Question mise jour en mars 2009

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LA

La Collect ion Hippocrat e

preuves Classantes Nationales

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CONFRENCE

H IPPOCRATE

M ALADIES INFECTIEUS ES PDIATRIE

Infections urinaires chez lenfant : approche diagnostique et thrapeutique
I-7-93

Sylvie LAPORTE Guillaume THOUVENIN Anciens internes des hpitaux de Paris

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Infections urinaires chez lenfant : approche diagnostique et thrapeutique

Objectifs :
Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, lenfant et ladulte. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION
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L infection urinaire (IU) du nourrisson et de lenfant reste un problme majeur en pdiatrie. Les problmes poss sont multiples : htrognit des manifestations cliniques, difficult de ralisation de lECBU, surtout chez le petit enfant rendant, parfois le diagnostic difficile, risque septicmiques chez le nouveau-n et le nourrisson, risque accru de cicatrices rnales, surtout en cas duropathie sous-jacente, risque de rcidive en cas de retard au diagnostic et au traitement.

PIDMIOLOGIE
Les infections urinaires reprsentent la deuxime cause dinfection chez lenfant aprs les infections respiratoires. G Avant lge de 1 an, 2,5 % des garons et 0,5 % des filles vont faire une infection urinaire. G Aprs un an, elle survient chez 0,2 % des garons et chez 1 3,5 % des filles. G Globalement, avant 11 ans, 1 % des garons et 3 % des filles ont fait une infection urinaire. G L infection urinaire est par ailleurs un des modes de rvlation principaux des uropathies malformatives dans 30 60 % des cas (notamment le reflux vsico-urtral).
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PHYSIOPATHOLOGIE
L infection urinaire (IU) se fait par voie ascendante dans la plupart des cas. G Une stase urinaire provoque par des mictions rares ou incompltes peut transformer une contamination bactrienne transitoire en une infection bactrienne vraie. G Les bactries responsables dIU font partie de la flore fcale normale, la colonisation priurtrale apparaissant comme une tape ncessaire la survenue de linfection. G Les souches dE. coli incrimines ont des caractristiques spcifiques qui contribuent leur pathognicit : elles ont une affinit leve pour les cellules uro-pithliales lie la prsence de protines filamenteuses appeles fimbriae, ou pili.
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DMARCHE DIAGNOSTIQUE
A/ Diagnostic positif de linfection urinaire
1. Critres de Kass
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Le diagnostic de certitude repose sur les critres de Kass : Leucocyturie 104 leucocytes/ml. Bactriurie 105 germes /ml pour un seul germe (pour un prlvement per-mictionnel 103 germes/ml pour un prlvement par sondage ou cathtrisme sus-pubien).

2. Recueil des urines

Il doit tre ralis de faon rigoureuse aprs dsinfection de la rgion pri-urtrale. Il se fera laide dune poche chez le petit enfant, laisse en place au maximum 30 minutes, ou au milieu du jet chez lenfant plus grand. La ponction sus-pubienne ou le prlvement par sondage sont rservs des cas particuliers. Les urines gardes 4 C doivent ensuite tre achemines dans les quatre heures au laboratoire. La rigueur du prlvement des urines et la ralisation de lexamen sont essentielles ainsi que lanalyse critique des rsultats en fonction du tableau clinique.

3. Bandelettes urinaires
Ce sont des tests de dpistage fiables et rapides pour le clinicien. G Elles permetent dviter un bon nombre dECBU. A noter cependant quelles sont ininterprtables chez les moins de 3 mois (temps de stase urinaire trop court).
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a) Principe Il repose sur la mise en vidence sur urines fraches de lexistence de leucocytes et de nitrites. G La dtection de la leucocyturie se fait par dosage de la leucocyte-estrase. La lecture se fait temprature ambiante aprs 2 minutes. G La dtection des nitrites est fonde sur la transformation des nitrates en nitrites par les bactries possdant une nitrate-rductase. Ce test est ngatif avec le streptocoque D, le pyocyanique, le protus.
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b) Rsultats L association recherche de nitrite et de leucocyte prsentent une bonne sensibilit avec une valeur prdictive ngative de 97 % et une valeur prdictive positive de 30 40 %. G En pratique, en cas de ngativit de ces deux tests, le diagnostic dinfection urinaire est improbable. En cas de positivit, ils permettent dvoquer fortement une infection urinaire qui sera ou non confirm par lECBU.
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4. Bactriologie
Escherichia Coli est le germe prdominant, puisquil est rencontr dans 70 90 % des cas. Proteus Mirabilis arrive en deuxime position avec 5 10 % des cas, puis on trouve de faon plus rare les germes suivants : klebsielles (4 8 %), entrocoque (2 4 %), pyocyanique, staphylocoque, citrobacter.

5. Sensibilit aux antibiotiques du colibacille

Dans une enqute ralise en 1996, 54 % des souches taient rsistantes lampicilline et lamoxicilline, 39 % lassociation amoxicilline + acide clavulanique, 44 % aux cphalosporines de 1re gnration, moins de 1 % aux cphalosporines de 3e gnration, 24 % lassociation trimthoprime + sulfamthoxazole, moins de 2 % la gentamicine et la Ntromicine, moins de 1 % aux fluoroquinolones. G On peut en conclure que l amoxicilline et lassociation amoxicilline + acide clavulanique ne peuvent plus tre utiliss en 1re intention pour le traitement dune pylonphrite aigu de lenfant, dautant plus que la diffusion de lamoxicillINe dans le parenchyme rnal est faible.
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6. Cas particuliers
a) Leucocyturie sans germes Infection urinaire dcapite. Tuberculose rnale(rarissime chez lenfant). Infection anarobie. Bilharziose vsicale (sjour en pays dendmie, hmaturie terminale). b) Bactriurie sans leucocyturie Bactriurie asymptomatique, surtout chez la petite fille. c) Bactriurie < 105/ml : synonyme de souillure, sauf si : Temps de stagnation vsical trop court (il doit y avoir un temps de 4 heures entre 2 mictions chez le grand enfant). Traitement antibiotique avant prlvement. Antiseptique dans lurine. Polyurie importante.

B/ Diagnostic topographique
La distinction entre IU hautes fbriles (pylo-nphrites) et IU basses (cystite) est fondamentale compte tenu des risques aigus et chroniques associs aux infections urinaires hautes. G Aucun argument formel ne permet de distinguer chez lenfant les IU hautes des IU basses. En pratique, on fait reposer la prsomption datteinte du parenchyme rnal sur des arguments cliniques, biologiques et radiologiques.
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1. Clinique
Elle varie en fonction de lge de lenfant, les signes cliniques tant dautant plus trompeurs que lenfant est jeune. a) Nouveau-n Elle survient surtout vers la 3e semaine de vie avec 2 tableaux cliniques principaux : syndrome septicmique avec altration de ltat gnral ou forme subaigu avec stagnation pondrale, mauvaise prise des biberons, diarrhe, vomissements, fivre modre et inconstante (50 %), parfois ictre prolong (20 %). Dans ce tableau clinique, les hmocultures sont positives dans 30 % des cas.
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b) Nourrisson Une fivre leve inexplique et prolonge - souvent le seul signe - est parfois accompagne de signes digestifs trompeurs ou dune infection ORL concomitante entranant un risque de dcapitation de linfection urinaire si une antibiothrapie est mise en route laveugle. c) Pylonphrite du grand enfant (forme typique) Fivre suprieure 38,5 C, frissons, douleurs abdominales ou lombaires, palpation dun gros rein, emptement lombaire sont les signes cliniques principaux. d) Cystite Elle se voit essentiellement chez la petite fille aprs 3 ans. La symptomatologie associe douleurs hypogastriques, pollakiurie, brlures mictionnelles et pyurie sans fivre dpassant 38 C. e) Bactriuries asymptomatiques Ce sont des bactriuries au-dessus de 105/ml sans leucocyturie sur 2 ECBU conscutifs survenant de faon isole. Elles concernent surtout les filles dge scolaire (5 %). Elles sont volontiers rcurrentes et lies E. Coli. L attitude thrapeutique est de ne pas les traiter mais de lutter contre les facteurs favorisants ventuels : mauvaise hygine locale, vulvite, constipation, boissons insuffisantes, immaturit vsicale.

2. Biologie
a) Formes hautes Il existe en gnral un syndrome inflammatoire franc associant hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, Creactive protine (CRP) au-dessus de 20 mg/l. procalcitonine : cest un marqueur prcoce et sensible des infections bactriennes svres. Elle est augmente significativement lorsque des lsions parenchymateuses rnales sont prsentes. b) Formes basses Il nexiste pas de syndrome inflammatoire. On peut considrer que, compte tenu des difficults diagnostiques chez le jeune enfant, toute infection urinaire est a priori dorigine haute et doit tre traite comme telle.

3. Imagerie
a) chographie rnale G Sa sensibilit est faible, de 11 25 %. Elle montre des signes plus ou moins spcifiques quand ils existent : nphromgalie, paississement de la paroi du bassinet, triangle cortical hyperchogne. G L utilisation des techniques de doppler couleur ou nergie qui analysent les flux intravasculaires permet daugmenter la sensibilit de lchographie jusqu plus de 70 %, mais il sagit de techniques nouvelles, ncessitant un oprateur entran et une immobilisation stricte de lenfant. G Son intrt est principalement dans la recherche de complications (abcs), ainsi que de la cause : anomalie anatomique, signes indirects de reflux vsico-uretral (largissement des cavits pylocalicielles). b) Scintigraphie rnale au DMSA
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Elle montre des images dhypofixaiton au niveau des foyers infectieux Sa principale indication est la recherche de cicatrices rnales, distance de linfection. Cest la technique la plus fiable pour le diagnostic de pylonphrite aigu, bien que trs peu utilise en pratique. c) Tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste( indications exceptionnelles). Elle est utilise dans les cas diagnostiques difficiles. En priode aigu, elle peut montrer des lsions hypodenses correspondant des foyers de pylonphrite aigu, un abcs rnal ou une extension priphrique de linfection.

C/ Formes compliques
1. Complications aigus
Il sagit essentiellement de labcs rnal. G Il est suspect devant la persistance dune fivre, dune altration de ltat gnral aprs plusieurs jours de traitement. Il survient le plus souvent sur une pylonphrite svre ou dcapite par une antibiothrapie inadapte. Cliniquement, il persiste une douleur lombaire, biologiquement un syndrome inflammatoire. G lchographie, on retrouve des zones hypochognes voluant vers une zone liquidienne. Le scanner met en vidence des zones hypodenses prenant peu le contraste aprs injection.
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2. Complications long terme

Ce sont les cicatrices corticales, fibroses secondaires au processus inflammatoire. Leur frquence varie de 10 50 %. Le nombre et la gravit de ces cicatrices sont corrls avec le dlai de mise en route du traitement, la prsence dun reflux ou dune uropathie obstructive (prsent dans 30 50 % des cas et facteur aggravant, car il peut tre lui-mme cause de cicatrices parenchymateuses) et, pour certains, avec le jeune ge de lenfant G L examen de choix pour les mettre en vidence est la scintigraphie rnale au DMSA, qui montre un aspect dhypofixation globale ou htrogne, ou localise, donnant un aspect dencoche paritale. G L chographie rnale peut montrer un rein bossel, avec une encoche corticale et un amincissement du cortex, lurographie intraveineuse un amincissement du cortex en regard de petits calices arrondis et dforms G Les squelles secondaires ces cicatrices sont de 3 types : hypertension artrielle dans 30 40 % des cas en rapport avec une hyperscrtion de rnine ; atteinte de la fonction tubulaire avec protinurie et trouble de la concentration des urines ; insuffisance rnale chronique dans 10 % des cas.
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DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Toute infection urinaire haute ncessite des investigations complmentaires la recherche dune uropathie malformative. 50 % des IU du nourrisson rvlent une uropathie malformative obstructive et/ou refluante.

1. chographie rnale et des voies excrtrices urinaires

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Elle doit tre ralise dans les 48 heures. Elle permet danalyser les lments suivants : taille des reins ; aspect et taille du parenchyme ; diffrenciation corticomdullaire ; taille du bassinet (recherche dune dilatation) ;
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visualisation des uretres (non visibles ltat normal ; leur visualisation est signe de dilatation : reflux vsico-urtral, mga-uretre) ; aspect de la vessie. G Elle peut permettre le dpistage dune uropathie obstructive dont le caractre svre est attest par le degr de dilatation des voies urinaires et par laltration de ltat parenchymateux (anomalies de la diffrenciation cortico-mdullaire, diminution de lindex cortical).

2. Cystographie
Ralise par voie rtrograde chez la fille, sus-pubienne chez le garon. Elle permet de rechercher un reflux vsico-urtro-rnal (principale uropathie malformative rechercher secondairement une pylonphrite aigu). Il peut tre uni- ou bilatral, de grade I V. G On le retrouve dans 30 50 % des cas selon les sries. G La cystographie renseigne galement sur ltat de la vessie ( la recherche de signes dimmaturit vsicale) et de lurtre (recherche de valves). G Il faut toujours demander des clichs per- et postmictionnels : les clichs permictionnels renseignent sur laspect de lurtre (recherche de valves de lurtre postrieur) ; les clichs postmictionnels permettent dvaluer un ventuel rsidu postmictionnel. G Elle est ralise environ trois semaines aprs lpisode aigu aprs contrle de la strilisation des urines.
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3. Urographie intraveineuse
Son indication est moins frquente. Elle permet de visualiser les cavits pylocalicielles et les uretres. Elle est indique lorsquil existe une dilatation des voies urinaires lchographie, dans les uropathies obstructives ou les reflux de haut grade. Elle permet dapprcier ltat du parenchyme rnal (tat du cortex, des calices).

4. Au terme de ces explorations deux grands types de malformations de larbre urinaire peuvent tre mises en vidence.
a) Reflux vsico-urtral (RVU) G Dfini par la rgurgitation de lurine depuis la vessie vers les cavits pylocalicielles. G Il peut survenir lors du remplissage de la vessie (RVU passif) ou lors de la miction (RVU actif). G Il est class, selon son importance, en : grade I : partie basse de luretre ; grade II : reflux jusque dans les cavits rnales ; grade III : reflux jusque dans les cavits rnales avec dilatation urtrale sans disparition du relief papillaire ; (exemple clich) grade IV : reflux jusque dans les cavits rnales avec dilatation urtrale avec moussement du relief papillaire ; grade V : reflux intrarnal avec dilatation. G Les RVU de bas grade (I III) ont le plus de chance de disparatre spontanment, notamment au moment de lacquisition de la propret ou plus tard. Il est donc licite dattendre quelques annes, sous couverture antibioprophylactique, la disparition spontane du RVU. G L indication chirurgicale sera porte si, malgr lantibioprophylaxie urinaire prventive, survient un nouvel pisode de pylonphrite aigu ou du fait dune mauvaise observance du traitement. G Un reflux de haut grade (IV ou V), dont la disparition spontane est peu probable, est une indication chirurgicale prcoce, surtout sil existe des signes de souffrance rnale.
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b) Uropathies obstructives G Elles sont classes en fonction du niveau topographique de lobstruction : G Anomalie de la jonction pylo-urtrale. G Anomalie de la jonction urtro-vsicale = mga-uretre. G Valves de lurtre postrieur (VUP) : obstruction urtrale entranant un retentissement sur le haut appareil avec vessie de lutte, dilatation et RVU. c) part : les troubles fonctionnels vsicaux G L instabilit vsicale touche environ 1 % des enfants de plus de 5 ans. Elle est plus frquente chez la fille que chez le garon et souvent associe une nursie. Il sagit dune situation qui existe de faon physiologique chez lenfant en cours dacquisition de la propret. Elle se traduit par des fuites urinaires diurnes ou nocturnes et par des mictions imprieuses. La cystographie montre des images caractristiques de vessie contractile avec urtre en toupie. Il peut survenir des infections urinaires. Les bactriuries asymptomatiques sont frquentes. L instabilit vsicale peut tre le signe rvlateur dune pathologie neurologique vsicosphinctrienne. G Le traitement consiste en une bonne hygine mictionnelle associe ventuellement un traitement anticholinergique (chlorhydrate doxybutynine). G L existence dune dysurie, dun jet interrompu, dune pousse abdominale feront pratiquer une tude urodynamique pour poser le diagnostic de dyssynergie vsico-sphinctrienne. Dans cette situation une rducation vsico-sphinctrienne est indique

TRAITEMENT
A/ Traitement de la pylonphrite aige
1. Objectif du traitement
Il est triple : viter les complications aigus type de choc septique, surtout chez le nouveau-n et le nourrisson (ce qui en fait une urgence thrapeutique dans cette classe dge) ainsi que la constitution dabcs rnaux ; viter les rechutes favorises par une uropathie sous-jacente ; prvenir ou minimiser les lsions cicatricielles au niveau du parenchyme rnal.

2. Principes
Les IU hautes doivent tre traites par des antibiotiques diffusant bien dans le parenchyme rnal. Comme il est souvent impossible, chez le nourrisson et le jeune enfant, dliminer formellement une infection haute, les mmes rgles doivent tre appliques la majorit des IU de lenfant.

3. Choix du traitement
Il repose essentiellement sur les lments suivants : lge du patient, la svrit du syndrome infectieux existant surtout chez les jeunes enfants, la sensibilit aux antibiotiques des germes les plus frquemment en cause, la pharmacologie des molcules, en particulier leur concentration dans le parenchyme rnal et dans les urines.

4. Conduite du traitement dattaque

Une hospitalisation initiale est ncessaire pendant au moins 48 heures, pour les nourrissons ainsi que pour les enfants prsentant un facteur de risque (syndrome infectieux svre, uropathie connue). G Le traitement associe habituellement une cphalosporine de 3e gnration, la ceftriaxone la dose de 50 mg/kg/jour (sans dpasser 1 g/jour) un aminoside (en gnral la gentamicine la dose de 3 mg/kg/jour) pendant 2 4 jours.
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Il est tabli quune bithrapie est plus rapidement bactricide en cas de bactrimie. L aminoside est arrt si lenfant est apyrtique depuis 12 heures. Avant un mois, la ceftriaxone IV se poursuit en hospitalisation ou domicile pour un traitement de 10 jours au total. Aprs trois mois, le relais se fait par une monothrapie orale par cfixime ou antibiotique selon lantibiogramme du germe.

5. Antibioprophylaxie
Il nexiste pas actuellement de consensus sur son intrt. Aucune efficacit na t dmontre chez lenfant prsentant un reflux. On utilise les antibiotiques suivants des posologies prophylactiques en une prise le soir afin dviter la multiplication et ladhrence des bactries vsicales et rendre ainsi strile un ventuel reflux vsico-urtral : trimthoprime (TMP) sulfamthoxazole (Bactrim) : 2-3 mg/kg/jour de TMP ; partir de 1 mois. nitrofurantone (Furadantine, Furadone) 1 mg/kg/jour ; partir de 6 ans. cfaclor (Alfatil) 5 mg/kg/jour chez les moins dun mois. L administration en une prise vesprale permet dassurer une concentration urinaire maximale durant la nuit.

B/Traitement des infections urinaires basses

1) Traitement dattaque
cfixime 8 mg/kg/j en 2 prises cotrimoxazole (6 mg/kg/j de TMP Dure 3 5 jours). .

2) Prvention des rcidives

a) Rgles hyginodittiques boissons abondantes ; mictions frquentes, compltes et rgulires (six fois par jour au minimum) ; traitement dune constipation ventuelle ; bonne hygine prinale ; traitement des vulvites ; vider rgulirement et compltement la vessie. b) Recherches et traiter une constipation chronique sous jacente c) Rechercher et traiter une immaturit vsicale sous jacente G Cest la persistance dune vessie de type infantile chez un enfant de plus de 4-5 ans (20 % des enfants). G Les symptmes sont les suivants : pollakiurie ; impriosits mictionnelles ; fuites diurnes ; nursie nocturne. G Elle peut se compliquer dinfections urinaires hautes ou basses, dhypertrophie du dtrusor (dys-synergie vsico-sphinctrienne). G Ces symptmes sont rechercher systmatiquement lors dpisodes dinfection urinaire, surtout chez la petite fille. G la cystographie sur les clichs permictionnels, il existe un aspect durtre en toupie. G Le traitement repose sur les rgles hygino-dittiques (cf. ci-dessus) ventuellement associ un traitement anticholinergique par loxybutinine (Ditropan, Driptane). I

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Clich. Reflux vsico-urtral bilatral grade III (cystographie par cathtrisme sus-pubien).

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