M

N U A L:

ASSISTNCIA I N T E G R A L S C O M P E S S O A S

F E R I D A S

C R N I C A S R I B E I R O P R E T O - 2.004
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COORDENAO:
Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto Diviso de Enfermagem da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto Programa de Educao Continuada da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto

ELABORAO:
Aparecida Mabtum Enfermeira da SMS-RP Carmem Slvia Cascaldi Garcia Farmacutica da SMS-RP Cinira Magali Fortuna Enfermeira da SMS-RP Daniela Soares da Silva Enfermeira da FAEPA C.S.E - Sumarezinho Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Enfermeira da SMS-RP Dulce Helena Pereira do Carmo Enfermeira da SMS-RP Mara Lgia Casadio Henriques Enfermeira da SMS-RP Mrcia Ferreira Frederico Chefe da Diviso de Enfermagem da SMS-RP Maria Luiza Belloni Garcia Enfermeira da SMS-RP Maria Lcia Brondi Fernandes Enfermeira da SMS-RP Maria Lcia Rmoli Kemura Enfermeira Coordenadora do SAD-SMSRP Maristela Coffacci de Lima Viliod Enfermeira da SMS-RP Rita de Cssia Canesin Dourado Costa Enfermeira da SMS-RP Roberta Zucoloto Fisioterapeuta da SMS-RP Sheila Valado Carvalheiro Russo Enfermeira da SMS-RP Terezinha Kinue Yano Enfermeira da SMS-RP Valria Aparecida Marson Sanches Simes Enfermeira da SMS-RP

Assessoria
Prof. Dr Maria Helena Larcher Caliri Docente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo Prof Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta, Docente da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Doutoranda EERP.

Reviso de Portugus - Maria Neide Morgado Borges

2004

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MANUAL: ASSISTNCIA INTEGRAL S PESSOAS COM FERIDAS CRNICAS

COORDENAO, ELABORAO, ASSESSORIA 0 NDICE 1 APRESENTAO 2 REVISO TERICA 2.1 Reviso da Anatomia e Fisiologia do Tecido Tegumentar. 2.2 Reviso da Fisiologia da Cicatrizao 2.3 Tipos de Cicatrizao 2.4 - Fatores que Interferem na Cicatrizao das Feridas. 2.5 Classificao das Feridas 2.6 - Tipos Mais Comuns de Feridas Crnicas 2.6.1 lceras de Presso 2.6.2 lceras Vasculares 2.6.3 lceras Neuropticas 3 CURATIVO 3.1 Conceito 3.2 Finalidades 3.3 Normas Bsicas 3.3.1 Normas de Assepsia 3.3.2 Normas Tcnicas 3.3.3 Normas de Biossegurana e Precaues Padro 3.4 Procedimentos 3.4.1 Remoo do Curativo Anterior 3.4.2 Limpeza das Adjacncias da Ferida 3.4.3 Limpeza da Ferida 3.4.4 Avaliao da Ferida 3.4.5 Desbridamento 3.4.6 Tratamento e Cobertura da Ferida 3.4.7 Tratamentos e Coberturas Citados no Protocolo 4 FORMULRIOS 4.1 Escala de Braden and Nancy Bergstrom 1998 (Anexo 1) 4.2 Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (Anexo 2) 4.3 Tratamento Tpico de Tecidos Danificados (exceto queimaduras) (Anexo 3) 4.4 Fluxo do Controle de Materiais Planilha de Controle de Materiais para Curativos (Anexo 4) 5 CONSIDERAES FINAIS 6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. 02 03 04 06 06 07 09 10 12 13 13 19 21 25 25 25 26 26 26 27 29 29 29 29 30 32 33 34 41 41 41 44 46 48 49

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1 APRESENTAO
Os profissionais da Sade, e particularmente os da enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitaes que colocam as pessoas na complexa situao de no conseguirem levar suas vidas com autonomia e condies bsicas de existncia (trabalho, lazer, segurana, locomoo, dentre outras.). Possuindo experincias, conhecimentos e concepes diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas prprias, muitas vezes se pautando no acerto e erro para prosseguir ou interromper determinado tratamento. Alm disso, a atuao profissional vai alm do fazer tcnico, pois traduz uma concepo poltica e a adeso ainda que no explcita a um determinado projeto. O fazer do profissional da sade traduz concepes sobre o processo de sade e doena, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer atravs do dilogo entre trabalhadores de uma equipe multiprofissional. Assim, a partir de relatos de experincias ocorridos durante as reunies mensais envolvendo os profissionais que executam atividades no Servio de Assistncia Domiciliar da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto (SAD-SMSRP), estabeleceu-se a necessidade de sistematizar condutas para nortear a atuao dos profissionais da referida Instituio, particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas crnicas. As feridas, que rompem a integridade cutneo-mucosa, requerem no apenas cuidados especficos de tratamento da leso, mas tambm a identificao e interveno nas possveis e mltiplas dimenses desse agravo, incluindo medidas de preveno e de reabilitao. Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas crnicas, as quais sero tratadas como agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestaes fsicas resultantes do desequilbrio bio-psico-social ao qual a populao que atendemos pode estar submetida. Ele o resultado de uma intensa prtica dos profissionais na Assistncia de Enfermagem no Domiclio e nas Unidades de Sade do Municpio de Ribeiro Preto. tambm fruto do pensar e pesquisar de uma equipe multiprofissional, em um esforo que reuniu os profissionais da Secretaria de Sade que atuam no Servio de Assistncia Domiciliar, dos enfermeiros, dos Fisioterapeutas, da Diviso de Farmcia e Apoio Diagnstico, da Diviso de Enfermagem, do Programa de Ateno s Pessoas Portadoras de Deficincia e do Programa de Educao Continuada. Para o desenvolvimento deste Projeto contamos com a assessoria da Prof Dr Maria Helena Larcher Caliri do Departamento de Enfermagem Geral e especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP e da doutoranda

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da referida escola Profa. Eline Lima Borges, Enfermeira Estomaterapeuta e Docente da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. So considerados parceiros e co-autores, todos os profissionais que participaram das discusses referentes ao embasamento terico cientfico da assistncia s pessoas com feridas crnicas, leram e opinaram sobre os escritos na verso preliminar. Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos cientficos com experincias prticas e recursos disponveis na rede bsica de Sade. importante lembrar que os cuidados com queimaduras sero tratados em manual especfico, a ser desenvolvido futuramente. Com este trabalho acreditamos estar contribuindo para uma ateno sade mais humana, fraterna, solidria e competente. Estabeleceu-se que para a operacionalizao dos protocolos apresentados no Manual, os pacientes a serem atendidos pelo servio, sero os usurios das Unidades de Sade (U.S.) do Municpio de Ribeiro Preto, incluindo tanto os encaminhados sala de curativos, quanto os inscritos no Servio de Assistncia Domiciliar da SMS-RP. Estes sero avaliados pelo enfermeiro da U.S. responsvel pela sala de curativos e/ou pelo SAD, que prescrever os cuidados de enfermagem necessrios e estabelecer um plano de cuidados (a ser desenvolvido pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliao, cujo registro ser efetuado em instrumento apropriado Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (Anexo 2), inclui desde a observao do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evoluo das feridas, sua mensurao e at a prescrio de tratamento tpico ou coberturas. A previso de consumo ser feita pelo enfermeiro da Unidade, atravs da Planilha de Controle Mensal de Materiais para Curativos (Anexo 4) e encaminhada Diviso de Enfermagem da SMSRP que responsvel pela proviso e controle dos produtos utilizados pela equipe de enfermagem. Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro dever fazer a avaliao sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que necessitam troca diria de curativo, a avaliao dever ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrio e anotao no Anexo 2. Caso sejam necessrias avaliaes extras, o auxiliar/tcnico de enfermagem dever solicitar a presena do enfermeiro. Desde que seja constatada a necessidade de avaliao mdica, o enfermeiro acionar o mdico clnico da unidade, sendo este o responsvel pela solicitao de exames e prescrio de medicamentos, inclusive os de uso tpico. Quando houver a necessidade de desbridamento instrumental das feridas, este procedimento poder ser executado na U.S. apenas pelo mdico (uma vez que a SMS-RP ainda no conta com enfermeiros estomaterapeutas em seu quadro profissional desempenhando esta funo especializada),

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desde que o estado geral do paciente permita e que haja condies locais para tal. Em caso contrrio, o mdico far o encaminhamento do paciente pelo servio de regulao para um dos hospitais SUS do municpio, afim de que o procedimento seja efetuado. Aps a alta hospitalar, o paciente continuar sendo atendido pela equipe da U.S.. Havendo a possibilidade de desbridamento qumico ou enzimtico, o enfermeiro responsvel pelo caso poder prescrever os produtos constantes no manual. O objetivo desse manual direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMSRP envolvidos no cuidado s feridas crnicas. Os produtos e coberturas apresentados so os escolhidos para a interveno adequada dependendo da avaliao das caractersticas da ferida e condies do paciente, mesmo que em algum momento, alguns deles possam no estar disponveis na Instituio. Quando isto ocorrer, o protocolo atuar como indicador de possibilidades, instrumentalizando a ao dos profissionais envolvidos no cuidado. Esperamos que este protocolo possa ajudar os profissionais a desempenharem as suas competncias, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo comum, que o da Assistncia Integral s Pessoas com Feridas Crnicas. Importante lembrar que este apenas um trabalho inicial, aberto para revises e atualizaes, pois tanto o conhecimento tcnico cientfico quanto a prtica profissional so processos em constante modificao.

2- REVISO TERICA
2.1 REVISO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO TECIDO TEGUMENTAR
A pele uma estrutura indispensvel vida humana. Formando uma barreira entre os rgos internos e o meio externo, ela participa de muitas funes vitais. o maior rgo do corpo humano e representa 15% do peso corpreo (TIAGO, 1995). A pele possui as funes de: proteo imunolgica, termo-regulao, rgo sensorial e sntese de substncias qumicas (secreo sebcea, vitamina D e sntese de melanina). Fornece ainda uma cobertura cosmtica, que est intimamente envolvida no conceito sobre ns mesmos e no modo como interagimos com outras pessoas (TIAGO, 1995). Ela formada por trs camadas:- epiderme, derme e hipoderme ou subcutneo (POTTER & PERRY, 1999). A epiderme a camada mais externa, no vascularizada e, consequentemente, deve ser nutrida pelo lquido tissular originrio da derme. composta por vrios estratos escamosos do epitlio, organizados em quatro camadas: estrato crneo, granuloso, espinhoso e basal.

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O estrato basal (em contato com a derme) contm melancitos, que so os produtores da melanina, pigmento que d cor pele. O perodo de regenerao do estrato basal para o crneo de aproximadamente quatro semanas. O estrato crneo, o mais superficial, formado por um acmulo de clulas mortas, ceratinizadas, que so constantemente descamadas e substitudas por intermdio das camadas mais profundas. Apesar de sua pequena dimenso, o estrato crneo a barreira efetiva contra a desidratao das clulas e tecidos subjacentes, e barreira seletiva contra a passagem indiscriminada de substncias qumicas para dentro do organismo. Sendo seletiva, permite a evaporao de gua (suor) e tratamento com drogas (aplicao tpica). A derme ou creo, ou pele verdadeira composta pelo estrato papilar e o reticular. Est localizada entre a epiderme e o tecido subcutneo. Ela contm as fibras nervosas, vasos e apndices epiteliais (plos, glndulas sudorparas e sebceas). Seus componentes so as clulas do tecido conjuntivo como os histicitos, fibroblastos, mastcitos, fibras colgenas reticulares e elsticas que servem de suporte para a epiderme.. Enquanto a epiderme muito importante para o recobrimento das feridas, a derme a responsvel pela integridade estrutural e propriedades fsicas da pele. Abaixo da derme est o tecido subcutneo ou hipoderme (ou subderme). Consiste de tecido adiposo que mantido por fibras de tecido conjuntivo e atravessada por vasos maiores. A subderme responsvel pela produo e estocagem de gordura, com funo de isolante trmico. Reveste os msculos, rgos e ossos e proporciona apoio s camadas superiores da pele permitindo maior resistncia s foras externas e presso.

2.2 REVISO DA FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

A pele a primeira linha de defesa contra patgenos. Quando esta barreira rompida, seja por trauma, cirurgia, ou outros procedimentos invasivos, o corpo se torna vulnervel invaso microbiana. No momento em que ocorre a quebra da integridade da pele inicia-se o processo de cicatrizao para restaurar o tecido lesado. O processo de cicatrizao acontece atravs de uma srie de estgios ou fases sobrepostas. Fase Defensiva, Exsudativa ou Inflamatria As principais funes desta fase so: - ativar o sistema de coagulao, defender a leso de infeces, promover o desbridamento autoltico da leso, e o controle central da cicatrizao. Assim que os vasos sangneos so rompidos, o sangue preenche a rea da leso. Ocorre ento a agregao plaquetria e deposio de fibrina para a formao do trombo (cogulo sangneo). Durante esse processo, a cascata da coagulao induzida pelos

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fatores plaquetrios e por substncias que se originam do tecido conjuntivo danificado. Como resultado, enzimas transformam o fibrinognio solvel em fibrina insolvel, formando uma rede, cujas principais funes so a formao do cogulo e do trilho, por onde as clulas se deslocam para o ponto ideal. Este processo auxiliado pela vasoconstrico local imediata (5 a 10 minutos aps a leso). medida que as protenas secam forma-se uma crosta que permite uma vedao natural. Aps este perodo, os mastcitos secretam histamina causando vasodilatao dos capilares adjacentes. Isso leva a exsudao do plasma e leuccitos (principalmente os neutrfilos) para a rea danificada. Os neutrfilos possuem atividade fagocitria e comeam a ingerir bactrias e pequenos restos celulares no local da ferida (cerca de 6 horas). Os neutrfilos liberam diversas enzimas proteolticas (colagenases, elastases e hidrolases) que decompem o tecido necrtico e as substncias bsicas (colgeno e proteoglicans) levando ao desbridamento autoltico da ferida. Eles morrem em poucos dias e liberam seu contedo no leito da ferida que adicionado ao exsudato. Em seguida, macrfagos fagocitam corpos estranhos, clulas mortas e bactrias (3 a 4 dias ps leso). Em um segundo estgio, os macrfagos secretam substncias biologicamente ativas, que continuam a fagocitose (desbridamento) e regulam as outras fases da cicatrizao. Inicia-se a formao de novos vasos sangneos e multiplicao dos fibroblastos, comeando a nova fase. A fase inflamatria ou exsudativa geralmente dura de 4 a 5 dias, podendo ser aumentada se houver o aparecimento de infeco, corpo estranho ou leso causada pelo curativo, ou caso haja inadequado aporte energtico e nutricional.Este fato poder debilitar o paciente e aumentar o tempo de cicatrizao (DEALEY, 1996; POLETTI, 2000). Fase Proliferativa Esta fase do processo de cicatrizao pode durar de 3 a 24 dias, os capilares comeam a crescer no interior da rea lesada atingindo seu auge por volta do oitavo dia. Este processo conhecido como neovascularizao sendo importante para suprir com oxignio e nutrientes a intensa atividade celular. A abundncia destes novos capilares d a cor vermelha s feridas em cicatrizao, diminuda aps 6 a 8 semanas. Concomitantemente, ocorre a proliferao de fibroblastos que se originam do tecido conjuntivo, juntamente com os novos vasos iro formar o tecido de granulao, que uma forma precoce de tecido cicatricial. O local est pronto para a biossntese do colgeno, sendo este uma protena fibrosa, a mais importante do tecido conjuntivo e o principal componente do tecido cicatricial fornecendo fora para a cicatriz. A sntese de colgeno acontece em ambiente cido, devido a presena do lactato, sendo necessrio a vitamina C,

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o zinco, magnsio e aminocidos. O pico da sntese ocorre do quinto ao stimo dia em cicatrizao por primeira inteno. Depois de trs semanas, a ferida deve resistir a tenso tissular normal. A epitelizao comea ao mesmo tempo em que se inicia a neovascularizao e formao do tecido de granulao. As clulas epiteliais migram sob a crosta, vindas das bordas em direo ao centro at se encontrarem formando uma ponte epitelial. Aps as clulas epiteliais se proliferarem (at 72 horas aps a leso). Em seguida o epitlio se diferencia para formar vrios estratos da epiderme. Alguns fatores sistmicos que podem influenciar nesta fase so a idade do paciente, perfuso local, estado nutricional, com relao sntese de protenas e vitaminas e zinco. Embora os sinais da inflamao diminuam durante essa fase, a ferida permanece vermelha, e coa freqentemente (TIAGO, 1995; DEALEY, 1996; POLETTI, 2000). Fase de Maturao As prioridades nesta fase so a formao de um novo tecido conjuntivo e a epitelizao do tecido, ocorrendo em conseqncia, uma diminuio da capilarizao e aumento de colgeno . O tecido cicatricial passa por um processo de remodelagem com objetivo de reorganizar a arquitetura para aumentar a resistncia e reduzir a espessura da cicatriz, diminuindo a deformidade. A enzima colagenase responsvel pela lise do colgeno. Simultaneamente os fibroblastos secretam novo colgeno mais espesso e compacto. Esta remodelao do colgeno acontece na ltima fase da cicatrizao, e pode durar de 24 dias a 1ano. Ocorre tambm um decrscimo progressivo da vascularizao na cicatriz. A aparncia avermelhada do tecido de granulao vascular, muda para a aparncia de um tecido cicatricial avascular, branco plido (TIAGO, 1995; DEALEY, 1996; POLETTI, 2000).

2.3 - TIPOS DE CICATRIZAO:

Quando falamos nos tipos de cicatrizao nos referimos maneira pela qual a ferida fechada ou deixada fechar que essencial para o processo de cicatrizao. Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, as quais dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presena ou no de infeco. So elas: Cicatrizao por primeira inteno: Este tipo de cicatrizao acontece na maioria das f ridas com perda mnima de e tecido, o que permite que as bordas sejam aproximadas por sutura. Neste caso, o curativo passa a ter utilidade somente como proteo, o que dispensa o uso de meio mido, e pode ser retirado aps 24-48 horas (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999).

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Para que este tipo de cicatrizao ocorra, preciso alm da perda mnima de tecido, a ausncia de sinais de infeco, drenagem mnima e pouco edema. Geralmente resulta em leso cicatricial quase imperceptvel (TIAGO, 1995). O perodo de tempo necessrio para a reconstruo do tecido depende do tipo e do tamanho da ferida, sendo que nas feridas fechadas por primeira inteno pode ser de mais ou menos 24 dias (DEALEY, 1996). Cicatrizao por Segunda inteno: Ela ocorre quando h: perda e ou dano excessivo de tecidos, como queimaduras, ou infeco da leso. Nestes casos, as bordas da ferida no podem ser aproximadas, e o curativo utilizado para tratamento da leso, sendo indispensvel a manuteno do leito da ferida mido. A cicatrizao por segunda inteno leva mais tempo do que a anterior e inevitavelmente resulta em maior quantidade de tecido cicatricial. Quando a perda tecidual muito grande, ela pode resultar em deformidade ou disfuno (TIAGO, 1995). Cicatrizao por terceira inteno ou primeira inteno retardada Acontece quando qualquer fator retarda o processo de cicatrizao, e passa a ser necessrio deixar a leso aberta para drenagem ou para debelar possvel infeco. Uma vez tratada, a ferida poder ser fechada por primeira inteno. Em uma ferida abdominal, isso significa o fechamento do peritnio e fscia, deixando as camadas subcutneas da pele aberta, sem aproximao ou a deiscncia de sutura. . Material absorvente deve ser utilizado entre as duas margens da ferida para evitar que a pele se feche prematuramente, retendo a drenagem do exsudato purulento. Uma vez reduzida a chance de infeco, o cirurgio poder fechar a ferida atravs de sutura ou outros meios ((TIAGO, 1995; UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999; POLETTI, 2000).

2.4 - FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO:

A cicatrizao lenta caracterizada quando o fechamento da ferida lento, insuficiente ou inexistente, excedendo o perodo fisiolgico da cicatrizao de 2 a 3 semanas. As razes para esta alterao so os distrbios locais ou sistmicos. Os distrbios locais so: - Presena de detritos: tipo de resduo tissular composto de restos celulares e massas granulares desintegradas; consistem de crosta, tecido necrtico ou desvitalizado com fibrina. - Vasculite/angete: reao inflamatria que se origina na parede dos vasos sangneos; como regra a inflamao est restrita parede vascular.

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- Fatores vasculares: so entre outros, a congesto venosa e a isquemia arterial; isso leva a um suprimento insuficiente de oxignio e a deteriorao do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas na rea da leso. - Infeco da ferida: a contaminao por bactrias usualmente ocorre em todas as feridas, principalmente as abertas, mas isto no chega a interferir no processo de cicatrizao. O mesmo no acontece com a infeco clnica, que prolonga o estgio inflamatrio da cicatrizao e deve ser tratada em todos os casos. Os agentes etiolgicos da infeco so bactrias, fungos e vrus. Aparentemente, ela tambm inibe a capacidade de produo do colgeno pelos fibroblastos (DEALEY, 1996). Os distrbios sistmicos so: - Referentes ao estado nutricional (DUTRA DE OLIVEIRA & MARCHINI, 1999): Deficincia protica: que produz como efeito uma reduo da resposta imunolgica humoral e celular, reduo da fagocitose e da sntese de colgeno; entre os alimentos ricos em protenas esto os peixes, ovos, carnes, e leite. Deficincia de vitamina A: apresenta os seguintes efeitos: retardo da epitelizao, sntese lenta do colgeno e infeces graves e freqentes. Dentre os alimentos ricos em vitamina A, esto: gema de ovo, leite, produtos lcteos diversos, leo de fgado de peixes, hortalias e frutas. Deficincia de Vitamina C: o principal efeito da vitamina C a hidroxilao do colgeno. Sua falta provoca: distrbio da migrao de macrfagos, disfuno dos granulcitos e neutrfilos e defeito na sntese dos fatores do complemento e imunoglobulinas, alm de: escorbuto, doena de manifestaes sistmicas e drmicas. Os alimentos ricos em vitamina C: tomate, acerola, goiaba, kiwi, limo, ma, pimento, laranja e etc. Deficincia de vitamina K: a vitamina K necessria para sntese dos fatores de coagulao (protrombina, fatores Vll, lX e X); consequentemente a sua deficincia indiretamente inibe a cicatrizao promovendo sangramento e infeces bacterianas. Entre os alimentos ricos em vitamina K, esto: alface, espinafre, brcolis, couve e hortalias com folhas de cor verde escuro, em geral. Idade: Influencia todos os estgios da cicatrizao, pois com o avano da idade, a velocidade metablica da clula fica mais lenta. Entre as causas que levam uma pessoa idosa a ter uma cicatrizao mais lenta, podemos apontar como primrias: condio scio-econmica, ignorncia, isolamento social, distrbios mentais, iatrogenia, incapacidade fsica; e como secundrias: necessidades aumentadas de nutrientes, alcoolismo, drogas, inapetncia, dificuldade de mastigao, m absoro (DEALEY, 1996). Na idade avanada, a contrao da ferida e a proliferao celular esto reduzidas; a neoformao capilar est impedida, e os mastcitos esto reduzidos; a epitelizao est

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prejudicada e a proliferao dos ceratincitos depois da estimulao mitognica menos pronunciada (YOSHITOME, 1999). - Oxigenao: O fornecimento adequado de oxignio atravs de uma boa irrigao sangunea da ferida, proporciona condies favorveis cicatrizao. Vrios fatores podero interferir neste suprimento, tais como: idade, doenas vasculares, presso no local ou ao redor da ferida e o fumo que acarreta vasoconstrio e afeta a atividade dos macrfagos, diminuindo a epitelizao e contrao da ferida (DEALEY, 1996). - Drogas sistmicas que inibem a cicatrizao: Algumas drogas possuem efeitos colaterais catablicos, como por exemplo: os corticosterides. Geralmente elas so utilizadas em poliartrite, doena reumtica, alergia. - Agentes txicos: geralmente medicamentos utilizados em tumores; a ciclosporina, em doenas auto-imunes; a colchicina na gota; a penicilina em infeces; e a calcitocina em hipoparatireoidismo. - Doenas em geral, principalmente as metablicas: so processos complexos com diversos efeitos adversos sobre a cicatrizao. Exemplos: diabetes mellitus, hiperbilirrubinemia, deficincia do fator Xlll, hemofilia, desnutrio, colite ulcerativa, doenas renais, hepticas e pancreticas, artrite, trauma/ doena crebro-vascular, queimaduras, leses, sepsis, carcinomas, dor aguda e crnica, doenas respiratrias, depresso, aflio, obesidade (DEALEY, 1996). - Tabagismo: prejudica a oxigenao dos tecidos, diminui a resistncia do organismo, deixando-o mais susceptvel a infeces, e retarda a cicatrizao (j descrito no tpico sobre oxigenao). - Estresse e Ansiedade: Eles provocam reaes bioqumicas no organismo, levando a uma reduo na mobilidade dos granulcitos e dos macrfagos, impedindo sua migrao para a ferida. Isto acaba diminuindo a resposta inflamatria. Tambm so retardadas a sntese do colgeno e a regenerao das clulas endoteliais (DEALEY, 1996). - Dor: A dor e a ansiedade esto intimamente relacionadas. O medo da dor pode provocar ansiedade no paciente. Estudos mostram que a dor crnica mais comum em pacientes diabticos do que nos no diabticos. importante para uma boa cicatrizao das feridas, o monitoramento e tratamento adequado da dor (DEALEY, 1996).

2.5 CLASSIFICAO DAS FERIDAS:

As feridas so interrupes da integridade cutneo-mucosa e resultam dos desequilbrios e agravos da sade das pessoas. Elas podem impedir ou dificultar aspectos bsicos da vida como a locomoo, a convivncia e as relaes interpessoais, entre outros. Podem ser classificadas da seguinte forma (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999):

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A) Quanto ao agente causador: Incisa ou cortante: produzida por um instrumento afiado, resultando um corte limpo (bisturi, navalha, vidro). Contusa: produzida por fora irregular, que no rompe a pele, mas causa dano considervel aos tecidos moles, por exemplo, martelo. Lacerada: produzida por um objeto que rasga os tecidos, originando bordas irregulares, como: faca cega, arame farpado, vidro, etc. Perfurante: produzida por um instrumento pontiagudo, resultando em pequenas aberturas na pele, como: furador de gelo, projtil, punhal, prego. Penetrante: produzida normalmente por armas de fogo, e cujas leses variam de acordo com o tipo de arma, munio utilizada, velocidade e trajeto produzido. Escoriao: atrito com superfcie spera, como por exemplo: o solo ou parede. Trmica ou queimadura: exposio a temperaturas extremas de calor ou de frio. Patolgica: causadas por fatores intrnsecos do paciente (lceras venosas e arteriais, lceras de presso, lceras crnicas por defeitos metablicos ou neoplasias). Iatrognica: secundrias a procedimentos ou tratamentos como radioterapia. Amputao: produzida atravs da lacerao ou separao forada dos tecidos, afetando com maior freqncia as extremidades.

B) Quanto etiologia:
Ferida Aguda: Quando h ruptura da vascularizao, a reao inflamatria aguda se caracteriza por modificaes anatmicas predominantemente vasculares e exsudativas. Ferida Crnica: Quando o processo de cicatrizao se caracteriza por uma resposta mais proliferativa (fibroblstica), do que exsudativa. Segundo Dealey (1996), as feridas agudas geralmente respondem de maneira rpida ao tratamento e cicatrizam sem maiores complicaes, enquanto que as feridas crnicas so de longa durao e podem reincidir freqentemente. So exemplos as lceras de presso e as de perna. O paciente pode apresentar diversos problemas que podem interferir no processo de cicatrizao, como por exemplo: algumas doenas crnicas, o estado nutricional, entre outros.

2.6 - TIPOS MAIS COMUNS DE FERIDAS CRNICAS 2.6.1- lceras de Presso: Definio:
A lcera de presso uma rea localizada de necrose celular, que resulta da compresso do tecido mole entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura por um

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perodo prolongado de tempo (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Outros termos tambm so usados com freqncia como lcera de decbito, escara, escara de decbito, porm, por ser a presso o agente principal para a sua formao, o termo recomendado lcera de presso. O termo escara no deve ser utilizado para a definio, porque ele usado para designar apenas a parte necrtica ou crosta da ferida. A regio sacral e os calcneos so os locais mais freqentes de aparecimento da lcera de presso. Os indivduos mais propensos formao desse tipo de ferida so aqueles: - Com alteraes da mobilidade; - Com alteraes da percepo sensorial; - Com alteraes da circulao perifrica; - Com alteraes do nvel de conscincia; - Incontinentes; - Mal nutridos; - Imunodeprimidos.

Mecanismo de formao:
Os tecidos recebem oxignio e nutrientes, eliminando os produtos txicos por via sangnea. Qualquer fator que interfira neste mecanismo afeta o metabolismo celular e a funo ou vida da clula.

Presso no tecido
Diminuio ou bloqueio da circulao

Isquemia tecidual

lcera de presso.

O dano no tecido ocorre quando a presso exercida contra o mesmo suficiente para fechar os capilares (> 32 mmHg) e permanece por tempo prolongado at provocar a leso isqumica. Quando a presso retirada a tempo (alvio antes do ponto crtico), a circulao restaurada atravs de um mecanismo fisiolgico compensatrio chamado hiperemia reativa.

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Os locais mais comuns de aparecimento dessa ferida so: regio sacral, calcanhares, cotovelos, malolos laterais, trocnter maior e regio isquitica (Figura 1).

Figura 1-Locais das lceras de presso considerando a posio do paciente (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).

Classificao das lceras de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO,

2001): Pode-se classificar uma lcera de presso, baseando-se na profundidade do tecido destrudo: Estgio l: A pele intacta j apresenta alterao relacionada presso, indicada por mudana da temperatura local (calor ou frio), mudana na consistncia do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento), ou sensao de coceira ou queimao. Nas pessoas de pele clara, pode se apresentar como um eritema que no embranquece aps a remoo da presso. Em indivduos de pele escura, pode se apresentar como descolorao, manchas roxas ou azuladas. Pode haver tambm, endurao e calor local. Estgio ll: Perda da epiderme e/ou derme; a lcera superficial, apresentando-se como abraso, bolha ou cratera rasa. Estgio lll: perda da espessura total da pele (de tecido subcutneo) com ou sem necrose; a lcera pode apresentar-se como uma cratera profunda, embora no atinja a fascia muscular. Estgio lV: Destruio total da pele (epiderme, derme e subcutneo), com dano muscular, sseo ou de estruturas de apoio (tendes, articulaes, etc), com ou sem necrose. Neste estgio, como tambm no III, pode haver o aparecimento de cavernas, tneis ou trajetos sinuosos.

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Em qualquer dos casos, deve-se retirar o tecido necrtico antes de se determinar o estgio da lcera (GNEAUPP, 2000).

Preveno de lceras de Presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001):

A preveno das lceras de decbito uma prioridade no cuidado de pacientes acamados, sendo imprescindvel em primeira instncia que se avalie os fatores de risco para o desenvolvimento das mesmas, utilizando a escala de BRADEN (Anexo 2) criada por Braden & Bergstrom .

1) Cuidados com a pele:

As avaliaes da pele, quanto aos sinais de desenvolvimento de lceras, como a hiperemia reativa, devem ser peridicas. A - A higiene: Enfatizamos o cuidado com a exposio da pele umidade, devido a incontinncia urinria e perspirao. Agentes tpicos que agem como barreira para a umidade como cremes, pelculas protetoras ou leos tambm podem ser usados. A freqncia da limpeza individualizada de acordo com a necessidade do paciente. B - Hidratao: A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes devendo ser evitada a frico, principalmente em proeminncias sseas em regies com hiperemia.

2) Posicionamento:
Ressaltamos ateno especial aos pontos de presso citados anteriormente. A mobilidade deve ser avaliada. Caso o paciente possua algum grau de independncia deve-se reforar a freqncia na mudana de decbitos; no havendo, esta tarefa deve ser executada pelo cuidador a cada duas horas no mnimo. As intervenes de posicionamento so elaboradas para reduzir a presso e a fora de cisalhamento na pele.
O primeiro passo manter a cabeceira da cama com angulao igual ou inferior a 30.

Durante as mudanas de decbito a frico deve ser evitada, portanto, o paciente deve ser "levantado" ao invs de "arrastado". Pode-se utilizar o recurso de um trapzio preso no teto ou em armao acoplada cabeceira da cama, quando o paciente possui mobilidade em membros superiores ou uso do lenol mvel. Alm disso, os danos causados pela frico podem ser reduzidos com o uso de pelculas protetoras (curativos transparentes ou hidrocolides extra-finos).

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recomendada a posio lateral de 30 para que sejam evitados pontos de presso, utilizando-se apoio de travesseiros entre os joelhos e para manter a lateralizao do tronco, assim evitamos o apoio direto no trocnter do fmur.

Figura 2-Posicionamento correto na posio lateral e elevao de calcneos (CALIRI, 2000). necessrio observar o cuidado de nunca colocar apoio nos calcanhares (como luvas de gua ou almofadas) devido presso exercida, bem como na fossa popltea, pois pode comprimir a circulao. Neste caso, para darmos alvio nos calcanhares, utilizamos almofadas ou travesseiros debaixo das pernas nos nvel das panturrilhas (Figura 2). Quando sentado, o tempo no deve exceder a 2 horas, pois a presso nas tuberosidades isquiticas maior; sendo recomendado o uso de uma almofada de espuma "caixa de ovo", gel ou ar, redistribuindo-se assim o peso de forma a aliviar a presso no squio. As almofadas de orifcio no centro esto contra-indicadas, por reduzirem o suprimento sanguneo para a rea interna, resultando em reas maiores de isquemia (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Para pacientes que so capazes, recomendamos alvio da presso levantando-se na cadeira, apoiando-se com os braos e mos, ou transferindo o peso de um lado para o outro a cada 15 minutos. Ressaltamos a importncia do posicionamento correto dos pacientes em cadeiras, incluindo: o alinhamento postural, a distribuio do peso, a estabilidade, bem como o apoio dos ps a 90 (feito com almofadas ou travesseiros em flocos, colocados na base dos artelhos).

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3) Superfcies de apoio
Vrios fatores devem ser considerados para a seleo de uma superfcie de apoio; incluindo-se as condies clnicas do paciente, facilitao da evaporao da umidade, fcil manuseio e custo benefcio. Dispomos de recursos como camas e colches na preveno das lceras de presso, entretanto, nenhum deles elimina a necessidade de um cuidado de enfermagem meticuloso, ou seja, nenhum equipamento sozinho elimina os efeitos da presso na pele. A - Colcho de espuma piramidal (caixa de ovos): com picos de espuma que devem ficar direcionados para cima, colocado sobre o colcho de espuma convencional, recoberto com um lenol, havendo o cuidado para que pregas no sejam formadas. indicado a pacientes com certo grau de mobilidade ou de baixo peso, devendo-se optar sempre pelo de maior espessura. B - Colcho dgua (cama dgua): o colcho dgua pode ser utilizado em camas regulares no domiclio. de fcil limpeza e deve ser colocado sobre um colcho de espuma convencional. utilizado para pacientes com risco elevado para lcera ou que j tenham a lcera. Tem a desvantagem de dificultar a realizao de certos procedimentos, pois aumenta a altura da cama; necessrio cuidado e ateno, a perfurao por objetos comum; esse colcho mais pesado tornando o manuseio do paciente ou a arrumao mais difcil. A temperatura da gua pode esfriar o paciente, sendo necessrio um aquecedor com termostato para o controle ou proteo do colcho com cobertores antes de colocar os lenis. A cabeceira da cama no pode ser elevada e deve ser mantido o preenchimento adequado para obter o efeito desejado. C - Colchonete de ar: de fcil limpeza, de baixa manuteno, de boa durabilidade, e fcil de ser inflado com bomba de ar. No entanto, o leito fica mais elevado, no tem firmeza nas bordas, e pode ser perfurado por objetos perfurantes, muito embora possa ser remendado. necessrio avaliao diria para verificao de vazamentos e se est funcionando de forma adequada no alvio da presso. Esta monitorao deve ser feita com o paciente sobre o colcho na posio dorsal e a cabeceira da cama abaixada. A mo do avaliador colocada aberta sob o paciente na regio sacral, entre o colchonete de ar e o colcho comum. Se o peso do paciente impedir a passagem da mo do avaliador entre os dois colches, a presso exercida naquela regio pelo peso do corpo est prejudicando a circulao sangunea local e o colcho no est permitindo o efeito desejado, ou seja, a reduo de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). .D - Outros equipamentos: colcho alternante de ar, colcho alternante de ar com baixo fluxo de ar, camas eltricas para reposicionamento lateral, camas fluidizadas a ar,

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camas baritricas.

Estes so alguns outros equipamentos disponveis no mercado

internacional para o alvio de presso, e podem ser de fibra, ltex, gel, entre outros.

2.6.2 lceras Vasculares

As lceras vasculares, mais conhecidas como lceras de perna, podem ser definidas como sendo a perda da continuidade da pele nos membros inferiores, abaixo dos joelhos, e cujo processo de cicatrizao se prolonga por mais de seis semanas. Elas so altamente recidivantes, acometem principalmente pessoas idosas e esto freqentemente associadas a outras doenas, tais como: diabetes mellitus, artrite, hipertenso arterial, hansenase, entre outras. Estas feridas so uma das principais causas pelas quais as pessoas procuram as unidades de sade, pois cerca de 80% delas podem ser tratadas ambulatorialmente. Elas podem causar dor, depresso, reduo da movimentao, incapacidade para o trabalho, perda da auto-estima e isolamento social, ou seja, graves transtornos tanto individuais quanto coletivos. As lceras vasculares apresentam etiologia de origem venosa, arterial ou mista. As lceras de origem venosa (maioria) so basicamente resultantes da hipertenso venosa crnica, que produz a estase venosa e edema. As lceras de origem arterial so produzidas quando o fluxo sanguneo para os membros inferiores est diminudo, resultando em isquemia e necrose. As lceras de origem mista resultam da combinao da hipertenso venosa crnica com patologias arteriais perifricas.

TABELA 1- Comparao entre lceras venosas e arteriais

INDCIO/SINTOMA Local Evoluo Aparncia da lcera Aparncia da Perna Edema Dor Pulsos pediais Avaliao Doppler Histria Mdica LCERA VENOSA No/prximo ao malolo medial LCERA ARTERIAL Nos dedos do p, no calcanhar ou na regio lateral da perna. Evolui lentamente Evolui rapidamente Margem superficial, os tecidos Geralmente profundas, envolvendo profundos no so afetados, bordas msculos e tendes, bordas definidas. difusas. Hiperpigmentada marrom, com Plida pele brilhante, fria ao toque, manchas varicosas e eczema, quente descorada quando elevada. Pode ficar ao toque. azulada quando abaixada. Presente normalmente piora no final S est presente se o paciente estiver do dia imvel. Edema de estase A dor varia, mas na maioria das vezes Muito dolorosa. Pode provocar o est associada ao edema e infeco. despertar noite: alivia colocando a perna para baixo Presentes Ausentes Maior que 0,8 Menor que 0,6 Flebite, veias varicosas, embolia Doena vascular perifrica, doenas pulmonar, DVT endurao, cirurgia cardacas isqumicas, diabetes anterior. mellitus, angina, claudicao, pobre perfuso de pele.

Fonte: DEALEY (1996)

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Observao: Para se determinar o tratamento mais adequado, fundamental que

haja prvio diagnstico mdico diferencial auxiliado pela avaliao Doppler.

Cuidados Preventivos:
- Abolio total do tabagismo. - Proteo contra traumas trmicos, mecnicos e qumicos. - Avaliao e tratamento para os ps, se possvel com um fisioterapeuta. - Evitar ou recuperar atrofias musculares. - Cuidados com as unhas, evitando unhas encravadas. - Tratar micoses. - Controlar diabetes mellitus e hipertenso arterial. - Reduzir hiperlipidemia. - Uso de meias elsticas nos casos de patologias venosas.

Tratamento:
Aps a instalao de uma lcera vascular, se adotarmos o tratamento adequado, a mdia de cura em torno de 12 semanas, quando ela venosa. A meta para o cuidado deve ser de ajudar os pacientes e os cuidadores obterem o mximo de independncia possvel em cada caso. Os fatores predisponentes s lceras vasculares, tanto os externos, quanto os internos devero ser controlados. O tratamento tpico das leses deve seguir o protocolo de Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas (anexo 2). No se esquecer, entretanto, que o paciente necessita de repouso, com postura adequada das pernas e principalmente, no caso das lceras venosas, usar a compresso do membro abaixo do joelho. Neste caso, pode-se optar pelo uso de Bota de Unna ou pelo uso de bandagens compressivas colocadas sobre o curativo secundrio. Existem no mercado bandagens de:- leve compresso 14-16mmHg no tornozelo - moderada compresso 18-24mmHg no tornozelo - alta compresso 23-35mmHg no tornozelo - extra-alta compresso 60mmHg no tornozelo. As bandagens devem ser preferencialmente colocadas pela manh, antes do paciente se levantar, quando o membro inferior ainda est sem edema.

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Caso isto seja impossvel, e o paciente j tenha deambulado, ele dever manter-se deitado por pelo menos 20 minutos antes da colocao da bandagem. Segundo Stemmer apud Dealey (1996), o grau de compresso necessrio no caso das lceras venosas cerca de 40 mmHg, o que torna as bandagens de alta compresso as mais indicadas. Mas deve-se observar, durante a bandagem, as condies do membro:- Em um membro grande, com edema, mais indicado o uso de bandagem de compresso mais alta. - Em um membro fino, indica-se uma bandagem com compresso mais baixa. muito importante que as orientaes indicadas pelo fabricante sejam observadas. Aplicao de uma bandagem de presso (Figura 3)

Figura 3-Aplicao de uma bandagem de presso (reproduzido de DEALEY, 1996) O uso de meias elsticas (compressoras) abaixo do joelho ou meias-calas tambm eficaz, principalmente nas fases finais de cicatrizao e aps ela se efetivar. Mas importante lembrar que sua colocao deve ser adequada, obedecendo as mesmas orientaes da bandagem. Pode-se encontrar no mercado as seguintes meias: - classe I 14 18 mmHg - classe II 18 24 mmHg - classe III 25 35 mmHg. Quando uma meia compressora classe III for a mais adequada para determinado paciente, mas ele no suportar o seu uso, poder usar duas meias classe I, para que a compresso seja a mais adequada possvel (DEALEY, 1996). A elevao dos membros inferiores deve ser um ponto importante na ajuda ao tratamento, pois esta posio possibilita que a gravidade ajude o retorno venoso.

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Uma maneira fcil de proceder a elevao dos membros, sem dobrar a perna na altura da cabea do fmur, colocando tijolos ou blocos de madeira sob os ps da cama. Segundo Mayberry et al. Apud Dealey (1996), importante a continuidade do uso das meias compressoras aps a cicatrizao da lcera venosa, para evitar as recidivas. Os exerccios tambm so indicados, com a finalidade de melhorar o retorno venoso, que est prejudicado na presena de patologias vasculares venosas. Importante lembrar que usar adequadamente meias e bandagens, aliando-se esta prtica ao tratamento tpico adequado, existe a possibilidade de 97% de cicatrizao nas lceras venosas. Mesmo aps a cicatrizao, as orientaes quanto preveno de recidivas devem ser meticulosas e o acompanhamento do paciente dever ser constante.

2.6.3 - lceras Neuropticas

lcera Plantar na Hansenase
Uma das caractersticas da Hansenase o comprometimento dos nervos perifricos, com diminuio ou perda da sensibilidade nos membros. Tambm ocorre o comprometimento dos filetes nervosos, com a infiltrao nos folculos pilosos, glndulas sudorparas e glndulas sebceas localizadas na derme, fazendo com que a pele fique sem umidade (anidrose). Assim sendo, a hidratao e a lubrificao da pele so cuidados que devem ser ensinados ao paciente, para que o mesmo os realize no domiclio, pois so indispensveis ao cuidado preventivo. Leso dos Nervos Perifricos e Filetes Nervosos

Diminuio ou Perda Da Sensibilidade Perda das Sensaes Tcteis (dor, calor, etc)

Destruio das Glndulas da Derme

Anidrose (Pele Ressecada) Traumas

lcera Plantar

Preveno de lceras Plantares:

1)Controle adequado da doena de base (Hansenase). 2)Exame dirio dos ps. 3)Higiene diria e cuidadosa com gua em temperatura ambiente e sabonete neutro, secando muito bem, especialmente entre os dedos.

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4)Massagem

com

loo

umectante

(vaselina

ou

glicerina)

ou

hidratante

(preferencialmente cremes contendo uria), exceto entre os dedos. 5)Corte reto das unhas, sempre que necessrio. 6)No usar objetos pontiagudos, no manipular calos e nem usar produtos calicidas. Se necessrio, procurar um pedlogo ou pedicuro especializado. 7)No andar descalo. 8)Usar meias de algodo sempre limpas (troca diria). 9)Usar calados confortveis (fechados, solado grosso, maleveis, bicos arredondados, sem pregos ou costuras, material no sinttico, que no apertem os ps), inspecionando-os cuidadosamente antes de cal-los. 10)Em caso de traumatismos, procurar logo a Unidade de Sade.

lcera Diabtica: (MINISTRIO DA SADE, 1999; POTTER & PERRY,

1999). A lcera diabtica uma ferida que pode acometer pessoas com Diabetes Mellitus. Seu surgimento pode ocorrer por dois mecanismos: A) Perda da sensibilidade: O aumento do acar no sangue (hiperglicemia) pode afetar os nervos perifricos das pernas e ps, levando diminuio ou perda da sensibilidade trmica, tctil e dolorosa. A pessoa diabtica pode no perceber um sapato apertado, um objeto quente ou a dor aps um corte inadequado das unhas. Esta deficincia de sensao denominada neuropatia diabtica. Caractersticas do p neuroptico: - Pontos de presso anormais (calos); - Dedos deformados em garra; - P quente, rosado, com veias dilatadas; - Peito do p saliente - p encurvado; - Pele seca rachaduras. B) Doena vascular: A hiperglicemia tambm pode acarretar um endurecimento e estreitamento das artrias e consequentemente uma diminuio do fluxo sanguneo para os membros inferiores. Caractersticas do p com alteraes nos vasos: - P frio, ciantico e pele fina; - Ausncia ou diminuio das pulsaes nas pernas e ps; - Unhas que crescem pouco;

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- Ausncia de plos nos dedos; - Pigmentao; - Dor na panturrilha que aparece ao caminhar e melhora quando para. Em alguns diabticos podem aparecer leses nos nervos associadas a leses nos vasos. Esta condio denominada p neuroisqumico e pode levar ao aparecimento de infeces na pele, ou seja, um simples calo, uma rachadura, uma ferida, transforma-se em um srio problema, que no tratado adequadamente, pode causar: gangrena, com risco de amputao e at mesmo com risco de vida. Situaes que predispem ao aparecimento de feridas (lceras) nos ps dos diabticos: - calados inadequados: apertados, de bico fino, sandlias de borracha (ou de plstico) abertas e com tiras entre os dedos; - calos; - andar descalo; - frieiras; - unhas encravadas. Como os calados inadequados so uma das causas mais freqentes de feridas (lceras) nos ps dos diabticos, alguns cuidados devem ser tomados na escolha dos mesmos. Sapatos adequados para pessoas com diabetes: - de pano ou de couro macio com forro e poucas costuras; - a ponta deve ser arredondada, larga e os dedos devem estar folgados; - os saltos devem ser baixos (aproximadamente 2 cm) e o apoio do calcanhar no pode ser duro; - sapatos novos devem ser usados por pouco tempo a cada dia, at que eles estejam amaciados; - as palmilhas s devem ser usadas quando feitas sob medida, isto , por profissional competente. Com o objetivo de evitar o "p diabtico", a pessoa deve: - avaliar seus ps diariamente procura de frieiras, calos ou feridas; - trocar o calado todos os dias para que haja ventilao, evitando o aparecimento de micoses. - lixar ou cortar as unhas em linha reta; - usar pedra-pomes para os calos; - deixar de fumar; - usar diariamente creme hidratante, principalmente aqueles com uria, ou os umectantes (vaselina slida ou glicerina) em todo o p, menos entre os dedos;

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- lavar os ps com gua morna e enxugar sempre entre os dedos; - nunca cortar calos, com Lminas "gilete", canivete ou usar lixa metlica e "remdio anti-calos". No usar esparadrapo, emplastro ou "band-aid"; evitar deixar os ps de "molho" (escalda-ps). A pele amolecida facilita o surgimento de feridas; - evitar o uso de bolsas de gua quente nas pernas e ps, tomar cuidado com aquecedores e fogueiras, para prevenir as queimaduras; - evitar caminhadas com o tempo frio ou nadar em gua muito fria. A temperatura baixa tambm prejudica a circulao. OBS: o tratamento tpico para as lceras neuropticas segue a normatizao para a teraputica das lceras crnicas.

3 - CURATIVO
3.1- CONCEITO:
Historicamente o tratamento de feridas tem como objetivo a proteo das leses contra a ao de agentes externos fsicos, mecnicos ou biolgicos. um meio teraputico que consiste na aplicao de uma cobertura sobre uma ferida limpa.

3.2- FINALIDADES:
um procedimento tcnico realizado pela equipe de enfermagem, mdica ou ambos, e tem por finalidades: - Limpar a ferida. - Proteger a ferida de traumatismo mecnico. - Prevenir contaminao exgena. - Absorver secrees. - Imobilizar o membro afetado. - Promover o conforto fsico e psicolgico do paciente. - Realizar o desbridamento da ferida. - Promover o isolamento trmico. - Facilitar a cicatrizao trabalhando ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999). Segundo Dealey (1996), alm das finalidades acima descritas, o curativo ideal deve tambm: manter alta umidade no leito da ferida, permitir a troca gasosa, ser impermevel s bactrias, ser isento de partculas e de txicos contaminadores das feridas e permitir sua remoo sem causar traumas na ferida e pele ao redor. a favor da natureza (UNIVERSIDADE

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3.3 - NORMAS BSICAS: 3.3.1 - Normas de Assepsia:

A qualidade da limpeza da ferida e das adjacncias interferir no processo de cicatrizao e na reabilitao de uma forma geral; deve obedecer aos princpios bsicos de assepsia em que se preconiza: - Lavar as mos antes e aps a realizao do curativo. - Obedecer aos princpios de assepsia. - Lavar a ferida com Cloreto de Sdio 0,9% (Soro Fisiolgico) ou gua fervida/tratada. - A adjacncia de algumas feridas, dependendo de sua localizao, dever ser limpa com gua e sabonete, tanto para realizar remoo de patgenos como para melhorar a fixao do curativo. - A limpeza atravs da frico com gaze j no recomendada para as feridas crnicas. Jatos de soro fisiolgico, aps perfurao do frasco com agulha calibre 25x8 (disponveis nas Unidades de Sade) e a uma distncia de cerca de 20 cm, aproximam-se da presso recomendada. - Remover tecidos desvitalizados ou necrosados. - Utilizar luvas no estreis (de procedimentos) na possibilidade do contato com sangue ou demais tecidos corporais. Utilizar luvas estreis em substituio ao material instrumental de curativo estril (no domiclio) ou em procedimentos cirrgicos (por exemplo: desbridamento). - Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados imediatamente.

3.3.2 - Normas tcnicas:

Na realizao de curativos possvel fazermos uso de duas tcnicas distintas: tcnica assptica ou estril e tcnica limpa. Para as feridas limpas obrigatrio usar tcnica assptica; para as demais feridas no h definio da tcnica estril ou limpa (vide a classificao das feridas apresentada anteriormente ).

Tcnica estril:
- As mos devem ser lavadas com soluo anti-sptica (ex: PVPI degermante) antes e aps o curativo. - Deve ser utilizado material estril ou luvas estreis para manipular a leso. - A limpeza deve ser feita com Soro Fisiolgico e utilizar cobertura estril. - Recomendamos a utilizao exclusiva da tcnica estril para o tratamento hospitalar de feridas, devido aos riscos aumentados de colonizao das leses.

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Tcnica Limpa:
As mos devem ser lavadas com gua e sabo antes e aps o curativo. Pode ser utilizado material limpo para manipulao da leso. A limpeza da leso poder ser feita com Soro Fisiolgico ou com gua limpa e tratada, porm a cobertura da leso deve ser preferencialmente estril. Esta tcnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos tratamentos ambulatoriais. A escolha da tcnica deve considerar os riscos de contaminao das leses, as caractersticas da ferida e as caractersticas individuais do paciente.

3.3.3 - Normas de biossegurana e precaues padro:

Em nossa prtica profissional nem sempre dispomos de condies ideais para o desenvolvimento de nossas aes, mas aqui partimos da considerao de que essas condies podero ser mais facilmente atingidas se soubermos o que precisamos e o porqu, para juntos reivindicarmos. No podemos esquecer que a tcnica muito importante, e a lavagem das mos o procedimento mais eficiente para o controle de infeco. Curativos so procedimentos que requerem cuidados de assepsia tanto para prevenir infees como para evitar que essa se espalhe, aumente, ou agrave. Nem todas as Unidades de Sade dispem de salas com caractersticas exigidas pelos servios de vigilncia sanitria: ser azulejada, ventilada, com janelas amplas e altas, iluminadas, protegidas por telas, etc. No domiclio ainda mais difcil dispormos de locais adequados para a realizao deste procedimento. Muitas vezes este procedimento realizado com o paciente na cama e os cuidados nesse caso devem se voltar orientao quanto limpeza do ambiente, cho, cama, troca de roupas, e o descarte e destino do lixo contaminado. Nas Unidades de Sade da SMS-RP, os procedimentos para limpeza e desinfeo da sala de curativos j esto padronizados pela Comisso de Controle de Infeco - CCI , em manual existente nos servios (RIBEIRO PRETO, 2002). Cada conjunto de materiais de curativo deve conter uma pina hemosttica, uma pina dente de rato e uma anatmica, sendo que para o uso, os instrumentais precisam estar estreis, e ser observada a data de validade do material (RIBEIRO PRETO, 2002). Os carrinhos de materiais devem ser submetidos a limpeza conforme a indicao do manual de padronizao. As almotolias quando necessrias devem ser de vidro com troca dos lquidos, limpeza e esterilizao semanal, conforme o manual.

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A lixeira dever possuir tampa e pedal. Os resduos devem ser acondicionados em saco branco, especfico para armazenar o lixo hospitalar e desprezado diariamente ou a cada planto, conforme a demanda da Unidade de Sade, e ser encaminhado ao local para o acondicionamento, aguardando o dia da coleta especial - coleta especfica para incinerao (SO PAULO, 1989). Os materiais perfuro-cortantes ou objetos afiados (lminas (gilete), lminas de bisturis, agulhas e outros) devem ser desprezados imediatamente aps o uso em recipientes rgidos e resistentes; tem-se disponvel a caixa apropriada. No caso do domiclio a famlia precisa ser orientada quanto importncia dessas medidas e pode ser orientada a levar o lixo farmcia ou estabelecimento de sade mais prximo. Os lquidos como sangue, podem ser descartados na rede de esgoto sanitrio ou numa fossa sanitria (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1997). As superfcies que estiverem com a presena de salpicos de sangue ou outra matria orgnica devero sofrer processo de desinfeco ou descontaminao localizada e posteriormente, realizar a limpeza com gua e sabo em toda a superfcie, com ou sem auxlio de mquinas. Nesses procedimentos usar os equipamentos de proteo individual (EPIs) necessrios de acordo com a legislao (BRASIL, 1997). A limpeza diria da sala de curativos dever ser realizada no trmino de cada planto, aps o uso da mesma (manh-tarde-vespertino-noite) Esta limpeza dever contemplar pia, piso, div e qualquer rea na presena de secreo ou sangue. A limpeza geral e completa dever ser realizada uma vez por semana, contemplando teto, parede, portas, piso e etc. Cabe-nos ressaltar aqui as Precaues-Padro(P) ou Universais que so as seguintes (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 1997):
Indicao: a qualquer paciente. Lavagem das mos com gua e sabo, antes, durante (entre diferentes procedimentos) e aps atender o paciente; depois de tocar superfcies contaminadas, e contato com sangue e outros fluidos corpreos; aps remoo de luvas. Luvas (limpas so suficientes): uso indicado quando executar procedimentos que envolvam sangue e outros fluidos corpreos, mucosas, pele no-ntegra, e quaisquer itens que esto ou possam estar contaminados. Mscaras, respiradores (mscaras) e protetor ocular: uso indicado quando houver possibilidade de respingos de material suspeito de estar contaminado, ou aerossolizao de agente infeccioso. Recipiente de paredes rgidas: para descartar agulhas e materiais cortantes. Equipamentos: limpeza e desinfeco (orientao com a enfermagem). Alojamento de pacientes: privativo ou comum se for uma mesma patologia.

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29 Avental de contgio: indicao quando h possibilidade das vestes se contaminarem.

Todas essas medidas precisam ser implementadas visando sade dos trabalhadores, mas tambm levando em considerao a sade daqueles que cuidamos ou daqueles que orientamos a cuidar (no caso, os cuidadores de pacientes acamados nos domiclios).

3.4 - PROCEDIMENTOS: 3.4.1- Remoo do curativo anterior:

O profissional dever usar a pina dente de rato do pacote de curativo para auxili-lo nesse procedimento, ou utilizar a luva de procedimentos que aps, ser desprezada. Devem-se remover cuidadosamente as fitas adesivas evitando o uso de solventes como ter e benzina, por serem substncias lesivas ao tecido adjacente e seu uso freqente poderia danificar a pele, tornando-a extremamente sensvel. Este procedimento deixa de ser agressivo quando se utiliza um adesivo apropriado. Antes de remover o curativo anterior preciso certificar-se de que no houve aderncia aos tecidos recm-formados na ferida; caso isso tenha ocorrido, umedea-o com Soro Fisiolgico at que se desprenda. Este cuidado reduz as chances de traumatizar o tecido de granulao.

3.4.2 - Limpeza das adjacncias da ferida:

Se houver necessidade, pode ser realizada a limpeza da pele, atravs de gua corrente (encanada e tratada pelo servio de abastecimento, ou ento fervida) e sabo neutro. Havendo disponibilidade de recursos, deve ser hidratada com um produto adequado.

3.4.3 - Limpeza da Ferida:

A maioria dos anti-spticos contra indicada para feridas crnicas. Isto se d por serem txicos ao tecido de granulao, e retardarem o processo cicatricial, ficando seu uso restrito a feridas agudas e superficiais e outras indicaes especficas, como por exemplo: a anti-sepsia da pele ntegra ao redor da rea de implante de drenos, catteres, fixadores, entre outros (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999; POLETTI, 2000). Ao utilizar anti-spticos, lembrar que os padronizados pela Portaria 196 de 1983 do Ministrio da Sade, so o Polivinilpirrolidona-Iodo (PVPI), o Iodo e a Cloro-Hexidina. Um dos componentes antimicrobianos utilizados, inclusive na rede da SMS o Iodo, que pode se constituir em irritante, alm de inibir a produo de fibroblastos.

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A normatizao do Ministrio da Sade sobre Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Portaria n 2616, refere sobre o uso de produtos anti-spticos. A limpeza das feridas crnicas tem por finalidade a remoo total de resduos da cobertura anterior, bactrias, exsudato, tecidos desvitalizados soltos, corpos estranhos, e deve ser feita sem produzir traumatismos no tecido saudvel. A limpeza mais eficaz obtida por jatos de Soro Fisiolgico. No Brasil, realizada utilizando uma seringa de 20mL, com agulha 25x8mm ou 40x12mm que projeta o Cloreto de Sdio 0,9% (Soro Fisiolgico) sobre a ferida dentro do limite de presso recomendada i ternacionalmente (GNEAUPP, 2000; n MARTINS, 2000). Se possvel, o Soro Fisiolgico deve ser aquecido temperatura corporal. Na impossibilidade de us-lo morno, mant-lo em temperatura ambiente, mas deve-se evitar o seu uso estando frio ou gelado. No caso de no se ter o material acima descrito disponvel no momento da realizao do curativo, a limpeza poder ser efetuada com os jatos de Soro Fisiolgico, mediante uma perfurao no frasco com uma agulha de calibre 8mm, material este disponvel na rede de Unidades de Sade de Ribeiro Preto. Havendo tecido desvitalizado solto, sua remoo pode ser auxiliada suavemente com a pina hemosttica do pacote de curativo, com gaze embebida em Soro Fisiolgico, sem esfregao e com cuidado para no provocar sangramento.

3.4.4 - Avaliao da ferida:

A avaliao da ferida um passo importante no tratamento, pois, com base nesta observao que o enfermeiro far a prescrio do curativo. Para as feridas onde se est utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro dever fazer a avaliao no momento da troca. Para aquelas que necessitam a troca diria do curativo, a avaliao pelo enfermeiro para a confirmao da prescrio dever ser efetuada no mximo a cada semana. Sendo o tcnico/auxiliar de enfermagem o profissional responsvel pela troca e acompanhamento cotidiano do paciente, dever fazer a avaliao da ferida a cada troca do curativo, solicitando a presena do enfermeiro fora das situaes acima descritas, sempre que observar necessidade para tal. A) Quanto presena de transudato e exsudato: O transudato uma substncia altamente fluida, que extravasa dos vasos sanguneos e possue pouco contedo de protenas, clulas e derivados celulares. O exsudato um material fluido, formado por clulas e/ou debrs celulares, que escapam de um vaso sanguneo e se depositam nos tecidos ou superfcies, normalmente

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como resultado de um processo inflamatrio. Eles variam no contedo de lquido, protenas plasmticas e clulas (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999). Segundo Dealey (1996), a quantidade de exsudato varivel durante o processo de cicatrizao, sendo que no estgio inflamatrio da ferida ela abundante, e na epitelizao, muito pequena. Portanto, uma quantidade abundante de exsudato, pode indicar um prolongamento da fase inflamatria, ou mesmo infeco. Quanto s caractersticas do exsudato, podemos classific-lo da seguinte forma: Exsudato seroso: caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com baixo contedo protico. Esse tipo de exsudato inflamatrio observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reaes inflamatrias agudas e encontrado nos estgios precoces das infeces bacterianas. Exsudato hemorrgico (sanguinolento): decorrente de leses com ruptura de vasos ou diapedese de hemcias. quase sempre, um exsudato fibrinoso ou purulento, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemcias. Exsudato supurativo ou purulento: um lquido composto por clulas (leuccitos) e protenas, produzido por um processo inflamatrio assptico ou sptico. Este tipo de exsudato pode difundir-se entre os tecidos ou localizar-se por exemplo em um foco de infeco, ou disseminar-se sobre a superfcie de rgos ou estruturas. Exsudato fibrinoso; o extravasamento de grande quantidade de protenas plasmticas, incluindo o fibrinognio e a precipitao de grandes massas de fibrina. Diversos padres mistos de reaes exsudativas ocorrem em muitas inflamaes e so denominadas: serosanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento. B) A cor na avaliao das feridas: Ao se avaliar uma pessoa com ferida crnica, alm dos aspectos relativos ferida propriamente dita (localizao, comprimento, largura, profundidade, quantidade e tipo do exsudato), necessrio observar-se tambm os aspectos sistmicos (patologias de base, estado geral de nutrio, hidratao, higiene, perfuso sangunea), enfim, todos os aspectos j citados como importantes e intervenientes no processo cicatricial. Uma das formas de avaliao atravs da observao da cor ou das cores predominantes na ferida (STOTTS, 1999; POLETTI, 2000). Potter & Perry (1999), afirmam que a avaliao da cor um mtodo importante e fcil de classificar uma ferida, com vistas prescrio do tratamento adequado. Classificam as feridas necrosadas como pretas; as feridas com exsudato e fragmentos fibrosos amarelos como feridas amarelas; e as feridas que esto em fase ativa de cicatrizao e limpas com granulao rosa e vermelha, de feridas vermelhas. Mas as feridas podem apresentar uma

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mistura de cores, com percentuais diferentes para as vrias coloraes; por exemplo: 50% amarela, 20% preta, e 30% vermelha. Dessa forma, podemos dizer que a ferida avermelhada pode indicar a predominncia da fase inflamatria ou se rosada, presena de tecido de granulao. A ferida acinzentada indica presena de tecido necrosado. A ferida de cor preta indica necrose de tecido. A cor esbranquiada, assim como a presena de pontos amarelos, pode indicar presena de infeco. A ferida pode ter cor amarela devido presena de fibrina que faz parte da composio dos tecidos desvitalizados. Fibrina uma protena formada pela ao proteoltica da trombina durante a coagulao normal do sangue. Porm, na leso, quando se consegue visualiz-la macroscopicamente, no faz parte do processo fisiolgico, sendo aderente aos tecidos e apresentando colorao esbranquiada ou amarelada, retardando a cicatrizao. Portanto, necessrio ser removida, por desbridamento autoltico, qumico ou cirrgico, conforme a avaliao efetuada. C) O odor na avaliao das feridas:

A identificao e o registro do odor so importantes para se detectar possvel presena de infeco ou de necrose que podem determinar a mudana da conduta do profissional. Para tanto, ele vai desenvolvendo a capacidade de avaliao olfativa, sendo necessrio articul-la a outros aspectos e sinais (cor, temperatura da ferida e pele ao redor, aspecto geral do paciente, entre outros). Lembramos ainda que um dos fatores limitantes para a vida social de uma pessoa com ferida crnica a questo do odor e do volume de exsudato. Esses aspectos devem ser objetos de ateno e alvo de constantes reavaliaes. Hoje existem produtos no mercado capazes de controlar odor e exsudato, como por exemplo, o carvo ativado com prata. Produtos de secreo ou excreo tambm devem ser diferenciados em uma leso e normalmente so caractersticos de fstulas (bilioso, entrico, urinrio, fecalide).

3.4.5 - Desbridamento ou debridamento:

um processo pelo qual o tecido desvitalizado ou necrtico retirado, e o local limpo com Soro Fisiolgico. Podem ser intervenes cirrgicas, realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico.

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O desbridamento fundamental para diversos tipos de tratamento de feridas. Ele consiste na remoo de tecidos desvitalizados ou necrosados, e pode ser: a) Desbridamento autoltico: Faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com a manuteno de um curativo primrio que propicie ambiente mido ferida. Por exemplo: com gaze embebida em Soro Fisiolgico, uso de hidrocolide em placas, grnulos (associados placa) ou gel, alginato de clcio, hidrogel ou almofadas de hidropolmero. Importante lembrar que, quando se optar pelo uso da gaze embebida em Soro Fisiolgico, ou o gel, deve-se cobrir a leso com filme plstico (PVC) e fix-lo. A ao mais lenta, porm, seletiva e no traumtica. geralmente bem aceito pelos pacientes, porm contra-indicado naqueles com comprometimento na imunidade (GNEAUPP, 2000; POLETTI, 2000). b) Desbridamento enzimtico: Tambm faz parte do processo natural de cicatrizao e pode ser favorecido com o uso de produtos naturais ou industrializados compostos de enzimas como a papana, a colagenase e a fibrinolisina. Pode se utilizar a papana em p ou gel e as pomadas enzimticas, sendo que essas ltimas necessitam de prescrio mdica. c) Desbridamento mecnico: Quando a remoo dos tecidos desvitalizados ou necrosados realizada atravs de esfregao ou instrumento de corte. O esfregao, realizado com auxlio da pina hemosttica e gaze embebida em Soro Fisiolgico, uma prtica em desuso, por causar muita dor. Quando necessrio o uso de instrumentos de corte, como tesouras e bisturi, a remoo mecnica assume caractersticas de desbridamento instrumental, tornando-se um procedimento especializado cabvel ao enfermeiro com treinamento especfico (COREN, 1999) e aos mdicos. Nesse caso deve ser realizado em condies adequadas de assepsia e analgesia.

3.4.6 Tratamento e Cobertura da Ferida:

Como citado anteriormente, a realizao do curativo com embasamento cientfico requer conhecimento da anatomia, da fisiologia, da pele e do processo de cicatrizao, lembrando que este ltimo complexo e afetado por inmeros fatores. O tratamento local da ferida deve acompanhar e favorecer o processo cicatricial, oferecendo, portanto, timas condies de temperatura, hidratao e oxigenao. A cobertura a ser utilizada deve ser biocompatvel, proteger a ferida das leses externas fsicas, qumicas e bacterianas, manter o leito da ferida continuamente mido e a pele ao redor seca, eliminar e controlar exsudatos e tecido necrtico mediante sua absoro, deixar uma mnima quantidade de resduos na

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leso, ser adaptvel a difceis localizaes e ser de fcil aplicao e retirada (GNEAUPP, 2000). Existem atualmente no mercado inmeras coberturas industrializadas, que se propem a atingir estes objetivos. Mas antes de optar por uma delas preciso avaliar a ferida cuidadosamente aps a sua limpeza, para identificar corretamente a sua localizao, dimenso, profundidade, presena de tecido de granulao, fibrina, necrose, tneis, estado da pele ao redor, sinais de infeco, volume e caractersticas do exsudato. Alm disso, indispensvel considerar: - Fatores individuais do paciente. - Indicao e contra-indicaes de cada cobertura. - Custo x eficcia do tratamento. - Nvel de assistncia e recursos disponveis no servio ou no domiclio. O tratamento da ferida deve ser iniciado pela avaliao da mesma. A avaliao deve ser realizada conforme o instrumento padronizado no servio, que permite identificar os fatores locais e sistmicos que interferem no processo de cicatrizao, caracterizar a ferida, alm de acompanhar a evoluo da mesma. A avaliao permite que a equipe de profissionais trabalhe favorecendo o processo de cicatrizao, reabilitao e preveno de agravos.

3.4.7 - Tratamentos e coberturas citados no protocolo:

Antes de abordar cada uma das coberturas e tratamentos locais da ferida citados no protocolo, vamos reforar que cobertura no sinnimo de curativo. O curativo compreende todo o processo de limpeza, desbridamento e tambm a seleo da cobertura e/ou tratamento tpico do local. Cobertura todo material, substncia ou produto que se aplica sobre a ferida, como finalizao do curativo que, aps os procedimentos anteriores descritos, forma uma barreira fsica capaz de, pelo menos, cobrir e proteger o seu leito (BORGES et al., 2001). O uso de coberturas oclusivas, interativas e impermeveis ao meio externo necessrio para promover um ambiente local favorvel ao processo de cicatrizao. O ambiente adequado propicia a diviso e migrao celular e a formao de colgeno, estimula a angiognese e a epitelizao, impedindo a formao de crostas (BORGES et al., 2001). No existe o melhor produto, ou aquele que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial; a avaliao precisa ser contnua e fazer parte da realizao de cada troca do curativo. Cada produto apresenta indicaes e contra-indicaes, vantagens e

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desvantagens, que necessitam de ponderao e bom senso no momento da escolha (CANDIDO, 2001). CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SORO FISIOLGICO: O Soro Fisiolgico (Cloreto de Sdio 0,9 %) pode ser utilizado tanto na limpeza quanto na cobertura da ferida, com a finalidade de manuteno do meio mido, acelerando a granulao e estimulando o processo de autlise do tecido desvitalizado. Tm ainda como vantagens: ser facilmente encontrado, ter a mesma osmolaridade do plasma, baixa ocorrncia de reaes alrgicas e baixo custo (CANDIDO, 2001). Gaze mida embebida em Soro Fisiolgico pode ser usada como cobertura primria da ferida, com o cuidado de efetuar a troca, em mdia, a cada 4 horas, para evitar a desidratao local. Como Ribeiro Preto uma cidade de clima quente a maior parte do ano, uma alternativa para reduzir a possibilidade de ressecamento da gaze, envolver o local do curativo com filme PVC transparente (de uso culinrio residencial) antes de aplicar a cobertura secundria. Uma desvantagem da cobertura de gaze embebida em Soro Fisiolgico a possibilidade de macerao da pele ntegra ao redor da ferida, cujo risco pode ser atenuado com a aplicao de fina camada de vaselina slida para proteo da mesma. Est indicado nas feridas com cicatrizao por 2 e 3 inteno. Mantm o meio mido, favorecendo a cicatrizao; permite o desbridamento autoltico, amolecendo tecidos desvitalizados e absorvendo exsudatos. Para a umidade no macerar a pele ntegra, a gaze mida deve ficar em contato com o leito da ferida e coberta por um curativo secundrio de gaze seca, que ir prevenir a contaminao. A periodicidade de trocas depender da quantidade de exsudato e manuteno do leito mido. O Soro Fisiolgico pode ser substitudo por soluo de Ringer simples, que apresenta composio eletroltica semelhante ao plasma (inclusive potssio e clcio) (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999). OBS.: O curativo mido com Soro Fisiolgico est contra-indicado nas feridas com cicatrizao por 1 inteno e locais de insero de catteres, introdutores, fixadores externos e drenos. HIDROCOLIDE: As coberturas de hidrocolide so estreis e encontradas em quatro apresentaes: placa, grnulo, pasta e fibra. A placa possui duas camadas: externa e interna. - a externa composta por filme ou espuma de poliuretano, flexvel e impermevel.

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-a interna, composta por partculas hidroativas base de hidrocolides, que interagem com o exsudato da ferida formando um gel amarelado, viscoso e de odor acentuado. A manuteno do meio mido promove o desbridamento autoltico e o alvio da dor; a hipxia no leito da ferida estimular a angiognese e a manuteno da temperatura em torno de 37C ser ideal para o crescimento celular. Esta cobertura nica (no requer a secundria), e deve ser aplicada diretamente sobre a ferida, com uma margem de 2 cm para assegurar perfeita aderncia pele ntegra. encontrada em vrios tamanhos, podendo ser recortada. Sua indicao para feridas com mnima a moderada quantidade de exsudato, com ou sem tecido necrtico. contra-indicada para feridas infectadas e altamente exsudativas. No havendo deslocamento da placa, e nem extravasamento do gel, o hidrocolide p ode permanecer na ferida por vrios dias, a troca do curativo poder ser semanal (BORGES et al., 2001). A apresentao do hidrocolide em grnulos ou pasta pode ser utilizada como coadjuvante da placa, preenchendo cavidades em feridas profundas, respeitando-se as mesmas contra-indicaes. OBS.: Apesar das inmeras vantagens, o curativo de hidrocolide tambm tem suas contra-indicaes tais como: feridas infectadas, muito exsudativas, com exposio de msculos, ossos ou tendes. Alm disso, o curativo opaco, no permitindo a visualizao do leito da ferida; o gel formado pela interao do exsudato com a placa libera odor desagradvel sendo que o aspecto pode ser confundido com secreo purulenta e a pele ntegra ao redor da ferida pode ser sensibilizada pelo contato prolongado. ALGINATO DE CLCIO: um tipo de cobertura fibrosa contendo cido algnico extrado de algas marinhas marrons. encontrado na forma de gel, placa e fita ou cordo, ou associada a outros produtos. A placa adequada s feridas rasas, e o cordo s feridas profundas e cavitrias; ambos apresentam alto poder de absoro, sendo indicados para feridas altamente exsudativas e sanguinolentas, com ou sem infeco. A troca inica entre alginato, sangue e exsudato, propicia a coagulao; alm disso, a interao desta cobertura com o exsudato da ferida forma um gel que mantm o meio mido, auxilia o desbridamento autoltico e acelera a cicatrizao. considerada uma cobertura primria e pode ser recortada, necessitando outra secundria, por exemplo: gaze estril e atadura. Embora possa permanecer sobre a ferida por at 5 dias, o que definir o momento da troca ser a sua saturao pelo exsudato, o que acontece em mdia a cada 12 a 24 horas.

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O alginato de clcio contra-indicado para feridas pouco exsudativas, superficiais e recobertas por escara. Dependendo do tipo de alginato utilizado poder ocorrer macerao da pele ntegra ao redor da ferida (CANDIDO, 2001; BORGES et al., 2001). CARVO ATIVADO COM PRATA: Esta uma cobertura composta de carvo ativado, e impregnado com prata a 0,15%, envolto externamente por uma pelcula de nylon pouco aderente e selada em toda a sua extenso. Est indicada para feridas com ou sem infeco, com odor acentuado e com drenagem de exsudato de moderado a abundante. O carvo ativado absorve o exsudato e retm as bactrias, que so inativadas pela ao bactericida da prata. Alm disso, o carvo tambm filtra e elimina odores desagradveis, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Por ser oclusiva, mantm a umidade e a temperatura no leito da ferida, respeitando os princpios adequados ao processo de cicatrizao. Esta cobertura primria, e no pode ser recortada em hiptese alguma, pois com a liberao da prata, haveria risco de queimadura e absoro local, pode permanecer de trs a sete dias no leito da ferida, fazendo-se a troca da cobertura secundria conforme necessrio nesse perodo possvel que no incio seja preciso troc-la de 48 a 72 horas. A cobertura secundria pode ser de gaze e atadura. Embora a cobertura de carvo ativado com prata possa permanecer no leito da ferida por at sete dias, o momento da troca vai depender da saturao do exsudato. Est contra-indicada para feridas no muito exsudativas superficiais, recobertas por escaras, com sangramento, com exposio ssea e tendinosa, e nas queimaduras. (CANDIDO, 2001; BORGES et al, 2001). HIDROPOLMERO OU ESPUMA DE POLIURETANO NO ADERENTE: Esta cobertura encontrada na forma de placa estril ou como um envoltrio perfurado, repleto de grnulos de poliuretano hidroflico. A placa apresenta as bordas adesivas, impermevel gua e bactrias e no necessita de cobertura secundria de gaze e atadura. No pode ser recortada. Auxilia o processo de cicatrizao por manter a umidade fisiolgica do leito da ferida, sem aderir a ele; tem tambm alto poder de absoro e reteno do exsudato evitando a macerao. Est indicada para feridas profundas, onde no haja predomnio de tecido necrtico, com pequena a mdia exsudao; pode ser usada tambm em feridas limpas, na fase de granulao. contra-indicada para feridas infectadas, necrticas e com grande quantidade de exsudato. BORGES et al (2001) afirma que a cobertura pode permanecer por at cinco dias, dependendo da saturao; CANDIDO (2001) recomenda a troca a cada 48 horas, e alerta para a possibilidade de hipersensibilidade.

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HIDROGEL: Esta cobertura composta de um polmero hidroflico com alto contedo de gua (90 a 95%); encontrada no mercado na forma de gel amorfo (placas ou bisnagas), para ser utilizado como adjuvante de outras coberturas, preenchendo espaos, hidratando o leito da ferida e controlando a dor. A placa de hidrogel deve ser recortada no tamanho exato da leso, para no ocorrer macerao da pele ntegra ao redor da ferida. Est indicada para auxiliar a remoo do tecido necrtico por desbridamento autoltico em feridas com pequena a mdia exsudao, pois no tem capacidade de absoro; para reas doadoras de pele, queimaduras de 1 e 2 graus e dermoabrases. Requer a utilizao de cobertura secundria, e a freqncia de troca depender do volume de exsudato. (POLETTI, 2000; BORGES et al, 2001). OBS: Apesar das vantagens do produto, preciso saber que no serve de barreira para contaminao da ferida, perde gua e desidrata com facilidade e pode macerar a pele ao redor. CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE): Consiste em um leo vegetal composto por cido linolico, caprlico, cprico, caprico, vitaminas A, E, e lecitina de soja. O cido linolico importante no transporte de gorduras, na manuteno da funo e integridade das membranas celulares. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia a restaurao da pele. A vitamina A favorece a integridade da pele e sua cicatrizao, enquanto a vitamina E antioxidante, protegendo a membrana celular dos radicais livres (CANDIDO, 2001). O AGE indicado tanto na proteo da pele ntegra quanto no tratamento das lceras de presso e de membros inferiores (CANDIDO, 2001; POLETTI, 2000); mantm o meio mido e acelera o processo de granulao. A substituio do curativo recomendada de 12 a 24 horas e o uso deve ser suspenso se ocorrer hipergranulao ou hipersensibilidade; pode ser associado a diversos tipos de coberturas (CANDIDO, 2001). PAPANA: A papana uma enzima proteoltica presente no ltex do vegetal Carica papaya (mamo papaia), no caule, folha e frutos, que alm de promover o desbridamento enzimtico do tecido necrtico, tem ao bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria (POLETTI, 2000; CANDIDO, 2001).

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Proporciona o alinhamento das fibras de colgeno, promovendo o crescimento tecidual uniforme; aumenta a fora tnsil da cicatriz e diminui a formao de quelides (CANDIDO, 2001). comercializada na forma de p, pasta, creme e gel, sendo que o p deve ser diludo no momento do uso, em concentraes que iro variar conforme as caractersticas da ferida (quantidade de tecido necrtico, presena de infeco, presena de tecido de granulao, etc). (POLETTI, 2000; BORGES et al 2001; CANDIDO, 2001). A enzima instvel, fotossensvel e no deve entrar em contato com metais, para evitar a oxidao; as condies de armazenamento e manipulao do produto devem respeitar estas caractersticas e seguir as instrues necessrias. Os autores divergem quanto seletividade pelo tecido necrtico; referem ainda a possibilidade de provocar dor e hipersensibilidade. A troca do curativo deve ocorrer a cada 12 ou 24 horas (CANDIDO, 2001). SULFADIAZINA DE PRATA: O creme de Sulfadiazina de Prata a 1% um produto hidroflico, com ao bactericida imediata e ao bacteriosttica residual; indicado para preveno da contaminao das leses, no tratamento de queimaduras (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999). Na SMS-RP, sua prescrio dever ser feita por mdico e/ou enfermeiro, para uso tambm em feridas crnicas com extenso de 240 cm2 ou mais. Esta prtica no nvel de ambulatrio ou de domiclio dever ser observada com critrio, lembrando-se que, o prazo mximo de uso para lcera de presso de 15 dias (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001). Para substituio, o produto deve ser trocado, escolhendo-se um dos demais apontados no protocolo, que seja eficaz para a fase em que a ferida se encontra. Deve-se observar tambm que, em presena de infeco, deve ser efetuado o tratamento sistmico concomitante, tratamento este prescrito pelo profissional mdico. A troca do curativo deve ocorrer no mximo a cada 12 horas, ou quando a cobertura de gaze estiver saturada. Este produto fica contra-indicado nos casos de hipersensibilidade, devendo lembrar-se tambm, que, para evitar a macerao da pele ao redor, nela deve ser aplicada leve camada de vaselina slida como proteo. POMADAS ENZIMTICAS: As pomadas enzimticas atuam como desbridantes qumicos, acelerando a degradao e digesto enzimtica da rede de fibrina, facilitando a proliferao e regenerao celular. No devem ser utilizadas em associao com antibiticos, devido a pouca eficincia dos mesmos para uso tpico, alm do risco de induzir resistncia bacteriana e hipersensibilidade (CANDIDO, 2001).

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H discordncia entre os autores consultados com relao seletividade quando empregada a pomada de colagenase (CANDIDO, 2001; BORGES et al, 2001). Pode desencadear efeitos colaterais como reaes de hipersensibilidade, queimadura, eritema e dor (BORGES et al, 2001), e nessas situaes o uso deve ser imediatamente suspenso. Tem pouca efetividade em grandes reas necrticas e a troca do curativo aconselhada a cada 12 ou 24 horas (CANDIDO, 2001). POMADA DE CALNDULA (Calendula officinalis): Planta originria da Europa Meridional adaptou-se bem ao Brasil, onde cultivada como planta ornamental e medicinal, pelo alto ndice de princpios ativos que apresenta. Com as flores secas so feitos: tintura, ungento, pomada e gel. Dentre os inmeros mecanismos de ao, citada como antialrgica, antiinflamatria, antissptica e cicatrizante. As indicaes tambm so vrias, e dentre elas podemos encontrar ferimentos abertos com ou sem infeco, lceras de presso e de estase, feridas purulentas e de difcil cicatrizao (TESKE; TRENTINI 1995). TERAPIA POR COMPRESSO - BOTA DE UNNA: A compresso um mtodo aceito universalmente e recomendado para o tratamento da hipertenso venosa, contribuindo assim para a preveno ou tratamento da ulcerao venosa nos membros inferiores. Esta compresso pode ser obtida com o uso de meias compressivas, bandagens elsticas flexveis, bandagem rgida, entre outros. A compresso obtida pela aplicao de bandagem rgida, feita de pasta de zinco, tambm chamada de Bota de Unna, utilizada h mais de 100 anos e considerada eficiente para a melhoria do retorno venoso. Durante a deambulao, ela aumenta a presso contra os msculos da panturrilha, auxiliando o retorno venoso. No deve, portanto, ser indicada para pacientes que no deambulam (TIAGO, 1995). Este tratamento absolutamente contra-indicado nas patologias arteriais, onde a compresso agravaria o quadro de isquemia. Necessita prescrio mdica, de preferncia aps criteriosa avaliao, seja de um cirurgio vascular, ortopedista ou dermatologista, cabendo ao enfermeiro a responsabilidade da execuo e acompanhamento de todo o tratamento. A frmula manipulada da pasta contm 10% de xido de zinco, glicerina, gelatina e gua, na qual o zinco tem por funo auxiliar o processo de cicatrizao, aumentando a proliferao celular e inibindo o crescimento bacteriano. Pode ser utilizada diretamente na gaze que cobre a ferida ou combinada com outras coberturas indicadas para o momento. Desde que no haja soluo de continuidade, pode permanecer de 7 a 15 dias, dependendo das condies da leso. Em caso de exsudao intensa, ou se o paciente referir sensao

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tanto de garroteamento do membro, quanto de afrouxamento da bota a troca deve ser imediata. Algumas pesquisas apontam que, quando a Bota de Unna associada a coberturas, o tempo da cicatrizao menor. Na SMS-RP, atualmente os tratamentos e coberturas padronizados so: curativo com gaze umedecida em soro fisiolgico; carvo ativado com prata; hidrocolides em placas; alginato de clcio em fita; alginato de clcio em gel (hidrogel com clcio); sulfadiazina de prata a 1%; vaselina slida; pomadas enzimticas (colagenase); pomada de calndula; bota de Unna. Os farmacuticos da SMS-RP esto desenvolvendo estudos para a estabilizao da papana.

4 FORMULRIOS
4.1 ESCALA DE BRADEN VERSO TRANSCULTURAL PARA O PORTUGUS (ANEXO 1).
Este instrumento poder ser utilizado para a avaliao das condies gerais do cliente (subsidiando as aes preventivas e curativas para as lceras de presso), sendo que cada um dos tpicos tem uma especificao quantitativa padronizada, com variaes de 1 a 4, que o profissional deve anotar nas colunas direita (referente ao dia de observao), dependendo do que foi detectado na avaliao atual. A somatria da pontuao anotada deve ser avaliada da seguinte maneira: de 6 a 11 pontos o paciente tem risco elevado de desenvolver lceras de 12 a 16 pontos o paciente apresenta risco moderado de 17 pontos ou mais o paciente apresenta menor risco (com exceo de idosos com problemas crnicos que podem ter risco maior). O item sobre a avaliao nutricional o parmetro que devemos utilizar para anotaes no instrumento (Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crnicas) Anexo 2 deste manual. A escala foi idealizada por Barbara Braden and Nancy Bergstrom em 1988, e teve sua verso autorizada pelas autoras e desenvolvida por Prof. Dr. Maria Helena Larcher Caliri, em 1996 (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001).

4.2 - AVALIAO E ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM FERIDAS CRNICAS (ANEXO 2)

Para sistematizar o acompanhamento s pessoas portadoras de feridas crnicas, alguns aspectos so relevantes e devem ser registrados com a finalidade de subsidiar o

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diagnstico e as aes a serem desenvolvidas. Para tanto, foi desenvolvido o instrumento 2 (anexos). Este instrumento dispe sobre os dados de identificao da pessoa, e outros tpicos importantes como:- doenas e seus antecedentes, ndice de massa corporal (IMC), tipos e causas de feridas, estgios da lcera de presso, descrio da ferida no momento da observao, e a prescrio. No quadrante superior direito do instrumento, encontram-se figuras humanas em diversas posies, onde o profissional dever sinalizar a localizao de cada uma das feridas existentes, com a finalidade de estabelecer condutas adequadas. Exemplificando: 1ferida sacral; 2- ferida no calcneo direito; 3- ferida no cotovelo direito, e assim por diante. Esta identificao das feridas por nmeros, facilitar a anotao nas linhas abaixo, onde o profissional registrar o referente a cada ferida em uma linha, sinalizando o seu nmero. No campo: doenas e antecedentes esto apresentadas algumas patologias e antecedentes que implicam direta ou indiretamente no aparecimento ou evoluo da cicatrizao de feridas. Seu registro tem a finalidade de subsidiar as aes dos profissionais no tocante a preveno e tratamento das doenas de base, bem como as orientaes famlia e usurio, quanto importncia das mesmas no aparecimento e/ou progresso das feridas crnicas. O grau de mobilidade deve ser registrado por se tratar de um possvel fator desencadeante ou agravante das feridas, principalmente as lceras de presso. Dependendo dele, aes de: alvio da presso no local, preveno de excesso de umidade na pele e posies de conforto devem ser imediatamente adotadas. O peso corporal um padro antropomtrico global, que juntamente com outros parmetros, pode identificar deficincias nutricionais significativas, tendo em vista que as perdas ponderais graves esto associadas com o aumento das taxas de morbidade e mortalidade. Como j vimos anteriormente, o estado nutricional da pessoa influi diretamente na capacidade de regenerao dos tecidos (cicatrizao). O ndice de massa corporal (IMC) um parmetro importante para se avaliar o estado nutricional da pessoa, uma vez que, atravs dele possvel se determinar o peso ideal e as condies nutricionais da pessoa. O IMC dado pela diviso do peso do indivduo por sua altura elevada ao quadrado, isto :

ICM =

Peso , Altura 2

onde as unidades de peso e altura so o Quilograma (Kg) e o metro (m), respectivamente.

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Segundo a OMS (WHO, 1997), a classificao dos valores de IMC a seguinte: CLASSIFICAO Baixo Peso Normal Pr-obeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III IMC (Kg / m 2) < 18,5 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 > 40,0

O IMC normal para homens de 20 a 25 (mdia 22,5), para mulheres de 19 a 24 (mdia 21,5). No anexo que estamos descrevendo, no campo referente a IMC, existe ainda um espao para a anotao da ingesta alimentar de um dia (dia anterior), classificando-a de muito pobre, pobre (provavelmente inadequada), boa, adequada e excelente, segundo a escala de Braden (anexo2), no tem referente nutrio, padro usual de ingesto alimentar. Quanto aos tipos e causas das feridas e estgios da lcera de presso, j foram descritos neste manual no tpico 2, referente Reviso Terica. Ressaltamos a importncia desta identificao para a conduta especfica para cada caso. Para sistematizar a descrio da ferida, devem-se registrar aspectos como: cor, odor, tipo e quantidade de exsudato, bem como a observao das condies da pele ao redor da ferida. Para a definio do tamanho da ferida, utilizaremos as medidas de comprimento, largura e profundidade, que podero ser mensuradas com a rgua de papel descartvel. Outra alternativa para se registrar o contorno da ferida o de se utilizar um saco plstico duplo, que colocado sobre a ferida, permitir o desenho com caneta hidrocor e/ou esferogrfica. Aps o desenho, descartar-se- a parte do saco que entrou em contato com a ferida. O arquivamento destas medidas, permitir aos profissionais o acompanhamento da evoluo da cicatrizao de maneira muito prtica. A rea de extenso da ferida, ns obtemos multiplicando o comprimento X largura X profundidade. Na presena de lojas, a medida poder ser feita com o auxlio de um cotonete, inserido na cavidade. Para o registro da posio das lojas, e locais de necrose, nos auxiliamos da comparao com os ponteiros de um relgio imaginrio, estando as 12 horas no sentido da cabea da pessoa, e as 6 horas no sentido dos ps (direo cfalo-caudal). Exemplificando: lcera sacral, com 2 cm de dimetro, com loja s 6 horas, com profundidade de 2cm e outra s 3 horas, com profundidade de 3,5cm.

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No caso da loja estar situada ao redor de todo o orifcio, necessrio que tomemos as diversas profundidades pelo menos s 12, 3, 6 e 9 horas. Ressaltamos ainda que uma ferida com a presena de loja no pode ser tratada apenas no seu orifcio aparente, uma vez que a cicatrizao deve ocorrer de dentro para fora. Para tanto, deve-se inserir a gaze umidificada com Soro Fisiolgico, ou outro produto indicado (dependendo da fase da ferida) que esteja disponvel, cuidando para que no haja o fechamento das bordas da ferida, antes da cicatrizao das lojas. A descrio dever ser feita, respeitando-se o sentido horrio, exemplo:- lcera com 6,5 cm de largura, 8 cm de comprimento, 1cm de profundidade, apresentando bordas irregulares e tecido necrtico preto com 3cm de comprimento por 2cm de largura 1 hora; tecido amarelo esverdeado com 2,5 cm comprimento por 2cm de largura das 5 s 7 horas e tecido avermelhado no restante da ferida, com alguns pontos de amarelo. Com relao pele ao redor da ferida e as condies gerais da pele da pessoa, ressaltamos que devem ser mantidas limpas e hidratadas, evitando-se o contato com umidade constante, com produtos que possam produzir escoriaes e macerao da mesma, tais como: esparadrapo e fita crepe, entre outros. A hidratao da pele deve ser auxiliada com aumento da ingesto hdrica, utilizao de cremes hidratantes, principalmente os que possuem uria. Evitar friccionar o local da aplicao. Com a finalidade de evitar o contato do exsudato com a pele ntegra ao redor do leito da ferida, recomenda-se a utilizao de vaselina na pele ao redor da mesma, proporcionando certa impermeabilidade ao local. No campo referente prescrio/conduta, o profissional responsvel dever anotar os produtos de eleio para proceder ao curativo, segundo a avaliao da ferida e protocolo de tratamento (Anexo 3). necessrio agendar o retorno e anotar de forma legvel, o nome do profissional responsvel pelo curativo do dia. A cada retorno, as feridas devem ser novamente reavaliadas (vide item sobre avaliao de feridas), sendo este registro um instrumento permanente e importante no cuidado dos clientes, e na verificao do prognstico.

4.3 TRATAMENTO TPICO DE TECIDOS DANIFICADOS (EXCETO QUEIMADURAS) (ANEXO 3).

Este instrumento foi desenvolvido pelos profissionais do Grupo de Estudos, Assessoria e Assistncia s Pessoas Portadoras de Feridas da SMS-RP, com base nas recomendaes das Diretrizes norte-americanas para preveno e tratamento de lcera de presso (UNIVERSIDADE DE SO PAULO, 2001), no instrumento criado pela enfermeira

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Katleen Liebel da Vancouver Health Unit, Vancouver, Canad (comunicao pessoal Profa. Maria Helena Caliri em 1997) e no Protocolo de Tratamento de Feridas do Hospital das Clnicas da UNICAMP-1999 (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, 1999). O instrumento visa subsidiar os profissionais para, com base na observao meticulosa das condies do paciente, do leito da ferida e pele adjacente, organizarem seu plano teraputico, e procederem aos cuidados necessrios para a preveno, o cuidado em si e acompanhamento da evoluo das feridas. A apresentao do instrumento oferece aos profissionais, a oportunidade de escolha da terapia mais adequada segundo a fase em que se encontra a ferida, e segundo a disponibilidade dos produtos (pela Instituio ou mesmo pela famlia). importante lembrar que as aes de preveno para cada uma das diversas feridas crnicas, j descritas neste manual, devem sempre ser priorizadas.

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4.4 FLUXO DE CONTROLE DE MATERIAIS E PLANILHA (ANEXO 4)

Materiais que esto acondicionados na Diviso de Enfermagem: Carvo Ativado com Prata Placa Hidrogel com Alginato de Clcio Tubo Alginato de Clcio Fita/cordo Hidrocolide Placa Estes Materiais devero ser solicitados atravs do PIM (Pedido Interno de Materiais) da Unidade, juntamente com os demais materiais de enfermagem, seguindo as datas estabelecidas pelo Departamento Administrativo e Financeiro. A Planilha de Controle de Materiais de Curativo (anexo 4), obrigatoriamente dever ser encaminhada com o PIM Diviso de Enfermagem, que far a avaliao e dispensao do material solicitado. Existe a proposta que futuramente estes materiais sejam acondicionados e dispensados pelo Almoxarifado, com avaliao da Diviso de Enfermagem e a Comisso de Curativos se necessrio. Este processo importante para o controle, para avaliao quantitativa e qualitativa do uso e nmero de pacientes seguidos. Este fluxo entrar em vigor a partir de 01/06/2003.

PLANILHA DE CONTROLE MENSAL DE MATERIAIS PARA CURATIVO

UNIDADE: _______________________________ MS: ______________ ANO: ______

ESTOQUE ANTERIOR PRODUTOS Carvo Ativado c/ Prata - placa Alginato fita Hidrogel c/ Alginato de Clcio tubo ___g Hidrocolde placa 10x10 Hidrocolde placa 15x15

SADA/ ENTRADA USADOS

ESTOQUE ATUAL

N DE PACIENTES SEGUIDOS

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OBS: A reposio destes materiais ser autorizada pela Diviso de Enfermagem mediante a avaliao deste relatrio. A solicitao dever ser encaminhada atravs de Pedido Mensal de Materiais.

Enfermeiro responsvel: ____________________________ Data ____/ ____/ ____.

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5 CONSIDERAES FINAIS
Entendemos estas consideraes finais como ponto de chegada de um intenso trabalho, mas j ao mesmo tempo ponto de partida. Vamos em direo reflexo e ao refazer/repensar de nossa prtica, agora ampliando ainda mais nosso grupo de trabalho, que nesse momento tambm j o envolve. Finalizamos com um fragmento de um texto do CARLOS DRUMOND ANDRADE, que se denomina: O avesso das coisas. No nosso caso: andamos reunindo (reunindo experincias, saberes, fazeres, motivaes) e pretendemos sim, que voc leitor, repense suas idias sobre cuidados e sobre sade, mas considerando seus avessos, nossos avessos, os avessos das coisas. Andei reunindo pedacinhos de papel onde estas anotaes vadias foram feitas e ofereo-as ao leitor, sem que pretenda convenc-lo do que penso nem convid-lo a repensar suas idias. So palavras que, de modo canhestro, aspiram enveredar pelo avesso das coisas, admitindo-se que elas tenham um avesso, nem sempre perceptvel, mas s vezes curioso e surpreendente. CARLOS DRUMOND ANDRADE.

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6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BORGES, E.L.; SAAR, S.R.C.; LIMA, V.L.A.N.; GOMES, F.S.L.; MAGALHES,M.B.B. Feridas: Como tratar. Coopmed. Ed.Mdica, 144p. Belo Horizonte, 2001.

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