ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) ANALGSICOS OPIOIDES Qu es el Dolor?

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin El dolor no es nicamente una experiencia sensorial, sino que est integrada adems por componentes emocionales y cognitivos subjetivos Puede producirse dolor sin causa somtica que la justifique

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EFECTOS DE LAS PROSTAGLANDINAS SOBRE LA FISIOLOGA RENAL Promueven el flujo sanguneo renal Aumentan la diuresis Aumentan la excrecin de Sodio y Potasio Inhiben la reabsorcin de agua, inducida por la hormona antidiuretica Reducen la absorcin de cloro

PROPIEDADES FARMACOLGICAS DE LOS AINES Analgesia Antipiresis Anti-agregacin plaquetera Antiflogosis Accin Antirreumtica Propiedades adicionales

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EFECTO ANALGESICO DE LOS AINES Dolor leve a moderado Dolor post-operatorio Dolor crnico (combinaciones con otros frmacos) Dolor en estructuras tegumentarias (piel, msculos, tendones, aponeurosis y articulaciones) Cefalea, mialgias, artralgias , odontalgia Carecen de los efectos indeseables de los opioides: depresin respiratoria, dependencia fsica. Accin Perifrica: Tejido Afectado (Inhiben la sntesis de PSG; accin celular directa) Accin Central: Estimulan la liberacin de opioides endgenos Inhiben COX-1 y COX-2 constitutivas del SNC

ACCIN ANTIPIRETICA DE LOS AINES Normalizan el termostato Hipotalmico, disminuyen la fiebre (Inhibicin de la sntesis de las PGE2)

ACCIN ANTIRREUMTICA DE LOS AINES En general, los AINES proveen alivio fundamentalmente sintomtico del dolor y las inflamaciones asociadas con la enfermedad; no se considera realmente como antirreumticos modificadores de la enfermedad reumtica en s. Bloquean acciones de Bradicinina; inhiben la liberacin de Histamina Estabilizan membranas lisosomales u permeabilidad capilar Inhiben la migracin de polimorfonucleares Inhiben produccin de anticuerpos y formacin de complejos Ag-Ac

ANTI-AGREGACIN PLAQUETARIA

 Prolongacin del tiempo de sangrado Aspirina inhibe irreversiblemente la COX plaquetaria; a dosis bajas, uso preventivo en trastornos tromboembliticos Agregacin plaquetaria normal se recupera a los 8 a 11 das (trombocitogenesis)

EFECTOS SOBRE EL TRACTO GASTROINTESTINAL Intolerancia y ulceracin gastrointestinal. Dispepsia, acidez estomacal Ulceracin Anorexia Nauseas Diarrea Algunos AINES se administran combinados con el anlogo sinttico de la PGE1 , misoprostol Inhibidores de bomba de protones: reducen manifestaciones gastrointestinales EFECTOS SOBRE LA MUCOSA GASTRICA

AINES Y FUNCIN RENAL Reducen el flujo sanguneo renal Retencin de Agua y Sales (excrecin disminuida de Na+ y Cl-) Retencin de K+ Favorecen la formacin de Edema Reducen la eficacia de las terapias Antihipertensivas y de los diurticos

Individuos sanos: efectos de poca relevancia. Significativos en pacientes con flujo sanguneo y filtracin renal disminuida - Insuficiencia cardiaca congestiva - Cirrosis Heptica - Enfermedad renal crnica En general, no se recomienda el uso de AINES en caso de enfermedad heptica o renal crnica avanzada, debido a sus efectos farmacodinamicos adversos

REACCCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (Anafilactoides) Urticaria Generalizada Angioedema Rinitis vasomotora Edema larngeo Asma bronquial/broncoconstriccion Hipotensin y Shock

TOXICIDAD POR AINES EN SNDROMES FEBRILES En nios: utilizar AINES ampliamente probados (Acetaminofen, Ibroprofen) Aspirina en varicela e influenza (nios y adolescentes): sndrome de Reye (dao heptico severo, infiltracin grasa heptica, encefalopata de inicio brusco) Dengue Hemorrgico: inhibicin irreversible de la agregacin plaquetaria por aspirina Embarazo: uso controlado o Tercer Trimestre (especialmente cerca del parto): Prolongacin de trabajo de parto Hemorragia post-`parto Cierre prematuro (intrauterino) del conducto arterioso en el feto

SALICILICATOS. EFECTOS ADVERSOS/TOXICOS DOSIS-DEPENDIENTES Dosis mxima diaria recomendada: 4g Dosis Teraputica usual: efectos adversos GI (dispepsia, enfermedad ulceropeptica Dosis mas elevada: Salicilismo (confusin, mareos, nauseas, vmitos, tinnitus, sordera, vrtigo), reversible al disminuir la dosis; hiperpnea (estimulacin directa del centro respiratorio del bulbo raqudeo); intoxicacin moderada crnica Dosis Toxicas: alcalosis respiratoria, seguida por acidosis metablica, depresin respiratoria; cardiotoxicidad e Hiperglicemia. Sobre dosis de salicilicatos: emergencia mdica, requiere de hospitalizacin Hipersensibilidad Hepatotoxicidad: acompaada de la eleacion de las transaminasas; uso prolongado Nefrotoxicidad: uso prolongado y combinaciones de AINES que incluyan salicilicatos

 Prdida de sangre por Heces: dependiente de la dosis; cierta adaptacin mucosa luego de 4-6 semanas de consumo en muchos pacientes Diflunisal: menos efectos adversos que la aspirina; carece de accin antipirtica (no atraviesa BHE)

ACETAMINOFEN/PARACETAMOL N-acetil-para-aminofenol Para-acetil-aminofenol Farmacodinamia No inhibe la agregacin plaquetaria ni prolonga tiempo de sangrado Inhibe una isoforma de ciclooxigenasa que solo se encuentra en SNC (vairiante de empalme de la COX-1; algunos investigadores la denominan COX-3; existencia en humanos controversial) Potente Analgsico Escaso efecto Antiinflamatorio Menos efectos colaterales que la aspirina (buen sustituto en pacientes donde el uso de salicilicatos est contraindicado) Usualmente bien tolerado a las dosis teraputicas recomendadas Reacciones alrgicas, como urticaria, poco frecuente Pocas veces se observa reaccin de hipersensibilidad cruzada en personas alrgicas a los salicilicatos: sustituto de aspirina. Reporte anecdticos de Mielotoxicidad: neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia. Sobredosis: efectos adversos agudos posteriores a serios de sobredosis de acetaminofen incluyen o Necrosis Heptica potencialmente fatal o Necrosis tubular renal y coma hipoglicmico

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO Indometacina o Inhibe motilidad de polimorfonucleares o Inhibe sntesis de mucopolisacarido o Posible efecto vasoconstrictor directo o Usos: artritis gotosa agua, espondilitis anquilosante, pericarditis, pleuritis o Muchos efectos adversos: GI, cefalea frontal, mareo, vrtigo Sulindac o Generalmente se pensaba que careca de efecto sobre las prostaglandinas renales o Poliposis adenomatosa familiar, osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, bursitis, tendinitis, artritis gotosa; podra ser til en l prevencin de ciertos tipos de cncer: mama, colon, prstata o Reacciones adversas: Sindrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, agranulomatosis Diclofenac o Se acumula en el liquido sinovial de las articulaciones inflamadas, (efecto teraputico ms largo que vida media plasmtica) o Ms potente que indometacina, naproxeno y otros AINES o Usos: tratamiento a largo plazo de Artritis Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante; dolor musculoesqueleticos agudo de diversas etiologas o Selectividad por COX-2 similar a la de celecoxib Tolmetin o Mejor tolerado que la aspirina o Usos: Artritis Reumatoide juvenil y Osteoartritis o Efectos adversos GI y SNC (similares a Indometacina)

 Ketorolac o Baja eficacia Antiinflamatoria o Muy til en dolor post-operatorio (tratamiento mximo de 5 das) o Efectos adversos GI, SNC, renales reaccin cruzada de hipersensibilidad a salicilicatos. Etodolac o Cierta selectividad COX-2, potencialmente menos efectos GI o til en artritis reumatoide y osteoartritis; dolor moderado a intenso Nebumetona o Artritis reumatoide y osteoartritis (qd) o Lesiones en tejidos blandos (tratamiento corto) o Menos efectos adversos que otros frmacos del grupo

Indometacina

Sulindac

Diclofenac -

Tolmetin

Ketorolac Etodolac

Nebumetona

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO inhibe motilidad de polimorfonucleares Inhibe sntesis de mucopolisacarido Posible efecto vasoconstrictor directo Usos: artritis gotosa agua, espondilitis anquilosante, pericarditis, pleuritis Muchos efectos adversos: GI, cefalea frontal, mareo, vrtigo Generalmente se pensaba que careca de efecto sobre las prostaglandinas renales Poliposis adenomatosa familiar, osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, bursitis, tendinitis, artritis gotosa; podra ser til en l prevencin de ciertos tipos de cncer: mama, colon, prstata Reacciones adversas: Sindrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, agranulomatosis Se acumula en el liquido sinovial de las articulaciones inflamadas, (efecto teraputico ms largo que vida media plasmtica) Ms potente que indometacina, naproxeno y otros AINES Usos: tratamiento a largo plazo de Artritis Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante; dolor musculoesqueleticos agudo de diversas etiologas Selectividad por COX-2 similar a la de celecoxib Mejor tolerado que la aspirina Usos: Artritis Reumatoide juvenil y Osteoartritis Efectos adversos GI y SNC (similares a Indometacina) Baja eficacia Antiinflamatoria Muy til en dolor post-operatorio (tratamiento mximo de 5 das) Efectos adversos GI, SNC, renales reaccin cruzada de hipersensibilidad a salicilicatos. Cierta selectividad COX-2, potencialmente menos efectos GI til en artritis reumatoide y osteoartritis; dolor moderado a intenso Artritis reumatoide y osteoartritis (qd) Lesiones en tejidos blandos (tratamiento corto) Menos efectos adversos que otros frmacos del grupo

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO - Mejor Tolerados Que Otros AINES Potentes Inhibidores de la funcin Leucocitaria Ibuprofeno o Dosis altas en el tratamiento de Artritis Reumatoide y la Osteoartritis; dosis ms bajas, para otros procesos inflamatorios y dolorosos o Mejor tolerado que la aspirina y la indometacina (menos efectos GI) Naproxeno o Mayor eficacia antirreumtica que los otros miembros de este grupo o Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis, artritis anquilosante, dismenorrea primaria, tendonitis, bursitis, artritis gotosa, dolor agudo de diversas etiologas. Ketoprofeno o Estabilizador de membranas lisosomales o Antagoniza acciones de la Bradicinina o Procesos inflamatorios, dolor agudo de diversas etiologas, bursitis y artritis gotosa Flurbiprofeno, Fenoprofeno, oxaprozina: o Propiedades y usos similares al resto del grupo

o Ibuprofeno o o o o o o o

Naproxeno

Ketoprofeno Flurbiprofeno, Fenoprofeno, oxaprozina

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO Mejor Tolerados Que Otros AINES Potentes Inhibidores de la funcin Leucocitaria Dosis altas en el tratamiento de Artritis Reumatoide y la Osteoartritis; dosis ms bajas, para otros procesos inflamatorios y dolorosos Mejor tolerado que la aspirina y la indometacina (menos efectos GI) Mayor eficacia antirreumtica que los otros miembros de este grupo Artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis, artritis anquilosante, dismenorrea primaria, tendonitis, bursitis, artritis gotosa, dolor agudo de diversas etiologas. Estabilizador de membranas lisosomales Antagoniza acciones de la Bradicinina Procesos inflamatorios, dolor agudo de diversas etiologas, bursitis y artritis gotosa Propiedades y usos similares al resto del grupo

ACIDOS ENLICOS (OXICAMS) Vida media larga, 1 o 2 veces al dia Usualmente no selectivos (a excepcin de la meloxicam) Peroxicam o Inhibe activacin de neutrofilos adems de inhibicin de la COX o Inicio tardio de efecto teraputico, uso en osteoartritis y artritis reumatoide , uso menos extendido en dolor agudo Meloxicam o Inhibidor preferencial de la COX-2 o Menos efectos gastrointestinales y renales o Uso amplio en artritis reumatoide y osteoartritis Tenoxicam o Vida media larga (50-72 horas; una dosis diaria)

ACIDOS ENLICOS (OXICAMS) Vida media larga, 1 o 2 veces al dia Usualmente no selectivos (a excepcin de la meloxicam) o Inhibe activacin de neutrofilos adems de inhibicin de la COX o Inicio tardio de efecto teraputico, uso en Peroxicam osteoartritis y artritis reumatoide , uso menos extendido en dolor agudo o Inhibidor preferencial de la COX-2 o Menos efectos gastrointestinales y renales o Uso amplio en artritis reumatoide y Meloxicam osteoartritis Tenoxicam o Vida media larga (50-72 horas; una dosis diaria)

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA Oxifenbutazona o Amplio uso en emergencias o Pueden producir agranulocitosis y anemia aplasica con uso prolongado: no son recomendados como primera eleccin Dipirona (Metamizol) o Efectos a nivel gastrointestinal, riesgo cardiovascular (Oxifenbutazona

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA Oxifenbutazona Dipirona (Metamizol) o Amplio uso en emergencias o Pueden producir agranulocitosis y anemia aplasica con uso prolongado: no son recomendados como primera eleccin o Efectos a nivel gastrointestinal, riesgo cardiovascular (Oxifenbutazona

Coxibs: Inhibidores selectivos de la COX-2 Celecoxib o 10-20 ms selectivo por COX-2 que por COX-1 o Menos efectos gastrointestinales y Hemostaticos o Artritis reumatoide, osteoartritis, artritis anquilosante, odontalgias o Asociacin con efectos cardiovasculares y cerebrovasculares, especialmente en presencia de factores de riesgo. Parecoxib (Y su metabolito Valdecoxib) o Utilidad similar a otros inhibidores de la COX-2, menos efectos gastrointestinales que AINES tradicionales o Dolor post-operatorio o Mayor riesgo cardiovascular y trastornos cutneos (sndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidrmica toxica, eritema multiforme) Otros Coxibs o Etorocoxib, Lumiracoxib, rofecoxib

Coxibs: Inhibidores selectivos de la COX-2

o 10-20 ms selectivo por COX-2 que por COX-1 o Menos efectos gastrointestinales y Hemostaticos o Artritis reumatoide, osteoartritis, artritis anquilosante, odontalgias o Asociacin con efectos cardiovasculares y cerebrovasculares, especialmente en presencia de factores de riesgo. o Utilidad similar a otros inhibidores de la COX-2, menos efectos gastrointestinales que AINES tradicionales o Dolor post-operatorio o Mayor riesgo cardiovascular y trastornos cutneos (sndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidrmica toxica, eritema multiforme) o Etorocoxib, Lumiracoxib, rofecoxib

Celecoxib

Parecoxib (Y su metabolito Valdecoxib)

Otros Coxibs

NIMESULIDE (SULFONANILIDA)

Inhibidor preferencial COX-2 (Selectividad similar a Celecoxib) Inhibidor prominente de polimorfonucleares, disminucin de produccin de citoquinas, sntesis de enzimas lticas, posible aumento de la sntesis de receptores glucocorticoides Particularmente til para: o Dolor bucal agudo post-quirrgico o Uso en hipersensibilidad alrgica a la aspirina u otros AINES

NIMESULIDE (SULFONANILIDA) Inhibidor preferencial COX-2 (Selectividad similar a Celecoxib) Inhibidor prominente de polimorfonucleares, disminucin de produccin de citoquinas, sntesis de enzimas lticas, posible aumento de la sntesis de receptores glucocorticoides Particularmente til para: o Dolor bucal agudo post-quirrgico o Uso en hipersensibilidad alrgica a la aspirina u otros AINES

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ANALGESICOS OPIOIDES Alcaloides del Opio (opiceos) Opioides Sintticos Peptidos Opioides Endgenos

ALCALOIDES NATURALES DEL OPIO FENANTRENOS o Morfina (10% de Opio) o Codena (0.5% del Opio) o Tebana (0.2% del Opio) BENZILISOQUINOLENAS o Papaverina (1%) (Relajante de la musculatura lisa) o Noscapina (6%) PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOS Orfanina (Proorfanina) Dinorfina (Prodinorfina) Encefalina (Proencefalina) POMC (Propiomelanocortina)

Receptores Opioides

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LOS SUBTIPOS DE RECEPTORES OPIOIDES

SUBTIPO

AFINIDAD POR PPTIDOS ENDOGENOS Analgesia espinal y Endorfinas > Encefalinas > supraespinal; sedacin; Dinorfinas depresin respiratoria, Transito gastrointestinal disminuido, modulacin de la liberacin hormonal y de neurotransmisores Analgesia espinal y Encefalinas > Endorfinas y supraespinal, Dinorfinas modulacin de la liberacin hormonal y de neurotransmisores Analgesia espinal y Dinorfinas > Endorfinas y supraespinal, efectos Encefalinas psicomimeticos, transito GI disminuido

FUNCIONES

AGONISTAS OPIOIDES Nombre del Farmaco Morfina Fentanil Sufentanil Metadona Codena Propoxifeno Oxicodona Meperidina Tramadol Difenoxilato Loperamida Agonismo (parcial); inhibe recaptacion de 5HT y NE Antagonismo X X X X X X X X NMDA (Glutamato) X X

AGONISTAS-ANTAGONISTAS OPIOIDES MIXTOS Nombre del Farmaco Buprenorfina Pentazocina Nalbufina Nalorfina Butorfanol Agonismo (Parcial) Antagonistas Opioides Nombre del Farmaco Naloxona Naltrexona Agonismo X X Antagonismo ,, ,, Antagonismo X (debil)

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PROPIEDADES FARMACOLGICAS DE LOS ANALGSICOS OPIOIDES Analgesia Mas efectos efectivos sobre el dolor continuo sostenido que sobre el dolor constante e intermitente Eficaces para el dolor de tipo neuropatico Reducen respuesta sensorial y afectiva al dolor

Farmacocintica de los analgsicos Opioides Absorcion Buena Absorcin oral; mayor duracin de efecto analgsico Absorcin adecuada a nivel rectal de algunos opioides (ej: morfina; disponible en supositorios) Algunos (como morfina) sometidos a metabolismo heptico de primer paso; solo el 25% de la dosis oral llega a la circulacin sistemica

Distribucion Un tercio del opioide se une a protenas plasmticas Menos lipofilicos: escansamente pentran la barrera hematoencefalica Mas lipofilicos: codena, heroinca, buprenorfina y fentanil, buena absorcin oral, s.c, i.m. y transdermica, cruza fcilmente la barrera hematoencefalica Inyecciones epidurales o subaracnoideas de morfina, a nivel de la medula espinal. Producen una profunda analgesia de 12-24 horas.

USOS TERAPEUTICOS Analgesia Dolor en enfermedades terminales y Cncer Dolor post-operatorio Dolor crnico de diversa naturaleza (solos o en combinaciones con diversos frmacos) (Diapo vieja 2011 este tem) Analgesia Obstetrica Combinaciones con otras drogas Anfetaminas o Potencian efectos analgsicos de los opioides o Reducen efectos sedativos de los opioides Antideprevisos amitriptilina y desipramina Antihistaminicos Anticonvulsionantes (carbamazepina y fenitoina) Glucocorticoides AINES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANALGSICOS OPIOIDES Respiracin Depresin directa de los centros respiratorios en el tallo cerebral (2) Disminucin de la frecuencia respiratoria (3-4 por min); respiracin irregular Combinaciones con depresores generales del S.N.C:: aumenta riesgo de depresin respiratoria severa

 Disminuyen el reflejo de la tos por accin directa central del bulbo raqudeo Reducen secreciones bronquiales

Sistema Cardiovascular A dosis usuales no tienen mayores efectos cardiovasculares Dosis elevadas: hipotensin ortostatica o Vasodilatacion perfiferica o Inhibicion de los reflejos barorreceptores o Bradicardia Piel Dilatacin de los vasos cutneos de la cara, cuello y parte superior del trax Sudoracion y prurito (liberacin local de histamina) SNC Euforia o Accin sobre receptores (morfina, codena, meperidina); circuitos dopaminergicos de recompensa, ncleo accumbens. Disforia o Accin sobre receptores (pentazocina, nalbufina, nalorfina) Sedacin o Reducen el sentimiento de alarma, pnico y miedo o Inhibicin directa de neuronas noradrenergicas en el locus coeruleus Alteracin de la temperatura corporal o Uso agudo: desciende ligeramente la temperatura o Uso crnico: incrementa la temperatura Efectos Neuroendocrinos Inhiben actuando en hipotlamo e hipfisis la liberacin de:

o o o o o o o o

CRF ACTH -endorfina GNRH LH FSH Testosterona Cortisol

Otros efectos neuroendocrinos Incrementan la secrecin de prolactina (Inhibicin dopaminergica local) Aumentan la secrecin de hormona de crecimiento Agonista : aumentan la diuresis inhibiendo la secrecin de ADH Agonista : disminuye la diuresis aumentando la secrecin de ADH Tracto Gastrointestinal Nauseas, vmitos (estimulacin en bulbo raqudeo) Estomago, intestino delgado y grueso o Disminuyen la secreciones o Espasmos peridicos o Aumentan tono del esfnter anal o Tolerancia parcial (constipacin crnica) Tracto biliar Contrae el esfnter de Oddi Aumenta la presin en el conducto biliar comn Clicos biliares Tracto Urinario (Diapo 2011) Incrementan tono y amplitud de las contracciones del urter Aumentan el volumen de la vejiga Retencin Urinaria Tolerancia a estos efectos

tero/Parto Prolongan el trabajo de parto Relajacin de la musculatura uterina Reduccin de la cooperacin de la parturienta Depresin respiratoria del neonato

Ms efectos secundarios Miosis Rigidez muscular/mioclonos (Inhibicion dopaminergica a nivel del estriado) Altas dosis: disminucin del umbral compulsivo por inhibicin de las interneuronas gabaergicas inhibitorias del hipocampo (deshibicion)

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA Tolerancia Dosis mayores o intervalos de dosis ms cortos son requeridos para lograr el mismo efecto analgsico (y, en adictos por uso recreacional, el efecto euforizante), luego del uso prolongado de los opioides Abstinencia Suspensin brusca de la administracin crnica de analgsicos opioides Administracion de Agonistas/Antagonistas opioides mixtos a individuos bajo tratamiento con agonistas puros Administracion de antagonistas opioides como naloxona a individuos bajo tratamientos con opioides (utilidad diagnostica)

Sndrome de Abstinencia Sntomas Deseo intenso se consumir la droga Inquietud e irritabilidad Sensibilidad incrementada al dolor (Hiperalgesia) Nauseas Colicos abdominales, dolores musculares Disforia Insomnio Ansiedad Signos Dilatacin pupilar Sudoracin Piloereccion Taquicardia Vomito Diarrea Incremento en a presin arterial Bostezos frecuentes Fiebre

Tolerancia y dependencia fsica. Sndrome de abstinencia. Tratamiento Remplazar un opioide de accin lenta (Herona, morfina), por uno de accin larga (metadona); reduccin paulatina de la dosis Antagonistas como naloxona o naltrexona Agonistas -2 adrenrgico (clonidina) Acupuntura o estimulacin elctrica transcutanea (TENS); activan sistema opioide endgeno por mecanismos no farmacolgicos

TOXICIDAD AGUDA POR OPIOIDES Triada Coma Pupilas puntiforme (miosis intensa) Depresin respiratoria Tratamiento Antagonistas opioides Naloxona Naltrexona Soporte cardiorespiratorio

ANALGESICOS OPIOIDES Morfina Opioide prototipo y ms ampliamente usado Va parenteral en dolores agudos Efecto analgsico aparece entre 20-30 minutos por via im o iv y a la hora por va oral Dolor crnico por cncer: va oral; 75% de la dosis oral es degradada por el hgado Metabolismo heptico; dos metabolitos: morfina-6-glucoronido (mayor efecto analgsico) y morfina-3-glucoronido (efecto euforizante; baja afinidad por receptores opioides) Duracin de la analgesia 3-4 horas Solo 1-3% de la analgesia atraviesa la barrera hematoencefalica Parte de sus efectos analgsicos son ejercidos directamente en la periferia sobre los terminales nerviosos de los tejidos afectados Preparados de liberacin prolongada: efectos analgsicos duran de 12-24 horas Codena Buena absorcin oral Convertido a morfina Analgsico moderado; combinacion con AINES (aspirina, acetaminofen, diclofenac) y cafena aumentan su eficacia clnica Usado como antitusgeno en combinacin con otros antitusgenos, antihistamnicos y mucoliticos-espectorantes

 Accin antitusgena: mediada por receptores no opioides Duracin de accin: 2-4 horas Vida media plasmtica: 2-3 horas

Oxicodona Buena absorcin por va oral Dolor moderado en combinacin con AINES Efecto analgsico aparece entre 10 a 15 minutos por va oral Duracin de analgesia: 2-4 horas

Dextrometorfano Antitusigeno, solo o en combinacin con otros antitusgenos, antihistamnicos, mucoliticos-espectorantes Por si solo carece de efecto analgsico; no causa adiccin Antagonista dbil del receptor NMDA: potencialmente til como adyuvante en el tratamiento de dolores crnicos tipo inflamatorio y neuropatico Meperidina Agonista de los receptores Menos potente que morfina Buena absorcin oral, 50% degradado por el metabolismo de primer paso Menos constipacin y retencin urinaria que otros opioides Uso en dolor agudo Contraindicado en el tratamiento de dolor crnico: acumulacin de metabolito toxico (normeperidina) que produce sndrome de agitacin motora, puede llegar a convulsiones.

Difenoxilato y Loperamida (congneres de la meperidina) Usados como antidiarreicos Dosis teraputicas: no producen efectos centrales; dosis altas pueden producir euforia y dependencia (difenoxilato) Pobremente absorbido por va oral: penetracin escasa de la barrera hematoencefalica (loperamida) Poco hidrosolubles; via parenteral no utilizada Efecto antidiarreico: reduccin local directa del peristaltismo intestinal Loperamida: reduce secrecin gastrointestinal Poca tolerancia a sus efectos constipadores, efectos adversos producen dolores abdominales (loperamida) Fentanil Agonista opioide sinttico Efectos de ms corta duracin que la meperidina Altas dosis producen rigidez muscular (inhibicin dopaminergca a nivel del estriado); antagonizado por la naloxona Uso en estados dolorosos severos; anestesia (disminuye los requerimientos de anestsicos voltiles) Puede aplicarse en parches transdermicos de liberacin prolongada; efectos analgsicos de 24-72 horas.

Metadona Agonista de los receptores Eficaz como analgsico por va oral (cualitativamente similar a la morfina) Larga duracin de accin por acumulacin en los tejidos (administraciones repetidas) Supresion de larga duracin del sndrome de abstinencia opioide (herona, morfina) Liberacin lentamente despus de la suspensin de las dosis Uso en dolor crnico, manejo del sndrome de abstinencia y dependencia a opioides

Tramadol Agonista dbil; inhibe recaptacion de noradrenalina y serotonina; antagonista NMDA Efectos analgsicos no son totalmente antagonizados por naloxona Tratamiento del dolor leve a moderado (eficacia similar a morfinameperidina); diversos tipos de dolor crnico (menos efectivo) Efectos adversos incluyen: nauseas, vmitos, constipacin, sudoracin; menos depresin respiratoria que morfina Puede disminuir el umbral convulsivo (riesgo de convulsin) Sntomas tpicos y atpicos de abstinencia (modificacin de diversos neurotransmisores)

Naloxona y Naltrexona Bloqueo preferencial de receptores opioides Revierten los efectos de los opioides exgenos, efecto sobre el sistema opioide endgeno son mnimos en condiciones normales Fenmeno de rebote: incremento de la frecuencia respiratoria y riesgo de arritmias (liberacin de catecolaminas) Naloxona: duracin de accin corta de 1-4 horas Naltrexona: via oral; duracin del efecto puede alcanzar las 24 horas USOS CLNICOS Tratamiento de la intoxicacin aguda por opioides (principalmente depresin respiratoria) Manejo de constipacin en consumidores crnicos de opioides Diagnostico de dependencia a opioides: dosis bajas subcutneas del antagonista desencadenan manifestaciones de abstinencia Tratamiento del sndrome de abuso: incluyendo alcoholismo

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