pblica de centros de atencin primaria de la salud y maternidades). Para ello, se cambi la lgica de los modelos de financiamiento tradicionales de pago por presupuesto hacia una que opera se- gn los resultados. Los recursos se transfieren a las provincias por medio de cpitas relacionadas con los padrones de beneficiarios (60%) y con los objetivos sanitarios alcanzados (40%). Las provincias, a su vez, pagan a los prestadores segn los servicios brindados, que apuntan prioritariamente a aspectos de promocin y prevencin de la salud, listados en un nomenclador, cuyos precios son fijados por cada provincia. Los prestadores pueden destinar el dinero recibido a equipamiento, infraestructura, pago a recursos humanos (incentivos) e insumos. El programa se inici en el ao 2005 en las provincias del NOA y NEA debido a sus indicadores de mortalidad infantil y materna y pobreza. En 2007 comenz la implementacin del plan en el resto de las provincias. En 2010 se encontraban inscriptos ms de 900.000 beneficiarios, y el acumulado desde el inicio del plan era de 1.500.000. - El Programa Remediar (actualmente Remediar+Redes) ha sido el programa de provisin gratuita de medicamentos esenciales de uso ambulatorio para el Primer Nivel de Atencin de la Salud que surgi como respuesta a la emergencia sanitaria del perodo 20012002, con el objetivo de garantizar el acceso de la poblacin social y econmicamente vulnerable a medicamentos apropiados para atender la mayora de los motivos de consulta. Este programa ser descripto en el Captulo 9. - A partir de 2002, el MSAL trabaj en un Plan General de Contingencia para Pandemia de Influenza y SARS. Las actividades de vigilancia y control de la influen- za se organizaron en torno a cinco ejes: vigilancia de la fiebre aviar, vigilancia por intermedio del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud y unidades centinela de influenza y de la red de virus respiratorios; vacunas y antivirales; medidas de salud pblica y comunicaciones. A su vez, el Programa Nacional de Inmunizaciones, tiene como objetivo principal la disminucin de la morbi-mortalidad de las enfermedades

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inmunoprevenibles, mediante la vacunacin sostenida de los nios recin nacidos, as como las cohortes sucesivas hasta la edad de seis aos, y luego cada diez aos, a travs de los distintos niveles operativos (23 jurisdicciones provinciales y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires). De esta manera, a travs de este programa el MSAL adquiere las vacunas que corresponden al calendario nacional de vacunacin, cuya aplicacin es gratuita y obligatoria en todo el pas, y las distribuye, junto con los dispositivos necesarios para su aplicacin, en el sector pblico. Tambin realiza el seguimiento de la cobertura de dicho calendario, supervisando los programas jurisdiccionales de inmunizaciones, asesorando y asistiendo tcnicamente a los 24 programas jurisdiccionales y realizando campaas de vacunacin para grupos especficos. - El Programa Nacional de Control de Tuberculosis tiene por objetivos reducir la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, la transmisin de la infeccin tubercu- losa y la resistencia de mycobacterium tuberculosis a los antimicrobianos. Adems, el programa se plantea como objetivos estratgicos fortalecer la estrategia de tratamien- to breve bajo observacin directa en todas las jurisdicciones del pas y concentrar esfuerzos en los departamentos prioritarios, segn la magnitud de la enfermedad. El Programa est integrado a la estructura de salud del pas: en el nivel central se ubica el Ministerio de Salud, asumiendo esta responsabilidad el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, perteneciente a la Administra- cin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrn, con sede en la ciudad de Santa Fe; y el nivel provincial tiene representacin en las 23 provincias del pas y en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. - El Programa Nacional de Lucha contra el Retrovirus del Humano, SIDA y ETS tiene como objetivos prevenir la transmisin sexual y perinatal; evitar la trans- misin por sangre, hemoderivados, trasplantes y durante procedimientos invasivos; prevenir la infeccin entre usuarios de drogas; reducir el impacto individual, familiar y socioeconmico de la epidemia; reforzar el anlisis de la situacin y tendencia de la epidemia y consolidar sus aspectos administrativos y de gestin. Este programa provee medicamentos antirretrovirales a las personas infectadas por el VIH. - El Programa Federal de Chagas. Enfermedades Vectoriales: Dengue (EEA), Leishmaniasis, integrado por 19 programas provinciales, realiza actividades basadas en la promocin de la salud, la prevencin y el diagnstico y tratamiento especficos de estas enfermedad transmitidas por vectores. El programa no contempla ningu- na actividad referida a la rehabilitacin, aunque s procura mejorar el sistema de red hospitalaria en la atencin de cardiopatas y trasplantes. Diferentes efectores planifican y ejecutan las actividades: agentes de las jurisdicciones nacionales y provinciales, profesionales sanitarios o promotores de salud, funcionarios muni- cipales y lderes comunitarios, con el apoyo y supervisin de la comisin nacional de control de vectores.

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- El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable fue esta- blecido en 2002 mediante la sancin de la Ley 25.673. Este Programa, en sus pri- meros aos de implementacin, estuvo dirigido al fortalecimiento de los programas provinciales a travs de acciones de asistencia tcnica, capacitacin y financiamiento de recursos humanos para reforzar los equipos existentes. - Desde 1983 se instituy por ley un Programa Nacional de Sangre. El Minis- terio de Salud de la Nacin y las autoridades sanitarias provinciales promueven la donacin voluntaria, en el marco del Plan Nacional de Sangre, aprobado en 2002. En 2005 haba en el pas 578 centros de recoleccin de sangre, de los cuales 333 eran pblicos y 245 privados. Ese mismo ao, esos centros procesaron un total de 751.412 unidades de sangre. Sin embargo, la tendencia actual es hacia la reduccin y mejoramiento de la calidad de esos centros, generalmente ligados a los hospitales, sin recursos para hacer frente a las crecientes exigencias de la seguridad sangunea, especialmente despus de la aparicin del VIH como pandemia. Los objetivos del Plan se llevan a cabo a travs de distintas acciones de carcter regulatorio (Comi- sin Nacional para la actualizacin de la reglamentacin de la Ley N 22.990 y la redaccin de las Normas Nacionales de Hemoterapia), informativo (unificacin de registros del Sistema Nacional de Hemoterapia) y educativo (capacitacin para el desarrollo de Programas Provinciales de Hemoterapia). - El Programa Nacional de Desparasitacin Masiva fue iniciado por interme- dio del Programa Remediar (que distribuye medicinas de forma gratuita a grupos vulnerables) mediante una intensa campaa durante 20042005, que comenz con la identificacin de los focos ms problemticos en la Provincia de Santa Fe, para luego extenderse progresivamente al resto de las provincias afectadas. El programa distribuye mebendazol en zonas donde la poblacin carece de los servicios sanitarios bsicos. - El Programa de Salud Renal, que ejecuta la Administracin de Programas Especiales del Ministerio de Salud, est destinado a la prevencin de las enferme- dades renales y a la promocin de la salud en el mbito de las obras sociales nacio- nales. Asimismo, conjuntamente con la Superintendencia de Servicios de Salud, la Sociedad Argentina de Cardiologa y la Federacin Argentina de Cardiologa, ha desarrollado el Programa de Identificacin de Factores de Riesgo y Prevencin Primaria de Enfermedades Cardiovasculares, dirigido a varones de 30 a 49 aos y a mujeres de 40 a 59 aos. - Entre las iniciativas orientadas a reforzar la vigilancia y control de las enfer- medades se encuentra el Programa de Vigilancia de la Salud y Control de las En- fermedades (VIGI+A), cuya funcin es colaborar con las acciones de salud pblica mediante la provisin de la informacin necesaria para la adopcin de decisiones vinculadas a la estructura y funcionamiento de los servicios y de la referida a los riesgos que afectan a los distintos grupos de poblacin. As, se provey de los ele-

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mentos normativos y de la infraestructura necesarios para el mejoramiento de la vigilancia, la prevencin y el control de las enfermedades del programa a todos los agentes del sistema de salud y se desarroll e implement el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud y las Unidades de Monitoreo Sanitarios. Este programa, actualmente denominado Programa de Abordaje Sanitario Territorial, cuenta con ms de 100 especialistas y profesionales de la salud que brindan sus servicios de atencin en unidades mviles sanitarias, trabajando en red y brindando apoyo a los centros de salud provinciales y municipales. - Tambin se dise y ejecut una estrategia nacional para el control del consumo de tabaco y se estableci una lnea de base nacional para la vigilancia de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles. El Programa de Control del Tabaco basa su estrategia en cinco aspectos centrales: restriccin de la publicidad, incremento del precio de los cigarrillos, fuerte campaa de comunicacin social, ambientes libres de humo y servicios para encarar el abandono del tabaco. A este respecto, merece mencionarse la sancin, en junio del 2011, de la Ley 26.687 de Regulacin de la publicidad, promocin y consumo de los productos elaborados con tabaco. - En la misma lnea deben mencionarse Ley 24788 de Lucha contra el Alco- holismo, que regula fundamentalmente la edad mnima para la venta de bebidas alcohlicas, los lugares habilitados de consumo, los contenidos de las pautas pu- blicitarias de dichas marcas y las coberturas mdico-asistenciales que deben imple- mentarse; y Plan Nacional contra las Drogas, que incluye las distintas etapas: el cultivo ilcito, la produccin, la manufactura, la venta, la demanda, el trfico y la distribucin, coordinado por la Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico. - En 2008 el MSAL cre el Programa Cuidarse en Salud, cuyo propsito con- siste en instalar una cultura del cuidado, la proteccin y la promocin de la salud, atendiendo la prevencin de enfermedades a travs de dispositivos de educacin, informacin y comunicacin dirigidos a la poblacin en general, procurando una activa movilizacin y participacin social. Es un programa esencialmente comuni- cacional que se fortalece con componentes asistenciales, combinando mltiples prcticas a travs de la participacin de diferentes actores sociales para promover conductas saludables en la poblacin. - En trminos generales, la progresiva sensibilizacin hacia la reforma psiqui- trica, a partir de diversas iniciativas para la promocin y defensa de los derechos humanos de los enfermos mentales culmin en la sancin de la Ley 26.657 de Salud Mental, promulgada a principios de diciembre del 2010. Nuestro pas se suma, as, a un pequeo grupo de naciones que cuenta con una poltica para el campo de la salud mental, basada en el respeto de los derechos humanos, desarrollando un modelo de atencin que no recurre a la exclusin sino a la inclusin en sus comunidades de las personas que tienen padecimientos mentales. La ley nacional constituye una

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norma que organiza un marco compartido para todas las jurisdicciones puesto que, al adecuarse a los principios de la Convencin de las Naciones Unidas sobre De- rechos de las personas con Discapacidad, ratificada por Argentina en el ao 2008, y adquirir por ello jerarqua constitucional, establece estndares mnimos que las provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires deben respetar. La normativa se centra en el derecho de las personas con padecimientos mentales, a las que concibe como sujetos de derecho, quienes deben poder acceder gratuitamente a un abordaje interdisciplinario de su problemtica, deben ser informados sobre su tratamiento y solo puede apelarse a la internacin en situaciones excepcionales en hospitales generales y desarrollar abordajes alternativos ambulatorios que promue- van la inclusin social. A este respecto, se han creado desde 2002 a la fecha alrededor de 100 dispositivos alternativos al hospital psiquitrico comprendiendo la apertura, en distintas pro- vincias, de casas de medio camino, centros de da, hogares y talleres protegidos con objetivos de emprendimiento social. Algunos ejemplos de implementacin de estos dispositivos son el Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida (PREA), programa que desde hace ms de 20 aos lleva adelante el Hospital Estvez, de la Provincia de Buenos Aires, y los programas de subsidios a las familias y familias sus- titutas, como los que se han llevado a cabo en las provincias de Mendoza y San Luis. - Con relacin a la bsqueda de donantes y el trasplante de rganos, debe mencionarse el Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI). Este organismo descentralizado, dependiente de la Secreta- ra de Polticas, Regulacin e Institutos del MSAL, impulsa, normatiza, coordina y fiscaliza las actividades de donacin y trasplante de rganos, tejidos y clulas en la Argentina, dando cumplimiento efectivo a la Ley de Trasplante de rganos, nor- mativa que establece las lneas de su funcionamiento, para satisfacer la demanda de los pacientes que esperan un trasplante. El INCUCAI acta en las provincias argentinas junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablacin e implante con el fin de brindar a la poblacin un acceso transparente y equitativo al trasplante. - El sistema de riesgos del trabajo brinda cobertura a 12,4 millones de traba- jadores en relacin de dependencia y se basa en la Ley 24.557, del ao 1995 (SSS, 2010). Las aseguradoras de riesgos del trabajo son las encargadas de brindar cober- tura mdica a los trabajadores. Para afrontar los accidentes y la mortalidad laboral, la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT), organismo dependiente del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social lanz el Programa de Prevencin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en PyME (Resolucin SRT 1/05), que se sum al ya establecido a fines de 2000, el Programa Trabajo Seguro para Todos, previsto para empresas con ms de 50 trabajadores. La SRT cuenta con un Centro de Informacin y Asesoramiento en Toxicologa Laboral (PREVENTOX) que recibe consultas de todos los sectores de la comunidad.

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- El saneamiento bsico sigue siendo un tema pendiente. Segn el Censo Nacio- nal de Poblacin, Hogares y Viviendas 2001, realizado por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos, solo 47,2% de los hogares censados tenan descarga de agua y desage a red cloacal, 24,2% tenan descarga a cmara sptica y pozo absorbente, y el restante 27%, descarga directa a pozo o sin descarga de agua. El Ente Nacional de Obras Hdricas de Saneamiento, por delegacin del Poder Ejecutivo Nacional, ha encarado la construccin de grandes obras de saneamiento bsico en todo el territorio del pas. - El Instituto Nacional de Alimentos autoriza, registra, controla y fiscaliza alimentos por medio de una red de vigilancia alimentaria. El Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria cumple acciones relacionadas con la proteccin de los alimentos en las reas de fiscalizacin de productos de origen vegetal y animal en la produccin primaria, para el consumo interno y la exportacin. A partir del 2005, coordinadamente con la Red de Municipios y Comunidades Saludables (que se abordar con ms detalle en el Captulo 8), se comenz a integrar iniciativas de desarrollo local centradas en los aspectos productivos y de inocuidad alimentaria. Estas iniciativas funcionan con programas integrados en los que intervienen los municipios, las provincias y la Nacin, y en los que participan activamente los sec- tores privados y la sociedad civil, junto con organismos gubernamentales.

unIversalIdad, IntegralIdad y equIdad


Cobertura de servicios A continuacin se presenta un grfico que resume la cobertura porcentual por subsectores. Se advierte una supremaca de la poblacin con cobertura de la seguridad social en conjunto (Obras Sociales Nacionales y Provinciales y Programa de Atencin Mdica Integral), representado un 46%. A su vez, 11% de la poblacin cuenta con cobertura de medicina prepaga financiada a travs del encaminamiento de sus aportes desde alguna obra social nacional, mientras un 5% cuenta con este tipo de cobertura de modo exclusivamente voluntario y directo. En tanto dentro del subsector pblico es posible identificar, por un lado, a beneficiarios de programas y planes estatales de salud (Plan Nacer, Programa Federal de Salud), representando un 2%, y a aquellos con cobertura pblica sin garantas explcitas, con un 36%. Las Obras Sociales Nacionales (OSN) conforman un conjunto heterogneo de instituciones. Algunas son muy pequeas, con no ms de 3.000 beneficiarios, y otras, muy grandes, con ms de 1 milln. Aproximadamente el 70% de los beneficiarios se concentra en unas 30 entidades, mientras que el 45% de las OSN tienen menos de 10.000 beneficiarios. Las caractersticas demogrficas de acuerdo a la edad y el sexo de los afiliados tambin varan por institucin. Algunas OSN casi no tienen beneficiarios mayores de 65 aos, mientras que en otras estos son ms de 50% del total. En este sentido, es preciso sealar que para asegurar la cobertura de la po-

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blacin de adultos mayores se cre el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP, tambin conocido como PAMI), que cuenta con alrededor de 4 millones de afiliados (SSS, febrero de 2011).
Grfico 1 Cobertura en salud por segmento, Argentina, 2010
11% 5% 2%

46%

36%

Seguridad social Prepaga a travs de obra social Prepaga por contratacin voluntaria Programas y planes estatales de salud Cobertura pblica, sin garantas explcitas Fuente: Censo Nacional de Poblacin Hogares y Vivienda, 2010 (INDEC/MECON).

En el Cuadro 2 se puede observar el tipo de cobertura, la fuente de financia- miento y el organismo de control de las entidades de la seguridad social regidas por la Ley 23.660. Hasta mediados de los noventa, los aportes de cada trabajador eran destinados exclusivamente a financiar la Obras Social (OS) de su sindicato. De esta manera, la cobertura era homognea dentro de cada OS, pero diferente entre ellas, ya que dependa del salario promedio de la actividad laboral correspondiente y de la can- tidad de beneficiarios. La reforma iniciada en 1994 permiti la libre eleccin para los afiliados al sistema de la seguridad social nacional, lo cual implic apartarse del esquema de solidaridad institucional que haba prevalecido hasta entonces. Cada beneficia- rio pas a poder elegir la obra social mediante la reasignacin de su aporte, sin importar el ingreso promedio de la Obra Social Nacional (OSN) de origen ni el del sistema en su conjunto. Como resultado de la reforma, las OSN que tenan un importante nmero de pasivos y una diferencia marcada de niveles de ingreso (como por ejemplo la de los trabajadores ferroviarios, de seguros o bancarios) se quedaron con los beneficiarios de menor aporte y mayor riesgo de enfermar, una situacin casi imposible de sostener (Torres, 2004). Por otra parte, la posibilidad de brindar planes suplementarios hizo que la cobertura de cada OSN dependiera cada vez ms de las cuotas extras de sus afiliados, lo que menoscab la solidaridad interna de las entidades.

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Cuadro 2 Obras Sociales: cobertura prestacional, financiamiento y control, Argentina, 2009


Seguridad Social Beneficiarios Trabajadores en relacin de dependencia Obras Sociales Nacionales Afiliados del INSSJP - Decreto 292/95 Monotributistas, empleados de monotributistas, empleados ss. domstico - Ley 25.239 Beneficiarios seguro desempleo Res. ANSES 1023/04 Obras Sociales Provinciales Empleados de la Administracin Pblica Provincial y sus familiares Jubilados y pensionados y afiliados voluntarios Vara segn provincia Aportes y contribuciones Aportes y contribuciones, Aportes Tesoro Nacional, subsidios y donaciones Esquema vara segn cada caso PMO Aportes y contribuciones Superintendencia de Servicios de Salud Cobertura mnima Fuente Financiamiento Organismo de control

INSSJP-PAMI

Jubilados y pensionados

PMO

Superintendencia de Servicios de Salud

Poder Legislativo Polica Federal Gendarmera Ejrcito Armada Fuerza Area Obras sociales Universitarias Docentes y personal no docente Estatutos Aportes y Universitarios contribuciones Ministerio de Salud Empleados dependientes PMO Aportes y contribuciones Esquema vara segn cada caso

Fuente: DES, MSAL. * PMO = Programa Mdico Obligatorio

Como fue sealado previamente, subsisten diferencias importantes en el acceso y la calidad de los servicios que reciben los beneficiarios segn la OS a la que pertene- cen y su lugar de residencia. Los empleados pblicos provinciales y sus dependientes son cubiertos por las Obras Sociales Provinciales (OSP), que no forman un sistema articulado y, a diferencia de las OSN, no son reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud sino que integran el Consejo de Obras y Servicios Sociales de la Repblica Argentina. Sus beneficiarios alcanzan los 6,3 millones y, pese a haber ocupado un lugar secundario respecto de las OSN, su relevancia se ha visto acrecentada a partir del proceso de descentralizacin del sector pblico de salud. La importancia de las OSP en cuanto a poblacin cubierta y nivel de gasto es tan grande que las convierte en posibles ejes de una estrategia que articule los sistemas provinciales con seguros a su cargo (Medici, 2002).

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Como ya se mencion en el captulo anterior, la cobertura de prestaciones mdicas para los jubilados fue institucionalizada a partir de la Ley 19.032, de 1971. Los beneficiarios del Programa de Atencin Mdica Integral (PAMI) pueden ser las personas titulares de un beneficio de jubilacin o pensin del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (actualmente Sistema Integrado de Provisional Argen- tino) y del Rgimen Nacional de Previsin, los veteranos de guerra, los mayores de 70 aos y los familiares a cargo. Teniendo en cuenta la notable expansin del sistema previsional argentino, el PAMI da cobertura a un elevado porcentaje de la poblacin mayor edad. Las OS creadas por ley corresponden tambin al esquema de rama de actividad, aunque en este caso su caracterstica principal es que dicha actividad se relaciona con algn sector estatal especfico. De esta manera, este grupo aglomera a ms de un milln de afiliados integrantes del personal de las Fuerzas Armadas, de las fuer- zas de seguridad interior (polica federal, gendarmera, prefectura naval) como as tambin los trabajadores del Servicio Penitenciario Federal, el Poder Judicial de la Nacin o los docentes de la Universidad Nacionales y sus familiares. Bajo la rbita de la Administracin Pblica Nacional, el Ministerio de Salud de la Nacin ha incorporado en su estructura dos programas que garantizan a grupos poblacionales especficos garantas explicitas de prestaciones: el Progra- ma Federal de Salud (PROFE) y el Plan Nacer. El Programa Federal de Salud (PROFE) asegura el cumplimiento de las polticas de prevencin, promocin y recuperacin de la salud y el ejercicio del derecho de los afiliados (receptores de pensiones no contributivas) a gozar de las prestaciones mdicas conforme lo esta- blecido por el Programa Mdico Obligatorio. Este programa tiene como objetivos: transferir lineamientos y polticas sanitarias nacionales a las jurisdicciones, junto con la respectiva distribucin de los recursos presupuestarios de acuerdo a los convenios establecidos con ellas; controlar, desde el nivel nacional, los aspectos prestacionales, administrativos contables y legales, mediante acciones de supervi- sin y auditora que aseguren el cumplimiento de los convenios de cpita integral y generar mecanismos de respuesta a reclamos y/o denuncias y sugerencias de los beneficiarios; y garantizar la difusin y promocin de los derechos y obligaciones de los afiliados. El Plan Nacer brinda cobertura explcita de salud a nios y nias menores de 6 aos de edad sin obra social y a las embarazadas o las mujeres que estn transitando el puerperio (hasta 45 das despus del parto) y tampoco tengan obra social. El subsector privado en salud es importante tanto desde el punto de vista sani- tario como del econmico. Este tipo de seguro, de afiliacin voluntaria, surgi en Argentina a principio del siglo XX y sus antecedentes pueden encontrarse en las mutuales de comunidades de base solidaria o en las agrupadas por oficio o rama laboral. Dentro del sector privado asegurador hay organizaciones y planes asisten-

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ciales muy diversos aunque, en trminos generales, se orientan a la poblacin de mayores ingresos de las grandes ciudades. Las aseguradoras privadas o empresas de medicina prepaga pueden ser socieda- des comerciales, asociaciones civiles con o sin fin de lucro, fundaciones y mutuales o cooperativas. Muchas de las empresas de medicina prepaga intermedian entre las OS y los beneficiarios, ya que las OS delegan la responsabilidad de la asistencia mdica. Como ya se mencion las estimaciones privadas registran entre 200 y 250 entida- des de este tipo, con una gran concentracin geogrfica importante en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires. (EUyGSS, 2010- DEIS/ MSAL). En la actualidad, cada prestador negocia libremente con los financiadores la modalidad de contratacin y sus valores. Dadas las especiales condiciones en que se desenvuelve la oferta privada del sector, con una gran asimetra informativa y otras importantes fallas de mercado, se generan enormes oportunidades para lograr rentas extraordinarias. Sin embargo, la Ley 26.682, de Regulacin de la Me- dicina Prepaga, promulgada durante 2011, toma cuenta de estas fallas y asimetras, ordenando y orientando este subsector hacia un funcionamiento ms compatible con el de las OS. En relacin con la cobertura prestacional, en Argentina existe el Programa Mdico Obligatorio (PMO) que establece una canasta prestacional mnima de cobertura. Sin embargo, en la actualidad solamente las OSN y las empresas de me- dicina prepaga estn obligadas a ofrecerlo, en tanto que la realidad de las OSP es dispar, dependiendo de las legislaciones provinciales. El resto de la poblacin (sin aseguramiento) no posee garantas explcitas (con excepcin de los beneficiarios del Plan Nacer y del PROFE). El PMO, aprobado por el Decreto 247/96, en su origen defini un listado de bienes y servicios destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento mdico y odontolgico. En el ao 2000, la Resolucin 939 del MSAL modific el decreto y explicit ms las prestaciones a cubrir. Sin embargo, pese a que en sus fundamentos aduca basarse en la prevencin, dar prioridad a la atencin primaria y a la medi- cina basada en pruebas, nada de esto pudo ser llevado a la prctica. Luego de que el Decreto 486/02 declarara la emergencia sanitaria en todo el pas, se aprob el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE). A partir de entonces, para la incorporacin de prestaciones y servicios se deben respetar criterios de eficacia en funcin de los costos y de medicina basada en pruebas, con el fin de utilizar eficaz y eficientemente los recursos de la seguridad social. El PMOE est basado en los principios de la atencin primaria de la salud, entendida no solo como la cobertura para el primer nivel de atencin sino, fundamentalmente, como una estrategia de organizacin de los servicios sanitarios. Por tanto, sostiene el principio de privilegiar la prevencin antes que las acciones

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curativas. Entre los programas incluidos en el PMOE se encuentran el Plan Materno Infantil, la atencin del recin nacido hasta cumplir un ao de edad, los programas de prevencin de cnceres femeninos, la odontologa preventiva y el Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable. Luego, ya dentro de la atencin secundaria estn incluidas las consultas m- dicas de especialidades reconocidas oficialmente, las prcticas de diagnstico, los tratamientos de rehabilitacin, otras prcticas ambulatorias (hemodilisis, cuidados paliativos, etc.), las prtesis y rtesis, la internacin, la salud mental, los traslados, los medicamentos y las prestaciones de alto costo y baja incidencia. Brechas entre cobertura poblacional y cobertura de servicios Todas las provincias, al igual que la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, cuen- tan con una extensa red de servicios hospitalarios y ambulatorios compuesta por efectores pblicos y privados. El registro oficial del ao 2009, considerando datos del ao 2005, elevaba el nmero total de establecimientos asistenciales a 17.845 y la cantidad de camas hospitalarias disponibles a nivel nacional es de 153.065 (cerca de la mitad es de propiedad pblica y la otra mitad privada) (DEIS, 2010). Dentro del sector privado, aproximadamente el 20% de las camas son para internacin y el sector cuenta con un promedio de camas por establecimiento menor al de los establecimientos pblicos (64 camas en el sector pblico, 35 en el privado). La mayora de las clnicas, sanatorios y centros de diagnstico son pequeas y medianas empresas con fines de lucro, intensivas en recursos humanos especializados. Todo ciudadano puede ser asistido en las instituciones pblicas de salud, pero esta cobertura es muy diferente segn la provincia (y el prestador dentro de cada provincia). Cada provincia opera con particulares restricciones presupuestarias, sus propias polticas sanitarias, locales y regionales, perfiles diferenciados de demandas y marcos regulatorios especficos (por lo general tienen regulaciones sanitarias pro- pias y legislaciones laborales nicas para el personal de la administracin pblica). A nivel microeconmico, se puede afirmar que coexisten diversas modalidades de organizacin. En rigor, el proceso de descentralizacin no ha sido uno sino varios, tal vez tantos como jurisdicciones tiene el pas, donde se combinan diferentes grados de autonoma hospitalaria y niveles de integracin de las redes de atencin. Esta diversidad deriva en la inexistencia de un nivel nico bsico de cobertura asegurada por la atencin pblica de la salud a todos los habitantes. Adems, la localizacin de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial frente al acceso a las unidades pblicas proveedoras de servicios de salud. La evolucin del gasto pblico en salud por nivel de gobierno verifica cierta constancia en la participacin de los tres niveles, con un amplio predominio del gasto provincial. Los presupuestos provinciales del sector sostienen principalmente a los hospitales, mientras que el estado nacional financia organismos descentrali-

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zados y programas. No obstante, pese a que la provisin de servicios de salud est mayormente en manos de los gobiernos provinciales, no parece tener una elevada prioridad en los presupuestos de las provincias. Salvo en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, por razones especficas, en ninguna de las jurisdicciones el gasto en salud representa ms del 13% del gasto pblico total (DAGPyPS, 2010). Adems de la disparidad provincial, deben considerarse la diversidad de la provisin pblica y las dificultades para conformar sistemas coordinados. Una parte importante de los centros de atencin primaria dependen de las municipalidades, especialmente en las provincias de Buenos Aires, Crdoba y Corrientes, con los niveles de autonoma municipal ms altos. En este contexto, en varias jurisdicciones ha habido iniciativas y propuestas que han intentado articular un sistema provincial de atencin de la salud con los municipios, como los casos de Neuqun y Ro Ne- gro. En algunos casos, en especial los relacionados con la conformacin de seguros provinciales, dentro de las propuestas se incluy la participacin de los institutos provinciales, adems de la coordinacin con los gobiernos respectivos. La oferta de servicios puede describirse sintticamente mediante los indicadores de habitantes por mdico, habitantes por cama, y su combinacin, los mdicos por cama, en cada provincia, considerando la oferta a cargo de los subsectores pblico, de seguridad social y privado. En una primera aproximacin a la oferta del sistema sorprende la cantidad de recursos disponibles. Los mdicos (5 por cada mil habitantes) y las camas (4,5 por habitante) muestran niveles muy superiores al promedio mundial, e incluso a los registros de Canad, Reino Unido y Estados Unidos (SIISA, 2011). Esto pareciera ser el sntoma y el resultado de los problemas de eficiencia que aquejan al sector. Por un lado, la mltiple cobertura tiene su correlato en un uso ineficiente de los recursos humanos; por el otro, la falta de directrices claras en la poltica de recursos humanos del sector y la puja distributiva al interior del gremio mdico determinan una variedad de especialidades mdicas que atenta contra un uso adecuado de los cuantiosos recursos humanos. La heterogeneidad de la distribucin de los recursos fsicos y humanos en las provincias es otro rasgo distintivo de la organizacin del sistema de salud argenti- no. Los datos disponibles (Sistema Integrado de Informacin Sanitaria Argentino) muestran un nmero creciente de habitantes por mdico a medida que nos trasla- damos de provincias de mayor ndice de desarrollo humano (IDH) hacia provincias de menor IDH. Algo similar se observa en relacin con la cantidad de mdicos por cama, que desciende a medida que pasamos a provincias de menor desarrollo relativo. Estas asimetras se mantienen respecto al nivel de gasto pblico en salud por habitante y la proporcin de la poblacin que no cuenta con cobertura de seguros. Provincias como Formosa y Chaco tienen aproximadamente un 57% de poblacin no asegurada, mientras que en otras estos valores caen entre a entre 17% y 21,5%,

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como en la ciudad de Buenos Aires, Santa Cruz y Tierra del Fuego (CNPVyH, 2010). En algunas jurisdicciones la cobertura depende mayormente del empleo pblico, mientras que en otras, debido a la mayor edad de la poblacin, el PAMI tiene un papel preponderante (CEPAL, 2010). La concentracin y las grandes extensiones territoriales llevan a indicadores de densidad extremos: aunque el promedio nacional es de aproximadamente 13 personas cada km2, la Ciudad de Buenos Aires da cuenta de 13.000 habitantes por km2, mientras que, en el extremo opuesto, la provincia de Santa Cruz ofrece una densidad de 0,8. La brecha entre grupos etarios ofrece la imagen de una nacin de desarrollo medio-alto, donde la poblacin menor a 14 aos es el 28% y un porcentaje cercano al 10% ya supera los 85 aos de edad. Haciendo una comparacin rpida sobre los niveles provinciales de desarrollo social, se puede agrupar las provincias en cuatro categoras: provincias con altos ndice de desarrollo humano (IDH2), producto por habitante y los mejores indicadores sociales (por ejemplo: baja tasa de mortalidad infantil). En este grupo se encuentran la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y las provincias patagnicas (Tierra del Fuego, Santa Cruz, Chubut y Neuqun), aunque estas ltimas con una densidad poblacional muy baja. Luego pueden agruparse las provincias con desarrollo relativamente alto: IDH e indicadores sociales altos. En este grupo se encuentran las cuatro provincias responsables por la mitad del producto bruto geogrfico argentino (Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba y Mendoza), junto con Ro Negro y La Pampa. Un tercer grupo lo conforman las provincias de desarrollo relativo bajo: sus productos promedio por habitante y sus indicadores sociales son inferiores al promedio nacional (La Rioja, San Juan, Entre Ros, Tucumn, San Luis, Salta y Catamarca). Finalmente pueden agruparse las provincias del norte del pas (Corrientes, Santiago del Estero, Chaco, Misiones, Formosa y Jujuy) de acuerdo a su menor desarrollo relativo: peores indicadores sociales y econmicos. En suma, el sistema pblico de atencin de la salud en Argentina se organiza bajo un esquema complejo y muy desigual e inequitativo entre provincias. Se hace cargo, casi en exclusiva, de las tareas de prevencin, atencin de enfermos crnicos, infectocontagiosos y quemados, de internacin psiquitrica, etc., y sostiene una red de servicios de urgencia y atencin bsica que cubre todo el pas. El subsector pblico concentra una proporcin importante de los recursos de atencin en los niveles provincial y municipal. La oferta asistencial responde a la disponibilidad de recursos fsicos, humanos, insumos y tecnologa. Dentro de los primeros, debe considerarse la influencia sobre la oferta derivada de la propia organizacin gremial de los profesionales, a travs de los colegios mdicos, que cumplen funciones de autorregulacin de sus prcticas. Estas diferencias en la disponibilidad de recursos de toda orden producen brechas y desigualdades en la atencin a la salud entre provincias.

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FInancIamIento en salud
De acuerdo con las ltimas estimaciones, el gasto en servicios de la salud en Argentina es elevado a nivel regional. Medido como porcentaje del producto bruto interno (PBI) para el ao 2009 se ubica entre 8,6% y 9,4%, segn distintas estima- ciones del gasto privado3, encontrndose por encima del promedio de Amrica Latina y ms cerca del promedio de Europa. En Argentina, el gasto pblico, que incluye la seguridad social, representa aproximadamente el 70% del gasto total en salud mientras que el 30% es financiado por las propias familias a travs del gasto de bolsillo. En cambio, en los pases desarrollados, el aporte familiar representa solamente el 20%, en promedio, del gasto total. La necesidad de incurrir en gastos de bolsillo para acceder a servicios de salud o al consumo de medicamentos es una fuente importante de inequidad. Cuanto mayor sea la contribucin del gasto pblico, ms equitativo y redistributivo ser el gasto en salud, mientras que una mayor participacin del gasto privado da cuenta de un menor grado de solidari- dad del sistema (Titelman, 2000). Esta dualidad, propia del sistema argentino en materia de gasto, elevado como en los pases europeos, pero con una estructura de gasto ms cercana a Amrica Latina, se corresponde con la dualidad manifiesta en los indicadores epidemiolgicos. Medido en aos potenciales de vida perdidos, Argentina muestra registros que tienen un valor intermedio entre las dos regiones. El pas se ubica por encima del promedio de Amrica Latina en la incidencia de enfermedades no transmisibles, pero simultneamente muestra una elevada pro- porcin de enfermedades transmisibles, ligadas a un menor grado de desarrollo, en comparacin con Europa. Esta dualidad se repite y es ms evidente al distinguir las causas de muerte por grupos de provincias, lo cual da cuenta del desafo que enfrenta el sistema de salud. En cambio, si se considera el gasto por habitante en dlares, el nivel de Argentina se encuentra bastante por debajo de los pases europeos de menor nivel de erogaciones, aunque se ubica en un nivel superior al promedio internacional y es el ms elevado de Amrica Latina. A partir de esta informacin se describirn brevemente las principales caracte- rsticas (incluyendo las dificultades metodolgicas para realizar estimaciones) y la evolucin del gasto en cada uno de los sectores en las secciones siguientes. Gasto pblico en salud: caractersticas y evolucin Segn los datos de la Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas So- ciales (DAGPyPS), dependencia del Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas, en el ao 2009, el gasto pblico en salud sumado al de la seguridad social ascendi en valores corrientes a $72.164 millones. Esto implica un crecimiento del 34,5% respecto al ao anterior, y un incremento de casi el 404,2% en relacin al ao

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2000. Tomando como universo el perodo 2002-2009 puede verse un crecimiento sostenido de dicho gasto (pblico + seguridad social), destacndose especialmente el incremento de 2008 (36,1%). El anlisis de estos datos en trminos constan- tes muestra un crecimiento de 82,5% entre los extremos de la serie, pasando de $13.880,8 millones en 2000 a $25.333,8 millones en 2009. Las consecuencias de la crisis econmica de 2001 se reflejan notoriamente en la evolucin en trminos constantes de la serie al registrase una reduccin del 32,5% en 2002, alcanzando el mnimo valor de la serie en 2003 con $9.090,9 millones. No obstante, en 2004 comienza a percibirse la recuperacin del nivel de gasto, aunque con un crecimiento menos pronunciado en trminos corrientes, por los efectos de la devaluacin. El mayor crecimiento interanual en la serie se registra en 2009, con 27,7%. Si consideramos el gasto pblico en salud sumado al de seguridad social, en trminos de su participacin en el PBI, en el gasto pblico social y en el gasto pblico total para el perodo 2000-2009, no se observan grandes cambios estructurales. En promedio, tuvieron una participacin del orden del 4,8% del PBI, destacndose 2009 como el ao de mayor participacin, con el 6,2%, mientras que 2003 y 2004 registran la menor relevancia, con el 4,3% y 4,2% respectivamente. El gasto pblico en salud sumado al de la seguridad social es uno de los valo- res con mayor relevancia sobre el gasto pblico social, despus de Previsin Social y Educacin. Para el perodo 2000-2009, este indicador registra un promedio de 22,6%, sin grandes cambios al interior del perodo. Alternativamente, el gasto en salud representa en promedio el 14,6% del gasto pblico total, alcanzando la mayor participacin en 2002, con el 15,3%, y la menor en 2007, con el 13,3%. Analizando dicho gasto en salud (pblico + seguridad social) por nivel de gobierno, para el mismo perodo, se observa que la Nacin presenta la mayor participacin, con un promedio del 49,7% (incluye el gasto realizado por el estado nacional, las OSN y el PAMI). Bajo esta estructura las provincias, en promedio, participan en 44% (incluye el gasto realizado por los gobiernos provinciales y las OSP) y los municipios 6,3%. Adems de las transferencias presupuestarias a las provincias, el MSAL ejecuta programas nacionales articulados en el marco de la poltica sanitaria federal. Tal ejecucin implica una transferencia, tanto en forma monetaria como en especie (vgr. talleres de capacitacin, servicios mdicos, leche fortificada, vacunas, anticonceptivos y medicamentos en general). Teniendo en cuenta los montos de estas transferencias correspondientes al ao 2009, los principales programas fueron el PROFE, con el 42% del total de los fondos, el Programa de Control de Enfermedades Inmunopre- venibles (25%) y el Programa Nacional de Lucha contra el Retrovirus del Humano, SIDA y ETS, con casi el 10%. No obstante, las provincias participan ampliamente en el nivel de erogaciones de salud, dada su participacin en la subfuncin de atencin mdica. Esta subfuncin

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considera los gastos en salud pblica ministerial nacional, provincial y municipal. De esta manera, las provincias participan en casi un 70%, en promedio, contra un 15% del gasto en atencin mdica a nivel nacional, dato que se explica por la descentralizacin caracterstica del sistema de salud argentino. Con relacin al origen de los fondos utilizados para financiar el gasto pblico en salud y en relacin con el componente de la Atencin Pblica de la Salud, estos provienen tanto de rentas generales, as como tambin de crditos internacionales. En relacin con las Obras Sociales Nacionales (OSN), el financiamiento provie- ne de un impuesto al salario, por el cual el trabajador aporta el 3% de su ingreso, y 6% constituye el aporte del empleador. Del total de ingresos por OS, la Adminis- tracin Federal de Impuestos retiene un porcentaje que se canaliza hacia un Fondo Solidario de Retribucin, cuya funcin es redistribuir recursos para completar el aporte de los afiliados de menores ingresos y financiar un conjunto limitado de prestaciones e insumos mdicos requeridos por algunos tratamientos para enfer- medades catastrficas, gestionado por la Administracin de Programas Especiales. El financiamiento del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensiona- dos (INSSJP) proviene de varias fuentes: los aportes de los trabajadores en actividad, equivalentes al 5% del salario, 3% de aporte personal y 2% de aporte patronal; el aporte de los pasivos, que vara entre 6% y 3% de sus ingresos, y contribuciones del tesoro nacional. Gasto privado en salud: caractersticas y evolucin Si se sigue la definicin usual que considera que el gasto privado en salud es aquel gasto cuyo destino se basa en el consumo de bienes y servicios de salud reali- zado por las familias (gasto de los hogares), las empresas y las instituciones sin fines de lucro, debemos incluir tres categora para su anlisis:
El gasto de los hogares incluye el gasto directo en bienes y servicios de salud y los gastos indirectos en concepto de pagos de cuotas de afiliacin voluntaria a algn esquema de aseguramiento. El gasto de las empresas se ejecuta a travs de la financiacin de servicios de me- dicina laboral y de seguros voluntarios para sus empleados. El gasto de las instituciones sin fines de lucro consiste en el pago por bienes o servicios de atencin mdica que estas transfieren a los hogares sin mediar con- traprestacin alguna.

Argentina cuenta con informacin primaria fragmentada sobre el gasto global privado en salud, no consolidado en un sistema de cuentas de salud, existiendo en la actualidad tres relevamientos con informacin sobre gasto de los hogares. La Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares (ENGH 2004/2005), realizada por el INDEC, y las Encuesta de Utilizacin y Gasto en Servicios Sanitarios (EUGSS

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2004/2005 y EUGSS 2010), realizadas ambas por el MSAL y la Universidad de Buenos Aires. A partir de los datos de la EUGSS, la Direccin de Economa de la Salud ha realizado un anlisis del gasto privado total en salud de los hogares en el que esti- maciones preliminares indican que el gasto total promedio en salud fue para el ao 2010 de $91,8 mensuales. Si bien este nivel de gasto representa un incremento a valores corrientes con respecto al registrado en el 2005, si se mide como porcentaje del ingreso de los hogares, es aproximadamente un 15% menor. Mientras que en el ao 2005 el gasto total en salud para el promedio de los hogares representaba un 13,5% del ingreso, para el ao 2010 slo significaba un 11,4%. Esta reduccin del gasto en salud en trminos del ingreso de los hogares se observa para toda la poblacin, aunque es ms marcada en los quintiles medios y pobres de la distribu- cin del ingreso. En este sentido, entre 2005 y 2010, el quintil medio registr una baja de casi 36%, siguindole el quintil 2 con una reduccin del 35% y el quintil ms pobre, con casi un 28% menos. El gasto en medicamentos represent para el ao 2010 el 44% del gasto total, resultando ser el ms regresivo de todos los rubros registrados. Sin embargo, y conforme a lo sealado, puede observarse una baja importante del gasto en medi- camentos como porcentaje del ingreso en los ltimos aos. A excepcin del quintil ms rico, en el cual se presenta un leve aumento, todos los quintiles vieron dismi- nuir el gasto en medicamentos como porcentaje del ingreso entre dicho perodo. De la misma manera, entre el 2005 y el 2010 disminuy el gasto como porcentaje del ingreso en todos los rubros de gasto, tanto para el promedio de la poblacin, como por quintiles de ingreso, a excepcin del gasto en tratamiento, anlisis e internacin para los quintiles ms bajos y el gasto en medicamentos para el quintil 5, los cuales sufrieron un leve aumento. Estas reducciones hablan de una relativa mejora de la situacin con respecto al 2005, pero a nivel general y considerando que los pagos directos del propio bolsillo son una de las formas menos eficientes y menos justas de financiamiento de la salud y pueden acarrear el empobrecimiento de las familias, Argentina todava registra una de las ms pesadas cargas del gasto de bolsillo en salud, como se evidencia en una muestra de 12 pases de Amrica latina y el Caribe (CEPAL, 2008).

macrogestIn
Las sucesivas transformaciones estructurales y organizativas que sufri el MSAL en los ltimos 30 aos incluyen: la modificacin formal de su misin y funcin, la transferencia de organismos y responsabilidades a instancias provinciales, la integra- cin o desafectacin de reas y actividades, en el nivel nacional. Podemos recordar un Ministerio de Salud que inclua las funciones de Accin Social y de Medio

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Ambiente en su estructura y funcionamiento y con servicios asistenciales propios, conjuntamente con los programas verticales nacionales, cubriendo gran parte del pas. En el ao 2004 se inicia la recuperacin de la funcin rectora. Principalmente, a partir del fortalecimiento del Consejo Federal de Salud y el desarrollo de planes y programas con cobertura ampliada en provincias y municipios. Sin embargo, estos planes y programas exigen una integracin y articulacin, en primer lugar en el mbito del MSAL, y luego con las autoridades provinciales, con sus propios programas y planes. En este contexto, el mismo ministerio evalu, junto con la Organizacin Pana- mericana de la Salud (MSAL-OPS, 2009), el desarrollo de sus funciones rectoras, con los resultados que se describen en la seccin siguiente. Rectora Conduccin: El proceso prioritario a intervenir es el correspondiente a la promocin de la salud, la participacin y el control social en salud en todos sus subcomponentes, a saber: i) diseo y promocin de polticas de salud pblica; ii) fomento de la participacin activa de la sociedad civil en la identificacin de pro- blemas; iii) planificacin e implementacin de acciones en salud y iv) fomento de la coordinacin intersectorial. Ocupan el segundo y tercer lugar en esta priorizacin los procesos de direccin, concertacin, movilizacin de actores y recursos; y de for- mulacin de estrategias, polticas, planes y programas de salud, con especial nfasis a su interior, no solo en la elaboracin sino en su difusin y monitoreo y evaluacin. Regulacin: La prioridad en este aspecto es el grado de injerencia en la regulacin del medio ambiente; la existencia de normas completas, pertinentes y actualizadas para la proteccin de riesgos ambientales; la fiscalizacin que debe hacer el MSAL para el cumplimiento de las normativas ambientales que inciden en la salud y la coordinacin y colaboracin con las autoridades ambientales para reducir los factores de riesgo a la salud. En segunda instancia, la prioridad a intervenir corresponde al marco situacional y respaldo legal para el ejercicio de la funcin reguladora por parte del MSAL, con especial nfasis en recurso humano capacitado para ello, y con la infraestructura y autonoma necesarias. Financiamiento: En esta dimensin, el proceso a priorizar correspondi a la vigilancia del proceso de financiamiento sectorial, que incluye la capacidad del MSAL de hacer cumplir la regulacin, llevar a cabo una estrecha y sistemtica vigilancia del proceso de financiamiento sectorial. Ocupa el segundo lugar en la priorizacin el proceso de redistribucin de fondos para compensar asimetras de mercado, en el cual es necesario dar cuenta de la redistribucin de fondos entre seguros y entre niveles regionales. Aseguramiento: Se vuelve prioritaria la definicin de poblaciones y territorios que deben ser cubiertos por los mecanismos de garanta de conjunto de prestaciones,

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que enfatiza en la labor de la Autoridad Sanitaria Nacional respecto de la protec- cin de los derechos de los usuarios y su difusin. En segundo lugar, corresponde priorizar la definicin de un conjunto de prestaciones prioritarias y de informar a todos los asegurados acerca de qu bienes y servicios de salud tienen derecho bajo un plan garantizado de prestaciones. Armonizacin de la provisin de servicios: Esta dimensin tiene como priorita- ria la mediacin entre pagadores, proveedores y usuarios para asegurar la proteccin de estos ltimos a travs de una instancia formal designada con este fin y la formu- lacin de objetivos sanitarios y polticas sectoriales en el tema. En segundo lugar, se recomienda priorizar la capacidad institucional para la fiscalizacin y control de los servicios de salud nacionales y regionales, especficamente con referencia a la caracterizacin de la fuerza de trabajo en salud en el pas. An respecto del rol del Estado nacional, si bien el MSAL es responsable de acciones de planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias de las provin- cias; de las acciones que tiendan a implementar un sistema federal de salud y de la articulacin y complementacin entre los servicios de salud estatales/provinciales, la seguridad social y el sector privado, sus lineamentos tienen valor indicativo, ya que las provincias tienen autonoma en materia de salud y responden por la pro- visin de servicios. En este contexto, cobran especial inters las experiencias del Plan Nacer, el Programa Remediar+Redes o el PROFE, al iniciar modalidades de transferencia de recursos nacionales (monetarios y en especie) hacia las provincias bajo un nuevo esquema de incentivos para cumplir con metas sanitarias compartidas. De la misma forma, en el mbito de la seguridad social merece destacarse la Administracin de Programas Especiales que se ocupa de financiar los costos aso- ciados a enfermedades catastrficas; y las modificaciones incorporadas al Fondo Solidario de Redistribucin que, a travs del Decreto 1901/2006, disponen que un porcentaje de lo recaudado sea redistribuido nuevamente hacia las obras sociales nacionales en funcin de las variables edad y sexo segn criterios de riesgo mdico (matriz ajustada por riesgo por individuo beneficiario), asegurando a las institucio- nes de la seguridad social una cuota mnima mensual por beneficiario que permite afrontar las prestaciones establecidas a travs del PMO. Formulacin de polticas y planes De acuerdo a la Ley 26.338 de Ministerios del ao 2007, las siguientes son las lneas de intervencin que agrupan las principales funciones del MSAL:
Liderar la conduccin sanitaria dentro de un sistema participativo, federal y equitativo. A travs del Consejo Federal de Salud (COFESA), potenciado como instancia principal para el anlisis poltico de la situacin sanitaria, y de generacin de polticas a partir de propuestas nacionales y provinciales.

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Liderar el desarrollo y el fortalecimiento de la regulacin y provisin de servicios centrados en las personas. El MSAL propone y consensa en el COFESA los linea- mientos para la organizacin y gestin de la atencin de salud en torno a las nece- sidades y expectativas de las personas, asegurando mejores resultados, con criterios de equidad y cobertura universal. Armoniza con los organismos descentralizados la provisin de servicios de Salud Pblica y atencin a las personas. Promueve el control de la calidad de servicios, medicamentos, insumos y alimentos. Integrar la oferta programtica en funcin de los ciclos de vida, avanzando hacia la cobertura universal. El MSAL explicita los derechos de las personas a recibir servicios con pisos explcitos de cobertura y calidad, en relacin con las prioridades sanitarias. Define las acciones de salud, no como programas con fines en s mismos, sino como paquetes de servicios en funcin de los grupos de edad, integrando de esta manera a los programas. Reconoce, adems, las caractersticas diversas de las poblaciones a satisfacer su derecho a la salud y se preocupa por generar servicios que respondan a razones de sexo, gnero, identidad pertenencia cultural y cualquier otra variable que requiera atencin por ser determinante de la salud. Desarrollar la capacidad de planificacin, generacin y evaluacin de polticas y promoverlas en todas las jurisdicciones sanitarias. El MSAL lidera la formulacin y monitoreo de la ejecucin de las polticas sanitarias. Disea polticas y metas basadas en la evidencia cientfica, en la factibilidad tcnica y financiera y en la viabilidad poltica. En un Ministerio rector de la salud, en un pas federal, esta categora de funciones cobra una importancia estratgica ya que las propuestas de desarrollo a mediano y largo plazo son imprescindibles para la conduccin sanitaria. Apoya a las jurisdicciones en el desarrollo de estas capacidades. Definir polticas de recursos humanos en salud y apoyar su desarrollo en todas las jurisdicciones. El MSAL pone nfasis en la formulacin de polticas y en la planificacin de recursos humanos y profundiza las lneas de trabajo ms desarro- lladas, como becas de residentes, programas especiales de capacitacin y regulacin del sistema adems de apoyar a las jurisdicciones para este fin. Esto requiere una gran capacidad de relacionarse con las instancias formadoras y generar su propia capacidad de adecuar los conocimientos y aptitudes del personal con relacin a las prioridades sanitarias y a los modelos de atencin y gestin. Ejercer abogaca y gestionar ante otros sectores acciones en relacin con los determinantes de la salud. El MSAL mantiene relaciones institucionales poltico- tcnicas con los estamentos de los tres Poderes del Estado, con los gobernadores e intendentes y con la sociedad civil, con el fin de hacer efectivo el reclamo que Salud hace a la sociedad en relacin con los determinantes de la salud, cuya modificacin no est en manos de este ministerio. Asegurar una administracin eficiente de los recursos institucionales, que se organizan respondiendo a las definiciones de las polticas sanitarias. Se asegura

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el apego a la normativa legal de las acciones ministeriales en la administracin, presupuesto, personal, contabilidad y finanzas. Promueve la modernizacin de la normativa legal y la organizacin institucional, incluyendo la informtica, con el fin de lograr la mayor eficiencia posible de la gestin global.

Atribuciones de las esferas gubernamentales y coordinacin interinstitucional Las atribuciones, responsabilidades y funcionamiento de los distintos niveles de gobierno respecto al sistema de salud ya fueron mencionadas brevemente en los captulos anteriores. En esta seccin merece destacarse el Consejo Federal de Salud (COFESA) como el mbito de coordinacin interinstitucional que ha tenido mayor relevancia con relacin al sistema de salud. El COFESA fue creado en enero de 1981 mediante el Decreto 22.373 y es integrado por los ministros de salud de todas las provincias. Desde entonces, cons- tituye el espacio formal de encuentro y articulacin de las autoridades sanitarias del pas. Nunca fue modificado ni reglamentado por alguna otra norma. El decreto de creacin del COFESA prev un mnimo de dos reuniones ordinarias a lo largo de cada ao, siendo la fecha y el lugar preestablecidos en la reunin anterior. La convocatoria a dichas reuniones corresponde al ministro de salud nacional. Este informa los temas que sern tratados en la reunin, que fueron establecidos me- diante consulta a los integrantes del COFESA. Adems, segn lo indica la norma- tiva, pueden celebrarse reuniones extraordinarias que deben ser convocadas por el presidente o solicitadas por no menos de cinco de las jurisdicciones representadas en el COFESA, tambin con indicacin del temario. Por otra parte, los miembros del COFESA pueden formar comits especiales para el estudio de determinados asuntos, para lo cual deben dar cuenta a la presidencia y mantenerla informada de la realizacin y resultado de dichos estudios. Las conclusiones a las que se arribe deben expresarse mediante recomendaciones o informes, de los cuales debe llevarse adecuado registro y efectuarse las comunicaciones pertinentes. Adems, tal como lo indica la ley, cada ao debe realizarse una memoria anual de actividades a la que se le anexar una copia de las recomendaciones e informes recin mencionados. Sin embargo, en la prctica, el COFESA ha tenido desde su creacin hasta el ao 2001 una escasa incidencia en las decisiones provinciales o nacionales en salud. En los primeros veinte aos de su historia, se trat de una instancia activa solo por momentos. Esta tendencia se acentu de manera significativa durante los aos 2000 y 2001, llegndose a desactivar casi completamente al rgano. Sin embargo, a partir del ao 2002, el COFESA comienza a adquirir un protagonismo y capacidad de influencia sin precedentes. A partir de la gestin del entonces Ministro de Salud, Dr. Gins Gonzlez Garca, en enero del ao 2002 el COFESA adquiri protagonismo y capacidad de influencia. Las reuniones se regularizaron, incorporando temas de

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relevancia nacional y realizndose un mayor seguimiento. No solo ha evolucionado la dinmica de funcionamiento del COFESA, sino que este tambin ha logrado resultados concretos de poltica sectorial. Se han tomado importantes decisiones y el gobierno nacional ha podido dar respuesta a las inquietudes provinciales y de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Por su parte, la concrecin de acuerdos sa- nitarios federales, en el ao 2004, funcion como instancia de validacin del Plan Federal de Salud 2004-2007, que tambin ha constituido un importante avance hacia el compromiso intergubernamental y el establecimiento de metas federales. En 2008, y como consecuencia del xito del COFESA en los ltimos aos, los legisladores nacionales y provinciales integrantes de las comisiones de salud han creado el Consejo Federal de Legislacin de Salud (COFELESA). El objeto del COFELESA es implementar un marco jurdico en materia de salud que tienda a compatibilizar las legislaciones de la nacin y jurisdiccionales vigentes y las que en el futuro se dicten, a fin de lograr la equidad ante el derecho al acceso a la salud de todos los habitantes de la Nacin. En el marco de la poltica legislativa en materia sanitaria, el COFELESA tiene entre sus funciones principales las de:
Promover acciones coordinadas en materia legislativa sanitaria. Emitir recomendaciones de cursos de accin. Identificar los asuntos prioritarios en materia sanitaria de todo el pas, especial- mente los que requieren atencin urgente por parte del Congreso de la Nacin, las legislaturas provinciales y de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Constituir criterios de interpretacin sobre legislacin sanitaria nacional. Proponer un marco jurdico tendiente a efectivizar y mejorar los procesos de ha- bilitacin categorizante, acreditacin y categorizacin de establecimientos de salud. Evaluar el cumplimiento de la legislacin vigente en materia sanitaria. Promover la integracin de una base legislativa federal en salud en cooperacin con el Ministerio de Salud de la Nacin Publicar y llevar un registro de las conclusiones a las que arribe con posterioridad a las reuniones realizadas.

Los miembros del COFELESA se deben reunir, como mnimo, una vez cada dos meses y la presidencia podr convocar a reuniones extraordinarias cuando las circunstancias y los asuntos a tratar lo ameriten. De la misma forma, el COFELESA deber invitar a representantes de organismos oficiales, entidades privadas y persona- lidades de reconocida trayectoria e idoneidad vinculadas con el campo de la salud. Tambin en el ao 2008, y siguiendo conceptualmente los objetivos del COFESA, se cre el Consejo de Salud Provincial de la Provincia de Buenos Aires. Este organismo contribuye de esta manera a la elaboracin de las polticas, planes y estrategias provinciales de salud, teniendo como eje

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estratgico la concertacin y

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el consenso interjurisdiccional e intersectorial a efectos de que, en el marco de las normas provinciales, nacionales e internacionales que rigen en la materia, y a partir de la obtencin de logros en trminos de equidad, accesibilidad, eficiencia tcnica y eficacia de resultados en promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, se contribuya a la mejora de la calidad de vida de todos los habitantes de la Provincia de Buenos Aires.

vIgIlancIa en salud
Si entendemos a la vigilancia en salud como el proceso que consiste en la recoleccin, registro, anlisis y difusin de la informacin relevante sobre algunos hechos relacionados al estado de salud de las poblaciones que han sido previamente definidas como objeto de vigilancia, realizada en forma sistemtica, continua y opor- tuna, entonces su principal objetivo es el de proporcionar la informacin necesaria para tomar decisiones, ejecutar actividades y evaluar los resultados de las acciones dirigidas a mejorar la situacin de salud de la poblacin. La vigilancia de la salud es una funcin esencial de la salud pblica a partir de la cual se debe obtener informacin actualizada y oportuna relacionada al proceso sa- lud, enfermedad, atencin. Tiene diferentes categoras de anlisis: socio-demogrfica (la estructura, la dinmica y sus determinantes socioeconmicos), epidemiolgica (observacin continua y sistemtica de la ocurrencia y distribucin de problemas de salud, los factores de riesgo y proteccin seleccionados) y sanitaria (caractersticas y desempeo de los sistemas de salud, evolucin de las polticas y programas sani- tarios). Su propsito es brindar informacin que permita colaborar en la toma de decisiones necesarias, tendientes al control y la prevencin, evaluacin de programas y comunicacin en salud. As, a travs de la vigilancia de la salud se conforman redes de informacin en las que se recopilan, analizan e interpretan en forma sistemtica y continua datos especficos sobre el proceso de salud enfermedad y accin. A su vez se evalan re- sultados de intervenciones para ser utilizados en la planificacin, gestin, ejecucin y evaluacin de las prcticas y programas de Salud Pblica. Vigilancia epidemiolgica En Argentina se sancion la Ley 15.465 de Rgimen legal de las enfermedades de notificacin obligatoria, en el ao 1960, reglamentada cuatro aos despus. Segn esta ley, estn obligados a notificar: a) el mdico que asista o haya asistido al enfermo o portador o hubiere practicado su reconocimiento o el de su cadver; b) el mdico veterinario, cuando se trate, en los mismos supuestos, de animales; c) el laboratorista y el antomo-patlogo que hayan realizado exmenes que comprueben o permitan sospechar la enfermedad. En este marco legal se incluye a todos los

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mdicos, ms all del subsector donde se desempeen. A partir de esta legislacin y las peridicas actualizaciones, la ltima de las cuales es la Resolucin 1715/07, se han establecido eventos a vigilar con distintas estrategias de vigilancia, modalidad y periodicidad de la notificacin. El MSAL ha impulsado en los ltimos aos el fortalecimiento de la vigilancia de la salud a travs de la implementacin del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). Dicho sistema integra las estrategias de vigilancia clnica, laboratorial, unidades centinela y de programas especficos a travs de una plataforma on-line con llegada a diferentes centros decisores. Esta red virtual se conforma a travs usuarios habilitados en todo el pas, permitiendo tanto la notificacin de los distintos eventos, como el anlisis sistemtico y rpido de la informacin disponible. El componente de vigilancia epidemiolgica tiene como propsito el seguimiento de determinados eventos seleccionados a nivel poblacional o de grupos especficos, con la finalidad de intervenir precozmente en su control y prevencin. El SNVS se encuentra estructurado en nodos que corresponden a establecimientos donde se carga, consolida, sistematiza, analiza y difunde la informacin de la vigilancia. Si bien no todos los nodos efectan una tarea peridica de anlisis y difusin de la informacin, cada vez son ms los que lo hacen, logrando por medio de esta retroalimentacin mejorar la calidad de los datos. En el SNVS notifican distintos tipos de establecimientos: centros de salud, puestos sanitarios, hospitales, centros privados y de prestaciones en salud, laboratorios, organizaciones escolares, municipios y ONG; que integran los distintos niveles jurisdiccionales: zonal, provincial y nacional. Cada nodo es alimentado con informacin que surge de los equipos de salud en forma directa o a travs de lo proporcionado por otros establecimientos de la red asistencial sanitaria. La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas en Argentina se realiza a travs de diferentes estrategias. Las enfermedades tipo influenza (ETI), tambin co- nocidas como gripe o sndrome gripal, las neumonas (ambulatorias e internadas) y las bronquiolitis en menores de dos aos forman parte de los eventos de notificacin obligatoria por parte de los efectores de salud pblicos, privados y de la seguridad social. Adems, y como parte del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), en el pas se vigilan eventos de importancia internacional vinculados a infecciones respi- ratorias como el Sndrome Agudo Respiratorio Severo o la influenza humana por nuevo subtipo de virus. Los eventos de notificacin obligatoria representan entre el 3% y el 8% de las consultas de los centros asistenciales (MSAL). Son, actualmente, 91 eventos que se informan a los diferentes niveles del sistema de vigilancia. La estrategia de vigilancia clnica implica la recoleccin sistemtica de los casos registrados por los mdicos de los pacientes que atienden, en los distintos efectores de salud, en una planilla conocida como consolidado C2, que incluye tambin los datos de los libros de guardia y la informacin de los pacientes

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internados. En

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esta C2 se registran los eventos de dos maneras diferentes: por un lado, agrupados por edades (eventos que requieren acciones colectivas de control y que tienen una alta incidencia, como diarrea, ETI, accidentes); por el otro, se registran otros eventos de manera individual con datos mnimos (edad, sexo, lugar de residencia, entre otros) de los eventos que requieren acciones individuales de control y que generalmente se presentan en un nmero muy inferior de casos. La informacin de la hoja o consolidado C2 es incorporada al sistema en los distintos nodos del mdulo C2 del SNVS. Esto permite, al nivel local, provincial y nacional, conocer la magnitud de los problemas que han sido registrados y notificados por los diferentes efectores. Este sistema ha logrado diferentes grados de desarrollo respecto de su sensibilidad, oportunidad y cobertura. Se han alcanzado muy buenos indicadores de cobertura en el subsector pblico, con buena sensibilidad y una oportunidad que mejora con el tiempo. En los ltimos 10 aos, la notificacin prcticamente se duplic, pasando de 2.416.964 casos de todas las patologas en el ao 2000 a 4.800.111 en 2010. Este aumento en la notificacin responde a diferentes y variados motivos y si bien la cantidad de casos notificados no tendra por qu tener un correlato en la mejora general del sistema, sin dudas en este caso es el resultado de un fortalecimiento progresivo de la epidemiologa en general, y la vigilancia en particular, a lo largo de los ltimos 10 aos. Se presenta a continuacin, a modo de lnea de tiempo, algunos de los puntos de inflexin para que este fortalecimiento se consolide. A partir del ao 2007 comenz la implementacin oficial en todo el pas del Mdulo de Vigilancia Laboratorial (SIVILA). De manera paulatina, se fueron incorporan- do distintos laboratorios virolgicos a la notificacin de pacientes estudiados y los resultados obtenidos de manera semanal. En el ao 2009, ms de 70 laboratorios de todo el pas informaron virus respiratorios en el SIVILA. Por otra parte, durante la pandemia se defini una estrategia de vigilancia por laboratorio de todos los sospechosos de Influenza A (H1N1) pandmica. Esta estrategia se utiliz como plataforma para la notificacin y para la referencia y con- trarreferencia virtual de muestras y resultados entre los distintos niveles del SIVILA- SNVS. Hasta la fecha, y desde el comienzo de la pandemia, se han notificado en el SIVILA casi 30.000 fichas con informacin de tiempo, lugar, persona y resultado de laboratorio que inform en tiempo real sobre los resultados de cada uno de los casos estudiados, permitiendo tomar acciones de prevencin y control de manera oportuna y localizada. Es de destacar que existen en Argentina, desde el ao 1985, tres laboratorios considerados Centros Nacionales de Inf luenza, el Instituto de Enfermedades Infecciosas y el laboratorio que se encuentra ubicado en el Instituto Nacional de Epidemiologa (INE Jara), ambos dentro del mbito de la Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS Dr. Carlos Malbrn); y el Instituto

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Vanella de la Universidad de Crdoba. Todos ellos son reconocidos integrantes de la red mundial de vigilancia de Influenza promovida por la Organizacin Mundial de la Salud (FluNet). El fortalecimiento del sistema de vigilancia implica la mejora de su oportuni- dad, regularidad, calidad y cobertura. Con respecto a la oportunidad, la mediana del pas para el ao 2009 fue de 3 semanas epidemiolgicas (SE) de atraso en la notificacin al SNVS de cada uno de los establecimientos. A su vez, la regularidad del pas, medida a travs de la mediana de regularidad en la notificacin al SNVS de cada uno de los establecimientos para el ao 2009 fue de 85% SE. Con respecto a la cobertura del SNVS, pueden mencionarse guarismos del 70% en el mbito pblico y de la seguridad social (5.900 de un total de 7.700) y solo el 6% en el mbito privado (400 de un total de 7.200). Adems, se observan a lo largo de los aos diferencias significativas entre las provincias respecto de la oportunidad y regularidad de la informacin. Por ejemplo, hay jurisdicciones con ninguna semana de atraso y el ciento por ciento de regularidad y otras con 6 semanas de atraso y el 80% de regularidad (MSAL, 2010). Un diagnstico similar se puede hacer de la calidad de los datos a partir de las evaluaciones realizadas. La informacin que se genera, es variable y poco uniforme para la totalidad del pas. Frecuentemente se encontraron diferencias entre esta- blecimientos dependiendo de la dinmica, capacitacin y supervisin destinada al recurso humano que se encuentra involucrado en el proceso de generacin del dato, punto cardinal de todo el proceso. Es as como hay diferencias en la validez y representatividad de la informacin, a lo que se agrega la cuestin de la cobertura de la notificacin, principalmente por escasa participacin del subsector privado y de la seguridad social, tanto de la vigi- lancia clnica como de la laboratorial. Es importante tener en cuenta que los niveles de desarrollo alcanzados por el SNVS difieren entre las distintas jurisdicciones y a su vez dentro de ellas. Ante esta heterognea realidad y con la necesidad de mejorar el funcionamiento del sistema, se propone una evaluacin poniendo especial nfasis en las enfermedades respiratorias agudas dado el contexto epidemiolgico actual, a travs de la evaluacin de los nodos y seleccionando atributos cualitativos y cuantitativos del sistema. Vigilancia de enfermedades no transmisibles En los aos cincuenta, la vigilancia comenz a utilizarse para describir las ten- dencias de ciertas enfermedades infecciosas en la poblacin. A partir de los aos setenta, las tcnicas de vigilancia se comenzaron a aplicar a aspectos ms amplios de las enfermedades, incluyendo algunas enfermedades no transmisibles (ENT) que no eran incluidas hasta ese momento, como cncer, enfermedades cardiovasculares o malformaciones congnitas. En la Argentina, al igual que en muchos pases de

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Latinoamrica, el SNVS ha sido diseado teniendo en cuenta, en primer lugar, las enfermedades transmisibles. An cuando las enfermedades transmisibles y, especficamente, las emergentes o reemergentes como el dengue, la tuberculosis, las hepatitis, el sndrome urmico hemoltico, las infecciones nosocomiales o la infeccin por VIH continan siendo un problema, las enfermedades crnicas ganan posicin en las estadsticas de la muerte en la Argentina. Las ENT constituyen la causa de ms del 60% de las muertes en la Argentina (DEIS, 2010). Las ENT no slo son las principales causas de mortalidad, sino tam- bin la principal causa de aos potenciales de vida perdidos. A su vez, se asocian a una significativa carga de enfermedad y necesidad de utilizacin de recursos sani- tarios. El mayor incremento de las ENT se ver en los prximos aos en pases en vas de desarrollo. Se espera que para el ao 2020 un 75% del total de las muertes sea atribuible a este tipo de entidades (OMS, 2005). En consecuencia, la OMS lanz en la Asamblea Mundial de la Salud del ao 2008 el Plan de Accin para la Estrategia Global para la Prevencin y Control de las ENT. En dicho Plan se desarrollaron recomendaciones destinadas a los gobier- nos y la sociedad civil para enfrentar el rpido crecimiento de la carga de las ENT y su impacto en la pobreza y en el desarrollo econmico en los pases de bajos y medianos ingresos. Entre los principales objetivos del plan puede mencionarse:
Priorizar las ENT a nivel nacional e integrar las estrategias destinadas a la preven- cin y al control de dichas enfermedades a las polticas de salud Establecer y fortalecer polticas nacionales y programas de prevencin y control de ENT Promover intervenciones que reduzcan los principales factores de riesgo modifi- cables compartidos por las principales ENT: tabaquismo, alimentacin no salu- dable, inactividad fsica y uso indebido del alcohol Fomentar la investigacin en materia de prevencin y el control de ENT Promover la colaboracin intersectorial para el abordaje de las ENT Establecer sistemas de vigilancia de las ENT y sus determinantes y evaluar su progreso a nivel local, nacional y regional.

De esta manera, considerando la importancia de las ENT en nuestro pas, en el ao 2009 se estableci la Estrategia Nacional para la Prevencin y Control de Enfermedades no Transmisibles y el Plan Nacional Argentina Saludable, a travs de la Resolucin 1083/09 del MSAL. Con el objetivo de reducir la carga de estas enfermedades y sus factores de riesgo modificables se desarrollan polticas de salud relacionadas con regmenes alimentarios saludables, la promocin de actividad fsica y el control del tabaco.

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El Plan Nacional Argentina Saludable depende de la Subsecretara de Preven- cin y Control de Riesgos y comprende tres iniciativas o programas: el Programa Nacional de Control del Tabaco, el Programa Nacional de Alimentacin Saludable y el Programa Nacional Argentina Camina. As su vez, como parte de estas acciones y con el objetivo de consolidar y organizar un SNVS de ENT, monitorear las principales ENT y sus factores de riesgo y garan- tizar la utilizacin de la vigilancia en el proceso de toma de decisiones y evaluacin para la prevencin y control de ENT a nivel nacional y provincial, Direccin de Prevencin y Proteccin de la Salud, dependiente de la mencionada subsecretara, recoge y coordina el manejo de dicha informacin con el apoyo y colaboracin de otras reas del Ministerio, del gobierno nacional y los gobiernos provinciales y municipales, sociedades cientficas y ONG. En este sentido, el SNVS de ENT prioriza la obtencin de informacin sobre la distribucin y tendencias de los factores de riesgo, de los que un pequeo nmero explica la mayor parte de la morbimortalidad. Por ejemplo, a partir de datos provenientes del Instituto Nacional de Estadsticas y Censos y de la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud se confeccionan pirmides poblacionales, tablas de morbilidad (egresos hospitalarios) y mortalidad (cardiovascular, por cncer y por lesiones). Adems, se utilizan tablas comparati- vas de las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo 2005 y 2009 y la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud para observar la evolucin de los factores de riesgo para ENT. Para evaluar las capacidades existentes a nivel provincial para afrontar la epidemia de las ENT se releva informacin a partir de los referentes de cada ju- risdiccin, mediante herramientas adaptadas a partir de la metodologa propuesta por la OMS, que incluye datos sobre: infraestructura para prevencin y control de ENT dentro de la estructura ministerial; polticas, estrategias, planes de accin y programas y capacidad del sistema de salud para prevencin, deteccin temprana y tratamiento de ENT. Vigilancia Sanitaria La Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) es el organismo de alcance nacional, creado en 1992 mediante el Decreto 1490/92, responsable de asegurar la calidad de los productos de su competencia: medicamentos, alimentos, productos mdicos, reactivos de diagnstico, cosmticos, suplementos dietarios y productos de uso domstico. Depende tcnica y cientfica- mente de las normas y directivas que le imparte la Secretara de Polticas, Regulacin e Institutos del MSAL y acta un rgimen de autarqua econmica y financiera a partir de su patrimonio integrado por los aportes provenientes del Presupuesto Nacional y los aportes extraordinarios que realiza el TN, especficamente los prove- nientes de las tasas y aranceles que aplica conforme a las disposiciones adoptadas.

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En este marco, la ANMAT tiene como objetivo principal: garantizar que los medicamentos, alimentos y dispositivos mdicos a disposicin de la poblacin, posean eficacia (cumplimiento del objetivo teraputico, nutricional o diagnstico) seguridad (alto coeficiente beneficio/riesgo) y calidad (respondan a las necesidades y expectativas de la ciudadana)
Farmacovigilancia Hace aproximadamente 30 aos que en los pases europeos y norteamericanos se pusieron en marcha programas nacionales de reportes de efectos adversos de me- dicamentos, luego de que se demostrara, con los hechos acontecidos en la dcada del sesenta, que las fases de investigacin de medicamentos necesitaban una revisin. En la Argentina, entre los aos 1970 y 1975 se formularon algunos programas especficos de pesquisa espontnea de efectos adversos, a partir de la labor conjunta realizada por los centros de intoxicaciones del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez y el entonces Instituto de Farmacologa y Bromatologa, hoy Instituto Nacional de Medicamentos. Luego de esta primera experiencia se sucedieron otros grupos que se ocuparon del tema; sin embargo, las experiencias aisladas motivadas por el entusias- mo de personas y/o grupos de trabajo no fueron suficientes para lograr organizarse a nivel nacional, por la falta de concrecin de un sistema de farmacovigilancia. Finalmente, en septiembre de 1993, se crea el Sistema Nacional de Farmacovi- gilancia (SNFVG), segn la Resolucin 706/93 del ex Ministerio de Salud y Accin Social. All se determina que la farmacovigilancia es una herramienta indispen- sable para el control y fiscalizacin de medicamentos, ya que permite la deteccin temprana de los efectos adversos y/o inesperados de los medicamentos en la etapa de uso extendido de los mismos, as como tambin facilita la percepcin de fallas de respuesta teraputica por deficiencias de calidad. La creacin del Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNFVG) ha intenta- do brindar aportes cientficos para la utilizacin racional de los medicamentos, permitiendo a las autoridades, entre otras cosas, implementar medidas tales como modificacin de prospectos, cambio de dosis, de condiciones de venta o bien restricciones de uso y hasta, en casos necesarios, el retiro del mercado. En estos casos, las decisiones generadas deben contar con slidos fundamentos cientficos basados en criterios de responsabilidad compartida entre la administracin central y las empresas elaboradoras El Departamento de Farmacovigilancia (DF) de la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT), a travs de su Servicio de Informacin de Medicamentos, recibe el material de trabajo de diferentes sectores. El sector interno est constituido por los distintos departamentos de la ANMAT que, en general, son expedientes de consulta sobre efectos adversos de medicamentos. El otro sector, externo, provee las notificaciones de eventos adversos y/o sospechas de

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falta de eficacia o de seguridad de los medicamentos, vacunas, hemoderivados, etc., ya existentes en el mercado. Los distintos tipos de colaboradores pueden agruparse segn las siguientes categoras. Los notificadores perifricos son aquellos que, por su trayectoria en el tema, suscriben un convenio con la ANMAT (hospitales, ctedras de farmacologa, etc.). Actualmente son 66 en el pas. Los notificadores particulares son aquellos profesionales del equipo de salud (mdicos, farmacuticos, enfermeros, nutricionistas, odontlogos, kinesilogos, etc.) pertenecientes a hospitales, clnicas, ctedras, consultorios privados, farmacias privadas, consultorios odontolgicos, etc., que detectan eventos adversos y comunican su hallazgo directamente al DF, contribuyendo al enriquecimiento de la base de datos nacional. Los usuarios de medicamentos son pacientes que, a travs de asociaciones de consumidores o en forma particular, envan su notificacin al DF (la mayora relacionadas con sospecha de falta de eficacia y alteraciones de los medicamentos). Finalmente, el grupo compuesto por las empresas integrantes de la industria farmacutica: por Disposicin 3870/99 y 2438/00 la industria farmacutica se incorpora al SNFVG, debiendo notificar las reacciones adversas graves o inesperadas, al igual que las que no son graves, recordando siempre que se trata de los eventos ocurridos en Argentina. El material recopilado a partir de estas fuentes es procesado por el DF que luego lo difunde por medio del Boletn de la ANMAT. Despus de recibir cualquier noti- ficacin, el DF analiza la informacin mediante mtodos farmacoepidemiolgicos, enva los resultados a las autoridades de la ANMAT y a los efectores perifricos y genera la informacin para la edicin del Boletn de Profesionales, que es distribuido a los efectores perifricos y a los profesionales de la salud. En el ao 1994 el SNFVG fue aceptado por el Uppsala Monitoring Centre de la OMS como pas miembro. A su vez el DF enva regularmente las notificaciones de reacciones adversas de medicamentos generadas en la Argentina a dicho centro, situado en Suecia. Por ltimo, es importante mencionar que el SNFVG forma parte de la Red Nacional de Fiscalizacin de la Sanidad de los Productos para la Salud Humana. Esta red se constituy como un mbito de trabajo en colaboracin entre la Nacin, las provincias y los municipios orientado a fortalecer el sistema estatal de fiscalizacin en nuestro pas y a generar procesos de articulacin interjurisdiccional de acciones que favorezcan el cumplimiento efectivo de los marcos regulatorios de los productos relacionados con la salud humana.
Tecnovigilancia La tecnovigilancia es el conjunto de procedimientos que permiten reunir in- formacin acerca de los eventos adversos y fallas de calidad relacionados con los productos mdicos no previstos en las evaluaciones de seguridad y eficacia previas a la autorizacin, con el fin de desplegar las acciones correctivas pertinentes.

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La Disposicin 8054/10 de la ANMAT crea, dentro del mbito de la Direccin de Tecnologa Mdica, el Programa de Tecnovigilancia, cuyas funciones son las de recoger, evaluar y organizar la informacin sobre los eventos adversos de los productos mdicos despus de su autorizacin y durante su comercializacin. Este programa permite la implementacin de alertas sanitarias y medidas administrati- vas de regulacin y control. De esta manera, todas las notificaciones sobre eventos adversos o fallas de calidad son recibidas ledas y evaluadas. Las notificaciones per- manecen monitoreadas en una base de datos para realizar un anlisis de tendencia y son investigadas, con excepcin de los siguientes casos: empresas sin autorizacin de funcionamiento, sin registro de producto ni empadronamiento. En estos casos, la investigacin es realizada por el Programa Nacional de Pesquisa de Productos Ilegtimos. Como complemento de esta poltica, en el ao 2011 se puso en funcionamiento un novedoso sistema de control y seguimiento de los medicamentos. El diseo de este sistema de trazabilidad, en el que cada empresa o entidad interviniente en la cadena comercial de distribucin y entrega de especialidades medicinales debe ge- nerar cdigos, propios y nicos por producto, que se incorporan a la base de datos del sistema de la ANMAT, permite prevenir riesgos en la salud por la utilizacin de productos farmacuticos ilegtimos, desalentando el robo y el contrabando de medicamentos, reforzando la deteccin de duplicaciones y desvos de la cadena legal de comercializacin y brindando seguridad a los usuarios. En una primera etapa, se est comenzando a aplicar sobre doscientos productos comerciales, generados en base a 88 ingredientes farmacuticos activos conocidos como de alto costo y baja incidencia y destinados al tratamiento de patologas complejas, entre las que se cuentan las oncolgicas, el VIH/Sida, hemofilia, artritis reumatoidea, fibrosis qustica, tratamientos especficos contra el asma, acromegalia, degeneracin macular hmeda y los de anemia relacionada con la enfermedad renal crnica. Tambin se aplica a productos para el tratamiento de la hepatitis crnica, de trastornos autoinmunes, esclerosis mltiple, hipertensin arterial pulmonar, sndrome mielodisplsico y algunos casos de osteoporosis. La finalidad principal de la investigacin de notificaciones asociadas a la utiliza- cin de productos mdicos es verificar la relacin de causalidad entre el producto y el evento adverso para poder impedir o minimizar la probabilidad de ocurrencia de daos a la salud de la poblacin expuesta al producto. La Disposicin 8054/10 crea tambin el Comit Asesor en Tecnovigilancia, en el que se invita a participar a los decanos y/o representantes de las facultades de medicina, farmacia y bioqumica, ingeniera y odontologa de la Universidad de Buenos Aires, los presidentes de la Asociacin Mdica Argentina, la Confederacin Mdica de la Repblica Argentina, la Academia Nacional de Medicina, y profesionales de indiscutible trayectoria en el mbito cientfico y tico. Este Comit Asesor en Tecnovigilancia participa en la

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investigacin de las notificaciones. Si la investigacin comprueba que el producto es la causa del evento adverso, el Programa de Tecnovigilancia adoptar las medidas que correspondan: determinar modificaciones en el registro del producto, rtulo, instrucciones de uso, manual de uso del producto, suspensin de fabricacin y/o importacin, comercializacin y hasta baja del registro, para prevenir, disminuir y eliminar el riesgo para la salud.
Vigilancia alimentaria El Instituto Nacional de los Alimentos (INAL) es la autoridad encargada de las tareas de vigilancia de los productos de su competencia y es el responsable de responder a las inquietudes y reclamos recibidos sobre estos productos. El INAL elabora recomendaciones y emite alertas sanitarios ante situaciones de riesgo motivadas por productos o procedimientos potencialmente peligrosos. Sobre la base de esa informacin, realiza acciones tendientes a: identificar en forma temprana los alimentos que no cumplen con los requisitos del Cdigo Alimentario Argentino; retirar del mercado los productos contaminados; corregir las malas prcticas de elaboracin utilizadas en los establecimientos y en los hogares; realizar acciones tendientes a la prevencin y el control de las enfermedades de transmisin alimentaria y evaluar la efectividad de programas y normas alimentarias.

Vigilancia ambiental en salud Funcionan en el pas 21 Centros de Informacin, Asesoramiento y Asistencia Toxicolgica que responden al Programa Nacional de Prevencin y Control de las Intoxicaciones. La mayora de estos centros se encuentran en las provincias ms ricas y no solo asesoran sobre intoxicaciones por plaguicidas, sino tambin sobre medicamentos, sustancias y productos qumicos potencialmente txicos. Asociada a este programa funciona la Red Argentina de Toxicologa, que agrupa a asociaciones cientficas, organismos gubernamentales y laboratorios especializados y funciona con el soporte de la biblioteca virtual de salud y ambiente. A continuacin se describen brevemente los principales aspectos relacionados con las polticas de regulacin y vigilancia respecto a la calidad del aire, el agua y el suelo
Calidad del aire Histricamente, la Ley 20.284 de 1973 estableci la norma de calidad del aire y los valores de alertas, de alarma y de emergencia. Las provincias adhieren a ella o fijan sus propios niveles mximos de emisin de acuerdo a tipos de fuentes fijas. Algunos municipios de las grandes ciudades han reglamentado localmente aspectos de las fuentes fijas y mviles con vistas a mejorar la calidad del aire. Esta ley nunca fue reglamentada y por ello su aplicacin es relativa y poco operativa.

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A su vez, la Ley 24.051 de Residuos Peligrosos, promulgada en 1992, indica estndares de emisiones gaseosas de fuentes fijas y niveles gua (para monitoreo de 30 minutos) para sustancias peligrosas; mientras que el Decreto 875/94 sobre Nor- mas Complementarias del Reglamento Nacional de Trnsito y Transporte establece valores lmite de emisiones y mtodos de ensayos y medicin. Entre estos aos, el MSAL tuvo una larga trayectoria en la gestin, progra- macin y evaluacin de la calidad de aire, as como en formacin de recursos humanos. Estas actividades fueron concretadas entre la Nacin y las provincias de Santa Fe, Buenos Aires, Tucumn Crdoba, Mendoza, Jujuy y la Ciudad Autno- ma de Buenos Aires (CABA), articuladas a travs de un Programa de Evaluacin y Control de la Calidad de Aire, integrando la Red Panamericana de Muestreo Normalizado de la Contaminacin de Aire (RED /PANAIRE/ CEPIS/ OPS) desde 1972 hasta 1982. A partir del ao 1987, el pas tom la decisin de integrarse al Sistema de Vigi- lancia de Medio Ambiente, proyecto GEMS-AIRE\OPS\OMS, siendo la instancia coordinadora la ex-Direccin Nacional de Calidad Ambiental. Formaron parte de la Red las provincias de Buenos Aires, Crdoba, Jujuy, Mendoza, Santa Fe, Tucu- mn y Chubut, adems de la Direccin Nacional de Calidad Ambiental. Algunas de las estaciones que operaron en el marco del GEMS-AIRE dejaron de funcionar. Sin embargo, se han instalado nuevas estaciones bajo dependencia de las mismas instituciones provinciales o bajo organismos municipales que se integraron a la Red Nacional de Calidad de Aire y Salud entre 1994 y 1997. Por ejemplo, en el mbito de la CABA, la Ley 1.356 de Contaminacin Atmosfrica establece la fijacin de estndares de calidad de aire y la obligacin del monitoreo continuo. Actualmente, en la CABA se realiza el monitoreo y control de fuentes contaminantes del aire, fijas y mviles. Argentina es parte del Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgni- cos, el que se aplica en los pases a travs del Plan Nacional de Implementacin y se ejecuta por intermedio de la Secretara de Ambiente y Desarrollo Sustentable. En 2004 se public el Inventario Nacional de Dioxinas y Furanos y se identificaron los factores de emisin segn las actividades y fuentes generadoras de estos txicos y, en 2002, se sancion la Ley 25.670 de Presupuestos Mnimos para la Eliminacin y Gestin de los Contaminantes Orgnicos Persistentes, que establece su eliminacin total para 2010. En 2003 fue necesario remover en la Provincia de Santiago del Estero el enterramiento clandestino de plaguicidas organoclorados (hexaclorociclohexano, mayo- ritariamente) ms importante conocido hasta el momento en el pas. Los txicos haban sido enterrados en 1990 y se levantaron 200 toneladas mtricas de residuos a los que se dio tratamiento y disposicin final.

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El Gobierno Nacional, la Sociedad Argentina de Pediatra, la Red Argentina de Toxicologa, el Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y la Asociacin Argentina de Mdicos por el Medio Ambiente pueden contarse entre los impul- sores de un esfuerzo relevante en materia de salud ambiental, sobre todo a partir de 2003. Dentro de la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil del MSAL se constituy una unidad coordinadora sobre salud ambiental infantil, integrada por representantes de la Direccin de Promocin y Proteccin de la Salud y de la entonces Secretara de Medio Ambiente, quienes trazaron el perfil de la salud ambiental en la infancia y formularon los lineamientos del Programa Nacional sobre Salud Ambiental Infantil. Por su parte, el proyecto Salud de los Nios en la Argentina (SANA) tiene como uno de sus objetivos la proteccin de la salud de los nios a partir de la identificacin de las amenazas ambientales a las que est expuesta la niez. Los principales resultados del perfil SANA, publicado en el ao 2007, son el primer paso hacia el desarrollo de un sistema continuo de recoleccin, anlisis y comunicacin de la informacin en esta materia, as como la realizacin de investigaciones de campo y la implementacin de intervenciones en la comunidad. De esta forma, la Direccin de Promocin y Proteccin de la Salud, a travs del Departamento de Salud Ambiental, considera de importancia revitalizar el tema desde una perspectiva centrada en los riesgos, con intencin prioritariamente pre- ventiva. Sin embargo, la informacin bsica para evaluar la situacin y cuantificar tendencias es limitada, y la informacin epidemiolgica es muy escasa. El crecimiento poblacional en zonas urbanas ha aumentado dichos riesgos y el nmero de sujetos expuestos a ellos, ao tras ao.
Calidad del agua A partir de 1998, en el mbito de la Subsecretara de Recursos Hdricos de la Nacin, organismo actualmente dependiente del Ministerio de Planificacin, Fede- ral, Inversin Pblica y Servicios, se inici la elaboracin de niveles gua de calidad de agua ambiente, teniendo como premisa contar con un marco referencial que sirva como herramienta para fundamentar consistentemente las decisiones sobre la asignacin de destinos para los recursos hdricos superficiales y definir estrategias apropiadas para la proteccin y la recuperacin de la calidad de dichos recursos. Tal elaboracin, emprendida originariamente como un proyecto, constituye actualmente una actividad permanente desarrollada por la Direccin Nacional de Conservacin y Proteccin de los Recursos Hdricos a travs del Programa de Calidad del Agua. La elaboracin de los niveles gua nacionales de calidad de agua ambiente tiene como objetivo establecer pautas referenciales de calidad asociadas a la salvaguardia de los componentes biticos involucrados en los siguientes destinos asignados al agua ambiente en la Repblica Argentina: fuente de provisin de agua para consumo humano; proteccin de la biota acutica; irrigacin de cultivos; bebida de especies de produccin animal y recreacin humana.

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Calidad del suelo: residuos slidos urbanos En la Argentina existen poco ms de 2.200 municipios a los que se ha asignado competencia primaria en la administracin y provisin del servicio de manejo de los residuos domiciliarios. En algunos casos, el servicio de recoleccin y disposicin final de residuos domiciliarios lo brinda el municipio, pero en muchos otros se ha tercerizado el servicio a empresas privadas. El indicador ms representativo respecto a la cantidad de residuos producidos est dado por la generacin per cpita (GPC), que se refiere a la cantidad de residuos en kilogramos que produce a diario cada habitante. La GPC media del pas se encuentra entre 0,91 y 0,95 kg/hab. da; con un mximo de 1,52 kg/hab. da para la CABA y un mnimo de 0,44 kg/hab. da para la Provincia de Misiones. De esta manera, en Argentina se genera un total de 12.325.000 Tn/ao; el mayor generador es la Provincia de Buenos Aires, con 4.268.000 Tn/ao, y el menor Tierra del Fuego, con 26.000 Tn/ao, de acuerdo a los datos provistos por el Observatorio Nacional para la Gestin de los Residuos Urbanos Slidos de la Secretara de Medio Ambiente. En 2004, el gobierno nacional, por intermedio de la Secretara de Ambiente y Desarrollo Sustentable, desarroll la Estrategia Nacional de Gestin Integral de Residuos Slidos Urbanos (ENGIRSU), con objeto de realizar un diagnstico de situacin y analizar la posibilidad de proveer tratamientos y tecnologa de disposicin final ambientalmente adecuada para los residuos slidos. En septiembre de 2004 se promulg la Ley 25.916 de Gestin de Residuos Slidos Domiciliarios. Como anexo a la ENGIRSU se present, en 2005, la Estrategia Nacional de Residuos Peligrosos de Origen Domstico, que tiene como objetivo abordar la problemtica de estos residuos a partir de la toma de conciencia de la poblacin mediante la promocin de la recoleccin diferenciada. Riesgo de desastres naturales La Direccin Nacional de Emergencias Sanitarias (DINESA) es el organismo rector en materia de prevencin de desastres y mitigacin de sus efectos negativos. Hay 1.287 establecimientos de salud en las provincias ms expuestas a sismos, en las zonas de inundaciones, 8.548, y en las zonas ms afectadas por las nevadas, 2.220. No existe un plan de respuesta nico ante los desastres naturales ya que cada provincia trabaja en la elaboracin del suyo propio. Aproximadamente 30% de los hospitales cuenta con un plan de desastres. Existen equipos de respuesta ante desastres, tanto a nivel nacional como provincial, y la DINESA posee tambin reservas propias de medicamentos esenciales y suministros para estos casos. Datos no publicados de la encuesta sobre preparativos y mitigacin de desastres por parte del sector salud, que se sometieron a discusin en la Reunin Regional de Coordinadores de Desastres de la OPS en mayo de 2006, sealaron que 42% de los hospitales construidos en los ltimos cinco aos garantizan su funcionamiento en caso de desastres y 20% de los hospitales cuentan con estudios de vulnerabilidad estructural y no estructural.

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Fuerza de trabajo en salud


Segn datos del MTEySS (2007), el sector salud ocupaba en 2006 a 678.000 trabajadores, que constituan el 4,7% de los ocupados totales de la economa, mereciendo destacarse las siguientes tendencias: una mayor concentracin de pro- fesionales (55,2%) con relacin al total de ocupados (19,2%); un mayor peso de la relacin de dependencia (80,1%), respecto de lo registrado en el agregado de la economa (75,1%) y una composicin de gnero especfica (68,1% mujeres) y una participacin del empleo pblico que alcanzaba el 40,9%. La cantidad de mdicos en el pas ascenda en el ao 2001 a 121.076 con una relacin de 33,3 mdicos cada 10.000 habitantes, con un rango que iba de 111/10.000 habitantes en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y 15/10.000 habitantes en la provincia de Formosa. Adems, en los Centros de Atencin Primaria de la Salud trabajaban en el ao 2005 el 16,81% de los mdicos totales del pas (Abramzn, 2005). De los mdicos matriculados en el MSAL (2007), es decir sin considerar los registros provinciales, el 44,6% (40.845) ha certificado alguna especialidad y del total de especialidades certificadas, el 39,2% (16.027) corresponde a especialidades vinculadas al primer nivel de atencin. Por su parte el total de enfermeras en el pas ascenda en 2005 a 84.200, teniendo en cuenta las licenciadas, profesionales y auxiliares (MSAL, 2006). Se tiene una relacin mdico/enfermera de 1,5/1 en todo el pas (incluso 4 a 1 si se consideran solamente las enfermeras calificadas (Mera, 2007). De todos modos la relacin mdicos/enfermeras no es uniforme en todas las jurisdicciones, existiendo una alta relacin inversa en la regin centro, mientras que en las otras regiones del pas es de 1 a 1 y, en algunos casos, el nmero de enfermeras supera al de mdicos. En nuestro pas, la enfermera constituye un grupo profesional heterogneo con diversas expectativas y opiniones respecto de lo que deben ser sus funciones, responsabilidades y campos de accin. Los recursos humanos de enfermera en Ar- gentina estn conformados por los licenciados en enfermera, de grado acadmico; las enfermeras profesionales o universitarias, que poseen 3 aos de estudios y son formadas en instituciones de educacin superior universitaria y no universitaria, y los auxiliares de enfermera, que slo cuentan con un ao de estudios luego de la formacin primaria. El nivel de profesionalizacin del total global de ese recurso humano es bajo, por la prevalencia de auxiliares sobre el resto del universo laboral de la fuerza. La distribucin promedio segn la titulacin alcanzada arroja un 7,29% de licenciada/ os, un 29,78% de enfermera/os profesionales y un 63% de auxiliares. En el sector pblico, segn informacin provista por los Departamentos Provinciales de Enfer- mera en junio de 2008, del total de trabajadores de enfermera, los licenciados/

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as de grado universitario representan el 7%, los enfermeros/as el 30% y los auxi- liares en enfermera el 63%. Analizado el peso relativo del personal de enfermera del sector pblico por jurisdiccin, se observa que la mayora de las provincias tiene un alto porcentaje de auxiliares de enfermera, encontrndose un rango que oscila entre 92,53% y 35,20% (corresponden a Santiago del Estero y Entre Ros respectivamente). La situacin es crtica en provincias como Santiago del Estero, Corrientes, Catamarca y San Lus, con una alta proporcin de auxiliares (90 %). Con porcentajes que superan 80%, se hallan Misiones, Chaco, La Pampa y La Rioja y son seis las jurisdicciones que poseen valores por encima del 70%: Ro Negro, Tucumn, Buenos Aires, San Juan, Formosa y Chubut. Por debajo del promedio nacional (del 63%) se encuentran Mendoza, Santa Cruz, Jujuy, Neuqun, Santa Fe, Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Crdoba. Formacin y educacin permanente A partir de la Ley de Educacin Superior de 1995 existen polticas definidas para la formacin de los profesionales de la salud. La Ley establece una serie de requisitos para aquellas profesiones cuyo ejercicio est regulado por el Estado y que pudieran poner en riesgo la salud de la poblacin (Art. 43). De este modo, las carreras relacionadas con la salud se encuentran bajo regulacin de la mencionada normativa (OPS, 1998). Las carreras del equipo de salud que se encuentran incor- poradas a esta regulacin son Medicina, Odontologa y Veterinaria. La informacin para el ao 2008 indica que en nuestro pas se encuentran funcionando 29 carreras de medicina, de las cuales el 40% es de gestin estatal y el 60% de gestin privada. De los 71.154 jvenes que estudian la carrera de medicina, el 88% acude a universidades pblicas. La Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires concentra el mayor porcentaje de estudiantes de medicina, con el 40% del total del pas (Galli, 2009). En los ltimos aos se ha observado una desaceleracin en la creacin de carreras relacionadas con la salud, particularmente en las universidades privadas y, fundamentalmente, en medicina. Las causas podemos encontrarlas en la imple- mentacin de mecanismos de evaluacin y acreditacin por parte de la Comisin Nacional de Evaluacin y Acreditacin Universitaria, creada por ley nacional y dependiente del Ministerio de Educacin. Esto produjo modificaciones en varias universidades, resultando en el establecimiento de cupos para la carrera de medi- cina, as como tambin un replanteo de los modelos pedaggicos. No obstante, la formacin de los profesionales de la salud contina realizndose en una importante cantidad de instituciones pblicas y privadas (Abramzn, 2005). Para el caso de Enfermera los estudios universitarios se realizan en dos ciclos, un Ciclo Bsico o de Pregrado (entre 1600 y 2000 horas de carga horaria) que otorga el ttulo de Enfermero Universitario, y un Ciclo de Grado, que permite la

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obtencin de la Licenciatura (Abramzn, 2005). Sin embargo, la formacin de los enfermeros se puede realizar en varios niveles: formacin universitaria, como fue mencionado, formacin profesional (tcnica, equivalente en contenidos a la de pregrado universitario) y formacin como auxiliar de enfermera. Para el ejercicio en los dos ltimos niveles se requiere ttulo, diploma o certificado de enfermero o auxiliar otorgado por instituciones de formacin de nivel terciario no universitario, dependientes de organismos nacionales, provinciales o municipales, o instituciones privadas reconocidas por autoridad competente, as como extranjeras, pudiendo ser validada luego su certificacin. Respecto a la formacin de posgrado en el sector salud, esta incluye especiali- zaciones, maestras y doctorados, que pueden desarrollarse a travs de dos moda- lidades. La forma clsica, que tiene lugar en las instituciones educativas, con un perfil ms academicista; y la que corresponde a lo que se denomina formacin en servicio, como por ejemplo las que se brindan a travs del sistema de residencias (Dur, 2009b). En la Argentina, como en otras partes del mundo, las residencias constituyen el dispositivo de formacin y especializacin ms importante para mdicos de gra- duacin reciente. El certificado de una residencia completa (no menor a 3 aos de duracin) permite acceder al ttulo o certificado de especialista a nivel nacional y en algunas provincias, segn lo establece la Ley 23.873 de 1990. Sin embargo, en nuestro pas no todos los profesionales tienen la posibilidad de ingresar a este siste- ma porque las plazas con las que se cuenta son menores que el total de los egresos de las carreras de salud. Para aquellos casos en que no es posible acceder a una plaza como residente, hay caminos alternativos para obtener el ttulo de especialista: la formacin universitaria o la acreditacin de horas de servicio en la prctica de la especialidad. Es decir que en la formacin de especialistas encontramos una amplia variedad de situaciones. Por un lado, la Ley de Educacin Superior determina que solo las universidades pueden otorgar ttulos de posgrado, mientras que la Ley de Ejercicio Profesional que regula la prctica de la medicina autoriza a anunciarse como especialista a quien haya completado una residencia o haya cumplido cinco aos de asistencia en un servicio de la especialidad y aprobado una evaluacin del ministerio o una sociedad cientfica acreditada (Galli, 2009). Existen numerosos programas de residencia en nuestro pas, brindados por organismos estatales y privados en las distintas jurisdicciones. Tambin el MSAL (por intermedio de la Direccin Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacio- nal) financia programas en los hospitales e institutos nacionales y en los sistemas pblicos provinciales, estableciendo las especialidades de inters. Tambin existen otras residencias en el mbito provincial, del gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, universitario, privado y de las fuerzas armadas y de seguridad.

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Lamentablemente, no existe informacin suficiente acerca de los programas que se desarrollan en centros asistenciales privados, en distintas jurisdicciones (Galli, 2009). En el ao 2008 (ltimos datos disponibles) se otorgaron 2.293 plazas de resi- dencia en todo el territorio nacional. En los ltimos aos se ha puesto en marcha el Sistema Nacional de Acreditacin de Residencias del Equipo de Salud, con el fin de crear un registro nico nacional de programas de residencia, debidamente evaluados y acreditados. A travs de una convocatoria del MSAL se ha invitado a distintas organizaciones del sector a colaborar en los procesos de evaluacin para la acreditacin de programas. Consecuentemente, en el ao 2009 el Consejo Federal de Salud estableci un grupo de especialidades mdicas prioritarias para la asignacin de becas de residen- cias a nivel nacional. Estas especialidades estaban relacionadas con la estructura de atencin primaria de la salud (medicina general y/o familiar, pediatra y tocogine- cologa) o con reas crticas (terapia intensiva de adultos y peditrica, neonatologa y anestesia), en las cuales se verifican situaciones de vacancia de acuerdo con las necesidades del sistema. En este contexto, debe mencionarse tambin el Programa de Mdicos Comu- nitarios (PMC). Implementado desde 2004, este programa brinda herramientas terico-prcticas a los integrantes de los equipos de salud. As, profesionales y no profesionales reciben una capacitacin integral que contribuye al desarrollo de tareas orientadas al fortalecimiento de la estrategia de atencin primaria de la salud como poltica de Estado. El PMC aborda la calificacin y cuantificacin de los recursos hu- manos junto con las facultades de medicina de las universidades pblicas y privadas de todo el pas y con los gobiernos provinciales y municipales. El Programa consta de tres etapas. En la 1 etapa, los profesionales cursan el Posgrado en Salud Social y Comunitaria, cuya duracin es de dos aos. En la 2 etapa, los RRHH efectan el Posgrado en Metodologa de la Investigacin durante un ao. Finalmente, en la 3 etapa los profesionales se integran a los equipos de salud. Por ltimo, cabe mencionar las actividades de formacin continua. Estas actividades se desarrollan desde distintas organizaciones, como universidades, so- ciedades cientficas y colegios mdicos que dictan cursos y organizan jornadas de actualizacin en diversas especialidades, fundamentalmente ligadas a la actualizacin clnica. Las propuestas de formacin, sin embargo, no se encuentran integradas entre s, y es el profesional quien debe acreditar la formacin ante el organismo que corresponda. De la misma forma, se observa en los ltimos aos un crecimiento de las propuestas de formacin a distancia que muchas veces cuentan con el aval de organismos como la OPS. Tambin deben mencionarse las iniciativas que surgen de los ministerios o secretaras provinciales que apuntan a fortalecer capacidades de gestin, especialmente en el mbito de la atencin primaria de la salud. El MSAL

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ofrece capacitacin y actualizacin a travs de sus programas, pero de una manera fragmentada (FEAPS-Remediar, Epidemiologa, etc.). Modelos de gestin del personal en salud vnculo laboral y modalidades de contratacin La gran heterogeneidad de los regmenes laborales dificulta la gestin y la regulacin de los modos de contratacin. Otro problema adicional es la gran variedad y nmero de formas contractuales transitorias e informales, con especial predominio entre los mdicos (Bonazzola, 2008). Segn el Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social (MTEySS) (2008), de acuerdo a datos obtenidos de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) para el ao 2005, el sector salud alcanza un 24,3% de empleo no registrado. Entre los profesionales que se desempean en dicho sector, el nmero asciende al 37,8%, mientras que para los no profesionales es de 18,9%. Como un problema adicional al mencionado, est el de la multiocu- pacin. En base a los datos de la EPH del ao 2006, el MTEySS informa que entre los profesionales de la salud hay un 43% que tienen dos o ms empleos, mientras que en el resto de los profesionales del pas (no del sector salud) dicho nmero no alcanza el 14%. La misma tendencia se verifica entre los no profesionales, y por supuesto, para el total del sector. En relacin con la implementacin de carreras profesionales en las diversas jurisdicciones, encontramos regmenes de diversas caractersticas:
Regmenes de carrera que involucran solo a los profesionales de la salud con grado universitario, que pueden ser exclusivamente para los profesionales mdicos o incluir algunas o todas las disciplinas universitarias del equipo de salud. La ten- dencia ms reciente es incorporar las diversas profesiones. Regmenes de carrera dirigidas al equipo tcnico profesional, cuyo mbito de apli- cacin incluye a los trabajadores cuyos procesos de trabajo tienen caractersticas diferenciales relacionadas con la atencin directa de la salud, con formacin de nivel superior universitaria y no universitaria. Regmenes de carrera que incorporan a todo el personal del ministerio provincial, independientemente de su funcin, incluyendo al personal administrativo y de servicios y mantenimiento. Trabajadores de la salud incorporados al rgimen general provincial de empleo pblico, que tiene lugar en aquellas provincias en las cuales los trabajadores de la salud estn incluidos en el Estatuto del personal de la administracin. Respecto de los profesionales universitarios que se desempean en las entidades descentralizadas del MSAL, el rgimen de contratacin fue reemplazado en el ao 2009 por uno creado a travs de un convenio colectivo, en el marco de la Ley 24.185 de Convenciones Colectivas de Trabajo para la Administracin Pblica Nacional, pero que no es de aplicacin en las provincias. En lo que concierne a las situaciones

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de revista, las distintas carreras incorporan al personal de planta en categoras de titular, interino, reemplazante, transitorio, suplente y, en ocasiones, hasta la figura de contratado, aunque en general este ltimo y los directivos de gabinete estn excluidos. Slo el personal que revista como titular tiene verdadera estabilidad en el cargo como producto del ingreso por concurso. En algunas carreras aparecen los residentes y concurrentes como categora preescalafonaria (Dur, 2009). Regulacin de la formacin y de las profesiones El control y regulacin del ejercicio de las profesiones mdicas en la Argentina se encuentra descentralizado. Como ya se mencion en captulos anteriores, la salud es una responsabilidad delegada por las provincias en la Nacin, ya sea que la cumplan directamente o a travs de entidades mdicas colegiadas, caracterstica que se repite del mismo modo para cualquiera de las profesiones o tecnicaturas de la salud reguladas. La matrcula profesional es otorgada por los distintos ministerios o secretaras de salud, o los colegios mdicos de cada jurisdiccin, sin existir una instancia de coordinacin de este registro (Mera, 2007). Si bien an se encuentra en vas de implementacin, la Resolucin MSAL 83/07 crea el Sistema Nacional de Informacin Sanitaria, que cuenta entre sus componentes a la Red Federal de Registros de Profesiones de Salud. En relacin con la regulacin del ejercicio pro- fesional, en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires es el MSAL el organismo que otorga los registros a profesionales y tcnicos. En las restantes provincias encontra- mos casos en que los ministerios provinciales ejercen esta potestad y muchas otras en que el gobierno local ha delegado esas funciones en entidades mdicas de ley, habitualmente llamadas Colegios (Mera, 2007). As, vemos que el inters por el control del ejercicio no pertenece nicamente a los organismos del Estado. Ciertos mecanismos, como la matriculacin, la certifica- cin y recertificacin y la acreditacin, constituyen la llave de acceso al trabajo legal y a la contratacin con los efectores de salud, razn por la que diversas organizaciones corporativas profesionales (colegios profesionales, asociaciones de especialidades) ostentan un significativo poder por haber recibido de las autoridades provinciales la delegacin de facultades para otorgar la matrcula profesional o la certificacin de especialidad. Por otra parte, dichos reconocimientos tienen validez solamente en la jurisdiccin de origen, por lo que contribuyen a la fragmentacin (Bonazzola, 2008).

accIn sobre los determInantes socIales de la salud


La situacin de la salud en la Argentina se caracteriza por la presencia de un perfil epidemiolgico dual, en el cual coexisten enfermedades transmisibles, no transmisibles y lesiones, a lo que se suman nuevas o emergentes amenazas. Si bien en los ltimos aos se han observado mejoras en los indicadores de salud, existen

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grandes diferencias entre las provincias, producto de los distintos grados de desa- rrollo socioeconmico de cada una de ellas. Las respuestas a estas problemticas se enmarcan en un sistema de salud carac- terizado por la multiplicidad de actores (Obras Sociales Nacionales, Obras Sociales Provinciales, Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y empresas de medicina privada y el sector pblico descentralizado), desarticulado y fragmentado en el financiamiento y la prestacin de servicios de salud. En este sentido, se pueden destacar tres grandes desafos de salud en la Argentina: mantener y mejorar la salud de aquellas jurisdicciones con perfiles de salud de pases desa- rrollados; revertir y controlar los problemas de salud caractersticos del subdesarrollo presentes en aquellas provincias con alta prevalencia de pobreza e integrar y coordi- nar a los distintos subsectores de la salud, tendiendo a un sistema ms homogneo, que contribuya a la prestacin de servicios de manera equitativa, eficaz y eficiente. En este contexto las estrategias de intervencin del MSAL se orientan a integrar las polticas de salud, el abordaje territorial, la articulacin interjurisdiccional, la masividad de las prestaciones, la planificacin participativa y la concepcin de la poltica de salud desde el enfoque de la promocin como estrategia para modificar el conjunto de determinantes de la salud. Con este sentido fue creada la Secretara Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, en el ao 2007, profundizando la orientacin del MSAL hacia acciones de promocin y prevencin de la salud en los escenarios en donde la comunidad desarrolla su vida cotidiana, favoreciendo el acceso a la informacin y al cuidado de la salud para la mayor cantidad de po- blacin posible. El trabajo de esta secretara se basa en el abordaje territorial. Este abordaje refleja un nuevo concepto de desarrollo visto no solo en sus dimensiones fsicas y sectoriales, sino tambin como el lugar en el que se proyecta un conjunto de rela- ciones sociales que le dan origen y, al mismo tiempo, expresan una identidad y la capacidad de la sociedad de liderar y dirigir su propio desarrollo. De esta manera, se valoriza el rol de la comunidad como protagonista fundamental para modificar los factores del entorno y los hbitos que determinan la salud de la poblacin, en- fatizando, por lo tanto, el rol de las organizaciones comunitarias y estimulando la creacin y fortalecimiento de un movimiento de usuarios a nivel local, municipal y nacional, concibiendo la participacin de usuarios y trabajadores de la salud como pilares del proceso de cambio. Experiencias desarrol adas Teniendo en cuenta el abordaje brevemente mencionado en la seccin anterior, merece destacarse en este punto la experiencia denominada Municipios y Comunidades Saludables (MyCS). En el ao 1987, se crea en Europa el proyecto de Ciudades Saludables, tomando como marco la doctrina de promocin de la salud

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de la Carta de Ottawa4. Generalmente, en las polticas y en la gestin de proyectos y programas de salud, se consideraban para el diagnstico y evaluacin solo aspectos y variables relacionados a indicadores epidemiolgicos sanitarios o de infraestruc- tura sanitaria. Sin embargo, se torn necesario incorporar otros factores que hacen a la buena calidad de vida y salud de la poblacin. En este sentido, un ambiente saludable debe ser considerado tambin como factor determinante para mejorar la calidad de vida de la poblacin. Por otro lado, vemos que la reciente estrategia de MyCS pretende incorporar a las variables tradicionales otras fundamentales que apuntan a la creacin de un entorno saludable, ya que queda establecido que as se previene la generacin de una diversidad de problemas que atentan contra la salud. El objetivo de MyCS es mejorar las condiciones de vida de la poblacin actuando sobre los riesgos de la salud, ms que abordar las consecuencias de la enfermedad. Se promueve un enfoque hacia los factores determinantes de la salud, facilitando aquellos procesos que permiten a los miembros de la comunidad ejercer un con- trol activo sobre su salud y su calidad de vida. Este marco plantea que la salud y el ambiente son binomios interdependientes e interrelacionados, y que el estado de salud de las personas es una consecuencia rpidamente perceptible del deterioro del ambiente, ya que las primeras manifestaciones de los problemas ambientales se ven reflejadas en la salud de la poblacin. Desde el ao 2001, la estrategia Municipios y Comunidades Saludables (MyCS) comienza a crecer entre los gobiernos locales, siendo alentada desde el gobierno nacional como forma de profundizar el compromiso con el desarrollo de polticas pblicas saludables a travs de proyectos locales participativos de promocin de la salud. Dicha estrategia se expande a travs de la modalidad de Red interinstitucional de Municipios, visualizando la necesidad de profundizar el compromiso rector del Estado Nacional en dicho proceso. La Repblica Argentina adhiere entonces a la iniciativa impulsada por la OMS y la OPS. En el ao 2003, se crea la Coordinacin Operativa de la Red Argentina de Municipios y Comunidades Saludables, a travs de la Resolucin 246/03. Esta decisin mostr avances significativos en la instalacin de la estrategia Municipios y Comunidades Saludables al generarse de manera efectiva distintas iniciativas orientadas, particularmente, a la promocin de hbitos de vida saludables. Hacia el mes de agosto del ao 2011, 831 municipios formaban parte de la Red, 372 en carcter de adherentes y 459 en carcter de titulares. Este desarrollo supone una importante extensin territorial de la Red y la consolidacin de la identidad Municipios y Comunidades Saludables. No obstante estas fortalezas, continuaba el desafo de profundizar los procesos en el nivel local fortaleciendo el desarrollo de capacidades institucionales en los municipios para promover salud, mejorando la articulacin con el nivel provincial. En lnea con los desarrollos terico polticos ms recientes y adems de la creacin de la Secretara de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, tal como se menciona en la seccin anterior, se

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cre el Programa Nacional Municipios y Comunidades Saludables, consolidando la idea del carcter estratgico que adquiere el espacio local para el diseo y gestin de polticas pblicas que articulen sectores, programas y jurisdicciones en funcin de las necesidades y demandas de cada territorio. Estrategias de coordinacin intersectorial El principal organismo de coordinacin intersectorial en las polticas sociales es el Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales (CNCPS). Este Consejo, presidido por la ministra de Desarrollo Social, es tambin el mbito de participaci- n de los ministerios de Trabajo, Empleo y Seguridad Social; Educacin, Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva; de Salud; de Economa y Produccin; de Pla- nificacin Federal, Inversin Pblica y Servicios; de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos y la Secretara Nacional de Niez, Adolescencia y Familia. Adems, lo integran: el Consejo Nacional de las Mujeres; la Comisin Nacional Asesora para la Integracin de Personas con Discapacidad; el Centro Nacional de Organizaciones de la Comunidad; el Programa Nacional de Desarrollo Infantil Primeros Aos; el Sistema de Identificacin Nacional Tributario y Social; el Sistema de Informa- cin, Monitoreo y Evaluacin de Programas Sociales; el Sistema de Identificacin y Seleccin de Familias Beneficiarias de Programas Sociales: el Comit Ministerial de Seguimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la Red Nacional de Actividad Fsica y Desarrollo Humano. De esta forma, desde el CNCPS se establecen las polticas prioritarias para el corto, mediano y largo plazo y se definen estrategias de abordaje, metodologas de trabajo y perspectivas de intervencin territorial. Especficamente, pueden men- cionarse las siguientes iniciativas intersectoriales que impactan en la salud de los ciudadanos, a saber: Plan Ah (Familias y Nutricin): Es un abordaje integral que tiene por objetivo profundizar la intervencin en los ncleos duros de la pobreza, ampliando la pre- sencia del Estado en el territorio mediante el trabajo conjunto y articulado de los Ministerios de Salud, Educacin y Desarrollo Social, asociados a los distintos actores de la comunidad y organizaciones sociales; productivas y de servicios; prestaciones y servicios; e infraestructura y equipamiento social. Realizado en cooperacin con Unicef, este proyecto tiene como objetivo fortalecer a las familias en su funcin bsica de sostn y crianza de sus hijos, alimentacin, nutricin y cuidado de la salud. Desde un enfoque integral que promueve la concrecin de los derechos de nios y nias en situaciones de la vida cotidiana, el trabajo enlaza la alimentacin y nutricin con la atencin temprana del desarrollo infantil en el mbito familiar y comunitario. Primeros Aos (Promocin Nacional del Desarrollo Infantil): Este programa contribuye a fortalecer al Estado en el desarrollo de capacidades institucionales para

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llevar adelante acciones integrales en el nivel nacional, provincial y local. Tiene como objetivo llegar a las familias y a la comunidad con informacin, acompaamiento y recursos para fortalecer a los grupos familiares en su rol protagnico de crianza de nios y nias de 0 a 4 aos. REDAF (Red de Educacin Fsica): Es una unidad de gestin destinada a contribuir con la construccin del proyecto nacional de actividad fsica en funcin del desarrollo humano y la calidad de vida de todas y todos los argentinos. Su finalidad est dada por el desafo de instalar la actividad fsica como un derecho en la Argentina. En esta seccin merece tambin destacarse el impacto sanitario de la Asigna- cin Universal por Hijo para Proteccin Social (AUH). A poco ms de un ao de su puesta en marcha, a fines del ao 2009 es posible visualizar algunos resultados concretos que se traducen en ms nios/as y adolescentes con controles sanitarios al da y esquemas de vacunacin completos. La sinergia generada entre la AUH y el Plan Nacer se manifiesta, principalmente, en el alto incremento de los niveles de inscripcin de los Seguros de Salud MaternoInfantiles Provinciales. Desde la puesta en marcha, en noviembre de 2009, fueron inscriptos 1.352.192 de nios y nias menores de seis aos en el Plan Nacer. Adems, con la vinculacin de las polticas pblicas, las contribuciones fueron recprocas. Hubo un aporte inicial del Plan Nacer que permiti identificar a 230 mil chicos que no integraban ninguna de las bases de datos o padrones que utiliz la Administracin Nacional de Seguridad Social para conformar el universo de los titulares de la AUH. Esto fue posible gracias al modelo de bsqueda activa y nominalizacin de la poblacin que promueve de manera efectiva desde sus inicios el Plan Nacer (MSAL, 2010). De la misma manera, es esperable que el impacto de la recientemente imple- mentada ampliacin de este beneficio a la poblacin de mujeres embarazadas sin cobertura especfica de seguros de salud a partir de la semana 12 de gestacin, de- nominada Asignacin por Embarazo para Proteccin Social, genere un impacto semejante en trminos de salud materno-infantil. Alcance de los Objetivos de Desarrol o del Milenio A travs del Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales, el gobierno nacional se comprometi a realizar las acciones correspondientes a fin de instalar el tema de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en los niveles guberna- mentales y en la sociedad en general e impulsar las acciones para su cumplimiento. En el marco de estas actividades se ha creado en el seno del Consejo, la Comisin Interinstitucional de seguimiento de los ODM, formada por los ministerios y orga- nismos del Gabinete Social, Ministerio de Economa y Produccin, Ministerio de Planificacin Federal, Inversin Pblica y Servicios y el INDEC. Fruto del trabajo conjunto con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), se ha

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creado el Proyecto PNUD/Arg/04-046, que tiene como finalidad realizar actividades de difusin, seguimiento y monitoreo de los ODM en Argentina. En el caso de la salud, los tres objetivos que Argentina plante en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) representan problemas en los que todos los Es- tados indiscutiblemente buscan soluciones. Se trata de problemas valorados como primordiales en la mayora de las sociedades: reducir la mortalidad de la niez y la mortalidad materna y combatir el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedades graves. Debido al enfoque integrado y a la interconexin de los objetivos, existen, a su vez, otras metas relacionadas con la salud, vinculadas a reducir el hambre, y mejorar el acceso al agua potable y los medicamentos. No obstante, en esta seccin se centrar la atencin en los tres objetivos especficos de salud. Argentina, para los objetivos especficos de salud, incorpor metas e indicadores adicionales a los pautados internacionalmente. Las modificaciones ms importantes corresponden a la introduccin de nuevas metas. Por un lado, se incorpora a la enfermedad del Chagas, reconocindola como enfermedad grave y prioritaria. En Argentina, la problemtica de esta enfermedad es ms grave en el norte del pas y est presente en 19 provincias. La meta propuesta es certificar la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad en todas ellas. Por otro lado, se busc modificar los problemas de desigualdad entre las provincias. Debido a las importantes diferencias que presentan los indicadores de las distintas provin- cias, se propuso como meta reducir las desigualdades entre provincias en un 10%, tanto en la mortalidad infantil como en mortalidad materna. La incorporacin de estas metas generara un mayor compromiso para revertir el comportamiento que estos indicadores han manifestado durante su evolucin en la ltima dcada, dado que las metas de reduccin de la mortalidad, en trminos generales, como fueron planteadas internacionalmente, son una condicin necesaria, pero no suficiente para lograr una disminucin en la brecha entre los indicadores provinciales (ODM Informe Pas: 2005). Las restantes incorporaciones se refieren a indicadores de seguimiento de cier- tas metas. Para el VIH/SIDA, se han incorporado dos indicadores para los cuales se cuenta con informacin sistematizada, que es uno de los principales desafos a los cuales nos enfrentamos los pases en desarrollo. Y para el paludismo, dado que est controlado y ya se han alcanzado las metas fijadas internacionalmente, se ha incorporado como indicador para seguimiento el ndice Parasitario Anual. En Argentina la problemtica en torno a la mortalidad infantil ha recibido un tratamiento prioritario. En los ltimos aos, desde el mbito nacional se han de- sarrollado diversas polticas enfocadas a disminuir la mortalidad en nios menores de 5 aos debido a causas reducibles y su impacto puede observarse en la reduccin de los indicadores obtenidos. Ambas tasas, la de mortalidad infantil (TMI) y la de

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menores de 5 aos, cayeron entre 1990 y el ao 2009 aproximadamente un 47%, con alta probabilidad de alcanzar las metas en los plazos previstos. Al 2010, el indi- cador de inmunizaciones contra el sarampin y el del coeficiente de Gini de TMM han alcanzado la meta; en el primer caso es esperable que se siga manteniendo el alto nivel de cobertura logrado por el pas y lograr incrementar la cobertura para el segundo indicador de vacunacin. Con respecto a la meta de disminuir las desigual- dades en la mortalidad infantil, se puede observar un cambio en la tendencia del Coeficiente de Gini, este hecho permite ser optimista respecto del cumplimiento de la meta planteada. A su vez, la TMM ha mostrado un comportamiento errtico, lo que se debe en gran parte al grado de subregistro de causa en la mortalidad materna. Cuando se analizan las causas de muerte materna se observa que la mayora son reducibles mediante acciones de prevencin y una adecuada atencin del embarazo y parto. El cumplimiento de ambas metas (reducir la TMM y sus desigualdades entre pro- vincias) requiere mayor inversin en salud, especficamente para infraestructura y equipamiento, y resolver, principalmente, el problema del aborto, que representa histricamente una tercera parte de las muertes maternas, problema que se agudiza en las poblaciones de mayor vulnerabilidad y pobreza por las malas condiciones en las cuales se realiza. La infeccin por VIH depende principalmente del comportamiento de las personas y este puede fluctuar debido a causas sociales, culturales, econmicas, etc. Por ello, el cumplimiento de las metas en VIH/SIDA requiere, adems, polticas y acciones orientadas hacia la previsin de cambios ms profundos, como son las pautas culturales. De continuar la tendencia actual, tal como se observa en los indicadores, se podran cumplir los ODM. La tasa de uso de preservativo en ado- lescentes no presenta valores histricos, debido a que la encuesta que se tomara como lnea de base, realizada en el 2003, no era representativa a nivel pas. Poste- riormente, se logr realizar la primera encuesta nacional (2005) y registr una tasa de uso del 46%, que es la que se est tomando actualmente como lnea basal. La falta de informacin sistemtica genera falencias para analizar el comportamiento y la tendencia de este indicador. Para el caso del paludismo, es esperable que se sostenga el nivel de control alcanzado, dado que la mayora de las metas ya se han cumplido y muestran sostenimiento en el tiempo. En tuberculosis, la situacin es ms compleja ya que dicha enfermedad acta de manera oportunista con relacin al VIH-Sida y, en los ltimos aos, se han incrementado los casos de muertes por tuberculosis asociados con VIH/Sida. La meta propuesta para la Enfermedad de Chagas parece poco alentadora a la luz de los resultados obtenidos hasta el momento. Su logro implicara certificar la interrupcin de la transmisin vectorial del Chagas en ms de una provincia por ao hasta el 2015, desenlace poco probable al observar la evolucin del indicador.

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Insumos estratgIcos para la salud


Los principales objetivos de toda poltica nacional de medicamentos compren- den velar por el acceso a los medicamentos, la disponibilidad y la asequibilidad equitativas de los medicamentos esenciales y su calidad; es decir que todos los medicamentos sean seguros, eficaces y de buena calidad y que los profesionales de la salud y los consumidores hagan un uso teraputico adecuado y costo-efectivo de dichos bienes. De la misma manera, le compete al Estado constituirse en garante de la accesibilidad, para el conjunto de la poblacin, a los servicios prioritarios para la prevencin y la asistencia sanitaria, cubriendo las necesidades y demandas del sistema de salud y de la poblacin en general. Polticas especficas para patentes La primera normativa nacional sobre patentes fue la Ley 111, sancionada en 1964. A posteriori, en 1994 la Ley 24.425 aprueba el acta final en la que se incor- poran los resultados de la Ronda de Uruguay del GATT (General Agreement on Tariffs and Trade, luego Organizacin Mundial del Comercio). Publicada en el boletn oficial en 1995, es la ley vigente a la fecha y comenz a regir, segn fuentes periodsticas, el 26 de octubre de 2000. La ley 24.481 y la ley correctiva sancionada por el Senado de la Nacin, adap- ta la legislacin nacional al marco del Acuerdo sobre Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio del GATT. La sancin de estas normas constituye el paso necesario para la aplicacin del acuerdo en el derecho interno, el que no es aplicabilidad inmediata y solo puede ser aplicado mediante la legislacin que as lo disponga. Al haberse sancionado la ley correctiva, el rgimen aprobado presenta las siguientes caractersticas: a) Se excluye la patentabilidad de sustancias existentes en la naturaleza, excluyendo por tanto los medicamentos basados en protenas u otros elementos naturales. b) Las patentes tienen un perodo de duracin de veinte aos, desde la fecha de solicitud en el pas. c) Se admite el principio de agotamiento internacional de derechos en virtud del que podr importarse, sin autorizacin del titular de la patente, cualquier pro- ducto que haya sido puesto legtimamente en el mercado en cualquier otro pas. d) A pedido de la autoridad competente (por ejemplo Ministerio de Salud, o de Defensa, etc.), podrn determinarse excepciones a los derecho exclusivos. e) Podr usarse una patente sin autorizacin de su titular contra el pago de una remuneracin en los casos en que:
El titular de la patente rehse otorgar una licencia voluntaria en condiciones razonables

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La patente no se explote en el pas, transcurridos tres aos desde la concesin o cuatro desde la solicitud El titular incurra en prcticas anticompetitivas Por razones de emergencia sanitaria o seguridad nacional o por cualquier otra razn determinada por el Instituto Nacional de Propiedad Intelectual (INPI), Licencias por dependencias de patentes

f)

Las patentes sobre medicamentos slo se concedern a partir del ao 2000, sin perjuicio de ello, desde la entrada en vigor de la ley podrn depositarse en el INPI las nuevas solicitudes referidas a medicamentos. Una vez concedidas estas patentes, los usuarios anteriores de las invenciones, si los hubiere, po- drn seguir en el uso de aquellas contra el pago de una regala al titular de las patentes respectivas. g) Proceder en juicios civiles la carga de la prueba, determinada por autoridad judicial a partir del ao 2000, aplicable para productos nuevos, en casos de litigios relativos a patentes de procesos. La ley que se encuentra vigente en la Argentina es consistente con las exigencias establecidas en el acuerdo sobre los ADPIC, en cuanto a todos y cada uno de los mecanismos tendientes a limitar los poderes monoplicos del titular de la patente, va la admisin del principio de agotamiento internacional, las excepciones a los derechos exclusivos y la instrumentacin de otros usos no autorizados por el titular de la patente. La adopcin en nuestra normativa de las medidas enunciadas permite (aunque an no han sido utilizadas) que las polticas de salud pblica primen sobre los intereses comerciales de los titulares de la patente y coadyuvan a que estos hagan un uso no abusivo. (De la Puente, 2009). De esta forma, el escenario para la produccin y adquisicin de productos farmacuticos se modific drsticamente a partir de 2000 en Argentina. De con- formidad con lo requerido por el ADPIC, Argentina comenz a conceder patentes sobre productos farmacuticos, posibilidad que estaba excluida con la legislacin anterior. Ello implica que ciertos productos slo pueden ser adquiridos al titular de la patente, a menos que se confiera una licencia voluntaria u obligatoria o se disponga del uso gubernamental con fines no comerciales de la patente respectiva por razones de emergencia sanitaria o seguridad nacional o por cualquier otra razn determinada por el Instituto Nacional de Propiedad Intelectual (INPI). Sin embargo, debido al impacto que la devaluacin del ao 2002 tuvo en los costos de los insumos para la atencin de la salud, y en el marco de la Emergencia Sanitaria Nacional, se instrumentaron medidas con el objetivo de mitigar el aumen- to de costos en aquellos insumos y otros bienes considerados crticos que podran hacer peligrar la salud o incluso la vida de las personas.

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La Ley 25.590, promulgada en junio de 2002, exime del pago de derechos de importacin y dems gravmenes a los productos crticos destinados al diagnstico y tratamiento de la salud humana, que se encuentran comprendidos en las respec- tivas posiciones arancelarias de la nomenclatura comn del Mercosur. Asimismo, la mencionada ley, exime del pago del impuesto al valor agregado que grava la importacin para consumo de esos mismos bienes, mientras dure la Emergencia Sanitaria Nacional. La Resolucin conjunta del MEyFP 99 y del MSAL 344, con fecha 19 de junio de 2002, reglament lo establecido en la Ley 25.590 y, a propuesta de la Admi- nistracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica establece el listado de bienes comprendidos en tales exenciones. Dentro de este listado se incluyeron: medicamentos, reactivos de diagnstico, estriles o descartables e im- plantes terminados; partes y accesorios de aparatos e instrumentos de uso mdico o de laboratorio: slo los destinados a su reposicin e implantes y accesorios para su colocacin y otros productos de uso mdico terminados. En todos los casos, los bienes incluidos en el listado debern ser de carcter crtico y no pueden ser provistos por la industria nacional. Estrategias para el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo En el ao 2002 la situacin sanitaria y social de la Repblica Argentina se encon- traba en un estado especialmente crtico, como consecuencia de los altsimos niveles de pobreza, la grave crisis que afectaba al sistema de salud y la recesin productiva, entre otros factores. En este contexto, desde el gobierno nacional comenzaron a tener cada vez mayor importancia las polticas sociales como estrategias clave para morigerar las consecuencias negativas que esta crisis haba producido sobre la situa- cin econmica de la poblacin y sobre sus condiciones sociales (pobreza, empleo y salud), sostenindose en principios bsicos como equidad y justicia social. Partiendo de esta situacin de emergencia y dada las graves dificultades que enfrentaba la poblacin para acceder a los medicamentos esenciales, desde el go- bierno nacional comenzaron a delinearse un conjunto de medidas que conforman actualmente la Poltica Nacional de Medicamentos, cuyos objetivos, componentes y resultados se resumen a continuacin. En primer lugar, el acceso a medicamentos de los ms necesitados que no tienen cobertura formal. Para esta poblacin objetivo, a mediados del ao 2002 fue lanzado el Programa Remediar+Redes, reconocido como el mayor programa mundial de provisin gratuita de medicamentos ambulatorios, cuyo objetivo principal es la provi- sin de medicamentos esenciales en forma gratuita a travs de los centros de atencin primaria en todo el pas. Asiste actualmente a ms de 15 millones de personas y cubre el 90% de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atencin.

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El Programa Remediar+Redes adopt, desde sus inicios en el ao 2002, un modelo de gestin estratgica y operativa basado en la informacin. Este esquema de gestin requiere el mantenimiento de un sistema de informacin capaz de recolectar, sistematizar, procesar y analizar un gran volumen de datos generados, primordialmente, en los efectores del programa. La apuesta por el desarrollo de un sistema de estas caractersticas constituye un rasgo distintivo del modelo de gestin del programa, ya que permite un efectivo proceso de control, tanto en el nivel estratgico como en el de gestin y el operativo. Dos elementos son clave a la hora de la sistematizacin de la operatoria del programa. Por un lado, el diseo de un conjunto de formularios estandarizados, entre los ms importantes: la receta (o Formulario R), los formularios de control de stock o clearing de medicamentos y, por otro lado, el sistema de informacin de Remediar. La receta Remediar, por ejemplo, releva datos filiatorios del beneficiario (nombre, nmero de documento, entre otros); datos de su estado clnico (peso, diagnstico), el motivo de la consulta al profesional (codificado segn la Clasificacin Estadstica de Problemas de Salud de la Atencin Primaria5 y las caractersticas de la prescripcin medicamentosa indicada por el mdico (medicamento y cantidades indicadas). Los datos requeridos sobre consultas, recetas y utilizacin de medicamentos tienen un impacto directo y cotidiano sobre las decisiones adoptadas en cada una de las entregas de botiquines, en la planificacin de nuevos procesos de compra de medicamentos y en la redefinicin de objetivos especficos del programa. De esta forma, se busca adaptar continuamente la oferta a las necesidades de los CAPS y de la poblacin que demanda. Remediar + Redes fue implementado como un programa de emergencia sanita- ria que tambin pretendi impulsar una reforma duradera en el sistema de atencin mdica. Proveer medicamentos esenciales a la red de atencin primaria es la forma ms eficaz de reactivar la capacidad de respuesta de los servicios pblicos de salud. Pero adems, es una forma de acercar a la poblacin a los centros de atencin pri- maria de salud (CAPS), entendiendo que estos centros son el mbito que permite generar un mayor impacto sobre la situacin sanitaria. Los ms de 7.000 CAPS, segn registros del ao 2011 (Remediar+Redes) representan una parte considerable de la oferta pblica de servicios de salud, realizndose en dichos centros una proporcin creciente de las consultas totales del sector pblico. Esto indica un desplazamiento desde otros niveles de atencin acorde con los objetivos del programa. Los botiquines son distribuidos por Remediar+Redes directamente a los centros, lo que permite establecer un sistema uniforme de entrega en todas las provincias y municipios, garantizando su seguimiento y control. Para ello, tambin se realizan lici- taciones pblicas, que permiten la contratacin de un operador logstico responsable por el armado de los botiquines, la impresin de los recetarios y otros formularios de control, el transporte y la distribucin de los medicamentos y el retorno de los

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formularios completos. Adems la firma adjudicada debe disponer de un sistema de rastreo satelital y un sistema de cdigos de barras que permite el seguimiento permanente de cada botiqun, as como tambin garantizar la trazabilidad de los lotes. A partir de este mayor conocimiento del comportamiento de los efectores del primer nivel generado por la incorporacin del flujo de informacin primaria al sistema de informacin de Remediar, y en funcin de la inclusin de aquel en las decisiones de cada entrega de botiquines, desde el ao 2003 fue posible implemen- tar cambios en el sistema de asignacin de botiquines con el propsito de lograr una mayor adecuacin a los niveles de utilizacin de los CAPS y la poblacin a la que atienden. El sistema de asignacin de botiquines previsto originalmente por el programa, se basaba en la declaracin de consultas que realizaba una provincia en el proceso de incorporacin de un nuevo efector al programa. Los CAPS reciban un botiqun cada 300 consultas promedio mensuales declaradas. En segundo lugar el acceso a medicamentos de los sectores medios que no podan pagar los cada vez ms altos precios de las medicinas que necesitaban. Para ello, y para el conjunto de la poblacin, se sancion en 2002 la ya comentada Ley de Prescripcin de Medicamentos por Nombre Genrico o Denominacin Comn Internacional mediante la cual se introdujo una mayor competencia por precios en un mercado como el de medicamentos, plagado de oligopolios y monopolios. Consecuentemente, se logr que los pacientes puedan elegir la marca y precio de sus medicamentos a travs de una correcta forma de prescribir. Esta medida incentiv la participacin de laboratorios ms pequeos e impuls una creciente diversificacin de la oferta por parte de los laboratorios ms grandes. En tercer lugar, el acceso a los medicamentos de los sectores cubiertos por la seguridad social. Con ese objetivo, se modific y perfeccion el Programa Mdico Obligatorio, como ya se mencion en el Captulo 4, estableciendo las prestacio- nes esenciales que deben garantizar los agentes del seguro de salud y el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a sus beneficiarios. El programa es de carcter obligatorio para los agentes del seguro de salud, quienes no son meramente financiadores del sistema, sino responsables de la cobertura de salud de la poblacin beneficiaria. Los agentes del seguro de salud reconocen para su financiamiento obligatorio, slo los productos farmacuticos que fueron previamente definidos e incluidos en el Formulario Teraputico Nacional en base a criterios de calidad, seguridad, eficacia y costo. Los principios activos incluidos en el formulario atienden el 95% de los problemas de salud que se presentan en la consulta ambulatoria. Dicho formulario contiene informacin farmacolgica de los medicamentos, como indicaciones, efectos adversos, dosis y contraindicaciones, que ayudan a orientar la prescripcin y dispensacin de las drogas por parte de los profesionales de la salud. El formulario teraputico es una herramienta que permite mejorar el uso racional de los medicamentos a la vez que permite contener

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el gasto en farmacia y facilita la eliminacin de productos anticuados y frmulas o combinaciones de drogas ineficaces. La Comisin de Revisin Permanente del Formulario Teraputico fue creada a travs de la Resolucin N454/02 de la Supe- rintendencia de Servicios de Salud. Tal comisin, tiene como misin proponer al MSAL la incorporacin de medicamentos al referido formulario y su actualizacin permanente. En el ao 2004 se extendi la cobertura del PMOe del 40% al 70% para los medicamentos para dolencias crnicas. Esta modificacin ha permitido no slo un incremento del acceso sino tambin un ahorro estimado en $264 millones por ao que nuevamente contribuye a mejorar los ingresos reales de los beneficiarios de las obras sociales (EUROSociAL, 2008). En cuarto lugar, el acceso a medicamentos de las personas con patologas de alto costo (VIH/Sida, Cncer, etc.). El objetivo de esta medida fue dar cobertura de medicamentos gratuita a los pacientes con dichas patologas. Como consecuencia, se logr el acceso de casi 30.000 personas viviendo con VIH/SIDA a tratamientos con medicamentos eficaces y seguros. En quinto lugar, el acceso a medicamentos de los usuarios del sistema pblico de salud a travs del ordenamiento y el apoyo a la produccin estatal de medica- mentos. En este aspecto, el MSAL emprendi una tarea ordenadora de la red de laboratorios estatales. Tal medida incluye la elaboracin de pautas estratgicas para la reconversin de las actividades productivas de las plantas elaboradoras, y tambin el apoyo tcnico brindado desde la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica. Finalmente, debe agregarse la desgravacin de los derechos de importacin de insumos crticos, como se mencion en la seccin anterior. Capacidades productivas nacionales Industria farmacutica privada La rama farmacutica y frmaco-qumica est conformada por aproximadamente 250 laboratorios de capitales nacionales y extranjeros. Hay 110 plantas industriales instaladas en el pas, de las cuales 93 son empresas de capitales nacionales que pro- ducen una vasta gama de productos destinados, fundamentalmente, a satisfacer la demanda del mercado interno. Esta situacin es atpica, casi indita, para los pases en desarrollo y slo se reproduce en Estados Unidos, Japn y Alemania, justamente los mayores productores mundiales. Ms an, la industria nacional es lder en ven- tas, tanto en valores, con una participacin del 82% del total facturado, como en unidades, cuya participacin alcanza al 65% para el ao 2007 (IMS Health, 2008). Las empresas de capital nacional se caracterizan por una alta tasa de lanzamiento de nuevos productos y por la mayor cantidad de combinaciones de principios activos, mientras que las de capital extranjero tienen menos lanzamientos anuales y tienden a concentrarse en medicamentos compuestos por un nico principio activo

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(Katz y Muoz, 1988). Eso tambin es atpico para un pas en vas de desarrollo. Especficamente, se ofrecen alrededor de 2.000 principios activos (o combinaciones de ellos), comprendidos en ms de 10.500 productos (con nombres de fantasa) y que representan aproximadamente 23.000 presentaciones diferentes (de la Puente et al, 2009). La industria nacional argentina se origin como una industria de copias o simi- lares, avalada por la inexistencia de patentes de productos, que condujo a generar la morfologa actual del mercado en el que el 90% de los frmacos comercializados son de este tipo. Sin embargo la estructura actual de la industria farmacutica argentina ha evidenciado profundas transformaciones durante la ltima dcada, registrando un notable crecimiento, tanto en el volumen producido como en la facturacin. Si bien el sector farmacutico argentino se contrajo profundamente a fines de la dcada pasada y principios de la actual, a partir del 2002, concomitantemente con el inicio de la recuperacin de la economa, las medidas de poltica farmacutica implementadas por el gobierno, el incremento de las exportaciones de frmacos y la reactivacin de la demanda domstica de medicamentos, se observa una rpida recuperacin del consumo de medicamentos, que pas de un total de 277 millones de unidades consumidas en 2002 a 484 millones en 2007 y de $3.860 millones a $9.617 millones para el mismo perodo (IMS Health, 2008)6. Esto significa cerca del 0,45% de la facturacin mundial y dentro de la estructura que conforma la economa real de la Argentina, el sector farmacutico representa casi el 39% del valor agregado de la rama Fabricacin de sustancias y productos qumicos, uno de los segmentos ms pujantes de la industria manufacturera nacional. Adems, representa aproximadamente el 7% del valor agregado de la industria, el 4,5% del valor bruto de produccin y es la tercera en volumen de ventas en Amrica Latina, despus de Brasil y Mxico (INDEC, 2002; MRECIyC, 2011). En la actualidad, la industria argentina de medicamentos, si bien se encuentra en un perodo de gran actividad, y an abasteciendo la casi totalidad de la demanda domstica, no ha logrado desarrollar investigacin y desarrollo de nuevas entida- des qumicas, an con la existencia de la ley de patentes, si bien existen algunas actividades de innovacin, desarrollo e innovacin, particularmente, en el campo de la biotecnologa, dispositivos para liberacin controlada de medicamentos, e investigaciones en proceso (relacionadas con el cncer de pulmn, tejido, etc.). Este fenmeno hace que nuestro pas se vea obligado a importar justamente los medica- mentos ms caros y estratgicos (an cuando logr copiar muchos que importan un alto contenido de investigacin, desarrollo e innovacin). Sin embargo, Argentina aprob una Ley de Biotecnologa que incluye incentivos para el desarrollo de biofrmacos. Su Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica cre instrumentos como el Fondo para la Investigacin Cientfica y Tecnolgica y el Fondo Tecnolgico Argentino, que disponen de recursos para

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incentivar el desarrollo en ciencia, tcnica e innovacin tecnolgica e incluyen el rea farmoqumica. Adems, a partir de 2009, el Ministerio de Economa inici estudios para formular un Programa de Fortalecimiento de la Industria Farmacu- tica, que podra incluir otros instrumentos, como devolucin de las retenciones a las exportaciones, la amortizacin acelerada en el impuesto a las ganancias y devo- lucin anticipada de Impuesto al Valor Agregado para la adquisicin de bienes de capital, as como la conversin en bonos de crdito fiscal de 50% del monto de las contribuciones patronales a la seguridad social.
Balanza comercial Las exportaciones totales del sector farmacutico atravesaron tres ciclos mar- cados desde el ao 1990 en adelante. El primero, de franca expansin, se extendi hasta 1998, ao en el cual las exportaciones rozaron los USD400 millones. El segundo, en concomitancia con la recesin que atraves la Argentina en el pero- do, fue de descenso y posterior estancamiento, y se extendi entre los aos 1999 y 2002, ao en el cual el monto exportado fue de USD317 millones. A partir de all se ha registrado un sendero continuo de crecimiento hasta alcanzar en el ao 2007 ventas al exterior por USD586 millones, un 85% superior a las exportaciones del ao 2003 (MINCyT-UIA, 2010). Este crecimiento en las exportaciones del sector estuvo motorizado en gran medida por firmas multinacionales que han operado con sus filiales como ejes de la regin y por un grupo de laboratorios nacionales que han aprovechado las condiciones cambiarias, han dinamizado sus exportaciones incursionando en nuevos destinos y actualmente son un componente significativo de la estructura exportadora del sector. En el caso de las importaciones, Estados Unidos (17%) y Alemania (14%) son los principales orgenes. Las importaciones provenientes de estos pases estn rela- cionadas con el origen del capital de una fraccin significativa de los laboratorios multinacionales que operan en el pas, como base para la importacin de la mayora de sus lneas de productos comerciados en el pas. En el caso de los farmoqumi- cos, estos provienen fundamentalmente de China (27%), de Alemania (15%) y de India (14%). China e India se han convertido en los ltimos aos en los centros de produccin de farmoqumicos ms importantes a nivel mundial. El contexto de apertura comercial y tipo de cambio sobrevaluado dio lugar, durante la convertibilidad, a la entrada masiva de productos importados. Entre los aos 1990 y 1998, las compras de medicamentos extranjeros se quintuplicaron hasta alcanzar, en el ao 1998, los USD1.200 millones. Luego, la crisis produjo una retraccin de las importaciones entre los aos 1998 y 2002. De todas maneras, este no fue un ajuste virtuoso, ya que tuvo su origen en la significativa disminucin de ingresos de la poblacin que tuvo lugar en dicho perodo. El mercado se redujo considerablemente en ese momento, lo cual disminuy la necesidad de insumos y productos finales importados (MINCyTUIA, 2008). La recuperacin del mercado

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interno desde el 2003 reactiv las importaciones. Tanto los productos qumicos orgnicos como los farmacuticos se incrementaron significativamente. Sin embargo, la dinmica de largo plazo muestra distintas trayectorias. En el ao 2007, se importaron USD938 millones de productos farmacuticos y USD508 millones de qumicos orgnicos, presentando una relacin inversa a la que predominaba en la dcada anterior. Este giro en el perfil importador se debe a los cambios en la estructura que atraves el sector en los ltimos tiempos, donde gran parte de los laboratorios multinacionales ha optado por abastecer el mercado local desde sus casas matrices u otras filiales a nivel mundial. A su vez, la ley de patentes impide a los laboratorios locales copiar los nuevos productos y competir lanzando al mercado productos similares. Por ende, el mercado de los nuevos medicamentos, esencialmente de alta complejidad, queda protegido de la competencia local y liberado para la entrada de productos extranjeros. Sintetizando, la balanza comercial del sector es estructuralmente deficitaria. Si bien las exportaciones se incrementaron luego de la devaluacin, las importaciones lo han hecho a un ritmo considerablemente mayor, hasta alcanzar en el 2007 el mayor dficit (USD861 millones) del perodo en anlisis (CEP, 2008).
Produccin pblica Las polticas nacionales de los ltimos cuarenta aos relacionadas con el abas- tecimiento de medicamentos a la poblacin para resolver necesidades sociales se llevaron a cabo, fundamentalmente, a travs de la compra, no de la produccin. Sin embargo, una alternativa a las polticas de compra de medicamentos consiste en la utilizacin de la capacidad instalada existente en los laboratorios de produccin de medicamentos del sector pblico. Estos laboratorios, de distinta complejidad y diferentes potencialidades, sur- gieron en distintas pocas y se ubican a lo largo del territorio nacional, debido a que se crearon para resolver problemticas de distinta envergadura localizadas en el mbito nacional, provincial o municipal. Asimismo, existen algunos laborato- rios, particularmente universitarios, que persiguen fines acadmicos, tales como la prctica industrial e investigacin y desarrollo en proceso. En el ao 2002, como respuesta al desabastecimiento de medicamentos e insumos en los hospitales pblicos, se apel dentro de la Emergencia Sanitaria, a los laboratorios de medicamentos de propiedad estatal, provinciales o municipales, para que intervinieran aumentando su capacidad productiva. Varias provincias y municipios que no contaban con plantas elaboradoras de- cidieron comenzar la construccin y/o el equipamiento de ambientes adaptados, pero en general inadecuados para las exigencias de la correcta manufactura de medicamentos. Los establecimientos existentes y estos de reciente implementacin

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generaban preocupacin ya que trabajaban presionados por las necesidades, sacri- ficando detalles que hacen a la calidad de los productos. Algunos de los problemas detectados fueron: la elaboracin de ms de 40 medicamentos en los mismos equipos, en cantidades siempre insuficientes, la escasa o nula especializacin, los costos insatisfactorios, la estabilidad y durabilidad por plazos muy cortos y niveles de calidad que no alcanzaban los exigidos. Partiendo de la base de que los laboratorios de produccin pblica de medica- mentos (PPM) deban tener un mayor protagonismo en salud, en septiembre de 2007 se form una Red Nacional de Laboratorios de PPM, constituida por alrededor de 25 laboratorios pblicos y en donde el Instituto Nacional de Tecnologa Industrial actuaba como soporte tecnolgico en alrededor de 30 rubros, como control de ca- lidad, modernizacin tecnolgica, actualizacin de procesos industriales, control de materias primas y anlisis de costos, calibracin de equipos, por mencionar algunos. Esta iniciativa fue integrada orgnicamente al MSAL para constituir el Progra- ma para la Produccin Pblica de Medicamentos, Vacunas, y Productos Mdicos, creado por la Resolucin 286/2008. De esta manera, el MSAL emprendi una tarea ordenadora de la red de laboratorios estatales e incorpor pautas estratgicas para la reconversin de las actividades productivas de las plantas, bajo las siguientes pautas: produccin de drogas estratgicas; innovaciones tecnolgicas; sustitucin de importaciones y garanta de calidad. Bajo estas pautas se acordaron los siguientes lineamientos:
Cumplir con los requisitos establecidos por la ANMAT sobre la base de las buenas prcticas de manufactura del ao 1975, recomendadas por la OMS. Facilitar la asistencia tcnica desde el MSAL y la ANMAT. Tramitar y alcanzar la habilitacin de la ANMAT para la planta elaboradora. Capacitar el recurso tcnico y profesional de los laboratorios y a los funcionarios de las rea especficas en las buenas prcticas de manufactura/75 OMS. Alcanzar niveles ptimos de calidad. Fomentar la cooperacin y el intercambio entre laboratorios regionales y locales. Estimular el desarrollo de acciones regionales coordinadas a los fines del tem anterior. Tramitar el registro de los productos para facilitar el intercambio entre jurisdicciones. Fomentar la especializacin en un nico tipo de produccin y limitarla a un nmero escaso de drogas. Alcanzar volmenes de produccin que permitan bajar los costos. Reconvertir la produccin dentro de las polticas de Emergencia Nacional y las lneas estratgicas establecidas por el MSAL.

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Ampliar la actividad de los entes estatales y, de manera especial, de las universidades nacionales, hacia la investigacin y desarrollo aplicados. Ampliar la actividad productiva de medicamentos hacia otros insumos hospitalarios. Extender y perfeccionar los controles de calidad.

Estos aportes y propuestas se constituyen en una gua para orientar a los labo- ratorios estatales en su proceso de actualizacin y adecuacin para reconvertir la produccin, incrementar la calidad y contribuir a la solucin de los problemas de abastecimiento del sector pblico que afectan directamente al acceso de la poblacin a los medicamentos. Adems, a nivel provincial vale la pena destacar los casos de algunas provincias, como por ejemplo San Luis y Ro Negro. En estas jurisdicciones, la produccin p- blica de medicamentos (PPM) ha alcanzado niveles significativos de abastecimiento a travs de sus laboratorios pblicos, Laboratorios Puntanos y Prozome, respectiva- mente. Otro caso paradigmtico de valorizacin de la PPM como un instrumento fundamental en salud se observa en la provincia de Santa Fe, en la que la PPM reviste las caractersticas de una poltica de Estado, apoyada esencialmente en dos laboratorios: el Laboratorios de Industria Farmacutica, de la ciudad de Santa Fe, y el Laboratorio de Especialidades Medicinales , de la ciudad de Rosario) que, juntos, proveen el 94% de las unidades farmacolgicas para atencin primaria de la salud y producen el 66% de las unidades farmacolgicas totales que consume el sistema pblico de esta provincia. Evaluacin, incorporacin y uso racional de nuevas tecnologas En el marco de la Direccin Nacional de Calidad de los Servicios de Salud y dentro del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (PNGCAM) se cre la Unidad de Coordinacin de Evaluacin y Ejecucin de Tecnologas Sanitarias, en el ao 2009. El PNGCAM fue creado en el ao 1992, refrendado luego en los aos 1997 y 2000 y aceptado por el Consejo Federal de Salud, sentando sus bases en los principios de mejora y adecuacin permanente de las herramientas tendientes a garantizar la calidad, tanto de los servicios de salud a travs de las directrices de organizacin y funcionamiento, como as tambin en el desarrollo de un sistema de habilitacin categorizante conteniendo grillas con estndares para la habilitacin y categorizacin de los establecimientos de salud con internacin, para establecimientos pblicos y privados. En relacin a la mejora de la prctica asistencial, al igual que en otros pases del mundo y de la regin, las reas de calidad desde el ao 2004 han adoptado una visin centrada en la seguridad de los pacientes y la gestin de los riesgos asistenciales. La seguridad del paciente como centro de la escena asistencial ha implicado que la

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misma sea un corte transversal a las condiciones de estructura fsica y tecnologas, recursos humanos, procesos y resultados. Desde esa perspectiva, y con esa dinmica, hemos emprendido el desarrollo de acciones ligadas a la capacitacin, sensibilizacin, investigacin y gestin de mejoras de los riegos sanitarios en ms de 14 provincias del pas. En este contexto la Unidad de Coordinacin de Evaluacin y Ejecucin de Tecnologas Sanitarias (UCEETS) tiene como principal responsabilidad realizar investigaciones y evaluaciones dirigidas a estimar el valor y contribucin relativos de cada tecnologa sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo adems en cuenta su impacto econmico y social, adaptado al contexto local. Es la herramienta clave para orientar la toma de decisiones de manera racional, basada en mtodos cientficos. Especficamente, la UCEETS elabora recomendaciones e informes que den respuestas adaptadas al tipo de tecnologas sanitarias y/o el problema de salud a evaluar, a los objetivos concretos de cada estudio y el tipo de peticionario. En particular ha comenzado a trabajar en la lnea de generacin, difusin e implementacin de Guas de Prctica Clnica.

InvestIgacIn e InnovacIn en salud


Argentina cuenta con tres ministerios que producen, financian y regulan la investigacin en salud a travs de sus distintas dependencias, polticas y programas. La Ley 25.467 de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, establece un marco general que estructura, impulsa y promueve las actividades de ciencia, tecnologa e inno- vacin. La ley se refiere al financiamiento de las actividades de investigacin, a su desarrollo y evaluacin, como obligacin permanente del Estado, que valorar la calidad del trabajo de los cientficos y tecnlogos, asignar recursos a la ciencia y la tecnologa y estimar la vinculacin de estas actividades con los objetivos sociales. El Ministerio de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva (MINCyT) tiene dos secretaras y dos organismos descentralizados: Agencia Nacional de Promocin Cien- tfica y Tecnolgica (ANPCyT) y Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET). Este organismo fue creado por el Decreto 1.291/59, en respuesta a la percepcin socialmente generalizada de la necesidad de estructurar un organismo acadmico que impulsara la investigacin cientfica y tecnolgica en el pas. El CONICET est integrado por 116 institutos de investigacin, Laboratorios Nacionales de Investigacin y Servicios y ocho centros regionales. Contaba en el 2010 con 6.350 investigadores de carrera, aproximadamente 2.300 tcnicos de la carrera de apoyo a la investigacin, 8.122 becarios distribuidos en todo el pas y un ncleo administrativo de apoyo (CONICET, 2011). El Ministerio de Educacin (ME), a travs de la Secretara de Polticas Univer- sitarias, coordina el Programa de incentivos a docentesinvestigadores de las uni-

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versidades nacionales, cuyo objetivo es promocionar y fomentar mayor dedicacin a las tareas de investigacin y la creacin de grupos de investigacin en diferentes reas, entre ellas las ciencias mdicas. Participan 36 universidades nacionales de todo el pas. Este programa no pareciera coordinarse con el resto de las estructuras nacionales financiadoras de investigacin en salud, ni tampoco tener algn plan estratgico para fortalecer ciertos tipos de lineamientos en investigacin. El Ministerio de Salud (MSAL), tiene una estructura conformada por tres secretaras, una de ellas destinada especficamente a la investigacin, y dos organis- mos descentralizados, la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) y la Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, que travs de sus 6 institutos y 5 centros llevan a cabo diferentes lneas de investigacin. Tambin dentro del mbito del MSAL, funciona la Comisin Nacional Salud Investiga, que selecciona, otorga y evala las becas de investigacin socio- sanitaria. Esta instancia fue creada por la Resolucin 170/02, inicialmente como Comisin Nacional de Programas de Investigacin Sanitaria, en el mbito de la Subsecretara de Relaciones Sanitarias e Investigacin en Salud del MSAL, con el propsito de contar con asesoramiento permanente relacionado con los programas de investigacin sanitaria, clnica, aplicada y bsica en relacin con las ciencias de la salud y dar prioridad a los programas de investigacin sobre vigilancia de la salud, prevencin y control de las enfermedades prevalentes y acciones de promocin de investigaciones sobre los problemas sanitarios del pas. En diciembre de 2008, por Resolucin 1522/08, se cambia el nombre por el de Comisin Nacional de Salud Ciencia y Tecnologa y en septiembre de 2009, en funcin del cambio institucional efectuado, se adecu la integracin de los participantes y se estableci la dependencia administrativa de la Comisin Na- cional Salud Investiga en el mbito de la Subsecretara de Relaciones Sanitarias e Investigacin, dependiente de la Secretara de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias. Asimismo por Resolucin Ministerial 335 se modific la denominacin de la Comisin Nacional Salud, Ciencia y Tecnologa por Co- misin Nacional Salud Investiga. Como ejemplo del alcance de las actividades de esta Comisin, puede mencionarse que en el ao 2011 otorg 236 becas, denominadas Carrillo-Oativia, de las cuales 99 pertenecen a la categora de becas individuales, 127 a Estudios Colaborativos Multicntricos y 10 al Estudio Especial Diagnstico de situacin de la investigacin para la salud en el mbito del Ministerio de Salud de la Nacin y los Ministerios provinciales. El ejemplo de esta Comisin se ha expandido a otros organismos pblicos que han lanzado convocatorias de becas de investigacin especficas con un formato y alcance similar, tales como el Instituto Nacional del Cncer, en el ao 2010, y la Agencia Nacional de Seguridad Vial, en el 2011.

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Inicialmente, el MSAL, a travs de la Comisin Salud Investiga, se bas en un modelo colegiado que fij las prioridades con procedimientos interpretativos que, progresivamente, cambiaron por un modelo tcnico. Se utilizaron tres tcnicas: a) opinin de expertos, b) encuesta y c) Matriz de Estrategias Combinadas en Argentina (MECA). Tanto la opinin de expertos como la encuesta facilitaron la elaboracin de un listado que se mantuvo en el perodo 2002-2005. A partir de 2006, dicho listado se modific acorde a los resultados obtenidos con la utilizacin de la MECA. Esta matriz identific prioridades de investigacin en ocho problemas que surgieron del anlisis de situacin de salud en Argentina: tuberculosis, chagas, diabetes, taba- quismo, seguridad vial, morbimortalidad materna, IRA en nios, HIV/Sida, enfer- medades monogenticas y malformaciones congnitas, enfermedades neurolgicas vasculares, neurologa del comportamiento y neurociencias cognitivas y epilepsias. Polticas nacionales de investigacin en salud El MINCyT ha desarrollado el plan estratgico nacional de ciencia, tecnologa e innovacin Bicentenario (2006-2010). El principal objetivo de este plan es el de orientar la construccin de una poltica cientfica y tecnolgica al servicio del pas y, a travs del Programa Transversal Integrador del Sistema Nacional de Innovacin, incluir a la totalidad de las instituciones en redes de colaboracin que ejecuten proyectos de investigacin, desarrollo e innovacin en reas tales como prevencin y atencin de la salud. La Ley 25.467 contiene principios de carcter irrenunciable y aplicacin uni- versal que rigen en cualquier actividad de investigacin: la participacin libre y voluntaria de las personas en ensayos de investigacin, la obligatoriedad de utilizar procesos de consentimiento informado en forma previa al reclutamiento de sujetos de investigacin y la obligacin de realizar ensayos preclnicos y con animales en forma previa a la experimentacin con humanos, a fin de determinar adecuadamente la relacin costo-beneficio, la seguridad y la eficacia. El MSAL cuenta con un plan para la investigacin y un cuerpo legislativo. Este se compone de los siguientes proyectos:
Proyecto de ley para las investigaciones clnicas con medicamentos, productos mdicos, productos biolgicos, terapia gnica y terapia celular. Los principios rectores del proyecto reconocen que la prioridad en ensayos clnicos sern los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo. Por lo tanto, slo se podrn iniciar ensayos clnicos cuando el Comit de tica en Investigacin Biomdica que corresponda y la autoridad de aplicacin hayan aprobado su realizacin. Los ensayos clnicos se realizarn en condiciones de respeto a los derechos del sujeto y a los postulados ticos que afectan a la investigacin bio- mdica con seres humanos. El consentimiento informado de cada uno de los participantes es un requisito ineludible para la incorporacin efectiva al proyecto

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de investigacin propuesto. El proyecto detalla las particularidades de los ensayos clnicos con menores y personas con capacidades diferentes. A su vez, destaca las obligaciones tanto de los investigadores y patrocinadores de la investigacin, como de la autoridad de aplicacin. Esta ley tiene media sancin de la Cmara de Diputados y se est discutiendo en senadores. Disposicin 5.330: regula la realizacin de investigaciones en farmacologa clnica, fundamentalmente con fines de registro de productos farmacolgicos. Resolucin 35/2007: describe las funciones de la Comisin de Investigaciones Clnicas aplicadas en seres humanos, tales como, revisar las normativas vigentes en investigacin y regulatorio actualizado para las nuevas lneas de investigacin que los avances cientficotecnolgicos imponen en el campo de la salud.

Proyecto de ley sobre normas para el funcionamiento de comits de tica de la investigacin en salud. N de Expediente: 1663-D-2006. Este proyecto de Ley tiene por objeto normar el funcionamiento de los Comits de tica de la Investigacin en Salud en todo el territorio nacional. Se adopta como gua para los requisitos mnimos de acreditacin, constitucin, funcionamiento y criterios de evaluacin la Gua Operacional para Comits de tica que evalan la Investigacin Biomdica, Ginebra, 2000 (PNUD/BM/OMS) y su Gua complementaria sobre supervisin y evaluacin de prcticas de revisin tica, Ginebra, 2002 (OMS/TDR).

Tambin merece mencionarse la legislacin para el registro de ensayos clnicos incluida en la Resolucin 1678/2007 que crea una nmina de ensayos clnicos en seres humanos. Esta resolucin establece los procedimientos a seguir para el registro. Institutos Nacionales de Salud En los ltimos aos se han creado dos instituciones en el mbito de la investiga- cin pblica en salud, que se suman a la red preexistente. Estos son el ya mencionado Instituto Nacional del Cncer (INC) y el Instituto de Medicina Tropical (INMeT). El INC depende institucionalmente del MSAL y es el organismo responsable del desarrollo e implementacin de polticas de salud, as como de la coordinacin de acciones integradas para la prevencin y control del cncer en Argentina. Su principal objetivo es disminuir la incidencia y mortalidad por cncer, a la vez que mejorar la calidad de vida de las personas que lo padecen. El INC establece los objetivos en materia de promocin, prevencin, proteccin y asistencia sanitaria, adems de definir los criterios de evaluacin de la eficacia y rendimiento de los programas, centros y servicios sanitarios. Sus actividades incluyen el desarrollo de normativas para la asistencia integral de los pacientes con cncer; la promocin de la salud y reduccin de los factores de riesgo en el marco de los lineamientos definidos para las enfermedades no transmisibles; la definicin de estrategias para la prevencin y deteccin precoz; la formacin de profesionales especializados; el desarrollo de la investigacin y la vigilancia y anlisis de la informacin epidemiolgica. Las estrate-

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gias a implementar para la definicin de dichas normativas sern multidisciplinares e intersectoriales, en tanto promovern la participacin de entidades cientficas y otros actores sociales especializados en la materia. De esta manera, se establecern objetivos, acciones y recomendaciones basados en la evidencia cientfica y las buenas prcticas disponibles en los distintos mbitos de promocin, prevencin, manejo clnico, rehabilitacin y reinsercin social. A su vez, el INMeT, creado mediante la reglamentacin de la Ley 26.534, en el ao 2010, y tambin dependiente del MSAL, tiene como finalidad la coordina- cin a nivel regional de la planificacin y desarrollo de las estrategias sanitarias de prevencin y control de enfermedades tropicales en la Argentina. Con sede en la ciudad de Puerto Iguaz, en la Provincia de Misiones, punto estratgico en la regin subtropical del pas, a la vez que zona de frontera tripartita, su misin es generar respuestas sanitarias integrales frente a patologas de impacto para la salud pblica de nuestro pas en el presente y a futuro, tales como: chagas, paludismo, dengue, leishmaniasis, helmintiasis, clera, fiebre amarilla, lepra y esquistosomiasis. Para ello, el INMeT se plantea como un mbito de articulacin entre actores provinciales, nacionales y regionales especializados en la temtica (principalmente la red de labo- ratorios provinciales, el Instituto Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrn, las universidades nacionales y de la regin, y los organismos pares de los pases limtrofes). De esta manera, se espera lograr la conformacin de equipos de expertos y diversos convenios interinstitucionales para la realizacin de proyectos de investigacin compartidos que deriven en nuevos conocimientos, as como tambin el diseo, ejecucin y evaluacin de planes sanitarios ms efectivos para la regin en lo atinente a la prevencin, diagnstico, tratamiento y erradicacin de tales enfermedades.

cooperacIn en salud
La Repblica Argentina comparte, con muchos pases de la regin de las Amri- cas el reconocimiento constitucional de la salud como derecho humano fundamen- tal. En relacin a la situacin epidemiolgica regional, se reconoce la importancia de enfrentar los desafos que esta presenta de manera coordinada, por medio de la cooperacin tcnica entre los pases que la componen. Se trabaja para fortalecer la presencia del MSAL en las agencias de cooperacin tcnica internacional y su rela- cin con las instituciones de financiamiento, tanto del sistema de Naciones Unidas como del Interamericano, dando especial nfasis a la participacin propositiva en los cuerpos directivos de la OPS/OMS. La salud pblica se encuentra ante una encrucijada por la confluencia de dos megatendendecias: descentralizacin y globalizacin. Ambas pueden estar generan- do respuestas contrapuestas. Si bien se ha difundido la consigna de pensar global

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y actuar local, algunos desafos sanitarios probablemente requieran un esfuerzo contrario, es decir de: pensar local y actuar global. Los procesos descentralizadores que involucraron a la gran mayora de los sistemas de salud, en especial de la regin latinoamericana, incentivaron lecturas de la situacin de salud como problemas locales. A su vez, la teora fiscal ha justi- ficado la descentralizacin sosteniendo que la provisin de bienes sociales, como los servicios de salud, deben plantearse en la unidad territorial y gubernamental capaz de sustentarlos financieramente. De esta manera, los problemas de salud co- mienzan a ser fragmentados de forma regional y local, facilitando en muchos casos la obtencin de respuestas adecuadas a las necesidades particulares de cada lugar. Sin embargo, otras veces se generan ineficiencias sistmicas como la duplicacin de algunos esfuerzos y la ausencia de otros. Por otra parte, la globalizacin acenta los desafos, como la necesidad de mancomunar esfuerzos internacionales para reducir riesgos y aprovechar oportu- nidades sanitarias. A su vez, la globalizacin modifica la naturaleza de las necesi- dades en salud, as como el tipo de intervenciones adecuadas para satisfacerlas. Las comunidades, adems de afrontar los problemas locales relacionadas con los sistemas de salud, tambin deben afrontar la transferencia internacional de riesgos para la salud. El control de los riesgos y los daos internacionales en muchos casos supera la capacidad de los gobiernos nacionales para proteger a sus poblaciones. Las nuevas amenazas se manifiestan, no slo a travs de enfermedades infectocontagiosas, sino por la propagacin de estilos de vida poco saludables o que involucran conductas de riesgo. En consecuencia, se vuelve innegable que algunos de los nuevos desafos sanitarios requieren respuestas internacionales, debido al reconocimiento de que habra problemas de salud que trascienden las fronteras y que, adems, habra pr- didas de economa de escala a nivel nacional (ms an a nivel local) para enfrentar ciertos problemas sanitarios, por ejemplo el combate de ciertas epidemias. As, como respuesta, se plantea que es posible obtener mayores beneficios para todos, alcanzando economas de escala y mayor efectividad en la promocin de la salud y el combate a la enfermedad por medio de acciones conjuntas entre varios pases. En este escenario, Argentina considera que las condiciones ms apropiadas para afrontar los problemas de salud internacional se consiguen a escala regional y subregional. En esta direccin, estn consolidndose procesos de integracin general y de integracin en salud en toda la regin: Caribe, Regin Andina y Mercosur. En este contexto de mayor interdependencia entre pases, han cambiado las necesidades en salud, as como el tipo de intervenciones para satisfacerlas. Se busca dar respuesta a los nuevos desafos que son identificados en la actualidad y que tienen relacin con:

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Cambios ambientales globales Movimientos poblacionales Comercio regular y de productos dainos legales (tabaco, alcohol) e ilegales (drogas) Problemas de salud que trascienden las fronteras de un pas Diseminacin de tecnologas mdicas.

Qu ha hecho el Ministerio de Salud en funcin de este escenario? se busc el fortalecimiento de la capacidad institucional del Ministerio de Salud en relacin a salud internacional. En 2002, se cre la Subsecretara de Relaciones Sanitarias e Investigacin en Salud, que tiene competencia en el mbito de las relaciones inter- nacionales, con las Provincias y con las ONG. Asimismo, se propician regularmente actividades de capacitacin, planteando un proceso de reflexin y sistematizacin a partir de las prcticas concretas. En el marco de la creacin de la Comunidad Sudamericana de Naciones, Argentina fue uno de los pases que lider la creacin de una Red de Oficinas de Relaciones Internacionales de los Ministerios de Salud. Argentina ha desarrollado algunas buenas prcticas y lecciones aprendidas que le permitieron superar la difcil situacin de crisis del 2002. En tal sentido, las ha venido ofreciendo a diversos pases, considerando que abordan los principales problemas de salud de los pases de la regin. Entre las experiencias argentinas ms relevantes se encuentran las siguientes prcticas:
Provisin pblica de medicamentos esenciales: El programa REMEDIAR es el programa que sistematiza la dispensacin de medicamentos para el primer nivel de atencin. Regulacin de calidad, seguridad y eficacia de medicamentos: El ANMAT es la agencia reguladora de la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos y se encuentra dando cooperacin a muchos de los pases de Sudamrica. Poltica de ablacin y trasplantes de rganos: La ley de donante presunto, mediante la cual todos los ciudadanos son donantes, a menos que manifiesten lo contrario. El Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante cuenta con mejores prcticas en los sistemas de gestin e informacin de trasplantes, tejidos y rganos, y se est brindando cooperacin a casi todos los pases de Sudamrica. Economa de la salud: Se est dando asistencia tcnica a los pases en este tema, vinculado al fortalecimiento institucional de las reas de economa de los medi- camentos y modelos de financiamiento en salud. Desarrollo de la estrategia de rehabilitacin basada en la comunidad en la aten- cin primaria de la salud: El Servicio Nacional de Rehabilitacin se encuentra brindando asistencia tcnica a diferentes pases en esta temtica.

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Salud mental: Argentina cuenta con una importante trayectoria en salud mental y le est brindando cooperacin a diversos pases, como Per y Chile, entre otros. Acceso a los servicios de salud por medio de unidades mviles: Por la dispersin geogrfica, Argentina cuenta con unidades mviles de salud que se trasladan a todo el pas y que permiten el acceso de la poblacin a la salud, el acceso a lentes y estudios. Sistemas de informacin en salud: El contexto Federal de la Repblica Argentina plantea grandes desafos en la gestin de las estadsticas vitales. Argentina cuenta con una importante experiencia en este sentido.

Las herramientas para poder efectivizar la cooperacin que cuenta el Ministerio son las siguientes: 1. Fondo de Cooperacin Horizontal FO-AR de la Cancillera Nacional: El Fondo Argentino de Cooperacin Sur-Sur y Triangular (FO-AR) es el instrumento de la poltica exterior argentina por medio del cual nuestro pas promueve iniciati- vas conjuntas de cooperacin tcnica con otros pases de menor o igual desarrollo relativo econmico y social, mediante mecanismos de asociacin, colaboracin y apoyo mutuo. Expresa as las orientaciones del Plan de Accin de Buenos Aires, establecido hace tres dcadas por la comunidad internacional para impulsar la cooperacin tcnica entre pases en desarrollo. En el marco de las orientaciones de la poltica exterior argentina y de la filo- sofa de la cooperacin Sur-Sur, los compromisos contrados por el pas a nivel internacional se manifiestan en los siguientes objetivos principales del FOAR, que contribuyen a los esfuerzos de la comunidad internacional para alcanzar las metas globales de desarrollo y superacin de la pobreza: Establecer y consolidar asociaciones para el desarrollo con otros pases sobre la base de sus propias estrategias y prioridades nacionales, procurando la participacin de todos los actores interesados. Generar y apoyar el fortalecimiento de mbitos y mecanismos propicios para promover el intercambio de conocimientos, tecnologas y mejores prcticas entre organizaciones argentinas y sus homlogas de otros pases, apuntando de manera permanente al fortalecimiento en estas ltimas de capacidades propias para el desarrollo. Desarrollar metodologas e instrumentos que permitan dinamizar los procesos de asistencia tcnica a fin de maximizar el aprovechamiento de recursos humanos y financieros. Las solicitudes al FO-AR se viabilizan por medio de las Representaciones Di- plomticas que tiene Argentina en los pases en vas de desarrollo y previamente son armonizadas o consensuadas por las Direcciones de Relaciones Internacionales de los respectivos Ministerios de Salud.

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2. Tratados de Cooperacin entre Pases: que son instrumentos de solidaridad, cooperacin horizontal y fortalecimiento de las capacidades institucionales de los pases para dar respuesta a sus necesidades de salud. Se entiende como cooperacin tcnica entre pases la ejecucin y gestin de actividades y proyectos de desarrollo conjuntos, en los que comparten experiencias y capacidades tcnicas mutuas, as como sus propios recursos, y utilizan el asesora- miento y apoyo financiero de fuentes externas, cuando es necesario. Este mecanismo de cooperacin es esencialmente un proceso por medio del cual Argentina, conjuntamente con dos o ms pases trabajan juntos para lograr el desarrollo de la capacidad individual o colectiva con intercambios cooperativos del conocimiento, habilidades, recursos y tecnologas. Idealmente, las actividades de CTP se deben iniciar, organizar y manejar por los mismos pases, bajo la direccin del gobierno respectivo, y la participacin de las instituciones y de las organizaciones pblicas y privadas (UNDP, 1998). Este mecanismo est supeditado a la existencia de recursos por parte de la OPS. 3. Otros recursos de cooperacin derivados de agencias internacionales o especializadas del sistema de Naciones Unidas, por medio del cual se elaboran proyectos y las agencias ponen a disposicin recursos 4. Recursos del propio Ministerio de Salud: Aunque siempre supeditado a la disponibilidad presupuestaria, el propio Ministerio de Salud de la Repblica Ar- gentina prioriza proyectos para la cooperacin involucrando recursos de su propio presupuesto regular. Asimismo, nuestro Ministerio de Salud demanda cooperacin e intercambios de experiencias con otras instituciones de la regin con el propsito de mejorar el proceso de fortalecimiento institucional. Estas demandas surgen del nuevo Plan Federal de Salud. En tal sentido, se ha priorizado:
Fortalecimiento de la estrategia de atencin primaria de la salud. Fortalecimiento de redes de atencin para la salud: Sistemas de referencia y contra-referencia. Responsabilidad de los servicios de salud con la poblacin nominada a cargo, como requisito necesario para concretar la estrategia de atencin primaria de la salud. Polticas de recursos humanos en salud: Planificacin de recursos humanos, formacin, entrenamiento, mejoramiento de competencias profesionales, capacitacin de recursos humanos, en particular de profesionales. De esta manera, se tiende al fortalecimiento institucional de sus sistemas de salud y de acuerdo a sus polticas sustantivas. Modelos de gestin hospitalaria: Propiciando la incorporacin de instrumentos gerenciales para los hospitales pblicos. El hospital pblico, que fue sujeto de polticas pblicas durante los aos 90, se ha dejado de lado y muchos de ellos re- quieren la incorporacin de herramientas gerenciales y para la toma de decisiones.

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Fortalecimiento institucional del Instituto Nacional de Cncer: Este instituto ha sido creado recientemente por decisin de la Sra. Presidenta Cristina Fernndez de Kirchner y, en tal sentido, se considera necesaria su consolidacin institucional Intercambio de experiencias de otros pases para combate del uso inapropiado de alcohol, considerando que el intercambio de las experiencias de los pases puede servir para retroalimentar el proceso de formulacin de polticas en la Repblica Argentina. Institucionalizacin de la participacin en salud: Considerada como una de las megas tendencias de reforma de los sistemas sanitarios en todo el mundo. Se con- sidera que puede haber importantes experiencias a considerar a nivel internacional. Federalismo y salud: En la Argentina existen fuertes brechas e inequidades en los resultados de salud y en el acceso a los servicios entre las diferentes provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Durante varias dcadas, el sistema federal de salud ha crecido de manera desordenada, entre sucesivas delegaciones de atri- buciones desde el nivel nacional a los niveles intermedios y la ausencia de una articulacin efectiva entre sus responsables. Con funciones repartidas entre los distintos niveles jurisdiccionales es necesario desarrollar y fortalecer el Federalismo Sanitario. En tal sentido, podra haber una importante oportunidad de coope- racin con pases federales o con alto grado de descentralizacin.

Cuadro 3 Sistema de Salud en Argentina: sntesis marco constitucional, estructura y prioridades de la poltica actual
Pas Argentina Repblica Federal presidencialista Marco constitucional y legal de la salud Estructura del sistema de salud Sistema de Salud: Est basado en una estructura poltica federal, profundamente descentralizado en la provisin y administracin de los servicios de salud. Funciones del Ministerio de Salud de la Nacin El Ministerio de Salud (MSAL) es el rgano responsable de la rectora del sistema de salud de determinar las polticas de sector y llevar adelante las acciones de planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias provinciales Prioridades de la poltica actual El Plan Federal de Salud 2004-2007 funciona como marco conceptual del proyecto a largo plazo y que orienta el desarrollo del sistema sanitaria argentino con eje en la Atencin Primaria de la Salud El Plan Federal de Salud 2010-2016 an est en discusin; plantea el avance progresivo hacia la descentralizacin de acciones de promocin y prevencin y la cobertura universal

El derecho a la salud no est mencionado como tal en la Constitucin sino a travs Constitucin Nacional de la Declaracin Universal de Vigente: 1994 los Derechos Humanos Poblacin: (Art.25) y del Pacto Interna40.666.000 habicional de Derechos Econmitantes cos , Sociales y Culturales ratiTerritorio organizado ficado por Argentina en 1986. Es decir, la salud aparece en 24 jurisdicciones como derecho a partir de (23 provincias y 1 la Ciudad Autnoma de instrumentos internacionales que el pas ha ratificado. Buenos Aires, sede del gobierno nacional) y ms de 2200 municipios

Las provincias tienen total autonoma en materia de salud La elevada autonoma de las provincias en materia de salud condiciona la rectora por el Ministerio de la Tres subsectores: pblico (provee y fiNacin. nancia salud a partir de los 24 ministerios de salud provinciales y el MSAL), la segu- El MSAL efecta tambin la fiscalizacin del funcionamiento de los servicios, establecimientos e instituciones ridad social financia servicios prestados relacionadas con la salud, y tiene a su cargo el dictado mayoritariamente por instituciones de normas y procedimientos de garanta de calidad de privadas y mdicos contratados (298 obras sociales nacionales, 24 provinciales la atencin mdica, de manera consensuada con las provincias, e interviene en la aprobacin de los proyectos y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - INSSJyP/ PAMI) de establecimientos sanitarios que sean construidos con y la medicina prepaga (no existen datos participacin de entidades privadas. consolidados pero se calcula la existencia Vigilancia Sanitaria de unas 200 a 250 empresas de medicina Es llevada adelante por la ANMAT (Administracin prepaga). Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Todo ciudadano puede ser asistido en Mdica), autarqua econmica y financiera creada en las instituciones pblicas de salud, pero 1992, responsable de asegurar la calidad de los productos esta cobertura es muy diferente segn de su competencia (medicamentos, alimentos, productos la provincia (y el prestador dentro de mdicos, reactivos de diagnstico, cosmticos, suplemencada provincia). Cada provincia opera tos dietarios y productos de uso domstico) con particulares restricciones presupuesVigilancia Epidemiolgica tarias, sus propias polticas sanitarias, locales y regionales, perfiles diferenciaEs realizada a travs de la implementacin del Sistema dos de demandas y marcos regulatorios Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) impulsado por el especficos (por lo general tienen regula- MSAL. El SNVS integra las estrategias de vigilancia clnica, ciones sanitarias propias y legislaciones laboratorial, unidades centinela y de programas especfilaborales nicas para el personal de la cos a travs de una plataforma on-line con llegada a difeadministracin pblica). rentes centros decisores. Esta red virtual se conforma a travs usuarios habilitados en todo el pas y se estructura en nodos que corresponden a establecimientos donde se carga, consolida, sistematiza, analiza y difunde la informacin de la vigilancia, permitiendo tanto la notificacin de los distintos eventos, como el anlisis sistemtico y rpido de la informacin disponible.

Cuadro 4 Sistema de Salud en Argentina: sntesis proteccin social en salud, financiamiento, Investigacin e innovacin en salud
Proteccin social en salud Subsector seguro social: cubre el 55% de la poblacin con Obras Sociales Provinciales (12%) + Obras Sociales Nacionales (34%) + PAMI para jubilados (9%) Subsector pblico: cubre el 35% de la poblacin que no cuentan con seguro de salud, aunque formalmente esta cobertura es universal; y 2% con garantas explicitas en planes estatales de salud Plan Nacer y Plan Federal de Salud Subsector Privado: empresas de medicina prepaga = 8% de la poblacin Obras Sociales Nacionales y las Empresas de Medicina prepaga deben ofrecer el Programa Mdico Obligatorio que establece una canasta prestacional mnima. Del total de ingresos por Obras Sociales, la Administracin Federal de Impuestos retiene un porcentaje que se canaliza, a un Fondo Solidario de Retribucin para completar el aporte de los afiliados de menor ingreso y financiar un conjunto limitado de prestaciones para enfermedades catastrficas, gestionado por la Administracin de Programas Especiales. Financiamiento: fuentes y composicin del gasto en salud El gasto total del sector salud (incluido el sector privado) en relacin al PBI es de 10,19% El gasto pblico en salud, incluida la seguridad social, representa aproximadamente el 70% del gasto total en salud mientras que el 30% a 33% es financiado por las propias familias a travs del gasto de bolsillo. El gasto pblico en salud sumado al de la seguridad social para el perodo 2000-2009 en promedio, tuvieron una participacin del orden del 4,8% del PBI, destacndose 2009 como el ao de mayor participacin, con el 6,2%. Gasto pblico en salud 2,19% + seguridad social 3,08% = 5,27% del PBI La evolucin del gasto pblico en salud por nivel de gobierno verifica cierta constancia en la participacin de los tres niveles, con un amplio predominio del gasto provincial. Los presupuestos provinciales del sector sostienen principalmente a los hospitales, mientras que el estado nacional financia organismos descentralizados y programas. Investigacin e innovacin en salud Argentina cuenta con tres ministerios que producen, financian y regulan la investigacin en salud a travs de sus distintas dependencias, polticas y programas. El Ministerio de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva (MINCyT) tiene dos secretaras y dos organismos descentralizados: Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica (ANPCyT) y Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET). El Ministerio de Educacin (ME), a travs de la Secretara de Polticas Universitarias coordina el Programa de incentivos a docentes-investigadores de las universidades nacionales. El Ministerio de Salud tiene una estructura conformada por tres secretaras, una de ellas destinada especficamente a la investigacin y dos organismos descentralizados, la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) y la Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), que travs de sus 6 institutos y 5 centros llevan a cabo diferentes lneas de investigacin. Tambin dentro del mbito del MSAL, funciona la Comisin Nacional Salud Investiga que selecciona, otorga y evala las becas de investigacin socio-sanitaria.

En los ltimos aos se han creado dos instituciones en el mbito de Las provincias participan en casi un 70%, en promedio, contra un 15% la investigacin pblica en salud: del gasto en atencin mdica a nivel nacional dato que se explica por El Instituto Nacional del Cncer (INC) y la descentralizacin caracterstica del sistema de salud argentino. Fuentes: los fondos utilizados para financiar la Atencin Pblica de la El Instituto de Medicina Tropical (INMeT, creado en 2010) con sede Salud provienen de rentas generales y de crditos internacionales. El en la Provincia de Misiones y dependiente del MSAL financiamiento de las Obras Sociales Nacionales proviene de aportes del trabajador (3% del salario) y del empleador (6% del salario). El financiamiento del INSSJP proviene de varias fuentes: los aportes de los trabajadores en actividad, equivalente al 5% del salario, 3% aporte personal y 2% patronal; el aporte de los pasivos, que varan entre 6% y 3% de sus ingresos; y contribuciones del tesoro nacional.

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lIsta de sIglas y acrnImos


ADEMP Asociacin de Empresas de Medicina Prepaga ADPIC Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio AES Asociacin de Economa de la Salud AFIP Administracin Federal de Ingresos Pblicos AMA Asociacin Mdica Argentina ANLIS Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud ANM Academia Nacional de Medicina ANMAT Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica ANPCyT Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica APS Atencin primaria de la salud ASN Autoridad Sanitaria Nacional AUH Asignacin Universal por Hijo BID Banco Interamericano de Desarrollo BPL Buenas prcticas de laboratorio BPM Buenas prcticas de manufactura BO Boletn Oficial CABA Ciudad Autnoma de Buenos Aires CAEMe Cmara Argentina de Especialidades Medicinales

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CAI Comisin Asesora Intersectorial CAPS Centro de Atencin Primaria de Salud CEPAL Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe CEPS-AP Clasificacin Estadstica de Problemas de Salud de la Atencin Primaria CIE_10 Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud, 10ma revisin CILFA Cmara Industrial de Laboratorios Farmacuticos Argentinos CNCE Comisin Nacional de Clasificacin de Enfermedades CNF Comisin Nacional de Farmacovigilancia CNCPS Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales COFA Confederacin Farmacutica Argentina COFELESA Consejo Federal de Legislacin Sanitaria COFESA Consejo Federal de Salud COMRA Confederacin Mdica de la Repblica Argentina CONEAU Comisin Nacional de Evaluacin y Acreditacin Universitaria CONICET Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas COOPERALA Cooperativa de Laboratorios Argentinos COSAPRO Consejo de Salud Provincial de la Pcia. de Buenos Aires CRPFT Comisin de Revisin Permanente del Formulario Teraputico DAGPyPS Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales DCI Denominacin comn internacional DDD Dosis diarias definidas. DEM Direccin de Evaluacin de Medicamentos DES Direccin de Economa de la Salud DF Departamento de Farmacovigilancia DINESA Direccin Nacional de Emergencias Sanitarias DNEIS Direccin Nacional de Estadstica e Informacin de Salud ECM Estudio Colaborativo Multicntrico EMP Empresas de Medicina Prepaga ENFR Encuesta nacional de factores de riesgo ENNyS Encuesta nacional de nutricin y salud ENO Enfermedad de notificacin obligatoria ENT Enfermedades no transmisibles ETA Enfermedades trasmitidas por los alimentos ETI Enfermedades tipo influenza ETS Enfermedades de transmisin sexual FDA Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de Amrica

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FEFARA Federacin Farmacutica de la Repblica Argentina. FESP Funciones Esenciales de Salud Pblica FN Formulario nacional FTN Formulario teraputico nacional GATT General Agreement on Tariffs and Trade GBA Gran Buenos Aires (Conformada por Ciudad de Buenos Aires y 14 partidos del Conurbano Bonaerense) GPS Gasto Pblico en Salud GPC Gasto Consolidado en Salud INAL Instituto Nacional de Alimentos INAME Instituto Nacional de Medicamentos INDEC Instituto Nacional de Estadsticas y Censos INPI Instituto Nacional de la Propiedad Industrial INSSJyP Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados INTI Instituto Nacional de Tecnologa Industrial IRA Infecciones respiratorias agudas ISFL Instituciones sin fines de lucro LME Lista de medicamentos esenciales MAGyP Ministerio de Agricultura, Ganadera y Pesca ME Ministerio de Educacin Mercosur Mercado Comn del Sur. MEyFP Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas MINCyT Ministerio de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva MINPLAN Ministerio de Planificacin Federal, Inversin Pblica y Servicios MRECIyC Ministerio de Relaciones Internacionales, Comercio Internacional y Culto MSAL Ministerio de Salud de la Nacin MTEySS Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social NEA Nordeste Argentino (Formosa, Chaco, Misiones y Corrientes) NOA Noroeste Argentino (Jujuy, Salta, Tucumn, Santiago del Estero, Catamarca y la Rioja) OMC Organizacin Mundial del Comercio OMS Organizacin Mundial de la Salud ONG Organizacin no gubernamental OPS Organizacin Panamericana de la Salud OSN sociales Obras OSP Sociales Obras OSS Nacionales

provinciales

Obras sociales sindicales

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

PAMI Programa de Asistencia Mdica Integral PMC Programa Mdicos Comunitarios PMO Programa Mdico Obligatorio PMOe Programa Mdico Obligatorio de Emergencia PNAS Plan Nacional Argentina Saludable PNGCAM Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica PNM Poltica nacional de medicamentos PPM Produccin pblica de medicamentos PREA Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida PROFE Programa Federal de Salud REDAF Red de Educacin Fsica RELAP Red de Laboratorios Pblicos RENAFI Red Nacional de Fiscalizacin SARS Sndrome respiratorio agudo severo SCN-93 Sistema de Cuentas Nacionales base ao 1993 SEDRONAR Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico SENASA Servicio Nacional de Sanidad Animal SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida SIISA Sistema Integrado de Informacin Sanitaria Argentina SIPA Sistema Integrado Previsional Argentino SIVILA Sistema Nacional de Vigilancia de Laboratorio SNFVG Sistema Nacional de Farmacovigilancia SNVS Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria SRT Superintendencia de Riesgo de Trabajo SSS Superintendencia de Servicios de Salud TMI Tasa de Mortalidad Infantil TMM Tasa de Mortalidad Materna UCEETS Unidad de Coordinacin de Evaluacin y Ejecucin de Tecnologas Sanitarias UMC Uppsala Monitoring Centre (siglas en ingls de Centro de Farmacovigilancia de Uppsala, Suecia) URM Uso racional de medicamentos VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

Sistema de Sal ud en Argentina

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Notas
1 Se reconoce el concepto de derechos ciudadanos presente en el Compromiso Nacional en favor de la Madre y el Nio, asumido ante la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia (1990), la Convencin Internacional Sobre los Derechos del Nio (1989) y la Conven- cin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la Mujer (1979), que tiene como meta la equidad en materia de salud. El ndice de Desarrollo Humano (IDH) es una medicin que sintetiza una serie de variables socioeconmicas, demogrficas y sanitarias. Es elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en todo el mundo. Las distintas fuentes de informacin son las EUyGSS (2005 y 2010) y la ENGH (2004/2005), las cules relevan informacin de gasto de los hogares, y estimaciones de la OMS. La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables (MyCS) toma como base y se nutre del Informe Lalonde Nueva Perspectivas de salud de los Canadienses, as como tambin de las declaraciones y documentos generados a partir de Salud para todos en el ao 2000 (1977), Alma Ata (1978), el Plan de Accin (1981) y la Carta de Ottawa para la promocin de la salud (1986), entre otros. Desarrollada por la Direccin Nacional de Estadstica e Informacin de Salud (DNEIS), con la colaboracin de la Comisin Nacional de Clasificacin de Enfermedades (CNCE) a partir de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud, 10ma Revisin (CIE_10), editada en espaol por la OPS. Los datos consignados corresponden a valor de ventas segn precios de salida de labora- torio. Si se calcula el valor de las ventas de acuerdo al precio de venta al pblico, ests casi duplican el valor mencionado variando desde los $6.174 millones en 2002 a los $16.115 millones en 2007. A pesar de que Los datos recogidos varan ligeramente de acuerdo a la fuente utilizada (INDEC, MINCyT-UIA, UBA o fuentes privadas tales como las consulto- res IMS o BDO), la tendencia creciente es similar y se extiende hasta el ao 2010 con un volumen de ventas finales superior a los $24.000 millones ( INDEC, 2011; COFA, 2011)

Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia

I I. Sistema de Salud en Bolivia

En Bolivia estamos impulsando una revolucin, un cambio sustancial en la


forma de organizar la sociedad y producir y redistribuir la riqueza social que beneficie a todos/todas los habitantes de nuestro Estado Plurinacional y no slo a unos pocos, como ha sido hasta ahora. En salud, tenemos dos propuestas bsicas, la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), que constituye la poltica central del Estado para garantizar el derecho a la salud, y el Sistema nico de Salud (SUS) como el mecanismo para lograrlo. El Sistema nico de Salud es un proyecto largamente acariciado por la poblacin y los trabajadores de la salud, que hoy es factible gracias a la decisin del presiden- te Evo Morales Ayma y al marco poltico incorporado en la Nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional, que proclama la salud como derecho humano y social fundamental, y al SUS como su modelo organizativo. La Salud Familiar Comunitaria Intercultural es la poltica sanitaria que encarna la esencia del quehacer sanitario boliviano, transformando el viejo modelo medicalizado y centrado en la enfermedad en un nuevo modelo centrado en la participacin y el control social, y en la accin concertada e intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud. Un elemento clave de este cambio de paradigma es la incorporacin de la medicina tradicional y la interculturalidad como componentes clave del nuevo modelo de atencin y gestin, factores que incorporados a la activa participacin de las organizaciones sociales y la sociedad civil, completan el amplio panorama de las acciones que se deben realizar. A este conjunto de acciones y actores se aaden los derechos de la tierra y el cuidado del medio ambiente, donde los pueblos originarios son los que mejor logran actuar. De ellos, el sector sanitario tiene mucho que aprender.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

aspectos generales
Bolivia, situada en el centro de Amrica del Sur, es considerada por muchos como el corazn del continente suramericano. Se ubica entre los 57 grados 26 minutos y los 69 grados 38 minutos de longitud occidental y los 9 grados 38 minutos y 22 grados 53 minutos de latitud sur. Limita al norte y al este con Brasil, al sur con la Argentina, al oeste con el Per, al sudeste con el Paraguay y al sudoeste con Chile. Bolivia est dividida en 9 departamentos, 112 provincias, 337 municipios y ms de una docena de territorios indgena originario campesinos. Constitucional- mente, la capital de la Repblica es Sucre, en el departamento de Chuquisaca, y la sede de gobierno es la ciudad de La Paz, en el departamento del mismo nombre. Los nueve departamentos son: Chuquisaca (Sucre), La Paz (La Paz), Cochabamba (Cochabamba), Oruro (Oruro), Potos (Potos), Tarija (Tarija), Santa Cruz (Santa Cruz de la Sierra), Beni (Trinidad) y Pando (Cobija). El pas tiene una superficie de 1.098.581 km2 y una poblacin de 10.426.155 de habitantes, lo que corresponde a una densidad demogrfica de 9,5 habitantes por km2. La poblacin est concentrada en los grupos etarios ms jvenes (Tabla 1 y Grfico 1). La Tabla 2 presenta indicadores demogrficos de Bolivia para el perodo 2005 a 2010 indicando avances en la reduccin de la mortalidad infantil, que todava permanece elevada, con 41 bitos por mil nacidos vivos. La esperanza de vida al nacer es de 68,5 aos para las mujeres y de 64 aos para los hombres.
Tabla 1 Poblacin por departamento y gnero, Bolivia, 2010
Departamentos
Bolivia total Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa cruz Beni Pando

Total
10.426.155 650.570 2.839.946 1.861.924 450.814 788.406 522.339 2.785.762 445.234 81.160

Hombres
5.201.974 322.720 1.404.802 920.558 226.028 386.796 263.307 1.401.695 231.845 44.223

Mujeres
5.224.181 327.850 1.435.144 941.366 224.786 401.610 259.032 1.384.067 213.389 36.937

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE, 2010)

Sistema de Sal ud en Bolivia

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Grfico 1 Pirmide poblacional, Bolivia, 2010


Masculino
80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Femenino

600

500

400

300

200

100

0 0 100 Poblacin (en miles)

200

300

400

500

600

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica, 2010

Tabla 2 Indicadores demogrficos, Bolivia, 2005-2010


Indicadores
Tasa media anual de crecimiento (en %) Exponencial Geomtrico Tasa de crecimiento natural (por mil) Tasa bruta de natalidad (por mil) Tasa bruta de mortalidad (por mil) Tasa de fecundidad Global (por mujer) General (por mil mujeres) Edad media de la fecundidad (aos) Esperanza de vida al nacer Hombres Mujeres Total Tasa de mortalidad infantil Total Hombres Mujeres Fuente: Instituto Nacional de Estadstica 50,36 54,78 45,73 48,40 52,81 43,77 46,51 50,92 41,90 44,78 49,13 40,23 43,18 47,43 38,73 41,65 45,80 37,30 62,62 66,85 64,68 62,94 67,19 65,01 63,27 67,53 65,34 63,59 67,87 65,68 63,91 68,21 66,01 64,24 68,54 66,34 3,73 117,36 28,69 3,63 114,55 28,64 3,54 111,77 28,59 3,46 109,06 28,55 3,37 106,43 28,50 3,29 103,86 28,45 2,15 2,18 21,20 29,03 7,84 2,10 2,12 20,76 28,47 7,72 2,06 2,08 20,33 27,93 7,60 2,02 2,04 19,90 27,39 7,49 1,97 1,99 19,45 26,84 7,39 1,93 1,94 19,02 26,31 7,29

2005

2006

2007

2008

2009

2010

En el territorio boliviano se consideran tres zonas geogrficas predominantes: Zona Andina, Zona Subandina y Zona de los Llanos. La Zona Andina abarca un 25% del territorio nacional y su extensin es de 274.645 2 Km . En la zona andina se distingue la Cordillera Occidental o Volcnica y la Cordillera Oriental y entre las dos cordilleras se encuentra la meseta Altiplnica. En esta zona se ubican los departamentos de La Paz, Oruro y Potos, en los cuales las temperaturas

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registradas son las ms bajas del pas y pueden llegar hasta los 20 grados centgrados bajo cero. La temperatura promedio es de 10 grados centgrados. La meseta Alti- plnica se encuentra a una altura promedio de 3.555 metros sobre el nivel del mar. La Zona Subandina, de clima templado clido, abarca el 16% del territorio, aproximadamente 175.772 Km2, con tierras frtiles en sus valles. Registra una temperatura media de 16 a 20 grados centgrados. En esta zona encontramos los departamentos de Cochabamba, Chuquisaca, Tarija y parte del departamento de Santa Cruz, que se sitan en el centro del pas con alturas entre 1000 a 3000 metros sobre el nivel del mar. A los pies de la Cordillera Oriental o Real, en su flanco nororiental, se abren los Llanos orientales de clima clido tropical del noreste, este y sudeste, que cubren el 60% a 64% del territorio nacional, 659.149 Km2, y registra una temperatura media anual de 22 a 25 grados centgrados. Comprende el norte del departamento de La Paz, la parte oriental del departamento de Cochabamba, Santa Cruz y los departamentos de Beni y Pando. Aunque el total del territorio boliviano se localiza dentro de la zona del Tr- pico de Capricornio, el pas presenta una gran variedad de climas. La temperatura ambiente no solo se regula por la ubicacin geogrfica sino tambin por la altitud sobre el nivel del mar. En la regin influenciada por la Cordillera Real u Oriental y la Occidental o Volcnica, hacia el occidente de Bolivia, el clima se regula por la altitud, lo cual explica que existan cumbres con nieves eternas y fros polares en la misma latitud donde se extienden llanuras con clima clido tropical. Por nuestra proximidad con el ecuador terrestre, las cuatro estaciones del ao no son marcadamente diferentes. La oscilacin de la temperatura entre el invierno y el verano es menor de 10 grados centgrados. Las lluvias se producen entre los meses de noviembre y marzo. Sin embargo, en las zonas de los llanos amaznicos y del ro de la Plata se registran precipitaciones durante todo el ao. Modelo poltico administrativo del pas A partir de la aprobacin de la Nueva Constitucin Poltica del Estado en el referendo efectuado en diciembre de 2009, el 22 de enero de 2010 se instituye el Estado Plurinacional de Bolivia. El nuevo estado reemplaza a la Repblica de Bolivia, que fuera creada el 6 de agosto de 1825. La flamante carta magna seala en su artculo 1 que Bolivia se constituye en un Estado unitario social de derecho plurinacional comunitario, libre, independiente, soberano, democrtico, intercultural, descentralizado y con autonomas. El Estado de Bolivia adopta para su gobierno la forma democrtica participa- tiva, representativa y comunitaria, con equivalencia de condiciones entre hombres y mujeres.

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La democracia se ejerce de las siguientes formas, que sern desarrolladas por la ley:
Directa y participativa, por medio del referendo, la iniciativa legislativa ciudadana, la revocatoria de mandato, la asamblea, el cabildo y la consulta previa. Las asam- bleas y cabildos tendrn carcter deliberativo conforme a la ley. Representativa, por medio de la eleccin de representantes por voto universal, directo y secreto, conforme a la ley. Comunitaria, por medio de la eleccin, designacin o nominacin de autoridades y representantes por normas y procedimientos propios de las naciones y pueblos indgena originario campesinos, entre otros, conforme a la ley.

El Estado se organiza y estructura su poder pblico a travs de los rganos legis- lativo, ejecutivo, judicial y electoral. La organizacin del Estado est fundamentada en la independencia, separacin, coordinacin y cooperacin de estos rganos. rgano legislativo Se trata de la Asamblea Legislativa Plurinacional que est compuesta por dos cmaras, la Cmara de Diputados y la Cmara de Senadores, y es la nica con facultad de aprobar y sancionar leyes que rigen para todo el territorio boliviano. La Cmara de Diputados estar conformada por 130 miembros, la mitad de los cuales son elegidos en circunscripciones uninominales, mientras que la otra mitad se elige en circunscripciones plurinominales departamentales, de las listas encabezadas por los candidatos a Presidente, Vicepresidente y Senadores del Estado. La Cmara de Senadores estar conformada por un total de 36 miembros, siendo electos cuatro senadores por cada departamento. rgano ejecutivo Est integrado por el presidente o presidenta del estado y por el vicepresidente o vicepresidenta del Estado, elegidos mediante sufragio directo para un perodo de cinco aos y que pueden ser reelectos por una sola vez de manera continua. A la fecha ejerce la presidencia del Estado Plurinacional Evo Morales Ayma, mientras que el actual vicepresidente es el Lic. lvaro Garca Linera. Completa el Poder Ejecutivo el Gabinete de Ministros, nombrado por el presidente del Estado. rgano judicial La funcin judicial es nica. La jurisdiccin ordinaria se ejerce a travs del Tri- bunal Supremo de Justicia, los tribunales departamentales de justicia, los tribunales de sentencia y los jueces; la jurisdiccin agroambiental por el tribunal y los jueces agroambientales; la jurisdiccin indgena originaria campesina se ejerce por sus

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propias autoridades. Existen adems jurisdicciones especializadas reguladas por la ley. La jurisdiccin ordinaria y la jurisdiccin indgena originario campesina gozan de igual jerarqua. La justicia constitucional se ejerce por el Tribunal Constitucional Plurinacional. El Consejo de la Magistratura es parte del rgano judicial. rgano electoral El rgano Electoral Plurinacional est compuesto por: el Tribunal Supremo Electoral; los tribunales electorales departamentales, los juzgados electorales, los jurados de las mesas de sufragio, los notarios electorales.

derechos socIales y salud


Marco constitucional y legal de la salud La nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia, promulgada en 2009, en el mbito jurdico puede definirse como el pacto social y poltico adopta- do por el pueblo para fijar las reglas bsicas de convivencia pacfica y la construccin democrtica de la sociedad, de acuerdo con los valores supremos de la dignidad humana, la justicia, la igualdad, la libertad y el pluralismo poltico. Desde la pers- pectiva jurdica, la Constitucin es la ley fundamental del ordenamiento jurdico del estado que consigna normas que regulan el sistema constitucional, es decir, el modo y la forma en que se organiza y estructura el Estado, lo que supone la procla- macin de los valores supremos y los principios fundamentales, la consagracin de los derechos y garantas constitucionales de las personas, as como la delimitacin de la estructura social, econmica financiera, jurdica y poltica. La Constitucin define la forma del Estado, el rgimen de gobierno, los rga- nos a travs de los cuales se ejerce el poder poltico, determinando su estructura, su organizacin y su mbito de competencias. En ese contexto, los bolivianos y las bolivianas decidimos enfrentar y resolver la crisis por el cauce democrtico y en el marco del Estado constitucional de derecho, haciendo un ejercicio del poder cons- tituyente reformador con la finalidad de adoptar un nuevo pacto social y poltico de inclusin que, superando la exclusin y marginacin de los sectores sociales y las mayoras nacionales, permita fijar las normas bsicas de convivencia pacfica y construccin democrtica de la sociedad. Caracterizacin del Estado: La nueva Constitucin Poltica del Estado, en su artculo primero, caracteriza a Bolivia como un Estado Unitario Social de Derecho Plurinacional, comunitario libre e independiente, soberano, democrtico, intercul- tural, descentralizado y con autonomas; fundado en la pluralidad y el pluralismo poltico, econmico, jurdico, cultural y lingstico.

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A continuacin se enuncian algunos artculos relevantes de la nueva Consti- tucin Poltica del Estado de 2009 referentes a la salud. Art. 18: Todas las personas tienen derecho a la salud. El Estado garantiza la inclusin y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusin ni discriminacin alguna. El sistema nico de salud ser universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desa- rrolla mediante polticas pblicas en todos los niveles de gobierno. Art. 35: El Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin a los servicios de salud. El sistema de salud es nico e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indgena originario campesinos. Art. 36: El Estado garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud. El Estado controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud y lo regular mediante la ley. Por otra parte, la Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin de 2010 tiene por objetivo regular el rgimen de autonomas. En su alcance esta Ley comprende lo siguiente: bases de la organizacin territorial del Estado, tipos de autonoma, procedimiento de acceso a la autonoma y procedimiento de elabora- cin de estatutos y cartas orgnicas; regmenes competencial y econmico finan- ciero, coordinacin entre el nivel central del Estado y las entidades territoriales autnomas; marco general de la participacin y el control social en las entidades territoriales autnomas. Entre las funciones de estas autonomas se destaca: Favorecer la integracin social de sus habitantes, bajo los principios de equidad e igualdad de oportunidades, garantizando el acceso de las personas a la educacin, la salud y al trabajo, respetando su diversidad, sin discriminacin y explotacin, con plena justicia social y promoviendo la descolonizacin. Es muy relevante que en una ley orgnica se explicite claramente el sentido de las polticas de salud, ratificando y ampliando lo que ya define la Consti- tucin. Y esto no es casual sino que es la consecuencia del trabajo sostenido, desde dentro y fuera del gobierno, por un equipo consolidado que discute la

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configuracin ms adecuada de un sistema de salud inclusivo que no desarticule la riqusima tradicin de medicinas tradicionales que es un capital de las naciones que constituyen Bolivia. Competencias del nivel central del Estado En el Artculo 81 referente a la salud de la Ley Marco de Autonomas y Des- centralizacin define que el nivel central del Estado tendr la competencia de: Ejercer la rectora del Sistema nico de Salud en todo el territorio nacional, con las caractersticas que la Constitucin Poltica del Estado establece, de acuerdo a la concepcin del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con identidad de gnero. Otras competencias claramente asignadas por este instrumento son las siguientes:
Alinear y armonizar el accionar de la cooperacin internacional a la poltica sectorial. Representar y dirigir las relaciones internacionales del pas en materia de salud en el marco de la poltica exterior. Elaborar la normativa referida a la poltica de salud familiar comunitaria inter- cultural y de salud sexual en sus componentes de atencin y gestin participativa, con control social de la salud. Elaborar la legislacin para la organizacin de las redes de servicios, el sistema nacional de medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema nico de Salud. Promover y apoyar la implementacin de las instancias de gestin participativa y control social. Definir, coordinar, supervisar y fiscalizar la implementacin de una poltica na- cional de gestin y capacitacin de los recursos humanos en el sector de la salud que incorpore la regulacin del ingreso, permanencia y finalizacin de la relacin laboral en las instituciones pblicas y de la seguridad social. Coordinar con las instituciones de educacin superior mediante el sistema de la Universidad Boliviana y el Ministerio de Educacin, la formacin de los recursos humanos de pre y postgrado, en el marco de la poltica sanitaria familiar comu- nitaria intercultural.

En el propio artculo 81 de la Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin, en referencia a la articulacin entre salud, descolonizacin e interculturalidad, seala claramente como funcin del Ministerio de Salud:
Establecer la norma bsica sobre la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de los pueblos indgena originario campesinos sobre prcticas, conocimientos y productos de la medicina tradicional para el registro y proteccin, con validez internacional.

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Garantizar la recuperacin de la medicina tradicional en el marco del Sistema nico de Salud.

Las Autonomas Indgena Originario Campesinas son definidas por la Cons- titucin Poltica del Estado como el autogobierno de las naciones y pueblos indgena originario campesinos, cuya poblacin comparte territorio, cultura, historia, lenguas, y organizacin o instituciones jurdicas, polticas, sociales y econmicas propias. La medicina tradicional se incorpora como poltica gubernamental y los Go- biernos Indgena Originario Campesinos tienen competencias definidas para la medicina tradicional:
Resguardar y registrar la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de la comunidad sobre los conocimientos y productos de la medicina tradicional, en sujecin a la legislacin bsica del nivel central del Estado. Desarrollar institutos para la investigacin y difusin del conocimiento y prctica de la medicina tradicional y la gestin de los recursos biolgicos con estos fines. Proporcionar informacin sobre la medicina tradicional desarrollada en su juris- diccin, al Sistema nico de Informacin en Salud y recibir la informacin que requieran en aplicacin del principio de lealtad institucional. Promover la elaboracin de la farmacopea boliviana de productos naturales y tradicionales. Fomentar la recuperacin y el uso de conocimientos ancestrales de la medicina tradicional, promoviendo el ejercicio de esta actividad.

Bolivia avanza as, slidamente, hacia un Sistema nico de Salud profunda- mente enraizado y consustanciado con su proyecto de socialismo comunitario, base del nuevo Estado Plurinacional e Intercultural. Bolivia, en esta dimensin, deja nuevamente de ser un pas visto como pequeo o pobre, alejado de los ref lectores del orden meditico, para pasar al centro de la escena e interrogar desde su propio proceso las bases mismas sobre las cuales estn construidas todas nuestras repblicas: sobre la forma como cada uno de nuestros pases ha resuelto la cuestin indgena. Principios y valores La Constitucin boliviana de 2009, a lo largo de su contenido, expresa una serie de principios generales y particulares. En su prembulo, determina que el Es- tado, basado en el respeto e igualdad entre todos, tiene los principios de: soberana, dignidad, complementariedad, solidaridad, armona y equidad en la distribucin y redistribucin del producto social. En el artculo 8 I se sealan principios tico- morales: El Estado asume y promueve como principios ticomorales de la sociedad

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plural: ama qhilla, ama llulla, ama suwa (no seas flojo, no seas mentiroso ni seas la- drn), suma qamaa (vivir bien), andereko (vida armoniosa), teko kavi (vida buena), ivi maraei (tierra sin mal) y qhapaj an (camino o vida noble). Participacin social La participacin de los actores sociales en la salud se da en el marco legal en salud que actualmente plantea un modelo sanitario con dos componentes fundamentales: atencin en salud familiar comunitaria e intercultural y gestin compartida de la salud. El modelo de gestin compartida en salud es uno de los componentes de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, que abre un espacio de participacin en el mbito de la salud, a los/as actores/as sociales para la toma de decisiones en el mbito de la salud, entre los diferentes niveles de gestin estatal (local, municipal, departamental y nacional) de salud. Por tanto, la gestin compartida se comprende como el proceso de toma de decisiones de manera conjunta entre la comunidad, sus representantes y el sector de salud, donde cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificacin, administracin, seguimiento y control social de las acciones de salud. Esta defi- nicin implica una interaccin horizontal y democrtica de los actores sociales e institucionales, lo cual permite optimizar recursos, dinamizar estrategias operativas, apropiacin comunitaria y sostenibilidad de la poltica de salud participativa, inter- cultural, integral e intersectorial. Aqu los/as actores/as sociales y el sector de la salud se ponen de acuerdo para mejorar su situacin en los mbitos de la salud, la produccin, los servicios bsicos, la educacin, la vivienda, los ingresos econmicos, el ecosistema estable, la justicia social, la paz y la equidad. La gestin compartida en salud se realiza en diferentes espacios de encuentro y deliberacin. Parte del nivel local y asciende a los mbitos municipal, departamental y nacional (Cuadro 1).
Cuadro 1 Estructura de la gestin participativa en salud en Bolivia
Esfera
Nacional Departamental Municipal Local

Estructura estatal de salud


Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Servicio Departamental de Salud (SEDES) Directorio Local de Salud (DILOS) Establecimientos de Salud

Espacios de deliberacin intersectorial


Asamblea Nacional de Salud Asamblea Departamental de Salud Mesa Municipal de Salud Reuniones Locales

Estructura social de salud


Consejo Nacional de Salud Consejo Departamental de Salud Consejo Municipal de Salud Comit Local de Salud

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estructura y organIzacIn del sIstema de salud


Componentes del sistema de salud El Sistema Nacional de Salud, definido como el conjunto de servicios pblicos y privados cuyo objetivo es la proteccin de la salud de la poblacin, bajo la rectora del Ministerio de Salud y Deportes, refleja en el terreno de la salud las grandes ine- quidades de la estructura econmica de la formacin social boliviana y se caracteriza, fundamentalmente, por la exclusin social en salud, el enfoque asistencialista, la fragmentacin del sistema, el bajo presupuesto destinado al subsector pblico y una diferente calidad en los diversos componentes del sistema de salud. El Cuadro 2 muestra las principales caractersticas del sistema sanitario del pas.
Cuadro 2 Problemas del sistema de salud boliviano
Sistema dirigido al tratamiento de los efectos y no de las causas del proceso salud enfermedad. EL SISTEMA DE SALUD REFLEJA LAS CARACTERSTICAS DE LA ESTRUCTURA ECONMICO-SOCIAL DEL PAS Sistema medicalizado, dominado por el Modelo Biomdico, centrado en el asistencialismo y la enfermedad, no en el paciente y su realidad econmica, social y cultural. Sistema excluyente e inequitativo, donde el 77% de la poblacin est excluida de alguna manera de los servicios de salud. Sistema fragmentado y segmentado, con diferente calidad en los subsectores del sistema y dbil rectora del Ministerio de Salud. Baja asignacin de recursos del Tesoro General de la Nacin al subsector pblico y desigual gasto en salud entre los componentes del Sistema.

El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones pblicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes (DS No. 26875 del 21 de diciembre de 2002). Est conformado por:
El subsector pblico, encabezado por el Ministerio de Salud y Deportes, creado en 1938, actualmente tiene carcter normativo, de regulacin y conduccin de polticas y estrategias nacionales. En el mbito regional, se encuentran las gober- naciones, que a travs de los Servicios Departamentales de Salud son responsables de la administracin de los recursos humanos. En el mbito local, los gobiernos municipales son los encargados de la administracin de los establecimientos de salud a travs de los Directorios Locales de Salud. El subsector de la seguridad social atiende a los trabajadores asalariados orga- nizados. Brinda atencin de enfermedad, maternidad, niez y riesgo profesional. Est conformado por nueve entes gestores (Cajas de Salud) y seguros delegados. Es fiscalizado por el Instituto Nacional de Seguros de Salud. Dentro del subsector privado se incluyen las compaas de seguro, las compaas de medicina prepagada y las organizaciones no gubernamentales.

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El subsector de medicina tradicional est bajo la responsabilidad del Viceministe- rio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, creado el 8 de marzo de 2006. El Viceministerio tiene como objetivo facilitar el acceso a los programas y proyectos de salud a los pueblos indgenas, originarios, campesinos y afrobolivianos. Busca tambin facilitar una atencin de la salud equitativa a travs de una red de esta- blecimientos bsicos de salud con adecuacin y enfoque intercultural, dentro del derecho fundamental a una vida digna. Atiende aproximadamente al 10% de la poblacin, especialmente a la poblacin rural.

La fragmentacin del sistema (sobre todo pblico y de la seguridad social) y la segmentacin (en el interior de los entes gestores de la seguridad social) estn entre los principales problemas del sistema. La fragmentacin y la segmentacin reproducen profundas inequidades en el acceso al sistema de salud y a los servicios en particular. Segn un estudio sobre la exclusin en salud de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud en 2004, ms del 77% de la poblacin boliviana est excluida de alguna manera de los servicios de salud. El subsector pblico se establece para brindar servicios de salud a las personas que no estn afiliadas al seguro social obligatorio de corto plazo. Los estableci- mientos estn a cargo de los municipios. Los recursos humanos son pagados por el Tesoro General de la Nacin, recursos municipales, recursos departamentales y recursos propios de los establecimientos de salud por la venta de servicios a la poblacin. Estn en funcionamiento seguros pblicos y programas de proteccin social, entre ellos:
El Seguro Universal Materno Infantil, para menores de cinco aos de edad y madres. El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, para mayores de sesenta aos El Programa Nacional del Bono Juana Azurduy, para reducir los ndices de mor- talidad materna e infantil. El Programa Multisectorial Desnutricin Cero, para erradicar la desnutricin crnica y aguda en menores de cinco aos, con nfasis en los menores de dos aos de edad. El Programa Moto Mndez, para la identificacin y atencin a las personas con discapacidad. Seguros Departamentales de Salud (SUSAT, en Tarija, SUSA en el Beni, SUSA- CRUZ en Santa Cruz)

El subsector de la seguridad social (seguro de salud de corto plazo) atien- de a los funcionarios pblicos, trabajadores de empresas estatales y privadas, personal de las universidades pblicas. Las prestaciones y los gastos en general son cubiertos por el aporte patronal equivalente al 10% del total ganado por

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trabajador y el aporte del 3% de la renta de los rentistas y jubilados. Cubre al 30,6% de la poblacin. El subsector privado se caracteriza por brindar servicios a las personas que tienen capacidad de compra, est sujeto a los principios de libre mercado, donde la salud es un bien negociable y no un derecho fundamental. La regulacin de ste subsector es insuficiente. La medicina tradicional, pese a estar mencionada como parte del Sistema Na- cional de Salud, no est reconocida plenamente y su prctica es limitada, con logros especialmente en la adecuacin cultural de establecimientos de salud, especialmente de los espacios fsicos relacionados con la maternidad. La medicina tradicional se encuentra fragmentada en una diversidad de organizaciones de mdicos tradicionales que no coordinan y priorizan sus intereses corporativos. En lo que corresponde a salud se identifican cuatro esferas de acuerdo a la Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin: 1. Esfera nacional: Ministerio de Salud y Deporte, su funcin es emitir normas para la implementacin y manejo del sistema de salud, los servicios y la pro- mocin de la salud. Su atribucin es la de ente rector respecto a las normas emitidas y con respecto a la respuesta a las necesidades de salud de la poblacin boliviana de las otras esferas de gobierno, procurando y velando por la salud de los bolivianos en todas las regiones del pas. 2. Esfera departamental: Los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) tienen por funcin implementar las normas emitidas por la esfera gubernamental y dar respuestas a las necesidades locales de las regiones. Estn bajo la jurisdiccin y atribucin de los gobiernos departamentales, de los cuales tienen dependencia administrativa, con dependencia tcnica del Ministerio de Salud. 3. Esfera municipal: Las Coordinaciones de Red dependen econmicamente de los Gobiernos departamentales, operativamente deben responder a las instrucciones del Servicio Departamental de Salud correspondiente, siendo su funcin cumplir y hacer cumplir la normativa y supervisar la implementacin de la norma. Tienen la atribucin de gestionar las herramientas que se requieran para llevar a cabo los planes y proyectos de la Gerencia respectiva a nivel de los gobiernos municipales, en relacin a las redes de servicios, que pueden estar constituidos por uno o ms municipios. La esfera municipal tambin tiene un jefe o responsable mdico municipal, cuya dependencia es del gobierno municipal. 4. Esfera indgena: De acuerdo a la autodeterminacin indgena, los Concejos tienen la atribucin de decidir respecto a los recursos econmicos destinados a la salud bajo los pilares en que se basa la Salud Familiar Comunitaria In- tercultural. Esta esfera define sus prioridades en salud y vela por el respeto a

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sus saberes y costumbres, de manera que su representacin en la estructura gubernamental le da una funcin participativa y de decisin respecto a los integrantes de su nacin indgena originaria, rescatndola de manera que la atencin sea diferenciada, intercultural e integral. La gestin en salud es compartida entre los distintos niveles de gestin del sistema. Dentro de cada Municipio la mxima autoridad es el Directorio Local de Salud (DILOS), que tiene por tarea el cumplimiento, implementacin y aplicacin de las polticas y de los programas de salud considerados prioritarios en el munici- pio. El DILOS est conformado por el Alcalde Municipal, el Director Tcnico del SEDES y el presidente del Comit de Vigilancia. Y en el mbito local corresponde a los establecimientos de salud de rea y a las brigadas mviles hacerse cargo de la prestacin de los servicios. Estas instancias de gestin y los establecimientos de salud conforman tres redes de salud. La primera es la Red de Salud Municipal conformada por los establecimien- tos de primer y segundo nivel de atencin, que funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red nombrado por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental est conformada por las redes de salud municipales. La red de establecimientos de salud del tercer nivel de atencin del departamento est bajo la responsabilidad director tcnico del SEDES. Modelo de atencin El Sistema Nacional de Salud est organizado en redes de servicios de salud para garantizar continuidad de la atencin hasta la resolucin de los problemas. La puerta de ingreso al sistema son los establecimientos de atencin primaria de la salud con los mecanismos de referencia y contrarreferencia para el segundo y tercer nivel de atencin. Siguiendo el principio de interculturalidad, el modelo de atencin de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) incluye la articulacin de la atencin biomdica y la tradicional. La red de servicios de salud est conformada por establecimientos de diferentes niveles de capacidad resolutiva, entendiendo sta como la capacidad de diagnosticar, tratar y resolver los problemas de salud de la poblacin.
Atencin Primaria de la Salud La Atencin Primaria de la Salud (APS), como estrategia, fue implementada parcialmente en Bolivia a partir de la dcada de los 80. Posteriormente, la APS, al igual que en otros pases, se distorsion en cuanto a sus finalidades y hubo muchas formas de interpretarla e implementarla. La APS es mencionada en planes de salud de gobiernos dictatoriales y democrticos. En el momento actual ya no est vigente el trmino ni forma parte de la poltica sanitaria boliviana. Actualmente se plantea un modelo sanitario con dos compo-

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nentes fundamentales: Atencin en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural y Gestin Compartida de la Salud. La Poltica Nacional de Salud (Salud Familiar Comunitaria Intercultural) se basa en la medicina social y el enfoque de determinantes sociales de la salud, que supera ampliamente a la APS. Su accin fundamental es la de prevencin y promo- cin de la salud y, en lo operativo, est constituida por Puestos de Salud (auxiliares de enfermera); Centros de Salud (auxiliares de enfermera y mdico) y Centros de Salud SAFCI con Camas (auxiliares de enfermera, licenciado en enfermera, mdico, odontlogo, tcnico de laboratorio). Las principales atenciones que se ofrecen en el primer nivel incluyen: promocin de salud, educacin en salud, prevencin en salud, consulta ambulatoria, internacin de trnsito (en establecimientos con camas) y visitas domiciliarias. En la comunidad se fomenta la participacin social, se coordina con autoridades locales y comits de salud y se logran alianzas estratgicas.
Atencin en Salud Familiar Comunitaria Intercultural La Salud Familiar Comunitaria Intercultural constituye el eje central del fun- cionamiento del Sistema Nacional de Salud, incorporando un nuevo paradigma en la atencin de la salud, centrado en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e intercultural de promocin y prevencin, tanto en los servicios como en la comunidad. El modelo se operacionaliza en las redes de servicios de los establecimientos de salud, de manera integral e intercultural, abarcando no slo la enfermedad, sino a la persona en su ciclo de vida, su alimentacin, su espiritualidad y cosmovisin, as como su salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconmico, cultural y geogrfico, de donde provienen el/la usuario/a, la familia y la comunidad. En este proceso de atencin se produce la relacin entre dos o ms culturas mdicas, por lo que son posibles encuentros y desencuentros, en especial si no hay acercamiento, coordinacin, respeto y aceptacin. Por lo tanto, se busca la articu- lacin y complementariedad entre culturas. En la prestacin de servicios la relacin entre el equipo de salud y el usua- rio debe ser horizontal, en un espacio en el cual la interaccin de estos se d respetando la cosmovisin, mediante comunicacin f luida, preferentemente en el idioma del usuario, y aceptando su decisin en relacin con su salud y los procedimientos mdicos de diagnstico, tratamiento y prevencin, acadmicos o tradicionales. El modelo de atencin ser implementado en todos los establecimientos (segn nivel de complejidad), siendo la atencin primaria su principal foco de desarrollo y un elemento importante para la entrada a los servicios.

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Figura 1 Propuesta de modelo para el Sistema nico de Salud en Bolivia


SISTEMAS DE SALUD
SISTEMA DE SALUD ACTUAL SISTEMA DE SALUD EN CONSTRUCCIN

FRAGMENTADO REDUCCIONISTA

NICO E INTEGRAL

MODELO DE ATENCIN ASISTENCIALISTA

MODELO DE ATENCIN FAMILIAR COMUNITARIO INTERCULTURAL

Fuente: Elaborado por el Dr. Franz Trujillo, Coordinador interno RM SAFCI, La Paz, Bolivia, 2006

Prestacin de servicios La prestacin de servicios est organizada de modo distinto en cada subsector. Como fuera explicado anteriormente, en el actual Sistema Nacional de Salud existen cuatro subsistemas: pblico, de seguridad social, privado y medicina tradicional, con tres niveles de atencin, sintetizados en el Cuadro 3.
Cuadro 3 Subsistemas y niveles de atencin en salud en Bolivia
Subsistema y grupos poblacionales cubiertos
Pblico Todas las personas que no cuentan con ningn tipo de seguro. Asegurados al SUMI y al SSPAM Seguridad social Trabajadores asalariados, empleados pblicos del nivel nacional, departamental y municipal, jubilados. Cajas de Salud y seguros delegados Medicina privada Medicina tradicional

Primer nivel
Puestos de salud y Centros de salud del sistema pblico a cargo de los municipios. Atienden auxiliares de enfermera o mdicos. Policonsultorios de las Cajas de Salud

Segundo nivel
Hospitales Bsicos

Tercer nivel
Hospitales e Institutos del tercer nivel

Hospitales de las Cajas de Salud

Hospitales de las Cajas de Salud

Consultorios privados En la comunidad

Clnicas privadas -

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unIversalIdad, IntegralIdad y equIdad


Brechas en la cobertura poblacional y cobertura de servicios La incidencia de la exclusin en salud en Bolivia a nivel nacional alcanza a 57,5% (Cuadro 4 y Figura 2). La poblacin de 0 a 4 aos est 100% protegida: 78% por el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y 22% por la Seguridad Social. La poblacin mayor de 60 aos est 100% protegida: el 74% por la Seguridad Social y el 26% por el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM). Todava solamente 28% de la poblacin de 5 a 59 aos est protegida, cubierta por la Seguridad Social, lo que significa que 72% de la poblacin entre estas edades no est cubierta. En sntesis, la cobertura de los seguros pblicos, SUMI y SSPAM, alcanza 11,9% de la poblacin total, y la previsin social (diversas cajas de salud de contribucin obligatoria para trabajadores formales) cubre 30,6% de la poblacin, con una brecha de cobertura de 57,5% de la poblacin boliviana (Figura 2).
Cuadro 4 Coberturas por tipo de seguro y grupos etarios, Bolivia, 2008
Grupos etareos Poblacin total INE 2008 Poblacin protegida por la Seguridad social Poblacin protegida por seguros pblicos SUMI De 0 a 4 aos De 5 a 59 aos > de 60 aos Total 1.297.050 8.054.606 675.987 10.027.643 281.656 2.276.352 500.994 3.066.598 1.015.394 0 0 1.015.394 SSPAM 0 0 174.993 174.993 Total poblacin protegida N 1.297.050 2.276.352 675.987 4.256.985 % 100 28,3 100 42,5 Poblacin sin proteccin N 0 5.778.254 0 5.770.658 % 0 71,7 0 57,5

Fuente: INE e Instituto Nacional de Seguros de Salud.

La apertura del ndice global de exclusin, segn dimensiones, muestra que la dimensin externa contribuye en un 60% a explicar la exclusin en salud, mientras que la dimensin interna contribuye en un 40%. En la dimensin externa, los servicios indirectos son los que ayudan ms a explicar los procesos de exclusin en Bolivia, donde el analfabetismo promedio municipal de las mujeres es la variable de mayor importancia relativa. Las barreras econmico financieras asociadas al fenmeno de la pobreza son importantes para explicar la exclusin en salud, as como el gasto de bolsillo, que sigue siendo un elemento importante en el financiamiento del sector de la salud. El gasto se concentra en la poblacin en extrema pobreza, el sistema de salud an tiene mucho camino que recorrer para proteger a toda la poblacin. Pese a que en los ltimos aos se han incrementado los recursos para el sector la salud mediante la asignacin de recursos HIPC (Highly Indebted Poor Countries), su ejecucin an

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

es baja, por lo que se debe implementar una estrategia para efectivizar su uso y contribuir a disminuir la exclusin en salud.
Figura 2 Proteccin y exclusin en salud en Bolivia
SISTEMA SANITARIO DE BOLIVIA LA EXCLUSIN SOCIAL EN SALUD

SEGUROS PBLICOS
11,9%

SUMI

SSPAM

Seguro Social de Corto Plazo

30,6%

Fuente: Unidad de Anlisis de Polticas Sociales y Econmicas (UDAPE), OPS/OMS

Dentro de las variables de la dimensin interna, es importante enfatizar que existen serios problemas atribuibles al sistema que generan exclusin, como la segmentacin y fragmentacin, donde la seguridad social de corto plazo gasta considerables recursos y afilia a un reducido porcentaje de la poblacin y el sector pblico, con una menor cuanta de recursos, debe encargarse del aseguramiento pblico de grupos vulnerables de la poblacin y el financiamiento de programas nacionales. La escasez y mala distribucin de los recursos humanos, es uno de los elemen- tos ms crticos que contribuyen a explicar la exclusin en salud. Ms de la mitad de los establecimientos de salud del rea rural, est bajo la responsabilidad de auxiliares de enfermera, en tanto que en los establecimientos de salud de tercer nivel, los mdicos se encuentran plenos. La disponibilidad de camas, muestra que el concepto de cama debe ser adecuado, pues un conteo absoluto de los lechos no se aproxima a lo que debe ser la efectiva disponibilidad de este insumo importante en la atencin interna. Desde la Constitucin Poltica del Estado de 2009, el plan Sectorial de De- sarrollo en Salud, la poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y la propuesta de llegar al Sistema nico de Salud, se plantea la atencin de la calidad a lo largo de toda la vida, que abarca desde la concepcin hasta la senectud y accio-

Baja cobertura en Salud

SIN PROTECCIN EN SALUD

57,5%

Sistema de Sal ud en Bolivia

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nes de diagnostico rpido, tratamientos oportunos y prevencin y promocin en algunas reas, para formular polticas estratgicas de cuidado a la salud en hbitos poblacionales que causan dao, no solo personal sino incluso medioambiental. Brechas de equidad Las brechas ms comunes con relacin al gnero se evidencian a partir de la diferencia en el acceso a la salud entre hombres y mujeres. El acceso al sistema de salud debe ser libre y equitativo, sin el prejuicio de considerar a la mujer nicamente en su aspecto reproductivo y adoptando una visin integral de la mujer. Las brechas que se reproducen en el mbito de la cultura se deben a la falta de inclusin de las poblaciones indgenas en los sistemas de atencin y en los programas de promocin de la salud. Esta inclusin no se da porque las actividades carecen de metodologas que incluyan la visin social y la condicin de salud de la poblacin, ignorando los determinantes sociales, geogrficos, polticos y econmicos de la salud de las poblaciones indgenas. Las brechas en relacin con los ciclos de vida pueden identificarse en la falta de atencin en el proceso de la adolescencia hasta el adulto mayor, donde tanto mujeres como hombres no reciben atencin ni se identifican afecciones propias de ese periodo, a excepcin del gnero femenino, al que se brinda una atencin especfica durante el embarazo y/o en condiciones de maternidad. Para medir brechas e iniquidades territoriales fue desarrollado el ndice de Salud Municipal que contempla indicadores relevantes tanto del estado de salud poblacional como de los determinantes de la salud y es una funcin de los logros relativos con respecto a los indicadores considerados. El ndice de Salud Municipal tiene valores entre 0 y 1, siendo ms alto cuanto mejor es la situacin relativa de salud del municipio. Teniendo en cuenta el impacto en el estado de salud de la poblacin que tienen los determinantes incorporados en el ndice y la posibilidad de ser modificados positivamente dadas las condiciones objetivas y la voluntad poltica de que esto ocurra en el marco de las condiciones del desarrollo social y econmico del pas las diferencias observadas entre los niveles de salud de los municipios, cuantificados mediante el ndice de Salud Municipal, constituyen un indicativo de las iniquidades existentes a escala territorial en materia de salud. El Grfico 2 presenta la distribucin del ndice de Salud Municipal para 2009 con predominio de ndice medio y bajo, evidenciando las importantes desigualdades territoriales en la situacin de salud y en el acceso a los servicios de salud.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

GrfiCo 2 ndice de Salud Municipal, Bolivia, 2009


Tasa de mortalidad infantil Casos de edad x 1000 < 5 aos Personal de salud x 1000 hab. % embarazadas 4 controles prenatales Ingreso real per cpita anual en dlares Alumnos por docente Mediana escolaridad adultos % poblacin con acceso electricidad % viviendas con hacinamiento % viviendas con acceso agua potable Eficiencia relativa recurso econmico

CLASIFICACIN DEL INDICE DE SALUD MUNICIPAL (ISM) 0,750001 a 1,000000 0,500001 a 0,750000 0,250001 a 0,500000 0,000000 a 0,250000 Fuente: Ministerio de Salud y Deportes/OPS/OMS, 2009 ndice alto ndice medio ndice bajo ndice muy bajo

El ndice de Salud Municipal est integrado por los siguientes indicadores: tasa de mortalidad infantil, nmero de casos de enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos por 1.000 habitantes, personal de salud por cada 1.000 habitantes, por- centaje de mujeres embarazadas con 4 controles prenatales, ingreso real per cpita anual, alumnos por docente en educacin inicial, primaria y secundaria, mediana de escolaridad en adultos, porcentaje de poblacin con acceso a electricidad, por- centaje de viviendas con hacinamiento y porcentaje de poblacin con acceso a agua potable. Se consideraron 310 municipios del pas. El clculo del ndice de Salud Municipal posibilita obtener los siguientes resultados: jerarquizar a los municipios del pas segn su grado de desarrollo global en salud;
determinar si existen agrupaciones espaciales de municipios con valores significa- tivamente altos o bajos del ndice; establecer una jerarqua de los departamentos del pas de acuerdo a su situacin global de salud; identificar las brechas en el estado de salud de la poblacin entre departamentos y al interior de los departamentos; cuantificar los logros relativos de cada municipio para el conjunto de indicadores considerados en el ndice; medir la eficiencia relativa de los recursos econmicos en la salud de la poblacin en cada municipio;

Sistema de Sal ud en Bolivia

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determinar para cada municipio el equilibrio logrado en los aspectos parciales del desarrollo en salud; establecer para el pas la relacin que pueda darse entre el desarrollo global en salud a escala municipal y el equilibrio que se ha obtenido en el logro de los aspectos parciales del desarrollo en salud.

Estos resultados pueden contribuir a orientar la gestin del Ministerio de Salud y Deportes y de otros organismos gubernamentales y la cooperacin de la OPS/ OMS, de otros organismos internacionales, de organizaciones no gubernamentales y de otras instituciones, a los municipios del pas. A su vez, los municipios podrn identificar los factores que inciden en el resul- tado obtenido en el ndice y que son susceptibles de ser mejorados, de manera tal de lograr un mejor resultado en su situacin global de salud.

FInancIamIento en salud
Fuentes de financiamiento en salud El mayor financiador pblico es el tesoro de la nacin, responsable del pago de los recursos humanos y de los programas nacionales de salud. Los municipios son financiadores del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y del Seguro de Salud del Adulto Mayor (SPAM), de acuerdo con las disposiciones legales. Adems, segn la Ley de Participacin Popular, los municipios son responsables de la infra- estructura y equipamiento de los establecimientos. Las gobernaciones financian algunos recursos humanos. La Ley de participacin popular establece que los municipios deben cubrir los gastos del SUMI con el 10% de la coparticipacin tributaria que perciben. Establece tambin el fondo solidario, para los municipios que sobrepasen el porcentaje de gasto. La ley 3323 y su reglamentacin establecen que los municipios son respon- sables del pago de una prima equivalente a 56 dlares por cada adulto mayor de 60 aos que vive en ese municipio, proveniente de los recursos del Impuesto Directo a los Hidrocarburos. Gasto en salud De acuerdo al estudio preliminar de Cuentas de Salud 2003-2008, se estable- ce la siguiente composicin del gasto en salud para la gestin 2008 (ltimo dato disponible): subsector pblico 42%, subsector Seguridad Social 28%, subsector privado 30%.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Tabla 3 Distribucin de gastos en salud por subsector, Bolivia, 2008


Subsector
Subsector Pblico Subsector Seguridad Social Subsector Privado Gasto total Fuente: Cuentas de Salud 2003-2008

USD
USD 303.697.745 USD 207.083.054 USD 217.455.085 USD 728.235.884

%
42 28 30 100

Los gastos totales en salud como proporcin del producto bruto interno en 2008 fueron de 4,62%, correspondiendo el 1,79% al gasto pblico en salud, el 1,31% al gasto de las Seguridad Social con salud y el 1,52% al gasto privado en salud.
Tabla 4 Evolucin del gasto nacional en salud con relacin al producto interno bruto, Bolivia, 2003-2008
Indicadores PIB (en miles de USD) Gasto Nacional Salud (en miles de USD) Gasto Nacional en Salud como % del PIB Gasto Pblico en Salud como % del PIB Gasto Seguridad Social en Salud como % del PIB Gasto privado en salud como % del PIB 2003 2004 2005 (1 USD=7,84) (1 USD=8,06) (1 USD=8,08) 8.071.861 8.762.116 9.524.739 2006 (1 USD=8,03) 11.383.477 2007 (1 USD=7,67) 13.046.018 2008 (1 USD=7,67) 16.559.542

461.041

497.240

527.032

584.884

665.128

764.972

5,71%

5,67%

5,53%

5,14%

5,10%

4,62%

1,89%

1,97%

1,97%

1,93%

1,96%

1,79%

1,72%

1,74%

1,73%

1,58%

1,40%

1,31%

2,10%

1,97%

1,83%

1,63%

1,74%

1,52%

Fuente: Elaboracin propia en base a Fuentes Nacionales de Salud

Se observan importantes desigualdades en el gasto per cpita en salud al depender del ente gestor que cubre el grupo poblacional, como se puede observar en la Tabla 5.
Tabla 5 Gasto en salud per cpita por ente gestor, Bolivia, 2003-2008
Ente gestor S. Social Universitario Caja Nacional de Salud Caja Petrolera de Salud Caja de S. de la Banca privada Subsector Pblico Gasto en salud (en USD) Poblacin protegida 22.392.093 152.940.197 48.884.502 22.675.676 295.600.000 143.559 2.509.632 178.469 51.172 6.961.045 Gasto per cpita (en USD) 341 60 273 443 42

Fuente: Elaboracin propia en base a Fuentes Nacionales de Salud

Sistema de Sal ud en Bolivia

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La poblacin que no es beneficiaria del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y del Seguro de Salud del Adulto Mayor (SSPAM) realiza pagos por la aten- cin mdica que recibe en los establecimientos pblicos de salud. En el subsector pblico se tienen las siguientes modalidades de pago:
Pago en efectivo (SUMI). Pago mixto (efectivo y suministros) (SUMI) Pago a travs de prima de cotizaciones (SSPAM). Se han planteado varias alternativas de financiamiento del sector salud, entre las ms factibles estn: Incremento del 15% al porcentaje de recursos de Coparticipacin Tributaria Municipal, que actualmente es destinado a los seguros SUMI y SSPAM. Asignacin de un porcentaje para salud, del Impuesto Directo a los Hidrocarburos que se destina a los departamentos. Incremento gradual de los recursos que el Tesoro General del Estado destina a recursos humanos en salud.

macrogestIn
Rectora El Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia debe ejercer la rectora del Sistema nico de Salud en todo el territorio nacional, con las caractersticas que la Constitucin Poltica del Estado establece, de acuerdo a la concepcin del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con identidad de gnero. El Estado tiene responsabilidades en salud como rector, regulador y prestador. Rector: Elabora normas y verifica que sean cumplidas por las entidades pres- tadoras de servicios de salud pblicas o privadas. Regulador: Cuenta con instituciones que regulan las prestaciones, sus recau- daciones, y sus inversiones por ejemplo: Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), Instituto Nacional de Salud Ocupacional (INSO). Prestador: Actualmente cuenta con la Residencia de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) que es un prestador directo de la nueva poltica de salud, similar con la prestacin del Bono Juana Azurduy, Equipos SAFCI, Equipos Mviles de Salud Oral. En la actualidad, el sector salud an se rige por el Cdigo de Salud implemen- tado el ao 1978, construido en un rgimen militar de facto y que no responde a las necesidades y demandas de la poblacin. Ante este panorama se elabor la Ley General de Salud, en etapa final de revisin en 2011, que responde al marco legal

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

vigente en el pas y a la poltica de SAFCI con sus modelos de atencin y gestin y al desafo de implementar el Sistema nico de Salud en el mbito nacional. El Estado tiene con la poblacin boliviana una deuda social sanitaria acumulada desde la colonia, agravada en los ltimos 20 aos con polticas de salud neoliberales que han significado la privatizacin del sector, la mercantilizacin de los servicios y el establecimiento de una cultura individualista de la salud. Bajo ese contexto, el Sistema de Salud no ha respondido a las necesidades y demandas del pueblo boliviano. Al contrario, ha reproducido las desigualdades e inequidades de la estructura econmica. El modelo de desarrollo neoliberal ha generado una situacin de reproduccin social precaria para las mayoras respecto a los procesos de trabajo y de consumo de bienes y servicios, que se expresa en la calidad de vida de las personas y se caracte- riza por insuficiencias y deficiencias en la alimentacin, la vivienda, la recreacin y el acceso a servicios bsicos, a la educacin, la salud, al agua segura, la energa y la seguridad. Todo ello ha derivado en perfiles epidemiolgicos caracterizados por las llamadas enfermedades de la pobreza tuberculosis, diarreas e infecciones, que a su vez han incidido en la alta morbimortalidad en general, y materno infantil en particular, adems de ahondar las brechas de inequidad y de gnero, las diferencias entre lo urbano y lo rural, y entre indgenas y no indgenas. A pesar de ser Bolivia un pas multitnico y multicultural, el Sistema Nacional de Salud nunca ha asumido la cosmovisin sanitaria de los pueblos indgenas y ori- ginarios; al contrario, ha ejercido represin y desprecio al saber ancestral y a los usos y costumbres tradicionales, siendo esta situacin una de las causas de la exclusin y marginacin en salud. Los intentos de recuperacin sociocultural fueron insuficientes. Formulacin de polticas y planes La formulacin de polticas y planes es una atribucin del Ministerio de Sa- lud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia. Para la elaboracin del Plan Sectorial de Desarrollo (PSD) 2010-2020 Hacia la Salud Universal fue realizado un Diagnstico Estratgico que identific como principales problemas a enfrentar:
Alta privacin sociobiolgica en mayoras poblacionales. Determinantes sociales y polticas desfavorables para la calidad vida y el proceso saludenfermedad, que se expresan en perfiles epidemiolgicos diferenciados segn grupos sociales, carac- terizados por la alta incidencia de enfermedades de la pobreza, muertes evitables y baja productividad. Inaccesibilidad a los servicios de salud de las poblaciones que soportan explo- tacin, exclusin y discriminacin, generada por un Sistema de salud centrado en el asistencialismo biologicista y con enfoque medicalizado, que no responde a las necesidades de atencin de los grupos ms vulnerables y discapacitados, distribuyendo inequitativamente la inversin y el gasto en infraestructura, equi-

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pamiento, insumos y recursos humanos, favoreciendo a reas urbanas y a niveles complejos de atencin. Sistema inequitativo que no toma en cuenta la diversidad social tnicocultural del pas, con insuficiente capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, expresado en establecimientos de salud y niveles de gestin y atencin desin- tegrados, trabajando sin criterios de calidad y eficiencia, desconectados entre s, mal distribuidos, deficientemente equipados, con profesionales, tcnicos y administrativos desmotivados, sin mecanismos de control social. Esto condiciona el mayor nmero de muertes y discapacidades que podran evitarse, repercu- tiendo tambin en la credibilidad en el sistema, que se evidencia ms en grupos vulnerables, como nios y mujeres indgenas, poblacin rural y de cinturones periurbanos de pobreza. Sistema Nacional de Salud segmentado, fragmentado, con dbil rectora, gestin ineficaz e ineficiente, sin capacidad de seguridad sanitaria ni de contribuir a la proteccin social de la poblacin. Est expresado en la presencia de varios sub- sectores, con planes y presupuestos no coordinados con el Ministerio de Salud y Deportes y de accionar independiente; con recursos de cooperacin mayoritaria- mente condicionados por las Agencias cooperantes; con marco jurdico disperso y contradictorio, en gran parte obsoleto; con concentracin y duplicidad de servicios en focos urbanos y con reas rurales sin servicios bsicos de salud; con poca o ninguna habilidad o inters en coordinar intersectorialmente para intervenir sobre las determinantes de la salud y minimizar la exclusin social en salud. Insatisfaccin de los usuarios del Sistema Nacional de Salud como expresin de la alienacin sobre la valoracin de la salud y escasa participacin en la planificacin y control social de la actividad sectorial, determinado por un entorno econmico y social que ha minado el poder social y evitado el empoderamiento de la poblacin, an ms el de las mujeres. Las principales acciones del sector salud no cuentan con un financiamiento se- guro, generalmente son financiadas con recursos provenientes de la cooperacin internacional. Es el caso de las vacunas, de los programas nacionales de malaria, Chagas, tuberculosis y VIH-SIDA, que forman parte de los compromisos de los Objetivos del Desarrollo del Milenio.

Plan Nacional de Desarrol o El Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 Hacia la Salud Universal es el docu- mento estratgico que orienta el accionar de todo el Sector de la Salud, alinendose con la Constitucin Poltica del Estado, el Plan Nacional de Desarrollo (PND), el Plan de Gobierno y la poltica sanitaria SAFCI. El Sector Salud integra el Pilar del PND BOLIVIA DIGNA conformado por los sectores generadores de activos y condiciones sociales.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

El objetivo de la Bolivia Digna es la erradicacin de la pobreza y la inequidad, para lograr un patrn equitativo de distribucin de ingresos, riqueza y oportunidades. El objetivo del PND en el sector salud es la eliminacin de la exclusin social, que se conseguir con la implementacin del Sistema de Salud Familiar Comuni- tario Intercultural, que asume la medicina tradicional.
Figura 3 Marco estratgico del Plan Sectorial de Desarrollo (PSD) para la Salud 20102020, Bolivia, 2010
Cul es el marco legal / estratgico del PSD? La Constitucin Poltica del Estado
Es la norma jurdica positiva fundamental suprema que rige la organizacin y el desarrollo del Estado Plurinacional, definiendo los derechos y deberes de los bolivianos y bolivianas.

El Plan Nacional de Desarrollo


Es el documento estratgico supremo que implica la concepcin, polticas y estrategias de desarrollo del pas en los mbitos sectoriales y territoriales, en el paradigma del Vivir Bien.

La Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)


EL DS 29601 establece la nueva forma de sentir, pensar, comprender y hacer la Salud mediante la implementacin del Modelo SAFCI en todo el territorio.

El Programa de Gobierno 2010-2015 "EVO Bolivia Avanza


Es el documento poltico base para la actual gestin de Gobierno

El Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 Hacia la Salud Universal define el Mandato Poltico y Social del Sector de la Salud, la visin del sector de la salud para 2020 y tres ejes principales para el desarrollo que se presentan a continuacin. Mandato poltico y social del sector salud El Sector de la Salud contribuye al paradigma del Vivir Bien asegurando el ejercicio del derecho a la salud y la vida por parte de todas las personas, familias y comunidades. El ejercicio de este derecho se lograr a travs del acceso univer- sal al sistema nico de salud dentro del Modelo de Salud Familiar Comunitaria

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Intercultural, cuyas estrategias son la promocin de la salud y prevencin de enfermedades, la curacin y rehabilitacin, la actuacin sobre las determinantes socioeconmicas y la participacin comunitaria. El Sistema nico de Salud in- cluye a los subsectores Pblico, de la Seguridad Social y Privado, y se articula con la medicina tradicional. Visin del sector salud En el ao 2020: Todos los ciudadanos bolivianos y ciudadanas bolivianas, en sus diferentes ciclos de vida, en igualdad de condiciones gozarn de un buen estado de salud y del derecho a la salud, teniendo acceso universal al Sistema nico de Salud, dentro del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Se habrn eliminado las barreras de acceso a la salud de tipo econmico, geogrfico, cultural, en especial para los grupos vulnerables excluidos histricamente, garantizando entre otros, el acceso al Sistema Universal de Salud y la presencia de personal de salud suficiente, capacitado y comprometido con las polticas nacionales de Salud. Mediante una estrategia integral de Promocin de la Salud, la poblacin ten- dr prcticas saludables y actuar positivamente sobre las determinantes sociales y econmicas de la salud: alimentacin, educacin, vivienda, vestimenta, recreacin, servicios bsicos, seguridad ciudadana y trabajo. Adems, la poblacin participar en la planificacin, gestin y control social de las polticas de salud mediante instancias formales de participacin social en salud. El Ministerio de Salud y Deportes ejercer la rectora sobre todo el Sector Salud gracias a una capacidad de gestin fortalecida y asegurar la aplicacin de las polticas nacionales de acuerdo a las necesidades de la poblacin. A partir de varias reuniones realizadas con representantes de las unidades ejecutoras del Ministerio de Salud y Deportes, as como otros subsectores de salud e integrantes de la sociedad civil, se definieron tres ejes estratgicos que orientarn el accionar del Sector Salud: el acceso universal al Sistema nico de Salud Fami- liar Comunitario Intercultural, la promocin de la salud en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y la Soberana y Rectora en el marco del Sistema nico SAFCI Los tres ejes de desarrollo que guiarn el accionar del Sector de la Salud du- rante el periodo 2010-2020 no deben ser entendidos como tres tipos de estrategias diferenciadas, sino como un conjunto integral de estrategias que deben coordinarse entre ellas para lograr los objetivos planteados. Para cada uno de estos ejes se han fijado objetivos estratgicos, indicadores y metas a ser alcanzadas hasta el ao 2020. Posteriormente, tambin a partir de los ejes, se han definido distintos programas y proyectos que coadyuven o faciliten la consecucin de las metas y objetivos trazados.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Eje 1. Acceso universal al Sistema nico de Salud Familiar Comunitaria Intercultural Avanzar por el camino hacia el acceso universal a un sistema de Salud nico, Familiar Comunitario Intercultural, que sea equitativo, solidario y de eficiente desempeo, es uno de nuestros principales objetivos. Un sistema en el que se arti- culen los servicios pblicos, privados, de la seguridad social y otras organizaciones e instituciones de la sociedad civil con capacidades para la prestacin de servicios de salud que satisfagan las demandas de la poblacin. En este sentido, las acciones, servicios y productos generados desde el sector salud se desarrollarn con criterios de equidad, interculturalidad, enfoque de gnero, y generacional, calidad y sostenibilidad a fin de hacerlos accesibles a la poblacin en general y en especial a los grupos que, histricamente, han sido los ms excluidos. La ampliacin de la cobertura de los servicios estar basada en el modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, bajo una perspectiva integral que con- jugue promocin de la salud, prevencin y curacin, lograr un verdadero impacto en la salud de las y los bolivianos. Asimismo, es indispensable incorporar dentro de los servicios de salud los enfoques de gnero, generacional y el abordaje de la violencia, haciendo especial nfasis en aspectos referentes a la interculturalidad para facilitar la inclusin social. Por otra parte, se mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud para que la atencin sea oportuna, humanizada y segura, no discriminadora, que favorezca la igualdad de gnero, la interculturalidad en el trato a los bolivianos y bolivianas. Eje 2. Promocin de la salud en el marco de la SAFCI Promocin de la salud es el conjunto de polticas y acciones orientadas al desar- rollo de las potencialidades de individuos, familias y comunidades para la consecu- cin de una mejor calidad de vida con equidad social. Es el eje ms importante del Desarrollo Sectorial, tanto por su carcter articulador como por constituirse en pilar fundamental y diferenciador de la propuesta de este gobierno en torno a la salud. Eje 3. Soberana y Rectora en el marco del Sistema nico SAFCI El tercer Eje de Desarrollo del Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 est dirigido a establecer una soberana sanitaria efectiva y a garantizar al Ministerio de Salud y Deportes el ejercicio de la autoridad sanitaria sobre todo el Sistema de Salud boliviano, para permitir una aplicacin efectiva de las polticas nacionales de salud por parte de todos los subsectores y en todo el territorio. A corto y mediano plazo, los varios subsectores que componen al Sector de la Salud debern alinearse con las polticas nacionales, hasta, a largo plazo, ser parte del Sistema nico de Salud Familiar Comunitaria Intercultural.

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Modelos de gestin de servicios y redes Durante la gestin 2010 el Ministerio de Salud y Deportes, planific la realiza- cin de una actividad importante en el sistema de salud pblico del pas, cuyo obje- tivo general fue lograr la aceptacin de la reestructuracin de las redes funcionales de servicios de salud consensuada y validada por autoridades nacionales, personal tcnico de los Servicios Departamentales de Salud y equipos de las Coordinaciones de las Redes de cada departamento, que permitan responder adecuadamente a la universalizacin del derecho a la salud, dentro del Sistema nico de Salud. Fue realizado un diagnstico rpido para la reestructuracin de las redes de salud. Las unidades de anlisis u observacin fueron los establecimientos de salud de primer y segundo nivel, analizados mediante diversos instrumentos e informes. La metodologa incluy:
Recoleccin de la informacin mediante el Instrumento de Diagnstico Rpido de las Redes de Servicios de Salud, efectuada por los equipos de las Coordinaciones de Red, en cada establecimiento de salud. Taller de Diagnstico Rpido en cada departamento del pas, para el anlisis y sistematizacin de la informacin de las Redes de Servicios de Salud en los forma- tos establecidos, a cargo de los equipos tcnicos de los Servicios Departamentales de Salud (SEDES) y las coordinaciones de Red y el equipo tcnico del Ministerio de Salud y Deportes Anlisis de la informacin obtenida, a cargo del equipo de Redes de la Direccin General de Servicios de Salud Taller de validacin de la informacin obtenida de las Redes de Servicios de Salud y Reestructuracin de las mismas para conformar las Redes Funcionales de Servicios de Salud, con la participacin de equipos tcnicos de los SEDES y las coordinaciones de Red y el equipo tcnico del Ministerio de Salud y Deportes Preparacin del documento final de reestructuracin de Redes Funcionales de Servicios de Salud En base a la reestructuracin de las redes funcionales, se establece el cronograma plurianual de intervencin destinado al fortalecimiento de las mismas, para este propsito se aplican criterios poblacionales, nmero de establecimientos de salud por red de servicios y el ndice municipal de salud. El marco de referencia fue la Constitucin Poltica del Estado en su D.S. N 29601 que establece: El Modelo de Atencin y el Modelo de Gestin en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, a partir de lo cual fueron definidas redes de servicios funcionales. La Red de Servicios, de concepcin funcional, est conformada por un conjunto de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, articulados mediante el componente de referencia y retorno, que pueden pertenecer a uno o varios municipios.

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No es territorial Cada establecimiento de salud tiene el rea de influencia identificada Los establecimientos de salud son identificados de acuerdo a normas vigentes Se articula con sus tres niveles de atencin de acuerdo al componente de referencia y retorno Actualiza la funcionalidad de la red

Para elaborar la propuesta de reestructurar las redes de salud se tom en cuenta los siguientes criterios:
El acceso (caminero, fluvial, otros) de los establecimientos de salud a un estableci- miento de mayor capacidad resolutiva. Referencias de emergencias mdicas. Tiempo de referencia del establecimiento de origen a otro de mayor capacidad resolutiva. Poblacin de acuerdo a la Norma Nacional de Caracterizacin. Organizacin funcional y tcnica de los establecimientos entre s de acuerdo a sus diferentes niveles de capacidad resolutiva. Criterio tcnico de las coordinaciones de red sobre la Identificacin de los esta- blecimientos de salud acorde a la Norma de caracterizacin. Informacin contenida en el Instrumento de Diagnstico Rpido.

El resultado de este trabajo permiti identificar diversos problemas en materia de infraestructura, equipamiento, recursos humanos y servicios bsicos como:
Escasa capacidad resolutiva de establecimientos de primer nivel de atencin (puesto de salud, promedio nacional, 96%) sin capacidad resolutiva efectiva, ya que esta categora de establecimientos estn a cargo de auxiliares de enfermera. Otra deficiencia importante bajo la perspectiva de redes funcionales es el nmero reducido de hospitales de segundo nivel (3%) que contengan el flujo de pacientes hacia los terceros niveles (Figura 4). Estado de conservacin de infraestructura y equipamiento (Figuras 5 y 6). Deficiencia de Servicios Bsicos (Figura 7).

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Figura 4 Establecimientos de salud por departamento segn nivel de atencin, Bolivia, 2010
DPTO Potos Tarija Chuquisaca Cochabamba La Paz Santa Cruz Oruro Pando Beni Total Niveles de Atencin Primero 466 165 322 394 561 396 165 59 162 2.690 % 98,94 97,63 96,70 94,03 96,23 93,40 97,63 98,33 93,64 96,04 Segundo 4 3 7 22 16 24 3 1 9 89 % 0,85 1,78 2,10 5,25 2,74 5,66 1,78 1,67 5,20 3,18 2 22 Tercero 1 1 4 3 6 4 1 % 0,21 0,59 1,20 0,72 1,03 0,94 0,59 0,00 1,16 0,79 471 169 333 419 583 424 169 60 173 2.801

100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00

93,40 97,63 98,33 98,94 97,63 96,70 94,03 96,23 93,64

Serie1 Serie2 Serie3 0,85 1,78 2,10 5,25 2,74 5,66 1,78 1,67 5,20

Fuente: Diagnstico Rpido para la Reestructuracin de las Redes de Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia

Grfico 3 Estado de la infraestructura de los establecimientos de salud por departa- mento (%), Bolivia, 2010
100% 80% 60% 40% 20% 0%
PO TO S TA CO CHU LA RI CHA QUIS PAZ JA B O RU RO PAN BE DO NI

MALA REGULAR BUENA


SAN TA

MALA 40 REGULAR 21 BUENA 39

25 33 42

13 37 50

12 56 32

18 57 24

13 56 31

36 27 38

45 23 38 17 17 61

Fuente: Diagnstico Rpido para la Reestructuracin de las Redes de Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia

198

SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Figura 5 Estado de conservacin del equipamiento de los establecimientos de salud por departamento segn nivel de atencin, Bolivia, 2010
N EST. 2.798 BUENO % 54 MALO % 46% 46

BUENO

MALO

Fuente: Diagnstico Rpido para la Reestructuracin de las Redes de Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia

Tabla 6 Servicios bsicos en los establecimientos de salud por departamento, Bolivia, 2010
Sistema de agua Departamento Agua potable 109 95 170 63 61 13 189 44 1 745 Agua no potable 191 450 186 88 355 152 215 96 15 1748 N.C. Saneamiento bsico Alcantarillado 101 204 94 37 78 29 109 26 0 678 Pozo septico 177 353 251 94 262 114 280 117 42 1690 N.C. Red Energia elctrica Alternativa N.C.

Chuquisaca * La Paz Cochabamba ** Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando Total

33 38 60 18 55 4 20 33 44 305

55 26 71 38 131 26 35 30 18 430

184 507 335 158 340 115 317 86 13 2055

127 49 63 4 50 29 68 52 24 466

22 27 18 7 81 25 39 35 23 277

Fuente: Diagnstico Rpido para la Reestructuracin de las Redes de Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia

En 2010, de los 2.801 establecimientos de salud en Bolivia, 51% correspondan a puestos de salud (servicio con actuacin solamente de auxiliar de enfermera), 46% a centros de salud (servicio con actuacin de mdico y auxiliar de enfermera) y 4% a establecimientos de segundo y tercer nivel. En la propuesta de reestructuracin fun- cional de la red (Figura 6) disminuyen los puestos (41%) y centros de salud (41%), se reestructura parte de estas unidades de primer nivel en Centros de Salud SAFCI con Camas con mayor capacidad resolutiva (14%) y en establecimientos de nivel (4%). Este diagnstico, por lo tanto, permiti:
Consensuar con cada SEDES, la estructura de las Redes de Salud con enfoque funcional. Insercin, dentro de la caracterizacin de primer nivel, de la categora de Centro de Salud SAFCI con Camas con mayor capacidad resolutiva (mdico, Lic. enfer- mera, laboratorio bsico, aux. de enfermera)

Sistema de Sal ud en Bolivia

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Cambiar de categora de Puesto de Salud (aux. de enfermera) a Centro de Salud (mdico aux. de enfermera). Establecer un programa de mejora de la infraestructura y equipamiento. Identificar los lugares priorizados para la construccin de Hospitales de Segundo Nivel en funcin de las Redes Funcionales. Trabajar intersectorialmente en relacin con los servicios bsicos. Figura 6 Tipos de establecimientos de salud por departamento y propuesta de rees- tructuracin funcional de la red, Bolivia, 2010
ESTRUCTURA ACTUAL Identificacin Tipo de E.S. Departamento Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Pando Beni Total P.S. 184 244 209 106 304 113 154 32 69 1.415 C. S. 138 317 185 59 162 52 242 27 93 1.275 II Nivel 7 16 22 3 4 3 24 1 9 89 2 22 1.275 III Nivel 4 6 3 1 1 1 4 Total E.S. 333 583 419 169 471 169 424 60 173 2.801 ESTRUCTURA FUNCIONAL Identificacin Tipo E.S. P.S. 139 242 131 83 201 90 162 32 64 1.144 C.S. 150 230 207 55 219 52 136 15 78 1.142 C.S.C.C. 31 89 58 22 38 21 93 11 20 383 II Nivel 9 16 20 8 12 5 29 2 9 110 2 22 1.142 III Nivel 4 6 3 1 1 1 4 Total E.S. 333 583 419 169 471 169 424 60 173 2.801

1.415 383

22

89

1.144 22

110

P.S. C.S. II NIVEL III NIVEL P.S. C.S. C.S.C.C. II NIVEL III NIVEL Fuente: Diagnstico Rpido para la Reestructuracin de las Redes de Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia

Implementacin del Sistema nico Comunitario Intercultural de Salud El objetivo del Plan Nacional de Salud es eliminar la exclusin social en salud a travs de la implementacin del Sistema nico Comunitario Intercultural de Salud, que asume el principio de la participacin social en la toma de decisiones en todos sus niveles de gestin y atencin de la salud de bolivianos/as como un derecho fundamental que el Estado garantiza. El Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia considera que las mejoras en la salud tienen que ver con mltiples aspectos, que se expresan

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

en la poltica pblica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Esta poltica moviliza las energas de la persona en su relacin de interdependencia con la familia y la comunidad, para que, de forma consciente, organizada y autnoma, intervengan en la resolucin de los problemas de salud. Este enfoque se basa en el reconocimiento a las diferencias culturales y una relacin horizontal entre culturas. Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) La salud familiar comunitaria intercultural se constituye en la nueva forma de hacer salud en el Sistema Nacional de Salud. En esta nueva forma de hacer salud, el equipo de salud, la comunidad y sus organizaciones implementan la Gestin Compartida de la Salud y la Atencin de la Salud en el establecimiento, en el do- micilio y en la comunidad. Este instrumento es participativo al buscar e impulsar que los/as actores/as sociales sean protagonistas en la gestin de la salud y su entorno, a travs de acciones intersec- toriales e integrales en las que se articulan, complementan y revalorizan las medicinas que existen en el pas, pero particularmente las tradicionales, alternativas e indgenas. Principios de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) Los principios de la SAFCI son: participacin social, interculturalidad, inte- gralidad e intersectorialidad. a) Participacin social La Salud Familiar Comunitaria Intercultural asume la participacin social efec- tiva en la toma de decisiones, a partir del involucramiento autnomo y organizado de la comunidad urbana y rural en el proceso de Gestin Compartida en Salud, que comprende planificacin, ejecucin y administracin, seguimiento y evaluacin control social de las acciones de salud, para la toma de decisiones desde dentro y fuera de los establecimientos de salud. b) Interculturalidad La Interculturalidad en la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la prctica mdica con personas culturalmente distintas (personal de salud, mdicos tradicionales, los usuarios y otros), donde cada uno de ellos se predispone al dilogo horizontal basado en el respeto, el reconocimiento, la valoracin y aceptacin de los diferentes saberes mdicos, promoviendo su articulacin y complementariedad para mejorar la capacidad de actuar de manera equilibrada en la solucin de los problemas de salud: calidad de la atencin, conocimientos, creencias y prcticas de salud diferentes. c) La integralidad La integralidad de la salud est orientada a que el servicio de salud conciba el proceso de salud-enfermedad de las personas como una totalidad, es decir, desde

Sistema de Sal ud en Bolivia

201

la persona como ser biopsicosocial, su relacin con la familia, la comunidad y el entorno. Aqu, la integralidad asume la promocin, prevencin, rehabilitacin y recuperacin del usuario/a de manera completa y no separada. d) La intersectorialidad La intersectorialidad se considera como la intervencin coordinada entre los diferentes sectores, para tratar y abordar las determinantes socioeconmicas de la salud, en alianzas estratgicas y programticas con educacin, saneamiento bsico, produccin, vivienda, justicia, organizacin social y otros, dinamizando iniciativas conjuntas en el tratamiento de las problemticas identificadas y opti- mizando recursos. Modelo de Atencin y Gestin en la Poltica SAFCI El Modelo de Atencin de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) articula personas, familias y comunidades (ayllus, marcas, tentas, capitanas y otros) o barrios con el equipo de salud, a partir de una atencin en salud con enfoque de red, de carcter horizontal mediante el respeto de su cosmovisin, procesos fluidos de comunicacin y aceptacin de la decisin de la persona, (en cuanto a procedimientos, tratamiento, etc.). Por eso, la atencin en salud no solo se ocupa de la persona enferma sino que la atiende en todo su ciclo de vida, tomando en cuenta a su familia, su entorno (socioeconmico, cultural, psicolgico y fsico), su alimentacin, su espiritualidad y su cosmovisin. Este modelo se caracteriza por:
El enfoque en las personas, las familias y las comunidades. El trabajo en base a la definicin e intervencin en las determinantes de salud en las familias y comunidades. La implementacin de intervenciones basadas en necesidades, con enfoque bio- psicosocial espiritual y cultural. La oferta de prestaciones de salud para lograr la satisfaccin de personas y sus familias, basada en una: Atencin integral (promocin de la salud, prevencin y tratamiento de la enfer- medad, rehabilitacin con enfoque biopsicosocial espiritual y cultural). Atencin integrada (coordinacin entre todas las partes del sistema). Atencin continua (de informacin, de relacin, de gestin -continuo de atencin y continuo del ciclo de vida). Atencin accesible (garanta de atencin universal, sin barreras de acceso). Atencin oportuna (en el momento adecuado a las demandas de atencin) La atencin en salud en base al trabajo de equipos multidisciplinarios e interdis- ciplinarios.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

La articulacin y complementariedad del equipo de salud con los mdicos tradi- cionales. La aplicacin del componente de la referencia y retorno entre los equipos de salud, de stos con las instancias comunitarias (mdicos tradicionales, parteras, responsables comunitarios de salud). La implementacin de las Unidades de Nutricin Integral.

El Modelo de Atencin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural funciona a travs de la red de salud, que comprende: la Red de Servicios, la Red Municipal SAFCI y los establecimientos de salud. La Red de Servicios, de concepcin funcional, tiene por finalidad asegurar la capacidad resolutiva de la red de salud. Est conformada por establecimientos de salud de primero, segundo y tercer nivel, dependientes de los subsistemas pblico, de las cajas de salud a corto plazo y privado, con o sin fines de lucro, articulados mediante el componente de referencia y retorno, complementados con la medicina indgena originario campesina y a la estructura social en salud. Puede darse en un solo municipio cuando tiene establecimientos de salud de los tres niveles, lo que supone capacidad resolutiva completa. De lo contrario, deben asociarse entre municipios o establecer mancomunidades (rea rural), trascendiendo lmites municipales, provinciales, departamentales y nacionales, para garantizar la capacidad resolutiva.
Figura 7 Modelo de la red de servicios (concepcin funcional) de la poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, Bolivia

Centro/Puesto SAFCI I nivel Centro/Puesto SAFCI

Centro/ Centro/ Centro/ Puesto SAFCI Puesto SAFCI Puesto SAFCI Centro/ Puesto SAFCI Centro SAFCI con camas II nivel

I nivel

Centro/Puesto SAFCI

Centro SAFCI con camas

Autoridad Centro/Puesto SAFCI Local de Salud I nivel

III nivel

II nivel Centro/ Puesto SAFCI Centro/Puesto SAFCI Centro SAFCI con camas

Centro/Puesto SAFCI

Centro/ Centro/Puesto SAFCI Puesto SAFCI Centro/Puesto SAFCI

Centro/ Puesto SAFCI Centro/ Centro/Puesto SAFCI Puesto SAFCI

Centro SAFCI con camas

Centro/ Puesto SAFCI I nivel

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La Red Municipal SAFCI, de concepcin territorial, tiene por finalidad la aplicacin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) en su territorio en toda su magnitud. Est constituida por los establecimientos de salud y todos los recursos comunitarios e institucionales para mejorar el nivel de salud de personas, familias y comunidades de su rea de influencia, fundamentada en sus necesidades, satisfaciendo su demanda de acuerdo a su perfil epidemiolgico. El establecimiento de salud es la unidad bsica operativa de la Red, responsable de otorgar la atencin en cuanto a promocin de la salud, prevencin y tratamien- to de la enfermedad y recuperacin de la salud. Est a cargo del Responsable del Establecimiento de Salud, a quien se elegir mediante promocin interna. Est categorizado, en tres niveles: un primer nivel, representado por el Centro SAFCI, el Centro SAFCI con camas y los policlnicos; un segundo nivel, representado por Hospitales de segundo nivel; y un tercer nivel, representado por Hospitales Gene- rales, Hospitales Especializados e Institutos. Desarrolla atencin integral en salud (promocin de la salud, prevencin y tratamiento de la enfermedad y rehabilitacin de las personas, familias y comuni- dades) con la participacin social consciente y efectiva y la corresponsabilidad de otros sectores, siendo responsable ante el ente rector por los resultados obtenidos en relacin con los indicadores de salud previamente proyectados. El Modelo de Gestin Participativa y Control Social en Salud est conformado por la estructura estatal, la estructura social y la estructura intersectorial. La estructura estatal est constituida por el Sistema Nacional de Salud, que con la capacidad de los subsistemas garantiza la solucin de los problemas de salud y la gestin eficiente y efectiva de sus recursos de manera conjunta con las otras estructuras (social e intersectorial) en sus cuatro niveles: local, con el establecimiento; municipal, con el gobierno municipal y el Directorio Local de Salud; departamental, con los Servicios Departamentales de Salud; y nacional con el Ministerio de Salud y Deportes. La estructura social est compuesta por los actores sociales con capacidad de tomar decisiones de manera efectiva en planificacin, ejecucin, administracin, seguimiento y evaluacin de las acciones de salud, involucrndose para ello en forma autnoma y organizada en el proceso de Gestin Participativa y Control Social en Salud, para el logro de la sostenibilidad de las acciones proyectadas para mejorar las condiciones de vida de las personas, las familias y las comunidades. Su principal misin es la implementacin operativa de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, para lo que est organizada de la siguiente manera:
Autoridad Local de Salud. Es el representante legtimo de la comunidad o barrio (con o sin establecimiento de salud) ante el sistema de salud; encargada de realizar la planificacin junto al equipo de salud, de informar a la comunidad o barrio sobre la administracin del servicio de salud y de realizar seguimiento y control

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

de las acciones en salud que se hacen en la comunidad o barrio. No es un cargo voluntario, es una de las autoridades de la comunidad. Comit Local de Salud. Es la representacin orgnica de las comunidades o barrios pertenecientes territorialmente a un rea o sector de salud ante el sistema de salud (puesto o centro de salud), organizada en un directorio responsable de implemen- tar la Gestin Participativa y el control social para impulsar la participacin de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. Consejo Social Municipal de Salud. Es la representacin orgnica del conjunto de Comits Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interacta con los integrantes del Directorio Local de Salud (DILOS), garantizando la Gestin Participativa y de Control Social de Salud, constituyndose en el nexo articulador entre la estructura social local en salud (Autoridades y Comits Locales de Salud) y el nivel de gestin municipal en salud (DILOS) Consejo Social Departamental de Salud. El Consejo Social Departamental de Salud es la representacin orgnica de los Consejos Sociales Municipales de Salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, organizado en un directorio encargado de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con la poltica departamental de desarrollo; adems de realizar control social a la implementacin de dicha poltica en cuanto a salud y a las acciones desarrolladas por el Servicio Departamental de Salud. Consejo Social Nacional de Salud. Es la representacin orgnica del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud y de las organizaciones sociales representativas del pas, articulador de las necesidades y propuestas en salud de los departamentos ante el Ministerio de Salud y Deportes; adems de ser encargado de realizar el control social de las acciones que esta instancia emprenda.

La estructura intersectorial se basa en los espacios de deliberacin donde se identifican problemas, se proponen y priorizan soluciones, se controla la ejecucin de las acciones y los resultados de su aplicacin en trminos de calidad de prestacin de servicios, con plena capacidad de articulacin con los representantes de los otros sectores (educacin, agricultura., vivienda, justicia, medio ambiente, trabajo y otros) alineados con la poltica sanitaria vigente en el marco de la intersectorialidad y de las determinantes sociales. Su actuacin se manifiesta en los espacios de delibera- cin que, como instancias de dilogo, consulta, coordinacin, acuerdo, consensos, toma de decisiones y control, conjuntamente la estructura social y la estructura institucional, estn conformados por:
Asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos, otros y los Comits de Anlisis de Informacin comunales o barriales. Estos espacios de deliberacin intersectorial se desarrollan en la comunidad o barrio (de acuerdo a usos y cos- tumbres), donde se concretiza la Gestin Participativa y el Control Social Local en salud. En ellos participan diferentes actores sociales e institucionales en correspon-

Sistema de Sal ud en Bolivia

205

sabilidad, para implementar procesos de planificacin, ejecucin, administracin y seguimiento, y evaluacin control de las acciones de salud destinadas a mejorar la situacin de salud de la comunidad o barrio. Mesa Municipal de Salud. Es la mxima instancia municipal de deliberacin intersectorial donde se desarrolla dilogo, consulta, coordinacin, acuerdos, con- sensos y toma de decisiones en la priorizacin de necesidades y propuestas para integrarlas en el Plan de Desarrollo Municipal, adems de efectuar el seguimiento al Programa Operativo Anual Municipal de salud. Asamblea Departamental de Salud. Es la mxima instancia departamental de deliberacin intersectorial donde se desarrolla dilogo, consulta, coordinacin, acuerdos, consensos y toma de decisiones en la priorizacin de necesidades y propuestas para integrarlas en el Plan de Desarrollo Departamental de Salud, adems de efectuar el seguimiento al Programa Operativo Anual departamental de salud. Asamblea Nacional de Salud. Es la mxima instancia nacional intersectorial de participacin, dilogo, consulta, coordinacin, acuerdos, consensos y toma de decisin en la priorizacin de necesidades y propuestas para integrarlas a la es- trategia de salud nacional. Adems, se constituye en la instancia de seguimiento de la Estrategia Nacional y del Programa Operativo Anual del Sector.

vIgIlancIa en salud
Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional
La implementacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) en Bolivia se ha iniciado en Mayo del 2009, con la instalacin del Centro Nacional de Enlace a partir de la pandemia por Inf luenza A (H1N1), y ha avanzado hasta la actualidad. Su objetivo ha sido fortalecer el sistema sanitario de Bolivia, contribuyendo a la reduccin de situaciones de riesgo o dao para la salud que puedan originar una emergencia de salud pblica de importancia nacional o internacional, mediante la identificacin temprana de riesgos y daos a la salud; la instrumentacin de medidas de prevencin y control en el mbito nacional, departamental, municipal y comunitario. Hasta el presente, las actividades realizadas en relacin al RSI han sido: El 14 de Noviembre del 2007, dentro del Marco Legal, se crea por Resolucin Ministerial N 0942 el Centro Nacional de Enlace/Bolivia, que inicia actividades en mayo del 2009. Se ha efectuado el diagnstico de capacidades bsicas a nivel sanitario nacional y departamental con el Instrumento Mercosur.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Se han realizado reuniones de socializacin del Reglamento Sanitario Internacio- nal con los componentes nacionales y departamentales. Falta llegar al nivel local. Se ha elaborado el Plan Nacional de Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional en Bolivia. Se ha socializado con algunas autoridades y personal de puntos de entrada areos la importancia de la Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional. Se ha realizado el diagnstico y plan de accin para desarrollo de capacidades bsicas de deteccin y respuesta en el Aeropuerto Internacional Viru Viru. Se ha realizado contacto para una alianza estratgica con el Consejo de Coordinacin Interinstitucional para la Facilitacin del Transporte Areo Internacional para apoyo en generacin de capacidades de deteccin y respuesta en puntos de entrada areos. Se ha incorporado al Proyecto de Ley General de Salud artculos especficos refe- ridos a: Notificacin inmediata, Equipos de respuesta rpida, Recursos humanos en epidemiologa y Generacin de capacidades de deteccin y respuesta.

En relacin al Centro Nacional de Enlace, se realizaron los siguientes avances:


Gestin de presupuesto del Tesoro General de la Nacin para actividades destinadas a la implementacin del Reglamento Sanitario Internacional. Elaboracin de boletn semanal. Elaboracin de partes diarios. Elaboracin de notificaciones. Aplicacin de Anexo II para evaluacin de riesgo de eventos. Alianzas estratgicas: Conformacin de Comit Nacional de Vigilancia Epidemio- lgica. (CNE/SNIS). Capacitacin del personal del Centro Nacional de Enlace (CNE) y el Servicio Nacional de Informacin en Salud (SNIS) en el Sistema de Monitoreo de Eventos de Salud. Elaboracin de Boletn de Noticias de fuente informal. Elaboracin de Informes Epidemiolgicos a Centros Nacionales de Enlace de otros estados miembros. Elaboracin e impresin de material de socializacin de los compromisos asumidos bajo el Reglamento Sanitario Internacional. Se han adquirido insumos y equipamiento para el Centro nacional de Enlace y para los Equipos de Respuesta Rpida.

Vigilancia epidemiolgica En octubre del 2009 se realiz el Diagnstico Nacional de Capacidades de

Sistema de Sal ud en Bolivia

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De- teccin y Respuesta del Nivel Nacional, en base a lo cual se ha elaborado un Plan Nacional de fortalecimiento de dichas capacidades.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Se tiene previsto la incorporacin de factores de riesgo como sedentarismo, alimentacin no saludable y otras enfermedades no transmisibles que han sido consideradas como prioridad y que actualmente solo estn contempladas de forma general y no discriminada, como se seala en ltimas recomendaciones. En el Programa de Control de la Tuberculosis no existe un sistema de vigilan- cia epidemiolgica por ser una patologa crnica, nicamente existe un sistema de prevencin y control. Se cuenta con la Resolucin Ministerial 181 del 14 de Abril del 2010, mediante la cual se conforma el Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Se ha incorporado al Proyecto de Ley General de Salud artculos especficos referidos a: Notificacin Inmediata, Equipos de Respuesta Rpida, Recursos Hu- manos en Epidemiologa y generacin de capacidades de deteccin y respuesta. El Sistema de Vigilancia y Respuesta en Epidemiologa del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia, se estructura en la Unidad de Epidemiologa a travs de los 15 Programas Nacionales y el Centro Nacional de Enlace dependientes de la Unidad, con las funciones esenciales de deteccin, notificacin, verificacin, evaluacin de riesgo y respuesta, dispuestas de acuerdo a los niveles de resolucin y anlisis en el sistema nico, intercultural y comuni- tario de salud. La Poltica del Sistema nico, Intercultural y Comunitario de Salud prev el acceso a los servicios de salud por parte de la poblacin boliviana bajo este siste- ma mediante la promocin de hbitos y conductas saludables en individuos, la familia y la comunidad, logrando una poblacin sana y productiva, que participe en la transformacin econmica, social y cultural, con la aplicacin de un modelo de salud familiar, plurinacional y comunitaria. Esta poltica sustenta tambin la incorporacin de tecnologa o estrategias para la toma de decisiones en polticas de regulacin sanitaria. La estructura de vigilancia epidemiolgica tiene como primera fuente de infor- macin el Establecimiento de Salud de determinado departamento (desagregado a municipio, comunidad) que ha sufrido una epidemia o desastre natural. En caso de que se produzca uno de estos eventos adversos, existe como instrumento de recoleccin el formulario del Sistema de Informacin Nacional de Salud (SNIS) de notificacin inmediata. Toda la informacin en salud est registrada en el SNIS Departamental y posteriormente se realiza la consolidacin de informacin en salud a nivel Nacional. Los instrumentos de vigilancia en situacin de desastres se encuentran en fase de validacin. An no se ha estructurado la vigilancia en puntos de entrada. Sin embargo, a partir del Taller Nacional de Designacin de Puntos de Entrada, se establecer en puntos de entrada designados un sistema de notificacin que comprender herra-

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mientas de notificacin, protocolos, procedimientos para respuesta ante un evento de riesgo a la salud pblica en cada uno de ellos. A travs del Comit Nacional de Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional se establecern canales de comunicacin con personal operativo to- dos los puntos de entrada ante un riesgo potencial o establecido cercano al punto de entrada. Vigilancia sanitaria y regulacin de los servicios privados de salud La Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud trabaja conjuntamente con la aduana nacional en el tema de regulacin del mercado farmacutico, des- de la importacin de materia prima hasta el producto terminado. La Comisin Farmacolgica Nacional tiene la funcin de realizar la evaluacin de molculas nuevas para su posterior introduccin al mercado farmacutico. De esta manera, y previa evaluacin, se decide la incorporacin de tecnologas. Se cuenta tambin con normas de regulacin farmacutica tales como registro sanitario de disposi- tivos mdicos, con resolucin ministerial 003, norma que permite la evaluacin de dichos productos; el manual de inventario de dispositivos y equipos, con la resolucin ministerial 0144, que permite contar con informacin actualizada en los niveles del Sistema Pblico de Salud; el manual de gestin tecnolgica aprobada con la resolucin ministerial 0142, que permite la incorporacin de tecnologas a nivel de sistema de salud. Los manuales de vacunas, cosmticos, higiene domstica, reactivos de diagnstico y de registro sanitario de medicamentos permiten realizar la evaluacin de los productos para su incorporacin en el mercado farmacutico. Bolivia forma parte de la comunidad andina, en la que se ha realizado la poltica para la evaluacin de tecnologas sanitarias aprobada por resolucin de ministros del rea andina. Los Servicios Privados de Salud tipificados en el artculo 36 de la Constitucin Poltica del Estado, son regulados mediante leyes, decretos, resoluciones ministe- riales y protocolos. Vigilancia ambiental en salud Actualmente no se cuenta con un sistema de vigilancia ambiental en salud. Sin embargo a travs del Comit Nacional de Implementacin del Reglamento Sanitario Internacional se busca trabajar con el INTERSECTOR para establecer estrategias de alerta temprana relacionadas con la vigilancia ambiental. Por el momento, se ha trabajado en la formulacin de Planes de Contingencia Departamentales, Regionales y Nacional para afrontar los eventos adversos ENOS Nio y Nia. En la respuesta se conforman Brigadas Mixtas Integrales en Salud (mdicos de la Residencia Mdica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural;

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mdicos de la Brigada Mdica Cubana; personal de enfermera, conductores y motoristas de los Servicios Departamentales de Salud y Fuerzas Armadas).

Fuerza de trabajo en salud


Brecha entre las necesidades del sistema y la oferta de personal En las ltimas dcadas y de acuerdo con la perspectiva neoliberal, constataciones empricas dan cuenta de que el desarrollo de los recursos humanos fue enfocado en la lgica de las reformas de salud orientadas hacia el mercado. Por este moti- vo, la formacin en salud: educacin permanente y continua, las capacitaciones y actualizaciones, quedaron libradas a los requerimientos de programas tales como VIH/Sida, tuberculosis y Chagas, entre otros; y proyectos, totalmente segmentados, compartimentados y altamente focalizados (binomio madre nio, por ejemplo), con poca o ninguna articulacin entre ellos y menos desde una perspectiva integral/ holstica de la salud. De esta manera se quita el sentido y el acceso universal a la salud. El Estado deleg su funcin y alta responsabilidad de cuidar la salud de todos los bolivianos/as a instituciones no pblicas, como las ONG, que, ante el vaco estatal, suplieron por mucho tiempo esa alta funcin y responsabilidad del Estado y dieron inicio a la privatizacin de la salud en el mbito de las polticas sociales. Al no existir una poltica de recursos humanos de salud, tampoco existi una estrategia de acercamiento para responder a las demandas y necesidades del pas en la formacin de pregrado y postgrado del rea de ciencias de la salud y menos en las otras disciplinas de las ciencias sociales. Tampoco hubo iniciativas de educacin permanente para el personal del Sistema Nacional y menos para los otros sujetos y actores sociales involucrados en el quehacer de la salud. Los recursos humanos de salud a nivel de pregrado se formaron y forman en la actualidad en universidades pblicas y privadas. Estas ltimas proliferaron a partir de la dcada de los 90, estimuladas por la libre oferta y demanda del mercado, instaurada en nuestro pas a partir del Decreto Supremo 21060. En 2003, 76% de los estudiantes de ciencias de la salud estaban matriculados en universidades pblicas (Tabla 7).
Tabla 7 Nmero de matriculados en Ciencias de la Salud por tipo de universidad, Bolivia, 2003
Tipo de Universidades
Pblicas Privadas

N de Universidades
11 22

Porcentaje
33,34 66,66

N de matriculados en Ciencias de la Salud


32.981 10.291 43.272

Porcentaje
76,20 23,80 100,00

Total 33 100,00 Fuente: Ministerio de Educacin, SNIES, La Paz, Bolivia, 2003.

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Pese a la proliferacin de universidades privadas, que en 10 aos doblaron en nmero a las universidades pblicas, estas ltimas llevan una ventaja considerable en cuanto a los matriculados, como se puede observar en la Tabla 7. Hasta 2003 existan 28 universidades que ofertaban algunas de las carreras de Ciencias de la Salud a nivel de pregrado, de las cuales el 56% correspondan a universidades del sistema privado. Se estableci, adems, que en nuestro pas funcionaban 81 carreras de Ciencias de la Salud a nivel de licenciatura. La Tabla 8 sustenta dicha afirmacin.
Tabla 8 Distribucin de la oferta de carreras en Ciencias de la Salud, Bolivia, 2007
Carreras
Medicina Odontologa Enfermera Bioqumica - Farmacia Nutricin y Diettica Fisioterapia Total

Nmero
20 19 17 14 3 8 81

Porcentaje
24,7 23,5 21,0 17,3 3,7 9,9 100,0

Fuente: Colque Mollo, Rubn. Perfil del Sistema de Salud. Bolivia, 2007. Informe final de consultora. La Paz, Bolivia, 2007.

La predominancia del sector privado llev a hacer hincapi en la formacin clnica, en una lgica competitiva/individualista, altamente especializada y mercan- tilista; sin que se fomentase la solidaridad ni el trabajo en equipo. Por lo tanto, en la actualidad la mayora de los recursos humanos formados en las universidades pblicas y privadas no son pertinentes ni responden a los cambios que se vienen dando en nuestro pas, es decir, se remiten a modelos y perspectivas filosfico tericas que no tienen correspondencia con el imaginario de construccin de una Bolivia distinta. Es as que las prcticas de salud tienen poca o ninguna pertinencia con la dinmica socioeconmica y cultural de Bolivia. La prdida de rectora del Ministerio de Salud y Deportes en materia de formacin de recursos humanos en salud, se dio por haber transferido dicha funcin a organizaciones no gubernamentales y sobre todo al Colegio Mdico de Bolivia. La falta de una poltica de recursos humanos en salud hasta el ao 2010 ha impedido contar con personal formado en el manejo de los tres campos que la constituyen: educacin permanente y continua de los recursos humanos; investigacin clnico-social antropolgico-cultural y administracin y gestin. La Tabla 9 da cuenta de la situacin de inequidad en la distribucin de los recursos humanos en salud en Bolivia por nivel de atencin, con concentracin en el tercer nivel.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Tabla 9 Distribucin de recursos humanos por nivel de atencin, Bolivia, 2000 y 2002
Nivel de atencin
Primero Segundo Tercero Total

2000 n
600 1.070 539 2.209

2002 %
27 48 24 100

n
557 716 840 2.113

%
26 34 40 100

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes, 2005

Otro aspecto digno de ser destacado es el relacionado con la distribucin de cargos, segn profesionales en salud, tcnicos y apoyo administrativo. Veamos la siguiente Tabla 10.
Tabla 10 Distribucin de cargos en salud segn categora (%) por departamento, Bolivia, 2005
Departamentos
Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Beni Pando

Profesional en salud
34 39 37 34 32 33 36 28 29

Tcnico
41 37 42 44 49 40 44 51 54

Apoyo administrativo
25 24 21 21 19 27 21 21 16

Total en %
100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes, 2005, La Paz, Bolivia.

Hasta el ao 2006, el personal del Sistema Nacional de Salud ascenda a 37.547 integrantes, entre profesionales, auxiliares de enfermera, tcnicos y admi- nistrativos, tal como se puede observar en la siguiente Tabla 11. Estas cifras han ido creciendo, sobre todo a expensas del subsector pblico durante la presente gestin de gobierno.

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Tabla 11 Nmero total de profesionales del Sistema Nacional de Salud por categoras, Bolivia, 2006
Categora Profesional
Mdico general Especialistas Mdico Familiar Lic. en Enfermera Auxiliares de Enfermera Otras enfermeras Lic. Bioqumica Odontlogos Otros (Otros en salud) Administradores Cocineras Chferes Otros (Administracin) Internos Estudiantes Otros

N total Nacional
3.119 4.986 241 3.668 8.394 166 730 1.271 3.741 303 541 591 3.722 1.190 1.301 3.083

%
8,0 13,0 1,0 10,0 22,0 0,4 2,0 3,0 10,0 2,0 1,0 1.0 10,0 3,0 3,0 9,0

Total 37.547 Fuente: Ministerio de Salud y Deportes, INASES, Inventario de equipamiento y recursos humanos, ao 2006

Cambios y estrategias de innovaciones en la formacin y educacin permanente El Ministerio de Salud y Deportes ha puesto en prctica la Estrategia de Salud Familiar, Comunitaria Intercultural a travs de dos experiencias: la Residencia Mdica en Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI) y los Equipos Mviles SAFCI. La Residencia Mdica en Salud Familiar Comunitaria Intercultural (que tiene directa relacin con el Comit de Integracin Docente Asistencial e Investigacin), constituye en el momento actual la nica experiencia que concretiza en la prctica las polticas del Sector de la Salud y los planteamientos filosficotericos, metodo- lgicos y tcnicos de la Poltica SAFCI. Adems, ha profundizado los conocimientos sobre determinadas categoras y ha ido rescatando a travs de los procesos de com- plementariedad y reciprocidad los conocimientos y saberes de nuestros ancestros. Los denominados Equipos Mviles SAFCI, estn conformados por: un m- dico, una enfermera, un odontlogo, un profesional del rea social y un conductor, y se desplazan tambin a comunidades, con el objetivo de implementar la Poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Estas dos experiencias constituyen los referentes necesarios e imprescindibles al momento de desarrollar cualquier proceso de educacin permanente y continua

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

en salud. Las prcticas profesionales en el mbito de la salud, no hicieron sino reproducir las formas de pensar y hacer salud desde una perspectiva biologicista - asistencial, lgica que tambin ha sido instaurada para los beneficiarios ltimos de la salud, los sujetos y actores de la sociedad en su conjunto. La poltica para el desarrollo de recursos humanos del Sector de la Salud en este momento histrico propone rupturas epistemolgico - tericas muy fuertes, proceso que el Ministerio de Salud y Deportes ha iniciado con la elaboracin y puesta en marcha de la Poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Por otro lado, categoras tericas como la colonizacin, la descolonizacin y el neoliberalismo tienen una profunda relacin con el poder. De ah que ellas sern traba- jadas en profundidad, sobre todo al ejecutar la poltica de desarrollo de recursos humanos en salud, cuya lnea de formacin permanente y continua estar dirigida a la deconstruccin de esas categoras con la participacin del personal del Sistema Nacional de Salud, por una parte, y por otra, con la participacin de los sujetos y actores sociales de las naciones originarias y campesinas, las clases medias, las autoridades y la poblacin en general.
Figura 8 Valores en la formacin de recursos humanos para la Poltica de Salud Fa- miliar Comunitaria Intercultural
MATRIZ CIVILIZATORIA EUROCNTRICA MATRIZ CIVILIZATORIA DE CULTURA DE VIDA

INDIVIDUALISTA

COMUNITARIA

COMPETENCIA

COMPLEMENTACIN

VERTICALISTA

CONCERTACIN

MERCANTILISTA

RECIPROCIDAD

EXCLUYENTE

INCLUYENTE

Fuente: Elaborado por el Dr. Franz Trujillo, Coordinador interno RM SAFCI, La Paz, Bolivia, 2008.

Actualmente se desarrolla un programa de educacin permanente, conducido por los Especialistas en Salud Familiar Comunitaria Intercultural distribuidos en un centenar de municipios a lo largo de todo el pas, dirigido a 3.600 personas,

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de las cuales un 60% corresponde a trabajadores del primer nivel de atencin en salud y el otro 40% se distribuye equitativamente entre personal de salud de otros niveles de atencin o gestin, organizaciones sociales, autoridades gubernamentales y servidores pblicos de otros sectores. Modelo de gestin y administracin del personal en salud El campo de la gestin y administracin de recursos humanos en salud, se ha visto afectado por la ausencia de una Carrera Sanitaria, una poltica salarial del sector, y mecanismos para la distribucin adecuada y equitativa de los recursos humanos de Salud. Es as que se da una gran concentracin de mdicos y enfermeras en las ciuda- des capitales, dejando desprotegidos a sectores geogrficos alejados, que cuentan con puestos de salud mal equipados y atendidos solo por auxiliares de enfermera. Por otra parte, la asignacin de lugares, puestos y cargos estuvo librada a una lgica clientelar y patrimonialista, por lo que todava se encuentra a un personal con perfiles, destrezas y habilidades no adecuadas a las funciones que desempean. Regulacin de la formacin y de las profesiones Los mecanismos institucionales de coordinacin entre las instituciones formado- ras y el sistema de salud estn dados por la articulacin entre las direcciones, unidades y programas del ministerio, que coordinan con los responsables departamentales, y los Comits Nacional y Regionales de Integracin Docente Asistencial e Investigacin. A pesar de la existencia de estas estructuras, el Ministerio de Salud, como parte de la recuperacin de su capacidad rectora, ha identificado la necesidad de realizar una evaluacin de la situacin y distribucin de los recursos humanos en salud, para proyectar a mediano y largo plazo la formacin de profesionales, tcnicos y especialistas acorde con los perfiles epidemiolgicos de cada territorio.

accIn sobre los determInantes socIales de la salud


Coherencia entre polticas y accin sobre los determinantes sociales de la salud Para observar el estado de algunos determinantes sociales de la salud, tomaremos como ejemplo la tasa de mortalidad infantil en los diferentes departamentos del pas y su relacin con la incidencia de la pobreza absoluta, con la disponibilidad de agua segura y con la tasa de analfabetismo en mujeres mayores de 15 aos, conforme se puede observar en la Tabla 12. Para el ao 2001, la tasa de mortalidad infantil en Bolivia fue de 66 por mil nacidos vivos. Los departamentos con las tasas de mortalidad infantil ms altas fueron Potos (99 por mil nacidos vivos), Oruro (82 por mil nacidos vivos), Cocha-

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bamba (72 por mil nacidos vivos) y Chuquisaca (71 por mil nacidos vivos). En estos departamentos se encuentran, en trminos generales, las tasas ms altas de algunos de los determinantes: incidencia de la pobreza, inaccesibilidad a servicios bsicos y analfabetismo femenino en mayores de 15 aos.
Tabla 12 Tasa de mortalidad infantil y relacin con indicadores de determinantes de salud, por departamentos, Bolivia, 2001
Departamento Potos Oruro Cochabamba Chuquisaca La Paz Pando Beni Santa Cruz Tarija Bolivia Incidencia de pobreza absoluta (%) 66,7 46,3 39,0 61,5 42,4 34,7 41,0 25,1 32,8 40,4 Porcentaje de poblacin sin acceso a agua segura 56,0 42,5 46,1 46,1 34,5 61,4 64,9 22,3 24,5 37,7 Tasa de analfabetismo en mujeres > 15 aos (%) 40,0 17,3 21,2 34,8 17,6 13,8 11,7 10,3 20,1 19,4 Tasa de mortalidad infantil* 99 82 72 71 64 63 60 54 53 66

Fuente: Bolivia. Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001. INE. Informe Progreso de los Objetivos de Desarrollo del milenio. *Muertes por mil nacidos vivos.

En los departamentos de Santa Cruz y Tarija se registraron las tasas ms bajas de mortalidad infantil en el pas: Santa Cruz (54 por mil nacidos vivos) y Tarija (53 por mil nacidos vivos). Coincidentemente estos son los departamentos de mayor desarrollo econmico social en el pas, por lo que la incidencia de la pobreza es ms baja. Al mismo tiempo, un porcentaje mayor de los hogares disponen de agua potable y la tasa de analfabetismo en estos dos departamentos es la ms baja del pas. Llama la atencin la relacin casi directa entre la incidencia de la pobreza absoluta, la tasa de analfabetismo en mujeres mayores de 15 aos y la tasa de mortalidad infantil. El departamento con mayor incidencia de pobreza absoluta es Potos (66,7%). Coincidentemente, en este departamento se registra la mayor tasa de analfabetismo femenino del pas (40,0%) y la mayor tasa de mortalidad infantil (99 por mil nacidos vivos). El departamento de Chuquisaca, que registra una inci- dencia de la pobreza de 61,5%, registra una tasa de analfabetismo de 34,8% y una tasa de mortalidad infantil de 71 por mil nacidos vivos. En el departamento de Chuquisaca, los municipios de Incahuasi, Tarvita, Ta- rabuco, Poroma y Presto registran tasas de mortalidad infantil por encima de 100 por mil nacidos vivos. En estos municipios, coincidentemente, la situacin de los determinantes sociales, especialmente en cuanto a incidencia de la pobreza y tasa de analfabetismo femenino, es de lo ms preocupante.

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En el departamento de Potos, muchos municipios registran tasas de mortalidad infantil por encima de 100 por mil nacidos vivos: Atocha (103 por mil nacidos vivos), Aranpampa (103 por mil nacidos vivos), Ravelo (107), Tacobamba (114) Ocur (115), Puna (116), Tinquipaya (116), Toro Toro (119), Acasio (122), Chayanta (123), Pocoata (123), Colquechaca (129), San Pedro de Buena Vista (131) y Caripuyo, municipio que registra la ms alta mortalidad infantil del pas (170 por mil nacidos vivos). En todos estos municipios, excepto Atocha, la incidencia de la extrema pobreza afecta a ms del 90% de la poblacin y ms del 50% de la poblacin femenina mayor de 15 aos est en condicin de analfabetismo. De la misma manera, en estos municipios se observan importantes carencias en el acceso a agua por caera. En el departamento de Tarija, los municipios con las tasas ms baja de mor- talidad infantil son: Yacuiba (52 por mil nacidos vivos), Villa Montes (52 por mil nacidos vivos) y Tarija (38 por mil nacidos vivos). Estos mismos municipios registran, asimismo, las tasas ms bajas de analfabetismo femenino y la incidencia ms baja de la pobreza absoluta en el departamento. La mortalidad infantil en todo el departamento de Santa Cruz es de 54 por mil nacidos vivos. Las tasas ms bajas de mortalidad infantil en el departamento de Santa Cruz se registran en los municipios de Robor (47 por mil nacidos vivos), Boyuibe (47 por mil nacidos vivos), Montero (45 por mil nacidos vivos), Camiri (45 por mil nacidos vivos), Puerto Quijarro (44 por mil nacidos vivos, Santa Cruz (43 por mil nacidos vivos), Portachuelo (41 por mil nacidos vivos). En los municipios de Santa Cruz (ciudad) y Puerto Quijarro, la tasa de analfabetismo en mujeres mayores de 15 aos afecta solamente al 5,8%. La pobreza absoluta en el municipio de Santa Cruz afecta al 9,3% de su poblacin: este es el municipio con ms baja incidencia de la pobreza absoluta en todo el pas. La realidad sociosanitaria boliviana, tradicionalmente basada en una concep- cin biologicista, mercantilista, individualista y excluyente, exige ser cambiada por decisin soberana del pueblo, expresada en la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia.
Figura 9 Determinantes de la salud: causas y consecuencias
DETERMINANTES DE LA SALUD

Consecuencias Pas de capitalismo perifrico, atrasado y dependiente Patrn de desarrollo primario exportador colonial -Saqueo de nuestras riquezas naturales -Elevada deuda externa -Inequidad, desigualdad y exclusin en la distribucin del ingreso nacional

DEUDA SOCIAL CRNICA ESTANCAMIENTO DEPENDENCIA POBREZA

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Como se ha explicado anteriormente, desde el Ministerio de Salud se construye participativamente como respuesta a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) el nuevo modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), que plantea un cambio paradigmtico en la atencin y la gestin de la salud, orientada a la accin sobre sus determinantes sociales institucionalizando la participacin y el control social, con una perspectiva intercultural y descolonizadora. Adems, se desarrolla una propuesta de transformacin del Ministerio de Salud y Deportes, crendose por primera vez un Viceministerio para la Medicina Tradicional y otro para la Promocin de la Salud y la SAFCI e impulsndose la formacin masiva de profesionales y la educacin permanente de todos los actores involucrados en el quehacer en salud. Una serie de programas se implementan desde el Ministerio de Salud y Deportes para incidir sobre los problemas prioritarios de salud a nivel municipal y local, todos ellos enfocados en la accin intersectorial sobre los DSS. Un ejemplo de stos es el programa Desnutricin Cero, donde todos los sectores del pas participan en la lucha contra la desnutricin actuando sobre sus determinantes. Para este programa se cre una Comisin Nacional dirigida por el propio presidente Evo Morales, lo cual da cuenta de la voluntad poltica del gobierno. Estrategias de coordinacin intersectorial Una de las estrategias en la implementacin de la SAFCI, es la conjuncin de esfuerzos, recursos y capacidades para llegar a un mismo objetivo, entre los distintos sectores de la sociedad, la poblacin organizada, el equipo de salud, en complementariedad y reciprocidad con los mdicos de las naciones y pueblos indgena originario campesinos, las instituciones pblicas, privadas y organizaciones sociales. Todos deben tener un sur que seguir, un objetivo a cumplir, basados en compromisos asumidos debiendo refrendarse en convenios interinstitucionales. Dentro del componente de gestin de la Salud Familiar Comunitaria Intercul- tural se da un proceso participativo comunitario intersectorial, que se desarrolla de manera cclica y continua en forma de espiral, junto a las comunidades urbanas y rurales (ayllus, marcas, tentas, capitanas, jathas, Organizaciones Territoriales de Base, Juntas Vecinales y otros) y sus representantes legtimos, de manera correspon- sable con el Sector de la Salud y con los dems sectores en cuanto a la gestin, con participacin municipal, del territorio autnomo indgena originario campesino, regional y departamental. La gestin del bien comunitario ha sido desarrollada sobre la base de ciertos principios, que sustentan la construccin de los procesos del bien comn a travs de los adecuados equilibrios, la complementariedad y las prcticas de reciprocidad. En este sentido, las Comunidades han desarrollado y an practican formas propias

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de planificacin y control social, a las cuales tanto el Sector de la Salud como los dems sectores deben amoldarse. Es importante comprender que cada actividad social (el trabajo productivo, la educacin, la salud, etc.) contribuye a la conformacin social de la comunidad, pero no ninguna de las actividades por separado es el fin mismo de la vida cotidiana. Todas suman, pero la finalidad misma es la VIDA, el vivir bien, el ser humano en su entorno.

Insumos estratgIcos para la salud


La industria farmacutica cuenta con 22 laboratorios nacionales que producen el 45% de los medicamentos esenciales y genricos. Actualmente, la Universidad Siglo XX tiene proyectado establecer una fbrica de medicamentos hurfanos y esenciales como prioridad nacional. Por su parte, la Universidad Mayor de San Andrs cuenta con el Instituto de Investigaciones Bio- qumicas Farmacuticas, que promueve la produccin de medicamentos en base a la investigacin de plantas tradicionales y produce en la actualidad jarabe de evanta. Por otro lado, en el municipio Caripuyo se ha establecido una industria local como apoyo a la estrategia de desnutricin cero. El acuerdo de la Organizacin Mundial del Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual (ADPIC) rige el tema para todos los pases miembros de la organizacin. A su vez, se cuenta con la decisin 486 de la Comu- nidad Andina como marco legal de propiedad intelectual. Los acuerdos de la Comunidad Andina permiten realizar gestiones para abara- tar costos al estado, como la compra conjunta de medicamentos de alto costo que actualmente se est realizando. Asimismo, los acuerdos permiten aplicar flexibilidades establecidas en los ADPIC, tales como importaciones paralelas, licencias obligatorias, etc. A travs de la Alianza Bolivariana para las Amricas (ALBA), actualmente se estn realizando actividades conjuntas con los pases miembros. Un ejemplo de este tipo de activi- dades es la creacin del centro ALBAMED, que permitir abastecer medicamentos esenciales y facilitar la disponibilidad. Los tratados pueden tener impacto negativo en el precio de los medicamentos elevando su costo y disminuyendo la disponibilidad de medicamentos genricos y tecnologas. Tambin inf luyen en la produccin nacional, ya que el tratado siempre est dirigido a favorecer al pas que tiene un ndice de crecimiento de fabricacin mayor. El marco normativo que permite superar las barreras de acceso est constituido por la Poltica Nacional de Medicamentos; Ley del Medicamento 1737; Decreto Supremo Reglamentario 2523; Decreto 26873 del Sistema Nacional nico de Suministro.

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Si bien no existe una poltica de precios, Bolivia, en el marco de la buena gobernanza en medicamentos, est implementando el observatorio de precios de medicamentos que involucra precios de licitaciones, precios de medicamentos im- portados y nacionales, precios internacionales y precio referencial. Se cuenta con un manual para efectuar licencias obligatorias, cuya resolucin ministerial est en proceso de aprobacin. La poltica nacional de medicamentos (Ley del Medicamento 1737 Decreto Supremo 26873) permite garantizar el acceso de medicamentos. Sin embargo, no se cuenta con una poltica especfica de medicamentos de alto costo. La industria farmacutica boliviana obtuvo su mayor desarrollo a partir del De- creto Supremo Nro. 14346 del 14 de febrero de 1977, a travs del cual se permite a laboratorios internacionales elaborar medicamentos en laboratorios nacionales, bajo licencia concedida por laboratorios de origen, como Bayer, Merck, etc. El nmero de plantas industriales farmacuticas asciende a 22 y las plantas disponen de la tec- nologa necesaria para realizar las diferentes etapas del proceso de produccin, desde el desarrollo galnico hasta el empaque, embalaje, cuarentena y almacenamiento, con los correspondientes controles de calidad. En lo que respecta a medicamentos, las empresas INTI y BAGO cuentan con la certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura. En lo referente a vacunas, el Instituto Nacional de Laboratorios de Salud tiene la capacidad de producir la vacuna antirrbica para humanos y suero antiofdico polivalente. Es importante sealar que en Bolivia, los laboratorios industriales farmacuticos, a fin de diversificar sus actividades, son tambin importadores de medicamentos terminados de diferentes laboratorios, en su mayora de capitales nacionales, instala- dos en la regin de Suramrica. Desde el punto de vista estructural, de instalacin y equipos, la industria est suficientemente equipada para encarar una expansin sin necesidad de aumentar su capacidad. Como otros tipos de laboratorios, incluyendo empresas transnacionales, la importacin de medicamentos esenciales favorece todo lo referente a la reduccin de costos y la disponibilidad de los medicamentos para la poblacin. Bolivia cuenta con el Decreto Supremo 0181 SABS Decreto Supremo 26873 que permite realizar licitaciones nacionales e internacionales para adquirir medica- mentos esenciales al precio evaluado ms bajo. Tambin participa en la adquisicin de medicamentos para los programas a travs del fondo estratgico. Las nuevas tecnologas en salud son decididas en base a la Ley del Medicamento 1737 Decreto Supremo 25235 que permite realizar la regulacin de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos.

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InvestIgacIn e InnovacIn en salud


Polticas nacionales de investigacin en salud Existen polticas y programas de investigacin en salud que se desarrollan en reas como nutricin, Chagas y malaria. Estos programas estn implementando polticas sociales y programas de investigacin en poblaciones vulnerables para el manejo integral y oportuno de estos problemas, como en el caso de Chagas congnito y el diagnstico rpido de la malaria, promoviendo el desarrollo humano a travs de capacitacin en tcnicas mecnicas, como las pruebas rpidas que utilizan los colaboradores voluntarios del oriente boliviano, que no cuentan con un alto nivel de instruccin. En el pas existe una norma sobre investigacin y los requisitos para la elaboracin de los protocolos de investigacin. La formulan los programas de acuerdo al Plan de Desarrollo Sectorial y en- marcado en el Plan de Desarrollo Nacional. La implementacin est a cargo de los Programas, a travs de los Servicios Departamentales de Salud y organizaciones no gubernamentales elegidas como subreceptores por financiadores externos. Los proyectos deben ser evaluados por la Comisin Nacional de Biotica y la Comisin Nacional de Biotica e Investigacin. El financiamiento es externo y del Tesoro General de la Nacin, ya que el mbito de trabajo y ejecucin es amplio y requiere de apoyo econmico para llevar adelante las actividades que precise determinado programa de manera que se pueda controlar y o eliminar los cuadros clnicos y las consecuencias en la salud de la poblacin. Los proyectos de investigacin del propio pas son muy escasos, se reducen a los actores locales y municipales de orden no gubernamental, en el caso de ONG, y gubernamental, en el caso de universidades o cooperaciones educativas de la iglesia a poblaciones vulnerables. Bases para la creacin del Sistema Plurinacional de Investigacin en Salud Aceptando como una verdad incontrovertible que la poltica sanitaria, la salud pblica y la prestacin de servicios deben basarse en pruebas fiables, procedentes de investigaciones de alta calidad (Declaracin de Mxico sobre las Investigacio- nes Sanitarias, 2004), y que desestimar los datos que aportan es nocivo para los individuos y las poblaciones, Bolivia se alinea a los postulados de la Declaracin de Mxico sobre las Investigaciones Sanitarias que, con carcter de importancia prioritaria para la regin, fue emitida en la Cumbre Ministerial sobre Investigacin en Salud, llevada a cabo en Mxico, D.F. del 16 al 20 de noviembre de 2004. Los argumentos que sustentan dicha declaracin justifican adems la solicitud de intervencin de los gobiernos para que se comprometan financiamientos para las investigaciones necesarias en salud, se establezca una poltica nacional de investigacin sanitaria en

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cada pas y se promuevan actividades encaminadas al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas nacionales de investigacin sanitaria. Esto se complementa, halla coherencia y refuerza plenamente en la Declaratoria de Mxico, con la Resolucin de la 58 Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), realizada en 2005, llamando a los Estados Miembros, al Director General de la OMS y a la comunidad cientfica internacional a establecer o reforzar los mecanismos para la transferencia del conocimiento en apoyo de los sistema de salud pblica y las polticas basadas en evidencias. Por otra parte, el artculo 103 de la nueva Constitucin Poltica del Estado es altamente favorable cuando seala textualmente: El Estado garantizar el desa- rrollo del a ciencia y la investigacin cientfica, tcnica y tecnolgica en beneficio del inters general, destinando los recursos necesarios y creando el Sistema Estatal de Ciencia y Tecnologa, del cual el Sistema Plurinacional de Investigacin en Salud (SIPLIS) sera uno de los principales componentes. Por tanto, se hace necesaria la elaboracin de la norma para su organizacin y funcionamiento, concibindolo como el conjunto de instituciones estatales, cientficas, acadmicas, asistenciales y sociales de Bolivia que, siendo pblicas, privadas o de la seguridad social generan y aplican conocimiento e informacin y desarrollan procesos de investigacin para el mejoramiento de la salud y el bienestar humanos. En el marco de la Constitucin Poltica del Estado, el Plan Nacional de Desar- rollo y el Plan Sectorial de Desarrollo del Ministerio de Salud y Deportes, en los ltimos aos se han realizado esfuerzos por implementar una instancia de investi- gacin en salud, fortaleciendo esta rea a partir de la experiencia previa del Comit Nacional de Integracin Docente Asistencial e Investigacin. Para dicho fin el Ministerio de Salud y Deportes, como autoridad y vrtice estratgico, determin conformar el SIPLIS para que articule, coordine, gestione, administre, regule y promueva la investigacin, con la participacin directa de organi- zaciones estatales, acadmicas, sociales, asistenciales e instituciones de investigacin en el campo de la salud, el saneamiento y sus determinantes, dando el paso inicial con la elaboracin de un documento borrador sobre su normativa, en la cual se plasma los principales objetivos y lneas de accin futuras. En procura de lograr un trabajo que permita relaciones efectivas de coordina- cin, integracin, complementacin y cooperacin mutua, los rganos de conduc- cin del SIPLIS, con una Secretara Ejecutiva permanente a cargo del Ministerio de Salud y Deportes, promoveran que las instituciones que lo integran se encuentren organizadas en redes correspondientes en los niveles nacional, departamental urbano, departamental rural y local, con un registro codificado que permita su fcil identificacin geogrfica y territorial, as como sus posibles mbitos de accin y cobertura.

Sistema de Sal ud en Bolivia

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Las finalidades esenciales del Sistema Plurinacional de Investigacin en Salud (SIPLIS) seran:
Promover una cultura de investigacin en salud, desarrollando acciones de edu- cacin, difusin de la informacin, generacin de incentivos, consultora u otras que considere pertinentes. Articular y coordinar iniciativas y acciones interinstitucionales para la investi- gacin, rescate y validacin de los conocimientos propios de las diversas formas de medicina tradicional que se practican en el pas. Acoger los acuerdos internacionales existentes en el rea de investigacin e integrar los esfuerzos del pas a las redes externas. Proteger y defender el patrimonio biolgico, ecolgico, geogrfico, antropolgico, social, histrico, cultural y mdico cientfico del pas de perjuicios que, incidiendo sobre los intereses de la salud, el saneamiento y el bienestar humano, puedan darse o se den por obtencin de muestras biolgicas, informacin u obtencin de patentes no autorizadas por el SIPLIS, salvo aquellos casos que previamente hubiesen sido conocidos y divulgados en la literatura internacional.

En cuanto a los proyectos de investigacin propiamente dichos, el SIPLIS cum- plira todo el proceso de convocatoria, seleccin, asignacin de recursos y fomento, adems de establecer regulaciones para su publicacin, difusin y registro en un Centro Nacional de Informacin y Documentacin de Investigacin en Salud. Adems, y con el fin de transparentar los procesos de investigacin, este centro emitira un boletn semestral (virtual y fsico) para dar a conocer, de primera fuente, el diseo bsico de los proyectos que hubiesen sido aprobados, los responsables para su ejecucin, las instituciones participantes, las fuentes de financiamiento y sus montos, las etapas y lugares para su cumplimiento, su duracin, el cronograma, el grupo o poblacin objetivo y la instancia responsable de su seguimiento y control. Con estos alcances, el boletn sera la memoria misma del sistema, porque tambin divulgara los resultados de las investigaciones una vez concluida y autorizada su publicacin, pudiendo editarse un nmero especial del boletn si la importancia de alguno de los trabajos lo ameritara.

cooperacIn en salud
Necesidades de apoyo tcnico La debilidad identificada se evidencia durante las epidemias, donde cada Servi- cio Departamental de Salud pretende intervenir a veces de manera desordenada y sin cumplir la norma, pues la coordinacin central y departamental es inconsistente. Por eso, el apoyo tcnico debe ser no solo especfico en el tema sino tambin en materia de coordinacin y fortalecimiento institucional.

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Posibilidades y experticias potenciales de oferta El Estado Plurinacional de Bolivia y, sobre todo, sus pueblos originarios, tie- nen un caudal de sabidura que se expresa en el paradigma del Vivir Bien y que es el mayor legado que podemos compartir en un mundo amenazado por las ansias de acumulacin y consumo del modelo capitalista. Bolivia propone un modelo de desarrollo diferente, una forma distinta de entender el progreso, en el cual el centro no es el hombre que compite y acapara cosas depredando el planeta, sino la vida en todas sus dimensiones, en el que se respeta la naturaleza y se guarda el equilibrio con el universo, donde todo alcanza para todos. Entre las lecciones ms importantes que hoy se recogen en Bolivia, desde el punto de vista estratgico, para la construccin de un sistema de salud diferente, pueden resaltarse tres: 1) las derivadas de la implementacin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural en los niveles locales, en especial con relacin al trabajo comunitario, el rescate de la medicina tradicional y el abordaje intercultural de la salud; 2) la experiencia de un nuevo tipo de educacin permanente y popular en salud; y 3) los logros producto de la amplia participacin de la sociedad en la construccin de las polticas, en su desarrollo y control. En cuanto al apoyo tcnico, Bolivia tiene experiencia en el manejo de medica- mentos anti malricos y en la capacitacin de los rociadores y/o fumigadores, en el caso del programa malaria dengue.

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Cuadro 5 Sistema de Salud en Bolivia: sntesis marco constitucional, estructura y prioridades de la poltica actual
Pas Bolivia
Estado Plurinacional de Bolivia Estado Unitario Social de Derecho Plurinacional Comunitario Poblacin: 10.031.000 habitantes. Bolivia est dividida en 9 departamentos, 112 provincias, 337 municipios y ms de una docena de territorios indgena originario campesinos. Hay Autonomas Departamentales, Autonomas Indgenas Originario Campesinas, Autonomas Municipales, Autonomas Regionales.

Marco constitucional y legal de la salud


Salud en la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia 2009 Art. 18: Todas las personas tienen derecho a la salud. El Estado garantiza la inclusin y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusin ni discriminacin alguna. El sistema nico de salud ser universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante polticas pblicas en todos los niveles de gobierno.

Estructura del sistema de salud


Cuatro esferas de gobierno en salud:

Funciones del Ministerio de Salud y Deportes


Ministerio de Salud y Deportes (MSD), creado en 1938 con atribuciones de formulacin de normas, de regulacin y conduccin de polticas y estrategias nacionales. Al nivel central del Estado compete: -Ejercer la rectora del Sistema nico de Salud en todo el territorio nacional, de acuerdo a la concepcin del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con identidad de gnero. -Elaborar la normativa de la poltica de salud familiar comunitaria intercultural y salud sexual en sus componentes de atencin y gestin participativa con control social en salud. -Elaborar la legislacin para la organizacin de las redes de servicios, el sistema nacional de medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema nico de Salud. -Promover y apoyar la implementacin de las instancias de gestin participativa y control social. -Definir y coordinar la implementacin de una poltica nacional de gestin y capacitacin de los recursos humanos y coordinar con las instituciones de educacin superior la formacin de los recursos humanos de pre y postgrado, en el marco de la poltica sanitaria familiar comunitaria intercultural.

Prioridades de la poltica actual


El objetivo del Plan Nacional de Salud es eliminar la exclusin social en salud, a travs de la implementacin del Sistema nico Comunitario Intercultural de Salud, que asume el principio de la participacin social en la toma de decisiones en todos sus niveles de gestin y atencin de la salud de bolivianos/as como un Derecho Fundamental que el Estado garantiza. La poltica actual plantea un modelo sanitario con dos componentes fundamentales: Atencin en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) y Gestin Compartida de la Salud. La Salud Familiar Comunitaria Intercultural constituye el eje central del Sistema Nacional de Salud. Incorpora nuevo paradigma en la atencin de la salud, centrada en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e intercultural de promocin, prevencin, tanto en los servicios como en la comunidad.

SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

1) Esfera nacional: Ministerio de Salud y Deporte como ente rector. 2) Esfera departamental: Los Servicios Departamentales de Salud, operativizan las normas nacionales, responden a las necesidades locales de las regiones y son responsables de la administracin de los recursos humanos. 3) Esfera municipal: los gobiernos municipales son los encargados de la administracin de los establecimientos de salud a travs de los Directorios Locales de Salud (DILOS). Las Coordinaciones de Red estn subordinadas a los SEDES. 4) Art. 35: El Estado, en todos sus niveles, Esfera indgena: funcin participativa y proteger el derecho a la salud promoviende decisin respecto a los integrantes do polticas pblicas orientadas a mejorar de su nacin indgena originaria de la calidad de vida, el bienestar colectivo y el manera que la atencin sea diferenacceso gratuito de la poblacin a los ciada, intercultural e integral. servicios de salud. El sistema de salud es nico e incluye a la medicina tradicional de Estructura del Sistema Salud: las naciones y pueblos indgena originario El subsector pblico se establece para campesinos. brindar servicios de salud a las persoArt. 36: El Estado garantizar el acceso al nas que no estn afiliadas al seguro Seguro Universal de Salud. El Estado social obligatorio. controlar el ejercicio de los servicios El subsector de la seguridad social pblicos y privados de salud, y lo regular atiende a los trabajadores asalariados, mediante la ley. organizados. Est conformado por La Ley Marco de Autonomas y Descen9 entes gestores (Cajas de Salud) y seguros delegados. Es fiscalizado por el tralizacin de 2010, Artculo 81, define Instituto Nacional de Seguros de Salud que el nivel central del Estado tiene entre (INASES). sus competencias: Ejercer la rectora del

Cuadro 5 Sistema de Salud en Bolivia: sntesis marco constitucional, estructura y prioridades de la poltica actual (cont.)
Pas Bolivia Marco constitucional y legal de la salud
Sistema nico de Salud en todo el territorio nacional, con las caractersticas que la Constitucin Poltica del Estado establece, de acuerdo a la concepcin del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y con identidad de gnero. Principios y valores La nueva Constitucin Poltica del Estado define como valores supremos: la dignidad humana, la justicia, la igualdad, la libertad y el pluralismo poltico. Los principios tico-morales de la sociedad plural son: ama qhilla, ama llulla, ama suwa (no seas flojo, no seas mentiroso ni seas ladrn), suma qamaa (vivir bien), andereko (vida armoniosa), teko kavi (vida buena), ivi maraei (tierra sin mal) y qhapaj an (camino o vida noble)

Estructura del sistema de salud


El Subsector privado corresponde a las Compaas de Seguro, las Compaas de Medicina Prepagada y las Organizaciones No Gubernamentales. El Subsector de Medicina Tradicional est bajo la responsabilidad del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, que tiene como objetivo facilitar el acceso a una atencin de salud equitativa a travs de una red de establecimientos bsicos de salud con adecuacin y enfoque intercultural, dentro del derecho fundamental a una vida digna. Atiende aproximadamente al 10% de la poblacin, especialmente rural.

Funciones del Ministerio de Salud y Deportes


Garantizar la recuperacin de la medicina tradicional en el marco del Sistema nico de Salud y establecer la norma sobre la propiedad y los derechos intelectuales colectivos de los pueblos indgena originario campesinos, sobre prcticas, conocimientos y productos de la medicina tradicional; entre otros Vigilancia epidemiolgica El Sistema de Vigilancia y Respuesta en Epidemiologa del MSD, se estructura en la Unidad de Epidemiologa a travs de los 15 Programas Nacionales y el Centro Nacional de Enlace con las funciones de deteccin, notificacin, verificacin, evaluacin de riesgo y respuesta Vigilancia sanitaria La Unidad de Medicamentos y Tecnologa en Salud regula el mercado farmacutico desde la importacin de materia prima hasta el producto terminado. La Comisin Farmacolgica Nacional tiene la funcin de realizar la evaluacin de molculas nuevas para su posterior introduccin al mercado farmacutico.

Prioridades de la poltica actual


El Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 Hacia la Salud Universal define tres ejes estratgicos que orientarn el accionar del Sector Salud: Acceso universal al Sistema nico de Salud Familiar Comunitario intercultural Promocin de la salud en el marco de la SAFCI Soberana y Rectora en el marco del Sistema nico SAFCI

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Cuadro 6 Sistema de Salud en Bolivia: sntesis proteccin social, financiamiento, investigacin e innovacin en salud
Proteccin social en salud
Estn en funcionamiento seguros pblicos y programas de proteccin social, entre ellos: El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), para menores de cinco aos de edad y madres. El Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM), para mayores de sesenta aos El Programa Nacional del Bono Juana Azurduy, para reducir los ndices de mortalidad maternoinfantil. El Programa Multisectorial Desnutricin Cero, para erradicar la desnutricin crnica y aguda en menores de cinco aos, con nfasis en los menores de dos aos de edad. La poblacin de 0 a 4 aos est 100% protegida: 78% por el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y 22% por la Seguridad Social. La poblacin mayor de 60 aos est 100% protegida: el 74% por la Seguridad Social y el 26% por el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM). Sin embargo, solamente 28% de la poblacin de 5 a 59 aos est protegida, cubierta por la Seguridad Social, lo que significa que 72% en estas edades no estn cubiertos. Los seguros pblicos o sociales cubren 42,5% de la poblacin total. La cobertura de los seguros pblicos, SUMI y SSPAM, alcanza 11,9% de la poblacin total y la previsin social (diversas cajas de salud de contribucin obligatoria para trabajadores formales) cubre 30,6% de la poblacin, con una brecha de cobertura de 57,5% de la poblacin boliviana.

Financiamiento: Fuentes y composicin gasto en salud


Gastos en salud 2008: subsector pblico 42%, subsector Seguridad Social 28%, subsector privado 30%. Los gastos totales en salud como proporcin del PIB en 2008 fueron de 4,62%, correspondiendo 1,79% al gasto pblico en salud, 1,31% al gasto de las Seguridad Social con salud y 1,52% al gasto privado en salud. La poblacin no beneficiaria de los seguros SUMI y SSPAM, realiza pagos por atenciones mdicas en los establecimientos de pblicos de salud. Hay pagos en efectivo y primas en SUMI y SSPAM

Investigacin e innovacin en salud SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA


Est en proceso de implementacin el Sistema Plurinacional de Investigacin en Salud (SIPLIS) que tiene como objetivos promover y difundir la investigacin en el sector salud, para el desarrollo e implementacin de las polticas pblicas del Estado Plurinacional de Bolivia, en el afn de contribuir a mejorar la calidad de vida de las bolivianas y los bolivianos para alcanzar el VIVIR BIEN, en marcado en la Salud Familiar Comunitaria Intercultural

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reFerencIas
Colque Mollo R. Perfil del Sistema de Salud. Bolivia, 2007. Informe final de consultora. La Paz, Bolivia: 2007. Ministerio de Salud y Deportes, INASES. Inventario de equipamiento y recursos humanos. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2006. Ministerio de Salud y Deportes. Diagnstico Rpido para la Reestructuracin de las Redes de Salud. La Paz, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2010. Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001. INE. Informe Progreso de los Objetivos de Desarrollo del milenio. La Paz, Bolivia: Instituto Nacional de Estadstica; 2001.

lIsta de SIglas y AcrnImos


ADPIC Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (TRIPS Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights) ALBA Alianza Bolivariana para las Amricas APS Atencin Primaria de la Salud CNE Centro Nacional de Enlace DILOS Directorio Local de Salud DSS Determinantes Sociales de la Salud HPIC Highly Indebted Poor Countries INASES Instituto Nacional de Seguros de Salud INSO Instituto Nacional de Salud Ocupacional MSD Ministerio de Salud y Deportes OMS Organizacin Mundial de la Salud OPS Organizacin Panamericana de la Salud PND Plan Nacional de Desarrollo PSD Plan Sectorial de Desarrollo RSI Reglamento Sanitario Internacional SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural SEDES Servicio Departamental de Salud SIPLIS Sistema Plurinacional de Investigacin en Salud SNIS Servicio Nacional de Informacin en Salud SSPAM Seguro de Salud para el Adulto Mayor SUMI Seguro Universal Materno Infantil SUS Sistema nico de Salud

Ministrio da Sade

IV. Sistema de Salud en Brasil

La Constitucin Federal actual, promulgada en 1988, define Brasil como una


Repblica Federativa Presidencialista. La Federacin Brasilea est formada por el Gobierno Federal, cuya sede se encuentra en el Distrito Federal (Braslia), por 26 estados y 5.564 municipios. La Repblica Federativa de Brasil, est delimitada al este por el ocano Atlntico, con un litoral de 7.491 km, y posee frontera con todos los pases de Suramrica, excepto Ecuador y Chile. Limita al norte con Venezuela, Guyana, Suriname y con el departamento ultramarino francs de la Guyana Francesa; al noroeste con Co- lombia; al oeste con Bolivia y Per; al sudoeste con Argentina y Paraguay y al sur con Uruguay. Por su extensin geogrfica, ocupa 47% del territorio de Suramrica y su poblacin equivale a cerca de 50% de la poblacin de Suramrica, con 191 millones de habitantes en 2010. Es el nico pas de habla portuguesa en las Amricas y es una nacin multicultural y tnicamente diversificada, resultado de la fuerte inmigracin proveniente de muchos pases. La Carta Constitucional Federal de 1988, conocida como Constitucin Ciudadana, consagr inditos derechos individuales y colectivos entre los cuales se destaca el derecho universal a la salud y el deber del Estado de asegurarlo, mediante la creacin del Sistema nico de Salud (SUS). El SUS unific los servicios de salud pblicos de la seguridad social y de las tres esferas de gobierno, con libre acceso de toda poblacin. En la actualidad, la proteccin social en salud en Brasil es universal y gratui- ta en el acto de la utilizacin, garantizada por el SUS en sus servicios propios o servicios privados contratados. Los avances logrados por el SUS son innegables y repercutieron de forma significativa sobre los niveles de salud de la poblacin y en la gestin del sistema. La expansin de la atencin bsica, la eliminacin y

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el control de enfermedades de gran impacto sobre la salud de la poblacin y la reduccin de la mortalidad infantil son ejemplos que demuestran las conquistas obtenidas. Todava existen enormes desafos que requieren medidas estructu- rantes capaces de asegurar la continuidad de las conquistas y permitir enfrentar desafos urgentes, como el envejecimiento de la poblacin y las causas externas de morbilidad y mortalidad, como los accidentes (sobre todo de trnsito) y la violencia interpersonal. El SUS dispone de un amplio conjunto de unidades y equipamiento de salud mediante los cuales se presta un conjunto diversificado de servicios y acciones. Sin embargo, continan existiendo desigualdades en el acceso, como resultado, entre otros factores, de la concentracin de servicios en determinadas regiones, as como tambin de la carencia de servicios en muchos municipios. El reordenamiento y la implantacin de acciones y servicios de salud de acuerdo con las necesidades regionales constituyen asuntos prioritarios. El Plan Nacional de Salud 2012-2015, presentado al Consejo Nacional de Sa- lud, define entre sus prioridades la organizacin de redes de atencin que articulen servicios de atencin bsica y especializada, para garantizar el acceso de la poblacin a servicios de calidad, con equidad y de forma oportuna para atender las necesi- dades de la salud. La implementacin de las redes tiene por objetivo alcanzar la integralidad de la atencin y la calificacin de las prcticas y la gestin del cuidado, de modo tal que se asegure la capacidad de resolucin de los servicios prestados. El acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de salud ser ordenado por la atencin primaria. La organizacin de las redes tendr en cuenta las necesidades y diversidades regionales para asegurar el acceso con equidad, tal como lo define el Decreto Presidencial n 7508, del 28 de junio de 2011, que dispone sobre la organi- zacin del Sistema nico de Salud (SUS), el planeamiento de la salud, la asistencia a la salud y la articulacin intergubernamental y federativa.

derechos socIales y salud


Marco constitucional y legal El marco legal del Sistema nico de Salud (SUS) es definido en la Constitu- cin de la Repblica Federativa de Brasil de 1988, en los artculos 196 a 200. La Constitucin Federal define que la salud es derecho de todos y deber del Estado, garantizada por medio de pol- ticas sociales y econmicas que tengan como objetivo la reduccin del riesgo de enfermedades y de otros daos y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promocin, proteccin y recuperacin. (Constitucin Federal de Brasil, art. 196).

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La Constitucin Ciudadana de 1988 define competencias y atribuciones guber- namentales y establece como directrices del SUS: la descentralizacin del sistema con direccin nica en cada esfera de gobierno, federal, estatal y municipal; la integralidad (el derecho universal a la atencin integral, preventiva y curativa en todos los niveles de complejidad del sistema); y la participacin de la comunidad por medio de consejos municipales, estatales y federal de salud. Principios y valores Despus de la promulgacin de la Constitucin Federal, dos leyes de alcance nacional, la Ley 8.080/1990 y la Ley 8.142/1990, tambin llamadas Leyes Orgnicas de la Salud, reglamentaron la organizacin del SUS en las tres esferas de gestin (federal, estados y municipios). Las leyes 8.080/1990 y 8.142/1990 definen que concierne al poder pblico disponer sobre la reglamentacin, inspeccin y control de las acciones y servicios de salud, identificados como de relevancia pblica y que su ejecucin es responsa- bilidad de las esferas federadas Unin, estados y municipios, dentro del mbito del Sistema nico de Salud. La Ley 8080/90, en su artculo 2, define: La salud es un derecho fundamental del ser humano y el Estado debe suministrar las condiciones indispensables para su pleno ejercicio. En ese sentido, es un deber del Gobierno garantizar la salud a partir de la for- mulacin y ejecucin de polticas econmicas y sociales, con el fin de reducir los riesgos de enfermedades y de otros daos, as como tambin establecer las condi- ciones que garanticen el acceso universal e igualitario a las acciones y a los servicios para su promocin, proteccin y recuperacin. Participacin social La Ley 8.142/1990 define que las instancias de participacin social son los con- sejos y las conferencias de salud, organizados en las tres esferas de gobierno, a saber: Conferencias de Salud: se realizan cada cuatro aos y cuentan con la represen- tacin de los distintos segmentos sociales. Tienen como objetivo evaluar la situacin de salud y proponer las directrices para la formulacin de la poltica de salud en los niveles municipal, estatal y nacional. Consejos de Salud: poseen carcter permanente y deliberativo. Son rganos colegiados compuestos por representantes del Gobierno, prestadores de servicios, profesionales de la salud y usuarios. Actan en la formulacin de estrategias y en el control de la ejecucin de la poltica de salud en la esfera correspondiente, incluso en los aspectos econmicos y financieros del sistema. Hoy, en todos los 26 estados funcionan consejos de salud y en las ms de 5.500 municipalidades estn instalados consejos municipales de salud.

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Se destaca que la representacin de los usuarios en los Consejos de Salud y en las Conferencias de Salud es paritaria con relacin al conjunto de los dems segmentos. De acuerdo al principio de la paridad, los miembros de los consejos de salud se distribuyen de la siguiente forma: a) 50% son representantes de entidades de usuarios; b1) 25% son representantes de entidades de los trabajadores de salud; b2) 25% de representacin del Gobierno y de proveedores de servicios privados concertados con el SUS. Adems de los espacios de participacin garantizados en toda la estructura del SUS, la Poltica Nacional de Ouvidoria en Salud (Ombusdman / Oficina de Atencin al Usuario) del SUS ocupa un lugar de importancia. Esa poltica busca integrar y estimular las prcticas que amplen el acceso de los usuarios al proceso de evaluacin de las acciones y servicios pblicos de salud. Las Oficinas de Atencin al Usuario del SUS (Ouvidorias), son canales democrticos de comunicacin de los usuarios y de la comunidad para apoyar la poltica de salud del pas, fortaleciendo el control social. Los ciudadanos se manifiestan con sus reclamaciones, denuncias, sugerencias, elogios y tambin solicitando informaciones. En ese proceso, las Oficinas de Atencin al Usuario del SUS tienen un rol de mediacin y de bsqueda de equilibrio entre los involucrados (ciudadanos, rganos y servicios del SUS). Deben tambin elevar, dirigir u orientar la demanda y dar respuestas al usuario, con el objetivo de propiciar una resolucin adecuada de los problemas presentados, de acuerdo con los principios y directrices del SUS. En tal sentido, [...] son herramientas estratgicas de promocin de la ciudadana en la Salud y de produccin de informaciones que ayudan en la toma de decisin (MS/SGEP. Participasus - 2009). Otros medios de escuchar las demandas de la poblacin son los Consejos Ges- tores de Unidades Locales de Salud y el Disque Sade (136), un nmero de telfono gratuito nacional, que est a disposicin para que toda la poblacin pueda obtener la informacin sobre salud que necesita, hacer reclamaciones, denuncias y sugerencias.

estructura y organIzacIn del sIstema de salud


Modelo poltico y administrativo del pas Brasil es un pas federativo constituido por tres niveles de gobierno: la Federa- cin, los estados y los municipios. Cada nivel es autnomo, aunque interdependiente, y es gobernado por representantes elegidos por medio del voto directo. El Sistema nico de Salud (SUS), como resultado del proceso social de rede- mocratizacin de Brasil, es instituido por la Constitucin Federal de 1988. Fue consagrado como una poltica de Estado que viabiliza el derecho universal y gratuito a la salud a todos los ciudadanos y dems residentes en el pas.

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Ese proceso de la reforma sanitaria brasilea fue impulsado por el movimiento sanitario durante los aos 1970 y 80. Se trat de un proyecto poltico cultural que naci de la lucha de la sociedad civil y de los movimientos sociales por la democratizacin poltica del pas y por el acceso a servicios de salud y otros derechos sociales. El SUS es reglamentado por la Ley 8080, de 1990, que lo define como El con- junto de acciones y servicios de salud, prestado por rganos e instituciones pblicas federales, estatales y municipales, de la administracin directa e indirecta y de las fundaciones que el poder pblico mantiene. Se reconoce la determinacin social de los procesos salud enfermedad: La salud tiene una serie de factores determinantes y condicionantes, entre otros, alimentos, saneamiento, medio ambiente, trabajo, ingresos, educacin, transporte, ocio y acceso a bienes y servicios sociales, los niveles de salud de la poblacin expre- san la organizacin social y econmica del pas (Ley 8080, art. 2 prrafo 3). En ese conjunto, quedan incluidas las actividades dirigidas a la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de forma individual o colectiva; los servicios prestados en los distintos niveles del sistema, incluido el apoyo diagnstico y teraputico; las acciones individuales y colectivas de diferentes grados de complejidad, incluidas las vigilancias epidemiolgica, sanitaria, ambiental y de la salud del trabajador; y las acciones de desarrollo cientfico y tecnolgico. El SUS est orientado por el siguiente conjunto de principios y directrices: Universalidad de acceso a los servicios de salud en todos los niveles de asistencia: todos tienen el mismo derecho a recibir las acciones y los servicios que necesitan.
Integralidad de la asistencia, comprendida dentro de la Ley 8080 como un conjunto articulado y continuo de las acciones y de los servicios preventivos y curativos, individuales y colectivos, exigidos para cada caso en todos los niveles de complejidad del sistema. Equidad de las polticas de atencin a la salud para el enfrentamiento de las desigualdades e inequidades sociales (considerar lo desigual de forma desigual). Descentralizacin poltico-administrativa, con una gestin unificada en cada esfera de gobierno, enfatizando la descentralizacin de los servicios para los municipios y la regionalizacin y jerarquizacin de las redes de servicios de salud en los niveles de complejidad creciente. Participacin de la comunidad de forma efectiva por medio de los Consejos de Salud y de las Conferencias de Salud, que representan un dilogo permanente entre los gestores, los profesionales de la salud y la poblacin.

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Componentes del sistema de salud La direccin del SUS es nica y se ejerce, en el contexto de la Federacin, por el Ministerio de Salud (MS) y en los mbitos de los estados, del Distrito Federal y de los municipios, por medio de las respectivas Secretaras de Salud. El desglose de las competencias de cada nivel de gestin est en la Ley Orgnica de la Salud. La estructura institucional y de decisin del SUS se puede ver en la Figura 1, que muestra las diferentes instancias de negociacin y decisin que ocurren siempre de forma compartida.
Figura 1 Estructura institucional y de decisin del Sistema nico de Salud, Brasil
Colegiado Participativo Gestor Comisiones Intergestores Representacin de Gestores

Nacional

Consejo Nacional Consejo Estatal Consejo Municipal

Ministerio de Salud Secretara Estatal Secretaras Municipales

Comisin Tripartita Estados CONASS Comisin Bipartita Municipios CONASEMS COSEMS

Estatal

Municipal Fuente: SAS/MS, 2002

Con el avance de la descentralizacin de las acciones y de los servicios de salud, en los aos 1990, los municipios asumieron una mayor responsabilidad y autonoma en la gestin, aumentando su capacidad de respuesta a los problemas de salud de la poblacin a su cargo. La municipalizacin de los servicios de salud trajo el concepto de territorio y la necesidad de delimitacin de las bases territoriales de extensin poblacional, buscando implantar nuevas prcticas en salud capaces de responder a las necesidades y a los problemas de salud de la poblacin en una determinada rea. Se hizo necesario, entonces, la organizacin de las redes de servicios de salud de forma jerarquizada (niveles de atencin) y regionalizada. Modelo de atencin En el inicio de la dcada de 1990 se implant el Programa de Salud de la Fa- milia, con una amplia difusin a lo largo de los aos, y que extendi la cobertura y el acceso a los servicios de salud en el pas. En 1998, el Ministerio de la Salud (MS) asume la atencin bsica como primer nivel de atencin y se considera la salud de la familia como una estrategia para reorganizar el sistema de atencin a la salud y como un referente para el cuidado con la salud de la poblacin. La atencin pas a ser organizada con el fin de responder a una poblacin que habita en un determinado

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territorio, con necesidades especficas, definidas en funcin de las caractersticas sociales, sanitarias y epidemiolgicas, y con nfasis en las acciones de prevencin y promocin desarrolladas por los equipos multiprofesionales. Los datos de mayo de 2011 arrojan 32.029 equipos de salud de la familia implantados, 246.976 agentes comunitarios de salud y 1.429 Ncleos de Apoyo a la Familia distribuidos por todo el territorio nacional (Grfico 1).
Grfico 1 Equipos de salud familiar implantados, Brasil, 19942011
33,0
(x 1.000)

24,8

16,5

8,3

0,0
META REALIZADO

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ago/11 0,3 0,3 0.7 0,7 0,8 0,8 1,6 1,6 4,0 3,1 5,0 4,3 10,5 8,6 17,0 13,2 20,0 16,7 21,0 19,1 23,0 25,0 21,2 26,0 29,0 29,0 31,0 30,3 33,0 31,6 33,0 32,0 24,6 26,7 27,3 29,3

Fuente: MS/SAS/DAB. 2011 disponible en: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php#mapas

La atencin bsica posee como principales atributos: i) ser el servicio de primer contacto el punto donde se inicia la atencin; ii) la longitudinalidad la respon- sabilidad por el paciente a lo largo de la vida con continuidad del cuidado; iii) la integralidad las acciones de promocin y prevencin sumadas a la garanta de acceso a todos los servicios necesarios; iv) la coordinacin del cuidado; v) la orien- tacin para la comunidad debe tener el conocimiento de los problemas y de las necesidades de salud de la poblacin adscrita; vi) la participacin de la comunidad en las decisiones sobre su salud; y vii) el centro en la familia debe conocer a sus miembros y sus problemas de salud. La Estrategia Salud de la Familia signific tambin la ampliacin de la atencin en salud bucal, con la implantacin de 20.763 equipos de salud bucal en el pas hasta mayo de 2011, y del abordaje del sufrimiento mental, buscando, en conjunto con la poblacin y con otras instituciones, un trabajo intersectorial y los caminos para intervenir sobre los determinantes de salud locales. Los equipos de salud de la familia deben realizar un trabajo intersectorial para promover la salud. La intersectorialidad busca superar la fragmentacin de las

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polticas pblicas y promueve la interaccin entre los diferentes sectores en la pla- nificacin, ejecucin, monitoreo y en la evaluacin de las complejas intervenciones. Hubo una gran inversin en el apoyo a la formacin y a la calificacin de los trabajadores, con el estmulo al conocimiento y a la prctica generalista. Se busca la articulacin horizontal de la atencin bsica a la salud, con profesionales expertos de las clnicas bsicas, de la salud bucal, la salud mental, prcticas integracionistas y rehabilitacin, entre otros. Prestacin de servicios Considerando la atencin bsica como un eje de estructuracin y de organizacin de las redes de salud, la integralidad es un principio a conquistar. Bajo esa perspectiva, se han venido discutiendo y construyendo las redes de atencin a la salud (RAS), reglamentadas por una Resolucin Ministerial publicada por el MS en diciembre de 2010. La Resolucin Ministerial establece directrices para la estructu- racin de la red de atencin a la salud en el SUS, buscando superar la fragmentacin de la atencin y la gestin en las Regiones de Salud, y perfeccionar as el funcionamiento poltico institucional del SUS. El instrumento normativo define que: la organizacin de las RAS, teniendo a la atencin primaria de la salud como la coordinadora del cuidado y estructuradora de la red, se presenta como un mecanismo de superacin de la fragmentacin sistmica; son ms eficaces, tanto en trminos de organizacin interna (distribucin de recursos, coordinacin clnica, etc.), como en su capacidad de hacerle frente a los actuales retos del escenario socioeconmico, demogrfico, epidemiolgico y sanitario. La atencin primaria, denominada en Brasil atencin bsica, prestada en unida- des bsica, centros de salud y unidades de salud de la familia, es una responsabilidad de los municipios, que deben organizarse regionalmente con apoyo de los estados para garantizar el acceso a los servicios secundarios y terciarios. La adecuada atencin a las urgencias y emergencias contina siendo un gran reto para el SUS y es un importante punto en la agenda para los gestores en las tres esferas del Gobierno. En setiembre de 2003, el MS instituy la Poltica Nacional de Atencin a las Urgencias (PNAU), para garantizar la universalidad, la equidad y la integralidad en la atencin a las urgencias; consolidar las directrices de regio- nalizacin en la atencin a las urgencias; fomentar, coordinar y ejecutar proyectos estratgicos de atencin colectiva en situaciones de emergencia y de calamidad pblica; integrar el complejo regulador del SUS y cualificar la asistencia. En 2003, el MS instituy el componente prehospitalario mvil de la Poltica Nacional de Atencin de Urgencias por medio de la implantacin de los Servicios de Atencin Mvil de Urgencia (SAMU 192) en municipios y territorios de todo el pas. En julio de 2011, la Resolucin Ministerial GM/MS n 1600 revis la Poltica Nacional de

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Atencin a las Urgencias en el sentido de ajustarla al concepto de redes de atencin, aadiendo a su composicin nuevos componentes, como la atencin domiciliaria y el Contingente Nacional de Salud, que actuar siempre que el pas se enfrente a desastres y situaciones de emergencia que pongan en riesgo la salud de la poblacin. Brasil ha venido avanzando en la mejora de la atencin en las urgencias, ampliando y cualificando la atencin bsica, buscando revertir la situacin de los portadores de enfermedades crnicas que, en muchas ocasiones, tienen en los ser- vicios de urgencia, la nica oportunidad de lograr un contacto con el sistema de salud; ampliando la implantacin de las Unidades de Atencin Inmediata (UPA, por su sigla en portugus); implementado el Servicio de Atencin Mvil de Urgencia (SAMU 192); implantando la recepcin con clasificacin de riesgo en las puertas de entrada de los servicios de urgencias, principalmente hospitales y UPA; e implan- tando centrales de regulacin regionales. Tambin se ha avanzado en la discusin e implantacin de las redes regionales de emergencia, buscando la correcta derivacin del paciente hacia el punto de atencin que posibilite una asistencia ms eficaz y en el menor tiempo posible, a fin de reducir el sufrimiento y la morbimortalidad que provienen de las situaciones de urgencia. En la atencin especializada, se busca invertir la lgica dominante, que es de poca responsabilidad con relacin al proceso salud-enfermedad, y el frgil vnculo existente con el paciente. Se intenta reforzar la vinculacin del paciente con la atencin bsica y la atencin especializada, como parte de un sistema de cuidados integrales. Esa lgica se da de acuerdo con algunos recortes espaciales que repre- sentan, generalmente, un conjunto de municipios, con una jerarqua establecida, y de acuerdo con la capacidad de ofrecer determinadas acciones y servicios de mayor complejidad. Se intenta garantizar que todos los usuarios puedan tener acceso a los procedimientos necesarios en el municipio de residencia o por medio de derivacin a servicios referentes intermunicipales, o incluso interestatales, debidamente con- certados entre los municipios y con la participacin de los gobiernos de los estados. La regionalizacin busca conformar redes articuladas y cooperativas de atencin, que se refieren a territorios delimita- dos y a poblaciones definidas, dotadas de mecanismos de comunicacin y de flujos que garanticen el acceso de los usuarios a las acciones y a los servicios de niveles de complejidad necesarios, optimizando los recursos disponibles (MS, 2002 NOAS). En la estrategia de la regionalizacin, las Secretaras de Estado de Salud pro- mueven una planificacin integrada con las Secretaras Municipales de Salud, elaborando el Plan Director de Regionalizacin. Sin embargo, los modelos de regionalizacin pueden ser muy distintos entre los diferentes estados. En 2006, el Pacto por la Salud, una norma federal, ampli la visin de la regionalizacin proponiendo la conformacin de sistemas regionales que

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se encarguen de la organizacin de la salud integral en los diversos componentes. Ese Pacto instituy los Colegiados de Gestin Regional (CGR), con la participacin de todos los municipios de la regin y representacin del Gobierno del estado. Son espacios permanentes de pacto, de cogestin y de decisin, con definicin de prioridades y soluciones para la organizacin de la red regional de servicios de atencin a la salud. La funcin gestora y reguladora de las Secretaras de Estado de Salud y de las Secretaras Municipales de Salud de la red, a travs del control de la oferta de los servicios propios y contratados y de los flujos de atencin a los usuarios, debe ase- gurar el acceso a las mejores alternativas teraputicas de forma jerarquizada, a tono con la necesidad de cada individuo. La ampliacin de la capacidad de regulacin de los municipios posibilita el aumento de la oferta de las consultas, reduciendo el tiempo de espera del paciente. En Brasil, la red hospitalaria est clasificada segn diferentes parmetros con clasificaciones no mutuamente excluyentes, como se describe a continuacin:
El papel ocupado en la red de servicios: hospital local, hospital de referencia regional, estatal o nacional. El perfil asistencial: hospital general, especializado, universitario, de enseanza e investigacin. El porte del establecimiento, que tiene como parmetro el nmero de camas: pequeo (hasta 50 camas), medio (51 a 150 camas) y de gran porte (por encima de 150 camas).

Esa red hospitalaria atiende a pacientes del SUS, a los beneficiarios de planes privados de salud y a los pacientes particulares con pago directo. En el pas, la atencin hospitalaria contina ocupando un importante papel en la prestacin de los cuidados de la salud porque incorpora y concentra tecnologas ms especializadas, con importante participacin en los gastos en salud. Por otra parte, la incorporacin de algunas nuevas tecnologas ha demostrado ofrecer una excelente relacin costo-beneficio y ha permitido la reduccin del tiempo de ingreso relacionado con determinados procedimientos. Otras innovaciones son la implantacin de nuevas formas de prestacin de cuidado, como el hospital de da, y la realizacin de procedimientos quirrgicos en el mbito ambulatorial, cuando antes su realizacin era exclusivamente hospitalaria. Una importante encuesta sobre Asistencia Mdica Sanitaria (AMS) del Insti- tuto Brasilero de Geografa y Estadstica (IBGE) demostr la existencia de un total de 432 mil camas en Brasil en 2009, lo que corresponde a una relacin de camas por mil habitante de 2,7, distribuidas en la red hospitalaria privada con nimo de lucro, privada sin nimo de lucro (filantrpicos) y pblica. La mayor parte de las camas es privada (65%) y contratada por el SUS. El nmero de camas en el sector pblico ha venido mostrando una tendencia creciente al aumento (alcanz 153

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mil en 2009), con una reduccin en el sector privado (279 mil camas en 2009). Sin embargo, hay dficit de camas en algunas regiones del pas, como en el norte, con 1,85 camas por mil habitantes en 2005. El segmento hospitalario privado es el que concentra el mayor nmero de hospitales y es donde ocurre el mayor nmero de ingresos del SUS. El SUS presta servicios desde la atencin bsica, con agentes comunitarios de salud y mdicos generalistas, hasta atencin de alta complejidad y alto costo en todo el territorio nacional. Todava subsisten desigualdades regionales en la oferta y prestacin. El Cuadro 1 presenta el volumen de prestaciones al ao ofertada por el SUS en el pas.
Cuadro 1 Produccin anual de servicios de salud del SUS, Brasil, 2010
Acciones
3,4 mil millones de procedimientos ambulatorios 472,5 millones de consultas mdicas 130 millones brasileos inmunizados 20 millones de visitas prenatales 11,3 millones de admisiones hospitalarias 10,5 millones de procedimientos para el cncer (quimioterapia y radioterapia) 2 millones de partos/ nacimientos 500 mil hospitalizaciones por urologa 282 mil cirugas cardiacas 98 mil cirugas oncolgicas 21 mil trasplantes

Exmenes diagnsticos
425 millones de exmenes ambulatorios 55 millones de radiografas 13,2 millones de ultrasonidos 6 millones de pruebas HIV realizadas 1,8 millones de tomografas computarizadas 49 millones de pruebas Papanicolau

Tratamientos
19,6 millones de unidades de medicamentos para la osteoporosis 3,7 millones de diabticos en tratamiento 6 millones de tratamientos contra el tabaco 210 mil pacientes con SIDA en tratamiento continuo 70 mil pacientes renales crnicos en tratamiento (hemodilisis) Fuente: Ministerio de la Salud, Brasil, 2011

La regulacin, evaluacin y el control de los servicios prestados son reali- zados por los tres niveles de gestin (federal, estados y municipios). En el 2006

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fue publicada la Poltica Nacional de Regulacin en Salud, con el objetivo de garantizar que las normas se concretasen en servicios y en acciones de calidad, con buen impacto en la salud de la poblacin. La regulacin se hace tambin por medio de las Agencias reguladoras vinculadas al Ministerio de Salud: la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) y la Agencia Nacional de Salud Suple- mentaria (ANS). Buscando el perfeccionamiento de los instrumentos y de las prcticas para la coordinacin del sistema, han sido consagrados contratos de gestin entre gestores y hospitales. En el mbito federal, (lo que involucra especialmente a los hospitales universitarios de enseanza, pero que tambin se extiende a los proveedores filantr- picos), existen normas especficas para el contrato de gestin. En ese caso, el contrato es un dispositivo de seguimiento y evaluacin del desempeo del establecimiento contratado que permite la calificacin y el perfeccionamiento de las relaciones y de los servicios prestados. En la actualidad, se busca una mayor integracin de los hospitales con la red de atencin para mejorar la calidad y el acceso, la continuidad del cuidado y la vinculacin de la gestante para la realizacin del prenatal, el parto y el posparto, entre otros. Evaluacin del desempeo del sistema de salud y de la calidad de los servicios Pese a todos los avances conquistados en estos 21 aos de formulacin y eje- cucin de las polticas pblicas del SUS, todava continan existiendo dificultades para su implementacin, as como tambin en el campo de la estructura y de la organizacin del sistema. Entre esas dificultades, es posible mencionar:
Financiacin insuficiente. Heterogeneidad de la capacidad gestora entre estados y municipios. Insuficiencia de oferta de acciones, principalmente de media y alta complejidad. Regulacin de los servicios incipiente en algunas localidades. Problemas en el mbito de la calidad de las acciones y de los servicios ofrecidos. Dificultades en la contratacin y en la fijacin de profesionales en regiones ale- jadas, donde el acceso es ms remoto, principalmente mdicos, conllevando a una distribucin desigual y no equitativa de recursos y del propio acceso. Falta de articulacin entre las necesidades de formacin profesional para la salud y los rganos formadores. Incipiente integracin de la red de atencin a la salud en muchas regiones. Dficit de camas disponibles, especialmente en clnica mdica y cuidados intensi- vos, lo que aumenta el tiempo de espera de los pacientes en las puertas de entrada de los servicios de urgencias.

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Insuficiencia de acciones de promocin y prevencin de daos que impacten en las enfermedades cardiovasculares, los accidentes y la violencia y reduzcan la necesidad de atencin a las urgencias.

unIversalIdad, IntegralIdad y equIdad


Modelo para la cobertura poblacional: sistema pblico universal A partir de la Constitucin Federal de 1988, la salud pasa a ser un derecho de todos y un deber del Gobierno, que adopta un modelo pblico de cobertura universal y que constituye un Sistema nico de Salud. Cuando la disponibilidad de servicios propios del Gobierno es insuficiente para garantizar la cobertura a la poblacin de una determinada rea, el Sistema nico de Salud (SUS) puede recu- rrir a los servicios ofrecidos por la iniciativa privada. En esos casos, y a partir de las directrices establecidas para el SUS, se dar preferencia a las entidades filantrpicas y a las entidades sin fines de lucro. La Seguridad Social en Brasil, como la define la Constitucin Federal de 1988, comprende un conjunto abarcador e integrado de acciones y servicios de iniciativa de los poderes pblicos y de la sociedad, destinados a asegurar los derechos relativos a la salud, a la Previsin Social y a la asistencia social. En ese sentido, la salud se sustenta en un sistema pblico universal, dentro del contexto de la Seguridad Social. Las estrategias adoptadas para la universalidad del sistema de salud son la descentralizacin y la regionalizacin. Por descentralizacin se entiende la transferencia de responsabilidades y el compartir la gestin y la ejecucin de las acciones y de los servicios de salud entre las esferas federativas. Por regionalizacin se entiende la interaccin entre las unidades y los servicios de salud que constituyen redes y espacios regionales de planificacin y de cogestin. La planificacin es un instrumento importante para alcanzar la universalidad. La planificacin debe ser ascendente, partiendo del nivel local, municipal hasta el federal, con consulta a los rganos deliberativos, compatibilizando las necesidades de la poltica de salud con la disponibilidad de los recursos en planes de salud de los municipios, de los estados, del Distrito Federal y la Federacin. Bajo la perspectiva de reforzar ese ideario constitucional, el Decreto 7.508/2011, que reglamenta la Ley 8080/1990, perfecciona la identificacin de las necesidades en la salud y la optimizacin de los servicios y de las acciones en la salud con el fin de garantizar la integralidad de la asistencia a los usuarios. En el sistema brasileo, por su carcter universal, no existen poblaciones y grupos excluidos, si se considera que la Constitucin Federal de 1988 garantiza el acceso a toda la poblacin. Sin embargo, como se indic anteriormente, subsisten barreras para el acceso a la cobertura integral, a todos los servicios necesarios, e

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incluso teniendo el SUS cobertura universal, permanecen brechas y algunas poblaciones enfrentan ms dificultades en el acceso en tiempo adecuado y oportuno a los servicios disponibles, especialmente en la regin norte del pas, sin que eso represente una exclusin del sistema. Cobertura de los servicios: integral La cobertura es integral, destacando uno de los principios fundamentales del SUS: el de la integralidad. Ese principio garantiza al usuario del sistema una atencin que abarca las acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, con la garanta del acceso a todos los niveles de complejidad del SUS, desde la atencin primaria hasta la cuaternaria. La integralidad presupone tambin una atencin holstica, con abordaje biopsicosocial y que la atencin responda a las necesidades de salud del individuo, de la familia y de la comunidad, y que no se restringe a enfermedades especficas o a acciones fragmentadas. Brechas entre cobertura poblacional y cobertura de servicios Entre las principales barreras para el acceso universal se pueden mencionar: los problemas en la gestin del trabajo, con insuficiencia de profesionales en zonas desfavorecidas y alejadas; las dificultades en la fijacin de los profesionales; pocas plazas para determinadas especialidades en la formacin; grandes vacos asistenciales regionales y fragilidades en la integracin de las redes asistenciales; barreras geogrfi- cas; servicios estructurados por oferta y no por la necesidad poblacional, entre otros. A pesar de que la poblacin cubierta tenga acceso a todos los servicios, todava subsisten dificultades para la garanta del acceso oportuno a la atencin integral, principalmente a la atencin especializada. El acceso a la atencin bsica es ms fcil que el acceso a las especialidades de media y alta complejidad. Adems, la reducida capacidad de articulacin de la salud con otras polticas pblicas y las disparidades regionales que generan desigualdades, son barreras para la atencin integral. Los vacos y desigualdades en la cobertura de la poblacin se identifican desde una perspectiva de resolucin permanente. Las prioridades del actual gobierno son la mejora del acceso y de la calidad de la atencin. Brechas de equidad Algunos grupos poblacionales especficos tienen ms dificultades para acceder a los servicios de salud. Entre estos se destacan: los sin techo, los drogodependientes, las poblaciones ribereas en la regin amaznica, los campesinos y los pueblos de la floresta, los indgenas, LGBT (lesbianas, gays, bisexuales y personas transgnero), las poblaciones de las zonas agrestes del nordeste y los presidiarios, entre otros.

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Los cambios en el perfil de mortalidad y morbilidad de la poblacin brasilea estn relacionados con las transiciones demogrficas, epidemiolgicas y nutriciona- les. Se produjeron avances en todos los grupos poblacionales, pero todava subsisten desigualdades sociales y regionales. La expectativa de vida aument en las ltimas dcadas, alcanzando el umbral de los 73,2 aos en 2009. Sin embargo, persisten desigualdades regionales. El nordeste es la regin con menor expectativa de vida. En media, un nordestino vive 4,9 aos menos que un residente de la regin Sur y 4,3 aos menos que un residente en el sudeste. En las ltimas dcadas, la tasa de fecundidad disminuy drsticamente, llegando en el 2009 a 1,9 hijos por mujer, un valor por debajo de la reposicin poblacional. Las enfermedades del aparato circulatorio son la principal causa de muerte, seguidas del cncer y las de causas externas, sobre todo homicidios y accidentes de trnsito. Las enfermedades crnicas no transmisibles son las que ms contribuyen con la carga de enfermedad. Se estima que entre un 40% a un 50% de los brasileos con ms de 40 aos son hipertensos y que 6 millones son diabticos, lo que represen- ta un enorme reto para un sistema de salud an organizado, predominantemente, para ofrecer sus cuidados a las enfermedades agudas. La mortalidad infantil ha venido cayendo de manera notable en el pas y la mortalidad materna ha permanecido estable en niveles elevados en los ltimos aos. La tasa de mortalidad infantil, entre 1990 y 2008, disminuy 58,8% (de 47,1 bitos para 19,4 por mil nacidos vivos). Esa cada se observa en todas las regiones de Brasil, pero se destaca la reduccin en el Nordeste (63,3%) y el Sudeste (56,4%). No obstante, estas tasas continan siendo elevadas, especialmente en el Norte (21,6 bitos/1.000) y el Nordeste (27,8) (MS/SE, 2011). Aunque las enfermedades infecciosas se han reducido ostensiblemente, permanecen enfermedades de importancia epidemiolgica que afectan a poblaciones vulnerables y que exigen mayores esfuerzos para su control. Los casos de nios con desnutricin aguda y crnica han disminuido drstica- mente en todo el pas. Actualmente, los problemas ms importantes son el sobrepeso y la obesidad, que afectan especialmente a los nios y adolescentes en funcin del cambio de un estilo de vida ms sedentario y de la alimentacin inadecuada. En sntesis, las caractersticas de la situacin de salud y sus brechas de equidad son:
La mortalidad por enfermedades infecciosas se ha reducido drsticamente en las ltimas dcadas. Actualmente, la mayor causa de mortalidad en la poblacin son las enfermedades crnicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, neoplasias, enfermedades respiratorias, diabetes, entre otras). El riesgo de morirse antes del primer ao de vida se redujo significativamente, pero sin embargo, ese riesgo es ms expresivo en la regin nordeste, llegando a ser el doble que en la regin sur. La mortalidad infantil en el sur es de 12,7 por mil nacidos vivos y en el nordeste es de 27,8 (datos de 2008).

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Los decesos por violencia y por accidentes de trnsito se concentran en los hombres adultos jvenes. Los hombres corren diez veces ms riesgo de morir por homici- dio que las mujeres. Los decesos por accidente de moto aumentaron de forma alarmante y la mortalidad por esa causa aument aproximadamente 8 veces en los ltimos 10 aos. La situacin de desnutricin de los nios brasileos ha mejorado ostensiblemente. Sin embargo, se empieza a observar un aumento en el sobrepeso y en la obesidad de los nios, adolescentes y adultos.

Desde hace varios aos, una extensa variedad de informaciones relacionadas con la morbilidad y la mortalidad de la poblacin se divulgan mediante publicaciones, como el libro Sade Brasil y el sitio web del Ministerio de Salud (www.saude.gov. br). El libro Sade Brasil es una importante fuente de divulgacin de los anlisis de la situacin de la salud del pas y muestra el perfil de la morbilidad y mortalidad de la poblacin, as como tambin las caractersticas de los nacimientos. Presenta tambin acciones desarrolladas en el pas que impactaron en la mejora de la salud de la poblacin. Tambin indica qu grupos son ms vulnerables a desarrollar una determinada enfermedad ms grave. Las informaciones, que estn a disposicin en Internet, se agrupan en indicadores demogrficos, socioeconmicos, mortalidad, morbilidad, factores de riesgo y proteccin de la salud, de recursos humanos, fsicos y financieros e indicadores de cobertura de salud de la poblacin. Toda esa amplia divulgacin de la informacin tiene como meta principal ge- nerar mayores y ms desarrolladas evidencias para la propuesta de mejores polticas pblicas de salud en todo el pas y la reduccin de las brechas de equidad. La atencin a la salud e inclusin social de las personas con discapacidad En los ltimos aos, Brasil ha desarrollado polticas especficas para la atencin a la salud e inclusin social de las personas con discapacidad. Est en vigor la Po- ltica Nacional de Salud de la Persona con Discapacidad, que pretende encargarse de las especificidades de ese grupo, vinculada a las estrategias de inclusin social y comunitaria. Con relacin a otras polticas sociales ejecutadas en Brasil, se destacan los incentivos gubernamentales para la contratacin e insercin de personas con discapacidad en el mercado de trabajo, la disponibilidad de plazas especficas en los concursos pblicos y los beneficios en el mbito de la asistencia social, entre otros. Evaluacin de la equidad y del acceso de los servicios de salud El Ministerio de Salud est desarrollando un sistema de evaluacin del Siste- ma nico de Salud, para apreciar su desempeo en cuanto al cumplimiento de sus principios y directrices, as como tambin apoyar la equidad, priorizando el apoyo y las inversiones en el SUS para los estados y municipalidades que presen-

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ten bajos niveles socioeconmicos, alto riesgo de enfermedad, peores perfiles de morbimortalidad y deficiencias en su estructura, sin excluir el apoyo a aquellos que presenten un bajo desempeo debido a deficiencias en los procesos y resul- tados. En esa evaluacin, se consideran los factores determinantes de la salud, las condiciones de salud de la poblacin, la estructura del sistema de salud y el desempeo del sistema de salud.

FInancIamIento en salud
Fuentes de financiamiento El sistema pblico de salud, el SUS, en Brasil est financiado en el nivel federal por recursos provenientes del presupuesto de la llamada Seguridad Social que involucra Previsin, Salud y Asistencia Social, y por recursos de los estados y municipios. Los recursos de la Seguridad Social provienen del cobro de los aportes o tributaciones sociales, tales como la Contribucin para el Financiamiento de la Seguridad Social (Cofins) (35%), la Contribucin sobre el Lucro Neto de las Empresas (CSLL) (35%) y fuentes fiscales (20%), como el impuesto sobre la renta. Estos recursos financian la salud desde la esfera federal y, como consecuencia de la descentralizacin del sistema, son en su mayor parte transferidos a los estados y municipios y complementan los recursos directamente recaudados por estos para la financiacin de la parte del sistema de salud bajo sus respectivas competencias. As, el SUS se financia por las tres esferas de gobierno (Federacin, estados y municipios). El Gobierno Federal, de acuerdo con los valores referentes al ao 2008, responde por un 44,8% de los gastos en acciones y servicios de salud. La participacin de los estados y municipios corresponde, respectivamente, a un 25,6% y a un 29,6% del gasto pblico total en salud. La financiacin pblica en salud en Brasil en 2008 correspondi al 3,67% del PIB, con las siguientes participaciones: Gobierno Federal (1,67%), estados (0,93%) y municipios (1,07). Gastos en salud La salud en Brasil est refrendada, normativamente, por un extenso soporte legal que abarca la Carta Magna de 1988, la Enmienda Constitucional 29, la Ley 8.142, de 1990, y La ley 8.080, de 1990. Ese es el conjunto de normas que forman la piedra angular que define varios aspectos conceptuales y operacionales del Sistema nico de Salud en Brasil. Sin embargo, fue la Enmienda Constitucional 29 (EC 29), aprobada en 2000 y reglamentada en 2011, la que defini las reglas de coparti- cipacin de cada esfera gubernamental en la financiacin de la salud.

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La EC 29 defini que las entidades federadas deben destinar a la salud una cuota de la recaudacin de sus impuestos. Los estados deben destinar a la salud, por lo menos, un 12% de los impuestos propios recaudados y los municipios un 15%. En lo que se refiere al Gobierno Federal, la EC 29 defini que deber destinar a la salud el monto aplicado el ao anterior, corregido por la variacin nominal del producto bruto interno. Teniendo en cuenta los valores referentes al ao 2008, el gasto pblico total en la financiacin de la salud en Brasil lleg al umbral de los R$ 108.864.708 mil millones. De ese total, los estados y municipios aportaron con un gasto de R$ 27.926.885 mil millones y R$ 32.267.633 mil millones, respectivamente. Las cuentas-satlite de la salud de Brasil para el perodo de 2005 a 2007 revelan que, en 2007, el sector privado particip con un 57,4% de los gastos totales en la salud, mientras que la administracin pblica particip con un 41,6%. No hay copago en el Sistema nico de Salud. La nica modalidad de copago vigente en Brasil es el Programa Farmacia Popular, que vende medicinas ms baratas en asociacin con farmacias privadas. A pesar de que el sistema pblico de salud en Brasil es universal, existe una oferta de seguros privados de salud, que responde por aproximadamente un 25% de la poblacin brasilea. Los asegurados privados tienen doble cobertura en atencin a salud individual: el SUS y los planes privados de salud. Para diversos tipos de servicios de salud y acciones de salud colectiva, todava la cobertura es solamente por el SUS, como por ejemplo, la Vigilancia Sanitaria y la Epidemiolgica, los trasplantes de rganos, el tratamiento del SIDA, entre otros. Existen varias propuestas en estudio para incrementar el volumen de recur- sos pblicos destinados a la financiacin de la salud. Entre estas se destacan las siguientes: institucin de una Contribucin Social para la Salud y aumento de los impuestos de sectores con un impacto mayor en la salud, como por ejemplo de bebidas alcohlicas, cigarrillos y alimentos considerados no sanos. El Ministerio de Salud distribuye los recursos a los estados y municipios por medio de transferencias regulares y automticas, remuneracin por servicios pro- ducidos, convenios, contratos de traspaso e instrumentos similares. La forma principal para las transferencias de recursos entre las entidades de la federacin es la modalidad fondo a fondo. La transferencia fondo a fondo se carac- teriza por la remesa de los recursos directamente del Fondo Nacional de Salud a los Fondos Estatales y Municipales de Salud, observando las condiciones de gestin, la calificacin y la certificacin ante los programas e incentivos del Ministerio de Salud y los respectivos lmites financieros. Para la financiacin de la atencin primaria de la salud, prevalece el criterio poblacional per cpita de transferencia de recursos financieros y para la media y alta complejidad, el criterio de produccin de servicios.

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En lo referente a la atencin de media y alta complejidad se paga por la pro- duccin de los servicios. La produccin se registra en dos sistemas de informacin: a) Sistema de Informaciones Hospitalarias (SIH) y b) Sistema de Informaciones Ambulatoriales (SIA), contemplando acciones de asistencia de media y alta com- plejidad, donde tambin se respetan los lmites y techos financieros de los respec- tivos estados y municipios. El pago se hace mediante la presentacin de la factura calculada con base en la Tabla de Procedimientos, Medicamentos, rtesis, Prtesis y Materiales Especiales. El pago de la red hospitalaria vinculada al SUS se hace por medio de la Auto- rizacin para el Ingreso Hospitalario, que informa los procedimientos realizados durante el ingreso. Es un sistema de pago prospectivo con base en grupos diagns- ticos relacionados (DRG).

macrogestIn
Rectora El Ministerio de Salud de Brasil es el rgano del Poder Ejecutivo Federal que se responsabiliza por la formulacin de los planes y polticas pblicas dirigidos a la promocin, prevencin y asistencia a la salud de los brasileos. Su funcin es poner a disposicin de los ciudadanos las condiciones para la proteccin y la recu- peracin de la salud de la poblacin, reduciendo las enfermedades, controlando las endmicas y parasitarias, y mejorando la vigilancia en la salud para ofrecer, as, ms calidad de vida al brasileo. La misin del Ministerio de Salud es: Promover la salud de la poblacin mediante la integracin y la construccin de asociaciones con las entidades federales, las unidades de la Federacin (estados), los municipios, la iniciativa privada y la sociedad, contribuyendo as para mejorar la calidad de vida y el ejercicio de la ciudadana. Formulacin de polticas y planes El Plan Nacional de Salud es un instrumento de planificacin que, a partir del anlisis situacional, presenta las intenciones y los resultados a ser alcanzados en un perodo de cuatro aos, expresando los objetivos, directrices y metas a tono con las polticas nacionales definidas para grupos y poblaciones especficas. El Ministerio de Salud ha establecido un conjunto de polticas de salud pblica que pretenden intervenir en los problemas de salud, entre las cuales se encuentran: Poltica Nacio- nal de Humanizacin; de Atencin a la Diabetes; de Atencin Integral a la Salud de la Mujer y del Nio; de Salud de los Ancianos; del Joven y el Adolescente; de Educacin Permanente en Salud; de Atencin Bsica; de Promocin a la Salud;

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de Control del Cncer de Cuello de tero y Mama; de Control del Dengue y de Inmunizacin, entre otras. El Plan Nacional de Salud define metas especficas para cada directriz de la salud. El Plan ser operado por intermedio de las Programaciones Anuales de Salud, que van a establecer el conjunto de acciones necesarias para alcanzar los objetivos y las metas aqu definidos, de acuerdo con las directrices preconizadas. El proceso de formulacin participativo y ascendente del Plan de Salud, adems de ser un requisito legal, es uno de los mecanismos ms importantes para garantizar el principio de la unicidad del SUS y de la participacin social. Partiendo de esa base, participan la sociedad civil, por medio de las Conferencias y Consejos de Salud, y los gestores de salud municipales, estatales y federales. La planificacin de la oferta de servicios de salud se rige por un conjunto de normas que compone el sistema de planificacin del SUS (Planeja-SUS) y que est re- gulado por las Resoluciones Ministeriales GM 2751/2009, 3085/2006 y 3332/2006. El proceso de Programacin Pactada e Integrada de atencin a la salud (PPI) est reglamentado por la Resolucin Ministerial GM 1.097/2006. Es un proceso en el mbito del SUS donde, a tono con la planificacin de la salud, se definen y se cuantifican las acciones para la poblacin residente en cada territorio, as como tambin se efectan los pactos intergestores municipales y estatales para la garanta de acceso de la poblacin a los servicios de salud. Con la reglamentacin de la Ley 8080/90, por medio del Decreto Presidencial 7.508/11, se prev la creacin y la puesta en marcha de un instrumento de apoyo a la planificacin denominado Mapa de la Salud, que identificar las necesidades de salud y orientar la planificacin integrada de las entidades federativas, contri- buyendo con el establecimiento de las metas de salud. Atribuciones de las esferas gubernamentales y coordinacin interinstitucional Los tres niveles de gobierno el federal, los estados y los municipios poseen autonoma poltica, administrativa y financiera con competencias constitucionales e infraconstitucionales muy bien definidas. La conduccin del SUS es nica en cada esfera de gobierno. El Gobierno Fe- deral, los estados, el Distrito Federal y los municipios tienen atribuciones comunes en el mbito del SUS en sus esferas de gobierno, definidas en la Ley 8080/90, que se enumeran a continuacin:
definicin de las instancias y mecanismos de control, evaluacin e inspeccin de las acciones y de los servicios de salud; administracin de los recursos presupuestarios y financieros destinados a la salud cada ao;

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seguimiento, evaluacin y divulgacin del nivel de salud de la poblacin y de las condiciones ambientales; organizacin y coordinacin del sistema de informacin en salud; elaboracin de normas tcnicas y establecimiento de estndares de calidad y par- metros de costos que caracterizan la asistencia a la salud; elaboracin de normas tcnicas y establecimiento de estndares de calidad para la promocin de la salud del trabajador; participacin en la formulacin de la poltica y en la ejecucin de las acciones de saneamiento bsico y colaboracin en la proteccin y recuperacin del medio ambiente; elaboracin y actualizacin peridica del plan de salud; participacin en la formulacin y en la ejecucin de la poltica de formacin y desarrollo de recursos humanos para la salud; elaboracin de la propuesta presupuestaria del Sistema nico de Salud (SUS), de acuerdo con el plan de salud; elaboracin de normas para regular las actividades de servicios privados de salud, teniendo en cuenta su importancia pblica; realizacin de operaciones externas de naturaleza financiera de inters de la salud, autorizadas por el Senado Federal; para la atencin de las necesidades colectivas, urgentes y transitorias, que provienen de situaciones de peligro inminente, de calamidad pblica o de brotes epidmicos, la autoridad competente de la esfera administrativa correspondiente podr solicitar bienes o servicios, tanto de personas fsicas como jurdicas, a los cuales les ser asegurada una justa indemnizacin; implementar el Sistema Nacional de Sangre, Componentes y Derivados; proponer la celebracin de convenios, acuerdos y protocolos internacionales relativos a la salud, al saneamiento y el medio ambiente;

elaborar normas tcnico-cientficas de promocin, proteccin y recuperacin de la salud; promover la articulacin junto a los rganos de inspeccin del ejercicio profesional y otras entidades representativas de la sociedad civil, para la definicin y el control de los estndares ticos para la investigacin, acciones y servicios de salud; promover la articulacin de la poltica y de los planes de salud; realizar investigaciones y estudios en el rea de salud; definir las instancias y los mecanismos de control e inspeccin que son inherentes al poder de la poltica sanitaria; fomentar, coordinar y ejecutar programas y proyectos estratgicos y de atencin de emergencias.

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Adems de las competencias comunes, compete a la Direccin Nacional del Sistema nico de Salud (SUS), realizar las siguientes funciones:
formular, evaluar y apoyar las polticas de alimentacin y nutricin; participar en la formulacin y en la implementacin de las polticas: de control de las agresiones al medio ambiente, de saneamiento bsico y relativas a las condi- ciones y a los ambientes de trabajo; definir y coordinar los sistemas: de redes integradas de asistencia de alta comple- jidad, de red de laboratorios de salud pblica de Vigilancia Epidemiolgica y de Vigilancia Sanitaria participar en la definicin de las normas y mecanismos de control, junto con los rganos afines, sobre los agravamientos causados al medio ambiente o que puedan provenir de ellos y que repercutan en la salud humana; participar en la definicin de las normas, criterios y estndares para el control de las condiciones y de los ambientes de trabajo y coordinar la poltica de salud del trabajador; coordinar y participar en la ejecucin de las acciones de Vigilancia Epidemiolgica; establecer normas y ejecutar la Vigilancia Sanitaria de los puertos, aeropuertos y fronteras, con la posible participacin en su ejecucin, de los estados, el Distrito Federal y los municipios; establecer criterios, parmetros y mtodos para el control de la calidad sanitaria de productos, sustancias y servicios de consumo y uso humano; promover la articulacin junto a los rganos educativos y de inspeccin del ejer- cicio profesional, as como tambin con entidades representativas de formacin de recursos humanos en el rea de salud; formular, evaluar, elaborar normas y participar en la ejecucin de la poltica na- cional y de la produccin de insumos y equipos para la salud, en sintona con los dems rganos de gobierno; identificar los servicios estatales y municipales de referencia nacional para el establecimiento de estndares tcnicos de asistencia a la salud; controlar e inspeccionar los procedimientos, productos y las sustancias de inters para la salud; prestar cooperacin tcnica y financiera a los estados, al Distrito Federal y a los municipios, para el perfeccionamiento de su actuacin institucional; elaborar normas para regular las relaciones entre el Sistema nico de Salud (SUS) y los servicios privados contratados de asistencia a la salud; promover la descentralizacin, para las Unidades Federadas y para los municipios, de los servicios y acciones de salud, respectivamente, de actuacin estatal y mu- nicipal;

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establecer normas y coordinar nacionalmente el Sistema Nacional de Sangre, Componentes y Derivados; acompaar, controlar y evaluar las acciones y los servicios de salud, respetando las instancias estatales y municipales; elaborar la planificacin estratgica nacional en el mbito del SUS, en la coope- racin tcnica con los estados, municipios y con el Distrito Federal; establecer el Sistema Nacional de Auditora y coordinar la evaluacin tcnica y financiera del SUS, en todo el territorio nacional, dentro de un conjunto de cooperacin tcnica con los estados, municipios y con el Distrito Federal.

A las direcciones estatales del SUS, las Secretaras Estatales de Salud (SES), corresponden las siguientes funciones:
promover la descentralizacin para los municipios, de los servicios y de las ac- ciones de salud; acompaar, controlar y evaluar las redes jerarquizadas del Sistema nico de Salud (SUS); prestar apoyo tcnico y financiero a los municipios y ejecutar continuamente ac- ciones y servicios de salud; coordinar y, en carcter complementario, ejecutar las acciones y los servicios: de vigilancia epidemiolgica, de vigilancia sanitaria, de alimentacin y nutricin y de salud del trabajador; participar, junto con los rganos afines, del control de los agravamientos del medio ambiente que repercutan en la salud del ser humano; participar en la formulacin de la poltica y en la ejecucin de acciones de sanea- miento bsico; participar en las acciones de control y evaluacin de las condiciones y de los ambientes de trabajo; en carcter complementario, formular, ejecutar, acompaar y evaluar la poltica de insumos y equipos para la salud; identificar los establecimientos hospitalarios de referencia y administrar los sistemas pblicos de alta complejidad de referencia para el estado y las regiones; coordinar la red estatal de laboratorios de salud pblica y los hemocentros, y administrar sus unidades; establecer normas, en carcter complementario, para el control y la evaluacin de las acciones y de los servicios de salud; formular normas, establecer estndares, en carcter complementario, de los proce- dimientos de control de calidad para productos y sustancias de consumo humano;

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colaborar con el Gobierno Federal en la ejecucin de la vigilancia sanitaria de los puertos, aeropuertos y fronteras; acompaar, evaluar y divulgar, los indicadores de morbilidad y mortalidad en el mbito de la federacin.

Son de responsabilidad de la direccin municipal del SUS, Secretaras Muni- cipales de Salud (SMS), las siguientes funciones:
planificar, organizar, controlar y evaluar las acciones y los servicios de salud, ad- ministrando y ejecutando los servicios pblicos de salud; participar en la planificacin, programacin y organizacin de la red regionalizada y jerarquizada del Sistema nico de Salud (SUS), en conjunto con su direccin estatal; participar en la ejecucin, el control y la evaluacin de las acciones referentes a las condiciones y a los ambientes de trabajo; ejecutar servicios: de vigilancia epidemiolgica; de vigilancia Sanitaria; de alimen- tacin y nutricin; de saneamiento bsico; y de salud del trabajador; ejecutar, dentro del contexto municipal, la poltica de insumos y equipos para la salud; colaborar con la inspeccin de las agresiones hechas al medio ambiente, que repercutan en la salud del ser humano, y actuar en conjunto con los rganos municipales, estatales y federales competentes para controlarlas; formar consorcios administrativos intermunicipales; administrar laboratorios pblicos de salud y hemocentros; colaborar con el Gobierno Federal y con los estados, en la ejecucin de la vigilancia sanitaria de los puertos, aeropuertos y fronteras; observado lo acordado en el artculo 26 de esta ley, celebrar contratos y convenios con entidades prestadoras de servicios privados de salud, como tambin controlar y evaluar su ejecucin; controlar e inspeccionar los procedimientos de los servicios privados de salud; establecer normas que complementen las acciones y los servicios pblicos de salud en su rea de actuacin.

Son de responsabilidad del Distrito Federal las funciones que les estn reser- vadas a los estados y a los municipios. El Ministerio de Salud tiene un importante papel en la coordinacin federativa de la poltica de salud con los retos de articular los agentes sectoriales y de lidiar con la heterogeneidad del pas. Entre las funciones de coordinacin, es importante destacar la promocin de la descentralizacin y el apoyo a los estados y municipios; la articulacin y la divi-

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sin de las atribuciones entre las esferas de gobierno, adems de la induccin y la normalizacin de las polticas. En el campo de la coordinacin intergubernamental, se instituyen instancias de negociacin y pacto de consensos entre los gestores del SUS para la definicin de las reglas de la gestin compartida del sistema. Segn el Decreto Presidencial 7.508/2011, esas instancias son las siguientes: Comisin Intergestores Tripartita (CIT), en el mbito del Gobierno Federal; Comisin Intergestores Bipartita (CIB), en el mbito del estado, y Comisin Intergestores Regional (CIR), en el mbito regional al interior de los estados. Esas comisiones tienen la funcin de establecer pactos para la formulacin de polticas de salud y para la organizacin de las redes de servicios para la atencin a la salud. En el mbito nacional, los representantes de los estados en la CIT, son seleccio- nados entre los secretarios de estado de cada regin del pas (un representante por regin), indicados por el Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conass). Los representantes municipales son indicados por el Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (Conasems), siguiendo tambin el criterio de un represen- tante por regin. Para la coordinacin intergubernamental en el contexto estatal, los representan- tes de los estados en la CIB son indicados por el gestor estatal, y los representantes de los municipios son indicados por el Consejo de Secretarios Municipales de Salud de cada estado. En el mbito regional, las Comisiones Intergestores Regionales (CIR) deben estar compuestas por todos los secretarios municipales de salud de los municipios que integran la regin de salud y por representantes designados por el gestor estatal. Son competencias exclusivas de la CIT, definidas en el Decreto 7.508/2011, establecer pactos para: la composicin del Rol Nacional de Acciones y Servicios de Salud ; la definicin de criterios para la planificacin integrada de las acciones y servicios de salud de las Regiones de Salud, en funcin de compartir la gestin; las directrices nacionales de la financiacin y operacionalizacin de las Regiones de Salud, situadas en las fronteras con otros pases, respetando siempre las normas que rigen las relaciones internacionales. Es responsabilidad de la Comisin Intergestores Bipartita (CIB):
elaborar propuestas y establecer pactos estratgicos para implantar y operar el SUS en el estado; definir instrumentos, parmetros, mecanismos de implantacin, reglamentacin, acompaamiento y evaluacin del SUS en el estado; establecer pactos y criterios para la distribucin y el uso de los recursos financieros del SUS en el estado;

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definir su organizacin y la forma de funcionamiento para desempear su rol asumido en el Pacto de Gestin; definir los flujos y la metodologa de trabajo para la ejecucin de las actividades relacionadas con la descentralizacin del proceso administrativo, y analizar las demandas de participacin de los municipios en el Pacto por la Salud.

Son atribuciones de la CIR: instituir un proceso dinmico de planificacin regional;


actualizar y hacer el monitoreo de las programaciones establecidas en los pactos e integradas; articular las acciones de vigilancia en salud; articular los diversos niveles de atencin; estructurar el proceso de regulacin asistencial, definiendo los flujos y los proto- colos de atencin a la salud; priorizar las lneas de inversin; estimular las estrategias de cualificacin del control y participacin social; apoyar el proceso de planificacin local; constituir un proceso dinmico de evaluacin y monitoreo regional.

La Comisin Intergestores Tripartita (CIT) se rene mensualmente. La Comi- sin Intergestores Bipartita de cada estado define la frecuencia de sus reuniones, siendo habitual la frecuencia mensual. Las Comisiones Intergestores Regionales deben organizar una agenda regular y que sea frecuente, articulada con reuniones de la agenda de la CIB. Modelos de gestin de servicios y redes El Pacto por la Salud, por medio del Trmino de Compromiso de Gestin, explicita las responsabilidades y las atribuciones inherentes a cada esfera de gobierno, con la finalidad de perfeccionar y consolidar el Sistema nico de Salud. El Decreto 7.508/2011, por medio del Contrato Organizativo de Accin P- blica (COAP), define las responsabilidades individuales y solidarias de los entes federativos con relacin a: las acciones y a los servicios de salud, los indicadores y las metas de salud, los criterios de evaluacin de desempeo, los recursos financieros que sern puestos a disposicin, la forma de control e inspeccin de su ejecucin, y dems elementos necesarios para la implementacin integrada de las acciones y de los servicios de salud. El Trmino de Compromiso de Gestin y el Contrato Organizativo de Accin Pblica prevn que los compromisos asumidos sean monitoreados por medio de la elaboracin de Informes Anuales de Gestin, que son instrumentos que presentan

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los resultados alcanzados con la ejecucin de las programaciones anuales de salud, la conquista de las metas y el cumplimiento de las responsabilidades sanitarias. El Decreto 7.508/2011 establece la organizacin y la asistencia a la salud en el mbito regional por medio de la construccin de una red de atencin a la salud. Esta red se configura en un conjunto de acciones y servicios integrados en niveles de complejidad crecientes, para garantizar la integralidad de la asistencia a la salud. El Decreto busca el cambio de paradigma en la organizacin del sistema pblico de salud, partiendo de un modelo asistencial basado en el hospital, fragmentado y dirigido a las condiciones agudas de salud, hacia un modelo coordinado por la Atencin Primaria de la Salud, organizado en redes y centrado en las condiciones agudas y crnicas que el ciudadano enfrenta. El cambio de paradigma presupone tambin el fortalecimiento de la gestin par- ticipativa y del control social, la ampliacin y el perfeccionamiento de la gobernanza y la gestin con foco en los resultados. Adems, se hace necesaria la incorporacin de la prctica del monitoreo y la evaluacin de las metas establecidas, con el fin de perfeccionar las polticas pblicas en salud. Regulacin de los servicios y de los seguros privados Los seguros y planes privados de salud en Brasil se rigen por la Agencia Nacio- nal de Salud Suplementar (ANS), autarqua vinculada al Ministerio de Salud. La regulacin de los planes privados supone un conjunto de medidas y de acciones del Gobierno que involucra la creacin de normas, el control y la inspeccin de segmentos de mercado explorados por empresas, para asegurar el inters pblico.

vIgIlancIa en salud
La Ley N 8.080, del 19 de setiembre de 1990, tiene como propsito disponer sobre las condiciones para la promocin, proteccin y recuperacin de la salud, la organizacin y el funcionamiento de los servicios correspondientes. Esta ley regula, en todo el territorio nacional, las acciones y los servicios de salud ejecutados aislada o conjuntamente, en carcter permanente o eventual, por personas fsicas o jurdicas, de derecho pblico o privado. Define que el conjunto de las acciones y de los servicios de salud prestados por rganos e instituciones pblicas federales, estatales y municipales de la administracin directa e indirecta, y de las fundaciones mantenidas por el Poder Pblico, constituye el Sistema nico de Salud (SUS). Los campos de actuacin del SUS abarcan tambin la vigilancia epidemiolgi- ca, la salud del trabajador y las acciones de vigilancia sanitaria, donde se pretende eliminar los riesgos a la salud e intervenir en los problemas sanitarios y controlar

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bienes de consumo y de la prestacin de servicios que, directa o indirectamente, se relacionen con la salud. El Ministerio de Salud por medio de la Secretaria de Vigilancia de la Salud, creada en 2003, es responsable por coordinar los sistemas de Vigilancia Epidemio- lgica, de Vigilancia Sanitaria y Vigilancia Ambiental. La gestin del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud es compartida entre las esferas de gobierno con distintas atribuciones y competencias por esfera de poder. La ejecucin de las acciones especficas en cada campo de la vigilancia se distribuye entre las tres esferas de gobierno. Vigilancia epidemiolgica El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica est constituido por el conjunto de acciones que posibilitan el conocimiento, la deteccin y la prevencin de cambios en los factores determinantes y condicionantes de la salud individual y colectiva con la finalidad de recomendar y adoptar medidas de prevencin y control de enfermedades y daos a la salud. Desde la estructuracin del SUS, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio- lgica tuvo una importante reorganizacin operacional para adaptarse al proceso de descentralizacin. En 1999 se instituyeron transferencias financieras federales para los estados y municipios, de fondo a fondo, para la ejecucin de acciones de vigilancia y control de enfermedades trasmisibles, enfermedades crnicas no tras- misibles y sus principales factores de riesgo. La gestin del Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS) en Brasil se reparte entre las esferas de gobierno con distintas atribuciones y competencias por esfera de poder. Al Gobierno Federal, por medio de la Secretara de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud, le compete la coordinacin nacional de las acciones de Vigi- lancia en Salud y tiene como atribuciones:
Apoyo a los estados, al Distrito Federal y a los municipios en el fortalecimiento de la gestin y ejecucin de las acciones de vigilancia en salud; Definicin de criterios de transferencia de recursos a los estados y municipios; Normalizacin tcnica; Coordinacin de las acciones de respuesta ante las emergencias de salud pblica de importancia nacional e internacional, as como ante la cooperacin con las otras esferas del gobierno, cuando as se indique; Comunicacin de emergencias de salud pblica de importancia internacional a la Organizacin Mundial de la Salud; Apoyo a los niveles de gestin del SUS en la investigacin epidemiolgica de casos notificados, epidemias y bitos, conforme a las normas establecidas por el Gobierno Federal;

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Coordinacin, monitoreo y evaluacin de la estrategia nacional de vigilancia centinela en el mbito hospitalario, en colaboracin con los estados y municipios; Apoyo a los estados y al Distrito Federal en la vigilancia epidemiolgica y monitoreo de la violencia domstica, sexual y otras violencias; Cooperacin tcnica en la ejecucin de las acciones de vigilancia en salud coor- dinadas y realizadas por los Estados y el Distrito Federal; Coordinacin de los sistemas de informacin de inters de la vigilancia en salud; Proposicin de polticas, normas y acciones de educacin, comunicacin y movi- lizacin social referentes a la vigilancia en salud; Participacin o ejecucin de educacin permanente en vigilancia en salud; Promocin e implementacin del desarrollo de estudios, investigaciones y trans- ferencia de tecnologas; Promocin de la cooperacin y del intercambio tcnico/cientfico en el mbito nacional e internacional, en el rea de vigilancia en salud; Gestin de insumos estratgicos de inters de la vigilancia en salud; Coordinacin de la Red Nacional de Atencin Integral a la Salud del Trabajador (RENAST); Implementacin, coordinacin y apoyo a la estructuracin de la Red Nacional de Alerta y Respuesta a las Emergencias en Salud Pblica a travs del Centro de Informacin Estratgica de Vigilancia en Salud (CIEVS); Coordinacin SISLAB en los aspectos relativos a las redes de vigilancia en salud; Coordinacin del Programa Nacional de Inmunizaciones y de los otros programas especiales de vigilancia y control de enfermedades; Cooperacin tcnica en la implementacin y desarrollo de Ncleos de Prevencin de Violencias y Promocin de la Salud y de la Vigilancia de Violencias y Accidentes en Servicios Centinela

Las Secretaras de Estado de Salud (SES) deben coordinar las acciones de vigilancia en salud, con nfasis en aquellas que exigen simultaneidad regional, del estado y municipal. Adems, les compete: Apoyo a los municipios en el fortalecimiento de la gestin de la vigilancia en salud;
Ejecucin de las acciones de vigilancia en salud de forma complementaria a la actuacin de los municipios; Participacin en la financiacin de las acciones de vigilancia en salud; Participacin en el proceso de planificacin de las acciones de vigilancia en salud; Normalizacin tcnica complementaria a la disciplina nacional; Coordinacin de las acciones de respuesta a las emergencias de salud pblica de importancia en los Estados, as como de la cooperacin con los municipios en situaciones que sean necesarias;

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Comunicacin de emergencias de salud pblica de importancia nacional al Minis- terio de Salud; Declaracin de enfermedades obligatorias, epidemias y agravamientos inusitados, conforme a la disciplina federal y de los estados; Apoyo a los municipios en la investigacin epidemiolgica de casos notificados, epidemias y bitos; Coordinacin, monitoreo y evaluacin de la estrategia de vigilancia en salud cen- tinela en el mbito hospitalario, en colaboracin con los municipios; Apoyo a los municipios en la vigilancia epidemiolgica y monitoreo de la violencia domstica, sexual y otras violencias; Cooperacin tcnica en la ejecucin de las acciones de vigilancia en salud realiza- das por los municipios; Coordinacin de los sistemas de informacin de inters de la vigilancia en salud; Promocin de la cooperacin y del intercambio cientfico-tcnico con organismos gubernamentales y no gubernamentales; Provisin y gestin de insumos estratgicos en los estados; Coordinacin de la RENAST y de los Centros de Referencia en Salud del Traba- jador (CEREST); Implementacin, coordinacin y estructuracin del CIEVS en el estado; Coordinacin, seguimiento y evaluacin de la red de cada estado de laboratorios pblicos y privados que realizan anlisis de intereses en salud pblica; Vinculacin a los laboratorios nacionales de referencia para la realizacin de exmenes especiales; Coordinacin del programa del estado de inmunizaciones y de los componentes del estado en los programas especiales de vigilancia y control de enfermedades; Colaboracin con el Gobierno Federal en la ejecucin de la vigilancia sanitaria y epidemiolgica en puertos, aeropuertos y fronteras.

Las Secretaras Municipales de Salud (SMS) tienen como atribucin la ejecu- cin, coordinacin, planificacin y programacin de las acciones de vigilancia en salud en sus territorios. Adems deben:
Participar en la financiacin de las acciones de vigilancia en salud; Participar en el proceso de planificacin en salud del municipio con el propsito de integrar las vigilancias a la atencin en salud, en especial a la atencin primaria de la salud en el municipio; Participar en la elaboracin y desarrollo del Plan Director de Regionalizacin; Monitorear y evaluar las acciones de vigilancia en salud;

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Realizar la normalizacin tcnica complementaria en el mbito nacional y en cada estado; Coordinar las acciones de respuesta a las emergencias de salud pblica de impor- tancia municipal; Notificar las enfermedades de declaracin obligatoria, epidemias y agravamientos inusitados y otras emergencias de salud pblica, conforme a la normalizacin federal, del estado y municipal;

Efectuar la investigacin epidemiolgica de casos notificados, epidemias y bitos, conforme a las normas establecidas por el Gobierno Federal, los estados y municipios; Buscar activamente casos de enfermedades y agravamientos de declaracin obliga- toria en su territorio; Buscar activamente bitos y Nacidos Vivos en su territorio; Coordinar, monitorear y evaluar la estrategia de vigilancia en salud centinela en el mbito hospitalario, en su mbito de gestin; Vigilancia epidemiolgica y monitoreo de la violencia domstica, sexual y otras violencias; Coordinar, en el mbito municipal, de los sistemas de informacin de inters de la vigilancia en salud; Proponer polticas, normas y acciones de educacin, comunicacin y movilizacin social referentes a la vigilancia en salud; Promover y ejecutar la educacin permanente en vigilancia en salud; Realizar la gestin municipal de insumos de inters de la vigilancia en salud; Proveer insumos estratgicos especficos; Coordinar la RENAST en el mbito municipal; Coordinar y estructurar el componente municipal de la Red CIEVS, cuando sea necesario; Coordinar, realizar el seguimiento y evaluacin de la red municipal de laboratorios pblicos y privados que realizan anlisis esenciales a las acciones de vigilancia en salud; Recolectar, almacenar y transportar adecuadamente las muestras de laboratorio hacia los laboratorios de referencia de los estados; Coordinar y ejecutar las acciones de vacunacin integrantes del Programa Nacional de Inmunizaciones.

Vigilancia sanitaria La vigilancia sanitaria est prevista en varias instancias legales brasileas, comen- zando por el artculo 200 de la Constitucin Federal, que determina la ejecucin de acciones de vigilancia sanitaria por el Sistema nico de Salud, as como tambin en la Ley Orgnica de la Salud, Ley N 8.080/1990.

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Su contenido legal est organizado en leyes, decretos y resoluciones ministeriales, entre los cuales pueden mencionarse: Decreto-Ley 986/1969: instituye normas bsicas sobre alimentos;
Ley 5.991/1973, reglamentada por el Decreto 74.170/1974: establece decretos sobre el control sanitario del comercio de frmacos, medicamentos, insumos farmacuticos y correlacionados; Ley 6.360/1976, reglamentada por el Decreto 79.094/1977: dispone sobre la Vigilancia Sanitaria a que estn supeditados los medicamentos, los frmacos, los insumos farmacuticos, cosmticos, productos de higiene limpieza y otros; Ley 6.437/1977: configura las infracciones cometidas a la Legislacin Sanitaria federal y establece las respectivas sanciones; Ley 9.782/1999: define el sistema nacional de vigilancia sanitaria y crea la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa).

En Brasil, la vigilancia sanitaria est organizada como un subsistema del SUS, denominado Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), que es el respon- sable por la ejecucin de un conjunto de acciones destinadas a eliminar, dismi- nuir o prevenir los riesgos a la salud y de intervenir en los problemas sanitarios provenientes del medio ambiente, de la produccin, circulacin de bienes y de la prestacin de servicios de inters de la salud. Esas acciones se ejecutan a travs de instituciones de la administracin pblica directa e indirecta del Gobierno Federal, de los estados, del Distrito Federal (DF) y de los municipios que ejercen actividades de regulacin, normatizacin, control e inspeccin en el rea de la vigilancia sanitaria. La coordinacin del SNVS concierne a la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa). La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria fue creada por la Ley 9.782/1999 y, conforme a la legislacin, le compete:
establecer normas, controlar e inspeccionar productos, sustancias y servicios de inters para la salud; ejercer la vigilancia sanitaria de puertos, aeropuertos y fronteras; mantener el sistema de informaciones de vigilancia sanitaria, en cooperacin con los estados, el DF y los municipios; acompaar y coordinar las acciones estatales, distritales y municipales de vigilancia sanitaria; prestar cooperacin tcnica y financiera a los estados, al DF y a los municipios; actuar en circunstancias especiales en que exista riesgo para la salud.

Otra problemtica importante se refiere a la comunicacin de riesgos posterior a la comercializacin y al uso de productos bajo vigilancia sanitaria (Vigilancia de productos postcomercializados y postuso - Vigips). La Anvisa genera informaciones

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que permiten retroalimentar los sistemas de control y orientar a los ciudadanos y a los profesionales de salud para la prevencin de riesgos. De esa manera, la VIGI- PS es capaz de detectar rpidamente problemas relacionados con los productos y otras tecnologas en uso, tomando las medidas pertinentes para interrumpir o reducir esos riesgos. Una iniciativa creada con el objetivo de ampliar las fuentes de notificacin de casos de sospecha de eventos adversos y de reclamos tcnicos de medicamentos es el Programa Farmacias Notificantes, fruto de una asociacin entre Anvisa, las vigilancias sanitarias estatales y municipales y los Consejos Regionales de Farmacia. Adems, Anvisa dispone de un sistema informatizado en la plataforma Web, denominado Sistema Nacional de Notificacin en Vigilancia Sanitaria (Notivisa) (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm), para la vigilancia de eventos adversos y para reclamos tcnicos de productos que estn bajo vigilancia sanitaria, con vistas a la notificacin, al monitoreo y al anlisis e investigacin de esos eventos. Las informaciones referentes a la VIGIPS son publicadas en la pgina Web de Anvisa como alertas, boletines, notas tcnicas, informes y cartas a los profesionales de la salud. En algunos casos, la divulgacin ocurre tambin por medio del Diario Oficial del Gobierno Federal (DOU), como por ejemplo, acciones relacionadas con la prohibicin cautelar, la suspensin de comercio/uso/importacin/exportacin, incautacin y recogida de productos. Con relacin a la comunicacin de riesgos sanitarios bajo el punto de vista de la prevencin y la promocin, vale resaltar las acciones de Anvisa referentes a la seguridad del paciente en los establecimientos de asistencia a la salud brasileos, a tono con la poltica de seguridad del paciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Una de las acciones se dirige a la promocin del proceso de higienizacin de las manos (HM) en que, junto con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Anvisa ha venido desarrollando iniciativas, como la puesta en marcha de diversos instrumentos educativos para su aplicacin en los hospitales, como por ejemplo afiches, manuales, guas y material en vdeo. Ms de 100 mil guas sobre HM ya se han puesto en circulacin en los servicios de salud brasileos. Adems, se aplic una estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higienizacin de las manos (HM) en cinco hospitales ubicados de diferentes regiones del pas. Los resultados indicaron que en todos los hospitales de la Red Centinela en los cuales la estrategia se aplic hubo un aumento en la adhesin de los profesionales de la salud a las prcticas de HM. Tambin se destaca la propuesta de autoevaluacin sobre HM, presentada por la Anvisa a los servicios de salud, en mayo de 2011, y que cont con la participacin de aproximadamente 700 hospitales hasta el da 28 de junio de 2011. La Resolucin RDC 42/10, que establece reglas

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sobre la obligatoriedad de disponer del alcohol antisptico para el lavado de las manos por parte de los servicios de salud, fue recientemente incorporada en las discusiones del Subgrupo de Trabajo N 11 Salud (SGT-11) del Mercado Comn del Sur (Mercosur), que puso en una consulta pblica el texto de la legislacin brasilea para todos los Estados miembro. Otras acciones de Anvisa para mejorar la calidad de los servicios van de la mano con la iniciativa Cirugas Seguras Salvan Vidas, lanzada por la OMS con el fin de desarrollar directrices para hacer que los procedimientos quirrgicos sean ms seguros, iniciada en Brasil en mayo de 2010, por la Secretara de Atencin a la Salud (SAS) del Ministerio de Salud. Varias herramientas de la OMS sobre Ciruga Segura fueron adaptadas a la realidad brasilea por la Anvisa y traducidas al por- tugus, como afiches, guas de implantacin y manuales sobre el tema. Todos los materiales producidos estn disponibles en el Portal de la Anvisa (www.anvisa.gov. br), en Servicios de Salud. Actualmente, la preparacin brasilea para la Ciruga Segura est dirigida a la implantacin de los criterios diagnsticos de infeccin del sitio quirrgico, por el alcance de la medida en la identificacin y en el monitoreo de las infecciones, que abarcan tambin la resistencia microbiana. Para enfrentar los problemas de resistencia microbiana a antibiticos, la Anvisa est actuando en diversos frentes, incluyendo acciones especficas ante los profesionales de salud, los servicios de salud y la red de laboratorios. Los in- formes con los resultados del perfil de sensibilidad estn disponibles en el portal de Anvisa desde 2007. La consolidacin de la Red de Monitoreo de la Resistencia Microbiana, de la Red Nacional de Investigacin de Brotes y de los Eventos Ad- versos en los Servicios de Salud son estrategias fundamentales en la perspectiva de prevencin y control de la diseminacin de brotes, en especial, los causados por agentes multirresistentes. Finalmente, es bueno remarcar que, en la actual etapa de implantacin del Subsistema de Vigilancia de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia a la Salud, los 1.144 hospitales con diez o ms camas de unidad de cuidados intensivos (UCI), fueron considerados prioritarios por Anvisa. Entre los hospitales prioritarios, fueron registradas ms de 1.000 Comisiones de Control de Infeccin Hospitalaria, que responden por 24.000 camas de UCI adulta, peditrica y neonatal. Como parte integrante del SUS, la vigilancia sanitaria est organizada en forma de un sistema, con acciones ejecutadas por las tres esferas de gobierno. En situacio- nes de emergencia, la Agencia, as como tambin el servicio estatal de Vigilancia Sanitaria, podr asesorar o complementar las acciones municipales. Las actividades de vigilancia epidemiolgica y de control de vectores relativas a puertos, aeropuertos y fronteras, son ejecutadas por Anvisa, bajo la orientacin tcnica y normativa del Ministerio de Salud.

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Existen algunos canales especficos para la comunicacin rpida de emergencias entre las instituciones que componen el SNVS, a saber: Proyecto Redes de Comunicacin de Alimentos, que aborda dos temticas: por una parte, el aparecimiento de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), reacciones adversas, agravamientos, eventos y emergencias de salud pblica asociados con el consumo de alimentos, que son tratados por la Red de Comunicacin de Vigilancia Sanitaria en Investigacin de Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (RCVIBA); y, por otra parte, los productos alimenticios y los posibles riesgos asociados con ellos, incluyendo las alertas internacionales y los rechazos por parte de los pases extranjeros, siendo estos manejados por la Red de Alerta y Comunicacin de Riesgos de Alimentos (REALI). Forman parte de la RCVIBA profesionales de las 27 vigilancias sanitarias de los estados, que actan en investiga- ciones de brotes de ETA; profesionales de los 27 Laboratorios Centrales de Salud Pblica de los estados; representantes de Anvisa; del Ministerio de Salud y de la OPS. Forman parte de la REALI los coordinadores de vigilancia sanitaria de los estados y sus suplentes; representantes de otros rganos que actan en el control sanitario de alimentos, como el Ministerio de Agricultura, Ganadera y Abastecimiento; y representantes de los sectores de Anvisa que poseen una interfaz con las acciones de promocin en la inocuidad de los alimentos; Red de Hospitales Centinela: Es la primera estrategia adoptada por la Anvisa para obtener informacin sobre el desempeo y la seguridad de productos para la salud, al tiempo en que fomenta el uso racional de medicamentos y tecnologas en la salud en ese universo de servicios. La red actualmente est compuesta por 104 hospitales centinelas y 81 colaboradores, que tienen un importante papel en la asis- tencia, investigacin, enseanza y formacin de los profesionales de la salud, y que estn entrenados para la notificacin de eventos adversos y reclamaciones tcnicas relacionados con los productos para la salud, estando capacitados para administrar tecnologas y controlar los riesgos en la salud. Adems de los canales de comunicacin anteriormente presentados, existe el Ncleo de Asesora en Asuntos Internacionales, que es la unidad responsable de coordinar y asesorar la actuacin internacional de la Anvisa. En lo que se refiere a la publicidad en salud, queda claro que la definicin y la construccin de polticas pblicas de salud son atribuciones especficas del Ministerio de Salud. Ellas guan las acciones de los dems rganos e instituciones pblicas, tales como la Anvisa y los asociados en la construccin de la salud pblica. Varias son las polticas vigentes en las que Anvisa se basa para construir e implementar sus actividades de inspeccin, monitoreo, educacin e informacin, vinculadas a la propaganda de productos supeditados a la vigilancia sanitaria, prin- cipalmente los medicamentos y los alimentos.

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La reglamentacin de la propaganda est entre las estrategias para alcanzar el uso racional de los medicamentos y, conforme a la Poltica Nacional de Medica- mentos, deber encuadrarse en todos los preceptos legales vigentes, en las directrices ticas provenientes del Consejo Nacional de Salud, as como tambin en los estndares ticos aceptados internacionalmente. Los reglamentos de la Anvisa sobre la propaganda de medicamentos (RDC 96/2008), as como tambin sobre la propaganda de alimentos (RDC 24/2010), se rigen por las disposiciones estratgicas de la poltica nacional. Adems de eso, y con base en las informaciones obtenidas en las actividades de inspeccin de propaganda, se establecieron diversas acciones para la promocin de la educacin e informacin en salud, secundando los Proyectos Educanvisa y Monitora, desarrollados en asociacin con escuelas pblicas de nivel bsico y medio, con universidades y con los profesionales de vigilancia sanitaria. El Sistema de Vigilancia Sanitaria y la accin de Anvisa articulan diversas po- lticas entre las cuales es posible destacar: la Poltica Nacional de Medicamentos, la Poltica Nacional de Alimentacin y Nutricin, la Poltica Nacional de Promocin de la Salud, la Gua Alimentaria de la Poblacin Brasilea y la Poltica Nacional de Asistencia Farmacutica, presentadas a continuacin.
Poltica Nacional de Medicamentos (Resolucin Ministerial N 3.916, del 30 de octubre de 1998) Aprobada por la Comisin Intergestores y por el Consejo Nacional de Salud, la Poltica Nacional de Medicamentos pretende garantizar la seguridad necesaria, la eficacia y la calidad de esos productos, la promocin del uso racional y el acceso de la pobla- cin a aquellos productos considerados esenciales. Poltica Nacional de Alimentacin y Nutricin (Resolucin Ministerial N 710, del 10 de junio de 1999) Tiene como propsito, garantizar la calidad de los alimentos disponibles para el consumo en el pas, la promocin de las prcticas alimenticias sanas, y la prevencin y el control de los disturbios nutricionales, como tambin el estmulo a las acciones intersectoriales que propicien el acceso universal a los alimentos. Cada nuevo gobierno acoge la poltica y las directrices se mantienen debidamen- te actualizadas. Actualmente, la preocupacin mayor est dirigida especficamente a las causas del aumento de la obesidad y sus morbilidades. Se definen diversas estrategias para el seguimiento y la reglamentacin de la industrializacin, comer- cializacin y de la propaganda de alimentos, principalmente aquellos procesados para el uso infantil. Tambin se estimulan estrategias para la promocin de una vida sana, ya sea por medio de prcticas de publicidad o de acciones de educacin e informacin.

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Poltica Nacional de Promocin de la Salud (Resolucin Ministerial N 687 del 30/03/2006) Uno de los principales objetivos de la Poltica Nacional de Promocin de la Salud es enfatizar el cambio de comportamiento de la poblacin brasilea en la toma de conciencia de una responsabilidad individual por la prctica de hbitos de una vida saludable, lo que incluye la alimentacin sana y la prctica de actividades fsicas, entre otros aspectos. Para que eso ocurra, la Poltica de Promocin instaura expresamente la nece- sidad de una articulacin y una movilizacin intersectorial para la proposicin y la elaboracin de medidas de reglamentacin, con el fin de promover la alimen- tacin sana y reducir el riesgo de las enfermedades crnicas no transmisibles, con un nfasis especial en la reglamentacin de la propaganda y publicidad de los alimentos. Gua Alimentaria de la Poblacin Brasilea (MS, 2006) La Gua Alimentaria de la Poblacin Brasilea contiene las primeras directrices alimentarias oficiales para nuestra poblacin. Las orientaciones de la gua estn dirigidas a la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles, tales como diabetes e hipertensin, y componen, con seguridad, la lista de acciones para la prevencin de la obesidad, que, por s misma, aumenta el riesgo de esas y de otras enfermedades graves. Por otro lado, la publicacin aborda problemticas relacionadas con las deficiencias nutricionales y con las enfermedades infecciosas, prioridades de la salud pblica en Brasil. En esta publicacin se presentan orientaciones para la familia, los profesionales de salud y los gestores. Se recalca la importancia de que el consumidor tenga acceso a la informacin para fortalecer su capacidad de decisin y de eleccin alimentaria. Remarca tambin que el fortalecimiento de esa capacidad de decidir por el alimento ms adecuado, que se contrapone a las informaciones publicitarias y de marketing, es un reto que hay que conquistar, preservando nuestro derecho como consumidores. Poltica Nacional de Asistencia Farmacutica (Resolucin Ministerial N 338 del 06/05/2004) Consiste en un conjunto de acciones dirigidas a la promocin, proteccin y recuperacin de la salud, tanto individual como colectiva, siendo el medicamento el insumo esencial, y con el objetivo de facilitar el acceso y el uso racional. El uso racional de los medicamentos es uno de los ejes estratgicos de esa pol- tica pblica y el control de la propaganda, junto con la promocin de acciones de educacin e informacin, son algunas de las actividades necesarias para alcanzarlo. Las comunicaciones de desvo de la calidad de medicamentos se hacen en asociacin con el rea de inspeccin de productos y los comunicados al pblico

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deben realizarse de acuerdo con las orientaciones de la Anvisa, a continuacin del anlisis de la documentacin tcnica pertinente. Con relacin a la publicidad, es importante remarcar que la legislacin vigente determina que las infracciones relativas a las propagandas sean consideradas graves o gravsimas en razn del potencial de multiplicacin de informacin engaosa o falsa. Por eso, las acciones de inspeccin se realizan integralmente, poniendo a dis- posicin las informaciones acerca de esas actividades siempre que sea necesario o que sea solicitado. Las publicaciones de suspensin de las propagandas irregulares se actualizan semanalmente en el Portal de Anvisa.
Regulacin de la incorporacin de nuevas tecnologas Anvisa ejerce tambin un papel relevante en la incorporacin de nuevas tecno- logas, en la medida en que analiza la eficacia, la seguridad y la calidad de los pro- ductos innovadores en el momento de su registro. Tambin acta en la ampliacin del uso de medicamentos ya registrados, as como tambin en la inclusin de una nueva indicacin teraputica. En lo concerniente a la adquisicin de productos estratgicos, pueden citarse dos acciones de Anvisa que contribuyen para el acceso a productos por parte de la poblacin brasilea: I) evaluacin de las solicitaciones de importacin en carcter excepcional de medicamentos sin registro en Brasil, para suplir las necesidades especficas, en los casos en los cuales no hay un sustituto teraputico disponible en el mercado nacional (Resoluciones RDC 81/2008 y RDC 28/2008); II) prioridad del anlisis de peticiones de registro de productos considerados estratgicos para el suministro de los programas del Ministerio de Salud (Resolucin RDC 28/2007). Para la incorporacin de tecnologas en el mbito del SUS, se constituy la Comisin para la Incorporacin de Tecnologas del Ministerio de Salud (CITEC) compuesta por representantes de las Secretaras del Ministerio de Salud, de Anvisa y de la Agencia Nacional de Salud Suplementar. La CITEC acta en el sentido de racionalizar y modernizar el flujo de incorporacin de nuevas tecnologas en el SUS y en la salud complementaria. Con la creacin de la CITEC, se definieron los mecanismos de actuacin, los criterios necesarios para la presentacin de las solicitudes de incorporacin y los flujos de anlisis. El anlisis para la incorporacin de tecnologas considera, adems de los cri- terios de eficacia y seguridad (evaluados en el registro por Anvisa), las necesidades de salud del pas; la relevancia y el impacto de la incorporacin de la tecnologa para el SUS; el grado de desarrollo y la estructura de los servicios de salud locales; los costos asociados a la nueva tecnologa; la existencia de evidencias cientficas de eficacia, exactitud, efectividad, seguridad; y tambin la existencia de estudios de evaluacin econmica de la tecnologa propuesta, en comparacin con las tecno- logas ya incorporadas.

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Otra iniciativa fue la creacin del Boletn Brasileo de Evaluacin de Tecno- logas en Salud, que organiza y difunde informaciones sobre tecnologas en salud, y ayuda en la toma de decisiones de los agentes involucrados en la atencin a la salud en Brasil. A finales del 2009, tambin se lanz el Boletn Salud y Economa, creado para captar informaciones actualizadas que constan en la literatura mdica, de forma resumida y de fcil comprensin, y suministrar el anlisis comparativo de la eficacia, seguridad y de los costos entre las opciones teraputicas disponibles. Esos boletines pueden ser encontrados en la pgina Web de Anvisa (www.anvisa.gov.br). La accin de Anvisa, por medio del Ncleo de Asesora Econmica en Regula- cin, se llev a cabo en diversos frentes. En resumen, y como ejemplo de actuacin de la Anvisa en el mercado de medicamentos, se puede mencionar: 1) anlisis de informacin econmica exigida para el registro de medicamentos; 2) anlisis de precios de medicamentos nuevos con base en los conceptos de la Evaluacin de Tecnologas en Salud y en la farmacoeconoma; 3) construccin de una base de datos con cerca de 20 mil presentaciones de medicamentos, posibilitando el monitoreo, anlisis y el diagnstico del mercado farmacutico brasileo y 4) desarrollo de una poltica de reajuste anual de precios de medicamentos. Adems, Anvisa ha adoptado medidas con el objetivo de disminuir la asimetra de informaciones referentes a productos para la salud. En octubre de 2006, se edit la RDC N 185, que establece el envo de un Informe Econmico al momento del registro (o la revalidacin) de algunos grupos de productos para la salud. Reciente- mente se public en la pgina Web de Anvisa un instrumento que permite la investi- gacin de precios de algunos productos para la salud, con informacin de diferentes fuentes, tales como empresas registradas, cumpliendo con la RDC 185/2006; revistas especializadas en salud y bases de datos internacionales. El principal objetivo de la divulgacin de esos precios es ayudar a los gestores pblicos y privados durante los procesos de adquisicin. Tambin vale la pena destacar la implementacin del Coeficiente de Adecua- cin de Precios, por la Resolucin CMED N 4/2006, que establece la aplicacin de un descuento mnimo obligatorio en el precio de fbrica de los medicamentos adquiridos por entidades de la administracin pblica. La implementacin de este Coeficiente de Adecuacin de Precios no solo contribuy con la reduccin de los gastos pblicos en la compra de medicamentos del componente especializado y de los medicamentos adquiridos en razn de una accin judicial, sino tambin con la racionalizacin del proceso de adquisicin, en la medida en que se establece un baremo de precios a partir del cual se inicia la negociacin. Conforme a lo mencionado anteriormente, la Ley N 9.782, de 26/01/99, que defini el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria y cre la Anvisa, estipul tambin que quedan sujetos al rgimen de vigilancia sanitaria, las instalaciones fsicas, los equipos, las tecnologas, los ambientes, los procedimientos involucrados en todas las

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fases de los procesos de produccin de bienes y productos supeditados al control y a la inspeccin sanitaria, incluyendo la destinacin de los respectivos residuos. As, como todos los laboratorios que participan en esa produccin estn en alguna fase de los procesos productivos, ellos tambin se encuentran bajo vigilancia sanitaria. Entre ellos, ocupan un lugar significativo los laboratorios analticos responsables del control de la calidad de la produccin y los que realizan los anlisis previos y de control en la atencin a los requisitos reglamentarios de Anvisa.
Laboratorios Centrales de Salud Pblica Anvisa coordina las acciones de vigilancia sanitaria desarrolladas por los labo- ratorios que analizan productos de inters sanitario, con el fin de garantizar resul- tados confiables para la poblacin. En su campo de actuacin estn los laboratorios analticos que pertenecen a la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica de la Vigilancia Sanitaria y que est compuesta por los Laboratorios Centrales de Salud Pblica (LACEN), por el Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud (IN- CQS) y afines y la Red Brasilea de Laboratorios Analticos en Salud (REBLAS), que a su vez est compuesta por los laboratorios regulados. En la actuacin premercado, la REBLAS est integrada por laboratorios pbli- cos o privados que respetan los principios fundamentales de gestin de la calidad y las buenas prcticas de laboratorio. La Anvisa habilita a esos laboratorios tomando como base la acreditacin o el reconocimiento de las buenas prcticas de laboratorio mediante los ensayos del Instituto Nacional de Metrologa y el licenciamiento por el rgano de vigilancia sanitaria. En Brasil, entre los controles premercado, se destacan: la inspeccin en la f- brica, con el objetivo de verificar si la empresa rene las condiciones para la puesta en marcha de la actividad de fabricacin; y la exigencia de registro del producto. Esta ltima comprende la documentacin y descripcin del producto, su finalidad de uso y las caractersticas que sern presentadas en la comercializacin e, incluso, las orientaciones para su uso y etiquetado, conforme a su naturaleza y a las normas pertinentes. Posteriormente, una vez en el mercado, los anlisis de control fiscal deben ser realizados por el INCQS, los Laboratorios Oficiales y los LACEN. La Resolucin Ministerial N 2.031, del 23 de setiembre de 2004, instaur el Sistema Nacional de Laboratorios de Salud Pblica (SISLAB) para llevar a cabo con mayor eficiencia las acciones de vigilancia en salud. El sistema se compone de cuatro redes, entre ellas, la Red Nacional de Laboratorios de Vigilancia Sanitaria, que est estructurada en redes especficas por productos, servicios y programas, con sus respectivas subredes. La Red Nacional de Laboratorios de Vigilancia Sanitaria est comandada por la Anvisa y realiza los anlisis (previos, de control, fiscal, de monitoreo e investigacin), en los productos y servicios relacionados con la salud, como alimentos, medicamen- tos, cosmticos, curativos, inmunobiolgicos, hemoderivados, toxicologa humana,

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contaminantes biolgicos y no biolgicos, materiales y equipos de uso para la salud, entre otros, incluso en la vigilancia de los puertos, aeropuertos y fronteras. Con relacin al registro de medicamentos, pueden ser citados los Laboratorios que realizan estudios de equivalencia farmacutica y bioequivalencia. Ellos son audi- tados e inspeccionados por Anvisa, y prestan servicio a las empresas farmacuticas que pretendan registrar medicamentos genricos y similares. Con referencia a los dispositivos mdicos entendidos como todos los equipos, aparatos, materiales y kits de diagnstico de uso in vitro y utilizados como soporte para pacientes en ambientes hospitalarios, servicios de salud o bajo cuidados m- dicos en ambientes domiciliarios, est en fase de implementacin un proceso de monitoreo de la calidad y conformidad de productos disponibles en el mercado, con la creacin de una red de laboratorios especializados.
Vigilancia en puertos, aeropuertos, fronteras y recintos aduaneros En lo que se refiere a la vigilancia en puertos, aeropuertos, fronteras y recintos aduaneros, ocurre en todas las unidades federativas del pas por medio de 27 uni- dades en los puertos, aeropuertos y fronteras y 86 puestos de vigilancia sanitaria, con una planta de 1.104 servidores federales. Anvisa coordina la ejecucin de las medidas y formalidades relativas a la ins- peccin y autorizacin de la importacin y exportacin de productos que estn supeditados al rgimen de vigilancia sanitaria. El procedimiento para la importacin de productos supeditados a la vigilancia sanitaria se describe en la Resolucin RDC N 81/2008. El requisito fundamental para la importacin de productos supeditados a la vigilancia sanitaria es su regularizacin ante la Anvisa, que consiste en un registro, notificacin, autorizacin de modelo, exencin de registro, o cualquier otra forma de control reglamentada por esa Agencia. Para que se d la actuacin fiscal de esa Agencia, es necesario que la Nomen- clatura Comn del Mercosur est sujeta a la aprobacin de la Anvisa. La vigilancia sanitaria en los puntos de entrada, est estructurada con recursos humanos entrenados para la inspeccin de medios de transportes y capacitados para la prevencin, deteccin, anlisis, comunicacin y respuesta a las emergencias de la salud pblica. Para la implantacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), se evaluaron 30 puntos de entrada al pas (16 aeropuertos y 14 puertos) y, como resultado, se obtuvo la elaboracin del plan de accin para cada punto evaluado. En este momento el proceso se encuentra en la fase de implementacin de los planes de accin, con la promocin de diversas acciones, tales como: sensibilizacin de los agentes involucrados por medio de la creacin del Comit de Implementa- cin del RSI en los puntos de entrada; preparacin de protocolos de referencia para orientar a los agentes involucrados en cuanto a la elaboracin de programas y

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documentos; y elaboracin de convenios con la universidad para la aplicacin de cursos temticos. La Anvisa, como entidad responsable de la implementacin del Anexo 1B, selec- cion 30 puntos de entrada para proceder a la evaluacin de las capacidades bsicas, conforme al instrumento acordado en el Mercosur. Tomando como base el resultado de esa evaluacin, procedi a la elaboracin de planes de accin para los puntos de entrada seleccionados con el fin de establecer la formulacin de las estrategias espe- cficas y fortalecer las capacidades de prevencin, deteccin, anlisis, comunicacin y respuesta a las emergencias de salud pblica que puedan ocurrir en Brasil.

Fuerza de trabajo en salud


Brechas entre las necesidades del sistema y la oferta de personal Actualmente, en Brasil, la cantidad y la calidad de los profesionales de la salud (nivel superior y medio) existentes no responden a las necesidades del Sistema nico de Salud. En medicina, hay insuficiencia de profesionales en las grandes reas clnicas, como clnica general, pediatra, ginecologa, obstetricia, psiquiatra y medicina de familia y comunidad. Las regiones Norte, Nordeste, Centro-Oeste, los suburbios de los grandes centros urbanos, espacios con vacos demogrficos y regiones de fronteras son las que enfrentan mayores dificultades para la fijacin de los profe- sionales. Esas regiones presentan tambin la ausencia de otros profesionales de la salud, como enfermeros y odontlogos. Se est elaborando una investigacin para estimar la necesidad de profesionales de salud a corto y medio plazo (2020/2030), con el objetivo de apoyar cursos y/o la ampliacin de plazas de ingreso al pregrado y a la especializacin, con nfasis en la residencia mdica y multiprofesional. Cambios en las estrategias de formacin y educacin permanente Adems de las iniciativas en marcha para suplir las necesidades del SUS, desde el inicio de los aos 1990 en Brasil se intenta ejecutar cambios en la formacin de los profesionales de la salud. Pero solamente a partir de la ltima dcada el pro- ceso se intensific de forma ms expresiva, principalmente a partir de 2003, con la creacin de una secretara especfica responsable por la gestin y formacin de recursos humanos en el Ministerio de Salud, la Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en Salud. Algunos factores contribuyeron para generar cambios en la formacin de los profesionales de la salud:
La promulgacin de la actual Constitucin Federal (1988), que cre el Sistema nico de Salud y estableci que SUS tiene, entre otras atribuciones, la de ordenar la formacin de los recursos humanos en Salud.

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El proceso de construccin y expansin del SUS cre un nuevo mercado de tra- bajo en el rea pblica, generando la necesidad de cambios en la formacin que fueron impulsados por el MS. El Ministerio de Educacin tambin busc esa adecuacin en la formacin y, despus de un amplio proceso de discusin que involucr a profesores, profesio- nales, y expertos en el rea de la educacin, se editaron las Directrices Curriculares Nacionales (2001 y 2002), que establecieron un perfil del profesional de salud y las directrices para la organizacin de los currculos y para establecer una articulacin con los servicios pblicos de salud. Perfeccionamiento de los procesos de autorizacin, reconocimiento y evaluacin de los cursos superiores de la salud teniendo en cuenta las nuevas directrices curriculares.

Adems de esas acciones, se crearon tambin en el Ministerio de Educacin instancias que tratan de la formacin de profesionales de la salud (Comisin de Residencia Mdica, Residencia Multiprofesional), e instancias que tratan de la reglamentacin de los hospitales universitarios de enseanza, que cuentan con la representacin del Ministerio de Salud. En 2007, se cre la Comisin Interministerial de la Gestin de la Educacin en la Salud para apoyar la ordenacin de la formacin de recursos humanos en salud y con el rol de establecer las directrices y criterios para la regulacin de cursos superiores en salud y la oferta de formacin en reas prioritarias, segn las necesi- dades regionales del SUS. La Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en Salud (SGTES) es la responsable del desarrollo de programas y acciones que tienen el fin de generar los cambios y las adecuaciones necesarias en la formacin de los profesionales de nivel superior, que es de responsabilidad del Ministerio de Educacin. En el nivel medio, la SGTES es la responsable de las escuelas tcnicas del SUS y tambin de la formacin de tcnicos (enfermera, hemoterapia, radiologa, citologa) y de la formacin tcnica posterior (especializacin de tcnicos). La Poltica Nacional de Educacin Permanente en Salud, coordinada por la SGTES, define qu acciones educativas se deben planificar, elaborar, articular y ejecutar a tono con las necesidades de los servicios de salud definidas local y regionalmente. Para eso, existen espacios de articulacin regional (Comisiones de Integracin enseanza/servicio que trabajan en conjunto con los Colegiados de Gestin Regio- nal) y la ejecucin se hace prioritariamente mediante instituciones pblicas (estatales y federales), Escuelas Tcnicas del SUS y Escuelas de Salud Pblica. Una importante y exitosas experiencias de educacin permanente en el SUS es la Universidad Abierta del SUS (Unasus). Unasus es un sistema educativo para la salud que se fundamenta en una red de colaboracin de instituciones educativas y

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de salud, destinada a atender las necesidades de formacin y educacin permanente de los trabajadores del SUS, por medio de la educacin a distancia. Su coordina- cin incluye: Ministerio de Salud, Ministerio de Educacin, representantes de los secretarios estatales y municipales de salud, la Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz), universidades, la OPS y la OMS (http://www.unasus.gov.br/). Otro programa de destaque es el Programa de Estructuracin y Calificacin de la Gestin del Trabajo y de la Educacin en el SUS, que realiza la califica- cin, especializacin, la maestra profesional y los cursos de actualizacin de profesionales para las reas de gestin del trabajo y de la educacin de los estados y municipios. Gestin del trabajo en el SUS Con el SUS, la gestin de la fuerza de trabajo fue gradualmente asumida por los estados, en determinadas reas (servicios de salud con mayor complejidad y de extensin regional), y por los municipios. Con la poltica de descentralizacin del SUS las contrataciones de profesionales por la esfera municipal aumentaron de 306.505, en 1992, a 1.203.085, en 2009 (AMS/ IBGE/2009), tornando necesaria la existencia de gestores del trabajo en los niveles municipal y estatal. En el proceso de implementacin del SUS se configuraron diversas formas de contratacin para los trabajadores de salud en el pas, ya sea como servidor pblico en el rgimen jurdico nico, empleado pblico, con intermediacin por Organizacin Social, cooperativas, ONG, que resultan en diferentes formas de remuneracin, rangos salariales, jornadas de trabajo y derechos laborales, e impacta, tambin, en la ubicacin de profesionales de salud en determinadas regiones del pas. En 2003 se instal la Mesa Nacional de Negociacin Permanente (foro paritario entre gestores y trabajadores), que acord siete protocolos con directrices generales nacionales sobre las relaciones de trabajo en el SUS. Uno de los protocolos de especial destaque es el que establece las directrices generales para la elaboracin de de planes de carrera, cargos y salarios para la carrera multiprofesional y para la poltica para reducir la precariedad del trabajo en la salud; importantes retos para la mayora de los municipios de Brasil. Reglamentacin y conduccin del proceso de formacin profesional en salud El Ministerio de Educacin (MEC) es responsable por la autorizacin, reco- nocimiento y renovacin de los cursos superiores federales y privados. Los cursos superiores pblicos estatales estn bajo el control de los consejos de educacin de los estados. Para los cursos de salud (medicina, psicologa y odontologa), ese proceso cuenta con la participacin del Consejo Nacional de Salud, que es una instancia participativa de decisin del Ministerio de Salud.

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Existen Directrices Curriculares Nacionales (editadas en 2001) para todos los cursos superiores de la salud. Esas directrices son la piedra angular para la autoriza- cin, el reconocimiento y la renovacin de los cursos. Las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) de 14 cursos de pregrado en salud indican la necesidad de que los cursos incorporen en sus proyectos pedaggicos la estructura terica del SUS, valorando, tambin los postulados ticos, la ciudadana, la epidemiologa y el pro- ceso salud/enfermedad/cuidado, en el sentido de garantizar una formacin con- tempornea consonante con los referentes nacionales e internacionales de calidad. Establecen tambin la necesidad de la formacin en salud pblica y la incluye en los respectivos currculos. Adems, las DCN innovan al estimular la insercin rpida y progresiva de los estudiantes en el SUS, lo que les garantizar el conocimiento y el compromiso con la realidad de la salud de su pas y de su regin. Para implementar la reglamentacin, se cre en el 2004 la Cmara de Regu- lacin del Trabajo en la Salud, que es un foro de dilogo entre el Ministerio de Salud y los Consejos Profesionales, para incentivar el debate sobre propuestas de reglamentacin de profesiones de salud y su articulacin con el Congreso Nacional. Pero todava subsiste un desfase entre las reales necesidades del SUS y la creacin de nuevas profesiones y definicin de criterios para el ejercicio profesional, debido a intereses corporativos y de mercado. La participacin del sector privado en la formacin de profesionales para la salud es de aproximadamente un 70% de las plazas en los cursos de pregrado del rea de la salud. Para la educacin profesional (tcnico), desde el 2009 se viene desarrollando un Programa de Formacin de Profesionales de Nivel Medio para la Salud, bajo la coordinacin de la SGTES/MS, que atiende las reas estratgicas prioritarias: vigilancia en salud, radiologa, citopatologa, hemoterapia, enfermera, salud bucal, prtesis dental, y mantenimiento de equipos. En el nivel del postgrado lato sensu (especializacin, residencia mdica y resi- dencia multiprofesional), existen acciones y programas de la Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en la Salud/Ministerio de Salud, que intentan esti- mular y ampliar la formacin en salud Colectiva en asociacin con instituciones de enseanza superior (Departamentos de Salud Pblica, Salud Colectiva). En el postgrado stricto sensu, existen otras acciones que tambin cuentan con recursos del MS, como las Maestras Profesionales en Salud Pblica. Migracin de la fuerza de trabajo En Brasil los problemas son de migracin interna de la fuerza de trabajo en salud. A pesar de todos los esfuerzos que el Ministerio de Salud y de Educacin han hecho, existe una considerable falta de profesionales en algunas regiones del

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pas y, al mismo tiempo, una gran tendencia a que los profesionales se vinculen con los servicios de salud de grandes centros urbanos, incluso cuando la formacin haya tenido lugar en ciudades ms pequeas o en regiones con menor presencia de profesionales.

accIn sobre los determInantes socIales de la salud


Desde los comienzos de la dcada de 2000, Brasil ha desarrollado programas de distribucin de renta y, de esa forma, se ha destacado en la ejecucin de polticas sociales con el objetivo de disminuir las desigualdades existentes en el pas y lograr la inclusin social de poblaciones histricamente excluidas. En Brasil, la principal accin para enfrentar los determinantes sociales de la salud es el programa Bolsa Familia. Este programa del Gobierno Federal es un pro- grama de transferencia directa de renta que beneficia a las familias que estn en situacin de pobreza y de extrema pobreza. Su objetivo es asegurar el derecho que todo ser humano tiene a una alimenta- cin adecuada, generando seguridad alimentaria y nutricional, as como tambin facilitando la conquista de la ciudadana por parte de la poblacin ms vulnerable al hambre (Fome Zero o Hambre Cero). Las familias beneficiadas deben asumir y cumplir compromisos para continuar recibiendo la ayuda asistencial (condicionalidades). En el rea de salud, asumen el compromiso de actualizacin de la tarjeta de vacunacin y del seguimiento del crecimiento y desarrollo de los nios menores de 7 aos. Las mujeres entre los 14 y los 44 aos deben hacer un seguimiento y, si estn embarazadas o estn en perodo de lactancia, deben realizar el prenatal y el seguimiento de su salud y la de su beb. En el rea de educacin, todos los nios y adolescentes entre 6 y 15 aos deben estar debidamente matriculados y con una frecuencia escolar mensual mnima de un 85%. Los estudiantes entre los 16 y los 17 aos deben tener una frecuencia mnima de un 75%. En el rea de asistencia social, los nios y los adolescentes que tengan hasta 15 aos y que estn en riesgo o que hayan sido retirados del trabajo infantil, deben participar en los Servicios de Convivencia y Fortalecimiento de Vnculo y obtener una frecuencia mnima de un 85%. Estrategias de coordinacin intersectorial Para enfrentar la complejidad de las cuestiones vinculadas a los determinantes sociales de la salud, el Gobierno Federal trabaja coordinadamente con los minis- terios y esferas federadas desde 2003 para incorporar los diversos sectores en la ejecucin de programas destinados a la poblacin ms vulnerable. En 2007 se cre en la Secretara de Relaciones Institucionales de la Presidencia de la Repblica el Comit de Articulacin Federativa. Se trata de un mecanismo de coordinacin

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intergubernamental y una instancia de dilogo entre el Gobierno Federal y los mu- nicipios brasileos. Tiene por finalidad promover la articulacin en la formulacin de estrategias e implementacin de acciones coordenadas y cooperativas entre las esferas federal y municipal de gobierno, para dar respaldo a las demandas de la sociedad y perfeccionar las relaciones federativas. Alcance de los Objetivos de Desarrol o del Milenio Las metas nacionales proyectadas en los planes plurianuales (PPA) pueden ser consideradas iniciativas del gobierno brasileo para enfrentar los determinantes sociales de la salud. Algunas de las metas nacionales incluidas en el ltimo PPA poseen una slida articulacin con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Una de las directrices del Gobierno, se refiere a la erradicacin de la pobreza absoluta y a la reduccin de las desigualda- des. Se destacan en esa rea los Programas: Fome zero (Hambre cero) y Bolsa famlia (Beca familia). Alcanzar la universalidad de la enseanza bsica. De la misma forma que la salud, la educacin tambin es un derecho de todos y un deber del Estado y de la familia. Se constituye como una importante premisa constitucional, que orienta la ejecucin de diferentes polticas y programas nacionales. Promover la igualdad de gneros y la autonoma de las mujeres. El pas ha venido desarrollando polticas y acciones de promocin de la igualdad de gneros, entre las que se pueden mencionar las coordinadas por la Secretara de Polticas para las Mujeres, en articulacin con otros rganos de gobierno. Otra iniciativa que merece destacarse es la Ley Maria da Penha, que se ha convertido en un importante instrumento de proteccin para las mujeres en Brasil, una vez que cohbe y previene la violencia domstica y familiar contra la mujer. Reducir la mortalidad infantil. Se trata de un compromiso estratgico de go- bierno que articula diferentes sectores gubernamentales y sociales. En el mbito de la salud se destacan las siguientes iniciativas: Rede Cegonha (Red Cigea) que consiste en una red de cuidados con el objetivo de garantizar a la mujer el derecho a la planificacin reproductiva, la atencin humanizada al embarazo, al parto y al posparto, as como tambin garantizar al nio su derecho a nacer en un ambiente seguro y a tener un crecimiento y un desarrollo sanos. Tambin son significativas las siguientes acciones y polticas: Polticas de Salud del Nio y el Amamantamiento Materno; Pacto de Reduccin de la Mortalidad Infantil en el Nordeste y en la Ama- zona Legal; Acciones de Movilizacin del Pacto por la Reduccin de la Mortalidad Infantil en el Nordeste y en la Amazona Legal; Libro de Salud del Nio: Pasaporte de la Ciudadana; Acciones de Vigilancia de la Mortalidad Infantil y Estrategia de Brasileitos y Brasileitas Sanos.

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Mejorar la salud materna. Destacamos adems de la Red Cigea, la Poltica de Atencin Integral de la Salud de la Mujer, el Pacto Nacional por la Reduccin de la Mortalidad Materna y Neonatal, la Poltica Nacional de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos, la Poltica de Atencin Obsttrica, Acciones de Vigilancia del Deceso Materno, las Directrices Nacionales para la Atencin Integral a la Salud de Adolescentes. Combatir el VIH/Sida, la malaria y otras enfermedades. Una iniciativa que merece destacarse es la existencia de programas nacionales para enfrentar esas graves enfermedades, lo que fortalece una respuesta nacional articulada. Son ellos: Programa Nacional DST, Sida y Hepatitis Virales, Programa Nacional de Control de la Malaria, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y Programa Nacional de Control de la Hanseniasis Garantizar la sostenibilidad ambiental y establecer una asociacin mundial para el desarrollo. Con el fin de fortalecer las iniciativas nacionales para alcanzar ese objetivo, cobran importancia la Cooperacin Internacional en Salud, los Acuerdos Bilaterales en vigor en el pas, los Proyectos de Cooperacin Tcnica Sur-Sur en Salud y el Sistema nico de Salud (SUS).

Insumos estratgIcos para la salud


El Ministerio de Salud de Brasil, formula e implementa polticas pblicas diri- gidas a los insumos estratgicos, a las investigaciones y a la innovacin en la salud por medio de la Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos (SCTIE/ MS). La creacin de esta Secretara refleja, institucionalmente, la necesidad de aliar la innovacin con la ampliacin del acceso de la poblacin al sistema de salud. La actuacin de la SCTIE/MS presupone cuatro campos temticos: investigacin y desarrollo, produccin e innovacin, asistencia farmacutica y regulacin. Estos campos integran las acciones de los tres departamentos de la SCTIE: el Departamen- to de Ciencia y Tecnologa; el Departamento del Complejo Industrial e Innovacin en Salud (DECIIS) y el Departamento de Asistencia Farmacutica (DAF). Esos campos temticos buscan el acercamiento entre las necesidades de la salud de la poblacin y la capacidad productiva nacional. Existen, por lo menos, tres reas en que el Ministerio de Salud acta para hacer que la capacidad productiva est a tono con las necesidades de salud de la poblacin: la Ley 12.349/10; la Lista de Productos Estratgicos (Resolucin Ministerial MS 1.284/10) y las Asociaciones para el Desarrollo Productivo. En el 2010 fue promulgada la Ley 12.349, que abre nuevas posibilidades al desarrollo del Complejo Industrial de la Salud en el pas. Las innovaciones que la Ley trajo dentro del marco reglamentario permiten que las compras pblicas puedan influir de manera ms directa en el desarrollo industrial y de innovacin en la salud

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del pas. A partir de la promulgacin de esa ley, el Gobierno puede dar preferencia en las compras pblicas a los productos y servicios nacionales, lo que es una interesante herramienta para impulsar la produccin nacional de medicamentos y de equipos. Adems, el Ministerio de Salud publica una Lista de Productos Estratgi- cos para el Sistema nico de Salud (SUS), a travs de la Resolucin Ministerial 1.284/2010. Esa lista define cules son los productos que deben ser objeto de pol- ticas pblicas para el incremento de la produccin en el pas, de la innovacin, de la transferencia de tecnologa y de los mecanismos de regulacin. En ese sentido, el Ministerio de Salud, intenta suplir las reales necesidades del sistema de salud, al tiempo en que suministra incentivos a los productores pblicos y privados, para que puedan innovar, producir conocimiento y suministrar localmente los insumos que la poblacin necesita. Estrategias para el acceso a las vacunas, medicamentos esenciales y de costo elevado En lo referente a las polticas nacionales para la superacin de las barreras en el acceso a los medicamentos e insumos estratgicos, hay que destacar que la demanda de medicamentos est en aumento y que las tendencias indican un continuo creci- miento de esa demanda. Por lo tanto, el Gobierno debe poner a disposicin esos insumos para garantizar que los ciudadanos tengan sus derechos asegurados. Para eso, la SCTIE fomenta el parque industrial incentivando a la produccin de los principios activos y de medicamentos en el pas, invirtiendo en centros de investi- gacin y desarrollo e importando los medicamentos que todava no se producen en el pas. Es importante mencionar dos polticas pblicas en el contexto del complejo industrial de la salud: la consolidacin de la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos y la preocupacin por la balanza comercial, especficamente por el creciente peso de las importaciones. En lo que se refiere a las polticas especficas para la regulacin de los precios, hubo necesidad de una regulacin econmica del sector farmacutico por medio de la creacin de la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos. Se trata de superar las barreras de acceso por medio de una poltica que regula los precios. Las especificidades presentadas por ese mercado, destacando los fallos de mercado, sobre todo las barreras impuestas a la entrada de nuevos competidores, la inelasticidad de la demanda al aumento de los precios y la fuerte asimetra de las informaciones, hace necesario adoptar ese nuevo mecanismo. El aumento continuo de los precios por parte de los productores generaba una reduccin del acceso de la poblacin a los medicamentos esenciales. En ese sentido, y para intentar sanear esas irregularidades, se han creado algunas medidas de reglamentacin. Esas medidas pasaron a formar parte de la Ley N 10.742, de octubre de 2003, que instituy la Cmara de Regulacin del

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Mercado de Medicamentos (CMED), estableciendo el rgimen de regulacin actual para el sector farmacutico y la regla para el reajuste de los precios de los medicamentos. La CMED tiene como objetivo, la adopcin, la implementacin y la coordinacin de las actividades relativas a la regulacin econmica del mercado de medicamentos, dirigidas a promover la asistencia farmacutica a la poblacin por medio de mecanismos que estimulen la oferta de medicamentos y la compe- titividad del sector. El clculo del precio inicial de los medicamentos se hace con base en la com- paracin con los precios internacionales o con base en el costo del tratamiento. La Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos monitorea los precios de los medicamentos que estn en el mercado todos los das y, en el caso de que se detecten indicios de alguna irregularidad, se harn demandas administrativas contra las empresas para que justifiquen eventuales reajustes de precios no autorizados por la Cmara, o que no respeten las reglas previstas para el funcionamiento de esa sistemtica de regulacin instituida por el Gobierno Federal. Las compras pblicas deben respetar un techo de precios. La mayora de los medicamentos tienen como lmite el precio de fbrica, que es el mayor precio que puede ser practicado por la industria y tambin por los mayoristas. En el caso de los productos excepcionales, de costo elevado, o de cualquier medicamento adquirido en razn de una decisin judicial, fue establecido como lmite el Precio Mximo de Venta al Gobierno (PMVG). El PMVG, obtenido por la aplicacin del Coeficiente de Adecuacin de Precios sobre el precio de fbrica, es el lmite de precio permitido para la venta de esos medicamentos a entidades de la Administracin Pblica Fe- deral, Estatal y Municipal. Cualquier adquisicin realizada por entidades pblicas que no cumpla esos lmites se configura como una infraccin y estar supeditada a las penalidades legalmente previstas. Toda comercializacin de medicamentos tiene, necesariamente, que ser evalua- da por la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos. Esa exigencia se aplica a todo el sector farmacutico, pero excluye los productos fitoterpicos y algu- nos otros que estn exentos de regulacin, conforme a la deliberacin del Comit Tcnico Ejecutivo de la CMED. Entre los criterios para la definicin de precios, se cre el Coeficiente de Adecuacin de Precios (CAP), que es un descuento mnimo obligatorio, actualmente definido en un 24,38%, y que incide sobre el precio de fbrica de algunos medicamentos excepcionales o de costo elevado, en las compras realizadas por las entidades pblicas. El CAP tambin se aplica a las compras p- blicas de cualquier medicamento adquirido por motivo de una decisin judicial. Capacidades productivas nacionales estatales y privadas El fortalecimiento del complejo industrial de la salud, con vistas a ampliar la capacidad productiva nacional y a facilitar la universalizacin del acceso a la po-

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blacin, cuenta tambin con las iniciativas de las Asociaciones para el Desarrollo Productivo. Se trata de asociaciones pblico-privadas realizadas entre los laboratorios pblicos y los productores privados de frmacos y medicamentos. Las asociaciones deben buscar el fortalecimiento de los laboratorios pblicos y permitir la amplia- cin de su papel de regulacin de mercado. Adems, deben estimular la produccin local de productos de costo elevado o de gran impacto sanitario y social. De esa forma, se busca fomentar la capacidad productiva de la industria farmacutica y de la industria qumica nacional. Sin embargo, el estmulo a la produccin regional debe respetar los acuerdos internacionales suscritos por Brasil, garantizndole una mayor seguridad y prote- giendo la salud de la poblacin. El pas busca fortalecer los foros multilaterales de la salud, en especial el r- gimen de Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC). Brasil es firmante del Acuerdo ADPIC y, por lo tanto, tiene enraizado sus principios generales en la legislacin nacional, as como tambin las flexibilidades del acuerdo para fines de proteccin de la salud pblica, como el licenciamiento compulsivo de patentes (regulado en los artculos 68 a 74 de la Ley de Propiedad Industrial). En el mbito de la propiedad intelectual, sin embargo, Brasil posee una disciplina interna para la aplicacin del licenciamiento compulsivo de patentes. Un ejemplo concreto de aplicacin de esta disciplina fue el licenciamiento compulsivo de las patentes del antirretroviral Efavirenz efectuado en 2007. La dependencia externa y la balanza comercial El creciente peso que las importaciones de medicamentos en la balanza comer- cial brasilea es una preocupacin para el Ministerio de Salud. Si, por una parte, la importacin viabiliza el acceso a las tecnologas que no estn disponibles en el pas, por otra parte, evidencia la dependencia tecnolgica y la vulnerabilidad a la cual el sistema est sometido en lo que se refiere a la suficiencia y a la continuidad en la prestacin de ese servicio. Adems, y tratndose de insumos de alto valor aadido, la importacin en el campo de la salud trae aparejado un gran impacto en la balanza comercial del pas. En el caso del Programa Nacional de Inmunizacin, por ejemplo, en que se debe ofrecer productos que acompaen lo ms reciente en el mercado interna- cional y que sean seguros y eficaces, existe la constante necesidad de incorporar nuevas vacunas, como ha sido el caso, en el 2010, de las vacunas pneumoccica, meningoccica y de la vacuna para enfrentar la pandemia del virus de la gripe A (H1N1), lo que provoc un aumento acentuado en las importaciones en Brasil. Es bueno remarcar que el propio proceso de transferencia de tecnologa a los laboratorios pblicos, que ocurre por medio de las Asociaciones para el Desa-

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rrollo Productivo, depende de una etapa de importaciones inicial de las vacunas ya terminadas, lo que afecta la balanza comercial y, por tanto, impacta tambin en las importaciones. En el caso de los hemoderivados, existe una dependencia completa de las importaciones para atender las compras del SUS destinadas al tratamiento de los portadores de coagulopatas, que alcanzaron casi 200 millones de dlares en el 2010.
Grfico 2 Volumen de importacin de frmacos y adyuvantes, Brasil, 19902010
2.500 2.000
Millones de USD

2.212 2.086 2.108 1.095 1.156 1.085 842 863

1.500 1.000 500 535 0 1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Fuente: Consolidacin SCTIE, con base en los datos de la ABIQUIF.

El Grfico 2 muestra que las importaciones de frmacos, de USD 535 millones en 1990 pasaron a USD 1,1 mil millones en el 2000, y se duplicaron en el 2010, con US$ 2,2 mil millones. Esto representa una tasa promedio de crecimiento de un 7,3% al ao en la ltima dcada. Las importaciones de medicamentos presentadas en el Grfico 3 pasaron de US$ 59 millones a USD 1,0 mil millones en el perodo de 1990 y 2000, alcanzando la expresiva cifra de USD 3,3 mil millones en el 2010. La evolucin de las exporta- ciones de medicamentos en trminos de valor absoluto pas de USD 16 millones para USD 152 millones en el 2000, llegando casi al umbral de los USD mil millones en el 2010, valor bastante significativo y que ya corresponde a un tercio del total importado de los medicamentos. Las importaciones de medicamentos secundaron la misma tendencia en aumento observada con relacin a los frmacos, con una tasa de crecimiento promedio de un 12,6% al ao entre los aos 2000 y 2010. El dficit del complejo farmacutico alcanz el umbral de los USD 6,4 mil millones, representado por importaciones de USD 8,3 mil millones y por exportaciones de casi USD 1,9 mil millones.

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Grfico 3 Volumen de importacin de medicamentos, Brasil, 19902010


3.500 3.000 2.500
Millones de USD

3.297 2.781 2.365 1.838 1.239 263 59 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 1.010

2.000 1.500 500 0

1990

Fuente: SCTIE, con datos de la Secretara de Comercio Exterior (SECEX), del Ministerio del Desarrollo, Industria y Comercio Exterior (MDIC).

Evaluacin, incorporacin y uso racional de nuevas tecnologas El tema de la incorporacin de tecnologas en el Sistema nico de Salud (SUS) ha sido relevante para el Ministerio de Salud, que cuenta con una estructura espe- cfica, la Comisin de Incorporacin de Tecnologas (CITEC), antes mencionada, cuyo objetivo es racionalizar y modernizar el flujo de incorporacin de nuevas tec- nologas, incluso en la salud suplementar. Su actuacin se reestructur por medio de la Resolucin Ministerial GM/MS 3.223, del 28 de diciembre de 2006, con la creacin de mecanismos de actuacin, criterios para la presentacin de solicitaciones de incorporacin y flujos de anlisis. Entre otras atribuciones, es responsabilidad de la CITEC analizar las nuevas tecnologas y las tecnologas implementadas, as como tambin la revisin y los cambios de los protocolos a tono con las necesidades sociales de la salud. Las deliberaciones de la CITEC se toman teniendo en cuenta la relevancia y el impacto de la incorporacin de la tecnologa en el SUS, as como tambin en la existencia de evidencias cientficas de eficacia, exactitud, efectividad, seguridad y de estudios de evaluacin econmica de la tecnologa propuesta, en comparacin con las dems incorporadas anteriormente. Uso de tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC) En lo que se refiere al uso de las tecnologas de la informacin y la comunica- cin (TIC) en salud, Brasil posee un programa especfico para el tema: el Programa Nacional de Telesalud. Su objetivo es cualificar a los equipos de salud por medio de la utilizacin de tecnologas de la informacin y la comunicacin capaces de promover la teleeducacin/teleasistencia, mejorando la resolucin en la atencin bsica del Sistema nico de Salud (SUS). Los objetivos especficos del Programa Nacional de Telesalud son: la formacin de una red de colaboracin (Red Telesalud) y de cualificacin de los equipos de salud de la familia (ESF) en el uso de las tecnologas de Telesalud; Teleeducacin

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Interactiva en ambientes educativos integrados a la UNA-SUS; Biblioteca Virtual para la Atencin Primaria a la Salud; desarrollar y poner a disposicin objetos de aprendizaje y unidades de conocimiento; Teleconsultora/ Segunda Opinin Formativa. Poltica para la garanta universal de los medicamentos de uso ambulatorial Adems de las polticas del Ministerio de Salud, se trabaja con los otros gestores del Sistema nico de Salud (SUS) en una poltica propia para la garanta universal de los medicamentos de uso ambulatorial. El Departamento de Asistencia Farma- cutica e Insumos Estratgicos realiza la gestin nacional en coordinacin con los estados y los municipios. As, y de acuerdo con la Resolucin Ministerial 204/2077, el bloque de financiacin de la asistencia farmacutica se divide en tres componentes con caractersticas particulares para cada uno, a saber: Componente bsico de la asistencia: Pone a disposicin los medicamentos esenciales para el tratamiento ambulatorial de las enfermedades prevalentes de la poblacin brasilea, tales como hipertensin, diabetes, enfermedades mentales, etc. El conjunto de medicamentos est definido en la Rename (Relacin Nacional de Medicamentos Esenciales), revisada y publicada cada dos aos. La financiacin se realiza de forma tripartita, o sea, los estados, los municipios y el Gobierno Federal establecen el porcentaje de financiacin. As, el MS transfiere directamente de fondo a fondo (del fondo nacional a los municipios o estados) R$ 5,10/habitante/ ao para que los municipios adquieran los medicamentos definidos por los gestores locales a partir de la Rename. Adems, el MS adquiere contraceptivos e insulina, envindolos a los municipios y a los estados. Componente estratgico de la asistencia: Este componente pretende garantizar el tratamiento de las principales enfermedades de perfil endmico, cuyo control y tratamiento tenga un protocolo y unas normas establecidas por el Ministerio de Salud. Generalmente son enfermedades de notificacin obligatoria. En ese compo- nente, la SCTIE/MS adquiere los medicamentos, por ejemplo, para el tratamiento del SIDA y enfermedades endmicas especficas como la malaria, la enfermedad de Chagas etc., y apoya a los programas asistenciales especficos. El Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de adquirir y distribuir los medicamentos a los estados, que se responsabilizan por la asistencia a los pacientes. Componente especializado de la asistencia: Hasta el final de 2009, era llamado componente excepcional o de costo elevado. Como esa nomenclatura no se adecua- ba, se cambi por la de Componente especializado de la asistencia. Ese componente pretende poner a disposicin el tratamiento medicamentoso a nivel ambulatorial para el tratamiento de los casos graves crnicos no infecciosos y que, generalmente, exigen medicamentos ms complejos y ms caros, principalmente, en casos de res-

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cate de pacientes crnicos y que ya haban usado abordajes teraputicos iniciales, en la atencin bsica. Para todos los medicamentos enumerados en la Resolucin Ministerial especfica, existen protocolos clnicos y directrices teraputicas definidos publicados por el Ministerio de Salud, que deben ser observados al momento de la prescripcin mdica.

InvestIgacIn e InnovacIn en salud


Entre las acciones de la Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) est el fomento a la investigacin y el desarrollo, que es esencial para estimular y fortalecer la integracin de la poltica de produccin e innovacin en salud, de acuerdo con las necesidades del Sistema nico de Salud (SUS). En ese sentido, a lo largo del tiempo se crearon importantes instrumentos para apoyar y guiar las acciones de ciencia, tecnologa e innovacin en salud en pro del fortale- cimiento de instituciones de investigacin, de la formacin y del incremento de la calificacin de recursos humanos y de la promocin de la autonoma productiva de insumos tecnolgicos estratgicos para el sistema de salud del pas. Durante la II Conferencia Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud, realizada en el ao 2004, se aprobaron la Poltica Nacional de Ciencia, Tec- nologa e Innovacin en Salud y la Agenda Nacional de Prioridades de Investiga- cin en Salud. Ambas surgieron de un proceso democrtico de discusin en el que participaron las reas internas del Ministerio de Salud, representantes del control social, la comunidad cientfica, el Consejo Nacional y los Consejos Estatales de Salud, las autarquas y las fundaciones, entre otros agentes relevantes. La Poltica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud (PNCTIS) es parte de la Poltica Nacional de Salud y su principal funcin es contribuir para el desarrollo cientfico y tecnolgico nacional. La PNCTIS no se restringe a las acciones del mbito de las polticas de salud, sino que acta tambin como un componente importante de las polticas de desarrollo productivo del pas, destacando aspectos relativos a la innovacin y sus interfaces con el conocimiento cientfico, la produc- cin industrial y el mercado. Entre las estrategias de la PNCTIS estn:
La sustentacin y el fortalecimiento del esfuerzo nacional en ciencia, tecnologa e innovacin en Salud La creacin del Sistema Nacional de Innovacin en Salud La construccin de la Agenda Nacional de Prioridades de Investigacin en Salud La superacin de las desigualdades regionales El perfeccionamiento de la capacidad de reglamentacin del Estado La difusin de los avances cientficos y tecnolgicos La formacin y la capacitacin de los recursos humanos

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Entre las varias funciones de la Poltica Nacional de Ciencia, Tecnologa e In- novacin en Salud (PNCTIS), resaltamos la construccin de la Agenda Nacional de Prioridades de Investigacin en Salud (ANPPS), que fue elaborada respetando las necesidades nacionales y regionales de salud, conformando un importante instru- mento de induccin para la produccin de conocimientos e insumos estratgicos necesarios para el perfeccionamiento del SUS. Los temas de investigacin que con- forman la ANPPS comprenden tpicos especficos organizados en 24 subagendas que abarcan diversas reas del conocimiento. En el perodo entre 2009 y 2010, la ANPPS fue revisada mediante la creacin de un comit consultivo que cont con la participacin de las reas internas del MS, con expertos y representantes del Consejo Nacional de Secretarios de Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud, de la Comisin de Ciencia y Tecnologa del Consejo Nacional de Salud y de la Asociacin Brasilea de Postgrado en Salud Colectiva. La ANPPS propicia la identificacin de los principales retos que sern enfrenta- dos por el sistema de salud brasileo y constituye un instrumento relevante para la formulacin de convocatorias por parte de las agencias de fomento e instituciones de salud. Sin embargo, con una lista de 833 lneas de investigacin, no indica las prioridades. En ese contexto, el Ministerio de Salud inici un proceso amplio de debate interno para la identificacin de los principales problemas de salud, las brechas en el conocimiento cientfico y tecnolgico que son relevantes para la construc- cin de soluciones para esos problemas y, finalmente, la definicin de lneas prioritarias de investigacin para componer un nuevo documento: la Agenda de Prioridades de Investigacin del Ministerio de Salud (APP-MS). Participaron en ese proceso, coordinado por la SCTIE a travs del DECIT, todas las Secreta- ras del MS, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), constituyendo una iniciativa indita de construir una agenda propia de prioridades de investigacin. La Agenda de Prioridades de Investigacin del Ministerio de Salud (APP-MS) pretende guiar la produccin de conocimiento cientfico para la solucin de los principales problemas del SUS. La APP-MS fue estrenada en agosto de 2011 y guiar la formulacin de las convocatorias del Programa de Investigacin para el SUS (PPSUS), otra relevante accin del Ministerio de Salud, bajo la coordinacin de la SCTIE a travs del DECIT. Cuenta con socios en el mbito federal (Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico - CNPq) y en la esfera estatal (Fundaciones de Amparo a la Investigacin y las Secretaras Estatales de Salud y de Ciencia y Tecnologa). El CNPq es el responsable de la administracin del Programa. Las Fundaciones Estatales de Amparo a la Investigacin actan como cofinanciadoras y como

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agentes ejecutores en los estados y, en conjunto con las Secretaras Estatales de Salud, participan en todas las etapas del PPSUS, desde la definicin de lneas prioritarias de investigacin hasta la evaluacin de los proyectos. Esa modalidad de fomento de investigacin descentralizada, presente en 25 estados, tiene como principal objetivo, la reduccin de las desigualdades regionales en la produccin del conocimiento cientfico. La APP-MS y el PPSUS, son instrumentos de gran importancia para el desa- rrollo cientfico y tecnolgico del pas. La sistematizacin y la divulgacin de los resultados de las investigaciones fomentadas facilitan un importante diagnstico de los principales problemas de salud que deben ser enfrentados, adems de sumi- nistrar los insumos esenciales para la formulacin, al unsono con las necesidades nacionales y las demandas regionales del pas, de polticas y de programas de salud. El fomento de la investigacin y del desarrollo tecnolgico tambin posibilita la prospeccin de innovaciones generadas el pas que apunten a una integracin con las necesidades de la salud, con la cualificacin del acceso y la reduccin de los costos y de la vulnerabilidad del SUS frente a las presiones del mercado internacional. Una buena parte de las innovaciones, se inicia con las actividades de investigacin y desarrollo (generacin de nuevos conocimientos). Cuando se transforman en innovaciones exitosas, asociadas a los objetivos, estrategias y prioridades de la poltica de salud, pueden traer beneficios directos a la pobla- cin mediante la incorporacin de tecnologas en la prestacin de servicios en el sistema de salud.

FragIlIdades y Fortalezas del sIstema de salud


En esta seccin se sintetizan las principales fortalezas y fragilidades del sistema de salud de Brasil, siguiendo cada tema de la descripcin analtica del sistema de salud brasileo efectuada, para orientar estrategias de intercambio y cooperacin entre nuestros pases. Las dificultades del SUS se asemejan a las de otros pases de la regin que bus- can nuevas soluciones y tienen experiencias exitosas para intercambiar. Asimismo, aspiramos a compartir nuestras fortalezas para contribuir con el fortalecimiento de los sistemas pblicos de salud en Suramrica y con la garanta del derecho a la salud de nuestros pueblos.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Cuadro 2 Fortalezas y fragilidades del sistema de salud en Brasil


1. Derechos Sociales y Salud
Fortalezas Leyes orgnicas que regulan el sistema de salud en toda la federacin. Derecho universal a la salud en la Constitucin Federal de 1988. Ejecucin descentralizada de las acciones y servicios de salud. Participacin social instituida en la Ley, con un sistema de consejos y conferencias de salud. Poltica Nacional de Atencin al Usuario (Ouvidoria) en Salud.

Fragilidades Extensin territorial. Asimetras entre las unidades de la Federacin. Ejecucin de las acciones y servicios de salud descentralizada.

2. Estructura y Organizacin del Sistema de Salud


Fortalezas Sistema nico de Salud pblico, universal y gratuito. Red de atencin privada de carcter suplementar. Servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, individual o colectivos, en los distintos niveles del sistema. Principios y directrices reconocidos por Ley: Universalidad del acceso, Integralidad de la asistencia, Equidad, Descentralizacin poltico-administrativa con una gestin unificada en cada esfera del gobierno, regionalizacin y jerarquizacin de las redes de servicios en niveles de complejidad, participacin social. La direccin del SUS es nica y se ejerce en el mbito de la Federacin, por el Ministerio de Salud (MS); en el mbito de los Estados, del Distrito Federal y de los Municipios, por las respectivas Secretaras de Salud. Atencin bsica como primer nivel y eje de estructuracin de la atencin a la salud. Concepcin de la red de atencin a la salud como parte de un sistema de cuidados integrales. Poltica Nacional de Regulacin en Salud. Agencias reguladoras vinculadas al MS Anvisa (Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria) y la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementar). Fragilidades Sistema pblico con prestadores pblicos y privados. Fragmentacin de los cuidados en salud. La descentralizacin de los servicios requiere reconocer territorios y a organizar redes de servicios de salud de forma jerrquica y regional. Necesidad de fortalecer la accin intersectorial y garantizar la integralidad en la atencin a la salud. Atencin a los portadores de enfermedades crnicas inadecuada (en servicios de urgencia y emergencia). Atencin especializada con poco vnculo con la atencin bsica y con el paciente. Necesidad de reforzar el vnculo del paciente con la atencin bsica. Insuficiente capacidad de gestin y regulacin por parte de los municipios de la oferta de servicios propios y contratados y de los flujos de atencin a los usuarios, local y regionalmente (los flujos estn bien organizados solamente en parte de las localidades). Dficit de camas y una elevada participacin del sector privado en los ingresos hospitalarios. El dficit de camas, especialmente en la clnica mdica y en la UCI, aumenta el tiempo de permanencia de los pacientes en las puertas de entrada de los servicios de urgencia. Heterogeneidad de las capacidades gestoras de Estados y de Municipios. Insuficiencia de las acciones de media y alta complejidad. Problemas de calidad de las acciones y de los servicios ofrecidos.

3. Universalidad, Integralidad y Equidad


Fortalezas Reemplazo del modelo de seguro social de salud por un sistema de prestacin de servicios pblico universal, integral y gratuito, sin necesidades de aporte previo o directo. Poltica Nacional de Salud de la Persona con Discapacidad, adems de los derechos sociales especficos garantizados por ley a ese segmento de la poblacin.

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Cuadro 2 Fortalezas y fragilidades del sistema de salud en Brasil (cont.)


3. Universalidad, Integralidad y Equidad
Fragilidades Algunos grupos poblacionales tienen ms dificultad para acceder a los servicios de salud. Permanecen dificultades de financiacin, gestin del trabajo, falta de profesionales, dificultades de ubicacin de profesionales, pocas plazas para especialidades bsicas, especificidades regionales, grandes vacos asistenciales y fragilidades en la integracin de las redes asistenciales, barreras geogrficas, servicios estructurados por oferta y no por necesidad de la poblacin, entre otros. Iniquidades regionales y una reducida capacidad de articulacin de la salud con otras polticas pblicas.

4. Modelo de Financiacin
Fortalezas Financiacin pblica con la participacin de las tres esferas del gobierno (Federacin, Estados y Municipios), definida constitucionalmente. Transferencia automtica de recursos a los fondos de salud, teniendo en cuenta las condiciones de gestin, la cualificacin y la certificacin de los programas e incentivos del Ministerio de Salud y los respectivos niveles financieros. En la atencin ambulatorial y primaria de la salud, la remuneracin se basa en criterios poblacionales. Las unidades de salud son financiadas por un valor global. Sistemas de informacin de produccin de servicios implementados: a) Sistema de Informaciones Hospitalarias y b) Sistema de Informaciones Ambulatoriales, contemplando acciones de Asistencia de Media y Alta Complejidad. Fragilidades Financiacin pblica insuficiente. Elevados niveles de gastos privados en salud (57,4%). Un 25% de la poblacin brasilea paga planes de salud privados, a pesar de tener derecho a la atencin gratuita del SUS. Elevada participacin de gastos privados en el total de gastos en salud.

5. Macrogestin
Fortalezas Instrumentos de planificacin de polticas para la salud (Plan Nacional de Salud). Articulacin y coordinacin entre las esferas de la Federacin. Fragilidades Control de metas y resultados de las responsabilidades compartidas y de la gestin de resultados.

6. Vigilancia a la Salud
Fortalezas La vigilancia sanitaria est organizada como un subsistema del SUS, denominado Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS). El SNVS est coordinado por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, que posee competencia para establecer normas, controlar e inspeccionar productos, sustancias y servicios de inters para la salud, adems de inspeccionar sanitariamente los Puertos, Aeropuertos y las Fronteras. Sistema Nacional de Notificacin en Vigilancia Sanitaria, que atiende el sistema nacional de vigilancia de eventos adversos y reclamaciones tcnicas de productos bajo vigilancia sanitaria, con el fin de notificar, monitorear, analizar e investigar esos eventos. Poltica de seguridad del paciente en instituciones hospitalarias, con un Subsistema de Vigilancia de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia a la Salud. Red de Hospitales Centinela para obtener informacin sobre el desempeo y seguridad de productos para la salud y fomentar el uso racional de los medicamentos y de las tecnologas en la salud. Red de Comunicacin de Vigilancia Sanitaria en Investigacin de Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos, concentrndose en el surgimiento de enfermedades transmitidas por alimentos (DTA), reacciones adversas, agravamientos, eventos y emergencias de salud pblica asociados al consumo de alimentos.

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Cuadro 2 Fortalezas y fragilidades del sistema de salud en Brasil (cont.)


6. Vigilancia a la Salud
Fortalezas Red de Alerta y Comunicacin de Riesgos de Alimentos, que se concentra en los productos alimenticios y en los posibles riesgos asociados a ellos, incluyendo aqu, las alertas internacionales y los rechazos por parte de pases extranjeros. Reglamentos sobre la propaganda de medicamentos (RDC 96/2008) y de alimentos (RDC 24/2010). Creacin de la Comisin para la Incorporacin de Tecnologas del Ministerio de Salud (CITEC). Divulgacin del Boletn Brasileo de Evaluacin de las Tecnologas en Salud (BRATS), que organiza y difunde informaciones sobre tecnologas en salud; y del Boletn Salud y Economa, que ofrece ayuda para la toma de decisiones sobre los gastos en la salud (http://s.anvisa.gov.br/wps/s/r/bhS) Implementacin del Coeficiente de Adecuacin de Precio, por la Resolucin CMED N 4/2006, que establece la aplicacin de un descuento mnimo obligatorio al precio de fbrica de medicamentos adquiridos por entidades de la administracin pblica. Controles premercado: inspeccin en la unidad de fabricacin y la exigencia de registro del producto. Controles postmercado: anlisis del control fiscal, estudios de equivalencia farmacutica y bioequivalencia. Inspeccin y autorizacin de la importacin y exportacin de productos que estn sujetos al rgimen de vigilancia sanitaria en puertos, aeropuertos, fronteras y aduanas. Vigilancia sanitaria en los puntos de entrada al pas, realizada por profesionales capacitados para la prevencin, deteccin, anlisis, comunicacin y respuesta a las emergencias de la salud pblica. Fragilidades Gran extensin de las fronteras nacionales. Elevado uso de medicamentos por parte de la poblacin. Toma de decisin para incorporacin de tecnologas en salud necesita ser perfeccionada.

7. Fuerza de Trabajo en Salud


Fortalezas Existencia de una Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en la Salud en el Ministerio de Salud. Existencia de Directrices Curriculares Nacionales de las profesiones en salud que incluyen reglas sobre la articulacin con los servicios de salud del SUS para la formacin. Existencia de una Comisin Interministerial de la Gestin de la Educacin en la Salud de carcter consultivo sobre la formacin, oferta de plazas y reglamentacin de instituciones de enseanza superior. Existencia de una red de escuelas tcnicas del SUS, de la Universidad Abierta del SUS (enseanza a distancia), del Programa de Estructuracin y Cualificacin de la Gestin del Trabajo y de la Educacin en el SUS, del Programa de Formacin de Profesionales de Nivel Medio para la Salud. Existencia de una Poltica Nacional de Educacin Permanente en Salud. Existencia de la Cmara de Reglamentacin del Trabajo en Salud que es un foro de dilogo entre el Ministerio de Salud y los Consejos Profesionales. Fragilidades Insuficiencia de profesionales de salud, cuantitativa y cualitativamente, con distribucin regional desigual. Dificultad para la ubicacin de los profesionales de la salud en el interior. Dificultades en la contratacin y en la ubicacin de los profesionales en las regiones de acceso ms difcil, principalmente mdicos, conllevando a una distribucin desigual y no equitativa de recursos y acceso. Desarticulacin entre las necesidades de formacin profesional para la salud y los rganos formadores. Formacin de profesionales de salud inadecuada para la actuacin en la atencin primaria Diferentes formas de remuneracin, rangos salariales, jornadas de trabajo y garanta de derechos laborales, impactando en la distribucin de los profesionales de la salud. Falta de sintona entre las reales necesidades del SUS y la creacin de nuevas profesiones, y la definicin de criterios para el ejercicio profesional, debido a intereses corporativos y de mercado.

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Cuadro 2 Fortalezas y fragilidades del sistema de salud en Brasil (cont.)


8. Accin sobre los Determinantes Sociales
Fortalezas Transferencia de ingreso por medio del Programa Bolsa Familia (Beca familia), con condicionalidades en las reas de salud, educacin y asistencia social, destinados a las familias en situacin de pobreza. Programa Fome Zero (Hambre Cero), que promueve la seguridad alimentaria y nutricional buscando la inclusin social y la conquista de la ciudadana de la poblacin ms vulnerable al hambre. Programa Universidad para Todos con la finalidad de conceder becas de estudio de nivel superior a estudiantes de bajos recursos. Existencia de una Secretara de Polticas para las Mujeres vinculada a la Presidencia de la Repblica. Existencia de varias iniciativas centradas en alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Fragilidades Existencia de familias vulnerables, en situacin de pobreza y de pobreza extrema. Desigualdad de oportunidades con sesgos relativos al sexo y a la clase social. Insuficiencia de iniciativas intersectoriales 9. Insumos Estratgicos para la Salud Fortalezas Existencia de una Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos en el Ministerio de Salud, que se concentra en la investigacin y en el desarrollo, en la produccin y en la innovacin, y en la asistencia farmacutica y la reglamentacin. Preferencia por las compras pblicas de productos y servicios nacionales definida por ley (Ley 12.349/2010). Lista de Productos Estratgicos (Resolucin Ministerial del MS 1.284/10), que define los productos que deben ser el objetivo central de las polticas pblicas, buscando el incremento de la produccin nacional, de la innovacin, de la transferencia de tecnologa y de los mecanismos de regulacin. Asociaciones para el Desarrollo Productivo: asociacin entre los laboratorios pblicos y privados de frmacos y medicamentos para fortalecer los laboratorios pblicos y su rol de regulacin del mercado e incentivar la produccin nacional de productos de alto costo o de gran impacto sanitario y social, y fomentar la capacidad productiva de la industria farmoqumica nacional con transferencia de tecnologa. Brasil es firmante del Acuerdo ADPIC. Brasil posee una norma para el licenciamiento compulsivo de patentes. Existencia de la Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos, Ley N 10.742/2003, para la regulacin de precios. Programa Nacional de Telesalud: promocin de la tele-educacin/tele-asistencia). Poltica de financiacin de la asistencia farmacutica en tres componentes. Fragilidades Vulnerabilidad nacional a las presiones del mercado internacional debido a la dependencia tecnolgica de frmacos y de medicamentos producidos en el exterior, con un gran impacto en la balanza comercial. Costo de la garanta universal del acceso a los medicamentos. Demanda de medicamentos en aumento. Reducida incorporacin al SUS de innovaciones asociadas a los objetivos, estrategias y prioridades de la poltica de salud.

10. Investigacin e Innovacin en Salud


Fortalezas Existencia de la Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos, en el Ministerio de Salud, que fomenta la investigacin y el desarrollo para el SUS, la cualificacin de recursos humanos y la promocin de la autonoma productiva de insumos tecnolgicos estratgicos para el sistema de salud del pas. Existencia de una Poltica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud, parte integrante de la Poltica Nacional de Salud, y de una Agenda Nacional de Prioridades de Investigacin en Salud. Fragilidades Las investigaciones no estn suficientemente dirigidas hacia la resolucin de los problemas prioritarios y a las necesidades del SUS. Desigualdad regional en el fomento y en la produccin del conocimiento cientfico. Insuficiente sistematizacin y divulgacin de los resultados de las investigaciones.

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Cuadro 3 Sistema de Salud en Brasil: marco constitucional, estructura y prioridades de la poltica actual
Pas Brasil
Repblica Federativa del Brasil Rgimen presidencialista

Marco constitucional y legal de la salud

Estructura del sistema de salud


El Sistema nico de Salud, sector pblico, es de acceso universal, con tres niveles de gestin: la Unin, con el Ministerio de Salud y Consejo Nacional de Salud, los 26 Estados y los 5.564 Municipios, con sus correspondientes Secretarias de Salud y Consejos de Salud. La conduccin es nica en cada esfera gubernamental. La concertacin entre los entes federados ocurre en la Comisin Intergestores Tripartita a nivel nacional y en Comisiones Intergestoras Bipartitas en los Estados. La atencin bsica es responsabilidad de los municipios que deben organizarse regionalmente, con apoyo de los estados, para garantizar el acceso a los servicios secundarios y terciarios. El SUS contrata servicios privados especializados y hospitalarios (65% de las camas del pas son privadas). El sector privado est constituido por operadoras de planes y seguros privados de salud prepagos con cobertura de 25% de la poblacin y por prestadores privados a los que se accede mediante pagos directos de bolsillo.

Funciones del Ministerio de Salud


Ministerio de Salud (MS) creado en 1953 El Ministerio de Salud de Brasil es el rgano del Poder Ejecutivo Federal responsable por la formulacin de los planes y polticas pblicas dirigidas a la promocin, prevencin y asistencia de la salud de los brasileos. El MS tiene un importante papel en la coordinacin federativa de la poltica de salud en el pas y del sistema descentralizado y en el enfrentamiento de las desigualdades regionales. El MS tiene como atribucin definir y coordinar los sistemas: de redes integradas de asistencia de alta complejidad; de red de laboratorios de salud pblica; de Vigilancia Epidemiolgica; y de Vigilancia Sanitaria, entre otros. No tiene funciones de prestacin directa de servicios que estn a cargos de Estados y Municipios, pero presta algunos servicios de alta complejidad. El Ministerio de Salud, por medio de la Secretara de Vigilancia a la Salud (SVS), creada en 2003, es responsable por coordinar los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica, de Vigilancia Sanitaria y Vigilancia Ambiental. La vigilancia sanitaria est organizada como un subsistema del SUS, denominado Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS). El SNVS est coordinado por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, con competencia para establecer normas, controlar e inspeccionar productos, sustancias y servicios de inters para la salud, adems de inspeccionar sanitariamente los Puertos, Aeropuertos y las Fronteras.

Prioridades de la poltica actual


La prioridad del gobierno actual es la mejora del acceso y la calidad de los servicios del SUS, con importantes esfuerzos de evaluacin de la atencin bsica que consideren la perspectiva de los usuarios. Se estn organizando redes asistenciales regionales ordenadas por la atencin primaria con la creacin de Comisiones Gestoras Regionales, agregando diversos municipios con apoyo del Estado. Para la organizacin de las redes, hay cuatro prioridades: Red de Urgencias y Emergencias, Red de atencin psicosocial, Red Cegonha (Cigea), para atencin prenatal y parto, y Red de atencin al cncer de tero y de mama. El Decreto Presidencial 7.508/2011, firmado por la presidenta Dilma Rousseff, establece la organizacin de la asistencia a la salud por medio de la construccin de redes de atencin a la salud regionales, configuradas en un conjunto de servicios integrados en niveles de complejidad creciente, para garantizar la integralidad de la atencin. El Decreto busca el cambio de paradigma en la organizacin del sistema pblico la salud, partiendo de un modelo asistencial basado en el hospital, fragmentado y dirigido a las condiciones agudas de salud, para un modelo coordinado por la Atencin Primaria en Salud, organizado en redes, que responda equilibradamente a las condiciones agudas y crnicas que el ciudadano enfrenta

En la Constitucin de la Repblica Federativa de Brasil de 1988, los artculos 196 a 200 definen el derecho a la salud y el deber del Estado de garantizarlo. Constitucin Artculo 196: La salud es Nacional derecho de todos y deber Vigente: 1988 del Estado, garantizada por medio de polticas sociales Poblacin: y econmicas que tengan por objetivo la reduccin del 190.732.694 riesgo de enfermedades y habitantes de otros daos y el acceso (2010) universal e igualitario a las Territorio acciones y servicios para su promocin, proteccin y dividido en 26 recuperacin. (Constitucin Estados + DF y 5.564 municipios Federal Brasil Art 196). La salud es un derecho fundamental del ser humano, debiendo el Estado suministrar las condiciones indispensables para su pleno ejercicio. (Ley 8080/90 art. 2). El SUS tiene como directrices el derecho universal a la atencin integral, preventiva y curativa en todos los niveles de complejidad del sistema, la descentralizacin y la participacin social. Los servicios pblicos de salud son gratuitos no hay copagos

SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Cuadro 4 Sistema de Salud en Brasil: sntesis proteccin social, financiamiento, investigacin e innovacin en salud
Proteccin social en salud
El Sistema nico de Salud (SUS) tiene cobertura universal con atencin integral (de la atencin bsica hasta la alta complejidad, como trasplantes de rganos). Con la Constitucin Ciudadana de 1988, que define la salud como derecho universal y deber del Estado, fueron unificadas las instituciones de salud del Seguro Social y del Ministerio de Salud. Adems del acceso al SUS, 25% de la poblacin tiene doble cobertura compran planos/seguros privados de salud individuales o colectivos (en parte con premios pagados por empleadores).

Financiamiento: fuentes y composicin gasto en salud


Los gastos totales en salud como proporcin del PIB en 2008 fueron de 8,4%. Gastos totales en la salud: 57,4% gastos privados y 41,6% pblicos (2007). La financiacin pblica en salud es 3,67% del PIB, con la siguiente participacin: Gobierno Federal (1,67%), Estados (0,93%) y Municipios (1,07). El SUS se financia por las tres esferas de gobierno: la Unin cubre 44,8% de los gastos con acciones y servicios de salud, los Estados 25,6% y los Municipios 29,6% (2008). Las fuentes de financiacin federales son tributaciones sociales, tales como la Contribucin para el Financiamiento de la Seguridad Social (Cofins) (35%), la Contribucin sobre el Lucro Neto de las empresas (CSLL) (35%) y fuentes fiscales (20%). Gratuidad en los servicios pblicos.

Investigacin e innovacin en salud


La Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos (SCTIE) del Ministerio de Salud fomenta la investigacin y el desarrollo tecnolgico para el SUS, la cualificacin de recursos humanos y la promocin de la autonoma productiva de insumos tecnolgicos estratgicos para el sistema de salud. Existe una Poltica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud y una Agenda Nacional de Prioridades de Investigacin en Salud. PPSUS iniciativa de fomento a la investigacin en salud en los estados en sociedad entre el Ministerio de Salud , el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CNPq) y las Fundaciones de Amparo a la Investigacin Estatales.

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Sistema de Sal ud en Bra sil

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reFerencIas
MS/SGEP Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Gesto Estratgica e Participativa no SUS ParticipaSUS. Braslia DF: MS/SGEP; 2009. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/02. Portaria MS/GM n. 373, del 27 de febrero de 2002. Brasilia: MS; 2002. MS/SE Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Plano Nacional de Sade 20122015. Braslia: MS/SE; 2011.

lIsta de SIglas y AcrnImos


ADPIC Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio ANPPS Agenda Nacional de Prioridades de Investigacin en Salud ANS Agencia Nacional de Salud Suplementar Anvisa Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria CAP Coeficiente de Adecuacin de Precios CEREST Centro de Referencia en Salud del Trabajador CIB Comisin Intergestores Bipartita CIEVS Centro de Informacin Estratgica de Vigilancia en Salud CIR Comisin Intergestores Regional CIT Comisin Intergestores Tripartita CITEC Comisin para la Incorporacin de Tecnologas CMED Cmara de Regulacin del Mercado de Medicamentos CNPq Consejo Nacional de Desarrollo Tecnolgico Cofins Contribucin para el Financiamiento de la Seguridad Social Conasems Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud Conass Consejo Nacional de Secretarios de Salud CSLL Contribucin Sobre el Lucro Neto de las Empresas DAF Departamento de Asistencia Farmacutica DCN Directrices Curriculares Nacionales DRG Diagnosis Related Group (Grupos diagnsticos relacionados) DECIIS Departamento del Complejo Industrial e Innovacin en Salud DF Distrito Federal DOU Diario Oficial de la Unin EC Enmienda constitucional ETA Enfermedades Transmitidas por Alimentos HM Higienizacin de las manos INCQS Instituto Nacional de Control de Calidad en Salud LACEN Laboratorios Centrales de Salud Pblica MEC Ministerio de Educacin y Cultura

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Mercosur Mercado Comn del Sur MS Ministerio de Salud Notivisa Notificacin en Vigilancia Sanitaria OMS Organizacin Mundial de la Salud ONG Organizacin no Gubernamental OPS Organizacin Panamericana de la Salud PMVG Precio Mximo de Venta al Gobierno PNAU Poltica Nacional de Atencin a las Urgencias PNCTIS Poltica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud PPI Programacin Pactada e Integrada de Atencin a la Salud PPSUS Programa de Investigacin para el SUS RAS Redes de Atencin a la Salud RCVIBA Red de Comunicacin de Vigilancia Sanitaria en Investigacin de Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos REALI Red de Alerta y Comunicacin de Riesgos de Alimentos REBLAS Red Brasilea de Laboratorios Analticos en Salud RENAST Red Nacional de Alerta y Respuesta a las Emergencias en Salud Pblica RSI Reglamento Sanitario Internacional SAMU Servicios de Atencin Mvil de Urgencia SAS Secretara de Atencin a la Salud SCTIE Secretara de Ciencia, Tecnologa e Insumos Estratgicos SES Secretara Estatal de Salud SGT Subgrupo de Trabajo SIA Sistema de Informaciones Ambulatoriales SIH Sistema de Informaciones Hospitalarias SISLAB Sistema Nacional de Laboratorios de Salud Pblica SMS Secretara Municipal de Salud SNVS Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria SUS Sistema nico de Salud TIC Tecnologas de la informacin y comunicacin UCI Unidad de Cuidados Intensivos Unasus Universidad Abierta del SUS UPA Unidad de Pronta Atencin VIFIPOS Vigilancia de Productos Postuso y Postcomercializacin

Ministerio de Salud

V. Sistema de Salud en Chile

Sin duda, resulta un desafo resumir las caractersticas, procesos y lgica


detrs del sistema de salud de un pas. Los sistemas de salud deben estar en constante proceso de movimiento y reforma para responder a los cambios epidemiolgicos y demogrficos presentes en el pas, a los avances tecnolgicos, a los recursos dispo- nibles y a las expectativas y requerimientos de su poblacin usuaria. Chile no est exento de este proceso continuo de mejora y evolucin y cuenta con una larga historia de actividades e iniciativas relacionadas con la salud. Son muchos los hitos que han marcado el sector. El desarrollo formal del sistema de salud comenz en el siglo XVI con la instalacin de diversos hospitales y servicios locales, basados mayoritariamente en la beneficencia. En el ao 1886 se promulg el Reglamento Orgnico de la Junta de Beneficencia, que facilit el ordenamiento de dichas organizaciones. En 1924 se cre el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social y se estableci tambin el Seguro Obrero Obligatorio, instalndose fuertemente el sentido de la responsabilidad pblica por la sanidad y la prevencin. Durante el ao 1938 se promulg la Ley de Medicina Preventiva que determinaba
Que todas las instituciones de previsin existentes, dependientes del Ministerio de Salu- bridad, Previsin y Asistencia Social, deban establecer servicios de medicina preventiva para la vigilancia del estado de salud de sus imponentes, con el objeto de prevenir el desarrollo de enfermedades, principalmente tuberculosis, les y enfermedades cardacas.

Dicha ley, pionera en su gnero a nivel internacional, beneficiaba a los obreros y empleados del pas. El Servicio Mdico Nacional de Empleados fue creado en el ao 1942, autorizando de esta manera a los empleados a organizar su propio ser- vicio mdico para ejecutar acciones preventivas. En el ao 1952 naci el Servicio Nacional de Salud (SNS), que agrupa a diversos organismos pblicos, abarcando de forma importante la cobertura asistencial del pas. El SNS protagoniza una fuerte expansin durante los aos 60 y 70, manteniendo un enfoque predominantemente

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

centralizado en su gestin. Durante el rgimen militar se realizaron diversos cambios importantes dentro del sistema:
Constitucin de un Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) con servicios de salud y algunas instituciones autnomas a partir de la reorganizacin de un SNS centralizado Municipalizacin de la Atencin Primaria Creacin del Fondo Nacional de Salud (Fonasa, agencia central integrante del SNSS, para la recoleccin y distribucin de recursos financieros (cotizaciones y aporte fiscal) Creacin de empresas privadas para administrar las contribuciones (cotizaciones) a la seguridad social Asociacin de Fondos Previsionales Institutos de Salud Previsional (Isapre)

La Ley 18.933, promulgada en el ao 1990, crea la Superintendencia de Isapres y a travs de ella se modifica la legislacin de dichas instituciones. Las modificaciones ms recientes al sistema de salud chileno comienzan en el ao 2002 al enviarse al Congreso Nacional los cinco proyectos de ley que, en su conjunto, conforman la Reforma de Salud. Como resultado, en el ao 2005 entra en vigencia la nueva Ley de Autoridad Sanitaria y la Ley de Garantas Explcitas en Salud (AUGE), pilares fundamentales del nuevo sistema de salud chileno. La Ley N19.937 de Au- toridad Sanitaria se instala con la finalidad de establecer distintas modalidades de gestin y fortalecer la participacin ciudadana, bajo el principio de la separacin de funciones entre rectora, aseguramiento (agregacin de riesgos y compra) y prestacin de servicios. La ley 19966, conocida como Ley AUGE (Acceso Universal con Garantas Explcitas), establece un plan de salud de carcter obligatorio para las instituciones prestadoras de salud, sean estas indistintamente del sector privado o pblico. Otorga tambin garantas explcitas con respecto al acceso, a la oportunidad y calidad de la atencin y a la proteccin financiera de la poblacin. Asimismo, considera cobertura con financiamiento pblico para los afiliados de Fonasa calificados como indigentes o pertenecientes al tramo con el menor nivel de ingresos. Despus de este breve recorrido histrico por algunos hechos importantes dentro del desarrollo del sistema de salud chileno, pasaremos a abordar los diversos ejes planteados en la gua facilitada para el Taller Isags.

derechos socIales y salud


La Constitucin Poltica de la Repblica de Chile, en su artculo 19, prrafo 9, establece el derecho a la proteccin de la salud.
9. El derecho a la proteccin de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin

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del individuo. Le corresponder, asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea ste estatal o privado

A travs de sus libros, el Decreto con Fuerza de Ley No. 1 del ao 2005 define y rige sobre los organismos pblicos de salud, el sistema privado de sa- lud administrado por las instituciones de salud previsional, regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud. Por su parte, el Cdigo Sanitario, Decreto 725, rige todas las cuestiones rela- cionadas con el formato, proteccin y recuperacin de la salud de los habitantes de la Repblica. Participacin social La Participacin Social es un tema creciente en las polticas de nuestro pas y la salud no es ajena a esta tendencia. Una muestra es la reciente aprobacin de la Ley 20.500 sobre Asociaciones y Participacin Ciudadana que establece una insti- tucionalidad para la participacin ciudadana en la gestin pblica, a la cual todos los rganos del Estado se deben sumar. A travs de esta iniciativa, el Gobierno abre espacio a la participacin ciudadana responsable y concibe a las personas como sujetos con capacidades, derechos y deberes. A nivel macro, nivel que engloba el mbito de la planificacin, las polticas, las estrategias y los marcos regulatorios, encontramos todas las polticas pblicas de salud que tienen su base o son resultado de la Agenda de Modernizacin del Estado destinada a lograr mayor transparencia en la gestin de la administracin pblica. A travs de la transparencia se busca una gestin pblica abierta a la ciudadana (control social), con mayor democratizacin del proceso de toma de decisiones sobre asuntos pblicos y, en definitiva, promover todas las medidas y polticas ins- titucionales que apuntan a la construccin de ciudadana en salud en el marco de la corresponsabilidad y el ejercicio de derechos. En la salud pblica, esto se expresa en los siguientes marcos legales y polticos: Ley de Autoridad Sanitaria 19.937, que entr en vigencia el ao 2004 y estable- ce que todas las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (Seremis) deben contar con mecanismos para la participacin de la ciudadana en el quehacer de la salud pblica.
El marco legal de salud define tambin estructuras como las Oficinas de Infor- macin, Reclamos y Sugerencias (OIRS) en todas Las Seremis de Salud.

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El Ministerio de Salud, como todos los rganos del Estado, debe responder a los requerimientos de la Ley de Probidad y Transparencia en la Administracin Pblica (20.285) y de la Ley 20.500 sobre Asociaciones y Participacin Ciudadana, promulgada recientemente, que obliga a desarrollar mecanismos de participacin ciudadana para la gestin de las polticas pblicas.

A nivel meso, considerada una dimensin integradora, existen mecanismos alojados en las Seremis. Estos son: - Consejos Asesores de la Seremis de Salud o tambin Consejos de la Socie- dad Civil. Estos existen desde el ao 2005 en el marco de la Ley de Autoridad Sanitaria, citada anteriormente, y en la actualidad son mencionados en la Ley de Participacin como uno de los mecanismos mnimos que deben funcionar en todos los rganos del Estado, es decir, en salud pblica estamos adelantados a ese requerimiento. - Las Cuentas Pblicas Participativas, es un requerimiento de la Ley de Parti- cipacin y el sector salud debe implementar este mecanismo. De igual modo, se deben realizar Consultas Ciudadanas e instalar los mecanismos para la entrega de informacin relevante que establece la Ley. El nivel micro de participacin social se refiere a la relacin con los ciudadanos propiamente dicha. Corresponde a los actores ciudadanos relevantes de niveles regionales y comunales y tambin a expresiones asociativas sin fines de lucro que intermedian entre la ciudadana y el estado. Algunos ejemplos que existen en Chile son las juntas de vecinos, las uniones comunales, as como tambin la participacin de diversas ONG, grupos de inters/lobby y sectores acadmicos. Con respecto a los instrumentos de escucha ciudadana, existe la Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS), que es el departamento que permite abrir un espacio de participacin eficiente entre los ciudadanos y el Ministerio de Salud. Cuenta con una oficina central en Santiago y tambin a nivel regional. A travs de este organismo se acogen las solicitudes ciudadanas y se vinculan estas demandas con las reparticiones de salud pblica, dando respuesta a sus inquietudes. La misin de la OIRS es ser un espacio de atencin en el cual las personas accedan e interacten con la administracin, que garantice su derecho a informarse, sugerir y reclamar, para contribuir a la conformacin de un gobierno moderno y al servicio permanente de las personas. Para ello, se debe entregar una atencin oportuna, de calidad y sin discriminacin. Las funciones de las OIRS son:
Informar al usuario acerca del servicio en el que se encuentra, respecto de sus funciones, su organizacin, etc. Igualmente lo har con respecto a los plazos, docu- mentos y formalidades requeridos para acceder en forma expedita y oportuna a las

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diversas prestaciones. Tambin se asiste al usuario cuando encuentra dificultades en la tramitacin de su solicitud. Recibir y estudiar las sugerencias que los usuarios presenten para mejorar el fun- cionamiento de ese servicio o reparticin. Recibir los reclamos que se presenten con relacin al servicio al cual pertenece la oficina o respecto de alguno de sus funcionarios, que expresen cualquier tipo de irregularidad que afecte los intereses del usuario. Realizar encuestas y mediciones sobre el nivel de satisfaccin de los usuarios, tanto de la calidad de la atencin recibida, como de sus expectativas. Establecer coordinacin con dispositivos de informacin y comunicacin pertene- cientes al propio organismo y tambin de aquellas reparticiones con las que exista relacin temtica o del destinatario.

estructura y organIzacIn del sIstema de salud


El Ministerio de Salud fue creado en virtud del Decreto con Fuerza de Ley N25, de 1959, con la responsabilidad de realizar actividades de programacin, control y coordinacin en materia de salubridad pblica. Sin embargo, desde mucho tiempo atrs, una serie de instituciones tuvieron entre sus tareas la de velar por la salud de los chilenos. Los orgenes habra que buscarlos en 1552, cuando por orden del Rey Carlos V de Espaa se funda el Hospital San Juan de Dios, primer establecimiento de salud del pas. Durante la poca colonial exista alta prevalencia de enfermedades infecto-contagiosas, entre ellas viruela, tifus exantemtico, sarampin, afecciones entricas, tuberculosis, enfermedades venreas y, en algunas zonas del pas, peste bubnica, malaria y fiebre amarilla. El nivel socioeconmico, las condiciones am- bientales, la ruralidad y la falta de acceso a los escasos establecimientos asistenciales condicionaban la situacin descrita. Desde comienzos del siglo XIX se crearon diferentes instituciones cuyo objetivo era estructurar el sector salud en Chile, entre las que destacaron la Junta de Vacunas (1808) y la Junta Directiva de Hospitales (1832). Hacia 1850 exista en Chile un movimiento ya organizado formado por las Sociedades de Socorros Mutuos, enti- dades que conformaban sistemas solidarios de ahorro privado destinados a otorgar, principalmente, prestaciones de salud y previsin a sus afiliados. Por su parte, el Estado comenz a incorporar el cumplimiento de tareas de higiene pblica dentro de las funciones encomendadas a diversos ministerios. Es as como, en 1887, cuando existan siete ministerios, lo relacionado a la beneficencia pblica y a los cementerios fue encomendado al Ministerio del Interior. Esta cartera cre, en 1907, una seccin de administracin sanitaria que tendra a su cargo todo lo vinculado a la higiene y beneficencia pblica.

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En 1924 se cre el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social, que se hara cargo de las tareas de higiene pblica. En el marco de la reestructuracin de ministerios realizada en 1927, se determin la creacin mediante decreto de la cartera de Bienestar Social, cuyas funciones seran el servicio de higiene pblica y asistencia y previsin social; la alta inspeccin del trabajo y de la vivienda; la inspeccin de las cajas de previsin y la fiscalizacin de las leyes sociales. Por decreto ley, en 1932 se le cambi el nombre a esta secretara de Estado y pas a llamarse Ministerio de Salubridad Pblica. En 1953, la entidad nuevamente cambi de nombre, para proceder a llamarse Ministerio de Salud Pblica y Previsin Social. Sin embargo, seis aos ms tarde la secretara de Estado se dividi, crendose el Ministerio de Salud Pblica (Decreto con Fuerza de Ley N25) y, como organismo independiente, el Ministerio del Trabajo y Previsin Social. A fines de 1973 el gobierno militar consider que el Ministerio de Salud estaba dotado de escaso poder de decisin, de una estructura inadecuada y no contaba con recursos humanos capacitados, situaciones que le impedan cumplir con el rol que le asignaban las polticas de salud. Por este motivo se inici la reorganizacin de esta secretara de Estado, adecuando su funcionamiento a los objetivos fijados por el gobierno militar, lo que se concret con la publicacin del Decreto Ley N913, del 28 de febrero de 1975, y al que se sum una serie de reglamentos internos. Esta norma legal permiti iniciar una etapa de transicin durante la cual se profundiz el estudio de las bases orgnicas para constituir el Sistema Nacional de Servicios de Salud, lo que condujo a la revisin y modificacin de las disposiciones legales que regan el funcionamiento del ministerio y de las instituciones de salud que se relacionaban con el Ejecutivo por su intermedio. Esto llev a que se dictara el Decreto Ley 2.763, del 3 de agosto de 1979, que reestructura al Ministerio de Salud, crea el Sistema Nacional de Salud y establece los organismos dependientes -Instituto de Salud Pblica, Fonasa y Central de Abastecimiento-, a lo que posteriormente se agregaron nuevos reglamentos. Luego del retorno de la democracia, en 1990, se realiz un intenso programa de reconstruccin de la infraestructura del sistema pblico de salud y comenzaron a cerrarse las brechas en recursos fsicos y humanos que existan. Si bien en la poca de la creacin del Servicio Nacional de Salud los principa- les problemas de salud de la poblacin eran la mortalidad infantil, la muerte de la madre al momento del parto y las enfermedades infecciosas, a principios del siglo XXI las situaciones de mayor peso como causa de muerte y prdida de calidad de vida son las enfermedades crnicas, degenerativas y de salud mental, existiendo un remanente de enfermedades infecciosas. Lo anterior, junto al cambio en las expec- tativas de vida de la poblacin y al desarrollo propio de un pas, impuls al Estado chileno a realizar una profunda reforma del sector de la salud.

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Este cambio reformul los conceptos de autoridad sanitaria, de sistemas de fiscalizacin, de los sistemas de interrelacin entre las redes hospitalarias pblicas y privadas y las combinaciones entre los distintos niveles de complejidad de atencin, entre otros. La reforma se enmarc en el esfuerzo de alcanzar los objetivos fijados para la dcada 2000-2010, cuya orientacin es mejorar los logros sanitarios previamente alcanzados, enfrentar los desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de la sociedad, corregir las inequidades y proveer servicios acordes con las expectativas de la poblacin. A grandes rasgos vemos que, hoy en da, el sistema de salud chileno es mixto y basado en el aseguramiento, existiendo una combinacin pblico/privada tanto en el financiamiento como en la provisin. El subsistema privado est compuesto por las Instituciones de Salud Previsio- nal (Isapre), que son empresas privadas de aseguramiento y prestacin de servicios de salud, clnicas y centros mdicos privados de provisin de servicios de salud y laboratorios y farmacias. En relacin a las Fuerzas Armadas y de Orden1, cada rama posee una red de prestadores de diversa complejidad con regulacin desde el Ministerio de Defensa. Entre estos se encuentra la Direccin de Sanidad de la Armada, la Divisin de Sanidad de la Fuerza Area, el Comando de Salud del Ejrcito, la Caja de Previ- sin de la Defensa Nacional y la Direccin de Previsin de Carabineros de Chile. Estas gestionan y administran una red de prestadores propios y en convenio que brindan cobertura nacional a sus beneficiarios, integrando la medicina curativa y preventiva. Adems, a partir del ao 1996, la ley 19.465 del Ministerio de Defensa establece el Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas, que contempla un Fondo de Medicina Curativa y Preventiva para atender las necesidades de salud del personal de las FF.AA. y sus cargas2. La salud laboral es gestionada en un rgimen separado, regido por la ley N 16.744 del Ministerio del Trabajo, que establece un seguro obligatorio contra acci- dentes del trabajo y un mecanismo de financiamiento sobre la base de cotizaciones obligatorias a cargo de los empleadores, cuya recaudacin puede ser efectuada por las Mutuales de Seguridad3 o por el Instituto de Normalizacin Previsional (INP)4 y los Servicios del Sistema Nacional de Salud. Por tanto, para efectos de salud laboral, el INP y los Servicios de Salud operan como administradores pblicos del seguro y las Mutuales constituyen el componente privado de su administracin. Este rgimen cubre a todos los trabajadores del pas. Aquellos trabajadores cuyos empleadores estn afiliados al INP pueden acceder a la atencin de salud en los Servicios de Salud y en centros privados en convenio con el INP. Por su parte, los trabajadores cuyos empleadores estn afiliados a las Mutuales acceden a la atencin en sus propios centros mdicos, sin perjuicio de que puedan atenderse en los Servicios de Salud.

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De esta manera, el aseguramiento y la provisin de prestaciones de origen laboral tambin presenta una combinacin pblico privada. El subsistema pblico se denomina Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y est integrado por el Ministerio de Salud (Minsal) y sus organismos de- pendientes, que son:
29 Servicios de Salud, que brindan prestaciones de salud a travs de una red asistencial a lo largo del pas. El Instituto de Salud Pblica, que es el Laboratorio Nacional y de Referencia, a cargo de la normalizacin y control de calidad de los laboratorios y de los medi- camentos. La Central de Abastecimiento, que gestiona la provisin de medicamentos y dems insumos de uso mdico al subsistema pblico y a establecimientos privados en convenio. El Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que ejerce las funciones de asegurador pblico y adems contribuye a administrar el financiamiento de las acciones de salud pblica. La Superintendencia de Salud, a cargo de la regulacin de las aseguradoras privadas (Isapre) y del seguro pblico (Fonasa) y de la fiscalizacin de los prestadores de salud (OPS, 2002). El esquema en la Figura 1 identifica la relacin de los diversos componentes del sistema de salud y permite una mejor comprensin de su estructura. Figura 1 Componentes del sistema de salud chileno
RECTORA: MINISTERIO DE SALUD: Autoridad Sanitaria Reguladora COTIZACIN TRABAJADORES 7%

FINANCIAMIENTO:

ESTADO

EMPRESA

ASEGURAMIENTO:

FUERZAS ARMADAS

FONASA

ISAPRE

Mutuales INP

PROVISIN DE SERVICIOS:

Hospitales FFAA

Hospitales SNSS

Clnicas Consultas Mdicas

Centros de salud Consultorios SECTOR PBLICO

Hospitales de atencin enfermedades profesionales

SECTOR PRIVADO

Fuente: Documento Anlisis de la estructura del Sistema de Salud chileno y las funciones del Sistema de Salud, Fonasa.

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Funciones y objetivos del Ministerio de Salud Al Ministerio de Salud le corresponde formular, fijar y fiscalizar las polticas de salud. En consecuencia tendr, entre otras, las siguientes funciones y objetivos: Ejercer la rectora del sector salud, la cual comprende, entre otras materias:
La formulacin, control y evaluacin de planes y programas generales en materia de salud. La definicin de objetivos sanitarios nacionales. La coordinacin sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos sanitarios. La coordinacin y cooperacin internacional en salud. La direccin y orientacin de todas las actividades del Estado relacionadas a la provisin de acciones de salud, de acuerdo con las polticas fijadas. Dictar normas generales sobre materias tcnicas, administrativas y financieras a las que debern ceirse los organismos y entidades del Sistema, para ejecutar actividades de prevencin, promocin, fomento, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin de las personas enfermas. Velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud, a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud, sin perjuicio de la competencia que la ley asigne a otros organismos. Efectuar la vigilancia en salud pblica y evaluar la situacin de salud de la poblacin. Tratar datos con fines estadsticos y mantener registros o bancos de datos respecto de las materias de su competencia. Formular el presupuesto sectorial. Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantas Explcitas. Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratgicos del sector de la salud o Plan Nacional de Salud, formado por los objetivos sanitarios, prioridades na- cionales y necesidades de las personas. Fijar las polticas y normas de inversin en infraestructura y equipamiento de los establecimientos pblicos que integran las redes asistenciales. Velar por la efectiva coordinacin de las redes asistenciales, en todos sus niveles. Establecer los estndares mnimos que debern cumplir los prestadores institu- cionales de salud, tales como hospitales, clnicas, consultorios y centros mdicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Establecer un sistema de acreditacin para los prestadores institucionales autor- izados para funcionar. Establecer un sistema de certificacin de especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados para ejercer sus respectivas profesiones, esto es, de las personas naturales que otorgan prestaciones de salud.

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Establecer, mediante resolucin, protocolos de atencin en salud. Para estos efectos, se entiende por protocolos de atencin en salud las instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados. Estos sern de carcter referencial y slo sern obligatorios, para el sector pblico y privado en caso de que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deber constar en una resolucin del Ministerio de Salud. Implementar, conforme a la ley, sistemas alternativos de solucin de controversias sobre responsabilidad civil de prestadores individuales e institucionales, pblicos o privados, originados en el otorgamiento de acciones de salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales correspondientes. Formular polticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural en los programas de salud en aquellas comunas con alta concentracin indgena.

Subsecretara de Salud Pblica La misin de la Subsecretara de Salud Pblica es asegurar a todas las personas el derecho a la proteccin en salud ejerciendo las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras que al Estado de Chile le competen, para contribuir a la calidad de los bienes pblicos y acceso a polticas sanitario-ambientales de manera participativa, que permitan el mejoramiento sostenido de la salud de la poblacin, especialmente de los sectores ms vulnerables, con el fin de avanzar en el cumplimiento de los objetivos sanitarios definidos por la institucin. Sus objetivos estratgicos son:
Desarrollar polticas pblicas que fomenten estilos y hbitos de vida saludables a travs del fortalecimiento de los programas de prevencin y promocin a nivel nacional y regional, para fomentar en la poblacin competencias de autocuidado y proteccin de estilos de vida y entornos saludables, y mejorar la capacidad de deteccin temprana de enfermedades que puedan ocasionar discapacidades. Proteger a la salud de las personas frente a riesgos sanitarios a travs del diag- nstico y mapeo de riesgos, el fortalecimiento de la capacidad nacional y local de emergencia, fiscalizacin efectiva y eficiente y definicin de planes de accin, tomando medidas adecuadas en los casos ya identificados para prevenir y mitigar los efectos en la salud de las personas y estar preparados para enfrentar situaciones de emergencias y catstrofes. Fortalecer las actuales Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez a travs de mejoras en su gestin y la penalizacin efectiva del mal uso de las licencias mdicas, para hacerlas ms eficientes y mejorar el acceso oportuno y adecuado a este derecho. Optimizar el funcionamiento de la Subsecretara de Salud Pblica y las Secretaras Regionales Ministeriales a travs del diseo e implementacin de modelos de gestin modernos y basados en evidencia, generacin de sistemas de informacin confiables y efectivos y el desarrollo y estandarizacin de las capacidades y pro- cesos crticos, para orientar el desarrollo de polticas ministeriales y decisiones de gestin, y agregar valor a los usuarios y usuarias finales, maximizando el impacto y la eficacia de los procesos.

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Optimizar la implementacin del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES) a travs de la definicin de garantas, elaboracin tcnica de guas clnicas, proto- colos y canastas de prestaciones asociadas al GES, para lograr acciones efectivas de prevencin del dao en salud y favorecer el ejercicio de los derechos y garantas estipulados en el AUGE. Fortalecer las polticas de salud pblica orientadas a la reduccin de inequidades de los grupos en situacin de riesgo, mediante la efectiva ejecucin de acciones y programas focalizados, para mejorar la calidad de vida de adultos mayores, mujeres, y nios en situacin de riesgo.

Subsecretara de Redes Asistenciales Su misin es la de regular y supervisar el funcionamiento de las redes de salud a travs del diseo de polticas, normas, planes y programas para su coordinacin y articulacin, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la poblacin usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con calidad y satisfaccin de los usuarios. Sus objetivos estratgicos son:
Mejorar el modelo de gestin en red en los servicios de salud, con nfasis en la estandarizacin del proceso de diseo y rediseo de redes a travs de herramientas normativas para las redes de alta complejidad, garantas explcitas en salud y rgi- men general de garantas, con el fin de aumentar la eficiencia, eficacia y efectividad en la resolucin de los problemas de salud. Mejorar las condiciones que permitan el funcionamiento del sistema de garantas explcitas en salud en la red del Servicio Pblico, mediante la gestin de las bre- chas operacionales necesarias para generar la oferta requerida por la demanda de prestaciones derivada de problemas de salud garantizados. Posicionar a la Atencin Primaria de Salud como estrategia del sistema pblico, mediante el refuerzo de su capacidad de resolucin y de la integralidad de la aten- cin en base al modelo con enfoque de salud familiar y comunitaria, para dar una respuesta ms efectiva a la poblacin bajo control y contribuir a la eficiencia en el funcionamiento de los diferentes niveles de complejidad de la red asistencial en salud y mejorar la calidad de vida de la poblacin. Mejorar la disponibilidad, distribucin y competencias del personal sanitario en toda la red asistencial en los diferentes niveles de complejidad mediante el for- talecimiento de la formacin de mdicos especialistas y el incremento de cargos asistenciales en los establecimientos, que permitan avanzar en la calidad y equidad del acceso a la salud de la poblacin. Mejorar la gestin y el uso de los recursos pblicos asignados a las instituciones del Sistema Nacional de Servicios de Salud a travs del fortalecimiento de uso de sistemas de gestin de costos y control de produccin, con el fin de tender a la sostenibilidad financiera del sistema. Potenciar la gestin intersectorial e interinstitucional para acelerar la gestin derivada de las polticas ministeriales en los mbitos de reposicin de activos, renovacin tecnolgica, sistemas de informacin, expansin y reconversin de la

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infraestructura, tanto de la red asistencial como de la Autoridad Sanitaria, foca- lizada en la recuperacin de la infraestructura clnica deteriorada. El objetivo de esta accin es generar las condiciones que permitan recuperar el nivel de funcio- namiento de la red asistencial mediante la bsqueda de acuerdos que resguarden plazos oportunos para tramitacin de decretos y la toma de razn. Reforzar la red de urgencia a travs de la inversin en traslado prehospitalario y el aumento de la dotacin de equipos clnicos de priorizacin de urgencia y atencin mdica directa, para mejorar la oportunidad de atencin de los pacientes.

Secretaras Regionales Ministeriales de Salud De acuerdo a las disposiciones establecidas en la ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria, las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (Seremi) tienen una serie de funciones, de acuerdo con las normas y polticas dictadas por el Ministerio de Salud. Ellas son:
Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y polticas nacionales de salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y programas a la realidad de la respectiva regin, dentro del marco fijado para ello por las autori- dades nacionales. Ejecutar las acciones que correspondan para la proteccin de la salud de la po- blacin de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservacin, mejora y recuperacin de los elementos bsicos del ambiente que inciden en ella, velando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Cdigo Sanitario y de los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre la materia. Para ello se encontrar dotado de todas las facultades y atribuciones que el Cdigo Sanitario y dems normas legales y reglamentarias sanitario-ambientales le confieren, de conformidad con lo previsto en el Artculo 14C. Adoptar las medidas sanitarias que correspondan segn su competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias. Las normas, estndares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalizacin sern homogneos para los establecimientos pblicos y privados. Velar por la debida ejecucin de las acciones de salud pblica por parte de las entidades que integran la red asistencial de cada servicio de salud y, en su caso, ejecutarlas directamente o mediante la celebracin de convenios con las personas o entidades que correspondan. En el ejercicio de estas funciones, coordinar aquellas acciones de promocin y prevencin cuya ejecucin recaiga en los ser- vicios de salud. Mantener actualizado el diagnstico epidemiolgico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas. Colaborar, a solicitud de cualquier organismo pblico del sector salud, en la implementacin de procedimientos de recepcin de reclamos. Los procedimien- tos a que se refiere este numeral debern ser concordados con los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.

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Cumplir las acciones de fiscalizacin y acreditacin que sealen la ley y los regla- mentos y aquellas que le sean encomendadas por otros organismos pblicos del sector salud mediante convenio. Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administra- doras de salud municipal y sus establecimientos, conforme a lo dispuesto en el artculo 4 de la Ley N 19.813. Organizar bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez.

Servicios de Salud De acuerdo a las disposiciones establecidas en la Ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria y en el Reglamento de los Servicios de Salud (decreto 140 de 2004), s- tos tienen las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y polticas dictadas por el Ministerio de Salud: A los Servicios de Salud les corresponder la articulacin, gestin y desarrollo de la red asistencial correspondiente para la ejecucin de las acciones integradas de fomento, proteccin y recuperacin de la salud, as como tambin la rehabilitacin y cuidados paliativos de las personas enfermas. En lo que se refiere a su funcionamiento, se sometern a la supervigilancia del Ministerio de Salud y debern cumplir con las polticas, normas, planes y programas que este apruebe. Los Servicios son organismos estatales funcionalmente descentralizados y estn dotados de personalidad jurdica y patrimonio propio para el cumplimiento de sus fines. Sus sedes y territorios sern establecidos por decreto supremo del Ministerio de Salud, por orden del Presidente. Los Servicios son los continuadores legales del ex Servicio Nacional de Salud y del ex Servicio Mdico Nacional de Empleados, dentro de sus respectivos territorios, y tienen los mismos derechos y obligaciones que correspondan a esas instituciones para los efectos de cumplir las funciones que les competen. La red asistencial de cada Servicio de Salud estar constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales pblicos que forman parte del Servicio, los esta- blecimientos municipales de atencin primaria de salud de su territorio y los dems establecimientos pblicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo para ejecutar acciones de salud, los cuales debern colaborar y complementarse entre s para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacin. La red asistencial de cada Servicio de Salud deber colaborar y complementarse con la de los otros Servicios y con otras instituciones pblicas o privadas que corres- pondan, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la poblacin. La red de cada Servicio de Salud se organizar con un primer nivel de atencin primaria, compuesto por establecimientos que ejercern funciones asistenciales en

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un determinado territorio con poblacin a cargo y otros niveles de mayor comple- jidad que solo recibirn derivaciones desde el primer nivel de atencin conforme a las normas tcnicas que dicte al efecto el Ministerio de Salud, salvo en los casos de urgencia y otros que sealen la ley y los reglamentos. En aquellas regiones que tengan ms de un Servicio, existir un Consejo de Coordinacin de Redes Regionales integrado por los Directores de los respectivos Servicios, que ser presidido directamente por el Subsecretario de Redes Asistenciales o por quien ste designe. Su funcionamiento se regir por las normas e instrucciones que ste imparta al respecto. Su funcin ser disear, proponer y evaluar mecanis- mos de coordinacin e integracin tcnica y administrativa de la red asistencial regional en lo referente al desarrollo de los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos integrantes de la red, as como de los sistemas de comunicacin, referencia, derivacin y contraderivacin de pacientes y las dems materias que sean necesarias para la adecuada atencin de la poblacin y el mejor uso de los recursos.
Instituto de Salud Pblica El Instituto de Salud Pblica de Chile realiza labores en diversas reas de la salud, como evaluacin de calidad de laboratorios, vigilancia de enfermedades, control y fiscalizacin de medicamentos, cosmticos y dispositivos de uso mdico, salud ambiental, salud ocupacional, produccin y control de calidad de vacunas, entre otros. Fondo Nacional de Salud El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es el organismo pblico encargado de otorgar cobertura de atencin, tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en Fonasa, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a travs de un aporte directo. Central de Abastecimiento La Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud tiene por objetivo abastecer de frmacos e insumos clnicos a los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud, a los establecimientos municipales de salud y a otros adscritos al sector pblico, como los hospitales de las fuerzas armadas o universidades. Superintendencia de Salud La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la Superintendencia de Isapres e inici sus actividades el 1 de enero del ao 2005. Es un organismo que tiene como funciones principales supervigilar y controlar a las Isapres y el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley, adems de fiscalizar a todos los prestadores de salud pblicos y privados, respecto de su acreditacin y certificacin.

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unIversalIdad, IntegralIdad y equIdad


Tal como se menciona en la seccin 2, el sistema de salud de Chile es un sistema mixto, existiendo subsistemas privados y pblicos tanto para el aseguramiento como para la provisin de servicios. Segn datos de 2010 de Fonasa, aproximadamente el 74% de la poblacin se encuentra afiliada al subsistema pblico, mientras que el 17% pertenece a Isapres. Un 2% pertenece al sistema de salud de las Fuerzas Armadas y un 7% de la poblacin se considera como independiente, pues no se encuentra adscrita a ningn sistema de salud. Se profundizar ms en este tema en la seccin 4, de Financiamiento. Las Garantas Explcitas en Salud, aseguradas a travs de la ltima Reforma de Salud, constituyen un canasto de crecimiento progresivo. Actualmente incluye 69 patologas, que son de carcter obligatorio tanto para Fonasa como para las Isapres. A travs de estas Garantas Explcitas, los ciudadanos ven asegurados el acceso, oportunidad y calidad de las prestaciones asociadas a estas 69 patologas, as como la proteccin financiera correspondiente. Con respecto a las brechas existentes con respecto a acceso y cobertura, podemos ver que los adolescentes son uno de los grupos etarios con mayores dificultades de acceso a los servicios de salud. A pesar de la existencia de espacios amigables en 54 centros de salud del pas, an falta implementar respuestas integrales e integradas del sector de la salud hacia los adolescentes. En estos momentos se encuentra en elaboracin un Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes y un Plan de Accin Estratgico para la implantacin de este programa, dentro del marco del Plan Nacional de Salud. Para ello, se est actualizando el estado de situacin epidemiolgica de los adolescentes implementando un sistema de registro confiable de la informacin, capacitando a los profesionales de la atencin primaria de la salud en el modelo de salud integral con enfoque de calidad, y consensuando con expertos y sociedad civil las lneas estratgicas del plan. Junto a lo anterior, existe el consenso de que para mejorar el acceso de los adolescentes a la atencin de la salud hay que ofrecerles servicios y espacios diferenciados, con horarios diferentes, personal capacitado y con una canasta de prestaciones acorde con sus problemas prioritarios de salud. La ltima Encuesta Nacional de Salud ha identificado que las brechas ms significativas con relacin al estado de salud de la poblacin son el sedentarismo (88%), el sobrepeso (64%) y los hbitos de vida poco saludables (consumo de alcohol: 74,5%, consumo de tabaco: 40,6%, consumo excesivo de sal: 95,7%). Con respecto a las brechas de equidad que existen, podemos comentar que las ms relevantes son:
En el ao 2009, slo el 16,6% de las mujeres entre 45 y 64 aos estaba bajo control de climaterio debido al dficit de oferta en el nivel primario de atencin. Para

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superar esta brecha, a travs del Programa Mejoramiento de la Gestin (PMG) Equidad de Gnero se propuso formar una Comisin Nacional de Salud de la Mujer, con nfasis en la etapa postreproductiva, que ayudase a actualizar la Gua de Climaterio y a capacitar al personal de la atencin primaria de la salud. En el 2009, el total de muertes de hombres por distintas causas, entre 20 y 44 aos, fue ms del doble de las muertes de mujeres. La diferencia se mantiene a lo largo del ciclo vital. A propsito de esta brecha, a travs del PMG Equidad de Gnero se plante hacer un levantamiento epidemiolgico que permita entregar evidencia frente a la hiptesis de que la mayor morbilidad/mortalidad de los hombres se debe, entre otros factores, a la falta de oferta especializada del sector de la salud. En Chile, aunque los estudios son escasos, existira un porcentaje oculto de vc- timas de abuso sexual no denunciado. Esta realidad obliga al sistema de salud a adoptar una actitud proactiva para detectar y abordar su pesquisa. En conjunto con Unicef, se publicar en el 2011 una gua para la atencin de nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual. Segn estudios, las temporeras y temporeros son los trabajadores ms vulnerables del sistema. De ellos, ms del 50% son mujeres y cerca del 70% trabaja sin con- trato. En trece de las quince regiones del pas se estn llevando adelante planes de accin para informar a trabajadores/as vulnerables sobre sus deberes y derechos, y sobre cmo mejor cuidar su salud. Solo el 23,4% de las embarazadas es acompaada por su pareja a los controles mdicos. Y solo en el 10,7% de los controles de salud de los nios menores de seis aos participa el padre. Esta brecha es abordada a travs del sistema de proteccin social Chile Crece Contigo, que realizar junto con el intersector un estudio para evaluar la magnitud del problema y proponer un sistema de trabajo que permita involucrar ms a los hombres en el cuidado de la salud de sus hijos.

FInancIamIento en salud
El financiamiento del sistema de salud chileno comprende una combinacin entre aportes pblicos y privados que se asignan y transfieren entre las distintas entidades de aseguramiento y de provisin de servicios. El aporte pblico en salud proviene del presupuesto general del Estado, que se genera a partir de la recaudacin de impuestos generales y especficos de las perso- nas. Este se compone del aporte pblico o fiscal directo que corresponde al aporte municipal y a las asignaciones presupuestarias desde el Gobierno Central hacia el Ministerio de Salud y hacia el Ministerio de Defensa para el financiamiento de las instituciones de salud de las Fuerzas Armadas (FF.AA.) y de Orden y el aporte pblico indirecto que corresponde a las cotizaciones obligatorias que efectan los trabajadores y las empresas a partir de sus ingresos imponibles y de las transferencias de otros Ministerios hacia el Minsal.

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Por su parte, el aporte privado tambin se compone de aportes directos e indirectos, correspondiendo los primeros a los gastos de bolsillo de las personas y los segundos a las cotizaciones adicionales que pueden aportar voluntariamen- te los afiliados a Isapre para mejorar la cobertura de su plan de salud y el pago de las primas de seguros privados de salud. Los gastos de bolsillo corresponden a los copagos por atenciones mdicas, los copagos en medicamentos y el pago por atenciones mdicas particulares. El Grfico 1 presenta la composicin del financiamiento del sistema de salud al ao 2006, del que se aprecia que el aporte pblico total correspondi al 56% del financiamiento total y el aporte privado directo alcanz un 40%. Adems, es posible observar que si bien las cotizaciones obligatorias de seguri- dad social se consideran como aporte pblico indirecto, estas corresponden a un desembolso mensual que cada cotizante realiza para financiar su sistema previsional de salud, descontndolo de sus ingresos brutos. Por ello es que, independientemente de las definiciones establecidas sobre aporte pblico y privado, se puede decir que el financiamiento de la salud en Chile se basa en aportes de los individuos que alcanzan el 74% del financiamiento total, mientras que el aporte del Fisco, bordea solamente el 26%.
Grfico 1 Composicin del financiamiento del Sistema de Salud, Chile, 2006

26% 40% Aporte Pblico Directo Aporte Pblico Indirecto 30% Aporte Privado Indirecto Aporte Privado Directo 4% Fuente: Fonasa 2007

En montos, lo anterior corresponde a un financiamiento total de la salud que super los 5,6 billones de pesos corrientes al ao 2007 (10,7 mil millones de dla- res), lo que en trminos del Producto Interno Bruto del pas para ese ao signific un 6,56%5. Al desglosar el aporte pblico total, tal como ilustra el Grfico 2, es posible apreciar que la principal fuente proviene de las cotizaciones obligatorias de seguridad social, representando un 54% del aporte pblico total.

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Grfico 2 Composicin del financiamiento pblico total en salud, Chile, 2006


2%

26% Aporte Municipal 54% 44% Aporte Fiscal Cotizacion Obligatoria

Fuente: Fonasa, 2007.

Respecto al financiamiento privado, el Grfico 3 muestra que los gastos de bolsillo representan el 91% del aporte privado total, que se componen de copagos por atenciones mdicas, gasto en medicamentos y pago particular de atenciones mdicas.
Grfico 3 Composicin del financiamiento privado total en salud, Chile, 2006
9% 26% Cotizacion voluntaria Gasto de bolsillo 91%

Fuente: Fonasa, 2007

De acuerdo a lo anterior, la Figura 2 presenta la composicin de los aportes del sector pblico y privado y la contribucin que implica cada fuente sobre el financiamiento total en salud.

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Figura 2 Financiamiento del Sistema de Salud, Chile, 2007


Sector Pblico Sector Privado
Fuente Directa Gasto de Bolsillo Fuente Indirecta Cotizacin Voluntaria

Fuente Directa Aporte del Gob Central 40% 35% 30% 25% 20% 38% Aporte Municipal

Fuente Indirecta

Trabajadores

Empresas

24% 15% 10% 5% 0% Fuente: Fonasa, 2007. 17% 16% 2% 2%

Gasto en Salud
El gasto pblico en salud El financiamiento global de la salud es gastado por diversos entes ejecutores y a travs de varios mecanismos, principalmente en sus componentes de gasto pblico y gasto privado. El gasto pblico en salud se considera inserto en el llamado gasto social, efectuado por el gobierno de los fondos fiscales asignados en el presupuesto nacional a los llamados sectores sociales: educacin, salud, vivienda, bienestar social, seguridad social y desarrollo regional.
El gasto pblico es realizado por el sector pblico y puede descomponerse como sigue: El gasto fiscal, del Gobierno Central, financiado con fondos del presupuesto nacional, asignados al Sector de la Salud, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud. El gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado (como los Ministe- rios de Educacin, Interior, Defensa), de fondos fiscales, para gasto especfico de acciones de salud. El gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias. El gasto realizado por las instituciones pblicas, de fondos provenientes del aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector pblico:

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los aportes previsionales recaudados por Fonasa; el pago directo de servicios otorgados por las unidades de atencin del sector pblico; las donaciones y otros

El gasto privado en salud El gasto privado est constituido por los siguientes componentes:
Gastos realizados por las Isapre de fondos aportados por las personas, directamente o a travs de las empresas. Gasto realizados por instituciones no gubernamentales sin fines de lucro, de fondos provenientes de donaciones, colectas pblicas y otros medios. El gasto personal privado puede tomar las modalidades siguientes: El gasto directo (sin aporte previsional) por servicios asistenciales. El gasto de las personas cubiertas por algn sistema previsional, por pago de prstamos concedidos y como copago o pago del costo deducible, efectuado mediante la compra de bonos, que est destinado a cubrir la diferencia entre el costo del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas estn afiliadas (Fonasa o Isapre). El gasto efectuado por las personas para la adquisicin de bienes, entre los cuales se destacan los medicamentos.

Tal como se seal anteriormente, los usuarios deben desembolsar gastos directos de su bolsillo para financiar los copagos (participacin de los usuarios) de las atenciones mdicas asociadas a los planes de salud de las Isapre y de Fonasa, los pagos de atenciones particulares y los gastos en medicamentos. Los resultados de la Encuesta Nacional sobre Satisfaccin y Gasto en Salud del ao 2006 informan sobre el gasto de bolsillo promedio anual de cada hogar. El Grfico 4 presenta los montos del gasto de bolsillo (las cifras consideran los reembolsos). En el Grfico 4 se observa que el gasto de bolsillo promedio es creciente en funcin del ingreso, lo que implica que el gasto directo de los hogares depende de su capacidad de pago. Un resultado similar se obtiene al analizar la participacin del gasto de bolsillo sobre el gasto total de los hogares por quintiles de ingreso, como muestra el Grfico 5.

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Grfico 4 Gastos de bolsillo en salud por hogar, Chile, 2006


$ 120.000 $ 100.000 $ 80.000 $ 60.000 $ 40.793 $ 40.000 $ 22.349 $ 20.000 $ 3.845 $0 I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V Quintil Fuente: Encuesta Nacional de Satisfaccin y Gasto. MINSAL, 2006. $ 11.932 $ 99.278

Grfico 5 Participacin del gasto de bolsillo sobre el gasto total de los hogares, Chile, 2006
14,0% 12,2% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,2% 4,0% 2,0% 0,0% I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V Quintil 7,4% 10,9% 9,1%

Las cifras consideran los reembolsos. Fuente: Encuesta Nacional de Satisfaccin y Gasto. MINSAL, 2006.

Sin embargo, al analizar la composicin del gasto de bolsillo en salud por quintil se revela una regresividad del gasto en medicamentos, en el que el quintil ms pobre de ingresos destina una mayor proporcin de recursos a la compra de medicamentos que el quintil ms rico. As, el primer quintil destina un 68% de su gasto en salud a medicamentos y el quintil V destina el 43% (Grfico 6). Esto puede explicarse por una escasa cobertura previsional en medicamentos en los hogares de menores recursos.

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SISTEMAS DE SALUD EN SURAMRICA

Grfico 6 Composicin del gasto de bolsillo en salud por quintil, Chile, 2006
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 68,1% 30% 20% 10% 0% I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V Quintil 58,3% 51,6% 47,4% 1,7% 7,0% 12,3% 19,4% 8,1% 9% 6,4% 7,3% 6,2% 27,0% 28,6% 33,5% 2,8% 2,1% 9,2% 2,1% 2,9% 4,0% 8,2% 4,0% 2,9% 9,9% 5,7% 4,3% 7,5% Hospitalizacin, Hospitalizacin Domiciliaria Tratamientos Mdicos, otros profesionales y personal no mdico Exmenes, Imagenologa y Laboratorio Consultas Mdicas y Dental, Medicina alternativa Anteojos, Aparatos Ortopdica, Audfonos Medicamento, Insumos, Homeopata

42,8%

Fuente: Encuesta Nacional de Satisfaccin y Gasto. Minsal, 2006

Finalmente, si se desea apreciar una desagregacin del gasto a modo general, el Grfico 7 muestra las participaciones de cada componente: prestaciones en salud, salud pblica, subsidios y administracin.
Grfico 7 Composicin del gasto en salud, Chile
Gasto en salud
Gasto Pblico en salud
Prestaciones de salud

Gasto Privado en salud


Prestaciones de salud Administracin y ventas

Salud Pblica

Subsidios

Administracin

Subsidios

Margen

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

80%

6%

7%

7%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

67,9%

15,5%

13,7% 2,9%

Sistema de Sal ud en Chil e

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Gasto en salud con relacin al PIB Entre los aos 2000 y 2002 el mayor porcentaje con relacin al PIB lo obtuvo el gasto privado, con MM$1.849.187 en el 2000, MM$2.043.631 en el 2001, y MM$2.007.272 en el 2002, siendo el 2004 el punto de equilibrio entre ambos sec- tores. Desde el 2009 el gasto pblico muestra la mayor participacin en relacin al PIB, con un gasto de MM$4.087.049 en el 2009 y de MM$4.554.093 para el 2010.
Grfico 8 Participacin del gasto pblico y privado en salud en el PIB, Chile, 2000-2010
5,0 4,5 % de participacin en el PIB 4,0 3,5 3,0 3,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Aos Fuente: Fonasa, 2011 aporte publico aporte privado

Criterios de asignacin y modelos de pago La transferencia de recursos que hace Fonasa se divide en 4 principales grupos de asignacin:
Per cpita en APS Para su clculo se toma como base la poblacin potencialmente usuaria y un vector de atenciones que se programa entregar (plan de salud implcito) que, debidamente valorado, permite generar un eficaz mtodo de financiamiento para la atencin primaria que tiene como base de funcionamiento la atencin a una poblacin a cargo. Pago asociado a diagnstico Es un mecanismo de retribucin financiera que liga el pago a un resultado mdico concreto, el diagnstico de egreso del paciente. Implica pagar por un diagnstico resuelto un valor predeterminado, basado en un conjunto estandarizado de prestaciones (canasta) que permiten la resolucin de la patologa, considerando la evolucin y tratamiento de la morbilidad de un pa- ciente promedio. El PAD tiene un valor nico y no tiene derecho a recargo horario ni ser afect