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13- Soins dentaires (Tous soins conservateurs) / Dental care (All conservatory care) 14 - Prothse dentaire fixe / Fixed prostheses 15 - Prothse dentaire adjointe / Removable denture 16 - Inlays / Onlays 17 - Inlay core 18 - Orthodontie / Orthodontics
Identification du patient (s'il ne s'agit pas du salari) Patient identification (if different of staff member)
Nom et prnom / First and last name
19 - Parodontolongie / Paradontology 20 - Scanner pr-implantaire / Pre-implanting scanner 21 - Chirurgie implantaire / Implantation surgery 22 - Autres / Others
Exerce-t-il actuellement une activit professionnelle ? / Does she / he work ? Si oui, laquelle ? / If yes, which activity ? Est-il retrait ? / Is she/he retired ?
Peroit-il des ressources de quelque nature que ce soit ? / Does she/he have any revenue ?
Je m'engage signaler tout changement de situation de cet ayant-droit. I confirm that any change in the beneficiary's situation shall be communicated.
Merci de joindre la facture dtaille et acquitte. Please attach the itemized invoice and receipt.
Codes mdicaux / Procedure codes N de la dent / Tooth number Date des soins / Date of care Description des soins / Description of care Devise / Currency Montant / Amount
Si oui, joignez un rapport sur les circonstances de l'accident / If yes, attach a report on the circumstances of the accident
09 10
34 10
10/01/2006 25/03/2007
Dollar Euro
100,00 600,00
Accident caus par un tiers / Accident caused by a third party Accident du travail / Accident at work
Date
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ports ci-dessus et m'engage ne solliciter qu'un seul remboursement des prsentes factures. I certify the accuracy of the information completed above and will only request one reimbursement of the invoices attached.
Numro de Scurit Sociale Nom et prnom du patient / Patient first and last name
Merci de joindre la prescription mdicale et la facture dtaille et acquitte. Please attach the medical prescription, the itemized invoice and receipt.
Codes mdicaux / Procedure codes 01 03 Nombre d'actes / Number of treatment 2 1 Date des soins / Date of treatment 17/10/2006 06/11/2006 Nom du praticien, fournisseur ou de l'tablisement / Name of practitioner, provider Dr MARTINEL Jean Medical Centre of Ealing Devise / Currency Euro Livre / Pound Montant des dpenses / Amount of expenses 120,00 250,00
Signature du salari / Staff member's signature J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ports ci-dessus et m'engage ne solliciter qu'un seul remboursement des prsentes factures. I certify the accuracy of the information completed above and will only request one reimbursement of the invoices attached.