Manual RAC

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
RECEPCIN ACOGIDA Y CLASIFICACIN (RAC)
MSPBS PARAGUAY 2011
MSPBS PARAGUAY 2011
AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Esperanza Martnez Ministra de Salud
Dra. Raquel Escobar Argaa Viceministra
Direcciones Generales participantes: Direccin General de Programas de Salud Dra. Margarita Mara Bazzano Direccin General de Desarrollo de Servicios de Salud Dra. Maria del Carmen Gomes Direccin General de Planificacin y Evaluacin Dra. Mara Cristina Guilln
EDITORES
DRA. SONIA VIVIANA PAVLICICH DR. FRANCISCO PJ RIVAS CLEMENTE
AUTORES
Pio Alfieri, Vicedirector. Hospital General Peditrico Nios de Acosta u. Manuela Bentez Gmez, Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Natalia Cardozo, Enfermera Jefe. Servicio de Urgencias. Hospital General Peditrico Nios de Acosta u. Sixto Escobar, Director General. Hospital Distrital de Villa Elisa. Carles Luaces Cubells, Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Presidente de la Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas. Oscar Merlo, Director General. Instituto de Medicina Tropical. Natalia Meza, Servicios de Salud. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Zita Quintela Gonzlez, Coordinadora del Servicio de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. Madrid. Angilberto Paredes, Director General. Hospital General Peditrico Nios de Acosta u. Sonia Viviana Pavlicich, Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital General Peditrico Nios de Acosta u. Jos Mara Quintilla Martnez, Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Francisco PJ Rivas Clemente, Subdirector Mdico del Hospital 12 de Octubre. Madrid. Marcos Riveros, Enfermero Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Distrital de Villa Elisa. Lidia Martnez Snchez, Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Anna Segura Casanovas, Supervisora de Enfermera. Servicio de Urgencias. Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Nuria Tejada Hernndez, Supervisora de Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Cooperacin Tcnica: Dra. Mara Angelica Gomes, OPS-OMS.
NDICE
Presentacin PARTE 1: EL RAC 1. Introduccin 2. Definicin de Triaje 3. Definicin de RAC 4. Objetivos del RAC 5. Personal que realiza RAC 6. Sala de RAC y materiales 7. Niveles de Clasificacin 8. Metodologa de la consulta: los momentos del RAC 8.1. Impresin general 8.2. Anamnesis 8.3. Exploracin 8.4. Toma de signos vitales 8.5. Valoracin del dolor 8.6. Clasificacin 8.7. Despedida e informacin 9. Circuitos internos y flujos de pacientes 9.1. Admisin de Urgencias 9.2. Sala de RAC 9.3. Consulta Mdica 10. Registro de datos derivados del proceso de atencin 11. Control de calidad
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PARTE 2: LA IMPLANTACIN DEL RAC 1. Condiciones para el proceso de implantacin 2. Factores que influyen en el diseo 3. Factores de xito de la implantacin 4. Sistemtica de la implantacin 5. Lista de Verificacin 21 21 21 22 22
PARTE 3: PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DEL NIO 1. El tringulo de evaluacin peditrica como impresin inicial 2. Discriminantes generales 3. Discriminaciones por motivos de consulta 29 32 33
PARTE 4: PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DEL ADULTO 1. Determinar el motivo de consulta 2. Discriminantes Generales y Especficos 3. Seleccionar la prioridad 4. Evaluacin 5. Tabla de Clasificacin por Sntomas Generales 6. Tabla de Clasificacin por Aparatos 7. Protocolos por Motivo de Consulta 49 50 52 53 54 56 60
ANEXOS FICHA DE ATENCIN TOMA DE SIGNOS VITALES EN NIOS VALORES NORMALES DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRA MTODOS PARA LA VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS LISTA DE SUSTANCIAS NO TOXICAS HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES GLOSARIO DEL RAC EN PEDIATRA GLOSARIO DEL RAC EN ADULTOS POR NIVELES DE PRIORIDAD BIBLIOGRAFA 6 93 94 96 99 101 102 103 105 113
PRESENTACIN
Atender a la poblacin con calidad y aplicar el principio biotico de justicia son los fundamentos de dotar a los Servicios de Urgencias del Paraguay de un sistema que clasifique a los y las pacientes segn su prioridad de atencin y que a su vez asegure su debida recepcin y acogida en estos servicios. Una sistemtica que permita estructurar los Servicios de Urgencias, controlar la calidad de atencin y facilitar la integracin con otros niveles de atencin, logrando un lenguaje comn, es el principio de un cambio sustancial en la atencin de las urgencias. El sistema RAC (Recepcin, Acogida y Clasificacin) responde a esta necesidad y requiere de una herramienta cientfica y validada para su implementacin. El presente manual operativo cumple con la finalidad de ofrecer las definiciones indispensables, orientar como realizar una implantacin de RAC en un servicio y proveer los protocolos necesarios para la clasificacin de nios, nias, adolescentes y personas adultas. Agradezco al equipo de autores nacionales e internacionales el alto nivel tcnico y la dedicacin que han puesto en redactarlo.
Dra. Esperanza Martnez Ministra de Salud
PARTE 1 EL RAC
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1. INTRODUCCIN
En los servicios de urgencias ocurre en numerosas ocasiones un desequilibrio entre la demanda de atencin y los recursos disponibles, condicionando que los pacientes que acuden al hospital no sean atendidos de forma inmediata. Durante este tiempo de espera puede empeorar el pronstico de algunos estados clnicos que, en otras condiciones, se habran beneficiado de una atencin ms rpida. Adems, crea en el paciente y en sus familiares un sentimiento de desatencin cuando se prolonga el periodo entre la recogida de datos administrativos y la atencin mdica. La situacin descrita, junto con la reciente aplicacin de conceptos y tcnicas de control de calidad a la actividad asistencial, ha impulsado que en los ltimos aos se estn desarrollando sistemas de clasificacin de los pacientes que buscan un ordenamiento de los mismos de forma ms justa, es decir, que los pacientes que ms lo necesitan sean atendidos antes y los que puedan esperar sin riesgo puedan ser reevaluados durante su espera. Efectivamente, (citando al Dr. J. Gmez Gimnez) los servicios de urgencias se dotan de un sistema magnfico para aplicar el principio biotico de justicia, pero para que esto sea as, es necesario un intenso trabajo multidisciplinario, para que todos entiendan y acepten esta nueva filosofa. Para ello, es necesario un esfuerzo de consenso interpro-
fesional que clarifique circuitos y genere pautas y protocolos de actuacin adaptados a cada centro. Tambin es evidente que en servicios con un liderazgo claro y con personal motivado e implicado en la mejora de la calidad, el xito de la implantacin y la obtencin de resultados a corto plazo es mayor. La gestin ptima de los servicios de salud, orientados a la eficiencia con calidad, requiere de metodologas y herramientas que den respuesta a las necesidades de los gerentes en su misin de mejorar el estado de salud de la poblacin a la que sirven. Esta modalidad de atencin aporta elementos invalorables de organizacin como posibilitar la gestin basada en los motivos de consulta, promover mejoras estructurales, orientar la gestin de recursos, mejorar flujos, funciones y circuitos asistenciales. Un sistema de clasificacin, ha de ser entendido como un sistema integral de calidad para los servicios de urgencias, cuya implantacin tiene efectos positivos directos sobre los pacientes, sobre los profesionales y sobre el sistema sanitario en su globalidad. Este sistema de clasificacin debe garantizar la categorizacin segn el grado de urgencias a partir de los signos y sntomas que presentan los pacientes a su arribo al servicio de urgencias acompaado de todo el bagaje humano que favorezca la relacin teraputica positiva. De esto surge el concepto de RAC 11
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(Recepcin, Acogida y Clasificacin) que no es ms que un sistema estructurado de triaje enmarcado dentro de los valores provistos por una comunicacin humanizada, emptica y diligente. Rescata adems la atencin personalizada, la intimidad y la confidencialidad de las situaciones que motivan la consulta. Para el profesional de urgencias el RAC ofrece un nuevo marco asistencial, un lenguaje comn entre los diferentes componentes del sistema de atencin y un control ms eficiente del proceso asistencial. Con la implementacin del RAC se introduce una nueva filosofa de trabajo basada en el orden y el control de los procesos, es la posibilidad ms firme que tienen los servicios de urgencia para mejorar permitindoles trabajar coordinadamente con otros niveles asistenciales convirtindose en un potente motor de cambio, modernizacin y mejora en los servicios donde se aplica. Los responsables gerenciales deben tener en claro las ventajas que aporta la implantacin del RAC y realizar un plan adaptado a la realidad de cada centro, consensuado y aprobado por todos los estamentos implicados, que respete el modelo nacional elegido y sea apoyado y supervisado por la comisin nacional de RAC. Deben aceptar y realizar las adaptaciones necesarias de la estructura fsica y profesional en los servicios de urgencia a fin de garantizar una calidad evaluable y continuamente mejorable. Para poder considerar a este instrumento como el pivote de toda la organizacin del servicio de urgencias y que permita el control de riesgo de los pacientes se debe garantizar el entrenamiento adecuado y la auditoria permanente del personal que lo realiza. Tambin es fundamental que los pacientes sean informados correctamente. 12
Capacitacin, informacin, supervisin y anlisis de los resultados es el resumen de las acciones que permitirn imprimir calidad a los servicios donde se implanta el RAC. Por ultimo tener presente el concepto que el trabajo centrado en el paciente es la razn de ser de los sistemas salud y que esto es posible con una organizacin de la asistencia en la que primen los principios de justicia y equidad en la atencin.
2. DEFINICIN DE TRIAJE
En base a estos conceptos, podemos definir triaje como el proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes en funcin de su grado de urgencia, antes de la actuacin diagnstica y teraputica completa en el servicio de urgencias, y que hace que en una situacin de desequilibrio demanda/recursos, los pacientes ms urgentes sean tratados primeros. Esta clasificacin debe hacerse en un tiempo corto y de forma gil y efectiva, para que no pierda su razn primaria de ser. En esta definicin se introduce el trmino grado de urgencia, que hay que entender de forma adecuada para tener claro cul es el objetivo final del triaje. Requieren una actuacin urgente aquellas situaciones clnicas con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente en funcin del tiempo transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo. En general se equipara a situaciones de mayor agudeza o de mayor gravedad, pero no siempre es superponible. La urgencia viene condicionada por el tiempo hasta la atencin definitiva mientras que la gravedad tiene ms que ver con el pronstico final. Por ejemplo, un cncer puede ser ms grave que una
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crisis de broncoespasmo, pero sta puede ser ms urgente que el primero.
Proporcionar informacin a los profesionales que ayude a definir y monitorizar la complejidad de su servicio.
3. DEFINICIN DE RAC
El RAC es sumar al concepto de triaje los elementos propios de la relacin interpersonal entre el paciente y el profesional sanitario, estableciendo conexiones empticas y centrando las acciones en el servicio al usuario. En este documento se utilizarn las palabras triaje y RAC como sinnimos.
5. PERSONAL QUE REALIZA EL RAC

El perfil profesional implica personas capacitadas para hacer funciones de triaje. Esta claramente definido que el personal de enfermera es quien debe realizar este proceso. Adems de los conocimientos propios de su profesin, esas personas deben formarse ms especficamente en la metodologa de la consulta de triaje y en los criterios que determinan los diferentes niveles de urgencia. Para su formacin habrn practicado un nmero determinado de escenarios tericos y adems habrn realizado un nmero suficiente de horas de triaje real tutelado por un profesional experto. El profesional que realiza triaje no comparte otras funciones, sino que se dedica a dicha tarea de forma exclusiva. Debido a la presin y a la intensidad con que realiza su trabajo, se establece que no deber estar en el puesto de triaje ms de 4 horas diarias de su jornada laboral prevista.
4. OBJETIVOS DEL RAC

Aunque en la definicin ya ha quedado clara la finalidad principal del triaje, en realidad es un proceso ms completo y ambicioso y sus objetivos son: Identificar rpidamente a los pacientes en situacin de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificacin Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin, acorde con la urgencia de la condicin clnica del paciente Asegurar la reevaluacin peridica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital Determinar el rea ms adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable Disminuir la congestin, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio
6. SALA DE RAC Y MATERIALES

El triaje requiere una sala que cumpla las siguientes caractersticas: Propia e independiente Tamao de 8 m2 Suficientemente equipada 13
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De fcil acceso desde la sala de espera Con buena comunicacin hacia los consultorios Muebles: - Camillas exploracin (2). - Sillas (2). - Heladera. - Lavamanos y palangana, - Cubo ropa sucia. - Mesa escritorio. - Silla escritorio. - PC e impresora (documentacin y etiquetas). - Clasificador documentacin. - Telfono. - Armario o carro para materiales y cajas materiales. - Mesada para aparatos y preparacin de medicacin. - Carro medicacin o vitrina. Documentacin: - Hojas de Triaje Manual. - Lista telfonos hospital. - Manual Aparatos: - Toma oxgeno. - Toma aspiracin. - Monitor TA y manguitos. - Monitor Glucemia Capilar. - Monitor Sat. Hb. - Estetoscopio. - Termmetro. - Linterna.
Que permita la confidencialidad de la entrevista Elementos de la sala de triaje: Medicacin: - Suero oral - Paracetamol oral - Metamizol - Dexametasona - Ondansetrn - Clorfeniramina Materiales: - Mascarilla oxgeno adulto y peditrica. - Humidificadores. - Agua estril. - Sondas aspiracin. - Vasos para el agua. - Cucharas. - Gasas. - Tiras reactivas para glicemia. - Lancetas glucemia capilar. - Alcohol gel. - Guantes de vinilo desechable de todos los tamaos. - Jeringas 2, 5, 10, 20 y 50 (cono ancho) ml. - Agujas n 23 y 25. - Contenedor agujas. - Tiritas HGT. - Esparadrapo hipoalrgico. - Balanza adultos y bebes. - Papeles pesa bebes. - Bolsas basura. - Jabn. - Soporte papel manos y rollo de papel. - Papelera. - Sbanas-Toallas.
7. NIVELES DE CLASIFICACIN
Los sistemas de triaje aceptados en la actualidad y que han alcanzado un suficiente grado de evidencia cientfica en cuanto a utilidad, reproductibilidad y validez son los que dividen a
los pacientes en 5 niveles de urgencia. De hecho, el American College of Emergency Physicians y la Emergency Nurse Association han publicado en enero de 2004 un breve comunicado en el que afirman que la presencia de un sistema de triaje en los servicios de urgencias
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mejora de forma evidente la calidad de la asistencia y que la escala de triaje que se utilice debe ser de 5 niveles. Existen 5 escalas de adultos utilizadas y estudiadas en diferentes pases del mundo y que se consideran vlidas desde el punto de vista cientfico: la Australasian Triaje Scale (ATS), publicada inicialmente en 1993 y revisada el 2000; la Canadian Emergency Department Triaje and Acuity Scale (CTAS), desarrollada en 1995; el Manchester Triaje System (MTS), introducido en 1996; el Emergency Severity Index (ESI), desarrollado en EEUU en 1999; y el Modelo Andorrano de Triaje (MAT), aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanitaria en el ao 2000. El tipo de pacientes clasificados dentro de cada nivel de triaje es similar en las diferentes escalas: NIVEL I: Pacientes con riesgo vital inmediato que requieren resucitacin. NIVEL II: Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediaNIVELES DE URGENCIA I II III IV V
to y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo. NIVEL III: Situaciones urgentes, de riesgo vital potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o teraputicas, en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes vitales normales o slo ligeramente alteradas). NIVEL IV: Situaciones que, por la edad del paciente o su proceso, podran empeorar y se beneficiaran de una intervencin por parte del personal mdico. NIVEL V: Situaciones que pueden ser agudas pero no son urgentes o que forman parte de un proceso crnico. En cualquier caso, su atencin podra ser retrasada y referida al equipo de medicina primaria. El significado de los diferentes niveles de triaje en cuanto al lugar de asistencia y al tiempo mximo deseado se esquematiza en la siguiente tabla:
TIEMPO DE ASISTENCIA DESEADO Inmediato en SALA DE REANIMACION 10 minutos (pasar de inmediato a la consulta) 30 minutos 120 minutos 180 minutos
8. METODOLOGA DE LA CONSULTA: LOS MOMENTOS DEL RAC

El punto fundamental para entender cmo se realiza la consulta de RAC es tener en cuenta en todo momento que su finalidad es asignar un nivel de urgen-
cia y no hacer un diagnstico. La consulta de triaje comprende, el conjunto mnimo imprescindible de actuaciones que permitan decidir el grado de urgencia del paciente. Todo lo que vaya ms all es superfluo y slo contribuye a aumentar el tiempo empleado, lo que va en contra de la filosofa del propio triaje. 15
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Es muy importante transmitir este hecho al paciente y a sus familiares y dejar claro que se trata de una valoracin preliminar para determinar las necesidades inmediatas del paciente de forma previa a la consulta mdica definitiva, en la que ya se tendrn en cuenta todos los datos necesarios para su diagnstico y su tratamiento. Las etapas de la consulta de RAC son las siguientes: 8.1. Impresin general Se refiere a la sensacin de gravedad que nos produce un paciente. 8.2. Anamnesis Qu le pasa? Motivo de consulta. Descripcin del cuadro y su sintomatologa, delimitando un cuadro para formarnos una opinin de su gravedad. Desde cundo?: delimitamos si es un cuadro agudo o una afectacin crnica o crnica descompensada. Episodios previos: averiguamos la existencia de cuadros recurrentes. Datos de inters relacionados con el motivo de consulta: que sean pertinentes y ayuden a la priorizacin 8.3. Exploracin Bsqueda de signos de gravedad. Hay que prestar atencin en aquellos relacionados con el motivo de consulta y que nos ayuden a priorizar. Ejemplo: Respiracin: Permeabilidad de vas areas, patrn respiratorio, trabajo respiratorio, sonidos audibles a distancia Circulacin: pulsos distales, temperatura de la piel, color, FC. 16
Neurolgico: nivel de conciencia, pupilas, respuesta al dolor, motricidad etc. 8.4. Toma de signos vitales En el triaje utilizamos habitualmente los siguientes signos vitales: FC, FR, TA, SatHb, T y glucemia. Es importante tener claro que la toma de los mismos no es un objetivo de la consulta de triaje: slo se deben tomar aquellos que pueden condicionar la decisin del nivel de urgencia. Si con datos clnicos tenemos suficiente para determinarlo, la toma de constantes no hace ms que enlentecer el proceso, y nuestro tiempo es precioso. Si alargamos la visita de triaje demoramos el tiempo de ese paciente hasta su atencin y tratamiento definitivos y adems retrasamos la valoracin del siguiente paciente. En cada uno de los algoritmos vienen enumerados los signos vitales que pueden ser de utilidad para cada motivo de consulta. De todas formas, insistimos que no es que deban tomarse de forma obligatoria, slo si nos hacen falta para el proceso del triaje. Muchas veces los niveles I y II tienen signos clnicos de urgencia evidentes que hacen innecesario conocer el valor de los signos vitales, porque ya tenemos claro que se trata de un paciente urgente. 8.5. Valoracin del dolor El dolor es un aspecto muy importante a ser valorado en la consulta del RAC y su determinacin implica una sistemtica diferente segn la edad. (Vase en el anexo como evaluar dolor en nios y adultos). 8.6. Clasificacin Es la prioridad de atencin de urgencia utilizando protocolos validados para tal efecto.
PARTE 1 EL RAC
8.7. Despedida e informacin Se le explicar al paciente y/o familiares el tiempo y lugar donde esperar para ser atendido segn la clasificacin asignada y cundo corresponde ser reclasificado. La consulta de triaje debe seguir una sistemtica para que no se olviden cosas importantes, pero tambin tiene que ser suficientemente flexible para adaptarse a la situacin de cada paciente. Esto significa que, aunque incluye varios apartados no siempre todos son necesarios ni siempre tienen que hacerse en el mismo orden. De hecho, casi siempre se harn de forma paralela: comenzar a valorar algunos datos de la exploracin fsica o tomar signos vitales mientras se contina la anamnesis. La asignacin de nivel de prioridad de atencin de urgencia determinado se basa en unos protocolos o algoritmos, no slo en el criterio personal de cada profesional. La metodologa de dichos protocolos se explica un poco ms adelante y los protocolos en s se detallan en el apartado de clasificacin de nios y adultos segn corresponden.
9.2. Sala de RAC 2.1. El personal de enfermera asignado llama segn orden de llegada (dentro de los primeros 10 minutos del arribo al hospital). 2.2. Valoracin del paciente y asignacin del nivel de urgencia. 2.3. Se registra nivel de clasificacin (I, II, III, IV o V) y el destino del paciente (sala de espera, consultorio de atencin o box de reanimacin). Completa manualmente los datos presentes en la ficha de atencin. 2.4. Se conduce al paciente a la sala adecuada: Sala de espera: niveles III, IV y V. Consultorio de atencin: nivel II. Sala de reanimacin: nivel I. 9.3. Consulta Mdica El personal mdico de cada consultorio llama a los pacientes pendientes de consultar ordenados por nivel de clasificacin asignada y completa la ficha en el apartado correspondiente.
9. CIRCUITOS INTERNOS Y FLUJOS DE PACIENTES

9.1. Admisin de Urgencias 1.1. Registra la filiacin del paciente. 1.1.1. La ficha se encuentra impresa y una vez completa,el personal administrativo o el propio paciente la lleva a la sala de triaje. 1.2. Entrega al paciente la hoja informativa sobre el sistema de atencin 1.3. Dirige al paciente al lugar correspondiente para la espera pre-triaje
10. REGISTRO DE DATOS DERIVADOS DEL PROCESO DE ATENCIN

Los datos registrados no slo tienen valor documental, sino que nos proporcionan informacin acerca del funcionamiento del triaje. La ficha de atencin contiene los datos de todo el proceso de atencin del paciente en el servicio de urgencias. VER ANEXO.
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PARTE 1 EL RAC
11. CONTROL DE CALIDAD

Indicadores La evaluacin de la calidad de la asistencia que se presta en los servicios de urgencias requiere herramientas que contemplen sus aspectos ms importantes. La evaluacin por indicadores es un instrumento til para controlar de forma numrica la calidad de la actividad diaria. 1. ndice de pacientes perdidos sin ser atendidos por el mdico: El ndice de pacientes no atendidos ha sido definido como un IC de satisfaccin, riesgo y adecuacin. El estndar establecido se sita en al 2% del total de pacientes queacuden a urgencias. Este indicador se subdivide en: ndice de pacientes perdidos sin ser clasificados: Porcentaje de pacientes que deciden dejar el servicio de urgencias despus de su llegada a urgencias y/o de ser registrados administrativamente y antes de ser clasificados, sobre el total de pacientes registrados. ndice de pacientes clasificados y perdidos sin ser atendidos por el mdico: Porcentaje de pacientes clasificados que deciden dejar el servicio de urgencias antes de ser atendidos por el mdico, sobre el total de pacientes clasificados. 2. Tiempo llegada / registro-triaje: El tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias hasta el momento que se inicia la clasificacin. El IC de tiempo llegada / registrotriaje se define como el porcentaje de pacientes con este tiempo 10 minutos sobre el total de pacientes clasificados. Se establece un estndar > al 85%. Complementariamen18
te establecemos un IC de tiempo registro-triaje de 15 minutos, con un estndar > 95%. 3. Tiempo de duracin del triaje: Se recomienda que el tiempo de duracin de la clasificacin sea de 5 minutos en el 95% de los pacientes clasificados. 4. Tiempo de espera para ser atendido. Se establece que al menos un 90% de los pacientes tienen que ser atendidos por el equipo mdico en 2 horas desde su clasificacin y el 100% en 4 horas. El tiempo de espera para ser atendido se evala por el percentil de cumplimiento y el percentil de cumplimiento marginal, que son porcentajes de cumplimiento para cada nivel de triaje. Otros Indicadores de calidad vinculados al triaje Personas atendidas fuera de box Informacin a los pacientes Protocolos de riesgo vital Existencia de protocolos de deteccin de situaciones de riesgo social: maltrato infantil, violencia domstica Aplicacin de medidas de prevencin en pacientes de riesgo infectocontagioso respiratorio Readmisiones a las 72 horas Demora en la realizacin de ECG en pacientes con sndrome coronario agudo Tiempo puerta-aguja en el IAM Tiempo puerta-TAC en el ICTUS de menos de 6 horas de evolucin Retardos diagnsticos en emergencias oftalmolgicas Tiempo de demora en atender a un paciente con disnea grave
En general todos los indicadores estn relacionados con la demora diagnstica y teraputica.
PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC
PARTE 2
IMPLANTACIN DEL RAC
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PARTE 2
IMPLANTACIN DEL RAC
1. CONDICIONES PARA EL PROCESO DE IMPLANTACIN

Ser necesario crear una comisin local de RAC, esta es una condicin para todo centro que quiera implantarlo. Estar formada por los profesionales jerrquicamente responsables de los servicios de urgencias, tanto mdico como de enfermera, debe incluirse un profesional capacitado en RAC, personal auxiliar (tcnico, administrativo) y un director de la institucin. Su funcin ser adoptar y plantear el plan especfico de implantacin del RAC y realizar el seguimiento de su implementacin basndose en las recomendaciones realizadas por el equipo asesor (Comit Nacional de Implantacin del RAC).
3. El nmero de pacientes que requieren intervencin rpida 4. El tipo de pacientes atendidos en el servicio de urgencia (pacientes peditricos, psiquitricos, ginecolgicos, trauma, etc.) 5. El nmero de profesionales asignados.
3. FACTORES DE XITO DE LA IMPLANTACIN

Para que el resultado de la implantacin sea exitosa se debern tener en resueltos los siguientes puntos: 1. Apoyo institucional 2. Participacin de los profesionales (adhesin) 3. Creacin de una comisin de clasificacin en los servicios de urgencia 4. Involucramiento de enfermera 5. Definicin clara de todos los pasos del paciente desde que llega al servicio de urgencias hasta que es atendido por el mdico 6. Definicin de qu debe hacer cada profesional y cmo debe hacerlo. 7. La estructuracin fsica, recursos tecnolgicos y humanos del servicio de Urgencias de acuerdo a las recomendaciones propuestas. 8. Protocolizacin
2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DISEO

Para planificar la implantacin en un determinado hospital se debern tener en cuenta los siguientes factores: 1. El nmero de pacientes atendido por da 2. El flujo de pacientes en las diferentes franjas horarias, das de la semana y meses del ao.
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9. La elaboracin de un programa de capacitacin uniforme que contemple: la creacin de formadores expertos, la disponibilidad de un presupuesto de capacitacin, y la implantacin de un programa de educacin continuada en urgencias
para contar con un nmero suficiente de personal cualificado en clasificacin. 10. La instauracin de un programa de evaluacin de la calidad de la actividad del RAC, segn un modelo de mejora continua.
4. SISTEMTICA DE LA IMPLANTACIN
Resumen de aspectos a considerar Comisin local de RAC Personas que se capacitarn y capacitadores Eleccin de un modelo. Aplicacin de un manual Espacio: ubicacin y caracterstica de la sala de RAC Ficha de atencin Materiales: mobiliario y medicamentos Circuitos
5. LISTA DE VERIFICACIN
Fecha de 1.Comisin local de RAC: Defina un grupo cumplimiento de implantacin. Responsable Integrado por un director de la institucin, la enfermera jefe del hospital o de la Si/No urgencia, el mdico jefe de urgencias, proObservacin fesionales representativos de las areas a ser triadas (pediatra, obstetricia, clnica etc.), director administrativo, y funcionario de archivo. Este grupo ser el responsable del proceso evolutivo del RAC en su institucin. (funciones y deberes).
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Fecha de 2. Personas que se capacitarn: Defina 12 cumplimiento enfermeras para ser capacitadas. Responsable Perfil: Seleccionar profesionales con al menos 1 ao de experiencia en servicios de Si/No urgencias. Sern designados como profesioObservacin nales especficos del rea de RAC que cumplirn turnos de 4 horas. El objetivo es que todas las enfermeras del servicio de urgencias sean capacitadas.
3. Capacitacin:
Fecha de cumplimiento
Realizacin de la capacitacin terico practi- Responsable co dictado por profesionales expertos. Si/No Duracin y mtodo: taller terico de 6horas de duracin y prctico de 24 horas de capa- Observacin citacin.
4. Eleccin de un modelo:
Difusin del manual de procedimientos en- Responsable tre todos los involucrados. Directivos, mdicos, administrativos, enfermeras y servicios Si/No de apoyo. Observacin
5. Paneles con los discriminantes:
Fecha de cumplimiento Responsable
Colocar paneles con los cuadros visibles y Si/No accesibles en el box de RAC. Observacin
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6. Definir un espacio adecuado
De aproximadamente 8 m2 Su ubicacin Responsable debe permitir la visin de la zona de entrada y de la sala de espera. Es reco- Si/No mendable que se encuentre contiguo a Observacin la admisin. Con condiciones de intimidad y confort acordes con la naturaleza de la actividad. Es conveniente que permita, al menos, el trabajo simultneo de dos profesionales en situacin de pico de demanda asistencial. Con conexiones telefnicas e informticas.
7. Plano de la urgencia:
Debatir con el grupo de implantacin la ubi- Responsable cacin dentro del servicio de emergencias de la sala de RAC. (La ubicacin de la sala de Si/No RAC debe ser adecuada para ordenar el flujo Observacin de la consulta de urgencia.)
Fecha de 8. Ficha de registro de atencin: cumplimiento (trascendencia de documento mdico legal) Responsable Mecanismos de provisin de fichas conSi/No sensuada. Debe contar con numeracin consecuti- Observacin va Debe contar con una copia para el paciente
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9. Materiales: Mobiliario
Responsable tres sillas una heladera pequea Si/No una camilla una alacena Observacin un saturmetro un tensimetro sabanas un soporte de papel para manos, papelera mesa escritorio toma de oxigeno toma de aspiracin estetoscopio termmetro Medicamentos necesarios: Paracetamol en gotas Suero Rehidratante oral Materiales necesarios: Tiras de Control de glicemia Gasitas, Algodn Guantes estriles Guantes no estriles Definir responsables para la provisin de los medicamentos
10. Circuitos y Espacios: Definir el circuito de atencin
Fecha de cumplimiento Responsable
Definir los circuitos para exmenes comSi/No plementarios, (radiologa, laboratorio). Definir la cartera de exmenes para la Observacin urgencia Definir las reas para las siguientes etapas: 1. 2. 3. 4. 5. Registro administrativo Espera pre RAC Sala de RAC Sala de espera post RAC Consultorio mdico
Sealizar
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11. Difusin a la poblacin Material escrito para pacientes Carteles informativos en salas de espera
Fecha de cumplimiento Responsable Si/No Observacin
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PARTE 1 EL RAC
PARTE 3
EL RAC EN NIOS
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PARTE 3 EL RAC EN NIOS
PARTE 3
EL RAC EN NIOS
PROTOCOLOS DE ASIGNACIN DEL NIVEL DE CLASIFICACIN PEDITRICO

Cules son los datos que van a condicionar un nivel de triaje determinado en un paciente determinado? Para responder a esta pregunta debemos aplicar protocolos. La estructura de todos ellos es comn y se basa en la filosofa de la consulta de triaje: asignar un nivel de urgencia al paciente de forma justa y adecuada pero lo antes posible y empleando el menor tiempo posible. Para clasificar se tiene en cuenta: 1. Tringulo de Evaluacin Peditrica (TEP) : Diagnstico visual (sin manos) Figura I y Tabla II. 2. Discriminantes de urgencia generales, es decir, que no dependen del motivo de consulta. 3. Discriminantes de urgencia propios del motivo de consulta.
1- EL TRIANGULO DE EVALUACIN PEDITRICA COMO IMPRESIN INICIAL

El TEP: La impresin inicial Es fundamental, ya que en ocasiones simplemente una visin general del aspecto y de la situacin del paciente es suficiente para decidir el nivel de triaje. Esto es ms cierto en los niveles ms urgentes, mientras que los pacientes a los que se les asigna un nivel IV o V tienen buen aspecto y requieren una sistemtica que valore datos no tan evidentes para identificar aquellos factores de riesgo que condicionan el grado de urgencia. Ac el profesional aplica el TEP (tringulo de evaluacin peditrica) y realiza una clasificacin fisiopatolgica.
Tringulo de evaluacin peditrica Apariencia Actitud Tono Llanto Capacidad de consuelo Mirada Inters por el entorno Circulacin Palidez Piel moteada Cianosis Respiracin Postura Ruidos respiratorios audibles? Tiraje subcostal, intercostal, supraesternal Aleteo nasal Taquipnea
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Diagnsticos fisiopatologicos
Tabla II. Impresin general Apariencia N A N A N A A

Lado del TEP alterado
Respiracin Circulacin N N A A N N A N N N N A A A
Impresin general Estable Disfuncin del SNC Dificultad respiratoria Fallo respiratorio Shock compensado Shock descompensado Fallo cardiopulmonar
La situacin es ms grave cuando ms lados del triangulo estn alterados. El triangulo provee una aproximacin en la clasificacin. Si tiene los 3 lados alterados la clasificacin es nivel I (rojo) Si tiene 2 lados alterados: nivel II (naranja) Con un solo lado alterado: nivel III (amarillo) Sin ningn lado alterado se aplicarn discriminantes para definir nivel IV o V (edad, afectacin aguda o crnica, motivo de consulta) Los pasos siguientes ayudarn a colocar una clasificacin adecuada.
La entrevista (anamnesis) La entrevista debe ser gil, breve y dirigida. El primer objetivo es determinar el motivo de consulta. De entre los sntomas que nos expliquen debemos identificar el sntoma gua, pero sin olvidar otros sntomas accesorios. Inicialmente hay que dejar hablar al paciente o a sus familiares (entrevista abierta), pero sin permitir que divaguen en datos innecesarios. Una vez que nos han expresado las causas que les han llevado a urgencias, hay que tomar las riendas de la entrevista (entrevista dirigida) y concretar lo que nos interesa: 1. Caractersticas de los sntomas que presenta el paciente 2. Intensidad de los mismos 3. Tiempo de evolucin
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4. Antecedentes importantes para el motivo de consulta y factores de riesgo relacionados. Varan para cada motivo de consulta y estn especificados en los algoritmos. 5. Conocer si han sido atendidos por este problema en nuestro centro o en otro y cul fue la orientacin diagnstica 6. Tratamientos administrados previamente a la consulta en urgencias Aunque esta informacin la obtengamos de preguntas dirigidas, no debemos dejar de escuchar al paciente y a sus familiares. Se trata de captar no slo lo que dicen sino tambin sus actitudes y la vivencia que tienen del problema de salud. Percibir el grado de ansiedad es importante porque a veces puede condicionar el propio nivel de urgencia y adems porque uno de los objetivos de la entrevista de triaje es informar a la familia del tipo de actuacin que necesita su hijo y del tiempo de espera probable. La exploracin Como era de esperar, tambin la exploracin tiene que ser gil y dirigida. No se trata de explorar completamente al paciente sino de valorar aquellos datos fsicos que tienen importancia para la situacin clnica concreta del nio y para el motivo de consulta que explica la familia. Sin embargo, aunque la exploracin fsica no tiene que ser completa, hay algunos apartados que hay que tener en cuenta en todos los casos. Podemos dividirla en: 1. Estado general 2. Nivel de conciencia 3. Estado respiratorio
4. Estado circulatorio 5. Otros signos Los cuatro primeros apartados se valoran siempre y el ltimo depende del motivo de consulta. ESTADO GENERAL Se trata de lo que comentbamos en el apartado de impresin inicial. Aqu valoramos la actitud global del nio (confortable, irritable, inmvil, activo, hipotnico, postrado, contento, afectado, etc.) y el color de su piel (rosado, plido, ciantico). Podemos descubrir ya algunas necesidades del paciente (por ejemplo silla de ruedas o camilla por incapacidad para deambular). Valoramos tambin el estado de hidratacin por la presencia de algunos signos que ms adelante se comentarn con mayor profundidad. NIVEL DE CONCIENCIA Es importante valorarlo en todos los casos. Se trata ms bien de valorar el nivel de conciencia de una forma rpida y adecuada para el tipo de decisiones que tenemos que tomar. Para ello aplicamos una escala: 1. Alerta 2. Responde a la voz 3. Responde slo al dolor 4. No responde (coma) ESTADO RESPIRATORIO Hay que valorarlo en todos los pacientes, aunque el motivo de consulta no est directamente relacionado. No se trata de auscultar o de tomar la frecuencia respiratoria y el nivel de SatHb de forma sistemtica, sino de evaluar mediante la inspeccin si el paciente 31
respira con normalidad o si presenta signos de dificultad respiratoria: Taquipnea Tiraje (depresin subcostal, intercostal o supraesternal con la inspiracin) Incoordinacin traco-abdominal Utilizacin de msculos accesorios Cianosis Estridor Quejido Si el paciente presenta alguno de estos signos reorientaremos el interrogatorio y aplicaremos los criterios del algoritmo de dificultad respiratoria. ESTADO CIRCULATORIO De forma similar al apartado anterior, hemos de fijarnos en: Cianosis: indica hipoxia, que puede ser de causa respiratoria o cardiaca. Piel moteada y fra, que puede ser signo de mala perfusin perifrica. Tiempo de recapilarizacin: se valora presionando una ua hasta que
se decolore el lecho ungueal y liberando la presin a continuacin. El tiempo que tarda en recuperar el color tiene que ser inferior a 2 segundos. El aumento del tiempo de recapilarizacin tambin indica mala perfusin perifrica.
2- DISCRIMINANTES GENERALES
Una vez aplicado el tringulo de evaluacin peditrica se requieren otros aspectos para continuar con la clasificacin. Este segundo paso involucra, si la situacin lo amerita, la toma de signos vitales determinando as el grado de AFECTACIN. Tambin se incorpora la EDAD, la TEMPERATURA y la valoracin del DOLOR. (Para conocer como valorar el dolor en pediatra ver el ANEXO.) Estos discriminantes son independiente del motivo de consulta.
DISCRIMINANTES GENERALES Afectacin Intensa Apariencia Alteracin nivel conciencia Letargia Respiratorio Dificultad respiratoria moderada Sat O2 < 90% Estridor severo FR fuera del rango para edad Dificultad respiratoria leve Sat O2 90-95% Estridor FR fuera del rango normal para la edad Cardiovascular Relleno capilar > de 4 segundos FC fuera del rango normal para la edad
Moderada
Lactante inconsolable Alteracin del comportamiento
Relleno capilar > a 2 segundos FC fuera del rango normal para la edad
Leve
Lactante consolable Historia de alteracin del comportamiento
FR normal para la edad FC normal para la edad
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Nivel resultante Afectacin Edad Fiebre Dolor
II Intensa
III Moderada < 3 meses
IV Leve
< 1 mes Intenso
39,5 C axilar (3 a 36 meses) Moderado
39,5 C axilar (> de 3 aos) Leve
3- DISCRIMINANTES POR MOTIVOS DE CONSULTA

Cuando un paciente es valorado en el triaje, se determina en primer lugar si presenta alguno de una serie de datos que condicionan un nivel de urgencia alto (I II), y que son comunes, es decir que no dependen del motivo que lo trae
a urgencias. Si no es as, el siguiente paso es valorar los datos propios de cada motivo de consulta, que vienen detallados en cada uno de los algoritmos expuestos a continuacin. Con estos datos clasificamos al paciente en un nivel de triaje determinado, del I al V. Todo esto se esquematiza en la siguiente figura: Dependen del motivo de consulta y se enumeran en cada uno de los algoritmos.
Paciente
VISITA DE TRIAjE
Discriminantes de urgencia GENERALES: 1. Situaciones clnicas 2. Constantes vitales 3. Edad: RN Niveles I-II
Asignacin del MOTIVO DE CONSULTA
Discriminantes de urgencia PROPIOS DEL MOTIVO DE CONSULTA
Niveles II-V
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Es importante tener en cuenta que el proceso es dinmico. Cuando decimos a continuacin nos referimos ms a un esquema mental que a una cronologa real. El profesional que realiza el triaje conoce cules son los discriminantes generales y los aplica en cualquier momento en los que se percata de su presencia, aunque ya hubiera pasado a valorar factores propios del motivo de consulta. VER GLOSARIO ANEXO Si observamos los protocolos que siguen podemos ver que todos ellos tiene la misma estructura: no son ms que una serie de datos clnicos o de anamnesis ordenados por niveles de urgencia. La forma de aplicarlos es siempre la misma. Hay que valorar la presencia de los correspondientes factores valorndolos en orden decrecien-
te de nivel de urgencia. En cuanto exista algn dato que condicione un nivel de urgencia determinado ya podemos detener el proceso porque ya hemos cumplido con el objetivo de la visita de triaje: asignar un nivel de urgencia en el menor tiempo posible. Si el paciente presenta varios sntomas que estn desarrollados en diferentes protocolos hemos de tener en cuenta todos ellos y lo ideal sera que tambin guardramos un orden de nivel de urgencia saltando mentalmente de un protocolo a otro (valorando primero todos los datos de ambos protocolos que determinan un nivel II, luego todos los de nivel III, etc.). Aunque esto ltimo no siempre es posible, hemos de mantenerlo al menos como estructura mental al aplicar varios protocolos a la vez.
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DISCRIMINANTES DE URGENCIA GENERALES

Parada respiratoria actual o inminente (apneas, gasping...) Parada cardiaca SHOCk: - Piel fra - Mala perfusin perifrica, vasoconstriccin, tiempo de recapilarizacin alargado - Pulso dbil - Taquicardia / braquicardia - Taquipnea / bradipnea - Obnubilacin Paciente en coma (no respuesta al dolor) Disminucin del nivel de conciencia con respuesta a la voz o al dolor. Paciente agitado o desorientado Paciente que convulsiona Lactante (< 1 ao) con irritabilidad marcada que no se consuela Edad < 28 das Glucemia < 50 mg/dl o < 300 mg/dl Valor de alguna de las siguientes constantes vitales superior o inferior a los de la tabla: FC FR Tas Tad
I
II
Min. Mx. Min. Mx. Min. Mx. Min. Mx. 1m1a 16a >6a 80 60 50 190 170 160 15 10 10 60 50 40 60 70 85 120 150 165 30 40 50 70 90 100
SatHb < 95% a cualquier edad Paciente que reacude pero ha sido citado por nosotros para nueva valoracin
III
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DIFICULTAD RESPIRATORIA
Alguno de los siguientes datos: SatHb < 95% o cianosis no explicada por enfermedad de base (por ej., cardiopata conocida) Tiraje intercostal y/o suprarrenal Taquipnea con cifras de nivel II (ver tabla) Estridor continuo Alteracin de la conciencia Agitacin Pacientes con fibrosis qustica, enfermedades neuromusculares u otra patologa respiratoria crnica importante distinta del asma Portadores de O2 o de ventilacin mecnica domiciliaria SatHb > 95% con alguno de los siguientes datos: Tiraje subcostal Taquipnea, pero cifras < nivel II Estridor intermitente Antecedentes de broncoespasmo con TODOS los siguientes datos: SatHb 96-100% o color rosado No tiraje FR normal Nivel de conciencia normal Tos perruna sin estridor Nivel V Nivel IV Nivel III Nivel II
NO antecedentes de broncoespasmo y TODOS los siguientes datos: SatHb 96-100% o color rosado No tiraje FR normal Nivel de conciencia normal
CONSTANTES RECOMENDADAS: FR, SatHb
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VMITOS DIARREA
Score de Gorelick 2-4 Score de Gorelick 1 en paciente con patologa digestiva crnica. Score de Gorelick 1. Vmitos y/o diarrea con score de Gorelick = 0 en paciente MENOR de 3 meses o con patologa digestiva crnica. Vmitos y/o diarrea con score de Gorelick =0 en paciente MAYOR de 3 meses. Nivel II
Nivel III* Nivel IV*
Entregar 10-15 ml/kg de SRO para ser administrado en la prxima hora.
Nivel V*
Entregar SRO para ser administrado en demanda
* Adelantar un nivel si, a criterio del profesional que hace el triaje, el nmero de vmitos y/o diarreas que presenta el paciente puede representar un riesgo de deterioro en un tiempo inferior al de espera.
DAR SIEMPRE NORMAS DE RECONSULTA A LA FAMILIA.
CONSTANTES RECOMENDADAS: FC, TA, glucemia
SCORE DE GORELICk PARA CALCULAR EL GRADO DE DESHIDRATACIN
Un punto por cada uno de los siguientes hallazgos;
Tiempo de recapilarizacin > 2 s Deterioro del estado general Ausencia de lgrimas Mucosas secas
Grado Leve Moderada Grave
Signos presentes 1 2 3-4 37
ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Paciente en coma (no respuesta al dolor ni a la voz) Paciente con depresin del nivel de conciencia que responde a la voz o al dolor. Paciente agitado o desorientado. Paciente con alteracin del nivel de conciencia ya recuperada, actualmente alerta, que cumple alguno de los siguientes criterios: - Alteracin de alguna de sus constantes vitales - Edad < 2 aos - Antecedentes de traumatismo en la ltima semana - Antecedente de ingesta de posible txico - Portador de DVP - Presencia de focalidad neurolgica Paciente con alteracin del nivel de conciencia ya recuperada, actualmente alerta, que no cumple ninguno de los criterios del apartado anterior. Nivel I Nivel II
Nivel III
DOLOR ABDOMINAL
Dolor intenso en reposo. Sintomatologa vegetativa acompaante actual o explicada: sudoracin, palidez marcada... Hipotoma o postracin importantes. Irritabilidad marcada (difcilmente consolable) o crisis de llanto intenso en nios de 3 meses a 2 aos. Defensa generalizada, abdomen en tabla. Dolor moderado en reposo. Defensa localizada a la palpacin. Descompresin dolorosa. Dolor selectivo en FID a la palpacin, sin defensa ni descompresin dolorosa, pero con vmitos manifiestos. Nivel II
Nivel III
Dolor leve en reposo. Dolor selectivo en FID a la palpacin, sin defensa ni descompresin dolorosa ni vmitos manifiestos. No dolor en reposo. NO ADMINISTRAR ANALGESIA A LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL EN EL TRIAjE. 38
Nivel IV
Nivel V
FIEBRE
Paciente de alto riesgo: - Oncolgico - Inmunodeprimido - Recin Nacido Alteracin del nivel de conciencia Mal aspecto, mala perfusin perifrica Lactante con irritabilidad marcada Petequias Lesiones cutneas vesiculosas Signos meningeos Fontanela abombada Alteracin de las constantes vitales Lactante < 3 meses Ta mxima >= 39,5 C en nios de 3 a 36 meses Estancia en pas de riesgo infeccioso en los ltimos 3 meses Paciente postrado, pero sin aspecto sptico. Tumefaccin orbitaria. Tumefaccin retroarticular. Dolor seo o articular con o sin inflamacin visible. Cojera o impotencia funcional de una extremidad. Dolor lumbar con o sin sndrome miccional. Celulitis cutnea. Dolor torcico con o sin tos. Nivel II
Nivel III
Ta mxima < 39,5 C en nios de 3 a 36 meses. Temperatura mxima >= 39,5 C en nios mayores de 3 aos. Edad > 3 aos y ausencia de criterios anteriores.
Nivel IV
Nivel V
ADMINISTRACIN DE ANTITRMICOS Si > 5 horas desde la ltima dosis, aplicar las pautas ya existentes. Si 3-5 horas, administrar el otro antitrmico de las pautas. Constantes recomendadas: Ta
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LESIONES EN PIEL
Exantema vesiculoso sugestivo de varicela. Lesiones ampollosas extensas. Exantema petequial + fiebre. Angioedema facial. Habones urticaria que se acompaa de alguna de los siguientes: - Angioedema facial - Tos irritativa - Estridor - Disfona - Dificultad respiratoria - Nuseas o vmitos - Palidez, mal aspecto - Hipotensin, pulso dbil Habones urticaria con lesiones muy numerosas o rpidamente progresivas. Exantema petequial sin fiebre con hemorragia/s mucosa/s. Exantema petequial sin fiebre sin hemorragia/as mucosa/s. Habones urticaria con lesiones no muy numerosas ni rpidamente progresivas. El resto de lesiones cutneas.
Nivel II
Nivel III Nivel V
OPCIONAL: ADMINISTRACIN DE ANTIhISTAMINICO INDICACIN: en habones urticaria clasificados en niveles III, IV o V. CONDICIN: que hayan pasado 6 horas desde la ltima dosis de antihistamnico administrado al paciente. DOSIS: 0,5 mg/kg/dosis (0,25 cc/kg del jarabe). Mximo 25 mg.
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REACCIN ALRGICA
Definicin: Aparicin de eritema cutneo, edema, habones y/o clnica no cutnea sugestiva de reaccin anafilctica tras un desencadenante o en un paciente con antecedentes de anafilaxia.
Clnica sugestiva: Eritema cutneo, edemas, habones. Angioderma facial. Tos, dificultad respiratoria, estridor, disfona. Nuseas, vmitos, diarrea. Afectacin del estado general, palidez. Ansiedad. Hipotensin, pulso dbil.
Desencadenante: Picadura de insecto, mordedura de animal venenoso. Ingesta. Contacto con sustancia, animal u objeto.
Habones urticaria.
Pasar a algoritmo de lesiones en piel Nivel II
Angioedema facial. Clnica sugestiva de reaccin anafilctica que se inicia tras un posible desencadenante aunque el paciente no tenga antecedentes de reaccin anafilctica. Clnica sugestiva de reaccin anafilctica en un paciente con antecedentes.
CONSTANTES RECOMENDADAS: FC, TA.
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CEFALEA
Antecedentes personales de riesgo: 1. Portador de DVP. 2. Patologa del SNC con neuroimagen (TAC, RNM, ECO) patolgica (tumor, hemorragia, etc.). 3. Puncin lumbar en la ltima semana. 4. TCE en la ltima semana.
Afectacin del estado general. Meningismo. Focalidad neurolgica. Alteracin del nivel de conciencia. Vmitos en chorro. Cefalea intensa. Cefalea moderada en paciente CON antecedentes de riesgo. Hipertensin arterial. Dolor moderado en paciente SIN antecedentes de riesgo. Dolor leve en paciente CON antecedentes de riesgo. Paciente CON antecedentes de riesgo actualmente sin dolor. Dolor leve en paciente SIN antecedentes de riesgo. Paciente SIN antecedentes de riesgo actualmente sin dolor.
Nivel II
Nivel III
Nivel IV Nivel V
ADMINISTRACIN DE ANALGSICO Si > 5 horas desde la ltima dosis, en niveles IV o V. Si 3-5 horas, administrar el otro analgsico de las pautas.
CONSTANTES RECOMENDADAS: FC, TA.
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PATOLOGA ENDOCRINOLGICA
HACER SIEMPRE GLUCEMIA CAPILAR SI: 1. Paciente diabtico conocido. 2. Sospecha clnica de debut diabtico: Paciente remitido desde otro centro por hiperglucemia o por sospecha de debut diabtico. Paciente que explica poliuria polidipsia. Paciente no asmtico con taquipnea pero sin signos de dificultad respiratoria y con SatHb > 95%. Diabtico conocido o sospecha de debut diabtico con alguna de las siguientes: - Glucemia > 300 mg/dl o < 70 mg/dl - Alteracin del nivel de conciencia - Vmitos - Postracin - Agitacin Paciente con insuficiencia suprarrenal y alguna de las siguientes: - Afectacin del estado general o del nivel de conciencia - Alteracin de constantes vitales - Vmitos - Diarrea Paciente con patologa tiroidea y alteracin de las constantes vitales. Diabtico conocido con glucemia 200-300 mg/dl. Sospecha de debut diabtico con glucemia 150-300 mg/dl. Insuficiencia suprarrenal con fiebre. Diabetes inspida con poliuria. Nivel III Nivel II
Diabtico conocido con glucemia < 200 mg/dl. Sospecha clnica de debut diabtico con glucemia < 150 mg/dl. Insuficiencia suprarrenal sin criterios de nivel II ni fiebre. CONSTANTES RECOMENDADAS EN DIABTICOS: glucemia. CONSTANTES RECOMENDADAS EN TIROIDEOS: FC, TA.
Nivel IV
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POSIBLE INTOXICACIN
Cualquier ingesta o contacto con producto potencialmente txico o dudoso. Ingesta o contacto con sustancia claramente no txica*. Nivel II
Nivel V
* Ver lista anexa de sustancias no txicas.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Cualquier tipo de hemorragia digestiva con alguna de las siguientes: - Afectacin del estado general - Alteracin de las constantes vitales - Signos clnicos de hipovolemia: palidez, frialdad... Irritabilidad marcada o crisis de llanto intenso en nios de 3 meses a 2 aos. Sangrado reciente abundante (casi todo sangre). Incluye hematemesis, melenas o rectorragia. Vmitos hemticos con melena o rectorragia asociada. Hemorragia digestiva que es acompaada de sangrado concomitante extradigestivo: - Epistaxis - Hemorragia gingival - Hematuria macroscpica - Petequias, hematomas, equimosis. Antecedentes de: Patologa digestiva crnica: varices esofgicas, esofagitis, ulcus, enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatas Alteraciones de la coagulacin Trombopenias Paciente oncolgico Nivel III Nivel II
Vmito en poso de caf o con sangre roja en cantidad moderada (vmito > sangre). Sangre roja en heces en cantidad moderada (heces > sangre). Melena con constantes anormales. Vmitos con escasos hilos de sangre roja. Deposiciones con escasos hilos de sangre roja sin diarrea y sin antecedentes de hemorroides o de fisura anal. Sangre roja en heces en paciente con antecedentes de hemorroides o de fisura anal. Diarrea con hilos de sangre o con sangre en escasa cantidad. Historia clara de ingesta de sustancias que pueden simular un vmito hemtico (remolacha, colorantes alimentarios, gelatina...) o una melena (espinacas, regaliz, cerezas, arndanos, hierro, bismuto...). CONSTANTES RECOMENDADAS: FC, TA.
Nivel IV
Nivel V
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PARTE 1 EL RAC
PARTE 4
EL RAC EN ADULTOS
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PARTE 4 EL RAC EN ADULTOS
PARTE 4
EL RAC EN ADULTOS
PROTOCOLOS DE ASIGNACIN DEL NIVEL DE CLASIFICACIN EN ADULTOS

El triaje del adulto clasifica al paciente que acude a urgencias en 19 motivos de consultas. Dentro de cada motivo de consulta se despliegan una serie de preguntas cuya respuesta es SI/NO, clasificando al paciente en una de las 5 prioridades existentes. Cada una de las cuales tiene asignado un cdigo de color y un tiempo mximo de espera en la atencin. Lo que nos permite atender de manera prioritaria al paciente que acude con mayor gravedad con un mtodo objetivo.
NIVELES DE URGENCIA I II III IV V
TIEMPO DE ASISTENCIA DESEADO Inmediato en SALA DE REANIMACION 10 minutos (pasar de inmediato a la consulta) 30 minutos 120 minutos 180 minutos
La dinmica de toma de decisiones es la siguiente:
1. DELIMITAR EL MOTIVO DE CONSULTA

Mediante la entrevista al paciente o a sus acompaantes si fuera necesario, se recoge el motivo de consulta, utilizando un lenguaje comprensible y preguntas abiertas.
Es frecuente que el paciente tenga dificultad a la hora de expresar su motivo de consulta, que sea inespecfico o que exprese varios y que haya que identificar cual es el principal que le lleva a consultar. Por ello, es importante contar con profesionales de enfermera con experiencia que estn familiarizados en el interrogatorio adecuado. Los GENERALES son los siguientes: Adulto con mal estado general Adulto con sncope o lipotimia 49
Intoxicacin y/o envenenamiento Comportamiento extrao Embarazo Heridas e infecciones locales Agresin
2. DISCRIMINANTES: AADIR INFORMACIN COMPLEMENTARIA AL MOTIVO DE CONSULTA

Los discriminadores de cada motivo de consulta son los que ayudan al profesional a clasificar al paciente dentro de las 5 categoras de priorizacin. Estn diseados en forma de pregunta para facilitar su empleo. Se debe utilizar el discriminante ms elevado en que la respuesta a la pregunta sea positiva. Todos los discriminantes estn definidos en el Glosario anexo y su comprensin y utilizacin de forma objetiva por parte de todos los profesionales garantizar el xito del sistema de triaje al tener el mismo significado para todos los responsables de su aplicacin. Los discriminantes pueden ser generales o especficos Los generales se aplican a todos los pacientes independientemente del motivo de consulta, por lo que aparecern siempre. Dentro de los discriminantes generales estaran la alteracin del nivel de conciencia, signos de riesgo vital como va area comprometida o ausencia de pulso, la hemorragia, el dolor, la temperatura y el tiempo de evolucin. ste ltimo es el que discriminar entre el paciente poco urgente y no urgente (verde y azul). Siendo el dolor uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias, es necesario hacer un abordaje especial.
Siendo los ESPECFICOS: Problemas dentales Disnea Sistema nervioso Dolor torcico Cada, dolor de cuello y tronco Problemas cutneos Problemas digestivos Problemas genitourinarios/ginecolgicos Problemas otorrinolaringolgicos Problemas oculares Diabetes Problemas en extremidades Una vez seleccionado el motivo de consulta, el profesional se dirige a los discriminantes correspondientes al mismo que le ayudarn a decidir la prioridad. El diseo de los diagramas est realizado de tal manera que utilizando diferentes motivos de consulta para un mismo problema, la asignacin de la prioridad no se modificar. Es decir, un paciente puede manifestar dolor en la extremidad superior, al ser triado, eligiendo como motivo de consulta Cada, dolor de cuello y tronco o eligiendo problemas en extremidades llegaremos a la misma prioridad clnica.
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Dolor Es un dato subjetivo, su valoracin resulta muy difcil. Siendo muy variable entre las diferentes personas y en un mismo paciente, esta variabilidad tambin existe dependiendo de las circunstancias que lo acompaan (ansiedad, depresin, apata), no se presenta por igual en el anciano que en el adulto jven, ya sea por patologas concomitantes o por factores culturales. As mismo la valoracin ser mucho ms complicada cuando existan dificultades en la comunicacin (barreras idiomticas, demencia, afasia, alteracin del nivel de conciencia, etc.). En todos estos casos el dolor seguir teniendo el mismo grado de importancia para aportar una atencin de calidad. De todo ello nace la necesidad de la creacin de una escala de valoracin del dolor adecuada en el triaje. La descripcin subjetiva del paciente es probablemente el mejor indicador de dolor. Si una persona dice que tiene dolor, seguramente lo tenga, y si nos manifiesta que tiene mucho dolor, la mejor opcin es asumir que efectivamente lo tiene. Existen varios tipos de escalas diseadas para medir la intensidad del dolor. No existe una escala ideal, cada una de ellas cuenta con ventajas e inconvenientes, la escala del dolor ideal empleada en el triaje es la combinacin de todas ellas: Escala Visual Analgica, Escala Descriptiva Verbal y el comportamiento y actividad del paciente en relacin al dolor. ESCALA VISUAL ANALGICA: consiste en una lnea longitudinal de 10 cm, en un extremo el trmino
no dolor y en el otro extremo el peor dolor imaginable. El paciente marca en la lnea el punto donde indica la intensidad de su dolor. Aqu la informacin aportada es la subjetividad del paciente. ESCALA DESCRIPTIVA VERBAL: es una escala de 4 5 categoras determinadas por trminos. Estos son Muy Intenso, Intenso, Moderado, Ligero, Ausente. Es fcil de usar y rpida, caracterstica ste idnea para utilizar en el triaje, dada la necesidad de la agilidad del proceso. COMPORTAMIENTOS ANTE EL DOLOR: puesto que el personal que realiza el triaje es un personal experimentado en los servicios de Urgencias, valorar la existencia signos indirectos de gravedad ocasionados por el dolor como diaforesis, taquicardia, etc. Tambin se valorar la relacin con la actividad, as como el comportamiento fsico ante el dolor (bsqueda de posicin antilgica, ceo fruncido, puos apretados, etc.). Este es el momento en el que el profesional aplicar su experiencia y subjetividad. Escala del dolor para el triaje En ella se pueden ver los datos anteriormente citados de las diferentes escalas, as como el color de prioridad asistencial. Los discriminantes especficos se aplican slo en determinados motivos de consulta. Como por ejemplo: hiperglucemia con cetosis o fractura abierta, especficos de la diabetes y problemas de extremidades. No siendo utilizados en ningn otro motivo de consulta.
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Dolor muy intenso
El paciente no controla el dolor Es el PEOR DOLOR Dolor intenso El paciente no puede realizar sus actividades habituales Dolor moderado El paciente realiza parte de sus actividades habituales
Dolor leve
No dolor
Se tomarn los signos vitales cuando tras descartar varios discriminantes el profesional llegue a uno en el que sea preciso saber el valor del mismo (Temperatura, Saturacin de Oxgeno, Frecuencia Cardiaca, Glucemia capilar etc.). Es preciso saber el valor del signo vital antes de pasar a otro discriminante. Se tomarn todos aquellos que sean esenciales para una adecuada valoracin del paciente, pero no es el momento adecuado para la toma sistemtica de todos los signos vitales, pues esta prctica consume tiempo, y el proceso de triaje deber ser un proceso rpido para asegurar su eficacia.
3. SELECCIONAR LA PRIORIDAD
Los profesionales deben decidir el discriminante que cumple los criterios ms adecuados para cada paciente y con ello asignar la prioridad clnica que lleva implcita un objetivo de tiempo. Siempre se debe elegir la prioridad ms elevada. Tanto el motivo de consulta como el discriminante asignado, las constantes vitales si fueran precisas y el color de la prioridad deben quedar documentados en la hoja de registro, ya que permite una valoracin fcil e implica que las razones para tomar la decisin sean bastante evidentes.
Por ejemplo: Problemas oculares -> Lesin qumica Ocular -> INMEDIATA
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Se plasmara en los apartados correspondientes de la hoja de registro: ver ANEXO.
pueden colocarse en un nivel superior si hay empeoramiento de su sintomatologa o inferior, por ejemplo tras el cese de dolor. Por todo ello es preciso una valoracin constante en las reas de espera. Desgraciadamente nadie puede predecir el empeoramiento de los pacientes y no se debe considerar un error del proceso de triaje el cambio en la prioridad asistencial a medida que vayan evolucionando los pacientes En resumen, el proceso de triaje se esquematiza en la siguiente figura:
4. EVALUACIN
El triaje es tambin un proceso dinmico y los pacientes en ocasiones necesitan una valoracin constante. Ello puede ocurrir tras una accin teraputica (administracin de frmacos) o tras un largo tiempo de espera. Los pacientes
Paciente
VISITA DE TRIAJE
Motivo de Consulta
Discriminante General/Especfico: - Situacin clnica
En primer lugar NIVEL
En segundo lugar NIVEL
Evaluacin
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5. TABLA DE SNTOMAS GENERALES PARA LA CLASIFICACIN DE ADULTOS

Nivel I INMEDIATA Compromiso vas areas. ADULTO CON MAL ESTADO Respiracin inadecuada. Shock. Nivel II MUY URGENTE Nivel III URGENTE Nivel IV NORMAL Temperatura > 37,5 C. Problema acaecido en la ltima semana. Dolor. Nivel V NO URGENTE
Alteracin del nivel Antecedente de viaje al de conciencia. extranjero. Antecedente de riesgo especial de infeccin. FC < 60 lpm o > 120 lpm o arrtmico. Instauracin en las ltimas 24 horas. Secreciones o vesculas generalizadas. Temperatura > 38,5 C. Dolor moderado.
Crisis comicial Prpura o presenciada. exantema desconocido. Signos de meningismo. Temperatura > 41C. Dolor intenso.
ADULTO CON SNCOPE O LIPOTIMIA
Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Shock.
Alteracin del nivel Antecedente de alergia. de conciencia. Disnea aguda. Dolor cardiaco. Antecedente de inconsistencia. No concordancia. Prdida de funcin focal o progresiva. Temperatura > 38,5 C. Dolor moderado.
Temperatura > 37,5 C. Problema acaecido en la ltima semana. Dolor.
Crisis comicial Exantema presenciada. desconocido. FC < 60 lpm o > 120 lpm o arrtmico. Temperatura > 41 C o < 35 C. Dolor intenso. Compromiso vas areas. Antecedente inadecuada.
INTOXICACIN Y/O ENVENENAMIENTO
Alteracin del nivel de conciencia atribuible completamente al alcohol.
Lesin.
Respiracin inadecuada. Shock.
Alteracin del nivel de conciencia Antecedente de no atribuible completamente al inconsciencia. alcohol. Alto riesgo de autolesin. Ansiedad notable. Letalidad moderada. Riesgo moderado de autolesin. TCE.
Problema acaecido en la ltima semana.
Dolor.
Crisis comicial Letalidad alta. presenciada. Glucosa capilar < 50 mg/dl No concordancia. Temperatura < 35 C.
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Compromiso vas areas. COMPORTAMIENTO EXTRAO Respiracin inadecuada. Shock.
Alteracin del nivel Antecedente de de conciencia. inconsciencia. Alto riesgo de autolesin. Alto riesgo de daar a otros. Ansiedad notable. Antecedente psiquitrico.
Crisis comicial Antecedente Comportamiento presenciada. psiquitrico mayor. perturbante. Glucosa capilar < 50 mg/dl. Antecedente de sobredosis y envenenamiento. Prdida de funcin focal o progresiva. Riesgo moderado de autolesin. Riesgo moderado de daar a otros. Signos/sntomas neurolgicos recientes. TCE. Compromiso vas areas. Alteracin del nivel Antecedente de de conciencia. traumatismo. Antecedente inapropiado. Dolor en vrtice de hombro. No concordancia. Sangrado vaginal. Tensin arterial elevada. Dolor moderado. Compromiso vascular distal. Enfisema subcutneo. Hemorragia incontrolable. Temperatura > 41 C. Dolor intenso. Articulacin caliente. Dolor al mover la articulacin. No concordancia. Hemorragia menor incontrolable. Signos/sntomas neurolgicos recientes. Temperatura > 38,5 C. Dolor moderado. Compromiso vas areas. Alteracin del nivel Antecedente de de conciencia. inconsciencia. Disnea aguda. Hemorragia mayor incontrolable. Mecanismo de lesin determinante. Dolor intenso. Hemorragia menor incontrolable. Signos/sntomas neurolgicos recientes. Dolor moderado. Deformidad. Problema acaecido en la ltima semana. Tumefaccin. Dolor. Herida contaminada. Inflamacin local. Infeccin local. Problema acaecido en la ltima semana. Temperatura > 37,5 C. Dolor. Temperatura > 37,5 C. Dolor.
Crisis comicial Antecedente de presenciada. convulsiones. EMBARAZO Hemorragia desangrante. Prolapso de cordn umbilical. Presentacin de partes fetales. Respiracin inadecuada. Shock. HERIDAS E INFECCIONES LOCALES Compromiso vas areas. Hemorragia desangrante. Respiracin inadecuada. Shock. Parto activo. Sangrado en gestacin de ms de 24 semanas. Sangrado vaginal abundante. Dolor intenso.
AGRESIN
Hemorragia desangrante. Respiracin inadecuada. Shock.
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6. TABLA DE SNTOMAS POR APARATO PARA LA CLASIFICACIN DEL ADULTO

Nivel I INMEDIATA PROBL. DENTALES Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Shock . Nivel II MUY URGENTE Hemorragia mayor incontrolable Nivel III URGENTE Arrancamiento agudo de diente Hemorragia menor incontrolable Nivel IV NORMAL Tumefaccin facial Problema acaecido en la ltima semana Nivel V NO URG
Temperatura >41C Temperatura >38,5 Temperatura>37,5C Dolor intenso Dolor moderado Antecedente de asma Dolor Infeccin respiratoria. Lesin en torax Problema acaecido en la ltima semana Respiracin sibilante
Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Shock . DISNEA
Agotamiento
Alteracin del nivel SO2 <95% con de conciencia aire ambiental FC<60lpm o >120lpm o arrtmico. Imposibilidad de decir frases completas Instauracin aguda tras una lesin Sibilancias SO2 <95% con O2 o <90% con aire ambiental Dolor cardiaco Dolor pleurtico. Antecedente de TCE Antecedente de inconsciencia Dolor cuero cabelludo Hemorragia menor incontrolable No concordancia Perdida de funcin focal o progresiva Reduccin de agudeza visual Signos/sntomas neurolgicos recientes Vmito persistente
Dolor Cefalea Problema acaecido en la ltima semana
Compromiso vas areas. Crisis convulsiva presenciada Respiracin inadecuada. SISTEMA NERVIOSO Shock Hemorragia desangrante Glucosa capilar<50 mg/dl
Antecedente de sobredosis o envenenamiento Alteracin nivel de consciencia Ataque repentino Exantema o prpura Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Prdida repentina de visin Signos de meningismo
Temperatura >41C Temperatura >38,5 Temperatura>37,5C Dolor intenso Dolor moderado Dolor
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DOLOR TORACICO
Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Shock Compromiso vas areas. Crisis convulsiva presenciada Hemorragia desangrante
Disnea aguda FC<60lpm o >120lpm o arrtmico. Dolor cardiaco Dolor intenso
Vmitos persistentes Dolor pleurtico
Problema acaecido en la ltima semana Vmitos
Dolor moderado Deformidad Inflamacin e infeccin local Problema acaecido en la ltima semana Tumefaccin
Alteracin del nivel Antecedente de de consciencia inconsciencia Causa evidente Compromiso vascular Disnea aguda Dolor abdominal Evisceracin de rganos Exantema o prpura FC<60lpm o >120lpm o arrtmico. Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Signos de meningismo Temperatura >41C Temperatura >38,5 o <35C Dolor intenso Dolor moderado Deformidad llamativa Fractura abierta Hemorragia menor incontrolable Incapaz para deambular No concordancia Perdida de funcin local o progresiva Signos y sintomas neurolgicos recientes Traumatismo directo en el cuello Traumatismo directo en espalda
CAIDA, DOLOR DE CUELLO Y TRONCO
Shock Hemorragia desangrante
Dolor Inflamacin o infeccin local Problema acaecido en la ltima semana
Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Estridor. Shock CUTANEOS
Alteracin del nivel Hemorragia menor de consciencia incontrolable Antecedente de alergia Causa evidente Disnea aguda Edema facial o lingual Hemorragia mayor incontrolable Lesin inhalatoria Purpura Sibilancias Inhalacin de humo Lesin por electricidad No concordancia Quemadura quimica Secreciones o vesculas generalizadas
Temperatura >41C Temperatura >38,5 Temperatura>37,5C Dolor/picor intenso Dolor/picor moderado Dolor/picor
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Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Crisis convulsiva presenciada Shock Alteracin del nivel Antecedente de de consciencia vmito de sangre Dolor irradiado hacia la espalda Emisin aguda de sangre fresca o alterada por va rectal Vmito de sangre Causa evidente Dolor en vrtice de hombro Heces negras o color grosella Signos de deshidratacin Sospecha de embarazo Vmitos persistentes Dolor intenso Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. Hemorragia desangrante Shock Dolor moderado Dolor Disuria Problema acaecido en la ltima semana Traumatismo escrotal Tumefaccin Vmitos Menstruacin normal Alteracin del nivel Dolor o Celulitis de consciencia escrotal Dolor testicular edad <25 aos Exantema o purpura Gangrena escrotal Priapismo Sangrado abundante vaginal Sangrado en embarazo de > 24 semanas Hematuria franca Inmunosupresin conocida No concordancia Retencin de orina Secreciones o vesiculas generalizadas Sospecha de embarazo Traumatismo vaginal Vmitos persistentes Temperatura >41C Temperatura >38,5 C Dolor intenso Babeo Compromiso vas areas. Respiracin inadecuada. OTORRINO Estridor. Shock Hemorragia desangrante Hemorragia mayor incontrolable Dolor moderado Hemorragia menor incontrolada Temperatura>37,5C Dolor Trastorno hemorrgico Inflamacin o infeccin local Deformidad Prdida aguda de audicin Problema acaecido en la ltima semana
Vmitos Problema acaecido en la ltima semana
GENITOURINARIOS GINECOLOGICOS
DIGESTIVOS
Alteracin del nivel Antecedente de de consciencia TCE Mecanismo de lesin determinante Causa evidente Deformidad llamativa Antecedente de viaje al extranjero No concordancia Vrtigo Hematoma auricular Instauracin rpida Temperatura >41C Temperatura >38,5 C Dolor intenso Dolor moderado
Temperatura>37,5C Dolor
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Lesin qumica ocular OCULARES Compromiso vas areas. Hemorragia desangrante Respiracin inadecuada. Shock Compromiso vas areas. DIABETES Estridor. Respiracin inadecuada. Shock Glucosa capilar<50 mg/dl PROBLEMAS DE EXTREMIDADES Hemorragia desangrante Shock
Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante de causa evidente
Hemorragia menor incontrolable No concordancia
Inflamacin e infeccin local Ojo rojo Problema acaecido en la ltima semana
Perdida reciente y Reduccin de repentina de visin agudeza visual completa Traumatismo penetrante ocular Dolor intenso Dolor moderado
Dolor Problema acaecido en la ltima semana Vmitos Temperatura>37,5C
Hiperglucemia con Hiperglucemia cetosis (>300mg/dl) Nivel de consciencia alterado Vmitos persistentes
Temperatura >41C Temperatura >38,5 C
Hemorragia mayor incontrolable Compromiso vascular Estado crtico de la piel
Hemorragia menor incontrolable No concordancia Deformidad llamativa Fractura abierta
Tumefaccin Problema acaecido en la ltima semana Deformidad
Dolor intenso
Dolor moderado
Dolor
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PARTE 4 EL RAC EN ADULTOS / PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DE ADULTOS POR MOTIVOS DE CONSULTA
7. PROTOCOLOS POR MOTIVO DE CONSULTA
ADULTO CON MAL ESTADO GENERAL

Compromiso vas areas Crisis convulsiva presenciada Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de consciencia Antecedente de riesgo especial de infeccin FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico Prpura o exantema desconocido Signos de meningismo Temperatura >41C Dolor intenso Antecedente de viaje al extranjero Instauracin en las ltimas 24 horas Secreciones o vesculas generalizadas Temperatura >38,5 C Dolor moderado Temperatura>37,5C Problema acaecido en la ltima semana Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifiesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento.
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PROTOCOLOS DE CLASIFICACIN DE ADULTOS POR MOTIVOS DE CONSULTA / PARTE
4 EL RAC EN ADULTOS
Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia no atribuible completamente a la ingesta de alcohol: existe una historia clara de ingesta alcohlica, pero se sospecha de la existencia de otro motivo que puede provocar la disminucin del nivel de conciencia. Antecedente de riesgo especial de infeccin: cuando ha habido exposicin directa a un foco infeccioso de gran riesgo, tales como laboratorios o reas infectadas conocidas. Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Antecedente de viaje al extranjero: viaje acontecido en los 3 meses anteriores Secreciones o vesculas generalizadas: secrecin difusa o erupcin vesicular que cubre ms del 10% de la superficie corporal total Temperatura >38,5C : cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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ADULTO CON SINCOPE O LIPOTIMIA

Compromiso vas areas Crisis comicial presenciada Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de conciencia Disnea aguda Dolor cardiaco Prpura o Exantema desconocido FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico Temperatura >41 o <35C Dolor intenso Antecedente de alergia Antecedente de inconsciencia Perdida de funcin focal o progresiva Temperatura>38,5C Dolor moderado Problema acaecido en la ltima semana Temperatura>37,5C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada.
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4 EL RAC EN ADULTOS
Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos Dolor cardaco: tiene carcter opresivo, sordo y muy intenso, localizado en la zona centrotorcica, pudindose irradiar hacia zonas como el miembro superior izquierdo, cuello y espalda. Puede ir acompaado de cortejo vegetativo: sudoracin, frialdad y naseas. Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Antecedente de alergia: cuando haya existido previamente un episodio de hipersensibilidad severa Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. Prdida de funcin focal o progresiva: puede ser en una parte especfica del cuerpo (ojo, miembros superiores o miembros inferiores) o una prdida de funcin que empeora progresivamente. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta. Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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INTOXICACIN Y/O ENVENENAMIENTO

Compromiso vas areas Crisis convulsiva presenciada Respiracin inadecuada. Shock Glucosa capilar < 50 mg/dl Alteracin del nivel de conciencia no atribuible completa al alcohol Alto riesgo de autolesin Antecedente inadecuado Letalidad alta Temperatura < 35 C Alteracin del nivel de conciencia atribuible al alcohol Ansiedad notable Antecedente de inconsciencia No concordancia Letalidad moderada Riesgo moderado de autolesin Traumatismo craneoenceflico Lesin Problema acaecido en la ltima semana Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia no atribuible completamente a la ingesta de alcohol: existe una historia clara de ingesta alcohlica, pero se sospecha de la existencia de otro motivo que puede provocar la disminucin del nivel de conciencia
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4 EL RAC EN ADULTOS
Alto riesgo de autolesin: observando el comportamiento del paciente podemos hacernos una opinin de la posibilidad de que el paciente pueda autolesionarse. Son factores que indican un alto riesgo los antecedentes de episodios autolesivos anteriores as como la intencin de hacerlo en el momento del triaje. Letalidad alta: letalidad es la potencia que tiene cualquier sustancia para causar dao, incluso la muerte. Es obligatorio contactar con el centro de toxicologa para saber cual es el riesgo. En caso de duda se asumir siempre el mayor riesgo. Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Alteracin del nivel de consciencia completamente atribuible a la ingesta de alcohol: cuando existe una historia clara de ingesta alcohlica y no se sospecha de la existencia de otro motivo que pueda provocar la disminucin del nivel de consciencia. Ansiedad notable: aparece como reaccin ante un peligro o impresin. Suele venir acompaada de malestar psicolgico y alteraciones en el organismo como taquicardia, temblores, diaforesis, sensacin de opresin torcica o falta de aire. Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Letalidad moderada: cuando identificada la sustancia txica se conoce su potencial moderado de causar dao. En caso de duda se asume un alto riesgo. Riesgo moderado de autolesin: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de autolesin. Si no existiese y el paciente no manifestase ninguna intencin, se hablara de riesgo moderado.
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COMPORTAMIENTO EXTRAO
Compromiso va areas Crisis comicial presenciada Respiracin inadecuada Shock Glucosa capilar < 50 mg/dl Alteracin del nivel de conciencia Alto riesgo de autolesin Alto riesgo de daar a otros Antecedente de sobredosis y envenenamiento Antecedente psiquitrico mayor Ansiedad notable Antecedente de inconsciencia Antecedente psiquitrico Comportamiento perturbante Prdida de funcin local o progresiva Riesgo moderado de autolesin Riesgo moderado de daar a otros Signos/sntomas neurolgicos recientes Traumatismo craneoenceflico NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin, diaforesis y cefalea
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4 EL RAC EN ADULTOS
Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Alto riesgo de autolesin: observando el comportamiento del paciente podemos hacernos una opinin de la posibilidad de que el paciente pueda autolesionarse. Son factores que indican un alto riesgo los antecedentes de episodios autolesivos anteriores as como la intencin de hacerlo en el momento del triaje. Alto riesgo de daar a otros: bien cuando sea manifestado por el paciente o cuando el triador observe la menor posibilidad de agresin a travs de su comportamiento, postura corporal o argumento. En caso de duda siempre se asumir un alto riesgo. Antecedente de sobredosis o envenenamiento: bien manifestado por el paciente, consultado con familiares o allegados, o cuando hay sospecha de que falta de medicacin. Antecedente psiquitrico mayor: cuando haya un diagnstico de enfermedad psiquitrica mayor. Ansiedad notable: aparece como reaccin ante un peligro o impresin. Suele venir acompaada de malestar psicolgico y alteraciones en el organismo como taquicardia, temblores, diaforesis, sensacin de opresin torcica o falta de aire. Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. Antecedente psiquitrico: cuando exista antecedente de episodio psiquitrico menor. Comportamiento perturbante: cuando el paciente tiene un comportamiento que altera la tranquila marcha del departamento de urgencias y provoca malestar e intranquilidad en el resto de pacientes. Puede ser en casos peligroso y amenazante. Prdida de funcin focal o progresiva: puede ser en una parte especfica del cuerpo (ojo, mmss o mmii) o una prdida de funcin que empeora progresivamente. Riesgo moderado de autolesin: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de autolesin. Si no existiese y el paciente no manifestase ninguna intencin, se hablara de riesgo moderado. Riesgo moderado de daar a otros: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de agresin. Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos de prdida de sensibilidad, debilidad en miembros superiores y/o miembros inferiores as como relajacin de esfnteres.
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EMBARAZO
Compromiso vas areas Crisis convulsiva presenciada Hemorragia desangrande Prolapso cordn umbilical Presentacin de partes fetales Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de conciencia Antecedente de convulsiones Parto activo Sangrado en gestacin ms de 24 semanas Sangrado vaginal abundante Dolor intenso Antecedente de traumatismo Dolor en vrtice de hombro No concordancia Sangrado vaginal Tensin arterial elevada Dolor moderado Temperatura>37,5C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente Prolapso del cordn umbilical: es el descenso del cordn dentro de la vagina de forma prematura. Su presencia puede reducir o interrumpir el flujo sanguneo provocando el sufrimiento del feto. Presentacin de partes fetales: cuando exista coronamiento o cuando asome cualquier otra parte fetal a travs de la vagina.
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4 EL RAC EN ADULTOS
Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Antecedente de convulsiones: la convulsin no es evidente en ese momento, pero bien el paciente o su familia refiere episodio de convulsin, parcial o generalizada, en las ltimas 6 horas. Parto activo: cuando existen contracciones dolorosas, regulares y espaciadas por breve espacio de tiempo. Sangrado en gestacin >24 semanas: este signo puede ocasionar graves problemas en la gestacin. Antecedente de traumatismo: cuando ha existido traumatismo fsico directo reciente. Dolor en vrtice de hombro: es un signo de irritacin diafragmtica No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Tensin arterial elevada: cuando el paciente nos refiera historia de hipertensin o tras nuestra toma tensional las cifras sean elevadas.
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HERIDAS E INFECCIONES LOCALES

Compromiso vas areas Hemorragia desangrante Respiracin inadecuada Shock Compromiso vascular distal Enfisema subcutneo Hemorragia mayor incontrolable Temperatura >41 C Dolor intenso Articulacin caliente Dolor al mover la articulacin Hemorragia menor incontrolable No concordancia Signos/ sntomas neurolgicos recientes Temperatura > 38,5C Dolor moderado Herida contaminada Infeccin local Inflamacin local Problema acaecido en la ltima semana Temperatura > 37,5C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin.
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4 EL RAC EN ADULTOS
Compromiso vascular: la combinacin de palidez, frialdad, alteracin de la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a la herida. Enfisema subcutneo: aparece cuando el aire penetra por el tejido subcutneo. A la palpacin se siente crepitar a medida que se aplica presin. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Articulacin caliente: cualquier aumento de temperatura en una articulacin o alrededores. A veces viene acompaado de enrojecimiento. Hemorragia menor incontrolable: es aquella hemorragia que no se controla rpidamente con la presin directa y continuada de presin y persiste un continuo pero ligero sangrando. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos de prdida de sensibilidad, debilidad en miembros inferiores y/o miembros superiores as como relajacin de esfnteres. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta. Infeccin e inflamacin local: son signos caractersticos la tumefaccin, enrojecimiento y dolor de la zona afecta. Herida contaminada: aquella herida que contiene material susceptible de infectarla la herida. Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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AGRESIN
Compromiso vas areas Hemorragia desangrante Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de consciencia Disnea aguda Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Dolor intenso Antecedente de inconsciencia Hemorragia menor incontrolable Signos/ sntomas neurolgicos recientes Dolor moderado Deformidad Problema acaecido en la ltima semana Tumefaccin Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h). Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos de prdida de sensibilidad, debilidad en mmii y/o mmss as como relajacin de esfnteres.
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4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS DENTALES
Compromiso vas areas Respiracin inadecuada Shock Hemorragia mayor incontrolable Temperatura >41C Dolor intenso Hemorragia menor incontrolable Arrancamiento agudo de pieza dental Temperatura >38,5 C Dolor moderado Tumefaccin facial Problema acaecido en la ltima semana Temperatura>37,5C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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DISNEA
Compromiso vas areas Respiracin inadecuada Shock Agotamiento Alteracin del nivel de consciencia FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico Imposibilidad de decir frases completas Instauracin aguda tras lesin Sat O2<95% con O2 < 90% aire ambiente Sibilancias Dolor cardiaco Antecedente de asma Sat O2 < 95% aire ambiente Dolor pleurtico Infeccin respiratoria Lesin en trax Problema acaecido en la ltima semana Respiracin sibilante Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Agotamiento: el paciente agotado reduce el esfuerzo que hace para respirar a pesar de la disnea. Es un signo preterminal. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Imposibilidad de decir frases completas: debido a la disnea. Instauracin aguda tras lesin: cuando la sintomatologa comienza en un plazo breve de tiempo tras un traumatismo fsico tiempo. Antecedente de asma: el paciente est diagnosticado de asma. Dolor pleurtico: dolor punzante en el trax, que empeora con la respiracin, la tos o cualquier esfuerzo. Lesin: dao corporal causado por un golpe, herida o enfermedad. Respiracin sibilante: es diferente a sibilancias, son de otra prioridad.
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4 EL RAC EN ADULTOS
SISTEMA NERVIOSO
Compromiso vas areas. Crisis convulsiva presenciada Hemorragia desangrante Respiracin inadecuada Shock Glucosa capilar <50 mg/dl Alteracin del nivel de consciencia Antecedente de sobredosis o envenenamiento Ataque repentino Exantema o ppura desconocido Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Prdida repentina de visin Signos de meningismo Temperatura > 41C Dolor intenso Antecedente de inconsciencia Antecedente de TCE Dolor cuero cabelludo Hemorragia menor incontrolable No concordancia Prdida funcin focal o progresiva Reduccin agudeza visual Vmito persistente Temperatura >38,5 C Dolor moderado Cefalea Problema acaecido en la ltima semana Temperatura>37,5C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento.
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Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin, diaforesis y cefalea Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Antecedente de sobredosis o envenenamiento: bien manifestado por el paciente, consultado con familiares o allegados, o cuando hay sospecha de que falta de medicacin. Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h). Prdida reciente y repentina de visin completa: en uno o en ambos ojos en las 24 horas previas. Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia Temperatura >41C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Prdida de funcin focal o progresiva: puede ser en una parte especfica del cuerpo (ojo, mmss o mmii) o una prdida de funcin que empeora progresivamente. Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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4 EL RAC EN ADULTOS
DOLOR TORCICO
Compromiso vas areas Respiracin inadecuada Shock Disnea aguda Dolor cardaco FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico. Dolor intenso Dolor pleurtico Vmitos persistentes Dolor moderado Vmitos Problema acaecido en la ltima semana Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos. Dolor cardaco: tiene carcter opresivo, sordo y muy intenso, localizado en la zona centrotorcica, pudindose irradiar hacia zonas como el miembro superior izquierdo, cuello y espalda. Puede ir acompaado de cortejo vegetativo :sudoracin, frialdad y naseas. Dolor pleurtico: dolor punzante en el trax, que empeora con la respiracin, la tos o cualquier esfuerzo. Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo.
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CADA, DOLOR DE CUELLO Y TRONCO

Compromiso vas areas Crisis convulsiva presenciada Hemorragia desangrante Shock Alteracin del nivel de consciencia Causa evidente Compromiso vascular Disnea aguda Dolor abdominal intenso Evisceracin de rganos Exantema y prpura FC<60lpm o >120 lpm o arrtmico Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Signos de meningismo Temperatura > 41C < 35C Dolor intenso Antecedente de inconsciencia Deformidad llamativa Fractura abierta Hemorragia menor incontrolable Incapaz para deambular No concordancia Signos y sntomas neurolgicos recientes Traumatismo directo cuello o espalda Temperatura >38,5 C Dolor moderado Deformidad Inflamacin e infeccin local Problema acaecido en la ltima semana Tumefaccin Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos.
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4 EL RAC EN ADULTOS
Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Causa evidente: se incluiran cadas desde una altura, expulsin desde un vehculo, el fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin importante del vehculo. Compromiso vascular: la combinacin de palidez, frialdad, alteracin de la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a la herida. Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos. Evisceracin de rganos: Existe extrusin franca de rganos internos Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h). Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia. Temperatura >41C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. Fractura abierta: todas las heridas cercanas a una fractura deben observarse atentamente. La fractura deber considerarse como abierta ante la existencia de cualquier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos de prdida de sensibilidad, debilidad en mmii y/o mmss as como relajacin de esfnteres. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta Infeccin e inflamacin local: son signos caractersticos la tumefaccin, enrojecimiento y dolor de la zona afecta.
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CUTNEOS
Compromiso vas areas Estridor Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de consciencia Antecedente de alergia Causa evidente Disnea aguda Edema facial o lingual Hemorragia mayor incontrolable Lesin inhalatoria Prpura Sibilancias Temperatura >41C Dolor/ picor intenso Hemorragia menor incontrolable Inhalacin de humo Lesin por electricidad No concordancia Quemadura qumica Secreciones o vesculas generalizadas Temperatura > 38,5 C Dolor/ picor moderado Inflamacin o infeccin local Problema acaecido en la ltima semana Temperatura > 37,5 C Dolor/ picor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una oclusin al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos alrgicos.
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4 EL RAC EN ADULTOS
Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Antecedente de alergia: cuando haya existido previamente un episodio de hipersensibilidad severa. Causa evidente: se incluiran cadas desde una altura, expulsin desde un vehculo, el fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin importante del vehculo. Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos. Edema facial o lingual: en cualquiera de los dos casos pueden ser signos temprano de anafilaxia. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Lesin inhalatoria: cuando ha existido inhalacin de humo. El paciente tambin puede contar inhalacin de productos qumicos, en este caso puede no haber signos evidentes. Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Sibilancias: tono silbante agudo que aparece con cada respiracin y que puede indicar que las vas respiratorias se han estrechado. Temperatura >41C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Picor intenso: picor insoportable. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. Lesin por electricidad: causada por corriente elctrica continua o alterna. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Quemadura qumica: el resultado de la exposicin a una sustancia que sea capaz de causar escozor, quemazn o dolor tras ser derramada sobre el cuerpo, se debe considerar como quemadura qumica. Secreciones o vesculas generalizadas: secrecin difusa o erupcin vesicular que cubre ms del 10% de la superficie corporal total. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta. Infeccin e inflamacin local: son signos caractersticos la tumefaccin, enrojecimiento y dolor de la zona afecta. Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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DIGESTIVOS
Compromiso vas areas Crisis convulsiva presenciada Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de consciencia Dolor irradiado hacia espalda Emisin de sangre roja o alterada por va rectal Vmito de sangre Dolor intenso Antecedente de vmito de sangre Dolor en vrtice de hombro Heces negras o color grosella Signos de deshidratacin Sospecha de embarazo Vmito persistente Dolor moderado Problema acaecido en la ltima semana Vmitos Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Dolor irradiado hacia la espalda: puede darse de forma constante o intermitente e indica irritacin retroperitoneal. Vmito de sangre: cuando se presencia vmito agudo de sangre o en posos de caf o hay signos evidentes de que haya sucedido (restos en boca). Antecedente de vmito de sangre: el paciente cuenta un vmito con sangre o en posos de caf. No es evidenciado en la sala de triaje. Dolor en vrtice de hombro: es un signo de irritacin diafragmtica. Signos de deshidratacin: lengua seca, aumento de pliegues cutneos, oliguria, confusin. Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo.
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4 EL RAC EN ADULTOS
GENITOURINARIOS GINECOLGICOS
Compromiso vas areas Hemorragia desangrante Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de consciencia Dolor testicular edad < 25 aos Exantema o prpura Gangrena escrotal Priapismo Sangrado abundante vaginal Sangrado en gestacin > 24 semanas Temperatura > 41 C Dolor intenso Dolor o celulitis escrotal Hematuria franca Inmunosupresin conocida No concordancia Retencin de orina Secreciones o vesculas generalizadas Sospecha de embarazo Traumatismo vaginal Vmito persistente Temperatura > 38,5 C Dolor moderado Disuria Problema acaecido en la ltima semana Traumatismo escrotal Tumefaccin Vmitos Temperatura > 37,5 C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento.
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Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Dolor testicular edad <25 aos: el dolor testicular en paciente de <25 aos tiene ms posibilidades de ser motivado por la existencia de una torsin testicular que en pacientes de ms edad. Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Gangrena escrotal: Aparcin de una mancha oscuraen la zona del escroto o ingle. Al principio tiene el aspecto de una quemadura de tercer gradocualquier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura. Priapismo: es una ereccin continua y mantenida en el tiempo, no siempre dolorosa. Sangrado en gestacin >24 semanas: este signo puede ocasionar graves problemas en la gestacin. Temperatura >41C <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Hematuria franca: cuando la hematuria es macroscpica. Inmunosupresin conocida: todos aquellos pacientes que tomen tratamiento inmunosupresor, incluyendo esteroides a largo plazo. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Retencin de orina: con la consiguiente incapacidad para orinar, provocando dolor y en casos avanzados agitacin y desorientacin. Secreciones o vesculas generalizadas: secrecin difusa o erupcin vesicular que cubre ms del 10% de la superficie corporal total. Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta. Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS OTORRINOLARINGOLGICOS
Babeo Compromiso vas areas Estridor Hemorragia desangrante Respiracin inadecuada Shock Alteracin del nivel de consciencia Causa evidente Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Temperatura >41C Dolor intenso Antecedente de TCE Hematora auricular Hemorragia menor incontrolable Instauracin rpida No concordancia Vrtigo Temperatura > 38,5 C Dolor moderado Inflamacin o infeccin local Prdida aguda de audicin Problema acaecido en la ltima semana Trastorno hemorrgico Temperatura>37,5C Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Babeo: Signo caracterstico del atragantamiento, se produce ante la imposibilidad/dificultad de tragar la saliva por una obstruccin parcial o completa de la va. Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una oclusin al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos alrgicos.
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Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Causa evidente: se incluiran cadas desde una altura, expulsin desde un vehculo, el fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin importante del vehculo. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h). Temperatura >41C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS OCULARES
Compromiso vas areas Hemorragia desangrante Lesin qumica ocular Respiracin inadecuada Shock Causa evidente Hemorragia mayor incontrolable Mecanismo de lesin determinante Prdida completa de visin reciente y repentina Traumatismo penetrante ocular Dolor intenso Hemorragia menor incontrolable No concordancia Reduccin de agudeza visual Dolor moderado Inflamacin o infeccin local Ojo rojo Problema acaecido en la ltima semana Dolor Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Causa evidente: se incluiran cadas desde una altura, expulsin desde un vehculo, el fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin importante del vehculo. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h). Prdida completa de visin reciente y repentina: en uno o en ambos ojos en las 24 horas previas. Traumatismo penetrante ocular: hay lesin en el globo ocular. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente.
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DIABETES
Compromiso vas areas Estridor Respiracin inadecuada Shock Glucosa < 50 mg/dl Hiperglucemia con cetosis Alteracin del nivel de conciencia Temperatura >41C Hiperglucemia ( > 300 mg/dl) Vmito persistente Temperatura >38,5 C Problema acaecido en la ltima semana Vmitos Temperatura>37,5C Problema no reciente NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una oclusin al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos alrgicos. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin, diaforesis y cefalea. Hiperglucemia con cetosis: cuando existe una glucemia > 200 mg/dl con cetonuria (cuerpos cetnicos en orina) o signos de acidosis (respiracin de kussmaul, nuseas, olor de aliento caracterstico). Alteracin del nivel de consciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Temperatura >41C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. Vmitos persistentes: vomitos intensos y prolongados en el tiempo. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta. Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
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4 EL RAC EN ADULTOS
PROBLEMAS DE EXTREMIDADES
Hemorragia desangrante SHOCk Compromiso vascular Estado crtico de la piel Hemorragia mayor incontrolable Dolor intenso Deformidad llamativa Fractura abierta Hemorragia menor incontrolable No concordancia Dolor moderado Deformidad Problema acaecido en la ltima semana Tumefaccin Dolor Problema no reciente NIVEL I NIVEL II
NIVEL III
NIVEL IV
NIVEL V
Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg ), palidez y sudoracin. Compromiso vascular: la combinacin de palidez, frialdad, alteracin de la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a la herida. Estado crtico de la piel: la piel est plida y bajo tensin debido a algn fragmento seo tras una fractura o luxacin. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Fractura abierta: todas las heridas cercanas a una fractura deben observarse atentamente. La fractura deber considerarse como abierta ante la existencia de cualquier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente.
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ANEXOS
ANEXOS
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ANEXOS
ANEXOS
FICHA DE ATENCIN
HOSPITAL DE . FICHA N:
HORA
1. ADMISION Domicilio:
Fecha: / / Edad: NC: Localidad:
Sexo:
Nombre y Apellido Barrio o Compaa: Referencia Domiciliaria: Telfono HORA 2. ENFERMERA Peso: FC: FR: T Ax.: TA: Celular:
Glu:
SatO2 :
Motivo de Consulta: Discriminante Clasificacin fisiopatolgica (si es nio) Firma y Sello: HORA 3. REEVALUACIN Y RECLASIFICACIN (llenar si corresponde) FC: FR: T Axilar.: TA: Glu SatO2 : Sntoma: Reclasificacin: HORA 4. MDICO Patologa Previa y Tratamiento Actual ExamenFsico HORA HORA HORA HORA Laboratorio: Radiologa: DIAGNSTICO: TRATAMIENTO suministrado en urgencias: TRATAMIENTO INDICADO para la casa: HORA 5. DESTINO DOMICILIO INTERNACIN FUGA MUERTE Va Dosis Alergias
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MDICO:
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ANEXOS
TOMA DE SIGNOS VITALES EN NIOS

Tensin arterial Se coloca al paciente en una postura cmoda, con el brazo en semiflexin (la palma hacia arriba) o con la pierna
extendida. El manguito del esfigmomanmetro hay que colocarlo rodeando el brazo unos 3 cm por encima del espacio antecubital. Tambin puede determinarse en la pierna. Encender al aparato y oprimir el botn de inicio. El tamao de los manguitos vara con la edad:
EDAD Menores de 1 ao 1-8 aos Adolescentes Adultos
MANGUITO 2.5 cm 5-6 cm 6-8 cm 12.5 cm 15 cm 15-20 cm
Saturacin de la hemoglobina (Pulsioxmetro) Seleccionar el sensor adecuado en funcin del peso del paciente: Oxisensor
Oxisensor: Retirar el envoltorio de plstico y colocar las ventanas transparentes en la parte adhesiva. Han de cubrir completamente los componentes pticos.
Durasensor
El lugar de colocacin puede ser muy variado. En general los dos componentes pticos deben quedar alineados y enfrentados. A continuacin se explican los lugares preferidos segn la edad o el peso del nio.
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ANEXOS
En neonatos el lugar idneo de aplicacin es en el pie. La ventana que est ms cercana al cable (luz) quedar en la planta del pie. De forma alternativa puede utilizarse la mano.
Durasensor: En pacientes de 5 a 20 kg la ubicacin correcta ser el primer dedo del pie. Se colocar de forma que el cable se extienda por la parte posterior del pie hacia el taln (por la planta del pie). Alternativamente puede usarse el primer dedo de la mano. La zona preferente de aplicacin es el dedo ndice de la mano. Hay que colocar el sensor de forma que la luz quede sobre la ua.
Glucemia Capilar Material: Tiras reactives para la prueba. Dispositivo de puncin. Lanceta. Gasas. Solucin jabonosa o suero fisiolgico. Guantes de un solo uso.
En pacientes de 20 a 40 kg se utilizar como primera eleccin el dedo ndice de la mano. La ventana ms cercana al cable (luz) quedar sobre la ua. Pueden utilizarse otros dedos.
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ANEXOS
VALORES NORMALES DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRA

FRECUENCIA CARDIACA
ALTERADO EDAD 0 1 mes 1 6 meses 6 12 meses 1 3 aos 3 6 aos 6 12 aos 12 16 aos > 16 aos MNIMO 110 100 100 90 70 60 60 60 MXIMO 180 170 160 150 135 120 110 100 50 160 60 170 80 190 NIVEL II
1. Park Mk. Pediatric cardiology for practitioners. 3 edicin, St. Luois: Mosby; 1996. 2. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1:123131.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
ALTERADO EDAD 0 3 meses 3 6 meses 6 12 meses 1 3 aos 3 6 aos 6 12 aos > 12 aos MNIMO 30 30 25 20 20 15 12 MXIMO 50 40 40 30 30 20 20 10 10 50 40 15 60 NIVEL II MNIMO MXIMO
1. Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17 edicin. Philadelphia; W.B. Saunders, 2004.
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ANEXOS
TENSIN ARTERIAL
SISTLICA
ALTERADO EDAD 0 1 mes 1 6 meses 6 12 meses 1 3 aos 3 6 aos 6 12 aos 12 16 aos > 16 aos MNIMO 60 60 70 80 85 90 100 110 MXIMO 80 90 100 100 110 120 130 135 85 165 70 150 60 120 NIVEL II MNIMO MXIMO
DIASTLICA
ALTERADO EDAD 0 1 mes 1 6 meses 6 12 meses 1 3 aos 3 6 aos 6 12 aos 12 16 aos > 16 aos MNIMO 30 40 45 50 50 60 65 65 MXIMO 45 50 55 70 75 80 85 90 50 100 40 90 30 70 NIVEL II MNIMO MXIMO
1. Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS). 2. British Department of Health. Health Survey for England 1998: Childrens reference tables. 3. Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17 edicin. Philadelphia; W.B. Saunders, 2004. 4. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-576.
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ANEXOS
VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS

El dolor es un sntoma frecuente en la patologa peditrica y tiene un papel muy importante en la valoracin del nivel de triaje. Podramos pensar que esto no es as, porque no necesariamente una patologa ms dolorosa tiene que ser ms grave, pero hemos de tener en cuenta que el grado de urgencia no siempre se correlaciona con la gravedad, sino que ms bien expresa necesidad de que el paciente sea atendido en un menor tiempo. El paciente es un todo y no es slo su enfermedad. Un paciente con un nivel de triaje superior es aquel cuya situacin clnica se beneficia de una atencin ms precoz. Todo esto nos indica, que en ausencia de otros criterios que condicionen un grado de urgencia determinado, el paciente que ms dolor tiene es justo que sea visitado antes. En otras ocasiones, ya reflejadas en los protocolos de cada motivo de consulta, no hay ninguna duda conceptual, ya que la intensidad
del dolor puede correlacionarse con una mayor gravedad del cuadro. A efectos de triaje nos interesa clasificar el dolor de un paciente en leve, moderado o intenso. Una posibilidad es valorarlo de forma subjetiva, pero para ello es evidente que se requiere una experiencia suficiente. Para facilitar la cuantificacin de la intensidad del dolor existen diversas escalas y mtodos validados en diferentes edades peditricas. No todos son tiles en el triaje, ya que algunos son complejos y tienen en cuenta datos que no pueden obtenerse de forma rpida. Hemos seleccionado las escalas que nos parecen ms adecuadas. No quiere decir esto que haya que aplicarlas en toda visita de triaje, sino que estn a disposicin del profesional que las necesite para valorar de forma ms adecuada algo tan subjetivo como el dolor. A continuacin explicaremos algunos conceptos generales sobre la valoracin del dolor en pediatra y cmo debe hacerse de forma prctica en cada grupo de edad.
Factores que afectan la percepcin del dolor: Sexo Edad Nivel cognitivo Cultura Conducta de los padres Estilo para hacer frente y tolerar el dolor Aspectos emocionales (miedo ansiedad) Experiencias dolorosas pasadas Entorno Conducta de los profesionales
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ANEXOS
MTODOS PARA LA VALORACIN DEL DOLOR EN NIOS

Bsicamente se utilizan tres mtodos para la evaluacin del dolor: Utilizaremos diferentes escalas segn la edad del nio, pero todas nos llevarn a puntuar la intensidad de su dolor de 0 a 10. Segn esta puntuacin, concluiremos que el dolor es leve, moderado o intenso segn la siguiente tabla:
INTENSIDAD Leve Moderado Intenso PUNTUACIN 04 57 8 10
Nios menores de 6 aos En este grupo de edad se valora el dolor mediante la observacin clnica de las reacciones de lenguaje corporal. Los aspectos evaluados pueden estar relacionados con estrs, disconfort, agresividad del medio fsico, alteraciones de las necesidades bsicas tales como sueo, succin, afecto y contacto con la madre. Por tanto es necesario tratar de mantener estos aspectos cubiertos para que esta escala se adapte al dolor. Utilizaremos la siguiente escala, en la que cada parmetro se punta de 0 (ausencia de dolor) a 2 (mxima interpretacin de dolor). Como valoramos 5 parmetros, obtendremos una puntuacin de 0 a 10.
TEM
0 No llora ni se queja
1 Consolable Llora pero responde a mimos
2 Inconsolable Llora insistentemente
Llanto o voz
Expresin facial
Menos marcado Normal, calmado, intermitente relajado Corta mueca de disgusto Flexionado piernas y muslos Normal, ninguna, Tocndose, indiferente friccionndose comedidamente Reducido o inquieto Agitacin moderada o la actividad disminuida Plido
Marcado constantemente Larga mueca de disgusto
Postura
Agarrado a la zona de dolor A la defensiva, tenso
Movimiento Normal
Inmvil o derrotado Agitacin incesante o ninguna actividad Muy plido
Color
Normal
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ANEXOS
Nios mayores de 6 aos Disponemos de dos escalas aplicables a este grupo de edad: la escala de caras de Wong y Baker y la escala numrica de Walco y Howite. Escala de caras de Wong y Baker: observacin de una lmina con seis caras en que la primera es una muy sonriente y la ltima triste y llorosa, mientras que las intermedias, muestran diversos grados
de felicidad y tristeza. El nio elige la cara que se asemeja a l cuando siente dolor. Explicaremos al nio que cada cara representa a una persona que se siente feliz porque no tiene ningn dolor o triste porque tiene algn o mucho dolor. Le diremos al nio que elija la cara que mejor describa su dolor actual. Es recomendable sustituir el trmino dolor por la palabra que utilice el nio.
Escala de caras Wong-Baker: elija la cara que mejor describe la manera como se siente.
0
Sin dolor
2
Duele un poco
4
Duele un poco ms
6
Duele an ms
8
Duele mucho
10
El peor dolor
Escala numrica de Walco y Howite: se usa una recta cuyos extremos corresponden ausencia de dolor y dolor intenso con divisiones marcadas a lo largo de ella en unidades de 0 a 10. El nio opta por el numero que piensa describe la intensidad de su dolor. Explicaremos al nio que esto es una lnea con nmeros, rayas o palabras
para describir cuanto dolor tiene. Le indicaremos cul es el extremo de la lnea que representa ningn dolor y cul es el que representa el peor dolor (sealndoselo). Podemos ponerle, segn la edad, algn ejemplo, sealndolo todo siempre. Tras esta explicacin pediremos al nio que elija un nmero, raya o palabra que indica cuan fuerte es su dolor en ese momento.
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DOSIFICACIN DE PARACETAMOL Z-MOL (gotas): 1 gota por kg de peso o 1 comprimido de 500 mg en nios mayores de 35 kg.
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ANEXOS
SUSTANCIAS NO TXICAS
Acacia Aceite de bao Aceite de linaza Aceite de motor Aceite mineral (salvo aspiracin) Acondicionantes del cuerpo Acuarelas Adhesivos Agua de bao Agua de retrete Agua oxigenada Algodn Almidn Ambientadores Anticidos Anticonceptivos Arcilla Barras de labios Betn (sin anilinas) Bolsitas para aromatizar la ropa Brillantinas Bronceadores Caolina Carbn vegetal Fosforos Champs lquidos Colonias sin alcohol Colorete Contraceptivos, Corticoides Cosmticos Cosmticos del beb Crayones (rotuladores para pizarras de borrado fcil) Cremas y lociones de afeitar Incienso Jabones Lanolina Lpiz (grafito, colores) Deshumificantes (Silicagel) Desinfectantes iodfilos Desodorantes Edulcorantes Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) Lavandina (< 0.5% hipoclorito sdico) Locin de Calamina Lociones y cremas de manos Lubricantes Maquillaje Masilla (<60g) Mayora de antibiticos xido de Zn Papel de peridico Paquetes deshumidificantes Pasta de dientes ( flor) Perfumes Perxido al 3% Pintura (interior o ltex) Plastilina Productos capilares (tnicos, sprays, tintes) Purgantes suaves Resinas de intercambio inico Rotuladores indelebles Suavizantes de ropa Talco Tapones Termmetros (hg elemental) Tinta (negra-azul no permanente) Tinta de bolgrafo Tiza Vaselina Velas (cera de abejas o parafina) Vitaminas Warfarina (<0,5%)
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ANEXOS
HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES Y FAMILIARES
SISTEMA DE VALORACIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
En el servicio de urgencia los pacientes son evaluados a su llegada y clasificados en 5 niveles de acuerdo con la prioridad de su motivo de consulta. Por lo tanto NO SE ATIENDE POR ORDEN DE LLEGADA SINO POR EL GRADO DE ENFERMEDAD que cada uno presente. Este sistema de clasificacin consiste en una primera recepcin-acogida-valoracin realizada por PERSONAL SANITARIO. Esta entrevista ser corta y gil y se basar en el motivo de consulta y en la situacin clnica del paciente, aplicando unos PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS. Al final de la entrevista el paciente tendr asignado un nivel de urgencia. Este sistema hace que los enfermos ms urgentes sean tratados con prioridad, se determine el rea ms adecuada para su atencin y se asegure que el paciente y la familia reciban informacin orientativa sobre el tiempo de espera probable. A las personas que por su nivel de urgencia no necesiten atencin inmediata SE LES EXPLICAR QU DEBEN HACER Y VIGILAR mientras estn en la sala de espera. Si aparece algn cambio en su estado no duden en consultar al personal sanitario. GRACIAS POR AYUDARNOS A MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIA.
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ANEXOS
GLOSARIO DEL RAC EN PEDIATRA
Exploracin respiratoria: Tiraje: es la depresin subcostal, intercostal o supraesternal que se produce con la inspiracin. En el broncoespasmo leve suele haber slo tiraje subcostal y a medida que el cuadro es ms grave aparece tambin el intercostal y el supraesternal. En la dificultad respiratoria alta (larngea) puede aparecer el tiraje supraesternal desde el inicio. Estridor: es el ruido que aparece ante una obstruccin de la va area a nivel de la laringe. Las causas ms frecuentes son las laringitis o el edema de glotis. Tambin puede estar causado por un cuerpo extrao. En los casos leves puede ser slo inspiratorio y en los severos tanto inspiratorio como espiratorio. Exploracin abdominal: No se trata de realizar una exploracin fsica abdominal completa. En el triaje slo nos interesa valorar la localizacin del dolor, la presencia de defensa abdominal y maniobra de blumberg. Maniobra de Blumberg: aumento del dolor con la descompresin. Se explora apretando en la zona que nos interesa y retirando despus la mano de forma rpida. Es importante explorar el abdomen en decbito supino, con el paciente lo ms relajado posible y evitar que nuestras manos estn demasiado fras. La palpacin no debe ser brusca sino suave y progresiva. En los casos en los que el nio refiere dolor importante,
resulta ms fcil la valoracin si le permitimos que flexione ligeramente las piernas. En los lactantes que lloran resulta til dejar nuestra mano apoyada sobre su abdomen sin apretar, y aprovechar los momentos en los que toma aire para realizar la palpacin. Respecto a la localizacin del dolor, nos interesa valorar si este es difuso o bien si slo lo refiere en una zona y siempre en la misma. Defensa: es la presencia de contractura muscular que se opone a nuestra presin. Puede ser voluntaria o involuntaria. Nos interesa distinguir si es de todo el abdomen (abdomen en tabla) o localizada. No slo hay que tener en cuenta que el nio manifieste que le duele ms a la retirada de la mano, sino que hay que valorar si aparece gesto de dolor o si cambia de postura para protegerse ante la descompresin. Lesiones cutneas: Petequias: son lesiones maculosas no palpables, de color rojo o rojo-violceo, de pequeo tamao y que no desaparecen a la presin o al estirar la piel adyacente. Equimosis: son lesiones similares, pero ms grandes e irregulares. Ambas estn causadas por la extravasacin de sangre por debajo de la piel. Vesculas: son pequeas lesiones sobreelevadas, rellenas de lquido transparente o amarillento. 103
ANEXOS
Ampollas: tienen un aspecto similar a las vesculas, pero son ms grandes. Habones: son lesiones rojas, sobreelevadas, con aspecto inflamatorio, cuyo ejemplo tpico son las picaduras de insecto o las urticarias. En estas ltimas pueden confluir formando placas ms o menos grandes (a veces muy grandes) que en ocasiones se vuelven ms plidas en el centro. Celulitis: Presencia de una placa con signos inflamatorios, es decir, tumefacta, roja, caliente y generalmente dolorosa. Signos menngeos: Para la exploracin del meningismo se valora la rigidez de nuca, el signo de kernig, el de Brudzinski. La exploracin se realiza con el paciente en decbito supino, lo ms relajado posible. En primer lugar se coloca una de nuestras manos por detrs de la cabeza del nio y la otra sobre su trax. Hacemos flexionar varias veces su cuello de forma firme pero no demasiado brusca. Rigidez de nuca: se aprecia como resistencia a la flexin que impide que la barbilla del nio contacte con su esternn. Hay que tener en cuenta que los nios mayorcitos en condiciones normales pueden no alcanzar esta posicin al ser menos flexibles y no quiere decir que tengan rigidez de nuca.
Signo de Brudzinski: se explora con esta misma maniobra y consiste en que al realizarla el nio flexiona de forma refleja las caderas y las rodillas. Signo de kernig: A continuacin levantamos en bloque sus dos piernas tomndolas de los tobillos. Si el paciente flexiona rodillas y caderas y no permite que levantemos sus piernas en extensin, decimos que el signo es positivo. Fontanela abombada: Es importante conocer que en las meningitis de los lactantes a menudo los signos menngeos no son positivos. En este caso puede observarse que la fontanela abomba y est a tensin. La fontanela siempre debe explorarse con el nio sentado (nunca tumbado) y sin llanto. Focalidad neurolgica: Consiste en cualquier alteracin neurolgica focal. En el triaje debemos fijarnos fundamentalmente en la presencia de paresias o parlisis de msculos de la cara o de las extremidades, visin doble, desviacin de los ojos, alteraciones de la sensibilidad, alteraciones del equilibrio o del mantenimiento de la postura. Angioedema: edema no doloroso y sin signos inflamatorios, generalmente de causa alrgica. Los sitios de aparicin ms frecuentes son cara, prpados, manos y genitales.
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ANEXOS
GLOSARIO DEL RAC ADULTO POR NIVELES DE PRIORIDAD
NIVEL DE PRIORIDAD 1: ATENCIN INMEDIATA
Su existencia confirma el NIVEL I de ATENCIN INMEDIATA
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS GENERALES Compromiso de vas areas: Imposibilidad para mantener la va area abierta provocando una obstruccin parcial, intermitente o total. Se manifiesta con sonidos estertreos o ronquidos durante la respiracin. La ausencia de respiracin es el cese de la misma o del esfuerzo respiratorio evaluado a travs de la observacin y auscultacin durante 10 segundos. Crisis convulsiva presenciada: el personal que realiza el triaje presencia la crisis de forma activa a la llegada del paciente, ya sea sta parcial o generalizada. Respiracin inadecuada: el paciente no puede respirar lo suficientemente bien como para mantener una oxigenacin adecuada. Pueden aparecer signos de trabajo respiratorio y agotamiento. Shock: los signos bsicos de un paciente en este estado incluyen disminucin de nivel de consciencia, hipotensin, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar (> 2 seg), palidez y sudoracin.
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS ESPECFICOS Babeo: Signo caracterstico del atragantamiento, se produce ante la imposibilidad/dificultad de tragar la saliva por una obstruccin parcial o completa de la va. Estridor: inspiracin ruidosa, parecida a un graznido. Es un signo de dificultad respiratoria que suele deberse a una inflamacin de la laringe y trquea que ocasiona una oclusin al paso del aire por las vas respiratorias. Las causas son varias y pueden deberse a enfermedades vricas o bacterianas, agentes fsicos o qumicos as como a procesos alrgicos. Glucemia <50mg/dL: Se habla de hipoglucemia, puede ir acompaada de confusin, diaforesis y cefalea. Hemorragia desangrante: es aquella en la que, si no se detiene rpidamente el sangrado, conllevar a la muerte del paciente. Presentacin de partes fetales: cuando exista coronamiento o cuando asome cualquier otra parte fetal a travs de la vagina. Prolapso del cordn umbilical: es el descenso del cordn dentro de la vagina de forma prematura. Su presencia puede reducir o interrumpir el flujo sanguneo provocando el sufrimiento del feto. 105
ANEXOS
NIVEL DE PRIORIDAD 2: ATENCIN MUY URGENTE
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS GENERALES Alteracin del nivel de conciencia: cuando no hay una respuesta a la voz o al dolor y si la hay, es inadecuada. Hemorragia mayor incontrolable: sangrado abundante imposible de controlar con presin directa y continuada sobre el foco de la hemorragia. Dolor Intenso: puntaje 7 a 10 en las escalas de dolor. Temperatura >41C o <35C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna. DISCRIMINANTES DE URGENCIAS ESPECFICOS Agotamiento: el paciente agotado reduce el esfuerzo que hace para respirar a pesar de la disnea. Es un signo preterminal. Alteracin del nivel de conciencia no atribuible completamente a la ingesta de alcohol: existe una historia clara de ingesta alcohlica, pero se sospecha de la existencia de otro motivo que puede provocar la disminucin del nivel de conciencia. Alto riesgo de autolesin: observando el comportamiento del paciente podemos hacernos una opinin de la posibilidad de que el paciente pueda au106
tolesionarse. Son factores que indican un alto riesgo los antecedentes de episodios autolesivos anteriores as como la intencin de hacerlo en el momento del triaje. Alto riesgo de daar a otros: bien cuando sea manifestado por el paciente o cuando el triador observe la menor posibilidad de agresin a travs de su comportamiento, postura corporal o argumento. En caso de duda siempre se asumir un alto riesgo. Antecedente de alergia: cuando haya existido previamente un episodio de hipersensibilidad severa. Antecedente de convulsiones: la convulsin no es evidente en ese momento, pero bien el paciente o su familia refiere episodio de convulsin, parcial o generalizada, en las ltimas 6 horas. Antecedente de riesgo especial de infeccin: cuando ha habido exposicin directa a un foco infeccioso de gran riesgo, tales como laboratorios o reas infectadas conocidas. Antecedente de sobredosis o envenenamiento: bien manifestado por el paciente, consultado con familiares o allegados, o cuando hay sospecha de que falta de medicacin. Antecedente psiquitrico mayor: cuando haya un diagnstico de enfermedad psiquitrica mayor. Causa evidente: se incluiran cadas desde una altura, expulsin desde un vehculo, el fallecimiento de alguna vctima del accidente y una deformacin importante del vehculo.
ANEXOS
Compromiso vascular: la combinacin de palidez, frialdad, alteracin de la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a la herida. Disnea aguda: disnea que ha aparecido de forma brusca y sbita o que supone una exacerbacin en los pacientes crnicos. Dolor cardaco: tiene carcter opresivo, sordo y muy intenso, localizado en la zona centrotorcica, pudindose irradiar hacia zonas como el miembro superior izquierdo, cuello y espalda. Puede ir acompaado de cortejo vegetativo: sudoracin, frialdad y nuseas. Dolor irradiado hacia la espalda: puede darse de forma constante o intermitente e indica irritacin retroperitoneal. Dolor testicular edad < 25 aos: el dolor testicular en paciente de <25 aos tiene ms posibilidades de ser motivado por la existencia de una torsin testicular que en pacientes de ms edad. Edema facial o lingual: en cualquiera de los dos casos pueden ser signos temprano de anafilaxia. Enfisema subcutneo: aparece cuando el aire penetra por el tejido subcutneo. A la palpacin se siente crepitar a medida que se aplica presin. Estado crtico de la piel: la piel est plida y bajo tensin debido a algn fragmento seo tras una fractura o luxacin. Evisceracin de rganos: Existe extrusin franca de rganos internos. Gangrena escrotal: Aparicin de una mancha oscura en la zona del escroto o ingle. Al principio tiene el aspecto de una quemadura de tercer grado cual-
quier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura. Vmito de sangre: cuando se presencia vmito agudo de sangre o en posos de caf o hay signos evidentes de que haya sucedido (restos en boca). Hiperglucemia con cetosis: cuando existe una glucemia > 200 mg/dl con cetonuria (cuerpos cetnicos en orina) o signos de acidosis (respiracin de kussmaul, nuseas, olor de aliento caracterstico). Imposibilidad de decir frases completas: debido a la disnea Instauracin aguda tras lesin: cuando la sintomatologa comienza en un plazo breve de tiempo tras un traumatismo fsico tiempo. Lesin inhalatoria: cuando ha existido inhalacin de humo. El paciente tambin puede contar inhalacin de productos qumicos, en este caso puede no haber signos evidentes. Letalidad alta: letalidad es la potencia que tiene cualquier sustancia para causar dao, incluso la muerte. Es obligatorio contactar con el centro de toxicologa para saber cul es el riesgo. En caso de duda se asumir siempre el mayor riesgo. Mecanismo de lesin determinante: comprende las heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego y las lesiones provocadas por una alta transferencia de energa como cadas desde gran altura y accidentes de trfico a alta velocidad (>60 km/h). Parto activo: cuando existen contracciones dolorosas, regulares y espaciadas por breve espacio de tiempo.
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ANEXOS
Prdida completa de visin reciente y repentina: en uno o en ambos ojos en las 24 horas previas. Picor intenso: prurito insoportable. Priapismo: es una ereccin continua y mantenida en el tiempo, no siempre dolorosa. Prpura o exantema desconocido: cuando exista alguna erupcin cutnea generalizada que no sea identificada de forma positiva. En el caso de la prpura se habla de un exantema causado por pequeas hemorragias subcutneas que no palidecen tras presin. Rectorragia: emisin de sangre fresca por va rectal en cantidad suficiente como para comprometer la vida del paciente.
Sangrado en gestacin >24 semanas: este signo puede ocasionar graves problemas en la gestacin. Sibilancias: tono silbante agudo que aparece con cada respiracin y que puede indicar que las vas respiratorias se han estrechado. Signos de meningismo: es la triada de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia. SO2<95% con Oxgeno o <90% con aire ambiental. Traumatismo penetrante ocular: hay lesin en el globo ocular.
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ANEXOS
NIVEL DE PRIORIDAD 3: ATENCIN URGENTE
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS GENERALES Dolor moderado: Puntuacin 4 a 7 en escalas de dolor. Hemorragia menor incontrolable: Es aquella hemorragia imposible de controlar con la presin directa y continuada persistiendo un ligero sangrado de forma continuada. No concordancia: cuando el mecanismo de lesin o enfermedad manifestado por el paciente no guarda una correcta relacin con la lesin existente. Temperatura >38,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura, con lo que se podr utilizar la impresin clnica de la temperatura de la piel, para realizar en la mayor brevedad posible una toma de temperatura interna exacta. Vmitos persistentes: vmitos intensos y prolongados en el tiempo.
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS ESPECFICOS Alteracin del nivel de consciencia completamente atribuible a la ingesta de alcohol: cuando existe una historia clara de ingesta alcohlica y no se sospecha de la existencia de otro motivo que pueda provocar la disminucin del nivel de consciencia. Ansiedad notable: aparece como reaccin ante un peligro o impresin. Suele venir acompaada de malestar psicolgico y alteraciones en el organismo como taquicardia, temblores, diaforesis, sensacin de opresin torcica o falta de aire. Antecedente de asma: el paciente est diagnosticado de asma. Antecedente de inconsciencia: este dato ser proporcionado por algn familiar que nos pueda dar informacin sobre la duracin y veracidad del cuadro de inconsciencia. Si el paciente es incapaz de recordar el episodio, hablaremos de inconsciencia. Antecedente de traumatismo: cuando ha existido traumatismo fsico directo reciente. Antecedente de viaje al extranjero: viaje acontecido en los 3 meses anteriores.
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ANEXOS
Antecedente de vmito de sangre: el paciente cuenta un vmito con sangre o en posos de caf. No es evidenciado en la sala de triaje. Antecedente psiquitrico: cuando exista antecedente de episodio psiquitrico menor. Articulacin caliente: cualquier aumento de temperatura en una articulacin o alrededores. A veces viene acompaado de enrojecimiento. Celulitis escrotal: enrojecimiento y tumefaccin en escroto. Comportamiento perturbante: cuando el paciente tiene un comportamiento que altera la tranquila marcha del departamento de urgencias y provoca malestar e intranquilidad en el resto de pacientes. Puede ser en casos peligroso y amenazante. Dolor en vrtice de hombro: es un signo de irritacin diafragmtica. Dolor pleurtico: dolor punzante en el trax, que empeora con la respiracin, la tos o cualquier esfuerzo. Fractura abierta: todas las heridas cercanas a una fractura deben observarse atentamente. La fractura deber considerarse como abierta ante la existencia de cualquier posibilidad de comunicacin entre herida y fractura. Hematuria franca: cuando la hematuria es macroscpica. Hiperglucemia: glucosa > 300 mg/dl. Inmunosupresin conocida: todos aquellos pacientes que tomen tratamiento inmunosupresor, incluyendo esteroides a largo plazo. 110
Lesin por electricidad: causada por corriente elctrica continua o alterna. Letalidad moderada: cuando identificada la sustancia txica se conoce su potencial moderado de causar dao. En caso de duda se asume un alto riesgo. No mejora con el tratamiento para el asma: suele ser manifestado por el propio paciente. Prdida de funcin focal o progresiva: puede ser en una parte especfica del cuerpo (ojo, miembros superiores o miembros inferiores, o una prdida de funcin que empeora progresivamente. Posible embarazo: toda mujer que sufre falta de menstruacin, se encuentra en edad frtil y haya tenido relaciones sexuales sin proteccin debe ser considerada como posible embarazada. Quemadura qumica: el resultado de la exposicin a una sustancia que sea capaz de causar escozor, quemazn o dolor tras ser derramada sobre el cuerpo, se debe considerar como quemadura qumica. Reduccin agudeza visual: el paciente refiere que no distingue bien los objetos. Retencin de orina: con la consiguiente incapacidad para orinar, provocando dolor y en casos avanzados agitacin y desorientacin. Riesgo moderado de autolesin: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de autolesin. Si no existiese y el paciente no manifestase ninguna intencin, se hablara de riesgo moderado.
ANEXOS
Riesgo moderado de daar a otros: se har una valoracin del comportamiento del paciente, as como de si hay o no antecedente de agresin. Secreciones o vesculas generalizadas: secrecin difusa o erupcin vesicular que cubre ms del 10% de la superficie corporal total. Signos de deshidratacin: lengua seca, aumento de pliegues cutneos, oliguria, confusin.
Signos/sntomas neurolgicos recientes: su aparicin es reciente y hablamos de prdida de sensibilidad, debilidad en miembros inferiores y/o miembros superiores as como relajacin de esfnteres. SO2 <95% con aire ambiental. Tensin arterial elevada: cuando el paciente nos refiera historia de hipertensin o tras nuestra toma tensional las cifras sean elevadas. Traumatismo craneoenceflico: traumatismo directo sobre la cabeza.
NIVEL DE PRIORIDAD 4: ATENCIN NORMAL
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS GENERALES Dolor leve: puntuacin menor de 4 en escalas de dolor. Temperatura >37,5C: cuando sea complicado hacer una medicin exacta de la temperatura se actuar en funcin de la impresin clnica de la temperatura de la piel al tacto, para realizar en la mayor brevedad posible una toma exacta de la temperatura interna.
DISCRIMINANTES DE URGENCIAS ESPECFICOS Herida contaminada: aquella herida que contiene material susceptible de infectarla. Infeccin e inflamacin local: son signos caractersticos la tumefaccin, enrojecimiento y dolor de la zona afecta. Lesin: dao corporal causado por un golpe, herida o enfermedad. Respiracin sibilante: es diferente a sibilancias, son de otra prioridad. Tumefaccin facial: puede ser localizada o difusa. 111
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BIBLIOGRAFA
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RECEPCIN ACOGIDA Y CLASIFICACIN (RAC)

MSPBS PARAGUAY 2011

RECEPCIN ACOGIDA Y CLASIFICACIN (RAC)

MSPBS PARAGUAY 2011

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD

Dra. Esperanza Martnez Ministra de Salud

Dra. Raquel Escobar Argaa Viceministra

Cooperacin Tcnica: Dra. Mara Angelica Gomes, OPS-OMS.

Dra. Esperanza Martnez Ministra de Salud

crisis de broncoespasmo, pero sta puede ser ms urgente que el primero.

5. PERSONAL QUE REALIZA EL RAC

4. OBJETIVOS DEL RAC

6. SALA DE RAC Y MATERIALES

8. METODOLOGA DE LA CONSULTA: LOS MOMENTOS DEL RAC

9. CIRCUITOS INTERNOS Y FLUJOS DE PACIENTES

10. REGISTRO DE DATOS DERIVADOS DEL PROCESO DE ATENCIN

11. CONTROL DE CALIDAD

PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC

IMPLANTACIN DEL RAC

PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC

IMPLANTACIN DEL RAC

1. CONDICIONES PARA EL PROCESO DE IMPLANTACIN

3. FACTORES DE XITO DE LA IMPLANTACIN

2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DISEO

PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC

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5. Paneles con los discriminantes:

Fecha de cumplimiento Responsable

PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC

6. Definir un espacio adecuado

PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC

10. Circuitos y Espacios: Definir el circuito de atencin

Fecha de cumplimiento Responsable

PARTE 2 IMPLANTACIN DEL RAC

Fecha de cumplimiento Responsable Si/No Observacin

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

PROTOCOLOS DE ASIGNACIN DEL NIVEL DE CLASIFICACIN PEDITRICO

1- EL TRIANGULO DE EVALUACIN PEDITRICA COMO IMPRESIN INICIAL

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

Tabla II. Impresin general Apariencia N A N A N A A

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

Lactante inconsolable Alteracin del comportamiento

Lactante consolable Historia de alteracin del comportamiento

FR normal para la edad FC normal para la edad

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Nivel resultante Afectacin Edad Fiebre Dolor

III Moderada < 3 meses

< 1 mes Intenso

39,5 C axilar (3 a 36 meses) Moderado

39,5 C axilar (> de 3 aos) Leve

3- DISCRIMINANTES POR MOTIVOS DE CONSULTA

Asignacin del MOTIVO DE CONSULTA

Discriminantes de urgencia PROPIOS DEL MOTIVO DE CONSULTA

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

DISCRIMINANTES DE URGENCIA GENERALES

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

CONSTANTES RECOMENDADAS: FR, SatHb

PARTE 3 EL RAC EN NIOS

Nivel III* Nivel IV*

Entregar 10-15 ml/kg de SRO para ser administrado en la prxima hora.

Entregar SRO para ser administrado en demanda