Ciruga vascular perifrica: Generalidades y 2012 Patologa de Aorta

Ciruga Vascular Es la especialidad dedicada al estudio de las enfermedades de las arterias, venas y linfticos y de su tratamiento mdicoquirrgico. Distribucin del volumen de sangre El sistema venoso contiene el 70% de toda la sangre que hay en el cuerpo. El sistema arterial es un 10%, un 15% entre corazn y pulmones y los capilares un 5%. Enfermo vascular Hay que tener siempre presente que el paciente con patologa vascular tiene ciertas caractersticas. Es un paciente de edad avanzada, que sufre de patologas crnicas y adems presenta enfermedades asociadas. Generalidades de Patologa Arterial La patologa arterial se puede dividir en obstructiva y aneurismtica. Dentro de la obstructiva est la enfermedad de la pared, donde se encuentra la arteriosclerosis principalmente y la arteritis que es menos frecuente, y est la embolia. Tratamiento Est la ciruga arterial directa: Tromboendarterectoma: abrir la arteria y sacar la placa que est obstruyendo el vaso. Bypass: realizar una conexin de distintos puntos de la arteria para saltarse la obstruccin. Embolectoma Y adems est la ciruga endovascular (cada vez ms frecuente), la cual es el conjunto de tcnicas que mediante la puncin o diseccin de un vaso y la introduccin de una serie de instrumentos, logramos una accin teraputica a distancia del sitio de introduccin. Es mnimamente invasiva. Balones Stent Stent con baln montado, etc.

PATOLOGA DE LA AORTA
Dentro del Sd Artico Agudo se incluye: Aneurisma Diseccin Trauma lcera artica penetrante y hematoma intramural tipo B Todas estas patologas comparten clnica muy parecida y las diferencias las dan las imgenes. Existe una aorta torcica y una abdominal. La torcica se divide en raz artica, aorta torcica ascendente, arco artico y aorta descendente. La abdominal (bajo el diafragma) en aorta abdominal visceral y aorta abdominal infrarrenal (lugar ms frecuente de aneurismas)

Aneurisma artico
Es una dilatacin permanente y localizada de una arteria de ms del 50% del dimetro de sta. Por lo tanto, si la aorta abdominal mide 20 mm, se habla de aneurisma cuando la dilatacin es de 30 mm. Se habla de Ectasia cuando la dilatacin es menor al 50%.

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La epidemiologa tiene que ver con la edad 1 a 5% de la poblacin general 5 a 9% de la poblacin mayor de 65 aos 10% hombres mayores de 70 aos La incidencia ha aumentado un 300% en el ltimo tiempo debido al desarrollo de mejores tcnicas diagnsticas, aumento de la expectativa de vida y desarrollo de la ciruga vascular. Antes se diagnosticaban menos porque los aneurismas son asintomticos y solo se pesquisaban cuando se rompan. Se dan ms en el gnero masculino (4:1) y presentan mayor incidencia en la raza blanca. La patognesis no est muy clara, solo hay teoras, se crea que el 95% era ateroesclertica, pero no es as. Se ha visto cierta predisposicin gentica, defecto enzimtico catalizado por cobre, relacionado al cromosoma X. Se ha relacionado tambin a altos niveles de proteasas, lo que es importante porque estas proteasas destruyen el colgeno en la pared de la aorta, adems hay disminucin de las fibras elsticas de la aorta. Tambin tiene relacin con la Ley de LaPlace, donde la tensin es directamente proporcional al radio y a la presin que se ejerce sobre la pared, e inversamente proporcional al espesor del vaso. Los factores ms importantes que se asocian a pacientes con aneurismas son la HTA en primer lugar, dislipidemia, tabaquismo (EPOC), defectos genticos del tejido conectivo (como Marfn, pero eso es un tema aparte ya que es otro tipo de aneurisma) y la ateromatosis (un 10% de los pacientes que tienen aneurismas tienen enfermdad cerebrovascular y un 25% tienen enfermedad de extremidades inferiores. Las patologas ms asociadas son Enfermedad Coronaria 50-70% Enfermedad Pulmonar 25-45% HTA 35-40% Diabetes Mellitus 10-20% Insuficiencia Renal 5-15% Clasificacin de los aneurismas: Forma o Fusiformes o Saculares Estructura o Falso (no compromete las 3 capas, por ejemplo, los aneurismas anastomticos que se dan al suturar una arteria con otra arteria y la sangre filtra. Otra causa son los traumas punzantes y la ciruga endovascular que puede producir pseudoaneurismas das despus de la operacin) o Verdadero (compromete las 3 capas) Enfermedades del Tejido Conectivo o Sd de Marfn o Necrosis qustica de la media o Sd. Ehlers-Danlos Mecanismo o Post estenticos o Anastomticos o Traumticos Infecciosos o Clamidias o Sfilis o Bacterias

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o Hongos Inflamatorios Disecante o Hay que tener cuidado con este trmino. Se produce primero una diseccin y luego se dilata, no es que exista un aneurisma disecante. Aneurisma asociado al Embarazo o Se dan principalmente en arterias viscerales (renales, esplnicas) Respecto a la clnica, por lo general son asintomticos, son hallazgos en distintos tipos de estudios que se realizan por otra causa. Son sintomticos los aneurismas que entran en contacto con estructuras en la vecindad (poco frecuente), los aneurismas complicados (cuando se fisuran, cuando producen fstulas, por ejemplo al instestino, donde producira una hemorragia digestiva sanguinante) y los que se rompen. Trada de aneurisma roto: hemodinmicante inestable (hipotenso), masa pulstil y paciente sobre 70 aos (siempre pensar en aneurisma roto en estos pacientes hasta que se demuestre lo contrario). El examen fsico consiste en ir a palpar una masa pulstil epigstrica, un poco hacia el lado izquierdo, entre el ombligo y la xifoides. Hay que buscar soplos abdominales, estos pacientes como tienen ateromatosis pueden tener estenosis renales, de las ilacas. Respecto a las imgenes, cuando uno toma una Rx de abdomen simple se puede visualizar una calcificacin perianeurisma (poco frecuente). La Ecografa abdominal es el mtodo de screening, es barato, no invasivo, reproducible y est al alcance de la mayora de los enfermos. La Eco es el examen de mtodo de diagnstico de excelencia, pero no es de precisin, solo sirve para discriminar si el paciente requiere o no un estudio ms preciso, el cual es el TAC. El TAC es el GS, permite ver la forma, si tiene o no trombos, entre otras caractersticas, y sirve adems para planificar la ciruga. Lo que hay en todas partes ahora es el TAC Helicoidal. La angiografa no es un mtodo que se use frecuentemente para el diagnstico, ya que el aneurisma puede tener un trombo mural y la angiografa slo ve la sangre que va por dentro de la arteria. Se hace como examen complementario, cuando se quiere planificar la ciruga o se quieren buscar patologas concomitantes como hipertensin renovascular, enfermedad oclusiva EEII y angina mesentrica. La incidencia de la rotura est en relacin al tamao. La incidencia de rotura a 5 aos en aneurismas <5 cms es de 0,25%, y cuando alcanza los 5 cms el porcentaje aumenta a un 25%. De los pacientes sintomticos el 80% fallece a los 12 meses. A partir de los 5 cms la probabilidad de que el aneurisma se rompa al ao aumenta de forma exponencial, un aneurisma de 6 cms tiene una probabilidad de rotura al ao de 15%. Las complicaciones son Trombosis: poco frecuente, generalmente ocurren ms en los aneurismas poplteos. Embolias distales: Produciendo el Sd. Blue Toe o Dedo Azul. Los

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mbolos se van a depositar en las pequeas arterias, como las digitales. El Sd Blue Toe va a producir dolor y el paciente va a llegar con el dedo azul, por lo que se puede confundir con una isquemia aguda, pero no lo es ya que al examinar tiene una temperatura adecuada y tiene pulso. El Blue Toe es reversible. Este sndrome no slo se da en aneurismas, tambin en aorta fisurada, con microcalcificaciones, entre otras. Fisura Rotura Infeccin Fstulas aorto-entricas Fstulas aorto-cava La rotura de la aorta tiene una mortalidad sobre el 90%. El 85% de los pacientes a los cuales se les rompe el aneurisma en la casa no llegan a urgencias. Del 15% que llega a sala de reanimacin slo el 20% alcanza a llegar a pabelln, y de los que llegan a pabelln slo el 50% sobrevive. Los aneurismas que llegan a urgencias son los que producen un hematoma retroperitoneal, ya que al romperse se contienen. Los que se rompen en el peritoneo no llegan. Se indica tratamiento quirrgico en Dimetro a 5 cm. Crecimiento > de 0.5 cm en 6 meses. Crecimiento > de 0.6 cm en 1 ao. Dimetro a 4,5 cm en Jvenes (discutible, cuando alcanza un dimetro de 4 todos tienden a dilatarse) Ruralidad. Procedimiento revascularizacin asociado. Y la ciruga de urgencia se realiza en caso de aneurisma infectado, sintomtico y en expansin, y de emergencia cuando est roto o hay fstula. La ciruga clsica consiste en abrir el aneurisma, quitar el trombo mural, se suturan las arterias lumbares y luego se remplaza por una arteria plstica. Lo ms frecuente de los casos es que las ilacas estn comprometidas por lo tanto la arteria plstica debe presentar una bifurcacin. Esta es la tcnica clsica transperitoneal. La tcnica retroperitoneal se puede realizar en pacientes delgados, y presenta ventajas ya que es menos invasiva. La tcnica quirrgica clsica se hace poco, lo ms frecuente es va endovascular. Resultados de la ciruga (Morbimortalidad) Electiva 1-5% Urgencia 15-18% Emergencia 85% La ciruga endovascular consiste en acceder a travs de incisiones inguinales y colocar unas prtesis por dentro de la arteria. Esto se hace bajo rayo. Hay prtesis ramificadas (por ejemplo si hay compromiso de arterias viscerales) y custom-made. La prtesis debe ser puesta con el cuidado de no tapar las arterias renales. La prtesis se fija gracias a las fuerzas radiales, adems

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de poseer una superficie de adherencia. Es importante al momento de instalar la prtesis tener un cuello adecuado. El cuello es la distancia que hay entre la arteria renal ms baja y el inicio del aneurisma. El cuello ideal es de 1,5 a 2 cms. La supervivencia comparada entre ciruga abierta y endovascular es similar, pero con la ciruga endovascular el alta se da ms pronto (N Engl J Med 2010;362:1881-9). La mortalidad perioperatoria es mayor en la ciruga abierta. ao y luego una vez al ao, ya que se pueden desplazar y producir filtraciones (que se reparan de la misma forma)

Diseccin Artica
La Diseccin es la separacin de la tnica media artica de extensin longitudinal y circunferencial variables. La sangre se mete entre medio de la pared. Hay factores que gatillan la diseccin. La aorta puede estar enferma, tener mucho calcio, colesterol o porque tiene una lcera. Se ve en pacientes hipertensos y en trauma. Cuando la sangre se mete a la pared se forma una especie de can de escopeta, formando 2 lmenes, un lumen falso y uno verdadero. En el AngioTAC se puede diferenciar, generalmente el verdadero es ms pequeo, ya que la pared es ms dbil y se comprime la pared desde el falso lumen hacia el verdadero y lo colapsa, incluso puede llevar a coartacin aguda de la aorta. Pueden haber distintas puertas de entrada y re-entrada (cuando se produce re-entrada es lo mejor)

Los pacientes operados va endovascular necesitan un seguimiento. Deben ser controlados con AngioTac a los 6 meses, al

La causa de la diseccin se debe a una falla estructural (alteracin expresin gentica) ms HTA (80% de los casos). La ubicacin

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ms frecuente es la torcica (98%), la abdominal es slo un 2%. Existen las clasificacionesde Bakey y Stanford, siendo esta ltima la ms utilizada. Est Stanford tipo A y B, siendo la subclavia izquierda la diferencia. Distal a la subclavia izquierda es tipo B. Sd vena cava

Respecto a la evolucin, sin tratamiento hay tendencia a dilatarse, diseccin o a romperse. Es menos frecuente si el lumen falso se trombosa (ocurre en un 10%). Lo ideal es que se trombose solo. No hay un consenso en este momento que diga cundo tratar las disecciones. Hay pacientes en los cuales es evidente que hay que tratar esas disecciones, en primero los que presentan diseccin aguda y las manifestaciones clnicas mencionadas anteriormente. En segundo lugar los que cursan con dilatacin, cuando es ms all de 4,5 5 cms. En tercer lugar, cuando se rompen. Tambin se tratan cuando hay mucho dolor, en un paciente hipertenso que no se puede compensar y se sospecha que hay una coartacin. Pronto saldr un trabajo sobre disecciones tipo B, el cual dice que el 80% de las disecciones hay que tratarlas, ya que se dilatarn o harn una coartacin, y operar una diseccin de forma crnica es peor. Finalmente se operarn a todos. Cuando se rompen producen un hemotrax o hemoperitoneo, cursando con hipotensin y dolor. La diseccin aguda de la aorta torcica no tratada provoca una mortalidad de 1-3% por hora. El riesgo muerte sin tratamiento en tipo B se estima del 25% en las primeras 24 horas, del 50% durante la primera semana, del 75% al mes y del 90% al ao.

Cuando se diseca la aorta se van comprometiendo los ostium de las arterias viscerales. Si tenemos una diseccin que parte en la raz artica puede comprometer las arterias que irrigan al cerebro, los brazos, las intecostales que irrigan la mdula. Si siguen ms abajo pueden comprometer el tronco celaco y la mesentrica superior llevando a una isquemia mesentrica. Si compromete la renal produce una IRA, y si compromete las arterias que irrigan las extremidades produce una isquemia aguda. La clnica clsica es dolor torcico retroesternal que irradia a dorso, puede haber hipotensin. Hay distintas manifestaciones clnicas AVE = 6% (Principalmente Tipo A) Afeccin medular = 10% IRA = 22% Isquemia intestinal o EEII = 28% Sd Horner o alteracin cuerdas vocales