Rec Osteo

2007
Direccin General de Farmacia

y Productos Sanitarios
Recomendaciones
para la valoracin y tratamiento
de la osteoporosis primaria
en mujeres
de la Comunidad de Madrid
Recomendaciones
en mujeres
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Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad.
Depsito legal: M-38667-2007
ISBN: 978-84-690-6072-8
Diseo: PIXEL CPG, S.L.. 914 503 249
Para citar este documento:
Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la
valoracin y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad
de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejera de Sanidad; 2007.


La osteoporosis constituye un problema de salud importante para las mujeres debido a la elevada
repercusin en la morbimortalidad y en la calidad de vida que supone la presencia de fracturas clnicas.
En concreto, en mujeres de la Comunidad de Madrid, entre los aos 2001 a 2005, se han producido
17.063 fracturas de cadera (en mujeres con una edad media de 82 aos), de las que fallecen un 4,6%.
En nuestra Comunidad, en el ltimo ao, aproximadamente 70.000 mujeres de entre 45 y 65 aos, un
10% del total de mujeres de ese grupo de edad, recibieron algn frmaco para la osteoporosis. Esta
cifra resulta especialmente llamativa, teniendo en cuenta que la edad es un factor fundamental en el
riesgo de fracturas y que la edad media de aparicin de fracturas clnicas en la Comunidad de Madrid
es de 74 aos para las vertebrales y de 82 aos para las de cadera.
En este contexto es fundamental para los clnicos diferenciar las mujeres con mayor riesgo de
fractura, que son las que realmente se van a beneficiar del tratamiento farmacolgico, de aquellas
que no van a obtener ventajas claras. As, se evitar que estas ltimas queden sometidas a los riesgos
potenciales derivados del uso de medicamentos. Se trata de optimizar las intervenciones para orien-
tarlas a aquellas circunstancias en las que la relacin beneficio/riesgo sea ms favorable.
Las discrepancias existentes entre las recomendaciones que se han efectuado desde distintos mbitos
(sociedades cientficas, agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias) sobre cul es la estrategia
ms adecuada para prevenir las fracturas, se traducen en una gran variabilidad en la prctica
clnica, especialmente en lo que respecta a la indicacin de la densitometra y del tratamiento farma-
colgico en prevencin primaria.
Todo lo expuesto anteriormente justifica la realizacin y publicacin de este documento, cuyo ob-
jetivo es establecer recomendaciones a los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid para
la prevencin primaria de las fracturas osteoporticas o por fragilidad en las mujeres despus de la
menopausia, con o sin factores de riesgo, entendiendo que es en estas mujeres donde se produce la
mayor variabilidad en la prctica clnica.
El documento ha sido elaborado por el Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la Comuni-
dad de Madrid, formado por profesionales sanitarios de Atencin Primaria y Atencin Especializada
del Servicio Madrileo de Salud, coordinado por la Direccin General de Farmacia y Productos Sani-
tarios y en colaboracin con la Direccin General de Salud Pblica, de la Consejera de Sanidad de la
Comunidad de Madrid.
Hay que destacar que se ha hecho un esfuerzo importante por tener en cuenta las aportaciones de
los mdicos y farmacuticos del Servicio Madrileo de Salud ms implicados en el diagnstico y/o el
tratamiento de la osteoporosis, ofrecindoles la oportunidad de hacer llegar al Grupo de Trabajo sus
comentarios y sugerencias. As, se ha contado con un amplio grupo de revisores, integrado por farma-
cuticos y mdicos de diferentes Hospitales y Gerencias de Atencin Primaria.

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El documento revisa en sus diversos apartados la repercusin de la osteoporosis en la calidad de vida
y la morbimortalidad de los pacientes, los factores que influyen en el riesgo de fractura, las estrategias
para la identificacin de las mujeres con alta probabilidad de presentar fracturas, recomendaciones
para la valoracin del riesgo y la indicacin de la densitometra y del tratamiento farmacolgico, el an-
lisis de la eficacia de los frmacos para la osteoporosis, recomendaciones especficas para la seleccin
de los mismos, sin olvidar la importancia de las intervenciones no farmacolgicas.
El Grupo de Trabajo ha diseado una estrategia para la cuantificacin del riesgo que permita la detec-
cin de los casos de mayor riesgo de fractura en la mujer despus de la menopausia, para adecuar la
intervencin al grado de riesgo. El valor aadido del documento es que, para ello, se ha considerado
como elemento fundamental la valoracin del riesgo de fractura en los prximos diez aos en
nuestro entorno, emplendose, entre las fuentes de datos, la informacin sobre la incidencia de frac-
turas en la Comunidad de Madrid.
Para facilitar la implementacin de las recomendaciones se ha diseado un dptico resumen que
incluye tablas de riesgo y un algoritmo para la toma de decisiones y que se puede separar del docu-
mento. Adems, todos los contenidos estarn disponibles a travs de internet y de la intranet de la
Consejera de Sanidad.
Este documento es el primero de una serie de publicaciones impulsadas desde la Direccin General
de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid dirigidas a poner a disposicin de los
profesionales sanitarios instrumentos de ayuda en la toma de decisiones, que contribuyan a optimizar
los resultados en salud derivados del uso de los medicamentos. Para la elaboracin de estos docu-
mentos, es esencial tener en cuenta dos consideraciones fundamentales: por un lado, contar con la
participacin de los propios profesionales sanitarios y, por otro, respetar una sistemtica de trabajo
rigurosa que aporte la garanta de que las recomendaciones se basen siempre en la mejor evidencia
cientfica disponible.
Confo en que el documento Recomendaciones para la valoracin y tratamiento de la osteoporosis
primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid, ser de ayuda a los profesionales sanitarios y repor-
tar beneficios para las mujeres con este problema de salud.
Javier Hernndez Pascual
DirectorGeneraldeFarmaciayProductosSanitarios
ConsejeradeSanidad
ComunidaddeMadrid
A

ngel Abad Revilla. Mdico de Familia y Espe-
cialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Servicio de Medicina Preventiva y Control de
Calidad. Hospital General Universitario Gre-
gorio Maran. Servicio Madrileo de Salud.
Consejera de Sanidad. Comunidad de Ma-
drid.
Pilar Aguado Acn. F.E. A. Servicio de Reuma-
tologa. Hospital Universitario La Paz. Servicio
Madrileo de Salud. Consejera de Sanidad.
Agustn Albarracn Serra. Mdico. rea de In-
formacin Sanitaria. Direccin General de In-
formtica, Comunicaciones e Innovacin tec-
nolgica. Consejeria de Sanidad. Comunidad
de Madrid.
Mnica Ausejo Segura. Farmacutica. Subdi-
reccin General de Asistencia Farmacutica.
Direccin General de Farmacia y Productos
Sanitarios. Consejera de Sanidad. Comunidad
de Madrid.
Csar Bienzobas Lpez. Jefe de Servicio. rea
de Informacin Sanitaria. Direccin General
de Informtica, Comunicaciones e Innovacin
tecnolgica. Consejeria de Sanidad. Comuni-
dad de Madrid.
M ngeles Cruz Martos. Farmacutica. Sub-
direccin General de Asistencia Farmacutica.
de Madrid.
Emilia de Dios Montoto. Jefe de Servicio. Ser-
vicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital de
Mstoles. Servicio Madrileo de Salud. Conse-
jera de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Ana Domnguez Castro. Farmacutica. Servi-
cio de Farmacia. rea 10 de Atencin Prima-
ria. Servicio Madrileo de Salud. Consejera de
Sanidad. Comunidad de Madrid.
Inmaculada Fernndez Esteban. Farmacuti-
ca. Subdireccin General de Asistencia Far-
macutica. Direccin General de Farmacia y
Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad.
Fernando Garca Lpez. Unidad de Epidemio-
loga clnica. Hospital Universitario Puerta de
Hierro. Servicio Madrileo de Salud. Conseje-
ra de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Carlos Mara Isasi Zaragoza. F.E. A. Servicio de
Reumatologa. Hospital Universitario Puerta
de Hierro. Servicio Madrileo de Salud. Con-
sejera de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Jacinta Landa Goi. Mdico de Familia. C.S.
Pozuelo-Estacin. rea 6 de Atencin Prima-
ria. Servicio Madrileo de Salud. Consejera de
Luisa Lasheras Lozano. Mdico Especialista en
Medicina Preventiva y Salud Pblica. Servicio
de Promocin de Salud. Direccin General de
Salud Pblica y Alimentacin. Consejera de

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Alberto Lpez Garca-Franco. Mdico de Fa-
milia. Director Tcnico. rea 9 de Atencin
Primaria. Servicio Madrileo de Salud. Conse-
Pilar Miranda Serrano. Jefe de Servicio. Servi-
cio de Ginecologa. Hospital de Fuenlabrada.
Servicio Madrileo de Salud. Consejera de Sa-
nidad. Comunidad de Madrid.
Blanca Novella Arribas. Mdico de Familia.
Subdireccin General de Asistencia Farmacu-
tica. Direccin General de Farmacia y Produc-
tos Sanitarios. Consejera de Sanidad. Comu-
nidad de Madrid.
Pilar Prez Cayuela. Mdico de Familia. Sub-
direccin General de Asistencia Farmacutica.
de Madrid.
Luca Prez Snchez. Farmacutica. Servicio de
Farmacia. rea 6 de Atencin Primaria. Servi-
cio Madrileo de Salud. Consejera de Sanidad.
Mnica Vzquez Daz. F.E. A. Servicio de Reu-
matologa. Hospital Ramn y Cajal. Servicio
10
!

M Jos Almodvar Carretn. Servicio de Far-
macia. rea 7 de Atencin Primaria. Servicio
Raquel Almodvar. Unidad de Reumatologa y
Metabolismo seo. Fundacin Hospital Alcor-
cn. Servicio Madrileo de Salud. Consejera
de Sanidad. Comunidad de Madrid.
ngel Aragn Dez. Servicio de Reumatologa.
Hospital Universitario de Getafe. Servicio Ma-
drileo de Salud. Consejera de Sanidad. Co-
munidad de Madrid.
Javier rias Fernndez. Subdireccin General
de Asistencia Farmacutica. Direccin General
de Farmacia y Productos Sanitarios. Conseje-
Rafael Bravo Toledo. C.S. Sector III. rea 10
de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de
Salud. Consejera de Sanidad. Comunidad de
Madrid.
Nuria Caballero Ramirez. C.S. Juncal. rea 3
de Atencin Primaria. Servicio Madrileo de
Madrid.
Juan Coya Via. Servicio de Medicina Nuclear.
Hospital Universitario La Paz. Servicio Madri-
leo de Salud. Consejera de Sanidad. Comu-
nidad de Madrid.
Teresa Gallardo Domnech. Servicio de Gine-
cologa. Hospital Universitario La Paz. Servicio
Federico Hawkins Carranza. Servicio de Endo-
crinologa y Nutricin. Hospital Universitario
12 de Octubre. Servicio Madrileo de Salud.
Consejera de Sanidad. Comunidad de Ma-
drid.
Miguel Hernndez Malye. C.S. Manuel Merino.
rea 3 de Atencin Primaria. Servicio Madri-
leo de Salud. Consejera de Sanidad. Comu-
nidad de Madrid.
ngel Mataix Sanjun. Subdireccin General
Ramn Mazzuccheli Esteban. Unidad de Reu-
matologa y Metabolismo seo. Fundacin
Hospital Alcorcn. Servicio Madrileo de
Madrid.
Carmen Marina Meseguer Barros. Subdirec-
cin General de Asistencia Farmacutica.
de Madrid.
Teresa Molina Garca. Subdireccin General
M Jos Montero Fernndez. Servicio de Far-
!cvIsovcs
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M Jess Moro lvarez. Medicina Interna. Hos-
pital Central de la Cruz Roja. Servicio Madrile-
o de Salud. Consejera de Sanidad. Comuni-
dad de Madrid.
Jos Ignacio Parra Garca. Servicio de Trau-
matologa y Ciruga Ortopdica. Hospital Uni-
versitario de Getafe. Servicio Madrileo de
Madrid.
Manuel de la Puente Andrs. Subdirector M-
dico. Servicios Centrales. Hospital Universita-
rio La Paz. Servicio Madrileo de Salud. Con-
sejera de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Francisco Javier Quirs Donate. Unidad de
Reumatologa y Metabolismo seo. Funda-
cin Hospital Alcorcn. Servicio Madrileo de
Madrid.
Javier Sez de la Fuente. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio
ngel Sanz-Vrseda de la Fuente. Director M-
dico. rea 4 de Atencin Primaria. Servicio
M Luisa Sevillano Palmero. Servicio de Far-
Antonio Torrijos Eslava. Servicio de Reuma-
tologa. Hospital Universitario La Paz. Servicio
Pedro Zarco Montejo. Unidad de Reumatolo-
ga y Metabolismo seo. Fundacin Hospital
Alcorcn. Servicio Madrileo de Salud. Conse-
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ncsIs uc Ias vcconcnuacIoncs 11
1. !csuncn c|ccuIvo 1
2. !nvouuccIon 2
. aIIuau uc vIua y novIInovaIIuau cn oscoovosIs 28
1. VaIovacIon ucI vIcsgo uc fvacuva 2
4.1. Factores que influyen en el riesgo de fractura 32
4.1.1. Variabilidad geogrfica 32
4.1.2. Edad 34
4.1.3. Densidad mineral sea 41
4.1.4. Factores de riesgo clnicos 44
4.2. Estrategias para la identificacin de las mujeres con
alta probabilidad de presentar fractura 47
. !cconcnuacIoncs ava Ia vaIovacIon ucI vIcsgo y Ia InuIcacIon
uc Ia ucnsIoncva y ucI vaanIcno favnacoIogIco o
o. !ncvvcncIoncs favnacoIogIcas o1
6.1. Objetivos del tratamiento 64
6.2. Cundo tratar? 65
6.3. A quin tratar? Estrategia de valoracin individual del riesgo 66
6.4. Con qu tratar? Anlisis de la eficacia farmacolgica 66
6.4.1. Anlisis de los resultados de los estudios 66
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6.4.2. Anlisis individualizado de los frmacos 68
6.4.2.1. Eficacia en la reduccin de fractura vertebral 68
6.4.2.2. Eficacia en la reduccin de fractura de cadera 71
6.4.2.3. Eficacia en la reduccin de fractura no vertebral 72
6.4.2.4. Tablas resumen de la eficacia farmacolgica 73
6.5. Suplementos de calcio y de vitamina D 74
6.6. Aproximacin prctica para la intervencin farmacolgica 76
6.7. Recomendaciones sobre seleccin de tratamiento farmacolgico 78
6.7.1. Mujeres de 60 a 75 aos con elevado riesgo de fractura 78
6.7.2. Mujeres mayores de 75 aos con elevado riesgo de fractura 79
. !ncvvcncIoncs no favnacoIogIcas 80
7.1. La promocin de la salud y la educacin para la salud en la atencin sanitaria a
la osteoporosis 80
7.2. Medidas para prevenir la osteoporosis y las fracturas osteoporticas 81
8. Ancxo 1 8o
D. !IIIIogvafa 8

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Factores de riesgo
1. Indice de masa corporal (IMC) 19 (Puntua-
cin de riesgo: 1)
2. Antecedente personal de fractura despus de
los 50 aos* (Puntuacin de riesgo 1)
3. Antecedente familiar de fractura de cadera
(madre, padre, hermana) (Puntuacin de ries-
go 1)
4. Fractura vertebral morfomtrica previa: dis-
minucin del 20% de altura del cuerpo ver-
tebral. Se considera como dos factores de
riesgo. (Puntuacin de riesgo 2).**
En las mujeres con riesgo alto se recomienda
la instauracin del tratamiento farmacolgico.
En las mujeres con riesgo medio se recomien-
da la realizacin de DXA en columna lumbar
/cuello femoral en los siguientes casos:
Mujeres de 60 a 75 aos con puntuacin de
riesgo de al menos dos (presencia de al me-
nos dos factores de riesgo o uno si es fractura
vertebral morfomtrica previa), y,
Mujeres > de 75 aos con puntuacin de ries-
go de al menos uno (presencia de al menos un
factor de riesgo)
Si el resultado es T score -2,5 se recomienda
tratamiento.
Con valores extremos en los factores de riesgo
(por ejemplo: mltiples fracturas despus de los
50 aos, IMC de 15 en mujeres mayores de 70
aos o presencia de fracturas vertebrales mlti-
ples) se deber realizar una evaluacin de forma
individualizada y no en base a las recomenda-
ciones.
Tablas de riesgo
Riesgo absoluto en % de fractura de
cadera en los prximos diez aos
(segn la edad y la puntuacin de
riesgo).
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,2 0, 5 1,0 1, 5 2,0 2, 5
60 aos 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9
70 aos 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25, 5
80 aos 5,3 10,2 19,1 20, 5 25, 5 37,4
n Riesgo bajo (< 10%). n Riesgo medio (10-20%).
n Riesgo alto ( > 20%)
Se ha considerado que una probabilidad de presentar frac-
tura de cadera en los prximos diez aos del 9,9% implica
riesgo medio y del 19,1% implica riesgo alto.
Riesgo absoluto en % de fractura
vertebral morfomtrica en los
prximos diez aos (segn la edad y la
puntuacin de riesgo).
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8
60 aos 3,3 6, 5 12, 5 18,1 23,3 28,1
70 aos 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4
80 aos 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1
n Riesgo bajo ( <10%). n Riesgo medio (10-20%).
nRiesgo alto ( >20%)
*n Considerar preferentemente las fracturas de hmero,
antebrazo, pelvis, femur y pierna.
** Se recomienda hacer radiografa en mujeres mayores de
60 aos cuando exista sospecha de fractura por dolor
axial sugerente, prdida significativa (4 cm) de estatura
y/o hipercifosis.
Recomendaciones para la valoracin y tratamiento de la osteoporosis primaria en
mujeres de la Comunidad de Madrid
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Probabilidad (riesgo), en %, de presentar una fractura de cadera en los prximos aos
segn la edad. Mujeres. Comunidad de Madrid.
50 aos 55 aos 60 aos 65 aos 70 aos 75 aos 80 aos 85 aos
Al ao 0,02 0,01 0,02 0,03 0,15 0,38 0,82 2,13
A los 2 aos 0,04 0,03 0,05 0,09 0,32 0,8 1, 55 4,31
A los 3 aos 0,05 0,05 0,09 0,16 0,49 1,3 2,69 6, 5
A los 4 aos 0,07 0,08 0,09 0,24 0,73 1,91 4,05 9,08
A los 5 aos 0,08 0,12 0,11 0,38 1,04 2,65 5,48 11,29
A los 6 aos 0,09 0,15 0,14 0, 53 1,42 3,44 7, 50 13,68
A los 10 aos 0,20 0,23 0,49 1,42 3,66 7,98 16,15
A los 15 aos 0,31 0,61 1, 53 4,03 8,94 18,37
A los 20 aos 0,69 1,65 4,13 9,29 19,22
A los 25 aos 1,72 4,25 9,39 19, 53
A los 30 aos 4,33 9, 5 19,61
A los 35 aos 9, 57 19,71
A los 40 aos 19,77
Riesgo menor de 3%
Riesgo entre el 3% y el 5%
Riesgo mayor del 10%
Puntuacin
de riesgo:
1-2
Puntuacin
de riesgo:
3-4-5
Tratamiento
farmacolgico*
DXA
T score > -2, 5:
No tratamiento
farmacolgico*
Menores de 60 aos 60-75 aos Mayores de 75 aos
Puntuacin
de riesgo:
0-1
Puntuacin
de riesgo:
2-3
Puntuacin
de riesgo:
4-5
Puntuacin
de riesgo:
0
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
DXA
T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
T score > -2, 5:
No tratamiento
farmacolgico
T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico

*Al considerar la administracin del tratamiento farmacolgico en mujeres mayores de 80 aos hay que tener en cuenta
que, en general, son excluidas de los ensayos clnicos en los que se evala la eficacia de los frmacos.
Algoritmo para la toma de decisiones en prevencin primaria de fracturas en mujeres,
segn la edad y puntuacin de riesgo.
12
1
1
El objetivo del documento es realizar recomen-
daciones a los profesionales sanitarios de la Co-
munidad de Madrid para la prevencin primaria
de las fracturas osteoporticas o por fragilidad
en las mujeres despus de la menopausia, con o
sin factores de riesgo.
Calidad de vida y
morbimortalidad en osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad sistmica
esqueltica caracterizada por baja masa sea
y por el deterioro de la microarquitectura del
tejido seo con el consiguiente incremento en
la fragilidad sea y la susceptibilidad a la frac-
tura. Su impacto en la salud de la mujer viene
determinado fundamentalmente por las conse-
cuencias de las fracturas.
La informacin aportada por los estudios dis-
ponibles, permite concluir que la calidad de
vida est afectada significativamente en pa-
cientes con fracturas vertebrales sintomticas
y con fractura de cadera y no lo est, de forma
significativa, en aquellos pacientes con fracturas
vertebrales morfomtricas.
La fractura de cadera se ha relacionado con una
reduccin en la esperanza vida, sobre todo, du-
rante el primer ao despus de la fractura.
En la asociacin entre la fractura vertebral y
el incremento de la mortalidad juega un papel
importante la comorbilidad de los pacientes.
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Riesgo menor de 3%
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Valoracin del riesgo de fractura
Factores de riesgo de fractura
Variabilidad geogrfica:
El riesgo de fractura vara con la localizacin
geogrfica, siendo diferente en los distintos
pases (en Espaa la probabilidad de presentar
una fractura de cadera es menor que en Es-
tados Unidos y que en los pases del norte de
Europa). Dentro de Espaa, esta variabilidad
se manifiesta entre las distintas comunidades
autnomas (por ejemplo, la tasa de incidencia
de fractura de cadera en ancianas es mayor en
Catalua que en la Comunidad de Madrid).
Edad
La edad avanzada es el factor de riesgo ms
importante de fractura.
Del anlisis de los datos obtenidos del Con-
junto Mnimo Bsico de Datos para mujeres
de la Comunidad de Madrid (ao 2005) sobre
fracturas de cadera y fracturas vertebrales que
conllevan ingreso hospitalario se desprende que:
la incidencia de fractura de cadera aumenta
marcadamente a partir del intervalo de edad
de 75 a 79 aos.
El 95% de las fracturas de cadera se produ-
cen en mujeres mayores de 65 aos.
La incidencia de fracturas vertebrales que
conllevan un ingreso hospitalario se incre-
menta ligeramente a partir del intervalo de
edad de 65 a 69 aos.
el 80% de las fracturas vertebrales que con-
llevan ingreso se producen en mujeres mayo-
res de 65 aos.
Densidad mineral sea (DMO)
Los factores que ms influyen en la prediccin
del riesgo de fracturas son la edad y los factores
de riesgo clnicos, no los valores de DMO. La
medicin de la DMO, slo proporciona infor-
macin sobre un factor de riesgo de fractura.
Se ha estimado que menos de un tercio del
riesgo de fractura es atribuible al valor obte-
nido en la densitometra y que el aumento de
la edad es siete veces ms importante que el
descenso densitomtrico para la prediccin del
riesgo de fractura.
El riesgo de fractura en los siguientes aos para
un valor de DMO determinado depende crti-
camente de la edad.
Factores de riesgo clnicos
Los factores de riesgo clnicos que se han mos-
trado ms consistentes entre los diferentes
estudios y ms potentes en su asociacin con
el riesgo de fractura son: antecedente familiar
de fractura, antecedente personal de fractura
perifrica despus de los 50 aos, fractura ver-
tebral previa e ndice de masa corporal 19.
El consumo de tabaco o de alcohol se relaciona
con una mayor variabilidad y menor consisten-
cia entre los estudios disponibles.
1
1
Estrategias para la identificacin de las
mujeres con alta probabilidad de presen-
tar fracturas
Al desarrollar una estrategia para la preven-
cin de fracturas en mujeres con osteoporosis
es fundamental identificar a las que presentan
mayor riesgo de fractura y a aquellas que cla-
ramente obtendran un beneficio con el trata-
miento farmacolgico.
La utilidad de la densitometra como prueba
de cribado est muy limitada por su baja sen-
sibilidad.
La realizacin de densitometra en mujeres en
los 10-15 primeros aos de la menopausia no
es una estrategia adecuada para detectar un
aumento relevante del riesgo de fractura.
Cuanto ms laxo sea el criterio densitomtrico,
ms mujeres recibirn tratamiento farmacol-
gico a expensas de aumentar el nmero de mu-
jeres tratadas que no obtendrn un beneficio
claro por presentar un menor riesgo de frac-
tura, estando, adems, sometidas a los riesgos
potenciales derivados del uso de frmacos.
Frente a la estrategia para la prevencin de
fracturas basada en la realizacin de densito-
metra, que implica el tratamiento farmacolgi-
co de la gran mayora de mujeres, an a pesar
de que tengan un riesgo muy bajo de factura,
hay que considerar la alternativa ms aconseja-
ble, basada en proporcionar a las mujeres reco-
mendaciones sobre hbitos saludables (ejerci-
cio fsico, dieta adecuada, no fumar) y medidas
especficas para la prevencin de cadas (sobre
todo en las mujeres de edad avanzada) y en
la valoracin individual del riesgo de fractura
considerando los factores de riesgo clnicos y
la edad. En este caso se pretende ofrecer la
realizacin de una densitometra y, en su caso,
instaurar tratamiento farmacolgico slo a
mujeres concretas que son las que, en realidad,
se van a beneficiar del mismo.

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Recomendaciones sobre
valoracin del riesgo e indicacin
de la densitometra y del
tratamiento farmacolgico para
el manejo de la osteoporosis
La metodologa para establecer estas recomen-
daciones se explica con ms detalle en el aparta-
do 5 del documento.
Tablas de riesgo
Factor de Riesgo
Puntuacin
de riesgo
Fractura despus de los 50 aos* 1
Antecedente familiar de fractura de
cadera (padre, madre, hermana)
1
Indice de masa corporal 19 1
Fractura vertebral morfomtrica previa 2
*Considerar preferentemente las fracturas de hmero, ex-
tremidad distal del radio, pelvis, fmur y pierna.
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,2 0, 5 1,0 1, 5 2,0 2, 5
60 aos 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9
70 aos 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25, 5
80 aos 5,3 10,2 19,1 20, 5 25, 5 37,4
Riesgo bajo (<10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto
( >20%)
Se ha considerado que una probabilidad de presentar frac-
tura de cadera en los prximos diez aos del 9,9% implica
riesgo medio y del 19,1% implica riesgo alto.
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8
60 aos 3,3 6, 5 12, 5 18,1 23,3 28,1
70 aos 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4
80 aos 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1
Riesgo bajo ( <10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto
( >20%)
Factores de riesgo clnicos
El criterio para considerar una deformacin ver-
tebral como fractura es una disminucin de la
altura del cuerpo vertebral del 20%.
Se recomienda realizar radiografa en mujeres
mayores de 60 aos cuando exista sospecha de
fractura por dolor axial sugerente, prdida signi-
ficativa de estatura (4 cm) y/o hipercifosis.
Factores de riesgo clnicos y puntuacin
de riesgo.
Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de
presentar una fractura de cadera en
los prximos diez aos, segn la edad y
la puntuacin de riesgo.
presentar una fractura vertebral
morfomtrica en los prximos diez
aos, segn la edad y la puntuacin de
riesgo.
1
1
Recomendaciones sobre realizacin de
densitometra/ instauracin del trata-
miento farmacolgico
Teniendo en cuenta, tanto el riesgo de fractura
de cadera como el riesgo de fractura vertebral
morfomtrica, se recomienda:
En mujeres con riesgo alto, instaurar directa-
mente el tratamiento farmacolgico.
En mujeres con riesgo medio, realizar DXA en
columna lumbar/cuello femoral en los siguien-
tes casos:
entre 60 y 75 aos, con puntuacin de riesgo
de al menos dos (presencia de al menos dos
factores de riesgo o uno si es fractura verte-
bral morfomtrica previa), y,
mayores de 75 aos, con puntuacin de ries-
go de al menos uno (presencia de al menos
un factor de riesgo)
Una vez realizada la DXA, se recomienda
instaurar tratamiento farmacolgico cuando
T score -2,5.
A continuacin se presentan las diferentes in-
tervenciones recomendadas, segn la valoracin
del riesgo.
Indicacin de densitometra o tratamiento farmacolgico segn la valoracin del riesgo.

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Valoracin del riesgo
Bajo
Riesgo
Riesgo
Medio
Alto
Riesgo
DMO
vertebral o cadera
T score >-2, 5 T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
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Estas recomendaciones tienen una limitacin en
su aplicacin a las mujeres mayores de 80 aos.
Como se indica posteriormente, en este grupo
de edad se da la paradoja de que, an siendo las
mujeres de mayor riesgo, es el grupo para el que
hay menos datos de eficacia de los tratamientos
farmacolgicos, ya que, en general, son excluidas
de los ensayos clnicos.
En la figura siguiente se representa un algoritmo
con objeto de orientar en la toma de decisio-
nes por grupos de edad. Al emplear el algorit-
mo se debe tener en cuenta que no constituye
un protocolo rgido de actuacin y no pretende
contemplar todas las posibles situaciones en la
prctica clnica en las que el mdico debe tomar
decisiones individuales. Adems, la aproxima-
cin debe ser individual cuando hay acumulacin
o valores extremos en los factores de riesgo.

Los factores de riesgo: fractura perifrica despus de los 50 aos, antecedente familiar de fractura de cadera e ndice de
masa corporal 19 equivalen a una puntuacin de riesgo de 1. La presencia de una fractura vertebral morfomtrica equivale
a una puntuacin de riesgo de 2.
Puntuacin
de riesgo:
1-2
Puntuacin
de riesgo:
3-4-5
Tratamiento
farmacolgico*
DXA
T score > -2, 5:
No tratamiento
farmacolgico*
Puntuacin
de riesgo:
0-1
Puntuacin
de riesgo:
2-3
Puntuacin
de riesgo:
4-5
Puntuacin
de riesgo:
0
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
DXA
T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
T score > -2, 5:
No tratamiento
farmacolgico
T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
1
1D
Comentarios sobre las recomendaciones
Se trata de recomendaciones para la preven-
cin de las fracturas osteoporticas en muje-
res sanas.
Se refieren a prevencin primaria. No hacen
referencia a la mujer con fractura vertebral cl-
nica o con fractura de cadera
Constituyen un instrumento de ayuda para la
toma de decisiones informadas.
No se deben entender como protocolos rgi-
dos de actuacin y no pretenden contemplar
todas las posibles presentaciones en la prctica
clnica en las que el mdico debe tomar deci-
siones individuales. La aproximacin debe ser
individual cuando hay acumulacin o valores
extremos en los factores de riesgo.
Estn elaboradas considerando la valoracin de
la probabilidad de presentar una fractura en los
siguientes diez aos. Se debe tener en cuenta
que la valoracin del riesgo est sobreestima-
da, por los siguientes motivos:
La estimacin de la probabilidad de presen-
tar una fractura procede del modelo ho-
lands del estudio Rotterdam. Las mujeres
de la Comunidad de Madrid tienen menor
probabilidad de presentar una fractura que
las mujeres de la cohorte del estudio Rot-
terdam (se ha estimado que sta es 20-25%
menor).
Se ha incluido la valoracin del riesgo de
fractura vertebral morfomtrica a pesar de
que su trascendencia clnica es menor que la
de la fractura de cadera.
A pesar de que la mejor evidencia epide-
miolgica de la relacin entre densitometra
y riesgo de fractura y de la eficacia del trata-
miento se ha observado con DXA de cuello
femoral, en estas recomendaciones se con-
sidera, por la preocupacin expresa de la
importancia de la fractura vertebral, tanto
DXA de cuello femoral como de columna
lumbar. Dado que la discordancia entre am-
bas localizaciones es lo habitual, esto supone
un aumento importante de las mujeres que
sern candidatas a tratamiento farmacolgi-
co.
La aplicacin de estas recomendaciones a
mujeres mayores de 80 aos es problemtica
sobre todo por lo limitado de los datos de efi-
cacia del tratamiento farmacolgico. El clnico
debe valorar de forma individualizada, en cada
caso, la pertinencia de realizar densitometra y
de instaurar el tratamiento farmacolgico.

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Recomendaciones sobre seleccin
de tratamiento farmacolgico
Mujeres de 60 a 75 aos con elevado ries-
go de fractura
Se recomiendan como tratamiento de prime-
ra eleccin los bisfosfonatos alendronato y
risedronato ya que muestran eficacia para la
prevencin de nuevas fracturas vertebrales, no
vertebrales y de cadera:
Estos bisfosfonatos muestran eficacia para
la prevencin de nuevas fracturas vertebra-
les en mujeres con fractura vertebral previa
(alendronato) o, entre 70 y 79 aos con o sin
fractura vertebral previa y con T score en
cuello femoral < 4 o, < 3 y al menos un
factor de riesgo (risedronato). Se asume que
estos frmacos sern eficaces en las mujeres
con riesgo absoluto elevado en las que se
recomienda tratamiento farmacolgico.
La mejor evidencia disponible en mujeres
mayores de 70 aos para la prevencin de
fractura de cadera la aporta risedronato.
Como alternativa se recomiendan los siguien-
tes frmacos: raloxifeno, ranelato de estron-
cio, ibandronato o etidronato, realizndose las
siguientes consideraciones:
Raloxifeno ha mostrado eficacia en la pre-
vencin de fracturas vertebrales, en mujeres
con fractura vertebral previa y en mujeres
sin fractura previa con osteoporosis densi-
tomtrica, pero su utilidad puede estar limi-
tada porque a este beneficio se contrapone
un incremento de reacciones adversas gra-
ves debido al riesgo de enfermedad trom-
boemblica.
Ranelato de estroncio ha mostrado eficacia
en la prevencin de fracturas vertebrales en
mujeres con fractura vertebral previa. Se
ha asociado a riesgo de trombosis venosa,
aunque en menor medida que raloxifeno. En
mujeres mayores de 70 aos existen datos
de beneficio en fracturas perifricas, aunque
de limitada relevancia clnica.
Ibandronato y etidronato han mostrado efi-
cacia en prevencin de fracturas vertebrales
pero no perifricas ni de cadera (valorar to-
lerancia).
Teriparatida: ha demostrado eficacia en la re-
duccin de fractura vertebral y no vertebral
en mujeres con fracturas vertebrales previas,
pero no en la disminucin de fractura de ca-
dera. Se recomienda su uso en caso de muje-
res con osteoporosis establecida con fracturas
morfomtricas vertebrales previas, e intoleran-
cia, contraindicacin o fracaso teraputico a las
anteriores alternativas y no se considera de pri-
mera eleccin para prevencin primaria.
El tratamiento con teriparatida no se recomien-
da durante ms de dieciocho meses debido a
la interrupcin de los ensayos clnicos por la
aparicin de osteosarcoma en modelos expe-
rimentales de ratas.
1
21
En parte por la corta duracin de los ensayos
clnicos, no se dispone de informacin suficien-
te sobre eficacia y seguridad de teriparatida.
Esto, unido a otros inconvenientes como la
administracin subcutnea y su elevado coste,
hace que teriparatida se considere para pre-
vencin primaria slo en casos seleccionados.
En el momento actual no disponemos de da-
tos de eficacia antifractura de las diferentes
terapias secuenciales, por lo que no podemos
recomendar pautas en este sentido, ya que los
resultados obtenidos se refieren slo a mante-
nimiento de la DMO. Por otra parte, la tera-
pia combinada simultnea de teriparatida con
alendronato no aporta ventajas respecto a la
administracin individual de cada uno de ellos.
Calcitonina: aunque se dispone de datos de
eficacia de calcitonina en la prevencin de frac-
tura vertebral en mujeres con fracturas verte-
brales previas, la evidencia presenta una me-
nor solidez respecto a otros frmacos y no se
considera de eleccin para el tratamiento de la
osteoporosis. No ha demostrado disminucin
de fractura no vertebral ni de cadera. Adems,
su uso se ha asociado a un porcentaje elevado
de abandonos por reacciones adversas.
Mujeres mayores de 75 aos con elevado
riesgo de fractura
Se aplican las mismas consideraciones que en las
mujeres entre 60 y 75 aos, con las siguientes
puntualizaciones:
En este grupo de edad el objetivo principal es
la prevencin de fractura de cadera.
Hay que destacar la limitacin que supone el
hecho de que ningn tratamiento ha demos-
trado eficacia en prevenir fracturas en mujeres
mayores de 80 aos en anlisis por intencin
de tratar.
Tablas resumen de la eficacia
farmacolgica
Los resultados en los que se ha demostrado
eficacia proceden de estudios que incluyeron
mujeres con riesgo elevado de fractura: fractu-
ras vertebrales previas, otros factores de riesgo
clnicos y edad avanzada.

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Eficacia en fractura de cadera, vertebral y no vertebral.
Fractura
de cadera
Fractura vertebral
Fractura no
vertebral
Osteopenia
Osteoporosis (sin
fractura vertebral
previa)
Osteoporosis
establecida (con
fractura vertebral
previa)
Alendronato ITT* ND SG ITT ITT
Calcitonina ND ND ND ITT** ND
Etidronato ND ND ND ITT ND
Ibandronato ND ND ND ITT ND
Raloxifeno ND SG ITT ITT SG
Ranelato de Estroncio SG ND ND ITT ITT
Risedronato ITT ND ND ITT ITT
Teriparatida ND ND ND ITT ITT
ND No demostrado
ITT Resultados positivos en anlisis por intencin de tratar
SG Resultados positivos en anlisis por subgrupos post hoc (posterior a la aleatorizacin)
* El estudio FIT-I no se dise para evaluar el efecto de alendronato sobre la incidencia de fractura de cadera.
**En el estudio PROOF se observ un porcentaje elevado de prdidas.
1
2
Medidas para prevenir la osteoporosis y las
fracturas osteoporticas
Las medidas relativas a la actividad fsica, la dieta
y el consumo de tabaco se recomiendan para
todas las mujeres, con independencia de su edad
y de que estn o no recibiendo tratamiento far-
macolgico. Las medidas para la prevencin de
cadas son particularmente importantes en las
mujeres mayores.
Fomentar la prctica de la actividad fsica.
El beneficio del ejercicio se manifiesta tanto en
la ganancia de masa sea como en la preven-
cin de las cadas en ancianos.
El ejercicio fsico aerbico (caminar, correr,
montar en bicicleta...) y los programas de en-
trenamiento fsico de resistencia son recomen-
dables para la prevencin de la osteoporosis
y, en general, para promover la salud de las
mujeres.
Cubrir las necesidades de calcio y vitamina D
En mujeres despus de la menopausia una die-
ta rica en calcio contribuye al mantenimiento
de la masa sea, a evitar su prdida.
La vitamina D juega un papel importante en la
prevencin de las cadas, pues interviene en el
mantenimiento de la funcin muscular.
Para la prevencin y tratamiento de la osteo-
porosis la recomendacin general es una dieta
rica en calcio (1000-1500 mg/da) y una exposi-
cin moderada al sol.
Recomendaciones sobre
intervenciones no farmacolgicas
Promocin de la salud y educacin para la
salud
Es fundamental desarrollar actividades de edu-
cacin para la salud orientadas a reducir la pre-
valencia de la osteoporosis y la incidencia de
fracturas osteoporticas, actuando sobre los
factores de riesgo que las determinan.
El objetivo de estas actividades es incrementar
el control de las mujeres sobre su propia salud
para poder mejorarla, hacindolas partcipes
del proceso de toma de decisiones.
La edad es un factor relacionado estrechamen-
te con la osteoporosis y con la aparicin de
fracturas, por lo que es un elemento a tener
en cuenta al disear la estrategia de educacin
para la salud, definiendo los grupos en los que
ms debe incidirse y los contenidos a conside-
rar en cada caso.
La promocin de los hbitos de salud o con-
ductas saludables contribuye a disminuir el im-
pacto negativo de la osteoporosis en la salud
de las mujeres.

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Principales fuentes de calcio y de vitamina D
Fuentes de calcio: lcteos, verduras de hoja
verde, huesos blandos de pescado (sardinas en
aceite)
Fuentes de vitamina D: exposicin cutnea al
sol. Dieta: verduras de hoja verde, yema de
huevo, mantequilla, alimentos ricos en aceite de
pescado
Evitar el consumo de tabaco
El consumo de tabaco se ha relacionado con
la disminucin de la DMO, en especial, en mu-
jeres despus de la menopausia, pero se con-
sidera un factor de riesgo de fractura poco
consistente.
Se recomienda prevenir la iniciacin en el con-
sumo y fomentar el abandono del hbito ta-
bquico.
Prevenir las cadas
La primera causa de fracturas en las mujeres
ancianas son las cadas.
La identificacin de la poblacin con riesgo de
cadas debe ser un objetivo prioritario.
Para la prevencin de las cadas se recomienda
combinar diferentes actuaciones:
reducir el nmero y/o dosis de medicamen-
tos tales como hipotensores, betabloquean-
tes, diurticos, hipoglucemiantes, hipnticos,
antidepresivos, neurolpticos
los programas de ejercicios. Se han mos-
trado eficaces en la reduccin de las cadas
pero no se tiene claro el tipo, duracin ni
intensidad de los ejercicios
evaluar y corregir dficit sensoriales, por la
relacin que tienen las alteraciones visuales
en la aparicin de fracturas, a pesar de que
no existen estudios que avalen su eficacia
intervenir en factores ambientales tales
como suelos resbaladizos, escaleras sin ba-
randillas, escalones altos y estrechos, ilumi-
nacin deficiente, ropa y calzado inadecua-
do, animales domsticos sueltos, alfombras
deslizantes, etc.
2
2
Justificacin
A
unque existe consenso entre los profesiona-
les, agencias de evaluacin de tecnologas sanita-
rias y sociedades cientficas en que es importante
realizar intervenciones dirigidas a la prevencin
de las fracturas osteoporticas, no hay evidencia
cientfica slida sobre la eficacia de ninguna es-
trategia preventiva en la reduccin de fracturas.
Se puede constatar que existen amplias discre-
pancias entre las diferentes recomendaciones
sobre cul es la estrategia ms adecuada para
prevenir las fracturas en estos pacientes, lo que
da lugar a una gran variabilidad en la prctica
clnica, sobre todo, en la indicacin de la den-
sitometra y del tratamiento farmacolgico en
prevencin primaria.
La definicin actual de osteoporosis es la de
una enfermedad sistmica esqueltica carac-
terizada por baja masa sea y por el deterioro
de la microarquitectura del tejido seo con el
consiguiente incremento en la fragilidad sea y
la susceptibilidad a la fractura
1
. Esta concep-
cin incluye aspectos cuantitativos, medidos por
la densidad mineral sea (DMO) y todos los as-
pectos relacionados con la fragilidad sea, habi-
tualmente referidos como calidad sea. Durante
muchos aos, la osteoporosis se ha contempla-
do desde una perspectiva parcial, asocindola
tan solo al aspecto cuantitativo a travs de va-
lores bajos de DMO. El hecho de que no haya
herramientas aplicables en la prctica clnica que
permitan evaluar la calidad sea conlleva que, en
muchos casos, el factor determinante de las de-
cisiones sobre el diagnstico o el tratamiento de
la osteoporosis, siga siendo nicamente la medi-
cin de la DMO.
En 1994, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) public los criterios para la clasificacin
de la osteoporosis basados en la medicin de la
DMO (tabla 1)
2
. Estos criterios se han utilizado
ampliamente para fijar el umbral a partir del cual
diagnosticar y tratar la osteoporosis, sin tener en
cuenta que, en realidad, se establecieron para
la realizacin de estudios epidemiolgicos y de
investigacin. Por otro lado, la escala utilizada
para la medicin de la masa sea (escala T-sco-
re) implica una comparacin entre la masa sea
individual y la de mujeres sanas jvenes (20-35
aos), en lugar de la Z-score en la que la compa-
racin se establece con la media de la masa sea
de mujeres de la misma edad.
La Osteoporosis
es una enfermedad
sistmica esqueltica
caracterizada por
baja masa sea y
por el deterioro de
la microarquitectura
del tejido seo
con el consiguiente
incremento en la
fragilidad sea y
la susceptibilidad
a la fractura.
2
!nvouuccIon

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DMO* (T-score)
Normal DMO > -1 DE
Osteopenia DMO < -1 DE y > -2, 5 DE
Osteoporosis DMO -2, 5 DE
Osteoporosis establecida DMO -2, 5 DE y presencia de una o ms fracturas por fragilidad
* Los valores se refieren a la diferencia en desviaciones estndar respecto a la media de las mediciones
de DMO en poblacin joven (T-score). DE= desviacin estndar.
Criterios para la clasificacin de osteoporosis segn valores de DMO. Organizacin
Mundial de la Salud. 1994
2
.
1aIIa
1
1aIIa
1
2
2o

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Lo presentado anteriormente ha derivado en
una confusin terminolgica entre osteoporosis
densitomtrica (DMO -2,5 DE, clasificada
como osteoporosis segn el criterio de la OMS),
que es un factor de riesgo de futuras fracturas
y osteoporosis como enfermedad clnica, que
es el proceso que predispone a la aparicin de
fracturas. Adems, explica que existan discre-
pancias entre las diferentes estrategias dirigidas
a la prevencin de las fracturas en pacientes con
osteoporosis.
A todo ello hay que sumar la amplia variabilidad
en la determinacin de los factores de riesgo cl-
nicos y su peso especfico en el riesgo de futuras
fracturas.
Objetivo
Lo expuesto anteriormente sirve de justifica-
cin para la elaboracin de este documento,
cuyo objetivo es realizar recomendaciones a
los profesionales sanitarios de la Comunidad
de Madrid para la prevencin primaria de las
fracturas osteoporticas o por fragilidad en las
mujeres despus de la menopausia, con o sin
factores de riesgo, entendiendo que es donde
se produce la mayor variabilidad en la prctica
clnica.
No son objetivos de este documento la osteo-
porosis secundaria, las mujeres con menopausia
precoz ni las mujeres con circunstancias patol-
gicas que incrementen el riesgo de fractura tales
como tratamiento corticoideo, enfermedades
reumatolgicas (ej.: artritis reumatoide), enfer-
medades digestivas (ej.: enfermedad inflamatoria
intestinal) o endocrinolgicas (ej.: hiperparatiroi-
dismo) entre otras.
Metodologa
Este documento ha sido elaborado por el Gru-
po de Trabajo en Osteoporosis de la Comunidad
de Madrid, formado por profesionales sanitarios
de Atencin Primaria y Atencin Especializada
del Servicio Madrileo de Salud, coordinado por
la Direccin General de Farmacia y Productos
Sanitarios y en colaboracin con la Direccin
General de Salud Pblica, de la Consejera de
Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Se ha analizado la extensa documentacin cien-
tfica existente y las recomendaciones de di-
ferentes sociedades cientficas y de agencias de
evaluacin de tecnologas sanitarias hasta di-
ciembre de 2006.
Este documento no es una gua de prctica cl-
nica ni una revisin sistemtica de la osteopo-
rosis y no pretende contener toda la informa-
cin farmacolgica que necesita el clnico para la
prescripcin. Pretende ser una herramienta de
ayuda para la toma de decisiones eminentemen-
te prctica.
En su contenido, se ha dado prioridad a la revi-
sin de la informacin en la que se basan las re-
comendaciones finales, tanto en lo que respecta
a la valoracin del riesgo de fractura como en
la utilizacin de la densitometra y el inicio del
tratamiento farmacolgico; para ello el grupo de
trabajo ha considerado como elemento funda-
mental en la toma de decisiones la valoracin del
2
2
riesgo absoluto de fractura en los prximos diez
aos en nuestro entorno. Las recomendaciones
se han adoptado por consenso. No se han teni-
do en cuenta criterios econmicos.
Tambin se ha analizado la epidemiologa y tras-
cendencia de las fracturas osteoporticas, tanto
en el mbito internacional y nacional como en
el de la Comunidad de Madrid, y los consejos
generales sobre hbitos de salud y prevencin
de cadas.
Definiciones
En este documento se utiliza el trmino osteo-
porosis (primaria o involutiva) para referirse
al incremento de fragilidad sea y de suscepti-
bilidad a la fractura y el trmino osteoporosis
densitomtrica a la clasificacin en funcin del
resultado de la DMO de la OMS que contempla
slo una DMO -2,5 DE.
Osteoporosis secundaria: derivada del uso de
medicamentos (glucocorticoides sistmicos,
heparina, anticonvulsivantes, etc.) y otras condi-
ciones o enfermedades (hipogonadismo, hiper-
paratiroidismo, artritis reumatoide, sndrome de
malabsorcin, enfermedad celiaca, etc.)
3
.
2
Prevencin primaria: prevencin de la primera
fractura clnica por fragilidad.
Prevencin secundaria: prevencin de nuevas
fracturas clnicas por fragilidad.
Fractura vertebral morfomrica: se define radio-
lgicamente por la prdida de altura del cuerpo
vertebral del 20%, ya sea en la parte anterior,
media o posterior de la vrtebra. No presenta
sntomas clnicos.
Fractura vertebral clnica: fractura que se detec-
ta en radiografa y que produce dolor y en la que
el clnico atribuye la sintomatologa a la altera-
cin radiolgica.
Fractura por fragilidad: fractura que se produ-
ce por traumatismo leve, considerado como el
equivalente a caer desde una altura igual o me-
nor a la propia.

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S
e han realizado numerosos estudios en Cana-
d, Estados Unidos y Europa, incluyendo algunos
en Espaa, para evaluar el impacto de la osteo-
porosis en la calidad de vida mediante cuestio-
narios validados (SF 36, HRQL, HUI, Qualefo
41, HRQOL etc.). En estos estudios se han em-
pleado diferentes criterios de inclusin: mujeres
y hombres, mujeres despus de la menopausia
con osteoporosis densitomtrica sin fractura o
con fracturas vertebrales o de cadera etc. En
muchos casos la poblacin que forma parte del
estudio es la que acude al mdico con dolor,
pero en otros, la seleccin se realiza a partir de
listados de personas con osteoporosis densito-
mtrica captadas telefnicamente.
En el estudio de Bianchi et al
4
, se compararon:
un grupo de mujeres con osteoporosis densito-
mtrica sin fracturas (n=62), otro grupo de mu-
jeres con osteoporosis densitomtrica y fractura
vertebral (n=38) y un grupo control de mujeres
con una enfermedad crnica (hipotiroidismo)
(n=35). Las mujeres con osteoporosis tenan en-
tre 50 y 85 aos, con una media de edad de 66
aos. Las mujeres del grupo control estaban en
el mismo rango de edad. Se observ que, en los
dos grupos de mujeres con osteoporosis, estaba
disminuida la calidad de vida, afectando esta dis-
minucin al 55% de las mujeres con fracturas y al
32% de las mujeres sin fracturas. En general, las
mujeres con osteoporosis, percibieron que su
enfermedad afectaba a su vida personal, ocasio-
nando dolor, reduciendo su capacidad funcional,
sus actividades sociales y su percepcin de bien-
estar y produciendo sntomas de depresin.
En otros estudios las fracturas vertebrales tam-
bin se han asociado con una reduccin de la
calidad de vida en los aspectos fsicos y menta-
les
5,6,7
.
Navas et al
7
realizaron un estudio en Espaa con
147 mujeres y 152 hombres diagnosticados de
osteoporosis por densitometra radiolgica de
doble energa (DXA), un 18% y un 20% de los
cuales, respectivamente, presentaban fractura
vertebral previa diagnosticada por radiografa.
Se observ que las fracturas vertebrales produ-
can disminucin de la calidad de vida en el mbi-
to emocional, principalmente por depresin, en
las mujeres y que, en los hombres, estaba ms
afectada la funcin fsica.
En otro estudio realizado con 303 mujeres con
fracturas de hmero, cadera o vertebrales se
concluy que la calidad de vida empeoraba en
las que presentaban fracturas vertebrales o de
cadera y que esto se relacionaba con el nmero
de fracturas
8
.
En un estudio realizado en Canad que incluy
a 3.394 mujeres y 1.122 hombres de ms de 50
aos de edad, con fracturas de cadera o verte-
brales, se concluy que las fracturas vertebrales
morfomtricas
a
no afectaban a la calidad de vida
ni en mujeres ni en hombres y que sta slo se
vea afectada significativamente cuando las frac-
turas vertebrales eran clnicas y producan dolor
e incapacidad funcional
9
. Los mismos autores
realizaron otro estudio en el que se confirm
que las fracturas vertebrales morfomtricas
a
no
tienen efecto significativo sobre la calidad de
vida
10
.
Van Schoor et al en un estudio publicado re-
cientemente encontraron que los pacientes con
osteoporosis severa presentaban una reduccin
significativa de la calidad de vida, comparable a
la de los pacientes con enfermedad cardiaca,
a
Se consideran fracturas vertebrales que se han detectado en
una radiografa pero no se han asociado a sntomas clnicos.
aIIuau uc vIua y novIInovaIIuau
cn oscoovosIs
2D
enfermedad arterial perifrica o diabetes me-
llitus, sobre todo, los pacientes con tres o ms
fracturas vertebrales o con importantes defor-
midades
11
.
Por tanto, segn los estudios que han incluido
grandes grupos poblacionales con osteoporosis,
la calidad de vida est afectada significativamen-
te en pacientes con fracturas vertebrales sinto-
mticas y con fractura de cadera, y no lo est,
de forma significativa, en aquellos con fracturas
vertebrales morfomtricas.
La fractura de cadera se asocia, adems, a una
reduccin en la esperanza de vida de un 10-20%,
ms marcada en el primer ao despus de la frac-
tura
12
. Se estima que el incremento de la morta-
lidad es debido principalmente a la comorbilidad
asociada, aunque la propia fractura de cadera
contribuye a este aumento en un 23%
13
.
En los ltimos aos se han publicado estudios en
los que se describe un aumento de la mortalidad
en mujeres con fractura vertebral. Sin embargo,
existen factores que pueden limitar su validez y
que dificultan la extraccin de conclusiones defi-
nitivas al respecto.
Los resultados de uno de los grandes estudios
epidemiolgicos de fractura vertebral realizados
en Europa, EPOS, apuntan en esta direccin
14
. Se
evidenci un ligero aumento en la mortalidad en
las mujeres con fracturas vertebrales en relacin
con las mujeres sin fractura. Aunque la diferencia
es estadsticamente significativa, deja de serlo al
realizar un ajuste por diferentes variables como:
hbito tabquico, consumo de alcohol, historia
previa de fractura de cadera, estado general,
ndice de masa corporal o uso de corticoides.
No se encontr relacin entre la mortalidad y
la presencia de dos o ms fracturas vertebra-
les. Otros estudios han llegado a conclusiones
similares
15
.
En el estudio SOF
16
, se analizaron 9.704 muje-
res mayores de 65 aos, un 20% de las cuales
presentaron una o ms fracturas vertebrales.
Se constat que las mujeres con fracturas ver-
tebrales tenan ms edad, mayor probabilidad
de ser hipertensas, perciban un peor estado
de salud y presentaban una mayor prevalencia
del hbito tabquico. Las mujeres con fracturas
vertebrales, comparadas con la mujeres que
no tuvieron fracturas, tenan un riesgo relativo
(RR) de morir de 1,23 (IC 95%: 1,10-1,37). El
RR fue 1,1 (IC 95%: 1,03-1,30) tras ajustar por
potenciales variables de confusin como: taba-
quismo, DMO y percepcin del estado de salud.
En el caso de mujeres que presentaron fractu-
ras morfomtricas, el aumento de la mortalidad
no fue estadsticamente significativo (RR: 1,10;
IC 95%: 0,96-1,25). Entre las causas de muerte
que experimentaron un incremento destacan el
cncer (35-40% de incremento) y la enferme-
dad pulmonar obstructiva crnica. En un anlisis
posterior del estudio SOF
17
, los mismos autores
encontraron que el aumento de la mortalidad
que experimentaron aquellas mujeres con fac-
turas incidentes, en relacin con las mujeres sin
fracturas, se deba a determinadas variables que
se consideran marcadores de fragilidad: pr-
dida de peso, dificultad para incorporarse de la
silla sin apoyarse y dificultad para permanecer de
pie ms de 2 horas.

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La calidad de vida
est afectada
significativamente
en pacientes con
fracturas vertebrales
sintomticas y con
fractura de cadera y
no lo est en aquellos
pacientes con
morfomtricas.
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En el anlisis de mortalidad de las mujeres in-
cluidas en el estudio FIT
18
(mujeres entre 51 y 81
aos con T-score < -1,6) se observ un aumen-
to de la mortalidad con significacin estadstica
en mujeres con fracturas de cadera y fracturas
vertebrales, en comparacin con las mujeres sin
fracturas. Dicho incremento se mantuvo tras
ajustar por diferentes variables como: tabaquis-
mo, actividad fsica, diabetes, hipertensin y en-
fermedad coronaria. El incremento de la mor-
talidad fue debido sobre todo a muertes por
cncer, enfermedad cardiovascular y enfermedad
pulmonar. El escaso nmero de muertes que se
produjeron (11 para fracturas vertebrales) hace
que los resultados no sean concluyentes.
Johnell et al observaron que la mortalidad de los
pacientes que presentaban una fractura vertebral
clnica en el ao posterior a la misma fue mayor
que en la poblacin general y que en pacientes
que haban presentado fractura de cadera
19
.
El estudio incluy mujeres y hombres (75% y
25%, respectivamente). As, para mujeres de 60
aos, la tasa de mortalidad en poblacin general
fue de 5,1 por 1.000 mujeres-ao, en mujeres
que haban presentado fractura vertebral en el
primer ao tras la fractura fue de 66 por 1.000
mujeres-ao y en mujeres que haban presen-
tado fractura de cadera en el ao siguiente a
la fractura fue de 53 por 1.000 mujeres-ao.
Considerando los 5 aos tras la fractura, para
mujeres de esta misma edad (60 aos), la tasa
de mortalidad fue superior para mujeres con
fractura de cadera que para mujeres con fractu-
ra vertebral (43 por 1.000 mujeres-ao y 34 por
1.000 mujeres-ao, respectivamente). Este es-
tudio cuenta con dos limitaciones importantes,
por un lado que no se ha analizado la influencia
en los resultados de la comorbilidad previa y por
otro, que el nmero de fracturas observadas ha
sido muy reducido y esto es un inconveniente
teniendo en cuenta que la variable que se evala
es la mortalidad.
En la mayora de los estudios analizados no es
posible extraer conclusiones sobre un aspecto
bsico que es la relacin entre las fracturas ver-
tebrales y la mortalidad en mujeres en edades
inferiores a los 65-70 aos. El rango de edad
de la poblacin estudiada es muy amplio y las
conclusiones obtenidas se aplican por igual a las
mujeres ms jvenes y a las ms ancianas. Tal
es el caso del estudio de Hasserius et al
20
en el
que se realiz un seguimiento de 187 mujeres
con una media de edad de 72 aos, y un rango
entre 50 y 96 aos. En este estudio se incluye-
ron tambin 70 hombres. Se observ un incre-
mento en la mortalidad tanto en hombres como
en mujeres y un aumento en la morbilidad en
mujeres, presentando las mujeres con fracturas
mayores tasas de dolor lumbar. El grupo control
de este estudio lo constituyeron las mujeres sin
fracturas del estudio EPOS y los resultados se
obtuvieron tras 22 aos de seguimiento. La in-
cidencia de nuevas fracturas en mujeres en los
aos que dur el estudio fue de 49 por 1.000
mujeres-ao y la tasa de mortalidad en mujeres
con fracturas fue de 95,1 por 1.000 mujeres-ao
mientras que en el grupo control fue de 62 por
1.000 mujeres-ao, existiendo un incremento en
las causas de muerte por cncer y enfermedades
cardiovasculares. Los autores comentaron que,
posiblemente, este aumento de la mortalidad,
refleje la existencia de enfermedades asociadas
no diagnosticadas. Adems, concluyeron que en
los casos con un peor estado de salud se pro-
1
duce un mayor contacto con los servicios sani-
tarios, por lo que aumenta la posibilidad de que
se realicen radiografas en las que se detecten
fracturas.
En un estudio, que incluy hombres (23%) y
mujeres (77%) mayores de 50 aos, en el que
se analiz la mortalidad por fractura vertebral
en pacientes hospitalizados
21
, se encontr un
aumento del riesgo relativo de mortalidad en
mujeres con fractura vertebral en relacin con
la poblacin general, y, curiosamente, dicha re-
lacin era mayor para las mujeres ms jvenes
posiblemente debido a la alta comorbilidad que
estas mujeres deban tener para precisar ingreso
hospitalario tras una fractura.
En esta asociacin entre osteoporosis y morbi-
mortalidad se ha llegado a relacionar la DMO
con el incremento de las muertes, si bien, di-
cha asociacin desaparece cuando se tienen en
cuenta otras variables. Brownwe et al encontra-
ron hasta un 20% de incremento de la morta-
lidad por cada disminucin de una desviacin
estndar en la DMO en mujeres sin fracturas,
aunque este dato se corrigi cuando se realiz
un ajuste considerando variables de confusin
que pudieron influir en los resultados, como el
estado de salud general y el hbito tabquico
22
.
Para muchos autores el aumento de la morta-
lidad tras una fractura vertebral tiene que ver
con la comorbilidad de los pacientes
23
.

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El aumento de la
mortalidad tras una
fractura vertebral
tiene que ver con
la comorbilidad
de los pacientes.
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2

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A
continuacin, se analizan los factores de
riesgo ms importantes directamente relacio-
nados con la aparicin de fracturas, para poder
estudiar el peso que tiene cada uno de ellos y
as, finalmente, realizar recomendaciones para la
valoracin del riesgo y la indicacin de la densi-
tometra y del tratamiento farmacolgico.
4.1
4.1.1. Variabilidad geogrfica
El riesgo de fractura vara con la localizacin geo-
grfica, siendo un elemento fundamental a tener
en cuenta. La figura 1 muestra la comparacin
de los riesgos absolutos de fractura en diferentes
pases. La probabilidad que tiene una mujer de
presentar una fractura de cadera es claramente
menor en Espaa que en los pases del norte de
Europa o en Estados Unidos. Si la probabilidad
VaIovacIon ucI vIcsgo uc fvacuva
1
Noruega
Islandia
Suecia
Dinamarca
USA
China (TW)
Alemania
Suiza
Finlandia
Grecia
Canad
Holanda
Hungra
Singapur
Italia
Reino Unido
Kuwait
Australia
Portuga
China (HK)
Francia
Japn
Espaa
Argentina
China
Turqua
Corea
Venezuela
Chile 0,08
0,17
0,18
0,18
0,29
0,36
0,39
0,39
0,41
0,49
0,57
0,57
0,59
0,60
0,61
0,62
0,63
0,64
0,65
0,66
0,68
0,71
0,72
0,72
0,78
0,85
1,00
1,02
1,24
Pas
Probabilidad relativa
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
El riesgo de
fractura vara con
la localizacin
geogrfica.
Variabilidad internacional de la probabilidad de fractura de cadera
24
.
!Iguva
1
!Iguva
1
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a
de presentar una fractura de cadera en Suecia es
1, en Espaa es 0,39, es decir, la probabilidad de
que una mujer presente una fractura de cadera
en Espaa es un 61% menor que en Suecia
24
.
Dentro de Espaa tambin existe importante
variabilidad en la incidencia de fractura de ca-
dera de unas comunidades autnomas a otras
25
.
La incidencia en Catalua es el triple que en Ca-
narias y superior a la de la Comunidad de Madrid
(figura 2).
En el estudio se realiz un ajuste de la tasa de
incidencia especfica respecto a la poblacin de
Espaa, es decir, el nmero de fracturas por
100.000 habitantes y ao que cabra esperar en
cada comunidad autnoma si su distribucin, en
lo que respecta a edad y sexo, fuera la de la po-
blacin estndar.
Catalua
La Rioja
Navarra
Aragn
Castilla La Mancha
Andalucia
C. Valenciana
Murcia
Madrid
Pas Vasco
Cantabria
Extremadura
Asturias
Ceuta y Melilla
Castilla y Len
Baleares
Galicia
Canarias
0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400
Mujeres Hombres
Region
Variabilidad en la incidencia de fractura de cadera en Espaa en mayores de 64 aos
25
.
Incidencia ajustada/100.000 habitantes/ao.
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2
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4.1.2 Edad
La edad avanzada es el factor de riesgo ms im-
portante de fractura. Adems, la edad se puede
considerar como un marcador subrogado de
otros factores de riesgo, incluyendo la tendencia
a cadas.
La informacin que se incluye en este apartado
proviene de estudios realizados en Espaa, Sue-
cia y Holanda. Tambin se aportan los datos de
la Comunidad de Madrid.
Los datos de fractura de cadera y de fractura
vertebral de la Comunidad de Madrid han sido
obtenidos del Conjunto Mnimo Bsico de Da-
tos (CMBD)
b
, correspondiente a todos los hos-
pitales de Madrid, tanto pblicos como privados,
de los aos 2001 a 2005. Se han seleccionado
los cdigos CIE-9 MC de fractura patolgica de
Tasa de incidencia de fractura de cadera. Aos 2001 a 2005. Mujeres.
cuello femoral con diagnstico secundario de
osteoporosis, fractura traumtica cerrada de
cuello femoral (para los casos en los que no
conste el origen osteoportico de la fractura) y
fractura patolgica vertebral. Se han excluido los
casos de fracturas de cadera debidas a acciden-
tes, incluyendo cadas, y las fracturas vertebrales
debidas a procesos neoplsicos. La poblacin
para el clculo de las tasas se obtuvo del padrn
continuo de la Comunidad de Madrid
26
.
Los datos obtenidos del CMBD muestran que
la incidencia de fractura de cadera en la Comu-
nidad de Madrid aumenta marcadamente con
la edad. De 2001 a 2005 se produjeron 17.063
fracturas de cadera, con una edad media de pre-
sentacin de 82 aos. A lo largo de estos aos,
las tasas de incidencia de fractura de cadera han
sido muy estables, existiendo slo un leve incre-
mento en las edades ms avanzadas (figura 3).
!Iguva
b
Fuente de datos: Conjunto Mnimo Bsico de Datos. Direc-
cin General de Informtica, Comunicaciones e Innovacin
Tecnolgica.
0
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1.000
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2001 2002 2003 2004 2005
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aos
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aos
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aos
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aos
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aos
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aos
75 a 79
aos
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aos
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aos
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aos
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aos
La edad
avanzada es el
factor de riesgo
ms importante
de fractura.
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En la figura 4 se representa la tasa de incidencia
de fracturas de cadera en mujeres de la Comu-
nidad de Madrid correspondiente al ao 2005. El
anlisis se ha realizado por intervalos de edad de
5 aos. Se aprecian unas tasas de incidencia muy
bajas hasta el intervalo de edad de 75 a 79 aos.
En este intervalo, la tasa de incidencia es de 526
casos por cada 100.000 mujeres-ao, es decir,
un 0,5% de la poblacin de ese tramo cada ao.
A partir de ese momento el incremento es ms
marcado. Segn los datos del ao 2005, el 95%
de las fracturas de cadera se producen en mu-
jeres mayores de 65 aos, siendo el porcentaje
del 85% si se consideran las mujeres mayores
de 75 aos.
Estos datos son similares a los que proporciona
un estudio sobre la epidemiologa de fractura
de cadera en ancianos en Espaa, en el que se
observa que la incidencia de fractura de cadera
empieza a aumentar a partir de los 75 aos, es-
tando la edad media de presentacin alrededor
de los 82 aos
25
(figura 5). La incidencia en Es-
paa es menor que la de otros pases de nues-
tro entorno, aunque la pendiente de la curva es
similar.
A diferencia de la fractura de cadera, la epide-
miologa de la fractura vertebral es difcil de es-
tudiar ya que la mayor parte, ms de dos tercios
de las fracturas vertebrales, pasan inadvertidas
desde el punto de vista clnico en los estudios
epidemiolgicos
27,28
y en el seguimiento de los
pacientes durante los ensayos clnicos
29,30
. A es-
tas fracturas vertebrales se les denomina mor-
fomtricas, porque no han representado un
evento clnico inicialmente, siendo un hallazgo
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
1 4 11 16 24 23
79
208
526
1.094
2.304
2.460
2.227
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60 a 64
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aos
75 a 79
aos
80 a 84
aos
85 a 89
aos
90 a 94
aos
95 a 99
aos
En la Comunidad
de Madrid, el 95%
de las fracturas de
cadera se producen
en mujeres
mayores de 65
aos, siendo el
porcentaje del 85%
si se consideran las
mujeres mayores
de 75 aos.
Tasa de incidencia de fracturas de cadera por tramos de edad.Ao 2005. Mujeres.
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en una radiografa
c
. Desde el punto de vista cua-
litativo, la consideracin de una vrtebra como
fracturada presenta importante variabilidad
por la discrepancia entre los distintos observa-
dores y dependiendo del mtodo utilizado. Se
han desarrollado mtodos semicuantitativos
para el diagnstico radiolgico de las mismas. El
ms utilizado es el Genant que grada la fractura
en funcin de la prdida de altura (anterior o
media) del cuerpo vertebral, comparndola ha-
bitualmente con la zona posterior, que en la os-
teoporosis suele estar respetada. No obstante,
este mtodo debe considerarse con precaucin,
ya que, a veces, pueden diagnosticarse como
fracturas variantes de la normalidad o vrtebras
normales por una mala proyeccin radiolgica.
Otra limitacin es que estos mtodos no se uti-
lizan de forma habitual en la prctica clnica.
Incidencia de fractura de cadera. Mujeres. Espaa
25
.
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45 a 49
aos
50 a 54
aos
55 a 59
aos
60 a 64
aos
65 a 69
aos
70 a 74
aos
75 a 79
aos
80 a 84
aos
85 a 89
aos
90 a 94
aos
c
El criterio para considerar una deformidad vertebral como
fractura es una disminucin de la altura del cuerpo vertebral
de un 20%.
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Para realizar estudios epidemiolgicos sobre
fractura vertebral es necesario seguir a una co-
horte de pacientes y efectuar radiografas a su-
jetos asintomticos. En los estudios efectuados
se ha observado que la incidencia de fractura
vertebral morfomtrica aumenta de forma clara
con la edad.
Tasa de incidencia de fracturas vertebrales. Aos 2001 a 2005.
Mujeres. Comunidad de Madrid.
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35
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2001 2002 2003 2004 2005
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Menor de
40 aos
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aos
45 a 49
aos
50 a 54
aos
55 a 59
aos
60 a 64
aos
65 a 69
aos
70 a 74
aos
75 a 79
aos
80 a 84
aos
85 a 89
aos
90 a 94
aos
95 a 99
aos
Al analizar los datos sobre fractura vertebral en
mujeres en la Comunidad de Madrid, obtenidos
a partir del CMBD, hay que tener en cuenta que
la mayor parte de las fracturas vertebrales sinto-
mticas no conllevan ingreso hospitalario. Segn
los estudios publicados, slo ingresaran en el
hospital entre un 10% y un 20% de las personas
con fracturas vertebrales atendidas en los ser-
vicios de urgencia. A pesar de esta limitacin, la
informacin sobre los ingresos hospitalarios por
fractura vertebral es interesante como elemen-
to de valoracin de la trascendencia de este tipo
de fractura. Durante los 5 aos analizados (de
2001 a 2005) se ha observado un incremento de
las tasas de incidencia de fracturas vertebrales
que conllevan ingreso (figura 6). Se han registra-
do 530, con una edad media de 74 aos.
1
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En la figura 7 se representa la incidencia de frac-
turas vertebrales que han derivado en un ingreso
hospitalario en la Comunidad de Madrid durante
el ao 2005, en comparacin con la incidencia
de fractura de cadera, considerando intervalos
de 5 aos de edad. Las tasas de incidencia de
fracturas vertebrales son muy bajas. A partir del
intervalo de edad de 65 a 69 aos se observa
un ligero incremento. En este tramo la tasa de
incidencia es de 11,3 casos por 100.000 mujeres-
ao, es decir, un 0,01 % de la poblacin de ese
tramo cada ao. A partir del intervalo de 85 a
89 aos de edad, la incidencia decrece. Segn
los datos del ao 2005, el 80% de las fracturas
vertebrales que conllevan ingreso se producen
en mujeres mayores de 65 aos.
En Europa se han efectuado dos grandes estu-
dios para analizar la epidemiologa de las fractu-
ras vertebrales morfomtricas: el estudio EPOS
31

(figura 8) y el estudio Rotterdam
32
(figura 9). Las
siguientes grficas muestran el aumento de la in-
cidencia de fractura vertebral morfomtrica con
la edad.
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
Fractura vertebral en mujeres Fractura de cadera en mujeres
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Menor de
40 aos
40 a 44
aos
45 a 49
aos
50 a 54
aos
55 a 59
aos
60 a 64
aos
65 a 69
aos
70 a 74
aos
75 a 79
aos
80 a 84
aos
85 a 89
aos
90 a 94
aos
95 a 99
aos
El 80% de
las fracturas
vertebrales que
conllevan ingreso
hospitalario
se producen
en mayores
de 65 aos.
Ingresos por fractura de cadera y por fractura vertebral. 2005. Mujeres. Comunidad de
Madrid.
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40
50
50 a 54 aos 55 a 59 aos 60 a 64 aos 65 a 69 aos 70 a 74 aos 75 a 79 aos
Hombres Mujeres
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Mujeres Hombres
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55 a 60 aos 60 a 65 aos 65 a 70 aos 70 a 75 aos 75 +
Incidencia de fractura vertebral morfomtrica. Estudio Rotterdam
32
.
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!Iguva
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Incidencia de fractura vertebral morfomtrica. Estudio EPOS
31
.
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to de determinar la prevalencia e incidencia de
fractura vertebral morfomtrica y su evolucin
con la edad. Slo se registraron fracturas en 31
casos (12%) (9 de cadera, 7 colles, 7 vertebrales
y 8 en otras localizaciones). La edad media de las
siete mujeres con fractura vertebral morfom-
trica durante el seguimiento fue de 74 aos.
Probabilidad (%) de presentar la primera fractura en los prximos diez aos.
Mujeres. Suecia
34
.
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(
%
)
Vertebral clnica Cadera
50 aos 60 aos 70 aos 80 aos 90 aos
Adicionalmente, se dispone de informacin so-
bre el riesgo de fractura vertebral clnica en mu-
jeres en Suecia
33,34
. El riesgo de fractura vertebral
clnica es muy bajo en mujeres menores de 60
aos, y posteriormente aumenta, pero menos
que el riesgo de fractura de cadera (figura 10).
Los datos en Espaa sobre fractura vertebral
son escasos
27,28,35
. Se dispone de los obtenidos
en la Comunidad de Madrid y de los aportados
por una corta serie en Asturias
35
, integrada por
250 mujeres mayores 50 aos e incluida en el
estudio europeo EPOS, que consiste en el se-
guimiento prospectivo de una cohorte durante
ocho aos para fractura no vertebral y durante
cuatro aos para fractura vertebral, con obje-
1
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4.1.3. Densidad mineral sea
La DMO evaluada por densitometra tambin es
un importante factor de riesgo de fracturas. Es
bien conocido que la relacin entre la DMO y
el riesgo de fracturas depende de la edad de
la mujer
36
. La figura 11 muestra cmo el mismo
valor densitomtrico se asocia con diferente in-
cidencia de fractura de cadera dependiendo de
la edad.
Los estudios realizados en Suecia muestran
cmo el riesgo de fractura en los siguientes
aos para un valor de DMO determinado de-
pende crticamente de la edad
37,38
. Es decir, el
mismo valor densitomtrico tiene implicaciones
muy diferentes en el riesgo de fractura a dife-
rentes edades. Por ejemplo, una DXA de cadera
de T score -3 a los 50 aos, supone un riesgo de
fractura de cadera en diez aos menor del 5%,
mientras que el mismo resultado densitomtrico
a los 80 aos supone un riesgo del 20%. En las
figuras 12 y 13 se muestra el riesgo absoluto de
fractura de cadera y de fractura vertebral clnica
en los prximos diez aos segn el resultado de
la densitometra, expresada en trminos de T
score, y en funcin de la edad. Hay que tener
en cuenta que estos datos proceden de Suecia
y que en Espaa el riesgo de fractura de cadera
es un 61% menor.
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2
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DMO de cuello femoral
Mujeres Hombres
80
60
70
La relacin entre
la DMO y el
riesgo de fractura
depende de
la edad.
Incidencia acumulada en un ao de fractura de cadera, segn la DMO de cuello femoral a
los 60, 70 y 80 aos en hombres y mujeres
36
.
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Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de fractura de cadera en los prximos diez aos en
funcin del T score DXA en cuello femoral y edad. Mujeres. Suecia
37
.
!Iguva
12
Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de fractura vertebral clnica en los proximos diez aos
en funcin del T score DXA en cuello femoral y edad. Mujeres, Suecia
38
.
!Iguva
1
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T-3 T-2 T-1 T-0
50 60 70 80
%
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50
0
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T-3 T-2 T-1 T-0
50 60 70 80
80
70
60
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%
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En un metanlisis
39
se revisaron los datos dispo-
nibles sobre la utilidad de la medida de la DMO
en la prediccin del riesgo de fractura de cadera.
Basndose en dicho metanlisis y con los datos
de incidencia de la Comunidad de Madrid, en la
tabla 2 se muestra la sensibilidad, especificidad y
el valor predictivo positivo de fractura de cadera
en los prximos diez aos para el punto de cor-
te densitomtrico de una desviacin estndar
por debajo de la media ajustada a la edad (esto
es, Z-score).
El valor predictivo positivo de la DXA en una
mujer de 70 aos es del 9%: de todas las mujeres
con valores densitomtricos bajos, slo el 9%
tendrn una fractura de cadera en los prximos
diez aos. En el caso de una mujer de 80 aos el
valor predictivo positivo de la DXA es del 36%:
de todas las mujeres con valores densitomtri-
cos bajos, el 36% tendrn una fractura de cadera
en los prximos diez aos. Aunque no hay estu-
dios consistentes en mujeres de alrededor de 60
aos, dada la incidencia de la fractura de cadera
en nuestra poblacin de esa edad, es coherente
pensar que el valor predictivo positivo en dicho
tramo de edad, en nuestra poblacin, sea de al-
rededor del 5%: slo un 5% de las mujeres con
valores densitomtricos bajos van a tener una
fractura de cadera en los prximos diez aos o,
lo que es lo mismo, hay gran cantidad de falsos
positivos.
En cualquier situacin, la sensibilidad de la densi-
tometra para detectar a los sujetos que tendrn
fractura es baja. Y cuanto ms joven sea la mujer,
dada la disminucin importante de la incidencia
de fractura de cadera, menor valor predictivo
positivo tendr la prueba.
En el citado metanlisis se observ que menos
de un tercio del riesgo de fractura es atribuible
al valor obtenido en la densitometra.
Si se compara la importancia que tiene el aumen-
to de la edad y el descenso densitomtrico en la
incidencia de fractura de cadera, el resultado es
que el aumento de la edad es siete veces ms
importante que el descenso densitomtrico
38
.
En otro metanlisis
37
se puso de manifiesto que
el riesgo absoluto que supone el descenso densi-
tomtrico aumenta marcadamente con la edad.
Menos de un
tercio del riesgo
de fractura es
atribuible al valor
de densidad
mineral sea
obtenido en la
densitometra.
El aumento de la
edad es siete veces
ms importante
que el descenso
densitomtrico en
la prediccin del
riesgo de fractura.
Incidencia acumulada de fractura de cadera
en los prximos 10 aos *
Sensibilidad Especificidad
Valor predictivo
positivo
3 %
Equivalente a una mujer de 70 aos de la Comunidad de Madrid
47 83 9
15 %
Equivalente a una mujer de 80 aos de la Comunidad de Madrid
37 88 36
* Dependiendo de la incidencia acumulada a lo largo de la vida en la poblacin de referencia, el punto de corte densitomtrico
ser distinto ya que la medida que se utiliza es Z-score..
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la densitometra para predecir
fractura de cadera
39
.
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4.1.4 Factores de riesgo clnicos:
Los estudios epidemiolgicos sobre factores de
riesgo de fracturas osteoporticas han sido re-
visados de forma sistemtica por la Agency for
Health Research and Quality (AHRQ) de Esta-
dos Unidos
41
. Esta revisin concluye que, adems
de la edad y el origen caucsico, los factores de
riesgo que se asocian de forma ms consistente
con el incremento de fracturas son: bajo peso
o prdida de peso, historia de fractura previa,
historia familiar de fractura, historia de cadas, y
puntuaciones bajas en las mediciones de activi-
dad y funcin fsica. Otros factores de riesgo son
predictores menos consistentes: consumo de
tabaco, alcohol o cafena, baja ingesta de calcio
y vitamina D, y el uso de ciertos medicamentos.
La mayor parte de los factores de riesgo ms
potentes son consistentes en diferentes pobla-
ciones, y los factores de riesgo son, en general,
similares para diferentes fracturas, exceptuando
las relacionadas con cadas, que tienen factores
de riesgo adicionales.
Localizacin
de la medicin
Localizacin de la fractura
Fractura de
antebrazo
Fractura de
cadera
Fractura
vertebral
Radio distal 1,7 (1,42,0) 1,8 (1,42,2) 1,7 (1,42,1)
Cuello femoral 1,4 (1,41,6) 2,6 (2,03, 5) 1,8 (1,12,7)
Columna lumbar 1,5 (1,31,8) 1,6 (1,22,2) 2,3 (1,92,8)
La tabla 3 permite comparar la capacidad de la
densitometra para predecir cada tipo de frac-
tura (antebrazo, cadera, vertebral, cualquier
fractura) teniendo en cuenta la localizacin de
la medicin
38,39
. As, la DXA en cuello femoral
predice mejor el riesgo de fractura de cadera
que si se realiza en otras localizaciones, y la DXA
en columna lumbar es la que mejor predice el
riesgo de fractura vertebral.
En un estudio publicado recientemente, se ha
concluido que la realizacin de una segunda den-
sitometra (a los 8 aos de la primera) no es ms
til para predecir el riesgo de fractura, en muje-
res de 65 aos o ms, que la primera
40
.
Como ya se ha indicado, a pesar de que con fre-
cuencia se identifica la osteoporosis densitom-
trica con la enfermedad osteoportica siguiendo
la nomenclatura de los criterios de clasificacin
de la OMS de 1994, la medicin de la DMO,
slo proporciona informacin sobre un factor
de riesgo de fracturas. En concreto el valor
predictivo de la densitometra depende crtica-
mente de la edad de la mujer. La osteoporosis
densitomtrica es un factor de riesgo de frac-
turas, no una enfermedad.
La osteoporosis
densitomtrica es
un factor de riesgo
de fracturas, no
una enfermedad.
Incremento del riesgo relativo ajustado a la edad (con intervalo de
confianza del 95%) en mujeres por cada descenso de una desviacin
estndar (referido al Z-score) de los valores de DMO
38, 39
.
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En Espaa se ha publicado un estudio, que in-
cluy una serie de 5.195 mujeres mayores de 65
aos de 58 centros de atencin primaria a los
que acudan por cualquier causa, que aporta in-
formacin sobre la prevalencia de los factores
de riesgo de osteoporosis y de fractura osteo-
portica. Se observ una prevalencia del 20,1%
para el antecedente personal de fractura osteo-
portica, del 16,7% para el antecedente familiar
de fractura osteoportica y del 14,6% para el
peso inferior a 57 Kg.
42
.
Factores de riesgo de fractura de cadera.
La mayor parte de las fracturas de cadera estn
relacionadas con cadas y se producen en mu-
jeres de edad avanzada. Los factores de riesgo
ms importantes son: la edad, el ndice de masa
corporal, la historia previa de fracturas y la his-
toria familiar de fracturas. No se ha demostrado
que la edad de comienzo de la menopausia sea
un factor de riesgo independiente para fractura
de cadera
43
.
El estudio SOF mostr que, para la prediccin
de fracturas de cadera, los factores de riesgo
clnicos tienen ms importancia que la densito-
metra
43
(figura 14).
El riesgo relativo para fractura de cadera asocia-
do con los factores de riesgo ajustados por edad,
ajustando o no por los valores de DMO, se re-
coge en la siguiente tabla extrada de un estudio
realizado por Kanis et al (tabla 4)
38
.
vertebral.
Se dispone de pocos estudios. El estudio Rot-
terdam mostr que la DMO y la presencia de
una fractura vertebral morfomtrica fueron
fuertes predictores independientes de fracturas
vertebrales y que la edad, ser fumadora actual,
necesitar ayuda para la deambulacin y el inicio
de la menopausia antes de los 45 aos, tambin
fueron factores de riesgo
44
. Sin embargo, en el
estudio EPOS se observ que la edad, el bajo
Influencia combinada de la DMO y los factores de riesgo clnicos en el riesgo anual de
fractura de cadera
43
.
!Iguva
11
0
10
20
30
0-2 3-4 >=5
Bajo
Medio
Alto
N de factores de riesgo
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DMO calcneo
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peso y la menarquia tarda (por encima de los 16
aos), fueron factores de riesgo, pero no la edad
del inicio de la menopausia ni la duracin de la
vida frtil. Tampoco se encontr correlacin con
los factores relacionados con el estilo de vida
45
.
En Espaa se ha publicado un estudio, realiza-
do en Asturias
35
. En este estudio se ha incluido
una corta serie de mujeres mayores de 50 aos
(n=250), parte del estudio europeo EPOS. Siete
mujeres presentaron fractura vertebral morfo-
mtrica durante el seguimiento, siendo su edad
media de 74 aos. Se encontraron diferencias
estadsticamente significativas entre las mujeres
con fractura vertebral morfomtrica durante el
estudio y aquellas que no la presentaron, para
dos factores de riesgo: fracturas vertebrales pre-
vias y valores ms bajos de DMO en cuello fe-
moral. El estudio cuenta con dos limitaciones im-
portantes ya que incluye una serie muy reducida
de mujeres y, adems, el nmero de fracturas
observado es muy bajo. Estas limitaciones ha-
cen que sus resultados deban interpretarse con
precaucin y desaconsejan su extrapolacin a la
poblacin espaola.
A continuacin se revisan de forma ms detalla-
da algunos factores de riesgo clnicos de fractu-
ras osteoporticas.
Factores de riesgo ms consistentes.
Fractura perifrica previa despus de los 50
aos. Las fracturas perifricas previas que se
han asociado de forma ms clara con nuevas
fracturas son: hmero, extremidad distal de ra-
dio, pelvis, fmur, tibia, y tobillo
46,47,48,49, 50, 51
. Sin
embargo, tambin hay datos que indican que la
historia de fractura previa en cualquier localiza-
cin es un factor de riesgo para futuras fractu-
ras
52
.
Fractura vertebral previa. Los resultados de los
ensayos clnicos y los estudios observacinales
indican que, adems de la edad, la presencia de
una fractura vertebral previa es el factor de ries-
go ms importante para nuevas fracturas
52, 53, 54
.
La asociacin ms relevante se establece con
nuevas fracturas vertebrales; la presencia de una
fractura vertebral aproximadamente cuadrupli-
ca el riesgo (riesgo relativo de 4,4), que aumen-
ta an ms si hay varias fracturas vertebrales
previas. Este aumento de riesgo es similar para
Los factores de
riesgo clnicos
de fracturas ms
consistentes y
potentes son:
antecedente
familiar de fractura,
antecedente
personal de
fractura perifrica
despus de los
50 aos, fractura
vertebral previa
e ndice de masa
corporal 19.
Factor de riesgo
Sin ajustar DMO Ajustando DMO
RR IC 95% RR IC 95%
ndice de masa corporal
(20 vs 25 Kg/m
2
) 1,95 1,71-2,22 1,42 1,23-1,65
(30 vs 25 Kg/m
2
) 0,83 0,69-0,99 1,00 0,82-1,21
Antecedente de fractura despus de los 50 aos 1,85 1, 58-2,17 1,62 1,3-2,01
Antecedente parental de fractura de cadera 2,27 1,47-3,49 2,28 1,48-3, 51
Ser fumadora actual 1,84 1, 52-2,22 1,60 1,27-2,02
Uso de corticoides por va sistmica 2,31 1,67-3,20 2,25 1,60-3,15
Ingesta de alcohol de ms de 2 unidades al da 1,68 1,19-2,36 1,70 1,20-2,42
Artritis reumatoide 1,95 1,11-3,42 1,73 0,94-3,20
Riesgo relativo para fractura de cadera asociado con los factores de riesgo clnicos ajustado
por edad, con o sin ajustar por los valores de DMO
38
.
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fracturas morfomtricas y para fracturas clnicas.
La fractura vertebral tambin se asocia con un
incremento del riesgo de fractura de cadera, con
un riesgo relativo de 2,3.
Antecedente familiar de fractura. Se ha rela-
cionado con un aumento del riesgo de fractura
osteoportica, especialmente de fractura de ca-
dera. En el estudio de Kanis et al, el antecedente
familiar de fractura en los padres se asoci a un
riesgo relativo para fractura de cadera de 2,27
(IC 95%: 1,47-3,49) (sin ajustar por los valores
de DMO)
38
.
ndice de masa corporal (IMC) 19. El IMC es
un claro factor de riesgo de fracturas
55, 56
. El gra-
diente de riesgo sin ajustar por la DMO no tiene
una distribucin lineal segn los valores del IMC.
La contribucin al riesgo de fractura es mucho
ms marcada para IMC 19
55
.
Factores de riesgo menos consistentes.
Consumo de tabaco o alcohol. Entre los fac-
tores de riesgo que se asociaron de forma es-
tadsticamente significativa con la aparicin de
fractura de cadera en el estudio de Kanis et al
figuraban el consumo de tabaco y la ingesta de
alcohol
38
. Sin embargo, en la revisin sistemtica
de la AHRQ se observ una gran variabilidad y
menor consistencia entre los diferentes estudios
analizados respecto a diferentes factores de ries-
go, entre los que se encontraban el consumo de
tabaco o de alcohol
41
. En el estudio EPOS, no
se encontr una asociacin significativa entre los
factores relacionados con el estilo de vida y la
aparicin de fracturas
31
. En un estudio britnico,
publicado recientemente, el consumo de tabaco,
de nuevo, tuvo poco peso en la prediccin de
fracturas
56
.
4.2
Estrategias para la
identificacin de las mujeres
con alta probabilidad de
presentar fractura
La importancia de la osteoporosis se debe a la
morbimortalidad derivada de las fracturas cl-
nicas. Las cuestiones ms importantes que se
plantean al desarrollar una estrategia preventiva
vienen determinadas por la identificacin de las
mujeres que presentan riesgo de fractura y de
aquellas que realmente obtendran un beneficio
con intervenciones farmacolgicas y no farma-
colgicas.
Con frecuencia se responde a estas cuestiones
mediante la realizacin de densitometra, ya sea
por preocupacin de la mujer y/o del mdico.
Sin embargo, esta estrategia tiene varias limita-
ciones fundamentales. Como ya se ha expuesto,
el riesgo absoluto que supone el resultado de la
densitometra depende crticamente de la edad.
Por otro lado, la utilidad de la densitometra
como prueba de cribado est muy limitada por
su baja sensibilidad y valor predictivo positivo. A
la densitometra slo se le puede atribuir me-
nos de un tercio de la prediccin del riesgo de
fractura. La edad y los factores de riesgo clnicos
son mucho ms importantes que los valores de
DMO en la prediccin de fracturas.
Los estudios ponen de manifiesto que, aproxi-
madamente la mitad de las fracturas de cadera,
se producen en mujeres sin osteoporosis den-
sitomtrica. En el estudio europeo Rotterdam,
cerca de la mitad de las fracturas de cadera y de
las fracturas no vertebrales sucedieron en muje-
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res sin osteoporosis densitomtrica
57
(figura 15).
En el estudio norteamericano SOF el resultado
es muy similar. De 8.065 mujeres mayores de 65
aos, el 3% tuvieron fractura de cadera y el 17%
tenan osteoporosis densitomtrica en la cadera,
pero la mayora de las fracturas de cadera (54%)
se produjeron en mujeres sin osteoporosis den-
sitomtrica
58, 59
(figura 16).
Portentajes de fractura de cadera y fracturas no vertebrales observados durante el
estudio Rotterdam en relacin con la DMO
57
Portentajes de Osteoporosis /no Osteoporosis en las mujeres con fractura de cadera del
estudio SOF
57
(8.065 mujeres > de 65 aos; 17 % con DXA en cadera T < -2,5; 3 % con
fractura de cadera)
!Iguva
1
!Iguva
1o
Los datos expuestos anteriormente indican que
de las 243 mujeres que tuvieron fractura de ca-
dera (el 3% de las mujeres incluidas en el estudio
SOF), 131 (el 54% de ellas) no tenan osteoporo-
sis densitomtrica (T score < -2,5 DE).
Normal Osteopenia Osteoporosis
Mujeres, fracturas de cadera Mujeres, fracturas no vertebrales
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Osteoporosis No Osteoporosis
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(
%
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46 %
54 %
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Es decir, la mayor parte de las fracturas se pro-
ducen en mujeres sin osteoporosis densitom-
trica.
Algunos autores interpretan el hecho de que
la mayor parte de las fracturas se producen en
mujeres sin osteoporosis densitomtrica (por
ejemplo, con osteopenia), no como informacin
que indica que la densitometra no es til como
prueba de cribado, sino como argumento a favor
de tratar tambin a las mujeres con osteopenia.
Sin embargo, esta argumentacin implicara tra-
tar a la gran mayora de las mujeres, con muy
bajo beneficio individual. Cuanto ms laxo es el
criterio densitomtrico, ms mujeres recibirn
tratamiento farmacolgico a expensas de au-
mentar el nmero de mujeres tratadas que no
obtendrn un beneficio claro por presentar un
menor riesgo de fractura, estando, adems, so-
metidas a los riesgos potenciales derivados del
uso de frmacos.
Otros autores han destacado la importancia de
diferenciar entre la osteoporosis densitomtrica
como criterio de clasificacin y el umbral tera-
putico de intervencin farmacolgica
34
y han
criticado el tratamiento farmacolgico de la os-
teopenia
60,61,62
.
El estudio Rotterdam aporta informacin sobre
la prevalencia de osteoporosis y osteopenia den-
sitomtrica en cuello femoral y de cmo sta
se incrementa con la edad. As, se observa que,
entre los 50 y los 59 aos, ms del 60% de las
mujeres tienen osteoporosis u osteopenia den-
sitomtrica, y de los 65 a los 69 aos esta cifra
ya alcanza el 80% (figura 17). No hay que olvidar
que los criterios de clasificacin de la OMS de-
finen la osteoporosis u osteopenia en compara-
cin con la media de las mujeres jvenes.
0
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
55 a 59
aos
60 a 64
aos
65 a 69
aos
70 a 74
aos
75 a 79
aos
80 a 84
aos
85 +
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
Mujeres
Cuanto ms laxo
es el criterio
densitomtrico,
ms mujeres
recibirn
tratamiento
farmacolgico
a expensas de
aumentar el
nmero de mujeres
tratadas que no
obtendrn un
beneficio claro
por presentar
un menor riesgo
de fractura,
estando, adems,
sometidas a los
riesgos potenciales
derivados del uso
de frmacos.
La mayor parte
de las fracturas
se producen
en mujeres sin
osteoporosis
densitomtrica.
Prevalencia de osteoporosis, osteopenia y normalidad, segn criterio densitomtrico, en
mujeres por grupo de edad. Estudio Rotterdam
57
.
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Por tanto, frente a la estrategia para la preven-
cin de fracturas basada en la realizacin de
densitometra, que implica el tratamiento far-
macolgico de la gran mayora de mujeres, an
a pesar de que tengan un riesgo muy bajo de
factura, hay que considerar la alternativa ms
aconsejable, basada en proporcionar a las mu-
jeres recomendaciones sobre hbitos saludables
(ejercicio fsico, dieta adecuada, no fumar) y me-
didas especficas para la prevencin de cadas
(sobre todo en las mujeres de edad avanzada) y
en la valoracin individual del riesgo de fractura
considerando los factores de riesgo clnicos y la
edad. En este caso se pretende ofrecer la realiza-
cin de una densitometra y, en su caso, instau-
rar tratamiento farmacolgico slo a mujeres
concretas que son las que, en realidad, se van a
beneficiar del mismo.
Estimacin del riesgo de fractura en los
prximos aos
La aproximacin racional para la toma de de-
cisiones clnicas consiste en estimar el riesgo
absoluto de fractura en los siguientes aos (ha-
bitualmente se considera el riesgo a diez aos),
a partir de la edad y de los factores de riesgo
clnicos que han demostrado ms consistencia,
de forma similar a cmo se realiza la valoracin
del riesgo cardiovascular. Adems, esta informa-
cin nos ayuda a decidir si se realiza o no una
densitometra en las mujeres en las que el riesgo
calculado no nos permita recomendar directa-
mente una intervencin farmacolgica.
Se dispone de informacin sobre la probabilidad
de presentar una fractura en los prximos diez
aos, dependiendo de la edad, para mujeres en
Suecia
34
(tabla 5) y en Holanda
57
(tabla 6). Es im-
portante tener en cuenta que en estos pases el
riesgo de fractura es mayor que en Espaa.
La aproximacin
racional en la toma
de decisiones clnicas
para la prevencin
de fracturas consiste
en estimar el riesgo
absoluto de fractura
en los siguientes aos,
a partir de la edad
y de los factores de
riesgo clnicos que
han demostrado
ms consistencia.
EDAD
LOCALIZACIN
Radio Hmero Vertebral* Cadera Cualquiera
50 3,9 1,2 1,2 0,6 6
60 5,6 2,3 2,7 2,3 10,6
70 7,2 4,4 5,9 7,3 18,9
80 7,3 5,6 6,9 15, 5 26, 5
* fractura vertebral clnica
Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de presentar fracturas en diferentes localizaciones en los
prximos diez aos, dependiendo de la edad. Mujeres. Suecia
34
.
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En la Comunidad de Madrid, se ha podido ob-
tener informacin sobre la probabilidad de pre-
sentar fractura de cadera en los prximos aos,
a partir de los datos registrados en el CMBD
EDAD
LOCALIZACIN
Radio Vertebral* Cadera
50 3,6 1,3 0,4
60 5, 5 4,7 1, 5
70 5,7 7, 5 4,7
80 4,3 8,8 11
* fractura vertebral morfomtrica
EDAD
50 55 60 65 70 75 80
Al ao 0,02 0,01 0,02 0,03 0,15 0,38 0,82
A los 5 aos 0,08 0,12 0,11 0,38 1,04 2,65 5,48
A los 10 aos 0,20 0,23 0,49 1,42 3,66 7,98 16,15
A los 20 aos 0,69 1,65 4,13 9,29 19,22
(tabla 7). Este estudio constituye la estimacin
ms completa sobre la probabilidad de presen-
tar una fractura de cadera en los prximos aos
segn la edad de la mujer pues proporciona in-
formacin sobre cmo aumenta cada ao este
riesgo hasta cubrir un plazo de cuarenta aos
(Anexo 1). Analizando esta tabla de riesgo, se
puede observar que una mujer de 50 aos tie-
ne una probabilidad de presentar una fractura
de cadera en los prximos diez aos del 0,20%
y, en los prximos veinte aos, del 0,69%. Para
una mujer de 70 aos la probabilidad de presen-
tar una fractura de cadera en los prximos diez
aos es del 3,66% y en los prximos veinte aos
es del 19,22%.
Probabilidad (riesgo absoluto)(%) de
presentar fracturas en diferentes
localizaciones en los prximos diez
aos, dependiendo de la edad. Mujeres.
Holanda
57
.
1aIIa
o
1aIIa
o
Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de presentar una fractura de cadera al ao o en los
prximos cinco, diez o veinte aos, dependiendo de la edad.
Mujeres. Comunidad de Madrid.
1aIIa
1aIIa
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0 a 4 aos
5 a 9 aos
10 a 14 aos
15 a 19 aos
20 a 24 aos
25 a 29 aos
30 a 34 aos
35 a 39 aos
40 a 44 aos
45 a 49 aos
50 a 54 aos
55 a 59 aos
60 a 64 aos
65 a 69 aos
70 a 74 aos
75 a 79 aos
80 a 84 aos
85 a 89 aos
90 a 94 aos
95 a 100 aos
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000
7.724
23.171
40.400
78.410
106.496
127.648
123.428
149.233
179.969
186.528
214.821
242.129
264.430
285.386
278.933
205.973
148.696
134.993
131.338
146.720
Mujeres
Mujeres con una probabilidad de
presentar fractura de cadera superior
al 10% en los prximos 10 aos
0 a 4 aos
5 a 9 aos
10 a 14 aos
15 a 19 aos
20 a 24 aos
25 a 29 aos
30 a 34 aos
35 a 39 aos
40 a 44 aos
45 a 49 aos
50 a 54 aos
55 a 59 aos
60 a 64 aos
65 a 69 aos
70 a 74 aos
75 a 79 aos
80 a 84 aos
85 a 89 aos
90 a 94 aos
95 a 100 aos
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000
7.724
23.171
40.400
78.410
106.496
127.648
123.428
149.233
179.969
186.528
214.821
242.129
264.430
285.386
278.933
205.973
148.696
134.993
131.338
146.720
Mujeres
Mujeres con una probabilidad de
presentar fractura de cadera superior
al 20% en los prximos 10 aos
Pirmide de poblacin femenina. Mujeres con una probabilidad de presentar una fractura
de cadera superior al 10% en los prximos 10 aos. 2005. Comunidad de Madrid.
!Iguva
18
!Iguva
18
Pirmide de poblacin femenina. Mujeres con una probabilidad de presentar una fractura
de cadera superior al 20% en los prximos 10 aos. 2005. Comunidad de Madrid.
!Iguva
1D
!Iguva
1D
1

Al relacionar estos datos con la pirmide pobla-
cional para el sexo femenino en la Comunidad
de Madrid en el ao 2005, se observa que hay
149.705 mujeres que tienen una probabilidad de
presentar una fractura de cadera en los prximos
diez aos superior al 10% (figura 18) y 71.295
mujeres que tienen una probabilidad de presen-
aos superior al 20% (figura 19). Estas cifras re-
presentan el 4,9% y el 2,3%, respectivamente,
de la poblacin femenina de la Comunidad de
Madrid en el ao 2005.
El estudio del CMBD tambin aporta informa-
cin sobre la probabilidad de presentar una frac-
tura vertebral que conlleva un ingreso hospita-
lario en los siguientes aos para mujeres de la
Comunidad de Madrid (tabla 8).
Tambin disponemos de estimaciones para Es-
paa del riesgo absoluto y relativo de fractura
de cadera en funcin de la edad, obtenidas de
EDAD
50 60 70 80
A los 10 aos 0,04 0,1 0,3 0,31
A los 20 aos 0,14 0,4 0,63
Muy alto riesgo (Malmo, Suecia) Riesgo alto (Edimburgo, Reino Unido)
Riesgo
relativo
1,0 0,6 2,7 10,2 24,6 0,4 1,1 4,9 13
2,0 1,3 5,2 19,3 41,8 0,9 2,2 9, 5 23,8
3,0 1,9 7,8 27,4 53,9 1,3 3,3 13,8 32,6
4,0 2,6 10,2 34, 5 62, 5 1,8 4,4 18,0 39,9
Riesgo moderado (Barcelona, Espaa) Riesgo bajo (Beijing, China)
1,0 0,2 0,9 3,6 10,4 0,2 0,6 1,1 1,9
2,0 0,4 1,8 7,0 19,4 0,4 1,2 2,1 3,7
3,0 0,7 2,6 10,4 27,2 0,6 1,8 3,1 5,4
4,0 0,9 3, 5 13,6 34,0 0,9 2,3 4,2 7,1

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Probabilidad (riesgo absoluto) (%)
de presentar una fractura vertebral
que conlleve un ingreso hospitalario
en los prximos diez o veinte aos,
dependiendo de la edad. Mujeres.
1aIIa
8
1aIIa
8
Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de presentar una fractura de cadera en los prximos
diez aos en funcin de la edad y del riesgo relativo en diferentes pases
24
.
1aIIa
D
1aIIa
D
un anlisis internacional del riesgo de fractura
de cadera que incluy datos de Barcelona
24
. La
tabla 9 muestra cmo, dependiendo de la loca-
lizacin geogrfica, para una misma edad y un
mismo riesgo relativo, la probabilidad de presen-
tar una fractura de cadera, vara ampliamente.
Por ejemplo, una mujer de 70 aos con un riesgo
relativo de 2 tiene una probabilidad de presen-
aos de 19,3% en Suecia, pero del 7% en Espaa.
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En nuestro entorno, para ese mismo riesgo rela-
tivo, la probabilidad que tiene una mujer mayor
de 80 aos de presentar una fractura de cadera
es de aproximadamente un 20%.
La gua de prctica clnica sobre menopausia y
postmenopausia publicada en 2004 y promovida
por la Cochrane Iberoamericana
63
, en colabora-
cin con varias sociedades cientficas, incluye
recomendaciones para Espaa sobre la realiza-
cin de densitometra DXA, sustentadas en la
valoracin del riesgo absoluto de fractura en los
prximos aos, teniendo en cuenta la edad y
los factores de riesgo clnicos. La densitometra
DXA se aconseja en mujeres sanas sin fracturas
previas y con tres factores de riesgo de fracturas
en el caso de las mujeres entre 60 y 70 aos,
y con dos factores de riesgo de fracturas en el
caso de las mujeres mayores de 70 aos. Estos
criterios se estn revisando actualmente.
Recientemente se ha publicado un estudio en el
que se construye un modelo matemtico para
la valoracin de la probabilidad de presentar una
fractura basado en que la combinacin de varios
factores de riesgo independientes aumenta el
gradiente del riesgo de fractura. Esto es til para
identificar qu mujeres en concreto se encuen-
tran por encima o por debajo de un determina-
do umbral de riesgo, con la finalidad de ayudar
en la toma de decisiones sobre la realizacin de
densitometra o la instauracin del tratamiento
farmacolgico
64
.
Este modelo ha sido aplicado en Holanda
57
con
los datos obtenidos del estudio Rotterdam, a
una cohorte poblacional de mujeres mayores
de 50 aos, con un seguimiento de diez aos.
Dicho modelo propone el clculo de una pun-
tuacin de riesgo para determinar la probabili-
dad de presentar una fractura de cadera o una
fractura vertebral en los prximos diez aos en
diferentes grupos de edad.
En este estudio se desarroll una estrategia di-
rigida a detectar aquellos casos considerados
de alto riesgo, basada en la identificacin de los
factores de riesgo ms relevantes y prevalentes
mediante la historia clnica. Dichos factores de
riesgo deban estar avalados por los datos ob-
tenidos en cohortes poblacionales y se deba
conocer su peso especfico, que en este mode-
lo estaba determinado por su riesgo relativo de
fractura. Deban ser los ms consistentes, con un
riesgo relativo cercano a 2 o superior, fcilmente
identificables mediante la historia clnica habitual,
en nmero limitado y tener una alta prevalencia
en la poblacin.
La combinacin de
varios factores de
riesgo independientes
aumenta el gradiente
del riesgo de fractura.
1

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Factor de Riesgo
Riesgo de
Fractura
(RR)
Puntuacin
de riesgo
Fractura despus
de los 50 aos
X 2 1
Fractura vertebral previa X 4 2
Bajo peso corporal X 2 1
Inmovilidad severa X 2 1
Uso de corticoides (> 7, 5
mg diarios de prednisona
o equivalente durante un
perodo de seis meses
65
)
X 2 1
1

Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 0,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8
60 3,3 6, 5 12, 5 18,1 23,3 28,1
70 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4
80 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 0,2 0, 5 1,0 1, 5 2,0 2, 5
60 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9
70 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25, 5
80 5,3 10,2 19,1 20, 5 25, 5 37,4
En la tabla 10 se presentan los factores de ries-
go de fractura considerados en la aplicacin del
modelo holands, as como su riesgo relativo y
su puntuacin de riesgo
57
.
Las tablas 11 y 12 muestran el riesgo en los
prximos diez aos de fractura de cadera y de
fractura vertebral morfomtrica, respectiva-
mente, tras la aplicacin del modelo matemtico
del estudio holands. La probabilidad de pre-
sentar una fractura de cada mujer depender de
su edad y de la puntuacin de riesgo global que
viene determinada por el nmero de factores de
riesgo presentes y por el peso especfico de cada
factor de riesgo, es decir, por su riesgo relativo.
De este modo, se dispone de una tabla para es-
timar el riesgo individual y decidir a quin no tra-
tar, a quin tratar directamente y a quin indicar
densitometra, que proporciona una informacin
til para el mdico y para la mujer.
Factores de riesgo clnicos de fractura,
riesgo relativo y puntuacin de riesgo
segn el modelo holands
57
.
1aIIa
10
1aIIa
10
los prximos diez aos, dependiendo
de la edad y de la puntuacin de riesgo
segn el modelo holands. Mujeres.
Holanda.
57
.
1aIIa
11
1aIIa
11
Probabilidad (riesgo absoluto) (%) de presentar una
fractura vertebral morfomtrica en los prximos diez
aos, dependiendo de la edad y puntuacin de riesgo
segn el modelo holands. Mujeres. Holanda.
57
1aIIa
12
1aIIa
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No hay evidencia que demuestre la eficacia de
las estrategias de cribado general o selectivo ni
de valoracin de riesgo en la prevencin de las
fracturas osteoporticas. Todas las recomenda-
ciones disponibles hasta el momento, incluyen-
do las de las sociedades cientficas, agencias de
evaluacin de tecnologas sanitarias y guas de
prctica clnica, se basan en el consenso de los
profesionales que las realizan a partir de la inter-
pretacin de la informacin disponible.
La variacin en la interpretacin de la eviden-
cia es tan amplia como para que se recomiende
realizar densitometra por el simple hecho de
que exista preocupacin por la osteoporosis
118
,
o para que slo se recomiende tratamiento far-
macolgico en prevencin primaria para muje-
res mayores de 70 aos con al menos un factor
de riesgo y T score en cuello femoral menor de
-3,5 DE
66
. Esta variabilidad refleja distintas con-
cepciones, e implicaciones muy diferentes para
la prctica clnica, desde considerar que el resul-
tado de la medicin densitomtrica sirve para
diagnosticar una enfermedad, a determinar que
evala un factor de riesgo de fractura.
Tambin en esta variabilidad influye el hecho
de tener en cuenta criterios econmicos, de-
pendiendo del modelo que se elija y cmo y en
qu poblacin se aplique. Por ejemplo, aunque
para algunos autores es coste efectivo realizar
DXA en todas las mujeres entre 70 a 80 aos
67
,
para la Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Canadiense solamente es ms coste efectivo el
tratamiento con alendronato que la ausencia
de tratamiento en mujeres mayores de 90 aos
(prevencin secundaria)
68
.
Otros factores que tambin contribuyen a la va-
riabilidad de las recomendaciones y de la prcti-
ca clnica son, la implicacin de diversos factores
de riesgo clnicos con distinta repercusin en la
aparicin de fracturas y la ausencia de un umbral
de riesgo.
Objetivo:
El grupo de trabajo se plante como objetivo
disear una estrategia para la cuantificacin del
riesgo que permita la deteccin de casos de ma-
yor riesgo de fractura en la mujer despus de
la menopausia, para adecuar la intervencin al
grado de riesgo.
Metodologa:
Se ha considerado como elemento fundamental
en la toma de decisiones la valoracin del riesgo
absoluto de fractura en los prximos diez aos
en nuestro entorno. La metodologa de trabajo
ha sido la siguiente:
Determinacin de los factores de riesgo clni-
cos ms predictores y consistentes de fractura.
Valoracin de los factores de riesgo segn su
riesgo relativo y establecimiento de una pun-
tuacin de riesgo para cada uno de ellos.
Definicin de los umbrales de riesgo
Estimacin de la probabilidad (riesgo absoluto)
de presentar una fractura en los prximos diez
aos, segn la edad y la puntuacin de riesgo.
Establecimiento de recomendaciones sobre
la indicacin de la densitometra o del trata-
miento farmacolgico segn la valoracin del
riesgo.
!cconcnuacIoncs ava Ia vaIovacIon
ucI vIcsgo y Ia InuIcacIon uc Ia ucnsIoncva
y ucI vaanIcno favnacoIogIco

Como fuentes de datos se han tenido en cuenta
la informacin sobre incidencia de fractura de
cadera en la Comunidad de Madrid obtenida del
CMBD y la estimacin de la probabilidad de pre-
sentar una fractura en los prximos diez aos,
procedente del estudio holands
57
que tiene la
ventaja de ofrecer una tabla de riesgo en funcin
de la edad y la puntuacin de riesgo, aunque con
la limitacin de la sobreestimacin del riesgo si
se aplican en Espaa (figura 20).
As, las mujeres de la Comunidad de Madrid tie-
nen entre un 20% y un 25% menos riesgo de
presentar una fractura de cadera que el obser-
vado en las mujeres de la cohorte del estudio
Rotterdam. Las estimaciones de riesgo absoluto
de fractura de cadera para Espaa dependien-
do del riesgo relativo, procedentes del anlisis
internacional que incluy datos de Barcelona,
corroboran la variabilidad de la probabilidad de
presentar una fractura de cadera en los diferen-
tes pases
24
.
Tambin se ha tenido en cuenta la informacin
procedente de los ensayos clnicos sobre la efi-
cacia de los tratamientos farmacolgicos, que se
revisa posteriormente.

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La probabilidad
de que una mujer
presente una fractura
depende de su edad
y de la puntuacin
de riesgo global que
viene determinada
por el nmero de
factores de riesgo
presentes y por el
peso especfico de
cada factor de riesgo.
0
5
10
15
20
25
30
70 a 74 aos 75 a 79 aos 80 a 84 aos 85 +
Holanda. Estudio. Rotterdam Comunidad de Madrid. CMBD
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Incidencia de fractura de cadera/1.000 mujeres/ao en Holanda (segn el estudio
Rotterdam) y en la Comunidad de Madrid (segn el CMBD) por intervalos de edad. .
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20
!Iguva
20
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1. Factores de riesgo clnicos. Determi-
nacin del riesgo relativo y de la puntua-
cin de riesgo:
Respecto a los factores de riesgo a considerar,
se ha decidido realizar algunas modificaciones en
relacin a los que se han tenido en cuenta para
las recomendaciones holandesas:
incluir un factor de riesgo de fractura impor-
tante y consistente: el antecedente familiar de
fractura de cadera que no fue evaluado en el
modelo holands.
incluir el IMC en lugar del bajo peso corporal
pues la revisin de la literatura indica que es un
factor de riesgo consistente y se ha considera-
do que predice mejor el riesgo de fractura y
es ms adecuado para la valoracin del riesgo
individual que el peso corporal aislado.
en cuanto al tratamiento corticoideo y la inmo-
vilidad severa, son situaciones que suponen pa-
tologas, y por lo tanto, no estn contempladas
en los objetivos de este documento que est
dirigido a mujeres sanas.
Por tanto, los factores de riesgo que se consi-
deran en las recomendaciones para nuestro en-
torno son: fractura perifrica despus de los 50
aos, antecedente familiar de fractura de cade-
ra, IMC 19 y fractura vertebral morfomtrica
previa (tabla 13). Para los factores de riesgo in-
cluidos en el modelo holands se han tenido en
cuenta las mismas puntuaciones de riesgo, obte-
nidas en funcin de su riesgo relativo.
En trminos prcticos, la presencia de una frac-
tura vertebral morfomtrica, esto es deforma-
cin en la radiografa con criterio morfomtrico
de fractura vertebral, se contabiliza como una
puntuacin de riesgo de dos. El criterio para
considerar una deformacin vertebral como
fractura es una disminucin de la altura del cuer-
po vertebral del 20%, que es el utilizado en los
ensayos clnicos. Se aconseja realizar una radio-
grafa en mujeres mayores de 60 aos cuando
exista sospecha de fractura por dolor axial su-
gerente, prdida significativa (4 cm) de estatura
y/o hipercifosis.
La puntuacin
de riesgo de
uno implica la
presencia de uno
de los siguientes
factores de riesgo:
antecedente
familiar de fractura,
antecedente
personal de
fractura perifrica
despus de los 50
aos o IMC 19. La
presencia de una
fractura vertebral
morfomtrica
previa implica una
puntuacin de
riesgo de dos.

Factor de Riesgo
Riesgo de
Fractura
(RR)
Puntuacin
de riesgo
Fractura despus
de los 50 aos*
X 2 1
Antecedente familiar
de fractura de cadera
(padre, madre, hermana)
X 2 1
Indice de masa
corporal 19
X 2 1
Fractura vertebral
morfomtrica previa
X 4 2
*Considerar preferentemente las fracturas de hmero,
extremidad distal del radio, pelvis, fmur y pierna.
Factores de riesgo, riesgo relativo, y
puntuacin de riesgo considerados en
las recomendaciones para valoracin
del riesgo de fractura en la Comunidad
de Madrid.
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1
1aIIa
1
D
2. Definicin de los umbrales de riesgo:
La recomendacin sobre intervencin farmaco-
lgica en riesgo cardiovascular es realizarla cuan-
do el riesgo de eventos es superior al 20% en los
prximos diez aos. Teniendo en cuenta que los
eventos cardiovasculares suceden antes y tienen
ms impacto sanitario que las fracturas, aplicar
este umbral a la prevencin de fracturas pare-
ce adecuado y supone una aproximacin poco
restrictiva.
En las recomendaciones de este documento se
considera que:
Las mujeres que tienen un riesgo de fractura
en los prximos diez aos mayor del 20%, tie-
nen riesgo alto y, por tanto, son candidatas a
recibir tratamiento directamente, sin necesidad
de realizar densitometra.
Las mujeres con un riesgo en los prximos diez
aos entre el 10% y el 20% presentan un ries-
go medio y en estos casos se aconseja la rea-
lizacin de densitometra ya que su resultado
las podra situar en riesgo alto, y, por lo tanto,
podran pasar a ser candidatas al tratamiento
farmacolgico.
Las mujeres con un riesgo en los prximos diez
aos menor del 10% presentan un riesgo bajo,
y en ellas no se recomienda la realizacin de
densitometra ni la instauracin del tratamien-
to farmacolgico.
3. Estimacin de la probabilidad de pre-
sentar una fractura en los prximos diez
aos, segn la edad y la puntuacin de
riesgo:
Las tablas 14 y 15 contienen los datos de pro-
babilidad de presentar una fractura de cadera
o vertebral en los prximos diez aos, segn la
edad y la puntuacin de riesgo que propone el
modelo holands, por la imposibilidad de obte-
ner los mismos datos para la Comunidad de Ma-
drid. El estudio del CMBD aporta informacin
sobre la probabilidad de presentar una fractura
de cadera o vertebral (que conlleve un ingreso
hospitalario) en los prximos diez aos por in-
tervalos de edad, pero, al no ser una cohorte, no
se dispone de los datos sobre factores de riesgo.
Se han efectuado algunas modificaciones que se
justifican a continuacin, con la finalidad de que
el modelo holands pueda ser aplicado para la
toma de decisiones en nuestro mbito.
La tabla 14 recoge la clasificacin del riesgo de
fractura de cadera (bajo/medio/alto) en funcin
de la edad y la puntuacin de riesgo.

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Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,2 0, 5 1,0 1, 5 2,0 2, 5
60 aos 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9
70 aos 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25, 5
80 aos 5,3 10,2 19,1 20, 5 25, 5 37,4
Riesgo bajo (< 10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto
( > 20%)
los prximos diez aos, segn la edad y
la puntuacin de riesgo.
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Se ha considerado que una probabilidad de pre-
sentar una fractura de cadera en los prximos
diez aos del 9,9% implica riesgo medio y del
19,1% implica riesgo alto. Sobre la base de los
datos epidemiolgicos se entiende que las mu-
jeres de 60 a 70 aos con mltiples factores de
riesgo deberan ser consideradas como de ries-
go medio. Con esta aproximacin se resuelve la
limitacin que comporta atribuir con un valor
puntual la estimacin de riesgo de una poblacin
en un rango de edad tan relativamente amplio
como diez aos. Asimismo, se entiende que las
mujeres mayores de 80 aos con al menos dos
factores de riesgo, o uno si ste es fractura ver-
tebral, deberan ser consideradas de riesgo alto.
Segn los datos de fractura de cadera, la densi-
tometra se recomendara en mujeres con riesgo
medio (tabla 14), teniendo en cuenta que la pun-
tuacin de riesgo de uno implica la presencia de
cualquier factor de riesgo de los recogidos en
la tabla 13, con la excepcin de fractura verte-
bral morfomtrica previa cuya puntuacin de
riesgo es dos.
Los datos de incidencia de fractura de cadera
en la Comunidad de Madrid indican un aumento
muy importante del riesgo de fractura de cadera
entre los 70 y los 80 aos. As, como se seala
en la tabla 7, la probabilidad de presentar una
fractura de cadera en los siguientes diez aos
es 3,66% a los 70 aos; 7,98% a los 75 aos y
16,15% a los 80 aos. Por este motivo, se ha con-
siderado ms adecuado situar el punto de corte
en los 75 aos en lugar de en los 80 aos, por lo
que se recomendara realizar densitometra en
mujeres entre 70 y 75 aos, con riesgo medio y
una puntuacin de riesgo de al menos dos y en
las mayores de 75 aos con riesgo medio y una
puntuacin de riesgo de uno.
Adems del riesgo de fractura de cadera, se ha
tenido en cuenta el riesgo de fractura vertebral
morfomtrica, cuya relevancia se ha discutido
previamente. Aunque su repercusin clnica es
menor que la de la fractura de cadera, el riesgo
de fractura vertebral es importante una dcada
antes de que comience a aumentar la incidencia
de fractura de cadera. La tabla 15 recoge la cla-
sificacin del riesgo de fractura vertebral morfo-
mtrica en funcin de la edad y de la puntuacin
de riesgo.
Aplicando las mismas consideraciones sobre
riesgo alto, medio y bajo que para fractura de
cadera, la densitometra se recomendara en las
mujeres mayores de 60 aos con riesgo medio.
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8
60 aos 3,3 6, 5 12, 5 18,1 23,3 28,1
70 aos 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4
80 aos 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1
Riesgo bajo ( <10%). Riesgo medio (10-20%). Riesgo alto
( >20%)
presentar una fractura vertebral
morfomtrica en los prximos diez
aos en funcin de la edad y de la
puntuacin de riesgo.
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1
1aIIa
1
o1
4. Recomendaciones sobre la indicacin
de la densitometra o del tratamiento
farmacolgico segn la valoracin del
riesgo:
Teniendo en cuenta, tanto el riesgo de fractura
de cadera como el riesgo de fractura vertebral
morfomtrica, se recomienda:
En mujeres con riesgo alto, instaurar directa-
mente el tratamiento farmacolgico.
En mujeres con riesgo medio, realizar DXA en
columna lumbar/cuello femoral en los siguien-
tes casos:
entre 60 y 75 aos, con puntuacin de ries-
go de al menos dos (presencia de al menos
dos factores de riesgo o uno si es fractura
vertebral morfomtrica previa), y,
mayores de 75 aos, con puntuacin de
riesgo de al menos uno (presencia de al
menos uno de los factores de riesgo de la
tabla 13).
Una vez realizada la DXA, se recomienda ins-
taurar tratamiento farmacolgico cuando T
score -2,5.
En la figura 21 se representan las diferentes in-
tervenciones recomendadas, segn la valoracin
del riesgo.

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Valoracin del riesgo
Bajo
Riesgo
Riesgo
Medio
Alto
Riesgo
DMO
vertebral o cadera
T score >-2, 5 T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
Indicacin de densitometra o tratamiento farmacolgico segn la valoracin del riesgo.
!Iguva
21
!Iguva
21
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Estas recomendaciones tienen una limitacin en
su aplicacin a las mujeres mayores de 80 aos.
Como se indica posteriormente, en este grupo
de edad se da la paradoja de que, an siendo las
mujeres de mayor riesgo, es el grupo para el que
hay menos datos de eficacia de los tratamientos
farmacolgicos, ya que, en general, son excluidas
de los ensayos clnicos.
En la figura 22 se representa un algoritmo con
objeto de orientar en la toma de decisiones por
grupos de edad. Al emplear el algoritmo se debe
tener en cuenta que no constituye un protocolo
rgido de actuacin y no pretende contemplar
todas las posibles situaciones en la prctica clni-
ca en las que el mdico debe tomar decisiones
individuales. Adems, la aproximacin debe ser
individual cuando hay acumulacin o valores ex-
tremos en los factores de riesgo.

Los factores de riesgo: fractura perifrica despus de los 50 aos, antecedente familiar de fractura de cadera e ndice de
masa corporal 19 equivalen a una puntuacin de riesgo de 1. La presencia de una fractura vertebral morfomtrica equivale
a una puntuacin de riesgo de 2.
!Iguva
22
!Iguva
22
Puntuacin
de riesgo:
1-2
Puntuacin
de riesgo:
3-4-5
Tratamiento
farmacolgico*
DXA
T score > -2, 5:
No tratamiento
farmacolgico*
Puntuacin
de riesgo:
0-1
Puntuacin
de riesgo:
2-3
Puntuacin
de riesgo:
4-5
Puntuacin
de riesgo:
0
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
No DXA
No tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
DXA
T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
T score > -2, 5:
No tratamiento
farmacolgico
T score -2, 5:
Tratamiento
farmacolgico
o
Recomendaciones sobre el tipo/localizacin de
la densitometra.
La densitometra recomendada es DXA de cue-
llo femoral o de columna lumbar. El resultado
densitomtrico ms relevante es el de cuello fe-
moral por varios motivos: la fractura de cadera
es el evento ms importante a prevenir, la densi-
tometra utilizada en la mayor parte de los ensa-
yos clnicos ha sido DXA de cuello femoral, es el
mejor predictor densitomtrico de fractura de
cadera y adems, predice la fractura vertebral.
Sin embargo, tambin se recomienda la DXA de
columna lumbar porque se correlaciona mejor
que la de cuello femoral con la fractura verte-
bral
38,39
.
La evidencia cientfica existente es insuficiente
para recomendar el uso de las tcnicas perifri-
cas (ultrasonidos, DXA perifrica, rayos X etc.)
en la prediccin del riesgo de fractura
69
. Por
otra parte, no hay ensayos clnicos en los que se
haya demostrado una reduccin del riesgo de
fracturas cuyo criterio de inclusin haya sido la
densitometra mediante tcnicas perifricas. Por
este motivo, no se recomienda su utilizacin en
la prctica clnica.
Las recomendaciones sobre la realizacin de
densitometra contenidas en el Catlogo de
Pruebas Diagnsticas disponibles desde Aten-
cin Primaria publicado por la Direccin Gene-
ral del Servicio Madrileo de la Salud en noviem-
bre de 2006 coinciden con las recogidas en este
documento.
La densitometra
recomendada es
DXA en cuello
femoral o en
columna lumbar
La evidencia
cientfica existente
es insuficiente
para recomendar
el uso de tcnicas
perifricas en la
prediccin del
riesgo de fractura

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L
o expuesto en el apartado anterior del docu-
mento argumenta la estrategia de que la deci-
sin de instaurar el tratamiento farmacolgico
de la osteoporosis debe basarse en la estima-
cin individual del riesgo absoluto de fractura y
en la identificacin de aquellas mujeres que se
beneficiarn realmente con la intervencin far-
macolgica. La valoracin del riesgo debe reali-
zarse teniendo en cuenta el uso combinado de
la edad y los factores de riesgo clnicos, mediante
las tablas de riesgo y la medida de la DMO.
En la seleccin farmacolgica se debe tener en
cuenta por un lado, la calidad de la evidencia de
la eficacia antifractura del frmaco en particular,
y, por otro, los aspectos relacionados con la se-
guridad. Los datos sobre eficacia de los diversos
frmacos utilizados para prevenir fracturas de-
ben ser interpretados con precaucin, se debe
ser crtico con cada uno de ellos y deben ser
analizados en su conjunto para tomar la decisin
teraputica ms adecuada.
En este apartado del documento, se pretende
facilitar un enfoque prctico de las cuestiones
que al clnico se le plantean en su consulta diaria
y proporcionar una ayuda en la toma de deci-
siones individualizada en lo que a intervencin
farmacolgica en la osteoporosis se refiere,
todo ello dirigido a la prevencin primaria de la
fractura, no siendo objeto de estas recomenda-
ciones la prevencin secundaria (pacientes que
ya presentan una fractura clnica vertebral o de
cadera) ni el tratamiento de la osteoporosis se-
cundaria a otras condiciones patolgicas o al uso
de determinados frmacos.
Para ampliar la informacin sobre cada uno de
los frmacos utilizados en el tratamiento de la
osteoporosis e incluidos en el documento, se
puede consultar la ficha tcnica disponible en
la pgina web de la Agencia Espaola de Me-
dicamentos y Productos Sanitarios (http//:www.
agemed.es)
6.1
Objetivos del tratamiento
Aunque mejorar la calidad del hueso y aumentar
la masa sea parecen importantes, lo que cons-
tituye el objetivo principal del tratamiento en la
osteoporosis y lo que realmente se le ha de exi-
gir a un frmaco es la reduccin de fracturas a
corto y largo plazo.
Varios hechos apoyan la falta de idoneidad de las
estrategias teraputicas que tienen como objeti-
vo fundamental la modificacin densitomtrica,
particularmente en la prevencin de la primera
fractura osteoportica.
Los diferentes estudios realizados con antirre-
sortivos han demostrado que los incrementos
de la masa sea medidos mediante DMO sola-
mente explicaran una parte de la reduccin del
riesgo de nuevas fracturas. As, los incrementos
de la DMO slo explicaran un 4% de la reduc-
cin de fracturas vertebrales con raloxifeno
70
,
un 16% con alendronato
71
y un 18% con rise-
dronato
72
. El papel clave que en un tiempo se
atribuy a la DMO para entender el proceso
de la osteoporosis y la eficacia de los frmacos
ha quedado superado, siendo en la actualidad
slo una parte del problema
73
.
!ncvvcncIoncs favnacoIogIcas
o
El objetivo principal
del tratamiento
farmacolgico de
la osteoporosis es
la reduccin de
fracturas a corto
y largo plazo
La decisin
de instaurar
el tratamiento
farmacolgico de
la osteoporosis
debe basarse en la
estimacin individual
del riesgo absoluto
de fractura y en la
identificacin de
aquellas mujeres
que se beneficiarn
realmente con
la intervencin
farmacolgica
o
o
Los resultados de los grandes ensayos clnicos
indican que con los frmacos antirresortivos la
eficacia antifractura persiste, aunque se obser-
ven descensos en los valores de la DMO
74
.
Las terapias combinadas que suman efectos so-
bre la DMO (ej.: teriparatida y alendronato)
75
,
no aumentan la eficacia antifractura.
El efecto antifractura de algunos frmacos es
observado en el tiempo antes que su efecto de
aumento en la DMO, como ocurre, por ejem-
plo, con risedronato
76
.
En sujetos individuales, tanto con placebo como
con tratamiento activo, la modificacin densi-
tomtrica observada est sujeta al fenmeno
estadstico de regresin a la media de modo
que observar descensos o mejoras densitom-
tricas no presupone mayor o menor eficacia
del frmaco
77
.
6.2
Cundo tratar?
En el captulo previo sobre valoracin del riesgo
de fractura se ha abordado en detalle la cuestin
de cundo tratar y se han efectuado recomenda-
ciones concretas. La decisin sobre cundo ad-
ministrar el tratamiento farmacolgico se basa
en la valoracin del riesgo absoluto de fractura.
El argumento que se esgrime para justificar una
intervencin precoz, al inicio de la menopausia,
es que el aumento del remodelado seo que se
produce con la disminucin de los estrgenos,
provoca dao estructural seo que es evitable
con los frmacos actualmente disponibles para
el tratamiento de la osteoporosis. Estos argu-
mentos tienen escasa consistencia si se tiene en
cuenta que la reduccin de los valores de DMO
en mujeres despus de la menopausia es un
proceso natural que forma parte del desarrollo
evolutivo de la mujer y que, aunque en los pri-
meros 4-5 aos tras la menopausia tiene lugar
una mayor prdida de masa sea, este proce-
so se estabiliza posteriormente. A esto hay que
aadir el hecho de que las fracturas osteopor-
ticas se producen en edades muy posteriores al
comienzo de la menopausia
25
. Los datos disponi-
bles sobre la incidencia de fracturas por tramos
de edad hacen que surja la pregunta de si tiene
sentido comenzar un tratamiento farmacolgico
a la edad de 50 aos, es decir, 15-20 aos antes
de que se produzcan las fracturas. Los argumen-
tos en contra de esta estrategia de intervencin
precoz son:
El beneficio de la intervencin precoz, 15-20
aos antes de que se produzcan las fracturas,
no est demostrado. No hay ningn ensayo
clnico con los frmacos disponibles para la os-
teoporosis que haya incluido slo mujeres me-
nores de 65 aos. Los que han englobado mu-
jeres de esta edad son muy escasos y, en ellos,
los frmacos no han demostrado ser eficaces
en estas mujeres. En un ensayo clnico alea-
torizado (ECA) con alendronato que incluy
mujeres con o sin fracturas vertebrales previas,
en el que se comunicaron los resultados por
subgrupos de edad, la incidencia de fracturas
en las mujeres menores de 65 aos fue muy
baja, sin diferencias estadsticamente significati-
vas entre placebo y alendronato
78
. En realidad,
no hay datos de que una intervencin tempra-
na sea eficaz en la reduccin de fracturas.

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El beneficio de
la intervencin
precoz, 15-20
aos antes de
que se produzcan
las fracturas, no
est demostrado.
No hay ningn
ensayo clnico
con los frmacos
disponibles para la
osteoporosis que
haya incluido slo
mujeres menores
de 65 aos
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El efecto de los frmacos se manifiesta pronto,
en los primeros 12-18 meses de tratamiento,
aumentando la DMO, disminuyendo el remo-
delado seo y reduciendo el riesgo de fractura.
Esto hace que sea ms adecuada su utilizacin
en la edad en la que el riesgo absoluto basal
es mayor.
No hay ECA en los que se demuestre la efica-
cia antifractura de los frmacos en mujeres con
osteopenia o con DMO normal, tras un anlisis
estadstico planificado a priori.
La morbimortalidad y el coste derivado de las
fracturas se asocia de forma creciente con la
edad y acontece predominantemente en el
grupo de edad entre 60 y 90 aos y no en la
dcada de 50 a 60 aos.
6.3
A quin tratar? Estrategia de
valoracin individual del riesgo
Por todo lo expuesto anteriormente, como ya
se ha explicado en el apartado de valoracin del
riesgo, ms que tratar en los primeros aos de la
menopausia a un gran nmero de mujeres con
muy bajo riesgo, con frmacos de eficacia no de-
mostrada en esas edades, es ms razonable rea-
lizar una intervencin de tratamiento ms tarda,
en poblacin con un riesgo basal absoluto ma-
yor (por su edad, factores de riesgo clnicos y
DMO baja), exponiendo a un menor nmero de
mujeres al tratamiento que, por otra parte, no
est exento de posibles reacciones adversas.
Con una intervencin farmacolgica precoz, la
mayora de las mujeres tomaran el frmaco sin
obtener beneficio alguno, quedando sometidas
al riesgo derivado de las reacciones adversas que
se puedan producir.
6.4
A quin tratar? Anlisis de
la eficacia farmacolgica
6.4.1. Anlisis de los resultados
de los estudios
Antes de analizar los diferentes ECA es impor-
tante realizar algunas consideraciones referentes
a la metodologa que hay que tener en cuenta
para evaluar la validez de sus resultados.
El estudio debe ser controlado, doble ciego,
con asignacin aleatoria y con tamao muestral
y tiempo de seguimiento suficiente.
El nmero de pacientes perdidos debe ser bajo
(menor del 20%) para asegurar que la integri-
dad y el control de los factores de confusin
que supone el proceso de aleatorizacin se
mantenga (un ndice muy alto de prdidas pue-
de producir un desequilibrio entre el grupo
placebo y el grupo de tratamiento respecto a
los factores de riesgo, si stas no se incluyen en
el seguimiento).
El anlisis de los resultados de disminucin de
fracturas debe ser realizado teniendo en cuen-
ta el nmero de pacientes que presentan frac-
turas en lugar del nmero total de fracturas
producidas.
El tratamiento
farmacolgico debe
reservarse a las
mujeres de mayor
riesgo absoluto
basal, exponiendo a
un menor nmero
de mujeres al
tratamiento, que, por
otra parte, no est
exento de posibles
reacciones adversas
No hay ensayos
clnicos en los que se
demuestre la eficacia
antifractura de los
frmacos en mujeres
con osteopenia o
con DMO normal
o
o
El anlisis estadstico debe ser planificado a
priori, al establecer el diseo del estudio y ba-
sarse en la intencin de tratar (ITT), que, aun-
que es probable que proporcione estimaciones
conservadoras de la reduccin del riesgo rela-
tivo de fractura, aporta, en ltima instancia, la
estimacin ms fiable de la eficacia del trata-
miento. Otros anlisis de los resultados tienen
limitaciones importantes:
Anlisis por protocolo: slo se analizan los
pacientes que cumplieron el protocolo, pero
al prescindir en este anlisis de los que no
concluyen el estudio se establece un sesgo.
Anlisis por subgrupos: establece subgrupos
diferentes de los resultantes del proceso de
asignacin aleatoria, en general, para de-
terminar si distintos tipos de pacientes res-
ponden de manera diferente a un mismo
tratamiento. Los ensayos clnicos se disean
para responder preguntas en el conjunto
de la poblacin estudiada y los anlisis por
subgrupos diferentes a los resultantes de la
asignacin aleatoria (post hoc), se ven influi-
dos por mltiples sesgos, debidos al azar o
a factores de confusin no controlables. Sus
hallazgos deberan ser de nuevo evaluados
y reproducidos o estos anlisis carecen de
valor. Hay numerosos ejemplos de ECA en
los que aparentes diferencias de respues-
ta al tratamiento derivadas de anlisis por
subgrupos, generaban hiptesis que fueron
desechadas posteriormente cuando se di-
seaba el ensayo para testar la hiptesis
79,80
.
Adems, este tipo de anlisis a menudo se
realiza despus de conocer los resultados
del conjunto del ensayo, y puede no quedar
claro por qu y cmo se seleccionan los
subgrupos
81
.
La eficacia del frmaco expresada como reduc-
cin relativa del riesgo (RRR) refleja el efecto
del tratamiento en trminos proporcionales,
pero no informa de la magnitud del efecto. La
reduccin absoluta del riesgo (RAR) es ms til
para analizar la posibilidad de que el efecto de
un tratamiento sea clnicamente relevante; as
como el NNT (1/RAR) que es el nmero de
pacientes que es necesario tratar para prevenir
un evento, en este caso una fractura, y que de-
pende fundamentalmente del riesgo basal de la
poblacin. El NNT tiene la ventaja de su apli-
cabilidad directa a la clnica, puesto que indica
el esfuerzo necesario para alcanzar un objetivo
teraputico determinado. El NNH es el nme-
ro de pacientes que es necesario tratar para
que se produzca un dao.
Al extrapolar los resultados de los ensayos cl-
nicos a la prctica habitual, es necesario tener
en cuenta algunas consideraciones que diferen-
cian las condiciones que se renen en el ensayo
clnico de las condiciones de los pacientes que
acuden a la consulta. As, en los ensayos clnicos
los criterios de exclusin obligan a descartar a
los pacientes con mayor riesgo de reacciones
adversas; en las fases de prealeatorizacin con
frecuencia se valora el grado de cumplimiento
y la tolerancia al frmaco en investigacin y los
pacientes son seguidos de forma estrecha. En
general, los ensayos clnicos reflejan los resul-
tados en condiciones ideales (eficacia) que son
mejores que los esperables en la prctica clni-
ca real (efectividad).

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El diseo, el tipo
de anlisis y la
forma de expresar
los resultados
de los estudios
son elementos
esenciales para
la toma de
decisiones sobre
el tratamiento
farmacolgico de
la osteoporosis
o
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6.4.2 Anlisis individualizado
de los frmacos
La mayora de los estudios han sido realizados
en mujeres con fracturas vertebrales morfom-
tricas previas o han evaluado la reduccin de la
incidencia de fracturas en mujeres incluidas por
criterio densitomtrico.
A continuacin, se resume la informacin de los
ECA excluyendo los datos del tratamiento es-
trognico. El tratamiento estrognico propor-
ciona un efecto protector frente a las fracturas
pero el balance riesgo-beneficio es desfavorable
(aumento de eventos tromboemblicos, infar-
to de miocardio, accidente cerebrovascular y
cncer de mama). El balance entre los riesgos y
beneficios depender de las preferencias perso-
nales de cada mujer, su riesgo de presentar una
reaccin adversa y la presencia o no de sntomas
menopasicos.
6.4.2.1. Eficacia en la reduccin de
fractura vertebral
Alendronato: en el estudio FIT-I
82
(edad me-
dia: 71 aos) que incluy mujeres con fractura
vertebral morfomtrica previa y DXA en cue-
llo femoral T score < -2 (reconsiderada en la
publicacin de los resultados como T score <
-1,6 tras adaptar las densitometras iniciales al
estudio poblacional National Health and Nutri-
tion Examination Survey, NHANES III
83
), alen-
dronato redujo las fracturas vertebrales mor-
fomtricas, con RAR 7% y NNT 14, tras tres
aos de seguimiento. Las fracturas vertebrales
clnicas tambin disminuyeron con alendrona-
to, con RAR 2,8% y NNT 35.
En la rama del estudio FIT-II
29
, que incluy
mujeres sin fracturas vertebrales morfom-
tricas previas (ms de un tercio de ellas con
fracturas perifricas despus de los 45 aos),
con la misma reconsideracin del criterio den-
sitomtrico que en el estudio FIT-I, no se re-
gistraron diferencias estadsticamente significa-
tivas entre alendronato y placebo, tras cuatro
aos de seguimiento, en el anlisis ITT de la
variable principal del estudio: fracturas clnicas.
Las fracturas vertebrales clnicas fueron muy
escasas: 0,8% en el grupo placebo y 0,5% en el
grupo que recibi alendronato. La afirmacin
de que alendronato es eficaz en las mujeres
con osteoporosis densitomtrica sin fracturas
vertebrales procede de un anlisis por subgru-
pos post hoc en mujeres con T score < -2,5
en cuello femoral y tras la reconsideracin de
los valores densitomtricos. En este subgrupo
definido a posteriori, alendronato redujo las
fracturas vertebrales morfomtricas, con RAR
2,9% y NNT 34.
Calcitonina: en el estudio PROOF
84
, nico
ECA de calcitonina con un nivel de calidad ade-
cuado, que incluy 1.255 mujeres con al menos
una fractura vertebral (edad media: 68 aos),
seguidas durante cinco aos, se evidenci la
eficacia de calcitonina nasal a dosis de 200 UI
para reducir las fracturas vertebrales frente a
placebo, con RAR 6,2% y NNT de 16. Sin em-
bargo, estos resultados son cuestionables debi-
do a que el 59% de las pacientes abandonaron
el tratamiento antes de finalizar el ensayo, fun-
damentalmente debido a reacciones adversas.
Adems, las dosis de 100 UI y 400 UI no mos-
traron eficacia frente a placebo.
La mayora de
los estudios han
sido realizados
en mujeres con
morfomtricas
previas o han
evaluado la reduccin
de la incidencia de
fracturas en mujeres
incluidas por criterio
densitomtrico
La eficacia de
alendronato en
la disminucin de
en mujeres con
osteoporosis y sin
fractura vertebral
previa se ha
demostrado slo en
anlisis por subgrupos
Alendronato
ha demostrado
disminuir las
en mujeres con
osteoporosis y
fractura vertebral
previa en anlisis
por ITT
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Etidronato: fue el primer frmaco que demos-
tr reduccin de nuevas fracturas vertebrales
morfomtricas en un ECA doble ciego. Los dos
ensayos fundamentales con etidronato
85,86
se
realizaron en la dcada de los 80 y presentan
limitaciones metodolgicas y tamao muestral
pequeo, de modo que no son comparables a
los ECA realizados posteriormente con el res-
to de los frmacos para osteoporosis. Nunca se
ha llevado a cabo un ECA con tamao mues-
tral grande que haya tenido como objetivo eva-
luar la eficacia de etidronato en la reduccin
de fracturas vertebrales, no vertebrales o de
cadera. Se han publicado revisiones sistem-
ticas
87
y metanlisis
88,89
de los ensayos clnicos
en mujeres despus de la menopausia que de-
muestran una disminucin del riesgo de frac-
turas vertebrales del 27% en aquellas mujeres
cuya DMO en la columna lumbar era T score <
-2 (las diferencias no fueron estadsticamente
significativas), y del 40% en mujeres con frac-
tura vertebral previa (NNT 17, a 3 aos, para
evitar una fractura vertebral, diferencias esta-
dsticamente significativas).
Ibandronato: en un ECA de tres aos de dura-
cin se ha estudiado la incidencia de fracturas
vertebrales morfomtricas en mujeres de entre
55 y 80 aos (edad media: 69 aos) que presen-
taban de 1 a 4 fracturas vertebrales, pero no
ms de dos en columna lumbar, y densitometra
con T score entre -2 y -5 en al menos una vr-
tebra lumbar
90
. Se administr placebo, 2,5 mg
de ibandronato diario, o 20 mg de ibandronato
en das alternos (doce dosis) cada tres meses.
Ambas dosis de ibandronato disminuyeron la
incidencia de fracturas vertebrales morfom-
tricas respecto a placebo, siendo las diferencias
estadsticamente significativas. En el grupo de
2,5 mg diarios con RAR 4,9% y NNT 20; y en
el grupo de 20 mg en das alternos durante 24
das cada tres meses con RAR 4,7% y NNT 21.
En cuanto a las fracturas vertebrales clnicas la
RAR fue 2,5% y el NNT 40 con cada una de las
dos dosis de ibandronato. No hay estudios que
evalen la disminucin de fracturas en mujeres
sin fracturas vertebrales previas.
Raloxifeno: el estudio MORE
30
, de tres aos
de duracin, incluy, por un lado, mujeres con
fractura vertebral morfomtrica previa y, por
otro, mujeres sin fractura vertebral y con crite-
rio de osteoporosis densitomtrica en colum-
na lumbar o en cuello femoral.
En mujeres con fractura vertebral morfom-
trica previa (edad media: 68 aos), raloxifeno
disminuy la aparicin de nuevas fracturas ver-
tebrales (morfomtricas y clnicas), con RAR
6,5% y NNT 16. La mayor parte de las fractu-
ras que se produjeron, un 87%, fueron morfo-
mtricas. No se aporta informacin detallada
sobre el efecto de raloxifeno en las fracturas
vertebrales clnicas. En publicaciones posterio-
res se refiere disminucin de fracturas verte-
brales clnicas con raloxifeno pero este resulta-
do debe ser interpretado con cautela porque
procede de un anlisis post hoc
94
.
En mujeres sin aplastamientos vertebrales
(edad media: 67 aos), en el mismo estudio a
tres aos, incluidas en el ECA por criterio de
osteoporosis densitomtrica, T score< -2,5, ra-
loxifeno redujo la incidencia de fracturas verte-
brales morfomtricas con RAR 2,2% y NNT 46.
Etidronato fue el
primer frmaco
que demostr
una disminucin
de las fracturas
vertebrales, pero
los dos ensayos
clnicos principales
realizados con este
frmaco presentan
limitaciones
metodolgicas
El casi 60% de
prdidas del
estudio PROOF,
hace que la eficacia
de calcitonina en
la disminucin
de las fracturas
vertebrales sea
cuestionable
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Con raloxifeno se ha observado una reduc-
cin del cncer de mama invasivo hormonode-
pendiente de forma similar a tamoxifeno
91
en
mujeres con alto riesgo de cncer de mama.
Hay que recordar que raloxifeno en Espaa no
tiene la indicacin de prevencin de cncer de
mama.
Raloxifeno no modifica la incidencia de los
eventos coronarios en mujeres con eventos
coronarios previos o con alto riesgo de even-
tos coronarios
92
.
No se ha demostrado asociacin entre el con-
sumo de raloxifeno y el aumento de cncer de
endometrio.
El beneficio de raloxifeno est limitado por el
aumento de trombosis venosa. En una revi-
sin sistemtica publicada recientemente para
evaluar la eficacia y seguridad de raloxifeno en
prevencin primaria y secundaria de fracturas
osteoporticas se seala que el nmero de
mujeres que es necesario tratar para prevenir
una fractura vertebral clnica con raloxifeno
(NNT 125) es similar al nmero de mujeres
que es necesario tratar para producir un even-
to tromboemblico (NNH 154). Esto supon-
dra que, por cada 300 mujeres tratadas se pre-
vendran tres fracturas clnicas y se produciran
dos eventos tromboemblicos
93
.
La afirmacin de que raloxifeno ha demostrado
eficacia en la reduccin de fracturas vertebra-
les en mujeres con osteopenia proviene de un
reanlisis post hoc por subgrupos del estudio
MORE en el que el criterio de inclusin fue
osteoporosis densitomtrica (recosinderada
posteriormente a la publicacin del estudio
como osteopenia cuando se adaptaron los
datos densitomtricos a los del estudio po-
blacional NHANES III)
94
. No se dispone, pues,
de evidencia comprobada sobre la eficacia de
raloxifeno para el tratamiento de las mujeres
despus de la menopausia con osteopenia.
Ranelato de estroncio: en el estudio SOTI
95
,
de tres aos de seguimiento, que incluy muje-
res con fractura vertebral tras trauma mnimo
y DXA en columna lumbar con T score < -2
(edad media: 69 aos), ranelato de estroncio
disminuy las fracturas vertebrales morfom-
tricas, con RAR 12% y NNT 8. La incidencia
de fracturas vertebrales morfomtricas en el
grupo placebo fue muy superior a la de otros
estudios, posiblemente debido al criterio de
inclusin.
Risedronato: en el estudio VERT-NA
96
, reali-
zado con mujeres con al menos dos fractu-
ras vertebrales morfomtricas previas o, una
fractura vertebral morfomtrica y DXA con T
score < -2 en columna lumbar (edad media:
69 aos), risedronato disminuy la aparicin de
nuevas fracturas vertebrales morfomtricas,
tras tres aos de seguimiento, con RAR 5% y
NNT 20. El estudio no aporta informacin so-
bre fracturas vertebrales clnicas. En el estudio
VERT-MN
97
, de menor tamao muestral, pero
con los mismos criterios de inclusin, se obtu-
vo una RAR del 10% y un NNT de 10.
Teriparatida: el nico estudio en el que se ha
evaluado la reduccin de fracturas con teripa-
ratida demostr su eficacia en mujeres des-
pus de la menopausia con una o ms fracturas
vertebrales morfomtricas previas
98
. Se inclu-
yeron 1.637 mujeres despus de la menopausia
(edad media: 69,5 aos) y los datos de eficacia
se basaban en los resultados de 18-23 meses
Por cada 300
mujeres tratadas
con raloxifeno
se prevendran 3
clinicas y se
produciran 2 eventos
tromboemblicos
La utilidad de
raloxifeno en la
disminucin de
en mujeres con
osteopenia puede
cuestionarse porque
su eficacia se ha
demostrado en
anlisis por subgrupos
Ibandronato,
estroncio,
risedronato
y teriparatida
nicamente han
demostrado
disminuir las
en mujeres con
osteoporosis y
fractura vertebral
previa. Los
estudios incluyen
anlisis por ITT
o
1
de tratamiento y provenan del 81% de las mu-
jeres de las que se pudo disponer de radiogra-
fas basales y de seguimiento. La RAR para una
o ms fracturas vertebrales nuevas fue 9,3%
con la dosis de 20 mcg y el NNT fue 11. Hay
que destacar el alto riesgo de las mujeres tra-
tadas, ya que la mayora, cerca del 60%, tuvo al
menos dos fracturas vertebrales.
fractura de cadera
Alendronato: en el estudio FIT-I
82
se obser-
v una disminucin de fractura de cadera con
alendronato respecto a placebo, con RAR del
1,1% y NNT de 91. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que este estudio no estaba diseado
para evaluar el efecto de alendronato sobre la
incidencia de fractura de cadera y que las frac-
turas perifricas no eran la variable principal.
Risedronato: el estudio HIP, realizado durante
tres aos, es el nico ECA, hasta la fecha, di-
seado expresamente para evaluar la eficacia
de un frmaco en la disminucin de fractura
de cadera
99
. Las pacientes se dividieron en dos
grupos:
Grupo 1: mujeres entre 70 y 79 aos con
T score en cuello femoral < -4 o < -3 y al
menos un factor de riesgo de fractura de
cadera (factores de riesgo de cadas, hbito
tabquico actual o tabaquismo durante los 5
aos previos, historia materna de fractura de
cadera y longitud del cuello femoral de 11,1
cm. o superior).
Grupo 2: mujeres de 80 aos o ms con
al menos un factor de riesgo de fractura de
cadera, de los considerados en el grupo 1,
o T score en cuello femoral < -4 o < -3 y
longitud del cuello femoral de 11,1 cm o su-
perior.
En ambos grupos se administr placebo, rise-
dronato 2,5 mg/da o risedronato 5 mg/da.
En el grupo 1 las diferencias fueron estads-
ticamente significativas al analizar la reduccin
de fractura de cadera, con la dosis de 2,5 mg
al da frente a placebo (RR: 0,5; IC 95%: 0,3-
0,9), pero no con la de 5 mg al da (RR: 0,7; IC
95%: 0,4-1,1). La publicacin ofrece los resul-
tados de RAR y NNT de forma conjunta para
ambas dosis de risedronato, (RAR 1% y NNT
99), pero no permite conocer estos datos para
cada una de ellas de forma separada. Por este
motivo, la interpretacin de los resultados es
compleja y puede dar lugar a confusin.
En el grupo 2 no se registraron diferencias es-
tadsticamente significativas de ninguna de las
dos dosis de risedronato frente a placebo.
Ranelato de estroncio: slo en un anlisis por
subgrupos del estudio TROPOS
102
(mujeres de
74 aos o ms y T score
<
-3), realizado post
hoc, se encontr reduccin de fractura de ca-
dera, no siendo las diferencias estadsticamen-
te significativas en el anlisis por ITT.

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Alendronato y
risedronato han
demostrado una
disminucin de
las fracturas de
cadera en estudios
con anlisis por
ITT, pero el nico
ECA diseado
especficamente
para evaluar este
objetivo se ha
realizado con
risedronato
Los resultados
de RAR y NNT
de risedronato
para disminucin
de fractura de
cadera no se
han presentado
considerando
cada dosis de
forma separada
La utilidad de
ranelato de
estroncio en la
disminucin de las
fracturas de cadera
puede cuestionarse
porque su eficacia
se ha demostrado
en anlisis por
subgrupos
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fractura no vertebral
Alendronato: la incidencia de fracturas no ver-
tebrales no ha sido la variable principal pro-
gramada en los grandes ECA con alendronato,
pero se ha evaluado en mujeres con y sin frac-
turas vertebrales previas. En un metanlisis
100

se observ un riesgo relativo para fracturas no
vertebrales de 0,81 (IC 95%: 0,68-0,97) para
alendronato comparado con placebo.
Calcitonina: en el estudio PROOF, como varia-
ble secundaria se evalu el efecto de calcitonina
sobre la incidencia de fracturas no vertebrales,
no mostrando eficacia en este aspecto
84
.
Etidronato: no se dispone de ningn estudio
diseado especficamente para evaluar la efica-
cia de etidronato en la reduccin de fracturas
perifricas. Con la informacin procedente de
los estudios diseados para determinar el efec-
to del frmaco en la disminucin de fracturas
vertebrales, las diferencias entre etidronato y
placebo referidas a la reduccin de las fracturas
no vertebrales no alcanzaron significacin esta-
dstica (RR: 0,98; IC 95%: 0,68-1,42)
63
.
Ibandronato: en el estudio con ibandronato la
incidencia de fracturas no vertebrales fue simi-
lar entre los grupos placebo, ibandronato dia-
rio e intermitente, no mostrando eficacia para
la prevencin de las fracturas no vertebrales.
Raloxifeno: en el estudio MORE
30
cuya variable
principal fue la incidencia de fracturas verte-
brales, raloxifeno no disminuy las fracturas no
vertebrales. En un anlisis post hoc en muje-
res con fracturas vertebrales graves, raloxifeno
disminuy el riesgo de fracturas no vertebrales
(RR: 0,53; IC 95%: 0,29-0,99), con RAR 5,7 %
y NNT 18
101
.
Ranelato de estroncio: en el estudio SOTI
95
no
se produjo una reduccin de las fracturas no
vertebrales con ranelato de estroncio.
El estudio TROPOS fue el nico diseado ex-
presamente para evaluar el efecto de un fr-
maco antifractura en la reduccin de fracturas
no vertebrales
102
. Incluy mujeres de 74 aos
o ms con T score < -2,5 en DXA de cuello
femoral o entre 70-74 aos con T score < -2,5
en DXA de cuello femoral y al menos un factor
de riesgo (la mitad de las mujeres del estudio
tenan fracturas vertebrales previas). Ranela-
to de estroncio se asoci a una reduccin de
fracturas no vertebrales (RR: 0,84; IC 95%: 0,7-
0,99), con RAR 2,5 % y NNT 40.
Risedronato: en el estudio VERT-NA
96
, cuya
variable principal era la incidencia de fractura
vertebral, se registr una disminucin de las
fracturas no vertebrales en el grupo de rise-
dronato respecto a placebo con RAR 2,3 % y
NNT 43. En el VERT-MN
97
las diferencias en-
tre risedronato y placebo para la reduccin de
fracturas no vertebrales no fueron estadstica-
mente significativas.
Teriparatida: en el estudio, ya comentado, que
incluy mujeres con fracturas vertebrales, te-
riparatida mostr eficacia para la disminucin
del riesgo de fractura no vertebral (RR: 0,65;
IC 95%: 0,43-0,98), con RAR 3% y NNT 34,
con la dosis de 20 mcg
98
. Cuando se efectu un
anlisis por la localizacin de la fractura, en par-
ticular para fractura de cadera, no se encontra-
ron diferencias estadsticamente significativas
respecto a placebo. Sin embargo, el nmero
o

de mujeres con nuevas fracturas no vertebra-
les fue muy pequeo como para poder estimar
la incidencia de fractura por localizacin.

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Eficacia en fractura de cadera, vertebral y no vertebral.
Fractura
de cadera
Fractura vertebral
Fractura no
vertebral
Osteopenia
Osteoporosis (sin
fractura vertebral
previa)
Osteoporosis
establecida (con
fractura vertebral
previa)
Alendronato ITT* ND SG ITT ITT
Calcitonina ND ND ND ITT** ND
Etidronato ND ND ND ITT ND
Ibandronato ND ND ND ITT ND
Raloxifeno ND SG ITT ITT SG
Ranelato de Estroncio SG ND ND ITT ITT
Risedronato ITT ND ND ITT ITT
Teriparatida ND ND ND ITT ITT
ND No demostrado
ITT Resultados positivos en anlisis por intencin de tratar
SG Resultados positivos en anlisis por subgrupos post hoc (posterior a la aleatorizacin)
* El estudio FIT-I no se dise para evaluar el efecto de alendronato sobre la incidencia de fractura de cadera.
**En el estudio PROOF se observ un porcentaje elevado de prdidas.
1aIIa
1o
6.4.2.4. Tablas resumen de la eficacia
farmacolgica.
En la tabla 16 se resume el nivel de evidencia
disponible segn el resultado y la metodologa
empleada en los ECA sobre la eficacia antifrac-
tura vertebral y no vertebral mostrada por los
diferentes frmacos, teniendo en cuenta el ries-
go basal de las mujeres (criterio densitomtrico
de osteopenia o de osteoporosis, o presencia de
fractura vertebral previa).
o
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Los resultados en los que se ha demostrado
eficacia proceden de estudios que incluyeron
mujeres con riesgo elevado de fractura: fractu-
ras vertebrales previas, otros factores de riesgo
clnicos y edad avanzada.
6.5
Suplementos de calcio
y de vitamina D
En un estudio de prevencin primaria realizado
con 36.282 mujeres sanas despus de la me-
nopausia, de edades entre 50 a 79 aos (edad
media: 62 aos), no se observaron, en el anlisis
por ITT, diferencias estadsticamente significati-
vas entre el grupo suplementado con calcio y
vitamina D y el grupo placebo en la probabilidad
de tener una fractura de cadera, vertebral o de
cualquier tipo
103
. Las mujeres procedan del es-
tudio Women Health Initiative (WHI) y fueron
aleatorizadas para recibir 1 g de calcio y 400 UI
de vitamina D diarios o placebo. El seguimiento
fue de 7 aos. Se permita el uso de calcitonina y
bisfosfonatos. Eran mujeres no institucionalizadas
y, en teora, sin factores de riesgo conocidos de
osteoporosis y/o de fractura. La mitad de ellas
pertenecan al brazo del WHI con tratamiento
hormonal sustitutivo. La otra mitad proceda del
brazo de modificacin diettica que permita
el uso de terapia hormonal o moduladores se-
lectivos de receptores de estrgenos. Se trata-
ba, pues, de una poblacin con muy bajo riesgo
basal pues un 60% de las pacientes estaban reci-
biendo terapia hormonal de forma concomitan-
te (bien aleatorizadas en el estudio WHI o por
su cuenta) y, adems, se permiti tratamiento
antiosteoportico. La muestra fue calculada asu-
miendo una disminucin de un 18% en el riesgo
de fractura de cadera, para una incidencia de
fractura de cadera esperada de 34 casos/10.000
personas/ao. Se observ una incidencia de me-
nos de la mitad (16 fracturas/10.000 personas/
ao), lo que redujo el poder estadstico del es-
tudio en un 48%. Otra limitacin que se plante
en este estudio fue la dosis de vitamina D em-
pleada ya que la dosis utilizada en los estudios en
los que la vitamina D se ha mostrado eficaz para
prevenir las fracturas no vertebrales y de cadera
es de al menos 800 UI.
En otro estudio, la suplementacin cclica con
100.000 UI de vitamina D cada cuatro meses
(aproximadamente equivalente a 800 UI/da),
disminuy la incidencia de fractura osteopor-
tica en un 33%, cuando fue administrada a una
muestra de 2.686 hombres y mujeres mayores
de 65 aos obtenida de la poblacin general
104
.
La RAR para fractura vertebral fue del 0,85% y
para la no vertebral del 1,4%, que corresponden,
respectivamente, a unos NNT de 118 y 72.
En un metanlisis
105
se evalu la eficacia de los
suplementos de vitamina D, solos o con calcio,
frente a placebo o suplementos de calcio slo,
en poblacin de ambos sexos mayor de 60 aos.
Las variables de inters fueron el riesgo de pre-
sentar una primera fractura de cadera y una pri-
mera fractura no vertebral. La revisin localiz
siete ensayos clnicos, en dos de los cuales se uti-
lizaron dosis de 400 UI/da y en los cinco restan-
tes de 700-800 UI/da. Los suplementos con las
dosis de 700-800 UI/da, redujeron el riesgo de
una primera fractura de cadera en un 26% (RR
0,74; IC 95%: 0,61-0,88) y el de fractura no ver-
tebral en un 23% (RR: 0,77; IC 95%: 0,68-0,87).
La dosis de 400 UI/da no mostr diferencias
estadsticamente significativas respecto al grupo
control para ninguna de las variables.
o

Una revisin sistemtica de la Colaboracin Co-
chrane
106
evidenci que, en personas institucio-
nalizadas, los suplementos de calcio y vitamina
D mostraron un beneficio marginal en la dismi-
nucin de fracturas de cadera (RR: 0,81; IC 95%:
0,68-0,96) y fracturas no vertebrales (RR: 0,87;
IC 95%: 0,78-0,97), pero no en la disminucin
de las fracturas vertebrales, en comparacin con
un grupo control con placebo, calcio o ninguna
intervencin.
Se han publicado otros dos estudios, que no
fueron incluidos en los metanlisis mencionados,
con resultados distintos a los anteriormente ex-
puestos. Uno de ellos se realiz en centros de
Atencin Primaria ingleses, e incluy 3.314 muje-
res mayores de 70 aos, con uno o ms factores
de riesgo clnicos para fractura de cadera
107
. La
intervencin consisti en la administracin con-
junta de 1.000 mg de calcio y 800 UI de vita-
mina D diarios por va oral, y la entrega de un
folleto con indicaciones sobre la ingesta de calcio
y de vitamina D, as como sobre la prevencin
de cadas. Al grupo control slo se le entreg
el folleto. Tras 25 meses de tratamiento, no se
encontr reduccin del riesgo de fracturas cl-
nicas (vertebrales y perifricas) en las mujeres
tratadas respecto al grupo control. Este estudio
presenta varias deficiencias metodolgicas que
hay que tener en cuenta al interpretar sus resul-
tados, pues: no se trataba de un ensayo doble
ciego controlado con placebo, en el grupo con-
trol se produca cierta intervencin y a los dos
aos permanecan en tratamiento slo el 55%
de las mujeres asignadas al mismo.
El otro estudio, conocido como RECORD
108
, se
desarroll tambin en el Reino Unido y consisti
en un ensayo pragmtico en el que participaron
5.292 pacientes (85% eran mujeres), reclutados
en hospitales, mayores de 70 aos y con ante-
cedentes de fracturas secundarias a un trauma
mnimo en los ltimos 10 aos. El objetivo era
conocer si la vitamina D y el calcio, juntos o se-
parados, eran eficaces en la prevencin de frac-
turas clnicas en pacientes con fractura previa. La
variable principal fue la incidencia de fracturas
confirmada radiolgicamente. El seguimiento os-
cil entre 24 y 62 meses. El riesgo de fractura
no difiri entre los regmenes con calcio o sin
l, as como entre los que contenan vitamina D
o no, y tampoco entre la combinacin de calcio
y vitamina D comparada con placebo. El estu-
dio RECORD se ha considerado limitado por el
elevado nmero de abandonos (a los dos aos
slo el 54,5% de los pacientes continuaban el
tratamiento).
Los resultados de los estudios recogidos ante-
riormente impiden extraer conclusiones definiti-
vas sobre la eficacia de los suplementos de calcio
y de vitamina D. Si se consideran en conjunto to-
dos los ensayos, se puede constatar que, en una
proporcin notable de los pacientes estudiados,
aproximadamente un tercio, s se ha conseguido
una disminucin de la incidencia de fractura os-
teoportica.
La eficacia de la suplementacin se pone de
manifiesto especialmente en la fractura no ver-
tebral y de cadera. Existen factores, como los
niveles basales poblacionales de calcidiol srico,
la edad y la dosis de vitamina D utilizada, que
parecen influir en los resultados. Se necesitan
nuevos estudios que contribuyan a esclarecer el
papel exacto de la vitamina D en el tratamiento
de la osteoporosis.

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Los suplementos de calcio y al menos 800 UI
de vitamina D diarios parecen ser eficaces en
la prevencin de fracturas osteoporticas, en
poblacin mayor de 65 aos, a pesar de las limi-
taciones de los estudios. Se deben administrar
en las situaciones en que se sospeche o se co-
nozcan carencias y, en general, en todo paciente
en tratamiento por osteoporosis, ya que en los
ensayos clnicos que se han realizado para com-
probar la eficacia de los frmacos en la preven-
cin de fracturas, los pacientes tambin reciben
calcio y vitamina D.
6.6
Aproximacin prctica para la
intervencin farmacolgica
En general, las recomendaciones teraputicas
incluidas en este documento presentan varias
limitaciones. La falta de estudios utilizando una
rigurosa metodologa para un frmaco determi-
nado, no significa la ausencia de eficacia de dicho
frmaco, slo ausencia de evidencia, por lo que
se deben realizar ms estudios que solventen las
carencias de informacin y las limitaciones meto-
dolgicas de los disponibles y permitan extraer
conclusiones de relevancia para la prctica clni-
ca. Por otro lado, la decisin de seleccionar un
frmaco u otro, est limitada por la ausencia de
estudios comparativos directos, por lo que las
aproximaciones sugeridas en este documento
son una gua orientativa que deben adaptarse a
cada escenario clnico particular.
Una estrategia para realizar la seleccin entre los
frmacos disponibles es conocer su eficacia para
las diferentes situaciones de riesgo.
Si queremos obtener los mismos resultados que
en los ensayos clnicos debemos aproximarnos a
las circunstancias en las que el frmaco ha pro-
bado su eficacia; as, la seleccin de los pacientes
es un aspecto fundamental que repercutir en
la eficacia obtenida. Esta aproximacin resultar
til, tanto para reproducir la eficacia conseguida
en la reduccin de fracturas vertebrales, como
en la disminucin de fracturas no vertebrales.
Se tratara de que el riesgo identificado en el
paciente que se va a tratar pueda modificarse
con la intervencin planeada.
A continuacin se resumen los resultados ob-
tenidos en los estudios diseados para evaluar
la eficacia mostrada por los diferentes frmacos
en prevencin de fractura vertebral (tabla 17) y
de cadera (tabla 18), con parmetros de utilidad
clnica para el mdico (RAR, NNT), as como el
criterio de inclusin de las mujeres en las que
mostraron sus efectos. En las tablas se reflejan
slo los datos procedentes del anlisis por ITT
de los distintos estudios.
Las aproximaciones
sugeridas en este
documento para
la seleccin de
medicamentos
constituyen una
gua orientativa que
deben adaptarse
a cada escenario
clnico particular.
Los suplementos
de calcio y al
menos 800 UI de
vitamina D diarios
pueden ser eficaces
en la prevencin
de fracturas
osteoporticas, en
poblacin mayor
de 65 aos, a pesar
de las limitaciones
de los estudios
o

Estudio Frmaco
Perfil riesgo
basal
Edad RRR(IC 95%) RAR NNT
FIT-1
75
Alendronato Fx vertb basal 71 0, 5 (0,04-1,01) 1,1% 91
HIP
99
* Risedronato
T score < -3 en
cuello femoral
74 0,4 (0,07-0,73) 1% 99
RRR: reduccin relativa del riesgo. RAR: reduccin absoluta del riesgo. NNT: nmero de pacientes que necesitan ser tratados
(para prevenir una fractura de cadera). Los datos expuestos son los calculados a partir de los casos incidentes y los casos
reclutados en las publicaciones de referencia.
*los datos proceden del anlisis agrupado de las dos dosis de risedronato: 2, 5 y 5 mg diarios, aunque nicamente con la dosis
de 2, 5 mg diarios las diferencias fueron estadsticamente significativas respecto a placebo.
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Estudio Frmaco
Perfil riesgo
basal
Edad RRR(IC 95%) RAR NNT
FIT-1
82
Alendronato Fx vertb basal 71 0,47 (0,28-0,66) 7% 14
Watts et al.
85
Etidronato Fx vertb basal (*) 0, 56 (0,02-1,1) 5,2% 19
BONE
90
Ibandronato Fx vertb basal
69
69
0,49 (0,22-0,77)
!
0,47 (0,19-0,74)
!!
4,9%
4,7%
20
21
MORE
30
MORE
Raloxifeno
Raloxifeno
Fx vert basal
T score <
-2, 5(CL o CF)
68
67
0,31 (0,13-0,49)
0,47 (0,19-0,76)
6, 5%
2,2%
16
46
SOTI
95
Ranelato de
Estroncio
Fx vertb basal 69 0,36 (0,26-0, 50) 12% 8
VERT-NA
96
Risedronato Fx vertb basal 69 0,36 (0,12-0,60) 5% 20
VERT-MN
97
Risedronato Fx vertb basal 71 0,40 (0,17-0,63) 10% 10
Neer et al.
98
Teriparatida Fx vertb basal 69, 5 0,65 (0,39-0,92) 9,3% 11
RRR: reduccin relativa del riesgo. RAR: reduccin absoluta del riesgo. NNT: nmero de pacientes que necesitan ser tra-
tados (para prevenir una fractura vertebral). Los datos expuestos son los calculados a partir de los casos incidentes y los
casos reclutados en las publicaciones de referencia. En algunos estudios los datos se han publicado referidos a sujetos con
radiografas disponibles.
CL: columna lumbar; CF: cuello femoral
* En el estudio no se presenta la edad media de todos los pacientes incluidos. La informacin aparece por cada uno de los
grupos comparados: 65,7; 65,1; 64,7; 64,9.
!
Diario: 2, 5 mg diarios
!!
Intermitente: 20 mg das alternos, 12 dosis en 24 das, cada tres meses.
Estudios en prevencin de fractura vertebral. Resumen de la eficacia. 1aIIa
1
Estudios en prevencin de fractura de cadera. Resumen de la eficacia.
1aIIa
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6.7
Recomendaciones sobre seleccin
de tratamiento farmacolgico
Teniendo en cuenta la informacin disponible,
sobre todo en lo que se refiere a la solidez de la
evidencia (resultados en el anlisis por intencin
de tratar), tras evaluar la eficacia de los distintos
frmacos en la prevencin de fracturas en di-
ferentes localizaciones, se realizan las siguientes
recomendaciones sobre seleccin de tratamien-
to farmacolgico, considerando que ste estara
indicado en las situaciones que se han detallado
previamente en el documento (ver apartado 5,
figura 21). Hay que tener en cuenta que los estu-
dios en los que se ha evaluado la eficacia de los
frmacos incluyeron en su mayor parte mujeres
con riesgo elevado: con fracturas vertebrales
previas, otros factores de riesgo clnicos y edad
avanzada.
6.7.1. Mujeres de 60 a 75 aos con
elevado riesgo de fractura
Se recomiendan como tratamiento de prime-
ra eleccin los bisfosfonatos alendronato y
risedronato ya que muestran eficacia para la
prevencin de nuevas fracturas vertebrales, no
vertebrales y de cadera, en el anlisis por inten-
cin de tratar de los diferentes estudios.
Estos bisfosfonatos muestran eficacia para
la prevencin de nuevas fracturas vertebra-
les en mujeres con fractura vertebral previa
(alendronato) o, entre 70 y 79 aos con o sin
fractura vertebral previa y con T score en
cuello femoral < 4 o, < 3 y al menos un
factor de riesgo (risedronato). Se asume que
estos frmacos sern eficaces en las mujeres
con riesgo absoluto elevado en las que se
recomienda tratamiento farmacolgico.
La mejor evidencia disponible en mujeres
mayores de 70 aos para la prevencin de
fractura de cadera la aporta risedronato.
Como alternativa a los bisfosfonatos previos,
en caso de fracaso teraputico o intolerancia
a los mismos, se recomiendan los siguientes
frmacos: raloxifeno, ranelato de estroncio,
ibandronato o etidronato, realizndose las si-
guientes consideraciones:
Raloxifeno ha mostrado eficacia en la pre-
vencin de fracturas vertebrales, en mujeres
con fractura vertebral previa y en mujeres
sin fractura previa con osteoporosis densi-
tomtrica, pero su utilidad puede estar limi-
tada porque a este beneficio se contrapone
un incremento de reacciones adversas gra-
ves debido al riesgo de enfermedad trom-
boemblica.
Ranelato de estroncio ha mostrado eficacia
en la prevencin de fracturas vertebrales en
mujeres con fractura vertebral previa. Se
ha asociado a riesgo de trombosis venosa,
aunque en menor medida que raloxifeno. En
mujeres mayores de 70 aos existen datos
de beneficio en fracturas perifricas, aunque
de limitada relevancia clnica.
Ibandronato y etidronato han mostrado efi-
cacia en prevencin de fracturas vertebrales
pero no perifricas ni de cadera (valorar to-
lerancia).
Alendronato y
risedronato son
el tratamiento
farmacolgico de
primera eleccin
en mujeres con
elevado riesgo
de fractura.
Los estudios en los
que se ha evaluado
la eficacia de los
frmacos incluyeron
en su mayor parte
mujeres con riesgo
elevado: con fracturas
vertebrales previas,
otros factores de
riesgos clnicos y
edad avanzada
o
D
Teriparatida: ha demostrado eficacia en la re-
duccin de fractura vertebral y no vertebral
en mujeres con fracturas vertebrales previas,
pero no en la disminucin de fractura de ca-
dera. Se recomienda su uso en caso de muje-
res con osteoporosis establecida con fracturas
morfomtricas vertebrales previas, e intoleran-
cia, contraindicacin o fracaso teraputico a las
anteriores alternativas y no se considera de pri-
mera eleccin para prevencin primaria.
El tratamiento con teriparatida no se recomien-
da durante ms de dieciocho meses debido a
la interrupcin de los ensayos clnicos por la
aparicin de osteosarcoma en modelos expe-
rimentales de ratas.
En parte por la corta duracin de los ensayos
clnicos, no se dispone de informacin suficien-
te sobre eficacia y seguridad de teriparatida.
Esto, unido a otros inconvenientes como la
administracin subcutnea y su elevado coste,
hace que teriparatida se considere para pre-
vencin primaria slo en casos seleccionados.
En el momento actual no disponemos de da-
tos de eficacia antifractura de las diferentes
terapias secuenciales, por lo que no podemos
recomendar pautas en este sentido, ya que los
resultados obtenidos se refieren slo a mante-
nimiento de la DMO. Por otra parte, la terapia
combinada simultnea de teriparatida con alen-
dronato no aporta ventajas respecto a la admi-
nistracin individual de cada uno de ellos
109
.
Calcitonina: aunque se dispone de datos de
eficacia de calcitonina en la prevencin de frac-
tura vertebral en mujeres con fracturas verte-
brales previas, la evidencia presenta una me-
nor solidez respecto a otros frmacos y no se
considera de eleccin para el tratamiento de la
osteoporosis. No ha demostrado disminucin
de fractura no vertebral ni de cadera. Adems,
su uso se ha asociado a un porcentaje elevado
de abandonos por reacciones adversas.

6.7.2 Mujeres mayores de 75 aos con
elevado riesgo de fractura
Se aplican las mismas consideraciones que en las
mujeres entre 60 y 75 aos, con las siguientes
puntualizaciones:
En este grupo de edad el objetivo principal es
la prevencin de fractura de cadera.
Hay que destacar la limitacin que supone el
hecho de que ningn tratamiento ha demos-
trado eficacia en prevenir fracturas en mujeres
mayores de 80 aos en anlisis por intencin
de tratar.

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Ningn tratamiento
ha demostrado
eficacia en prevenir
fracturas en
mujeres mayores
de 80 aos.
Por la corta
duracin de los
ensayos clnicos,
no se dispone
de informacin a
largo plazo sobre
eficacia y seguridad
de teriparatida
80

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7.1
La promocin de la salud y
la educacin para la salud
en la atencin sanitaria
a la osteoporosis
Se ha demostrado que el asesoramiento breve
ofrecido en las consultas de medicina individual-
mente es un medio til para ayudar a las perso-
nas a modificar algunos comportamientos noci-
vos pero esto no est establecido para fomentar
otras actividades saludables
110
. Sin embargo, la
atencin sanitaria basada en la evidencia puede
conducir a potenciar la promocin de la salud
como medio para reducir la carga de enferme-
dad evitable.
La promocin de la salud es el proceso que per-
mite a las personas incrementar el control sobre
su salud para mejorarla
111
. No se trata nicamen-
te de potenciar la capacitacin de los individuos,
sino tambin de realizar acciones dirigidas a
modificar las condiciones sociales, ambientales
y econmicas para reducir su impacto negativo
en la salud de los individuos. Por este motivo,
las acciones de promocin de la salud realizadas
desde el sistema de atencin sanitaria, para ser
efectivas, deben estar integradas en estrategias
de intervencin ms amplias en las que partici-
pen otros niveles sanitarios y otros sectores, en
una accin coordinada.
Es sabido que los escenarios en los que se lle-
va a cabo la atencin sanitaria pueden llegar a
ser entornos saludables y los profesionales de la
atencin sanitaria pueden contribuir a fortalecer
la participacin comunitaria en las acciones de
salud o jugar un papel de abogaca por la salud
d
.
La Educacin para la Salud (EpS) es una herra-
mienta de promocin de la salud que se con-
figura como una estrategia fundamental en la
atencin sanitaria a las mujeres, con el objetivo
de evitar enfermedades y mejorar su calidad de
vida. Es importante considerar que no se trata
de prescribir comportamientos sino de promo-
verlos y para ello es preciso basar las actividades
en el aprendizaje significativo cuyos elementos
fundamentales son conocer y expresar la pro-
pia situacin, profundizar en el conocimiento del
tema a tratar y actuar en consecuencia. En otras
palabras, hay que escuchar a las personas y faci-
litar que desarrollen capacidades que les permi-
tan tomar decisiones.
En el caso que nos ocupa, los objetivos de EpS
deben estar orientados a reducir la prevalencia
de la osteoporosis y la incidencia de fracturas
osteoporticas. Para ello es fundamental actuar
sobre los factores de riesgo que las determinan.
Algunos autores al analizar los factores de riesgo
los clasifican en modificables y no modificables
poniendo todo el nfasis para la prevencin en
los primeros. A nuestro juicio es preciso consi-
derarlos todos, teniendo en cuenta las limitacio-
nes de la intervencin sobre ambos grupos.
d
Abogaca por la salud es una combinacin de acciones
individuales y sociales destinadas a conseguir compro-
misos polticos, apoyo para las polticas de salud, acepta-
cin social y apoyo de los sistemas para un determinado
objetivo o programa de salud.
!ncvvcncIoncs no favnacoIogIcas
81
Como se expresa en este documento, la edad y
el gnero son factores asociados estrechamen-
te a la osteoporosis y las fracturas. A pesar de
que estos factores (marcadores de riesgo) son
considerados no modificables, tienen influencia
y deben ser tenidos en cuenta en la estrategia
de EpS ya que servirn para definir los grupos
de poblacin en los que ms debe incidirse y los
contenidos a trabajar en funcin de sus carac-
tersticas.
Son considerados factores de riesgo modifica-
bles aquellos relacionados con los estilos de vida.
No obstante, debemos tener presente que los
cambios en los estilos de vida son complejos y
no dependen nicamente de las personas con-
sideradas individualmente. Por este motivo, en
este documento se hace referencia a hbitos de
salud o conductas saludables, trminos ms cir-
cunscritos a la voluntad individual.
7.2
Medidas para prevenir la
osteoporosis y las fracturas
osteoporticas
Las medidas contenidas en este apartado relati-
vas a la actividad fsica, la dieta y el consumo de
tabaco, se recomiendan para todas las mujeres,
con independencia de su edad y de que estn o
no recibiendo tratamiento farmacolgico. Las
medidas para la prevencin de cadas son parti-
cularmente importantes en las mujeres mayores.
Fomentar la prctica de actividad fsica
El mayor pico de masa sea se alcanza en la
adolescencia mientras que la mayor prdida se
produce en las mujeres durante los 4-5 prime-
ros aos despus de la menopausia. Las medidas
preventivas deben incidir de forma especial en la
promocin de la actividad fsica en ambos gru-
pos de poblacin.
La mayora de las revisiones sistemticas eviden-
cian no slo el beneficio que se produce con el
ejercicio en la ganancia de masa sea
112
, en espe-
cial con los ejercicios de impacto
113
, sino tambin
en la prevencin de cadas en ancianos
114,115
, al
mejorar la fuerza muscular y el equilibrio.
El ejercicio fsico aerbico (caminar, correr, mon-
tar en bicicleta) y los programas de entrena-
miento fsico de resistencia, son recomendables
para la prevencin de la osteoporosis en muje-
res antes y despus de la menopausia, siendo
igualmente recomendables para promover la
salud general de las mujeres.
Cubrir las necesidades de calcio y vitamina D
En general, existe acuerdo entre la comunidad
cientfica en la recomendacin de dieta rica en
calcio y vitamina D, en especial en nios, adoles-
centes y adultos jvenes hasta los 20-30 aos
116

y previamente a la menopausia
117
, con el fin de
favorecer el mximo pico de masa sea.
La influencia de una dieta rica en calcio despus
de la menopausia para la prevencin de fractu-
ras seas es un asunto controvertido
118
, si bien
se piensa que es necesario, no para ganar masa

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Las medidas
relativas a la
actividad fsica, la
dieta y el consumo
de tabaco se
recomiendan para
todas las mujeres,
con independencia
de su edad y
de que estn o
no recibiendo
tratamiento
farmacolgico.
82

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sea, si no para no perderla y mantenerla. Una
dieta pobre en calcio origina una cada del calcio
srico, lo que estimula la sntesis y secrecin de
hormona paratiroidea con el consiguiente au-
mento de la resorcin sea.
Son fuente de vitamina D los alimentos ricos en
aceite de pescado, la yema del huevo, la man-
tequilla y las verduras de hoja verde aunque la
fuente principal es la exposicin cutnea al sol.
Son fuente de calcio, sobre todo, los productos
lcteos, las verduras de hoja verde y los huesos
blandos de pescado (sardinas en aceite).
Existe evidencia de que la vitamina D es impor-
tante para el mantenimiento de la funcin y co-
ordinacin muscular, por lo que su dficit podra
favorecer el riesgo de cadas. As, un metanlisis
de cinco ensayos controlados y aleatorizados,
en poblacin anciana, demostr una reduccin
estadsticamente significativa del riesgo de ca-
das en aproximadamente un 31% (IC 95%: 12%-
47%), con los suplementos de vitamina D en
comparacin con los grupos control. El NNT
para prevenir una cada era de 15
119
.
Tan importante como garantizar una adecuada
ingesta de vitamina D es la exposicin solar en
manos, cara y brazos durante 10 a 30 minutos,
de dos a tres veces por semana (durante una
media de 5 a 15 minutos cada da)
120,121,122
. Los ra-
yos solares de mayor efecto en nuestro pas son
los de primavera y verano debido a la perpendi-
cularidad sobre la piel. Las recomendaciones so-
bre exposicin solar deben valorar el potencial
riesgo de lesiones dermatolgicas, teniendo en
cuenta que la utilizacin de protectores solares
puede reducir la eficacia de la exposicin para la
sntesis de vitamina D
123
.
Las personas mayores con enfermedades crni-
cas, en ocasiones, tienen dificultad para acceder
a una adecuada exposicin solar, por lo que son
particularmente vulnerables a la deficiencia de
vitamina D
124
.
Es preciso considerar tambin que con la edad
se reduce la produccin del metabolito activo
de la vitamina D (1-25 dihidroxi vitamina D), por
cambios en la funcin renal, motivo por el cual,
a pesar de tener una dieta adecuada, pueden ser
necesarios suplementos de esta vitamina.
La recomendacin general para la prevencin y
tratamiento de la osteoporosis es una dieta rica
en calcio (1000-1500 mg/da)
125,126,127
y una expo-
sicin moderada al sol.
Evitar el consumo de tabaco
El consumo de tabaco se ha asociado con una
disminucin de la DMO, en especial en mujeres
despus de la menopausia
128
. Aunque en algunos
estudios se ha relacionado con un aumento del
riesgo de fracturas
38
, es un factor de riesgo de
escasa consistencia. En el estudio de Vestergaard
et al la cesacin tabquica se ha asociado a una
reduccin del riesgo de fracturas
129
. En general,
se recomienda prevenir la iniciacin en el consu-
mo en todos los grupos de poblacin y fomentar
el abandono del hbito tabquico, especialmen-
te en las mujeres en esta etapa de la vida.
En la prevencin
y tratamiento de
la osteoporosis
se recomienda
el ejercicio fsico
aerbico y los
programas de
entrenamiento
fsico de resistencia,
una dieta rica
en calcio (1000-
1500 mg/da),
una exposicin
moderada al sol y
el abandono del
hbito tabquico.
8
Prevenir las cadas
La primera causa de fracturas en las ancianas
son la cadas. En personas mayores de 65 aos
de edad, la incidencia anual de cadas se cifra en
un 30%
130
, aunque tan slo el 5% de las mismas
producen fracturas. La identificacin de la po-
blacin de riesgo de cadas debe ser un objetivo
prioritario. Las intervenciones asociadas a la pre-
vencin de cadas en personas mayores han sido
evaluadas en una revisin sistemtica
114
y en un
metanlisis
115
sobre los programas de ejercicios
domiciliarios. Entre las intervenciones que se
proponen como probablemente beneficiosas se
incluyen los programas domiciliarios de fortale-
cimiento muscular y del equilibrio, la evaluacin
y modificacin de los obstculos ambientales
del domicilio en personas con antecedentes de
cadas previas, la retirada de la medicacin psico-
trpica y la correccin visual.
La American Geriatrics Society, la British Geria-
trics Society y la American Academy of Ortho-
paedic Surgeons proponen una gua de interven-
cin para la prevencin de cadas
131
. Analizan los
factores de riesgo relacionados con las cadas y
recomiendan acciones multifactoriales por no
estar suficientemente claro qu intervenciones
provocan un mayor impacto. En la tabla 19 se
exponen los factores asociados al riesgo de ca-
das, y la magnitud de la asociacin.
Factor de riesgo
Significacin/total de
estudios*
Riesgo relativo (RR) IC 95%
Debilidad muscular 10/11 4,4 1, 5-10,3
Historia de cadas 12/13 3,0 1,7-7,0
Dificultad al andar 10/12 2,9 1,3-5,6
Dficit de equilibrio 8/11 2,9 1,6-5,4
Utilizacin de aparatos
de asistencia
8/8 2,6 1,2-4,6
Dficit visual 6/12 2, 5 1,6-3, 5
Artrosis 3/7 2,4 1,9-2,9
Dificultades para la
realizacin de las actividades
de la vida diaria
8/9 2,3 1, 5-3,1
Depresin 3/6 2,2 1,7-2, 5
Dficit cognitivo 4/11 1,8 1,0-2,3
Edad mayor de 80 aos 5/8 1,7 1,1-2, 5.
* Nmero de estudios con RR significativo/nmero de estudios que incluyen dicho factor

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Las medidas para
la prevencin
de cadas son
particularmente
importantes en las
mujeres mayores.
Resultados de anlisis univariante de la mayora de los factores de riesgo de cadas
identificados en 16 estudios que examinan factores de riesgo.
1aIIa
1D
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En la gua se recomienda interrogar a los ancia-
nos sobre antecedentes de cadas. Las interven-
ciones se realizan en personas con cadas recu-
rrentes o en aquellas con una simple cada y con
un test de marcha/equilibrio patolgico. En estos
casos se aconseja realizar una valoracin de la
marcha del anciano (marcha en tamdem) y una
valoracin de su tono muscular (capacidad para
levantarse de la silla sin apoyarse en los brazos
de la misma). El Test Get up and Go consiste
en que se levante de la silla, camine 3 metros,
gire y vuelva a sentarse. Necesitar ms de 16 se-
gundos, observar inestabilidad postural o dete-
rioro en la marcha, sugieren un incremento del
riesgo de cadas
132
.
El riesgo, lgicamente, aumenta a medida que se
suman los factores. El porcentaje de personas
que se caen pasa de un 10-27% a un 69-78% de-
pendiendo de que se tenga uno o ningn factor
de riesgo o ms de tres factores de riesgo
133,134
.
Robbins et al, utilizando un anlisis multivarian-
te realizaron una simplificacin de los factores
de riesgo, precisando los ms determinantes en
la prediccin de cadas: debilidad en las piernas,
trastornos del equilibrio y tomar ms de 4 fr-
macos. Observaron un 12% de cadas en las per-
sonas que tienen un factor y el 100% en las que
tienen los tres
135
.
En un estudio holands
136
realizado en adultos
mayores (55-85 aos) se recogi informacin en
una muestra aleatoria y representativa de la po-
blacin. De las 1.374 personas que participaron
en el estudio, el 33% present al menos una ca-
da (22% una y 11% varias). Las cadas fueron ms
frecuentes entre los que sufrieron varias cadas
previas que en los que sufrieron tan slo una.
Mediante el anlisis estadstico se identificaron
4 factores cuyos ndices de correlacin los defi-
nan como los marcadores predictivos de cadas
(tabla 20).
Factor
Cadas nicas
Cadas
mltiples
Puntos Puntos
Cadas previas 5 5
Incontinencia
urinaria
2 3
Problemas
visuales
2 4
Uso de
benzodiacepinas
2 3
En la figura 23 se muestra la relacin entre la
puntuacin de riesgo obtenida segn los facto-
res predictivos y la probabilidad de cada en el
prximo ao.
Para la prevencin de cadas se aconseja la re-
duccin del nmero y/o dosis de medicamentos
tales como: hipotensores, betabloqueantes, diu-
rticos, hipoglucemiantes, hipnticos, antidepre-
sivos, neurolpticos Existen estudios que de-
muestran la eficacia de dicha intervencin
137,138,139
.
Los programas de ejercicios se han mostrado
eficaces en la reduccin de las cadas
139,140
si bien
no se tiene claro el tipo, duracin ni intensidad
de los ejercicios. A pesar de que no existen es-
tudios que avalen su eficacia, se aconseja evaluar
y corregir dficit sensoriales, por la relacin que
tienen las alteraciones visuales en la aparicin de
fracturas
141
.
Factores predictivos y marcadores para
cadas nicas o mltiples.
1aIIa
20
Para la prevencin
de cadas se aconseja
la reduccin del
nmero y/o dosis de
medicamentos tales
como: hipotensores,
betabloqueantes,
diurticos,
hipoglucemiantes,
hipnticos,
antidepresivos,
neurolpticos
8
Igualmente se aconseja intervenir en factores
ambientales tales como suelos resbaladizos,
escaleras sin barandillas, escalones altos y es-
trechos, iluminacin deficiente, ropa y calzado
inadecuado, animales domsticos sueltos, alfom-
bras deslizantes, etc.

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20
30
40
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Puntuacin de riesgo
Probabilidad de cada en el ao siguiente (%) segn la puntuacin de riesgo.
!Iguva
2
8
8o

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Probabilidad (riesgo), en %, de presentar una fractura de cadera en los prximos aos
segn la edad. Mujeres. Comunidad de Madrid.
Al ao 0,02 0,01 0,02 0,03 0,15 0,38 0,82 2,13
A los 2 aos 0,04 0,03 0,05 0,09 0,32 0,8 1, 55 4,31
A los 3 aos 0,05 0,05 0,09 0,16 0,49 1,3 2,69 6, 5
A los 4 aos 0,07 0,08 0,09 0,24 0,73 1,91 4,05 9,08
A los 5 aos 0,08 0,12 0,11 0,38 1,04 2,65 5,48 11,29
A los 6 aos 0,09 0,15 0,14 0, 53 1,42 3,44 7, 50 13,68
A los 7 aos 0,11 0,18 0,20 0,7 1,84 4,15 9, 55
A los 8 aos 0,13 0,21 0,27 0,87 2,32 5,27 11,62
A los 9 aos 0,16 0,21 0,35 1,11 2,93 6, 59 14,06
A los 10 aos 0,20 0,23 0,49 1,42 3,66 7,98 16,15
A los 11 aos 0,22 0,27 0,64 1,8 4,45 9,94
A los 12 aos 0,25 0,32 0,81 2,21 5,15 11,94
A los 13 aos 0,29 0,39 0,98 2,7 6,26 13,96
A los 14 aos 0,29 0,47 1,22 3,3 7, 57 16,33
A los 15 aos 0,31 0,61 1, 53 4,03 8,94 18,37
A los 16 aos 0,34 0,76 1,91 4,81 10,88
A los 17 aos 0,39 0,93 2,32 5, 51 12,86
A los 18 aos 0,46 1,1 2,80 6,61 14,86
A los 19 aos 0, 55 1,34 3,41 7,92 17,20
A los 20 aos 0,69 1,65 4,13 9,29 19,22
A los 21 aos 0,83 2,03 4,92 11,22
A los 22 aos 1,00 2,44 5,62 13,19
A los 23 aos 1,17 2,92 6,72 15,19
A los 24 aos 1,42 3, 52 8,02 17, 52
A los 25 aos 1,72 4,25 9,39 19, 53
A los 26 aos 2,10 5,03 11,32
A los 27 aos 2, 51 5,73 13,29
A los 28 aos 3,00 6,83 15,28
A los 29 aos 3,60 8,13 17,61
A los 30 aos 4,33 9, 5 19,61
A los 31 aos 5,11 11,43
A los 32 aos 5,81 13,39
A los 33 aos 6,90 15,38
A los 34 aos 8,20 17,71
A los 35 aos 9, 57 19,71
A los 36 aos 11, 50
A los 37 aos 13,46
A los 38 aos 15,45
A los 39 aos 17,77
A los 40 aos 19,77
Riesgo menor de 3%
Ancxo 1
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D
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Riesgo menor de 3%
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Factores de riesgo
1. Indice de masa corporal (IMC) 19 (Puntuacin de riesgo: 1)
2. Antecedente personal de fractura despus de los 50 aos* (Puntua-
cin de riesgo 1)
3. Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, hermana)
(Puntuacin de riesgo 1)
4. Fractura vertebral morfomtrica previa: disminucin del 20% de altura
del cuerpo vertebral. Se considera como dos factores de riesgo. (Pun-
tuacin de riesgo 2).**
En las mujeres con riesgo alto se recomienda la instauracin del tra-
tamiento farmacolgico.
En las mujeres con riesgo medio se recomienda la realizacin de
DXA en columna lumbar /cuello femoral en los siguientes casos:
Mujeres de 60 a 75 aos con puntuacin de riesgo de al menos
dos (presencia de al menos dos factores de riesgo o uno si es
fractura vertebral morfomtrica previa), y,
Mujeres > de 75 aos con puntuacin de riesgo de al menos uno
(presencia de al menos un factor de riesgo)
Si el resultado es T score -2,5 se recomienda tratamiento.
Con valores extremos en los factores de riesgo (por ejemplo: mltiples
fracturas despus de los 50 aos, IMC de 15 en mujeres mayores de 70
aos o presencia de fracturas vertebrales mltiples) se deber realizar una
evaluacin de forma individualizada y no en base a las recomendaciones.
Tablas de riesgo
Riesgo absoluto en % de fractura de cadera en los prximos
diez aos (segn la edad y la puntuacin de riesgo).
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,2 0, 5 1,0 1, 5 2,0 2, 5
60 aos 1,0 2,1 4,1 6,1 8,0 9,9
70 aos 3,0 5,8 11,3 16,4 21,1 25, 5
80 aos 5,3 10,2 19,1 20, 5 25, 5 37,4
nRiesgo bajo (< 10%). nRiesgo medio (10-20%). nRiesgo alto ( > 20%)
Se ha considerado que una probabilidad de presentar fractura de cadera en los prximos
diez aos del 9,9% implica riesgo medio y del 19,1% implica riesgo alto.
Riesgo absoluto en % de fractura vertebral morfomtrica
en los prximos diez aos (segn la edad y la puntuacin de
riesgo).
Puntuacin de riesgo
Edad 0 1 2 3 4 5
50 aos 0,9 1,8 3,6 5,4 7,1 8,8
60 aos 3,3 6, 5 12, 5 18,1 23,3 28,1
70 aos 4,7 9,2 17,4 24,7 31,1 36,4
80 aos 4,2 8,1 15,4 21,8 27,4 32,1
nRiesgo bajo ( <10%). nRiesgo medio (10-20%). nRiesgo alto ( >20%)
*n Considerar preferentemente las fracturas de hmero, antebrazo, pelvis, femur y pierna.
** Se recomienda hacer radiografa en mujeres mayores de 60 aos cuando exista sospecha de
fractura por dolor axial sugerente, prdida significativa (4 cm) de estatura y/o hipercifosis.
Recomendaciones para la valoracin y tratamiento de la
osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid
Para citar este documento:
Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la
valoracin y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de
Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejera de Sanidad; 2007.
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